CNCER DE LA VESCULA BILIAR

DR. XABIER
DE

ARETXABALA URQUIZA

El cncer de la vescula biliar fue descrito por primera vez en 1777, representa en estudios de autopsias, a travs del mundo, el 80 a 95% de los tumores de la va biliar. Constituye en la actualidad, en nuestro pas, un importante problema de salud pblica al constituirse en la principal causa de muerte por causa oncolgica en la mujer y afectar de manera global a un importante nmero de mujeres en edades activas de la vida, con la consiguiente consecuencia social que sto determina. En los hombres an cuando no posee las proporciones observadas en la poblacin femenina, representa tambin una causa comn de muerte por causa oncolgica. De sus causas y del porque Chile posee esta alta incidencia, sin duda que la presencia de colelitiasis constituye un factor asociado de manera prcticamente general al cncer de vescula biliar. En nuestra poblacin esta neoplasia se encuentra coincidente con colelitiasis en un porcentaje superior al 90% de las pacientes afectadas. Esta observacin se hace ms evidente, de la relacin inversa existente entre tasas de colecistectoma y cncer de la vescula biliar descrita en Chile y otros pases. La concomitancia entre colelitiasis y este cncer no es observada con igual frecuencia en otros pases que presentan alta incidencia de cncer de la vescula biliar, tales como Japn e India. De hecho en Japn la coincidencia entre litiasis y neoplasia vesicular no supera el 60%. Del anlisis de la etiologa, es posible tambin relacionar a la enfermedad con factores tales como infeccin biliar por Salmonella, efecto de productos qumicos e incluso alimentos. La relacin con la presencia de Salmonella en la vescula biliar fue estudiada en Chile, donde se pudo comprobar que esta relacin no era privativa de Salmonella, sino ms bien con la presencia de bacterias en la bilis en general. Esta asociacin podra tener relacin con el efecto de las bacterias en la bilis y la transformacin de productos contenidos en ella en factores de potencialidad carcinogentica. Elementos qumicos asociados a la enfermedad han sido descritos en otros pases como India, donde existe alta incidencia de cncer de vescula a lo largo del territorio adyacente al ro Ganges, el que sera

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modo de transporte de elementos qumicos que se distribuyen a lo largo de su territorio. En Chile, la principal asociacin es con la colelitiasis, sea sintomtica o asintomtica. Posiblemente, el efecto de la litiasis en el desarrollo del tumor estara en relacin al efecto de cuerpo extrao sobre la mucosa de la vescula. Esta misma asociacin determina que este cncer sea una enfermedad comn en diversos pases a lo largo de la costa del pacfico tales como Mxico, Bolivia, e incluso areas de los Estados Unidos. Mediante el estudio de la edad promedio de los pacientes al momento del diagnstico y el estado de la enfermedad, fue posible conocer el tiempo aproximado que tardaba una lesin preneoplsica en transformarse en un tumor incipiente e incluso avanzado. Mediante este anlisis fue posible conocer que una lesin neoplsica tardara aproximadamente 7 a 10 aos en transformarse en una lesin in situ y entre 3 y 4 aos en pasar de lesin incipiente a avanzada. Diagnstico La localizacin en que el cncer se ubica en la vescula y su estado de invasin determina la presencia de sintomatologa. La existencia de ictericia, uno de los sntomas ms comunes, es debido a la invasin de las estructuras del pedculo heptico, lo que se asocia en general a irresecabilidad y baja sobrevida. Por otra parte, las lesiones ubicadas en el fondo de la vescula biliar, son las que se asocian en general a una mejor sobrevida y a la posibilidad de un diagnstico realizado con mtodos de imgenes. La ecotomografa constituye el mtodo diagnstico ms comn en un paciente que consulta por sintomatologa digestiva. Este mtodo diagnstico es el citado ms comnmente como el primer examen que debe efectuarse en un paciente con sospecha de lesin vesicular. Sin embargo, la litiasis concomitante en la mayora de los pacientes con cncer de la vescula biliar determina que existan cambios inflamatorios en la pared de ella, lo que hace difcil la observacin minuciosa de dicha rea y la posibilidad de detectar lesiones en etapas tempranas. Eso mismo afecta a la tomografa axial computada y resonancia magntica como mtodos iniciales en la evaluacin de un paciente con sospecha de lesin vesicular. Estos mtodos son preferentemente empleados en la etapificacin de la enfermedad. La colangiografa por resonancia magntica representa un mtodo

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de importancia fundamentalmente en la evaluacin de un paciente con infiltracin de la va biliar, permitiendo conocer el patrn de invasin de sta y la posibilidad de efectuar ya sea ciruga con carcter curativo, o la posibilidad de realizar terapias de tipo paliativas. En relacin a la utilizacin de exmenes serolgicos, desafortunadamente los resultados han sido poco alentadores, fundamentalmente debido a la baja sensibilidad de los marcadores tumorales clsicamente utilizados como son el CEA y el Ca 19-9. Debido a la baja sensibilidad de los exmenes previamente descritos, la gran mayora de las lesiones tempranas de la vescula biliar son detectadas luego del examen de la pieza de colecistectoma, extirpada por el diagnstico de patologa benigna. Datos originados en nuestro centro corroboran lo anterior, de 50 pacientes portadores de un tumor muscular, en slo dos de ellos se sospech la presencia de un tumor previo a la colecistectoma. Esto sin duda deja de manifiesto la importancia que el examen de la pieza de colecistectoma posee como mtodo diagnstico y nos obliga a implementar protocolos de estudio que permitan el aumento de la pesquisa de lesiones tempranas. Asociado a lo anterior debemos considerar la importancia que el estudio de un epitelio intacto posee, posibilitando de este modo el diagnstico tanto de lesiones tempranas como de lesiones preneoplsicas. Esto ha cobrado mayor importancia desde la implementacin de la ciruga laparoscpica, observndose con frecuencia destruccin del epitelio ocurrido al momento de extraer la vescula desde la cavidad abdominal. Clasificacin La clasificacin de una enfermedad neoplsica tiene por objetivo conocer el pronstico y disear un probable tratamiento basado en parmetros objetivos relacionados al estado de progresin de la enfermedad. De las clasificaciones actualmente en uso, la TNM propuesta por la American Joint Committe on Cancer y la Unin Internacional Contra el Cncer representan a nuestro entender la que otorga mayor facilidad en permitir conocer el pronstico de la enfermedad, basado en parmetros objetivos fcilmente evaluables (Tabla 1). Debemos tener presente que en la mayora de los pacientes, la pieza de colecistectoma ser la base de la clasificacin, por lo que sta deber permitir obtener la mayor cantidad posible de informacin basndose en datos fcilmente obtenibles de la pieza de colecistectoma. De los factores empleados para clasificar a un paciente, el nivel de

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profundidad de invasin constituye sin duda el factor ms importante. Este factor es conocido en la totalidad de los pacientes sometidos a colecistectoma y permite inferir de manera cierta el pronstico del paciente. Otros factores empleados en la etapificacin tales como la presencia de ganglios comprometidos u rganos adyacentes infiltrados no son posibles de evaluar en la totalidad de los pacientes. Adems, la presencia de compromiso en cualquier localizacin diferente a la vescula se asocia invariablemente a un mal pronstico Tratamiento Sin duda, la ciruga contina representando el tratamiento de eleccin de un cncer de la vescula biliar, desafortunadamente la posibilidad de realizar ciruga sin tumor macroscpicamente residual con carcter curativo, disminuye en la medida de que el nivel de invasin en la pared de la vescula aumenta.
Tabla 1. Clasificacin TNM T0: El tumor primario no puede ser evaluado Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor invade la lmina propria o tnica muscular T1a: Lmina propria T1b: Tnica muscular T2: Invade el tejido conectivo peri-muscular, sin extenderse ni a la serosa o al hgado T3: El tumor perfora la serosa o invade directamente estructuras vecinas tales como hgado, estmago, duodeno, pncreas o va biliar extra-heptica T4: El tumor invade la vena porta, arteria heptica o mltiples rganos y/o estructuras NX: La diseminacin linftica no puede ser evaluada N0: No hay compromiso linftico regional N1: Existe compromiso linftico en el conducto cstico ganglios peri coledocianos y/o hilio heptico MX: Las metstasis no pueden evaluarse M0: No hay metstasis a distancia M1: Hay metstasis a distancia Stage 0: Tis N0 M0 Etapa IA T1 N0 M0 Etapa IB T2 N0 M0 Etapa IIA T 3 N0 M0 Etapa IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Etapa III T4 Cualquier N M0 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

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En tumores con infiltracin localizada a la mucosa y tumores in situ, la simple colecistectoma constituye el tratamiento de eleccin. La posibilidad de recidiva es muy baja como para indicar la realizacin de una reintervencin y la reseccin de reas potencialmente comprometidas. Incluso en estos pacientes es dudosa la indicacin de exmenes de etapificacin por su casi nula positividad. Cuando la invasin del tumor compromete la tnica muscular existe discusin sobre la utilidad que la ciruga resectiva pueda tener en el manejo de estos pacientes. La sobrevida con la simple colecistectoma es sobre 80% a 5 aos, y la posibilidad de encontrar tumor residual al momento de reoperar estos pacientes es muy baja lo que pone en duda la utilidad de indicar la reintervencin. En estos pacientes se hace necesario el estudio de factores pronsticos que permitan conocer cual de entre los pacientes portadores de un tumor con infiltracin de la tnica muscular se comportarn de manera ms agresiva. En los pacientes con invasin de la subserosa, la posibilidad de encontrar tumor residual en los ganglios o en el parnquima heptico es cercana al 15%. Este hecho justificara la realizacin de algn tipo de ciruga tendiente a extirpar reas potencialmente comprometidas al mismo tiempo de etapificar de mejor manera la enfermedad. En la medida que la invasin tumoral progresa, la posibilidad de efectuar una reseccin curativa disminuye por lo que la ejecucin de algn tipo de ciruga agresiva en estadios avanzados depender de la posibilidad de efectuar ciruga de tipo R0 (sin tumor residual luego de la reseccin). La existencia de invasin vascular, ascitis, compromiso heptico difuso, invasin peritoneal, compromiso a distancia y pobre estado general constituyen contraindicaciones habituales para la reseccin. Resecciones ms amplias tales como reseccin pancreatoduodenal o resecciones extensas hepticas no han mostrado ser ms efectivas en cuanto al control de la enfermedad y slo existen pequeas series, la mayora proveniente de centros japoneses que muestran sobrevida asociada. Quimioterapia radioterapia La aplicacin de algn tipo de terapia adyuvante posterior al tratamiento curativo quirrgico es sin duda una prctica comn en nuestro medio, sin embargo, su real utilidad no ha sido demostrada en estudios que involucren un nmero importante de pacientes. Tradicionalmente el 5-fluoracilo fue la droga ms comnmente empleada, ya sea

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sola o asociada a radioterapia. Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos randomizados limit la obtencin de resultados concluyentes. La introduccin de drogas tales como gemcitabina, capecitabina, cisplatino e incluso recientemente bevacizumab, ha significado el empleo de nuevos esquemas de adjuvancia, muchos de ellos utilizados en otras neoplasias del mbito pancreato-biliar. Sin embargo, nuevamente la escasez de trabajos con valor estadstico determina que estos esquemas deban usarse como parte de protocolos de investigacin. Paliacin Debido a su tardo diagnstico, el cncer de la vescula es comnmente diagnosticado en etapas en los que slo cabe la posibilidad de tratamiento paliativo. La ictericia es el sntoma ms comn a paliar lo que se logra en porcentajes superiores al 80% mediante el empleo de terapia endoscpica, o en los casos en los que esto no es factible mediante el empleo de tratamiento percutneo. Estos mtodos reemplazaron el empleo de tratamientos ms complejos y de menor positividad como era la realizacin de anatomosis biliodigestivas. El dolor y la obstruccin al vaciamiento gstrico son otros dos sntomas comnmente encontrados en pacientes con formas avanzadas. El empleo de quimioterapia como parte del manejo paliativo, ha cobrado inters desde la aparicin de drogas tales como la gemcitabina, caracterizadas por aceptables cifras de respuesta y bajos efectos secundarios. Prevencin Debido a que no es conocido su factor etiolgico, no es posible efectuar profilaxis primaria, pero el reconocimiento de la litiasis como factor prcticamente constante en el desarrollo del cncer, determina la posibilidad de plantear la profilaxis secundaria en pacientes portadores de colelitiasis. Este mtodo de profilaxis representa un mtodo efectivo debido a que permite tratar una enfermedad que en muchas ocasiones es sintomtica y que posee riesgo de desarrollo de neoplasia de manera simple con baja morbilidad. Conocido el dato de que el porcentaje de cncer concomitante en pacientes portadores de colelitiais de una edad superior a 50 aos es de alrededor de un 5% y del bajo riesgo de la colecistectoma apoya la indicacin de colecistectoma en pacientes litisicos como prevencin de enfermedad neoplsica vesicular, independiente si es sintomtica o asintomtica.

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Referencias
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