1

Este o boala cronica caracterizata prin zone multiple de inflamatie si demielinizare si scleroza gliala dar si un proces degenerativ la nivelul SNC Una din cauzele principale de disabilitate la adultii tineri Evolutie variabila din punct de vedere clinic.

Epidemiologie
? ?

Distributie geografica Varsta medie de debut: 24 30 ani

?

Debut mai precoce cu 5 ani pentru sexul feminin

? ? ?

Recurent remisiva: 25-29 ani Primar progresiva: 40-44 ani F>B (2-3:1)

Prevalenta: 1( zona temperata )? 80/ 100000 loc. (Europa de Nord ) Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000 locuitori ( Stamatoiu I. si colab., 1992 ) Incidenta maxima intre 20 30 ani, Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.
? ?

? ?

Cel mai tanar pacient 3 ani Cel mai varsnic 67 ani

Bauer & Hanefeld

Susceptibilitate genetica:
? ?

Riscul mai mare la rasa alba; HLA: DR15, DQ6

Imunologie: reducerea activitatii supresoare CD8, cresterea secretiei de anticorpi. Viral: encefalita virala in copilarie: Epstein-Bar, Herpes simplex uman 6 Cea mai larg acceptata ipoteza privind etiopatogenia SM este ca aceasta este o boala autoimuna declansata la indivizi susceptibili genetic de un agent de mediu necunoscut

Demielinizarea apare in zonele in care este afectata teaca de mielina Aceasta se datoreaza unei reactii autoimune.

Aspecte patogenice caracteristice

? Afectarea

barierei hemato-encefalice ? Inflamatia ? Demielinizarea ? Pierderea oligodendrocitelor ? Glioza reactiva ? Degenerarea si pierderea axonala

INFLAMATIA DEGENERARE

Semne acute puseu

Semne cronice Cresterea disabilitatii

10

LEZIUNILE CRONICE
?

Leziunile demielinizante cronice = placi

Bine delimitate ? Predomina glioza fibrilara ? Pierdere axonala ? Oligodendrocite putine ? Diferite grade de inflamatie; mai bine exprimata perivascular
?

11

12

Sindroame clinice in scleroza multipla

? ? ? ? ? ? ?

Motorii Senzitive Cerebeloase Trunchi cerebral Vizuale Tulburari sfincteriene Cognitive

Evaluarea gradului de handicap prin EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale):
? ? ? ?

Scara de la 0 la 10 0 fara simptome 10 deces prin SM 6 pierderea autonomiei de mers

Folosit pentru monitorizarea evolutiei bolii si eficientei terapiei

13

Puseu
?O

agravare brusca a simptomelor:

? Durata cel putin 24 ore ? La distanta de cel putin o luna fata de alt puseu

? Durata

variabila de la cateva zile pina la cateva saptamani. de aparitia de zone de demielinizare.

? Insotita

14

Pseudoexacerbare
? Prezenta

acelorasi simptome ca in cazul puseului

dar:
? Prezenta unor factori triggers
? Febra,

infectii, vreme deosebit de calda, etc.

? Semnele dispar

dupa indepartarea factorilor

trigger.

15

Diagnosticul sclerozei multiple

? Standard

de aur diagnosticul clinic

? Triada Charcot (1868): nistagmus, tremor

intentional, disartrie ? Criteriile Shumacher (1965) ? Criteriile Poser (1983) ? Criteriile McDonald (2001, 2005)

Poser CM, et al. Ann Neurol. 1983;13:227-231. McDonald WI, et al. Ann Neurol. 2001;50:121-127. Polman CH, et al. Ann Neurol. 2005;58:840-846.

16

Criteriile McDonald
Clinic
=2 pusee + =2 leziuni clinice =2 pusee + 1 leziune clinica 1 puseu + =2 leziuni clinice 1 puseu + 1 leziune clinica (sindrom clinic izolat) Progresie lenta a simptomelor neurologice sugestive pentru SM

Date aditionale necesare pentru diagnostic

Nu IRM +/- benzi oligoclonale in LCR IRM sau se asteapta al doilea puseu IRM +/- benzi oligoclonale SI diseminarea in timp (al doilea puseu sau modificari IRM noi) Progresie peste 1 an SI IRM + PEV sau benzi oligoclonale

17

Criteriile McDonald (2005)

?

Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii:

Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiu ? Diseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval de 0 luna in loc de 3 luni
?

Permit diagnosticul mai precoce, in ideea optimizarii tratamentului si a prognosticului ? Este mentinuta posibilitatea diagnosticului pe criterii clinice

18

Tipuri de scleroza multipla

? Recurent remisiva

(Relapsing/Remitting -

RRMS)
? Secundar

Progresiva (SPMS) recaderi si remisiuni (PRMS)

? Progresiva cu ? Primar

Progresiva (PPMS)
http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp

19

Relapsing/Remitting (RRMS)
? Aproximativ

85% din

cazuri.
? De

doua ori mai frecvent la femei.

? Caracterizat

prin recaderi (exacerbari) urmate de perioade de remisiune.

20

Secondary Progressive (SPMS)

?

Aproximativ 50 % din pacientii cu RRMS vor dezvolta aceasta forma dupa mai multi ani de evolutie. In timp recuperarea dupa recaderi devine incompleta existand o agravare progresiva a simptomelor.

21

Progressive Relapsing/Remitting (PRMS)

?

Exista recaderi urmate de remisiuni, dar in timpul perioadelor de remisiune exista o agravare generala a simptomelor. Se descrie la aproximativ 5% din cazuri.

22

Primary Progressive (PPMS)

Nu exista perioade de remisiune ? Agravare graduala a simptomelor in timp ? Debutul in general spre sfarsitul decadei a III-a si inceputul decadei a IV-a ? Distributie egala femei:barbati ? Debut medular cu evolutie cerebrala ? Aproximativ 10% din cazuri.
?

23

Scleroza multipla - debut

?

Sindrom clinic izolat (CIS) primul episod de afectare neurologica cu durata mai mare de 24 ore, cauzat de inflamatie/demielinizare in una sau mai multe localizari in cadrul SNC
?

Episod monofocal un singur tip de manifestare neurologica, cauzat de o leziune unica Episod multifocal mai mult de un simptom, cauzate de existenta sincrona a mai multor leziuni

In momentul manifestarii clinice exista de cele mai multe ori un bagaj lezional identificat prin examinare IRM

24

Simptomatologie initiala in SM
? Nevrita ? Mielita ? Trunchi ? Cerebel ? Manifestari

optica

cerebral/emisfere

paroxistice

Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS: Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611

25

? Sindromul

clinic izolat (CIS) este reprezentat de un eveniment neurologic unic monosimptomatic compatibil cu scleroza multipla 80% dintre pacientii cu CIS si leziuni prezente la IRM vor dezvolta SM

? Peste

? Identificarea

acestor pacienti este esentiala, dat fiind ca studiile recente sugereaza ca initierea tratamentului precoce in cursul bolii amelioreaza prognosticul.

The utility of MRI in suspected MS: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. AUFrohman EM; Goodin DS; Calabresi PA; Corboy JR; Coyle PK; Filippi M; Frank JA; Galetta SL; Grossman RI; Hawker K; Kachuck NJ; Levin MC; Phillips JT; Racke MK; Rivera VM; Stuart WH SONeurology 2003 Sep 9;61(5):602-11

26

Nevrita optica
? ?

Afectare retrobulbara Durere la nivelul globului ocular, accentuata de miscarile acestuia Tipic unilaterala - afectarea bilaterala simultana sugereaza o alta etiologie Scaderea variabila a acuitatii vizuale (scotom) mai ales a vederii centrale Uneori afectarea sensibilitatii cromatice

27

28

Mielita transversa (MT)

? Risc

crescut: MT incompleta, simptomatologie asimetrica, leziuni ale fibrelor subtiri, fara edem

? Risc

scazut: MT completa, simptomatologie simetrica, distributie multisegmentara, prezenta edemului

Thrower. Neurology, 2007

29

Evolutie

30

31

?Imageria prin rezonanta magnetica

(I.R.M.)
?Analiza lichidului cefalorahidian

(L.C.R.)
?Potentialele evocate (P.E.)

32

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A
Protocol de examinare IRM: diffusion weighted imaging ? MRS magnetic resonance spectroscopy ? Perfusion MRI ? MT magnetization transfer ? fMRI functional MRI
33

1 ?T 2 ?FLAIR ?T 1 + contrast

?T

? DWI

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A
Aspecte generale: Patognomonic multiple leziuni hiperintense T2, dispuse perpendicular calososeptal Localizare
peste 85% periventricular/perivenos ? 50-90% interfata calososeptala ? 10% infratentorial ? 15-33% medular
?

34

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Aspect patognomonic

35

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Localizare medulara
36

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Localizari infratentoriale

37

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Atrofie cerebrala

38

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Secventa T1 + contrast: cresterea intensitatii inelar sau nodular

39

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Progresia leziunilor

40

IRM 6&/ ( 5 2 =$ 0 8 / 7 , 3 / A

Afectare medulara difuza/nodulara

41

ANALIZA LCR
?

piesa importanta a diagnosticului final al SM (alaturi de aspectele clinice, IRM si PEV/A) LCR+IRM- singurele instrumente G . de rutina care reflecta caracterul cronic inflamator al SM exclude clar alte afectiuni inflamatorii subacute/cronice ale SNC benzile oligoclonale completarea diagnosticului in cazurile discutabile.

42

Diagnostic electrofiziologic
? PEV ? PEA ? PES ? PEM

Demielinizarea determina scaderea vitezei de conducere. Potentialele evocate au avantajul ca ofera informatii asupra functiei si nu aspecte anatomice/morfologice. Cel mai folosite, validate in practica sunt PEV.

43

44

TRATAMENTE CARE MODIFICA EVOLUTIA BOLII

? IMUNOMODULATOR ? IMUNOSUPRESOR

TRATAMENTUL PUSEULUI TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR

45

Imunomodulatoare
A. Interferonii beta:
? interferonul

beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe saptamna i.m. 1 doza pe saptamna

? interferonul beta la (AVONEX), cuD PL Q L V W U D U H

? interferonul beta lb (BETAFERON), cu

administrare s.c, 1 doza la 2 zile B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o doza n fiecare zi C. Natalizumab (TYSABRI)
46

Indicatii ale Interferonului

? ?

forma recurent remisiva a SM forma secundar progresiva a SM (la pacienti cu recidive clinice); n forma fara recidive, eficacitatea interferonului-beta este incerta

sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n SM (indicatie nregistrata n prezent doar pentru Avonex, dar si celelalte forme de interferon beta si glatiramerul acetat au n derulare studii clinice avansate pentru aceasta indicatie)

47

Efecte:
?

scade frecventa puseelor (masurate clinic sau prin IRM) scade severitatea bolii (apreciata ca ncarcare" de leziuni n secventa T2 a examenului IRM)

ncetineste rata de progresie a invaliditatii

48

Efecte adverse
Efectele adverse: pseudogripale si reactiile cutanate. IFNb1b poate precipita aparitia depresiei (peste 50% dintre pacienti sufera de depresie fara terapie imunomodulatoare)
?

Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; scaderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea temporara a terapiei. Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai multa usurinta daca pacientii si familiile lor sunt informati despre posibila relatie ntre IFN si depresie. Tratarea acesteia include psihoterapie si tratament medicamentos. Discrazii sangvine si modificarea probelor hepatice la pacientii tratati cu interferon

49

B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice au demonstrat eficienta sa clinica pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0 Efectele terapeutice sunt:
?

scaderea frecventei puseelor (masurate clinic sau prin IRM)

scaderea severitatii bolii (apreciata ca ncarcare" de leziuni n secventa T2 a examenului IRM)

ncetinirea ratei de progresie a invaliditatii

50

Natalizumab (Tysabri)
? Anticorp

monoclonal impotriva unei proteine membranare ? Eficienta semnificativ mai mare decat celelalte terapii imunomodulatoare ? Risc de leucoencefalopatie progresiva multifocala ? Indicat in formele rezistente la interferoni sau in formele cu evolutie severa

51

Imunosupresoare:
?

mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone) Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n tratamentul sclerozei multiple n situatii particulare nu sunt ncadrate si nregistrate de catre autoritatile nationale si internationale, n concordanta cu rezultatele studiilor clinice desfasurate pna n prezent, ca agenti care modifica evolutia bolii. Dintre acestea amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina, etc.

52

Tratamentul puseului
?

Metilprednisolon n doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h zilnic, timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia.

Dexametazona: 8-12 mg .v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmata de administrare orala Eficacitatea lor se manifesta doar pe termen scurt si nu este influentata semnificativ de tipul preparatului, doza sau calea de administrare.

53

Tratamentul simptomatic si recuperator

?

Tratamentul simptomatic si recuperator are ca scop general ameliorarea calitatii vietii pacientilor cu SM, cu mentinerea integrarii lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n functie de stadiul clinic al bolii si de gradul de invalidare caracteristic fiecarui pacient si se adreseaza diferentiat fiecarui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfunctia sfincteriana, dificultatile de comunicare, afectarea cognitiva, disfunctiile emotionale etc ObiectiveleFH V W RU P asuri sunt: prevenirea complicatiilor bolii, diminuarea handicapului si limitarea dependentei D FL H Q W X O X L SU L Q optimizarea utilizarii resurselor fizice si psihologice restante

54

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:

? ? ? ? ? ? ? ? ?

tulburarile sfincteriene si de tranzit intestinal oboseala cronica spasticitatea si contractiile spastice durerea disfunctiile cognitive depresia tremorul si tulburarile de echilibru disfunctiile sexuale simptomele paroxistice si tulburarile motorii

55

Neurosifilis

56

Lues/sifilis
?

Infectie cronica cu Treponema pallidum ? Aproximativ 10% din cazurile de sifilis primar ajung la stadiul de neurosifilis Sifilis primar ? Sifilis secundar ? Sifilis tertiar ? Sifilis congenital
?

Treponema pallidum

Sancru sifilitic
57

58

Invazia sistemului nervos este mai frecventa in timpul stadiilor secundar si tertiar ? Neurosfilisul poate fi asimptomatic ? Laborator examinarea LCR
? ? ?

Limfocite 20-70/mm3 Hiperalbuminorahie (0,4-0,8 g/l Test serologic - VDRL

Ingrosarea arahnoidei spinale (R. Bright, 1831)

59

? Sifilis

meningovascular (sau cerebrospinal) (invazie

precoce)
? ?

Endarterita obliteranta, infiltrat perivascular Granulom (goma) cu centru necrotic inconjurat de reactie fibroasa

? Sifilis
? ?

parenchimatos (invazie tarzie)

Tabes dorsal Paralizia generala progresiva

60

Sifilis meningovascular
?

Meningita sifilitica
? ?

Precoce Autolimitata Simptomatologie la 1-10 ani dupa infectia originala Semne

?

Sifilis meningovascular
? ?

Sifilis meningovascular afectare primara a meningelui, spatiului subarahnoidian si vaselor, cu crutare relativa a substantei cerebrale si medulare. Vasele de la suprafata inconjurate de limfocite plasmocite

Cerebrale convulsii, afectarea intelectului, paralizii de nervi cranieni, deficite motorii Medulare sindrom piramidal, tulburari de sensibilitate, posibil sindrom de artera spinala anterioara

Meningita bazala
? ?

Atrofie optica, afectare hipotalamica Artrerita (teritoriul arterei cerebrale mijlocii)

Ingrosare endoteliala importanta (endarterita obliteranta Heubner) si de asemenea ingrosare a adventicei si mediei

61

Sifilis parenchimatos
?

Tabes dorsalis
? ?

8-12 ani de la infectia primara Manifestari clinice precoce: durere, parestezii, atrofie optica primara, afectarea reflexelor pupilare, diminuarea ROT, a tonusului, a sensibilitatii (disociatie de tip tabetic) Manifestari care apar mai tarziu: ataxie, tulburari vezicale si rectale, pupila Argyll Robertson, paralizii de nervi cranieni, crize viscerale, tulburari neurotrofice, artropatii, mal perforant plantar

62

Sifilis parenchimatos
?

Paralizia generala progresiva

? ?

Invazia directa a substantei nervoase Glioza, atrofie corticala, inflamatie perivasculara, fibroza meningeala Dementa (tulburari de memorie, personalitate, tulburari psihice) Paralizii/pareze, convulsii, disartrie, atrofie optica, cefalee

63

Tratamentul sifilisului
exista norme OMS si norme ale MSF (ultimul n vigoare din 2001). ? numeroase dispute pentru stabilirea tratamentului, existnd scheme cu doza redusa ? pentru oprirea contagiozitatii si scheme cu doze multiple pentru ncercarea sterilizarii ? gazdei. ? - Tp raspunde excelent la Penicilina. Au fost identificate si alte antibiotice (cefalosporine, ? macrolide) dar sunt pastrate de OMS drept tratament de rezerva.
?

64

sifilis primar si secundar

? Moldamin

im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 zile

? cazuri

de alergie la Penicilina ? Doxiciclina po 100 mg x 2 / zi, 15 zile ? Tetraciclina po 2 g / zi, 15 zile ? Eritromicina po 2 g / zi, 15 zile

65

Neurosifilis
G cristalina iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile ? continuat cu ? Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 si 14 zile
? Penicilia

66