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Editad ado o por Jane Ba Badh dha am Micha chael el B. Zimmerm merma ann Klaus Kra raem emer er

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I mp mpre ren nta

Gua sobre Anemia Nutricional

Anemia Nutricional
Michael B. Zimmermann Instituto Federal de Tecnologa de Suiza, Zrich, Suiza Klaus Kraemer SIGHT AND LIFE, Basilea, Suiza Editado por Jane Badham JB Consultancy, Johannesburgo, Sudfrica

Gua sobre

SIGHT AND LIFE

Imprenta

Gua sobre Anemia Nutricional Declaracin de la misin de SIGHT AND LIFE SIGHT AND LIFE es una institucin humanitaria de DSM. Su objetivo es asegurar una mejora significativa y sostenible en la nutricin y la salud humana, fomentando alianzas con universidades, agencias gubernamentales e intergubernamentales, generando e intercambiando informacin cientfica y forjando redes cientfico-tcnicas de intercambio duraderas. Derechos de autor SIGHT AND LIFE 2007 Todos los derechos reservados. Las publicaciones de SIGHT AND LIFE pueden solicitarse a: Imprenta SIGHT AND LIFE c/o SIGHT AND LIFE / DSM Nutritional Products Ltd P.O. Box 2116 4002 Basilea Suiza Telfono: +41 61 815 8823 Fax: +41 61 815 8190 Correo electrnico: info@sightandlife.org Internet: www.sightandlife.org

Las solicitudes de autorizacin para la reproduccin o traduccin de las publicaciones SIGHT AND LIFE deben dirigirse a la direccin mencionada anteriormente. Las opiniones, recopilaciones, tablas y grficas contenidas en esta publicacin no representan necesariamente el punto de vista de SIGHT AND LIFE y son responsabilidad nicamente de los autores. La mencin de compaas especficas y de marcas registradas no implica que estn respaldadas por SIGHT AND LIFE. Todas las precauciones razonables fueron tomadas por SIGHT AND LIFE para verificar el contenido de esta publicacin. Sin embargo, esta publicacin no constituye ni estipula consejo cientfico o mdico y es distribuida sin garanta de ningn tipo, explcita o implcita. El lector ser el responsable exclusivo de cualquier interpretacin o uso del material aqu contenido. En ningn caso ser SIGHT AND LIFE responsable de cualquier dao que surja de la relacin del lector con el contenido o el uso de estos materiales. El papel utilizado en la elaboracin de este libro no contiene cido y est dentro de los requerimientos establecidos para asegurar su estabilidad y durabilidad. Foto de la portada por Ulla Lohmann, Alemania Ilustracin de la portada por el estudio de arte grfico Grenzach-Wyhlen, Alemania Composicin tipogrfica e impresin por Burger Druck, Waldkirch, Alemania ISBN 3-906412-44-X

En mayo de 2002, la Asamblea General de las Naciones Unidas enfatiz nuevamente que el control de la anemia nutricional debera ser una de las metas globales de desarrollo mundial a ser alcanzada en los primeros aos de este nuevo milenio. Lamentablemente, ha habido poco progreso documentado en la lucha mundial contra la anemia y los datos de la OMS muestran que 818 millones de nios menores de cinco aos y mujeres son afectados por este problema de salud pblica, principalmente en pases en vas de desarrollo. Cerca de un milln de ellos muere cada ao. Esto muestra la magnitud del problema y destaca la necesidad urgente de accin.

Doscientos millones de nios menores de cinco aos que viven principalmente en frica Subsahariana y Asia Meridional, no logran alcanzar su potencial cognoscitivo, motriz, ni socio-emocional debido a las carencias de micronutrientes y a una estimulacin inadecuada. Es una realidad trgica que estos nios probablemente fracasarn en la escuela, no lograrn alcanzar su potencial econmico y continuarn atrapados en el ciclo de la pobreza.

PROLOGO

Prologo

mujeres en edad reproductiva), la fortificacin de alimentos, la modificacin de las prcticas alimentarias, la diversificacin de la dieta y la educacin nutricional, as como el control de enfermedades como malaria, parasitismo por helmintos y otras infecciones endmicas crnicas. Mientras que cada uno de estos factores puede ayudar a reducir la carga de la anemia, ninguno es capaz de alcanzar logros significativos de manera independiente.

El propsito de esta Gua es darle a usted, lector, un resumen exhaustivo de los temas crticos, incluyendo prevalencia y otros datos estadsticos, as como factores econmicos, diagnstico, consecuencias funcionales y antecedentes sobre cada uno de los micronutrientes que se cree estn directa o indirectamente implicados en la anemia.

SIGHT AND LIFE siempre ha abogado por las intervenciones para el control y la prevencin de las deficiencias de micronutrientes, incluyendo la deficiencia de hierro y las anemias de origen nutricional, y como resultado, ha publicado un libro titulado Anemia Nutricional. En un solo volumen destaca, por primera vez, todos los factores crticos para abordar el problema de la anemia nutricional, con la contribucin de cientficos destacados en sus respectivas especialidades. Cada captulo enfoca un tema especfico en gran detalle. Ha quedado claro que el control efectivo de la anemia requiere soluciones integradas adaptadas a las necesidades y oportunidades particulares en cada pas. Los componentes de cualquier enfoque incluyen la suplementacin con micronutrientes a los grupos ms vulnerables (particularmente nios y

Esta Gua no contiene toda la informacin ni todas las respuestas, pero su intencin es brindar un panorama del conocimiento cientfico actual y los desafos que se deben vencer a medida que se avanza en la planificacin, la implementacin y la supervisin de las intervenciones para la reduccin de lo que indudablemente es el mayor problema nutricional que afronta el mundo actualmente.

Confiamos en que la informacin, el conocimiento y el entendimiento que usted obtendr de esta Gua le permitan convertirse en parte de la solucin, y que se comprometa activamente para marcar la diferencia, adhirindose a los esfuerzos de abogaca, programacin o investigacin que ya estn en marcha.

Jane Badham Michael B. Zimmermann Klaus Kraemer

JANE BADHAM Jane es una dietista con una licenciatura en Nutricin por la Universidad North-West, Potchefstroom Campus, Sudfrica. Actualmente es Directora General de la firma consultora JB Consultancy, una empresa de comunicacin y estrategias en salud que asesora a la industria farmacutica, la industria de alimentos, organizaciones humanitarias y medios de comunicacin. Jane es tambin directora ejecutiva de la iniciativa 5-a-Day for Better Health [5 veces al da para una mejor salud] en Sudfrica, que promueve el consumo de frutas y vegetales. Ella forma parte del Consejo de Directores de la Alianza Internacional de Frutas y Vegetales (FIABA, por sus siglas en ingls), adems de formar parte del equipo organizador del Programa de Liderazgo Nutricional Africano (ANLP, por sus siglas en ingls). MICHAEL ZIMMERMANN Michael obtuvo el ttulo de doctor en Medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y una licenciatura en Ciencias de la Nutricin en la Universidad de California en Berkeley, ambas en EUA. En la actualidad es Cientfico Snior en el Laboratorio para la Nutricin Humana del Instituto Federal Suizo de Tecnologa en Zrich (ETH-Zrich), profesor invitado en la Universidad de Wageningen en los Pases Bajos y preside la ctedra de Unilever en Salud Internacional y Micronutrientes. El enfoque de investigacin de Michael es sobre nutricin y metabolismo, incluyendo los efectos de las deficiencias de micronutrientes sobre la funcin tiroidea, y ha recibido numerosos premios por su trabajo.

ACERCA DE LOS EDITORES

Editores KLAUS KRAEMER Klaus obtuvo su doctorado en Ciencias de la Nutricin en la Universidad de Giessen, Alemania. Actualmente es el Secretario General de SIGHT AND LIFE, una iniciativa humanitaria de DSM involucrada en una serie de actividades para asegurar una mejora sostenible y significativa en la nutricin, la salud y el bienestar humanos. Klaus tiene ms de 20 aos de experiencia en investigacin en el campo de la salud y seguridad de las vitaminas, minerales, carotenoides y nutracuticos. Es miembro de varias asociaciones profesionales dedicadas a nutricin, vitaminas y antioxidantes, ha publicado muchos artculos cientficos y coeditado cinco libros.

HAROLD ALDERMAN Regin de frica del Banco Mundial, Washington, D.C., EUA; halderman@worldbank.org JANE BADHAM JB Consultancy, Comunicacin y Estrategia para la Salud Consultores, Johannesburgo, Sudfrica; jbconsultancy@mweb.co.za

COLABORADORES

Colaboradores JRGEN ERHARDT Universidad de Indonesia, SEAMEO-TROPMED, Yakarta, Indonesia; erhardtj@gmx.de

HANS-KONRAD BIESALSKI Instituto de Qumica Biolgica y Nutricin de la Universidad de Hohenheim, Hohenheim, Alemania; biesal@uni-hohenheim.de

GARY R. GLEASON Escuela Friedman de Ciencias de la Nutricin y Polticas, Universidad de Tufts, Boston, EUA; ggleason@inffoundation.org

ALISON D. GERNAND Escuela Bloomberg de Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EUA; agernand@jhsph.edu

MARTIN BLOEM Programa Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia; martin.bloem@wfp.org

MARY COGSWELL Divisin de Nutricin y Actividad Fsica, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), Atlanta; EUA IAN DARNTON-HILL Seccin de Nutricin, UNICEF, Nueva York, EUA; idarntonhill@unicef.org

TOMMASO CAVALLI-SFORZA Nutricin e Higiene de los Alimentos, Oficina Regional de la OMS para el Pacfico Occidental, Manila, Filipinas; cavalli-sforzat@wpro.who.int

EVA HERTRAMPF DAZ Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile; ehertram@inta.cl SUSAN HORTON Universidad Wilfrid Laurier, Waterloo, Canad; shorton@wlu.ca

RICHARD HURRELL Instituto de Ciencias de Alimentos y Nutricin, Instituto Suizo Federal de Tecnologa (ETH),Zrich, Suiza; richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.ch ALAN JACKSON Instituto de Nutricin Humana, Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido; aaj@soton.ac.uk

OMAR DARY Proyecto A2Z, Academia para el Desarrollo Educativo (AED), Washington, DC, EUA; odary@aed.org BRUNO DE BENOIST Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Ginebra, Suiza; debenoistb@who.int

AFAF KAMAL-ELDIN Departamento de Ciencias de Alimentos, Universidad Sueca de Ciencias Agrcolas, Uppsala, Suecia; afaf.kamal-eldin@lmv.slu.se KLAUS KRAEMER SIGHT AND LIFE, Basilea, Suiza; klaus.kraemer@sightandlife.org

SASKIA DE PEE Programa Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia; sdepee@compuserve.com

INES EGLI Instituto de Ciencias de Alimentos y Nutricin, Instituto de Tecnologa Federal Suizo (ETH), Zrich, Suiza; ines.egli@ilw.agrl.ethz.ch

SEAN LYNCH Escuela de Medicina de Virginia Este, Norfolk, EUA; srlynch@visi.net M.G. VENKATESH MANNAR La Iniciativa de Micronutrientes, Ottawa, Canad; vmannar@micronutrient.org

REGINA MOENCH-PFANNER Alianza Global para Mejorar la Nutricin (GAIN), Ginebra, Suiza; rmoenchpfanner@gaingeneva.org;

ERIN MCLEAN Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Ginebra, Suiza; mcleane@who.int

Colaboradores ELISABETH STOECKLIN I+D Human Nutrition and Health, DSM Nutritional Products Ltd, Kaiseraugst, Suiza; elisabeth.stoeklin@dsm.com BRIAN THOMPSON Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO), Roma, Italia; brian.thompson@fao.org

CHRISTINE A. NORTHROP-CLEWES Centro para los Alimentos y Salud de Irlanda del Norte, Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido; c.clewes@ulster.ac.uk MANUEL OLIVARES Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile; molivare@inta.cl

DAVID THURNHAM Centro para la Alimentacin y la Salud de Irlanda del Norte, Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido; di.thurnham@ulster.ac.uk MELODY C. TONDEUR Divisin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin, Hospital para Nios Enfermos, Toronto, Canad; melody.tondeur@sickkids.ca

NEAL PARAGAS Instituto de Nutricin Humana, Universidad de Columbia, Nueva York, EUA; np2014@columbia.edu KLAUS SCHMANN Universidad Tcnica de Mnich, Frisinga, Alemania; kschuemann@schuemann-muc.de

JOHN M. SCOTT Escuela de Bioqumica e Inmunologa, Colegio de Trinidad Dubln, Dubln, Irlanda; jscott@tcd.ie

MARET G. TRABER Instituto Linus Pauling & Departamento de Nutricin y Ciencias del Ejercicio, Universidad Estatal de Oregn, Corvallis, EUA; maret.traber@oregonstate.edu; RICARDO UAUY Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile; ricardo.uauy@lshtm.ac.uk

NEVIN SCRIMSHAW Fundacin Internacional de Nutricin, Boston, EUA; nevin@cyperportal.net

NOEL SOLOMONS Centro de Estudios en Sensoriopatas, Senectud e Impedimentos y Alteraciones Metablicas (CESSIAM), Ciudad de Guatemala, Guatemala; cesiam@guate.net.gt ALFRED SOMMER Facultad de Salud Pblica Bloomberg, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EUA; asommer@jhsph.edu

RICHARD SEMBA Escuela de Medicina, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, EUA; rdsemba@jhmi.edu

KEITH P. WEST Escuela de Salud Pblica Bloomberg, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, USA; kwest@jhsph.edu DANIEL WOJDYLA Escuela de Estadstica, Universidad Nacional de Rosario, Argentina

MICHAEL ZIMMERMANN Laboratorio de Nutricin Humana, Instituto Tecnolgico Suizo Federal, Zrich, Suiza; michael.zimmermann@ilw.agrl.ethz.ch STANLEY ZLOTKIN Departamentos de Pediatra y Ciencias de la Nutricin y Ciencias de la Salud Pblica, Universidad de Toronto, Canad; stanley.zlotkin@sickkids.ca

CONTENIDOS

Contenidos Prlogo

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Acerca de los editores Contenidos Colaboradores

CAPTULO 1

CAPTULO 2 CAPTULO 3 CAPTULO 4 CAPTULO 5 CAPTULO 6 CAPTULO 7 CAPTULO 8 CAPTULO 9 CAPTULO 10 CAPTULO 11 CAPTULO 12 CAPTULO 13

Prevalencia mundial de anemia en nios en edad preescolar, mujeres embarazadas y no embarazadas en edad reproductiva Erin McLean, Ines Egli, Mary Cogswell, Bruno de Benoist y Daniel Wojdyla

Argumentos para una accin urgente para tratar la anemia nutricional M.G. Venkatesh Mannar Argumentos econmicos para afrontar la anemia nutricional Harold Alderman y Susan Horton

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Una revisin de la importancia de los efectos funcionales de la anemia por deficiencia de hierro Gary Gleason y Nevin S. Scrimshaw Metabolismo del hierro Sean Lynch

Evaluacin del estado nutricional del hierro en el laboratorio Hans-Konrad Biesalski y Jrgen G. Erhardt

Optimizacin de la biodisponibilidad de compuestos de hierro para la fortificacin de alimentos Richard Hurrell y Ines Egli

Las interacciones del zinc y el cobre en la anemia una perspectiva de salud pblica Manuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy Anemia nutricional vitaminas del complejo B John M. Scott

El estrs oxidativo y la vitamina E en la anemia Maret G. Traber y Afaf Kamal-Eldin El selenio Richard D. Semba

La vitamina A en la anemia nutricional Keith P. West, Jr., Alison D. Gernand y Alfred Sommer

Interacciones entre el hierro, la vitamina A, la riboflavina, el cobre, y el zinc en la etiologa de la anemia Michael B. Zimmermann

10 CAPTULO 14 CAPTULO 15 CAPTULO 16 CAPTULO 17 CAPTULO 18 CAPTULO 19 CAPTULO 20 CAPTULO 21 CAPTULO 22

Contenidos La anemia en la desnutricin severa (mala nutricin) Alan A. Jackson Infeccin y la etiologa de la anemia David I. Thurnham y Christine A. Northrop-Clewes 33 35 37 40 42 47 49 51 54

Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan ms xito Saskia de Pee, Martn W. Bloem, Regina Moench-Pfanner y Richard D. Semba Intervenciones de xito: Sprinkles Stanley H. Zlotkin y Melody Tondeur

Importancia y limitaciones de la fortificacin de alimentos en la gestin de la anemia nutricional Omar Dary

Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales Klaus Schmann y Noel W. Solomons

Propuestas basadas en la alimentacin para combatir la deficiencia de hierro Brian Thompson Perspectivas Mundiales: aceleracin del progreso hacia la prevencin y control de la anemia nutricional Ian Darnton-Hill, Neal Paragas y Tommaso Cavalli-Sforza Conclusiones y agenda de investigacin Klaus Kraemer, Elisabeth Stoecklin y Jane Badham

1 Prevalencia mundial de anemia

PREVALENCIA MUNDIAL DE ANEMIA EN NIOS EN EDAD PREESCOLAR, MUJERES EMBARAZADAS Y MUJERES NO EMBARAZADAS EN EDAD REPRODUCTIVA Erin McLean, Mary Cogswell, Ins Egli, Wojdyla de Daniel y Bruno de Benoist Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La anemia es un problema generalizado de salud pblica, asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, especialmente en las embarazadas y nios pequeos. Es una enfermedad con causas mltiples que ocurren con frecuencia, tanto nutricionales (deficiencia de vitaminas y minerales), como no nutricionales (infeccin). Se supone que uno de los factores subyacentes que contribuyen al problema con ms frecuencia es la deficiencia de hierro, y la anemia resultante de la deficiencia de hierro (ferropriva o ferropnica) es considerada como uno de las diez principales causas de morbilidad mundial.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene como uno de sus mandatos informar a sus Estados Miembros acerca de la situacin mundial de la salud. Se decidi actualizar las estimaciones mundiales de prevalencia de anemia y proporcionar una imagen actual de la situacin global, especialmente en los grupos de alto riesgo. Esto se hizo obteniendo los valores, mundiales y de las regiones geogrficas de Naciones Unidas, de prevalencia de la anemia en nios en edad preescolar, mujeres embarazadas y no embarazadas en edad reproductiva. Estos datos fueron recopilados entre 1993 y 2005, utilizando la encuesta nacional ms reciente y ms representativa de cada pas, o al menos dos encuestas representativas del primer mbito administrativo de los pases. Cuando no se contaba con datos disponibles para un pas, la prevalencia de anemia se pronostic basndose en ecuaciones de regresin, usando el ndice de Desarrollo Humano de las Naciones Unidas y los indicadores de salud del pas de la base de datos de las Estadsticas Sanitarias Mundiales como variables explicativas. La cobertura de este ejercicio vari segn regiones. Las coberturas ms altas se obtuvieron en los pases del norte de Amrica, Asia y frica, y las ms bajas en Europa y Oceana. Los clculos se basan en los 192 Estados Miembros de la OMS, lo cual representa el 99,8% de la poblacin mundial.

Qu sabemos acerca de la prevalencia mundial de la anemia? La prevalencia mundial de la anemia en nios en edad preescolar es de 47,4%. La prevalencia mundial de la anemia en mujeres embarazadas es de 41,8%. La prevalencia mundial de la anemia en mujeres no embarazadas es de 30,2%. Mundialmente, 818 millones de mujeres (embarazadas y no embarazadas) y nios pequeos sufren anemia y ms de la mitad de estos, aproximadamente 520 millones, viven en Asia. Las prevalencias ms alta para los 3 grupos estn en frica, pero el mayor nmero de personas afectadas est en Asia. En Asia el 58% de nios en edad preescolar, el 56,1% de embarazadas y el 68% de mujeres no embarazadas padecen de anemia. Ms de la mitad de la poblacin mundial de nios en edad preescolar y las embarazadas residen en los pases donde la anemia es un problema grave de salud pblica Los pases con un problema grave de salud pblica se agruparon en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe. frica y Asia son las regiones ms afectadas, y siendo adems estas regiones las ms pobres, este dato podra reflejar la conexin entre la anemia y el subdesarrollo. En comparacin con Norteamrica, la anemia es tres veces ms prevalente en Europa y esto puede ser debido a varias causas no autoexcluyentes: Europa incluye pases con una gran variedad de perfiles sociales y econmicos; los clculos de la OMS se realizaron con una baja cobertura de pases europeos; en el norte de Amrica los alimentos estn ampliamente fortificados con hierro, y una alta proporcin de ingesta de hierro proviene de los alimentos fortificados.

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Basndose en estos clculos, la magnitud de la anemia nutricional o de la anemia por deficiencia de hierro es difcil de valorar, ya que la mayora de las encuestas utilizadas no enfocan las causas de la anemia y estn restringidas exclusivamente a la medicin de hemoglobina. Cul es el camino a seguir? Mundialmente, casi la mitad de todos los nios en edad pre-

Tiene que sealarse que estos clculos no son comparables cuantitativamente con los clculos previos, ya que las metodologas utilizadas son diferentes. Los clculos tienen algunas limitaciones, pero, basndose en la mejor informacin disponible, son un buen punto de partida para dirigir el progreso hacia la meta de reduccin de la anemia.

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escolar, mujeres embarazadas, y cerca de un tercio de las mujeres no embarazadas, sufren de anemia. Ya que los valores estimados representan un segmento grande de la poblacin, estos seguramente reflejarn la prevalencia mundial actual de anemia dentro de estos grupos de poblacin. Sin embargo, los clculos regionales segn la clasificacin de Naciones Unidas pueden ser ms exactos para algunas poblaciones y algunas reas, ya que la cobertura vara significativamente entre regiones. La anemia ms preocupante es la que se presenta en nios menores de dos aos de edad debido a que el rpido crecimiento durante esta fase del ciclo de vida requiere una alta ingesta de hierro, la cual frecuentemente no es satisfecha por la dieta, especialmente en pases con bajo ingreso.

2 El caso para la accin urgente para tratar la anemia nutricional

Cul es el mensaje clave? La anemia contina siendo un problema importante de salud pblica. Estos nuevos clculos probablemente reflejan la situacin actual y son un buen punto de partida para rastrear el progreso mundial. Las encuestas futuras deben incluir datos sobre las causas de la anemia, ya que la falta de estos perjudica nuestra capacidad para corregir este problema de salud pblica. HECHOS: Los nios preescolares estn dentro del rango de edad entre 0 y 4,99 aos, las mujeres no embarazadas entre 15 y 49,99 aos y no hay edad definida para las embarazadas. Los valores de corte de concentracin de hemoglobina para definir la anemia estn fijados por la OMS en 110 g/L para los nios en edad preescolar y embarazadas, y 120 g/L para mujeres no embarazadas. La prevalencia de anemia como un problema de salud pblica est categorizado por la OMS de la siguiente manera: <5% no existe problema; 519% problema leve de salud pblica; 2039% problema moderado de salud pblica; >40% problema severo de salud pblica; La prevalencia mundial de anemia en nios en edad preescolar es de 47,4%; La prevalencia mundial de anemia en embarazadas es de 41,8%;

Con el objeto de hacer uso completo de estos datos de prevalencia, la informacin sobre las causas de la anemia debe recolectarse en cualquier encuesta sobre anemia, para que las intervenciones posteriores para su control puedan ser adaptadas a la situacin local y por lo tanto ser ms efectivas.

La prevalencia mundial de anemia en las mujeres no embarazadas es de 30,2%; Mundialmente 818 millones de mujeres (embarazadas y no embarazadas) y nios pequeos sufren de anemia, y ms de la mitad, aproximadamente 520 millones, vive en Asia; La prevalencia ms alta para los 3 grupos est en frica, pero el mayor nmero de la poblacin afectada est en Asia; En Asia, 58% de nios preescolares, 56,1% de mujeres embarazadas y un 68% de mujeres no embarazadas padecen anemia; Ms de la mitad de la poblacin mundial preescolar y de mujeres embarazadas reside en los pases donde la anemia es un problema grave de salud pblica; Los pases con graves problemas de salud pblica se concentran en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe; frica y Asia son las regiones ms pobres y las ms afectadas por la anemia; por lo tanto, esta asociacin puede reflejar la conexin entre la anemia y el subdesarrollo; La prevalencia de anemia es tres veces mayor en Europa que en Norteamrica.

ARGUMENTOS PARA UNA ACCIN URGENTE PARA TRATAR LA ANEMIA NUTRICIONAL Venkatesh Mannar Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La meta de las Naciones Unidas de reducir en un tercio la prevalencia de la anemia para el ao 2010 tiene pocas probabilidades de ser alcanzada. La anemia nutricional contina siendo un problema comn en muchos pases del mundo, y su erradicacin mediante intervenciones efectivas debe ser una prioridad a tener en cuenta. La deficiencia de hierro en edad temprana tiene un significativo efecto negativo sobre el desarrollo fsico e intelectual del nio. Ha habido una intensificacin de esfuerzos en varios pases y esto ha servido como motivacin, en el sentido de que las intervenciones propuestas pueden dar resultados positivos y ser sostenibles. Se ha admitido, sin embargo, que no hay una solucin fcil, e incluso las intervenciones efectivas han tenido sus retrocesos. Pero

Cul es el camino a seguir? Preocupa el hecho de que, aunque la suplementacin con hierro ha mostrado ser eficaz en ensayos controlados, en campo parece no mostrar una mejora significativa en la prevalencia de anemia. Adems, la efectividad de la fortificacin de alimentos a gran escala no ha sido sistemticamente documentada, y por lo tanto todava se carece de datos para apoyar la implementacin de la fortificacin como medida para mejorar el estado nutricional de hierro y reducir la prevalencia de anemia. Parece que se obtendrn avances en este sentido nicamente si: 1. Los temas clave son abordados y se desarrollan declaraciones conjuntas de consenso al respecto; 2. Se construyen puentes entre ciencia/tecnologa y los que prestan los servicios; 3. Se consolida la administracin de suplementos con hierro en el mbito de programas; 4. Se reconoce en el mbito mundial la necesidad de la

Qu se ha logrado? Hay desarrollos clave que han ocurrido en los ltimos diez aos: Ms consenso tcnico. Mayor comprensin de las condiciones necesarias para una suplementacin efectiva. Suficientes conocimientos y experiencia (especialmente con embarazadas) para disear e implementar programas efectivos. Direztrices programticas y tcnicas para intervenciones efectivas. Mejor informacin sobre compuestos de hierro biodisponibles y estables. Reconocimiento por la industria alimentaria de la necesidad de fortificacin. Viabilidad de la doble fortificacin de la sal con hierro y yodo. Tecnologa para fortificar arroz con hierro y cido flico. Incremento de trabajo con xito relativo a los cultivos de plantas alimenticias bsicas con variedades mejoradas. Mayor conocimiento acerca de la interrelacin entre el metabolismo del hierro y la infeccin .

parece que el tema de mayor preocupacin es la falta de prioridad en la erradicacin de la anemia nutricional demostrada por el liderazgo poltico. Es necesario pasar a la accin urgentemente.

2 El caso para la accin urgente para tratar la anemia nutricional

fortificacin universal de alimentos con niveles significativos de nutrientes; 5. Se exploran medios creativos para aumentar el contenido de hierro en la dieta; 6. Se investiga cmo mejorar la absorcin de hierro de la dieta; 7. Se logra una mejor comprensin de la interaccin entre micronutrientes y otros componentes dietticos y otras causas de anemia; 8. Se promociona la comercializacin social y se estimula el cambio de comportamientos; 9. Hay una combinacin de reglamentacin adecuada y una educacin pblica apropiada y slida; 10. Se acepta y practica un enfoque de intervenciones mltiples integradas que incluya una ingesta nutricional adecuada (suplementacin, fortificacin, modificacin diettica, biofortificacin) y medidas para la reduccin de infecciones recurrentes; 11. Existe un mayor apoyo a todos los niveles, una formacin de alianzas estratgicas y un compromiso para la accin; 12. Hay paladines mundiales para impulsar las acciones . Cul es el mensaje clave? Existe una necesidad urgente de accin, pero esa accin necesita considerar varios factores para ser sostenible y tener xito

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HECHOS: La deficiencia de hierro podra estar impidiendo que el 40%-60% de nios en los pases en vas de desarrollo pueda crecer y alcanzar su potencial mental total. La OMS identifica la deficiencia de hierro como uno de los diez riesgos ms serios en los pases con tasas elevadas de mortalidad general e infantil. Las intervenciones para reducir la deficiencia de hierro estn entre las ms efectivas con relacin a costos en la salud pblica. Se estima que la razn costo-beneficio de las intervenciones para reducir la anemia es de 200:1. En una lista de 17 posibles inversiones para el desarrollo, los rendimientos de inversin en programas de micronutrientes ocupan el segundo lugar, slo un peldao debajo de las que combaten el VIH/SIDA.

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3 Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional

ARGUMENTOS ECONOMICOS PARA AFRONTAR LA ANEMIA NUTRICIONAL Harold Alderman y Susan Horton Por qu es importante la evaluacin econmica? Los beneficios econmicos, al abordar cualquier deficiencia de micronutrientes, vienen tanto de la reduccin de costos como del incremento en la productividad. Esto incluye menos mortalidad, reduccin de costos en la atencin de enfermedades, disminucin de la morbilidad, mejora en la productividad y beneficios intergeneracionales a travs de una mejor salud. En el caso de la anemia por deficiencia de hierro, la evaluacin econmica requiere la determinacin de los costos por deficiencia de hierro en trminos de dlares para determinar las consecuencias en una unidad de medicin que es comn para otras demandas de recursos pblicos (tanto en intervenciones de salud, como en intervenciones fuera del escenario de la salud). Este esquema contrasta parcialmente con el clculo de la efectividad de un programa en trminos de incremento en la expectativa de vida, o aos de vida ajustados por discapacidad (AVADs o DALYs por sus siglas en ingls).

con el transcurso del tiempo si hay costos fijos que pueden distribuirse en programas ms grandes). Existen distinciones entre los costos pblicos y privados (por ejemplo, el costo de un dlar de los ingresos pblicos del gobierno es generalmente ms que un dlar para la economa).

Cmo son evaluados los beneficios econmicos derivados del control de la anemia? Hay dos enfoques clave que se utilizan: 1. Clculo de las ganancias esperadas en trminos econmicos si los casos de anemia fuesen prevenidos. Este enfoque es til para comparar los costos de intervenciones diferentes. 2. Estimacin del impacto sobre el PNB si las tasas de anemia pudieran reducirse. Este enfoque mide la ganancia individual y genera una motivacin ms fuerte para provocar cambios en la voluntad poltica. Los resultados de los beneficios econmicos pueden ser medidos en costos, en trminos de productividad; o como estimados de sensibilidad; o bien, como AVADs, los que son a su vez convertidos a su valor equivalente en dlares. Cada enfoque tiene sus ventajas y limitaciones. Es importante reconocer que la asignacin de valores exactos en el plano econmico conlleva el uso de supuestos y requiere la adaptacin al contexto propio del pas en cuestin. Todos estos enfoques miden diferentes conceptos y por lo tanto no pueden ser comparados directamente.

Es importante tambin evaluar el impacto econmico de las intervenciones en trminos de costos y beneficios. Al hacer evaluaciones econmicas, hay numerosos asuntos importantes que deben considerarse: Puede haber ms de un nico resultado para la intervencin (por ejemplo, una intervencin en embarazadas puede no slo reducir el bajo peso al nacer, sino tambin la mortalidad materna a travs de cambios en la hemoglobina materna). Algunas intervenciones afectan no slo a la anemia, sino tambin a otros resultados econmicos y de salud (por ejemplo, la eliminacin de parsitos puede ser eficaz tanto en mejorar los niveles de hemoglobina como en la absorcin de la vitamina A). La medicin de costo-efectividad, utilizando el principal resultado de inters (por ejemplo, mortalidad), es generalmente muy costoso y consume tiempo, por lo tanto, frecuentemente se utilizan solo indicadores aproximados (por ejemplo, proporcin anmica o hemoglobina). El costo-efectividad vara de acuerdo a la escala del programa (por ejemplo, los costos pueden disminuir

Cules son los costos econmicos de la reduccin de la anemia? Tanto en trminos de economa en los costos por AVADs, o de la relacin costo-beneficio calculada, la fortificacin de alimentos con hierro es una de las intervenciones disponibles ms atractivas en salud pblica. El rango del costo anual de la fortificacin por persona oscila entre 0,10 $EUA y 1,00 $EUA. La fortificacin de alimentos en el hogar es relativamente nueva y puede ser considerada como una promesa para algunos grupos de poblacin y su costo pueden ser considerado como intermedios entre la fortificacin industrial y la suplementacin. Los costos de la suplementacin por persona oscilan entre 2,00 $EUA y 5,00 $EUA, haciendo notar, sin embargo, que a menudo los costos presentados no cubren plenamente los costos del personal, y que los resultados de programas a escala han sido decepcionantes. Se necesita una investigacin operacional para

HECHOS: Un estudio calcula que en los pases en desarrollo, una quinta parte de la mortalidad perinatal, y una dcima parte de la mortalidad materna, son atribuibles a la deficiencia de hierro.

Cul es el mensaje clave? Estudios de impacto econmico muestran que el tratamiento de la anemia nutricional puede tener un efecto significativo sobre la carga por morbilidad, la productividad y los ingresos. La determinacin del impacto econmico general (ganancia econmica y rentabilidad) de cualquier programa requiere del conocimiento de expertos y debe basarse en la situacin especfica del programa, el pas y los indicadores de los resultados deseados.

Cules son los resultados de las evaluaciones econmicas que se han ejecutado? Est claro (ver HECHOS abajo) que la anemia en todos los estadios del ciclo de vida est asociada con una carga significativa sobre la salud y tiene un impacto negativo grande sobre la productividad, y por lo tanto, tambin sobre los ingresos y el PIB. La prdida total per cpita, debida a prdidas fsicas y cognoscitivas, se eleva anualmente a billones y es considerable en comparacin con los modestos costos de disminuir la anemia nutricional.

disear programas que operen a un costo efectivo en el campo. La desparasitacin peridica ha sido calculada en un estudio con un costo de 3,50 $EUA para incrementar la participacin escolar por nio por ao. Un programa combinado de eliminacin de parsitos y la suplementacin, utilizando algunas suposiciones, estim que la intervencin podra llevar hacia un ingreso adicional esperado de 29 $ para un costo de 1,70 $. La eliminacin de parsitos posiblemente se ha ignorado en su importancia y trabaja sinrgicamente con fortificacin y suplementacin. Hay pocos estudios que hayan mostrado el costo-efectividad de huertos domsticos y el incremento de produccin de pequeos animales. Los enfoques sobre la biofortificacin son prometedores, pero involucran extensos gastos fijos para la investigacin, pero con pocos, si hubieran, incrementos en costos operacionales, sobre el costo general de produccin de un cultivo con mayor disponibilidad de hierro. Utilizando varias suposiciones, la estrategia podra proveer un valor mundial total y actual de beneficios nutritivos de hasta 694 millones de dlares, lo que equivale a una relacin costo-beneficio de 19 o una renta interna de 29%.

3 Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional

Se calcula que el 1,5% de muertes en todo el mundo es atribuible a la deficiencia de hierro. En trminos de AVADs la anemia tambin es responsable por de la prdida de 35 millones de aos de vida saludable (2,5% de del total de AVADs perdidos a nivel mundial). Las intervenciones con hierro en adultos han mostrado incrementos en la productividad de alrededor del 5% en el trabajo manual liviano y un 17% en el trabajo manual pesado. Un estudio realizado en Indonesia muestra efectos del tratamiento de la anemia con hierro sobre el ingreso de los trabajadores autnomos en el orden de 20% para hombres y 6% para las mujeres. Una serie de estudios indican que el cambio en media desviacin estndar del Cociente Intelectual poblacional se asocia con un incremento en ingresos de aproximadamente un 5%. Puede inferirse que debido a sus efectos sobre el desarrollo cognoscitivo, la anemia reduce potencialmente los ingresos de los adultos en 2,5%. El costo anual de fortificacin por persona est en un rango de 0,10 $EUA a 1,00 $EUA, con una razn costo-beneficio de entre 6:1 (para beneficios fsicos en adultos) y 9:1 (incluyendo el beneficio cognoscitivo estimado en los nios). El costo anual de suplementacin por persona se calcula en un rango de 2,00 $EUA a 5,00 $EUA, con la salvedad que dichas estimaciones con frecuencia no cubren en su totalidad los costos de personal. Los programas de suplementacin son 5 veces ms costosos que la fortificacin en trminos de AVADs. En un estudio se ha estimado que el incremento de un ao-nio en la participacin escolar derivado de la desparasitacin tiene un costo de 3,50 $. Se estima que en un programa combinado de desparasitacin y suplementacin tiene un impacto sobre los ingresos de 29,00 $ adicionales por cada 1,70 $ invertidos

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EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL HIERRO EN EL LABORATORIO Hans-Konrad Biesalski y Jrgen Erhardt Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La nutricin desempea un papel importante en la anemia, y de todos los nutrientes involucrados, el hierro es el ms importante. Por consiguiente la evaluacin del estado del hierro es esencial en el diagnstico de la anemia. La deficiencia de hierro ocurre generalmente en tres etapas secuenciales: reservas de hierro agotadas, alteracin en la eritropoyesis o deficiencia eritropoytica, y anemia por deficiencia de hierro. Las tres etapas pueden ser identificadas bioqumicamente con la medicin de hemoglobina (Hb), ferritina y el receptor soluble de transferrina (RsTf). Aunque algunos indicadores clnicos y la evaluacin de la ingesta de hierro pueden ser tiles, el diagnstico depende principalmente de estos indicadores bioqumicos. Son los nicos que dan la especificidad y sensibilidad necesarias. Lamentablemente, los procedimientos para medirlos son costosos, y la mayora no son fciles de realizar.

4 Diagnstico de la anemia nutricional

Cun exactos y tiles son los diferentes indicadores bioqumicos? Para medir el estado nutricional del hierro hay tres indicadores principales: 1. Hemoglobina (Hb): La medicin de Hb es esencial para el diagnstico de la anemia nutricional y es uno de los mtodos ms comunes, fciles y de ms bajo costo. Existen kits disponibles de varios fabricantes y hay tambin pequeos medidores de hemoglobina porttiles para usar en campo. Lamentablemente, la medicin de Hb no es muy sensible o especfica para determinar la deficiencia de hierro antes de que esta resulte en anemia franca (slo la tercera etapa afecta la sntesis de Hb). Por lo tanto, para determinar si la deficiencia de hierro es la causa de la anemia, usualmente es necesario incluir otros indicadores. 2. Ferritina srica: Actualmente se considera el indicador ms importante del estado del hierro. Su concentracin disminuye incluso en la primera etapa de la deficiencia de hierro. Por consiguiente, es el indicador ms sensible y el costo del kit para medir ferritina por Inmunoensayo Enzimtico (ELISA), u

Cul es el camino a seguir? Es un criterio generalizado que una combinacin de Hb, ferritina, RsTf y parmetros de infeccin (CRP, AGP) constituye el mejor mtodo para medir el estado de hie-

Adems de estos 3 indicadores, los siguientes son a veces tambin de inters diagnstico: 1. Porcentaje de Saturacin de la transferrina plasmtica (%ST) y el volumen corpuscular medio (VCM): Son indicadores bien establecidos y de relativo bajo costo para medir, pero slo son tiles en entornos clnicos donde el equipo para medirlos est disponible. 2. Hematocrito (Hct): Es muy fcil de medir, pero ya que es an menos sensible que la Hb para identificar la deficiencia de hierro, no es muy til para diagnosticar la etiologa de la anemia nutricional. 3. Protoporfirina zinc (PPzinc): Es una medicin sencilla y robusta para detectar la deficiencia de hierro, pero requiere una mquina especial (hematofluormetro). Cabe sealar que incluso la exposicin ambiental normal al plomo puede aumentar el nivel de PPzinc. En la mayora de situaciones, sin embargo, esto no resulta ser un problema.

otros mtodos para la medicin de la ferritina es relativamente bajo. Es importante sealar que la ferritina aumenta por muchos factores, entre ellos la infeccin y la inflamacin, por lo tanto, un valor alto no necesariamente indica un buen estado de hierro. Por consiguiente, es tambin valioso medir indicadores de procesos infecciosos/inflamatorios agudos (protena C-reactiva, PCR) y crnicos (alfa1-glucoprotena, AGP). 3. Receptor soluble de Transferrina (RsTf): La medicin de este indicador es cada vez ms usada para determinar la deficiencia de hierro en situaciones donde la infeccin es un factor confusor potencial, dado que el RsTf se ve mucho menos influenciado por esta condicin. No es tan sensible como la ferritina, pero ms sensible que la Hb. Hasta la fecha no hay un estndar internacional certificado disponible y cada mtodo/kit tiene sus propios valores de corte. Las mediciones de RsTf son de mucho ms alto costo que las mediciones de ferritina. La razn entre RsTf y ferritina es el indicador ms sensible para medir el estado de hierro, ya que permite el clculo del hierro corporal total en trminos de mg/kg de peso corporal. Es, por consiguiente, similar al mtodo de referencia para definir la deficiencia de hierro basado en la coloracin de la mdula sea.

Otro desafo clave estriba en hacer la coleccin de sangre en campo tan fcil y fiable como sea posible. La coleccin de muestras de sangre en papel filtro es una opcin para las muestras de sangre venosa, ya que no requiere centrifugacin, refrigeracin o transporte de las muestras por medio de una cadena de fro. Lamentablemente, las gotas de sangre seca (GSS) tienen algunas limitaciones y su manejo requiere un procedimiento estricto.

rro, pero cuatro elementos clave deben mejorarse mediante la investigacin continua para facilitar la implementacin de esta recomendacin: la reduccin de los costos, el mejoramiento del rendimiento, el aumento de la sensibilidad y especificidad, y el aumento de la robustez de las pruebas bioqumicas recin discutidas.

5 Un panorama del significado funcional de la carencia de hierro

Cul es el mensaje clave? La combinacin de Hb, ferritina, RsTf y los parmetros de infeccin (CRP, AGP) constituyen los mejores indicadores para medir el estado de hierro, pero para asegurar su aplicacin y exactitud, especialmente en pases en vas de desarrollo, hace falta investigacin sobre la reduccin de costos, el mejoramiento de la robustez de las mediciones y el desarrollo de mtodos de campo fciles de usar.

UNA REVISIN DE LA IMPORTANCIA DE LOS EFECTOS FUNCIONALES DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO. Gary Gleason y Nevin Scrimshaw Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La anemia por deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional y de micronutrientes ms generalizada a escala mundial. La deficiencia de hierro ocurre en tres etapas diferentes. La primera, agotamiento de las reservas de hierro, no provoca cambios funcionales. Sin embargo, stos se manifiestan en la siguiente etapa cuando las reservas de hierro se agotan, y los tejidos comienzan a tener insuficiencia de hierro. Los efectos negativos para individuos con deficiencia de hierro, pero que no tienen anemia total, incluyen discapacidad cognoscitiva, disminucin de la capacidad fsica, y reduccin de su sistema inmunolgico. Por lo tanto, hay consecuencias adversas por la deficiencia de hierro an

Qu se ha logrado? Se ha enfatizado considerablemente la reduccin de anemia por deficiencia de hierro durante la primera infancia debido a su asociacin con el deterioro del desempeo psicomotor, y con alteraciones de conducta psico-afectiva. Aunque el dficit del desarrollo puede corregirse parcialmente mediante el tratamiento con hierro, estudios recientes sugieren que la diferencia en la adaptacin cognoscitiva y social persiste y probablemente sea permanente. El riesgo de deficiencia de hierro es alto durante la etapa posterior a la lactancia y niez temprana, porque las reservas al momento de nacer han sido usadas para apoyar funciones normales y el crecimiento, y solamente un 50% del requerimiento de hierro de un nio de 6 meses de edad puede obtenerse de la leche materna. Por lo tanto, la lactancia materna proveer solo la mitad de las necesidades del lactante al concluir el periodo recomendado de lactancia materna exclusiva, y para muchos nios la otra mitad (+4 mg/da) debe proceder de los alimentos complementarios fortificados o suplementacin si se quiere evitar la anemia. Esto se agrava an ms en nios que tuvieron bajo peso al nacer, lo cual es comn cuando la madre est desnutrida durante el embarazo. Por lo tanto, la OMS y UNICEF recomiendan suministrar hierro suplementario desde los 2 meses hasta los 24 meses a los lactantes que nacieron con bajo peso. Tambin se ha demostrado que a los nios que padecieron de anemia tienen rendimiento escolar ms bajo. Esto tiene graves implicaciones para la efectividad de la educacin, especialmente en los pases en vas de desarrollo en los que la anemia es muy frecuente.

La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es prevalente debido a que se necesita hierro adicional (~20% de incremento) para ayudar a la madre a expandir su volumen sanguneo y para satisfacer las necesidades derivadas del crecimiento del feto y de la placenta. Por lo tanto, durante la segunda mitad del embarazo, aunque las embarazadas han demostrado que absorben ms hierro de los alimentos a medida que avanza la gestacin, an en mujeres sanas el requerimiento de hierro no puede ser fcilmente satisfecho solamente por la dieta. La anemia en el embarazo est asociada con el aumento de morbilidad y mortalidad materna e infantil y bajo peso al nacer (<2500 g). La resolucin favorable del embarazo en madres anmicas es 30-45% menos frecuente que en madres no anmicas, y los hijos de madres anmicas tienen una menor probabilidad de tener reservas de hierro normales; as que ellos comienzan la vida con desventaja.

antes de que aparezca la anemia. La etapa final es la anemia por deficiencia de hierro, la cual puede ser mortal cuando es severa

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Las investigaciones tambin muestran el impacto del estado nutricional de hierro sobre: La capacidad fsica para el ejercicio y el trabajo: la deficiencia de hierro reduce el rendimiento fsico, lo cual ha sido observado especialmente en trabajadores agrcolas. La morbilidad infecciosa, debido al papel que juega el hierro en varios mecanismos biolgicos involucrados en la respuesta inmune a las infecciones. Sigue habiendo debate y algunos asuntos sin resolver, especialmente sobre la relacin entre suplementacin con hierro a nios pequeos que no presentan deficiencia de hierro y viven en condiciones de malaria endmica. Es necesaria una mayor investigacin para dilucidar los mecanismos involucrados en el aumento de hospitalizaciones por morbilidad severa y muerte asociadas con una suplementacin diaria con hierro durante los 2 primeros aos de vida en dichas condiciones. Las nuevas recomendaciones de la OMS indican que, en las reas donde la malaria es endmica, el diagnostico de anemia por deficiencia de hierro en los nios pequeos debe preceder al suministro de suplemento de hierro. Hay menos controversia con respecto a otras infecciones, pero existen todava algunas precauciones. La evidencia apoya una disminucin en la resistencia a infecciones en individuos con deficiencia de hierro. Sin embargo, si estos estn severamente desnutridos y anmicos, los mecanismos corporales que protegen el hierro de los agentes patgenos pueden ser agobiados por demasiado hierro (particularmente administrado en forma parenteral). En estas circunstancias, el agente patgeno puede crecer rpidamente antes que el sistema inmunolgico pueda recuperarse de los efectos de la deficiencia de hierro, con resultados desastrosos para el individuo. Regulacin de la temperatura. La deficiencia severa de hierro disminuye la capacidad del organismo para mantener la temperatura corporal en un ambiente fro. Exceso de hierro y enfermedades crnicas. Se han manifestado preocupaciones acerca de la posible relacin entre reservas elevadas de hierro y enfermedades del corazn o cncer. Aunque los estudios que se han realizado no son concluyentes, indican la necesidad de ms investigacin en este campo. Cul es el camino a seguir? En general, los efectos negativos de la deficiencia de hie-

Hacerle frente a la deficiencia de hierro y a la anemia por deficiencia de hierro desde el embarazo, durante la infancia y la niez es crucial y las intervenciones en este sentido deben iniciarse en una fase temprana del ciclo vital.

5 Un panorama del significado funcional de la carencia de hierro

rro en la salud, la capacidad fsica, el rendimiento laboral, el desempeo cognoscitivo y de conducta pueden ser corregidos con el suministro adecuado de hierro. Las estrategias para asegurar la adecuada nutricin de hierro incluyen una combinacin de promocin de una dieta diversa con alimentos ricos en hierro, fortificacin de los alimentos bsicos con micronutrientes y fortificacin focalizada o suplementacin con hierro a grupos en algo riesgo o con necesidades especiales altas. Si una anemia moderada o grave por deficiencia de hierro ocurre en la infancia, los efectos sobre el desarrollo cognoscitivo pueden ser irreversibles. El hierro debe ser visualizado como una espada cortante de dos filos, puesto que muy poco o demasiado hierro puede tener consecuencia adversas graves para el individuo. Cul es el mensaje clave? Las consecuencias funcionales y las repercusiones econmicas y sociales a ms largo plazo de la deficiencia de hierro han conducido a establecer una meta mundial para reducir los niveles de anemia en un 30% del ao 2000 al 2010. Juzgando por la situacin global de anemia en el ao 2007, podemos decir que no hay progresos considerables en la mayora de los pases en vas de desarrollo, y la anemia por deficiencia de hierro debe tratarse como una prioridad, especialmente en los grupos de alto riesgo: las mujeres embarazadas, los infantes y los nios pequeos. Sin embargo, hay algunas reas donde se necesita especial cuidado para evitar un posible impacto negativo de las intervenciones.

HECHOS: En muchos pases en vas de desarrollo, una de cada dos mujeres embarazadas, y ms de uno de cada tres nios en edad preescolar, son anmicos. En pases donde el consumo de carne es bajo, hasta un 90% de las mujeres estn, o llegan a estar anmicas durante el embarazo. Se estima que la anemia por deficiencia de hierro es responsable de 800 000 muertes anualmente en el mundo y por lo tanto la anemia contina estando entre los 15 contribuyentes principales de la carga mundial de morbilidad. Cuando se mide en AVADs, la anemia por deficiencia de hierro da cuenta de 25 millones o un 2,4% del total AVADs. El cuerpo de un hombre adulto normal tiene en total ~4,0 g de hierro y el de una mujer adulta normal un promedio de ~2,5 g. Aproximadamente 73% del hierro corporal se encuentra en la hemoglobina circulante y en la protena muscular mioglobina, 12% en las protenas que

almacenan hierro y otro 15% es de importancia crtica en docenas de enzimas que son esenciales para el funcionamiento de todas las clulas y tejidos. A niveles de hemoglobina por debajo de lo normal, la capacidad de trabajo fsico es linealmente proporcional a la concentracin de hemoglobina. Esta relacin es particularmente significativa cuando la concentracin de hemoglobina se encuentra por debajo de 100 g/L, que es 2040 g/L por debajo del lmite inferior en adultos normales. La anemia moderada se define como un valor de hemoglobina entre 70 y 90 g/L, y la anemia grave como hemoglobina <70 g/L. Los resultados favorables en el embarazo ocurren 3045% menos frecuentemente en las madres anmicas, y los infantes de madres anmicas tienen menos probabilidades de tener reservas normales de hierro. La meta mundial para el ao 2010 es reducir la prevalencia de anemia a escala nacional, incluyendo la deficiencia de hierro, en un 30% a partir de los niveles del ao 2000. El progreso alcanzado hasta el ao 2007 no ha mantenido el ritmo necesario para alcanzar esta meta en la mayora de los pases en vas de desarrollo

6 Metabolismo del hierro

Qu sabemos actualmente sobre el tema? El hierro desempea una funcin vital en el transporte y almacenamiento de oxgeno, el metabolismo oxidativo, la proliferacin celular y muchos otros procesos fisiolgicos. El hierro tiene una propiedad clave que permite coordinar a los donadores de electrones y participar en los procesos de reduccin-oxidacin (redox). Esta propiedad tambin explica su potencial para causar efectos txicos a travs de la generacin de radicales libres. Adems, el hierro es un nutriente esencial para todos los agentes patgenos conocidos, y en su forma libre, el hierro puede aumentar su virulencia en gran medida. Por consiguiente, no es sorprendente que el cuerpo humano tenga procesos estrictamente regulados para la absorcin, el transporte y el almacenamiento de hierro. Estos aseguran que exista un suministro adecuado para el crecimiento y el funcionamiento celular. Al mismo tiempo, estos procesos limitan su participacin en las reacciones generadoras de radicales libres potencialmente txicas.

METABOLISMO DEL HIERRO Sean Lynch

Aproximadamente el 75% del hierro en el organismo est presente en compuestos metablicamente activos. El 25% restante constituye una reserva dinmica que se renueva constantemente. Esta reserva garantiza un suministro adecuado para el funcionamiento normal de los rganos, a pesar de las variaciones a corto plazo en la absorcin o la prdida de hierro por el organismo. Tambin suministra las necesidades inmediatas cuando aumentan los requerimientos. Las reservas de hierro que han sido utilizadas son luego gradualmente reemplazadas por medio de una mayor absorcin. La transferrina circulante satisface casi todos los requisitos funcionales. Esta contiene slo cerca de 3 mg de hierro en adultos en un momento dado, pero diez veces ms (35 mg) se mueve a travs del compartimiento cada da. Aproximadamente un 80% de este hierro es destinado a la produccin de eritrocitos. La mayora del hierro que es transferido de la reserva dinmica a la transferrina circulante viene del hierro recuperado del procesamiento de la hemoglobina en glbulos rojos que han alcanzado el lmite de sus cuatro meses de vida aproximados. El hierro absorbido tambin entra a este grupo, pero asciende a slo cerca de 11,5 mg al da. La liberacin del hierro en la circulacin est estrechamente vinculada con los requerimientos y puede ser reducida o acelerada en varias magnitudes. Sin embargo, la saturacin de la transferrina con hierro (la proporcin de la protena que transporta el hierro en cualquier momento) se mantiene aproximadamente en un 35% en los individuos normales con reservas adecuadas de hierro.

Tambin evitan que los patgenos logren acceso directo al hierro.

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Qu logros recientes han mejorado nuestra comprensin del metabolismo del hierro? El descubrimiento reciente de un pptido catinico pequeo rico en cistena, llamado hepcidina, que es producido en el hgado, circula en el plasma y es excretado por la orina, ha revolucionado nuestra comprensin de la regulacin de la absorcin y el almacenamiento de hierro. La hepcidina parece tener un papel primordial en asegurar el mantenimiento de una reserva ptima de hierro, regular la entrega de hierro a todas las clulas del organismo de acuerdo con sus requisitos funcionales, y bloquear la absorcin intestinal del hierro innecesario. Adems acta como un regulador negativo de la liberacin de las reservas y la absorcin intestinal. Los niveles altos reducen la tasa de liberacin de reservas hepticas y la absorcin en el intestino por su vinculacin con el nico exportador conocido de hierro celular, la ferroportina, causando que sta se degrade. La expresin de hepcidina es inducida independientemente median-

Se ha sabido durante mucho tiempo que el equilibrio de hierro es mantenido mediante el control de la absorcin en el intestino. Sin embargo, tambin se han tenido avances significativos en nuestra comprensin de los procesos de regulacin de la absorcin. La absorcin ocurre principalmente en el intestino delgado proximal a travs de enterocitos maduros localizados en la punta de la vellosidad duodenal. Dos transportadores, la Protena Transportadora Hemo 1 (PTH1) y el Transportador de Metal Divalente 1 (TMD1) parecen mediar la entrada de la mayora del hierro en las clulas de la mucosa. El hierro hemo es siempre fcilmente absorbido. Las molculas hemo intactas son transportadas dentro de los enterocitos. Sin embargo, la porcin hemo constituye slo una pequea proporcin de hierro en la dieta, an para las personas que comen mucha carne o pescado. La mayor parte del hierro est presente en otras formas conocidas como hierro no-hemo o inorgnico. Este hierro es transportado en los enterocitos por el TMD1, pero antes debe ser solubilizado y reducido al estado ferroso. Por otra parte, los factores en los alimentos, en particular los fitatos y polifenoles, pueden prevenir la unin del hierro nohemo al TMD1. Como consecuencia, se inhibe la absorcin. La posibilidad de que los receptores especficos para otras formas de hierro diettico tengan una funcin importante en la absorcin est en espera de una aclaracin posterior. Como se ha indicado anteriormente, la absorcin es regulada por la exportacin de hierro desde los enterocitos duodenales a la transferrina circulante por la ferroportina. Estos enterocitos tienen una vida corta y el hierro que no es transferido a la circulacin se pierde cuando las clulas se exfolian. La absorcin de hierro nohemo est regulada tambin en la fase de entrada en los enterocitos mediante modificaciones en la expresin del TMD1. Cules son los requerimientos de hierro durante todo el ciclo de vida humana? El hierro se encuentra en casi todos los alimentos. La

te la acumulacin del hierro almacenado y por la inflamacin. Esta es suprimida cuando las reservas de hierro se agotan y por la anemia, la hipoxemia y la eritropoyesis acelerada. La hepcidina garantiza que los tejidos del organismo reciban la cantidad correcta de hierro para satisfacer las necesidades funcionales. Sin embargo, todas las clulas tambin tienen capacidad para regular su propia economa interna de hierro a travs del aumento o la reduccin de la expresin de receptores de transferrina, que son necesarios para la captacin y translacin de hierro del compartimiento (pool) de transferrina circulante hacia el interior de las clulas.

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6 Metabolismo del hierro

ingesta diettica de hierro, por lo tanto, est relacionada con el aporte energtico. Los requerimientos de hierro son ms altos en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Esta necesidad es satisfecha utilizando las reservas maternas acumuladas antes de la concepcin y durante el primer trimestre debido al cese de la menstruacin, as como al marcado aumento de la absorcin durante el segundo y tercer trimestres. Los requisitos tambin son altos en nios pequeos, particularmente entre los 6 y 18 meses de edad. Una vez las reservas neonatales de hierro se agotan, los infantes dependen de los alimentos de destete para obtener el hierro necesario porque el contenido de hierro en la leche materna es bajo. Lamentablemente, los alimentos tradicionales de destete en muchos pases en vas de desarrollo son fuentes bajas de hierro biodisponible. Los nios entre 6 y 18 meses de edad, por lo tanto, con frecuencia presentan deficiencia de hierro. Los requerimientos de hierro aumentan durante la etapa de crecimiento en la adolescencia y en el inicio de menstruacin en las nias. Finalmente, las mujeres en edad reproductiva estn en riesgo de padecer deficiencia de hierro debido a la prdida de hierro en sus ciclos menstruales. Los requerimientos de hierro son menores en los hombres y mujeres posmenopusicas. Qu trastornos del balance de hierro encontramos? Los tres trastornos comunes en el balance de hierro son: deficiencia de hierro, sobrecarga de hierro y la anemia de inflamacin (tambin llamada la anemia de enfermedades crnicas). 1. La deficiencia de hierro sigue siendo la deficiencia de micronutrientes ms comn en todo el mundo. Es prcticamente siempre una condicin adquirida resultante de un rgimen alimenticio que no contiene suficiente hierro biodisponible. En pases en vas de desarrollo los alimentos tradicionales contienen generalmente las grandes cantidades de inhibidores de la absorcin de hierro, en particular fitatos y polifenoles. Adems, observaciones recientes sugieren que las enfermedades que afectan el duodeno, especialmente las infecciones de Helicobcter pylori y la enfermedad celiaca, pueden ser ms comunes que lo sospechado previamente y pueden desempear un papel contributivo importante. Ms investigaciones son necesarias para confirmar estas conclusiones y para establecer su posible relevancia en la prevencin de la deficiencia de hierro. Por ltimo, enfermedades que causan prdida sangunea, en particular las anquilostomiasis, contribuyen de una manera importante al alto ndice de deficiencia de hierro que encontramos en muchos pases en vas desarrollo. 2. El exceso de hierro es mucho menos comn que la

deficiencia de hierro. El exceso primario de hierro (hemocromatosis) es casi siempre el resultado de una anormalidad hereditaria en la regulacin del transporte de hierro que afecta a la hepcidina o a la ferroportina. La forma comn del exceso de hierro en caucsicos, hemocromatosis HFE, es el resultado de una deficiencia relativa de la hepcidina. El exceso de hierro que ocurre en la talasemia y anemia sideroblstica se define como secundario, dado que el tratamiento de estas condiciones requiere de repetidas transfusiones de sangre y eritropoyesis acelerada, lo cual reduce la expresin de la hepcidina. 3. La anemia de inflamacin es caracterizada por una reduccin en la liberacin del hierro de reserva, absorcin reducida, baja concentracin plasmtica de hierro y de transferrina, restriccin del suministro disponible de hierro para la produccin de glbulos rojos, y anemia leve o moderada. El incremento de la expresin de la hepcidina es responsable de casi todas las caractersticas de esta condicin que generalmente se considera como una respuesta del hospedero que evolucion para hacer que el hierro sea menos disponible para los agentes patgenos.

7 Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificacin de alimentos

deficiencia nutricional de hierro; la sobrecarga primaria de hierro es causada por las mutaciones genticas hereditarias que conducen a una falta de regulacin de la hepcidina o anormalidades en su ferroportina receptora; la anemia por inflamacin es el resultado de una mayor existencia de la hepcidina provocada por citocinas inflamatorias

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OPTIMIZACIN DE LA BIODISPONIBILIDAD DE COMPUESTOS DE HIERRO PARA LA FORTIFICACIN DE ALIMENTOS Richard Hurrell y Ines Egli Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? En cualquier programa de fortificacin es fundamental asegurar la eficacia de los agentes fortificadores utilizados, y la biodisponibilidad es clave para establecer esta eficacia. La biodisponibilidad de compuestos de hierro con relacin al sulfato ferroso (valor relativo de biodisponibilidad, VRB), ha resultado til en la clasificacin de su potencial para la fortificacin alimenticia. Sin embargo, la eficacia de alimentos fortificados con hierro depende de la absorcin total del hierro de cada compuesto, que es determinada por su VRB, pero que tambin est influenciada por la cantidad del agente fortificante agregado, la existencia de hierro de reserva en el cuerpo del consumidor y la presencia de los inhibidores (por ejemplo, cido ftico) o reforzadores (por ejemplo, cido ascrbico) de la absorcin de hierro en la comida.

HECHOS: Los seres humanos tienen normalmente de 4050 mg de hierro/kg en el organismo. Aproximadamente 75% del hierro en el organismo est presente en los compuestos metablicamente activos; el 25% restante constituye una reserva dinmica que se renueva constantemente. La entrega de hierro a las clulas del organismo es regulada rigurosamente por el control de la absorcin y la liberacin de las reservas. La hepcidina desempea un papel central en el control del balance de hierro. La deficiencia de hierro, la sobrecarga de hierro y la anemia por inflamacin son los trastornos ms comunes del metabolismo del hierro. Un rgimen alimentario que no contiene suficiente hierro disponible para satisfacer los requerimientos trae como resultado la

Cul es el mensaje clave? Se han realizado importantes avances en la comprensin de la fisiologa del metabolismo del hierro en humanos y la fisiopatologa de trastornos relacionados con esta condicin, aunque muchos interrogantes continan sin respuesta. Se requieren investigaciones permanentes en este campo. Sin embargo, el conocimiento obtenido ha proporcionado una base cientfica slida para la implementacin de estrategias en el combate de la carencia nutricional de hierro.

Qu se ha logrado? La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado guas sobre la fortificacin de alimentos que incluyen recomendaciones sobre los compuestos de hierro preferidos y un procedimiento para definir los niveles de fortificacin de hierro.

Qu compuestos de hierro se recomiendan? Aunque ha sido establecido por la OMS un orden de preferencia para compuestos de hierro, debe observarse que esa preferencia tambin depende del vehculo usado. Las guas enumeran los compuestos ms apropiados para agregar a diferentes vehculos: harinas de cereales, alimentos a partir de cereales, productos lcteos, productos de cacao, condimentos. Cada compuesto tambin tiene

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ventajas y desventajas especficas que deben ser evaluados individualmente.

7 Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificacin de alimentos

Cun importante es la biodisponibilidad relativa (VRB)? El VRB es importante para la clasificacin de diferentes compuestos de hierro relacionados con el sulfato ferroso cuyo VRB est fijado en 100. La clasificacin se hace midiendo la capacidad del compuesto de hierro para producir hemoglobina en ratas anmicas o ms recientemente, la absorcin fraccionada de hierro en seres humanos usando tcnicas de istopos. Como resultado se han desarrollado cuatro categoras de compuestos de hierro. Cada categora y cada compuesto dentro de la categora tienen ventajas y desventajas que deben considerarse sobre la base del individuo, especficamente en la seleccin del vehculo de fortificacin. Las caractersticas de los compuestos tambin pueden variar segn el mtodo de fabricacin, y su VRB tambin puede ser influenciado por el alimento vehculo y el nivel de hierro del sujeto, que a veces resulta en valores bajos de VRB. Categora 1: Fcilmente soluble en agua y con un VRB de cerca de 100 en los adultos. Lamentablemente estos tienden a causar cambios inaceptables de color y sabor. Esta categora incluye sulfato ferroso, gluconato ferroso, lactato ferroso y citrato frrico de amonio. Categora 2: Poco soluble en agua pero se disuelve fcilmente en los cidos del jugo gstrico y tiene un VRB de 100. Estos causan menos cambios organolpticos debido a su baja hidrosolubilidad. Esta categora incluye fumarato ferroso y succinato ferroso. Categora 3: Insoluble en agua y baja solubilidad en cido diluido, por lo que causa pocos cambios sensoriales, pero tiene VRB bajo y ms variable. Esta categora incluye pirofosfato frrico, pirofosfato frrico pulverizado y dispersable (MDFP-siglas en Ingles), el ortofosfato frrico y los compuestos elementales de hierro.

El hierro electroltico es el nico polvo de hierro elemental recomendado. El hierro atomizado y los polvos de hierro reducido con dixido de carbono son especficamente no recomendados debido a su VRB bajo. Los polvos de hierro reducido de hidrgeno y hierro de carbonilo pueden recomendarse una vez que exista ms informacin sobre estos compuestos. Adems el NaFeEDTA no es recomendado para la fortificacin de alimentos complementarios porque hay pocos estudios en nios pequeos, y el Comit Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios ha fijado lmites en sus recomendaciones.

Qu niveles de fortificacin se recomiendan? Cuando se definen los niveles de fortificacin es esencial conocer la composicin del rgimen alimentario diario para calcular la disponibilidad de hierro alimentario en un 5%, 10% y un 15%, y tener informacin detallada sobre la ingesta de hierro de la dieta en la poblacin objetivo. El objetivo final es calcular la cantidad de nutrientes adicionales diarios necesarios para que slo un 2,5% de la poblacin objetivo tenga una ingesta de hierro por debajo del Requerimiento Promedio Calculado (EAR

Cmo puede mejorarse la fortificacin del hierro? Hay 5 maneras claves de realzar la biodisponibilidad del hierro agregado a los alimentos: 1. El acido ascrbico es el compuesto agregado con mayor frecuencia para realzar la absorcin de hierro, pero es sensible al procesamiento y a prdidas por almacenamiento. El acido ascrbico acta de una manera dosis-dependiente y la recomendacin general es una relacin molar de cido ascrbico y hierro de 2:1 para productos con bajo nivel de fitatos y 4:1 para productos con alto nivel de fitatos. 2. El cido eritrbico es estreo ismero del cido ascrbico y parece tener un mayor impacto sobre la absorcin de hierro, pero es ms sensible a la oxidacin, lo que puede limitar su utilidad. 3. Los cidos orgnicos, aunque mejoran la absorcin de hierro, no son una opcin (con la excepcin de los que se encuentra en los jugos de frutas) ya que las grandes cantidades requeridas para el efecto en cuestin causan cambios de sabor inaceptables en la mayora de los vehculos. 4. Los complejos de EDTA (Na2EDTA y CaNa2EDTA) son aditivos alimenticios aceptados y podran usarse para mejorar la absorcin de hierro de los compuestos de hierro solubles en agua. 5. La degradacin del cido ftico (un inhibidor potente de la absorcin de hierro) mediante la adicin de fitasas exgenas o mediante la activacin de fitasas nativas en los granos de los cereales en un ambiente acuoso en condiciones controladas de pH y temperatura, puede ser apropiada en los alimentos complementarios basados en cereales de bajo costo y legumbres.

Categora 4: Esta categora incluye aminocidos quelados y NaFeEDTA. La ventaja de estos compuestos es que en presencia del cido ftico tienen una VRB entre dos y tres veces mayor que el sulfato ferroso. Sin embargo son ms susceptibles a cambios sensoriales adversos que los compuestos de las categoras 2 o 3.

Cul es el mensaje clave? Tcnicamente, ahora sabemos cmo disear un alimento fortificado con hierro eficaz. Esta informacin se proporciona en las directrices de la OMS sobre fortificacin de alimentos. Al disear alimentos fortificados con hierro, el fabricante de alimentos debe elegir el compuesto de hierro con el VRB y el ndice de costo-efectividad ms altos y que no cause cambios sensoriales (o que sean mnimos) en los alimentos. Al mismo tiempo, el nivel de la fortificacin debe basarse en las necesidades y hbitos alimenticios del consumidor. La accin conjunta de infecciones frecuentes y deficiencias de otros micronutrientes puede alterar su eficacia. Adems no debe olvidarse que para que cualquier intervencin tenga xito, tambin son necesarios la existencia de un sistema de fabricacin y distribucin eficiente, un control de calidad, una supervisin de los procesos, medidas sinrgicas de salud y una buena comercializacin social

Se hace notar que el mtodo EAR de punto de corte no debe ser usado para calcular la prevalencia de ingesta inadecuada de hierro de algunos subgrupos de poblacin (por ejemplo, mujeres en edad reproductiva y nios), ya que la ingesta de hierro en estos subgrupos no se distribuye normalmente. En estos grupos de poblacin se recomienda usar el mtodo de probabilidad total para definir los niveles de fortificacin. La OMS proporciona las tablas probabilsticas para este procedimiento.

por sus siglas en ingls). Cuando se requieren niveles altos de fortificacin para alcanzar esta meta, debe tambin prestarse atencin para evitar que los otros grupos poblacionales no excedan los lmites superiores recomendados).

8 Interaccin del cobre y del cinc en la anemia

Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Tanto el cobre como el zinc son nutrientes esenciales, y las deficiencias de ambos pueden dar lugar a la anemia. Estudios experimentales han mostrado un efecto inhibitorio del zinc en la absorcin de hierro y se ha planteado que ambos compiten por una va de absorcin compar-

LAS INTERACCIONES DEL ZINC Y EL COBRE EN LA ANEMIA UNA PERSPECTIVA DE SALUD PBLICA Manuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy

En los pases en vas de desarrollo, la deficiencia de hierro coexiste con carencias de micronutrientes e infecciones. Investigaciones recientes revelan que las carencias de cobre y zinc podran ser un factor contribuyente en el incremento de infecciones. Adems, las infecciones agudas son conocidas como la causa de anemia leve y moderada. La resistencia a infecciones depende de una respuesta inmunitaria eficaz. El cobre y el zinc son necesarios para la funcin normal del sistema inmunitario. Adems de alteraciones del sistema inmunitario, la carencia de zinc tambin puede contribuir a una mayor sensibilidad a agentes patgenos. Varios estudios han revelado una mayor incidencia de diarrea e infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores en individuos con carencia de zinc. Tambin se ha encontrado que la administracin de suplementos de zinc puede reducir la incidencia de malaria. Sin embargo, a dosis muy altas de zinc suplementario se ha observado un efecto inmunodepresor, que puede explicarse en parte por la deficiencia secundaria de cobre provocada por un exceso de zinc. La neutropenia es una manifestacin clnica frecuente de la deficiencia de cobre y esta puede ser la conexin entre una mayor frecuencia de infecciones graves de las vas respiratorias inferiores que han sido descritas en los infantes con deficiencia de cobre

tida, pero los mecanismos exactos involucrados en la interaccin en el mbito de la absorcin no son conocidos plenamente. Tambin se ha demostrado que las dosis grandes de zinc inhiben la absorcin del cobre y pueden producir deficiencia de cobre, lo que indirectamente podra afectar el estado nutricional del hierro, conduciendo a la anemia. El zinc y el cobre interactan antagnicamente dentro del eritrocito. La importancia de estas interacciones para la salud pblica se ha considerado de importancia limitada en el pasado, pero los estudios recientes muestran que la administracin combinada de suplementos de hierro y de zinc fue menos eficaz que la sola administracin de suplementos con hierro en la reduccin de la anemia y la mejora del nivel del estado nutricional del hierro. Es necesario destacar que algunos estudios no han confirmado este efecto perjudicial, pero tres estudios en sujetos con deficiencias de hierro y zinc, demostraron un mayor incremento de la hemoglobina despus de la administracin combinada de suplementos con hierro y zinc, que con hierro o zinc nicamente.

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La modificacin de los indicadores bioqumicos del estado nutricional del hierro est relacionada con la gravedad de procesos infecciosos concurrentes. Este conocimiento ha conducido al uso del receptor soluble de transferrina (RsTf) como una ayuda en la interpretacin del

estado de hierro en poblaciones con una frecuencia elevada de infecciones.

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8 Interaccin del cobre y del cinc en la anemia

Cules son los fundamentos del metabolismo del cobre? El cobre es un nutriente esencial que se absorbe principalmente en el duodeno por un mecanismo todava no dilucidado por completo. Sin embargo, se sabe que la forma qumica del cobre en el lumen afecta marcadamente su absorcin. La absorcin aparente vara entre 1580% (rango usual 4060%) y est determinada por factores relacionados con el hospedador y la dieta (ingesta y estado de nutricin), algunos de los cuales todava no se han definido. En la medida que la solubilidad del compuesto aumenta, el cobre se absorbe ms eficazmente y parece que la protena de origen animal, la leche materna y la histidina mejoraran la absorcin, mientras que la leche de vaca, el zinc, el cido ascrbico y los fitatos la disminuyen.

La deficiencia de cobre es generalmente consecuencia de una combinacin de los siguientes factores: reservas bajas de cobre al nacer; ingesta insuficiente; absorcin deficiente y aumento de la demanda de cobre debido a un crecimiento rpido, o a mayores prdidas. La deficiencia de cobre es normalmente un sndrome clnico que se presenta principalmente en lactantes, ms frecuentemente en lactantes pretrmino (especialmente de muy bajo peso al nacer, <1500 g) y lactantes alimentados exclusivamente con dietas basadas en leche de vaca, y debe sospecharse en los lactantes con episodios diarreicos prolongados o recurrentes. Todo indica que la causa ms comn de la deficiencia clnica de cobre es el suministro insuficiente de cobre durante la recuperacin nutricional de los nios desnutridos. Las dosificaciones altas de hierro y zinc por va oral provocan la disminucin de la absorcin de cobre y podran predisponer a la deficiencia del mismo. Las manifestaciones clnicas ms comunes son anemia (92%), neutropenia (84%) y anormalidades en los huesos. Los cambios hematolgicos se atribuyen a varios mecanismos y son plenamente revertidos con la administracin de suplementos de cobre, pero son indiferentes a la monoterapia con hierro. El dficit de cobre en la dieta y las anomalas genticas del metabolismo del cobre tienen efectos considerables sobre el metabolismo del hierro y la resistencia de los glbulos rojos al estrs oxidativo, y por lo tanto, puede que contribuyan al incremento de la anemia. Adems, el cobre tambin est asociado con las bajas defensas del husped y podra aumentar el impacto negativo de la anemia secundaria en la aparicin de la infeccin. El dficit de cobre debe estar incluido en el diagnstico diferencial de la anemia resistente a la administracin de suplemen-

Cul es el mensaje clave? A pesar de que el impacto potencial de las interacciones de zinc y cobre con hierro en la salud pblica permanece indefinido, ambas repercuten potencialmente en la carga de morbilidad por anemia, directamente e indirectamente mediante la infeccin, y no deben ser pasadas por alto en las intervenciones para reducir la prevalencia de la anemia nutricional.

El dficit de zinc puede contribuir a la carga de anemia mediante la alteracin de la eritropoyesis y la reduccin de la resistencia de los glbulos rojos al estrs oxidativo, debilitando la defensa del husped. Adems, la suplementacin con dosis altas de zinc interfieren con la absorcin de cobre y hierro; tambin pueden interferir con la movilizacin de hierro y el deterioro del sistema inmunitario.

Cules son los fundamentos del metabolismo de zinc? El zinc est ampliamente distribuido dentro de las clulas, lo que dificulta el estudio de los mecanismos dependientes del zinc para determinar las funciones fisiolgicas asociadas. Sin embargo, el zinc desempea una funcin central en el crecimiento, la diferenciacin y el metabolismo celular. Algunas de las funciones fundamentales afectadas por el estado de zinc incluyen el desenlace del embarazo; el crecimiento y desarrollo fetal; el crecimiento lineal; la susceptibilidad a la infeccin y el desarrollo neuro-conductual. La absorcin del zinc se adapta a las necesidades fisiolgicas y se ve afectada por la forma qumica del mineral y la presencia de factores inhibidores y promotores. El contenido corporal total de zinc es 1,52,5 g y es determinado por la presencia de este en el rgimen alimentario, el estado de nutricin de zinc y la disponibilidad de zinc en los alimentos. Las principales causas de la deficiencia de zinc son: la ingesta baja, el incremento de los requerimientos, la mala absorcin, el incremento de prdidas y alteraciones en la utilizacin biolgica. En las primeras descripciones de sujetos con deficiencia severa de zinc se incluy la anemia, pero esto pudo ser debido posiblemente a la carencia simultnea de hierro, o al efecto especial del zinc sobre la maduracin de los glbulos rojos. El mecanismo de la alteracin de la eritropoyesis no est plenamente esclarecido.

tos de hierro. El exceso de cobre tambin puede contribuir a la anemia al inducir hemlisis.

ANEMIA NUTRICIONAL VITAMINAS DEL COMPLEJO B John Scott Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Aunque en la mayora de los pases en vas de desarrollo la anemia se debe principalmente a la carencia de hierro, una proporcin puede deberse a la carencia de vitaminas del complejo B, principalmente folatos (vitamina M o B9) y la cobalamina (vitamina B12). Esta anemia es macroctica, pero con la presencia de precursores eritocitarios anormales en la mdula sea llamados megaloblastos. La presencia simultnea de la carencia de hierro provoca a menudo una anemia normoctica. Esto puede dar lugar a dificultades de diagnstico, y como resultado, lo que a menudo se atribuye a la carencia de hierro puro puede con frecuencia deberse a la deficiencia de folatos o cobalamina, y la prevalencia verdadera de deficiencia de folatos o de cobalamina es difcil de establecer.

9 Anemia nutricional: vitaminas-B

sea con folatos de los alimentos o ms comnmente con cido flico sinttico, y el tratamiento especfico de la deficiencia de cobalamina, producen generalmente la remisin completa de la anemia. Sin embargo, en el caso de deficiencia de cobalamina con neuropata avanzada, puede haber algn dao residual. En general, la deficiencia de cobalamina es el resultado de una deficiencia nutricional (comn en vegetarianos) o una mala absorcin debida a la ausencia del acido gstrico o del factor intrnseco necesario para la absorcin. La deficiencia nutricional puede ser tratada ya sea con fortificacin o administracin de suplementos. La mala absorcin debida a la falta del factor intrnseco requiere tratamiento parenteral. Existe la preocupacin de que la deficiencia de cobalamina pueda ser incorrectamente diagnosticada como una deficiencia de folato y, por lo tanto, ser tratada con cido flico. Esto dara lugar a una biosntesis normal de ADN, lo cual da la impresin de que la anemia ha sido tratada con xito. Sin embargo, el hecho de no tratar correctamente la neuropata que requiere cobalamina, permite que la neuropata progrese a un ritmo ms acelerado y llegue a una etapa irreversible. El enmascaramiento de la deficiencia de cobalamina por la administracin de suplementos de cido flico depende de la dosis administrada. Se considera que esto no sucede para dosis de <1000 g (o 1,0 mg) de acido flico diario.

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Qu se ha logrado? Hacia fines del siglo XIX se reconoci que una anemia macroctica, con eritrocitos circulantes ms grandes de lo normal, acompaados por glbulos rojos anormales en la mdula sea, era el resultado de la deficiencia de folatos o de cobalamina y que las dos deficiencias estn interrelacionadas como resultado de su interdependencia bioqumica. El tratamiento de la deficiencia de folatos, ya

Las deficiencias de algunos nutrientes suelen ser infrecuentes debido a su ubicuidad en la mayora de los alimentos. Otras son de particular riesgo en ciertos individuos y en ciertas condiciones. Para las vitaminas del complejo B, hay un margen amplio de seguridad con la biotina y el cido pantotnico, que rara vez son deficientes, mientras que la deficiencia de cobalamina y de folatos es motivo de gran inquietud. Los folatos y la cobalamina afectan a varios resultados clave de la salud humana. Su deficiencia puede afectar la salud materna y resultar en desenlaces adversos del embarazo, alterando el desarrollo del embrin y del feto. El deterioro del desarrollo cognoscitivo y una mayor mortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de preocupacin agregada al bien probado incremento de riesgo de la espina bfida, defectos del tubo neural (DTN) y otras malformaciones congnitas causadas por estas deficiencias.

En los pases en vas de desarrollo, la prevalencia de anemia megaloblstica puede ser significativamente subestimada como resultado de la prevalencia concomitante de la carencia de hierro.

Qu conocemos acerca del folato? Los folatos son inestables, no son completamente biodisponibles y no se encuentran en gran densidad en la mayora de los alimentos, excepto en el hgado, que no es parte de la dieta de una gran mayora. La mejor fuente de folatos son las hortalizas, pero en pases en vas de desarrollo la alimentacin insuficiente es comn, dando lugar a una alta prevalencia de la deficiencia de folato. Adems, hay un gran incremento de la cantidad requerida de folato durante el embarazo y la lactancia. El problema se ha agudizado ms an ya que recientemente un polimorfismo altamente prevalente en algunas comunidades se ha encontrado en una de las enzimas folato-dependientes que aumenta los requerimientos de folatos hasta en un 30%. Esto significa que la deficiencia de folatos, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo, es comn y es de inters particular antes y durante el embarazo. Como resultado, la suplementacin con cido flico antes, durante y despus

del embarazo es aceptada ahora como una necesidad fundamental independientemente del estado nutricional de la mujer. Hay cierta preocupacin de que la suplementacin con altos niveles de cido flico puede acelerar el crecimiento de tumores preexistentes, ms comnmente con el cncer colorrectal, pero posiblemente tambin con otros tipos de cncer. La recomendacin de los expertos es que se necesitan ms investigacin, pero que actualmente la evidencia es insuficiente para detener la fortificacin con cido flico. La fortificacin con cido flico es obligatoria en ms de 40 pases y est siendo considerada por muchos otros, principalmente como resultado de polticas de salud pblica para prevenir los defectos del tubo neural (DTN).

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9 Anemia nutricional: vitaminas-B

absorcin de cobalamina vinculada con alimentos y no con la cobalamina libre, contenida en los suplementos y alimentos fortificados. Aquellos con anemia perniciosa deben obtener cobalamina por va parenteral.

La mayora de las dietas, en comparacin con los folatos, tienen niveles de cobalamina que exceden la dosis diaria recomendada (RDA) y es por tanto sorprendente que haya una prevalencia alta de deficiencia de cobalamina. Esto ha sido imputado a la presencia de hipoclorhidria, debido a la atrofia gstrica y a la ausencia del cido que previene la liberacin de la cobalamina de los alimentos. Se piensa que esta hipoclorhidria est presente en proporciones significativas en todas las poblaciones, especialmente en los ancianos, donde la prevalencia puede llegar a 30%. Tambin se sugiere que la atrofia gstrica puede ser mayor en algunos grupos tnicos. La falta de cobalamina, como resultado del deterioro de la absorcin, tambin puede provocar cierta anemia perniciosa, que es una enfermedad auto inmune especfica que reduce o elimina eventualmente la absorcin activa de la cobalamina de la dieta. Su prevalencia parece oscilar desde una fraccin de 1% a 4,3%, pero en general es baja comparada con la atrofia gstrica. El efecto negativo de la mala absorcin de cobalamina est vinculado con la

Qu conocemos acerca de la cobalamina? La cobalamina entra en la cadena alimenticia humana exclusivamente a travs de fuentes animales, como la carne, la leche y otros productos lcteos, y huevos. Su sntesis est completamente ausente en plantas de todo tipo, slo estando presente en estos alimentos mediante la contaminacin o la fermentacin bacteriana. Esto es porque las enzimas necesarias para armar molculas de cobalamina estn presentes slo en las bacterias y en algunas algas. Por este motivo los vegetarianos y, en particular los estrictamente vegetarianos (veganos), tienen un alto riesgo de recibir una ingesta alimenticia insuficiente. Millones de individuos en muchos pases en vas de desarrollo que tienen bajo consumo de alimentos basados en animales debido a falta de disponibilidad y al costo elevado de los mismos tambin corren el riesgo de sufrir esta deficiencia.

Los resultados de intervenciones parecen indicar que el consumo diario de hierro junto con micronutrientes mltiples es la forma ms efectiva para mejorar la anemia. Por la naturaleza misma de esta intervencin, no se puede desentraar qu componente en la preparacin de vitaminas y minerales mltiples puede ser el que produzca una respuesta dada. Sin embargo, la fortificacin con dosis bajas de cido flico y cobalamina ofrece una manera atractiva y rentable de reducir los DTN y eliminar la anemia megaloblstica en los pases en vas de desarrollo. HECHOS: La administracin de suplementos con cido flico antes, durante y despus de la concepcin puede reducir la prevalencia de espina bfida y otros defectos del tubo neural a menos de la mitad y posiblemente a menos de una cuarta parte de la incidencia basal. El enmascaramiento de la deficiencia de cobalamina por la administracin de suplementos de cido flico depende de la dosis administrada y se considera que no ocurre cuando se suministran menos de 1000 g (o 1,0 mg) de cido flico por da. El nivel mximo de ingesta tolerable (UL) para el cido flico se fija en 1000 g. Una investigacin en Canad ha revelado que la fortificacin de alimentos con acido flico que resulta en una ingesta adicional de 100 g/da ha dado lugar a una reduccin de entre 50% y 70% de la prevalencia de DTN.

Cul es el mensaje clave? Podra decirse que cuando se trata de anemia debe darse ms atencin al estado nutricional de folato y quizs ms an al estado de cobalamina de las personas, especialmente de las mujeres embarazadas y mujeres lactantes.

Qu hay acerca de las otras vitaminas del complejo B? La ingesta extremadamente baja de riboflavina (vitamina B2), piridoxina (vitamina B6), niacina (vitamina B1), tiamina (vitamina B1) y cido pantotnico (vitamina B5) pueden causar deficiencias y se clasifican como nutrientes esenciales. Sin embargo, la prevencin y las consecuencias de la deficiencia de folatos y cobalamina estn muy por encima de aquellas como las cuestiones de salud pblica ms importantes.

La deteccin de la deficiencia de folato puede lograrse midiendo el folato srico o preferentemente folato eritrocitario, pero los niveles deben ser muy bajos para hacer el diagnstico. La deteccin de deficiencia de cobalamina puede realizarse con el uso de cobalamina srica, o como se ha recomendado ms recientemente de holtotranscobalamina, pero los niveles deben ser muy bajos para poder hacer el diagnstico. Los biomarcadores del estado nutricional, tal como la homocistena srica o el cido metil-malnico son tiles, pero no son capaces de ofrecer una conclusin definitiva y generalmente no estn disponibles. La deficiencia de cobalamina es un problema grave en el subcontinente Indio, en Mxico, Centro y Sur Amrica y ciertas reas de frica. La prevalencia de anemia perniciosa se ha reportado en valores tan bajos como una fraccin de por ciento hasta 4,3%, pero la atrofia gstrica es mucho ms prevalente y en los ancianos es considerada un hallazgo comn (pudiendo llegar a afectar hasta un 30% de dicha poblacin).

10 Vitamina A en la anemia nutricional

deficiencia de hierro en las poblaciones desnutridas, puede por lo tanto ser importante para prevenir la anemia debida a la desnutricin o inflamacin asociada con infeccin.

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LA VITAMINA A EN LA ANEMIA NUTRICIONAL Keith P. West, Jr., Alison D. Gernand y Alfred Sommer Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Ms all del hierro, la anemia puede ser causada o empeorada por un nmero de deficiencias nutritivas. En particular, la carencia de vitamina A puede mediar en el metabolismo del hierro en varios puntos a lo largo del circuito interno del mineral y del sistema reticuloendotelial, y de hecho, aumentar el riesgo de padecer eritropoyesis deficiente en hierro y finalmente, anemia. Aunque controvertidos, hay cuatro mecanismos verosmiles mediante los cuales la nutricin con vitamina A puede afectar el riesgo de anemia: influenciando el almacenamiento tisular y la descarga de hierro en la circulacin; teniendo un efecto regulatorio directo sobre la eritropoyesis; modificando el secuestro y la liberacin del hierro tisular asociado con respuestas a la infeccin; y modificando la absorcin de hierro a nivel intestinal. El mayor cmulo de evidencia apoya los dos primeros mecanismos. El control de la deficiencia de vitamina A, que a menudo coexiste con la

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Se sabe que la vitamina A tiene dos funciones bsicas. La primera es la de cofactor que mantiene la funcin adecuada de las clulas del fotorreceptor en el fondo del ojo y permite la visin en condiciones de baja luminosidad. Una deficiencia de vitamina A puede, por lo tanto, conducir a la ceguera nocturna. La segunda, que parece explicar mejor los diversos efectos de la vitamina A en la hematopoyesis, incluye la regulacin de la transcripcin nuclear y sntesis de las protenas que afectan el crecimiento, la diferenciacin, el metabolismo y la longevidad de las clulas. Su funcin es ms evidente en los revestimientos epiteliales de los ojos que se ponen secos (queratinizados) debido a la carencia de vitamina A, que en su forma ms severa puede conducir a la ceguera por xeroftalmia. Sin embargo, la vitamina A tambin ayuda a regular las funciones de muchos otros tipos de clulas, incluidas las que afectan a la inmunidad, el crecimiento de los huesos y la produccin de eritrocitos. La deficiencia de vitamina A (DVA) altera estas funciones, acarreando as diversas consecuencias para la salud, que se han agrupado como un grupo de trastornos (TDVA) que incluyen: xeroftalmia y la ceguera resultante, infeccin severa, anemia, crecimiento deficiente y mortalidad. Debido a su extensin y gravedad, la DVA es la causa principal de ceguera peditrica y a la vez un factor determinante de infecciones severas y de mortalidad en los nios en el mundo subdesarrollado. Adems, la DVA materna es un problema creciente para la salud pblica. Aunque su relacin con la anemia palidece ante estos otros efectos adversos, la misma incrementa la importancia de la prevencin de la DVA. La DVA se origina en una dieta crnicamente baja en alimentos ricos en vitamina A preformada, o en sus precursores carotenoides (especialmente el -caroteno). Las fuentes alimenticias de vitamina A preformada incluyen el hgado, el aceite de hgado de bacalao, la leche, el queso y los alimentos fortificados, aunque las fuentes alimentarias comunes de los carotenoides precursores de la vitamina A incluyen frutas amarillas blandas, tubrculos anaranjados y amarillos y las verduras color verde oscuro. Qu se ha logrado? A escala mundial, se han alcanzado avances enormes para reducir la deficiencia de vitamina A y sus secuelas, como la ceguera y la mortalidad infantil. La reduccin simultanea del riesgo de anemia ha sido normalmente menos recono-

Cul es el camino a seguir? La DVA sigue siendo un enorme problema nutricional del mundo subdesarrollado que afecta a la visin, la resistencia a infecciones, el crecimiento y la sobrevivencia. Est cada vez ms reconocida como una causa de anemia. Las intervenciones para reducir la anemia nutricional en mujeres y nios deben considerar la prevencin de otras deficiencias nutricionales, como el de la vitamina A, que contribuyen a mejorar los efectos positivos de la profilaxis con hierro. El reconocimiento de esta conexin puede estimular la coevaluacin del estado nutricional de hierro y de vitamina A cuando se realizan encuestas sobre anemia en poblaciones de alto riesgo. Los investigadores deben seguir dilucidando las interacciones entre vitamina A y hierro. Mientras la vitamina A puede reducir el riesgo de infecciones graves, su efecto al reducir la anemia asociada a la infeccin todava requiere ms investigacin, ya que su influencia en el metabolismo del hierro puede ser ocultado por la gravedad y los tipos de infecciones a escala individual y poblacional. A

cida como un beneficio para la salud pblica, a pesar de las pruebas fehacientes que vinculan estas dos condiciones. Estudios clnicos a principios del siglo pasado, y numerosas encuestas entre la poblacin en pases en vas de desarrollo, a mediados del siglo XX, mostraron una correlacin positiva y congruente, variando de 0,2 a 0,9, entre retinol srico y la concentracin de hemoglobina. Durante un estudio en los aos setenta, ocho hombres privados de vitamina A durante meses contrajeron anemia que no respondi al suministro de hierro, pero lo hizo con la administracin de vitamina A, sugiriendo que la vitamina A es necesaria para establecer una respuesta hematolgica adecuada al hierro. Estudios posteriores en nios y mujeres anmicas han revelado diferentes respuestas al hierro en presencia de una cantidad insuficiente o deficiente de vitamina A y un notable mejoramiento en la respuesta de la hemoglobina a la presencia de la vitamina A sola, o combinada con hierro. Los suplementos con vitamina A parecen estimular el metabolismo del hierro, de manera que mejoran la produccin o supervivencia de los glbulos rojos. La administracin de vitamina A aumenta el nivel de hemoglobina y disminuye el riesgo de anemia de forma ms marcada en poblaciones con deficiencia de vitamina A. La vitamina A puede ser menos efectiva para controlar la anemia en presencia de infecciones como uncinariasis, malaria, tuberculosis o VIH/SIDA; cada una de las cuales puede afectar el metabolismo del hierro y de la vitamina A, y de esta manera originar efectos hematolgicos poco conocidos. Adems, el pequeo efecto de la vitamina A sobre la hematopoyesis puede ser discernido en poblaciones alimentadas adecuadamente.

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10 Vitamina A en la anemia nutricional

HECHOS: La carencia de vitamina A es la principal causa de ceguera infantil y un determinante nutricional importante de infeccin severa y mortalidad entre nios en los pases en vas de desarrollo. Se calcula que 125130 millones de nios en edad preescolar tienen deficiencia de vitamina A y 20 millones de embarazadas tienen un estado nutricional entre marginal y deficiente de vitamina A. Los trastornos por carencia de vitamina A incluyen xeroftalmia, incremento en la gravedad de las infecciones, crecimiento deficiente, anemia y aumento en el riesgo de mortalidad. La vitamina A afecta los niveles de hemoglobina porque est involucrada en el metabolismo del hierro y la produccin de los eritrocitos. La deficiencia de vitamina A contribuye a la anemia nutricional, probablemente al restringir el uso del hierro para la produccin de hemoglobina. La suplementacin con vitamina A puede reducir el riesgo de la anemia leve a moderada en las poblaciones anmicas y deficientes en vitamina A. Los beneficios hematopoyticos de la vitamina A son ms perceptibles cuando la anemia no se debe a enfermedades infecciosas severas como la uncinariasis, la malaria, el SIDA por VIH, y la tuberculosis .

Cul es el mensaje clave? La suplementacin con vitamina A sola, o en combinacin con hierro, tiene la probabilidad de reducir el impacto de la anemia en las reas donde la carencia de vitamina A es un problema de salud pblica. La administracin de suplementos ha probado ser efectiva con dosis grandes, poco frecuentes, as como con dosis fisiolgicas diarias o semanales, y a travs del consumo de alimentos fortificados con vitamina A. Los efectos son ms visibles en condiciones libres de infecciones y en poblaciones con ingesta insuficiente de alimentos.

medida que continan las investigaciones, los profesionales de la salud pueden esperar lograr, como promedio, mejoras en el estado hematolgico de poblaciones anmicas mediante intervenciones con vitamina A. Tambin debe tenerse presente que no se debe esperar que la vitamina A ejerza un impacto considerable sobre la anemia provocada por la carencia de hierro, la uncinariasis, el paludismo y otras causas de inflamacin crnica, moderada o severa.

EL ESTRS OXIDATIVO Y LA VITAMINA E EN LA ANEMIA Maret Traber y Afaf Kamal-Eldin Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La anemia puede ser el resultado de diferentes carencias nutricionales, trastornos hereditarios, o producto de infecciones o exposicin a ciertas toxinas y medicamentos. La anemia puede conducir a una gama de problemas de salud, ya que por un lado, el oxgeno necesario para el organismo es llevado por eritrocitos, y por otro lado, el estrs oxidativo, producto de la sobreproduccin de variedades de oxgeno reactivo y del deterioro del potencial antioxidante, puede ser generado por el hierro liberado de los eritrocitos daados. El estrs oxidativo est asociado con anemia. Es ms, un sitio principal de defensa antioxidante en la sangre es el eritrocito porque contiene antioxidantes enzimticos intracelulares. Los antioxidantes de bajo peso molecular, especialmente la vitamina E y la vitamina C proveen proteccin adicional significativa.

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11 Estrs oxidativo y la vitamina E en la anemia

Qu es el estrs oxidativo? El estrs oxidativo representa un desbalance entre la generacin de radicales libres y especies reactivas de oxgeno y la proteccin derivada de las enzimas antioxidantes y los antioxidantes de bajo peso molecular. Un radical libre es cualquier especie qumica que contiene uno o ms electrones impares capaces de existir de forma independiente. Una especie con un electrn impar tiene la tendencia a reaccionar muy rpidamente con otras molculas y por lo tanto a causar dao asociado al radical libre. Los radicales libres pueden daar prcticamente a todas las molculas, incluyendo protenas, ADN, carbohidratos y lpidos. La peroxidacin de lpidos es especialmente peligrosa porque es una reaccin en cadena que genera ms radicales Qu es la vitamina E y cmo funciona? El trmino vitamina E se refiere al grupo de ocho productos fitoqumicos que exhiben la actividad antioxidante del alfa-tocoferol, pero slo el alfa-tocoferol satisface los requerimientos humanos de vitamina E. La vitamina E, en particular el alfa-tocoferol, funciona como un antioxidante liposoluble, que acaba con las reacciones en cadena y es, adems, un potente neutralizador de radicales peroxilo. Este detiene la peroxidacin lipdica. En los

seres humanos, la carencia de vitamina E ocurre como resultado de la mala absorcin de grasa porque la absorcin de vitamina E depende no slo del contenido de grasa de los alimentos, sino tambin de los mecanismos para la absorcin de grasas. A diferencia de otras vitaminas liposolubles que cuentan con protenas plasmticas especficas para su transporte, las diversas formas de vitamina E no son transportadas especficamente por las lipoprotenas en el plasma. Hay varias vas mediante las cuales los tejidos pueden adquirir vitamina E; sin embargo, los mecanismos para la liberacin de alfa-tocoferol desde los tejidos son desconocidos. Adems, no se conoce ningn rgano que funcione como rgano de almacenamiento para esta vitamina. A diferencia de otras vitaminas solubles en grasas, la vitamina E no se acumula en el hgado hasta alcanzar niveles txicos, lo cual sugiere que la excrecin y el metabolismo son importantes para prevenir efectos adversos. La carencia de vitamina E ocurre como resultado de anormalidades genticas en alfa-tocoferol (conduciendo a un sndrome llamado AVED o Ataxia con deficiencia aislada de vitamina E) y como resultado de diversos sndromes de malabsorcin de grasa. El sntoma ms grave de deficiencia es una neuropata perifrica, pero la anemia es tambin una consecuencia de un nivel inadecuado de vitamina E. Tanto la anemia como la neuropata perifrica parecen ocurrir como resultado del dao por radicales libres asociado con la deficiencia de alfa-tocoferol. Cul es la funcin de la vitamina E en individuos desnutridos? El estado nutricional de vitamina E puede verse comprometido durante la anemia como resultado del incremento de estrs oxidativo causado por la hemlisis de eritrocitos. A pesar de la amplia gama de tipos de anemia, el estrs oxidativo es el denominador comn.

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Una protena heptica es necesaria para mantener concentraciones normales de alfa-tocoferol plasmtico, y por lo tanto no es sorprendente que hayan sido referidos sntomas de deficiencia de vitamina E en nios con alimentacin severamente restringida, con ingesta limitada de vitamina E y de los aminocidos necesarios para sintetizar la protena heptica. No se ha esclarecido el grado en que la carencia de vitamina E est asociada con kwashiorkoro marasmo, porque la evaluacin del estado nutricional de la vitamina E en nios desnutridos es difcil y, por lo tanto, no se sabe si la administracin de suplementos de vitamina E sera beneficiosa hasta que el problema metablico fundamental haya sido resuelto.

Qu sabemos acerca de la vitamina E en la talasemia y la enfermedad de clulas falciformes? Ambos son trastornos hereditarios de la hemoglobina que causan anemia. Cerca de 90 millones de personas a escala mundial llevan los genes defectuosos que conducen a la talasemia. La talasemia trae como resultado anemia leve o grave causada por estrs oxidativo, y algunos recomiendan la suplementacin a estos individuos con vitaminas E y C. El estrs oxidativo tambin se manifiesta en la anemia de clulas falciformes, la cual es una enfermedad inflamatoria crnica, por lo tanto, en este caso puede ser beneficiosa la suplementacin con vitamina E.

En el caso de la anemia ferropnica, no solo encontramos que la produccin de la hemoglobina y otras protenas que contienen hierro est reducida, si no que a la vez las membranas de los eritrocitos son tambin ms susceptibles al dao oxidativo. Una investigacin revel que la suplementacin con hierro a individuos con deficiencia de hierro aumentaba el estrs oxidativo, pero el tratamiento con una combinacin de hierro, vitaminas A, C y E demostr ser una medida efectiva para normalizar el estrs oxidativo.

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11 Estrs oxidativo y la vitamina E en la anemia

VIH/SIDA, y a pesar de informes positivos al respecto, hay pocos ensayos clnicos de intervencin con antioxidantes, sugiriendo que ha habido poco xito desde que los primeros ensayos ofrecieron resultados. Se ha demostrado que la vitamina E mejora la respuesta inmune del husped, por lo que es razonable entrar a considerar si la suplementacin con vitamina E y vitamina C sera de beneficio para apoyar la funcin inmunolgica durante enfermedades infecciosas diversas.

Desempea la vitamina E un papel en el VIH/SIDA? La anemia es comn en la infeccin por el VIH y la anemia grave est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en quienes padecen de infeccin por VIH/SIDA. Una revisin reciente de los ensayos clnicos publicados sugiere que actualmente no existe estrategia teraputica til para disminuir la anemia en infecciones por

Qu sabemos acerca de la relacin entre la malaria y la vitamina E? La malaria es endmica en muchas partes del mundo. Varios estudios han demostrado que los niveles marcadores biolgicos de estrs oxidativo aumentan en los eritrocitos infectados con plasmodium sp., y que los mismos disminuyen a medida que el individuo se recupera de la malaria. Los resultados de un buen nmero de estudios sugieren que el mejoramiento de las defensas antioxidantes promueve el montaje de respuestas inmunes apropiadas. Es interesante sin embargo, que la investigacin tambin muestre que un nivel del estrs oxidativo puede ser importante durante el tratamiento de la malaria, aunque contribuye negativamente a la salud en general, induciendo posiblemente la anemia como resultado de la destruccin de los glbulos rojos. Por lo tanto el individuo puede beneficiarse con un ciclo de suplementos con vitamina E despus del episodio de malaria.

HECHOS: El trmino vitamina E se refiere al grupo de ocho productos fitoqumicos provenientes de los alimentos, que presentan la actividad antioxidante del alfatocoferol, pero solamente el alfa-tocoferol satisface los requerimientos nutricionales de vitamina E de los humanos. La Junta de Alimentos y Nutricin (Food and Nutrition Board) del Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha definido el lmite inferior del alfatocoferol plasmtico para los adultos normales sanos en 12 mol/L. En nios desnutridos con alfa-tocoferol plasmtico de 8 mol/L se han observado anormalidades neurolgicas sensibles a la vitamina E. Cerca de 90 millones de personas a escala mundial presentan genes defectuosos que conducen a la talasemia. Anualmente, se notifican aproximadamente 500 millones de episodios de malaria, y se calcula que la malaria es responsable de aproximadamente 2,7 millones de muertes

Cul es el mensaje clave? Muchos tipos de anemia van acompaados de un nivel bajo de vitamina E. Mientras la deficiencia puede ser causada por una alimentacin inadecuada, tambin podran ser causados por defectos en el transporte de la vitamina E a los tejidos o por el uso de la misma ante un nivel elevado y sostenido de estrs oxidativo. Esto recalca la importancia no slo de la administracin de vitamina E, sino tambin de un aporte diettico adecuado de todos los nutrientes.

SELENIO Richard Semba Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La anemia es comn en los adultos y su prevalencia aumenta segn avanza la edad. La anemia est asociada con varios resultados adversos. Cerca de un tercio de la anemia que ocurre en algunas poblaciones de alto riesgo no tiene explicacin y la deficiencia de selenio (Se) puede explicar potencialmente una porcin de esta anemia de origen desconocido. La relacin entre el estado de selenio y anemia no ha sido bien caracterizada en los humanos. La deficiencia de selenio debera ser considerada como una posible causa que necesita ms investigacin y confirmacin.

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12 Selenio

Cul es el mensaje clave? La investigacin muestra que el selenio puede estar asociado con la anemia, pero para obtener ms elementos para dilucidar este asunto se requiere ms investigacin enfocada en este campo.

Cul es el camino a seguir? Las observaciones de una asociacin entre niveles bajos de selenio y anemia en personas adultas hacen surgir un interrogante potencialmente importante de salud pblica: Se ha pasado por alto la deficiencia de selenio como una causa de anemia? Se requiere de ms investigacin para obtener una percepcin del papel potencial del selenio en la patognesis de la anemia.

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El selenio es un elemento traza esencial y un constituyente normal de la dieta. La ingesta diettica vara ampliamente en el mundo ya que los niveles naturales de este elemento en los alimentos reflejan su concentracin en el suelo. Las fuentes dietticas ms ricas son la carne y los mariscos. En los tejidos humanos, el selenio se encuentra principalmente ligado a dos aminocidos: metionina y cistena. Sus funciones bioqumicas estn relacionadas con su papel en las selenoprotenas, y muchas de estas son enzimas antioxidantes. La absorcin del selenio no est regulada y la fraccin absorbida de la dieta vara entre 50% y 100%. La ingesta insuficiente regularmente no tiene manifestaciones clnicas obvias, aunque los niveles bajos se han vinculado al incremento de la susceptibilidad al estrs oxidativo y al incremento de riesgo de cncer y a enfermedades cardacas. El requerimiento de selenio para la prevencin de enfermedades crnicas an no ha sido determinado definitivamente.

INTERACCIONES ENTRE EL HIERRO, LA VITAMINA A, LA RIBOFLAVINA, EL COBRE Y EL ZINC EN LA ETIOLOGA DE LA ANEMIA Michael Zimmermann Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Se calcula que cerca de la mitad de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, y el remanente se debe a otras causas, como otras deficiencias nutricionales, infecciones, hemoglobinopatas y a diferencias tnicas de la Hb normal. La prevalencia de anemia es particularmente alta en pases en vas de desarrollo donde las deficiencias de micronutrientes coexisten frecuentemente. La deficiencia de un micronutriente puede influir sobre la absorcin, el metabolismoo la excrecin de otro micronutriente. En la anemia son de inters especfico las interacciones entre la deficiencia de hierro (Fe) y otros cuatro micronutrientes: vitamina A, riboflavina (vitamina B2), cobre (Cu) y zinc (Zn). El vnculo entre la deficiencia de vitamina A y anemia se ha conocido por muchos aos, y aunque el mejoramiento del estado de vitamina A con frecuencia eleva la hemoglobina y reduce la anemia, el mecanismo exacto no est bien esclarecido. Aunque debe sealarse que los datos de estudios en humanos son ambiguos, la deficiencia de riboflavina tambin puede empeorar la eritropoyesis y contribuir a la anemia. Adems, tambin se sabe que la deficiencia de cobre perjudica la absorcin del hierro diettico, pero como esta deficiencia es poco comn en

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Qu se ha logrado? La investigacin ha mostrado que los niveles bajos de selenio en suero parecen estar independientemente asociados con la anemia en adultos mayores de 65 aos. Adems, existe tambin una fuerte correlacin entre las concentraciones plasmticas bajas de selenio y de hemoglobina en individuos mayores. Aunque la direccin de la asociacin no est clara, la misma podra deberse potencialmente al papel del selenio en el mantenimiento de una concentracin ptima de la peroxidasa de glutatin, un antioxidante clave en los eritrocitos, o a travs del aumento de la inflamacin y el estrs oxidativo.

Qu se sabe del vnculo entre la deficiencia de hierro y la riboflavina? La riboflavina es necesaria para muchas vas metablicas. La deficiencia de riboflavina es comn en reas donde la ingesta de productos lcteos y crnicos es baja y los nios en edad escolar son un grupo de alto riesgo de padecer esta deficiencia. Parece que la deficiencia de riboflavina, adems de sus otros sntomas, puede alterar la eritropoyesis y contribuir a la anemia como resultado de una serie de mecanismos sugeridos. Estos mecanismos se han investigado principalmente en animales, y hay pocos datos de estudios en humanos. Los datos disponibles sugieren que el efecto del estado nutricional de riboflavina sobre la hemoglobina es variable y puede verse confundido por otros factores involucrados en la etiologa de la anemia. Debe hacerse notar que los datos de varios estudios recientes, en contraste con estudios

Qu se sabe del vnculo entre la deficiencia de hierro y la vitamina A? La deficiencia de Vitamina A afecta a ms del 30% de la poblacin mundial y las ms vulnerables son las mujeres en edad reproductiva, infantes y nios. Este es tambin el grupo ms vulnerable a la anemia. Las encuestas en pases en vas de desarrollo generalmente han revelado correlaciones positivas entre el retinol srico y la concentracin de hemoglobina, con asociaciones ms fuertes en poblaciones con estado nutricional ms pobre de vitamina A. Sin embargo, los datos de estudios en humanos que investigan la influencia de la vitamina A sobre la absorcin del hierro son ambiguos y sugieren que se necesita ms investigacin para aclarar el efecto actual de la vitamina A sobre la absorcin del hierro. Adems, el mecanismo por el cual la vitamina ejerce su efecto en la eritropoyesis permanece sin aclarar, a pesar de que se han propuesto varios mecanismos. Los resultados de ensayos clnicos sugieren que en las reas donde la ingesta de vitamina A y hierro es escasa, la fortificacin o suplementacin con ambos nutrientes parece ser ms efectiva en el control de la anemia que la administracin de uno u otro nutriente de forma aislada.

la poblacin en general, la interaccin puede no ser de importancia para la salud pblica. Finalmente, aunque los datos no sugieren que la deficiencia de zinc juega un papel en la patogenia de la anemia nutricional, las deficiencias de hierro y zinc con frecuencia coexisten y los suplementos que contienen tanto hierro como zinc podran ser de valor en poblaciones vulnerables. Es de notar, sin embargo, que varios estudios han sugerido que la suplementacin con zinc puede reducir la eficacia del hierro administrado simultneamente.

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13 Interacciones del micronutriente

Qu se sabe del vnculo entre la deficiencia de hierro y el zinc? La anemia por deficiencia de hierro es frecuentemente el resultado de la baja absorcin de hierro diettico, debido a la poca ingesta de factores promotores de la absorcin (por ej. cido ascrbico, tejidos crnicos) y a la ingesta alta de inhibidores (por ej. fitatos, polifenoles). Curiosamente, estos mismos factores dietticos disminuyen la disponibilidad de zinc. Aunque los datos no sealan la deficiencia de zinc como parte del problema en la anemia, las deficiencias de hierro y zinc frecuentemente coexisten y los suplementos que contengan ambos pueden ser valiosos en los grupos poblacionales vulnerables. Es necesario indicar, sin embargo, que varios estudios han sugerido que la suplementacin concurrente de zinc y hierro puede reducir la eficacia del hierro. Algunos estudios sugieren que cuando se administra el suplemento de zinc con suplemento de hierro, el estado del hierro no mejora tanto como cuando el hierro es administrado solo. Definitivamente es necesario investigar ms para aclarar el efecto de la suplementacin conjunta de zinc y hierro.

Qu se sabe del vnculo entre la deficiencia de hierro y el cobre? La deficiencia de cobre es una causa rara de anemia y no se conoce el mecanismo por el cual dicha deficiencia causa anemia. Es conocido, sin embargo, que la anemia resultante de la deficiencia de cobre es sensible a la suplementacin con dicho mineral, pero no a la suplementacin con hierro. Hay que tener en cuenta que, aunque la deficiencia de cobre perjudica la absorcin del hierro diettico y da como resultado anemia por ferropnica, la deficiencia de cobre es rara en la poblacin en general y es inverosmil que sea de importancia en la salud pblica.

anteriores, no apoyan la hiptesis de un efecto perjudicial de la deficiencia de riboflavina sobre la anemia.

Cul es el mensaje clave? La prevalencia de anemia es particularmente alta en pases en vas de desarrollo donde las deficiencias de micronutrientes con frecuencia coexisten, y la deficiencia de un solo micronutriente puede influenciar el estado de otro. Aunque es necesario investigar ms, la vitamina A, la riboflavina, el cobre y el zinc pueden ser importantes, adems del hierro, para el tratamiento de la anemia nutricional.

LA ANEMIA EN LA DESNUTRICIN SEVERA (MALA NUTRICIN) Alan Jackson Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La anemia se encuentra como un hallazgo comnmente asociado a muchas condiciones patolgicas. En la mayora de los casos, la desnutricin severa tambin se acompaa de anemia, como una parte integral del proceso de adaptacin reductiva asociada con prdida de peso, masa corporal magra reducida y presencia de edema. Sin embargo, la causa especfica de la anemia tambin est complicada por las deficiencias asociadas de micronutrientes especficos, el incremento de la destruccin de glbulos rojos y la supresin de la formacin de estos como un resultado de la respuesta inflamatoria a infecciones mltiples. Como resultado, la anemia asociada con la desnutricin severa, o desnutricin con edema durante la niez o edad adulta, no es especfica, pero suele estar asociada con una incapacidad para utilizar el hierro de manera efectiva, llevando a una acumulacin del hierro presente en el cuerpo, tanto en el hierro circulante como en el hierro almacenado. La terapia con hierro en esta etapa aumenta la mortalidad. Dada la complejidad de las interacciones posibles en la condicin establecida, puede ser difcil determinar la secuencia con la cual un factor puede haber actuado como una primera causa, desencadenando subsecuentemente interacciones con otros factores, que posteriormente puede contribuir y jugar un papel secundario. Qu se ha logrado? Los trminos marasmo, kwashiorkor, kwashiorkor marsmico, deficiencia protenica, sndrome pluricarencial, deficiencia de energa, y deficiencia protenicoenergtica, han sido todos utilizados en diferentes pocas para describir lo que ahora se determina como desnutricin severa con o sin edema. Actualmente surge un consenso de que existen dos caractersticas clave para capturar la esencia de los procesos subyacentes que llevan al estado de desnutricin, sin ser necesariamente especfico acerca de los detalles de las causas implcitas mltiples y complejas: 1. La ingesta inadecuada de alimentos, debida a falta de apetito o a la disponibilidad limitada de alimentos, conlleva un sndrome de desgaste con una prdida

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14 Anemia en la desnutricin severa

Existen cuatro procesos clave que separa y conjuntamente contribuyen a la anemia: 1. Adaptacin reductiva La anemia es en parte un aspecto de la adaptacin del cuerpo a la ingesta reducida de alimentos y baja actividad metablica. Esto debera ser diferenciado de la anemia asociada con los desrdenes crnicos. En una etapa temprana la eritropoyesis puede ser normal o alta, con hemoglobina baja resultante de una reduccin en el ciclo de vida de los glbulos rojos. En una etapa tarda, ms avanzada, cuando decae el metabolismo tisular, la eritropoyesis ya no responde a una disminucin en la masa de glbulos rojos. 2. Deficiencias nutricionales especficas La multiplicacin y diferenciacin de los precursores de glbulos rojos con la formacin de eritrocitos maduros que eventualmente aparecen en la circulacin es un proceso complejo, el cual requiere la nmina completa de nutrientes e intermediarios metablicos. Una limitacin en cualquiera de estos nutrientes limitar la formacin de glbulos rojos, su integridad estructural y su capacidad funcional. Ms que cualquier otro tipo de clulas, los glbulos rojos tienen una necesidad especial de los nutrientes involucrados directamente en la formacin de la hemoglobina. 3. Infeccin Hay una interaccin compleja entre infeccin y la mala nutricin. Cada una predispone y empeora a la otra. En la desnutricin severa los efectos de la infeccin sobre la anemia podran estar directamente relacionados con una infeccin especfica o indirectamente a una respuesta inflamatoria ms general. Tanto separada como conjuntamente, estas limitarn la disponibilidad de nutrientes para la formacin de glbulos rojos e incrementarn la probabilidad de anemia. 4. Hemlisis, dao pro-oxidativo El mismo ambiente hostil al cual estn expuestos los glbulos rojos lo experimentan todas las otras clulas en el cuerpo. Para los glbulos rojos, la susceptibilidad aumentada hacia el dao pro-oxidativo predispone a un ciclo de vida disminuido, el cual incrementa

relativa de peso y asociado a cambios adaptativos complejos en todos los tejidos y rganos. 2. La presencia de una patologa subyacente especfica, tal como una infeccin, separada y simultneamente con una dieta inadecuada, pueden predisponer a una ingesta alimenticia reducida y adems, alterar la integridad metablica, lo cual predispone a la formacin del edema.

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Cul es el tratamiento requerido? La posibilidad de que un hombre muera a partir de un periodo de desnutricin, no slo depende de qu se hace desde el punto de vista del cuidado inmediato, sino del orden en el cual se llevan a cabo las diferentes intervenciones. La identificacin y clasificacin de la desnutricin severa pone nfasis en dos caractersticas: la prdida relativa de peso, y la presencia de edema. Un enfoque inapropiado del tratamiento sera el de corregir el edema

En el caso de la sntesis de glbulos rojos, puede haber cambios severos en la mdula sea, pero estos se muestran en potencia completamente reversibles con un tratamiento adecuado. Sin embargo, an despus de la recuperacin del peso corporal, parece que hay una demora en el tiempo necesario para una recuperacin completa de la eritropoyesis, lo que implica un impedimento residual de dicho proceso. Durante la enfermedad aguda, pareciera que hay un empuje continuo hacia la formacin de clulas, pero con un impedimento en la utilizacin efectiva del hierro disponible. Una parte importante de esta etapa que necesita enfatizarse, es la presencia notoria de depsitos de hierro en el endotelio reticular, incluyendo mdula sea, hgado y bazo. Este fenmeno puede evidenciarse mediante la hemosiderina o, usando tcnicas apropiadas, mediante la identificacin de hierro libre. Esto hace que la identificacin y caracterizacin de la deficiencia de hierro sean problemticas y tiene implicaciones importantes para la terapia.

Asumiendo que no hay prdidas externas de sangre, la reduccin en la masa eritrocitaria circulante es el resultado de un trastorno en el balance entre la sntesis de glbulos rojos y su degradacin. La reduccin en la sntesis de los glbulos rojos puede ser parte de la respuesta adaptativa general, y/o a una limitacin en la disponibilidad de energa, y/o de un nutriente especfico. Las alteraciones en la tasa de degradacin resultaran de la produccin de clulas de baja calidad y, por consiguiente, ms vulnerables, y con ms probabilidades de un acortamiento en el ciclo de vida, porque estas existen en el medioambiente exigente producido por la infeccin, y por los trastornos nutricionales o metablicos.

el tiempo que el hierro debe permanecer en una forma inocua. Un aumento en el hierro libre y en el almacenado puede actuar como el catalizador del estrs pro-oxidante y de la patologa celular resultante. Un aumento en la perdida de glbulos rojos frente a cualquier limitacin de la eritropoyesis lleva inevitablemente a una reduccin en la masa eritrocitaria y a un incremento de hierro almacenado.

14 Anemia en la desnutricin severa

por medio de diurticos, corrigiendo la emaciacin dando alimentos, o tratando la bioqumica sangunea anormal por medio de la provisin directa de un solo nutriente. Se sabe que cada uno de estos enfoques puede incrementar la mortalidad, a menos que se brinde atencin especfica para la correccin del dao celular asociado con las complejas deficiencias y desbalances nutricionales presentes. Aunque la anemia podra ser un motivo de consulta comn y tener muchas de las caractersticas de un cuadro de deficiencia de hierro, el problema a corto plazo es la incapacidad para utilizar de manera efectiva el hierro que est en el cuerpo, y no una insuficiencia inmediata de hierro. La terapia con hierro en esta etapa incrementa la mortalidad. Con un tratamiento apropiado, cuando se enfocan las infecciones y se corrigen las deficiencias de nutrientes especficos, la capacidad celular para usar el hierro retorna. La masa magra puede restaurarse progresivamente y la masa de glbulos rojos ser expandida para echar mano del hierro mantenido como hemosiderina y ferritina. En alguna etapa durante el proceso de recuperacin, el hierro almacenado parece no ser suficiente para cubrir la demanda y a medida que surge el cuadro ms clsico de deficiencia de hierro, la suplementacin con hierro se hace necesaria.

HECHOS: Los trminos marasmo, kwashiorkor, kwashiorkor marsmico, deficiencia protenica, sndrome pluricarencial, deficiencia de energa, y deficiencia protenico-energtica, todos han sido utilizados en tiempos diferentes para describir lo que hoy se denomina como desnutricin severa con o sin edema. Los lactantes y los nios que sufren de desnutricin severa, frecuentemente tienen una hemoglobina baja (entre 80 y 100 g/L), o hematocrito bajo (entre 30% y 35%). El periodo normal de vida de un glbulo rojo es un

Cul es el mensaje clave? La evidencia acumulada muestra que la anemia de la desnutricin severa es la consecuencia de mltiples factores y representa una interaccin entre la adaptacin a una ingesta alimentaria inadecuada y el impacto de otras tensiones asociadas con infeccin o desequilibrio diettico. Las limitaciones de la utilizacin de hierro conllevan un incremento en el hierro inutilizado, a pesar de no incrementar la carga total del hierro corporal. La suplementacin con hierro es peligrosa en esta situacin. Por lo tanto es esencial, con el objeto de evitar causar ms dao que bien, comprender el ms amplio contexto de la anemia por desnutricin severa y asegurar el uso de intervenciones apropiadas en el momento adecuado.

promedio de 120 das, pero puede acortarse en nios con desnutricin severa. En la desnutricin severa con o sin edema, a pesar de la hemoglobina baja, existe un incremento tanto en el hierro almacenado como en el hierro libre, y la suplementacin con hierro incrementa la mortalidad.

15 Infeccin y la etiologa de la anemia

INFECCIN Y LA ETIOLOGA DE LA ANEMIA David Thurnham y Christine Northrop-Clewes Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Anemia y enfermedad son altamente prevalentes en los pases en vas de desarrollo. Es conocido que la respuesta inflamatoria a la enfermedad estimula una serie de cambios en el metabolismo del hierro que resulta en anemia si la inflamacin se prolonga. Debe hacerse notar que la hipoferremia asociada con la inflamacin no representa una deficiencia genuina de hierro, sino una redistribucin de hierro que puede prevalecer frente a reservas normales de hierro.

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Tpicamente, los nios estn expuestos a la infeccin y a procesos inflamatorios que son realmente necesarios para desarrollar el sistema inmune. Sin embargo, la exposicin demasiado frecuente incrementar el riesgo de anemia. Las infecciones por parsitos tambin contribuyen a la inflamacin y al desarrollo de anemia. Por lo tanto, en el mundo en vas de desarrollo, donde existe una alta prevalencia de enfermedad diarreica, vmitos, fiebre, infecciones respiratorias, malaria e infestaciones por helmintos, la anemia es comn. Durante ms de dos dcadas se ha intentado reducir la prevalencia de anemia, pero la condicin todava es comn. Una de las razones para el aparente fracaso es la suposicin errnea de que la deficiencia de hierro es la nica causa de anemia. Hoy en da est ampliamente reconocido que la anemia es una consecuencia tanto de la inflamacin como de la insuficiencia de hierro biodisponible en la dieta.

Qu se ha logrado? Actualmente existe un reconocimiento ms amplio de que la infeccin es responsable de una gran parte de la anemia en pases en vas de desarrollo y, como resultado, existe aceptacin de que la respuesta a la infeccin y la inflamacin pueden jugar un papel importante en la

Cul es la relacin entre la infeccin y la anemia? Los infantes raramente son anmicos al nacer. Las condiciones hipxicas relativas en el tero dan como resultado concentraciones altas de hemoglobina al nacer, pero al mejorar la oxigenacin de la sangre del lactante, cesa la eritropoyesis y las concentraciones de hemoglobina caen durante los primeros dos meses de vida. Ms o menos a la edad de 4-6 meses, las reservas de hierro son marginales o estn agotadas, y el abastecimiento y biodisponibilidad del hierro diettico se vuelven crticos. Hasta los 4 meses, la leche materna es la fuente principal de hierro diettico y factores inmunoprotectores para los nios en crecimiento, pero conforme se incrementa la contribucin de los alimentos complementarios, tambin aumentan la exposicin a patgenos ambientales y la frecuencia de episodios de enfermedad. Esos nios dependen de buenas fuentes de hierro diettico para mantener su estado hematolgico, ya que la absorcin de hierro ser mnima durante los periodos de anorexia y ser bloqueada por la fiebre y la inflamacin. Aunque la frecuencia de episodios infecciosos disminuye a medida que se desarrolla la inmunidad humoral, y la ingesta alimenticia en nios mayores se ve menos influenciada por enfermedades infecciosas, el mantenimiento de las reservas de hierro se ve en peligro por las prdidas de hierro. El cuerpo conserva el hierro rigurosamente, pero el riesgo de infecciones por esquisotomas o anquilostomas incrementa con la edad, y estos parsitos pueden causar sangrado crnico y prdidas considerables de hierro. Por lo tanto, las enfermedades infecciosas, los parsitos intestinales y una mala dieta, se combinan para privar a los nios del hierro desde una edad temprana. Las investigaciones muestran que an la anemia moderada perjudica la capacidad cognoscitiva, aumenta el riesgo de parto prematuro, y reduce el rendimiento en el trabajo. Entonces queda claro que existe la posibilidad de que la inflamacin puede ser un factor etiolgico clave para el inicio y para la perpetuacin de la anemia como problema de salud pblica en los pases en vas de desarrollo.

causa inicial. La exposicin frecuente a enfermedades endmicas promover la respuesta inflamatoria e hipoferremia y aumentar el riesgo de anemia, impidiendo la sntesis eritroctica o causando la reduccin de la vida media de los glbulos rojos. Que esto se acompae de una deficiencia metablica de hierro depender de la habilidad para mantener las reservas de hierro a travs de cambios en la absorcin, las prdidas y biodisponibilidad de hierro diettico, para poder mantener una hemoglobina normal. Tambin debe recordarse que la enfermedad reduce el apetito: cuanto ms frecuentemente enferme un individuo, ms probable ser que se desnutra.

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Las protenas provistas de fase aguda (PPA) sirven como marcadores de inflamacin subclnica. Tres de estas protenas son particularmente tiles. La Protena C-reactiva (PCR) y la Alfa1-antiquimotripsina (ACT) son los marcadores ms agudos de inflamacin: se elevan dentro de las primeras 6 horas de la infeccin, alcanzan su mxima concentracin dentro de las 24-48 horas y usualmente decaen al aparecer los signos clnicos. Las concentraciones de Alfa-glicoprotena cida (AGP), tambin conocida como orosomucoide, se elevan mucho ms lentamente, logrando su concentracin mxima 2-5 das despus de la infeccin, por lo que resulta ser un marcador ms crnico de los procesos inflamatorios. Cuando estas protenas se elevan muestran que el metabolismo del hierro est alterado y que las alteraciones en el metabolismo del hierro causadas por inflamacin pueden contribuir a la prevalencia de anemia en la poblacin. Utilizando estas protenas, es posible identificar en la poblacin a las personas aparentemente saludables que pueden estar incubando una enfermedad, se han recuperado recientemente de una enfermedad o estn en convalecencia tarda. Cul es el camino a seguir? La infeccin y la inflamacin juegan un papel importante en la etiologa de la anemia y se recomienda que las protenas en fase aguda, PC-R y AGP sean medidas junto con la ferritina, antes y despus de la suplementacin. Las investigaciones han mostrado que en muchos casos, los suplementos de hierro son de poco beneficio y podran incrementar la prevalencia de infeccin. Esto puede ser explicado ahora por nuestro conocimiento de la inflamacin. Si la anemia en personas aparentemente sanas es primordialmente debida a inflamacin subclnica, esto explica por qu la suplementacin con hierro es tan pobremente efectiva en disminuir la prevalencia de la anemia, ya que el hierro no cura las infecciones. Asimismo, el hierro diettico adicional dado a los nios expuestos a infecciones frecuentes puede trastornar el delicado balance de citoquinas pro y antiinflamatorias. La investigacin muestra que los suplementos de vitamina A reducen algo de la inflamacin y permiten la movilizacin de hierro para restablecer la hemopoyesis, por lo que la suplementacin con vitamina A debe preceder a la suplementacin con hierro. La investigacin necesita determinar si los parsitos, como el scaris, contribuyen con la anemia a travs de la inflamacin, y si la hepcidina, la cual aumenta por inflamacin y bloquea la absorcin y movilizacin del hierro, es producida tambin en el intestino.

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15 Infeccin y la etiologa de la anemia

Cul es el mensaje clave? La infeccin y la inflamacin juegan un papel importante en la etiologa de la anemia y no deben ser ignoradas en ninguna intervencin. Los suplementos de hierro deben administrarse con cautela, pero el riesgo de consecuencias adversas puede ser modificado por el estado nutricional de vitamina A. Por lo tanto, sera prudente que las intervenciones con hierro sean precedidas por suplementos de vitamina A, con o sin tratamiento antihelmntico, de acuerdo a las condiciones locales. El rea de infeccin e inflamacin es relativamente nueva y su efecto en la anemia requiere de ms investigacin.

HECHOS: Se estima que en el mundo padecen de anemia dos billones de personas. Entre 40%50% de los nios menores de 14 aos y mujeres en edad reproductiva en los pases en vas de desarrollo sufren de anemia. Los nios entre 5 y 14 aos y las mujeres embarazadas padecen el mayor riesgo de sufrir anemia, con una prevalencia calculada de 48% y 52%, respectivamente. Se calcula que 200 millones de personas en todo el mundo estn afectadas por esquistosomiasis y otros 600 millones viven en reas endmicas. Se estima que 1,3 de billones de personas mundialmente estn afectadas por anquilostomiasis. Se calcula que 900 millones de personas en el mundo estn infestadas con Trichuris trichiura. Aproximadamente 1500 millones de personas estn infestadas con Ascaris lumbricoides.

HACIENDO QUE LOS PROGRAMAS PARA CONTROLAR LA ANEMIA TENGAN MS XITO Saskia de Pee, Martin Bloem, Regina Moench-Pfanner y Richard Semba Cul es el problema y qu sabemos actualmente al respecto? En la Cumbre Mundial para Nios en 1990, se establecieron las metas para la eliminacin de deficiencias de micronutrientes a causa de su prevalencia generalizada, y en particular de sus consecuencias severas en pases en vas de desarrollo, algunas de las cuales an estn sur-

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giendo. Se ha logrado un progreso sustancial en la lucha contra la deficiencia de vitamina A (DVA), y se ha logrado un progreso comparable o mayor en la lucha contra los desrdenes por deficiencia de yodo (DDY). Sin embargo, en el caso de la anemia por deficiencia de hierro, el conocimiento de su impacto sobre el desarrollo mental es relativamente reciente y, por lo tanto, la lucha contra la anemia por deficiencia de hierro entre nios pequeos no se incluy como meta de la Cumbre Mundial y el progreso en la erradicacin de anemia por deficiencia de hierro se ha rezagado.

16 Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan ms xito

Cules son los problemas en el abordaje de la anemia nutricional y cules son las soluciones posibles?

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Por qu es difcil la comunicacin relacionada con el control de la anemia por deficiencia de hierro? En el caso del control de la DVA y los DDY, el enfoque se basa en que cada una sencillamente enfatiza el uso de una intervencin, cpsulas de vitamina A y sal yodada, respectivamente. En el caso de anemia por deficiencia de hierro, el diseo de la intervencin y la estrategia de implementacin no es la misma para cada situacin y necesita involucrar a varios sectores.

Por qu est rezagado el control de la anemia por deficiencia de hierro? Se ha sugerido un gran nmero de razones por las cuales el control de la deficiencia de hierro y la anemia no est siendo implementado a mayor escala. Estas incluyen: enfocarse en lo que se necesitara para implementar la intervencin preferida de tal manera que se incrementen su cobertura y adherencia; evaluar suplementos alternativos y la frecuencia de dosificacin para mejorar el cumplimiento y el impacto; y determinar qu debe ser comunicado y a quin con el objeto de generar el impulso necesario para el control de la anemia por deficiencia de hierro. Parece, sin embargo, que en el fondo existe falta de mecanismos a escala nacional y mundial para asegurar que las medidas efectivas sean implementadas. Por lo tanto, la situacin podra ser debida, en gran manera, al hecho de que los componentes operacionales para controlar la anemia por deficiencia de hierro estn menos desarrollados en comparacin con la investigacin y el desarrollo tecnolgico, y que ninguno de estos est bien vinculado a la comunicacin para modificacin de conductas. La comunicacin abarca la generacin de apoyo poltico y financiero, as como la motivacin a las familias y comunidades, para la aceptacin de mejores prcticas nutricionales por medio de la educacin y la promocin en salud. Se requiere un programa equilibrado con componentes interconectados para apoyar una reduccin efectiva de la anemia por deficiencia de hierro.

Antecedentes: Como resultado de este problema, ha habido un debate respecto a cul debera ser la meta de la intervencin: nicamente reducir la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro, o tambin reducir la anemia debida a otras causas, tales como la malaria, la infestacin de helmintos, las deficiencias de otros nutrientes, etc. Dado que una propuesta efectiva requiere del conocimiento de las causas primarias de la anemia, ha sido prioritario recopilar conocimientos sobre estas causas y frecuentemente no se toman medidas hasta que esto se aclara. Solucin: El enfoque en los siguientes factores debera facilitar la toma de decisiones sobre cules son los programas a ser implementados:

Anemia versus deficiencia de hierro Problema: La anemia no se debe nicamente a la deficiencia de hierro, y la deficiencia de hierro no siempre resulta en anemia.

Ms de 2 billones de personas estn anmicas y el nmero de personas afectadas por la deficiencia de hierro es an ms alto. Por lo tanto, no parece factible que una poblacin que est afectada por anemia no se vea de alguna manera tambin afectada por deficiencia de hierro, ni tampoco que slo la deficiencia de hierro sea la base de la anemia observada. La necesidad de hierro durante la infancia y el embarazo es tan alta que es virtualmente imposible llenarla exclusivamente a travs de la dieta. Solo cuando la dieta de nios pequeos y mujeres embarazadas contenga una cantidad considerable de alimentos fortificados y de hierro hemo proveniente de alimentos animales, pueden satisfacerse las necesidades de hierro por medio de la dieta nicamente. As, la deficiencia de hierro en estos grupos de edad est casi garantizada y la pregunta no es si la intervencin con hierro, mltiples micronutrienteso el control de infecciones tendr un impacto en la deficiencia de hierro y anemia, sino cul es la estrategia ms eficaz. En lugar de determinar la extensin precisa en la cual cada factor juega un papel, se debera tomar accin para enfocar las causas que se asumen como ms importantes, mientras que al mismo tiempo se vigila el impacto de estas medidas sobre la deficiencia de hierro y anemia en la poblacin, con el objeto de ajustar y afinar el programa. La base lgica de este planteamiento es

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Antecedentes: La anemia era descrita como un estado en el que no se transportaba suficiente oxgeno a los tejidos y la gente que sufra de anemia eran individuos que se cansaban ms rpidamente (letrgica), cuyo trabajo renda menos en trminos econmicos, y que fracasaban ms a menudo en la escuela que los individuos normales. Tambin se haca nfasis en que la anemia severa aumentaba el riesgo de mortalidad materna. Esta descripcin era principalmente ajustada al conocimiento de los nutricionistas y los profesionales de la medicina. Sin embargo, las consecuencias sobre la capacidad mental actual y futura del nio, el desarrollo de una nacin, as como las consecuencias econmicas, no eran reconocidas entre varios sectores relevantes, tales como el econmico, bienestar infantil, educacin, etc. Solucin: La realidad de que el dao a la capacidad mental del nio por deficiencia de hierro no se puede revertir ms tarde en la vida, y la prdida del Producto Interno Bruto (PIB) por la deficiencia de hierro y la anemia no tratadas, deberan constituir el mensaje crucial para movilizar la accin hacia el combate de la deficiencia de hierro y la anemia en un rango amplio de sectores.

Nutricin, salud, desarrollo cognoscitivo o consecuencias econmicas Problema: Por un largo tiempo, la suplementacin con hierro se promovi como una manera de prevenir y tratar la anemia, un abordaje netamente mdico que no apelaba a las mentes de los creadores de polticas y los gobernantes a cargo de la estimulacin del crecimiento econmico.

que el no hacer nada causa ms dao que no lanzarse a tratar todos los casos slo porque no se reconocen algunas de las causas.

16 Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan ms xito

tiempo es difcil hacer esto en el mbito individual porque la mayora de las personas que sufren de anemia o deficiencia de hierro no son conscientes de estas condiciones y an menos estn dispuestos a tomar suplementos por un largo tiempo, ya que su percepcin es que estos deberan mejorar notablemente su condicin.

Antecedentes: Ya que la deficiencia de hierro y la anemia son tan extensas, la existencia del problema puede ser asumida y con base en dicho supuesto se deben tomar las medidas correspondientes. Sin embargo, al mismo

Enfoque mdico versus enfoque alimentario en salud pblica Problema: Cuando la anemia se considera como un problema mdico, las soluciones para afrontar el problema se circunscribirn al mbito mdico. Esto implica la identificacin de causas precisas para cada poblacin antes de tomar accin, la administracin de dosis altas de nutrientes suficiente para tratar en lugar de prevenir la anemia, y la emisin de mensajes enfocados al tratamiento de un problema percibido o asumido.

Antecedentes: La mayor parte de las investigaciones sobre la deficiencia de hierro y anemia han sido conducidos por instituciones acadmicas y por lo tanto han sido diseadas para generar conocimientos nuevos sobre la factibilidad tcnica de las intervenciones, sin profundizar en su factibilidad operacional. A consecuencia de este procedimiento parece ser que, mientras el personal de programas espera que los cientficos concluyan qu es lo mejor, estos ltimos continan mejorando las posibles intervenciones y probando preparaciones nuevas, dosificaciones, combinaciones de nutrientes, etc. Al mismo tiempo, los programas regulares con frecuencia no ponen mucho nfasis en la supervisin y la evaluacin y por lo

Pocas experiencias con xito han sido descritas Problema: Las experiencias de suplementacin con hierro y cido flico durante el embarazo han generado resultados mixtos y los que toman decisiones lo piensan dos veces antes de embarcarse en ms programas de control de deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas y nios pequeos. A causa de esto, hay pocas experiencias descritas de programas que hayan tenido xito, especialmente para nios pequeos.

Solucin: Debido a que un tercio de la poblacin mundial sufre de deficiencia de hierro y anemia primordialmente porque su dieta no llena sus necesidades, lo que tiene ms sentido lgico es un abordaje basado en alimentos, el cual propone un incremento de la ingesta poblacional de hierro y otros micronutrientes, y se focaliza en los grupos de mayor riesgo. Tal incremento en la ingesta debera ser sostenido por un periodo largo de tiempo y debera ser percibido como una manera de promover la buena salud y proteger el desarrollo cognoscitivo. Adems, incrementando la ingesta de hierro de cada individuo mediante alimentos, permite que las mujeres entren al embarazo con depsitos ms altos de hierro, los cuales reducirn la brecha entre requerimiento e ingesta durante el embarazo. El mayor desafo de un plan basado en alimentos es encontrar la manera de incrementar la ingesta significativamente entre los grupos de mayor riesgo: los nios pequeos y las mujeres embarazadas. La mejor manera de asegurar el consumo de una cantidad adecuada de micronutrientes es agregndolos a cada plato de comida individualmente, una estrategia llamada fortificacin casera.

Solucin: Debera haber una mayor vinculacin entre la comunidad acadmica y aquellos que implementan los programas para asegurar que se est haciendo la mayor inversin en la definicin de las posibilidades operacionales de las intervenciones prometedoras, de la supervisin meticulosa de procesos, y la evaluacin de su implementacin.

tanto no estn en condiciones de comunicar xitos y lecciones aprendidas.

16 Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan ms xito

Antecedentes: Scrimshaw ha sugerido las siguientes interpretaciones equivocadas que pueden impedir la implementacin de los programas: El mito que la deficiencia de hierro es ms difcil de prevenir que los DDY y la DVA. Esto se ha basado en gran parte en el hecho de que se han implementado pocos programas exitosos (pero los hay) para el control de la deficiencia de hierro en comparacin con el gran nmero de programas para el control de las deficiencias de vitamina A y yodo. El mito de que la suplementacin con hierro puede aumentar la severidad de las infecciones. Tres artculos han revisado la evidencia al respecto y todos concluyen que las nicas contraindicaciones del uso de dosis suplementarias altas de hierro (>10 mg/d) son los nios muy pequeos (<2 meses), los nios severamente desnutridos con complicaciones clnicas, y los nios en reas donde la malaria es altamente endmica y no se han implementado buenos programas de control de malaria. El incremento de diarrea que se ha encontrado entre nios que recibieron hierro fue demasiado pequeo como para tener importancia clnica. Mientras que por un lado los alimentos fortificados constituyen el mtodo de eleccin para prevenir la anemia en nios en reas con malaria hiperendmica, por otro lado, actualmente no se cuenta con suficiente evidencia para saber si los fortificantes caseros, muchos de los cuales aportan 10 mg12.5 mg de hierro mezclado una racin de alimento ya preparado, son seguros en reas con malaria endmica

La comunicacin e interpretacin de los nuevos hallazgos en investigacin y sus excepciones Problema: Los hallazgos nuevos en la investigacin y los informes de casos que no han experimentado beneficios o que han producido efectos negativos derivados de la suplementacin con hierro o micronutrientes mltiples, a menudo llevan a la conclusin de que los suplementos deben ser retirados a los usuarios, por la posibilidad de que stos pongan a las personas en riesgo de sufrir consecuencias negativas.

Solucin: Es sumamente importante no perder de vista la prevalencia tan generalizada de la deficiencia de hierro y de anemia, o de las consecuencias y la causa subyacente de una dieta deficiente. Es una realidad urgente que los hallazgos de la investigacin cientfica sean examinados a conciencia y su aplicabilidad evaluada de acuerdo a cada situacin en las diferentes poblaciones. Por otra parte, este ejercicio debera servir para afinar la implementacin de los programas de control de la deficiencia de hierro y la anemia y no para interrumpirlos, particularmente cuando esto signifique que la mayora de la poblacin se queda sin tratamiento debido a un aumento leve en el riesgo para una minora. Esta situacin ha ocurrido recientemente en respuesta al hallazgo de mayor mortalidad entre nios sin deficiencia de hierro en un rea end-

alta, por lo que se ha recomendado que estos se entreguen bajo condiciones cuidadosamente controladas. La suposicin de que las talasemias y otras hemoglobinopatas son contraindicaciones para la suplementacin con hierro. En algunas regiones del mundo, la anemia se ve complicada por la presencia de talasemias y hemoglobinopatas. En casos severos de talasemia, puede haber una sobrecarga de hierro. La suplementacin rutinaria con hierro durante el embarazo en reas con alta prevalencia de talasemia y hemoglobinopatas da respuestas hematolgicas muy variadas.. Sin embargo, no parece que haya informes de complicaciones originadas por la suplementacin rutinaria de hierro durante el embarazo, que estn relacionadas con talasemias y hemoglobinopatas en la poblacin. La idea de que es requerida una seleccin antes de la suplementacin por la prevalencia de hemocromatosis. El estado homocigoto para la hemocromatosis tiene una prevalencia muy baja (<0.5%) y el gen para la forma comn de hemocromatosis es prevalente nicamente en poblaciones con origen ancestral en el norte de Europa. En relacin con el riesgo de sobrecarga de hierro en personas que sufren de hemocromatosis, los expertos an no creen que esta sea una razn para privar de hierro a las personas en riesgo de deficiencia de hierro que viven en pases en vas de desarrollo. El hallazgo de que la fortificacin y suplementacin con hierro podran incrementar el riesgo de enfermedad cardaca y cncer. La posible relacin entre el estado de hierro y el riesgo de enfermedad cardiovascular y cncer ha sido sujeto de un buen nmero de estudios observacionales recientes. An no hay evidencia clara de que exista tal relacin ni de que sta sea una relacin causal.

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Cul es el mensaje clave? El control de la deficiencia de hierro y la anemia est rezagado en relacin con los logros en el control de las deficiencias de vitamina A y de yodo. Su control debera acelerarse poniendo nfasis en el hecho de que mucha gente carece de una cantidad adecuada de hierro en su dieta, lo que necesita ser sealado a travs de un abordaje basado en alimentos, incluyendo la fortificacin (casera) que sea concurrente pero no dependiente de mtodos para controlar las otras causas de anemia. Las consecuencias de la anemia y la deficiencia de hierro sobre el desarrollo cognoscitivo, la productividad econmica y el desarrollo social deben enfatizarse. Y para avanzar mas efectivamente, los programas y polticas deberan ser supervisados y evaluados minuciosamente, y los hallazgos de dichas valoraciones comunicados.

Cuando cualquier programa a gran escala es implementado, es esencial que la cobertura, la adherencia y la efectividad sean evaluadas.

Los programas deberan promover un enfoque basado en alimentos, incluyendo la fortificacin de los alimentos bsicos y condimentos para la poblacin en general, as como los fortificantes caseros para grupos focales especficos, ya que estos son: ms sostenibles, menos percibidos como tratamiento mdico de una condicin, y aplicables en las reas endmicas de malaria.

Cul es el camino a seguir? Debido a la prevalencia elevada de la deficiencia de hierro y a que la anemia est tan generaliza y sus consecuencias para los individuos y poblaciones son tan severas, el enfoque debera ser sobre la implementacin de programas de control. La defensa debera enfocarse en el beneficio para el desarrollo temprano del nio y por lo tanto el xito ms adelante en la vida, as como en el incremento en productividad que a la postre beneficia la economa de la nacin.

mica de malaria cuando fueron suplementados con hierro en la ausencia de medidas de control de malaria. Que la malaria era hiperendmica en el rea de estudio; que el incremento del riesgo de morir era pequeo; que esos hallazgos no fueron observados en un rea diferente donde la transmisin de la malaria era controlada usando pabellones para las camas y tratando los casos sospechosos; todos estos hechos tan importantes no recibieron mucho nfasis en las discusiones que siguieron a la publicacin de los hallazgos en cuestin.

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17 Sprinkles para controlar la anemia

INTERVENCIONES DE XITO: SPRINKLES Stanley Zlotkin y Melody Tondeur Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Las recomendaciones actuales de INACG/OMS/UNICEF indican la provisin diaria de suplementos con hierro a todos los lactantes con peso normal al nacer, iniciando a los 6 meses y continuando hasta los 12 meses de edad cuando la prevalencia de anemia est por debajo del 40%. Cuando la prevalencia es de 40% o ms, la suplementacin se debe continuar hasta los 24 meses. La preocupacin es que existen pocas opciones para suplir con hierro a los lactantes y a los nios pequeos. Los jarabes (tpicamente con sulfato ferroso) han sido la estrategia de primera lnea, pero el sabor metlico desagradable despus de la toma, la coloracin oscura de los dientes y el malestar estomacal asociados a esta modalidad de suplementacin impactan adversamente en el seguimiento del tratamiento, y por lo tanto limitan su impacto biolgico. Adems, los problemas tcnicos de caducidad del producto, costos elevados de transporte y dificultad en dispensar las gotas con exactitud, han entorpecido el xito de las intervenciones con jarabes. El concepto de fortificacin casera surgi hace cerca de diez aos, cuando el control de la anemia por deficiencia de hierro fue percibido como una prioridad, y las intervenciones disponibles no parecan ser efectivas en alcanzar a las poblaciones ms vulnerables. Esto dio como resultado el desarrollo de Sprinkles, bolsitas trilaminadas que contienen una mezcla de micronutrientes en polvo, que se agregan directamente al alimento ya preparado, inmediatamente antes de ser consumido. Los estudios muestran que los Sprinkles son efectivos, bien tolerados y fciles de administrar. Actualmente hay dos frmulas bsicas: la frmula para la anemia nutricional, con 5 micronutrientes, y la frmula completa de 14 micronutrientes. Sin embargo, se pueden agregar otros micronutrientes dependiendo de las condiciones locales. El uso de Sprinkles est siendo investigado como una estrategia para la alimentacin complementaria de nios sanos a travs de la promocin simultnea de prcticas apropiadas para el destete, as como en el rea de ayuda humanitaria y en emergencias. Qu se ha logrado? El problema de la anemia por deficiencia de hierro en

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nios desapareci en Norteamrica en gran manera despus de la fortificacin de alimentos comerciales para nios con hierro y otros micronutrientes esenciales. Desgraciadamente, los alimentos comerciales fortificados han tenido poco xito en los pases en vas de desarrollo ya que stos no estn muy disponibles en los comercios o son caros, especialmente los productos para nios pequeos. Las bolsitas con dosis nica de micronutrientes en polvo fueron desarrolladas para enfrentar los problemas y solventar las limitaciones de las intervenciones tradicionales de fortificacin industrial. El hierro (como fumarato ferroso) es encapsulado dentro de una delgada capa que evita las interacciones con los alimentos, limitando as los cambios de sabor, color, olor y textura de los alimentos. Otros micronutrientes pueden ser agregados para satisfacer los requerimientos y deficiencias de una poblacin especfica. Los encargados de entregar los sobrecitos a las madres y cuidadoras de nios en fase de ablactacin tambin pueden ser fcilmente instruidos en su uso. El contenido de un sobre se agregada y mezcla en un porcin del alimento (blando o semislido) despus de cocinado e inmediatamente antes de ser servido. Adems, el concepto es factible en forma de programa y no se han identificado barreras culturales en su aplicacin. Se han llevado a cabo estudios de biodisponibilidad del hierro y el zinc de los Sprinkles usando istopos estables. Tambin se han realizado ensayos comunitarios en varios pases, involucrando tanto a nios anmicos como no anmicos para evaluar la aceptabilidad y el uso, la eficacia, y la seguridad de los Sprinkles. Los resultados muestran que: El envase y la distribucin de nmeros limitados de sobres con dosis nicas de suplemento minimizan el riesgo de sobredosificacin. Un nio tendra que consumir muchas bolsitas (>20) en un da para que presentar un cuadro de toxicidad aguda por hierro. El riesgo de sobredosificacin es ms bajo que el de las preparaciones lquidas. Los infantes con anemia por deficiencia de hierro (ADH) absorben el hierro de los Sprinkles dos veces ms eficientemente que los nios con deficiencia de hierro pero sin anemia. La dosis de 12,5 mg de hierro recomendado por la OMS es eficaz y suficiente cuando se usan los Sprinkles como vehculo. Los Sprinkles con 12,5 mg de hierro administrados diariamente durante 2 meses son eficaces para la reduccin de la anemia, pero dicho ciclo de 60 dosis debe repetirse ms de una vez al ao (por ej. 2 meses en cada periodo de 6 meses). El nico efecto secundario notificado del uso de

17 Sprinkles para controlar la anemia

Cul es el camino a seguir? El impacto del hierro sobre el agravamiento de la severidad de las infecciones, tanto parasitarias (malaria) como bacterianas, contina siendo un tema importante pero no resuelto. Se considera que si la absorcin rpida del hierro excede la capacidad de captacin de la transferrina, existe la posibilidad de que el hierro no ligado a la transferrina (hierro libre) estimule la proliferacin del agente patgeno. La forma y la dosis de hierro impactarn la tasa de absorcin. Se ha postulado que la encapsulacin del hierro en los Sprinkles y su administracin obligada con alimentos dar como resultado una alternativa ms segura a otras formas de suplementacin con hierro. Sin embargo, se requiere una mayor investigacin en este tema.

Sprinkles es el oscurecimiento de las heces, lo que es esperado ya que la mayor parte del hierro ingerido es excretado en las heces. En general, alrededor de un 70% de las bolsitas requeridas fue consumido, indicando un nivel alto de aceptacin y seguimiento. Los Sprinkles son efectivos en la prevencin y el tratamiento de la anemia.

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La investigacin y el desarrollo de Sprinkles para mujeres embarazadas y lactantes estn en proceso, de la misma forma que est siendo investigado su uso en el contexto de programas de ayuda alimentaria y de alimentacin en emergencias. Dos cosas son clave para el xito de Sprinkles y para la masificacin de su uso: primero, asegurar la sostenibilidad de los sistemas de distribucin para alcanzar a las poblaciones ms vulnerables en pases en vas de desarrollo y, segundo, asegurar que las intervenciones tambin tengan una estrategia de comercializacin social. La asociacin con organizaciones que se especializan en estas reas es crucial. El mayor reto para el futuro es promover la adopcin de Sprinkles en las polticas de nutricin de los pases en vas de desarrollo.

Cul es el mensaje clave? La fortificacin casera utilizando bolsitas individuales que contengan una dosis de micronutrientes en polvo, que se agrega directamente a los alimentos (Sprinkles), es una manera segura y efectiva de alcanzar a los grupos vulnerables en pases en vas de desarrollo y sobrepasa muchas de las limitaciones de las intervenciones tradicionales para tratar la anemia nutricional en este grupo etario.

HECHOS: La OMS y UNICEF estiman que ms de 750 millones de nios en todo el mundo tienen deficiencia de hierro y anemia. Los sntomas de toxicidad por hierro ocurren cuando la ingesta es entre 2060 mg de hierro por kg de peso corporal. Un estudio ha mostrado que los Sprinkles constituyen una intervencin costo-efectiva. Por cada 12,20 $ EUA invertidos en Sprinkles se recupera un AVAD. El costo asociado con evitar una muerte mediante el uso de Sprinkles asciende a 406 $. Cuando se traducen los beneficios cognoscitivos asociados con la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro en logros acadmicos y empleo, se estima que el uso de Sprinkles genera 37 $ por cada 1 $ gastado.

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18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales

cantidades relativamente excesivas de los micronutrientes, o bien, producir reacciones idiosincrticas a otras medidas de salud pblica para controlar la anemia. Est por lo tanto claro que la proteccin de la salud pblica implica tanto la reduccin del riesgo de anemia nutricional, como evitar las posibles consecuencias adversas de las intervenciones.

SEGURIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS ANEMIAS NUTRICIONALES Klaus Schmann y Noel W. Solomons Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Las anemias estn generalizadas en los pases en vas de desarrollo y se pensaba que eran primordialmente causadas por la deficiencia de nutrientes. Actualmente se reconoce que un nmero creciente de anemias no son de origen nutricional, sino ms bien debidas a enfermedades crnicas o hemoglobinopatas. Por lo tanto, es importante considerar la seguridad de las intervenciones teraputicas o profilcticas en el mbito clnico y de salud pblica, a la par que los beneficios de la reduccin de las deficiencias nutricionales. Es un hecho que dichas intervenciones pueden conllevar riesgos para los individuos sin deficiencias nutricionales especficas o con sobrecarga. El principio primordial de cualquier programa de intervencin es asegurar que la intervencin no cause daos.

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La preocupacin por la seguridad emerge porque las consecuencias adversas, an los efectos txicos, pueden resultar directa o indirectamente de la exposicin excesiva a algunos micronutrientes cuyas deficiencias causan anemia. El tema cobra particular relevancia cuando se trata de aquellos individuos o subgrupos para quienes los suplementos y los alimentos fortificados pueden aportar

Es bien reconocido que los profesionales y las autoridades de salud pblica deben asegurar ciertos estndares con el objeto de garantizar la seguridad de cualquier intervencin. Es vital considerar las tres estrategias mayores en las intervenciones: 1. Suplementacin Los suplementos pueden contener mayor cantidad de un nutriente que los requerimientos fisiolgicos diarios del mismo, en particular para el hierro. Adems, son importantes los temas de control de calidad en la manufactura, el sobredosaje, la caducidad y la dosificacin. En el caso de la suplementacin con hierro, es crtico evitar nuevos desequilibrios que puedan resultar de los efectos corrosivos inducidos por el hierro o los daos oxidativos como resultado de una sobredosificacin involuntaria. 2. Fortificacin Cuando se agregan nutrientes exgenos a los alimentos, la variacin poblacional en el consumo de alimentos fortificados se vuelve importante. Por ejemplo, puede haber variacin importante en la cantidad consumida de productos fortificados entre la persona que consume ms y la que consume menos. Es por lo tanto importante que el nivel de fortificacin sea seguro para los consumidores de dosis ms altas. 3. Diversificacin de la dieta Las intervenciones que promueven los alimentos como fuente de nutrientes no estn exentas de riesgo. Algunos mensajes para modificar las prcticas de consumo de alimentos podran promover un patrn de consumo insalubre, como el que se podra asociar al consumo de alimentos asociados con enfermedades crnicas. El consumo distorsionado de carnes rojas como fuente de hierro biodisponible, por ejemplo, podra incrementar el riesgo del cncer de colon y de otras enfermedades asociadas con el consumo de grasas saturadas. Cualquier intervencin debe ser focalizada. El grupo con promedio bajo de ingesta debe ser el blanco inherente de los programas de intervencin con micronutrientes. Es importante tomar nota que si el esfuerzo est encaminado hacia la elevacin de la ingesta nutricional promedio de la poblacin, este puede ser ineficiente (no dirigido hacia

quienes ms lo necesitan) y potencialmente daino (desplazando la curva de la distribucin de la ingesta hacia la derecha y elevando an ms el consumo en quienes ya estn en riesgo de exceso). En cualquier programa de intervencin, es crucial que haya un diagnstico situacional y un componente de supervisin. HIERRO

18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales

Qu debera tomarse en consideracin en relacin con la suplementacin con hierro? La suplementacin teraputica con hierro usa dosis

Qu nos preocupa sobre la seguridad del consumo de hierro? Por sus caractersticas fsico-qumicas e interacciones biolgicas, en la prctica el hierro presenta una serie de desafos: Efectos gastrointestinales: Son importantes las dosis a las cuales se pueda exponer un individuo diariamente como efecto acumulativo del hierro de los alimentos, fortificantes y suplementos en la dieta. Como resultado de esta probabilidad, en los Estados Unidos se han fijado los niveles tolerables de ingesta (UL) segn la edad de las personas. Estos van desde 40 mg/da para los nios pequeos y hasta 45 mg/da para los adultos. Los efectos secundarios ms comunes de las preparaciones orales de hierro son gastrointestinales: nauseas, vmitos y malestar epigstrico. El nivel inferior en el cual se observan efectos secundarios adversos relacionados con una dosis nica de hierro se ha establecido entre 50 mg y 60 mg. La ingesta oral de hierro tambin produce una coloracin negra inofensiva de las heces, as como diarrea o estreimiento en aproximadamente un 6% de los individuos. Efectos aterognicos: Ha habido algunas observaciones controvertidas que relacionan la ingesta de hierro diettico y el riesgo de infarto agudo del miocardio, pero estos hallazgos pueden ser confundidos con variables asociadas con el consumo simultaneo de alimentos y por lo tanto por la ingesta de grasa saturada y colesterol. Efectos inflamatorios: La suplementacin con hierro incrementa los ndices de estrs oxidativo. Infecciones bacterianas: El problema en relacin con esto es que el hierro es un nutriente que es requerido para el sistema inmunolgico del hospedero y del agente patgeno. Sin embargo, parecera que la suplementacin con hierro oral en nios con deficiencia es ms beneficioso para el hospedero y reduce la prevalencia de infecciones.

Qu debemos tomar en cuenta al considerar la fortificacin de alimentos con hierro? La fortificacin de frmulas lcteas para bebs y de alimentos complementarios ha sido una prctica comn por mucho tiempo, pero el nmero y el conjunto total de otros alimentos bsicos tradicionales, bebidas y condimentos fortificados estn incrementando. A diferencia de los alimentos bsicos, los cuales contribuyen solo en una fraccin de las necesidades diarias de un individuo, las frmulas infantiles y los alimentos complementarios fortificados proveen hasta el 100% de la ingesta diaria necesaria y por lo tanto deben formularse con una densidad de hierro biodisponible apropiada. Es importante notar que para evitar una sobreexposicin en el grupo de mayor edad son necesarias dos densidades de hierro diferentes para los alimentos de nios de 6 a 24 meses. La fortificacin de los cereales es obligatoria en muchos pases y los niveles oscilan entre 20 mg y 50 mg/kg, dependiendo de los compuestos de hierro utilizados, y generalmente contribuyen con un mximo del 22% del requerimiento diario de hierro. Debe tomarse en cuenta que el incremento no intencional de la exposicin al sodio puede ser considerable cuando se utilizan condimentos como vehculos para la fortificacin. Las Guas de la OMS para la Fortificacin de Alimentos con

altas de hierro oral (entre 50 y 400 mg/da), puede llevarse a cabo realizando una supervisin individual, y debera estar constantemente sintonizada con la demanda cambiante de cada paciente a medida que este responde al tratamiento. Es esencial que las infecciones por parsitos sean tratadas junto con cualquier intervencin con hierro. La suplementacin profilctica con hierro en dos subgrupos de poblacin, embarazadas y nios pequeos entre 6 y 24 meses, es una recomendacin internacional. La distribucin prenatal de suplementos de hierro y cido flico es una intervencin valiosa. La suplementacin no focalizada en nios pequeos puede ser problemtica ya que con frecuencia las dosis no pueden ser supervisadas y adaptadas a los cambios en la demanda a medida que se suplen las reservas de hierro. En los nios no deficientes, la suplementacin conlleva un riesgo de producir desequilibrios en el metabolismo del hierro causados por una ingesta excesiva en relacin con los requerimientos. Investigaciones recientes sobre la suplementacin con hierro en reas con malaria endmica mostraron un incremento inquietante en la incidencia de eventos adversos y muerte en los nios sin deficiencia de hierro que fueron suplidos. Por lo tanto, la suplementacin con hierro a nios sin deficiencia de hierro en reas endmicas de malaria no es recomendable.

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Qu debemos tomar en cuenta al considerar la biofortificacin con hierro? El trmino biofortificacin se refiere a la modificacin gentica y a la seleccin de variedades especificas de cultivos bsicos de alta densidad energtica, tales como arroz, trigo, maz, patata y mandioca. Esta tecnologa utiliza cruces sistemticos o tcnicas genticas para desarrollar granos bsicos ricos en micronutrientes. En contraste con otros mtodos, no son necesarios el procesamiento centralizado y los sistemas logsticos complejos. Un prerequisito para el xito de la biofortificacin es que el suelo debe contener suficientes elementos traza, y esto podra requerir de fertilizacin para evitar el agotamiento del suelo. Existen controversias tambin en relacin con la modificacin gentica, las cuales podran ser resultas por medio del crecimiento y seleccin convencional de plantas para optimizar los contenidos y la biodisponibilidad de micronutrientes especficos.

Micronutrientes son un recurso valioso para los programas de fortificacin de alimentos.

18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales Qu sabemos sobre la seguridad de la cobalamina? La deficiencia de cobalamina (vitamina B12) se asocia con el desarrollo de anemia de tipo hipoproliferativo, con glbulos rojos macrocticos e inmaduros en la circulacin. La cobalamina es digna de mencionarse por sus altos mrgenes de seguridad; tanto es as, que a la fecha no se han establecido niveles mximos tolerables (ULs) para esta vitamina. El tratamiento tradicional para la anemia megaloblstica por deficiencia de cobalamina es una dosis nica de cianocobalamina parenteral intramuscular en el orden de 200 g. La nica preocupacin en torno a la seguridad sanitaria no es especfica para la cobalamina y concierne los cuidados que se deben tomar con respecto a la administracin de inyecciones en una edad cuando las infecciones virales sistmicas son comunes. Por lo tanto, se aconseja el uso de agujas estriles y de otras prcticas de antisepsia. Se ha demostrado que las dosis alternativas de 1000 g2000 g de cobalamina oral tambin son efectivas. No existen polticas sanitarias sobre suplementacin profilctica con cobalamina, pero la fortificacin con cobalamina es una prctica comn. CIDO FLICO COBALAMINA

Cmo influye la ligadura tarda del cordn umbilical en el estado nutricional del hierro? La investigacin muestra que retrasar la ligadura y corte del cordn umbilical es una medida profilctica efectiva que puede incrementar las reservas de hierro al nacer en ms del 50%, y eso ofrece un beneficio que pueden permitir periodos ms largos de lactancia. Existe alguna preocupacin en relacin con el incremento de riesgo de hiperbilirrubinemia, pero diferentes metaanlisis sobre el tema muestran resultados conflictivos.

Qu debemos tomar en cuenta al considerar la diversificacin de la dieta para incrementar la ingesta de hierro? Fomentar la diversificacin de la dieta en una poblacin para que aquella incluya fuentes ms ricas de ciertos micronutrientes es una estrategia importante con especial relevancia cuando se trata del estado nutricional del hierro. El consumo de alimentos producidos en huertos escolares, comunitarios o de hogares individuales puede aportar cantidades comparativamente bajas de hierro poco biodisponible derivado de las frutas y vegetales. Otras intervenciones promueven mayor consumo crnico por medio de pequeas crianzas de ganado o compras suvencionadas de carne, as como proyectos productivos de aves y peces de granja. El consumo excesivo es poco probable y la seguridad de la intervencin depende de otros asuntos, tales como las prcticas sanitarias, y de las consecuencias a largo plazo de las enfermedades crnicas asociadas con la ingesta excesiva de carne.

Cuando se da cido flico como una intervencin profilctica, esta est dirigida hacia grupos en riesgo de defectos del tubo neural y la dosis es de 400 g, ya se administre solo o en combinacin con hierro y otros micronutrientes. No se recomienda la suplementacin rutinaria con hierro y cido flico en poblaciones con tasas altas de malaria.

Qu debemos tomar en consideracin con relacin al folato? El folato tiene una relacin primaria y secundaria con la anemia nutricional. Es importante notar que las recomendaciones diarias de ingesta no estn basadas en su funcin hematolgica, sino a un nivel superior para la prevencin de defectos de cierre del tubo neural. La ingesta excesiva de folato est asociada con consecuencias adversas y la mayor preocupacin es el enmascaramiento potencial de una deficiencia subyacente de cobalamina. Para tratar la anemia macroctica debida a la deficiencia de folato, se puede administrar suplementos de acido flico en dosis diarias de 500 g a 5000 g, y es prudente al mismo tiempo dar cobalamina.

La fortificacin con cido flico es una prctica comn y la OMS especifica un nivel mximo de 1,3 mg de acido flico/kg para los alimentos bsicos, y un mximo de 27 g de cido flico por porcin de 40 kcal para los otros productos alimentos fortificados. VITAMINA A

18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales

Hay un papel para la biofortificacin con vitamina A? La biofortificacin es un rea emergente de investigacin en las intervenciones de micronutrientes y su promocin es coordinada por el programa Harvest Plus. Se han desarrollado variedades de zanahoria y batata ricas en -caroteno y su consumo debera ser seguro a nivel poblacional. RIBOFLAVINA

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Cules son los temas claves de seguridad en torno a la vitamina A? La deficiencia de vitamina A no es una causa en s de anemia nutricional. Sin embargo, se ha demostrado que un estado nutricional adecuado de vitamina A acta como un factor importante para optimizar la utilizacin del hierro. El UL diario se ha fijado en 10 000 IU (3030 g como retinol). La exposicin total a la vitamina A debe limitarse a una dosis acumulativa que mantenga una concentracin heptica de vitamina A de <300 g/g, la cual es considerada como el umbral de toxicidad. El consumo regular diario de 30 mg de vitamina A en forma de retinoide est asociado con toxicidad crnica. La ingesta alta y sostenida de -caroteno (un carotenoide precursor de la vitamina A) produce una coloracin amarillo-naranja de la piel, pero es inofensiva dermatolgicamente. Algunas investigaciones han mostrado un riesgo incrementado de muerte cuando el -caroteno aislado fue usado como suplemento diario entre 30 mg y 50 mg en ensayos clnicos con individuos que tenan predisposicin al cncer pulmonar (fumadores, personas que trabajan con asbestos).

Existen preocupaciones de seguridad por la riboflavina? La deficiencia de riboflavina no es causa de anemia nutricional. Sin embargo, como con la vitamina A, la riboflavina es un nutriente de soporte para maximizar la replecin de una masa crtica de glbulos rojos mediada por el hierro. Ya que no existen efectos adversos asociados con la riboflavina, no se le ha asignado un UL.

La dosis oral de aproximadamente 2 mg diarios se utilizada para tratar individuos con hiporiboflavinosis. Generalmente la riboflavina tambin es agregada a los suplementos con multimicronutrientes y en la fortificacin de alimentos bsicos en concentraciones de aproximadamente 200 mg/kg. COBRE

La OMS no especifica un lmite de seguridad para la fortificacin de alimentos bsicos con vitamina A, aunque la fortificacin de alimentos con vitamina A es comn. Se sugiere que dicha fortificacin debera proveer de por lo menos el 15% de la vitamina A diaria necesaria para los grupos objetivo, pero no debera exceder el 30%. Para productos comerciales, la OMS recomienda una adicin mxima de 60 g de vitamina A a una porcin de 40 kcal.

Qu hay acerca de la seguridad de la suplementacin y la fortificacin con vitamina A? La suplementacin con Vitamina A est incluida como parte del rgimen para la rehabilitacin intensiva de nios con desnutricin proteico-energtica severa. Esta prctica requiere de un mantenimiento estricto de los registros clnicos de dichos nios. Ya no se recomienda la suplementacin en dosis altas de vitamina A para mujeres posparto y lactantes como estrategia para mejorar el contenido de vitamina A de la leche materna.

Cules son las preocupaciones relacionadas con el cobre? La deficiencia severa de cobre produce anemia hipocrmica y microctica, pero nos es un problema de salud pblica ya que la deficiencia primaria de cobre es sumamente rara y ocurre casi exclusivamente en bebs y nios pequeos que subsisten con una frmula lctea baja en cobre, o en adultos con nutricin enteral o parenteral total. La deficiencia secundaria de cobre, sin embargo, podra estar relacionada a las intervenciones con zinc a niveles que exceden su lmite tolerable. El cobre es un emtico fuerte, provocando nausea y vmito cuando es ingerido an en cantidades bajas, y se ha asociado la ingesta crnica en exceso con la elevacin anormal de colesterol LDL. El UL para adultos es 10 mg en los Estados Unidos y 5 mg en la Unin Europea.

La anemia por deficiencia de cobre se trata con dosis diarias de 1 mg2 mg de cobre en forma de sulfato de cobre en adultos y nios pequeos. Las dosis divididas de hasta 9 mg/da son seguras y tolerables en adultos. Cuando se da zinc en dosis altas, tambin debera incluirse cobre

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para prevenir la distorsin del estado nutricional de cobre por el zinc. INTERVENCIONES CON MICRONUTRIENTES MULTIPLES

18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionales

Cul es el camino a seguir? Los estudios recientes que muestran un efecto negativo de la suplementacin de hierro en reas endmicas de malaria, sealan la necesidad de ms investigacin para desarrollar y evaluar procedimientos adecuados y econmicos para valorar, en gran escala, el estado nutricional de hierro en campo. La vigilancia de efectos adversos es indispensable. En cualquier intervencin de fortificacin, el perfil de riesgo de la poblacin debera ser cuidadosamente evaluado y actualizado con frecuencia. Cul es el mensaje clave? Las intervenciones para controlar la anemia nutricional son diseadas para lograr resultados positivos de salud pblica. Existe, sin embargo, un potencial para hacer dao que puede menoscabar la reputacin de los programas. Por lo tanto, la investigacin actual en todos los campos de intervencin (suplementacin, fortificacin, diversificacin diettica, y biofortificacin), y con monoy multimicronutrientes debe continuar. Los creadores de polticas y las autoridades de salud pblica deben ser inflexibles cuando se trata del principio de que todos los programas deben ser seguros para todos los consumidores y resultar en una mejor salud para todos.

Qu debera tomarse en consideracin con relacin a la seguridad de intervenciones con micronutrientes mltiples? Como resultado de que las deficiencias de nutrientes frecuentemente ocurren en combinacin, ha habido un giro de la fortificacin de un solo nutriente a las intervenciones con micronutrientes mltiples. Investigaciones en mujeres en edad reproductiva y nios han mostrado efectos contradictorios de suplementar con multi-micronutrientes, y parecer que tanto las interacciones biolgicas como las interacciones entre nutrientes pueden ser responsables de estos hallazgos. Se requiere ms investigacin, porque la combinacin de varios nutrientes complica la atribucin de efectos positivos o negativos asociados con combinaciones especficas y contextos especficos.

HECHOS: La deficiencia de hierro es responsable de aproximadamente la mitad e las anemias en los pases en vas de desarrollo. Se supone que la otra mitad se debe a falta de cobre, zinc, folatos o vitaminas A, B2, COBALAMINA, o C. El principio ms importante de cualquier intervencin debe ser: no causar dao. Las dosis diarias usuales de suplementos nutricionales de hierro son: 3060 mg de hierro para un adulto de 70 kg de peso, mximo de 120 mg de hierro durante el embarazo, 2 mg hierro/kg de peso corporal para nios. Usualmente no se observan efectos secundarios despus de ingerir suplementos que contengan entre 30 y 60 mg de hierro. Una dosis oral de 180300 mg hierro/kg de peso corporal puede ser letal para los humanos, pero dosis orales por debajo de 1020 mg hierro/kg de peso corporal (NOAEL) no muestran un efecto secundario adverso. En los Estados Unidos hay lmites tolerables (ULs) con relacin a la edad para la ingesta diaria de hierro. Para bebs y nios menores se ha fijado en 40 mg/da, y para adultos en 45 mg/da. Las Guas de la OMS para la Fortificacin de Alimentos con Micronutrientes brinda informacin detallada de niveles basados en seguridad, limitaciones tecnolgicas y de costos. Este puede solicitarse por medio de la pgina web de la OMS. Las Guas de la OMS sugieren que no debe agregarse ms de 3 mg de hierro a 50 g de porcin servida de un alimento slido, o 250 ml de un alimento lquido; contribuyendo con un mximo de 22% del requerimiento diario promedio derivado de una dieta con disponibilidad alta de hierro. La suplementacin con hierro en reas endmicas de malaria no es recomendada debido a los resultados de estudios recientes que mostraron un incremento en la incidencia de efectos adversos y muerte en nios sin deficiencia de hierro. El tratamiento tradicional para anemia megaloblstica por deficiencia de cobalamina es una dosis nica, intramuscular o parenteral de cianocobalamina en el orden de 200 g. Alternativamente, dosis entre 1000 g y 2000 g han mostrado ser igualmente efectivas. El limite tolerable (UL) para el folato est fijado en 1000 g/da para adultos. Para tratar la anemia macroctica debida a la deficiencia de folatos puede administrarse una suplementacin diaria en dosis de 500 g a 5000 g y es prudente al mismo tiempo dar cobalamina.

El cido flico como intervencin profilctica est dirigido a grupos de riesgo de defectos del tubo neural y la dosis es de 400 g, ya sea en combinacin con hierro o con hierro y otros micronutrientes. Nota: La suplementacin rutinaria con hierro y cido flico en poblaciones con altas tasas de malaria no es recomendable. La OMS especifica 1,3 mg de cido flico/kg de productos alimenticios como la cantidad mxima en la fortificacin de alimentos bsicos, y un mximo de 27 g de cido flico por racin de 40 kcal servida de otros alimentos comerciales fortificados. El limite tolerable de ingesta diaria (UL) para vitamina A ha sido fijado en 10 000 IU (3030 g como retinol). La exposicin total de vitamina A debe limitarse a una dosis acumulativa que mantenga una concentracin heptica inferior a los 300 g/g, que es considerado el umbral de toxicidad. El consumo regular diario de 30 mg de vitamina A en forma de retinol est asociado con toxicidad crnica. La OMS no especfica un lmite de seguridad para la fortificacin de alimentos bsicos con vitamina A, pero se sugiere que dicha fortificacin debera proveer por lo menos 15% de la vitamina A necesaria por los grupos objetivo, sin exceder el 30% del requerimiento promedio diario. Para los productos comerciales, la OMS recomienda un mximo diario de vitamina A de 60 microgramos por racin de 40 kcal. Ya no se recomienda administrar suplementos con megadosis de vitamina A a mujeres en el puerperio inmediato o durante la lactancia para incrementar el contenido de vitamina A de la leche materna. Se usan dosis orales de 2 mg de riboflavina para tratar a las personas con hiporiboflavinosis. Generalmente, se agrega riboflavina a suplementos con micronutrientes mltiples y en premezclas para fortificacin de cereales bsicos (200 mg/kg harina). El lmite tolerable de ingesta de cobre para adultos es 10 mg en los Estados Unidos y 5 mg en la Unin Europea. La anemia por deficiencia de cobre se trata exitosamente con 12 mg/da de cobre como sulfato cprico para nios y adultos. Las dosis divididas de hasta 9 mg/da son bien toleradas y seguras en adultos. Cuando se da zinc como suplemento, tambin debe incluirse cobre para prevenir desequilibrios en el estado nutricional de cobre producidos por el zinc.

19 La fortificacin de alimentos y las anemias

IMPORTANCIA Y LIMITACIONES DE LA FORTIFICACIN DE ALIMENTOS EN LA GESTIN DE LA ANEMIA NUTRICIONAL Omar Dary Cul es el problema y qu sabemos hasta hoy sobre el tema? Tpicamente se utilizan dos modalidades principales de intervencin para controlar las deficiencias de micronutrientes en el mbito poblacional: suplementacin y fortificacin de alimentos. Los suplementos son preparados concentrados de vitaminas y minerales diseados para proveer grandes cantidades de nutrientes en una o pocas dosis. Sus frmulas pueden ser elaboradas de acuerdo a los requerimientos de un grupo especfico de poblacin y estn diseadas para satisfacer la cantidad recomendada de ingesta diaria de micronutrientes y para evitar las interacciones entre micronutrientes y con factores inhibidores de su absorcin. Sin embargo, su consumo requiere de una decisin voluntaria y educada, por lo que la cobertura y adherencia asociadas con programas de suplementacin suelen ser bajas. Por otra parte, un alimento fortificado es un producto manufacturado por la industria de alimentos con una composicin nutricional mejorada mediante la adicin de vitaminas y minerales. La fortificacin de alimentos podra considerarse como la alternativa ms favorable y costo-efectiva si se realiza como una empresa industrial. No obstante, an en estos casos, existen muchos factores que pueden limitar su uso potencial y su eficacia.

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Las Guas de la OMS para la Fortificacin de Alimentos sealan tres tipos de fortificacin: 1. Masiva Es la adicin de micronutrientes a alimentos bsicos, generalmente consumidos por el pblico en general. Provee una mayor cobertura a la poblacin, pero puede ser que satisfaga solo parcialmente las necesidades de micronutrientes de los subgrupos de riesgo. Su ventaja principal sobre las otras intervenciones es que utiliza la distribucin existente y los sistemas comerciales, y por lo tanto, el costo est bsicamente restringido a las vitaminas y minerales agregados y al proceso de fortificacin. 2. Focalizada Es la fortificacin enfocada a la cobertura de subgrupos especficos de riesgo. La entrega puede ser suficiente para satisfacer los requisitos nutricionales.

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Existe, adems, un concepto relativamente nuevo, llamado fortificacin casera. Este es el consumo de suplementos dietticos (usualmente en forma de premezclas en polvo) mezclados con los alimentos durante las comidas.

3. Comercial y voluntaria Donde el fabricante de alimentos toma la iniciativa de fortificar productos con el objeto de incrementar las ventas y ganancias. Tiene baja cobertura en pases en vas de desarrollo.

19 La fortificacin de alimentos y las anemias

Cules son las posibles limitaciones de la fortificacin masiva? La seleccin del vehculo es un factor crticamente importante. El bajo costo de la fortificacin masiva se da nicamente cuando la misma se lleva a cabo como una actividad industrial formal y centralizada. Por razones de costo, logstica y seguridad, entre otras, el factor de dilucin de las vitaminas o los minerales en los alimentos fortificados debe ser alto; es decir, se agrega una cantidad pequea de fortificante en una cantidad grande de alimento. El incremento en el precio del producto debido a la fortificacin debera ser bajo; de otra manera, ser difcil lograr su aceptacin por la industria o establecer una plataforma de igualdad para la competencia entre los productores. El contenido de vitaminas y minerales est determinado con base en los requerimientos de los individuos que consumen los alimentos en cantidades extremadamente altas, y por lo tanto, el suministro de micronutrientes adicionales dados a los individuos de ms riesgo, que frecuentemente consumen los alimentos en menores cantidades, puede ser insuficiente si se utiliza slo un vehculo fortificado. En estos casos pueden requerirse medidas complementarias. Las barreras tecnolgicas pueden limitar los niveles y formas de los micronutrientes en vehculos especficos, debido primordialmente a cambios organolpticos indeseables. Esta es la limitacin principal para poder suplir cantidades adecuadas de hierro a travs de harinas fortificadas.

El abordaje de la anemia nutricional en los nios menores de 24 meses requiere atencin y productos fortificados especiales, tales como los alimentos complementarios (fortificacin focalizada) y suplementos dietticos especficos para la edad. El segundo grupo objetivo de alta prioridad que tambin requiere atencin especial lo constituyen las mujeres en edad reproductiva.

Cmo podemos medir el impacto potencial de la fortificacin de alimentos? Las Guas de la OMS presentan estimaciones de los posibles beneficios en base a la proporcin de la poblacin cuyo consumo del nutriente en cuestin se traslada desde un nivel inferior hasta uno igual o mayor que el Requerimiento Promedio Estimado correspondiente (EAR, por sus siglas en ingls). Sin embargo, resulta difcil estimar la distribucin del EAR en poblaciones especficas y por consiguiente se sugiere realizar un clculo aproximado de la contribucin al EAR atribuible al (los) alimento(s) fortificado(s) como una alternativa valiosa y til. Se sugiere que, como una convencin, un alimento que provee por lo menos el 20% del EAR puede ser considerado como buena fuente de dicho nutriente, y los alimentos que proveen 40% del EAR como fuentes excelentes. La importancia de la fortificacin masiva puede entonces ser estimada por los nmeros absolutos y porcentajes de individuos de grupos vulnerables que alcanzan esas categoras del EAR.

Cul es el papel del control y de la aplicacin de leyes y reglamentos? El xito de cualquier intervencin depende primordialmente de la certeza de que la poblacin objetivo recibe los micronutrientes en la cantidad y calidad requeridas. Esto hace que el control de calidad y el aseguramiento de la calidad que realizan los productores, y la inspeccin y la aplicacin de leyes y reglamentos por parte de las autoridades gubernamentales, sean componentes esenciales de las intervenciones en la fortificacin de alimentos. Para dicho fin, se deben fijar valores de referencia y criterios de cumplimiento/adherencia que responden a la realidad de los programas, pero lamentablemente con frecuencia se hace caso omiso de este punto durante la planificacin de los programas. La cantidad y calidad de los micronutrientes y de las premezclas de micronutrientes deberan estar certificadas y su uso debera ser supervisado por las autoridades gubernamentales. Cul es el mensaje clave? Los productos fortificados y los suplementos dietticos parecer ser alternativas razonables para reducir la anemia por deficiencia de hierro en los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, el reto consiste en asegurar que dichas intervenciones sean permanentes y sostenibles. La fortificacin de alimentos tiene un gran nmero de desafos, pero estos pueden ser identificados y solucionados a travs del cumplimiento con estndares y parmetros para el control de calidad, la certificacin de insumos, y la supervisin del programa por parte de las autoridades de gobierno.

HECHOS: El costo total aproximado de suplir a las mujeres en edad reproductiva con la Recomendacin Promedio Estimada (EAR) para la mayora de los micronutrientes (excepto calcio y vitamina C) a travs de alimentos fortificados, flucta entre 0,25 $(EUA) y 1,00 $ por ao. En la fortificacin masiva a escala industrial, aproximadamente 8090% del costo corresponde a la compra de micronutrientes, con excepcin del arroz, en cuyo caso entre 50 y 90% del costo est ligado a la produccin de las semillas fortificadas. En la suplementacin, el costo de los micronutrientes corresponde a slo 1040% de todos los costos. Sin embargo, a diferencia de la fortificacin masiva, la suplementacin requiere de un sistema de distribucin particular. El hierro es un nutriente difcil de entregar por medio de la fortificacin masiva, especialmente para satisfacer los requerimientos nutricionales de las mujeres en edad reproductiva. Por lo tanto, la fortificacin focalizada y la suplementacin preventiva deben tambin tenerse en cuenta para el manejo total de las anemias nutricionales.

20 Propuestas basadas en la alimentacin para combatir la carencia de hierro

nmero de acciones que promueven el incremento del suministro, acceso y consumo de una cantidad adecuada de alimentos para todas las poblaciones. En pases en vas de desarrollo donde las deficiencias de micronutrientes existen predominantemente en el contexto de inseguridad alimentaria y satisfaccin de todas las necesidades energticas con una dieta diversificada y rica en micronutrientes, contina siendo un desafo enorme. En tales casos, cuando la inseguridad alimentaria est determinada por la pobreza y el subdesarrollo agrcola, la FAO enfoca su apoyo en las estrategias basadas en la alimentacin, incluyendo diversificacin de la dieta y fortificacin de alimentos para incrementar la disponibilidad y el consumo de una dieta adecuada, rica en micronutrientes, elaborada con una variedad de los alimentos disponibles para quienes viven en condiciones de inseguridad alimentaria.

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PROPUESTAS BASADAS EN LA ALIMENTACIN PARA COMBATIR LA DEFICIENCIA DE HIERRO Brian Thompson Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? La deficiencia de hierro es un problema social serio y generalizado de salud pblica. Aunque la prevalencia de esta carencia es ms alta entre las mujeres y los nios, tambin puede afectar el crecimiento y el desarrollo de toda la sociedad. La magnitud del problema, combinado con el impacto funcional que tales deficiencias tienen sobre la calidad de vida, tanto fisiolgica como socioeconmicamente, requiere de la adopcin urgente de medidas de control conocidas y efectivas. Sabemos que en la mayora de los casos la causa principal de la carencia de micronutrientes es una ingesta diettica inadecuada, tanto en trminos de las cantidades totales de alimentos consumidos como de la contribucin a la dieta de los alimentos ricos en micronutrientes. Consecuentemente, la FAO (Organizacin de Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin) fomenta un

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Cul es el camino a seguir? La promocin de la diversificacin de la dieta dirigida hacia el mejoramiento de la ingesta de hierro biodisponible a travs de un mayor consumo de productos animales y frutas y vegetales ricos en vitamina C, es la intervencin preferida, ya que esta puede lograr mejoras sostenibles, no slo del estado de hierro, sino tambin de la ingesta de otros micronutrientes. Ni la suplementacin ni la fortificacin pueden ser efectivas cada una por s sola. Dado que las propuestas basadas en alimentos tienen potencial ms alto para lograr beneficios de largo alcance y duraderos para el control de la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes, el incremento de la disponibilidad, el acceso y el consumo de dietas nutricionalmente adecuadas debe priorizarse en la agenda de polticas para el desarrollo.

Las intervenciones alimentarias a gran escala tienden a ser rechazadas en favor de programas de fortificacin y suplementacin aislados, ya que estos resultan ms atractivos por su aparente simplicidad y su relacin costo-efectividad. En la prctica, sin embargo, muchos de tales programas presentan dificultades en su manejo, su implementacin resulta ser ms costosa de lo esperado, y su efectividad menor que lo prometido. Consecuentemente, para combatir la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes, necesitamos asegurar que se adopte un abordaje extenso y que la diversificacin diettica sea reconocida como esencial y no pierda el atractivo para los pases y los donantes.

Las deficiencias de micronutrientes deben ser confrontadas mediante combinaciones particulares de una amplia serie de intervenciones que se refuerzan mutuamente, incluyendo la diversificacin de la dieta, la fortificacin (industrial y casera), la biofortificacin, la suplementacin y

Virtualmente todos los patrones dietticos tradicionales pueden satisfacer las necesidades de la poblacin. Sin embargo, una de las causas principales de la anemia por deficiencia de hierro en pases con ingresos bajos es la baja biodisponibilidad de hierro en dietas basadas en cereales y tubrculos, dado que estos contienen grandes cantidades de inhibidores de hierro y un contenido relativamente bajo del mismo. Las siguientes son acciones prcticas que pueden promover el acceso y consumo de una dieta adecuada y nutritiva, y por lo tanto, incrementar la biodisponibilidad del hierro, especialmente para lo que sufren de hambre crnica y aquellos ms vulnerables a las deficiencias nutricionales. Implementar a gran escala la ganadera y la produccin de vegetales y frutas con fines comerciales, para brindar alimentos fuente de micronutrientes a precios razonables a todos los sectores de la poblacin. Estimular al sector agrcola comunitario de pequea escala, y promover las fuentes dietticas potenciales, incluyendo muchos vegetales frondosos y legumbres que contengan cantidades importantes de hierro, con especial nfasis en el incremento del consumo de productos animales con hierro altamente biodisponible y de factores facilitadores de la absorcin de hierro. Mejorar el contenido de micronutrientes de los suelos y plantas para mejorar la composicin de los alimentos, y mejorar las prcticas agrcolas para estimular el rendimiento agropecuario. Desarrollar la reproduccin y el cultivo de variedades de plantas ricas en micronutrientes (biofortificacin) por medio de tcnicas de reproduccin convencional o modificacin gentica para aumentar el contenido de vitaminas y minerales de los alimentos bsicos y de otros cultivos comestibles. Introducir la diversificacin de cultivos para promover variedades ricas en micronutrientes. Modificar leyes y regulaciones que prohben los huertos urbanos o los que reducen la disponibilidad o la venta de alimentos frescos a travs de vendedores callejeros. Examinar la rentabilidad de producir, procesar y vender alimentos ricos en micronutrientes. Investigar las prcticas en el procesamiento, la preservacin y la preparacin de alimentos que reducen las prdidas, incrementan la densidad de factores que favorecen la absorcin de nutrientes de la dieta y minimizan el impacto de los inhibidores de la absorcin.

medidas de salud pblica. Juntas, estas intervenciones proveen cobertura e impacto mximos. Para superar este grave problema, es necesario implementar intervenciones mltiples integradas a gran escala como las recin descritas.

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20 Propuestas basadas en la alimentacin para combatir la carencia de hierro

Cul es el mensaje clave? La superacin de las deficiencias de micronutrientes se puede alcanzar slo si se adopta una estrategia extensa diseada para que todas las personas tengan acceso y consuman cantidades adecuadas de alimentos nutritivos. Esto no solamente mejorar el estado nutricional del hierro, sino tambin el de otros micronutrientes. La diversificacin y el mejoramiento de la dieta son una parte esencial de las estrategias basadas en alimentos, y la clave para el xito y la sostenibilidad a largo plazo de las intervenciones para controlar la anemia nutricional. Esta propuesta est de acuerdo con el principio de que el acceso a los alimentos es un derecho humano bsico, cuyo cumplimiento significa que todas las personas pueden lograr una dieta variada consistente en una multiplicidad de alimentos que provea toda la energa, as como los macro- y micronutrientes necesarios para lograr una vida sana y productiva. HECHOS: La seguridad alimentaria existe cuando toda la gente tiene acceso fsico y socioeconmico a suficientes alimentos seguros y nutritivos que llenen sus necesidades dietticas y preferencias de alimentos para una vida activa y saludable todo el tiempo. Aproximadamente 854 millones de personas padecen hambre. 20 millones de nios menores de cinco aos mueren cada ao debido a la desnutricin. Ms de dos billones de personas ms del 30% de la poblacin mundial tienen anemia. Asia tiene el nmero ms alto de casos de anemia en preescolares, mientras que frica tiene las prevalencias ms altas. Las causas fundamentales de tan altos niveles de desnutricin son la pobreza y el subdesarrollo agrcola, que llevan a la inseguridad alimentaria. El reto principal es llenar todas las necesidades energticas y lograr la diversidad de la dieta. La ingesta diaria recomendada (IDR) de hierro es 9 mg para hombres adultos cuyas dietas presentan condiciones favorables para la absorcin del hierro (o de

Realizar esfuerzos educacionales dirigidos a asegurar la distribucin adecuada de alimentos en el hogar, tomando en consideracin las necesidades de los miembros ms vulnerables de la familia. Desarrollar Guas Alimentarias y programas de comunicacin y educacin pblica en nutricin que traigan cambios positivos en las prcticas alimentarias. Mejorar la calidad y la seguridad de los alimentos, y fijar y hacer cumplir las leyes y las regulaciones creadas para el control de su calidad e higiene.

alta biodisponibilidad). Cuando la biodisponibilidad es baja (~5%) la IDR de hierro para un hombre adulto es de 27 mg y de 59 mg para las mujeres entre los 19 y los 50 aos (premenopausia). Las estrategias alimentarias incrementan la disponibilidad y el consumo de dietas adecuadas nutricionalmente (y por definicin, ricas en micronutrientes). Por lo tanto dichas estrategias constituyen la manera sostenible para mejorar la nutricin de las poblaciones. El hierro hemo de los alimentos crnicos (carnes, aves, pescado) es bien absorbido, con un rango de absorcin entre 10% (cuando las reservas de hierro estn repletas) y 40% (durante la deficiencia de hierro), y un promedio estimado de 25%. El hierro inorgnico o no-hemo, presente en los cereales, las leguminosas, las nueces, y otros vegetales y granos bsicos, tiene una tasa de absorcin entre 2% y 10%, dependiendo del balance entre los inhibidores y los facilitadores de la absorcin de hierro en el conjunto de alimentos en cada comida. Agregar vegetales y frutas que contienen cido ascrbico a la dieta pueden duplicar o triplicar la absorcin del hierro, particularmente cuando la misma contiene fitatos. Cada comida debera contener preferiblemente por lo menos 25 mg de cido ascrbico.

21 Perspectivas mundiales en control de la anemia nutricional

en el mbito de la salud pblica en los pases menos pudientes, contamos con muchos aos de experiencia programtica y un gran conocimiento cientfico sobre el complejo metabolismo del hierro. Sorprendentemente, se desconoce todava mucho, y nuevas reas de inters continan emergiendo de la investigacin que se encuentra en marcha.

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PERSPECTIVAS MUNDIALES: ACELERACION DEL PROGRESO HACIA LA PREVENCION Y EL CONTROL DE LA ANEMIA NUTRICIONAL Ian Darnton-Hill, Neal Paragas y Tommaso Cavalli-Sforza Cul es el problema y qu sabemos actualmente sobre el tema? Las anemias nutricionales, y particularmente la anemia por deficiencia de hierro, son actualmente el problema ms grande de la nutricin mundial. Estas afectan principalmente a las mujeres y a los nios, e impactan negativamente en las oportunidades de muchos pases para mejorar la salud pblica y el desarrollo econmico. Tristemente, en la primera dcada desde que se fij la meta de las UN para reducir la anemia y la deficiencia de hierro en un tercio, no se ha logrado prcticamente ningn progreso. Aunque existen pocas experiencias de xito documentadas con respecto a los abordajes del problema

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Cul es la razn primordial para el aparente fracaso en la reduccin de la prevalencia de anemia en muchos programas? Una de las razones primordiales es que muchos programas han sido diseados asumiendo que la nica causa de la anemia es la deficiencia de hierro. En realidad, las principales causas de la anemia son: Deficiencia diettica de hierro; Enfermedades infecciosas como malaria, infecciones por parsitos intestinales, esquistosomiasis, VIH/ SIDA, tuberculosis y otras enfermedades crnicas, incluyendo casi cualquier enfermedad inflamatoria crnica, y algunas malignidades; Deficiencias de otros micronutrientes esenciales, incluyendo folatos, cobalamina, vitamina C, vitamina A, protenas, cobre y otros minerales;

Cmo vara el riesgo de anemia durante el ciclo de vida? Las distribuciones normales de hemoglobina varan con la gentica, la edad, el gnero, cambios propios del embarazo, la altitud sobre el nivel del mar, y el consumo de tabaco. Esta plasticidad afecta la interpretacin de los valores de hemoglobina y hematocrito. Adems, el riesgo de anemia por deficiencia de hierro, vara durante todo el ciclo de vida, con varios perodos de mayor vulnerabilidad. Esta variacin se debe a los cambios en los depsitos de hierro, el nivel de ingesta, y los requerimientos en relacin con el crecimiento y prdidas de hierro. Los grupos ms vulnerables son: nios de 6 meses a 5 aos de edad, mujeres en edad reproductiva, mujeres embarazadas, y ancianos.

Las dietas montonas y pobres en nutrientes producen altas prevalencias de deficiencia de hierro y de otras carencias de micronutrientes, lo cual se ve agravado por factores que limitan el acceso a los alimentos y su utilizacin biolgica, tales como los fitatos, las grandes cargas de parsitos e infecciones como la malaria, y factores socioculturales, incluyendo la pobreza y discriminacin por gnero, los cuales se conjuntan para ejercer un mayor efecto negativo en las poblaciones ms pobres.

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Por qu hay falta de informacin? Una razn para la falta de informacin sobre las otras causas de anemia es que slo las pruebas de hemoglobina o hematocrito pueden ser realizadas rutinariamente en campo, mientras que las pruebas ms exactas que implican el uso de indicadores bioqumicos mltiples usualmente slo se hacen en pases con recursos adecuados y bajo condiciones especiales de investigacin. Avances en los mtodos de laboratorio que permitan la determinacin de las causas de la anemia a bajo costo, tanto en campo como en laboratorio, sin refrigeracin de las muestras (como las gotas secas en papel filtro), podran contribuir para identificar y cuantificar las causas de la anemia y adecuar las intervenciones para su control como corresponde.

Para tener programas efectivos de intervencin y una supervisin apropiado de su impacto, se necesita mayor informacin, no solamente sobre el estado nutricional de hierro de las poblaciones, sino tambin sobre las otras causas de anemia. Cuando se toman en cuenta todas las causas conocidas de la anemia, una gran proporcin en muchas poblaciones de alto riesgo permanece sin explicacin.

Condiciones hereditarias que afectan los glbulos rojos, como la talasemia; Hemorragias severas y agudas (traumticas y obsttricas); Perdidas crnicas de sangre (por ej. en lcera pptica, menstruaciones copiosas); Traumatismo;

21 Perspectivas mundiales en control de la anemia nutricional

Qu papel juegan los sectores privado y pblico en la prevencin de la anemia? Una de las mayores restricciones en la batalla contra la anemia y las deficiencias de otros micronutrientes es la falta de voluntad de los gobiernos (y donantes) para invertir los recursos necesarios para mejorar las dietas y reducir las desigualdades sociales, dado que para ser efectiva dicha inversin requiere de compromiso a largo plazo para poder mejorar el abastecimiento, la distribucin y el consumo de alimentos, y necesita, adems, focalizar en aquellos que tienen mayor riesgo. Adems, los sistemas de salud en la mayora de pases afectados no cuentan con suficientes recursos. Estos factores incluyen problemas de acceso y costos relacionados, altas tasas de desnutricin en reas rurales remotas que usualmente se encuentran en la periferia de las preocupaciones de la clase poltica urbana. Por eso es importante mantener la desnutricin en la agenda nacional de planificacin, para reforzar la responsabilidad del gobierno como

Fortificacin de alimentos: Esto puede ofrecer una solucin parcial a medio y largo plazo y es probablemente la propuesta ms costo-efectiva, pero requiere productores de alimentos que trabajen con los proveedores de premezclas de micronutrientes y que los consumidores y la comunidad de salud pblica animen y apoyen al gobierno a adoptar leyes y regulaciones y a proveer comunicacin efectiva sobre la importancia de la fortificacin por medio de los medios para que la sociedad exija dicha medida como un derecho y bien social. Ha habido tanto xitos como fracasos en la fortificacin de alimentos con hierro y los alimentos fortificados comercialmente no estn siempre disponibles o no son accesibles (econmicamenteo culturalmente) para aquellos que estn a mayor riesgo. Suplementacin: Estos programas deberan ser vistos como una oportunidad de promover dietas mejoradas, ya que es una manera menos sostenible para controlar las deficiencias debidas a la ingesta inadecuada de alimentos u otros factores. Intervenciones basadas en la dieta: El papel de estas intervenciones no ha sido dilucidado con claridad, pero hay algunos trabajos interesantes llevndose a cabo a este respecto. Las limitaciones en la disponibilidad, el acceso y el consumo de alimentos de origen animal y la falta de conocimiento acerca de su valor en la alimentacin y su papel en la salud, contribuyen a la perpetuacin de dietas de baja calidad, lo cual tiene un impacto profundo en los micronutrientes que juegan un papel esencial en el estado nutricional del hierro.

El papel que la industria de alimentos y el sector salud pueden jugar es importante para todas las estrategias clave, desde los esfuerzos para mejorar el abastecimiento, la distribucin y el consumo de alimentos bsicos, hasta la fortificacin y suplementacin con micronutrientes. La reduccin de la anemia es ms probable si se ataca con una combinacin de las tres intervenciones principales disponibles (suplementacin, fortificacin y diversificacin diettica), mientras trabaja en reducir las desigualdades sociales, dado que las anemias son muy frecuentemente consecuencia de la pobreza.

proveedor de buena salud y nutricin de toda su gente. Esta es una tarea compleja y requiere de la colaboracin de varios sectores de la sociedad: gobierno nacional, gobierno local, proveedores privados de servicios de salud y de productos alimentarios, medios de comunicacin, asociaciones de consumidores y organizaciones comunitarias.

Tambin se necesita una valoracin realista de la accesibilidad y disponibilidad del hierro y otros micronutrientes relevantes, ya sean estos entregados como suplementos, por fortificacin o por otros canales, incluyendo los programas de reduccin de la pobreza. Esto puede incluir la valoracin de la viabilidad de los sistemas de salud, la factibilidad del mercadeo social y del alcance de la educacin en salud. Cul es el camino a seguir? Un buen estado nutricional de hierro es necesario para la salud de todos, pero especialmente para los infantes, nios pequeos y mujeres embarazadas. El Consenso de Copenhague le ha atribuido altos ndices de costo-efectividad a las intervenciones con micronutrientes. Existe actualmente evidencias considerables de que si no se trata la anemia por deficiencia de hierro y otras anemias, le costar a los pases hasta el 2% de su PNB, y perjudi-

Parece que para lograr intervenciones de xito, los factores clave requeridos incluyen logstica mejorada, mayor adherencia por parte del consumidor final e involucramiento de mltiples disciplinas. Adems, cualquier intervencin debe ser vista como una sola parte de una estrategia integradora, extensa y completa. Los abordajes integrados en el mbito comunitario requieren la combinacin de intervenciones y necesitan incluir desparasitacin masiva y peridica, educacin en salud, mejor agua y saneamiento, como tambin la suplementacin con mltiples micronutrientes cuando corresponda.

Cules son las lecciones clave que hemos aprendido? Los obstculos y los factores facilitadores para abordar la anemia nutricional pueden ser ampliamente agrupadas de la siguiente manera: Socioculturales (pobreza, discriminacin por sexo); Factores de reparto (focalizacin, suplementacin, fortificacin y propuestas basadas en alimentos); Sistemas (salud, comercializacin del sector privado, logstica); Consumidor final (accesibilidad, adherencia).

En muchos casos el sector privado y la sociedad civil y organismos no gubernamentales pueden tener mltiples ventajas para ejecutar intervenciones de salud pblica que los servicios gubernamentales no tienen. An as, los gobiernos deben cargar con la responsabilidad del bienestar de los ms empobrecidos. Vemos las mejores posibilidades de xito en los pases donde todos los sectores relevantes han trabajado junto con las comunidades.

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Las agencias internacionales de cooperacin para la salud y el sector salud de los pases necesitan posicionarse firmemente en apoyo a estas declaraciones de consenso, para garantizar que las medidas tomadas sean consistentes y se refuercen mutuamente, de forma tal que las intervenciones bien planificadas y supervisadas se conviertan en realidad.

car el desarrollo intelectual de sus nios y la productividad nacional futura.

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Cul es el mensaje clave? Las anemias nutricionales actualmente son el problema nutricional ms grande en el mundo. Es necesario un abordaje de intervenciones integradas para lograr el xito de forma sostenible. Dicho abordaje debe incluir condiciones sociales mejoradas por medio de medidas efectivas de reduccin de la pobreza, as como de medidas ms directas de fortificacin de alimentos, suplementacin y mejor atencin en salud. Los pases, sin embargo, deben principiar intervenciones por su cuenta y no deberan esperar hasta que todos los aspectos de un programa extenso y completo estn listos, ya que cada intervencin individual tendr algn efecto positivo y la necesidad de accin urgente es enorme. HECHOS: 200 millones de nios menores de 5 aos no alcanzan su potencial de desarrollo cognoscitivo y emocional debido a la desnutricin, incluyendo la deficiencia de hierro y una estimulacin inadecuada. La carga total atribuida mundialmente a la anemia por deficiencia de hierro alcanza 841 000 muertes y 35 057 000 AVADs. Se ha calculado que el valor promedio de las prdidas en productividad debidas a la deficiencia de hierro es cerca de 4.00 $(EUA) per cpita o 0,9% del PNB. Se ha calculado que la productividad de un trabajador agrcola anmico adulto o de un trabajador en trabajos pesados disminuye en 1,5% por cada reduccin de 1% en la concentracin de hemoglobina abajo de los umbrales establecidos como saludables. La eliminacin de la anemia severa en el embarazo se ha estimado que reduce potencialmente la carga por enfermedad maternal en un 13%. Se espera que el 2,5% de los valores de hemoglobina de cualquier poblacin promedio caiga por debajo de los puntos de corte de la OMS para la anemia. Como resultado, la anemia es considerada como un problema de salud pblica cuando la prevalencia de concentraciones bajas de hemoglobina excede el 5%.

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La anemia severa en el embarazo es definida como una concentracin de hemoglobina de <70 g/L y requiere tratamiento mdico. La anemia muy severa es definida como una concentracin de hemoglobina de <40 g/L y es una emergencia mdica. Los clculos sugieren que a escala mundial la fortificacin de la harina de trigo con hierro tiene el potencial de aumentar el Cociente Intelectual promedio en 5%, incrementar el PNB en 2% y evitar 60 000 muertes de mujeres embarazadas cada ao. La fortificacin con cido flico puede reducir significativamente los 200 000 casos de defectos de cierre del tubo neural en recin nacidos cada ao.

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CONCLUSIONES Y AGENDA DE INVESTIGACIN Klaus Kraemer, Elisabeth Stoecklin y Jane Badham Introduccin No parece probable que alcancemos la meta de Naciones Unidas de reducir en un tercio la prevalencia de anemia para el ao 2010. La anemia nutricional contina siendo frecuente en muchos pases del mundo y su erradicacin por medio de intervenciones efectivas debe ser una prioridad para la accin. La anemia perjudica el crecimiento y el desarrollo individual de los nios, as como la familia, la comunidad y el desarrollo socioeconmico nacional. Lamentablemente en las ltimas dcadas ha habido muy poco xito documentado en el abordaje del problema a un nivel de salud pblica, aunque hay actualmente gran cantidad de experiencia programtica y una vasta y creciente cantidad de datos cientficos e informacin nueva sobre el metabolismo del hierro y el papel de otros nutrientes en la etiologa de anemia nutricional. Sin embargo, todava se desconoce mucho y muchas reas nuevas que requieren atencin e investigacin continuan emergiendo.

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Las encuestas incluidas en la base de datos del VMNSIS de la OMS midieron la hemoglobina usando metodologa estndar y excluyeron aquellos que usaron signos clnicos para confirmar la prevalencia de anemia. Solamente fueron incluidos en el anlisis datos representativos de pases y se utilizaron los puntos de corte de la OMS (Hb <110 g/L para preescolares y embarazadas, y Hb <120 g/L para mujeres no embarazadas). Las encuestas nacionales incluidas en el VMNSIS cubren una gran proporcin de la poblacin mundial de preescolares y mujeres y los datos sugieren que la carga mundial de anemia es alta, aunque la proporcin de anemia severa todava se desconoce. Los anlisis sugieren que casi el 50% de nios preescolares son afectados en todo el mundo, con las tasas ms altas en frica (64.6%) y Asia (47.7%). Este nmero alcanza casi 300 millones de nios menores de 5 aos de edad. La prevalencia de anemia es de 41,8% en mujeres embarazadas y 30,2% en mujeres no embarazadas. Mundialmente, 818 millones de mujeres (embarazadas y no embarazadas) y nios menores de 5 aos de edad padecen anemia. Estudios individuales de Asia del Sur indican prevalencias mucho ms altas en mujeres embarazadas y mujeres adolescentes.

Dimensin del problema Previamente, los clculos mundiales sobre la prevalencia de anemia no incluan datos nacionales representativos de China, lo cual da cuenta de ~20% de la poblacin mundial. En este volumen se han divulgado nuevos clculos de prevalencia de anemia en nios preescolares y mujeres embarazadas y no embarazadas, hechos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para su Sistema de Informacin sobre la Nutricin de Vitaminas y Minerales (VMNSIS, por sus siglas en ingls).

nada con los micronutrientes, e identificando los componentes clave que garanticen que los programas e intervenciones funcionen realmente.

Este captulo final se propone resumir algunas de las conclusiones relatadas en los captulos anteriores, atraer la atencin hacia la ausencia de cambio en la magnitud del problema y de sus implicaciones econmicas, y determinar los puntos cruciales para continuar hacia adelante en el abordaje de la anemia nutricional, especificando los factores crticos para una futura investigacin relacio-

El anlisis de estos datos produce cuatro mensajes clave: 1. Ms pases deberan realizar evaluaciones de la prevalencia de anemia a escala nacional con mayor precisin y tambin determinar su grado de severidad. 2. Los pases deberan evaluar el estado nutricional de hierro con indicadores bioqumicos especficos, ya que es incierto cunta anemia es debida a la deficiencia de hierro y cuanta es debida a otras causas. Es importante distinguir entre la anemia debida a causas nutricionales y la anemia que resulta de infecciones endmicas crnicas (por ej. malaria, parasitismo intestinal y VIH/SIDA). 3. La inflamacin subclnica puede ser muy comn en personas aparentemente saludables, y puede llevar a

En el pasado, las consecuencias de la deficiencia de hierro y de la anemia han sido tratadas primordialmente como problema mdico, sin hacer ningn nfasis en las consecuencias mentales y econmicas de estas condiciones. Es un hecho que la ganancia econmica por la reduccin de cualquier deficiencia de micronutrientes proviene tanto de la reduccin de costos como de una mayor productividad en el trabajo fsico y mental. Esto incluye menos muertes, costos ms bajos en la atencin de la salud, menos morbilidad, mejora en la productividad, y beneficios intergeneracionales mediados por una mejor salud. Est claro que la anemia en todos los estadios del ciclo de vida est asociada con una carga de salud significativa y que tiene un impacto negativo potencialmente grande sobre la productividad y por lo tanto tambin produce prdidas en el ingreso econmico y en el Producto

Durante mucho tiempo se ha asociado la debilidad y la fatiga del sndrome anmico con deficiencia de hierro nicamente. Sin embargo, investigaciones recientes sealan efectos funcionales que hacen presencia antes de establecerse el cuadro clnico de anemia. Los estudios longitudinales no advierten que la deficiencia crnica de hierro en la infancia retarda permanentemente el desarrollo cognoscitivo, motriz y emocional-social. Esto es una preocupacin especialmente grave ya que ms de 200 millones de nios menores de 5 aos de edad, viviendo casi todos en Asia del Sur y frica Subsahariana, no alcanzaron su desarrollo potencial cognoscitivo y socioemocional debido a la desnutricin, incluyendo la deficiencia de hierro y yodo, y una estimulacin inadecuada. Estos nios probablemente fracasan en los estudios, pierden su potencial de ingresos, y por lo tanto, permanecen en la trampa de la pobreza. Existe consenso entre cientficos, acadmicos y agencias de Naciones Unidas sobre la que prioridad imperativa de prevenir la anemia en infantes y nios pequeos a escala nacional y mundial, por el riesgo de subdesarrollo intelectual asociado con este problema. Tambin debe preocupar el hecho que a los 6 meses de edad tpicamente slo cerca del 50% de los requerimientos de hierro pueden obtenerse de la lactancia materna exclusiva, lo cual seala una necesidad de suplementar tempranamente en todos los infantes.

una clasificacin errnea de anemia y a la sobreestimacin del problema. 4. Se requiere ms evaluacin comparativa de las ventajas y desventajas de mtodos disponibles actualmente para medir el estado nutricional de hierro (ferritina, RsTf, e indicadores de infeccin/inflamacin) para reducir los costos de estos anlisis sin sacrificar su exactitud.

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Bruto de una nacin (PNB), lo cual se ha estimado en 50 billones de dlares por ao. La prdida per cpita total debida tanto a prdidas por efectos de la anemia en la productividad del trabajo fsico como en el rea cognoscitiva llega a billones anualmente, y es particularmente considerable cuando se compara con los costos modestos de reducir la prevalencia de anemia nutricional.

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Puntos crticos en la investigacin de la anemia relacionada con micronutrientes No existe solucin fcil para terminar con el flagelo de la anemia. La etiologa de la anemia es compleja y multifactorial. Por lo tanto, la administracin de mltiples vitaminas y minerales parece estar indicada en la prevencin de la anemia nutricional, as como el mejoramiento general de la nutricin y la salud. El reto es crear combinaciones ptimas de micronutrientes que trabajen bien y a ser posible sinrgicamente en forma conjunta. Ninguna intervencin por s sola va a revertir o prevenir la anemia en la poblacin. Sin embargo, todava existe limitacin de informacin cientfica acerca de la efectividad de las formulaciones con micronutrientes mltiples en la prevencin de la anemia nutricional. Adems, los hallazgos de estos estudios clnicos siguen siendo controvertidos y algunos necesitan ser interpretados con cuidado.

Se han derivado cinco hallazgos clave del anlisis: 1. Las intervenciones con hierro en adultos han aumentado el rendimiento econmico del trabajo manual liviano en 5% y del trabajo manual pesado en 17%. 2. Se puede inferir que la anemia reduce potencialmente las ganancias de los adultos (debido a sus efectos cognoscitivos) en 2,5%. 3. La fortificacin con hierro es una de las intervenciones de salud pblica ms atractivas, segn el costo por AVAD recuperado o los ndices de costo-beneficio. El costo por persona por ao de un programa de fortificacin est entre 0,10 $ y 1,00 $, con un costo beneficio entre 1:6 (beneficios fsicos para los adultos) y 1:9 (cuando se incluyen los beneficios cognoscitivos para los nios). 4. Los costos de la suplementacin por persona estn alrededor de 2,00 $5,00 $, lo cual resulta ser cinco veces ms caro que la fortificacin en trminos de AVADs recuperados. Se ha de resaltar que los resultados de programas de suplementacin a gran escala han sido desalentadores. 5. Es necesario hacer ms investigacin urgentemente para cuantificar la prdida econmica atribuible al retraso en el desarrollo mental debido a la anemia por deficiencia de hierro.

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2. Salud ambiental y factores no nutricionales Las enfermedades infecciosas como malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, parsitos intestinales, y ciertas inflamaciones crnicas tambin contribuyen a la anemia y deterioran el estado nutricional y de salud. Por eso es importante tomar en cuenta el medio ambiente total y controlar cualquier enfermedad subyacente. Se requiere de una propuesta de intervencin integrada que tome en consideracin el contexto epidemiolgico, socioeconmico y cultural de cada grupo poblacional.

1. Factores nutricionales La evaluacin del impacto de la composicin de la dieta habitual, incluyendo micro- y macronutrientes debera ser considerada como prioridad. Una dieta de baja calidad, frecuentemente montona debido a una ingesta limitada de alimentos de origen animal, as como de frutas y vegetales, es una de las causas principales de las deficiencias simultaneas de varios micronutrientes. Adems, la poca biodisponibilidad de algunos nutrientes y dietas con altos contenidos de fitatos y polifenoles limitan la absorcin de hierro y otros elementos traza.

Se deben tomar en cuenta varios factores cuando se planifican estudios de intervencin con alimentos fortificados o suplementos en poblaciones con estados de salud y nutricin deficientes:

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5. Reparto y entregas a travs del sistema de salud Tambin es importante tomar en cuenta los programas de prevencin existentes, tal como el de suplementacin con grandes (mega) dosis de vitamina A, tabletas de hierro con cido flico, desparasitacin, y control de malaria. Estos programas deben ser integrados y cuidadosamente supervisados en nuevos ensayos clnicos. 6. Duracin La efectividad y los resultados de largo plazo todava no estn completamente definidos con relacin a la nutricin, la salud y el bienestar general, y deben recibir prioridad. En este sentido, las variables de inters de los estudios a corto y largo plazo varan considerablemente. Se necesitan estudios en los que se midan resultados funcionales como indicadores verdaderos de los efectos funcionales de las deficiencias de micronutrientes.

zinc y otros minerales, y factores antinutricionales que inhiben la absorcin de hierro) parecen ser especialmente importantes. Diferentes combinaciones y dosis, as como nuevas formas de micronutrientes todava necesitan ser investigadas.

3. Poblacin objetivo Los segmentos ms vulnerables de la poblacin son las mujeres embarazadas, las lactantes, los nios lactantes, los nios pequeos y las mujeres adolescentes. La infancia es el grupo de edad en el cual las deficiencias de micronutrientes principian y progresan con consecuencias potencialmente severas. Sin embargo, la desnutricin se inicia en el tero. Por lo tanto, la nutricin y la salud adecuadas deberan recibir alta prioridad durante el embarazo y la infancia. El mensaje es claro: se requiere una propuesta para todo el ciclo de vida, tomando en cuenta los requerimientos diversos de las diferentes poblaciones blanco. 4. Ingesta recomendada y composicin de micronutrientes An se desconocen la dosis y composicin optimas de los micronutrientes que garanticen la eficacia de las intervenciones. Cuando se planifican intervenciones de fortificacin o suplementacin, se deben considerar los riesgos potenciales de las interacciones entre nutrientes y alimentos, especialmente cuando estn dirigidos a grupos poblacionales con un estado nutricional deficiente. Las interacciones entre varios micronutrientes (por ej. hierro,

Haciendo que los programas e intervenciones funcionen El conocimiento cientfico sobre las intervenciones se ha expandido ms all del hierro y ahora est siendo considerada una cantidad de otros nutrientes (como la vitamina A y los preparados con macronutrientes mltiples) y enfermedades infecciosas y parasitarias. Adems, ahora es reconocido que los resultados de las intervenciones no siempre son como se espera: consideremos los resultados que muestran posibles efectos negativos de la suplementacin con hierro y acido flico en las reas endmicas de malaria. Se ha aprendido que las estrategias basadas en alimentos, como la biofortificacin y diversificacin de la dieta tambin son importantes. Parecera que aunque frecuentemente se enfatiza un ngulo especfico, o se defiende una propuesta particular, el mensaje clave debera ser que todas las causas reconocidas y documentadas y las intervenciones propuestas deben trabajar en conjunto, y que la suplementacin, fortificacin en todas su modalidades, la biofortificacin, la diversificacin de la dieta, y las medidas de salud pblica deben ser vistas y puestas en prctica como complementos las unas de las otras. Para el xito y sostenibilidad de programas para el control de la anemia nutricional, todos los factores y opciones deben verse como uno solo y ser ajustados para responder de forma adecuada a las condiciones y requerimientos locales. El control de la anemia por deficiencia de hierro es diferente del control de otras defi-

La defensa debe enfatizar los beneficios del control de la anemia durante todo el ciclo de la vida y el impacto asociado con el mejoramiento de la productividad, la que en ltima instancia lleva a levantar la economa tanto del individuo como de los pases. Enfatizar la irreversibilidad del dao al desarrollo intelectual causado por la deficiencia de hierro en la niez temprana y cuantificar la perdida de PNB cuando la deficiencia de hierro se deja sin tratar deberan ser los mensajes clave para provocar la accin en un rango amplio de sectores para la erradicacin de la anemia por deficiencia de hierro. Lo que necesitamos son puentes efectivos entre la ciencia y la tecnologa, los proveedores de servicios y los creadores de polticas, as como los que toman las decisiones financieras. El problema no es la falta de conocimiento sobre soluciones a la medida, sino una falta de compromisos polticos y financieros claros para encargarse de intervenciones que vayan de acuerdo con la magnitud del problema. El problema est claramente descrito. Lo que hace falta es aceptar el reto y acelerar la accin.

Es una estadstica que hace pensar que en el ao 2000, el nmero de suplementos de hierro suministrados por UNICEF a los pases en vas de desarrollo fue apenas suficiente para el 3% de todas las mujeres embarazadas en esos pases; y eso sin considerar la deplorable adherencia con la toma de las tabletas. Esto hace resaltar la perspectiva que un obstculo importante contra el logro de las metas globales reside en el hecho que los elementos operacionales necesarios para controlar el problema aun no estn bien desarrollados en comparacin con los esfuerzos de investigacin y desarrollo social, y que adems, ninguno de estos elementos crticos se vinculan con las iniciativas de comunicacin, entre las que se cuentan la abogaca, el financiamiento, la motivacin para aceptar hbitos nuevos de alimentacin, educacin sanitaria, y promocin de la salud. En realidad, el reto mayor probablemente no es la necesidad de ms investigacin cientfica, aunque todava hay muchas preguntas sin resolver y reas para enfoques nuevos o renovados, sino una mejor comunicacin e interpretacin de los hallazgos y las excepciones en la investigacin que sirven para afinar bien los programas.

ciencias bien conocidas, tales como DVA y los DDY, donde las intervenciones nicas de suplementos en mega dosis y la fortificacin de un solo vehculo, respectivamente, parecen haber funcionado.

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