PROTOCOLO DE CARDIOVERSION ELECTRICA .

INTRODUCCION El desarrollo de nuevos frmacos ha incrementado la popularidad de la cardioversin farmacolgica, aunque persisten algunas desventajas, incluyendo el riesgo de taquicardia ventricular inducida por drogas u otras arritmias letales. La cardioversin farmacolgica es menos efectiva que la cardioversin elctrica, pero esta ltima requiere sedacin o anestesia, mientras la farmacolgica no. No hay evidencia que el riesgo de tromboembolismo o ECV difiere entre ambos tipos de cardioversin, permaneciendo las recomendaciones de anticoagulacin igual para ambos mtodos. Razones clnicas para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA incluyen: - Mejora de los sntomas, prevencin de taquicardiomiopata y fallo cardiaco. Existen algunas consideraciones a tomar en cuenta cuando se planea la cardioversin: -Tiempo de cardioversin, duracin del evento arrtmico y la historia previa de cardiopata estructural. EN QUE MOMENTO CARDIOVERTIR? Hasta la fecha se tiene como paradigma cardiovertir lo ms pronto posible una FA de reciente comienzo, pues por una parte se disminuye la probabilidad de desarrollar trombos intracavitarios y por otra se disminuira la probabilidad de recada por el remodelamiento elctrico . Existe un tiempo especial que va desde los primeros minutos del inicio de la FA hasta 24 a 48 Horas en que se producen una serie de cambios electrofisiolgicos en la estructura atrial a nivel intracelular dando as partida para el remodelamiento elctrico atrial en la FA. MECANISMO DE LA CARDIOVERSION ELECTRICA La cardioversin elctrica libera una carga de energa sincronizada con la actividad intrnseca del corazn, mediante la monitorizacin de la onda R del electrocardiograma. Se administra la energa durante la sstole, evitando la estimulacin elctrica en el perodo vulnerable del ciclo cardaco que va desde 60 a 80 mseg antes de la cspide de la onda T hasta 20-30 mseg despus . La cardioversin termina un ritmo anormal, excepto la fibrilacin ventricular, administrando una cantidad de energa sincronizada y despolarizando todo el tejido involucrado en un circuito reentrante, lo hace refractario e incapaz de mantener o propagar la reentrada.

CARDIOVERSION TRANSTORACICA Desde las primeras descripciones de cardioversin transtoracica en 1962, este mtodo se ha convertido en el mtodo Standard para terminar la FA. Se ha descrito como en mtodo seguro y eficaz y cada vez se viene incrementando el entendimiento de los mecanismos de cardioversin, se han optimizado las estrategias para incrementar el xito de la cardioversin en cuanto a formas de onda de energa. TECNICA DE CARDIOVERSION TRANSTORACICA El xito de la cardioversin en FA depende de la enfermedad cardiaca de base y de la cantidad de energa suministrada al msculo atrial. La densidad de corriente que llega efectivamente al miocardio es inversamente proporcional a la impedancia de los tejidos que se interponen entre el msculo cardiaco y los electrodos, depende tambin del tamao de los electrodos, depende del voltaje de los condensadores, la forma de onda de la energa y la posicin de los electrodos.

La posicin de los electrodos sobre la pared torcica es determinante para lograr una cardioversin efectiva. Es mayor en posicin anteroposterior con una probabilidad de 87 % frente a 76%.

La probabilidad del xito de cardioversin disminuye con una alta impedancia y una baja energa . La impedancia torcica depende : del tamao y composicin de los electrodos, del contacto entre los electrodos y la piel, del gel usado para disminuir la impedancia y mejorar la conductividad, de la distancia entre los electrodos, de la superficie corporal ; de la fase del ciclo respiratorio, ya que suministrando la descarga hacia el final de la espiracin aprovechando que hay menor cantidad de tejido pulmonar entre pared costal y corazn del nmero de cargas administradas y del tiempo entre descargas . El tamao optimo de las palas para cardioversin es de 8 a 12 cm . ELECCION DE LA FORMA DE ONDA ELECTRICA PARA LA CARDIOVERSION

El uso de desfibriladores de onda bifsica incrementan la probabilidad de cardioversin frente a los antiguos monofsicos. ( La onda bifsica cardiovirti exitosamente el 94% de los pacientes contra solo 79% de pacientes en quienes se us onda monofsica. Los pacientes en el grupo de desfibriladores bifsicos requiri, adems, menor cantidad de energa). En las mujeres se debe evitar posicionar la pala sobre el tejido mamario.

CANTIDAD DE ENERGIA Y MODO DE ADMINSTRACION Se requieren unas buenas palas y monitorizar al paciente para que muestren claramente las ondas P y R a la hora de sincronizar la descarga con el QRS . Se prefieren descargas iniciales de mayor energa comenzando, si es monofsica con 200 Joules 100 J si es bifsica. Algunos autores recomiendan 25 J para cardiovertir flutter atrial. Sin embargo, algunos autores recomiendan el uso de dosis de energa iniciales mayores para reducir el nmero total de choques y as reducir tambin la dosis total de energa liberada. El tiempo entre dos descargas no debe ser inferior a un minuto; estas estrategias reducen el riesgo de lesin miocrdica.

Los desfibriladores de onda monofsica administran la totalidad de la energa en una sola polaridad, la cual viaja en una sola direccin en forma sinusoidal. Los desfibriladores de onda bifsica tienen la capacidad de reversar la corriente en un determinado momento del choque, con lo cual se logra disminuir el umbral de desfibrilacin al crear una mayor refractariedad postchoque en un mayor porcentaje de miocitos que el monofsico. Reducen los requerimientos de energa en al menos un 25 a 45%. Otra ventaja de los desfibriladores bifsicos es que ajustan la cantidad de energa liberada de acuerdo a la impedancia transtorcica .
(Un reciente trabajo que incluye 307 pacientes aleatorizados a las dos posiciones de electrodos con diferentes energas de onda bifsica, aunque observa una tendencia favorable a la posicin A-A, termina concluyendo que dada la gran eficacia de los choques bifsicos, la posicin de electrodos pierde su importancia).

Diferentes formas de onda para desfibrilacin.

Arriba: Onda monofsica tradicional; Medio: Onda bifsica exponencial truncada ajustada a la corriente de acuerdo a la impedancia transtoracica, la que sucede por variacin en la duracin del pulso durante la primera fase. Abajo: La onda bifasica mantiene un corriente constante durante la primera fase, ajusta de acuerdo a las diferencias en la impedancia de la pared torcica

El uso de ondas bifsicas, no solo incrementa la probabilidad de cardioversin exitosa, sino que minimiza la cantidad de energa administrada, un aspecto importante de este tipo de de onda es que compensa la impedancia de la pared torcica por mantener una constante cantidad de energa durante la primera fase de desfibrilacin. (Comparando onda bifsica frente a la monofsica, Page y colaboradores, en un protocolo paso a paso: -los pacientes recibieron 5 choques: 100, 150, 200, y 200 J de onda bifsica o 360 J de onda monofsica, y finalmente en forma cruzada al mximo nivel de la onda alterna. En los tres primeros niveles de energa la onda bifsica fue muy superior a la monofsica (60% vs 22% a 100 J, 77% vs 44% a 150 J, y 90% vs 53 a 200 J). Ms an , los pacientes sometidos a onda bifsica recibieron menor nmero de choques y la lesin drmica fue menor).

Se recomienda que los pacientes con FA persistente se cardioviertan iniciando con una descarga de 200 J en onda bifsica. En FA de menos de 24 horas de duracin se puede iniciar con 100 J. Si se cuenta con un desfibrilador monofsico, la recomendacin es iniciar con alta energa ( 300 a 360 J). La cardioversin se realiza bajo sedacin o anestesia general para evitar el dolor relacionado con el choque, se prefieren medicaciones de corta accin que producen sedacin consciente, cuando la recuperacin es pronta, y hay adecuada anticoagulacin previa, el paciente puede ser dado de alta a las pocas horas .

EFICACIA Un anlisis multivariante muestra como predictores de xito: FA de duracin menor de un ao, dimetro auricular menor de 6 cm, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo superior a 40%, edad menor de 65 aos, presencia de flutter auricular ; mientras que las presencia de crecimiento auricular, enfermedad cardiaca estructural de base , la presencia de enfermedad coronaria , la valvulopata mitral o pulmonar y la cardiomegalia predicen fracaso de la cardioversin. El pretratamiento con frmacos antiarrtmicos como amiodarona, ibutilida, sotalol, flecainida y propafenona aumenta la probabilidad de restablecer el ritmo sinusal.
Cerca del 86% de los pacientes cardiovertidos permanecen en ritmo sinusal a los tres das, esto se incrementa hasta 94% cuando se repite el procedimiento con antiarrtmicos despus de un intento fallido inicial. Solo 23% de los pacientes permanecen en ritmo sinusal despus de un ao y 16% despus de dos aos. En los que recaen, un nuevo intento bajo efecto farmacolgico resulta en ritmo sinusal en 40% y 33% al ao y dos aos respectivamente. Para quienes recaen nuevamente, un tercer intento mantienen el ritmo sinusal en un 54% al ao y 41% a los dos aos . En algunos casos se pueden utilizar otras alternativas que incluyen modificacin en la posicin de los electrodos, utilizar simultneamente dos cardiodesfibriladores (en sujetos muy obesos) para administrar cargas hasta de 720 J, deben ser manipulados simultneamente por el mismo operador y con electrodos adheribles a la piel.

RECURRENCIA Se define como la recada en ritmo de fibrilacin posterior a la cardioversin despus de haber logrado al menos dos latidos sinusales. Se define como temprana cuando la recada ocurre dentro de pocas horas a das posteriores a la consecucin del ritmo sinusal. Se define como recada inmediata cuando ocurre dentro de los siguientes minutos postcardioversin.
( Los mecanismos que la explican seran despolarizaciones prematuras tempranas con intervalo de acoplamiento corto o estmulos desde las venas pulmonares ms que una simple despolarizacin prematura aislada. La recurrencia temprana es la mayor causa de fallo de la cardioversin y puede prevenirse administrando una mayor carga de energa o combinando agentes antiarrtmicos).

CARDIOVERSION EN SITUACIONES ESPECIALES Mujeres embarazadas La cardioversin elctrica se puede realizar de forma segura en cualquier etapa de la gestacin, y est recomendada en pacientes hemodinmicamente inestables debido a FA y siempre que el riesgo de la FA se considere elevado para la madre o para el feto. Varios casos clnicos han demostrado una cardioversin exitosa de la FA materna sin que se produzca dao fetal. Los requerimientos energticos en mujeres gestantes son los mismos que en mujeres no gestantes. En los casos de mujeres embarazadas que tengan indicacin de cardioversin elctrica por ajustarse a las recomendaciones de la AHA, puede ser practicada la cardioversin ajustando la dosis de la energa de acuerdo al peso de la paciente (entre 5-10 Julios por Kg de peso). La posicin de los electrodos y las dems medidas tcnicas no requieren modificaciones especiales, por una parte porque los dispositivos actuales, con las dosis de energa recomendadas y con la posicin recomendada de los electrodos no permite una mayor dispersin de la energa fuera de la caja torcica. Y por otra parte, el corazn fetal, dado sus perodos refractarios extremadamente bajos, tiene poca vulnerabilidad a la energa externa y un alto umbral de induccin de fibrilacin ventricular. Nios La principal recomendacin en la cardioversin de nios adems de la dosis de energa ajustada al peso es el uso de palas de menor tamao, en promedio 4-8 cm2. Pacientes con Marcapasos implantados y Desfibriladores El extremo del electrodo tiene que estar al menos a 8 cm de la batera del marcapasos y se recomienda la posicin anteroposterior del extremo.

Las descargas bifsicas son preferibles porque requieren menos energa para la terminacin de la FA. Despus de la cardioversin, el dispositivo debe ser interrogado y evaluado para asegurar su buen funcionamiento. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes asociadas a la administracin de energa externa en el trax son: embolismo con una incidencia de 1 2 % que se reduce mediante adecuada anticoagulacin semanas previas a la cardioversin. (En los casos de disfuncin del nodo sinusal, sobre todo en pacientes ancianos con cardiopata estructural, puede ocurrir una parada sinusal prolongada sin un ritmo de escape adecuado). Por la despolarizacin de toda la masa muscular y de acuerdo a la cronicidad de la arritmia se pueden presentar fenmenos proarrtmicos o manifestaciones de disfuncin sinusal como ectopias, bradicardia, paradas , TV, FV o sincronizacin inadecuada. El paciente puede ponerse hipxico o hipoventilar como consecuencia de la sedacin, pero es raro que aparezcan hipotensin o edema pulmonar. Injuria miocrdica En un estudio descriptivo cuando se usaron 400 J en promedio (50-1280) no se observaron elevaciones en los niveles de troponina T, troponina I, CK-MB en relacin con la energa administrada, a pesar de discreta elevacin del segmento ST. Existe un margen amplio entre la dosis efectiva y la dosis la asociada a dao miocrdico. A partir de esta dosis y en forma acumulativa se puede evidenciar lesin miocrdica por la elevacin enzimtica . Injuria drmica Es una lesin frecuentemente descrita en pacientes sometidos a cardioversin elctrica y atribuida generalmente a quemadura de primer grado infringida por las palas y asociadas a una distribucin de gel no uniforme o cantidad escasa del mismo. Este fenmeno es menos evidente con el uso de desfibriladores bifsicos .

(Sin embargo, estudios de biopsias de piel de las quemaduras en estas circunstancias, revelaron un contenido mayor de eosinfilos y neutrfilos en pacientes quienes sufrieron quemaduras, en relacin con los no quemados. De tal manera que se considera una reaccin de hipersensibilidad a la corriente como mecanismo de la quemadura asociada a cardioversin elctrica).

RECOMENDACIONES DE CARDIOVERSION ELECTRICA ACC/AHA/ESC Clase I 1. Cuando una respuesta ventricular rpida no responde rpidamente a medidas farmacolgicas para pacientes con isquemia miocrdica en curso, hipotensin sintomtica , angina, fallo cardiaco, se recomienda la cardioversin elctrica directa, sincronizada con la onda R. (Nivel de evidencia C). 2. La cardioversin elctrica inmediata est indicada en el curso de fibrilacin auricular que evoluciona a taquicardia muy rpida o con inestabilidad hemodinmica. (Nivel de evidencia B). 2. La cardioversin elctrica est recomendada en pacientes sin inestabilidad hemodinmica, cuando los sntomas de fibrilacin auricular no son tolerados por el paciente. En caso de recada temprana de FA despus de cardioversin, un intento de cardioversin puede se repetido seguido a la administracin de antiarrtmicos. (Nivel de evidencia C).

Clase IIa 1. La cardioversin elctrica directa puede ser til en restaurar el ritmo sinusal como parte de una estrategia de manejo a largo plazo en pacientes con FA. (Nivel de evidencia B). 2. Las preferencias del paciente son una consideracin razonable en la seleccin de repetidas cardioversiones (infrecuente) para el manejo de FA sintomtica o recurrente. (Nivel de evidencia C).

Clase III 1. Repeticiones frecuentes de cardioversin elctrica directa no son recomendadas para pacientes quienes tienen relativamente cortos perodos de ritmo sinusal entre recadas de FA despus de mltiples cardioversiones, a pesar de terapia antiarrtmica profilctica. (Nivel de evidencia C). 2. La cardioversin est contraindicada en pacientes con intoxicacin digitlica o hipopotasemia. (Nivel de evidencia C).

FARMACOS FACILITADORES DE CARDIOVERSION ELECTRICA En un intento por incrementar el xito de la cardioversin elctrica en aquellos pacientes con episodios ms prolongados de FA o en quienes han fallado intentos previos de cardioversin elctrica se administran medicamentos antiarrtmicos que hacen ms probable la consecucin de ritmo sinusal. Se trata de una combinacin de medicamentos para la remodelacin atrial en conjunto con antiarrtmicos seguidos de la administracin de energa externa. Se han usado amiodarona, propafenona en conjunto con betabloqueadores. Se discute el beneficio de los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, los ARA II, moduladores de las uniones GAP, las estatinas, el aceite de pescado como medicamentos coadyuvantes en el manejo de la FA y facilitadores de cardioversin (40,41). Ibutilide es mas efectivo cuando se administra pretratamiento de cardioversin elctrica, en un estudio utilizando ibutilide en pretratamiento de cadioversin elctrica, el grupo pretratado con ibutilide se cardiovirti en el 100% contra 72 % del grupo no premedicado. El grupo restante de los pacientes no cardiovertidos inicialmente se convirti satisfactoriamente a sinusal cuando la cardioversin fue repetida bajo efecto de ibutilide. (42) RECOMENDACIONES DE PRETRATAMIENTO ACC/AHA/ESC Clase IIa 1. Pretratamiento con amiodarona, flecainida, ibutilide, propafenona o sotalol puede ser utilizado para incrementar el xito de conversin a sinusal en cardioversin elctrica y prevenir la recada. (Nivel de evidencia B).

2. En pacientes con recada de FA posterior a cardioversin farmacolgica exitosa, puede ser usada medicacin antiarrtmica previa a un nuevo intento de cardioversin. (Nivel de evidencia C). Clase IIb 1. Para pacientes con FA persistente, la administracin de betabloqueadores, disopiramida, diltiazem, dofetilide, procainamida o verapamilo puede ser considerada, aunque la eficacia de estos medicamentos para prevenir la recada de FA post cardioversin elctrica es incierta. (Nivel de evidencia C). 2. Extrahospitalariamente, la administracin de medicamentos antiarrtmicos para incrementar el xito de la cardioversin elctrica, puede ser considerada en pacientes sin enfermedad cardiaca estructural. (Nivel de evidencia C). 3. Extrahospitalariamente, la administracin de medicamentos antiarrtmicos para incrementar el xito de la cardioversin elctrica, puede ser considerada en pacientes con algunas formas de enfermedad cardiaca, una vez el medicamento ha sido utilizado con seguridad en el paciente. (Nivel de evidencia C).

RIFA indica Recada inmediata de FA, RSFA recada subaduga, BB betabloqueador. Todas excepto amiodarona y betabloqueadores se deben iniciar intrahospitalariamente.

TABLAS Tabla 1 Pretratamiento en cardioversin de pacientes con fibrilacin atrial persistente: Efectividad de varios antiarrtmicos.
EFICACIA CONVERSION Y PREVENCION DE RIFA SUPRESION RSFA Y MANTENIMIENTO RECOM EVIDENCIA PROBADA Amiodarona Todas en recomendacin I (excepto ibutilide) + BB IB Flecainida Ibutilide Propafenona Quinidina Sotalol INCIERTA Betabloqueadores Diltiazem IIb C Diltiazem Dofetilide Disopiramida Verapamilo Dofetilide Procainamida Verapamilo