Revista Vol19 n2

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 19 - N 2 - abril / junho de 2010 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 19 - No 2 - abril / junho de 2010 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou pelo site: http://www.saude.gov.br/svs A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS
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Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
ERRATA Na edio do Volume 19, No 1, janeiro-maro de 2010, da Epidemiologia e Servios de Sade, em sua pgina de nmero 77, na autoria da Nota Tcnica Impacto da Legislao Restritiva do lcool na Morbimortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre Brasil, 2008, onde se l "Cheila Maria de Lima", leia-se "Cheila Marina de Lima".
Sumrio
EDITORIAL
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Mtodos epidemiolgicos - uso e aplicaes pelos servios de sade ARTIGOS ORIGINAIS
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Tendncia temporal da mortalidade por cncer de clon e reto em Santa Catarina no perodo entre 1980 a 2006
Time Trends in Colon and Rectal Cancer Mortality in the State of Santa Catarina, Brazil Between 1980 and 2006
Ana Luiza Reis Vasques e Marco Aurlio Peres
101
Ecologia de Haemagogus e Sabethes (Diptera: Culicidae) em reas epizoticas do vrus da febre amarela, Rio Grande do Sul, Brasil
Ecology of Haemagogus and Sabethes (Diptera: Culicidae) Mosquitoes in Epizootic Yellow Fever Regions of Rio Grande do Sul State, Brazil
Almrio de Castro Gomes, Maria Amlia Nascimento Torres, Marcia Bicudo de Paula, Aristides Fernandes, Ana Maria Marass, Cleide Aschenbrenner Consales e Daltro Fernandes Fonseca
115
Prevalncia do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianas nascidas nos Hospitais Amigos da Criana de Teresina Piau
Prevalence of Exclusive Breastfeeding and Associated Factors in Children Born in Child-Friendly Hospitals in Teresina, State of Piaui, Brazil
Carmen Viana Ramos, Joo Aprgio Guerra de Almeida, Silvia Regina Dias Mdici Saldiva, Luciana Maria Ribeiro Pereira, Norma Sueli Marques da Costa Alberto, Joo Batista Mendes Teles e Theonas Gomes Pereira
125
Prevalncia de sintomas de asma em lactentes, pr-escolares e escolares em rea coberta pelo Programa Sade da Famlia, Pelotas, RS, Brasil
Prevalence of Asthma Symptoms in Infants, Preschool and Scholars in an Area Covered by the Family Health Program in Pelotas, State of Rio Grande do Sul, Brazil
Ana Maria Siga Stephan, Juvenal Soares Dias da Costa, Laura Siga Stephan e Alan Felipe Bello Secco
133
Anlise de trs fontes de informao da ateno bsica para o monitoramento da hipertenso arterial
Analysis of Three Information Sources for Monitoring Hypertension at the Primary Health Care Level
Edmarlon Girotto, Selma Maffei de Andrade e Marcos Aparecido Sarri Cabrera
143
Cuidados alimentares e fatores associados em Canoas, RS, Brasil

Concerns about Eating Habits and Associated Factors in Canoas, Rio Grande do Sul State, Brazil
Vera Beatriz Zart, Denise Aerts, Cristiano Rosa, Jorge Umberto Bria, Beatriz Warth Raymann, Luciana Petrucci Gigante e Andria Figueiredo
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2): abr-jun 2010
155
Avaliao dos servios de sade em relao ao diagnstico precoce da hansenase

Health Services Assessment of Early Leprosy Diagnosis
Cntia Kazue Arantes, Maria Luiza Runo Garcia, Mariana Scombatti Filipe, Susilene Maria Tonelli Nardi e Vnia DelArco Paschoal
165
Vacinao contra pneumococo em crianas com doena falciforme no Esprito Santo, entre 2004 e 2007
Vaccination Against Pneumococcus in Children With Sickle Cell Anemia in the State of Espirito Santo, Brazil, Between 2004 and 2007
Diana de Oliveira Frauches, Prisces Amlia dos Santos B. A. Matos, Juliana Hiromi Vatanabe, Juliane Falci de Oliveira, Ana Paula Neves Burian Lima e Sandra Fagundes Moreira-Silva
NOTA TCNICA 173 Atualizao da lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil
Update of Avoidable Causes of Deaths Due to Interventions at the Brazilian Health System
Deborah Carvalho Malta, Luciana M. V. Sardinha, Lenildo de Moura, Snia Lansky, Maria do Carmo Leal, Clia Landman Szwarcwald, Elisabeth Frana, Mrcia Furquim de Almeida, Elisabeth Carmen Duarte e Grupo Tcnico
177
NORMAS PARA PUBLICAO
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2): abr-jun 2010
Editorial
Mtodos epidemiolgicos uso e aplicaes pelos servios de sade
O segundo nmero de 2010 da Epidemiologia e Servios de Sade traz um rico cenrio sobre o uso de mtodos epidemiolgicos. Os estudos apresentados so exemplos do uso da epidemiologia para estimar condies de sade de especcas populaes, para avaliar sistemas e servios de sade ou, ainda, aplicados anlise de dados gerados nos servios para subsidiar diagnstico de situao de sade. Tambm traz contribuies nos campos especcos da vigilncia entomolgica e de informaes sobre mortalidade. Trs relevantes estudos transversais contribuem diretamente com os servios de sade ao estimarem prevalncia de situaes de sade ou agravos e seus fatores associados. As estimativas geradas por inquritos so uma das mais consistentes informaes que podem utilizar os servios de sade, para subsidiar o planejamento e execuo de aes de promoo e vigilncia. Estudo de Ramos e colaboradores1 com os Hospitais Amigos da Criana em Teresina-Piau, estimou, por meio de amostra no-probabilstica, a prevalncia do aleitamento materno exclusivo e os fatores a ele associados. Foi o primeiro estudo conduzido em Teresina nos Hospitais Amigos da Criana e demonstra a melhora do perl do aleitamento exclusivo, embora ainda abaixo do recomendado pela Organizao Mundial de Sade, o que demandar estratgias por parte dos servios de ateno sade da Mulher e da Criana para o aprimoramento das aes. A prevalncia de sintomas de asma em lactentes, pr-escolares e escolares de Pelotas, Rio Grande do Sul foi estimada por Stephan e colaboradores.2 O local de estudo uma rea coberta pela Estratgia Sade da Famlia (ESF), em populao urbana e com piores indicadores socioeconmicos. A prevalncia estimada foi acorde com o esperado para o agravo e os dados gerados so relevantes para a organizao da ateno bsica no territrio. O terceiro estudo, de Zart e colaboradores,3 de base populacional, investiga a associao entre cuidados alimentares e variveis demogrcas, socioeconmicas e outros hbitos em sade. Diante dos achados de hbitos alimentares no adequados, principalmente entre os mais jovens, os do sexo masculino e aqueles com escolaridade mais baixa, os autores comentam tambm a necessidade de investigar a representao social dos hbitos alimentares por meio de estudos qualitativos, de modo a que as aes de promoo da sade sejam adequadamente planejadas, frente ao imenso desao de reduzir a carga das doenas no transmissveis. No campo da avaliao de sistemas e servios so apresentados tambm trs estudos. Arantes e colaboradores4 avaliam servios de sade do Municpio de So Jos do Rio Preto-SP, quanto ao diagnstico precoce da hansenase um do principais pilares para o controle do agravo. Como no municpio estudado a ateno aos portadores da hansenase concentra-se em dois centros habilitados, os autores recomendam a descentralizao do tratamento para unidades bsicas de sade, o que seria a opo para a melhora do acesso e a precocidade do tratamento. Frauches e colaboradores5 aliam o mtodo transversal ao campo da avaliao de servios. Trazem uma importante contribuio para a rea de imunizaes por demonstrar, para o Estado do Esprito Santo no perodo de 2004 a 2007, uma cobertura de 50% para a vacina contra pneumococos em crianas com doena falciforme uma das aes de imunizao indicadas para situaes especiais. Recomendam educao permanente dos prossionais, descentralizao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais e estratgia de busca domiciliar de faltosos para aprimorar a ao, j que a doena falciforme cursa com alta vulnerabilidade s infeces graves por pneumococos. Girotto e colaboradores6 avaliam trs fontes de informaes sobre hipertenso arterial de uma Unidade Sade da Famlia em Londrina, Paran. Os sistemas avaliados foram o Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos, o Sistema de Informao da Ateno Bsica e as chas de aprazamento. Foi observada discordncia entre as fontes de informaes, o que demanda aes concretas para a criao de mecanismos que possam integr-las para que a informao gerada seja mais precisa. A metodologia de avaliao empregada no estudo simples e reprodutvel nos servios de sade. O artigo de Reis e colaboradores7 analisa a tendncia temporal da mortalidade por cncer de clon e reto em Santa Catarina no perodo de 1980 a 2006, evidenciando maiores coecientes de mortalidade entre homens idosos. Alm da clara contribuio do estudo para o diagnstico de sade no territrio estudado, a sua publicao na Epidemiologia e Servios de Sade visa tambm divulgar para os servios de vigilncia a utilizao de metodologias que podem ser apropriadas na rotina dos servios de sade para a anlise de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Gomes e colaboradores8 investigaram a caracterstica ecolgica e o hbito alimentar de mosquitos dos gneros Haemagogus e Sabethes em rea epizotica do vrus da febre amarela, no Estado do Rio Grande do Sul, classicada como rea de transio da febre amarela silvestre. Foi identicada a presena de sangue humano no estudo das fmeas
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de Hg. leucocelaenus e o estudo refora a necessidade de vigilncia entomolgica ativa e contnua, no somente na regio de estudo, como um componente essencial para o xito das aes de controle da febre amarela. O nmero traz tambm Nota Tcnica que atualiza a lista brasileira de causas de mortes evitveis por intervenes do SUS.9 A lista de causas de mortes evitveis, publicada originalmente em 2007,10 foi um grande avano por fornecer elementos para derivar indicadores para monitorar e avaliar a qualidade de ateno, contribuindo para a tomada de deciso e organizao de servios. A sua atualizao peridica uma necessidade que se impe pela dinmica prpria do desenvolvimento cientco, tecnolgico e social. A diversidade de temas e de abordagens metodolgicas deste nmero reete o amplo uso da epidemiologia com aplicao nos servios de sade e, espera-se, que contribua para o contnuo aperfeioamento da rea de vigilncia em sade. Nesta edio, despeo-me das atividades de Editora Executiva da Epidemiologia e Servios de Sade, funo que exerc desde janeiro de 1998, na ocasio, ainda Informe Epidemiolgico do SUS antecessor da revista. E tenho plena convico do papel que o peridico vem exercendo e continuar a exercer no desenvolvimento da epidemiologia no SUS. A toda a imensa equipe que faz a revista tcnicos da Coordenao Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio e do Ncleo de Comunicao (SVS), dedicados revisores e membros do comit editorial, equipes das bibliotecas do Instituto Evandro Chagas e da Funasa meus agradecimentos pela inestimvel participao no processo de construo do peridico ao longo desses 12 anos. Cabe a todos vocs o sucesso da publicao.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Universidade de Braslia
Referncias
1. Ramos CV, Almeida JAG, Saldiva SRDM, Pereira LMR, Alberto NSMC, Teles JBM et al. Prevalncia do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianas nascidas nos Hospitais Amigos da Criana de Teresina Piau. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):115-124. 2. Stephan AMS, Costa, JSD, Stephan LS, Secco AFB. Prevalncia de sintomas de asma em lactentes, pr-escolares e escolares em rea coberta pelo Programa Sade da Famlia, Pelotas, RS, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):125-132. 3. Zart VB, Aerts D, Rosa C, Bria JU, Raymann BW, Gigante LP et al. Cuidados alimentares e fatores associados em Canoas, RS, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):143-154. 4. Arantes CK, Garcia MLR, Filipe MS, Nardi SMT, Paschoal VDA. Avaliao dos servios de sade em relao ao diagnstico precoce da hansenase. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):155-164. 5. Frauches DO, Matos PASBA, Vatanabi JH, Oliveira JF, Lima APNB, Moreira-Silva SF. Vacinao contra pneumococo em crianas com doena falciforme no Esprito Santo, entre 2004 e 2007. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):165-172. 6. Girotto E, Andrade SM, Cabrera MAS. Anlise de trs fontes de informao da ateno bsica para o monitoramento da hipertenso arterial. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):133-141. 7. Reis AL, Peres MA. Tendncia temporal da mortalidade por cncer de clon e reto em Santa Catarina no perodo entre 1980 a 2006. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2): 91-100. 8. Gomes AC, Torres MAN, Paula MB, Fernandes A, Marass AM, Consales CA et al. Ecologia de Haemagogus e Sabethes (Diptera: Culicidae) em reas epizoticas do vrus da febre amarela, Rio Grande do Sul, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2): 101-113. 9. Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL et al. Atualizao da lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2010; 19(2):173176. 10. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L et al. Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2007; 16(4):233-244.
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ARTIGO ORIGINaL
Tendncia temporal da mortalidade por cncer de clon e reto em Santa Catarina no perodo entre 1980 a 2006*
Time Trends in Colon and Rectal Cancer Mortality in the State of Santa Catarina, Brazil Between 1980 and 2006
Ana Luiza Reis Vasques Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal, Itaja-SC, Brasil Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC, Brasil Marco Aurlio Peres Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC, Brasil
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar a tendncia temporal de mortalidade por cncer de clon/reto (CCR) em Santa Catarina entre 1980 e 2006. Foram utilizados dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) para o clculo dos coecientes e das variaes mdias percentuais anuais de mortalidade por CCR para todo o perodo, para o Estado e respectivas Macrorregies segundo faixas etrias e sexo utilizando-se regresso linear generalizada de Prais-Winsten. A mortalidade por CCR apresentou uma tendncia de aumento no Estado como um todo, nas suas macrorregies, em ambos os sexos, nos adultos e idosos. Em Florianpolis, Planalto Serrano e Planalto Norte foram observados os maiores coecientes. Vericou-se que a mortalidade apresentou aumento com o avanar da idade, alcanando os maiores coecientes (44,65/100.000) em homens idosos. A vigilncia em sade deve ser fortalecida para gerar informaes de incidncia sobre cncer e permitir a instituio de polticas locais especcas e possibilitar o controle deste agravo. Palavras-chave: mortalidade; epidemiologia; cncer de colon e reto.
Summary
The aim of this study was to estimate the colon and rectal cancer (CRC) mortality time trends in the State of Santa Catarina between 1980 and 2006. Data were collected from the Brazilian Mortality Database and from the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Prais-Winsten regression was used to calculate the annual increase or decrease in mortality rates for the State as a whole, its macro regions according to the age groups and gender. Mortality rates for CRC increased considering the State as a whole, as well as its geographic regions and adults and elderly of both genders. The highest mortality rates were observed in the capital city, Florianopolis, as well as in Planalto Serrano and Planalto Norte regions. The results showed that the higher the age the higher the mortality rate: the highest rate was found in elderly men (44.65/100,000) and the lowest rate was found in young women. The health surveillance system should be strengthened to generate information about incidence of cancer in order to allow the implementation of local policies to assure the control of the disease. Key words: mortality; epidemiology; colon and rectal cancer.
* Este artigo produto da monograa de concluso do Curso de Especializao em Epidemiologia do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina em convnio com a Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina.
Endereo para correspondncia: Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Municipal de Sade, Rua Leodegrio Pedro da Silva, 300, Imaru, Itaja-SC, Brasil. CEP: 88305-620 E-mail: epi.sms@itajai.sc.gov.br
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Mortalidade por cncer de clon e reto
Introduo O cncer de clon e reto (CCR) compreende os tumores malignos localizados no intestino grosso formado pelo clon (situado no abdome) e pelo reto e nus (localizados na pelve e perneo), uma doena tratvel e frequentemente curvel quando no apresenta extenso para outros rgos.1,2 A etiologia do cncer complexa, vrios fatores esto envolvidos na gnese da maioria das neoplasias malignas. Diversos estudos tm evidenciado uma estreita relao entre a predisposio gentica, os fatores ambientais e de estilo de vida e a carcinognese do cncer de clon. A manuteno do peso corporal, a preveno da obesidade e o incremento da atividade fsica tm sido mencionados como fatores de proteo. Idades mais avanadas, fumo, lcool, tipo de trabalho em alguns ramos industriais, em que no possvel isolar as substncias presentes em misturas nas vrias fases da produo ou geradas em alguma etapa especca do processo produtivo como, por exemplo, na indstria de alumnio, fabricao de couro, gaseicao do carvo, minerao de hematita, fundio de ferro e ao, produo de lcool isoproplico, auramina e magenta, indstria de borracha e que utilizam misturas de cidos inorgnicos fortes, ao lado do perl de consumo alimentar constitudo de uma dieta pobre em bra e rica em gordura tm sido apontados como fatores de risco.1,3-4 A incidncia e mortalidade por CCR tm apresentado, no mundo todo, uma tendncia de aumento, especialmente em pases desenvolvidos e reas urbanas de pases em desenvolvimento.2 A sobrevida do CCR considerada boa se diagnosticada precocemente, com uma mdia global em cinco anos variando entre 40 e 50%, no sendo observadas grandes diferenas entre pases desenvolvidos e pases em desenvolvimento. Esse relativo bom prognstico faz com que o CCR seja o segundo tipo de cncer mais prevalente em todo o mundo totalizando aproximadamente 2,4 milhes de pessoas vivas com esta neoplasia.1 O cncer representa a segunda mais importante causa de morte na populao brasileira, aps as doenas cardiovasculares.5 A distribuio epidemiolgica do cncer no Brasil sugere uma transio em curso, com o aumento entre os tipos de cncer normalmente associados a nveis socioeconmicos mais altos (cncer de mama, prstata e colo-retal) e, ao mesmo tem-
po, a presena de coecientes de incidncia elevados de tumores geralmente relacionados com a pobreza (cncer de colo de tero, pnis, estmago e cavidade oral). Esta transio epidemiolgica certamente resulta da exposio a diversos fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrializao (agentes qumicos, fsicos e biolgicos) e de exposio a outros fatores relacionados s desigualdades sociais.6 No Brasil, o clon e o reto esto entre as seis localizaes mais frequentes de neoplasia, em ambos os sexos.7 O Instituto Nacional de Cncer estimou para 2008 o nmero de casos novos de CCR para o Brasil de 12.490 em homens e de 14.500 em mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. A regio Sul apresenta os maiores coecientes de prevalncia deste tipo de cncer, sendo 21 para 100 mil homens e 22 para 100 mil mulheres, enquanto as regies Norte e Nordeste apresentam os menores coecientes, entre 3 e 4 para 100 mil homens e de 4 a 6 para 100 mil mulheres, respectivamente.1
No Brasil, o clon e o reto esto entre as seis localizaes mais frequentes de neoplasia, em ambos os sexos.
Os estudos de mortalidade tm sido bastante utilizados para descrio dos padres de distribuio de cncer, possibilitando a avaliao de tendncias e de possveis correlaes entre os padres observados e fatores ambientais.7 Devido existncia de poucos estudos sobre a mortalidade por cncer em Santa Catarina e a hipottica existncia de diferenas regionais, o objetivo deste estudo foi analisar a tendncia temporal e a distribuio espacial de mortalidade por CCR no estado no perodo entre 1980 e 2006. Metodologia Realizou-se um estudo descritivo, no Estado de Santa Catarina e suas macrorregies. Os registros dos bitos por CCR foram obtidos no banco de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, sendo calculada a srie histrica da mortalidade dos residentes em Santa Catarina no perodo entre 1980 e 2006. Foram includos no estudo
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os bitos por CCR, no perodo de 1980 a 1995,8 todos aqueles codicados como 153 a 154, segundo Classicao Internacional de Doenas, 9a Reviso (CID-9);9 e entre 1996 e 200610 todos aqueles codicados como C18-C21, segundo a 10a Reviso (CID-10).11 As informaes relativas populao residente do estado e em suas macrorregies foram obtidas dos censos populacionais de 1980, 1991 e 2000; recontagem da populao de 1996 e estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) para os demais anos.12 Foram calculados os coecientes de mortalidade anuais de Santa Catarina para 100.000 habitantes, de cada macrorregio de residncia da pessoa falecida (Extremo Oeste, Florianpolis, Meio Oeste, Nordeste, Planalto Norte, Planalto Serrano, Sul e Vale do Itaja), por sexo (masculino ou feminino) e ciclo de vida (crianas e adolescentes: menores de 20 anos; adultos: de 20 a 59 anos; e idosos: de 60 anos ou mais) para o perodo mencionado. Os valores correspondentes idade ignorada e sexo ignorado foram excludos para os clculos dos coecientes. Com os resultados dos coecientes de mortalidade por CCR em Santa Catarina e nas macrorregies, por sexo e ciclo de vida, foram calculados as mdias e respectivo intervalo de conana de 95% de todo o perodo para cada macrorregio e para o estado, por meio do programa Microsoft Ofce Excel 2003. Foram construdos mapas de Santa Catarina (por macrorregies) dos coecientes mdios de mortalidade por CCR em todo o perodo utilizando-se os tercis da distribuio da mortalidade para cada faixa etria e sexo usando o programa Tabwin 3.5. Para a anlise de tendncia dos coecientes de mortalidade por CCR foi utilizado o mtodo de Prais-Winsten para regresso linear generalizada,13 sendo classicadas em aumento, reduo ou estabilidade. O procedimento de PraisWinsten para regresso linear generalizada permite a estimao dos parmetros da regresso com a correo da autocorrelao de primeira ordem. A medida da variao anual dos coecientes foi realizada por meio da seguinte frmula: log yi = b0 + b1x1; log yi+1 = b0 + b1xi+1; log yi+1 log yi = b1; log( yi+1/yi) = b1; 10b = yi+/Yi; yi+1/yi -1 = -1 + 10b; yi+1/Yi = -1 + 10b = .
Para o clculo dos respectivos Intervalos de conana: IC95% = -1 + 10 (b +- t*se). Foram consideradas estveis as tendncias cujo coeciente de regresso no foi diferente de zero (p<0,05). Alm disso, foram quanticados os coecientes de variaes anuais em porcentagem. Esta anlise estatstica foi realizada usando o programa Stata 9. Como todas as anlises foram estraticadas por sexo, idade e regio geogrca no houve necessidade da realizao de padronizao dos coecientes. Resultados No perodo entre 1980 e 2006 foram registrados 5.154 bitos por CCR em Santa Catarina, sendo 2.484 em homens (47,7%), 2.665 em mulheres (51,7%) e cinco (0,6%) em pessoas sem informao sobre o sexo. Em mdia, a razo de bitos entre os sexos foi de um bito entre as mulheres para cada bito entre os homens. A distribuio espacial das mdias dos coecientes de mortalidade por CCR de 1980 a 2006, segundo faixa etria e sexo, podem ser visualizadas na Figura 1. Verica-se que a mortalidade por este tipo de cncer aumentou com o aumento da idade, alcanando os maiores coecientes (44,65 por 100.000) em homens com idade igual ou superior a 60 anos. De uma maneira geral, as macrorregies que apresentaram os maiores coecientes foram Florianpolis, Planalto Serrano, Planalto Norte, Nordeste e Meio Oeste. O aumento da mortalidade por CCR foi estatisticamente signicante para o estado como um todo e em todas as macrorregies. O Planalto Serrano foi a macrorregio onde ocorreu o maior aumento anual de mortalidade por este tipo de cncer (5,04%). Noventa por cento (R2 ajustado) da variao da mortalidade por CCR no perodo explicada pela variao do tempo (Tabela 1). Entre os homens e mulheres (Tabela 1), observase uma tendncia de aumento na mortalidade por CCR estatisticamente signicante em nvel estadual representando um acrscimo de 3,10% ao ano (IC95%: 2,18-4,04) e de 3,54% (IC95%: 3,04-4,04), respectivamente. As macrorregies que apresentaram os maiores aumentos anuais entre os homens foram o Planalto Norte (4,96%), Florianpolis (3,85%) e Meio Oeste (3,67%) e entre as mulheres o Planalto Serrano (12,87%), o Vale do Itaja (5,11%) e Florianpolis
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A
Planalto Norte Extremo Oeste Meio Oeste Planalto Serrano At 0,03 0,03 | 0,04 0,04 | 0,21 Nordeste Vale do Itaja Florianpolis Sul
B
Planalto Norte Extremo Oeste Meio Oeste Planalto Serrano Nordeste Vale do Itaja Florianpolis Sul At 0,00 0,00 | 0,11
C
D
E
F
(A) Homens menores de 20 anos; (B) Mulheres menores de 20 anos; (C) Homens de 20 a 59 anos; (D) Mulheres de 20 a 59 anos; (E) Homens com 60 anos ou mais; (F) Mulheres com 60 anos ou mais
Figura 1 - Mdias dos coecientes de mortalidade por cncer de clon e reto por 100.000 habitantes no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1980 a 2006 (4,28%). Houve uma estabilidade dos coecientes no Nordeste e Planalto Serrano entre os homens e no Meio Oeste entre as mulheres. Em relao faixa etria, no foi possvel analisar a variao anual de mortalidade por CCR nos jovens, devido grande quantidade de coecientes com valor zero (14 anos no perodo estudado). Entre as mulheres e os homens adultos (Tabela 2), observou-se uma tendncia de aumento na mortalidade por CCR estatisticamente signicante no estado: 2,49% (IC95%: 1,39-3,60) e 3,74% (IC95%: 2,81- 4,67), respectivamente. Houve uma estabilidade na maioria das macrorregies no
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Tabela 1 - Tendncia anual (% e Intervalos de conana de 95%) dos coecientes de mortalidade por cncer de clon e reto nas macrorregies de Santa Catarina, segundo o sexo. Brasil, 1980 a 2006
Total Macrorregio Extremo Oeste Florianpolis Meio Oeste Nordeste Planalto Norte Planalto Serrano Sul Vale do Itaja Santa Catarina % ano 2,54 4,00 2,85 1,65 3,84 5,04 3,16 4,16 IC95% 1,53-3,56 2,87-5,15 1,32-4,41 0,55-2,77 2,00-5,73 2,59-7,55 2,39-3,94 3,46-4,87 Interpretao Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento R2 ajustado: 0,90 % ano 2,13 3,85 3,67 1,57 4,96 Homens IC95% 0,75-3,52 2,26-5,46 2,35-5,01 -0,17-3,34 1,94-8,07 Interpretao Aumento Aumento Aumento Estabilidade Aumento Estabilidade Aumento Aumento Aumento % ano 2,94 4,28 2,00 1,91 3,35 Mulheres IC95% 1,58-4,31 3,41-5,17 -0,47-4,54 0,62-3,21 0,93-5,83 Interpretao Aumento Aumento Estabilidade Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento
2,05 -7,56-12,65 3,38 3,57 3,10 1,55-5,24 2,26-4,89 2,18-4,04
12,87 1,62-25,36 3,22 5,11 3,54 1,54-4,93 3,99-6,25 3,04-4,04
3,30 2,75-3,85
Tabela 2 - Tendncia anual (% e Intervalos de conana de 95%) dos coecientes de mortalidade por cncer de clon e reto de adultos de 20 a 59 anos de idade nas macrorregies do Estado de Santa Catarina, segundo sexo. Brasil, 1980 a 2006
Homens Macrorregio Extremo Oeste Florianpolis Meio Oeste Nordeste Planalto Norte Planalto Serrano Sul Vale do Itaja Santa Catarina % ano 0,81 7,44 1,56 1,70 8,41 29,50 4,99 3,51 2,49 IC95% -8,32-10,85 -2,34-18,20 -0,70-3,86 -0,81-4,27 -17,22-41,98 9,39-53,32 -5,48-16,62 1,10-5,97 1,39-3,60 Interpretao Estabilidade Estabilidade Estabilidade Estabilidade Estabilidade Aumento Estabilidade Aumento Aumento % ano 0,01 27,77 33,20 1,88 21,42 4,50 11,69 4,25 3,74 Mulheres IC95% -2,63-2,72 5,61-54,58 1,80-74,28 -1,25-5,12 -1,56-49,76 -9,35-20,46 3,45-20,59 2,83-5,70 2,81-4,67 Interpretao Estabilidade Aumento Aumento Estabilidade Estabilidade Estabilidade Aumento Aumento Aumento
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sexo masculino, exceto no Planalto Serrano e Vale do Itaja, onde houve um aumento anual estatisticamente signicante. Para o sexo feminino, houve uma tendncia de aumento anual, estatisticamente signicante, em algumas macrorregies, como Florianpolis, Meio Oeste, Sul e Vale do Itaja. A Tabela 3 mostra os coecientes de mortalidade por CCR entre os idosos. Entre os homens houve uma tendncia de aumento no estado como um todo (1,88% ao ano; IC95%: 0,95-2,82) em Florianpolis, no Sul, no Meio Oeste e no Vale do Itaja. Entre as mulheres, tambm, houve uma tendncia de aumento no estado (1,77% ao ano; IC95%: 1,20-2,33) e em Florianpolis (2,22% ao ano; IC95%: 0,43-4,04), no Planalto Serrano (35,82% ao ano; IC95%: 7,72-71,25) e no Vale do Itaja (4,66% ao ano; IC95%: 2,38-6,99). Nas demais macrorregies houve estabilidade. Discusso Os dados de mortalidade so extrados das declaraes de bito e, portanto, podem apresentar limitaes quantitativas como sub-registro de bitos e decincias no uxo de declaraes, e limitaes
qualitativas como informaes incorretas e erros no processamento na causa bsica da morte. Entretanto, as informaes sobre a mortalidade por cncer apresentam melhor qualidade, devido prpria natureza da doena e seu carter crnico que, geralmente, requer tratamento hospitalar, com maior quantidade de internaes e exames complementares. No Brasil, a cobertura do SIM e a qualidade da informao variam conforme as diferentes regies e Unidades da Federao, sendo reconhecido que as estatsticas vitais em Santa Catarina so de boa qualidade.3,14,15 Observou-se no perodo de estudo uma importante reduo da proporo de bitos com causas mal denidas no Estado de Santa Catarina, de 20,92% em 1980 para 9,07% em 2006. Estes resultados podem, de alguma forma, superestimar o aumento dos coecientes de mortalidade por CCR sendo de difcil mensurao direta a real variao dos coecientes devido melhoria dos registros de bitos. Outra crtica ao uso dessa fonte de informao diz respeito ao fato de que mudanas na assistncia mdica podem aumentar o tempo de sobrevida e, consequentemente, diminuir temporariamente a mortalidade, mesmo sem reduo na incidncia. Entre as vantagens
Tabela 3 - Tendncia anual (% e Intervalos de conana de 95%) dos coecientes de mortalidade por cncer de clon e reto de idosos de 60 anos ou mais de idade nas macrorregies do Estado de Santa Catarina, segundo sexo. Brasil, 1980 a 2006
Homens Macrorregio % ano Extremo Oeste Florianpolis Meio Oeste Nordeste Planalto Norte Planalto Serrano Sul Vale do Itaja Santa Catarina -0,64 3,84 3,32 0,98 2,83 -0,70 2,05 2,42 1,88 IC95% -1,95-0,69 1,60-6,12 1,26-5,43 -1,66-3,70 -9,61-16,98 -12,02-12,08 0,07-4,07 1,06-3,80 0,95-2,82 Interpretao Estabilidade Aumento Aumento Estabilidade Estabilidade Estabilidade Aumento Aumento Aumento % ano 1,12 2,22 -0,30 0,62 11,10 35,82 1,52 4,66 1,77 IC95% -0,44-2,72 0,43-4,04 -3,08-2,56 -0,45-1,69 -2,28-26,32 7,72-71,25 -0,44-3,53 2,38-6,99 1,20-2,33 Interpretao Estabilidade Aumento Estabilidade Estabilidade Estabilidade Aumento Estabilidade Aumento Aumento Mulheres
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relacionadas ao uso dos dados de mortalidade esto a disponibilidade para um perodo de tempo mais longo, a maior estabilidade quanto qualidade e abrangncia de reas geogrcas maiores.14 No Brasil, os coecientes de mortalidade por CCR apresentaram um acrscimo com variao percentual relativa de 65% em homens e 61% em mulheres no perodo de 1978 a 1998.16 Neves e colaboradores7 observaram uma tendncia de aumento dos coecientes de mortalidade por CCR, de 1980 a 1997, em todas as regies brasileiras resultado similar ao vericado em vrios pases do mundo. O desenvolvimento de cncer resulta da interao entre fatores endgenos e ambientais. O fator de risco mais importante para esse tipo de cncer a histria familiar de CCR, a predisposio gentica ao desenvolvimento de doenas crnicas do intestino (como as poliposes adenomatosas), assim como uma dieta com base em gorduras animais, baixa ingesto de frutas, vegetais e cereais, e ainda o consumo excessivo de lcool e o tabagismo.17-19 Acredita-se que cerca de 35% dos diversos tipos de cncer ocorrem em razo de dietas inadequadas e que a adequao poderia prevenir de trs a quatro milhes de casos novos de cnceres a cada ano. A prtica de atividade fsica regular est associada a um baixo risco de desenvolvimento do CCR; alm disso, a idade tambm considerada um fator de risco, uma vez que tanto a incidncia como a mortalidade aumentam proporcionalmente idade.17-20 A idade um dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento do CCR. A maior incidncia ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos.21 Nos Estados Unidos, a incidncia dessas neoplasias seis vezes maior entre pessoas com 65 ou mais anos, em comparao com aquelas entre 40 e 64 anos de idade.7 Os riscos de morrer por cncer aumentam com a idade, pois os mais idosos acumulam, por um perodo de tempo mais longo, experincias potencialmente carcinognicas, capazes de produzir disfuno celular e multiplicao atpica.14 Alguns autores atribuem maior sobrevida a pacientes mais jovens, provavelmente pela maior frequncia de doena localizada nestes casos. No entanto, h grande discordncia na literatura sobre a inuncia da idade no prognstico, sendo que muitos autores acreditam que as condies clnicas do paciente que
alteram a mortalidade. A sobrevida de cinco anos em idosos gira em torno de 52,4 a 56%; em pacientes com menos de 40 anos em 72,7% e entre 40 e 60 anos em 62,3%.17 Quanto ao sexo, a maior sobrevida tm sido relatada nas mulheres, sendo que aquelas que nunca engravidaram parecem ter sobrevida semelhante dos homens. Como possveis explicaes para a diferena entre sexos foram relacionadas no somente causas hormonais como tambm anatmicas (pelve mais estreita no homem, promovendo maio relao com rgos vizinhos e dicultando a extirpao do tumor).17 As diferenas regionais dos coecientes de mortalidade por CCR tm sido ressaltadas por diferentes autores, que apontam a contribuio de hbitos culturais e alimentares, diferenas de estilo de vida e socioeconmicas, alm do acesso aos servios de sade, a qualidade do atendimento hospitalar e dos servios de preveno.7 Reis22 observou que nas reas de So Paulo com melhores condies econmicas, os coecientes de mortalidade por CCR foram mais elevados em ambos os sexos e em quase todas as faixas etrias. Em Santa Catarina, os municpios com piores condies socioeconmicas concentram-se na regio central e noroeste.23 Neste estudo, as macrorregies que apresentaram os maiores coecientes de mortalidade por CCR so as que possuem um expressivo nmero de municpios com padro alto de ndice de Desenvolvimento Humano.23 Tambm pode-se observar que, em geral, as regies com os menores coecientes apresentam algumas caractersticas semelhantes, como a pouca urbanizao e atividade econmica usualmente de origem rural,24 fatores que inuenciam o estilo de vida e os hbitos alimentares da populao. No Brasil, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos foi instituda por meio da Portaria Gabinete do Ministro n 2.439 de 2005. Em Santa Catarina, foi criada a Lei Estadual n12.989 que autoriza o poder executivo a instituir o Sistema Estadual de Registro de Cncer (Siscan) e torna obrigatria a noticao ao Siscan de todo e qualquer caso conrmado de tumor maligno em cidados residentes no estado.25 Em 31 de maio de 2007, foi aprovada na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) a congurao da Rede de Assistncia
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de Alta Complexidade em Oncologia de Santa Catarina determinando as Unidades de Assistncia de Alta Complexidade (Unacon) por macrorregio do Estado a populao de cobertura.26,27 A PNAO destaca a vigilncia em sade e o desenvolvimento de um sistema de informao que possa oferecer ao gestor subsdios para tomada de deciso no processo de planejamento, avaliao e controle, alm de promover a disseminao de informaes para a sociedade. Excetuando-se o estado de So Paulo, ainda no se dispe de informaes consolidadas, sejam municipais, sejam estaduais ou nacionais, sobre as caractersticas dos casos de cncer cadastrados pelos registros hospitalares.28 De acordo com Boing e colaboradores,29 entre as neoplasias que mais internaes ocasionaram no Brasil, de 2002 a 2004, esto o CCR com uma mdia anual de 27.875 internaes, uma mdia de 8,1 dias de permanncia e com um gasto mdio anual de R$ 32.252.290,60 em internaes pagas. A alta incidncia do CCR e a diferena nos resultados do tratamento de acordo com o estgio da doena justicam o investimento em diagnstico precoce e no seu rastreamento em populao considerada de risco para a doena.2 No Brasil existem decincias para realizar exames de rastreamento para o cncer do clon/reto, Referncias
1. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Instituto Nacional de Cncer. Estimativas 2008: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007. 2. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Instituto Nacional do Cncer; Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Colgio Brasileiro de Cirurgies; Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn; Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, et al. Falando sobre cncer do intestino. Rio de Janeiro: INCA; 2003. 3. Neves FJ. Mortalidade por cncer de clon e reto e perl de consumo alimentar em capitais brasileiras [dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2002. 4. Ribeiro FSN, Wnsch Filho V. Retrospective assessment of occupational exposure to carcinogens:
seja por fatores nanceiros ou desinformao dos mdicos.30 Mesmo em pases com recursos abundantes, como os Estados Unidos, encontram-se diculdades na realizao de avaliao diagnstica por exames endoscpicos em pacientes com presena de sangue oculto nas fezes, impossibilitando a implantao de rastreamento populacional.1 Conclui-se que o CCR representa um importante problema de Sade Pblica em Santa Catarina, apresentando uma tendncia de aumento estatisticamente significante de mortalidade no Estado e nas suas Macrorregies de 1980 a 2006. Nos idosos do sexo masculino e nas macrorregies de Florianpolis, Planalto Serrano, Planalto Norte, Nordeste e Meio Oeste foram observados os maiores coecientes de mortalidade por este tipo de cncer. Verica-se que recentes e gradativas polticas pblicas esto sendo implantadas para a ateno oncolgica. Porm, a vigilncia em sade deve ser fortalecida para gerar informaes de incidncia sobre cncer e seus fatores de risco e, assim, permitir a instituio de polticas locais especcas e possibilitar o controle deste agravo. O tratamento e a reabilitao esto cada vez mais fortalecidos, entretanto, a preveno e o diagnstico precoce precisam ser mais concretizados.
an epidemiological approach and application to health surveillance. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2004 ago [acesso em 3 nov 2008];20(4):881-890. 5. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2007: uma anlise da situao de sade Perl de mortalidade do brasileiro. Braslia: MS; 2008. 6. Guerra MR, Gallo CVM, Azevedo G, Mendona S. Risco de cncer no Brasil: tendncias e estudos epidemiolgicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia 2005;51(3):227-234. 7. Neves FJ, Mattos IE, Koifman RJ. Mortalidade por cncer de clon e reto nas capitais brasileiras no perodo 1980-1997. Arquivos de Gastroenterologia 2005;42(1):63-70. 8. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade [Internet]. Braslia: MS; 2008 [acesso
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em 7 out 2008]. Disponvel em: http://tabnet.datasus. gov.br/ cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obtsc.def. 9. Organizao Mundial da Sade. Classicao Estatstica Internacional de Doenas. 9 Reviso. So Paulo: Centro Brasileiro de Classicao de Doenas em Portugus; 1985. 10. Secretaria do Estado da Sade de Santa Catarina. Sistema de Informaes sobre Mortalidade [Internet]. Florianpolis: SES; 2008 [acesso em 23 out 2008]. Disponvel em: http://www.saude.sc.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?sim96.def. 11. Organizao Mundial da Sade. Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. 10 Reviso. So Paulo: Centro Colaborador da OMS para a Classicao de Doenas em Portugus; 1995. 12. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica [Internet]. Braslia: IBGE; 2008 [acesso em 31 ago 2008]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br 13. Antunes JL, Waldman EA. Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-60 months in So Paulo, Brazil, 1980-98. Bulletin of the World Health Organization 2002;80(5):391-398. 14. Hallal ALC, Gotlieb SLD, Latorre MRDO. Evoluo da mortalidade por neoplasias malignas no Rio Grande do Sul, 1979-1995. Revista Brasileira de Epidemiologia 2001;4(3):168-177. 15. Antunes PN. Qualidade das estatsticas de bitos por causas desconhecidas dos estados brasileiros. Revista de Sade Pblica 2007;41(3):436-445. 16. Mahayri N, Moreira Filho DC. A importncia dos registros de cncer de base populacional para identicar casos de cncer ginecolgico relacionados com cncer colorretal em populao de risco. Revista Brasileira de Cancerologia 2002;48(3):349-356. 17. Andrade SMS, Pereira FL. Cncer colorretal sincrnico Relato de caso e reviso de literatura. Revista Brasileira de Coloproctologia 2007; 27(1):69-79. 18. Santos Jnior JCM. Contribuio campanha nacional de conscientizao sobre o cncer do intestino grosso A questo da preveno e do diagnstico precoce. Revista Brasileira de Coloproctologia 2003; 23(1):32-40. 19. Haas P, Anton A, Francisco A. Cncer colo retal no Brasil: consumo de gros integrais como
preveno. Revista Brasileira de Anlises Clnicas 2007;39(3):231-235. 20. Carvalho T, Nbrega ACL, Lazzoli JK, Magni JRT, Rezende L, Drummond FA, et al. Posio ocial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte: atividade fsica e sade. Revista Brasileira Medicina do Esporte 1996;2(4):79-81. 21. Baslio P, Fonseca LMB. Deteco de linfonodo sentinela no cncer colorretal importncia, tcnicas e resultados. Arquivos de Gastroenterologia 2006;43(3):163-167. 22. Reis DO. Diferenas socioeconmicas na mortalidade por neoplasias malignas no Municpio de So Paulo [dissertao de Mestrado]. So Paulo (SP): Faculdade de Sade Pblica da USP; 1997. 23. Silva OMP, Panhoca L. A contribuio da vulnerabilidade na determinao do ndice de desenvolvimento humano: estudando o estado de Santa Catarina. Cincia e Sade Coletiva 2007;12(5):1209-1219. 24. Vargas DB, Vargas TAV, Theis IM. A evoluo recente dos sistemas produtivos regionais de Santa Catarina. Dynamis Revista Tecno-cientca 2007;13(1):92-101. 25. Estado de Santa Catarina. Lei n. 12.989, de 1 de junho de 2004. Autoriza o Poder Executivo a instituir o Sistema Estadual de Registro de Cncer no Estado de Santa Catarina. Dirio Ocial de Santa Catarina n 17.408. Florianpolis, 2 de junho de 2004. 26. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.439, de 8 de dezembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p. 80, 9 dez 2005. Seo 1. 27. Estado de Santa Catarina. Secretaria do Estado da Sade. Comisso Intergestores Bipartite. Oncologia. Deliberao n 005/CIB/07, de 30/03/07. Republicada - Aprova as alteraes em anexo da nomenclatura e o delineamento do Plano para a Organizao da Rede Estadual de Ateno em Alta Complexidade de Oncologia em Santa Catarina. Florianpolis, 31 de maio de 2007. 28. Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos. Integrao de
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informaes dos registros de cncer brasileiros. Revista de Sade Pblica 2007;41(5):865-868. 29. Boing AF, Vargas SAL, Boing AC. A carga das neoplasias no Brasil: mortalidade e morbidade hospitalar entre 2002-2004. Revista da Associao Mdica Brasileira 2007;53(4):317-322.
30. Bonardi RA, Sartor MC, Baldin Jnior A, Nicolleli GM, Duda JR, Olandoski M. Histria familial e cncer colorretal em idade precoce: deve-se indicar colectomia estendida? Revista Brasileira de Coloproctologia 2006;26(3):244-248.
Recebido em 03/06/2009 Aprovado em 09/12/2009
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ARTIGO ORIGINaL
Ecologia de Haemagogus e Sabethes (Diptera: Culicidae) em reas epizoticas do vrus da febre amarela, Rio Grande do Sul, Brasil*
Ecology of Haemagogus and Sabethes (Diptera: Culicidae) Mosquitoes in Epizootic Yellow Fever Regions of Rio Grande do Sul State, Brazil
Almrio de Castro Gomes Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Maria Amlia Nascimento Torres Centro Estadual de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil Marcia Bicudo de Paula Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Aristides Fernandes Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Ana Maria Marass Seo de Parasitoses Sistmicas, Instituto Adolfo Lutz, So Paulo-SP, Brasil Doutoranda do Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Cleide Aschenbrenner Consales Laboratrio de Imunologia, Instituto Pasteur, So Paulo-SP, Brasil Daltro Fernandes Fonseca Centro Estadual de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
Resumo
Objetivou-se com este estudo investigar caracterstica ecolgica e o hbito alimentar de Haemagogus e Sabethes em rea epizotica da febre amarela silvestre em duas localidades do Rio Grande do Sul, capturados com aspirador, armadilha de Shannon e pu. Para identicao do sangue ingerido pelas fmeas foi utilizada a tcnica imunoenzimtica ELISA de captura. Obteve-se maior atividade de Hg. leucocelaenus na primavera e outono, entre 12 e 17 horas, enquanto Sabethes albiprivus e Sa. quasycianus durante todo o ano. Para fmeas de Hg. leucocelaenus em Santo Antnio das Misses, houve predomnio de sangue humano e para as demais espcies destaca-se a atratividade para bovinos nos dois municpios. A capacidade vetorial do Hg. leucocelaenus fundamenta vigilncia entomolgica em seu papel de estraticar reas problemas ou a sustentabilidade do programa de imunizao da populao. Palavras-chave: febre amarela silvestre; epizootia; hbito alimentar; Haemagogus e Sabethes.
Summary
The study was conducted in epizootic areas of sylvatic yellow fever in two municipalities in Rio Grande do Sul State, with the objective to investigate ecological characteristics of Haemagogus and Sabethes mosquitoes. Mosquitoes were collected using Shannon traps and insect nets. The host-feeding pattern was tested by an enzyme-linked immunosorbent assay. The highest activity levels were observed for Hg. leucocelaenus during spring and autumn, between 12 and 17 hours, while Sabethes albiprivus and Sa. quasycianus were common throughout the year. The blood of females of Hg. leucocelaenus at one municipality, Santo Antonio das Missoes, was of human origin. Considering the other species, in both municipalities of the study, bovine blood was predominant. The vectorial capacity of Hg. leucocelaenus justies the entomological surveillance in order to stratify problematic areas or the sustainability of an immunization program. Key words: sylvatic yellow fever; epizootic area; feeding behavior; Haemagogus and Sabethes.
* Estudo nanciado com recursos do Ministrio da Sade, por meio de sua Secretaria de Vigilncia em Sade, em cooperao tcnica com a Organizao Pan Americana da Sade OPAS/OMS. Parte desse estudo foi publicada no Boletim Epidemiolgico do Centro Estadual de Vigilncia em Sade do Rio Grande do Sul em dezembro de 2008; v.10, n.4
Endereo para correspondncia: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, So Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904 E-mail: agcastro@usp.br
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Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela
Introduo O vrus da febre amarela vem sendo identicado no Brasil, de Norte ao Sul, com manifestaes de ocorrncias epizoticas cclicas, casos humanos e isolamento do vrus de mosquitos Haemagogus janthinomys e Haemagogus leucocelaenus.1-3 Diversas circulaes do vrus amarlico emergem sob diferentes feies paisagsticas entre primata no humano e humano, sendo a forma silvestre de exposio das pessoas aos mosquitos infectados a mais comum, mas dependente do estado de susceptibilidade em que se encontra e de seus deslocamentos para focos silvestres do vrus. Apesar de o Aedes aegypti estar amplamente disseminado nos estados brasileiros, a forma urbana da doena permanece no registrada por vrias dcadas, signicando que seus vetores naturais tm baixa capacidade para transport-los alm das matas. Preocupa-se com Aedes albopictus face ao potencial para formar um elo entre esses dois ambientes.4 No Brasil, Hg. janthinomys encontrado da Amaznia ao Sudeste, notadamente at Minas Gerais, enquanto Hg. leucocelaenus, se estende de Norte a Sul.5 Assim sendo, a exposio humana ao vrus est assegurada pela antropoflia e capacidade vetorial por extensas reas do territrio brasileiro. Do ponto de vista ecolgico essas duas espcies parecem diferenciar-se pelo grau de tolerncia s aes antrpicas, uma vez que a primeira estabelece-se em matas mais midas e preservadas, enquanto a segunda mostra aptido para distribuir-se por ambientes sob condies adversas de uso do solo. Tambm, parece dispersar-se por at seis km.4 Espcies do gnero Sabethes encontram-se presentes nos habitats dos Haemagogus, porquanto Sabethes chloropterus, vetora com destaque epidemiolgico, tem sido pouco assinalada nos estudos mais recentes sugerindo baixa capacidade adaptativa nas reas com elevada devastao.6 As espcies predominantes como Sa. albiprivus e Sa. glaucodemon, comuns em focos epizoticos do vrus da febre amarela, pouco se sabe de suas participaes nesses ciclos.7 Registram-se anualmente no Brasil casos isolados de febre amarela silvestre (FAS) por 19 estados, manifestando-se de forma cclica a cada 5 a 7 anos, consequentes s epizootias em primatas no humanos. No perodo de 2000 a 2009 foram registrados 320 casos de FAS, com 152 bitos distribudos por 15
estados, destacando-se os anos de 2007 a 2009 com 105 casos e 53 bitos (Sinan/SVS/MS), envolvendo os estados de Gois, Minas Gerais, So Paulo, Paran e Rio Grande do Sul. Este quadro alerta para mudanas no padro de ocorrncia temporal e espacial da FAS. Infelizmente no existem estudos que expliquem uma possvel nova feio dessa doena no Brasil e as razes de um perl epidemiolgico que revela alterao nos tradicionais intervalos inter-epidmicos ou epizoticos. O Sistema de Vigilncia para a FAS, baseado em eventos epizoticos envolvendo primatas no humanos e a imunizao rpida das pessoas expostas, geralmente residentes em reas com ausncia ou baixa cobertura vacinal, tem sido insucientes para interromper o processo de transmisso da FAS entre humanos. Este cenrio apresenta um desao que seria ter uma cobertura vacinal capaz de evitar surpresas, por vezes, de vrios casos humanos, particularmente nas reas fora do bioma amaznico. Portanto, se o critrio do uso da vacina contraria o desao acima, a pretenso de vacinar todos os residentes antes da re-emergncia do vrus, exige conhecimento de um modelo de predio mais sensvel, baseada na clareza do que possa ser rea de risco para a FAS.
No perodo de 2000 a 2009 foram registrados 320 casos de FAS, com 152 bitos distribudos por 15 estados, destacando-se os anos de 2007 a 2009 com 105 casos e 53 bitos (Sinan/SVS/MS), envolvendo os estados de Gois, Minas Gerais, So Paulo, Paran e Rio Grande do Sul.
Chama ateno na vigilncia da FAS a ausncia de estudos ecolgicos dos vetores e vrus nas suas dinmicas de inter-relacionamentos, particularmente referentes aos mecanismos de sobrevivncia dos vrus nos perodos inter-epizoticos centrados na transmisso vertical transovariana e nas inter-relaes dos vetores com outros hospedeiros animais no primatas.8 A identicao da infeco natural de Hg. janthinomys e Hg. leucocelaenus e outros artrpodes no sistemtico, mas sim durante eventos epizoticos, fato utilizado apenas na incriminao vetorial da espcie.1,2 Corrobora com essa armao o registro de outros culicdeos
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Almrio de Castro Gomes e colaboradores
portando o vrus, como Aedes scapularis e Psorophora ferox, em eventos epizoticos, sem nenhuma investigao posterior do papel dessas espcies nos focos da FAS.7 Assim sendo, necessita-se conhecer as relaes ecolgicas do vrus luz dos estudos biomoleculares incluindo espcies exticas como Aedes albopictus que invade os nichos ecolgicos do vrus amarlico, sem qualquer preocupao em monitor-lo.4 Portanto, o que poderia ser indicadores para cobertura vacinal no considerado no sistema de vigilncia da FAS. Objetivou-se com este estudo investigar as caractersticas ecolgicas e os hbitos alimentares de Haemagogus e Sabethes em rea epizotica da febre amarela silvestre em duas localidades do Rio Grande do Sul, onde ocorreram epizootias do vrus da febre amarela em macacos do gnero Alouatta. Metodologia Na regio noroeste do Rio Grande do Sul, normalmente a vegetao de oresta est distribuda em formaes pouco extensas e separadas uma das outras por reas abertas, onde se cultiva plantas rotativas (cereais) ou usadas pela pecuria. A hiptese de que esses habitats abrigam baixa diversidade e densidade de culicdeos, principalmente aos pertencentes ao gnero Haemagogus. Baseado em registro de eventos epizoticos,9 foram escolhidos os Municpios de Santo Antnio das Misses (2830'39"S e 5513'40"O) e Garruchos (2811'01"S e 5538'20"O). Os locais de trabalho corresponderam s reas rurais denominadas Distrito de Cerro Ouro no primeiro municpio e fazenda chamada de Cachoeirinha situada margem do Rio Uruguai e outra localizada a 5km desse local, denominado Distrito So Jos, ambos no Municpio de Garruchos. Em Cerro Ouro, foi investigada a rea urbanizada e a mata, enquanto em Cachoeirinha e no Distrito So Jos, apenas a mata. A captura em So Jos foi exclusivamente para exame do contedo sanguneo das fmeas de culicdeos uma vez que o tempo e o nmero de tcnicos envolvidos no trabalho de campo eram insucientes para a realizao das capturas de 13 horas. Nas capturas dos mosquitos foram utilizadas as tcnicas de aspirao, armadilha de Shannon e pu de adultos em vos, nos abrigos silvestres e peridomiciliares. O perodo do estudo foi de setembro de 2005 a agosto de 2006. As atividades nos dois municpios
foram desenvolvidas durante uma semana de cada ms com o horrio de captura padronizado de hora em hora para armadilha de Shannon e 15 minutos para a tcnica aspirao. Para a armadilha de Shannon os locais de capturas foram margem e o interior da mata, comeando s sete horas e terminando s 20 horas, operada por dois tcnicos, portando um pu, um no interior e outro externo armadilha. Utilizou-se um lampio a partir do crepsculo vespertino. A cada hora os adultos capturados foram colocados numa caixa entomolgica rotulada conforme local e hora para identicao posterior no Laboratrio de Entomologia da Faculdade de Sade Pblica/USP. A aspirao compreende um tubo de suco acionado por bateria onde os mosquitos eram retidos por um pu interno.10 Executada mensalmente com durao de duas horas ou a soma de oito capturas de 15 minutos por ms na localidade Cachoeirinha e 12 em Cerro Ouro devido incluso de peridomiclios. Esses pertenciam a habitaes distribudas num transecto da mata ao centro de Cerro Ouro. Os mosquitos adultos dos pus foram mortos sob vapor de clorofrmio e preservados em caixas entomolgicas rotuladas. Houve o descarte dos demais insetos capturados. Todas as capturas de mosquito transcorreram apenas ao nvel do solo. Os espcimes Culicidae ingurgitados foram colocados individualmente em tubos de 1,5ml, preservados a frio at chegar ao laboratrio, onde permaneceram a -20C at o momento do teste. O ensaio imunoenzimtico ELISA de captura foi realizado no perodo de setembro de 2005 a abril de 2007, em Santo Antnio das Misses e no perodo de setembro de 2005 a maro de 2007, em Garruchos. Os exemplares congelados, bem como os controles, foram macerados em 750ul de soluo salina tamponada com fosfatos 0,01M, ph7.2 (Na2HPO4, KH2PO4, NaCl) acrescido de gelatina 0,1% (DIFCO) (PBS-gelatina). A seguir foram centrifugados a 10.000g, por dez minutos e os sobrenadantes colhidos para a realizao do teste. Para o controle positivo utilizaram-se fmeas (14 exemplares) ingurgitadas nas respectivas fontes analisadas, e para o controle negativo utilizaram-se 14 exemplares machos. Os exemplares ingurgitados e identicados foram testados para vericao de sangue ingerido no contedo abdominal de possveis fontes suscetveis. Foram testadas seis fontes alimentares: ave, bovino, equino, humano, macaco e rato. Os anticorpos de
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captura utilizados no teste foram: anti-ave IgG (H+L) (61-3100, Zymed, USA) lote n 10364141; anti-bovino IgG (H+L) (01-12-06 Kirkegaard & Perry (KPL), USA) lote n ZJ044; anti-equino IgG (H+L) (01-21-06, KPL, USA) lote n ZA031; anti-humano IgG () (62-8400, Zymed, USA) lote n 51202564; anti-macaco IgG () (617-101-012, Rockland,USA) lote n 16324, anti-rato IgG (H+L) (62-9500, Zymed, USA) lote n 31079948 e anti-humano IgG1(05-3300, Zymed, USA). Os conjugados biotinilados adicionados ao teste foram: anti-ave IgG (H+L) (61-3140, Zymed, USA) lote n 00861444; anti-bovino IgG (H+L) (16-12-06 KPL, USA) lote n WJ139; anti-equino IgG (H+L) (16-21-06 KPL, USA) lote n XH048; anti-humano IgG () (628440, Zymed, USA) lote n 51000935R; anti-macaco IgG () (617-106-012, Rockland, USA) lote n 17692; anti-rato IgG (B7139, Sigma, USA e anti-humano IgG1(05-3340, Zymed, USA) lote n 60706099). A tcnica empregada para determinar a presena de sangue ingerido no contedo abdominal foi o ELISA de captura no sistema avidina-biotina.11,12 Microplacas de 96 cavidades de fundo chato de alta anidade (Nunc, Maxisorp, Denmark) foram sensibilizadas com 50L/cavidade de anti IgG de cada fonte pesquisada, na concentrao de 1,25g/mL diludas em soluo salina tamponada (PBS 0,1%) e incubadas a 4C por 18 horas. Aps este perodo, as placas foram lavadas com PBS-Tween20 por cinco vezes e os stios livres, bloqueados com 200L/cavidade com PBSgelatina 1%, por trs horas temperatura ambiente. Aps este perodo e a cada etapa da reao, foram realizadas lavagens, como mencionado anteriormente, sendo a seguir adicionados 50L/cavidade dos sobrenadantes das amostras, em duplicata, e dos controles positivo e negativo, sendo as microplacas incubadas a 4C por 18 horas. A seguir, acrescentou-se 50L/cavidade de anti-IgG biotinilado da fonte a ser pesquisada na concentrao de 1g/mL e as placas foram incubadas por uma hora em temperatura ambiente. Aps a incubao e lavagem, foram adicionados 50L/cavidade de avidina-fosfatase alcalina (A7294, Sigma, USA), na diluio de 1:40.000, permanecendo por mais uma hora temperatura ambiente. Como ltima etapa, foram adicionados 50L/cavidade do substrato P-nitrophenil-phosphastase disodium (PNPP,#104-105, Sigma, USA) na concentrao de 1mg/mL diludo em tampo dietanolamina acrescido
de 0,05mmol/L MgCl2 (MERCK). A reao foi interrompida aps 30 minutos, com adio de 100L/ cavidade de NaOH 3N/cavidade e a leitura realizada em leitor de ELISA (Multiskan) em comprimento de onda 405nm. As amostras reagentes para humano e macaco, respectivamente, foram refeitas com a subclasse IgG1 humano e a concentrao utilizada para a sensibilizao das placas foi 5g/mL e para o conjugado biotinilado, utilizou-se a mesma concentrao das demais fontes.12 O ponto de corte da reao foi estipulado pelo emprego de trs vezes o valor da mdia do branco de cada placa, do dia em que foi realizado o teste. A comparao das frequncias do sangue ingerido pelos espcimes de culicdeos capturados foi feita pelo teste de Qui-Quadrado (2) para propores. Os resultados foram analisados em nvel de signicncia 5% (p<0,050) e utilizou-se o programa MS-Excel em sua verso Windows XP para a obteno dos resultados. Resultados Apresenta-se na Tabela 1 o resultado das coletas de mosquito Culicidae durante os 12 meses de atividade. A distribuio dos espcimes foi de 5.756 para Santo Antnio das Misses e 4.290 para Garruchos. Na lista de espcie Culicidae consta de representantes participativos nos ciclos vitais de agentes infecciosos. Em termos de predominncia sobressaram Ae. scapularis (42,2%), Hg. leucocelaenus (8,5%), Ps. ferox (6,9%) e Sa. quasicyaneus (6,8%). Da composio conhecida foram escolhidas cinco espcies como medidas de sazonalidade (Tabela 2). A primeira anotao que as espcies tiveram reproduo diferenciada segundo a estao. Por exemplo, Ae. scapularis foi mais abundante no outono e inverno, enquanto Hg. leucocelaenus apresentou dois momentos, sendo observado o maior em outubro, o qual correspondeu a estao primavera e outro em abril quando j era outono. Para Sabethes a estao primavera foi a mais representativa nas duas localidades trabalhadas. Para Hg. leucocelaenus, quase no houve divergncia numrica quando as coletas foram iguais para os dois municpios. A Figura 1 mostra a atividade horria de Hg. leucocelaenus, calculada para 12 meses com a Armadilha de Shannon, em Santo Antnio das Misses e para Garruchos. Nessas localidades essa atividade comeou
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Tabela 1 - Culicdeos adultos coletados em Santo Antnio das Misses e Garruchos-RS com Armadilha de Shannon e Aspirao. Brasil, setembro de 2005 a agosto de 2006
Armadilha de Shannon Categoria taxonmica Aspirao Subtotal
Total Santo Santo Santo Antnio Garruchos Subtotal Antnio Garruchos Subtotal Antnio Garruchos das Misses das Misses das Misses 1 95 3 2.639 23 49 7 2 3 1 2 7 5 17 74 4 10 14 43 1 99 5 179 18 1.298 83 34 103 11 3 7 32 1 1 1 1 1 1 61 1 133 18 3.937 106 83 110 13 3 1 5 7 5 24 106 5 11 15 1 1 1 104 2 232 5 1 274 3 67 2 1 6 259 2 2 3 1 1 1 1 201 25 182 8 76 2 2 3 5 20 316 43 7 4 4 47 2 1 50 23 31 4 39 3 2 0 6 5 8 131 1 1 110 2 8 4 10 306 4 2 3 1 2 1 1 251 48 213 12 115 5 4 3 11 25 8 447 1 1 1 162 5 1 6 2.898 25 51 10 2 3 2 3 1 7 6 218 99 186 8 86 16 2 3 5 20 43 1 415 5 222 7 22 4 1.345 85 34 103 11 57 55 32 4 40 4 2 1 7 6 69 1 264 1 1 5 1 384 5 8 22 10 4.243 110 85 113 13 3 2 7 1 7 6 275 154 218 12 126 20 4 4 12 26 112 2 679 1 1 continua
Aedes albopictus Ae. albifasciatus Ae. crinifer Ae. uviatilis Ae. hastatus Ae. hastatus/oligopistus Ae. nubilus Ae. scapularis Ae. serratus Ae. serratus/nubilus Ae. terrens Ae. sp. Anopheles albitarsis s.l. An. argyritarsis An. uminensis An. galvaoi An. oswaldoi An. strodei Culex (Culex) bidens Cx. (Cux.) chidesteri Cx. (Cux.) coronator Cx. (Cux.) declarator Cx. (Cux.) dolosus/eduardoi Cx. (Cux.) grupo Coronator Cx. (Cux.) interfor Cx. (Cux.) lygrus Cx. (Cux.) maxi Cx. (Cux.) mollis Cx. nigripalpus Cx. quinquefasciatus Cx. (Cux.) sp. Cx. (Melanoconion) aliciae Cx. (Mel.) dureti
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continuao Armadilha de Shannon Categoria taxonmica Aspirao Subtotal
Total Santo Santo Santo Antnio Garruchos Subtotal Antnio Garruchos Subtotal Antnio Garruchos das Misses das Misses das Misses 6 1 88 472 2 3 1 19 324 107 1 342 1 5 2 4.477 1 2 1 235 1 358 4 15 3 56 2 2 92 357 2 231 19 6 1 1 20 344 4 1 2 16 1 1 76 2 3.830 7 3 1 323 1 830 4 17 6 57 2 2 111 681 2 338 20 6 1 1 20 686 4 1 2 20 1 2 81 4 8.307 25 23 25 8 5 2 5 1.279 3 8 22 7 1 4 1 2 460 3 33 45 25 15 6 4 1 4 5 1.739 6 26 111 497 2 3 1 19 332 112 1 342 4 2 5 1 5 2 5.756 3 1 10 1 257 1 358 4 15 3 56 2 2 92 364 2 232 19 6 1 1 20 348 4 1 2 16 1 2 1 1 76 2 4.290 3 7 36 1 368 1 855 4 17 6 57 2 2 111 696 2 344 20 6 1 1 20 690 4 1 2 20 1 4 5 1 2 81 4 10.046
Cx. (Mel.) intrincatus Cx. (Mel.) grupo Pilosus Cx. (Mel.) pilosus Cx. (Mel.) ribeirensis Cx. (Mel.) seo Melanoconion Cx. (Mel.) seo Spissipes Haemagogus leucocelaenus Lmatus durhami Li. avisetosus Mansonia titillans Psorophora albigenu Ps. ciliata Ps. connis Ps. discrucians Ps. ferox Ps. sp. Sabethes albiprivus Sa. chloropterus Sa. glaucodaemon Sa. identicus Sa. lanei Sa. purpureus Sa. quasicyaneus Sa. tridentatus Sa. undosus/ fabrici/ ignomus Sa.whitmani/ identicus Sa. sp Uranotaenia geometrica Ur. pulcherrima Ur. sp. Wyeomyia leucostigma Wy. limai Wy. petrocchiae Wy. sp. TOTAL
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Tabela 2 - Sazonalidade de Aedes scapularis, Haemagogus leucocelaenus, Sabethes albiprivus, Sa. chloropterus e Sa. quasicyaneus, adultos coletados em Santo Antnio das Misses e Garruchos-RS com Armadilha de Shannon e Aspirao. Brasil, setembro de 2005 a agosto de 2006
Ms/ Ano Set/05 Out/05 Nov/05 Dez/05 Jan/06 Fev/06 Mar/06 Abr/06 Mai/06 Jun/06 Jul/06 Ago/06 TOTAL Santo Antnio das Misses A 2 4 9 10 119 358 352 515 1097 432 2.898 B 42 231 31 15 1 1 73 44 19 10 30 497 C 20 22 12 23 2 4 1 1 1 6 14 6 112 D 1 1 E 70 88 34 64 16 11 9 3 9 9 29 342 Subtotal 132 343 77 106 28 26 120 441 400 549 1131 497 3.850 A 4 15 1 64 10 19 80 23 161 98 612 258 1.345 B 15 159 2 11 27 73 46 18 5 2 358 Garruchos C 103 32 5 34 9 5 3 5 22 9 4 1 232 D 6 2 11 19 E 59 97 18 83 35 4 21 16 4 9 2 348 Subtotal 181 309 26 192 54 28 131 117 235 145 621 263 2.302 Total 313 652 103 298 82 54 251 558 635 694 1.752 760 6.152
A. Ae. scapularis B: Hg. leucocelaenus C: Sa. albiprivus D: Sa. chloropterus E: Sa. quasicyaneus
1,4 1,2 Mdia de Williams de Hg. leucocelaenus 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
8:0
9:0
0:0
1:0
2:0
3:0
4:0
5:0
6:0
7:0
8:0
9:0
-0
-0
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
:00
:00
-1
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
:00
Horrio
:00
:00
:00
:00
:00
:00
:00
:00
:00
Santo Antonio das Misses
Garruchos
Figura 1 - Atividade Horria, calculada pela mdia de Williams de Haemagogus leucocelaenus capturados nos Municpios de Santo Antnio das Misses e Garruchos-RS, pela armadilha de Shannon, no perodo de 13 horas. Brasil, setembro de 2005 a agosto de 2006
:00
-2
0:0
107
nas primeiras horas da manh e terminou no nal do dia, mas as maiores mdias de Williams ocorreram entre 12 e 17 horas. Na Figura 2, mostra-se a relao entre a quantidade de chuvas e a abundncia de Hg. leucocelaenus. A chuva teve uma distribuio anual, porm com os maiores picos em outubro e maro. Quando comparada ao pico bimodal de atividade hematofgica do Hg. leucocelaenus, vericou-se uma sobreposio na estao primavera, enquanto no outono a espcie apresentou um pico em abril. Nas Tabelas 3 e 4 so apresentados os resultados referentes ao ELISA de captura, para identicao de sangue ingerido em exemplares capturados nas reas de mata e peridomiclio nos respectivos percentuais para os dois municpios investigados. Na Tabela 3, referente a Santo Antnio das Misses, o total de 190 fmeas reagentes foi de 84,7% para as fontes sanguneas includas na bateria de anticorpos para humanos e animais. As fmeas apresentaram sangue ingerido de boi (60,9%), humano (23,6%), ave (9,9%), mistos (3,7%) e macaco (1,9%). O grupo Culex (Culex) spp. e as espcis Ae. scapularis, Ae. crinifer e Hg. leucocelaenus apresentaram maior nmero de exemplares ingurgitados. Alguns mosquitos dessa amostragem apresentaram combina-
es de sangue ingerido, com o envolvimento de duas diferentes fontes. Essas combinaes foram em seis casos: um Ae. crinifer, um Ae. serratus para macaco e bovino; um Ae. scapularis para humano e bovino, enquanto dois Cx. (Cux.) spp. e um Cx. (Mel.) spp foram para macaco-ave e bovino-ave. Ao comparar as propores obtidas em exemplares dessa rea, constatou-se diferena signicativa segundo a fonte de sangue ingerido apenas para o grupo Cx. (Cux.) spp. (p=0,037) e Hg. leucocelaenus (p<0,001). Foram realizadas comparaes entre pares de hospedeiros, com a incluso das demais combinaes entre fontes para cada uma dessas duas espcies, com o seguinte resultado: humano-bovino; humanomacaco; humano-macaco-bovino; e humano-bovinoave. O teste de signicncia entre pares de hospedeiros e combinaes referidas apresentaram diferenas estatisticamente signicativa (p=0,027). Quanto aos exemplares capturados em rea adjacente mata e extradomiciliar, foram identicadas 35 fmeas ingurgitadas representadas pelo grupo Culex (Culex) spp. cujo resultado constatou a combinao bovino e rato. A Tabela 4 apresenta o resultado das capturas no Municpio de Garruchos onde, de um total de 158
6,00
180 160
5,00 Precipitao pluviomtrica (mm) 140 Nmero de indivduos 4,00 3,00 2,00 1,00 20 0,00 Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago 0
Meses
120 100 80 60 40
Precipitao pluviomtrica
Hg. leucocelaenus
Figura 2 - Sazonalidade de Haemagogus leucocelaenus coletados no Municpio de Garruchos-RS. Brasil, setembro de 2005 a agosto de 2006
108
Tabela 3 - Distribuio do nmero de amostras de espcies de Culicdeos coletadas na mata, no Municpio de Santo Antnio das Misses-RS, de acordo com o sangue ingerido. Brasil, setembro de 2005 a abril de 2007
Fontes Espcies n Ae. crinifer Ae. serratus Ae .scapularis Ae. sp. Culex (Cux. ) spp. Culex (Mel) ribeirensis Culex (Mel.) spp. Hg. leucocelaenus Sa. Albiprivus Sa. quasicyaneus Ps. Ferox TOTAL
n= nmero de exemplares
Reagncia Macaco n 2 1 3 % 28,6 25,0 1,9 Mistos n 1 1 1 2 1 6 % 5,9 16,7 3,2 3,3 14,2 3,7 n 6 31 8 61 2 7 18 6 1 4 Sim % 75,0 91,2 88,9 82,4 100,0 50,0 94,7 100,0 100,0 66,7 n 2 3 1 13 7 1 2 29 17 100,0 No % 25,0 8,8 11,1 17,6 50,0 5,3 33,3 15,3 Total n 17 8 34 9 74 2 14 19 6 1 6 190
Ave % 21,3 28,6 5,5 9,9 n 15 2 23 8 46 2 2 98 13 2 1 16
Boi % 88,2 33,3 74,2 88,9 75,4 100,0 28,6 60,9
Humano n 1 3 7 17 6 1 3 38 % 5,9 50,0 22,6 94,5 100,0 100,0 75,0 23,6
161 84,7
Tabela 4 - Distribuio do nmero de amostras de espcies de Culicdeos coletadas na mata, rea Cachoeirinha, no Municpio de Garruchos-RS, de acordo com o sangue ingerido. Brasil, setembro de 2005 a abril de 2007
Fontes Espcies n Ae. crinifer Ae. serratus Ae. serratus/nub. Ae. scapularis Ae. sp. Culex (Cux.) spp. Culex (Mel.) spp. Hg. leucocelaenus Sa. albiprivus Sa. chloropterus Sa. quasicyaneus Ps. albigenu Ps. ferox TOTAL
n= nmero de exemplares
Reagncia Cavalo 3 2 5 10,8 66,7 4,0 Mistos n 1 3 1 5 1 1 3 % 11,1 30,0 20,0 17,8 8,3 20,0 21,4 n 9 5 3 2 5 1 Sim % 75,0 83,3 50,0 50,0 71,4 50,0 n 3 3 1 9 3 5 2 2 1 4 No % 25,0 23,1 16,7 32,3 50,0 14,3 50,0 28,6 50,0 22,2 Total n 12 13 6 37 6 35 4 12 7 2 1 5 18 158 % 7,2 0,8
Ave % 22,2 20,0 60,0 3,6 n 6 1 1 5 1 1 2 2 2 3 1
Boi % 66,7 10,0 20,0 17,8 33,3 20,0 14,3
Humano n 4 4 4 8 % 40,0 80,0 80,0 57,1
Macaco n 1 1
10 76,9 28 75,7 30 85,7 12 100,0
14 50,0
10 33,3 2 100,0
20 66,7
11 91,7 1 100,0
1 100,0
1 100,0 5 100,0 14 77,8 125 79,2
20 16,0
37 29,6
46 36,8
16 12,8
33 20,8
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fmeas ingurgitadas na rea Cachoeirinha, 79,2% corresponderam a exemplares reagentes. Em relao s amostras da rea Cachoeirinha, pode-se observar que 16% foram reagentes para ave, 29,6% para boi, 36,8% para humano, 4% para cavalo, 0,8% para macaco e 12,8% para fontes mistas. O grupo Culex (Culex) sp. e as espcies Ae. scapularis, Ps. ferox e Hg. leucocelaenus contriburam com o maior nmero de exemplares. Nessa populao as combinaes de sangue ingerido foram identicadas em 16 casos, onde dois Ae. crinifer foram positivos para bovino-ave e bovinomacaco; trs Ae. serratus para humano-ave; cinco Ae. scapularis para humano-ave, humano-bovino, bovinoequino e humano-ave-equino; um Hg. leucocelaenus para bovino-ave; um Sa. albiprivus para humano-ave; um Sa. quasiscyaneus humano-ave e nalmente Psorophora ferox com trs reagentes para humano-ave. Ao considerar as comparaes entre propores obtidas das fontes utilizadas pelos mosquitos em Cachoeirinha, Culex (Culex) spp. foi a nica espcie em que se observou diferena estatsticamente signicativa (p<0,001). Na fonte representada pelos bovinos quando comparada s demais e respectivas combinaes, observou-se diferena signicativa (p=0,025). Quanto mata situada no Distrito de So Jos, detecta-se a presena de dez amostras reagentes para quatro exemplares do grupo Culex (Culex) spp. com sangue de macaco, trs para Ae. scapularis, dois para Hg. leucocelaenus e um Sa. albiprivus. As comparaes entre esses pares de fontes e respectivas combinaes apresentaram diferenas signicativas para amostra de sangue ave (p=0,018) e para sangue bovino (p=0,021) O grupo Culex (Culex) spp., Ae. scapularis e Ae. crinifer foram as espcies com maior nmero de exemplares ingurgitados, entretanto o grupo Culex (Culex) spp. foi o nico a apresentar diferena signicativa em relao s demais fontes (p=0,002). Discusso Devido s epizootias em primatas do gnero Alouatta, na Regio Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, nos anos de 2001, 2002 e 2003, a Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade considerou aquela rea como sendo de transio da febre amarela silvestre. Com a repercusso de novas epizootias de
2008 a 2009, dessa vez envolvendo maior nmero de municpios pertencentes a outras regies do Estado,13 este estudo representou a necessidade de uma anlise sobre o papel de disperso vetorial para o vrus da doena. A priori, esse papel de disperso vetorial, na ausncia de Hg janthinomys na rea estudada, leva a suspeitar que essa incriminao recaia sobre Hg. leucocelaenus. Alguns relatos sobre o registro de sua infeco natural com o vrus amarlico, na regio noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, concorrem tambm para essa suspeita, ou no mnimo mostrar a sua sobreposio aos focos naturais do vrus envolvendo orestadas e reas degradadas.2,6 Alm disso, o fato de Hg. leucocelaenus mostrar-se apto para sobreviver em ambientes alterados pelo homem, no foi marcante no estudo por ser capturado adultos apenas dentro das matas. Por outro lado, a questo da abundncia parece ser compensada pela estreita associao da espcie com primatas, fato que explicaria a existncia de um elo entre o foco natural do vrus e as habitaes situadas nos limites de disperso da espcie. Conforme resultado encontrado em Santo Antnio das Misses, Hg. leucocelaenus apresentou maior percentual de fmeas com sangue humano (p=0,027), corroborando com a suspeita de ser a espcie vetora mais importante para a regio. Porm, permanece claro que o risco mais signicativo para infeco humana ainda a penetrao dos indivduos nos ambientes de oresta.14 Quanto ao comportamento de Hg. leucocelaenus, foi observado perodos com maior e menor atividade sazonal, porquanto apresentou dois picos mais proeminentemente distribudos nas estaes primavera e outono. No Estado de So Paulo, cujas matas residuais possuem muitos elementos orsticos secundrios, o resultado das capturas de adulto foi semelhante numericamente a Santo Antnio das Misses e Garruchos, sendo comuns, em ambas localidades, as modicaes ambientais e predomnio da agropecuria. Pelas tabelas e grcos, as frequncias maiores de adultos de mosquitos nas capturas estiveram inuenciadas pela situao climtica, mostrando uma relao direta da abundncia com as chuvas (Figura 1). Corrobora com esses resultados o estudo feito em Trinidad, quando Hg. leucocelaenus passa ser mais frequentes nos meses de junho a dezembro,15 coincidindo com uma pluviometria elevada.
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Como visto, so vrios os fatores que modulam a atividade do mosquito Haemagogus, acresce-se o resultado de estudo na Ilha de Maraj que sugere baixa competncia vetorial de Hg. leucocelaenus ao vrus amarlico, observada na ausncia de Hg. janthinomys por ocasio do estudo.7 possvel que numa distribuio to ampla de Hg. leucocelaenus na Amrica Central e Sul haja linhagens com elevada ou baixa susceptibilidade ao vrus, podendo suspeitar da primeira situao assinalada para as Regies Sudeste e Sul do Brasil. Sabethes chloropterus, notadamente vetora do vrus noutras localidades brasileiras e na Amrica Central,16 teve uma frequncia considerada baixa em Garruchos e rara em Santo Antnio das Misses. Situao semelhante foi assinalada na regio oeste do Estado de So Paulo, com apenas oito exemplares capturados. Subsequentemente, a chance dessa espcie contactar humanos parece ser acidental, o que refora mais ainda o papel vetorial de Hg. leucocelaenus, fato que no impede sua participao no ciclo enzotico da febre amarela, cujo hbito acrodendrlo favorece uma inter-relao com os bugios. Haemagogus leucocelaenus apresentou atividade diurna com predominncia no perodo da tarde, fato comum em localidades de So Paulo e Trinidad.17 A observao da capacidade dispersiva mais restrita dos mosquitos sabetneos5 para contato com humanos, dependeria da penetrao do homem no ambiente orestal. Haemagogus leucocelaenus apresentou antropolia e zoolia, as quais somadas sua capacidade dispersiva de ir alm do ambiente orestal podem expor as pessoas residentes s picadas, como por exemplo, em Santo Antnio das Misses as fmeas mostram atividade fora das matas. Desta forma, as pessoas susceptveis, visitantes e nativos teriam uma maior probabilidade de contrair o vrus da febre amarela.9 Para complicar esse quadro existe a presena simptrica de Ae. albopictus, o qual representa potencial para envolver-se com esse vrus na regio e alterar o quadro atual de exposio humana ao vrus. O relato do encontro de Hg. leucocelaenus em criadouros articiais acidentalmente relatado em Turmalina e Populina,18 abre perspectivas para maior exposio do homem, quando somado ao Ae. albopictus. Essa suspeita tem alicerce no seu papel vetorial exercido na sia quando lhe atribudo a transferncia do vrus da dengue do ambiente rural para o periurbano.
Uma questo que chama a ateno a captura de Hg. leucocelaenus por aspirao em abrigos situados ao nvel do solo da oresta, evidenciando que a acrodendrolia da espcie representa uma parte da feio de seu comportamento. Para o Hg. janthinomys foi observado picando ao nvel do solo e assim cando mais prximo das pessoas que entram na mata.14
Haemagogus leucocelaenus apresentou atividade diurna com predominncia no perodo da tarde, fato comum em localidades de So Paulo e Trinidad.
Todavia, embora em nmero reduzido de fmeas testadas para as diferentes fontes sanguneas representam aquelas que tm envolvimento com a enzootia e endemia (macaco e homem). Quanto s fontes bovinas e aves, estas representam opes alimentares para elevar sua chance de sobrevivncia, enquanto primatas no humanos seriam sinalizadores da presena viral, aps epizootia em Alouatta, com mortalidade de 100% dos casos, ausentes por algum tempo. Assim sendo, os mltiplos hospedeiros envolvidos no seu ciclo de vida pode ser uma estratgia populacional denida pela evoluo adaptativa necessria para vencer barreiras impostas pelas epizootias e pelas alteraes das matas. Embora menos adaptados a grandes modicaes ambientais, Hg. janthinomys mostra carter de comportamento alimentar semelhante, pois inclui no seu perl humanos, pssaros, bovinos, ces, roedores e equinos,18 talvez evidenciando um potencial adaptativo mais retardado ao ambiente modicado. Esses fatos sugerem que existam vrias opes para circulao do vrus amarlico, cando a extenso por conta da distribuio geogrca das duas espcies vetoras. Por outro lado, se visvel a reduo de Alouatta durante os eventos epizoticos, o relacionamento ecltico de ambas as espcies ou de outros culicdeos que tm infectividade ao vrus amarlico convergiriam para suspeitar que outros animais tenham a chance de participar do processo enzotico natural do vrus amarlico. Como pressuposto est o relato de estudos na frica mostrando que animais silvestres, no primata humanos, garantem os focos naturais do vrus amarlico.19 Nesse sentido, o potencial de Ae. albopictus para infectar com o vrus e sua caracterstica de espcie oportunista, pe em risco mudanas no quadro atual de
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epidemiologia da febre amarela. Para Sa. chloropterus e Ae. scapularis ca a recomendao de novos estudos, bem como de sua incluso no programa de vigilncia entomolgica, como parte do monitoramento que tem por objetivo prevenir a febre amarela silvestre no Rio Grande do Sul, uma vez que ambos tm relatos de competncia para arbovrus.20,21 O desenvolvimento da vacina contra a febre amarela necessita ter critrios mais sensveis para determinar as reas cujas populaes humanas devem ser vacinadas para evitar a introduo do vrus em ambiente urbano e reduzir o risco de transmisso entre seres humanos do ciclo silvestre da doena. Basear-se em servio no sistematizado de investigao vetorial, praticada atualmente pelo programa de vigilncia da febre amarela silvestre, fornece informao pontual e rapidamente superada, perdendo-se assim a perspectiva de antecipao do recrudescimento de reas velhas ou o aparecimento de novos focos epizoticos, como foi o observado no Rio Grande do Sul em 2008 e 2009.13 Tambm, deixa incompleto o plano da vigilncia e a adequada conduta para garantir uma cobertura vacinal no padro mais universal ou nos limites geogrcos desejado das imunizaes. Referncias
1. Mondet B, Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa APA, Travassos da Rosa ES, Rodrigues SG, Travassos da Rosa JFS, et al. Isolation of yellow fever virus from nulliparous Haemagogus (Haemagogus) janthinomys in Eastern Amazonia. Vector Borne and Zoonotic Diseases 2002;2:47-50. 2. Vasconcelos PFC, Sperb AF, Monteiro HAO, Torres MAN, Sousa MRS, Vasconcelos HB, et al. Isolations of yellow fever virus from Haemagogus leucocelaenus in Rio Grande do Sul state, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene 2003;97:60-62. 3. Costa ZGA. Estudo das caractersticas epidemiolgicas da febre amarela no Brasil, nas reas fora da Amaznia Legal, perodo de 1999-2003 [dissertao de Mestrado]. Braslia (DF): Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca; 2005. 4. Gomes AC, Torres MAN, Gutierrez MFC, Lemos FL, Lima MLN, Martins JF, et al. Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das
Sendo assim, diante de perfis epidemiolgicos distintos da FAS recomendam-se estudos que visem esclarecer os diferentes cenrios existentes no pas para fundamentar um sistema integrado de vigilncia incluindo a intensicao do monitoramento, pelo menos de Hg. leucocelaenus, Ae. albopictus e Sa. chloropterus, de forma a corroborar como indicativo do tamanho da rea de cobertura vacinal preventiva, na qual a vigilncia entomolgica teria o papel de estraticao das reas problemas ou a sustentabilidade do programa de imunizao da populao das reas de risco.22 Alm do que, a entomologia continuar sendo indispensvel pela oportunidade oferecida no aprofundamento dos mecanismos de transmisso e exposio humana a FAS, obviamente prevendo reas de risco potenciais circulao viral. Agradecimentos equipe de campo da 12 CRS/Santo ngelo e Secretarias Municipais de Sade de Santo Antnio das Misses e Garruchos. Ao tcnico de informtica, Rodrigo Alexandre Sportello, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica/USP.
Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae). Epidemiologia e Servios de Sade 2008;17:71-76. 5. Forattini OP. Culicidologia mdica. So Paulo: Edusp; 2002. 6. Camargo-Neves VLF, Poletto DW, Rodas LAC, Pachioli ML, Cardoso RP, Scandar SAS, et al. Entomological investigation of a sylvatic yellow fever area in So Paulo State, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2005;21:1278-1286. 7. Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa APA, Rodrigues SG, Travassos da Rosa ES, Monteiro HAO, Cruz ACR, et al. Yellow fever in Par State, Amazon Region of Brazil, 1998-1999: entomologic and epidemiologic ndings. Emerging Infectious Diseases 2001; 7:565-569. 8. Tauil PL. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2002;18:867-871. 9. Torres MAN, Almeida MAB, Santos E, Monteiro HAO, Cardoso JC, Costa IA, et al. Vigilncia entomolgica da
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febre amarela silvestre no Rio Grande do Sul. Boletim Epidemiolgico do Centro Estadual de Vigilncia em Sade/RS 2004;6(1). 10. Nasci RS. A lightweight battery-powered aspirtor for collecting resting mosquitoes in the eld. Mosquito News 1981;41:808-811. 11. Marass AM, Rosa MDB, Gomes AC, Consales CA. Biotin/avidin sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for Culicidae mosquito blood meal identication. Journal of Venomous Animals and Toxins Including Tropical Diseases 2008;14:303-312. 12. Marass AM, Paula MB, Gomes AC, Consales CA. Biotin-avidin sandwich Elisa with specic human isotypes igg1 and igg4 for culicidae mosquito blood meal identication from an epizootic yellow fever area in Brazil. Journal of Venomous Animals and Toxins Including Tropical Diseases 2009;15:696-706. 13. Ministrio da Sade. Febre amarela silvestre, Rio Grande do Sul, 2008 e 2009 [Internet]. Braslia: MS [acesso em 1 abr 2009]. Disponvel em: http://portal. http://saude.gov.br/portal/aquivos/pdf/Boletim_ FARS_18_03_09.pdf 14. Alencar J, Lorosa ES, Dgalier N, Serra-Pierre NM, Pacheco JB, Guimares AE. Feeding patterns of Haemagogus janthinomys (Diptera: Culicidae) in different regions of Brazil. Journal of Medical Entomology 2005;42:981-985. 15. Tikasingh ES, Hull B, Laurent E, Chadee DD. Entomological activities during the yellow fever epidemic in Trinidad, 1978-1980. Bulletin of the Society Vector Ecology 1990;15:41-47.
16. Chadee DD. Seasonal abundance and diel landing periodicity of Sabethes chloropterus (Diptera: Culicidae) in Trinidad, West Indies. Journal of Medical Entomology 1990;27:1041-1044. 17. Chadee DD, Tikasingh ES, Ganesh R. Seasonality, biting cycle and parity of the yellow fever vector mosquito Haemagogus janthinomys in Trinidad. Medical and Veterinary 1992;6:143-148. 18. Tauil PL. Haemagogus leucocelaenus em ambiente urbano. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1985;18:1-5. 19. Barrett ADT, Monath TP. Epidemiology and ecology of yellow fever virus. Advances in Virus Research 2003;61:291-315. 20. Rawlins SC, Hull B, Chadee DD, Martinez R, Le Maitre A, James F, et al. Sylvatic yellow fever activity in Trindad, 1988-1999. Transation of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene 1990;84:142-143. 21. Mitchell CJ, Forattini OP, Miller BR. Vector competence experiments with Rocio virus and three mosquito species from the epidemic zone in Brazil. Revista de Sade Pblica 1986;20:171-177. 22. Schermann MT, Porto MA. Estratgia especca de vacinao contra a febre amarela em regies do Estado do Rio Grande do Sul. Boletim Epidemiolgico do Centro Estadual de Vigilncia em Sade/RS 2008;10(1).
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A Secretaria de Vigilncia em Sade tem uma pgina sobre a Inuenza Pandmica H1N1 (2009) voltada especialmente para prossionais e gestores do setor sade. Entre os destaques da pgina, o Vademecum, elaborado para tirar dvidas dos prossionais sobre a doena. Conra:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/prossional/area.cfm?id_area=1650
ARTIGO ORIGINaL
Prevalncia do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianas nascidas nos Hospitais Amigos da Criana de Teresina Piau*
Prevalence of Exclusive Breastfeeding and Associated Factors in Children Born in Child-Friendly Hospitals in Teresina, State of Piaui, Brazil
Carmen Viana Ramos Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau, Teresina-PI, Brasil Secretaria Estadual de Sade do Piau, Teresina-PI, Brasil Joo Aprgio Guerra de Almeida Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Silvia Regina Dias Mdici Saldiva Instituto de Sade, Secretaria do Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Luciana Maria Ribeiro Pereira Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau, Teresina-PI, Brasil Norma Sueli Marques da Costa Alberto Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau, Teresina-PI, Brasil Secretaria Estadual de Sade do Piau, Teresina-PI, Brasil Joo Batista Mendes Teles Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Theonas Gomes Pereira Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau, Teresina-PI, Brasil Secretaria Estadual de Sade do Piau, Teresina-PI, Brasil
Resumo
O estudo avaliou os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo entre os hospitais pblicos de Teresina-Piau. Foram estudadas 1.102 crianas. Utilizou-se anlise de probitos para calcular as probabilidades de aleitamento e modelo de regresso logstica bivariada para anlise de associao entre as variveis. As probabilidades encontradas foram: 19% para Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e 16% para o Aleitamento Materno Predominante (AMP) aos 180 dias; e 56% para Aleitamento Materno (AM) aos 361 dias. A mediana foi de 98 dias para o AME e superior a 365 dias para AM. Houve diferenas nas medianas e probabilidades de AME entre os hospitais estudados. A prevalncia de AME foi maior entre as crianas que nasceram no Hospital 3, no utilizaram mamadeira e mamaram nas primeiras 24 horas de vida (p<0,05). Os resultados apontam melhor perl de aleitamento comparando-se com outros estudos, embora aqum do recomendado, reetindo a necessidade de estratgias para a melhoria dos indicadores. Palavras-chave: aleitamento materno; prevalncia; avaliao de programas e projetos de sade.
Summary
This study assessed the factors associated with exclusive breastfeeding in public hospitals in Teresina, State of Piaui, Brazil. A total of 1,102 infants were surveyed. Probit analysis was used to calculate the probabilities of breastfeeding. The bivariate logistic regression model was used in order to analyze the association between variables. The probabilities found were: 19% for Exclusive Breastfeeding (EBF) and 16% for Predominant Breastfeeding (PBF) at 180 days; and 56% for Breastfeeding (BF) at 361 days. The median was 98 days for EBF and over 365 days for BF. There were differences between EBF medians and probabilities in the hospitals surveyed. The prevalence of EBF was higher among infants who were born in Hospital 3, who did not use baby bottles and were breastfed during the rst 24 hours of life (p<0.05). Results show a better breastfeeding prole if compared to other studies, although below recommendations, reecting the need for strategies to improve indexes. Key words: breastfeeding; prevalence; evaluation of health programs and projects.
* Artigo nanciado pela Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado do Piau (Fapepi) como parte da Tese de Doutorado de Carmen Viana Ramos Reexos da Iniciativa Hospital Amigo da Criana sobre os atores sociais que a vivenciam em Teresina-Piau . PsGraduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz defendida em setembro de 2008, 141 pginas. Endereo para correspondncia: Rua Desembargador Joo Pereira, 4277, Condomnio Monte Olimpo, Bloco Zeus, Apto 202, Teresina-PI, Brasil. CEP: 64055-100 E-mail: nutricarmen2@yahoo.com.br
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Aleitamento materno nos hospitais em Teresina-PI, 2006
Introduo O aleitamento materno exclusivo por seis meses, seguido da continuidade da amamentao e introduo de alimentos complementares apropriados possui inmeros benefcios nutricionais, imunolgicos e afetivos de fundamental importncia para a sade e sobrevivncia das crianas, alm de desempenhar um importante papel na sade das mulheres. Esta prtica se destaca como a de melhor potencial para salvar vidas, associada ao aleitamento contnuo no primeiro ano de vida, sendo capaz de prevenir uma a cada 7,5 mortes infantis.1 No que diz respeito aos benefcios exercidos a longo prazo, uma meta-anlise publicada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) constatou que sujeitos que foram amamentados tiveram menores taxas de colesterol total, menor presso arterial e reduzida prevalncia de obesidade e diabetes do tipo 2 na fase adulta.2 Apesar de todas as evidncias disponveis sobre a importncia dessa prtica, o Brasil ainda est longe de cumprir a recomendao de aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida, conforme preconiza a OMS.3 Muito embora se reconhea a tendncia ascendente do aleitamento materno no Pas,4-6 dados da II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, realizada em 2008, revelam que somente 9,3% das crianas amamentam de forma exclusiva na idade de 180 dias.7 Inmeras aes de sade tm sido desenvolvidas nas ltimas dcadas, por organismos nacionais e internacionais, com o intuito de melhorar os indicadores de aleitamento entre a populao e, consequentemente, contribuir na reduo da morbimortalidade infantil. Exemplo disto a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), criada em 1990 pela OMS e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), com vistas a promover, proteger e apoiar a prtica de aleitamento materno. A IHAC operacionalizada por meio da readequao das rotinas hospitalares em observao ao cumprimento aos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.8 Esta Iniciativa vem sendo trabalhada no Brasil desde 1992 sob a responsabilidade do Ministrio da Sade (MS) com o apoio da Unicef. Existem atualmente 324 Hospitais Amigos da Criana (HAC) no Brasil.9 Segundo Rea,5 a IHAC se constitui em uma das principais aes pr-amamentao desenvolvidas pelo Ministrio da Sade nas duas ltimas dcadas, aliada ao trabalho
da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano e a realizao das Semanas Mundiais da Amamentao. Alguns autores tm rearmado a importncia desta iniciativa na melhoria dos indicadores de aleitamento e, consequentemente, para a sobrevivncia e sade das crianas.10-12
O Brasil ainda est longe de cumprir a recomendao de aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida.
Nessa perspectiva, inmeros trabalhos foram realizados com o objetivo de avaliar o impacto do programa nos indicadores de aleitamento entre a clientela assistida nos hospitais credenciados.13-17 No entanto, somente um deles, realizado em Montes Claros-MG se dedicou a analisar o impacto desse programa em nvel populacional, tendo em vista que todos os hospitais pblicos do municpio em questo so amigos da criana.17 Essa situao semelhante ocorrida na cidade de Teresina, capital do Piau, onde os cinco hospitais pblicos existentes so amigos da criana. Essas instituies respondem por 87% dos partos realizados em Teresina-PI e 32% dos partos do estado. O credenciamento desses hospitais ocorreu entre os anos de 1996 e 2003. Diante da importncia que essas instituies possuem na rea de assistncia mulher e criana, tanto para a cidade como para o estado, e da no existncia, at o momento, de qualquer estudo acerca dos indicadores de aleitamento materno da clientela por elas assistida, esta pesquisa teve como objetivo estudar os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em crianas nascidas em Hospitais Amigos da Criana de Teresina. Metodologia Estudo transversal realizado nos cinco Hospitais Amigos da Criana situados em Teresina, quatro deles pertencentes ao municpio e um ao estado. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES),18 os quatro hospitais municipais so considerados de mdia complexidade e o estadual de alta complexidade. A amostra se constituiu de 1.102
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Carmen Viana Ramos e colaboradores
crianas. Tratou-se de uma amostra no probabilstica por demanda, em que foram entrevistadas todas as mulheres com crianas menores de um ano atendidas nos ambulatrios de puericultura das cinco unidades de sade no perodo de um ms. As cinco unidades realizam em mdia 2.856 atendimentos mensais com crianas nesta faixa de idade. Contudo, a mesma criana pode ser atendida por mais de um prossional, uma vez que os hospitais possuem ambulatrios de nutrio, pediatria e Programa Sade da Famlia (PSF). Nesse estudo os pesquisadores foram orientados a captar e entrevistar uma nica criana por dia respeitando-se os critrios de incluso da pesquisa. No nal do dia, todos os questionrios eram conferidos para se evitar a duplicidade de crianas. As caractersticas dos hospitais em estudo esto descritas na Tabela 1. Os critrios de incluso para participao do estudo foram: possuir criana com idade inferior a um ano de vida; ter realizado pr-natal e parto em uma das cinco maternidades do estudo; e estar fazendo o acompanhamento de suas crianas nessas maternidades. Quanto aos critrios de excluso: no participaram do estudo; crianas que no estavam acompanhadas das suas respectivas mes. As entrevistas ocorreram durante o perodo de outubro a novembro de 2006. A coleta de dados utilizou um questionrio estruturado aplicado por estudantes do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau (Novafapi) previamente treinados pela coordenao da pesquisa. Somente as mes das crianas eram entrevistadas. O questionrio validado, utilizado na Pesquisa de Prevalncia do Aleitamento Materno nas Capitais e Distrito Federal (PPAM-CDF),19 foi adaptado para o presente estudo. Dessa forma, decidiu-se pela supresso das questes relativas vacinao e pela
adio da varivel classe econmica, a qual se baseou no critrio Brasil usado pela Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).20 O referido instrumento era composto de 22 questes relativas a: sexo da criana; idade; tipo de parto; alojamento conjunto; se iniciou aleitamento nas primeiras 24 horas de vida; alimentao da criana nas ltimas 24 horas; uso de mamadeira e chupeta; idade materna; escolaridade; trabalho materno; pr-natal (quando deu incio, quantas consultas, orientao para o aleitamento materno) e classe econmica. Vale ressaltar que no foram feitas perguntas recordatrias sobre a poca do desmame e perodo de introduo de outros alimentos. Em relao ao aleitamento, obteve-se informao das ltimas 24 horas. A classicao dos padres de aleitamento considerada no estudo seguiu as recomendaes da Organizao Mundial de Sade,21 adotando-se as seguintes categorias de aleitamento: 1) Aleitamento materno exclusivo (AME): a criana est recebendo somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro alimento lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos; 2) Aleitamento materno predominante (AMP): a criana est recebendo, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas e chs; 3) Aleitamento materno (AM): a criana se alimenta com leite materno independentemente do consumo de outros lquidos ou alimentos slidos/ semi-slidos, inclusive o leite no humano. Os questionrios foram codicados e revisados para, em seguida, serem digitados e processados no Programa SPSS, verso 13.0. As probabilidades das
Tabela 1 - Caractersticas dos Hospitais Amigos da Criana estudados no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2006
Hospitais 1 2 3 4 5 TOTAL Ano de credenciamento do hospital 1997 1996 1996 2003 1999 Ano da ltima reavaliao 2006 2006 2006 2006 2006 N de atendimentos realizados em crianas <1 ano 379 864 511 658 444 2.856 N de crianas participantes da pesquisa 259 345 226 148 124 1.102
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crianas estarem em Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e Aleitamento Materno (AM) nas diferentes idades foram estimadas por meio da anlise de probitos, assim como a durao mediana do AME e AM. A anlise de probitos estima a proporo de crianas nas diferentes modalidades de aleitamento por meio de uma regresso linear ponderada de probitos (y) em relao s idades (x), considerando a amostra total das crianas em estudo.22 Desta forma, os resultados so menos inuenciados pelas utuaes amostrais que ocorreram ms a ms. A relao entre a varivel dependente AME em menores de 180 dias expressa de forma dicotmica e as variveis independentes foram analisadas pela regresso logstica bivariada. Os testes estatsticos para vericar a contribuio de cada varivel no AME por meio do modelo foram realizados com nvel de signicncia de 0,05. As variveis independentes estudadas foram: hospitais de procedncia das crianas, tipo de parto (normal ou cesreo); classe econmica (A, B ou C, D, E); anos de escolaridade (fundamental ou > fundamental); nmero de consultas no pr-natal (<6 ou 6 e +); trabalho materno fora do lar (sim ou no); local de moradia (zona rural ou zona urbana); uso de chupeta (sim ou no); uso de mamadeira (sim ou no) e mamada nas primeiras 24 horas (sim ou no). As medidas de associao (odds ratio) foram estimadas por ponto e por intervalos com conana de 95%. Utilizou-se o programa SPSS, verso 13.0, para anlise de probitos e da regresso logstica. Os grcos correspondentes s estimativas das probabilidades da categoria de aleitamento materno exclusivo nas diversas idades foram elaborados no aplicativo Excel para Windows.
Consideraes ticas
Resultados O grupo estudado foi constitudo por 1.102 crianas com idade inferior a 365 dias. As variveis sciodemogrcas esto descritas na Tabela 2. As probabilidades das crianas menores de 180 dias estarem em aleitamento materno exclusivo distribudo para cada hospital estudado esto apresentadas na Figura 1. As crianas tm 98% de probabilidade de receberem leite materno no primeiro dia de vida. O percentual de crianas em aleitamento exclusivo entre zero e seis meses de idade foi de 60,49%. A probabilidade das crianas se encontrarem em AME variou de 84% no primeiro dia de vida para 19% ao nal de 180 dias no conjunto dos hospitais estudados. Contudo, houve diferenas nessa probabilidade de acordo com cada hospital. Para o Hospital 1, a probabilidade de AME variou de 72% no primeiro dia de vida para 23% aos 180 dias; no Hospital 2, essa variao foi de 89% no primeiro dia para 12% na idade de 180 dias; quanto ao Hospital 3, a probabilidade no primeiro dia foi de 85% e de 38% aos 180 dias; j para o Hospital 4, a probabilidade foi de 91% no primeiro dia e 10% com 180 dias; e, nalmente, no Hospital 5, a probabilidade do AME foi de 88% no primeiro dia de vida e 20% aos 180 dias. Quanto ao aleitamento materno predominante, as crianas apresentaram uma probabilidade variando de 20% no primeiro dia a 16% na idade de 180 dias para o conjunto dos hospitais. Ressalta-se que nessa idade, 65% das crianas j consumiam outros leites ou alimentos complementares, visto que a soma das prevalncias do AME e AMP aos seis meses foi de 35%. A durao da mediana do AME encontrada foi de 98 dias para o conjunto das crianas, porm foi distinta entre os hospitais: 84 dias para o 1, 95 dias para o 2, 131 dias para o 3, 96 dias para o 4 e 107 dias para 5. A durao mediana de AM para o total de crianas foi superior a 365 dias para todos os hospitais. Como pode ser observado na Tabela 3, o Hospital 3 apresentou maior prevalncia de AME entre as crianas at 180 dias e essa diferena foi estatisticamente signicante quando comparada aos outros hospitais, mostrando que as crianas que so acompanhadas neste hospital possuem maiores chances de permanecer em AME (p<0,015). Na Tabela 4 so apresentados os resultados entre o aleitamento materno exclusivo e os fatores relacio-
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Novafapi e pelas comisses de pesquisa dos hospitais em questo, conforme prev a resoluo 196/96 do Ministrio da Sade.23 A participao das mes se deu de forma voluntria mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No houve recusas para participao do presente estudo. A pesquisa foi nanciada com recursos da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Piau (Fapepi).
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Tabela 2 - Distribuio (%) das crianas menores de um ano de acordo com as variveis demogrcas e socioambientais nos Hospitais Amigos da Criana do Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2006
Variveis Sexo da criana Masculino Feminino Idade da criana (dias) 0 - 30 31 a 60 61 a 90 91 a 120 121 a 150 151 a 180 181 a 270 dias 271 a 364 dias Idade materna (anos) 12 a 19 20 a 24 25 a 35 >35 Local de moradia Zona rural Zona urbana Frequentou escola Sim No Anos de escolaridade <9 9 ou + Trabalho materno Sim No Classe social A B C D E n 546 556 280 148 129 72 119 89 157 108 225 377 453 47 48 1.054 1.086 16 311 775 224 878 10 94 482 455 61 % 49,5 50,4 25,4 13,4 11,7 6,5 10,8 8,1 14,2 9,8 20,4 34,2 41,1 4,2 4,4 95,6 98,5 1,5 28,6 71,4 20,3 79,7 0,9 8,5 43,5 41,3 5,5
nados mulher e criana. Esses resultados mostram a associao positiva entre o AME e a ocorrncia da mamada nas primeiras 24 horas e uma associao negativa entre AME e o uso de mamadeira, sendo que o uso da mamadeira diminuiu signicativamente o percentual de AME entre as crianas (7,2%) em relao quelas que no utilizaram esse utenslio (70,4%) (p<0,001). Por outro lado, o fato da criana
ter mamado nas primeiras 24 horas de vida aumentou as chances do AME quando comparadas s que no mamaram (p=0,02). As prevalncias das crianas que receberam leite materno nas primeiras 24 horas foram diferentes para cada hospital estudado, sendo que o Hospital 1 apresentou a menor prevalncia (75,7%) e essa diferena foi estatisticamente signicante (p<0,000). Para o Hospital
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Hospital 1
0,8 0,7 0,6 1,0 0,9 AME 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0,0 0 AMP
Hospital 2
Probabilidade
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 AMP
Probabilidade
AME
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Idade em dias
Idade em dias
Hospital 3
0,9 0,8 0,7 AMP 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 AMP 0 20 40 60
Hospital 4
Probabilidade
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 AME
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Probabilidade
AME
80
100
120
140
160
180
Idade em dias
Idade em dias
Hospital 5
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
Probabilidade
AME
AMP
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Idade em dias
Figura 1 - Probabilidades de crianas at 180 dias estarem em aleitamento materno exclusivo (AME) e predominante (AMP), segundo os hospitais estudados no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2006 2 essa prevalncia foi de 90,7%, 95,6% para o Hospital 3, 92,6% para o Hospital 4 e 91,9% para o Hospital 5. Na populao estudada no se associaram de forma estatisticamente ao AME, o tipo de parto (p=0,06), a classe econmica (p=0,85), os anos de escolaridade (p=0,98), o nmero de consultas no pr-natal (p=0,39), o trabalho materno (p=0,40) e o local de moradia (p=0,97) (Tabela 4). Discusso Este estudo se constituiu no primeiro diagnstico da situao de aleitamento materno dos Hospitais Amigos da Criana de Teresina, bem como, os fatores associados a sua prtica. Pelo fato de no existirem pesquisas anteriores envolvendo estes hospitais, o presente estudo no reete uma avaliao de impacto desta estratgia. Outra questo que merece ser mencionada o fato de ter se trabalhado com uma amostragem dita no-probabilstica, o que poderia prejudicar a validade externa do estudo, visto que muitos fatores podem inuir na escolha dos indivduos participantes, interferindo na sua representatividade em relao populao.24 Entretanto, salienta-se que nesta pesquisa foi possvel cobrir 100% das crianas que frequentaram o servio no perodo de um ms. Para efeito de comparao dos resultados aqui obtidos, sero utilizados o ltimo estudo populacional
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Tabela 3 - Prevalncia do AME e resultados da associao entre AME em crianas menores de seis meses e os hospitais estudados no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2006
Hospitais 1 2 3 4 5
a) AME: Aleitamento Materno e Exclusivo b) Odds ratio c) Intervalo de Conana d) Signicncia
Prevalncia AMEa (%) 55,40 57,90 67,60 62,60 64,90
ORb 1 1,106 1,678 1,35 1,493
IC95% c 0,761-1,608 1,105-2,548 0,822-2,216 0,902-2,470
pd 0,598 0,015 0,235 0,119
Tabela 4 - Estimativas de odds ratio e intervalo de conana (95%) da associao entre aleitamento materno exclusivo (AME) e fatores das mes e das crianas no Municpio de Teresina-PI. Brasil, 2006
Aleitamento materno exclusivoa Sim n % 335 187 46 476 211 307 123 394 106 416 500 22 84 438 29 493 480 42 49,5 44 44,2 47,7 49,9 46,3 49,6 46,8 47,3 47,4 47,4 45,8 30,9 52,8 7,2 70,4 49,2 33,3 Aleitamento materno exclusivo No n % 342 238 58 522 212 356 125 447 118 462 554 26 188 392 373 207 496 84 50,5 56 55,8 52,3 50,1 53,7 50,4 53,1 52,7 52,6 52,6 54,2 69,1 47,2 92,8 29,6 50,8 66,7
Variveis Tipo de parto Normal Cesreo Classe econmica AeB C, D e E Anos de escolaridade Fundamental > Fundamental N consultas pr- natal <6 6 ou + Trabalho materno No Sim Local de moradia Zona urbana Zona rural Uso de chupeta Sim No Uso de mamadeira Sim No Mamada aps 24 horas do parto Sim No
ORb
IC95% 0,5-1,0
pc
0.7
0,06
1,0
0,6-1,8
0,85
1,0
0,7-1,4
0,98
1,2
0.8-1,7
0,39
1,2
0,8-1,7
0,40
1,0
0,4-2,1
0,97
0,9
0,6-1,3
0,54
0.02
0.02-0.05
0,000
1,8
1,1-3,0
0,020
a) AME: somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro alimento lquido ou slido b) Odds ratio c) Resultado da regresso logstica bivariada
121
realizado em Teresina, em 2008,7 e pesquisas realizadas em hospitais amigos da criana de outras cidades brasileiras. As probabilidades de AME encontradas para o conjunto dos hospitais se revelaram maiores que as vericadas em Teresina,7 onde a probabilidade na idade de um dia foi de 77,4% e na idade de 180 dias, 8,4%. Quando se comparam as probabilidades referentes a cada hospital, em separado, verica-se que somente o Hospital 1 apresentou a menor probabilidade de AM no primeiro dia de vida (72%) do que a observada em Teresina em 2008.7 Alm disso, tambm obteve a menor prevalncia de aleitamento materno nas primeiras 24 horas de vida (75,7%), o que poderia ser explicado pelo fato de se tratar de uma maternidade de alto risco, onde nem sempre as normas e rotinas exigidas pela IHAC so possveis de serem cumpridas em virtude das intercorrncias clnicas existentes entre as mulheres e crianas que podem interferir nas taxas de aleitamento levando a sua reduo. No que se refere mediana de AME, os resultados observados em cada hospital em separado se apresentaram maiores do que os encontrados para Teresina em 2008,7 no qual a mediana de AME foi de 61,89 dias. Quando se comparam a outras pesquisas realizadas em Hospitais Amigos da Criana do Brasil, as medianas de AME aqui obtidas para cada hospital foram maiores que as do hospital de Londrina-PR, no qual a mediana de AME foi de 45 dias.15 O mesmo ocorreu em relao ao Hospital das Clnicas de Porto Alegre, onde a mediana de AME encontrada foi de dois meses.13 Em relao ao estudo de avaliao do impacto da IHAC realizado na cidade de Montes Claros-MG, a mediana de AME encontrada de 3,6 meses foi maior do que a dos hospitais 1, 2 e 4. Entretanto, a mediana de aleitamento materno de 11,6 meses foi menor que a encontrada no presente estudo.17 No geral, os estudos que se reportam a avaliar o impacto da IHAC nas taxas de aleitamento materno demonstram um aumento nesses ndices aps a implantao desta estratgia.13-17 Entretanto, h de se destacar que as taxas de aleitamento materno no Brasil vm aumentando gradativamente nos ltimos anos, no sendo possvel concluir que a IHAC seja a nica ao responsvel por essa mudana, conforme denotam Braun e Giugliani.13 Um outro aspecto que merece ser considerado o fato do AME continuar abaixo dos patamares recomendados pela OMS e MS, o que demonstra que a IHAC parece no ser suciente para
manter as taxas de AME durante os seis meses de vida. Coutinho e colaboradores16 ressaltam a necessidade de um apoio efetivo e continuado por parte dos prossionais de sade e gestores durante os ciclos gravdicopuerperal e ps-natal. Nessa perspectiva, outras aes de interveno devem ser desenvolvidas com vistas a promover, proteger e apoiar esta prtica. No caso especco de Teresina, possvel que aes especcas desenvolvidas nesta localidade possam estar inuenciando o melhor desempenho alcanado, como por exemplo, a existncia de consultrios de aleitamento em todos os hospitais amigos da criana, a presena das equipes do PSF funcionando nessas instituies e a mobilizao social provocada pela comemorao anual das Semanas Mundiais da Amamentao. O fato do Hospital 3 ter apresentado os melhores resultados em relao ao AME maiores probabilidades de AME para todas as faixas etrias e maior prevalncia de mamada nas primeiras 24 horas que os demais hospitais do estudo sugere que esse hospital tenha um melhor desempenho quanto ao cumprimento dos Dez Passos da IHAC nesta instituio. Na reavaliao desses Hospitais realizada em 2006 foi constatado que somente o Hospital 2 apresentou problemas em relao ao cumprimento dos passos 3 e 10, sendo concedido um prazo de trs meses para readequao desse hospital.25 Alm disso, outros fatores tambm podem estar envolvidos, como por exemplo, o melhor desempenho das equipes de PSF que atuam nesse hospital e do consultrio de aleitamento. A anlise dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo revelou que usar mamadeira e no mamar nas primeiras 24 horas diminui a ocorrncia desta prtica. O uso de mamadeira associado a menores taxas de aleitamento exclusivo j foi evidenciado em vrios estudos.26-28 A OPS e Unicef29 consideram o uso de mamadeira e outros bicos articiais como nocivos, no s por transmitirem infeces, como tambm pelo fato de reduzirem o tempo gasto no peito e alterar a dinmica oral. Por esse motivo, o passo nove da IHAC desaconselha o uso destes utenslios com as crianas, no devendo ser de forma nenhuma considerados necessrios nas maternidades. No entanto, constata-se uma persistncia por parte das mulheres na utilizao das chupetas e mamadeiras, a despeito de todo o investimento em atividades educativas e campanhas junto clientela assistida.
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A ocorrncia da mamada na primeira hora aps o nascimento considerada importante para a manuteno do aleitamento materno e desenvolvimento do vnculo afetivo entre me e lho.29 semelhana do encontrado neste estudo, Vieira e colaboradores28 evidenciaram a associao entre a ocorrncia da mamada nas primeiras 24 horas e aumento do tempo tanto do AM como do AME em crianas estudadas em Feira de Santana-BA. No caso de Hospitais Amigos da Criana, me e bebs s devem ser separados quando existem razes mdicas aceitveis para isto. Embora os fatores citados paream explicar as causas do desmame, Faleiros30 chama a ateno para a necessidade da realizao de trabalhos destinados a investigar outras causas do desmame alm das comumente estudadas, como por exemplo: as relacionadas personalidade materna, suas emoes, relaes familiares, inuncias culturais e respostas das mulheres aos diferentes problemas do cotidiano. Nessa perspectiva, uma pesquisa de abordagem qualitativa realizada numa maternidade amiga de criana em Teresina31 revelou a amamentao como uma experincia complexa e solitria na vida das mulheres, levando-as ao desmame. Alm disso, h de se destacar a necessidade de apoio para a consecuo Referncias
1. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet 2003;362:65-71. 2. Horta B, Bahl R, Martines J, Victora C. Evidence on the long-term effects of breastfeeding systematic reviews and meta-anlise [Internet]. Geneva: WHO; 2007 [acesso em jul 2008]. Disponvel em: http:// www.who.int/ child-adolescent-health/ New publication/ NUTRITION/ ISBN_92_4_159523_0.pdf 3. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Results of a WHO systematic review. Geneva: WHO; 2001. 4. Venncio SI. Diculdades para o estabelecimento da amamentao. Jornal de Pediatria 2003;79:1. 5. Rea MF. Reexes sobre amamentao no Brasil: de como passamos a 10 meses de durao. Cadernos de Sade de Pblica;2003;19:1(Supl.):537-545. 6. Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Pesquisa nacional
dessa prtica, no s por parte do servio de sade, mas tambm de outros segmentos da sociedade.31 Diante disso, mesmo reconhecendo a importncia da IHAC na melhoria dos indicadores de aleitamento materno, outras iniciativas como aquelas que privilegiem a rede de ateno primria como um espao onde a mulher possa ser vista na sua integralidade se mostram importantes estratgias para a promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. A exemplo disso, cita-se o PSF. No caso especco da cidade de Teresina, este programa possui uma cobertura de 93% da populao, inclusive com suas equipes presentes nos hospitais-maternidade, alvos deste estudo. Nessa perspectiva, o investimento em aes voltadas para uma melhor atuao dessas equipes junto s mulheres no sentido de produzir transformaes em favor do aleitamento materno deve ser considerado como prioritrio pela poltica de sade no municpio. Agradecimentos Aos Diretores dos Hospitais estudados. Aos alunos do Curso de Nutrio da Faculdade Novafapi e a Franklin Wilton Borges Gomes Professor de Ingls.
de demograa e sade da criana e da mulher [Internet]. Braslia: MS; 2008. [acessado em 4 jul 2008]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ pnds/index.php 7. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade. II Pesquisa de prevalncia do aleitamento materno nas capitais e Distrito Federal [Internet]. Braslia: MS; 2009 [acessado em 1 set 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ pesquisa_pdf.pdf 8. Organizao Mundial da Sade; Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios materno-infantis. Uma declarao da OMS/UNICEF. Genebra: OMS; 1989. 9. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade. Iniciativa Hospital Amigo da Criana [Internet]. Braslia: MS [acesso em 17 ago 2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ credenciados_iahc_ago.pdf
123
10. Araujo MFM, Schmitz BAS. Doze anos de evoluo da iniciativa Hospital Amigo da Criana. Revista Panamericana de Salud Publica 2007;22:91-99. 11. Labbok MH. Breastfeeding and Baby-Friendly Hospital Initiative: more important and with more evidence than ever. Jornal de Pediatria 2007;83:99-101. 12. Lutter CK, Perez-Escamilla R, Segall A, Sanghvi T, Teruya K, Wickham C. The effectiveness of a hospitalbased program to promote exclusive breast-feeding among low-income women in Brazil. American Journal of Public Health 1997;87:659-663. 13. Braun MLG, Giugliani ERJ, Soares MEM, Giugliani C, Oliveira AP, Danelon CMM. Evaluation of the impact of the Baby-Friendly Hospital Initiative on rates of breastfeeding. American Journal of Public Health 2003;93:1277-1279. 14. Mancini-Bicalho PG, Melendez-Velsquez G. Aleitamento materno exclusivo na alta de recmnascidos internados em berrio de alto risco e os fatores associados a essa prtica. Jornal de Pediatria 2004;80:241-248. 15. Vanuchi MTO, Monteiro CA, Rea MF, Andrade SM, Matsuo T. Iniciativa Hospital Amigo da Criana e aleitamento materno em unidade de neonatologia. Revista de Sade Pblica 2004;38:422-428. 16. Coutinho SB, Lima MC, Ashworth A, Lira PIC. Impacto de treinamento baseado na Iniciativa Hospital Amigo da Criana sobre prticas relacionadas amamentao no interior do Nordeste. Jornal de Pediatria 2005;81:471-477. 17. Caldeira AP, Gonalves E. Assessment of the impact of implementing the Baby-Friendly Hospital Initiative. Jornal de Pediatria 2007;83:127-132. 18. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade [Internet]. Braslia: MS; 2009 [acesso em 7 set 2009]. Disponvel em: http:// cnes.datasus.gov.br/ 19. Ministrio da Sade. Pesquisa de prevalncia do aleitamento materno nas capitais e Distrito Federal. Braslia: MS; 2001. 20. Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critrio de Classicao Econmica Brasil [Internet]. So Paulo: ABEP; 2003. [acesso em 23 abr. 2007]. Disponvel em: http://www.abep.org.br
21. World Health Organization. Division of diarrhoeal and acute respiratory disease control: indicators for assessing breast-feeding practices. Geneva: WHO; 1991. 22. Finney DJ. Probit analysis. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1980. 23. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Braslia: CNS; 2006. 24. Weyne GRS. Bioestatstica e validade de trabalhos cientcos. 2 ed. So Paulo: Scortecci Editora; 2009. 25. Secretaria Estadual da Sade do Piau, Diretoria de Unidade de Vigilncia e Ateno a Sade. Relatrio da reavaliao dos Hospitais Amigos da Criana do Piau - 2006. Teresina: Sesapi; 2006. 26. otrim LC. Aleitamento materno exclusivo e uso de chupeta nos primeiros quatro meses de vida [dissertao de Mestrado]. So Paulo (SP): Secretaria da Sade; 2005. 27. Soares MAM, Giugliani ERJ, Braun ML, Salgado ACN, Oliveira AP, Aguiar PR. Uso da chupeta e sua relao com o desmame precoce em populao de crianas nascidas em Hospital Amigo da Criana. Jornal de Pediatria 2003;79:309-316. 28. Vieira GO, Almeida JAG, Silva LR, Cabral VA, Netto PVS. Fatores associados ao aleitamento e desmame em Feira de Santana, Bahia. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil 2004;4:143-150. 29. Organizao Pan-Americana da Sade. Evidncias cientcas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Braslia: OPAS; 2001. 30. Faleiros FTV, Trezza EMC, Carandina L. Aleitamento materno: fatores de inuncia na sua deciso e durao. Revista de Nutrio de Campinas 2006;19:623-630. 31. Ramos CV, Almeida JAG. Alegaes maternas para o desmame: estudo qualitativo. Jornal de Pediatria 2003;79:385-390.
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ARTIGO ORIGINaL
Prevalence of Asthma Symptoms in Infants, Preschool and Scholars in an Area Covered by the Family Health Program in Pelotas, State of Rio Grande do Sul, Brazil
Ana Maria Siga Stephan Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, So Leopoldo-RS, Brasil Juvenal Soares Dias da Costa Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, So Leopoldo-RS, Brasil Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil Laura Siga Stephan Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil Alan Felipe Bello Secco Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil
Resumo
Identicou-se a prevalncia de asma em lactentes, pr-escolares e escolares, de um a nove anos, na rea de abrangncia da Unidade de Sade da Famlia Bom Jesus em Pelotas-RS, em 2007, por meio de um estudo transversal utilizando um questionrio sobre sintomas de asma (International Study of Asthma and Allergies in Childhood - Isaac). Crianas com quatro ou mais crises de sibilos no ltimo ano, ou com uma a trs crises e sono prejudicado por sibilncia ou tosse noturna e sibilos aps exerccios fsicos foram consideradas asmticas. Encontrou-se 1.140 crianas. A prevalncia de sintomas de asma foi de 22,6%. Os lactentes apresentaram as maiores prevalncias. No houve associao com sexo ou cor da pele. A prevalncia de sintomas de asma foi elevada, mas dentro do esperado (20%) dos valores encontrados nos centros participantes do Isaac no Brasil. A associao de prevalncia maior em crianas menores semelhante aos estudos nacionais. Palavras-chave: asma; prevalncia; sade da criana; estudos transversais; ateno primria sade.
Summary
This cross-sectional study aims to identify the prevalence of asthma symptoms in infants, preschool and school children, between one and nine years old, in an area covered by the Bom Jesus Family Health Unit (FHU) in Pelotas, State of Rio Grande do Sul, Brazil, during 2007 based on a questionnaire on asthma symptoms (International Study of Asthma and Allergies in Childhood - Isaac). Children presenting four or more wheezing episodes during the previous year, or one to three episodes associated to disturbed sleep due to wheezing or night coughing and wheezing following physical exercises, were considered asthmatic. In the selected age group 1,140 children were found. The prevalence of asthma was 22.6%. Infants presented higher prevalence of asthma. There was no association between asthma and sex or skin color. The prevalence of active asthma was considered high (20%), but is similar to other national studies. Key words: asthma; prevalence; child health; cross-sectional studies; primary health care.
Endereo para correspondncia: Avenida Unisinos, 950, So Leopoldo-RS, Brasil. CEP: 93022-000 E-mail: episoares@terra.com.br
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Prevalncia de asma em crianas
Introduo A asma uma doena crnica das vias respiratrias caracterizada por obstruo reversvel, inamao e hiperresponsividade brnquica a diversos estmulos. A reao inamatria da mucosa das vias areas leva s manifestaes clnicas da doena: episdios recorrentes de tosse, constrio torcica, dispnia e sibilncia. Esses sintomas ocorrem predominantemente noite, aps exerccios fsicos, mudanas bruscas de temperatura ou contato com substncias inaladas que so irritantes das vias areas.1 At 1993, os estudos para determinar a prevalncia de asma utilizavam mtodos diferentes, o que impedia uma comparao de resultados. Essa diculdade levou criao do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (Isaac), estudo que utilizou como base um questionrio e metodologia de aplicao padronizada, permitindo sua aplicao em diferentes locais de diversos pases, para as faixas etrias de seis a sete anos e de 13 a 14 anos. O estudo iniciou em 1993 e os resultados nais da primeira fase foram publicados em 1996. Os 56 pases participantes mostraram prevalncias de asma que variaram de 2 a 30% na infncia,2 ao passo que em algumas cidades brasileiras que dele participaram, a prevalncia variou de 21,3 a 27,2% na faixa etria de seis a sete anos.3 De acordo com o Global Initiative for Asthma 50 a 80% das crianas asmticas apresentam o incio dos sintomas durante os primeiros anos de vida,4 fato raticado por diversos autores.5,6
No Brasil, existem poucos estudos sobre o impacto socioeconmico da asma. Estima-se que haja cerca de dez milhes de portadores.
Uma percentagem considervel dos asmticos vai apresentar sibilos ainda como lactentes e demandaro cuidados teraputicos. No entanto, no h mtodos sucientemente sensveis, especcos e de fcil utilizao para diagnosticar, conclusivamente, a asma na criana menor de cinco anos. Sendo o diagnstico quase que exclusivamente clnico, por meio da observao de parmetros simples, como prope, entre outros, o trabalho de Castro-Rodriguez e colaboradores,7 torna-se possvel que ele seja realizado em unidades
de sade de qualquer complexidade, sem a utilizao de tecnologia avanada. No Brasil, existem poucos estudos sobre o impacto socioeconmico da asma. Estima-se que haja cerca de dez milhes de portadores. Dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Ministrio da Sade, de 2001, registraram 365.966 hospitalizaes e 2.454 bitos por asma, com um custo de R$ 107.123.187, 75.8 Um estudo em Salvador, capital do Estado da Bahia, evidenciando o impacto de um programa de ateno ambulatorial de asma, mostrou uma reduo de 85% nas visitas a servios de emergncia, 90% de hospitalizaes e de 86% nos dias de ausncia escola ou trabalho.9 A asma uma condio sensvel ao atendimento ambulatorial. O Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade iniciou em outubro de 2005 o estudo Avaliao do impacto das aes do Programa Sade da Famlia (PSF) na reduo das internaes hospitalares por condies sensveis ateno bsica no perodo de 1999-2006. A lista das condies sensveis composta por um conjunto de diagnsticos para o qual a ateno bsica efetiva reduziria o nmero de internaes.10 O PSF uma estratgia do Ministrio da Sade do Brasil com o objetivo de alterar e qualicar a lgica da assistncia bsica. Com uma equipe de prossionais de sade padronizada, tenta operacionalizar o conceito de territorializao da populao adscrita, proporcionando cuidados aos indivduos e s famlias. A proposta Sade da Famlia desenvolvida nas unidades de sade da rede de ateno bsica dos municpios. As unidades em que as Equipes de Sade da Famlia atuam so denominadas Unidades de Sade da Famlia (USF). O PSF deve incorporar o mtodo epidemiolgico como ferramenta de organizao dos servios de sade, por meio da coleta do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) realizada pelos membros das equipes de sade.11 Entre as alternativas de aplicao da epidemiologia na orientao da lgica do modelo assistencial, tm se demonstrado que as informaes coletadas podem subsidiar as etapas de diagnstico de situao, de escolha de prioridades, de programao, de monitorizao e de avaliao das atividades, programas e tecnologias implementadas.12,13 Portanto, os objetivos do presente estudo foram: 1) vericar a frequncia de sintomas associados ao diagnstico de asma em lactentes, pr-escolares e escolares
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Ana Maria Siga Stephan e colaboradores
de um a nove anos, residentes em uma rea coberta pelo PSF, em Pelotas-RS, utilizando o questionrio do projeto Isaac; 2) identicar a prevalncia de asma na populao estudada e alguns fatores associados. Metodologia Pelotas, onde o estudo foi realizado uma cidade de mdio porte do sul do Brasil. A rede de ateno bsica do municpio conta com 56 unidades de sade urbanas e rurais, entre elas 17 so Unidades de Sade da Famlia (USF). A USF Bom Jesus situa-se no bairro de mesmo nome na zona urbana de Pelotas e atende 3.393 famlias, num total de 11.484 pessoas. Conta com quatro equipes de sade da famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um tcnico de enfermagem e por quatro a cinco agentes comunitrios de sade. Todas as famlias moradoras na rea so cadastradas na USF, mas por ser um bairro de baixa condio socioeconmica, que possui muitas residncias de aluguel, h um constante uxo de famlias que deixam a rea ou se mudam para l. Por esse motivo o cadastramento realizado pelo menos duas vezes ao ano. Durante o perodo de 22 de agosto a 17 de outubro de 2007, foi conduzido um estudo transversal na populao de lactentes de um a dois anos, pr-escolares (trs a cinco anos) e escolares (seis a nove anos) residente na rea de cobertura dessa USF. Os lactentes menores de um ano foram excludos para evitar que a maior ocorrncia de doenas respiratrias com sibilncia, nesta faixa etria, confundisse o diagnstico de asma e ainda pelo fato de diversos estudos apontarem que a permanncia de episdios de sibilncia no segundo ano de vida, aumenta a probabilidade de diagnstico de asma.14,15 Inicialmente foram identicadas, por meio do cadastramento realizado pelos agentes comunitrios de sade, todas as 1.165 crianas de um a nove anos de idade residentes na rea de abrangncia da unidade. Os 17 agentes comunitrios de sade da unidade receberam treinamento para aplicar o questionrio padronizado e pr-codicado do Isaac s mes das crianas, conforme recomendado no manual da fase um do Isaac.16 Foram, adicionalmente, instrudos a referir-se ao ms equivalente do ltimo ano para xar o intervalo de 12 meses e facilitar o entendimento das questes pelas mes.
O questionrio Isaac, validado no Brasil, 3 est constitudo por oito perguntas sobre sintomas de asma e deniu o desfecho do estudo: presena de asma brnquica ativa ou atual (sintomas presentes nos ltimos 12 meses). Para denio dos casos de asma adotaram-se os critrios do estudo de Ferrari e colaboradores:17 crianas com quatro ou mais crises de sibilos no ltimo ano, ou com uma a trs crises associadas interrupo do sono por crises ou tosse noturna e sibilos aps exerccios. As variveis independentes coletadas foram: sexo da criana, cor da pele observada da criana e idade da criana e da me. O controle de qualidade em 10% da amostra foi realizado por dois estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, treinados para a tarefa, por telefone e por visitas nas residncias. O protocolo do Projeto Isaac recomenda que o controle de qualidade seja a reaplicao da ntegra do questionrio, j que os sintomas de asma no vo variar em um perodo curto de tempo.16 Os dados foram digitados duas vezes no programa Epi Info e a anlise estatstica realizada no programa SPSS 13.0. Para a anlise de associao entre as variveis demogrcas e o desfecho foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson e de tendncia linear. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Unisinos e a coleta de dados na rea de cobertura da Unidade de Sade da Famlia, autorizada pela Secretaria Municipal de Sade de Pelotas. Os participantes assinaram termo de consentimento informado. Resultados Entre as 1.165 crianas identicadas, 1.140 crianas foram encontradas, 19 crianas mudaram de endereo e seis recusaram-se a participar do estudo, totalizando 2,1% de perdas. As manifestaes mais frequentes foram: sibilos alguma vez na vida (58,3%), tosse noturna (34,7%) e sibilncia nos ltimos 12 meses (26,8%). O diagnstico de asma feito pelo mdico foi de 29,6% (Tabela 1). Foram encontradas 117 (10,3%) crianas com quatro ou mais crises de chiado nos ltimos 12 meses, 122 (10,6%) com uma a trs crises e sono prejudicado
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por sibilos e 19 (1,7%) crianas com uma a trs crises, sibilncia aps exerccios fsicos e tosse noturna. Assim, a prevalncia de asma atual foi de 22,6% (IC95%: 20,2 - 25,1) (Tabela 2). No grupo de crianas com diagnstico de asma o nmero mdio de crises por ano foi 4,3, a mediana foi 3,0. Sendo que 133 crianas (51,1%) tiveram entre uma e trs crises por ano, 111 crianas (43,0%) tiveram de quatro a 12 crises e 5 (1,9%) mais de 12 crises. A frequncia de sono prejudicado por sibilos foi de 84,9% e de limitao da fala na crise 33%. A presena de sibilncia aos exerccios nesse grupo foi de 55,0% e tosse noturna, 74,4%. Foi referido diagnstico de asma feito pelo mdico em 235 crianas (91,1%). Entre as crianas com diagnstico de asma pelos critrios do Isaac, 23 (2,9%) delas no tiveram diagnstico feito por mdico e 103 crianas (30,5%) com diagnstico clnico, no apresentavam asma ativa. As crianas includas no estudo eram, na maioria, escolares (54,9%), seguidas de pr-escolares (28,6%) e lactentes (16,5%), sendo que 51,4% eram meninos, 72,1% brancas e 52,8% das mes tinham menos de 30 anos. As crianas na menor faixa etria tiveram maior prevalncia de asma. A idade materna menor de 30 anos esteve associada positivamente a uma prevalncia maior de asma nas crianas. Houve distribuio quase igual das crianas asmticas por sexo e cor da pele,
sem diferena estatisticamente signicativa com o grupo das no asmticas (Tabela 3). Discusso Pelotas um municpio com 323.158 habitantes, situado na Regio Sul do Estado do Rio Grande do Sul. Estudos de base populacional revelaram que mais de 70% da populao tinham renda familiar menor de trs salrios mnimos18 ou que 76,5% dos indivduos pertencem s classes econmicas C, D ou E segundo classicao da Associao Nacional de Empresas de Pesquisas (ANEP).19 A expanso das unidades do PSF em Pelotas foi realizada atendendo a dois princpios: privilegiar locais com maiores nveis de pobreza na zona urbana e diculdade de acesso na zona rural do municpio. O presente estudo de corte transversal incluiu todas as crianas da zona de abrangncia de uma unidade localizada em regio urbana e pobre. Assim, os dados apresentados podem servir de parmetro para localidades com situaes socioeconmicas semelhantes. Arma-se que para se estabelecer apenas a prevalncia dos sintomas de asma, uma amostra de 1.000 crianas j seria suciente.20 Por meio do Programa Epi Info, vericou-se que para uma populao de 12.000 pessoas, com prevalncia de asma brnquica
Tabela 1 - Prevalncia de respostas armativas aos sintomas e ao diagnstico mdico da asma (n=1.140), no Municpio de Pelotas-RS. Brasil, 2007
Questo Sibilncia alguma vez na vida Sibilncia nos ltimos 12 meses Nmero de crises nos ltimos 12 meses 1-3 4-12 >12 Sono prejudicado por sibilncia Limitao da fala Sibilncia aos exerccios Tosse noturna Diagnstico de asma feito por mdico 189 (16,6) 112 (9,8) 5 (0,4) 225 (19,7) 86 (7,5) 172 (15,1) 396 (34,7) 338 (29,6) n (%) 665 (58,3) 306 (26,8)
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Tabela 2 - Prevalncia da asma pelo nmero de crises no ltimo ano, sintomas noturnos e aos exerccios no Municpio de Pelotas. Brasil, 2007
Sintomas Quatro ou mais crises nos ltimos 12 meses 1 a 3 crises e sono interrompido por sibilncia 1 a 3 crises, sem sono interrompido, com sibilos aos exerccios e tosse noturna Total de crianas com asma n = 1.140 117 (10,3%; IC95% 8,5 a 12,0) 122 (10,6%; IC95% 8,9 a 12,5) 19 (1,7%; IC95% 1,0 a 2,4) 258 (22,6%; IC95% 20,2 a 25,1)
Tabela 3 - Anlise bruta das variveis demogrcas estudadas e sua associao com o diagnstico de asma no Municpio de Pelotas. Brasil, 2007
Varivel Idade Lactente - 1 a 2 anos Preescolar - 3 a 5 anos Escolar 6 a 9 anos Sexo Masculino Feminino Cor da pele Branca No branca Idade da me 31 ou mais At 30 anos
a) Qui-quadrado de Pearson
Sim n(%)
Prevalncia de asma No n(%) 54 (28,7) 66 (20,2) 138 (22,0) 131 (22,4) 127 (22,9) 189 (23,0) 69 (21,7) 143 (26,6) 115 (19,1)
RP IC (95%)
Pa 0,03
188 (16,0) 326 (28,6) 626 (54,9) 586 (51,4) 554 (48,6) 822 (72,1) 318 (27,9) 538 (47,2) 602 (52,8)
1,0 0,70 (0,52-0,96) 0,77 (0,59-1,00) 0,8 1,0 1,03 (0,83-1,27) 0,6 1,0 0,94 (0,74-1,20) 0,002 1,0 1,39 (1,12-1,73)
de 22,6% com erro amostral de 3%, seriam necessrias 1.164 pessoas para se obter um nvel de conana de 99,0%, o que contribuiu para a validade interna dos dados apresentados. Os resultados da fase 1 do Isaac mostraram ampla variao nas prevalncias de asma nos pases participantes. Os estudos, atualmente, concentram-se na identicao dos fatores de risco aos quais os indivduos acham-se expostos, como passo fundamental para elucidar a etiopatogenia da asma.21 Os fatores de risco estabelecidos para a doena esto sendo cada vez mais questionados, e os estudos epidemiolgicos
tm papel fundamental na pesquisa por novos paradigmas tericos que sejam mais consistentes com as evidncias epidemiolgicas e que apresentem maior poder de explicao.22 O trmino da primeira fase do Isaac e a divulgao dos seus resultados fez com que vrios pesquisadores empregassem o protocolo de modo independente, identicando frequncias semelhantes de respostas armativas s questes sibilos no ltimo ano e ter asma ou bronquite alguma vez. A questo que combina maiores ndices de sensibilidade e especicidade teve sibilos (chiado no peito) nos ltimos 12 meses?.
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Ela tem sido relatada como asma atual ou asma ativa por alguns autores.23 No presente estudo a prevalncia de sibilos alguma vez na vida foi de 58,3%. Em Curitiba-PR, Ferrari e colaboradores,17 encontraram uma prevalncia de 40% em crianas de seis e sete anos. A ocorrncia de episdios de sibilncia, alguma vez na vida, reexo da histria natural da asma, que pode tornar-se assintomtica em diferentes faixas de idade e de outras doenas respiratrias que se manifestam por sibilncia.24 A prevalncia de asma atual encontrada na populao estudada foi elevada (22,6%; IC95%: 20,2 - 25,1), sendo que em lactentes foi de 28,7%, em pr-escolares de 20,2% e em escolares de 22,0%. Outros estudos brasileiros utilizando o questionrio do Isaac revelaram as prevalncias da doena. Em Duque de CaxiasRJ, Boechat e colaboradores,25 utilizando uma amostra de 2.334 escolares na faixa etria de seis e sete anos, vericaram uma prevalncia de sibilos no ltimo ano de 27,7%. Estudo de base populacional realizado em pr-escolares de Pelotas, em 1998 mostrou uma prevalncia de 25,4%.26 Nos sete centros que participaram ocialmente da primeira fase do Isaac a prevalncia mdia de asma entre os 13.604 escolares (seis e sete anos) variou de 16,1% a 27,2%, sendo os ndices mais altos em Recife e Porto Alegre.27 No foram encontradas diferenas nas prevalncias entre meninos e meninas. Chatkin e colaboradores,28 tambm no mostraram diferena quanto ao sexo. J, Boechat e colaboradores,25 constataram maior prevalncia em meninos (RP: 1,17; IC95%: 1,03 - 1,33; p<0,01). Os dados da PNAD-2003, utilizando diagnstico referido por mdico, mostraram prevalncias maiores entre os meninos, na faixa etria at os nove anos de idade.29 Sabe-se que a frequncia maior de sintomas nas crianas de um a cinco anos est associada s caractersticas anatmicas e siolgicas das vias areas, nessa faixa etria, que predispem a risco aumentado,30 o que poderia tambm explicar a associao com a idade materna mais jovem. Entre todas as crianas entrevistadas, a frequncia de limitao da
fala durante a crise, que considerado um sinal de gravidade, foi de 7,5%. Boechat e colaboradores,25 avaliando a gravidade das crises, encontraram 6,8% das crianas com limitao da fala. Em Curitiba 5,7% das crianas tiveram crises com limitao da fala, dados que foram semelhantes aos de Recife (4,8%), Porto Alegre (5,6%) e Uberlndia (5,5%), locais que participaram do Isaac.17 A questo sobre diagnstico de asma feito pelo mdico no foi includa nesse estudo como critrio para denir asma atual. Vrios fatores podem interferir na resposta a essa questo: ter recebido o diagnstico de asma, compreend-lo, aceit-lo e rememor-lo. Deve-se levar em conta, ainda, que no Brasil comum o uso popular de outros termos para denir asma, isto, somado ao fato de no ter sido estabelecido o perodo para o diagnstico clnico, poderia explicar a diferena da prevalncia de diagnstico mdico em relao ao diagnstico dos casos atuais. A partir das informaes do estudo, pode-se estimar a carga de trabalho e os insumos necessrios para o problema. Se todas as 258 crianas fossem atendidas na USF Bom Jesus, cada equipe seria responsvel por 64 crianas. O nmero mdio de crises do grupo foi de 4,3 por ano, isto representa quatro a cinco consultas anuais por criana, cerca de cinco consultas semanais por equipe, este nmero pode ser menor se levarmos em conta que as crises leves muitas vezes no precisam de atendimento. provvel que a maioria das crianas necessite de broncodilatador inalatrio,1 na ocasio da consulta; um nmero menor far uso de corticide oral durante a crise e em torno de 5% delas precisar de corticide inalatrio em uso continuado. Portanto, o conhecimento da magnitude de um problema de sade pode subsidiar o planejamento de aes mais efetivas. Pois, esse estudo envolveu as pessoas da equipe que tinham o conhecimento da comunidade e realizaram as entrevistas, assim alcanou um custo baixo. Foi rpido, uma vez que mais de 1.000 pessoas foram entrevistadas em menos de dois meses e propiciou informaes precisas sobre um problema relevante de sade pblica e cotidiano na ateno bsica, qualicando o PSF.
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Referncias
1. Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia; Sociedade Brasileira de Pediatria; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma. Jornal de Pneumologia 2002;28 Supl. 1. 2. International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms. European Respiratory Journal 1998;12(2):315-335. 3. Sol D, Vanna AT, Yamada E, Rizzo MC, Naspitz CK. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) written questionnaire: validation of the asthma component among Brazilian children. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 1998;8:376-382. 4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 1995. 5. Camelo-Nunes IC, Sol D, Naspitz CK. Fatores de risco e evoluo clnica da asma em crianas. Jornal de Pediatria 1997;73:151-160. 6. Lasmar LMLB, Fontes MJF, Guerra HL, Jentzch NS. Perl da assistncia pblica criana e ao adolescente asmtico. Revista Mdica de Minas Gerais 2000;10:208-212. 7. Castro-Rodriguez JA, Holberg C, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to dene risk of asthma in young children with recurrent wheezing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000;162:1403-1406. 8. Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS) 2001. Braslia: MS; 2002. 9. Ponte E, Franco RA, Souza-Machado A, SouzaMachado C, Cruz AA. Impacto de um programa para o controle a asma grave na utilizao de recursos do Sistema nico de Sade. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007;33(1):15-19. 10. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Lista Brasileira de Internaes Hospitalares por condies sensveis Ateno Bsica. Braslia: MS; 2008. 11. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Programa Sade da Famlia. 4 ed. Braslia: MS; 2007. 12. Hartz NA. Institucionalizar e qualicar a avaliao: outros desaos para a ateno bsica. Cincia e Sade Coletiva 2002;7:419-421. 13. Travassos C, Noves HMD. Investigao e avaliao em servios de sade. Cadernos de Sade Pblica 2004;20 Supl. 2:144-145. 14. Young S, Arnott J, O'Keeffe PT, Le Souef PN, Landau LI. The association between early life lung function and wheezing during the rst 2 yrs of life. European Respiratory Journal 2000;15(1):151-157. 15. Castro-Rodriguez JA, Holberg C, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to dene risk of asthma in young children with recurrent wheezing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000;162:1403-1406. 16. ISAAC Manual. 2nd ed. Auckland (Nova Zelndia); 1992. Available from: http:// isaac.auckland.ac.nz/ PhaseOne/CodeMan/PhaseOneCodingManual.pdf 17. Ferrari FP, Rosrio Filho NA, Ribas LFO, Callefe LG. Prevalncia de asma em escolares de Curitiba Projeto ISAAC. Jornal de Pediatria 1998; 74(4):299-305. 18. Dias da Costa JS, Menezes AMB, Olinto MTA, Gigante DP, Macedo S, Britto MAP, et al. Prevalncia de distrbios psiquitricos menores na cidade de Pelotas, RS. Revista Brasileira de Epidemiologia 2002;5(2):164-174. 19. Domingues MR, Arajo CL, Gigante DP. Conhecimento e percepo sobre exerccio fsico em uma populao adulta urbana do sul do Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(1):204-215. 20. Ascher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al. Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood: rationale and methods. European Respiratory Journal 1995;8:483-491. 21. Sol D, Wandalsen GF, Carnelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identied by the International Study of asthma and allergies in childhood (ISAAC)-Phase 3. Jornal de Pediatria 2006;82:341-346. 22. Douwes J, Pearce N. Asthma and the westernization package. International Journal of Epidemiology 2002;31(6):1098-1110.
131
23. Sol D. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): o que nos ensinou? Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31(2):93-94. 24. Tsukiyo OK, Rosrio Filho NA, Farias R. Histria natural da asma em crianas: h remisso na adolescncia? Pediatria (So Paulo) 1998; 20(4):313-315. 25. Boechat JL, Rios JL, SantAnna CC, Frana AT. Prevalncia e gravidade de sintomas relacionados asma em escolares e adolescentes no municpio de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31(2):111-117. 26. Chatkin M, Menezes AMB, Victora CG, Barros FC. High prevalence of asthma in preschool children in Southern Brazil: a population-based study. Pediatric Pulmonology 2003;35(4):296-301. 27. Sol D. Epidemiological studies and their impact in children's health: International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Revista Brasileira de Sade Materno Infantil 2005;5(3):261-262.
28. Chatkin M, Menezes AMB, Victora CG, Barros FC. Asthmatic children's risk factors for emergency room visits. Brazil. Revista de Sade Pblica 2000;34(5):491-498. 29. Barros MBA, Csar CLG, Carandina L, Torre GD. Desigualdades sociais na prevalncia de doenas crnicas no Brasil, PNAD-2003. Cincia e Sade Coletiva 2006;11(4):911-926. 30. Umetsu DT. Imunologia e alergia. In: Nelson Essentials of Pediatrics. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1990. p. 221-241.
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ARTIGO ORIGINaL
Anlise de trs fontes de informao da ateno bsica para o monitoramento da hipertenso arterial*
Analysis of Three Information Sources for Monitoring Hypertension at the Primary Health Care Level
Edmarlon Girotto Curso de Farmcia, Universidade Norte do Paran, Londrina-PR, Brasil Selma Maffei de Andrade Departamento de Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil Marcos Aparecido Sarri Cabrera Departamento de Clnica Mdica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil
Resumo
Foram estudadas as fontes de informao sobre hipertensos de uma Unidade de Sade da Famlia de Londrina, Paran. As fontes Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (Hiperdia), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e chas de aprazamento foram analisadas quanto ao nmero de hipertensos, e identicados os motivos do no registro em cada fonte de informao, alm de se estimar a subnoticao de casos de hipertenso na rea estudada. Dentre os pacientes estudados, 689 (71,5%) no estavam registrados simultaneamente nas trs fontes de informao. O principal motivo do no registro dos hipertensos foi no residir mais na rea da Unidade de Sade da Famlia (52,3%). As estimativas de subnoticao variaram de 5,4% (aprazamento) a 39,5% (Hiperdia). Os resultados mostram um grande nmero de hipertensos no registrados simultaneamente nas trs fontes analisadas, o que pode dicultar a adoo de aes de promoo da sade e de monitoramento desse agravo. Palavras-chave: sistemas de informao; hipertenso; ateno primria sade; subnoticao; tcnicas de estimativa.
Summary
The study was conducted using different sources of information on hypertensive patients in a Family Health Unit in Londrina, Parana State, Brazil. Three sources were analyzed for ascertaining the number of patients: the System of Enrollment and Monitoring of Hypertensive and Diabetic Patients (Hiperdia), the Primary Health Care Information System (SIAB) and schedule cards. The study aimed also to estimate the rates of under-registration of cases of hypertension as well as to check the reasons for under-registration of patients. Among participants, 689 (71.5%) had not been registered simultaneously in the three sources of information. The main reason for not being registered was that he/she did not live in the area of the Family Health Unit any longer (52.3%). Rates of under-registration ranged from 5.4% (schedule cards) to 39.5% (Hiperdia). The results show a great number of hypertensive patients unregistered simultaneously in the three analyzed sources, what may hinder the adoption of health promotion actions and monitoring of the disease. Key words: information systems; hypertension; primary health care; under-registration; estimation techniques.
* Este artigo baseou-se na dissertao de mestrado intitulada: Adeso ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados em rea de abrangncia de uma Unidade de Sade da Famlia, Londrina, PR, do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Endereo para correspondncia: Rua Armando Tonelli, 189, Jardim Vila Romana I, Ibipor-PR, Brasil. CEP: 86200-000 E-mail: eddieuel@yahoo.com.br
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Fontes de informao para monitoramento da hipertenso arterial
Introduo As doenas cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade na populao brasileira, e a hipertenso arterial, com prevalncias que variam de 19,2 a 44,4% na populao adulta,1 age como principal fator de risco para essas doenas.2,3 Desse modo, o controle dos nveis pressricos fundamental para prevenir ou retardar o aparecimento de complicaes crnicas, especialmente danos aos rgos-alvo.4 Para um controle adequado da hipertenso no so sucientes apenas as medidas de orientao, mas tambm, estratgias que auxiliem os indivduos na mudana de atitudes, exigindo aes de promoo da sade e de preveno.5,6 Assim, fundamental o acompanhamento sistemtico dos indivduos acometidos por este agravo, especialmente no nvel da ateno bsica sade, mais prximo e acessvel a essa populao. Para isto, todavia, essencial conhecer a cobertura das fontes de informao sobre portadores de hipertenso na ateno bsica, a completude das informaes registradas e a conabilidade/validade dos dados.7,8
As doenas cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade na populao brasileira, e a hipertenso arterial, com prevalncias que variam de 19,2 a 44,4% na populao adulta, age como principal fator de risco para essas doenas.
No Brasil, nos ltimos anos, observaram-se melhorias signicativas no acesso a banco de dados nacionais que dispem de informaes epidemiolgicas, contribuindo para a avaliao e monitoramento da situao de sade nos diversos municpios brasileiros.7,8 Apesar dos avanos observados, as informaes apresentadas pelos bancos de dados nacionais podem apresentar distores, como sub-registro de casos, que comprometem o planejamento e o monitoramento das aes especcas. Alm disso, a falta de integrao entre essas fontes de dados pode contribuir para reduzir o escopo e a utilidade das informaes em sade.8,9 No que se refere ao controle e monitoramento da hipertenso arterial, o Sistema de Informao da Aten-
o Bsica (SIAB) fornece informaes que auxiliam as equipes de sade, as unidades bsicas de sade e os gestores municipais, possibilitando melhorar a qualidade da ateno sade.10 Este sistema torna-se, ento, um importante meio para o acompanhamento de pacientes portadores de hipertenso arterial, por fornecer dados das famlias cadastradas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), registro de atividades, marcadores de desempenho e acompanhamento de grupos prioritrios.11 Nesse Sistema, a informao sobre pessoas hipertensas obtida, pelos ACSs, de forma autorreferida pelas famlias. Paralelamente ao Siab, e com o objetivo de conhecer o perl demogrco, clnico e epidemiolgico da populao portadora de hipertenso e diabetes, foi criado, pelo Ministrio da Sade, o Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (Hiperdia). Este um sistema de informao que registra cada ao prestada aos pacientes com hipertenso e/ou diabetes, criando um banco de dados que permite identicar portadores dessas patologias e planejar aes de controle.6 Em Londrina, Paran, alm do SIAB e Hiperdia, utiliza-se um carto de aprazamento para o acompanhamento dos pacientes hipertensos nas 53 Unidades de Sade da Famlia (USF) do municpio. O carto de aprazamento deve ser usado para registrar as visitas e os retornos agendados de todos os hipertensos, permitindo a identicao dos faltosos,12 o que possibilita a busca ativa dos pacientes que no retornaram para as consultas mdicas ou de enfermagem programadas, sendo tambm uma fonte disponvel, nesse municpio, de informaes sobre pacientes hipertensos. A identicao do nmero real de hipertensos de uma determinada rea geogrca fundamental para o planejamento de aes de promoo e ateno sade pela unidade de sade responsvel pelo atendimento dos habitantes dessa rea. Assim, tornam-se importantes estudos que visem identicar potencialidades e fragilidades de cada uma das fontes de informao sobre pessoas portadoras de hipertenso arterial na ateno bsica. O relacionamento de bases de dados, seja pelo mtodo probabilstico,13 seja pelo determinstico,14 contribui para a avaliao da cobertura das diferentes fontes de dados sobre este agravo, facilitando a identicao da populao afetada e o seguimento das pessoas cadastradas.8,15 A integrao de determinadas bases de dados pode contribuir para a melhoria da qualidade dos dados
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Edmarlon Girotto e colaboradores
registrados e garantir que o seguimento dos indivduos cadastrados seja facilitado.15 Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a situao dessas trs fontes de informao (SIAB, Hiperdia e aprazamentos) em relao ao nmero de hipertensos, identicando os motivos de divergncias numricas entre estas trs fontes e estimando a subnoticao de casos de hipertenso arterial na rea de abrangncia de uma Unidade de Sade da Famlia de Londrina-PR. Metodologia O presente trabalho foi realizado na rea de abrangncia de uma USF, situada na regio leste do Municpio de Londrina, Norte do Paran. O municpio conta, segundo estimativas do IBGE (2008),16 com 505.184 habitantes. A USF totalmente coberta pelo Programa Sade da Famlia e, conforme dados do SIAB, tem 6.242 pessoas residentes em sua rea de abrangncia, 63,9% destas com idade igual ou superior a 20 anos. A rea composta, em sua maioria, por famlias de baixa renda.17 A populao de estudo foi composta por hipertensos de 20 a 79 anos registrados pelo SIAB, Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (Hiperdia) e/ou nas chas de aprazamento da USF em agosto de 2006. Os nomes de cada paciente, nmero do pronturio municipal, data de nascimento, sexo, endereo e telefone foram digitados em uma planilha do Excel para Windows, relacionando cada registro respectiva fonte de informao (SIAB, Hiperdia e/ou aprazamento). Em seguida, ordenaram-se os pacientes por nome, identicando aqueles que estavam presentes simultaneamente nas trs, duas ou em apenas uma das fontes de informao. Como havia a possibilidade de pessoas com nomes semelhantes, esta ordenao tambm foi realizada pelo nmero do pronturio e data de nascimento, visando esclarecer se se tratava do mesmo caso ou no. Em caso positivo, um campo relativo fonte de informao que continha o registro desse paciente era assinalado, e seu nome, registrado pela segunda ou terceira vez, excludo da lista, para evitar duplicaes. Assim, aps o relacionamento determinstico destes dados,14 identicaram-se os hipertensos registrados apenas no Hiperdia, SIAB ou Aprazamento; no Hiperida/SIAB; no Hiperdia/
Aprazamento; no SIAB/Aprazamento; e no Hiperdia/ SIAB/Aprazamento. Para os no registrados simultaneamente nas trs fontes de informao, foram buscados os motivos para no constarem nas demais. Este processo seguiu as seguintes etapas: 1) consulta ao sistema informatizado da Secretaria Municipal de Sade, para identicar se o paciente ainda residia na rea de abrangncia da USF; 2) anlise do pronturio mdico, buscando determinar se o paciente realmente era hipertenso ou se utilizava a USF para tratamento ou vericao da presso arterial; 3) coleta de informaes nos registros dos agentes comunitrios de sade, com o intuito de vericar a situao atual do hipertenso (morte, servio que fazia acompanhamento, local de residncia); 4) entrevista com o paciente, cuidador e/ou acompanhante ou vizinho, por telefone ou na residncia, para os casos em que os trs passos anteriores no foram esclarecedores. Em seguida, foram excludos os registros que no deveriam mais constar nos sistemas da USF, ou seja, aqueles relativos s pessoas que haviam morrido, que no residiam mais na rea da USF ou que no eram portadores de hipertenso. Este novo conjunto de dados foi avaliado quanto ao seu grau de concordncia, determinado pela estatstica Kappa,18 tendo como padro-ouro o Hiperdia, considerando que esta a fonte especca de informaes sobre portadores de hipertenso. Para anlise dessa concordncia, foi usada a classicao proposta por Landis e Kock (1977),19 que apresentam as seguintes categorias conforme a fora da concordncia: 0,81 a 1,00 (quase perfeita); 0,61 a 0,80 (substancial); 0,41 a 0,60 (moderada); 0,21 a 0,40 (aceitvel); 0,00 a 0,20 (fraca) e <0,00 (pobre). Estimou-se, ainda, o tamanho da populao por meio da frmula de Chapman para identicar o nvel de subnoticao.20 As estimativas da populao (frmula de Chapman) foram calculadas em planilhas do programa Excel 2003 para Windows, com os respectivos intervalos de conana de 95% (IC95%). As estimativas de subnoticao foram calculadas para cada fonte de informao, representando a proporo de casos no registrados em relao ao total de casos estimados para cada dupla de fontes de dados. Os dados relacionados aos motivos de no registro do hipertenso em cada fonte de informao foram digitados no Epi Info, verso 3.3.2 para Windows,21 para serem analisadas as frequncias
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de cada motivo identicado. O clculo do grau de concordncia foi realizado pelo aplicativo Epitable do programa Epi Info verso 6.04d.22
Consideraes ticas
A coleta de dados foi realizada no perodo de novembro de 2006 a junho de 2007. Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa autorizado pela Secretaria Municipal de Sade de Londrina e Direo da Unidade Sade da Famlia da rea estudada, e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (UEL), sob o parecer 286/06. Resultados A distribuio dos 964 hipertensos identicados nas fontes de informao, antes da pesquisa sobre os motivos para no registro, est representada na Figura 1-A. Somente 275 (28,5%) hipertensos constavam nas trs fontes de informao simultaneamente. Observouse que o SIAB foi a fonte que mais apresentou no registro de hipertensos (460), seguido do Hiperdia (326) e das chas de aprazamento (315).
Os motivos identicados para o no registro dos hipertensos nas fontes de informao so apresentados na Tabela 1. Foram excludos dessa anlise os casos para os quais no foram obtidas informaes. Percebe-se que os principais motivos para no registro foram no residir mais na rea da USF (52,3%), e no ser cadastrado na respectiva fonte (15,2%). Foram importantes motivos para o no registro no Hiperdia: no residir mais na rea da USF (36,7%), no ser cadastrado na respectiva fonte (29,3%) e fazer controle da presso arterial em outro servio (24,0%). Quanto ao aprazamento, no residir mais na rea da USF (62,9%) e fazer controle da presso arterial em outro servio (16,4%) mostraram-se como os principais motivos. No residir mais na rea da USF (53,1%), no receber visita das equipes da USF e/ou ACS (25,3%) e no ser cadastrado na respectiva fonte (15,9%) foram as razes mais frequentes para no registro no SIAB. Outros motivos identicados so apresentados na Tabela 1. A Figura 1-B mostra a distribuio dos pacientes hipertensos segundo as fontes de informao aps
1-A (antes)
1-B (depois)
181 18,7%
174 18,0% 275 28,5% 8 0,9% 126 13,1% 95 9,9%
105 10,9%
16 2,4%
127 19,1% 275 41,2% 7 1,0% 86 12,9% 84 12,6%
72 10,8%
Hiperdia (638) Aprazamento (649) SIAB (504)
Hiperdia (425) Aprazamento (558) SIAB (452)
Figura 1 - Distribuio (nmero absoluto e frequncia) dos pacientes hipertensos de 20 a 79 anos segundo as fontes de informao da pesquisa (A) e aps pesquisa (B), Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2006 e 2007
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pesquisa sobre os motivos e excluso daqueles que no deveriam mais constar dos sistemas, ou seja, pelos motivos: no reside mais na rea da USF, bito e no ser portador de hipertenso. No total, houve reduo de 964 hipertensos para 667, uma diminuio de 30,8%. Considerando a populao com idade igual ou superior a 20 anos da rea, a prevalncia de hipertenso arterial passaria de 24,2% para 16,7%. Percebem-se diferenas tambm no total de hipertensos registrados apenas no Hiperdia ou nas trs fontes de informao, na comparao dos dados antes e aps a pesquisa. Inicialmente, 18,7% dos hipertensos estavam, isoladamente, presentes apenas no Hiperdia e, aps a excluso, estes representaram
somente 2,4%. A proporo de hipertensos presentes simultaneamente nas trs fontes passou de 28,5% para 41,2%. As estimativas da populao de hipertensos, por meio da frmula de Chapman, considerando o Hiperdia/Aprazamento, Hiperdia/SIAB e o Aprazamento/ SIAB foram, respectivamente, de 590, 681 e 702 casos (Tabela 2). Desta forma, estimaram-se subnoticaes que variaram de 5,4% (Aprazamento) a 39,5% (Hiperdia) (Tabela 2). Em relao ao Hiperdia (padro-ouro), o aprazamento apresentou uma concordncia aceitvel (entre fraca e moderada) (Kappa=0,34) e o SIAB uma concordncia fraca (Kappa=0,04), conforme pode ser vericado na Tabela 3.
Tabela 1 - Distribuio dos hipertensos segundo motivos para o no registro nas fontes de informao (Hiperdia, Aprazamento, SIAB), Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2006 e 2007
Fonte de informao Motivo para no registro No reside mais na rea da USF No foi cadastrado na respectiva fonte No recebe visitas das equipes da USF e/ou ACS Faz controle da presso arterial em outro servio bito No utiliza medicamentos No portador de hipertenso No faz controle da presso arterial No conrma hipertenso TOTAL
a) Foram excludos 97 pacientes por no ser possvel identicar o motivo da ausncia. b) Foram excludos 10 pacientes por no ser possvel identicar o motivo da ausncia. c) Foram excludos 25 pacientes por no ser possvel identicar o motivo da ausncia.
Hiperdia na 84 67 55 6 6 11 229 % 36,7 29,3 24,0 2,6 2,6 4,8 100,0
Aprazamento nb 192 11 50 18 27 7 305 % 62,9 3,6 16,4 5,9 8,9 2,3 100,0 nc 231 69 110 14 6 5 435
SIAB % 53,1 15,9 25,3 3,2 1,4 1,1 100,0
Total de no registros n 507 147 110 105 38 27 19 11 5 969 % 52,3 15,2 11,4 10,8 3,9 2,8 2,0 1,1 0,5 100,0
Tabela 2 - Casos estimados e subnoticao de hipertenso arterial segundo fontes de informao, Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2006 e 2007
Fontes de dados Hiperdia / Aprazamento Hiperdia / SIAB SIAB / Aprazamento Estimativa de casos N 590 681 702 IC95% 583-597 653-709 683-722 Hiperdia 28,0 37,6 39,5 Subnoticao (%) Aprazamento 5,4 18,1 20,5 SIAB 23,4 33,6 35,6
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Tabela 3 - Anlise de concordncia das fontes de dados (Hiperdia/Aprazamento; Hiperdia/SIAB), Municpio de Londrina-PR. Brasil, 2006 e 2007
Anlise de concordncia Fontes de dados Hiperdia / Aprazamento Hiperdia / SIAB
a) Landis; Koch (1977)19
K (Estatstica Kappa) 0,34 0,04
Concordncia (%) 73,2 53,1
Valor p <0,001 0,8496
Classicaoa Aceitvel Fraca
Discusso Os sistemas de informao em sade tm como objetivo identicar problemas individuais e coletivos, quanto situao demogrca e epidemiolgica de uma populao, gerando subsdios para a anlise desta situao e permitindo a implementao de estratgias diversas no combate destes problemas.23 Segundo Carvalho e Eduardo (1998),24 esses sistemas so ferramentas de apoio deciso e essenciais para a construo do conhecimento sobre o processo sadedoena, alm de serem meios para a avaliao dos servios. No entanto, necessrio que a informao disponvel apresente boa cobertura e qualidade25 e que esteja disponvel em momento oportuno, visando direcionar tomadas de decises apropriadas.26 Neste contexto, os resultados apresentados por este estudo mostram algumas fragilidades nas informaes sobre hipertensos disponveis em uma USF, pois 71,5% dos hipertensos no estavam registrados simultaneamente nas trs fontes de informao (Hiperdia, SIAB e aprazamento). Tal fato evidencia a necessidade de avaliao prvia das fontes de informaes sobre este agravo ao se pretender pesquisar a totalidade de hipertensos cadastrados em um servio. Deve-se salientar que o SIAB trabalha com informaes autorreferidas, o que pode subestimar os hipertensos registrados nesta fonte.27 Alm disso, durante o processo de pesquisa, notou-se que a cha de aprazamento, idealizada para controlar visitas e agendamentos de retornos de todos os hipertensos, era utilizada, nessa USF, apenas para registro dos que utilizavam medicamentos, fato que tambm levou subestimao nessa fonte, uma vez que alguns pacientes fazem uso de outros servios para a obteno de medicamentos ou se submetem apenas terapia no-
medicamentosa. Esta situao poderia justicar o fato de a fonte Hiperdia apresentar uma maior proporo de hipertensos isolados (18,7%). Outro fator a explicar a maior proporo de registros isolados nesta fonte foi o de que, no perodo de realizao desta pesquisa, o programa no permitia a excluso de pacientes, uma vez registrados, impedindo retiradas por bito ou por mudana de endereo. Sabe-se que o SIAB possibilita a identicao de hipertensos no cadastrados na USF, pois englobaria pessoas que fazem o acompanhamento em outros servios. Porm, esta fonte ca sujeita a erros, devidos memria do informante ou possibilidade de desconhecimento sobre a situao de sade de todos os familiares, bem como prpria qualidade da visita realizada pelo agente de sade, o qual pode no estar capacitado para a obteno destas informaes. Como 25,3% dos hipertensos no cadastrados no Siab tiveram como motivo no receber visitas das equipes da USF e/ou ACS, pode-se sugerir que esta uma fragilidade da ateno sade nesse servio, cujas causas precisam ser investigadas. A utilizao do SIAB importante como instrumento de avaliao e planejamento das aes s famlias acompanhadas; no entanto, a desatualizao de seus cadastros pode sugerir que ele est sendo subutilizado,28 ou seja, perde seu potencial de ser usado como norteador das aes da unidade. Esta anlise se torna mais concreta ao observarmos os motivos de no registro dos pacientes nas trs fontes de informao vericadas. Entre todos os motivos analisados, no residir mais na rea da USF foi o mais observado. Cerca de um ano antes do incio da coleta de dados foi inaugurada uma nova Unidade de Sade na regio, que passou a abranger parte da rea pertencente USF estudada. O adequado seria que
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estas fontes fossem revistas, para a excluso dos hipertensos que passariam a ser atendidos na outra USF, o que, neste estudo, parece no ter sido observado, devido alta proporo identicada para este motivo. Percebeu-se reduo signicativa do nmero total de hipertensos (30,8%) aps excluso daqueles que j deveriam ter sido retirados das respectivas fontes. A partir da prevalncia de hipertenso calculada aps essas excluses (16,7%), inferior s detectadas em estudo de reviso,1 possvel presumir que h hipertensos ainda no cadastrados em quaisquer das fontes, o que refora a necessidade de se investir na qualicao desses sistemas de informao. A atualizao dos dados deve ser constante, pelos ACS ou pela equipe da USF, no caso dos aprazamentos e do SIAB, ou por correo de algumas decincias no software do Hiperdia, que no permitia, poca, a retirada dos pacientes que deveriam ser excludos. A percepo de prossionais de sade a respeito da importncia da informao para a organizao do processo de trabalho fundamental para a maior utilizao da informao na ateno bsica e, consequentemente, para o seu aprimoramento. Estudo qualitativo, realizado no Municpio de Franca-SP, mostrou que positiva a percepo dos prossionais de sade quanto importncia do SIAB para a organizao do servio; entretanto, citam-se vrias limitaes, como a baixa qualidade no preenchimento e na alimentao das chas no SIAB, a alta rotatividade dos agentes comunitrios de sade, alm da falta de investimento na educao permanente, necessria para o enfrentamento das diculdades na operacionalizao do sistema.28 Cabe enfatizar que as fontes de informaes discutidas so instrumentos importantes para a adoo de estratgias no controle e acompanhamento de pacientes hipertensos na ateno bsica. Devido s suas especicidades, estas se complementam, pois o SIAB permite conhecer os hipertensos que no fazem o acompanhamento na USF, o Hiperdia proporciona o conhecimento da demanda Unidade, e a cha de aprazamento, o controle de no comparecimento para aes programadas, quando utilizada de forma adequada. Todavia, as anlises de concordncia realizadas mostraram discrepncias entre as fontes de informaes, reforando a necessidade de se criar mecanismos que as integrem e, periodicamente, permitam sua atualizao, para que estas expressem mais elmente o nmero de hipertensos na rea desta unidade.
A atualizao do SIAB, especialmente por meio de visitas mais frequentes por parte dos agentes de sade, o preenchimento de chas de aprazamento de todos os hipertensos, independentemente se fazem ou no o tratamento medicamentoso, e mudanas operacionais no Hiperdia poderiam colaborar positivamente na maior dedignidade destas fontes de informao, de forma a contribuir efetivamente no monitoramento desse agravo sade e na avaliao da prpria ateno bsica. Embora o Hiperdia tenha sido utilizado como padro-ouro nas anlises de concordncia, este apresentou a maior reduo de hipertensos aps a excluso daqueles que no deveriam constar nas fontes de informao. Este episdio no desqualica o Hiperdia como padro-ouro, pois esta anlise foi realizada aps as excluses, alm de esta fonte ser especca para o acompanhamento dos hipertensos cadastrados. Quanto s estimativas dos casos de hipertensos, os percentuais de subnoticao no Hiperdia e SIAB foram mais elevados, e mostraram-se similares aos observados em outros estudos,9,29 que trabalharam com doenas de noticao obrigatria, alm de utilizarem outros sistemas de informao. J a subnoticao estimada do aprazamento foi inferior s das demais fontes, e se assemelha vericada em estudo realizado por Gonalves e colaboradores, em estudo sobre aids.30 Talvez, o menor percentual de subnoticao apresentado pelo aprazamento se deva ao fato de esta fonte, apesar de no compor um sistema nacional, ser mais importante para a unidade no acompanhamento dos hipertensos, por se tratar da fonte utilizada para controle dos que retiram seus medicamentos na USF. A anlise das fontes de dados do presente estudo aponta uma cobertura deciente de hipertensos, de forma que esta limitao pode ter prejudicado a estimao da populao e, consequentemente, interferido no grau de subnoticao. Ademais, uma das premissas da metodologia utilizada que a populao seja fechada, ou seja, sem mortes e migraes durante o processo,20 o que possivelmente foi obtido, visto que o perodo de estudo foi razoavelmente curto (sete meses). O presente estudo apresenta metodologia relativamente simples, que pode ser replicada em qualquer unidade de ateno bsica sade, contribuindo, assim, para a avaliao e maior uso das informaes produzidas pelas equipes de sade, visando a uma ateno de melhor qualidade. Merece destaque que j existem softwares que otimizam o processo de cruza-
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mento de dados, como o Reclink, que, segundo estudo, mostra-se semelhante a tcnicas manuais quanto sua performance, porm utilizando um tempo menor para o processamento dos registros.13 Assim, talvez o processo de relacionamento dos sistemas de informaes se tornasse menos complexo e, consequentemente, mais factvel aos prossionais e servios locais de sade. De modo geral, independente da forma de obteno das informaes, estas fornecem meio para Referncias
1. Passos VMA, Assis TD, Barreto SM. Hipertenso arterial no Brasil: estimativa de prevalncia a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):35-45. 2. Conceio TV, Gomes FA, Tauil PL, Rosa TT. Valores de presso arterial e suas associaes com fatores de risco cardiovasculares em servidores da Universidade de Braslia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2006;86(1):26-31. 3. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas Pblicas. Plano de reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Revista de Sade Pblica 2001;35(6):585-588. 4. Pozzan R, Brando AA, Magalhes ME, Freitas EV, Brando AP. O controle da presso arterial como questo central no tratamento da hipertenso arterial. Revista Brasileira de Hipertenso 2003; 10(4):253-259. 5. Lima MT, Bucher JSNF, Lima JWO. A hipertenso arterial sob o olhar de uma populao carente: estudo exploratrio a partir dos conhecimentos, atitudes e prticas. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(4):1079-1087. 6. Ximenes Neto FR, Melo JR. Controle da hipertenso arterial na ateno primria em sade uma anlise das prticas do enfermeiro. Enfermera Global [Internet]. 2005 [acesso em 3 dez 2008];(6). Disponvel em:. http://www.um.es/eglobal/6/06c06p. html 7. Ministrio da Sade. A experincia brasileira em sistemas de informao em sade: produo e disseminao de informaes sobre sade no Brasil. Braslia: MS; 2009. 8. Coeli CM, Camargo Jnior KR, Sanches KRB, Casco AM. Sistemas de informao em sade. In: Medronho
o processo de tomada de deciso, aumentando a ecincia dos servios prestados e, inclusive, aprimorando a gesto do trabalho em sade.31 Os sistemas locais de informao so, ento, uma ferramenta imprescindvel de apoio s atividades das unidades de sade, auxiliando na aquisio de conhecimento e contribuindo na gesto do cuidado, com vistas a intervenes mais aproximadas do quadro de necessidades de cada localidade.
RA, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 2009. p. 525-534. 9. Maia-Elkhoury ANS, Carmo EH, Sousa-Gomes ML, Mota E. Anlise dos registros de leishmaniose visceral pelo mtodo de captura-recaptura. Revista de Sade Pblica 2007;41(6):931-937. 10. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. SIAB: manual do sistema de informao de ateno bsica. Braslia: MS; 1998. 11. Conill EM. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cadernos de Sade Pblica 2002;18 Suppl:191-202. 12. Jardim PCBV, Sousa ALL, Monego ET. Atendimento multiprossional ao paciente hipertenso. Medicina 1996;29(2/3):232-238. 13. Camargo Jnior KR, Coeli CM. Reclink: aplicativo para o relacionamento de bases de dados, implementando o mtodo probabilistic record linkage. Cadernos de Sade Pblica 2000;16(2):439-447. 14. Silva JPL, Travassos C, Vasconcellos MM, Campos LM. Reviso sistemtica sobre encadeamento ou linkage de base de dados secundrios para uso em pesquisa em sade no Brasil. Cadernos de Sade Coletiva 2006;14(2):197-224. 15. Pinheiro RS, Camargo Jnior KR, Coeli CM. Relacionamento de bases de dados em sade. Cadernos de Sade Coletiva 2006;14(2):195-196. 16. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Cidades [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE [acesso em 30 nov 2008]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br 17. Prefeitura do Municpio de Londrina, Autarquia Municipal de Sade. Sistema de Informao da
140
Ateno Bsica. Indicadores/dados bsicos para avaliao do nvel de sade entre unidades bsicas: regio leste. Londrina: Prefeitura; 2007. 18. Cohen J. A coecient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement 1960;20(1):37-46. 19. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33(1):159-177. 20. Coeli CM, Veras RP, Coutinho ESF. Metodologia de captura-recaptura: uma opo para a vigilncia das doenas no transmissveis na populao idosa. Cadernos de Sade Pblica 2000;16(4):1071-1082. 21. Centers for Disease Control and Prevention. Epi Info, Version 3.3.2 Database and statistics software for public health professionals. Atlanta: CDC; 2004. 22. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burten AH, et al. Epi Info, version 6: a wordprocessing, database, and statistics program for public health on IBM-compatible microcomputers. Atlanta: CDC; 1995. 23. Branco MAF. Sistemas de informao em sade no nvel local. Cadernos de Sade Pblica 1996;12(2):267-270. 24. Carvalho AO, Eduardo MBPE. Sistemas de Informao em Sade para Municpios. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 1998. 25. Laurenti R, Jorge MHPM, Gotlieb SLD. A conabilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenas crnicas no transmissveis. Cincia e Sade Coletiva 2004;9(4):909-920.
26. Souza MFM. Dos dados a poltica: a importncia da informao em sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2008;17(1):5-6. 27. Almeida MF, Barata RB, Montero CV, Silva ZP. Prevalncia de doenas crnicas auto-referidas e utilizao de servios de sade, PNPD/1998, Brasil. Cincia e Sade Coletiva 2002;7(4):743-756. 28. Freitas FP, Pinto IC. Percepo da equipe de sade da famlia sobre a utilizao do sistema de informao da ateno bsica - SIAB. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2005;13(4):547-554. 29. Oliveira MTC. A subnoticao de casos de Aids em Belo Horizonte, Minas Gerais: uma aplicao da tcnica de captura-recaptura [dissertao de mestrado]. Belo Horizonte (MG): Faculdade de Medicina da UFMG; 2000. 30. Gonalves VF, Kerr LRFS, Mota RMS, Mota JMA. Estimation of underreporting of AIDS cases in a Brazilian Northeast metropolis. Revista Brasileira de Epidemiologia 2008;11(3):356-364. 31. Benito GAV, Licheski AP. Sistemas de informao apoiando a gesto do trabalho em sade. Revista Brasileira de Enfermagem 2009;62(3):447-450.
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As Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle da Dengue foram construdas de forma tripartite, para ajudar estados e municpios na elaborao de seus planos de contingncia em perodos epidmicos e no-epidmicos de dengue. Voc pode fazer download desta publicao no endereo abaixo:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf
ARTIGO ORIGINaL

Concerns about Eating Habits and Associated Factors in Canoas, Rio Grande do Sul State, Brazil
Vera Beatriz Zart Setor de Vigilncia Sanitria, Secretaria Municipal de Sade de Carazinho-RS, Brasil Denise Aerts Faculdade de Medicina e Programa de Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil Cristiano Rosa Faculdade de Educao Fsica, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil Jorge Umberto Bria Faculdade de Medicina e Programa de Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil Beatriz Warth Raymann Curso de Fonoaudiologia e Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil Christoffel Blindenmission Luciana Petrucci Gigante Faculdade de Medicina e Programa de Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil Andria Figueiredo Faculdade de Medicina e Programa de Mestrado em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil
Resumo
Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, com 1.951 indivduos de 14 anos e mais, com o objetivo de investigar a associao entre cuidados alimentares e variveis demogrcas, socioeconmicas e outros hbitos relacionados sade em Canoas-RS. Desses, 45% referiram consumo de gorduras sem restries, 61% de doces, 64% de carnes e 81% de farinhas/massas. Ao consumo de carnes sem restries, associaram-se: sexo masculino; escolaridade entre cinco e oito anos; idade 59 anos; consumo de gorduras e farinhas/massas sem restries; e no uso de homeopatia. Ao consumo de gorduras sem restries, associaram-se: sexo masculino; escolaridade 8 anos; idade 59 anos; auto-percepo de vida no-saudvel; tabagismo; uso de lcool, no uso de chs e medicamentos; consumo de carnes, doces e farinhas/massas sem restries; no realizao de exames preventivos. Ao consumo de doces sem restries, associaram-se: idade 59 anos; autopercepo de vida no-saudvel; consumo de gorduras e farinhas/massas sem restries. Ao consumo de farinhas/massas sem restries, associaram-se: sexo masculino, idade 59 anos; consumo de carnes, gorduras e doces sem restries. As associaes evidenciadas entre ausncia de cuidados alimentares e outros hbitos relacionados ao uso de lcool e tabaco, fatores de risco para doenas crnico-degenerativas, apontam para a necessidade da implementao de polticas intersetoriais de promoo da sade. Palavras-chave: hbitos alimentares; estilo de vida; promoo da sade.
Summary
A cross-sectional population-based study was conducted with 1,951 individuals aged>14 years old to investigate the association between concerns about eating habits and eating habits and demographic, socio-economic, and other health-related habits in residents of Canoas, Rio Grande do Sul. Individuals reported unrestricted consumption of fats (45%), meat (64%), sweets (61%), and ours/pastas (81%). The variables associated with unrestricted consumption of meat were: male sex; ve to eight years of schooling; people with unrestricted consumption of fats and ours/pastas; and no homeopathic treatment. The variables associated with unrestricted consumption of fats were: male sex; individuals with 8 years of schooling or less; self-perception of their unhealthy lifestyle; smoking; alcohol consumption, no tea drinking and nonuse of medication; unrestricted consumption of meats, sweets and ours/pastas, and absence of preventive exams. The factors associated with unrestricted consumption of sweets were self-perception of their unhealthy lifestyle; and unrestricted consumption of fats and ours/pastas. The variables associated with unrestricted consumption of ours/pastas were: male sex; and unrestricted intake of fats, meats and sweets. Regarding the age group, unrestricted consumption for all variables was associated mainly with people aged less than 59 years old. The associations between eating habits and other risk factors for chronic diseases, like those related to alcohol and tobacco, point out the need for the implementation of health promotion inter-organizational policies. Key words: eating habits; lifestyle; health promotion; epidemiological factors.
Endereo para correspondncia: Avenida Ptria, 105/201, Centro, Carazinho-RS, Brasil. CEP: 99500-000 E-mail: verazart@terra.com.br
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Cuidados alimentares e fatores associados
Introduo Nas ltimas dcadas, o Brasil vem passando por mudanas econmicas, polticas, sociais e culturais que determinaram alterao nos padres demogrcos, epidemiolgicos e nos hbitos alimentares da populao.1-4 Dessa forma, o Pas, que na dcada de 60 ainda sofria combatendo a desnutrio, passou a enfrentar tambm o problema da obesidade5,6 a partir da dcada de 90.3,7-13 Alm do sobrepeso e da obesidade,3,7,10,14,15 a falta de atividade fsica3,15-19 e os hbitos alimentares inadequados15,17,19,20 so responsveis pelo aumento das dislepidemias,3,15 estando associados a uma maior prevalncia de doenas crnico-degenerativas.14,15,20-22 Por sua vez, hbitos alimentares so inuenciados por fatores socioeconmicos23,24 e, em especial, por fatores culturais3,21,23,24-28 que inuenciam o aprendizado sobre o qu, com quem, quando e quanto se deve comer. Assim, expressam o estilo de vida, as crenas e os tabus dos grupos sociais.3,26,29 Apesar de os dados sobre o padro alimentar no Pas serem escassos e coletados com periodicidade irregular, as informaes disponveis mostram que, nos ltimos 20 anos, o brasileiro passou a consumir mais alimentos de origem animal3,12 e menos gros e cereais.7,9,17,18 Em algumas regies, o consumo de gordura3,15,18,30 est acima da recomendao mxima de 30% das calorias totais e a proporo de adultos obesos aumentou em mais de 50% desde 1970.2 Os fatores associados aos hbitos alimentares tm sido alvo de vrios estudos, pois so considerados fatores de risco para uma srie de doenas crnicodegenerativas.3,15,21,27 Estudos realizados no Brasil,20 Chile31 e Alemanha25 mostraram que, independente do sexo, o total calrico da dieta diminui com a idade, chegando a ser insuciente no grupo etrio acima de 60 anos.17,32 Outros estudos tm demonstrado que homens apresentam um consumo maior de gorduras saturadas,3,19,22 colesterol,18 sal3,22 e acar17 do que as mulheres. No que se refere insero socioeconmica,23 tem sido apontado que a escolaridade30 inuencia as prticas alimentares.7,8 Essa inuncia deve-se tanto ao fato da conhecida associao entre baixa escolaridade e baixa renda quanto ao menor acesso a informaes nutricionais e baixo poder aquisitivo,23,28,30 por parte daqueles que pouco frequentaram a escola.2,8
Assim, sexo,3,13 faixa etria23,32 e escolaridade9,13,17,33 so fatores determinantes dos hbitos alimentares, pois inuenciam na adoo de comportamentos de risco ou proteo, de acordo com os padres culturais pertinentes ao grupo.12,26 Alm disso, alguns estudos mostram a inuncia de fatores como tabagismo,19,20,23,27 e uso de lcool,12,19,20,23,27,33 e a autopercepo da sade.12,26,29,33,34 A forma como cada indivduo percebe sua prpria sade determina, por sua vez, a adoo de prticas como a realizao de consultas mdicas e exames,33-35 que tambm podem estar associadas aos hbitos alimentares, visto o maior contato com os servios de sade e a possibilidade de recebimento de orientaes.
Estudos realizados no Brasil, Chile e Alemanha mostraram que, independente do sexo, o total calrico da dieta diminui com a idade, chegando a ser insuciente no grupo etrio acima de 60 anos.
A importncia do conhecimento de fatores associados aos hbitos alimentares justica-se pela estreita relao entre dieta e risco de morbimortalidade. Assim, o presente estudo teve por objetivo investigar a associao entre a referncia de cuidados alimentares e variveis demogrcas, socioeconmicas, outros hbitos relacionados sade e percepo de sade. Metodologia Foi realizado um estudo transversal de base populacional com o objetivo de investigar a prevalncia de surdez e as condies de sade de moradores de Canoas-RS, entre novembro de 2002 a junho de 2003. Esse estudo foi integrado por vrios projetos satlites,34 entre eles, o que deu origem a esta pesquisa. A cidade de Canoas est situada na regio Metropolitana de Porto Alegre, no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, e contava com uma populao de 306.093 habitantes36 segundo o censo do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Para a obteno de uma amostra representativa de seus moradores, foi utilizada uma amostragem multifsica. A amostra do estudo maior foi estimada tendo como parmetros uma prevalncia esperada do desfecho de
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Vera Beatriz Zart e colaboradores
10%, nvel de conana de 95% e efeito de delineamento 2. Com isso, a amostra foi calculada em 1.040 domiclios, considerando-se uma mdia de 3,75 pessoas por domiclio (http://www.ibge.gov.br, acessado em maro de 2009). Inicialmente, foram sorteados 40 dos 391 setores censitrios do municpio. Na segunda etapa, em cada setor, foram selecionados sistematicamente 26 domiclios, utilizando-se o mdulo 4. Em cada domiclio, todos os moradores que aceitaram participar do estudo foram includos. Os domiclios foram visitados por dez duplas de entrevistadores que receberam um manual contendo todas as informaes necessrias sobre o instrumento de pesquisa e a coleta dos dados. Foram realizadas reunies que tiveram como objetivo discutir o instrumento de coleta de dados. Essa capacitao foi realizada pelos pesquisadores do estudo. Para o presente estudo, do total de 2.609 participantes do projeto maior, foram selecionados aqueles com 14 ou mais anos de idade, totalizando 1.954. Desses, trs casos foram excludos por apresentarem dados ignorados. Assim, a amostra foi composta por 1.951 indivduos. Esse tamanho foi considerado adequado para estimar desfechos com prevalncias entre 10% e 40%, com um erro mximo de 2,5% e nvel de signicncia de 0,05. Alm disso, o poder do estudo foi suciente para detectar razes de prevalncia com magnitude igual ou superior a 1,2. Para a coleta de dados, foi utilizado um questionrio pr-codicado. As variveis relacionadas a hbitos de tabagismo; uso de lcool; chs medicinais; vitaminas; homeopatia e medicamentos; realizao de exames preventivos peridicos e de consulta mdica regular que foram obtidas mediante perguntas fechadas do tipo sim e no. A escolaridade e a idade foram coletadas de forma contnua, sendo depois categorizadas em trs faixas: <4 anos, 5 a 8 anos e >9 anos, para a primeira, e <20 anos, de 20 a 59 anos e <60 anos, para a segunda. A varivel relacionada percepo de vida saudvel foi coletada por meio da pergunta: Voc considera que est tendo uma vida saudvel?, tendo como possibilidade de resposta sim e no. Foram analisados quatro diferentes desfechos, indicadores da percepo dos sujeitos sobre cuidados/ restries alimentares em relao ao consumo de carnes, gorduras, farinhas/massas e doces. Para tanto, foi perguntado aos entrevistados: voc evita consumir algum tipo de carne?; Voc evita consumir gorduras?
Voc evita consumir farinhas/massas? Voc evita consumir doces? Quando uma dessas variveis foi utilizada como desfecho (consumo de carnes, gorduras, farinhas/massas ou doces sem restries), as demais ingressaram no modelo como fatores em estudo. A associao entre cada desfecho e os fatores em estudo foi investigada com uma regresso de Cox modicada para estudos transversais.37 A introduo dos fatores em estudo na regresso ocorreu segundo modelo hierarquizado do processo de determinao dos hbitos alimentares (Figura 1) denido a priori pelos autores. Para tanto, considerou-se que as condies socioeconmicas da famlia inuenciam a percepo de sade de seus moradores. Essas, por sua vez, inuenciam o estilo de vida do indivduo, aqui indicado pelos cuidados no consumo de certos tipos de alimentos, uso de lcool, tabaco e chs. O estilo de vida inuencia mais diretamente as condies de sade, determinando a busca por servios de sade, uso de medicamentos, homeopatia e vitaminas. Por m, considerou-se que o desfecho especco para cada cuidado alimentar influenciado por todos esses fatores. O sexo e a idade foram introduzidos na primeira etapa do modelo em funo de no sofrerem inuncia de nenhuma outra varivel. Em cada etapa, permaneceram no modelo somente as variveis que apresentaram associao com nvel de signicncia 0,10 na etapa em que ingressaram, com o intuito de no perder possveis fatores de confuso.37,38 Por m, os modelos nais, foram compostos pelas variveis que apresentaram nvel de signicncia <0,05 na etapa em que foram introduzidas no modelo e participaram com as razes de prevalncias e intervalos de conana originais. A anlise hierarquizada permite vericar se a associao entre o desfecho e o fator em estudo direta ou mediada pelo efeito de outras variveis. Assim, as variveis que se encontram em um mesmo nvel hierrquico funcionam como fatores de confuso para as demais do mesmo nvel e para as de nveis inferiores. Por sua vez, essas ltimas podem exercer um efeito mediador das inuncias das variveis de nveis superiores.38
Consideraes ticas
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Luterana do Brasil (2004-060H) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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Sexo Tabagismo Uso de chs Consulta mdica regular Uso de homeopatia Uso de vitaminas Uso de medicamentos Cuidados no consumo de gorduras Uso de lcool Cuidados no consumo de carnes Percepo de vida saudvel Escolaridade
Desfecho
EPP
Cuidados no consumo de doces
Cuidados no consumo de farinhas/massas Faixa etria
Figura 1 - Modelo hierarquizado do processo de determinao dos cuidados alimentares Resultados A maioria dos indivduos era do sexo feminino, com nove ou mais anos de escolaridade e estava na faixa etria entre 20 e 59 anos (Tabela 1). A comparao entre a distribuio das faixas etrias da amostra e da populao de Canoas no mostrou diferenas estatisticamente signicativas. No entanto, em relao ao sexo, a pesquisa amostrou mais mulheres do que a proporo existente na populao em geral (57,4% na pesquisa versus 52,2% na populao, com um 2= 21,21 e p<0,05). Entre os entrevistados, cerca de 82% referiram ter uma vida saudvel, 24% eram tabagistas e/ou consumiam lcool, dois teros informaram ter o hbito de consumir chs medicinais e o uso de vitaminas e homeopatia foi mencionado por, cerca de 11% (Tabela 1). A prtica de consulta mdica regular e a realizao de exames preventivos peridicos foram mencionadas por cerca de metade dos entrevistados. Em contrapartida, grande nmero de entrevistados no utilizavam medicamentos (62%) (Tabela 1). Em relao aos hbitos alimentares, as gorduras eram consumidas com mais restries do que os outros alimentos. Dos pesquisados, 55% consumiam esse alimento com restries, enquanto que um menor nmero apresentou o mesmo cuidado em relao ao consumo de doces (39%), carnes (36%) e farinhas/ massas (19%) (Tabela 1). Os homens apresentaram um consumo sem restries signicativamente maior de carnes, gorduras e farinhas/massas do que as mulheres. Da mesma forma, os indivduos com escolaridade igual ou inferior a 4 anos e entre cinco a oito anos consumiram mais gorduras do que seus pares de referncia. Em relao ao consumo de carnes, foi encontrada diferena estatisticamente signicativa apenas entre os de escolaridade maior e intermediria (Tabela 2). Quanto faixa etria, essa apresentou associao signicativa com todos os desfechos, sendo que os entrevistados com idade inferior ou igual a 59 anos apresentaram maior prevalncia de consumo sem restries dos alimentos do que aqueles com 60 ou mais anos (Tabelas 2 e 3). Os indivduos pesquisados que manifestaram percepo de vida no saudvel, apresentaram comportamento de risco para o consumo de gorduras e doces sem restries (Tabelas 2 e 3). Os tabagistas, que faziam uso de lcool e os que no utilizavam chs medicinais referiram um consumo de
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Tabela 1 - Distribuio da populao estudada segundo variveis de interesse, Municpio de Canoas, Rio Grande do Sul. Brasil, 2002-2003
Variveis Sexo Feminino Masculino Escolaridade 4 anos 5 a 8 anos 9 anos Faixa etria <20 anos 20 a 59 anos 20 a 59 anos Vida saudvel Sim No Tabagismo Sim No Uso de lcool Sim No Uso de chs medicinais Sim No Uso de vitaminas Sim No Uso de homeopatia Sim No Exames preventivos peridicos Sim No Uso de medicamentos Sim No Consulta mdica regular Sim No Consumo de carnes Com restries Sem restries Consumo de gorduras Com restries Sem restries Consumo de doces Com restries Sem restries Consumo de farinhas e massas Com restries Sem restries TOTAL n 1.120 831 506 690 755 261 1.429 261 1.593 358 465 1.486 478 1.473 1.285 666 213 1.738 222 1.729 956 995 742 1.209 863 1.088 699 1.252 1.070 881 755 1.196 369 1.582 1.951 % 57,4 42,6 26,1 35,3 36,6 13,4 73,2 13,4 81,7 18,3 23,8 76,2 24,5 75,5 65,9 34,1 10,9 89,1 11,3 88,7 49,0 51,0 38,0 62,0 44,2 55,8 35,8 64,2 54,8 45,2 38,7 61,3 18,9 81,1 100,0
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Tabela 2 - Resultados das anlises multivariadas para o consumo de carnes e gorduras sem restries, Municpio de Canoas-RS. Brasil, 2002-2003
Variveis 1 Etapa Sexo Feminino Masculino Escolaridade >9 anos 5 a 8 anos 4 anos Faixa etria 60 anos 20 a 59 anos <20 anos 2 Etapa Vida saudvel Sim No 3 Etapa Tabagismo No Sim Uso de alcool No Sim Uso de chs medicinais Sim No Consumo de carnes Com restries Sem restries Consumo de gorduras Com restries Sem restries Consumo de doces Com restries Sem restries Consumo de farinhas/massas Com restries Sem restries 4 Etapa Uso de vitaminas Sim No Uso de homeopatia Sim No Exames preventivos Sim No Uso de medicamentos Sim No Consultas mdicas Sim No
a) Apresentaram associao estatisticamente signicativa Variveis que no participaram da etapa
Consumo de carnes sem restries p RP IC95% 1,00 1,16 1,00 1,13 1,09 1,00 1,28 1,45 1,00 0,99 1,00 1,06 1,00 1,05 1,00 1,07 1,09-1,24 1,04-1,21 0,99-1,19 1,13-1,45 1,26-1,68 0,91-1,08 0,99-1,15 0,98-1,134 1,00-1,15 0,000a 0,002a 0,056 0,000a 0,000a 0,914 0,055 0,198 0,051
Consumo de gorduras sem restries RP IC95% p 1,00 1,55 1,00 1,21 1,21 1,00 1,97 2,74 1,00 1,20 1,00 1,24 1,00 1,14 1,00 1,12 1,00 1,72 1,40-1,70 1,08-1,35 1,07-1,38 1,57-2,46 2,17-3,47 1,08-1,34 1,13-1,36 1,04-1,25 1,03-1,23 1,51-1,96 0,000a 0,001a 0,002a 0,000a 0,000a 0,001a 0,000a 0,007a 0,009a 0,000a
1,00 1,39 1,00 1,04 1,00 1,33 1,00 0,98 1,00 1,23 1,00 1,08 1,00 1,04 1,00 1,02
1,29-1,50 0,97-1,12 1,18-1,50 0,88-1,10 1,07-1,41 0,99-1,18 0,96-1,12 0,94-1,10
0,000a 0,285 0,000a 0,800 0,003a 0,066 0,322 0,651 1,00 1,63 1,00 1,62 1,00 1,07 1,00 1,14 1,00 1,16 1,00 1,12 1,00 1,07 1,45-1,83 1,32-1,98 0,91-1,26 0,94-1,38 1,02-1,32 1,02-1,25 0,95-1,20 0,000a 0,000a 0,412 0,192 0,021a 0,045a 0,285
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Tabela 3 - Resultados das anlises multivariadas para consumo de doces e farinhas/massas sem restries, Municpio de Canoas-RS. Brasil, 2002-2003
Variveis 1 Etapa Sexo Feminino Masculino Escolaridade >9 anos 5 a 8 anos 4 anos Faixa etria 60 anos 20 a 59 anos <20 anos 2 Etapa Vida saudvel Sim No 3 Etapa Tabagismo No Sim Uso de alcool No Sim Uso de chs medicinais Sim No Consumo de carnes Com restries Sem restries Consumo de gorduras Com restries Sem restries Consumo de doces Com restries Sem restries Consumo de farinhas/massas Com restries Sem restries 4 Etapa Uso de vitaminas Sim No Uso de homeopatia Sim No Exames preventivos Sim No Uso de medicamentos Sim No Consultas mdicas Sim No
a) Apresentaram associao estatisticamente signicativa Variveis que no participaram da etapa
Consumo de doces sem restries p RP IC95% 1,00 1,06 1,00 0,98 0,94 1,00 1,30 1,68 1,00 1,13 1,00 0,94 1,00 0,99 1,00 1,03 1,00 1,04 1,00 1,39 0,99-1,13 0,91-1,06 0,85-1,03 1,12-1,49 1,45-1,95 1,04-1,22 0,87-1,03 0,91-1,08 0,95-1,10 0,96-1,13 1,29-1,50 0,109 0,656 0,207 0,000a 0,000a 0,004a 0,199 0,848 0,355 0,296 0,000a
Consumo de farinhas e massas sem restries RP IC95% p 1,00 1,11 1,00 1,00 0,97 1,00 1,25 1,35 1,00 1,04 1,00 0,99 1,00 0,99 1,00 1,04 1,00 1,13 1,06-1,15 0,96-1,05 0,92-1,03 1,14-1,37 1,22-1,49 0,99-1,10 0,95-1,04 0,95-1,04 0,99-1,08 1,08-1,19 0,000a 0,848 0,381 0,000a 0,000a 0,115 0,700 0,779 0,051 0,000a
1,00 1,23 1,00 1,73 1,00 0,94 1,00 0,94 1,00 1,07 1,00 1,03 1,00 1,03 1,49-2,01 0,84-1,05 0,83-1,05 0,98-1,17 0,95-1,11 0,95-1,12 0,000a 0,255 0,278 0,128 0,499 0,490 1,00 0,99 1,00 1,04 1,00 1,03 1,00 1,03 1,00 1,03
1,17-1,30
0,000a
0,92-1,06 0,96-1,12 0,97-1,09 0,98-1,08 0,98-1,09
0,804 0,344 0,344 0,234 0,224
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gorduras sem restries com uma prevalncia 24%, 14% e 12% maior do que seus pares de referncia, respectivamente, sendo que esses hbitos no se associaram aos outros desfechos. O uso de vitaminas no se associou a nenhum dos desfechos investigados. Entretanto, os indivduos que no faziam uso de homeopatia apresentaram uma prevalncia 23% maior de consumo de carnes sem restries do que os que a utilizavam (Tabela 2). Em relao referncia de cuidados alimentares, observou-se que os entrevistados que mencionaram consumir gorduras e massas/farinhas sem restries tambm apresentaram o mesmo comportamento de risco para todos os demais alimentos (Tabelas 2 e 3). No foram encontradas associaes signicativas entre a realizao de consultas mdicas regulares e os desfechos. Entretanto, as pessoas que referiram no realizar exames preventivos peridicos ou no utilizar medicamentos apresentaram referncia de consumo de gorduras sem restries signicativamente maior do que seus pares de referncia. Discusso A relao existente entre sade e alimentao inequvoca e est profundamente entrelaada aos aspectos sociais e econmicos de uma sociedade, conferindo s prticas alimentares um signicado cultural de grande relevncia.21,26,27 Essa relao foi analisada no presente estudo. No entanto, um cuidado deve ser tomado na interpretao dos resultados, pois o delineamento transversal no permite o estabelecimento de causalidade e, sim, a investigao de associaes entre os desfechos de interesse e fatores em estudo. O tamanho da amostra revelou-se adequado para os objetivos propostos, pois teve poder para detectar razes de prevalncia de pequena magnitude (1,2). Entretanto, as perdas ocorridas no estudo maior produziram um vis de seleo que amostrou mais as mulheres do que homens. Apesar dessa perda, encontrou-se associaes signicativas com praticamente todos os desfechos, indicando que os homens referiram consumir mais carnes, gorduras e farinhas/ massas sem restries do que as mulheres. No entanto, impossvel armar se essa situao verdadeira para o conjunto de moradores do sexo masculino de Canoas ou se foi determinada pela perda de indivduos que apresentavam maiores cuidados alimentares.
No foi encontrada associao entre sexo e a referncia de consumo de doces sem restries, fato esse evidenciado por vrios estudos que asseveram existir entre os homens uma maior ingesto de carboidratos39 e gorduras saturadas4,16,22 fatores predisponentes obesidade e doenas cardiovasculares.6,14,40 possvel que, no caso de cuidados com o consumo de doces, homens e mulheres tenham um padro alimentar semelhante em funo da herana cultural, pois Canoas uma cidade constituda em grande parte por imigrantes alemes, que trouxeram arraigados a seu estilo de vida o hbito alimentar do consumo de doces em suas mais diferentes formas. Autores apontam que indivduos de baixa escolaridade e renda familiar de at trs salrios mnimos apresentam um estilo de vida mais sedentrio24 e consomem maior quantidade de carnes e gorduras.7,9 Esses dados corroboram os do presente estudo, em que os indivduos com escolaridade entre cinco e oito anos informaram consumir sem restries mais carnes e gorduras do que aqueles com escolaridade maior do que nove anos. Entretanto, no foi encontrada diferena estatisticamente signicativa para a referncia de consumo de carnes entre indivduos com escolaridade inferior a cinco anos e os de maior escolaridade. possvel que isso decorra do custo da carne em nosso meio, determinando um consumo mais reduzido desse alimento devido a questes nanceiras e no como uma medida de promoo ou prtica de sade, o que possivelmente ocorre entre os indivduos com mais escolaridade. Situao diferente foi evidenciada em relao aos cuidados com o consumo de gorduras sem restries, que por serem mais acessveis, foram mais referidas nos grupos populacionais de mais baixa insero socioeconmica. As alteraes metablicas, siolgicas e psicolgicas inerentes ao processo de envelhecimento so fatores determinantes das modicaes alimentares que ocorrem no indivduo aps os 50 anos de idade.2,32 Os indivduos com idade entre 14 e 59 anos referiram menos cuidados com o consumo de carnes, gorduras, doces e farinhas/massas, informando maior consumo sem restries. A maior referncia de cuidados na reduo de carnes, que ocorreu entre os entrevistados com idade igual ou superior a 60 anos, pode estar relacionada ao alto custo desse alimento, baixo poder aquisitivo, gasto excessivo com medicamentos e s perdas dentrias, presentes entre essas pessoas.33,40,41
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importante ressaltar que muitos indivduos, nessa faixa etria, tambm restringem o consumo dos nutrientes referidos como medida preventiva ou mesmo teraputica em relao s doenas cardiovasculares30 e digestivas. O autocuidado est relacionado percepo que cada indivduo possui de si prprio34 e inuencia suas prticas de preveno e promoo de sade.29 Autores tm demonstrado que indivduos com percepo de sade negativa realizam menos consultas mdicas34 e possuem menor autocuidado.35 Essa situao foi evidenciada neste estudo, pois os indivduos que referiram percepo de vida no saudvel tambm informaram consumir mais gorduras sem restries. A associao entre o consumo de lcool e fumo tem sido descrita em vrios estudos4,19-21 potencializando o risco para doenas crnico-degenerativas,6,42 sendo mais prevalente entre indivduos do sexo masculino,4,6,19,23,29,33 de baixo nvel cultural, prossional e econmico.33 Semelhante ao estudo de Chor,22 encontrou-se associao entre tabagismo, uso de lcool e referncia ao consumo de gorduras sem restries, associao que deve ser ressaltada pelo efeito deletrio para a sade dos indivduos da combinao desses hbitos. No Brasil, o consumo de chs medicinais e de homeopatia faz parte da cultura3,23 constituindo-se como prtica de medicina caseira no combate as doenas, comumente utilizadas pela populao.43 Alm disso, tambm pode representar uma resposta s diculdades de acesso assistncia mdica, aos exames e aos medicamentos. A opo por uma medicina homeoptica em detrimento da alopttica depende da opo e dos valores culturais de cada indivduo, mas o uso dessas prticas sugere uma preocupao dos indivduos com sua sade.26,33 Isso parece ser verdade, pois os que no informaram fazer uso de chs medicinais referiram menos cuidados com o consumo de gorduras e os que no utilizavam homeopatia, mais carnes. Para alguns autores, a realizao de exames preventivos peridicos est relacionada com a autopercepo de sade26,33 menor utilizao de servios de sade est associada baixa renda, mesmo aps a padronizao por idade, sexo e uso de medicamentos.9,41,44 Resultados semelhantes foram identicados no presente estudo, em que os indivduos que no realizavam exames preventivos peridicos, no utilizavam medicamentos e que apresentavam uma pior percepo de sua prpria
sade foram os que mais referiram consumir gorduras sem restries. Muitos autores tm descrito a crescente substituio das protenas vegetais por animais12 e de carboidratos por lipdios4,15,39 na dieta ocidental, fato que est relacionado mais ao custo dos alimentos do que ao conhecimento do seu valor nutricional.8,9 Esse padro alimentar foi evidenciado no presente estudo, em que foi encontrada associao entre a referncia de consumo de carnes, gorduras e farinhas/massas sem restries. Da mesma forma, a referncia de consumo de doces, gorduras e farinhas/massas esteve associado, sugerindo a alta densidade energtica e o elevado teor de gorduras e acares simples presentes na dieta dos moradores de Canoas. Os achados do presente estudo evidenciam o quanto a alimentao reete os valores, as crenas e os recursos naturais de cada povo. No Rio Grande do Sul, os tropeiros deixaram o maior legado: o churrasco que hoje, mais do que uma tradio, uma instituio cultural. A carne utilizada a costela gorda, a picanha, a ovelha e a linguia de suino. Essa prtica cultural vem corroborar a associao encontrada entre a referncia de consumo de carnes e gorduras sem restries.45 A grande disponibilidade de alimentos processados,3 a maior facilidade de aquisio e a diminuio do tempo disponvel para o preparo dos alimentos so fatores responsveis pelo maior consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas15 e acares,3,14,15,17,23 pobres em carboidratos complexos3,15,17 e pelo aumento dos gastos com preparaes pr-prontas3 na maioria das vezes extremamente calricas.4,13 As mudanas na estrutura da populao, a maior urbanizao e o ingresso da mulher na populao economicamente ativa1,3,21 contriburam de forma relevante para as alteraes dos padres alimentares, que, aliados ao sedentarismo,42 so considerados atualmente determinantes do aumento da prevalncia da obesidade no Brasil.2,3,23 Os resultados mostraram que os indivduos mais jovens, os do sexo masculino e os com escolaridade mais baixa foram os que apresentaram, de forma geral, maior referncia de consumo de alimentos sem restries. Alm disso, evidenciou-se associao entre hbitos alimentares no adequados e outros hbitos nocivos sade, como o uso de lcool e fumo. Assim, a morbidade relacionada ao estilo de vida assume maior
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relevncia, uma vez que as doenas transmissveis46 j no so as maiores responsveis pela carga total de enfermidades.9,14 Diante do exposto, incontestvel a necessidade de se investigar tambm a representao social dos hbitos alimentares, investindo em pesquisas com
abordagens qualitativas. Conhecer a percepo dos indivduos e dos grupos populacionais sobre a sade e suas prticas alimentares de extrema importncia para o planejamento de aes e polticas intersetoriais, indispensveis para a promoo da sade da populao.
Referncias
1. Batista-Filho M, Rissin A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2003 [acesso em mar 2004];19:181-191. Disponvel em: http://www.scielo.br 2. Bonomo E, Caiaffa WT, Cesar CC, Lopes ACS, LimaCosta MF. Consumo alimentar da populao adulta segundo perl scio-econmico e demogrco: Projeto Bambu. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2003 [acesso em dez 2003];19(5): 14611471. Disponvel em: http://www.scielo.br 3. Rinaldi AEM, Pereira AF, Macedo CS, Mota JF, Burini RC. Contribuies das prticas alimentares e inatividade fsica para o excesso de peso infantil. Revista Paulista de Pediatria [Internet]. 2008 [acesso em jan 2009];26(3):271-277. Disponvel em: http://www.scielo.br 4. Malta DC, Moura EC, Castro AM, Cruz DKA, Morais Neto OL, Monteiro CA. Padro de atividade fsica em adultos brasileiros: resultados de um inqurito por entrevistas telefnicas, 2006. Epidemiologia e Servios de Sade [Internet]. 2009 [acesso em jan 2009];18(1):7-16. Disponvel em: http://www.scielo.br 5. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Poltica nacional de alimentao e nutrio [Internet] Braslia: MS; 2003 [acesso em ago 2009]. Disponvel em: http://nutricao.saude.gov. br/documentos/pnan.pdf 6. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno das Doenas Crnicas No Transmissveis: DCNT no contexto do Sistema nico de Sade brasileiro [Internet]. Braslia: MS; 2005 [acesso em jan 2009]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/DCNT.pdf 7. Monteiro CA, Conde WL. A tendncia secular da obesidade segundo estratos sociais: Nordeste e Sudeste do Brasil, 1975-1989-1997. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia [Internet]. 1999 [acesso em dez 2003];43:186-194. Disponvel em: http://www.scielo.br 8. Monteiro CA, Conde WL, Castro IRR. A tendncia cambiante da relao entre escolaridade e risco de obesidade no Brasil (1975-1997). Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2003 [acesso eem jul 2004]; 19 Suppl 1:67-75. Disponvel em: http://www.scielo.br 9. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Independent effects of income and education on the risk of obesity in the Brazilian adult population. Journal of Nutrition 2001;131:881-886. 10. Monteiro CA, Cesar G, Victora G, Barros FC, Tomasi E. Diagnstico de sobrepeso em adolescentes: estudo de desempenho de diferentes critrios para o ndice de Massa Corporal. Revista de Sade Pblica [Internet]. 2000 [acesso em mar 2004];34(5):506-513. Disponvel em: http://www.scielo.br 11. Murrieta RSS. Dialtica do sabor: alimentao, ecologia e vida cotidiana em comunidades ribeirinhas da Ilha de Ituqui, Baixo Amazonas, Par. Revista de Antropologia [Internet]. 2001 [acesso em nov 2003];44(2):39-88. Disponvel em: http://www.scielo.br 12. Malta DC, Cezrio AC, Lenildo M, Morais Neto OL, Silva Jnior JB. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(3):47-65. 13. Toral N, Slater B, Silva MV. Consumo alimentar e excesso de peso de adolescentes de Piracicaba, So Paulo. Revista de Nutrio [Internet]. 2007 [acesso em jan 2009];20(5):449-459. Disponvel em: http://www.scielo.br
152
14. Organizao Pan-Americana da Sade. Doenas crnico degenerativas e obesidade: estratgia mundial sobre alimentao saudvel, atividade fsica e sade [Internet]. 2003 [acesso em jan 2004];1-60. Disponvel em: http://www.opas.org.br/publicmo. cfm?codigo=66 15. Carvalho GQ, Alfenas RCG. ndice glicmico: uma abordagem crtica acerca de sua utilizao na preveno e no tratamento de fatores de risco cardiovasculares. Revista de Nutrio [Internet]. 2008 [acesso em jan 2009];21(5):577-587. Disponvel em: http://www.scielo.br 16. Ballesteros AJM, Dal-Re SM, Prez-Farins N, Villar VC. La estrategia para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad: estrategia NAOS. Revista Espanla de Salud Publica [Internet]. 2007 [acesso em fev 2009];81(5):443-449. Disponvel em: http://scielo.isciii.es 17. Monteiro CA, Mondini L, Costa RB. Mudanas na composio e adequao nutricional da dieta familiar nas reas metropolitanas do Brasil (1988-1996). Revista de Sade Pblica [Internet]. 2000 [acesso em ago 2004];34(3):251-258. Disponvel em: http:// www.scielo.br 18. Marcondelli P, Costa THM, Schmitz BAS. Nvel de atividade fsica e hbitos alimentares de universitrios do 3 ao 5 semestres da rea da sade. Revista de Nutrio [Internet]. 2008 [acesso em jan 2009];21(1):39-47. Disponvel em: http://www.scielo.br 19. Moura EC, Morais NOL, Malta DC, Moura L, Silva NN, Bernal R, et al. Vigilncia de fatores de risco para doenas crnicas por inqurito telefnico nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (2006). Revista Brasileira de Epidemiologia [Internet]. 2008 [acesso em fev 2009]; 11 Supl. 1:20-37. Disponvel em: http://www.scielosp.org/scielo.php 20. Peixoto MRG, Monego ET, Alexandre VP, Souza RGM, Moura EC. Monitoramento por entrevistas telefnicas de fatores de risco para doenas crnicas: experincia de Goinia, Gois, Brasil. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2008 [acesso em fev 2009];24(6):1323-1333. Disponvel em: http://www.scielo.br 21. Sobral CRM. Determinantes da autopercepo de sade entre mulheres freqentadoras do Centro de Prticas Esportivas da Universidade de So Paulo
(Cepeusp) [dissertao de Mestrado]. So Paulo (SP): USP; 2007. 22. Chor D. Perl de risco cardiovascular de funcionrios de banco estatal [tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Faculdade de Sade Pblica da USP; 1997. 23. Vieira ACR, Sichieri R. Associao do status socioeconmico com obesidade. Physis [Internet]. 2008 [acesso em fev 2009];18(3). Disponvel em: http://www.scielo.br 24. Azevedo MR, Horta BL, Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Fatores associados ao sedentarismo no lazer de adultos na coorte de nascimentos de 1982, Pelotas, RS. Revista de Sade Pblica [Internet]. 2008 [acesso em fev 2009];42 Supl. 2:70-77. Disponvel em: http://www.scielo.br 25. Hulshol KF, Wedel M, Lowik MR, Kok FJ, Kistemaker C, Hermus RJ, et al. Clustering of dietary variables and other lifestyle factors (Dutch Nutritional Surveillance System). Journal of Epidemiology and Community Health 1992;46:417-424. 26. Helman CG. Cultura, sade e doena. 4th ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 27. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel [Internet]. Braslia: MS; 2006 [acesso em ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/ livros/pdf/05_1109_M.pdf 28. Gomes FS. Frutas, legumes e verduras: recomendaes tcnicas versus constructos sociais. Revista de Nutrio [Internet]. 2007 [acesso em fev 2009];20(6):669-680. Disponvel em: http://www.scielo.br 29. Toral N, Slater B. Abordagem do modelo transterico no comportamento alimentar. Cincia e Sade Coletiva [Internet]. 2007 [acesso em fev 2009];12(6):16411650. Disponvel em: http://www.scielo.br 30. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrio e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda nica da nutrio. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2008 [acesso em jan 2009];24 Supl. 2:s332-s340. Disponvel em: http://www.scielo.br 31. Lopez ME. Etapas del cambio conductual ante la ingesta de frutas y verduras, control de peso y ejercicio fsico de estudiantes de la universidad del desarrollo, sede concepcin, Chile. Revista Chilena de Nutricin [Internet]. 2008 [acesso em jan
153
2009];35(3):215-224. Disponvel em: http://www. scielo.br 32. Machado JS, Souza VV, vila Teixeira V, Ramos FRM, Frank AA. Perl nutricional de idosos freqentadores da associao recreativa de Copacabana, Rio de Janeiro. Nutrio Brasil 2004;3(2). 33. Barros MVG, Nahas MV. Comportamentos de risco, auto-avaliao do nvel de sade e percepo de estresse entre trabalhadores da indstria. Revista de Sade Pblica [Internet]. 2001 [acesso em ago 2004];35(6):554-563. Disponvel em: http://www.scielo.br 34. Garbinato LR, Bria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalncia de internao hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2007 [acesso em fev 2009];23(1):17-24. Disponvel em: http://www.scielo.br 35. Bertoldi AD, Barros AJD, Hallal PC, Lima RC. Utilizao de medicamentos em adultos: prevalncia e determinantes individuais. Revista de Sade Pblica [Internet]. 2004 [acesso em set 2004];38(2):228238. Disponvel em: http://www.scielo.br 36. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IBGE [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; c2001 [acesso em mar 2009]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br 37. Barros A, Hirakata V. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Medical Research Methodolog 2003 Oct;3(21):1-13. 38. Aerts D, Drachler ML, Giuglian ERJ. Determinantes do retardo no crescimento no sul do Brasil. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2004 [acesso em dez 2004];20(5):1182-1190. Disponvel em: http://www.scielo.br 39. Castro MBT, Anjos LA, Lourenco PM. Padro diettico e estado nutricional de operrios de uma empresa metalrgica do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2004 [acesso em nov 2004];20(4):926-934. Disponvel em: http://www.scielo.br
40. Marcopito LF, Rodrigues SSF, Pacheco MA, Shirassu MM, Goldfeder AJ, Moraes MA. Prevalncia de alguns fatores de risco para doenas crnicas na cidade de So Paulo. Revista de Sade Pblica [Internet]. 2005 [acesso em jan 2009];39(5):738-745. Disponvel em: http://www.scielo.br 41. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilizao de servios de sade por idosos em trs regies da cidade do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1999;15(3):487-496. http://www.scielo.br 42. Malta DC, Castro AM, Gosch CS, Cruz DKA, Bressan A, Nogueira JD, et al. A poltica nacional de promoo da sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade [Internet]. 2009 [acesso em jan 2009];18(1):79-86. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/bvs 43. Arajo EC. Homeopatia: uma abordagem do sujeito no processo de adoecimento. Cincia e Sade Coletiva [Internet]. 2008 [acesso em fev 2009];13 Supl:663667. Disponvel em: http://www.scielo.br 44. Marcenes W, Steele JG, Sheiham A, Walls AWG. The relationship between dental status, food selection, nutrient intake, nutritional status, and body mass index in older people. Cadernos de Sade Pblica [Internet]. 2003 [acesso em mar 2004];19(3):809815. Disponvel em: http://www.scielo.br 45. Arana E. Dicas de churrasco de Edgar Arana [Internet] [acesso em jan 2005]. Disponvel em: http://arana.vilabol.uol.com.br/HPChurrasco/ hpChurrasco.htm 46. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade [Internet] Braslia: MS; 2006. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ PNPS2.pdf
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ARTIGO ORIGINaL
Avaliao dos servios de sade em relao ao diagnstico precoce da hansenase*

Health Services Assessment of Early Leprosy Diagnosis
Cntia Kazue Arantes Graduanda de Medicina, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil Maria Luiza Runo Garcia Graduanda de Medicina, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil Mariana Scombatti Filipe Graduanda de Medicina, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil Susilene Maria Tonelli Nardi Pesquisadora Cientca, Instituto Lauro de Souza Lima, Laboratrio Regional, Instituto Adolfo Lutz, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil Vnia DelArco Paschoal Professora Adjunta de Ensino da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil
Este estudo avaliou os servios de sade em relao descoberta precoce da hansenase e as diculdades enfrentadas pela populao para iniciar e dar continuidade ao tratamento. Aplicou-se questionrio com perguntas abertas e fechadas por meio de entrevista com 234 doentes que iniciaram tratamento para hansenase no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP, no perodo de 1998 a 2006. A mdia de consultas para diagnosticar a hansenase foi de 2,7 em unidades de sade do servio pblico e de 4,5 nos servios privados. A maioria dos pacientes no relatou diculdades para iniciar o tratamento. Os pacientes se deslocaram em mdia 9,2km de suas residncias at os locais de tratamento e gastaram em mdia R$0,30/km. Considerando que a distncia mxima do centro de sade/residncia nas reas de sua abrangncia seria de 1,5km, a descentralizao do tratamento seria uma opo para melhorar o acesso e a precocidade do tratamento. Palavras-chave: hansenase; servios de sade; epidemiologia; administrao de servios de sade; diagnstico precoce.
Resumo
In the present study, health services were assessed regarding early diagnosis of leprosy and troubles faced by the population to initiate and remain under treatment. Patients (n=234), who initiated leprosy treatment between 1998 and 2006 in Sao Jose do Rio Preto, State of Sao Paulo, Brazil were interviewed and answered to open and closed questions. The mean number of medical appointments to diagnose the disease was 2.7 in public health units and 4.5 in the private sector. Most patients reported that they did not have problems to initiate treatment. They travelled about 9.2 km from their residences to treatment facilities and spent about R$0.30/km. Considering that the maximum distance from the health centers to private residences should be about 1.5 km, decentralization of treatment would be the best option to improve access and facilitate treatment of leprosy patients. Key words: leprosy; health services; epidemiology; health services administration; early diagnosis.
Summary
* Apoio nanceiro da bolsa BIC-FAMERP, Bolsa de Iniciao Cientca da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.
Endereo para correspondncia: Instituto Adolfo Lutz, Laboratrio Regional, Rua Alberto Sufredini Bertoni, 2325, Maceno, So Jos do Rio Preto-SP, Brasil. CEP: 15060-020 E-mail: snardi@ial.sp.gov.br
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Servios de sade e diagnstico em hansenase
Introduo A hansenase, molstia infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, compromete o tecido cutneo, mucoso e sistema nervoso perifrico. A gravidade da doena no s avaliada pelo nmero de doentes existentes, ou pela sua contagiosidade, mas pelas incapacidades que produz, pelos problemas psicossociais e pela longa durao do tratamento.1 O Brasil o maior responsvel pela endemia no continente americano e est entre os 12 pases que registraram 90% dos casos no mundo, ocupando o primeiro lugar em incidncia e prevalncia entre os trs pases que ainda no eliminaram a doena no mundo.2 Houve uma discreta reduo no valor mdio da incidncia da doena no pais que foi de 26,61/100.000 em 2001 para 21,08/100.000 em 2007. Mesmo com uma maior precocidade do diagnstico no pas, as decincias fsicas (Grau 2) no diagnstico ainda encontram-se com percentual considerado de mdia magnitude (entre 5 e 10%) pelo Programa Nacional de Controle da Hansenase, haja vista que nos anos de 2001 e 2006 o percentual foi de 6,0% e 5,7%, respectivamente. J os casos diagnosticados com Grau 1 mantiveram-se acima de 15% durante o perodo de 2001 a 2006.3,4
O Brasil o maior responsvel pela endemia no continente americano e est entre os 12 pases que registraram 90% dos casos no mundo.
Dados epidemiolgicos do Estado de So Paulo revelam uma endemia em decrscimo lento e contnuo nas ltimas dcadas.3 Possivelmente a adoo de uma adequada estratgia de polticas pblicas de sade pode ter contribudo para este fato. Atualmente, So Paulo apresenta prevalncia em processo de queda para abaixo de um paciente para cada 10.000 habitantes, porm, no ano de 2005, cerca de 14% dos casos iniciaram o tratamento com alguma decincia fsica, sendo 9% grave e moderada.5 Isso pode sugerir um diagnstico tardio. Tambm preocupa o fato de que 12% dos casos no foram avaliados quanto s incapacidades.5
Pelo fato do Brasil ser um pas continental, h diferenas na distribuio da doena. No Sul do Brasil a doena j apresenta prevalncia abaixo de um para cada 10.000 habitantes, diferente da alta incidncia encontrada na Amaznia Legal e Mato Grosso do Sul. Tal fato decorrente de mltiplos fatores, entre eles, a diculdade de acesso da populao aos servios de sade, levando ao diagnstico tardio. Enquanto no h diagnstico e o tratamento no iniciado, os multibacilares esto transmitindo a doena.6 O diagnstico de hansenase, em grande parte dos estados do pas, ainda tardio: cerca de um ano e meio a dois anos aps o aparecimento dos sintomas. A busca tardia de atendimento nos servios de sade, a falta de informao sobre sinais e sintomas, a diculdade do indivduo em encontrar servios, atendimento e/ou prossionais capacitados para detectar a doena, podem ser fatores que inuenciam o diagnstico tardio.7 Assim, no Brasil, 5,7% das pessoas que descobrem ter hansenase j apresentam leses sensitivas e/ou motoras, deformidades que poderiam ser evitadas.3,7 Polticas brasileiras apoiaram medidas para atingir a meta de menos de um doente para cada 10.000 habitantes, fundamentando que as aes deveriam ser ampliadas para toda a rede bsica de sade, assim como o diagnstico e ateno ao paciente, promovendo a descentralizao das atividades e intensicao da divulgao sobre as caractersticas, sinais e sintomas da doena atingindo assim o seu controle.8 Considerando a necessidade de encontrar estratgias de melhorar o atendimento e a precocidade do diagnstico da hansenase e colaborar para romper o ciclo de transmisso, o estudo objetivou avaliar os servios de sade em relao descoberta precoce da doena e s diculdades enfrentadas pela populao para iniciar e ou dar continuidade ao tratamento. Metodologia Estudo descritivo transversal realizado no perodo de julho de 2007 a julho de 2008 com instrumento prprio de coleta de dados e pesquisa de campo. Foram includos no estudo todos os indivduos que trataram de hansenase no municpio no perodo de 1998 a 2006 nos dois centros de atendimento para hansenase do Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. No houve critrio de excluso, pois esse estudo pos-
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Cntia Kazue Arantes e colaboradores
terior a criao do banco de dados do Projeto Hansen9 que objetivou, em primeira instancia, a limpeza e conferencia dos dados contidos no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), em outros bancos existentes no municpio e nos pronturios, e adotou como critrio de excluso retirar do banco de dados todos os pacientes que no pertenciam ao municpio estudado e os que haviam abandonado o tratamento. Ressalta-se que o atendimento, diagnstico e tratamento para hansenase no municpio ainda centralizado em duas unidades de referncia. Os dados foram coletados por meio de dois instrumentos: o primeiro, permitiu extrair as variveis de interesse para este estudo a partir do Banco de Dados do Projeto Hansen;9 o segundo, permitiu coletar dados por meio de entrevistas aos portadores de hansenase. No primeiro instrumento as variveis coletadas foram: sexo; data nascimento; endereo; classicao clnica; os indicadores Grau de Incapacidades da Organizao Mundial de Sade (GI da OMS) e Eyes Hand and Feet (EHF) no diagnstico e na alta; e o nmero de falta doses durante o tratamento. No segundo instrumento, as perguntas foram abertas e investigaram quantas vezes o entrevistado procurou servios de sade para o diagnstico antes do tratamento; quais foram os servios procurados para elucidao diagnstica; se teve diculdade em procurar o servio e em caso armativo quais foram essas diculdades antes e depois do diagnstico; quais os meios de transporte utilizados para se deslocar at o servio de atendimento; qual o valor dirio gasto com transporte; alimentao; e outros. Os dados coletados foram inseridos em planilha Excel, e analisados no programa estatstico Epi Info 2002 (verso 3.4.1) e so apresentados em porcentagem, mediana ou mdia e desvio padro. Utilizou-se os testes qui quadrado (2) ou de Fisher, conforme apropriado, considerando signicativos os valores p 0,05. Para comparao de mdias, foi utilizado o teste de Tukey.
Consideraes ticas
Resultados Do total de 359 pacientes tratados de hansenase e residentes no municpio no perodo de 1998 a 2006, foram localizadas e entrevistadas 234 (65,2%) pacientes. Os motivos das perdas foram: 91 (25,3%) mudaram de endereo e/ou no foram localizados nem mesmo em ambas as tentativas de visitas domiciliares; inconsistncia de dados em 13 (3,6%) pronturios; 10 (2,8%) no aceitaram participar; 9 (2,5%) foram a bito; 2 (0,6%) negaram ter tido a doena. A Figura 1 mostra que, em caso de quaisquer problemas de sade, os servios mais procurados pelos entrevistados foram as Unidades Bsicas de Sade (UBS) (53%); o ambulatrio de especialidade (18%); unidades de servios privados, considerando consultrios e ou unidades de atendimento particulares (18%); os hospitais (4%); as farmcias (1%); e outros (6%), dentre os quais podemos citar benzedeira, pronto socorro, outros ambulatrios do municpio, automedicao e igreja, segundo os entrevistados. Entre os anos estudados, foram realizados 5.775 atendimentos (consultas mdicas, de enfermagem e de terapia ocupacional) aos pacientes com hansenase nas duas unidades de referncia do municpio. Deste total, 2.891 (50,1%) consultas eram para a rotina das doses supervisionadas e 2.884 (49,9%) por outros motivos, como as crises reacionais, neurites, problemas gstricos, entre outros. O usurio procurou o Sistema nico de Sade (SUS) em mdia 2,7 vezes em busca de consulta mdica do incio dos sintomas at o diagnstico de hansenase e 4,5 vezes nos servios privados de sade (valor p=0,080). A Tabela 1 mostra que os servios mais procurados para diagnosticar hansenase foram: Unidade Bsica de Sade 119 (40,8%); NGA-60 71 (24,3%); servios privados de sade 51 (17,5%); hospitais 25 (8,6%); e outros 26 (8,9%), dentre os quais, podemos citar outros ambulatrios do municpio, servios de emergncia, farmcia, o mdico militar e a benzedeira. Dos 234 casos analisados neste estudo, a mdia entre o tempo decorrido da data do diagnstico at a data da noticao no Sinan foi de 4,7 meses; j a mdia de tempo do incio do tratamento at a primeira avaliao de incapacidade foi de 42 dias. A Tabela 2 mostra que dos 234 pesquisados, 24 (10,3%) tiveram falta-dose para a poliquimioterapia
O estudo foi submetido avaliao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp), de acordo com a resoluo n 196/96 que regulamenta a pesquisa em seres humanos, aprovado sob o n 2865 2004, resoluo CNS 196-96 com o ttulo Em busca da ps-eliminao da hansenase em So Jos do Rio Preto.
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1% 4%
6%
Unidade Bsica de Sade 18% Servios particulares Ambulatrio de especialidade 53% Hospitais Farmcias Outros 18%
Figura 1 - Distribuio dos servios procurados pelos entrevistados em caso de problemas de sade no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. Brasil, 1998 a 2006 Tabela 1 - Distribuio dos servios procurados para diagnstico da hansenase no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. Brasil, 1998 a 2006
Servio procurado UBS NGA-60 Servio Privado de Sade Hospital Outros Nmero 119 71 51 25 26 Porcentagem (%) 40,8 24,3 17,5 8,6 8,9
Tabela 2 - Total de pacientes entrevistados e distribuio por gnero, considerando as faltas dose, mdia de faltas e desvio padro
Pacientes entrevistados Total entrevistados por gnero Total de faltosos ( falta dose) Porcentagem de faltas (%) Mdia de faltas
Valor-p= 0,47
Homens 109 12 11 4,5 (4,5)
Mulheres 125 12 9,6 3,4 (2,9)
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supervisionada (PQT/OMS). A mdia de falta-dose para os homens foi de 4,5 (4,5) e para as mulheres, 3,4 (2,9). Apesar de percentualmente pacientes do sexo masculino faltarem mais que pacientes do sexo feminino (11 e 9,6%, respectivamente), no houve diferena estatisticamente signicante de falta-dose por gnero (valor p=0,47). Houve predomnio da forma dimorfa (MHD) 41,5%, seguida pelas formas virchoviana (MHV) 23,2%, tuberculide (MHT) 19,6% e indeterminada (MHI) 15,6%. Considerando o gnero, os resultados mostraram que os homens so mais acometidos pelas formas mais tardias da doena (valor p<0,001). A frequncia de acometimento das formas clnicas nos homens e mulheres, respectivamente, foi a forma MHD (50%; 34,2%), MHV (30,8%; 16,7%), MHT (16,3%; 22,5%) e MHI (2,9%; 26,7%). Considerando o nmero de doentes, a forma clnica e local de tratamento, houve maior frequncia de doentes fazendo tratamento no NGA-60 (70,2%). No Ambulatrio de Dermatologia do Hospital de Base (ADHB) so atendidos, com mais frequncia, os casos com complicaes, pois o local de referncia para o municpio e regio no tratamento das reaes. Do grupo estudado, 232 (99,1%) passaram pela avaliao de preveno de incapacidades no diagnstico e 152 (65%) na alta, no perodo de 1998 a 2006. De acordo com o indicador GI-OMS, de 232 (100%) casos avaliados no diagnstico, 154 (66,4%) apresentaram grau zero (0), 57 (24,6%) grau 1 e 21 (9,1%) grau 2 de incapacidades. Dos 152 (100%)
casos avaliados na alta, 106 (69,7%) apresentaram grau 0, 36 (23,7%) grau 1 e 10 (6,6%) grau 2. A comparao do indicador GI-OMS no diagnstico e na alta foi possvel em 152 casos. Observou-se que, apesar da incapacidade ser alta no diagnstico (9,1%), a decincia foi passvel de controle durante o tratamento, haja vista a diminuio dos casos com grau 2 no diagnstico e consequente aumento do grau 1 na alta, diferena estatisticamente signicante (valorp<0,001) e demonstrado na Tabela 3. A decincia foi avaliada tambm pelo o escore EHF (Eyes-hand-feet), indicador este, 15% mais sensvel que o GI-OMS.10 Para o olho, mo e p atribui-se valores de 0 a 2 utilizando os mesmo critrios que o indicador GI-OMS. Para o escore EHF, somam-se os graus de incapacidades atribudos em cada um dos seis locais avaliados, sendo que o valor mnimo zero (0no apresenta incapacidades) e o valor mximo 12. Os resultados mostraram que dos 234 casos considerados no estudo, foi possvel graduar o escore EHF em 231 (98,7%). Destes, 154 (66,7%) tiveram escore EHF zero; 16 (6,9%) escore um; 29 (12,6%) escore dois; 8 (3,5%) escore trs; 13 (5,6%) escore quatro e sete (3%) escores que variaram de cinco a onze. De acordo com a Figura 2, pode-se perceber que, quando os entrevistados foram questionados sobre diculdades para o tratamento da hansenase (n=218), a maior parte dos pacientes 189 (87%) no apresentou problemas para iniciar o tratamento. Todavia, dentre aqueles que encontraram algum tipo de diculdade, a demora no diagnstico foi a mais citada em 13 (6%). Entre as outras queixas de pacientes 16 (7%),
Tabela 3 - Comparao do Grau de Incapacidades da OMS (GI-OMS) no diagnstico e na alta dos pacientes avaliados nos dois momentos no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. Brasil, 1998 a 2006
GI-OMS Alta GI-OMS diagnstico n Grau 0 Grau 1 Grau 2 TOTAL
Valor p<0,001 (Fisher test)
Grau 0 % 89,3 31,3 23,5 69,7 n 11 21 4 36
Grau 1 % 10,7 65,6 23,5 23,7 n 0 1 9 10
Grau 2 % 0 3,1 52,9 6,6 n 103 32 17 152
TOTAL % 67,8 21,1 11,2 100
92 10 4 106
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destacaram-se: aguardar la de espera; diculdade com transporte; burocracia falta de informaes; absteno do trabalho; no acreditar que estava com a doena; mal estar; quantidade de medicao ingerida; e comorbidades. A distncia mdia da residncia ao local de tratamento (ADHB, NGA-60) era de 9,2km e o gasto mdio de R$ 0,30/km. Segundo o relato dos entrevistados,
7% 6%
a distncia mdia da residncia UBS mais prxima era de 1,5km. A Tabela 4 mostra, que em relao ao meio de transporte utilizado, houve uma variao nos gastos que o paciente teve para o tratamento. Quando se optou por utilizar o moto-txi o valor por dia chegou a R$23,60, porm o meio de transporte mais utilizado foi o nibus (63%).
Nenhuma Demora no diagnsico Outras
87%
Figura 2 - Distribuio das diculdades percebidas pelos pacientes em relao ao tratamento da hansenase no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. Brasil, 1998 a 2006 Tabela 4 - Distribuio dos pacientes de hansenase segundo o meio de transporte e o gasto dirioa para a realizao do tratamento no Municpio de So Jos do Rio Preto-SP. Brasil, 1998 a 2006
N de pessoas 230 n Conduo prpria nibus Ambulncia A p Bicicleta Carona Moto txi
a) Salrio mnimo vigente na poca R$ 380,00
Meio de transporte 56 145 04 17 03 02 03
Gasto mdio por pessoa/dia % 24,3 63,0 1,8 7,4 1,3 0,9 1,3 R$ 9,5 3,1 0 0 0 5,0 23,6
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Discusso Segundo Andrade,11 o aumento na deteco e no nmero absoluto dos casos de hansenase no Brasil, nos ltimos anos, deve-se no somente a fatores epidemiolgicos. possvel que o treinamento de pessoal, aumento da cobertura do programa de controle, descentralizao das aes e divulgao dos sinais e sintomas da doena pelos meios de comunicao tenham melhorado a identicao e noticao do agravo. De acordo com o estudo de anlise geoestatstica de casos de hansenase no Estado de So Paulo, 19912002,12 apesar das mudanas na dinmica demogrca das regies em todo o perodo de 1980-1996, a populao paulista apresentou-se praticamente concentrada em seis regies: regio metropolitana de So Paulo, Campinas, Sorocaba, So Jos dos Campos, Santos e So Jos do Rio Preto. Essas so regies onde, justamente, observou-se maior densidade de casos de hansenase. Em especial na regio de So Jos do Rio Preto, composta por 101 municpios, h de se considerar a centralizao do atendimento na maioria deles, fato este que pode ser uma das explicaes para a densidade dos casos na regio. No municpio estudado, o servio mais procurado em caso de doena, foi o da UBS, seguido pelo hospital, farmcia e servios privados de sade. Dentre as diculdades para se iniciar o tratamento, de acordo com os pacientes entrevistados, as mais citadas foram a demora no diagnstico e a diculdade relacionada ao meio de transporte. Os prossionais que atuam no municpio estudado apresentaram algumas diculdades para diagnosticar a hansenase, visto que no sistema de sade pblico a mdia de consultas foi de 2,7 e nos servios privados de sade, foi de 4,5 consultas (o que pode signicar mais de um ano de espera). Oliveira13 em seu estudo encontrou que a maioria dos portadores dessa doena relatou que os mdicos pelos quais eles foram avaliados, tiveram diculdade em concretizar o diagnstico, ocasionando assim em situaes constrangedoras at chegar a um prossional capaz de efetivar o diagnstico. Por se tratar de uma doena, cujo tratamento ocorre no sistema pblico de sade, que no leva ao bito em nveis alarmantes, por no requerer tecnologia sosticada para diagnstico e tratamento, a hansenase acaba cando em segundo plano na prioridade de
atendimento. Acredita-se que, com a descentralizao, ocorra a capacitao dos prossionais das UBS e Programa de Sade da Famlia, incluindo a hansenase nos temas de debate. Na presente pesquisa encontrou-se que as formas clnicas predominantes no sexo masculino foram dimorfa e virchowiana e que, alm disso, o grau de leses incapacitantes causadas pela hansenase mais importante nesse gnero. Esses dados podem sugerir que os homens demoram mais para procurar o servio de sade quando surgem as primeiras manifestaes da doena, e quando j em tratamento, sob anlise percentual, os homens faltam mais s consultas/retorno que as mulheres. Ateno especial deve ser dada a este fato, j que os casos multibacilares tm 65% de chances de desenvolver deformidades quando j apresentam funo neurolgica alterada no momento do diagnstico.14 A ingesto da medicao por longos meses um dos fatores que contribui para o abandono e irregularidade do tratamento dos portadores da hansenase.13 necessrio muito apoio e incentivo por parte da famlia. Os servios de sade devem envolver os familiares do paciente com hansenase no controle e tratamento dos seus doentes, despertando-lhes a responsabilidade do autocuidado, cobrana da assiduidade dos retornos mdicos, controle dos contatos e preveno das leses.13 Dos 27 pacientes que participaram do estudo de Piva,15 apenas dois moravam na rea de atuao da UBS. Dos 25 restantes, 18 residiam na cidade de So Paulo e sete em outros municpios da Grande So Paulo, em locais por vezes bem distantes da rea de abrangncia da UBS, o que implica em dispndio considervel de tempo para a locomoo e gasto com mais de um transporte. No municpio estudado h centralizao do atendimento aos portadores da hansenase, em dois nicos centros habilitados. Essa centralizao implica em gasto monetrio, principalmente com o meio de transporte. Embora a distncia mdia da residncia UBS mais prxima fosse de 1,5km, a distncia mdia da residncia ao local de tratamento foi de 9,1km e o gasto mdio de R$ 0,30/km. Segundo o relato dos entrevistados, de acordo com o meio de transporte e alimentao utilizada os gastos variaram, chegando at R$23,60/dia. No Estado do Rio de Janeiro, a poliquimioterapia foi implantada de forma gradual em 1986, com expanso
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em 1991 e em 1998, iniciou-se a estratgia de descentralizao do atendimento de diagnstico e tratamento da doena para as UBS.16 No Municpio de Duque de Caxias-RJ, a descentralizao do atendimento, para o diagnstico, tratamento da doena e vigilncia dos contatos domiciliares, ocorreu por meio de uma integrao do Programa de Controle da Hansenase (PCH) com o Programa de Sade da Famlia (PSF),17 objetivando educao da populao sobre a doena, rastreamento de casos novos e capacitao dos prossionais das unidades envolvidas.17 Um dos questionamentos atuais relaciona-se efetividade das estratgias estabelecidas para a meta de eliminao da hansenase como problema de sade pblica. No se pode armar que a descentralizao do diagnstico e tratamento dos casos em todas as unidades bsicas de sade conduza efetivamente para a eliminao da doena e que seja esta a melhor estratgia para manter a ps eliminao em um municpio cuja incidncia est baixa. Estudo recente no Cear, Brasil, mostrou que a descentralizao tem um papel importante, mas no melhora, por si s, o desempenho do sistema de sade na assistncia populao.18 Estudo enfocando a avaliao das estratgicas de controle da hansenase realizado na China em 2001, por meio de uma srie histrica da doena, mostrou o impacto favorvel nos seus indicadores epidemiolgicos e no cenrio da doena aps algumas intervenes, como exame clnico de massa,19 fato esse que pode ser promovido pela ampliao da rede de assistncia. O presente estudo encontrou 9,1% dos casos com leses visveis (grau 2), percentual este considerado de mdia magnitude (5-10%) pelo PNCH e que demonstra um diagnstico tardio dos casos. H de considerar que as decincias no momento do diagnstico, registradas por meio do GI-OMS um indicador epidemiolgico que avalia a eccia do programa, considerando a precocidade do diagnstico.20 Esse achado remete a uma preocupao em relao ao cuidado e diagnstico precoce dos casos. Croft e colaboradores14 demonstraram em seu estudo que apenas 1% dos casos paucibacilares tem chance de desenvolver alteraes da funo neural, caso ele tenha sido diagnosticado sem nenhuma leso, e essa chance aumenta para 16% e 65%, caso o paciente paucibacilar e multibacilar, respectivamente, iniciem o tratamento j apresentado funo neural alterada.
O municpio conta com um servio, tambm centralizado, de Preveno e Reabilitao de Incapacidades (PRI) e prossionais altamente especializados que mantm vigilncia sobre o doente com a aplicao trimestral do protocolo de Avaliao das Funes neurais (AFN) preconizado pelo Ministrio da Sade,21 alm de orientar e conduzir todos os casos durante o tratamento e no ps alta. A centralizao do atendimento de PRI pode justicar percentual considervel de leses visveis (grau 2) encontrado na populao estudada, pois o acometimento pode ser explicado no pela falta de excelncia do servio, mas pela diculdade de acesso e diminuio na frequncia necessria dos atendimentos em relao s orientaes e intervenes. A efetividade do servio demonstrada pela melhora das incapacidades comparada situao destas no diagnstico e alta, pode de certa forma, ampliar a discusso sobre a descentralizao das aes menos complexas de ateno sade, e a necessidade de capacitao de prossionais para a ateno s deformidades e a viabilidade de manter um servio de referncia para auxilio diagnstico, tratamento e reabilitao. O uso do indicador EHF, demonstrado no estudo, permite que o prossional verique com mais sensibilidade a variao no grau de incapacidade e identique de imediato o local onde ocorreu essa variao (olhos, mos e ps). No caso do paciente apresentar melhora ou piora discreta, o indicador GI-OMS no sofre alterao, limitando assim a avaliao da eccia das aes em nvel local e a melhora ou piora do quadro das decincias nos locais passveis de leses neurais.10 Virmond,22 em sua reexo sobre a histria da preveno e reabilitao das incapacidades, aponta para a necessidade de um olhar mais atento s deformidades, pois ao longo da histria a abordagem dermatolgica sempre prevaleceu. Avaliar a relao das estratgias de intervenes operacionais e os indicadores epidemiolgicos parece assunto ainda pouco estudado e comentado na literatura.23 Cunha e colaboradores,16 vericou inuncia positiva da estratgia de descentralizao relacionada ao incremento da deteco de casos novos. Segundo o estudo de Andrade,24 o acesso facilitado assistncia aos portadores da doena, em todo o Municpio de Duque de Caxias-RJ, ampliou a precocidade do diagnstico e reduziu o nmero de pacientes com decincias. Essa facilitao e, tambm, a ampliao do rastreamento dos casos por meio da
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democratizao do diagnstico para um nmero maior de prossionais de sade foram decisivos no processo de eliminao da doena no municpio. Estratgia tambm recomendada pelo Ministrio da Sade aumentar o reconhecimento da doena em seu estgio inicial pela populao com a realizao de campanhas frequentes, distribuio de panetos e outras atividades educativas junto comunidade, a partir das UBS, inuenciando possivelmente o aumento da deteco de casos no estgio inicial da doena. Lapa e colaboradores,25 avaliando o impacto da estratgia de descentralizao no atendimento a hansenase em Olinda, demonstraram que aps a descentralizao houve aumento da deteco e demanda espontnea nos servios, reduo da evaso, e alteraes importantes nos indicadores epidemiolgicos e operacionais A descentralizao da assistncia aos pacientes de hansenase deve ser vista como ao importante, porm no nica, a ser utilizada como estratgia para eliminao da doena no Brasil e em todo o mundo. Fatores regionais culturais, educacionais, socioeconmicos, geogrcos e polticos, devem ser considerados. Considerando a situao atual da sade do municpio estudado e a avaliao dos achados do estudo, sugerimos que a descentralizao ocorra para o diagnstico, tratamento e controle de comunicantes, permanecendo centralizado o tratamento das intercorReferncias
1. Nardi SMT, Marciano LHSC, Virmond MCL, Baccarelli R. Sistemas de informao e decincias fsicas na hansenase. Boletim Epidemiolgico Paulista 2006;3:3-7. 2. World Health Organization. Global leprosy situation, beginning of 2008. Weekly Epidemiological Record 2008;83:293-300. 3. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia em sade: situao epidemiolgica da Hansenase no Brasil [Internet]. Braslia: MS [acesso em 16 jan 2010]. Disponvel em: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_novembro.pdf 4. Andrade V, Sabroza PCT, Albuquerque MFM. Sries temporais dos indicadores de morbidade da hansenase Brasil, 1946-1994. Informe Epidemiolgico do SUS 1996;5:23-41.
rncias, reaes e acompanhamento e tratamento da preveno e reabilitao das incapacidades. H de se incentivar campanhas de esclarecimento populao, alm de educao permanente na preparao dos prossionais da sade, evitando assim o descaso e esquecimento da hansenase que se encontra em fase de ps eliminao no municpio. Concluiu-se que os servios de sade do municpio ressaltam uma poltica de centralizao do programa, voltada ao atendimento curativo e no de promoo e preveno. No sistema pblico de sade (o mais procurado em caso de doenas) ocorre uma mdia de 2,7 consultas para o diagnstico e nos servios privados de sade encontramos o dobro de atendimentos, podendo demorar em torno de um ano para a doena ser descoberta. Dentre as diculdades mencionadas pelos pacientes para iniciar o tratamento, as mais citadas foram a demora no diagnstico e a relacionada ao meio de transporte, pois o percurso da residncia at o local de tratamento nove vezes maior do que em relao UBS de sua rea de abrangncia. Agradecimentos Cintia Kazue Arantes agradece a Bolsa de Iniciao Cientca (BIC) da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp).
5.
Secretaria Estadual da Sade de So Paulo, Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Hansenase [Internet]. So Paulo: SES [acessado durante o ano de 2008, para informaes de 2008]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/ htm/cve_ha.html
6. Moreira TA. Panorama sobre a hansenase: quadro atual e perspectivas. Histria, Cincias, Sade Manguinhos 2003;10:291-307. 7. Vida e sade. Doenas. Hansenase: enfrente o preconceito e trate-a [Internet] [acessado durante o ano de 2007, para informaes de 2005]. Disponvel em: http://saude.terra.com.br/interna/0,,OI303647EI1712,00-Hanseniase+enfrente+o+preconceito+e+ tratea.html.
163
8. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano nacional de eliminao da hansenase em nvel municipal 2006-2010 [Internet]. Braslia: MS [acesso em 25 nov 2007]. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hanseniase_ plano.pdf 9. Paschoal VDA, Nardi SMT, Cury MRCO, Lombardi C, Virmond MCL, Silva RMDN. Criao de banco de dados para sustentao da ps-eliminao em hansenase. Cincia e Sade Coletiva para Sociedade [Internet]. 2008 [acesso em 24 jan 2009];[8 telas]. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/ cienciaesaudecoletiva/artigos/lista_artigos.php 10. Ebenso J, Ebenso BE. Monitoring impairment in leprosy: choosing the appropriate tool. Leprosy Review 2007;78(3):270-280. 11. Andrade VL. Evoluo da hansenase no Brasil e perspectivas para sua eliminao como um problema de sade pblica [tese de Doutorado]. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 1996. 12. Opromolla PA, Dalben I, Cardim M. Anlise geoestatstica de casos de hansenase no Estado de So Paulo, 1991-2002. Revista de Sade Pblica 2006;40:907-913. 13. Oliveira MHP, Romanelli G. Os efeitos da hansenase em homens e mulheres: um estudo de gnero. Cadernos de Sade Pblica 1998;14:51-60. 14. Croft RP, Nicholls PG, Steyerberg EW, Richardus JH, Cairns W, Smith S. A clinical prediction rule for nervefunction impairment in leprosy patients. The Lancet 2000;355:1603-1606. 15. Adami NP. Acesso, utilizao e aceitao dos servios de dermatologia de um Centro de Sade Escola sob o modo de ver dos hansenianos. Revista LatinoAmericana de Enfermagem 1993;1:53-67. 16. Cunha MD, Cavaliere FA, Hrcules FM, Duares SM, de Oliveira ML, de Matos HJ. The impact of leprosy elimination strategy on an endemic municipality in Rio de Janeiro State, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2007;23(5):1187-1197.
17. Secretaria Municipal de Sade de Duque de Caxias. Relatrio anual do Programa de Controle da Hansenase. Duque de Caxias: Secretaria Municipal; 2002. 18. Atkinson S, Haran D. Back to basics: does descentralization improve health system performance? Evidence from Cear in north-east Brazil. Bulletin of the World Health Organization 2004;82:822-827. 19. Chen XS, Li WZ, Jiang C, Ye Y. Leprosy in China: epidemiological trends between 1949 and 1998. Bulletin of the World Health Organization 2001;79:306-312. 20. Secretaria de Comunicao Social da Presidncia da Repblica. OMS adota indicadores do Brasil para controlar hansenase [Internet]. Braslia; 2009 [acesso em 12 ago 2009]. Disponvel em: http://www. brasil.gov.br/noticias/em_questao/.questao/EQ863a 21. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de preveno de incapacidades. 3 ed. rev. e ampl. Braslia: MS; 2008. 22. Virmond MCL. Alguns apontamentos sobre a histria da preveno e reabilitao de incapacidades e reabilitao em hansenase no Brasil. Hansenologia Internationalis 2008;33(2 Suppl. 1):13-18. 23. Soares LS, Moreira RO, Vilela VV, Alves MJM, Pimentel AFM, Ferreira AP. The impact of multidrug therapy on the epidemiological pattern of leprosy in Juiz de Fora, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2000;16:343-350. 24. Andrade V. A eliminao da hansenase no Brasil. Hansenologia Internationalis 2000;25:177-179. 25. Lapa TM, Albuquerque MFPM, Carvalho MS, Silveira JJC. Anlise da demanda de casos de hansenase aos servios de sade atravs do uso de tcnicas de anlise espacial. Cadernos de Sade Pblica 2006;22(12):2575-2583.
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ARTIGO ORIGINaL
Vaccination Against Pneumococcus in Children with Sickle Cell Anemia in the State of Espirito Santo, Brazil, Between 2004 and 2007
Diana de Oliveira Frauches Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Vitria-ES, Brasil Prisces Amlia dos Santos B. A. Matos Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Univix Faculdade Brasileira, Vitria-ES, Brasil Juliana Hiromi Vatanabe Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Juliane Falci de Oliveira Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Ana Paula Neves Burian Lima Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais do Esprito Santo, Vitria-ES, Brasil Sandra Fagundes Moreira-Silva Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Vitria-ES, Brasil Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, Vitria-ES, Brasil
Doena falciforme cursa com alta vulnerabilidade a infeces, principalmente por bactrias encapsuladas. Este estudo transversal objetivou vericar a vacinao contra Streptococcus pneumoniae em crianas com doena falciforme diagnosticadas entre 2004 e 2007 pelo Servio de Referncia em Triagem Neonatal da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Vitria (SRTN-APAE), que pesquisa a hemoglobinopatia em 92% dos nascidos vivos do Esprito Santo. Reviso de pronturios de todas as crianas diagnosticadas e conferncia do registro de vacinao do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE-ES) mostrou cobertura vacinal de 50%. Vacinao completa predominou entre crianas residentes na Grande Vitria, com me de 20 anos ou mais e menor nmero de irmos, mas no houve associao entre estas variveis e cumprimento do esquema. Para aumentar a baixa cobertura vacinal detectada, sugere-se promoo de educao permanente dos prossionais de sade, descentralizao do CRIE-ES, suprimento adequado de imunobiolgicos e busca domiciliar de pacientes faltosos. Palavras-chave: cobertura vacinal; vacinao; Streptococcus pneumoniae; anemia falciforme; doena da hemoglobina S.
Resumo
Sickle cell anemia runs with high vulnerability to infections, mainly by encapsuled bacteria. This transversal study had as its objective, the verication of vaccination against Streptococcus pneumoniae in children diagnosed with sickle cell anemia between 2004 and 2005 by the Neonatal Screening Reference Service of the Association of Relatives and Friends of the Handicapped of Vitoria (SRTN-APAE)*, which researches hemaglobin s. disease in 92% of the living newborns in the state of Espirito Santo. Revision of the medical records of all children diagnosed and checking of the vaccination registry of the Reference Center for Special Immunobiologics (CRIE-ES) has shown vaccinal coverage of 50%. Complete vaccination was predominant among children residing in the Great Victoria area, whose mothers were twenty years or older and with a lesser number of siblings, but there was no association between these variables and the carrying out of the plan. To increase the low vaccinal coverage detected, the promotion of permanent education of health professionals and the decentralization of the CRIE-ES, and adequate supply of immunobiologicals and home visits to patients who fail to attend is suggested. Key words: immunization coverage; vaccination; Streptococcus pneumoniae; anemia, sickle cell; hemoglobin S disease.
Summary
Endereo para correspondncia: Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, Ncleo Hospitalar de Epidemiologia, Alameda Mary Ubirajara, 205, Santa Lcia, Vitria-ES, Brasil. CEP: 29050-010 E-mail: diana@ebrnet.com.br
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Vacinao contra pneumococo em crianas com doena falciforme
Introduo A doena falciforme decorrente de uma alterao gnica que leva produo da hemoglobina S. Em condies de hipxia, as hemcias assumem forma semelhante a uma foice devido polimerizao desta hemoglobina e, por no circularem adequadamente, ocorre vaso-ocluso, seguida de isquemia nos diversos tecidos e rgos, bem como hemlise crnica e seus mecanismos compensadores.1-4 No Brasil, a distribuio da hemoglobina S bastante heterognea.2,5,6 Dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), institudo pelo Ministrio da Sade em 2001, indicam propores de recmnascidos diagnosticados com doena falciforme variando de um caso para 650 nascidos vivos, na Bahia, at um para 13.000, em Santa Catarina, sendo que, no Esprito Santo, situa-se em um para 1.800.6 As principais causas de vulnerabilidade de pacientes com doena falciforme a infeces so a disfuno esplnica e a hipxia tecidual.2,4 A disfuno esplnica causada por trombose e enfarto decorrentes da vasoocluso, evoluindo para atroa e brose do rgo, em um processo que comea j na primeira infncia e denominado auto-esplenectomia. Alm das alteraes estruturais, ocorre diminuio da opsonizao pela menor sntese de opsoninas e pela alterao das vias do sistema complemento, levando fagocitose e morte intracelular inecazes, principalmente para bactrias encapsuladas.1-3 Nos EUA, o risco de infeco por Streptococcus pneumoniae em crianas com anemia falciforme 30 a 100 vezes maior para bacteremia e 400 vezes maior para sepse ou meningite.4 A gravidade das infeces justicou a adoo, como rotina para os pacientes falcmicos, de quimioprofilaxia com penicilina a partir dos trs a quatro meses at os cinco anos de idade, sendo, no Brasil, mais empregada penicilina benzatina, a cada 21 dias, ou, em caso de alergia a este antibitico, eritromicina.4 As diculdades de manuteno do esquema proltico e o aumento da resistncia penicilina tornam fundamental investir na preveno primria contra o pneumococo, por meio de vacinao especca.7,8 Embora em pacientes com anemia falciforme a resposta imune seja prejudicada pela decincia de clulas B circulantes devido asplenia funcional, esta alterao ocorre em um processo que se desenvolve a partir
do primeiro ano de vida, consolidando-se por volta dos seis aos oito anos de idade3 e atingindo 94% das crianas aos cinco anos de idade,4 o que refora a necessidade de vacinao precoce.1-3 Existem atualmente dois tipos de vacina contra pneumococo disponveis no Brasil:7 1) Vacina 23-valente (Pn23), que contm 23 sorotipos de pneumococo, incluindo cerca de 80% dos sorotipos causadores de doena invasiva no Brasil e induz resposta imunolgica T-independente de curta durao, principalmente em imunodeprimidos, varivel com os sorotipos de pneumococo. A vacina protege 80% das crianas e dos adultos jovens, mas no efetiva em menores de dois anos de idade. indicada para administrao a partir desta idade, em dose nica, com reforo aps cinco anos. 2) Vacina 7-valente conjugada (Pnc7), com sete sorotipos responsveis por at 70% das doenas invasivas no Brasil. A resposta imunolgica T-dependente, mais duradoura e precoce, protegendo mais de 90% das crianas hgidas contra os sete sorotipos. recomendada a partir dos dois meses de idade, em esquema bsico de trs doses, quando iniciada antes dos sete meses, ou de duas doses, aps esta idade. A utilizao de Pnc7, assim como de outras vacinas conjugadas, possibilita a vacinao precoce contra pneumococo e, quando o esquema complementado com Pn23, amplia-se o espectro de proteo contra o agente4 e aumenta-se a resposta imune.8,9 Paralelamente, h evidncias de alta efetividade de vacinas conjugadas contra pneumococo em pacientes com doena falciforme9 e sua introduo no esquema vacinal de crianas desta populao produziu reduo signicativa na ocorrncia de doena invasiva pelo agente em pacientes menores de dez anos, nos EUA.8 No Brasil, Pn23 e Pnc7 so disponibilizadas gratuitamente nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).7 A norma tcnica do Ministrio da Sade prev a administrao destas vacinas em esquema denido segundo a idade do paciente (Figura 1),7 sendo que, em 2006, a faixa etria para utilizao de Pnc7 foi ampliada de seis a 24 meses de idade para de dois meses a cinco anos.10 Os CRIEs foram criados em 1993 pelo Ministrio da Sade e destinam-se ao atendimento de pessoas portadoras de quadros clnicos que aumentam sua susceptibilidade a infeces, bem como quelas detentoras de
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Diana de Oliveira Frauches e colaboradores
condies que condicionam risco de complicao para si ou para outros em virtude de motivo biolgico, por convvio com pessoas imunodeprimidas, intolerncia aos imunobiolgicos comuns, exposio inadvertida a agentes infecciosos, motivos prossionais ou violncia contra a pessoa.7
As principais causas de vulnerabilidade de pacientes com doena falciforme a infeces so a disfuno esplnica e a hipxia tecidual.
No Esprito Santo, o nico CRIE (CRIE-ES) est localizado no Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG), em Vitria-ES.11 Em decorrncia da indicao de vacina contra pneumococo e outros imunobiolgicos especiais para pessoas com asplenia anatmica ou funcional, atende grande nmero de pacientes com doena falciforme, muitos encaminhados pelo Servio de Referncia em Triagem Neonatal da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Vitria (SRTN-APAE). Este servio o nico cadastrado pelo PNTN do Ministrio da Sade, no estado. Realiza busca ativa da hemoglobinopatia em recm-nascidos de todos os municpios, tendo examinado, entre 2004 e 2007, 188.642 dos 204.664 nascidos vivos de mes residentes no Esprito Santo, registrados no Sistema Nacional de Informaes sobre Nascidos Vivos (92,17%). composto por rede de coleta de exames, laboratrio, sistema de busca domiciliar dos pacientes com exames alterados e ambulatrio multidisciplinar para atendimento aos pacientes.12 Considerando a abrangncia do SRTN-APAE no Esprito Santo, esta pesquisa teve como objetivo vericar a situao vacinal contra pneumococo nas crianas com doena falciforme diagnosticadas no servio, para estimar, em nvel do estado, a cobertura da vacina contra pneumococo neste grupo populacional susceptvel. Metodologia Foi realizado estudo transversal no qual todas as 106 crianas diagnosticadas com doena falciforme no SRTN-APAE entre 2004 e 2007 foram identicadas no cadastro do servio, que disponibilizou os pronturios para coleta dos dados objeto da pesquisa. Posteriormente, utilizou-se o nome de cada criana e
de sua me para busca no arquivo do CRIE-ES, visando a conferncia e a complementao de informaes sobre vacinao. Doena falciforme foi denida como a presena da hemoglobina S em homozigose ou em associao com outras hemoglobinas anormais, de acordo com os critrios adotados no SRTN-APAE, excludos os portadores de trao falciforme. A situao vacinal das crianas em relao ao pneumococo foi tomada como varivel efeito. Considerou-se com esquema completo a criana que, respeitada a idade, completou o protocolo preconizado pelo Ministrio da Sade (Figura 1).7 Com esquema incompleto foi classicada a criana que iniciou o protocolo, porm no recebeu a(s) dose(s) subsequente(s), inclusive reforo, e no vacinada, a criana que no recebeu vacina ou no possua registro de vacinao na documentao consultada. Com base nisto, deniu-se como situao vacinal adequada, a das crianas com esquema completo, sendo inadequada a das crianas com esquema incompleto ou sem vacinao. Como variveis causais foram exploradas: 1) Municpio de residncia: agrupado em Grande Vitria (correspondente regio metropolitana da capital, incluindo Cariacica, Fundo, Guarapari, Serra, Viana, Vila Velha e Vitria) e interior (demais municpios do estado), admitindo-se que a distncia do CRIE-ES ao interior pudesse dicultar o cumprimento do esquema vacinal. 2) Idade da me: categorizada em at 19 anos e 20 anos ou mais, considerada adolescncia como fator de risco para no cumprimento do esquema vacinal; 3) Nmero de irmos: 0 a 2 e 3 a 6, esperando-se que o maior nmero de irmos acarretasse prejuzo na adeso ao esquema vacinal. Tambm foram estudados dados sobre raa/cor, gnero, idade de incio do esquema de vacinao e vacina administrada. Tomou-se como cobertura vacinal a proporo de crianas com vacinao adequada, entre as crianas estudadas, e como proporo de abandono, o nmero de crianas com esquema incompleto, entre as crianas que iniciaram o esquema. Utilizou-se distribuio de frequncias para anlise descritiva das variveis. Teste qui-quadrado de Pearson bi-caudal, em nvel de signicncia de 0,05, e odds ratio foram empregados para vericar a associao entre as variveis de interesse.
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Consideraes ticas
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) (registro 31/2008). Os pesquisadores rmaram termo de responsabilidade de utilizao de dados, pois no houve contato direto com os pacientes ou responsveis para obteno do consentimento livre e esclarecido. Resultados Entre 2004 e 2007, o SRTN-APAE realizou exames de triagem neonatal em 92,17%, em mdia, dos 204.664
Esquema primrio Faixa etria de incio Pnc7 2 a 6 meses 7 a 11 meses 12 a 23 meses 24 meses e mais 3 doses (0-2-4 meses) 2 doses (0-2 meses) 2 doses (0-2 meses) 2 doses (0-2 meses)
nascidos vivos do Esprito Santo (Tabela 1). Com esta cobertura e considerando a proporo de um caso para 1.800 nascidos vivos,6 seria esperada a deteco de 105 crianas com doena falciforme no perodo. As 106 crianas que foram diagnosticadas e constituem objeto desta pesquisa eram principalmente brancas (81,90%), com ligeiro predomnio do sexo masculino (51,89%), sendo que somente 50% apresentaram esquema vacinal completo contra pneumococo (Tabela 2). A proporo de abandono (nmero de crianas com esquema incompleto no total de crianas que
Reforos Pnc7 Pn23
Com 12 a 15 meses de idade Com 12 a 15 meses de idade Nenhum Nenhum A partir de dois anos de idade: - 1 dose pelo menos seis a oito semanas aps a ltima dose da Pnc7 - 2 dose, cinco anos aps a 1 dose de Pn23
Fonte: Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais, p. 125.
Figura 1 - Esquema de vacinao contra pneumococo segundo a idade Tabela 1 - Cobertura de exames de triagem neonatal oferecida pelo Servio de Referncia em Triagem Neonatal da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Vitria em relao aos nascidos vivos de mes residentes no Esprito Santo, incidncia esperada e incidncia encontrada de doena falciforme, segundo o ano no Estado do Esprito Santo. Brasil, 2004 a 2007
Ano 2004 2005 2006 2007 TOTAL Nascidos vivos residentes Exames de triagem neonatal no Esprito Santoa realizados no SRTN-APAEb 52.696 52.009 51.099 48.860 204.664 47.836 48.347 47.052 45.407 188.642 Cobertura (%) 90,78 92,96 92,08 92,93 92,17 Casos esperados de doena falciformec 27 27 26 25 105 Casos encontrados de doena falciforme 24 33 28 21 106
a) Fonte: Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo b) Fonte: APAE Vitria c) Considerada proporo de um caso para 1.800 nascidos vivos
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iniciaram o esquema), mostrou-se maior nas crianas residentes no interior, com mes de at 19 anos e com maior nmero de irmos (Tabela 3). Ao mesmo tempo, a cobertura vacinal (proporo de crianas com esquema vacinal completo no total de crianas estudadas) foi maior entre as crianas residentes na Grande Vitria, com me de 20 anos ou mais e com menor nmero de irmos (Tabela 3). No entanto, a regio de residncia, a idade materna e o nmero de irmos no inuenciaram signicati-
vamente a situao vacinal das crianas quando esta situao foi categorizada em adequada ou inadequada, este ltimo grupo sendo formado pelas crianas com esquema vacinal incompleto e pelas no vacinadas (Tabela 4). Entre as 93 crianas que pelo menos iniciaram vacinao, 74,15% o zeram entre dois a seis meses de idade. As demais, tiveram incio tardio do esquema: 16,13% entre sete a 11 meses e idade; 5,38%, entre um e dois anos; e 4,30%, aps os dois anos.
Tabela 2 - Caractersticas demogrcas e situao vacinal contra pneumococo na populao de estudo no Estado do Esprito Santo. Brasil, 2004 a 2007
Caractersticas das crianas Raa/cora Branco Negro Pardo Gnero Feminino Masculino Situao do esquema vacinal Esquema completo Esquema incompleto Sem vacinao
a) Raa/cor sem informao: 1/106 (0,94%)
n 86 07 12 51 55 53 40 13
% 81,90 6,67 11,43 48,11 51,89 50,00 37,74 12,26
Tabela 3 - Situao vacinal contra pneumococo e proporo de abandono de esquema na populao de estudo, segundo regio de residncia, idade da me e nmero de irmos no Estado do Esprito Santo. Brasil, 2004 a 2007
Caractersticas das crianas Residnciad Grande Vitria Interior Idade da mee At 19 anos 20 anos ou mais No de irmosf 0a2 3a6 Populao de estudo Iniciaram o esquemaa Esquema vacinal Completob n 30 23 12 38 45 6 % 52,63 48,94 42,86 59,38 54,22 37,50 Incompleto n 17 23 15 18 30 6 % 29,83 48,94 53,57 28,12 36,14 37,50 Sem vacinao n 10 1 1 8 8 4 % 17,54 2,12 3,57 12,50 9,64 25,00 % de abandonoc
57 47 28 64 83 16
47 46 27 56 75 12
36,17 50,00 55,56 32,14 40,00 50,00
a) Somatrio das crianas com esquema completo e das crianas com esquema incompleto b) Representa a cobertura vacinal c) Proporo de crianas com esquema incompleto nas crianas que iniciaram o esquema d) Regio de residncia sem informao: 2/106 (1,89%) e) Idade da me sem informao: 14/106 (14,58%) f) Nmero de irmos sem informao: 7/106 (6,60%)
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Tabela 4 - Estudo de associao entre a situao vacinal contra pneumococo e as variveis regio de residncia, idade da me e nmero de irmos no Estado do Esprito Santo. Brasil, 2004 a 2007
Situao vacinal Caractersticas das crianas Adequadaa n Residncia Grande Vitria Interior Idade da me At 19 anos 20 anos ou mais No de irmos 0a2 3a6 30 23 12 38 45 6 % 52,63 48,94 42,86 59,38 54,22 37,50 Inadequadab n 27 24 16 26 38 10 % 47,37 51,06 57,14 40,62 45,78 62,50 1,501 p=0,221 1,97 IC= 0,66-5,93 2,142 p=0,143 0,51 IC=0,21-1,26 0,141 p=0,708 1,16 IC=0,54-2,51 Qui-quadrado de Pearson Odds ratio
a) Situao vacinal adequada: crianas com esquema completo b) Situao vacinal inadequada: crianas com esquema incompleto ou sem vacinao
Foi utilizada Pnc7 na vacinao destas 93 crianas, porm trs delas, nascidas em 2004, usaram tambm Pn23, aplicada aps os dois anos de idade, na sequncia de esquemas iniciados no primeiro ano de vida e nos quais houve falhas de intervalo e de nmero de doses. Discusso O grande percentual dos nascidos vivos do Esprito Santo nos quais o SRTN-APAE realiza triagem neonatal para hemoglobinopatias possibilita estimar a incidncia de doena falciforme no estado, na populao alvo do programa, com razovel conabilidade. Nesta perspectiva, cabe discutir alguns aspectos em relao distribuio das crianas estudadas segundo caractersticas demogrcas. Sabe-se que a prevalncia da doena falciforme na populao negra maior do que na populao branca, o que no foi observado na presente pesquisa, talvez pelo fato de que, nos pronturios utilizados como fonte de dados, raa/cor uma classicao em geral autoatribuda e de carter subjetivo. No entanto, preciso registrar a possvel interferncia da expressiva quantidade de brancos existente na populao residente
no Esprito Santo sete vezes maior que a de negros, segundo o censo do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) de 2000.13 Outra caracterstica da populao do estado, que concentrava, em 2007, 48,47% de seus habitantes na regio da Grande Vitria, pode explicar o predomnio desta regio como local de residncia das crianas.14 Por outro lado, como a populao de estudo tem tamanho comparvel incidncia esperada de doena falciforme entre os nascidos vivos do Esprito Santo, estima-se que a cobertura vacinal contra pneumococo existente nesse grupo populacional seja semelhante encontrada nesta pesquisa. Ressalva-se, como limitao quanto ao mtodo utilizado na presente pesquisa, o fato de no se ter realizado inqurito domiciliar para leitura dos cartes de vacinao, visando obter classicao adequada de crianas que eventualmente foram vacinadas em clnicas particulares ou em outros estados, bem como corrigir erros de registro.15-17 As diculdades operacionais inerentes realizao de inquritos domiciliares justicam a realizao de levantamento de registros rotineiros,18 como o pronturio do paciente, que, neste estudo, foi ainda
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confrontado com o registro de vacinao arquivado no CRIE-ES, em uma estratgia que certamente aumentou a conabilidade da fonte. Considerando a limitao acima descrita, o esquema vacinal completo, condio que dene cobertura vacinal, foi observado em 50% das crianas estudadas. Ainda que possa estar subestimada em funo de eventuais falhas relacionadas s fontes de dados utilizadas, tal proporo indica que existem, no estado, muitas crianas com doena falciforme desprotegidas contra pneumococo e, portanto, uma baixa cobertura vacinal. A no vacinao ou a no concluso de esquemas vacinais podem ser justicadas, entre outros, por fatores como esquecimento, diculdade na percepo da doena, medo de reao vacinal, desconhecimento da vacina e medo do procedimento, questes que no foram abordadas nesta pesquisa.16,17,19 Da mesma forma, esta pesquisa no investigou que impacto causaria sobre a vacinao a ocorrncia de eventos como as internaes, mais frequentes nas crianas com doena falciforme do que na populao geral,20 nem a interferncia da mortalidade, que chega a 0,59 bitos por 100 pacientes-ano.21 Tambm no foram estudados problemas relacionados ao servio de sade e aos produtos ali disponibilizados.15,16,19 Por exemplo, o horrio de funcionamento do CRIE-ES, de 7 s 16 horas em dias teis, bem como eventuais perodos de falta de imunobiolgico, podem ter contribudo para os resultados observados. Explorou-se nesta pesquisa, especicamente, a distncia existente entre o local de residncia e o servio, bem como a idade materna e o nmero de irmos, fatores que tambm podem interferir no cumprimento dos esquemas vacinais.16,17 No se encontrou diferena signicativa entre os grupos de comparao nestas variveis, embora a proporo de crianas com esquema de vacinao completo, ou seja, adequadamente vacinadas, tenha se mostrado maior nas residentes na Grande Vitria, com me de 20 anos ou mais e com menor nmero de irmos. A alta proporo de crianas no vacinadas, das que iniciaram tardiamente o esquema e daquelas que
no o completaram permitem levantar a hiptese de que no tenha sido realizada ou que tenha ocorrido falha na busca domiciliar dos pacientes, a qual seria da responsabilidade inicial do SRTN-APAE ou, em caso de interrupo de esquema, do CRIE-ES. A vulnerabilidade dos pacientes com doena falciforme ao S. pneumoniae e os efeitos da decorrentes no aumento da morbimortalidade, a possibilidade de obteno de proteo precoce e efetiva contra este bioagente patognico nesta populao cuja resposta imune ca mais prejudicada com o aumento da idade e a disponibilidade de vacina no servio pblico de sade tornam importante a realizao de aes concretas para garantir alta cobertura vacinal especca o mais cedo possvel a partir do momento em que ocorre o diagnstico da hemoglobinopatia. Acredita-se que fundamental promover a educao permanente dos prossionais de sade, que so os grandes responsveis pela indicao, prescrio e administrao de vacinas, bem como pela orientao aos pais sobre a importncia do cumprimento dos esquemas vacinais. Alm disso, descentralizar o CRIE-ES, disponibilizar suprimento adequado de imunobiolgicos e ampliar o horrio de funcionamento do servio poderiam beneciar os pacientes. Ainda se faz necessrio investir na vigilncia e busca domiciliar de pacientes, no registro correto de dados e no aprofundamento de estudos sobre cobertura vacinal contra pneumococo nas crianas com doena falciforme. Adicionalmente, registra-se que a administrao de Pn23 em trs crianas de dois anos de idade ocorreu em 2006, quando a recomendao para o uso da vacina Pnc7 nos CRIEs foi ampliada dos dois aos cinco anos.10 possvel que isto represente uma falha transitria relacionada capacitao imediata de pessoal sobre as novas normas que entravam em vigor naquela poca. Agradecimentos s equipes do SRTN-APAE e do CRIE-ES, por sua dedicao e compromisso com a busca contnua da qualidade nos servios de sade.
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Referncias
1. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Manual de condutas bsicas na anemia falciforme. Braslia: MS; 2006. 2. Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia falciforme e infeces. Jornal de Pediatria 2004;80:347-354. 3. Loggetto SR, Pellegrini-Braga JA, Costa-Carvalho BT, Sol D. Alteraes imunolgicas em pacientes com anemia falciforme. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2007;29(3):233-238. 4. Braga JAP. Medidas gerais no tratamento das doenas falciformes. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia 1999;22(3):77-82. 5. Canado RD, Jesus JA. A doena falciforme no Brasil. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2007;29(3):203-206. 6. Ministrio da Sade. Doena falciforme e outras hemoglobinopatias [Internet]. Braslia: MS [acessado durante o ano de 2008]. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=27777&janela=1. 7. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. Braslia: MS; 2006. 8. Adamkiewicz TV, Silk BJ, Howgate J, Baughman W, Strayhorn G, Sullivan K, et al. Effectiveness of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in children with sickle cell disease in the rst decade of life. Pediatrics 2008;121(3);562-569. 9. Davies EG, Hirst C, Lottenberg R, Dower N. Pneumococcal vaccines for sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;(3): CD003885. 10. Bricks LF. Novas recomendaes para vacinao nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries). Pediatria (So Paulo) 2006;28(3):204-208. 11. Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo. Histrico do programa de imunizaes [Internet]. Vitria: SES [acessado durante o ano de 2008]. Disponvel em: http://www.saude.es.gov.br/default.asp 12. Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Vitria. CEDAB: Centro de Diagnstico Dr. Amrico Buaiz [Internet]. Vitria: APAE [acessado durante o ano de 2008]. Disponvel em: http://www.apaevitoria. org.br/centro_de_diagnostico.asp 13. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Censo demogrco 2000 [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2000 [acessado durante o ano de 2008]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/ populacao/tendencia_demograca/analise_ populacao/1940_2000/tabela07.pdf. 14. Ministrio da Sade. Populao estimada segundo municpio [Internet]. Braslia: MS [acessado durante o ano de 2008 para informaes de 2007]. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?ibge/cnv/poptES.def. 15. Moraes JC, Ribeiro MCSA. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquritos domiciliares. Revista Brasileira de Epidemiologia 2008;11 Supl 1:113-124. 16. Gatti MAN, Oliveira LR. Crianas faltosas vacinao, condies de vida da famlia e concepo sobre vacina: um inqurito domiciliar. Salusvita 2005;24(3):427-436. 17. Silva AAM, Gomes UA, Tonial SR, Silva RA. Cobertura vacinal e fatores de risco associados no vacinao em localidade urbana no nordeste brasileiro, 1994. Revista de Sade Pblica 1999;33(2):147-156. 18. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 19. Silva LMV, Formigli VL, Cerqueira MP, Kruchevsky L. Coberturas vacinais superestimadas? Novas evidncias a partir do inqurito de Pau de Lima. Revista Panamericana de Salud Publica 1997;1(6):444-450. 20. Raphael JL, Dietrich CL, Whitmire D, Mahoney DH, Mueller BU, Giardino AP. Healthcare utilization and expenditures for low income children with sickle cell disease. Pediatric Blood Cancer 2009;52(2):263-267. 21. Quinn CT, Rogers ZR, Buchanan GR. Survival of children with sickle cell disease. Blood 2004;103(11):4023-4027.
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NOTa TCNICa
Atualizao da lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil
Update of avoidable causes of deaths due to interventions at the Brazilian Health System
Deborah Carvalho Malta Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Luciana M. V. Sardinha Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Lenildo de Moura Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil Snia Lansky Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Maria do Carmo Leal Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Clia Landman Szwarcwald Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Elisabeth Frana Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Mrcia Furquim de Almeida Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Elisabeth Carmen Duarte Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Grupo Tcnico*
* Ana Amlia Galas Pedrosa, Betine Pinto Moehlecke Iser, Eliane de Freitas Drumond, Guacira Mendes Lomen, Hlio de Oliveira, Jorge Kell, Luis Ramn Marques da Rocha Gorgot, Maria Anglica de Salles Dias, Maria Bernadete de C. Antunes, Mrcia Helena Freire Orlandi, Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Neiva C. J. Valle, Renata Tiene de Carvalho Yokota, Roger dos Santos Rosa, Rosane Aparecida Monteiro, Sandra Valongueiro, Sara Dias do Santos Arajo, Vera Ldia Alves de Oliveira, Vera Lcia Schimidt da Silva
Endereo para correspondncia: Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Departamento de Anlise de Situao em Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, SAF Sul, Trecho 02, Lotes 05 e 06, Bloco F, Torre I, Edifcio Premium, Trreo, Sala 14, Braslia-DF, CEP: 70070-600 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br
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Nota Tcnica: Atualizao da lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil
As causas de mortes evitveis ou reduzveis so denidas como aquelas prevenveis, total ou parcialmente, por aes efetivas dos servios de sade que estejam acessveis em um determinado local e poca. Essas causas devem ser revisadas luz da evoluo do conhecimento e tecnologias para as prticas da ateno sade. Sob a coordenao da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade do Brasil, foi construda uma proposta de lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade (SUS), com a participao de especialistas aps intenso debate sobre o tema. Durante a construo desta lista, foram reportadas diversas experincias e, em 2008, foi publicada a primeira verso. Usualmente, as listas de evitabilidade passam por sucessivas revises e atualizaes, em funo de validaes locais, avanos no conhecimento ou de mudanas do quadro de morbimortalidade. A primeira reviso da lista publicada em 2008 ocorreu durante ocina especca realizada na 9 Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas (9 EXPOEPI), em 2009. A partir de discusso com especialistas, execuo de anlises e testes de validao, props-se a atualizao da Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil (2008), cujas modicaes foram direcionadas ao grupo de menores de cinco anos de idade. As mortes foram classicadas agregadas em trs grupos: 1) Causas evitveis; 2) Causas de morte mal-denidas e 3) Demais causas de morte (no claramente evitveis). No grupo 1: Causas evitveis Destacam-se as seguintes alteraes: 1.1. Mortes reduzveis por aes de imunopreveno: inclui apenas os bitos por tuberculose miliar (A19) e tuberculose do sistema nervoso (A17), por serem essas causas evitveis pela vacina BCG. Os demais cdigos da tuberculose foram includos no Subgrupo 1.3. 1.2.1. Mortes reduzveis por adequada ateno mulher na gestao: inclui Sndrome da angstia respiratria do recm-nascido (doena da membrana hialina), remanejada do subgrupo 1.2.3 Mortes reduzveis por adequada ateno ao feto e recm nascido, tendo em vista que se trata de patologia prpria da prematuridade, prevenvel por aes de manejo adequado durante a gestao. Foram includas, ainda, as seguintes causas: complicaes da placenta e membranas, hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana e enterocolite necrotizante. 1.2.2. Mortes reduzveis por adequada ateno mulher no parto: inclui causas como placenta prvia, descolamento prematuro de placenta; retirado o cdigo P24.3. 1.2.3. Mortes reduzves por adequada ateno ao feto e recm nascido: foram especicados os cdigos selecionados dos transtornos respiratrios do perodo perinatal. 1.4. Mortes reduzveis por aes adequadas de promoo sade vinculadas a aes adequadas de ateno em sade: inclui causas remanejadas de outros grupos, como: desidratao (pela sua associao com a diarria); anemias carenciais (por estarem associadas s decincias nutricionais); sndrome da morte sbita na infncia (antes classicada no grupo 3. Demais causas no claramente evitveis). No grupo 2: Causas de morte mal-denidas Inclui causas anteriormente classicadas como evitveis, quais sejam: morte fetal de causa no especicada (P95) e afeces originadas no perodo perinatal, no especicadas (P96.9).
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Deborah Carvalho Malta e colaboradores
A seguir, apresenta-se a lista publicada por Malta e colaboradores1, com as atualizaes realizadas. I. Lista brasileira de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade em menores de cinco anos 1. Causas evitveis 1.1. Reduzveis por aes de imunopreveno: Tuberculose do sistema nervoso (A17); Tuberculose miliar (A19); Ttano neonatal (A33); Outros tipos de ttano (A35); Difteria (A36); Coqueluche (A37); Poliomielite aguda (A80); Sarampo (B05); Rubola (B06); Hepatite B (B16); Caxumba (B26.0); Meningite por Haemophilus (G00.0); Rubola congnita (P35.0); Hepatite viral congnita (P35.3). 1.2. Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao, parto, feto e ao recm-nascido 1.2.1. Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao: Slis congnita (A50); Doenas pelo vrus da imunodecincia humana (B20 a B24); Feto e recm-nascidos afetados por complicaes da placenta e das membranas (P02.2, P02.3, P02.7, P02.8, P02.9); Afeces maternas que afetam o feto ou o recm-nascido (P00, P04); Complicaes maternas da gravidez que afetam o feto ou o recm-nascido (P01); Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal (P05); Transtornos relacionados com gestao de curta durao e baixo peso ao nascer, no classicados em outra parte (P07); Sndrome da angstia respiratria do recm-nascido (P22.0); Hemorragia pulmonar originada no perodo perinatal (P26); Hemorragia intracraniana no traumtica do feto e do recm-nascido (P52); Isoimunizao Rh e ABO do feto ou do recm-nascido (P55.0, P55.1); Doenas hemolticas do feto ou do recm-nascido devidas isoimunizao (P55.8 a P57.9); Enterocolite necrotizante do feto e do recm-nascido (P77). 1.2.2. Reduzveis por adequada ateno mulher no parto: Placenta prvia e descolamento prematuro da placenta (P02.0 a P02.1); Feto e recm-nascido afetados por afeces do cordo umbilical (P02.4 a P02.6); Outras complicaes do trabalho de parto ou do parto que afetam o recm-nascido (P03); Transtornos relacionados com gestao prolongada e peso elevado ao nascer (P08); Traumatismo de parto (P10 a P15); Hipxia intra-uterina e asxia ao nascer (P20, P21); Aspirao neonatal (P24, exceto P24.3). 1.2.3. Reduzveis por adequada ateno ao feto e ao recm-nascido: Transtornos respiratrios especcos do perodo perinatal (P22.1, P22.8, P22.9, P23, P25, P27, P28); Infeces especcas do perodo perinatal (P35 a P39.9, exceto P35.0 e P35.3); Hemorragia neonatal (P50 a P54); Outras ictercias perinatais (P58, P59); Transtornos endcrinos e metablicos transitrios especcos e do recm-nascido (P70 a P74); Transtornos hematolgicos do recm-nascido (P60, P61); Transtornos do aparelho digestivo do recm-nascido (P75 a P78); Afeces que comprometem o tegumento e a regulao trmica do recm-nascido (P80 a P83); Outros transtornos originados no perodo perinatal (P90 a P96.8). 1.3. Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento: Tuberculose respiratria, com conrmao bacteriolgica e histolgica (A15); Tuberculose das vias respiratrias, sem conrmao bacteriolgica e histolgica (A16); Tuberculose de outros rgos (A18); Meningite (G00.1 a G03); Infeces agudas das vias areas superiores (J00 a J06); Pneumonia (J12 a J18); Outras infeces agudas das vias areas inferiores (J20 a J22); Edema de laringe (J38.4); Doenas crnicas das vias areas inferiores (J40 a J47, exceto J43 e J44); Doenas pulmonares devidas a agentes externos (J68 a J69); Outras doenas causadas por clamdias (A70 a A74); Outras doenas bacterianas (A30, A31, A32, A38, A39, A40, A41, A46, A49); Hipotireoidismo congnito (E03.0, E03.1); Diabetes mellitus (E10 a E14); Distrbios metablicos fenilcetonria (E70.0) e decincia congnita de lactase (E73.0); Epilepsia (G40, G41); Sndrome de Down (Q90); Infeco do trato urinrio (N39.0); Febre reumtica e doena cardaca reumtica (I00 a I09).
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1.4. Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade: Doenas infecciosas intestinais (A00 a A09); Algumas doenas bacterianas zoonticas (A20 a A28); Febres por arbovrus e febres hemorrgicas virais (A90 a A99); Rickettsioses (A75 a A79); Raiva (A82); Doenas devidas a protozorios (B50 a B64); Helmintases (B65 a B83); Outras doenas infecciosas (B99); Anemias nutricionais (D50 a D53); Decincias nutricionais (E40 a E64); Desidratao (E86); Acidentes de transportes (V01 a V99); Envenenamento acidental por exposio a substncias nocivas (X40 a X44); Intoxicao acidental por outras substncias (X45 a X49); Sndrome da morte sbita na infncia (R95); Quedas acidentais (W00 a W19); Exposio ao fumo, ao fogo e s chamas (X00 a X09); Exposio s foras da natureza (X30 a X39); Afogamento e submerso acidentais (W65 a W74); Outros riscos acidentais respirao (W75 a W84); Exposio corrente eltrica, radiao e a temperaturas e presses extremas do ambiente (W85 a W99); Agresses (X85 a Y09); Eventos cuja inteno indeterminada (Y10 a Y34); Exposio a foras mecnicas inanimadas (W20 a W49); Acidentes ocorridos em pacientes durante prestao de cuidados mdicos e cirrgicos (Y60 a Y69); Reao anormal em pacientes ou complicao tardia, causadas por procedimentos cirrgicos e outros procedimentos mdicos, sem meno de acidentes ao tempo do procedimento (Y83 a Y84); Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substncias biolgicas usadas com nalidade teraputica (Y40 a Y59). 2. Causas de morte mal-denidas Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classicados em outra parte (R00 a R99, exceto R95); Morte fetal de causa no especicada (P95); Afeces originadas no perodo perinatal, no especicadas (P96.9). 3. Demais causas (no claramente evitveis) As demais causas de morte. O grupo de especialistas sugeriu que as anlises fossem processadas por peso ao nascer, considerando evitveis as mortes de casos com peso a partir de 1500g, subdivididos nas seguintes categorias: 1500g a 2499g; 2500g. Recomendou-se realizar novas validaes da lista e vericar critrios de magnitude para incluso na lista. Os acidentes de trnsito/transporte, antes incluindo os cdigos V01 a V89, passaram incluir os cdigos de V01 a V99. II. Lista brasileira de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade na populao de cinco a 74 anos Ainda haver reunies para validao especca, porm, sugeriu-se aplicar as mesmas alteraes referentes s doenas imunoprevinveis e relativas promoo sade referidas na lista dos menores de cinco anos. Os Acidentes de trnsito/transporte antes referenciados de (V01 a V89) passaram para Acidentes de trnsito/ transporte (V01 a V99). A lista completa pode ser conferida em Malta e colaboradores, 2007. Referncia
1. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L et al. Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2007;16(4):233-244, out-dez 2007.
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Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), metodologias, e estudos aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. A poltica editorial da publicao est pautada nos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors ICMJE (http://www. icmje.org/). Modalidades de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: 1) Artigos originais nas diversas linhas temticas, como por exemplo: anlise de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas); 2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Coletiva ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); 3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; 4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Coletiva, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); 5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; 6) Notas prvias; e 7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos O trabalho apresentado deve ser acompanhado de uma carta dirigida Editoria da revista e do Termo de Transferncia de Direitos Autorais. Os autores so os responsveis pela veracidade e ineditismo do trabalho. A carta de encaminhamento deve expressar: 1) que o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido publicao em outros peridicos; 2) os conitos de interesse dos autores com a pesquisa relatada ou a sua inexistncia; e 3) que todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta deve ser assinada por todos os autores, sem exceo. Transferncia de direitos autorais Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Deve ser enviado, junto com a carta de encaminhamento, o Termo de cesso de direitos autorais assinado por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133. Formato de um trabalho para publicao O trabalho deve ser digitado em portugus, espao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm e remetida a cpia impressa e gravao magntica (CD-Rom, disquete) exclusivamente por correios. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas so aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devem ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No so aceitas notas de texto de p de pgina. Tabelas e guras devem vir em arquivos separados. Cada manuscrito, obrigatoriamente, deve conter:
Pgina de rosto - compe-se de: 1) ttulo do artigo em portugus e ingls; 2) ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas; 3) nome completo dos autores e da instituio a que pertencem com o endereo completo, nmeros de fax e de telefones para
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contato; 4) E-mail do autor principal para contato; 5) Crditos a rgos nanciadores da pesquisa, se pertinente. Resumo - pargrafo de 150 palavras, estruturado com as seguintes sees: 1) objetivo; 2) metodologia; 3) resultados; e 4) concluso do estudo. Para pesquisas clnicas, obrigatria a apresentao do nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE (http://www.icmje.org/). Imediatamente ao Resumo, devem ser listados trs a cinco descritores, escolhidos a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS)], ou trs a cinco palavras-chave escolhidas a partir de dados do resumo. Summary - verso em ingls do Resumo, que tambm deve ser acompanhado dos descritores ou palavras-chave em ingls (key words).
Relatrio completo Introduo, Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos e Referncias, nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem sequencial. Todos esses itens so obrigatrios para os artigos originais (detalhes na seo seguinte); as demais modalidades de artigos podem dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. O relatrio completo de um artigo original deve respeitar a seguinte sequncia estrutural:
Consideraes ticas - desde que pertinentes, devem ser destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto.
Resultados
Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item tabelas e guras).
Discusso
Comentrios sobre os resultados, suas implicaes e limitaes. Discusso do estudo com outras publicaes de relevncia para o tema e no ltimo pargrafo da seo, as concluses.
Agradecimentos
Aps a seco da discusso e no m do relato do estudo; devem-se limitar ao mnimo indispensvel.

Referncias
Introduo
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia, com os procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devem apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (http://www.icmje. org/).
Para a citao das referncias, no texto, deve-se utilizar o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps a passagem do texto em que feita a citao e separados entre si por vrgulas. Em caso de nmeros sequenciais de referncias, separ-los por um hfen, enumerando a primeira referncia e a ltima do intervalo da citao (Ex.: 7,10-16). Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias sero listadas segundo a ordem de citao no texto. Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros autores, seguidos da expresso et al para os demais. Os ttulos de peridicos, livros e editoras devem constar por extenso. As citaes so limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e meta-anlise, no h limite de citaes. O formato das referncias deve seguir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do ICMJE (http://www.icmje. org/) com adaptaes denidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo: Anais de congresso
1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paran: aes integradas na anlise da situao e controle do
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escorpio amarelo Tityus serrulatus. In: Anais da 8a Expoepi Mostra Nacional de Experincias BemSucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas; 2008; Braslia, Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. p.84.
a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP . Mortalidade neonatal no Municpio de So Paulo: inuncia do peso ao nascer e de fatores scio-demogrcos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol. 2002; 5(1):93107 [acessado em 11 nov. 2008]. Disponvel em http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Artigos de peridicos
2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar por Causas Externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008; 17(3):205-216.
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991.
Autoria institucional
3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7a ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 4 ed. Porto Alegre: Armed; 2006.
Livros, captulos de
5. Medronho RA, Perez MA. Distribuio das Doenas no Espao e no Tempo. In: Medronho RA et al. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu; 2004. p.57-71.
Material no publicado
6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002.
Tabelas e guras As tabelas e as guras (so considerados como figuras: quadros, grficos, mapas, fotografias, desenhos, uxogramas, organogramas) devem ser enviadas, em arquivos separados, por ordem de citao no texto. O ttulo deve ser conciso, evitando o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades.
Uso de siglas
Portarias e Leis
7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta a implantao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1. 8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995
Siglas ou acrnimos com at trs letras devem ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra (siglema), ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras,
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recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: Unesco = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404 E-mail: revista.svs@saude.gov.br
Os trabalhos submetidos so analisados por revisores (reviso por pares) e publicados desde que aprovados pelo Comit Editorial e Editoria Executiva.
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artigos neste nmero
EDITORIAL : Mtodos epidemiolgicos - uso e aplicaes pelos servios de sade

Maria Regina Fernandes de Oliveira
Avaliao dos servios de sade em relao ao diagnstico precoce da hansenase

Cntia Kazue Arantes, Maria Luiza Rufino Garcia, Mariana Scombatti Filipe, Susilene Maria Tonelli Nardi e Vnia DelArco Paschoal
Tendncia temporal da mortalidade por cncer de clon e reto em Santa Catarina no perodo entre 1980 a 2006
Diana de Oliveira Frauches, Prisces Amlia dos Santos B. A. Matos, Juliana Hiromi Vatanabe, Juliane Falci de Oliveira, Ana Paula Neves Burian Lima e Sandra Fagundes Moreira-Silva
Ecologia de Haemagogus e Sabethes (Diptera: Culicidae) em reas epizoticas do vrus da febre amarela, Rio Grande do Sul, Brasil
Almrio de Castro Gomes, Maria Amlia Nascimento Torres, Marcia Bicudo de Paula, Aristides Fernandes, Ana Maria Marass, Cleide Aschenbrenner Consales e Daltro Fernandes Fonseca
NOTA TCNICA : Atualizao da lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil
Deborah Carvalho Malta, Luciana M.V. Sardinha, Lenildo de Moura, Snia Lansky, Maria do Carmo Leal, Clia Landman Szwarcwald, Elisabeth Frana, Mrcia Furquim de Almeida, Elisabeth Carmen Duarte e Grupo Tcnico
Prevalncia do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianas nascidas nos Hospitais Amigos da Criana de Teresina Piau
Carmen Viana Ramos, Joo Aprgio Guerra de Almeida, Silvia Regina Dias Mdici Saldiva, Luciana Maria Ribeiro Pereira, Norma Sueli Marques da Costa Alberto, Joo Batista Mendes Teles e Theonas Gomes Pereira
Ana Maria Siga Stephan, Juvenal Soares Dias da Costa, Laura Siga Stephan e Alan Felipe Bello Secco
Anlise de trs fontes de informao da ateno bsica para o monitoramento da hipertenso arterial
Edmarlon Girotto, Selma Maffei de Andrade e Marcos Aparecido Sarri Cabrera

Vera Beatriz Zart, Denise Aerts, Cristiano Rosa, Jorge Umberto Bria, Beatriz Warth Raymann, Luciana Petrucci Gigante e Andria Figueiredo
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

Revista Vol19 n2

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 19 - N 2 - abril / junho de 2010 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 19 - No 2 - abril / junho de 2010 |

Mtodos epidemiolgicos - uso e aplicaes pelos servios de sade ARTIGOS ORIGINAIS

Cuidados alimentares e fatores associados em Canoas, RS, Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2): abr-jun 2010

Avaliao dos servios de sade em relao ao diagnstico precoce da hansenase

NORMAS PARA PUBLICAO

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2): abr-jun 2010

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2): 89-90, abr-jun 2010

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Mortalidade por cncer de clon e reto

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Ana Luiza Reis Vasques e Marco Aurlio Peres

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Mortalidade por cncer de clon e reto

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Ana Luiza Reis Vasques e Marco Aurlio Peres

2,05 -7,56-12,65 3,38 3,57 3,10 1,55-5,24 2,26-4,89 2,18-4,04

12,87 1,62-25,36 3,22 5,11 3,54 1,54-4,93 3,99-6,25 3,04-4,04

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Mortalidade por cncer de clon e reto

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Ana Luiza Reis Vasques e Marco Aurlio Peres

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Mortalidade por cncer de clon e reto

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Ana Luiza Reis Vasques e Marco Aurlio Peres

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Mortalidade por cncer de clon e reto

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):91-100, abr-jun 2010

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Almrio de Castro Gomes e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Almrio de Castro Gomes e colaboradores

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Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela

continuao Armadilha de Shannon Categoria taxonmica Aspirao Subtotal

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Almrio de Castro Gomes e colaboradores

Santo Antonio das Misses

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Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Almrio de Castro Gomes e colaboradores

Ave % 21,3 28,6 5,5 9,9 n 15 2 23 8 46 2 2 98 13 2 1 16

Boi % 88,2 33,3 74,2 88,9 75,4 100,0 28,6 60,9

Humano n 1 3 7 17 6 1 3 38 % 5,9 50,0 22,6 94,5 100,0 100,0 75,0 23,6

Ave % 22,2 20,0 60,0 3,6 n 6 1 1 5 1 1 2 2 2 3 1

Boi % 66,7 10,0 20,0 17,8 33,3 20,0 14,3

Humano n 4 4 4 8 % 40,0 80,0 80,0 57,1

10 76,9 28 75,7 30 85,7 12 100,0

1 100,0 5 100,0 14 77,8 125 79,2

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Haemagogus e Sabethes em reas epizoticas do vrus da febre amarela

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010

Almrio de Castro Gomes e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 19(2):101-113, abr-jun 2010