NEFROPATA VASCULAR La Nefropata vascular est constituida como su propio nombre indica por una serie de enfermedades vasculares

que afectan a los grandes y pequeos vasos del rin. CLASIFICACIN. Clsicamente se ha hablado de 4 entidades !."rombosis arteria renal #."rombosis vena renal $.%stenosis arteria renal 4.&d. 'emoltico(ur)mico *ero desde un punto de vista clnico ms prctico nos centraremos sobre todo en $ patologas !. Nefroangioesclerosis #. Nefropata isqu)mica $. %nfermedad por cristales de colesterol o enfermedad ateroembli a. %n estos casos+ se trata de trastornos renales asociados a patologa vascular relacionada con la '", y con la arteriosclerosis. Constituyen -unto con la ./ la principal causa de 01 24345 y de dilisis 2#345. ,dems es una patologa importante ya que !6$ de los pacientes con '", esencial son seguidos en las consultas de ,*+ por lo que ser frecuente que a lo largo de nuestro e-ercicio profesional nos tengamos que enfrentar a alg7n caso. !. NEFROAN"IOESCLEROSIS Con e#to %nfermedad renal que aparece como complicacin de la '", esencial de larga evolucin y que afecta a la microvasculatura del glom)rulo. Constituye la e8presin a nivel renal de una enfermedad vascular sist)mica que tiene e8presin tambi)n en otros rganos y territorios cardiopata isqu)mica + enfermedad cerebrovascular o arteriopata perif)rica. %sta patologa es tambi)n conocida con otros nombres como nefroesclerosis+ nefroesclerosis hipertensiva o nefropata hipertensiva C$adro% l&ni o% Clnicamente se pueden distinguir # cuadros bien diferenciados que tienen caractersticas anatomopatolgicas y pronsticas diferentes. ( Nefroangioesclerosis benigna se caracteri9a por una arterioesclerosis hialina+ que consiste en la inflamacin de la pared de las arteriolas por infiltracin en ella de un material eosinfilo. ( Nefroangioesclerosis maligna en ella hay necrosis fibrinoide 2infiltracin por fibrina5 y una arteriolitis hiperplsica producida por depsitos de colgeno que va estenosando la lu9 del vaso.

( 'ay alteraciones del sedimento de la orina+ que en general suelen ser poco llamativas. *roteinuria ; !< : g6da con o sin microhematuria. ( &e suele producir una 01 de lenta evolucin. ( Los riones son de tamao normal o estn algo disminuidos pero de forma sim)trica 2 ambos por igual5+ lo cual nos hace descartar que se trate de una e%teno%i% de la a. 1enal+ en la que slo el rin del lado de la e%teno%i% estar disminuido de tamao y el contralateral puede estar aumentado de forma compensadora. ( &uele e8istir enfermedad cardiovascular asociada 2cardiopata isqu)mica+ arteriopata perif)rica+ etc.5. N. *ali(na) afortunadamente+ hoy da+ es raro ver esta entidad gracias a los programas de control de la '",. - '", acelerada o maligna se define como un aumento de las cifras de ", 2independientemente del valor absoluto5 = retinopata de grados 000 0>. %- es posible que un paciente con cifras de ", !:36!!3 tenga '", maligna y otro con !?36!#3+ no. *or eso se dice que es independiente del valor de la ",. ( 1etinopata hipertensiva grados 000( 0> de la clasificacin de @eith( Aagener.B ( .eterioro agudo o subagudo de la funcin renal. ( .escompensacin cardaca 2 0C5. ( /anifestaciones neurolgicas 2encefalopata hipertensiva5 confusin+ visin borrosa+ mareo+ etc. ( ,nemia hemoltica microangioptica 2de causa mecnica. Los hemates se fragmentan cuando se ven obligados a circular a trav)s de pequeos vasos cuyo endotelio est alterado y6o se hallan ocluidos por depsitos de fibrina5 B Clasificacin de la retinopata hipertensiva de @eith Aagener 2 no est visto en clase+ pero lo pongo para recordar de qu) estamos hablando5

La clnica es distinta en las dos formas anteriores y es importante saber diferenciarlas. N. 'eni(na) ( &uele afectar a hombres mayores de :: aos que tienen una historia de '", de larga evolucin.

+ia(n%ti o &uele ser l&ni o. &ospecharemos la nefroangioesclerosis ante un paciente con '", de larga evolucin+ mayor de :: aos+ con alteraciones del sedimento de la orina+ otras manifestaciones cardiovasculares+ etc. La biopsia nos da el diagnstico definitivo. Ceneralmente no es necesario reali9arla en las formas benignas debido al alto ndice de sospecha clnicoD en las malignas se puede reali9ar para descartar otras posibles alteraciones 2con respecto a si reali9ar biopsia o no hay bastante controversia y en general es el m)dico +de forma individuali9ada+ el que decide si reali9arla o no5.

Tratamiento de forma general hay que ( Controlar las cifras de ", ; !$36?3 mm'g ( Controlar los factores de riesgo cardiovascular 2E1C>5 tabaquismo+ L.L+ glucemia+ obesidad+ etc. La nefroangioesclerosis maligna se considera una Urgencia Mdica debido a las importantes lesiones que puede producir en otros rganos diana. *or ello es necesario que actuemos de forma rpida y que tratemos de disminuir las cifras de ", con tratamiento antihipertensivo por va i.v 2inicialmente5 y oral 2despu)s5. .e este modo+ conseguiremos hacer que las lesiones que se hayan podido iniciar sean reversibles+ porque de lo contrario el paciente entrar rpidamente en una 01, grave que le puede llevar a necesitar dilisis. NEFROPATA IS,U-*ICA Con e#to %nfermedad renal ocasionada por la e%teno%i% de la% arteria% renale% de ori(en atero% lerti o que ocasiona una obstruccin del flu-o y la consecuente isquemia del par)nquima renal+ que mantenida+ puede producir una insuficiencia. Las guas clnicas establecen que una enfermedad renovascular es anatmicamente significativa cuando la estenosis de la lu9 del vaso es superior al :34 hemodinmicamente significativa cuando la estenosis supera el F:4. . +ia(n%ti o) el diagnstico de sospecha es clnico - &uele afectar a hombres mayores de G3 aos con una historia antigua de '",. ( Con E1C> tabaquismo+ dislipemia y diabetes. ( Con manifestaciones de arteriosclerosis a otros niveles cardiopata isqu)mica+ vasculopata perif)rica+ ictus+ etc. ( %pisodios de %,* sin causa cardiolgica aparente. ( 0nsuficiencia renal progresiva ( .eterioro agudo de la funcin renal tras iniciar el tratamiento con 0%C, o ,1, 00. ( &oplo abdominal o en reas femorales. debido a la arteriosclerosis. ( 'iperaldosteronismo secundario 2 activacin del sistema 1,, por la isquemia5 alcalosis hipopotas)mica. %l diagnstico de certe9a viene dado por las pruebas de imagen que van encaminadas a demostrar la e8istencia de la estenosis en la arteria renal. *odemos emplear distintas pruebas !. Cammagrafa con captopril se reali9a primero una prueba basal y luego otra tras la administracin de #: H :3 mg de captopril. #. %cografa( doppler fcil disponibilidad pero observador dependiente. $. ,ngio ",C precisa contraste yodado en cantidad potencialmente nefrot8ica y adems pueden haber artefactos como consecuencia de depsitos clcicos en las placas aterosclerosas+ 4. ,ngio 1/N no precisa contrastes ni se ve influida por los depsitos clcicos+ pero sin embargo no puede reali9arse en pacientes con stents. :. ,rteriografa es la prueba de eleccin por tener una sensibilidad y especificidad cercanas al !334. *ero al ser una t)cnica invasiva no est e8enta de riesgos+ por lo que inicialmente es preferible emplear otras t)cnicas no invasivas 2 como la angio",C o la angio1/N5. Tratamiento %8isten # posibles alternativas terap)uticas !. "ratamiento m)dico o conservador #. "ratamiento intervencionista *odemos plantearnos la duda de ICundo hacer un tto u otroJ .epender del criterio del m)dico y de la e8periencia de cada centro.

!. "ratamiento m)dico ( Control de la ", ;!$36?3 mm'g ( Control de los lpidos L.L colesterol ;!33 mg6dl ( ,bandonar el hbito tabquico si e8iste ( ,ntiagregacin con aspirina ( Control de la proteinuria con 0%C,&. .eberemos monitori9ar la funcin renal por el riesgo de fracaso renal agudo en caso de que la estenosis sea importante+ de modo que iniciaremos el tto con los 0%C,& y a los !3 das haremos un control analtico de la funcin renal. #. "ratamiento intervencionista >a dirigido a restablecer la lu9 vascular+ lo cual puede conseguirse mediante ,+5 ,ngioplastia 2dilatacin de la pared vascular5 K.5 Ciruga de revasculari9acin. Como venta-as de este tratamiento tenemos que *ermite un me-or control de las cifras de ", *reserva la funcin renal al solucionar la estenosis. Como inconvenientes que no podemos despreciar tenemos que %l contraste empleado es t8ico puede producir un fracaso renal. %pisodios de trombosis renal por desprendimiento de placas ateromatosas. *uede producir lesiones vasculares disecciones+ hemorragias+ etc. Sit$a ione% .$e #odr&an benefi iar%e Sit$a ione% .$e ontraindi ar&an de $n tratamiento inter/en ioni%ta el tratamiento inter/en ioni%ta '", resistente Kuen control de *, con tratamiento m)dico 0nsuficiencia renal progresiva Euncin renal estable .eterioro agudo de funcin renal L $:4 relacionado 0nsuficiencia renal grave con creatinina s)rica con el inicio de tratamiento con 0%C, o ,1,00 $ mg6dl+ a no ser que e8ista constancia de deterioro reciente %stenosis arterial bilateral L F:4 "amao renal ecogrfico ? cm %pisodios recurrentes de %,* o &C, con arteria renal contralateral d normal

%stenosis unilateral

*acientes con una ra9onable e8pectativa de vida *acientes con comorbilidad grave y limitada e8pectativa de vida *referencia del paciente

%squema resumen del diagnstico y tratamiento

Cl&ni a ,fecta sobre todo a varones. &uele ser monolateral+ pero en el !:($34 de los casos es bilateral. La clnica depende de la magnitud de la trombosis y de la rapide9 con la que se haya instaurado+ de modo que podremos encontrarnos desde formas muy agudas 2infarto renal5 a formas crnicas unilaterales que pueden pasar desapercibidas. Clnica del infarto renal !.Eiebre+ dolor en flanco+ malestar... #.'ematuria macro o micro $.0nsuficiencia renal 4.'", :.,umento importante de L.' G.&ignos de embolia e8trarrenal.

0. ENFER*E+A+ ATEROE*'LICA Con e#to Eracaso renal agudo o subagudo producido por cristales de colesterol procedentes de placas ateromatosas aorto(renales que se impactan en vasos de pequeo calibre+ no slo a nivel renal sino tambi)n a nivel sist)mico 2retina+ cerebro+ piel+ m7sculo y pncreas5. Ceneralmente se suele producir en pacientes mayores 2 que tienen ms probabilidad de tener arteriosclerosis5 en las siguientes situaciones !..espu)s de manipulacin de la aorta durante una arteriografa+ angioplastia o ciruga #..espu)s del tratamiento anticoagulante o con trombolticos $.%spontneamente. Cl&ni a ( .eterioro de la funcin renal agudo o subagudo ( ,lteraciones del sedimento proteinuria leve con 6sin microhematuria ( Lesiones e8trarrenales ( Cangrena en los dedos 2 por embolismo en capilares o arteriolas de los dedos5 ( Livedo reticularis +ia(n%ti o ( &ospecha clnica ante el deterioro de la funcin renal en un paciente con arterioesclerosis tras un procedimiento invasivo en un vaso. ( Laboratorio %osinfilos en sangre y orina 'ipocomplementemia ( Kiopsia nos da el diagnstico de certe9a. Tratamiento No hay tratamiento especfico y adems tiene mal pronstico ya que slo M de los pacientes recuperan la funcin renal. , continuacin vamos a ver las otras 4 entidades que nos faltan. TRO*'OSIS +E LA ARTERIA RENAL Etiolo(&a a5*atologa intrnseca del vaso ( ,rterioesclerosis ( "raumatismo arteria renal ( 0nflamatoria b5 %mbolia cardaca ( 0nfarto miocardio ( Eibrilacin auricular ( %ndocarditis ( %stenosis mitral +ia(n%ti o se reali9a con la arteriografa. Tratamiento) ( ,nticoagulacin ( 1evasculari9acin 2 a las 4(G semanas5 cuando la anticoagulacin no ha sido efica9. TRO*'OSIS +E LA VENA RENAL %8isten una serie de factores de riesgo que predisponen a que se desarrolle una ">1 !."raumatismo. #.Compresin e8trnseca 2 tumor o aneurisma 5. $.&indrome nefrtico 2estado de hipercoagulabilidad5 4.%stados de hipercoagulabilidad 2e- en el embara9o5 :..eshidratacin 2nios5 Cl&ni a ,l igual que la trombosis arterial depende de la magnitud de la trombosis y de la rapide9 de instauracin. .istinguiremos diferentes cuadros ( Nios cuadro agudo. !.Eiebre+ leucocitosis #..olor lumbar y aumento tamao renal $.'ematuria y perdida aguda funcin renal. ( ,dultos -venes cuadro agudo6subagudo hematuria y proteinuria 1 deterioro a($do2%$ba($do de la f$n in renal ( ,ncianos '", y embolias pulmonares recurrentes 2disnea+ tos+ etc5. +ia(n%ti o se reali9a con la venografa. Tratamiento anticoagulacin. &i hay un infarto renal+ hacer nefrectoma ESTENOSIS +E LA ARTERIA RENAL POR +ISPLASIA FI'RO*USCULAR La causa de esta displasia fibromuscular es desonocida. &uele afectar a mu-eres -venes ;#3 aos de forma unilateral+ mostrando predominio por el !6$ distal de la arteria renal.

+ia(n%ti o arteriografa. %n ella aparece una imagen tpica+ el aspecto N arrosariado de la arteriaO que se corresponde a un engrosamiento de la capa media y dilataciones vasculares. Tratamiento angioplastia. %n este caso se ha visto que es el me-or tratamiento que se puede reali9ar ya que ;!:4 fracasan. La reestenosis es rara.

*reangioplastia *ostangioplastia SN+RO*E UR-*ICO34E*OLTICO Con e#to) "rombosis de los capilares glomerulares con proliferacin de la capa ntima de los mismos. &e ha visto que este sndrome #$ede ir precedido de procesos infecciosos digestivos o de vas respiratorias en nios el cuadro suele ir precedido de diarrea en adultos suele asociarse a infecciones respiratorias+ neoplasias+ enfermedad sist)mica o embara9o.

Numerosos trombos hialinos en capilares glomerulares 2de color ro-o intenso5. "ricrmico de /asson 8 :33

Cl&ni a &e caracteri9a por la triada de !.,nemia hemoltica microangioptica #.*laquetopenia $.0nsuficiencia renal olig7rica +ia(n%ti o el d8 de certe9a se reali9a mediante biopsia renal. Tratamiento de soporte de las alteraciones asociadas y plasmaf)resis 2en adultos5