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FOTOGRAFI
A
FICHA DE IDENTIFICACIN
JARDN DE NIOS: ________________________________ CLAVE:________________
TURNO:_________ GRADO:_________ GRUPO:_______ ZONA:_______
SECTOR:_____ DOMICILIO:________________ LOCALIDAD:____________
ESTADO:_____________ MTRA:__________________________________
FECHA:_________________
1) DATOS GENERALES
NOMBRE DEL
NIO:_____________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
EDAD:_____ FECHA DE
NACIMIENTO:_____________________________________________
AO
MES
DA
DOMICILIO:_______________________________________________
TELFONO:___________
CALLE
NUM
COLONIA
Domicilio: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL EMBARAZO: Lugar que ocupa el embarazo (____)
Cuntos embarazos tuvo antes que el nio? (_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
Aborto clnico o espontneo? ______________
Especificar las causas. __________________________________________________________
A qu edad qued embarazada? Especificar si es mam inmadura y si asisti a consulta de alto
riesgo obsttrico._________________ Usted deseaba tenerlo? ________ Prefera nio o
nia?____________ A qu tiempo le detectaron el embarazo?_______________ Asisti a
consultas mdicas para atender su embarazo? _____________ Qu problemas tuvo durante el
embarazo?__________________________________________________________________
Especificando todos los que puedan causar daos, tiempo de gestacin y medicamentos
suministrados.
__rubola __ varicela __ infeccin de los riones ___ hipertensin __hipotensin __estados gripales
__ anemia (intensidad)__________ (si necesit transfusin) ______________
__vmitos y mareos (primer trimestre del embarazo o todo el tiempo necesit medicamentos)
__asma ___diabetes ___factor RH negativo__epilepsia ___ intoxicaciones ___ ultrasonido
__ prueba de triple marcador gentico. Sufri cadas durante el embarazo? Asisti al mdico?
Qu tratamiento le indicaron? Estuvo expuesta a Rayos X? A qu tiempo? Sufri amenaza de
parto prematuro o aborto? _______ Con qu intensidad? _____________ Recibi atencin
mdica? ________ Qu tratamiento le indicaron? _____________________ Usted y su esposo
padecieron de alguna enfermedad antes del embarazo?________ Especificar. Cmo se alimentaba
durante el embarazo?
Frutas____ Verduras_____ Pescado____ Carnes Rojas____ Carne Pollo_____ Otros____
Especificar hbitos txicos: CAF TABACO Tazas smbolos cigarro smbolos 4 X menos de 10 X
6 XX media caja XX 8 XXX 1 caja XXX 10 XXXX ms de 1 caja XXXX Drogas. Especificar
cualquier psicofrmaco. Tiempo de gestacin. Especificar en la pareja. Hbitos de alcohol. Detallar
cantidad, frecuencia, tiempo de gestacin. Especificar tambin los de la pareja.
________________________________________________________________________________
Cmo dorma? Estado de nimo._________________________________________________
Causa _____________________________________
PARTO: A los cuntos meses se le present el parto? _____ A trmino ___pre-trmino ___post
trmino. Qu tipo de parto tuvo? _______________________________________________
Recibi alguna preparacin fsica y psicolgica?_______ Exponga las causas_______________
Tuvo problemas en el parto? (descrbalo)____________________________________________
Fue atendida por el mdico? ______________________________________________________
Tuvieron que hacerle cesrea?_____ Causa_____________________________________________
fue atendida con anticipacin y con qu tipo de anestesia fue practicada?__________________
Qu tiempo dur el parto?______ (placenta previa, circulares de cordn ) _________________
Fue inducido por suero o no? _____________ Utilizaron instrumentos? __________________
Cul o cules? ____________________________________ Cmo qued su estado de salud?
__________________________________________________
NACIMIENTO: Qu posicin traa el nio al nacer? ceflico ____podlico ____pelviano_______
Llor al nacer?_______ el llanto fue espontneo o necesit ser estimulado?________________
Por nalgadas u oxgeno? Qu color tena al nacer? ciantico ___anoxia ___ctero ____hipoxia
__________ cunto pes? _____ se lo entregaron enseguida?_____ Especificar si fue
demorado_________
LACTANCIA: Qu tiempo fue alimentado con leche materna? _______ Especificar causa
________________ Posteriormente, con qu lo alimentaba? _______________________________
Qu trastornos tuvo? ___________________________________________________________
Tuvo buen reflejo de succin? ________
Por qu va se aliment? Sonda _____goteros ____ otras __________________________
Haba que estimularlo para alimentarlo? ________________________________________
Tom en bibern? ______ Hasta qu edad? ____________________________________
Chup o succion el dedo? _____ Hasta cundo? ____ Especificar si se mantiene ______
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cundo comenz a agarrar los objetos?
Extenda los brazos ante personas conocidas?
Reaccionaba ante las personas extraas?
A qu edad sostuvo la cabeza?
A qu edad se sent solo?
Cundo dio los primeros pasos?
Cundo comi solo? Si es preciso compararlo con los hermanos.
LENGUAJE:
Precisar la etapa de balbuceo, tiempo.
Cundo pronunci las primeras palabras?
Cundo comenz a utilizar frases?
Cundo se hizo entender por las personas que lo rodean? ____ (no solo la madre)
Qu palabras dice actualmente que se entienda?
Habl siempre sin dificultad?
Utiliz mmica? Hasta qu tiempo?
Cmo se hace entender actualmente?
Comprende cuando le hablan?
Present tropiezos y vacilaciones al hablar? _____ Hasta qu edad? _________________
Con quin estaba mayor tiempo durante los primeros 3 aos? _______________________
Estimulaban su lenguaje? _____ Cmo? ______________________________________
ENFERMEDADES:
Padece de catarros frecuentes? ______
Obstruccin nasal. ________________
Respiracin bucal._________________
Amigdalitis frecuentes _____________
Otitis frecuentes __________________
Tratamientos recibidos _____________
Diagnstico ______________________
DENTICIN:
Cundo le salieron los primeros dientes? _________
En qu lugar? _____ Sanos? ________
Actualmente cmo es su denticin? _____________
LATERALIDAD:
Con qu mano trabaja el nio? Diestro _____ zurdo ______ ambidiestro _______
En caso de lateralidad contrariada, preguntar con qu mano comenz a trabajar el nio?
Cmo fue estimulado por el adulto? Qu actividades se hacen para reforzarla?
CONTROL DE ESFNTERES:
A qu edad el nio le avisaba para hacer sus necesidades? _________________________
Especificar a qu edad tuvo el control con o sin entrenamiento _______________________
OBSERVACIONES GENERALES
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EDUCADORA
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PADRE O TUTOR
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