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Dra. Silvia Snchez Prez / Dra. Teresa Gili Bigat UCIP Hospital Sabadell. Novembre 2009
Revisado: -
Anestesia (Dr. Marco, Dra. Escobar) Ciruga Peditrica (Dra. Snchez, Dra. Lan) Radiologa (Dra. Darnell, Dra.Duran) Radiologa intervencionista (Dr. Fortuo)
Definicin:
Se considera Politraumatismo (PT) aquel trauma que implica la presencia de lesiones, en uno o ms rganos, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Hasta el 70%-85% de los PT en nios asocian lesin enceflica y un 50% presentan lesiones abdominales y torcicas. Los PT son la primera causa de mortalidad infantil en pases desarrollados e implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad fsica durante su vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevencin tanto en escuelas, domicilio y aplicar las medidas de seguridad en los vehculos.
Etiologa:
En < 4 aos: cadas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y maltrato. En 4-10 aos: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados Adolescentes: ocupantes vehculos o motocicletas, deportes de riesgo
Particularidades Peditricas:
Menor masa corporal que absorba la energa del impacto Mayor concentracin de rganos por unidad de superficie Elasticidad y flexibilidad de los tejidos (dao visceral sin lesiones externas) Mayor frecuencia de TCE Mayor riesgo de hipotermia Fcil de mover y trasladar
Segn los daos anatmicos Puntuacin del ndice trauma peditrico (ITP) < 9 Insuficiencia respiratoria, paciente intubado o necesidades FIO2>40% Volet costal Shock, hipotensin arterial e inestabilidad cardio-circulatoria Deterioro neurolgico progresivo Glasgow <13 TCE grave Traumatismo penetrante en trax o abdomen Lesiones mltiples > 3 fracturas huesos largos Lesin esqueleto axial con dao medular Amputacin
Accidentes de riesgo: Ocupante de un vehculo con otro ocupante fallecido Atropello Choques de vehculos frontal Colisin > 70 km/h Vuelcos deformidad importante del vehculo Extraccin > 20 minutos Eyeccin del nio fuera del vehculo Precipitados ( >2 veces la altura del nio) Cada de motocicleta o bicicleta alta velocidad Ahogados Quemados
Lo ms importante es la atencin integral al trauma peditrico (AITP), que debe iniciarse de forma precoz en el lugar del accidente por el equipo de atencin prehospitalaria y continuar a la recepcin del paciente en el hospital, con una nueva reevaluacin. El objetivo de la AITP es : recuperar/mantener las funciones vitales iniciar precozmente el tratamiento de las lesiones primarias prevenir las lesiones secundarias. 3
La atencin hospitalaria del paciente politraumatizado requiere un equipo multidisciplinar formado por: intensivista peditrico: busca 729300 (enviar sms al resto del equipo) anestesista (peditrico) cirujano (peditrico) enfermera y auxiliares peditricos especialistas: traumatlogo, radilogo, neurocirujano celadores tcnicos: radiologa, laboratorio y banco de sangre
El TEAM LIDER del equipo debe ser la persona con mayor experiencia en la atencin del PT peditrico. En este caso se considera que debe ser el intensivista peditrico, pero individualizando cada caso, y remarcando la importancia del trabajo en equipo. La atencin al PT peditrico se realizar en el box-3 de urgencias de pediatra, dotado con el material necesario.
La AITP consta de unos pasos bien definidos, que deben ser continuados y coordinados a lo largo de toda la asistencia, debiendo realizar reevaluaciones frecuentes a lo largo de todo el proceso para detectar cambios.
Las etapas de la AITP son: 1) Evaluacin y resucitacin inicial (secuencia A, B, C, D, E) - A: va area y control cervical - B: ventilacin - C: circulacin (control hemorragias) - D: neurolgico - E: exposicin 2) Segundo examen fsico 3) Triage 4) Derivacin y transporte 5) Curas definitivas en UCI
En realidad A (Va area) y B (ventilacin) tienen que integrarse y realizarse a la vez segn el siguiente esquema: 1. Inmovilizacin de columna cervical 2. Valoracin estado de alerta 3. Si va area obstruida: apertura elemental 4. Oxigenoterapia precoz 5. Evaluacin de la respiracin a. Si apnea: Valoracin PCR/RCP b. Si lesiones RIM: Tratamiento especfico c. Si requiere apertura avanzada de va area: - Ventilacin y oxigenacin - Intubacin orotraqueal de secuencia rpida La pauta de secuencia rpida de intubacin es:
Oxigenacin previa mantenida Atropina + Hipntico-Sedante Analgesia opicea Presin continua cricoides (Sellick) Relajante muscular Aspiracin boca orofaringe (si es necesario) Ventilacin manual (si es necesaria) Laringoscopia Intubacin orotraqueal
C) CIRCULACIN (Y CONTROL HEMORRAGIAS) Se debe identificar si paciente se encuentra en situacin de shock valorando FC, TA, pulsos perifricos y centrales, perfusin cutnea, renal y cerebral. As encontramos paciente en shock con : signos precoces: taquicardia y alteracin perfusin perifrica signos tardos: disminucin pulsos perifricos y centrales, hipotensin arterial, disfuncin SNC y oliguria.
Intentar definir tipo de shock: S. hipovolmico: hemorragias, 3er espacio (+ frec. en PT) S. cardiognico: contusin miocrdica, taponamiento cardaco S. distributivo: lesin medular S. sptico: heridas penetrantes, rotura vscera hueca
CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO PEDIATRICO BASADA EN LOS SIGNOS POR SISTEMAS
CLASE I
SISTEMA
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
PERDIDAS> 40% Taquipnea +++
PERDIDAS < 15% PERDIDAS 15-30% PERDIDAS 30-40% FR. normal pH normal FC normal Taquipnea + pH normal Taquicardia + Pulso perif TA normal Irritable Confuso Taquipnea ++
Respiratorio
Acidosis metablica Acidosis metablica+ Taquicardia ++ Pulso perif Hipotenso + Irritable Letrgico Tibia, plida Rell. cap. 10 - 15" <0,5 mllKg 60-90ml/kg Taquicardia +++ Pulso perif Hipotenso +++ Letrgico Comatoso Fra, ciantica Rell. cap. > 15" Anuria >90ml/kg
S.N.C.
Los pasos ha seguir en este punto son: Control de hemorragias: - en caso de hemorragia externa: realizar compresin con gasas - en caso de fracturas: inmovilizacin de stas - en caso de amputaciones: torniquete Conseguir acceso vascular: - 1 eleccin se deben colocar 2 accesos perifricos. - Si esto no es posible en < 90 segundos y existen lesiones RIM situacin PCR se proceder a colocar aguja intrasea va central. - Si no hay peligro inminente para la vida del paciente se puede esperar 3-5 minutos antes de intentar va intrasea central. Reposicin de volumen: - 1 y 2 carga de lquidos en forma de SF (20cc/kg) SSH (5cc/Kg) si existe asociado TCE con signos HTE - 3 carga en forma de coloides (20cc/kg). Dosis mxima Voluven: 50cc/kg/da - A partir de la 3 carga considerar Tx. Hematies (20cc/kg) Frmacos vasopresores: a considerar a partir de 3 carga lquidos: inicialmente dopamina (5-20 mcg/kg/min) y si no es suficiente: adrenalina noradrenalina. Slo en pacientes >13 aos / >50 kg con lesiones exanguinantes masivas (fractura pelvis, hemoperitoneo, hemotrax masivo, amputaciones/arrancamiento extremidades) se activar el cdigo TRAMAPOOL de adultos que consiste en transfusin de hemoderivados masiva (ver protocolo adjunto al final: ANEXO 1)
D) NEUROLGICO (Miniexamen neurolgico: MEN) En este punto se debe realizar un exmen neurolgico bsico (MEN) que consta de 3 puntos: Nivel de consciencia (escala Glasgow) Pupilas: reactividad y simetra Funcin motora y movimientos anmalos
Lactants i nens<3anys
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Espontnea Al estmulo verbal Al dolor No respuesta Balbuceo, sonrie, palabras Llanto consolable Gritos, llanto inconsolable Quejido al dolor. Agitacin No respuesta Movimientos espontneos Localiza dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No respuesta Valor mximo: 15
Resposta verbal
Resposta motora Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No respuesta Valor mnimo: 3
Segn los hallazgos encontrados actuaremos en consecuencia: signos de HTE: colocar paciente cabeza centrada y elevada a 30 hiperventilacin transitoria soluciones osmolares: SSH 1-2cc/kg manitol 05-1 gr/kg sospecha convulsiones: fenitona ev (bolus 20mg/kg) sospecha lesin medular: corticoides dosis altas (slo si se inician en las primeras 8 horas del trauma): bolus inicial metilprednisolona a 30mg/kg ev seguido de mantenimiento con BIC a 54 mg/kg/h durante 23 horas.
E) EXPOSICIN Se debe realizar un primer examen fsico del paciente sin ropa, rpido, de reconocimiento general con el objetivo de detectar lesiones evidentes como amputaciones, deformidades groseras de extremidades, evisceraciones, etc) Se debe prevenir la hipotermia, siendo obligatorio cubrir al paciente con mantas calientes o con dispositivos externos de calentamiento, manteniendolo en un ambiente clido controlado y calentar los gases inhalados y sueros ev si precisa.
C a b e za
C r n e o O jo s / M E N * C C A A E E ** / M a xila re s F o sa s n a sa le s / B o ca T u b o e n d o tra q u e a l P u lso s C o lu m n a ce rv ica l T r q u e a e n ln e a m e d ia V e n a s d e l cu e llo R e sp ira ci n S im e tra / a sim e tra M o v im ie n to p a ra d jico H e rid a s D o lo r / cre p ita ci n F ra ctu ra e ste rn a l/co sta l A u sc. D o lo r. E q u im o sis/ h e rid a s D iste n si n (m a te /tim p n ica ) D o lo r e n h o m b ro
No
SNG
C u e llo
R X . la te ra l co lu m n a ce rv ica l
T ra x
R X . t ra x A P C o n sid e ra r T C to r cica
A bdom en
C o n sid e ra r T C a b d o m in a l
S a n g re m e a ta l H e m a to m a p e rin e a l o v a g in a l
R e cto
E sp a ld a
In m o v iliza ci n co rp o ra l ( ta b la e sp in a l ) R e d u cir / In m o v iliza r f ra ctu ra s A se g u ra r p u lso s d ista le s T ra ta r h e rid a s T ra ta r sn d ro m e co m p a rtim e n ta l A n a lg e sia / S e d a ci n P ro f ila xis a n tite t n ica
E xtre m id a d e s
PRUEBAS IMAGEN: radiografas obligatorias: Rx. trax AP y Rx. pelvis AP en box 3 de urgencias Rx. cervical perfil (en Rx y antes retirar collarn)
segn las lesiones identificadas: TC craneal (+/-cervicales): lactantes asintomticos < 3 mesos, Glasgow 15 con: prdida consciencia, cefalea y focalidad neurolgica, fractura craneal,
Glasgow 14 vmitos,
convulsiones,
coagulopata, Vlvula V-P o indicacin ciruga con anestesia general. Eco abdominal urgente eco fast (no lavado peritoneal): a pie de cama en el box si paciente inestable hemodinmicamente con trauma abdominal TC abdominal: dolor y distensin abdominal, equimosis o heridas , dolor referido al hombro, hematuria macroscpica y fractura pelvis TC torcico: para valorar mediastino y segn clnica. TC columna: si sopecha lesin medular BodyTAC: Precipitados atropellados lanzados por colisin que
adems presentan sospecha clnica de dos compartimentos TCE con fracturas de EESS y EEII Rx. huesos largos: pertinentes deformidad extremidades Rx. Columna: a valorar segn clnica.
PRUEBAS LABORATORIO: analtica completa: que incluya hemograma, pruebas coagulacin, ionograma, funcin heptica, renal, amilasas, troponinas y EAB
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Las indicaciones de ciruga urgente son: Neumotrax hemotrax incontrolable (>2cc/kg/h) Hemopericardio incontrolable Lesin de grandes vasos Hematoma intracraneal sintomtico Hemoperitoneo incontrolable Perforacin gastrointestinal Sndrome compartimental Quemaduras circunferenciales Lesin pedculo vascular renal
Las indicaciones de radiologa intervencionista son: (en nen > 4anys) Pelvis inestable Retroperitoneo (sangrado parnquima renal) Trauma heptico-esplnico que requiera intervencin Pericardiocentesis Lesiones arteriales traumticas
3) TRIAJE
Se realizar segn el ndice de trauma peditrico (ITP), que permite valorar al paciente, describir las lesiones y, en caso de catstrofe con mltiples vctimas, clasificar a los pacientes segn sus necesidades y pronstico.
+2
10-20Kg
+1
<10Kg
Sostenible con medidad bsicas
-1
No sostenible (intubacin) <50mmHg (pulsos ausentes) Coma o descerebrado Mayores o penetrantes Abiertas o mltiples
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La puntuacin final oscila entre -6 y +12 puntos. A menor puntuacin mayor gravedad. Se considera PT peditrico grave si ITP 8 (10% mortalidad) y stos deben trasladarse a un TRAUMA CENTER.
4) DERIVACIN Y TRANSPORTE
Una vez evaluado y estabilizadas las funciones vitales, se decidir si el paciente debe trasladarse a quirfano a UCIP. Debe recordarse que es necesario realizar reevaluaciones frecuentes del paciente, de forma repetitiva, para detectar cambios o complicaciones durante todo el proceso de AITP. En caso de que el paciente exceda la capacidad de asumirse en nuestro centro se decidir el traslado a un trauma center peditrico de referencia, siendo conscientes de las dificultades del traslado en pacientes muy inestables y el riesgo que sto implica para el paciente. Toda movilizacin del paciente traumtico debe ser reglada y coordinada para evitar lesiones secundarias, utilizando para los transfers la tabla espinal.
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BIBLIOGRAFIA
1. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. 2 edicin. Editores: Juan A. Navascues y Juan Vzquez. 2. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. J.Casado, A.Castellanos, A. Serrano. Ergon. 3. Captulo Politraumatismode M.Loscertales, J.Cano et al. Manual de cuidados intensivos peditricos. 3 edicin. Publimed. 4. Captulo Asistencia y valoracin hospitalaria del nio politraumatizado. A.Castellanos, A.Quesada. . 2 volumen del Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin.
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ANEXO 1.
El xoc hipovolmic secundari a hemorrgia t lloc en el 40% dels pacients traumtics que sn exitus. Aquesta elevada incidncia ha variat poc en les darreres dcades tot i els esforos realitzats mitjanant el damage control quirrgic. La coagulopatia que presenten aquests pacients es mostra com un factor clarament implicat en la mort daquests malalts. Estudis recents mostren que un ter dels pacients politraumtics presenten coagulopatia a larribada a lhospital (corroborat per estudis de laboratori). Aquests pacients presenten una major incidncia de fallida multiorgnica i mort, comparat amb altres pacients amb les mateixes lesions per sense coagulopatia inicial. Les estratgies per al control de lhemorrgia inclouen un abordatge multidisciplinar (quirrgic, radiologia intervencionista, etc), en el qual destaca lestratgia transfusional de components sanguinis de forma emprica. Shan assajat diferents estratgies de reposici utilitzant concentrats dhematies, plasma, plaquetes i altres components (fibrinogen, crioprecipitats, etc). En el darrer any shan publicat diferents treballs que mostren que un protocol de transfusi emprica massiva (TEM) millora la supervivncia daquests pacients, disminueix la morbimortalitat, aix com el consum total de components sanguinis. A la llum daquests resultats, lHospital de Sabadell ha adoptat un protocol de reposici volmica en aquest tipus de pacient, denominat TRAMAPOOL, el qual sinclou en el concepte de Damage Control del pacient politraumtic. Criteris de inclusi Pacients traumtics hemodinmicament inestables amb: -Deglobing dextremitat -Fractura de pelvis inestable - Lesi exsanguinant -Hemoperitoni massiu -Hemotrax > 1.5 L -Scalp massiu - Prvia administraci de 20 mL/Kg de cristalloides/colloides
Immediatament despres dactivar el tramapool es posaran a descongelar 2 unitats de plasma fresc del grup AB 15
Activaci Desactivaci - La realitza lanestesileg responsable (Team Leader). - Cal realitzar una extracci sangunia per a proves creuades i tipatge. - Activaci des del box daturades, quirfans o rea crtica. - Un camiller o hostessa es dirigeix al banc de sang amb la sollicitud de TRAMAPOOL, on se li facilitar el pool immediatament. - Temps mxim de resposta: 10 minuts. - Cada 15-20 minuts estar disponible un nou pool. -Quan lanestesileg cregui que ja no est indicat continuar amb la transfusi haur de desactivar el sistema trucant ell mateix al banc de sang. Controls -Quan el banc de sang tingui la sang del pacient tipada, canviar els derivats inicials per lisogrup. Cal retornar al banc de sang el remanent de derivats no administrats. -Enviar una mostra de sang a laboratori com a mnim desprs de ladministraci de 2 pools, per a control de proves de coagulaci. -Registre especfic de tots els pacients als quals sels apliqui el protocol de transfusi massiva.
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