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Carrera 45 No.

26-85, EDIFICIO URIEL GUTiRREZ, Ala norte Unisalud 2 piso Oficina 206
Conmutador: (57-1) 316 5000 Ext.: 18812 Fax: Ext. 18802
Correo electrnico: dirsedbogunisal@unal.edu.co
Bogot, Colombia, Sur Amrica





SOLICITUD Y JUSTIFICACIN PARA USO DE MEDICAMENTOS, ELEMENTOS Y/O PROCEDIMIENTOS
FUERA DEL PLAN DE BENEFICIOS INSTITUCIONAL
Unidad Hospitalaria Unidad Ambulatoria
ENTIDAD SOLICITANTE Y/O MDICO TRATANTE
Nombre del Solicitante
(IPS o Natural)


Fecha de solicitud Da Mes Ao Ciudad o Municipio
Nombre del Mdico Tratante Especialidad
IDENTIFICACIN DEL USUARIO
Nombre del Paciente
Tipo de Identificacin

Nmero de Identificacin

Edad Tipo de vinculacin
Direccin Telfono

Nombre del cotizante

Tipo de Identificacin

Nmero de Identificacin

ENTIDAD PATOLGICA
Diagnstico

CIE-10

Resumen de Historia Clnica








Medicamentos POS Utilizados (Dosis y Tiempo)


DESCRIPCIN DEL MEDICAMENTO, ELEMENTO Y/O PROCEDIMIENTO FUERA DEL PLAN DE BENEFICIOS
INSTITUCIONAL
Nombre Genrico / Principio activo
o nombre del Elemento y/o Procedimiento

Concentracin / Forma Farmacutica o Caractersticas
del Elemento y/o CUPS del Procedimiento

Posologa

Dosis


Cantidad
Duracin del tratamiento (en
das)

Indicacin Teraputica




Homlogo en el POS (Nombre Genrico)
Tipo de Solicitud Primera vez

Renovacin

Fallo de tutela

Anexos:




______________________________________________ Fecha de radicacin -----------------------------------
Mdico Tratante
Nombre:
Registro Mdico:
Email:









Carrera 45 No. 26-85, EDIFICIO URIEL GUTiRREZ, Ala norte Unisalud 2 piso Oficina 206
Conmutador: (57-1) 316 5000 Ext.: 18812 Fax: Ext. 18802
Correo electrnico: dirsedbogunisal@unal.edu.co
Bogot, Colombia, Sur Amrica












INSTRUCTIVO DE FORMATO JUSTIFICACIN PARA MEDICAMENTOS, ELEMENTOS Y/O PROCEDIMIENTOS FUERA DEL
PLAN DE BENEFICIOS INSTITUCIONAL

1. Descripcin de la entidad y/o mdico solicitante
Unidad hospitalaria Unidad Ambulatoria: Marque el recuadro con una X, segn el tipo de Unidad a la que pertenece el mdico tratante y
solicitante del medicamento.
Nombre del Solicitante: escriba el nombre completo de la Institucin Prestadora de Servicios adscrita a la que pertenece el mdico tratante el
nombre del profesional adscrito como Natural .
Fecha de Solicitud: Escriba la fecha (da/mes/ao) en la que se est diligenciando la solicitud del medicamento.
Ciudad o Municipio: Escriba la ciudad o municipio donde se diligencia la solicitud del medicamento.
Nombre del Mdico Tratante: Escriba el nombre del mdico tratante que adelanta la solicitud del medicamento.
Especialidad: Escriba la especialidad clnica que tiene el mdico tratante que realiza la solicitud del medicamento.

2. Identificacin del Usuario:
Nombre del Paciente: Escriba el nombre del usuario a quien se destina el medicamento requerido
Tipo de Identificacin: Escriba el tipo de documento que identifica al paciente (CC, Cdula de Extranjera, TI, Registro Civil)
Nmero de Identificacin: Escriba el nmero del documento de identificacin que identifica al paciente.
Edad: Escriba la edad del paciente, describiendo si se trata de aos, meses o das.
Tipo de Vinculacin: Escriba el tipo de vinculacin que tiene el paciente con UNISALUD, segn sea afiliado o beneficiario.
Direccin: Escriba la direccin de domicilio del paciente
Telfono: Escriba el telfono en el cual se puede contactar al paciente o familiar responsable del mismo.
Nombre del Afiliado: Escriba el nombre del afiliado del cual depende el paciente en el caso de beneficiarios
Tipo de Identificacin: Escriba el tipo de documento que identifica al afiliado
Nmero de Identificacin: Escriba el nmero del documento de identificacin que identifica al afiliado

3. Entidad Patolgica:
Diagnstico: Escriba el nombre del diagnstico que identifica la entidad patolgica para cuyo tratamiento se est solicitando el medicamento.
Cdigo CIE 10: Escriba el cdigo que corresponde al diagnstico descrito, conforme a la Clasificacin Internacional de Enfermedades vigente
Resumen de Historia Clnica: Haga una breve descripcin de la situacin de enfermedad del paciente, incluyendo las ayudas diagnsticas
realizadas, la situacin clnica del paciente al momento de la solicitud del medicamento, y los resultados de los tratamientos instaurados.
Medicamentos POS utilizados: Escriba el (los) medicamentos POS utilizados sin respuesta clnica, discriminando dosis y tiempos de uso.

4. Descripcin del Medicamento, Elemento y/o Procedimiento fuera del Plan de Beneficios Institucional:
Nombre Genrico / Principio Activo o Nombre del Elemento y/o Procedimiento: Escriba el nombre genrico y el principio activo cuando se
trate de un medicamento o el nombre tcnico del elemento y/o procedimiento solicitado con el cdigo CUPS.
Concentracin y Forma Farmacutica o Caractersticas del Elemento y/o CUPS del Procedimiento: Escriba la presentacin farmacutica del
medicamento que se solicita o caractersticas del elemento y/o CUPS del procedimiento.
Posologia: Escriba la cantidad de la posologa da/mes/ciclo.
Dosis: Escriba la dosificacin del medicamento que requiere el paciente y la frecuencia en que debe ser suministrada.
Cantidad: Escriba la cantidad total de medicamento o elementos que requiere el paciente para su tratamiento.
Duracin del tratamiento: Escriba el perodo de tiempo (en das/mes/ciclo) durante el cual se suministrar el medicamento o elemento.
Indicacin teraputica: Escriba la indicacin teraputica del medicamento, elemento y/o procedimiento, incluyendo la accin farmacolgica o
indicacin del elemento o procedimiento y los resultados esperados en el mejoramiento del estado de salud o de la preservacin de la vida del
paciente, como consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades teraputicas del Manual de Medicamentos y Procedimientos del
POS, sin obtener respuesta clnica y/o paraclnica satisfactoria en el trmino previsto de las indicaciones o de observar reacciones adversas o
intolerancia por el paciente o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior debe existir constancia en la historia clnica.
Homlogo del POS: Escriba el medicamento homlogo incluido dentro del Plan de Beneficios (POS), que haya sido prescrito inicialmente, sin
resultados positivos en el tratamiento inicial del paciente, en nombre genrico
Tipo de Solicitud: Marque con una X segn se trate de solicitudes de primera vez, de solicitudes de renovacin de la autorizacin para
continuidad del tratamiento, o de indicaciones de suministro por fallo de tutela

5. Anexos:
Haga una relacin numerada de los documentos que se anexan a la solicitud como soporte de la justificacin del medicamento en el tratamiento
mdico del paciente (Copia o resumen de la Historia Clnica, bibliografa, resultados de ayudas diagnsticas, conceptos de especialistas, copias
del Comit de Farmacia de la IPS, entre otros, de ser pertinentes)

6. Firma:
La solicitud debe ser avalada con la firma del mdico tratante, plenamente identificado en su nombre y nmero de registro mdico.