STATUS NEONATUS

I.

IDENTIFIKASI Nama Umur : By. Tri Asteti : 2 hari

Jenis kelamin : Laki - laki Berat badan : 1800 gram

Tinggi badan : 36 cm Agama Alamat MRS : Islam : Jl. Nasional No.63 RT 16 Plaju Ulu 30266 Palembang : 13 Jnuari 2014

II.

ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan tambahan : tangis merintih `: sesak napas

III.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Bayi laki-laki, lahir di luar ditolong bidan dari Ibu G3P2A0 hamil 32 minggu, bayi langsung menangis, A/S tidak diketahui. Bayi lahir tanggal 13 Januari 2014 pukul 17.00 WIB. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 42 cm, aktifitas hipoaktif, refleks hisap sedang, refleks tangis merintih. Riwayat Ibu demam (-), riwayat KPSW (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (-), berbau busuk (-). Ibu diare 1 hari SMRS, frekuensi 7x/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan. Riwayat injeksi vit. K (-). Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Os adalah anak ketiga dari pasangan Tn. J, usia 45 tahun dengan pendidikan terakhir adallah SMA dan bekerja sebagai Polisi, dengan Ny. TA, usia 41 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja ( ibu rumah tangga). Penghasilan per bulan rata-rata Rp. 2.500.000,00. Kesan : sosisal ekonomi menengah Riwayat Kehamilan

GPA HPHT Periksa hamil 8 bulan

: G3P2A0 : lupa : bidan, 3x usia kehamilan 6 bulan, 7 bulan dan

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

a. Minum alkohol b. Merokok c. Makan obat-obatan tertentu

Penyakit atau komplikasi kehamilan : Riwayat Persalinan Persentasi Cara persalinan Tindakan KPSW Riwayat demam dalam kehamilan Riwayat ketuban kental, hijau, bau Tempat lahir : Kepala : spontan : : Tidak ada : Tidakada : Tidak ada : Palembang

Keadaan bayi saat lahir Jenis kelamin Kelahiran Kondisi saat lahir : Laki- laki : Tunggal : Hidup

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan tanggal 15 Pemeriksaan Januari 2014 tanggal 13

Januari 2014 (saat pasien MRS)

Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Aktivitas Refleks hisap Tangis Anemis Sianosis Ikterus Dispneu HR Suhu Pernafasan , Tampak Sakit sedang Compos mentis 1800 gram 42 cm 30 cm 7,5 cm Aktif Kuat Sedang (-) (-) (-) (-) 146x/menit 36,80C 52 x/menit Tampak Sakit sedang Compos mentis 1800 gram 42 cm 30 cm 7,5 cm hipoaktif sedang merintih (-) (-) (-) (-) 140x/menit 36,50C 65 x/menit

Keadaan Spesifik : Kepala Lingkar kepala Mata UUB rata 30 cm UUB rata 30 cm

Nistagmus (-), pupil bulat, Nistagmus (-), pupil bulat, Isokor, diameter 3 mm / 3 Isokor, diameter 3 mm / 3 mm, Refleks cahaya (+/+), mm, Refleks cahaya (+/+), Konjunctiva Anemis (-/-), Konjunctiva Sklera Ikterik (-/-) Anemis (-/-),

Sklera Ikterik (-/-)

Hidung

NCH (-/-), epistaksis (-), NCH (+/+), epistaksis (-), sekret (-), Septum Deviasi sekret (-), Septum Deviasi (-) (-)

Mulut Trauma lahir

Bibir Sianosis (-)

Bibir Sianosis (-) succedeneum (-),

Caput succedeneum (-), Caput cephal hematom (-)

cephal hematom (-) Pembesaran KGB (-)

Leher Thoraks

Pembesaran KGB (-) Bentuk pergerakan

Simetris, Bentuk Simetris, pergerakan simetris, simetris, retraksi (+)

retraksi (+) intercostae dan intercostae dan subcostae subcostae Cor Bunyi jantung I dan II Bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop normal, murmur (-), gallop (-) (-) Pulmo Vesikuler (+) normal, Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

rhonki (-), wheezing (-) Abdomen

Datar, lemas, hepar lien Datar, lemas, hepar lien tak tak teraba, cubitan kulit teraba, cubitan kulit kembali kembali cepat, bising usus cepat, bising usus (+) normal (+) normal Pe KGB (-), mbesaran KGB (-), ruam liat

Lipat Genitalia

paha

dan Pembesaran

ruam liat paha (-), penis paha (-), penis dan scrotum dan scrotum dalam batas dalam batas normal normal

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 3 Akral hangat, CRT < 3 detik, detik, Fraktur tidak ada, Fraktur tidak ada, dislokasi dislokasi tidak ada tidak ada

Refleks Primitif Oral Moro Tonic Neck Withdrawal Plantar Grasp Palmar Grasp (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 13 Januari 2014 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit LED Diff.count CRP BSS : 15,9 g/dl : 13.700/mm3 : 177.000/mm3 : 46% : 5mm/jam : 0/1/2/44/46/7 : (-) <5 mg/dl : 30 mg/dl bolus glukosa 18 ml 150 mg/dl

Rontgent thoraks AP gambaran air bronkogram

VI.

RESUME Seorang Bayi laki-laki berusia 2 hari dengan berat badan 1800 gram dirawat di Neonatus RSUD BARI Palembang pada tanggal 13 Januari 2014. Bayi lahir spontan, di luar ditolong bidan dari Ibu G3P2A0 hamil 32 minggu, bayi langsung menangis, A/S tidak diketahui. Bayi lahir tanggal 13 Januari 2014 pukul 17.00 WIB. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 42 cm, aktifitas hipoaktif, refleks hisap sedang, refleks tangis merintih. Riwayat Ibu demam (-), riwayat KPSW (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (-), berbau busuk (-). Ibu diare 1 hari SMRS, frekuensi 7x/hari, air > ampas, lendir (-), darah (-), perut ibu terasa mulas dan bayi lahir. Riwayat dexametason untuk pematangan paru belum diberikan. Riwayat injeksi vit. K (-). Sejak lahir bayi merintih dan terlihat sesak, lalu bayi dibawa berobat ke RSUD BARI Palembang. Pada pemeriksaan fisik umum saat bayi MRS didapatkan kesadaran compos mentis, HR 140x/m pernapasan, pernapasan 65x/ menit, suhu 36,5, berat badan 1800 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 30 cm, hipoaktif, refleks hisap sedang, refleks tangis merintih, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+). Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas cuping hidung (+/+), retraksi (+)

intercostae dan subcostae. Pada pemeriksaan fisik umum tanggal 15 Januari 2014 telah ada perbaikan dengan kesadaran compos mentis, HR 146x/m pernapasan, pernapasan 52x/ menit, suhu 36,8, berat badan 1800 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 30 cm, aktif, refleks hisap kuat,refleks tangis sedang, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),dispneu (-).Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan napas cuping hidung (-/-), retraksi (+) intercostae dan subcostae. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium saat bayi MRS (tanggal 13 Januari 2014), didapatkan hasil Hb 15,9 g/dl, Leukosit 13.700/mm3, Trombosit 177.000/mm3, Hematokrit 46%, LED 5mm/jam, Diff.count : 0/1/2/44/46/7, CRP (-) <5 mg/dl, BSS 30 mg/dl.

VII.

DIAGNOSA SEMENTARA Neonatus Lahir Ibu Anak : Preterm/ SMK : Spontan : G3P2A0 hamil 32 minggu : BBLR + RDS e.c HMD gr. II

VIII.

PENATALAKSANAAN O2 nasal 1 L/menit Rawat bayi di inkubator, pertahankan suhu tubuh bayi 36,5C- 37,5C IVFD D5% 500cc + Ca glukonas 10 % 31cc 144 cc/ 24 jam gtt 6 x/menit (mikro) Vitamin K 0,1 ml Salep mata Stop oral Pasang CPAP 6 FiO2 40% jaga saturasi oksigen 88-92% Maintenance aminophilin3x 3,6 mg Inj. Ampicilin iv 2 x 90 mg Inj. Gentamicin 4,5 mg/ 24 jam

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam

X.

FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

S:O: Keadaan umum : Aktifitas : aktif

Tanggal 16 Januari 2014 Usia : 3 hari Rawat : 3 hari BB : 1900 gram KC : 228

Refleks hisap : kuat Refleks tangis : kuat HR : 134x/menit RR : 50x/menit T : 37C Anemis (-) Ikterik (-) Sianosis (-) Dispneu (-) Keadaan spesifik : Kepala Mata : UUB rata : Nistagmus (-), pupil bulat, Isokor, diameter 3 mm /

3 mm, Refleks cahaya (+/+), Konjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (/-) Hidung Mulut Leher Thoraks intercostae Cor Paru Abdomen : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) :Datar, lemas, hepar lien tak teraba, cubitan kulit : NCH (-/-), epistaksis (-), sekret (-), Septum Deviasi (-) : Bibir Sianosis (-) : Pembesaran KGB (-) : Bentuk Simetris, pergerakan simetris, retraksi (+)

kembali cepat, bising usus (+) normal Liat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), ruam liat paha (-), penis dan scrotum dalam batas normal Ekstremitas dislokasi tidak ada : Akral hangat, CRT < 3 detik, Fraktur tidak ada,