Studiul Ficatului

1
2

POSDRU 86 / 1.2 / S / 63815 e-Mediqual

MODUL INTEGRATIV
PENTRU STUDIUL FICATULUI

Coordonatori (n ordine alfabetic):
Doina Azoici, Gheorghe Balan, Irina Draga Cruntu, Cristina
Dumitriu, Carmen Dorob, Laura Gheuc Solovstru, Beatrice Ioan,
Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu Petri, Ionela Lcrmioara erban,
Dragomir Nicolae erban, Bogdan Ionel Tamba, Eugen Trcoveanu,
Traian ranu

Editura Gr. T. Popa, U. M. F. Iai, 2012

3

Despre aceast carte

Educaia medical contemporan menine o structur curricular de tip
tradiional, liniar, cu prezentarea informaiei i dobndirea cunotinelor i
deprinderilor n cadrul unor discipline de studiu, n mod treptat n ansamblu, de la
bazele structurale fizico-chimice i fiziologice, la mecanismele patogene i n sfrit
la diagnostic i tratament. Pe acest fundal se caut soluii pentru abordarea
aspectelor inter-disciplinare i trans-disciplinare i se ncearc diverse variante de
structurare modular a unor discipline sau chiar grupuri de discipline. Astfel apar
curricule medicale cu diverse elemente i/sau aspecte neliniare. Nu este o surpriz
intensitatea cu care cele mai renumite coli medicale din lume abordeaz problema
reformei curriculare, cu un accent deosebit pe aspecte integrative i non-liniare, n
SUA multe din aceste instituii de prim rang fiind chiar reunite ntr-un grup inter-
universitar dedicat reformei curriculare. Aceste tendine de reform curicular duc
uneori la structuri complet noi, n care disciplinele de studiu dispar ca entiti
academice, fiind nlocuite de o anumit secven de macromodule orientate pe
sistemele funcionale ale corpului uman; n cadrul fiecrui astfel de macromodul
subiectele sunt abordate intens integrativ, de la structuri i funcii normale la
explorare, patologie i terapie. Experii n domeniul curriculei medicale i
reformrii acesteia consider c exist principii de urmat i scopuri de atins, cum
ar fi o tot mai bun integrare teorie-practic i fundamental-clinic, dar nu exist
reete reformatoare general valabile, ci fiecare coal medical trebuie s-i
dezvolte calea pe care o consider cea mai adecvat scopurilor definite i
condiiilor particulare de moment. n acest context, cinci coli de medicin cu
tradiie din Romnia s-au reunit cu valoroasele coli din Szeged i Viena n cadrul
proiectului european regional e-Mediqual, ce urmrete mai multe aspecte ale
excelenei academice n medicin, printre care reforma curricular deine un loc
primordial. Atelierele de lucru i colile de var pentru cadre didactice i/sau
studeni sunt printre metodele folosite n cadrul proiectului menionat. Aceast carte
reprezint unul din rezultatele organizrii unei astfel de coli de var n cadrul
proiectului e-Mediqual, de ctre Facultatea de Medicin de la Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa din Iai. Aa cum arat titlul crii,
identic cu al colii de var, precum i programul acesteia, cartea este tocmai

4

materialul primar de suport pentru abordarea didactic a problematicii hepatice
ntr-o cheie modular multi-disciplinar, n sensul tendinelor ctre curricule
medicale integrative i chiar non-liniare. Astfel, cartea de fa i cuprinsul colii de
var se constituie ntr-un bun exemplu i prim exerciiu referitor la posibilitatea,
avantajele i limitele introducerii unor module de studiu inter-disciplinar cu
integrare avansat teoretic-practic i fundamental-clinic. Sursele bibliografice i
mai ales experiena i nivelul profesional i academic al autorilor sunt garania
acurateei, calitii i utilitii acestui volum. Mai mult, indiferent de calea pe care
va evolua reforma curricular n colile medicale din Romnia, cartea devine un
bun instrument de lucru pentru studeni i cadre didactice, care pe lng informaia
coninut ofer i o alt modalitate de abordare a studiului ficatului.

Prof. Dr. DOINA AZOICI
Manager Regional Proiect e-Mediqual
Decan al Facultii de Medicin, U. M. F. Grigore T. Popa Iai

5

CUPRINS

CAPITOLUL I.
PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPIC
I DISECIE A FICATULUI 9

CAPITOLUL II.
PROCEEDING DE HISTOLOGIE I HISTOPATOLOGIE HEPATIC 58

CAPITOLUL III.
PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATIC 77

CAPITOLUL IV.
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATIC 96

CAPITOLUL V.
EVALURI BIOCHIMICE UTILE
N EXPLORAREA HEPATIC 109

CAPITOLUL VI.
PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERAL A FICATULUI 126

CAPITOLUL VII.
ABILITI CLINICE DE BAZ 142

CAPITOLUL VIII.
MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
SIMULARE CLINIC 164

CAPITOLUL IX.
ABILITILE DE COMUNICARE N MEDICIN-
PREMIZ A SUCCESULUI RELAIEI MEDIC-PACIENT 174

CAPITOLUL X.
SEMIOLOGIA FICATULUI 179

6

CAPITOLUL XI.
MANIFESTRI DERMATOLOGICE N BOLILE HEPATICE 194

CAPITOLUL XII.
METODE UZUALE IMAGISTICE
N EXPLORAREA AFECIUNILOR HEPATICE 202

CAPITOLUL XIII.
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI 210

CAPITOLUL XIV.
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECIOASE
I NEINFECIOASE ALE FICATULUI 325

CAPITOLUL XV.
PATOLOGIA INFECIOAS A FICATULUI 366

CAPITOLUL XVI.
BOLILE FICATULUI CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC 390

7

AUTORI

ef de lucrri Dr. Traian rnu, Disciplina de Anatomie
Conf. Dr. Dumitru Pduraru, Disciplina de Anatomie
Prof. Dr. Irina Draga Cruntu, Disciplina de Histologie
ef de lucrri Dr. Delia Gabriela Ciobanu Apostol, Disciplina de Morfopatologie
Conf. Dr. Ionela Lcrmioara erban, Disciplina de Fiziologie
Conf. Dr. Dragomir Nicolae erban, Disciplina de Fiziologie
Asist. Dr. Cristina Opria, Disciplina de Fiziologie
Asist. Dr. Mihai Marian Hoga, Disciplina de Fiziologie
ef de lucrri Dr. Cristina Dimitriu, Disciplina de Biochimie
Prof. Dr. Ostin C. Mungiu, Disciplina de Farmacologie
ef de lucrri Dr. Bogdan I. Tamba, Disciplina de Farmacologie
ef de lucrri Dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie
ef de lucrri Dr. Ovidiu Rusalim Petri, Disciplina de Nursing
ef de lucrri Dr. Elena Toader, Disciplina de Semiologie Medical (IGH)
Conf. Dr. Beatrice Ioan, Disciplina de Medicin Legal
ef de lucrri Dr. Gabriela tefnescu, Disciplina de Semiologie Medical (IGH)
Conf. Dr. Laura Gheuc Solovstru, Disciplina de Dermatologie-Venerologie
Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean, Disciplina de Semiologie Medical (IGH)
ef de lucrri Dr. Ctlina Mihai, Disciplina de Semiologie Medical (IGH)
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Disciplina de Semiologie Chirurgical (Chirurgie I)
Asist. Dr. Alin Vasilescu, Disciplina de Semiologie Chirurgical (Chirurgie I)
Asist. Dr. Nuu Vlad, Disciplina de Semiologie Chirurgical (Chirurgie I)
Prof. Dr. Dan Niculescu, Disciplina de Semiologie Chirurgical (Chirurgie I)
Conf. Dr. Cristian Lupacu, Disciplina de Semiologie Chirurgical (Chirurgie I)

8

Prof. Dr. Doina Azoici, Disciplina de A.P.S.S. i Epidemiologie
Prof. Dr. Carmen Mihaela Dorob, Disciplina de Boli Infecioase
Conf. Dr. Ctlina Mihaela Luca, Disciplina de Boli Infecioase
ef de lucrri Dr. Carmen Manciuc, Disciplina de Boli Infecioase
Asist. Dr. Andrei V, Disciplina de Boli Infecioase
Asist. Dr. Laura Ghibu, Disciplina de Boli Infecioase
Conf. Dr. Odetta Duma, Disciplina de Sntate Public i Management Sanitar

9

CAPITOLUL I

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPIC
I DISECIE A FICATULUI

Tr.ranu, D. Pduraru

1. ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII
TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

1.1. Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal

n perioada dezvoltrii primare a corpului (sptmna a treia), primul
eveniment major este gastrulaia. Cu originea n linia primitiv, cele trei foie
germinative se difereniaz, n sptmna a patra, pentru a forma schiele majoritii
sistemelor de organe ale corpului.
Gastrulaia este finalizat odat cu formarea eminenei caudale, structur
embrionar aflat la originea majoritii prilor caudale ale corpului uman.
Eminena caudal este considerat rezervorul celular care, n perioada dezvoltrii
secundare a corpului, permite extensia distal a embrionului, neurulaia secundar,
formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fr
structurarea prealabil a foielor germinale distincte. Dup apariia subdiviziunilor
endo-, mezo- i ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea n axele cranio-caudal i
latero-lateral ale discului embrionar tridermic (sptmna a patra), corpul
embrionului dobndete forma specific tridimensional (plan tub n tub).
Procesul de fuzionare medioventral a izostructurilor lamelar-tisulare
convertete endodermul, iniial plat, n structura tubular de intestin primitiv, aflat
la originea epiteliilor gastro-intestinale, ductale, acinoase i a hepatocitelor.
Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv n anterior, mijlociu i
posterior (pro-, mez- i metenteron). Poriunile sale extreme, cefalic i caudal,
sunt nchise orb, n deget de mnu, prin membranele oro-faringian i cloacal
(endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul i, respectiv, proctodeum-
ul).
Poriunea mijlocie (portal/a porii) se afl la jonciunea tubului intestinal
endodermic cu vezicula ombilical; iniial este larg deschis n aceasta, pentru ca,
ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, s-i diminueze
comunicarea cu vezicula ombilical, la un duct vitelin subire (omfalo-mezenteric).

10

Convenional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost iniial
corelat cu teritoriile de distribuie ale axelor viscerale aortice abdominale (celiac,
mezenteric superioar i mezenteric inferioar). Studiile experimentale au
demonstrat c limitele regionale endodermice, urmrite cranio-caudal, depind de
trsturile de expresie homeogene segmentare, exprimate naintea dezvoltrii acestor
vase.
Din stadiile precoce ale dezvoltrii embrionare este prefigurat locaia
virtual, normal (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie
genic specific.
Se consider c achiziionarea identitii regionale cranio-caudale a celor trei
foie tisulare primitive (din perioada gastrulaiei) are loc sub aciunea unor semnale
moleculare provenite din linia primitiv i nodulul primitiv (Hensen),
organizatorul morfogenezei embrionare umane.
Experimental s-a constatat c majoritatea celulelor epiblastice i ale liniei
primitive sunt pluripotente i c devenirea lor virtual este specificat prin
interaciunile intercelulare produse n timpul migrrii lor sau precoce, dup sosirea
la destinaia final (potenialitate prospectiv).
Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindeaz (ziua 16-17) n cele
dou foie, ventral, visceral, splanhnopleural asociat endodermului (ea va da
natere corionului, submucoasei, muscularei i seroasei viscerale), i dorsal,
somatic, somato-pleural, asociat ectodermului (aflat la originea seroaselor
parietale peritoneal, pleural, pericardic i a unor pri din musculatura
supraiacent).
Tubul intestinal endodermic este iniial suspendat, pe linia median, la
peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. ntre marginea
anterioar a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul
proximal) i peretele abdominal antero-lateral primitiv se afl mezogastrul ventral
(poriune caudal, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudal
corespunde porii intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea
cranial a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locaia de unde (din endodermul
vaterian/ ampula sau foseta duodenal primitiv, ca punct fix) va lua natere
mugurele hepatico-cistico-pancreatic.
Naterea i migrarea celulelor crestelor neurale se produce dup un gradient
cranio-caudal, de la zona mezencefalic primitiv pn la extremitatea caudal a
tubului neural spinal. Celulele migrate din materialul crestelor neurale formeaz
sistemul nervos (autonom) enteric (submucos, mienteric i enteric terminal).
Sistemul nervos enteric i are originea din crestele neurale vagale (care
colonizeaz, cranio-caudal intestinul primitiv subdiafragmatic, de la esofag la rect)
i lombosacrale (apartenente celor dou segmente ale tubului neural formate prin
procesele de neurulaie primar i secundar, i care colonizeaz acest teritoriu
parietal digestiv n direcie caudo-cranial).

11

Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat
decisiv interaciunea dintre foiele germinale primordiale i tripla conexiune (ecto-,
mezodermul realizeaz aciuni inductiv-permisive asupra endodermului).
Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, n endodermul
intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumin i
alfafetoprotein).
n endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimat
de mezo- i ectodermul dorsal supraiacent.

1.2. Morfogeneza ficatului i a cilor biliare

Cele dou surse ale dezvoltrii ficatului sunt endo-mezodermale:
- endodermul parenchimatos: n ziua a 22-a, pe faa ventral a duodenului
descendent apare o ngroare minor de endoderm, numit placa hepatic (situat la
nivelul porii intestinale anterioare, corespunztoare versantului cranial al coletului
veziculei ombilicale, viitoare papil duodenal mare). n zilele urmtoare, prin
citoproliferare, ia natere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se
insinueaz i crete n mezogastrul ventral (celularitate care aparine poriunii
caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau
natere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub
influena semnalizrii Notch i a altor proteine regulatoare, devin hepatocite i
canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic).
Colangiocitele i hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepato-
blastul.
Cordoanele hepatice se difereniaz n parenchim (celule hepatice) i celule
epiteliale ductale biliare;
- mezodermul hepatic se dezvolt n relaie cu septul transvers, placa
mezodermic dintre cavitatea pericardic i pediculul sacului vitelin. El ia natere
din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului i din
precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscut, aflate la originea
endoteliului sinusoidelor hepatice.
Mezodermul cardiogenetic, endoteliul i celulele mezenchimatoase ale
septului transvers (cu rol decisiv n specificarea formrii ficatului prin expresia
genelor hepatice n endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de
cretere cu funcie semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf
2
) absolut necesari dezvoltrii
parenchimului hepatic. n ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o
populaie histologic distinct de celule duodenale apare o alt ngroare
endodermic ce prolifereaz n mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul
cistic, formator al veziculei biliare i al ductului cistic). Distal fa de acesta, se va
structura ulterior o plac endodermic bidiverticular a viitorului pancreas ventral.
Se formeaz ductul hepato-coledoc. Secreia bilei debuteaz n sptmna a

12

dousprezecea a vieii intrauterine iar excreia n duoden ncepe din sptmna a
treisprezecea.
Prenatal, odat cu transferarea majoritar a funciei hematopoetice ctre
organele periferice, hepatocitele dobndesc trsturile maturizrii lor funcionale (de
metabolizare i detoxifiere). Citoproliferarea hepatocitelor diminueaz gradual
postnatal, cu posibil reactivare prin intervenia factorilor exogeni Egf i a factorului
de cretere hepatocitar. Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativ i
regenerativ a hepatocitelor mature (i mai puin a celulelor su hepatice) n situaia
unei amputri hepatice pariale (traumatice sau chirurgicale).
Din mezoderm iau natere celulele hematopoetice i Kupfer, esutul
conjunctiv stromal i ductal biliar intra- i extrahepatic, capsula fibroas, seroasa
hepatic, ligamentul falciform, omentul mic i capilarele sinusoide.
Dac exist o inducie reciproc ntre ficat i ansa cardiac, respectiv, endo-
i mezodermul hepatogenerator, markerul interrelaiei morfogenetice hepato-
diafragmatice l constituie area nuda/ pars affixa, zona de contact intim i
continuitate stromal cu centrul tendinos frenic (pars diafragmatica a septum-ului
transvers).
Sistemul venelor viteline (cu originea din capilarele veziculei ombilicale i
formator al unei mari pri din reeaua vascular a intestinului n curs de dezvoltare
i a derivailor si) este la originea sinusoidelor hepatice, sistemului port i a
poriunii terminale, interhepato-cardiace, a venei cave caudale.
Sistemul nervos enteric (format din celule gliale, neuroni a-, efereni i
interneuroni) controleaz peristaltismul intestinal, fluxul sanguin digestiv, procesele
de secreie/ absorbie i funcia endocrin. El are capacitatea specific de a-i
exercita activitatea neuronal integrat autonom n absena controlului sistemului
nervos central (motiv pentru care este considerat un al doilea creier sau creier
gastro-intestinal).

13

2. ANATOMIA FICATULUI

2.1. ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI

2.1.1. Anatomia de suprafa

Definiie
Dup Voiculescu B., ficatul prezint o structur morfo-funcional
complex, determinat de interptrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale
aferente i venoase eferente. Hepar (n N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui
viscer provine din termenul latin ficatum.
Ficatul prezint urmtoarele particulariti:
- este cea mai voluminoas i complex gland a corpului uman
- este anexat tubului digestiv, interpus ntre sistemele venoase port i cav
inferior
- are o structur parenchimatos-vascular
- moale i uor depresibil, prezint o plasticitate specific (dobndete
forma spaiului care i se ofer), fapt permisiv modelrii suprafeei sale de
ctre organele adiacente care i las diverse amprente sau impresiuni
- asigur numeroase funcii biologice (o gam larg de activiti
metabolice necesare homeostaziei, nutriiei i aprrii imunitare) i
secret bila
- viscer indispensabil vieii, el poate face obiectul transplantrii hepatice,
pariale sau totale
- n condiiile unor factori nutriionali normali, odat cu procesul de
mbtrnire, ficatul se atrofiaz natural iar fluxul sanguin, factor
important n metabolizarea medicamentelor, se diminueaz progresiv.

Situare. La embrion, ficatul este situat median i format din doi lobi,
simetrici, drept i stng, la nou-nscut, ocup 2/5 din cavitatea abdominal, iar la
adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4
ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale).
Greutate. n sptmna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezint
10% din cea a corpului, la nou-nscut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la
brbat i 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimenteaz masa sanguin de 700 - 900
ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g.
Culoarea este variabil situaional, roie-brun (neuniform, granitat, cu
particulariti cromatice diferite pentru prile central i periferic ale lobulului

14

hepatic) pentru ficatul funcional, roie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau
galben n degenerescena grsoas; la cadavru, culoarea este roie-verzuie palid.
Forma glandei este variabil individual (tip constituional, vrst, sex,
conformaie a bazei toracelui, valoarea presei abdominale i gradul predominant de
dezvoltare, transversal sau vertical). Examinat n loja sa, dup laparotomie i la
cadavru, ficatul este n cea mai mare parte mascat de pereteele condro-costal distal
(excepie poriunea sa epigastric). Extras din loj i etalat pe o suprafa plan
orizontal, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientat spre
dreapta. Este divizat n doi lobi, drept (voluminos, rotunjit) i stng (efilat) separai,
pe faa diafragmatic, prin inseria ligamentului falciform i fisurile ligamentelor
hepatice rotund i venos.
Lobul drept reprezint 70% din masa hepatic.
La subiectul de tip frontal, lobul stng este minidimensionat, cu cel drept i
cel ptrat, mai voluminoi, iar la cel de tip sagital, invers.
Volumul ficatului este variabil n funcie de vrst, sex, variaiile fluxului
sanguin (repleie/depleie), lungimea segmentelor de absorbie digestiv i,
eventuala condiie patologic. Ficatul este voluminos i turgescent n patologia
cardio-pulmonar care favorizeaz staza venoas n teritoriul cav inferior.
El prezint un volum diminuat dac vena port este comprimat pre- sau
intrahilar sau dac subiectul a decedat printr-un sindrom hemoragic exanguinant.
Dimensiunile ficatului sunt dificil de precizat, pentru c variaz cu status-ul
fiziologic sau patologic; n mod normal, diametrul frontal (lungimea medie) este de
28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10
cm la nivelul lobului drept, i 3 - 4 cm, la nivelul lobului stng.
Corelat cu morfologia toracic i tipul respirator, ficatul este bombat la
femeie. n acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 - 12 cm pe partea dreapt, iar
abordul chirurgical este mai dificil; la persoanele cu ficatul plat, diametrul vertical
hepatic drept poate diminua pn la 5 cm (cu augmentarea compensatorie a valorilor
diametrelor frontal i sagital).
Consisten. Ferm la palpare i mat la percuie, ficatul are o coeziune slab
(parenchim cu particulariti de sutur n patologia traumatic).
Moale, puin elastic i friabil, esutul hepatic permite, prin plasticitatea sa,
formarea amprentelor de suprafa ale organelor adiacente (diafragmatice ca pliuri
sagitale, evidente la femeie, reno-suprarenal, colic dreapt, gastric, esofagian,
cardiac, duodenal, vertebral i costale).
Poziia ficatul este variabil cu tipul constituional, poziia corpului (orto-,
clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), inuta corpului (extensie, flexie, nclinare
lateral) i mobilitatea respiratorie (n inspir poziie oblic, iar n expir poziie
transversal).

15

2.1.2. Conformaia exterioar i anatomia raporturilor

Ficatul adultului, viu sau fixat prin formolizare, are, pe seciunea sagital, o
form trigonal. Dup extragerea din loja sa, pe masa de autopsie, consistena lui
specific nu permite definirea precis a formei viscerului.
Segmentul venei cave, mpreun cu lobul caudat al lui Spiegel, aderente la
faa caudal a viscerului autopsiat, sunt ascensionate i plasate pe versantul dorsal al
feei diafragmatice pe ficatul in situ.
Standring Susan, Ellis H., Healy J. C. i recunosc ficatului cinci suprafee,
patru pe faa cranial i una pe faa caudal. Clasic i contemporan, feele ficatului
sunt cranial i caudal.

2.1.2.1. Faa cranial, diafragmatic, neted, uniform, convex, acoperit
de peritoneul visceral i orientat ventro-dorsal, este convex n sens frontal i
sagital i n contact cu faa abdominal a muchiului a crui denumire o poart. Este
orientat frontal ntre ligamentele triunghiulare drept i stng. Corelat cu raporturile
ei, aceast fa a fost, convenional, cvadri-compartimentat n cmpuri fr
delimitare precis.
- Suprafaa sa ventral este submprit n trei arii, dou ventro-toracice,
dreapt i stng, ncadrnd aria mijlocie, epigastric.
Aria toracic a lobului hepatic drept are, n hipocondrul corespunztor,
raport condro-costal VI - X drepte i contact direct cu faa endoparietal sub nivelul
spaiului al patrulea intercostal. Este permis abordul chirurgical, pentru c recessus-
ul pleural costo-diafragmatic anterior nu coboar la acest nivel.
Aria toracic a lobului hepatic stng are, n hipocondrul stng, raport
cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stng la nivelul cartilajelor costale
VII i VIII.
n aria mijlocie, epigastric, ficatul are raport direct cu peretele abdominal
anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X),
drept i VII stng, iar caudal, de linia oblic dintre cartilajele costale IX (X) dreapta
i VII stnga. El este palpabil i percutabil deasupra mijlocului spaiului xifo-
ombilical.
Raportat la bariera superficial a ligamentului falciform dintre suprafeele
celor doi lobi, drept i stng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un
sindrom toracic, iar cele din partea stng, un sindrom epigastric.
- Suprafaa cranial (a lobului stng) are raport proximal cu centrul
tendinos i parial cu partea muscular stng a diafragmei. La acest nivel, pelicula
de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate n
contact (funcionnd ca o articulaie de tip condilian). Poriunea intraperitoneal a
lobului hepatic stng este plan sau discret concav, prezint amprenta cardiac i

16

are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonar stng, ventriculii, parial
stng, cel drept i pericardul.
- Suprafaa dreapt (a lobului hepatic drept intraperitoneal i convex n toate
sensurile), are raport, mediat de hemidiafragm, cu baza pleuro-pulmonar
ipsilateral (o pleurezie bazal dreapt poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un
abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent n spaiul pleural; proximitatea
pleuro-hepatic dreapt explic frecvena plgilor toraco-abdominale care
intereseaz uneori concomitent pleura, plmnul, difragma, peritoneul i
parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale.
- Suprafaa dorsal este format din poriunea extraseroas delimitat de
ligamentele coronar, trigonale i peritoneul lobului caudat, ntre omentul hepato-
gastric, la stnga i mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are nlimea maxim
de 6 - 10 cm, n partea median, cu descreterea rapid spre cele dou extremiti i
lrgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafa concav transversal,
deprimat n partea mijlocie, unde proemin corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI
i, uneori, XII, alturi de planul vascular aortico-cav i esofagul abdominal. Versant
fr form geometric precis, trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare
delimitate de fisura longitudinal a ductului venos aranian, spre stnga, anul venei
cave spre dreapta, i dispoziia cruciform divergent a pliurilor peritoneale care l
ncadreaz:
cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior n foiele dreapt i
stng, continuate lateral i medial cu plicile coronare superioare omonime i
caudal, inseria hepatic a omentului mic, continuat prin foiele sale cu
plicile coronare inferioare, dreapt i stng.
Adiional apariiei cavitii entero-hepatice (ca arie de citoliz apoptotic) pe
flancul drept al mezogastrului dorsal, n anatomia dezvoltrii intestinului anterior,
poriunea retrohepatic a mezogastrului ventral este clivat n dou structuri seroase,
omentul gastro-hepatic la stnga i mezoul, virtual ligament hepato-cav, la dreapta,
ntre care se va dezvolta ulterior lobul caudat. Expansiunea fantei de clivaj (viitor
vestibul al bursei omentale) remodeleaz inseria omentului mic.
n partea dreapt se afl anul longitudinal dreapt, al venei cave caudale
(uneori transformat n canal de ctre o langhet de parenchim hepatic), cu cteva
vase aberante pe faa sa posterioar. n partea stng a lobului caudat se gsete
fisura longitudinal stng, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu
foiele omentului mic inserate pe marginile sale.

Urmrite de la dreapta spre stnga, cele trei sectoare sunt:
- sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta anului
venei cave, este convex n toate sensurile, extraperitoneal i n contact intim cu
muchiul diafragma n spaiul delimitat de foiele drepte ale ligamentului coronar.
Zona prezint amprentele renal i suprarenal drepte, respectiv, ligamentul hepato-
suprarenal;

17

- sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminena port posterioar), are forma
patrulater, cu axul dominant vertical; caudal, acesta se divide n cele dou procese
tuberculare, papilar, spre stnga, i caudat, spre dreapta. Raporturile lobului caudat
(aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aort,
trunchiul celiac i plexul omonim spre stnga, amprenta venei cave inferioare spre
dreapta, marginea cranial a pancreasului i mica curbur gastric caudal. Acest lob
este circumscris de coroana vascular format cranial de prelungirea dreapt a
ductului venos, caudal de hilul hepatic aferent, spre stnga de aort i trunchiul
celiac, iar spre dreapta de vena cav inferioar;
- sectorul dorsal stng, aflat la stnga fisurii araniene, cu dimensiuni reduse
care diminueaz progresiv spre ligamentul trigonal stng, prezint amprentele
esofagului abdominal i fundus-ului gastric, cu cele dou trunchiuri nervoase vagale
i omentul mic proximal. Raportat la coninutul celor dou compartimente truncale
secionate de muchiul diafragma, torace i abdomen, ficatul se comport ca viscer
toracic prin faa cranial i ca viscer abdominal prin cea caudal ( Fig. 1, 2).

2.1.2.2. Faa caudal, visceral, escavat, delimitat de circumferina
marginii inferioare a ficatului, este orientat dorsal i spre stnga; ea este neregulat-
plan, discret concav, cu eminene i impresiuni pe suprafaa sa. Aceast fa este
submprit n trei sectoare (drept, mijlociu i stng), de trei anuri, dou sagitale,
drept i stng i unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat
aspectul superficial al acestor anuri cu litera H sau K (comparaie interesant
descriptiv, dar neimportant topografic).
anul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare
iar posterior, fosei venei cave; este superficial, discontinuu, ntrerupt de lama de
parenchim hepatic a procesului caudat i situat ntre lobul drept i partea mijlocie a
ficatului.
anul sagital stng este mai profund i mai ngust; el este format din dou
segmente, aflate n continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale
stngi, continuate cu ligamentul rotund i posterior, retrohilar, ocupat de fisura
ductului venos sau vestigiului su fibros. Acest an se proiecteaz pe linia de
inserie hepatic a ligamentului falciform.
anul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm i larg de 1,2 - 2 cm,
are, ntre cele dou anuri sagitale, o direcie oblic posterioar spre stnga. El este
mai apropiat de marginea posterioar i extremitatea stng a ficatului. Extremitatea
sa stng ntlnete aria de continuitate omfalo-aranian a fisurii venoase, iar cea
dreapt ajunge la extremitatea posterioar a fosei cistice (frecvent prelungit ca
fisur profund, incizura Rouvire-Gans, pe faa visceral a lobului drept, ntre
amprentele renal posterior i duodeno-colic anterior).

18

Fig. 1. Faa diafragmatic i marginea inferioar a ficatului:
1. ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist (aspect intraoperator clasic),
Colecia Clinicii I Chirurgie, Iai

Fig. 2. 1. Ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist;
M. metastaz de la un neoplasm colic (aspect intraoperator clasic),

19

Cele dou versante (anterior i posterior) ale anului transversal sunt
marcate de liniile de reflectare hepatic ale seroasei bilaminate a omentului hepato-
gastro-duodenal.

- Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept; el este situat la
dreapta fosei veziculare, are 8 - 10 cm n sens transversal i 15 - 20 cm n sens
sagital. La acest nivel, urmrite latero-medial i ventro-dorsal, sunt urmtoarele
impresiuni hepatice viscerale, separate de dou creste:
a flexurii colice hepatice
amprenta reno-suprarenal, determinat de poriunea supramezocolic a
feei anterioare a rinichiului drept i capsula suprarenal adiacent
la stnga, impresiunea veziculei biliare
la stnga acesteia, amprenta duodenal a poriunii supramezocolice a
duodenului descendent). Ficatul este fixat la extremitatea cranial a rinichiului prin
ligamentul hepato-renal (aflat n prelungirea caudal a ligamentului coronar).
Singurele amprente indirecte sunt cele renal i suprarenal pentru c sunt
intermediate de marea cavitate peritoneal.

- Sectorul mijlociu, liderul feei viscerale prin prezena hilului hepatic
aferent (porta hepatis), are suprafaa cea mai mic (7 cm diametru transversal i 12
cm sagital). El este ncadrat, lateral i medial, de anurile sagitale.
Sectorul mijlociu, secionat de anul transversal i partea dreapt a
omentului mic, prezint, pentru studiu, dou poriuni inegale, anterioar, prehilar,
mai mare (eminentia porta anterior sau lobul ptrat) i posterioar, retrohilar
(eminentia porta posterior) sau lobul caudat cu cei doi tuberculi, papilar i caudat.
Teritoriul prehilar este rectangular, plan anterior, proeminent posterior (n raport cu
faa ventral a pars egestoria gastric, pilorul, bulbul duodenal i partea dreapt a
colonului transvers).
- Sectorul stng este situat la stnga anului venos, cu incizura
ligamentului rotund continuat cu fisura ombilical, are form trigonal (cu baza pe
versantul stng al anului), este uor concav i corespunde lobului stng. Are raport
cu feele anterioare ale esofagului abdominal i stomacului (uneori, la dreapta
amprentei gastrice, se identific proeminena rotunjit a tuber omentale hepatic,
separat prin omentul mic de procesul omental pancreatic) (Fig. 3).

2.1.2.3. Marginea inferioar sau anterioar a ficatului separ, n partea
ventral, cele dou fee ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta
spre stnga, este ascuit i net marcat pe piesa de autopsie. Palparea ei este
imposibil n partea dreapt, unde este mascat de rebordul condro-costal IX, X i n
partea stng, la nivelul coastelor VI, VII; manevra devine practicabil infrasternal
pe o nlime de civa centimetri i, pe toat lungimea, atunci cnd ficatul normal
coboar cu 1-2 cm n inspir. Marginea prezint dou incizuri corespunztoare

20

extremitii anterioare a fiecrui an sagital. Cea dreapt, cistic, corespunde
fundus-ului veziculei biliare la intersecia cu marginea inferioar a ficatului.

Incizura stng, ombilical, corespunde ligamentului rotund i prii
corespunztoare a inseriei hepatice a ligamentului falciform (transformat uneori n
an adnc sau tunel). La ft exist frecvent incizuri accesorii, variabile ca numr,
profunzime i topografie.

Fig. 3. Faa visceral a ficatului
1. calea biliar principal; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment 4; 4. colecist; 5.
segment 5; 6. duoden; 7. stomac (aspect intraoperator laparoscopic),

2.1.2.4. Extremitatea stng, a lobului stng, este subire, aplatizat cranio-
caudal i situat la jonciunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal;
ea se insinueaz ntre fundus-ul gastric i diafragm (la care este fixat prin repliul
peritoneal al ligamentului triunghiular stng sau apendicele fibros al ficatului). n
viaa intrauterin, aceast extremitate are raport cu polul cranial lienal, situaie
natural rar ntlnit la adult.

21

2.1.3. Morfologia ficatului

Ficatul este alctuit din strom i parenchim, tapisate la exterior, incomplet
de tella subserosa i peritoneul visceral i complet de tunica fibroas.
Urmrite radial, acestea sunt:
Tunica seroas, peritoneul visceral hepatic, acoper suprafaa ficatului,
exceptnd area nuda. Este tapisat la interior de o lam de esut conjunctiv (tella
subserosa) i se continu cu foiele mezoteliale ale aparatului ligamentar care l
ancoreaz n loja sa.
Tunica fibroas (capsula lui Laennec) este un nveli conjunctiv
semitransparent rezistent i puin extensibil, care acoper parenchimul hepatic (n
care trimite septuri conjunctive fine). Ea se ngroa la nivelul hilului aferent,
circumscrie elementele pediculului portal, lund numele de capsul Glisson, i se
reflect pe ea nsi, prelungindu-se n interiorul ficatului. Capsula se ngroa, la
nivelul feei inferioare a ficatului, ca plci hilar (detaabil nehemoragic pentru
abordul confluentului biliar superior), colecistic (capsula fibroas ngroat n fosa
cistic, pentru clivajul paucivascular n colecistectomie), ombilical i aranian. De
la nivelul feei profunde a plcii portale, emerg traveele conjunctive cilindrice
periporto-bilio-arteriale (teci glissoniene) care delimiteaz lobulii hepatici. Prin faa
lor extern, aceste teci, aflate n spaiile portale descrise de Kiernan, ader intim la
lobulul hepatic, iar prin suprafaa lor interioar sunt n contact cu cte o ptur de
esut conjunctiv lax, neaderent la structurile ductale, pe care le circumscriu,
anulndu-le beana.
Stroma ficatului este format dintr-un esut conjunctiv lax, elastic, capilare
sinusoide, esut hematopoetic i reticulohistiocitar, care separ lobulii hepatici i
circumscriu ductele portale.
Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici,
separai prin fisuri interlobulare, ntrerupte de ariile joncionale a 3 - 4 dintre ei,
numite spaii portale, ocupate fiecare de cte o arter, ven port i un duct bilifer
interlobulare, vase limfatice i fibre nervoase amielinizate. Fiecare lobul poliedric
este format dintr-un contur vascular hexagonal, n interiorul cruia traveele radiare
Remak de hepatocite, anastomozate ntre ele, diverg centrifug de la nivelul unei
vene centrale. Se mai descriu celule perisinusoidale Kupfer, Ito (lipocite, celule
interstiiale i stelate) celule pit i stem. Capilarele sinusoide intralobulare au
dispoziie radiar spre vena centro-lobular.
ntre dou lame adiacente se delimiteaz spaiile perisinusoidale.
Succesiunea gradual a ductelor biliare intrahepatice este urmtoarea: canalicule
biliare (fr perete propriu), ducte intra- i interlobulare, septale, intersegmentare,
secionale, hepatice drept i stng (emergente prin hil i convergente). Sunt descrise
i ducte biliare aberante, situate pe suprafaa ficatului, prevalent la nivelul
ligamentelor falcifom, coronar i triunghiulare.

22

Parenchimul ficatului se particularizeaz prin toleran la supuraiile
endohepatice i capacitatea remarcabil de regenerare (cicatrice alb sau calcificat
intraglandular, cu depresiune superficial deasupra unui depozit fibros sau
fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ resorbit sau exteriorizat).

2.2. Anatomia topografic hepato-parietal

Ficatul este situat prevalent n partea dreapt a etajului supramezocolic
(viscer toraco-abdominal) n lojele subfrenice, dreapt (pe care o ocup complet),
median (partea superioar a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu
structuri anatomice placate la coloana vertebral/ Gregoire, Luschka) i stng (pe
care o ocup parial n partea sa cranial).
- Hipocondrul drept sau regiunea subfrenic dreapt este delimitat cranial
de cupola diafragmatic, caudal, de colonul transvers i mezoul acestuia, lateral, de
inseriile costale ale diafragmei (care l separ de ultimele spaii intercostale i
recessus-ul pleural costo-diafragmatic, drepte). Ficatul se muleaz pe pereii lojei.
Aceasta este nchis posterior i aderent la peretele abdominal i pilierii frenici.
ntre cupola diafragmatic i faa cranial a ficatului se delimiteaz spaiul de
alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de seciunea ligamentului falciform.
La dreapta acestuia, spaiul suprahepatic este situat ntre muchiul diafragma i faa
cranial a lobului drept, respectiv cea a seciunii mediale a lobului stng. El este
deschis, anterior i inferior, n marea cavitate peritoneal i se prelungete spre
unghiul drept al colonului i continu cu spaiul parieto-colic drept.
- Hipocondrul stng i regiunea subfrenic stng sunt delimitate cranial i
posterior de muchiul diafragma, caudal de colonul transvers i mezoul acestuia,
ventral i lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiac.
Loja subfrenic stng (gastro-lienal) este ocupat de majoritatea stomacului,
splin i coada pancreasului; lobul stng al ficatului se insinueaz ntre faa
anterioar a stomacului i diafragm (interpus ntre stomac i recessus-ul pleural
stng cu marginea inferioar a plmnului).
- Regiunea epigastric i regiunea celiac. Regiunea epigastric, situat ntre
cele dou hipocondruri, este acoperit, n partea sa cranial, de lobul hepatic stng,
cu pasaj de la un hipocondru la cellalt. Pe faa anterioar a stomacului i omentum-
ului mic, marginea caudal a ficatului urmrete linia dintre extremitile anterioare
ale cartilajelor costale IX, X drepte i al spaiului VII intercostal stng. Spaiul
suprahepatic stng este situat ntre muchiul diafragma i faa cranial a seciunii
laterale a lobului stng, cu fundus-ul gastric. Spaiul poate fi cloazonat de false
membrane interhepato-diafragmatice.
Fiecare spaiu suprahepatic poate fi divizat n cte o poriune anterioar i
posterioar, posibil locaie a abceselor suprahepatice anterioare i posterioare,

23

drepte i stngi (fuzarea dorsal a unei piocolecii suprahepatice stngi infiltreaz
esutul conjunctiv retroperitoneal).
Spaiile infrahepatice sunt:
- drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu
anul parieto-colic drept, bursa omental prin hiatus-ul Winslow i spaiul
suprahepatic drept;
- stng, reprezentat de bursa omental i spaiul pregastric.

Dup extragerea ficatului, spaiul remanent din cavitatea abdominal
reprezint loja hepatic delimitat astfel:
- cranial, dorsal i lateral de muchiul diafragma
- caudal, de flexura colic dreapt, extremitatea dreapt a colonului transvers i a
mezoului su (care o separ de masa intestinal mezenterial subiacent) i
peritoneul parietal care acoper faa ventro-lateral, supramezocolic a
rinichiului drept
- ventral, ultimele apte - opt coaste i sternul distal, cu planurile anatomice
aferente
- medial comunic liber cu loja gastric.

Scheletotopic, ficatul corespunde ventral ultimelor ase - apte coaste, iar
dorsal, vertebrelor toracice X, XI, XII denumite hepatice, datorit expunerii lor
traumatice coincidentale.

Proiecia hepato-parietal toraco-abdominal
Proiecia parietal toraco-abdominal corespunde hipocondrului drept,
prilor craniale ale epigastrului i hipocondrului stng.
- n proiecia ventral, limita caudal (corespunztoare marginii inferioare a
glandei) oblic, ascendent spre stnga, urmrete rebordul condro-costal drept (de
la nlimea coastelor X sau XI pe linia axilar anterioar, pn la extremitatea
anterioar a coastelor IX sau X drepte), traverseaz epigastrul (spre extremitatea
anterioar a spaiului VII intercostal stng sau cartilajele costale VII, VIII) urc
aproape vertical prin spaiile VII, VI i ajunge, pe linia medio-clavicular, n spaiul
V (marginea stng de proiecie ventral). Linia se inflecteaz spre dreapta,
devenind limit cranial, dup un traiect orizontal, uor ascendent, pn la marginea
inferioar a articulaiei condro-costale a IV-a dreapta (punct culminant), de unde i
continu traiectul descendent spre dreapta, tangenial cu peretele toracic lateral
(marginea dreapt de proiecie). Se delimiteaz astfel un patrulater neregulat, toraco-
abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stng, contiguitatea cranial a
ficatului cu pericardul i cordul, face dificil identificarea limitei matitii hepato-
cardiace.

24

- n proiecia dorsal, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangular,
dar cu un contur mai regulat. Limita caudal de proiecie (concav inferioar),
urmrit de la dreapta spre stnga, pornete din partea mijlocie a spaiului XI
intercostal, intersecteaz coloana vertebral la nlimea discului intervertebral XI -
XII, i urc n spaiile intercostale stngi IX sau VIII la 4 - 5 cm stnga fa de linia
median dorsal (margine stng de proiecie). De aici, i continu direcia spre
dreapta, devenind limit cranial de proiecie; concav, aceasta trece spre dreapta la
nlimea vertebrei toracice IX, urmeaz axul coastelor IX sau VIII i coboar
tangent cu peretele toraco-abdominal lateral drept (margine dreapt de proiecie). n
aria hepato-parietal dorsal se suprapune zona aperitoneal de proiecie a ficatului
(a ligamentelor coronar i hepato-frenic). Partea dorsal a ficatului acoper parial
rinichiul drept, motiv pentru care matitatea celor dou viscere se confund.
- n proiecia lateral, aria hepato-parietal are form neregulat, ovoidal;
limita sa cranial corespunde coastei a VII-a, pe linia axilar mijlocie i celui de-al
patrulea spaiu intercostal pe linia medioclavicular dreapt. Insinuarea nalt a
marginii caudale, subiri, a lobului pulmonar drept n recessus-ul pleural, nu
reprezint un obstacol pentru determinarea matitii hepatice.

2.3. Anatomia funcional a ficatului

2.3.1. Segmentaia Couinaud. Terminologia Brisbane

Pe faa sa diafragmatic, ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept i
stng, iar pe faa visceral din patru lobi, stng, drept, ptrat i caudat (separai prin
sistemul triscizural).
Structura funcional nu corespunde cu cea anatomic a lobilor clasici.
Segmentaia omologat de N. A. mparte ficatul astfel: lobul hepatic drept
(cu sectoarele anterior i posterior), lobul hepatic stng (cu sectoarele medial i
lateral), lobul ptrat face parte din lobul stng, iar lobul caudat aparine ambilor lobi.
Couinaud (1957) a definit raional i detaliat sistematizarea citoarhitectonicii
hepatice n teritorii funcionale. El propune urmtorul model de segmentaie:
hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior i 7 posterior) i
paramedian-drept (segmentele 5 anterior i 6 posterior) i hemificatul stng, cu
sectorul lateral stng (segmentul 2) i paramedian stng (segmentul medial 4,
clasicul lob ptrat). Segmentul lateral 3 reprezint partea anterioar a lobului stng.
Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1.
Suportul anatomic l constituie modelul constant de distribuie intrahepatic
dicotomic, anterioar i posterioar a triadei portale (cu vena port element
director) n plan transversal (criteriu de segmentare portal transversal) i al
topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente n

25

evantai, cu vrful la vena cav (criteriu sagital de segmentare venoas hepatic).
Fiecare segment este aferentat de ctre un pedicul glissonian portal de ordin teriar.
Conferina de la Brisbane a I.H.P.B.A. (www.ihpba.org) din anul 2000, a
luat n discuie reconsiderarea terminologiei segmentrii hepatice, utilizate n
nvmnt i practica medical, introducnd termenul de anatomie secional. Se
pstreaz termenii de (hemi-) ficat drept i (hemi-)ficat stng (din terminologia
francez) n locul celor de lobi, drept i stng (ai terminologiei anglo-saxone).
Sectoarele devin seciuni, iar termenul de segment, inclusiv numerotarea cu
cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se pstreaz. Conform terminologiei
Brisbane, planurile scizurale devin intersecionale, toate fr coresponden
anatomic pe suprafaa ficatului:

- Planul intersecional median, al venei hepatice medii, aflat la interfaa celor
dou teritorii hepatice asimetrice, ficatul drept i ficatul stng cu vena hepatic
medie plasat n interiorul su, corespunde scizurii portale principale (sagital,
median, cavo-cistic). Linia Cantlie urmeaz un traiect liniar ntre flancul stng al
venei cave inferioare i mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic
al venei cave i partea stng a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei
porte n hil. Planul intersecional median este dispus oblic sub un unghi de 75 (cu
planul transversal) deschis spre stnga.

- Planul intersecional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portal
dreapt, are traiectoria mai puin exact dect cea a planului median. Vena hepatic
dreapt se gsete n planul de seciune, care urmeaz linia virtual dintre dou
puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave i cellalt la semidistana dintre
incizura cistic i extremitatea hepatic dreapt sau 3-4 cm medial fa de jonciunea
foielor drepte, superioar i inferioar, ale ligamentului coronar. Pe faa sa
visceral, linia de proiecie se afl (dup Ton That Tung) la 5 - 6 cm ventro-medial
fa de extremitatea dreapt a marginii caudale a ficatului. Planul su oblic (sub un
unghi de 30-50 cu faa visceral a ficatului) este deschis spre stnga. n ficatul
drept planul intersecional drept se afl la interfaa seciunilor anterioar (cu
segmentele 5 i 6) i posterioar (cu segmentele 7 i 8).

- Planul intersecional stng, al venei hepatice stngi (al scizurii portale stngi,
incidentale, porto-ombilicale sau hepato-portale), parcurs de vena hepatic stng,
este trasat prin linia hepato-cav (cranio-caudal, de pe flancul stng al ligamentului
falciform spre fisura ligamentelor rotund i aranian) sub un unghi de 45-50 cu
planul orizontal.
Planul este situat la stnga inseriei hepatice a ligamentului falciform. n
ficatul stng, planul intersecional separ seciunile, medial (reprezentat de
segmentul 4 cu dou teritorii subsegmentare, cranial i caudal, notate cu 4a i,

26

respectiv, 4b de unii autori) i lateral (cu segmentele stngi, 2 posterior i 3
anterior).
Cele patru seciuni sunt aferentate de ramuri secionale ale triadei portale,
anterioare i posterioare, drepte, mediale i laterale, stngi. Pediculii glissonieni
drept i stng se continu cu cei secionali i segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7).
Pe faa diafragmatic, numerotarea segmentelor este urmrit, de pe flancul
stng al ligamentului falciform, n sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea visceral, de la
nivelul lobului caudat n sens antiorar, de la 1 la 7.
Segmentul 8 se proiecteaz doar pe faa diafragmatic a ficatului.
Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat
n 1 drept i 1 stng. Acesta se proiecteaz doar pe faa visceral a ficatului.

Fig. 4. Segmentaia ficatului stng (aspect intraoperator laparoscopic),

27

Fig. 5. Segmentaia ficatului
Linia Cantlie, punctat (aspect intraoperator laparoscopic),

Lobul caudat (Spiegel) al treilea ficat/Bismuth, reprezint un teritoriu
individualizat situat retroportal i precav, ntre ficatul drept i ficatul stng (sau, n
funcie de bifurcaia portal, apartenent prevalent unuia dintre acetia). Planul
intersecional median traverseaz mijlocul lobului caudat.
Lobul caudat, situat majoritar pe versantul posterior interfisural venos al feei
diafragmatice i prelungit retropedicular pe faa visceral, este autonom vascular (cu
aferene din ambele ramuri primare, arterial i portal, i eferenele venoase
hepatice proprii drenate independent n vena cav) i independent bilifer.
Anatomo-chirurgical lobul caudat este format din urmtoarele trei poriuni:
- lobul Spiegel (reprezentat de lobul caudat anatomic i procesul papilar),
- procesul caudat (extins spre lobul drept),
- poriunea paracav (parenchimul precav).
Planurile intersecionale delimiteaz teritorii funcionale relativ autonome.
Datele de anatomie radiologic obinute pe baza arteriografiilor constat n situaia
ocluziilor vasculare lent instalate, o elasticitate a autonomiei acestora. Se dezvolt
o circulaie colateral cu debit sanguin semnificativ, din arborizaia dreapt n
ocluzia arterei hepatice stngi i invers.
n ocluzia lent a arterei hepatice proprii, se materializeaz o circulaie
colateral cu flux sanguin retrograd, substitutiv, suficient, din arterele diafragmatice
inferioare i arcadele duodeno-pancreatice.

28

Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaiei hepatice
Colecia Clinicii de Radiologie, Iai

29

2.3.2. Anatomia chirurgical a ficatului

Condiia patologic i gestul chirurgical adaptat tipului lezional hepatic au
impus subdivizarea ficatului n teritorii funcionale numite seciuni i segmente.
Cunoaterea organizrii sale funcionale permite excizia conservatoare, ca suport al
rezeciilor hepatice reglate, i chirurgia de gref, prin repartiia ficatului ntre doi
pacieni. Capacitatea de regenerare permite redobndirea dimensiunilor originale
ntr-un interval de 6-12 luni dup rezecie (Fig. 8, 9, 10, 11).

Hepatectomie dreapt prin abord transparenchimatos anterior

Fig. 8. Perfectarea hemo- i bilistazei
Colecia Clinicii a II-a Chirurgie, Iai

30

Fig. 9. Trana de seciune hepatic dreapt

Fig. 10. Sutura venei cave

31

Fig. 11. Piesa de rezecie
aspect macroscopic secional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),

2.3.3. Transplantarea hepatic

Este o opiune terapeutic pentru pacienii cu patologie hepatic de stadiu
terminal, cu un hemificat de la un adult sntos. Transplantarea ortotopic implic o
hepatectomie standard, inclusiv vena cav hepatic, cu reconstituirea anastomotic
arterial, biliar i venoas.

2.3.4. Ficatul pe seciunile C.T.

Prezena coloanei vertebrale pe linia medio-dorsal i a anurilor
paravertebrale, drept i stng (paramedian, antimer, dorsal) i difereniaz feei
viscerale a ficatului dou suprafee, planuri oblice joncionale ventral, ntr-un unghi
obtuz deschis dorsal spre stnga (cu importan n studiul seciunilor C.T.).
n contrast cu descripia anatomic, la subiectul in vivo, ficatul stng,
mpreun cu ligamentele falciform i rotund, sunt deplasate ventral i spre dreapta
de viscerele planului parasagital stng (esofag distal, corp gastric, splin, coada
pancreasului, rinichiul i suprarenala stngi). Scizura hepato-cav stng se plaseaz

32

pe linia medioclavicular dreapt, iar omentul mic i fisura ligamentului venos sunt
dispuse n plan frontal.

Fig. 12, 13. Reconstrucie coronal(stnga) i sagital (dreapta) a ficatului,
cu substan de constrast, n sistemul arterial,

Fig. 14. Examenul TC al ficatului,
cu substan de contrast n sistemul venos eferent,

Se consider c, in vivo, fa de ex-vivo, ficatul este extins prevalent
sagital i nu transversal.

33

Lobul caudat i hilul portal separ cele dou jumti asimetrice ale ficatului,
iar planul intersecional drept este orizontala care corespunde coastelor VII i VIII.
Planul intersecional median separ ficatul drept, situat posterior i la
dreapta (cu seciunile anterioar i posterioar) de ficatul stng, situat anterior i la
stnga (cu seciunile medial i lateral) toate bine difereniate pe C.T. Planul
intersecional stng (parasagital sau sub un unghi de 45 cu verticala) este aparent la
nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).

2.4. Ficatul in situ

Ficatul este studiat n loja sa, pe cadavrul neeviscerat, dup practicarea unei
incizii infracondrocostale n gur de cuptor. Pentru poziia operatorie, plasarea
sublombar a unui rulou degajeaz marginea inferioar a ficatului de rebordul
condro-costal, iar pentru poziia de disecie, prin plasarea decliv a membrelor
pelvine i bazinului, este mobilizat caudal masa intestinal.

Mijloacele de fixare i susinere ( de contenie) ale ficatului n loja sa, sunt:
2.4.1. Vena cav inferioar este un mijloc important de susinere i fixare a
ficatului. Dup secionarea experimental a ntregului aparat ligamentar, ficatul
rmne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singur o greutate
de 27 - 28 kg, n timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Rolul fixator i
suspensor al acestei vene poate fi explicat prin:
- aderena intim dintre stroma ficatului i peretele venei
- drenajul de retur al sistemului venos hepatic (vase scurte, largi i intim
aderente la parenchim) n vena cav caudal, dup un traiect razant cu aderena
hepatic
- aderena venei cave la diafragm i pericard (clasic se consider c ntre
dispozitivul venelor hepatice i cav sunt relaii identice cu cele dintre cord i marile
vase).

2.4.2. Peritoneul hepatic formeaz un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici
care, alturi de vena cav inferioar, presiunea abdominal (salteaua elastic a
viscerelor cavitare n stare de plenitudine) mpreun cu tonusul muchiului
diafragma i al peretelui abdominal, menin glanda n loja sa. Sunt ase plici
mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept i stng, hepato-renale,
hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) i un oment hepato-gastro-duodenal.
Continuitatea dintre ele le ofer o dispoziie spaial cruciform (Charpy) cu ramul
vertical format de ligamentul falciform i cel orizontal, de ligamentul coronar,
prelungit simetric, n plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept i stng. La
intersecia celor dou ramuri se afl vena cav inferioar. n spaiul delimitat de
foiele ligamentului coronar (dintre vena cav i ligamentul triunghiular drept),

34

ficatul este fixat la peretele abdominal posterior i muchiul diafragma, prin
suprafaa sa aperitoneal (area nuda, pars affixa), printr-un esut conjunctiv dens,
hepato-frenic (structur ligamentar, dup unii autori), ntre capsula fibroas i
foliola dreapt a centrului frenic.
Pars affixa are raport, mediat de diafragm, cu recessus-ul pleural posterior
i spaiile intercostale paravertebrale drepte IX, X, XI. n proiecie parietal
posterioar, ea corespunde hemitoracelui drept n spaiul XI intercostal la dreapta
vertebrelor toracice X i XI. Abordul chirurgical prin spaiul X (sau dup rezecia
prudent a coastelor X sau XI, pararahidian dreapta) permit accesul extraperitoneal
local.
2.4.2.1. Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal n
suspensie i fixare, funcioneaz ca o balama orizontal n timpul dinamicii
respiratorii. El este format din esutul conjunctiv hepato-frenic, scheletul, i cele
dou foie peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. Suprafaa trigonal,
elipsoidal sau rotunjit, pars affixa are axul major transversal de 8-12 cm i
nlimea de 3-6 cm. n ansamblu, ligamentul coronar este alungit transversal, are
nlimea de 4-5 cm, iar cele dou reflectri peritoneale de pe circumferina coroanei
de esut conjunctiv formeaz plicile coronare superioar i inferioar (Grgoire).
Cea superioar (divizat n dou segmente, drept i stng, de ctre foiele
ligamentului falciform) i cea inferioar (bisegmentat drept i stng, de anul
ligamentului venos) se continu, fiecare, cu seroasa care tapiseaz peretele
abdominal posterior. Ali autori grupeaz plicile coronare n ligamente coronare
drept i stng.
La nivelul lobului hepatic drept, peritoneul prerenal se reflect de pe faa
posterioar a ficatului, pe conturul caudal al ariei nuda. Aici, esutul conjunctiv al
ligamentului coronar este n continuitate cu atmosfera celulogrsoas prerenal, iar
cranial, prin hiatus-ul costo-diafragmatic, cu esutul celular subpleural. Pe partea
stng, seroasa urc pe flancul corespunztor al venei cave i tapiseaz partea
cranial a lobului caudat. La acest nivel, peritoneul formeaz seroasa peretelui
posterior al bursei omentale.

2.4.2.2 Ligamentele triunghiulare, drept i stng, reprezint extremitile
confluente ale ligamentului coronar. Dat fiind fixitatea lobului drept, ligamentului
triunghiular drept, orizontal, este habitual absent sau neimportant. Ligamentul
triunghiular stng se ntinde de la nivelul venei cave inferioare (spre care este
orientat vrful su) pn la extremitatea corespunztoare a ficatului. Marginea sa
anterioar este ataat ficatului, iar cea posterioar, marginii externe a centrului
frenic. Baza concav i liber, de 2-4 cm, se prelungete n earf peste faa
anterioar a esofagului abdominal, cardiei i ligamentului gastro-frenic. ntre foiele
sale se gsesc cteva limfatice, vene hepatice accesorii i, la nivelul inseriei
diafragmatice, vena diafragmatic inferioar stng.

35

2.4.2.3. Ligamentul falciform (suspensor sau marea coas peritoneal)
normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, ntre
faa cranial a ficatului, cea hepatic a diafragmei i peretele abdominal
supraombilical. El prezint pentru studiu forma trigonal, dou fee, trei margini i
un vrf trunchiat pe flancul ventral stng al venei cave.
Dintr-o poziie iniial sagital, dup dezvoltarea prevalent dreapt a glandei,
ligamentul este reclinat oblic spre stnga, cu faa stng aplicat pe convexitatea
hepatic i cea dreapt orientat spre cupola diafragmatic. Marginea diafragmatic,
convex, se insereaz de la ombilic i peretele abdominal anterior, proximal liniei
mediale, pe faa inferioar a diafragmei pn la foia peritoneal cranial clivat a
ligamentului coronar.
Marginea hepatic, concav, o continu pe precedenta i se inser, dorso-
ventral pe faa cranial a ficatului, pn la incizura ligamentului rotund (dup o linie,
hepato-ombilical, care unete mijlocul venei cave inferioare cu incizura
ligamentului rotund).
Marginea sa liber, baza, urmeaz un traiect oblic ascendent ventro-dorsal
drept, ntre ombilic i incizura omfalic. Rotunji i moale, ea floteaz liber n
cavitatea peritoneal.
Conine ntre foiele sale (subiri, translucide i coalescente) ligamentul
rotund (vestigiu de obliterare parial a venei ombilicale stngi), i esut celulo-
grsos cu cteva vene porte accesorii, arteriole i limfatice (cu drenaj ascendent
transdiafragmatic retroxifoidian) n spaiul dintre ele. Posterior, spaiul trigonal
crete progresiv, pn la 15-20 mm lrgime, cu baza orientat spre vena cav.
Falciformul este un ligament vascular, cu nlimea de 2-5 cm, cu rol accesor n
suspensia ficatului. El contribuie la limitarea motilitii laterale a glandei n raport
cu hiperdistensia gastric i deplasrile masei viscerale abdominale, odat cu
schimbarea poziiei corpului.

2.4.2.4. Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente i pot modifica
anatomia regional.
- Ligamentul hepato-cistico-duodeno-colic (n 50% dintre cazuri extensie
caudal dreapt infrapedicular a omentului mic) fixeaz vezicula biliar la
duoden i colonul transvers.
- Ligamentele hepato-renale sunt anterior i posterior.
- Ligamentul hepato-renal anterior (extensie dreapt a mezoului hepato-cav) este
fixat pe creasta de separare a amprentelor renal i colonic, dar i pe capsula
suprarenal i faa anterioar a rinichiului drept. mpreun cu lama cistico-duodeno-
omental (dac exist) delimiteaz un spaiu prevestibular al hiatus-ului Winslow
(Ancel i Sencert).
- Ligamentul hepato-renal posterior, dependin a ligamentului triunghiular
drept, se insereaz pe polul cranial al rinichiului drept. ntre aceste dou ligamente

36

se delimiteaz un spaiu, foset hepato-renal, comunicant posterior cu foseta
diverticular hepato-cav.
- Inconstant, exist o prelungire stng a poriunii transversale a omentului mic
(de 4 - 6 cm) mpreun cu care delimiteaz un mic recessus deschis spre stnga.

2.4.2.5. Omentul hepato-eso-gastro-duodenal unete marginea dreapt a
esofagului distal, curbura dreapt a stomacului i bulbul duodenal la faa inferioar a
ficatului. Ca relicvat al poriunii interhepato-eso-gastro-duodenale a mezogastrului
ventral, omentul mic este o structur bilaminat, patrulater neregulat (cudat n
unghi diedru n partea sa stng) dispus n plan frontal i orientat spre stnga; el
este fixat la coloana vertebral printr-o rdcin frenic.
Omentul prezint, pentru studiu, dou fee i patru margini.
- Faa anterioar, orientat spre stnga, este evideniat dup ncrcarea, pe o
valv, a feei viscerale a ficatului.
- Faa posterioar, orientat spre dreapta, formeaz peretele anterior al
vestibulului bursei omentale.
- Marginea hepatic ncepe la extremitatea cranial a fisurii ductului venos,
unde foiele omentale se continu cu cele dou foie peritoneale caudale ale
ligamentului coronar. Traiectul ei urmeaz anul venos i, ajuns la
extremitatea stng a anului transversal, se inflecteaz spre dreapta
inserndu-se pe cele dou versante ale acestuia (nivel de continuitate cu
peritoneul visceral hepatic) pn la extremitatea sa dreapt.
- Marginea eso-gastro-duodenal coboar de pe marginea dreapt a
esofagului pe curbura gastric dreapt i marginea superioar a bulbului
duodenal (la limita feelor superioar i posterioar) pn la unghiul
duodenal superior. Foia omental anterioar se continu, cranio-caudal, cu
peritoneul care tapiseaz faa ventral eso-gastric, iar distal, se reflect pe
faa superioar a duodenului. Urmrit proximodistal, foia posterioar se
reflect pe diafragm la nivelul esofagului, se continu cu seroasa
posterioar gastric, iar la nivelul duodenului, cu mezoteliul feei posterioare
a acestuia (la stnga arterei gastro-duodenale) respectiv, cu peritoneul care
acoper peretele abdominal posterior i vena cav inferioar la dreapta
arterei gastro-duodenale.
- Marginea dreapt, liber, ligamentul hepato-duodenal, constituie limita
anterioar a hiatus-ului lui Winslow. La acest nivel, cele dou seroase
peritoneale, anterioar i posterioar, sunt n continuitate, circumscriind
pediculul hepatic aferent.
- Marginea diafragmatic, foarte scurt, este situat ntre extremitile
craniale ale anului venos i a marginii drepte a esofagului abdominal, nivel
de la care se continu cu seroasa diafragmatic.

37

Structur neomogen, acest oment este format din:
- pars condensa (Told), spre stnga, rezistent, fibroas i ntrit pe marginea
sa eso-gastro-duodenal de filetele nervoase, n evantai, ale nervului vag
stng;
- pars flacida, n poriunea mijlocie, transparent, subire, cu cele dou foie
nerecognoscibile, flotant i, uneori, perforat, are form triunghiular-
ovalar, cu vrful hepatic i baza piloric. Este o posibil cale de acces spre
vestibulul bursei omentale;
- pars vasculosa, ligamentul hepato-duodenal, aflat pe marginea liber a
omentului, i reconstituie consistena prin pediculul portal pe care l conine.

Viscer mobil cu dinamica peritoneal, ficatul coboar i ascensioneaz
sincron cu inspirul i expirul. El prezint, corelat cu modificrile de volum ale masei
intestinale (repleie, depleie) o mobilitate lateral i de basculare ventro-dorsal
(dreapt, stng) i lateral (n antero-, retro- i lateroversie), ambele de amplitudine
redus. Insuficiena mijloacelor de fixare are ca rezultat hepatoptoza. Mobilitatea
natural a ficatului este util pentru diagnosticul diferenial al tumorilor regionale.

2.5. Pediculul hepatic aferent (pediculul portal)

- Pediculul hepatic aferent conine cile biliare extrahepatice, artera hepatic
proprie, vena port principal, vase limfatice i nervi autonomi, toate nglobate ntr-
un esut celulo-adipos, variabil cantitativ, loj situat n marginea dreapt, pars
vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din dou poriuni, a hilului, plasat
n anul transversal portal i hepatico-omental. Ambele contribuie la formarea
pediculului glissonian de aflux.
- Poriunea hilului conine structuri anatomice cu traiecte individualizate,
divergente cranial, vena port i artera hepatic proprie, i convergente caudal,
ductele hepatice drept i stng. Urmrite ventro-dorsal, prin disecia esutului
celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse n urmtoarele planuri: ductal biliar, arterial
hepatic i venos portal. Trietajarea este o situaie rar ntlnit, pentru c frecvent
elementele bilio-arteriale amestecate, ocup mpreun planul preportal. Planul portal
este format din ramurile terminale ale venei porte principale, etalate transversal n
profunzimea hilului.
- Poriunea hepato-duodenal este format din artera hepatic proprie, vena
port (ntre faa posterioar a coletului pancreasului i hil), vase limfatice, plexuri
nervoase (autonome) enterice i calea biliar principal (ductul hepatic comun i
partea supraduodenal a ductului coledoc).
Dup deschiderea cavitii abdominale, se observ incizura cistic i fundus-
ul veziculei biliare. Prin ncrcare pe o valv (deprttor Olivier sau cadru cu valve

38

Rochart) a feei viscerale a ficatului, este expus regiunea subhepatic i segmentul
hepato-duodenal al pediculului portal. Acesta proemin n marginea dreapt a
omentului hepato-eso-gastro-duodenal (pe o nlime de 8-10 cm, cu grosimea de 2
cm) i are aspect opac, n contrast cu aria transparent, preceliac, pars flacida, din
poriunea mijlocie a omentului.
Culoarea sa violacee intraoperatorie devine galben-verzuie la cadavru
(consecutiv transvazrii bilei). Secionm ligamentul cistico-duodeno-colic (dac
exist) i explorm bidigital pediculul (n pens anatomic), cu indexul introdus
prin hiatus-ul lui Winslow n vestibului bursei omentale. Este palpat vena port
(moale, depresibil, precav) artera hepatic proprie pulsatil ventro-medial i
ductul biliar, ferm, la dreapta acesteia.

Vasele i nervii ficatului i ai sistemului biliar extrahepatic. Ficatul
prezint, din perioada sa morfogenetic timpurie, dou sisteme vasculare, aferent i
eferent, conservate postnatal. Este un viscer cu o vascularizaie particular prin
abunden, valoarea fluxului sanguin i nesuprapunerea traiectelor individualizate
ale sistemelor entero-portal i venos hepatic.

2.5.1. Sistemul vascular aferent are dou componente, funcional i nutritiv:

2.5.1.1. Sistemul vascular funcional este format din sistemele venelor
porte, principal i accesorii (i ombilical stng, la fetus). Un sistem port are
particularitatea de a avea, la ambele extremiti, cte o reea capilar.
- Vena port hepatic principal particip n proporie de 75-80%, iar artera
hepatic cu 20-25% la masa sanguin a ficatului. Postprandial, afluxul portal
reprezint componenta majoritar, iar n perioadele interdigestive, predomin
aportul arterial. Vena colecteaz sngele tubului digestiv subdiafragmatic, al
pancreasului i al splinei. Este impar, avalvular (specificitate venoas splanhnic),
permind n hipertensiunea portal dezvoltarea natural, prin contracurent, a
unturilor venoase i derivaiile chirurgicale porto-sistemice. Creterea presiunii i
masei sanguine portale determin dilatarea axului lieno-portal, cu sinuoziti
secundare, splenomegalie i deschiderea cilor naturale de derivaie porto-sistemice.
Aceasta se realizeaz prin ramurile aferente sistemului portal, prin unturi venoase
dezvoltate ca efect al hipertensiunii portale sau prin canale embrionare porto-
sistemice neobliterate (vena ombilical, canale lieno-renale i porto-azigos), spre
sistemele cave. Eficiena relativ a unturilor naturale porto-sistemice cu diminuarea
nesemnificativ a presiunii portale proximale au impus derivaiile chirurgicale
porto-sistemice de tip lieno-renal sau mezenterico-cav, cu specificarea necesitii
unei suficiente dezvoltri a sistemului venos care s asigure eficien durabil n
timp acestor metode.

39

Originea venei porte hepatice principale este situat posterior fa de coletul
pancreasului, la nlimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; traiectul
su, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta,
posterior primei poriuni a duodenului; are lungimea de 5-11 cm i un diametru
lumenal de cca. 8 mm. Cele trei poriuni ale venei porte sunt retropancreatic,
retroduodenal i intraomental. Venele sale afluente sunt gastrice dreapt i stng,
pancreatico-duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5-
6 cm), aranian i, inconstant cele paraombilicale, dreapt i stng; adiional sunt
descrise venele capsulare, vasculare i coledociene. Spre extremitatea sa cranial,
vena se termin prin dou ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior,
de circa 90-100 (n 72% dintre cazuri) care ptrund ipsilateral, prin anul
transversal.
n pediculul hepatic aferent, vena port principal este situat ntr-un plan
posterior arterei hepatice (spre stnga) i ductului hepato-coledoc (spre dreapta),
ambele cu traiecte divergente distal. Prin extrapolare i intrahepatic planul ramurilor
portale, este situat posterior fa de ramurile segmentare ale arterei hepatice i
ductelor biliare.
Ramul portal drept, scurt i voluminos, prelungete traiectul venei porte
hepatice, dreneaz venele cistice inferioare i se divide dicotomic n venele portale
secionale, anterioar i posterioar (iar acestea n ramuri segmentare 5, 8, 6, 7) i
cteva pentru partea dreapt a lobului caudat.
Ramul stng, mai lung i cu un calibru njumtit, are traiect bisegmentat n
unghi diedru, transversal i ombilical. Din prima poriune emerge un ram caudat
stng, iar din cea de-a doua (sagital i finalizat orb, n deget de mnu, la
nivelul ligamentului rotund, la care este fixat), ramuri portale secionale, medial i
lateral, pentru segmentele 4 (a i b), 2 i 3.
Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, provenien din diferite
teritorii i capilarizare intrahepatic.
Clasic, sunt grupate astfel:
- grupul omentum-ului mic conecteaz venos curbura gastric dreapt la hilul
portal
- grupul diafragmatic (divizat n subgrupele ligamentelor coronar i falciform)
dreneaz faa caudal a diafragmei
- grupul cistic este format din 12 - 15 venule care provin de la nivelul feei
superioare a veziculei biliare
- grupul paraombilical este conectat, prin partea neobliterat a ligamentului
rotund, la pediculul hepatic aferent (n hipertensiunea portal, este
caracteristic aspectul de cap de meduz al reelei periombilicale
anastomozate prin venele epigastrice superioare i inferioare cu sistemele
cave corespunztoare)
- grupul venelor nutritive (vasculare) provine de la pereii elementelor
pediculului portal.

40

- Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase ntre sistemele port i
cave. Ele sunt multiple i reprezint ci de supleere a drenajului venos n obstrucia
portal. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei i rectului) iar
altele, ocazionale (materializate i manifeste n hipertensiunea portal intra- sau
infrahepatic), odat cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante
(ombilical, duct venos, paraombilicale).
- La nivelul cardiei, anastomoza porto-cav esofagian este reprezentat de
plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastric stng, afluent
portal i esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). Carvalo extinde
caudal, pn la cardia i aria juxtacardial, un aa-numit model vascular n
palisad.
- La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave
periombilicale i ale ligamentului falciform (anastomozate cu venele subcutanate
toracice i toracic intern, tributare venei cave superioare).
- La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de
Retzius, conecteaz sistemul port principal cu cel cav inferior.
- Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice i renale.
- Anastomozele lieno-renale stngi, rar ntlnite, sunt mediate de reeaua
venoas a esutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale i reno-
azygo-lombare.
- Anastomoza porto-cav rectal se gsete la nivelul plexurilor venoase
rectale (dintre vena rectal superioar, afluent a venei mezenterice inferioare i
sistemului port principal i venele rectale, mijlocie i inferioar, afluente sistemului
cav caudal). Dilataia anastomozelor porto-cave este responsabil de varicele
esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascit,
splenomegalie i augmentarea circulaiei colaterale a peretelui truncal.

2.5.1.2. Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere
hepatice provenite din dou surse: artera gastric stng i artera hepatic comun.
Uneori, poate exista i o arter hepatic dreapt, ram din mezenterica superioar, cu
traiect ascendent, retroportal.
- Artera hepatic proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (mpreun
cu artera gastro-duodenal, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o nlime de 15 - 20
mm, spre hilul portal, pe faa ventro-medial a venei porte, la stnga ductului biliar
principal (de care este separat printr-un spaiu de circa 5-10 mm).

41

Fig. 15. Disecia i izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale
(ncrcat pe, pensa de disecie), (aspect intraoperator clasic),

Ea emite cteva ramuri colaterale (ganglionare, omentale, pancreatice, pentru
pereii vasculari i biliari), artera gastric dreapt (piloric, cu traiect descendent
retrograd spre poriunea orizontal a curburii mici stomahice) i se divide n
ramurile terminale dreapt i stng.
Ramul drept, mai voluminos, cu traiect posterior ductului hepatic comun i
anterior ramului portal corespunztor, parcurge aria triunghiului hepatico-cistico-
hepatic (delimitat de faa caudal a ficatului, ducturile cistic i hepatic) n care
furnizeaz artera cistic i finalizeaz n hemificatul drept prin dou ramuri
secionale pentru lobul drept (anterior i posterior) cu ramuri pentru segmentele 5, 8,
6, 7 i pentru partea dreapt a lobului caudat.
Ramul stng al arterei hepatice vascularizeaz hemificatul stng (seciunile
medial i lateral cu segmentele 4, 2 i 3), jumtatea stng a lobului caudat i
lobul ptrat. Planul arterial, situat preportal la nivelul hilului, se va poziiona
hipoportal, dup ramificarea intrahepatic. Ramurile arteriale ofer component
nutritiv lobilor hepatici, tunicilor de nveli i, prin ramuscule, vaselor i ductelor
biliare.
Modelul de distribuie arterial hepatic prezentat este specific pentru 50%
dintre subieci. n celelalte situaii, variantele anatomice pot fi: ramur hepatic
stng, cu originea din artera gastric stng, iar cea dreapt, din pancreatico-
duodenal inferioar sau direct, din mezenterica superioar.

42

2.5.2. Cile biliare extrahepatice

Calea biliar aparine aparatului excretor al bilei n duoden. Secretat
continuu de hepatocite i stocat temporar, interprandial, n vezicula biliar (unde
este concentrat prin rezorbie hidric i secreie de mucus) bila este intermitent
drenat n douden n perioadele digestive.
Componenta biliar a pediculului aferent este format din dou poriuni,
hepato-coledocian (principal) i veziculo-cistic (accesorie).

2.5.2.1. Calea biliar principal/Hepato-coledocul
Dup incizia chirurgical axial a pediculului sau rezecia foiei peritoneale
omentale anterioare la disecie, primul element anatomic superficial expus este
ductul hepato-coledoc. Acesta are form cilindric-fusiform, lungimea de circa 7 - 9
cm (cu extreme ntre 5 i 15 cm) i un calibru, dependent de starea funcional a
sfincterului Oddi, de 0,5 cm n poriunea hepatic, de 0,6 cm n cea coledocian i
aspect infundibuliform n poriunea sa terminal (inextensibil, locaia anclavrii
litiazice, obstacol n amonte de care lumenul se poate dilata pn la calibrul venei
porte).
De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal
spre dreapta (izolat i ulterior acolat la ductul cistic, n 20% dintre cazuri, cu aspect
n eav de puc i posibil aderen prin tracturi fibroase) pn la ampula
hepato-pancreatic.
Inseria hepatic a ductului cistic (confluentul biliar inferior, cheia
chirurgiei biliare a lui Gossert) este plasat proximal marginii craniale a
duododenului subhepatic.
n poriunea supracistic, ductul hepatic comun are lungimea aparent de 3 -
4 cm, calibrul progresiv caudal i traiect preportal ntre artera hepatic proprie la
stnga i ductul cistic la dreapta.
Poriunea infracistic, coledocian, se deschide prin ampula hepato-
pancreatic n cea de-a doua poriune a duodenului (n 84% dintre cazuri). Are
lungimea medie aparent de 6-7 cm, real de 5 cm (cu valori extreme ntre 5-12 cm).
Ductul coledoc prezint pentru studiu patru poriuni supra-, retroduodenal,
retropancreatic i intramural. Duca S. susine c inseria cistic plasat, uneori,
sub marginea cranial a duodenului proximal (cu pn la 1 cm) reduce coledocul la
poriunea sa infraomental. De altfel, anatomitii clasici consider c poriunea
supraduodenal poate fi expus doar prin plasarea supraduodenal a jonciunii
cistico-hepatice la subiectul aflat n poziie de supinaie cambrat (prin introducerea
unui rulou sub vertebrele toracice X i XI), mobilizarea ascendent a ficatului (cu/
fr secionarea ligamentului rotund) i refularea caudal a duodenului (eventual, i
a colonului transvers).
n poriunea supraduodenal (intraomental), lung de 10-15 mm, ductul
hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta fa de pediculul arterio-portal;

43

are raporturi ventrale, prin foia anterioar a omentului mic, cu lobul ptrat, dorsal
cu vena port, medial cu artera gastric dreapt, limfonoduli, plexul nervos hepatic
i finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatic proprie i gastro-duodenal
(ultima cu pasaj prin spaiul triunghiular interporto-coledocian i traiect prebiliar).
Calea electiv de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenal.
Poriunea retroduodenal a coledocului poate fi explorat dup decolarea i
bascularea medial a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu faa
posterioar a poriunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori
separat printr-o lam de parenchim pancreatic); aici se poate insinua i un recessus
peritoneal facilitant pentru disecia ductal i coledocostomie. Dorsal, are raport cu
vena port, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreapt, vena
cav inferioar i pediculul renal drept, iar la stnga, cu artera gastro-duodenal i
limfonodulii retroduodenali.
n poriunea retrocefalo-pancreatic, din cauza planului vascular adiacent,
coledocul fixat este dificil de explorat fr risc. Ductul parcurge faa posterioar a
pancreasului printr-un an sau traversnd un canal pe o lungime de 3 cm. Are
raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenal superioar anterioar i ductul
pancreatic accesor, dorsal cu vena cav i pediculul renal, spre stnga cu vena port
i ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendent a duodenului, artera i
limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori i superiori. Decolarea retroduodeno-
pancreatic pentru expunerea venei cave inferioare (practicat pentru prima dat de
Kocher, n timpul unei gastrectomii) se realizeaz frecvent n plan posterior fasciei
Treitz drepte (intim la cefalo-pancreas) (Fig. 16).

Fig. 16. Coledoc (1) i artera hepatic comun (2) expuse prin decolare Koher.
Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic),

44

n poriunea sa intramural coledocul penetreaz oblic peretele duodenal
spre partea mijlocie a acestuia, la jonciunea feelor posterioar i medial.
Se acoleaz la ductul pancreatic Wirsung infraiacent i se deschide n ampula
hepato-pancreatic (dilataie de 6-7 mm lungime i 4-5 mm lrgime) proeminent ca
pliu longitudinal n lumenul duodenal.
Acesta se deschide, la rndul ei, n papila duodenal mare (Santorini), nalt
de 1 cm i acoperit de o valvul conivent transversal. n absena ampulei, cele
dou ducte se deschid direct n papila duodenal mare (circumscrise individual i
mpreun de cte un sfincter circular, al lui Oddi).

Topografia scheleto-topic i parietal abdominal

Ductul coledoc se proiecteaz posterior pe flancul drept al celei de-a doua
vertebre lombare (numit coledocian). Jonciunea coledoco-duodenal se
proiectez, la nivelul peretelui abdominal anterior, ntr-un punct aflat la 6 cm
paraombilical pe linia omfalo-axilar anterioar dreapt. Verticala ridicat prin acest
punct corespunde aproximativ traiectului cii biliare principale.

2.5.2.2. Calea biliar accesorie. Aparatul diverticular colecisto-cistic
Vezicula biliar este rezervorul (n derivaie) pe calea biliar principal.
form i dimensiuni - este piriform la adult, cilindric la copil i cu dou
forme extreme la btrn, mic, retractat, atrofiat senil sau dilatat, aton, cu
peretele subire, hidropizie vezicular. Are culoarea gri-albstruie, dimensiuni medii
de 7-10 cm lungime, 3-4 cm lrgime i capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate
ajunge la dimensiuni considerabile n patologia litiazic obstructiv infundibulo-
cistic). Vezicula biliar retractil, aderenial, este dificil de disecat;
situare n fosa cistic, ntre lobii drept i ptrat; are un traiect oblic,
ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stnga.
morfologic, i se recunosc fundus, corp i colet.
- Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sfer,
depete natural marginea inferioar a ficatului (cu 10-15 mm) i este acoperit de
peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, gropia lui
Gaup) la jonciunea rebordului condro-costal drept cu marginea lateral a
muchiului drept abdominal. Leziunile de decubit parietal, litiazice anclavate, sunt
localizate ntr-o arie semilunar subcondro-costal, la nlimea extremitii lor
anterioare ale coastelor VIII XI ( Fig. 17).
- Corpul veziculei biliare ader la faa visceral a fosei i prelungirea
fibroas cistic, a plcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic
reflectat pe faa sa caudal). n fos, ntre vezicul i parenchimul hepatic, se afl un
esut celulofibros traversat de vene porte accesorii. Rareori, peritoneul i formeaz
un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers

45

drept i cu prile supramezocolice ale duodenului i cefalo-pancreasului. Poriunea
sa infundibular se continu cu urmtorul segment.
- Coletul (bazinetul), dintre infundibul i ductul cistic, ocup extremitatea
cranial a marginii libere a omentului mic (prelungit frecvent, spre dreapta, prin
ligamentele cistico-duodeno-, colic sau -omental). Are forma literei S, este fixat la
ficat prin ligamentul hepato-cistic (n care are traiect artera cistic) i lungimea de 1-
7 mm. Este locaia predilect a anclavrii litiazice, iar proximitatea pediculului
hepato-duodenal expune la incidente n timpul diseciei chirurgicale. ntre boselura
terminal de pe suprafaa sa (bazinetul lui Broca) i partea distal a coletului se
gsete limfo-nodulul lui Mascagni (reper important n disecie). Hipertrofiat, el
poate comprima extrinsec calea biliar principal.

Ductul cistic conecteaz coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea
variabil de 3-7 cm; n 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar n 25%, peste 5
cm. Calibrul su este inegal, de 2-3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre
stnga (Fig. 18, 19).

Fig. 17. Fundus-ul colecistului i incizura hepatic adiacent
(aspect intraoperator laparoscopic)

46

Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) i pediculul cistic (2)
(colecistectomie laparoscopic retrograd),

mpreun cu ductul hepatic i faa visceral a ficatului delimiteaz un spaiu
triunghiular, bilio-cistic, descris de Budge sau Calot, n aria cruia se afl artera
cistic. Sunt descrise patru variante amodale de jonciune cistico-hepatic
(datorate, aproape exclusiv, anomaliilor de lungime i form, ale ductului sau sediul
deschiderii cistice, n 24% dintre cazuri): pe flancul drept sau stng (cu traiect
posterior) pe feele anterioar sau posterioar ale ductului hepatic. Cu locaie
variabil ntre hil i ampula lui Vater, jonciunea poate fi normal, nalt, joas sau
retroduodeno-pancreatic.

47

Fig. 19. Disecia retrograd (1), a vaselor cistice (2) i a ductului cistic (3),
clipate dup individualizare i secionare (colecistectomie laparoscopic),

Morfologie funcional
- Tunica seroas circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, faa
visceral a colecistului i calea biliar extrahepatic supraduodenal.
- Tunica adventicial este dens pe faa hepatic, profund, a colecistului
(strbtut de o reea vascular sanguin i limfatic, fibre nervoase i, ocazional,
mici ducte biliare).
- Tunica fibro-muscular, format din esut fibros i musculatur neted
(longitudinal extern, circular intern i oblic) susine dinamica biliar.
Componenta muscular circular formeaz sfincterele ductului hepatic comun
(Mirizzi), situat la partea sa terminal, al lui Lutkens, situal la jonciunea coletului
cu ductul cistic i al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferenial ductelor coledoc,
pancreatic principal i ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se
etaleaz fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracia sfincterelor
suspend drenajul exocrin bilio-pancreatic n perioadele interdigestive, iar cea a
fibrelor duodenale faciliteaz fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea
acestor secreii mai particip i aciunea sfincterelor bulbo-duodenal, medio-
duodenale, supra- i subampulare i terioduodenal). Relaxarea sfincterelor
duodenale supra- i infrapapilare creeaz o camer duodenal de joas presiune n
treimea medie a duodenului descendent (care aspir bila prin gradient presional).
Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul preveniei refluxului
ascendent duodeno-pancreatico-biliar.

48

- Tunica mucoas tapiseaz suprafaa biliar endoductal cu aspecte
particulare topografic. n vezicula biliar formeaz plici care delimiteaz depresiuni
poligonale; faldurile mucoasei formeaz diverticuli, sinusurile Rokitanski-Aschoff,
penetrante n stratul fibro-muscular (locaii pentru cantonarea florei bacteriene/
colesterin). Bazinetul lui Broca prezint la cele dou extremiti cte o valvul
semilunar, iar n ductul cistic se individualizeaz valvulele spirale ale lui Heister.
Calea biliar principal prezint mucoas neted.
Refluxul duodeno-pancreatico-biliar cronic (favorizat i de jonciunea
coledoco-wirsungian nalt, posibil extraduodenal) poate avea ca efect metaplazia
mucoasei (de tip pseudopiloric) sau modificri displazice (pre-)maligne.

2.5.2.3. Structuri anatomice de interes chirurgical la nivelul cilor
biliare extrahepatice - relaii topografice
Prin ncrcarea cu o pens en coeur a infundibulului colecistului i
tracionarea lui caudolateral, se expun:
triunghiul hepato-cistic Budde, delimitat de faa visceral a ficatului, ntre
fosa cistic i hil, cranial, axul colecisto-cistic lateral, i axul ductului hepatic
comun, medial. n aria acestuia, se gsete ramura dreapt a arterei hepatice cu
originea arterei cistice.
triunghiul bilio-cistic Calot (bilio-vascular) delimitat de artera cistic i
confluena cistico-hepatic
zona Moosman este o arie circular, cu diametrul de 3 cm, orientat
cranio-lateral, tangent la jonciunea hepato-cistic; n aria sa, sunt plasate 85%
dintre variantele bilio-vasculare posibile din timpul unei colecistectomii.

De menionat c orice vas cu diametrul superior valorii de 3 mm, identificat
n aceast arie, este exclus a fi artera cistic.
Aceste spaii chirurgicale conin, n aria lor, structuri anatomice obligatoriu
de identificat per operator (diagnosticul de cale biliar principal poate fi susinut i
de prezena plexului vascular pericoledocian).

2.6. Pediculul vascular eferent. Sistemul venelor hepatice

Amestecul sngelui portal i arterial din sinusoidele hepatice este drenat de
venele centrolobulare n vene de calibru progresiv, care conflueaz n trei vene
hepatice (suprahepatice), dreapt, mijlocie i stng, toate deschise n vena cav
inferioar. Adiionale sunt venele lobului caudat i hepaticele accesorii.

49

- Venele hepatice prezint urmtoarele particulariti, care le difereniaz de
ramificaiile venei porte:
sunt aderente la parenchimul hepatic (bean pe seciune)
nu sunt nvelite n teci glissoniene
nu se anastomozeaz ntre ele
sunt avalvulare
prezint o tunic muscular cu sfinctere la deschiderea n cava inferioar
sunt plasate dorso-cranial
au direcie sagital, ventro-dorso-cranial i aspect de evantai, cu vrful
posterior spre vena cav
spaial, traiectele ramurilor de origine i ale lor sunt situate ntr-un plan
cranial fa de sistemul portal.
Dup situaie i calibru, venele hepatice se mpart n dou grupuri, superior i
inferior.

2.6.1. Grupul superior este format din venele hepatice dreapt, medie i stng.

2.6.1.1. Vena hepatic dreapt este situat n planul intersecional drept,
are lungimea de 11-12 cm i direcie sagital, concav caudal. n treimea cranial a
traiectului, este proximal versantului posterior al domului hepatic, n segmentul 8.
n distribuia modal, este principalul element al sistemului eferent hepatic,
datorit diametrului lumenului su de 1,25-2 cm, jumtate din calibrul venei cave i
teritoriului parenchimatos pe care l dreneaz: seciunile lobului drept hepatic,
posterior i anterioar. Se deschide pe flancul drept al venei cave inferioare, sub un
unghi de 45-70.

2.6.1.2. Vena hepatic medie, considerat de unii autori colateral a venei
hepatice stngi (cu care formeaz frecvent un trunchi comun de drenaj cav), ocup
planul intersecional median (al liniei Cantlie) de la interfaa lobilor drept i stng.
Are lungimea de circa 12 cm i un traiect trisegmentat, pre-, supra- i retrohilar, n
funcie de hilul portal i patul vezicular. Dreneaz venele din poriunea mijlocie a
ficatului.

2.6.1.3. Vena hepatic stng, situat n planul intersecional stng,
dreneaz venele secionale stngi (mediale i laterale).
Cele trei vene sunt situate n interstiii paucivasculare numite scizuri, planuri
intersecionale de disecie i clivaj n axul crora venele hepatice sunt repere
chirurgicale pentru delimitarea lobilor, seciunilor i segmentelor hepatice. Planurile
de disecie, mai puin nete, confer un grad de dificultate izolrii chirurgicale a unui
segment. Sunt descrise i vene hepatice accesorii.

50

2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care dreneaz
sectorul posterior al lobului caudat, direct n vena cav inferioar. Uneori, acest lob
poate fi drenat de una sau dou vene principale. Abundena venoas i independena
de drenaj explic restabilirea returului sanguin dup ligatura uneia sau a dou vene
hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.

2.7. Vasele limfatice ale ficatului

Ficatul produce 15-20% din limfa organismului. Majoritatea reelei limfatice
este drenat pe calea pediculului portal. Ficatul are dou componente limfatice,
superficial i profund.
Limfaticele superficiale sunt situate n esutul celulo-conjunctiv subseros. Pe
faa diafragmatic, grupurile limfo-nodulare dreneaz, prin ligamentele coronar i
falciform, spre nodulii toracici interni i pericavi. Pe faa visceral, drenajul urmeaz
calea limfo-nodulilor pediculului aferent.
limfaticele profunde (cu originea n spaiile perisinusoide ale lui Diesse i
limfaticele portale ale lui Moll) sunt larg anastomozate ntre ele i urmeaz dou
traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificaiilor venelor hepatice (5-6
trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici),
i altul descendent, pe calea ramescenei triadei portale, spre limfonodulii
pediculului aferent, grupai n dou lanuri verticale, colecisto-coledocian i al
arterei hepatice, cu eferene spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu -
Descomps. Sunt descrise i ci limfatice accesorii care dreneaz n limfo-nodulii
parasternali, mediastinali anteriori i posteriori.

Abundena veno-limfatic a ficatului explic frecventa metastazare neoplazic
malign, cu punct de plecare digestiv, mamar i toracic.

2.8. Inervaia (autonom) enteric a ficatului i cilor biliare

Este asigurat de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor
parasimpatic provine din nervii vagi drept i stng. Filetele ortosimpatice provin
din ganglionii nervoi paravertebrali antimeri T 7 - 10 care ajung, pe calea nervilor
splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Reeaua fibrelor nervoase se amestec n
plexurile celor doi pediculi, aferent i eferent. La nivelul celui aferent, ele alctuiesc
dou plexuri nervoase, anterior i posterior, n jurul arterei hepatice proprii, de la
care emerg filete ctre elementele pediculului biliar i, pe calea ramificaiilor triadei
portale, spre spaiile portale i parenchimul hepatic. Filetele vagale, predominant
stngi, formeaz nervii gastro-hepatici (Latarjet i Bonnet) n pars condensa

51

omental. De aici ele inerveaz curbura dreapt a stomacului i urmeaz calea
arterei hepatice stngi, distribuindu-se cilor biliare accesorii. Parasimpaticul are
efect tonic asupra musculaturii parietale i facilitant bilio-secretor, relaxeaz
sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (mpreun cu aciunea vasomotorie).
La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept
explic sindromul dureros de la nivelul umrului drept n patologia hepato-bilio-
frenic.
Sindromul de iritaie peritoneal diafragmatic este perceput ca durere n
dermatomul C
4
drept, corespunztor umrului respectiv. Durerea referit are ca
substrat raportarea durerii viscerale ntr-un teritoriu cutanat care reprezint
dermatomul corespunztor mielomerului la nivelul cruia s-a dezvoltat viscerul n
viaa intrauterin.

2.9. Variante i anomalii congenitale, de interes chirurgical, ale ficatului i
pediculului su aferent

2.9.1. Anomalii congenitale ale ficatului

2.9.1.1. Anomalii de lobulaie
lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea
inferioar a glandei)
lobul drept supradiafragmatic (esut hepatic normal dezvoltat
transdiafragmatic pe versantul toracic al difragmei)
ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe faa visceral a
ficatului) (Fig. 20 a, b)
ficat ectopic (n parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenal, rinichiul
drept, peretele colecistului)

2.9.1.2. Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliar
intrahepatic).

2.9.1.3. Anomalii de poziie (transpoziia hepatic in situs inversus, total sau
parial).

2.9.1.4. Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple,
fibroza hepatic, malformaii vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangio-
epiteliom). Hipoplazia sau atrezia cilor biliare intrahepatice (Fig. 21, 22)

52

Fig. 20 a, b. Lob hepatic supranumerar ataat segmentului 3
(aspect intraoperator laparoscopic),

53

Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic),

Fig. 22. Hemangiom hepatic
Rezecie laparoscopic cu pensa LigaSure

(aspecte intraoperatorii),

54

2.9.2. Variante i anomalii congenitale ale pediculului aferent

2.9.2.1. Vezicula biliar. Ductul cistic
Conform datelor lui Senecail B. et al pe un studiu ecografic, n 33% dintre
cazuri s-au constatat variaii morfologice ale veziculei biliare, n 3.5% variaii
topografice i n 0.16% duplicaii ale acesteia. Dac n 1958 Braash considera
valoarea de 10-20% a purttorilor de variante ale cilor biliare, cumulat cu
variantele vasculare regionale, proporia ajunge la 40-50%.
Variantele morfologice ale cilor biliare extrahepatice apar, prevalent, n
sptmnile 4-6 a vieii intrauterine. Unele variante sunt asimptomatice i nu
altereaz funcia. Ele au o repartiie egal pentru ambele sexe (excepie
predominena feminin pentru agenezia colecistului, mezocolecistul i dilataiile
chistice hepato-coledociene).
Majoritatea variantelor cilor biliare, aa-zis minore, pot fi factori
favorizani n etiologia unei patologii biliare (nerecunoaterea lor intraoperatorie se
poate asocia cu accidente ncrcate de un prognostic, imprevizibil).
Anomaliile majore antreneaz o patologie sever (ele necesit intervenii
chirurgicale corectoare, dificile, cu grad superior de dificultate).

Vezicula biliar
Variante de numr (agenezie, duplicaie, triplicaie vezicular) (Fig. 23)
variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant)
variante ale formei (vezicul biliar septat, segmentat, stricionat, n
bonet frigian, spiralat, cu diverticul, punga Hartman, bifid)
variante de poziie (intrahepatic, la stnga, flotant, ectopic, n
interpoziie pedicular posterioar, ptozat) ( Fig. 24)

Ductul cistic
variante de numr (agenezie, duplicaie)
ale calibrului (filiform, larg, cu ngustri intercalate de dilataii sacciforme)
de traiect i deversare (n gt de lebd, cu traiect ascendent, cu
deversare joas, spiralat cu deschidere pe flancul stng al cii biliare principale i
bucl retrocoledocian, dublu canal accesor)

55

Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic),

Fig. 24. Colecist la stnga (aspect intraoperator laparoscopic),

56

2.9.2.2. Calea biliar principal
displazii chistice (chist coledocian, dilataie coledocian segmentar,
dilataie difuz cilindric i diverticular, coledococel, chisturi multiple intra- i
extrahepatice, dilataii intra- i extrahepatice)
septuri congenitale
ectopie
variante ale poriunii de constituire (nalt, joas, duplicaie)
variante de traiect i terminare (deversare nalt, joas, bifurcarea prii
terminale, deschiderea independent a ductelor biliar i pancreatic)
variante ale regiunii papilare (ale ferestrei duodenale, diverticuli juxta-
sau interpui, ale sediului papilar, nalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos,
inframedioduodenal i foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului
sfincterian.

2.9.3. Artera hepatic proprie (origine, numr), ale arterelor hepatice dreapt i
stng, ale arterei cistice (origine, numr, traiect, distribuie) i ale altor vase
periductale

2.9.4. Vena port hepatic principal (preduodenal, dubl, cu traiect finalizat ad
tridentis sau absent congenital).

BIBLIOGRAFIE
1. Cruntu Irina Draga, Giuc Simona Eliza, Histoarhitectonic i
histofiziologie hepatic, In: Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori
hepatice, Ed. UMF Gr.T.Popa, Iai, 2008, p. 25 - 46.
2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi t. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iai,
Litografia UMF, Iai, 1991, p. 172 - 219
3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgical i operatorie. Abdomen, vol.
III, Ed. Academia Oamenilor de tiin din Romnia, Bucureti, 2012, p. 103
- 223
4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutic chirurgical, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34
5. Juvara I., Setlaces D., Rdulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia cilor biliare
extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 7 -
29
6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue
de lcole de Mdicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312
7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine,
Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350

57

8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgical, Ed.
Tehnopress, Iai, 2010, p. 135 - 202
9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustre,
Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295
10. Petrovanu I., Zamfir M., Pduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme
informaionale, Ed. Intact, Bucureti, 1999, p. 189 - 194
11. Rouvire N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et
fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496
12. Sadler T. W., Langmans Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Md.
Callisto, Bucureti, p. 206 - 211
13. Setlacec D., Popovici A., erbnescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea
portal prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., Bucureti, 1987, p.
242 - 249
14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The
Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2
nd
edition,
Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295
15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., GrayS Anatomy. The anatomical
Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p.
1213 - 1225; 1251 - 1256
16. Trcoveanu E., Anatomia chirurgical a ficatului. In: Trcovanu E. editor,
Patologie hepatic. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. Gr. T. Popa, Iai, 2008,
p. 15 - 24
17. Trcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iai, 2003, p. 237 - 282
18. Testut L., Latarget A., Trait dAnatomie humaine, Tome quatrime, Gaston
Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678
19. ranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcional i chirurgical, Ed.
Tehnopress, Iai, 1999, p. 31 - 36
20. Ulrich Drews, Atlas de Poche dEmbryologie, Ed. Mdicine Sciences,
Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323
21. Vlad I., Chirurgie hepatic. Aspecte actuale, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-
Napoca, 1993, p. 1 - 18
22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, n: Popescu I, editor
Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitar Carol Davilla, 2004, p. 9 40

58

CAPITOLUL II

PROCEEDING DE HISTOLOGIE
I HISTOPATOLOGIE HEPATIC

Irina Draga Cruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol

Ficatul, cea mai mare gland anex a tubului digestiv, are o structur
histologic fundamentat pe relaia existent ntre celule, sistemul vascular i
sistemul de drenaj biliar, care asigur funcia dubl, endocrin (sintez de substane
implicate n procesele metabolice) i exocrin (sintez de bil).

1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE

1.1. Organizare general
capsul, strom, parenchim;
capsula periferic (capsula Glisson): esut conjunctiv de tip fibros (70-
100 m grosime), format din fibre de colagen tip I n fascicule dense i
fibre elastice, de la nivelul cruia se detaeaz septuri ramificate extensiv
care ptrund n parenchim, susinnd vasele, nervii i structurile
canaliculare biliare; zonele terminale de ramificare a esutului conjunctiv
delimiteaz spaiile porte;
stroma conjunctiv realizez cadrul tridimensional care susine
parenchimul hepatic;
particulariti de distribuie a moleculelor matricei extracelulare fibrilare
i nefibrilare: colagenul tip I este prezent n spaiile porte i n peretele
venelor hepatice, colagenul tip III i tip IV de-a lungul sinusoidelor
hepatice, iar colagenul tip IV i tip V, alturi de laminin, exist n
membranele bazale vasculare i biliare;
parenchimul hepatic: reprezentat de populaia de hepatocite
(predominant), celule specifice sinusoidelor, celule perisinusoidale i
celule progenitor (stem)
hepatocitele: celule epiteliale poligonale aranjate n plci i cordoane
separate prin intermediul unui sistem de capilare nalt specializate
sinusoidele hepatice;

59

1.2. Vascularizaia hepatic
dubl origine, arterial (artera hepatic) i venoas (vena port);
cele dou tipuri de vascularizaie conduc sngele n sinusoidele hepatice,
organizate ntr-o reea anastomozat;

1.3. Lobulaia hepatic
concept definit prin trei teorii care nu se exclud, ci se compleaz reciproc,
pentru a explica histofiziologia ficatului n condiii de normalitate i
patologie;
cele trei teorii sunt bazate pe trei entiti morfo-funcionale: lobulul clasic
(descris de Malpighi n 1866), lobulul portal i acinul hepatic (descris de
Rappaport n 1962);
spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezint lobuli
demarcai de septuri conjunctive proeminente, la specia uman
compartimentarea prin delimitare conjunctiv net este absent;
consecutiv, unitile morfofuncionale sunt stabilite prin trasarea unor
limite imaginare;

Lobulul clasic
- form hexagonal;
- centrat de venula hepatic terminal (vena centrolobular, vena central),
spre care converg radiar plcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite,
separate de sistemul de sinusoide;
- periferic, hepatocitele sunt unite ntre ele, formnd plac limitant sau
plac circular limitant (ir distinct, compact, cu grosime de una-dou
celule); integritatea acestei plci constituie o marc a statusului de
normalitate, distrugerea ei fiind corelat cu dezvoltarea unor procese
patologice;
- circulaia sanguin se realizeaz n sens centripet, iar excreia bilei n
sens centrifug;
- histoarhitectonia explic funcia metabolic a ficatului;

Spaiile porte (spaii porto-biliare, spaii Kiernan, arii portale, tracturi
portale, canale portale)
- delimiteaz vrfurile lobulului clasic hexagonal;
- formate din esut conjunctiv care include o venul, ram al venei porte
(venul portal), o arteriol, ram al arterei hepatice (arteriol portal) i un
canalicul biliar interlobular, alturi de componente limfatice i nervoase
(terminaii nervoase motorii i senzoriale de tip vegetativ, simpatic i
parasimpatic);

60

- venula, arteriola i canaliculul biliar realizeaz triada portal criteriu
esenial n stabilirea diagnosticului de organ;
- datorit incidenei de seciune, numrul elementelor triadei poate fi mai
mare (una-dou arteriole, unul-doi canaliculi biliari);
- dimensiunile elementelor variaz n raport de localizarea i, implicit,
dimensiunile spaiului port;
- prezena vaselor de tip limfatic se coreleaz cu existena, ntre esutul
conjunctiv lax al spaiului port i placa limitant de hepatocite a lobulului, a
spaiului Mall: dimensiuni foarte reduse, considerat zon de acumulare a
limfei hepatice;
- n spaiile porte mari exist un sistem de capilare arteriale care, nainte de
a conflua n sinusoidele hepatice, formeaz un plex peribiliar sau periductal,
prin intermediul cruia sngele oxigenat irig ductele biliare intrahepatice
mari;

Lobulul portal
- form triunghiular;
- include hepatocite localizate n trei lobuli clasici adiaceni care dreneaz
bila ntr-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portal a unui
spaiu port ca punct central;
- vrfurile triunghiului sunt reprezentate de cele trei venule hepatice
terminale, corespondente lobulilor clasici considerai;
- histoarhitectonie bazat exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor
(echivalente ale componentelor secretorii acinare din glandele de tip
exocrin), organizate n jurul componentei excretorii ductale;

Acinul hepatic
- form romboidal sau elipsoidal;
- centrat de o latur a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri
terminale provenite din elementele vasculare localizate n spaiul porto-bilar,
din care vor rezulta sinusoidele hepatice;
- axa lung este trasat ntre dou venule hepatice terminale, iar axa scurt,
ntre dou spaii porte;
- histoarhitectonia, bazat pe vascularizaia parenchimului, susine
funcionalitatea hepatic inclusiv procesele de degenerare i regenerare,
prin prisma gradelor diferite de activitate metabolic, dependent de
oxigenare, a hepatocitelor;

61

1.4. Hepatocitul
80% din ansamblul populaiei celulare hepatice;
form poliedric / poligonal, cu un diametru de 20-30 m;
dispunere n plci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate ntre ele
i separate prin capilarele sinusoide;

Microscopie optic
o aspect variabil;
o citoplasma, n general acidofil, poate conine granule bazofile fine
denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi
spumoas, datorit coninutului n glicogen (evideniabil net n coloraia
PAS), sau poate include spaii optic goale, neregulate sau rotunde,
datorit prezenei de incluzii lipidice (evideniabile prin fixare la ghea
i coloraii speciale);
o nucleu central, rotund, cu heterocromatin dispersat periferic i 1-2
nucleoli voluminoi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei
mai mari poliploizi (40-60%, muli nuclei tetraploizi la persoanele peste
60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect
nu reflect o activitate mitotic corespondent ca intensitate;
Microscopie electronic
o organitele celulare, incluziile citoplasmatice i elementele de citoschelet
susin statusul de celul activ metabolic;
o RER foarte bine reprezentat responsabil de sinteza i eliberarea
proteinelor citoplasmatice structurale i, respectiv, serice (albumin,
microglobulin, protrombin, fibrinogen, transferin, ceruloplasmin,
componente proteice pentru lipoproteine);
o numeroi ribozomi liberi;
o REN enzimele membranare intervin n diferite procese metabolice
(metabolizarea carbohidrailor, deiodarea hormonilor tiroidieni,
metabolizarea steroizilor), n funcia de sintez (sinteza prosta-
glandinelor, a colesterolului, a poriunii lipidice a lipoproteinelor cu
densitate foarte sczut, pentru conjugarea bilirubinei i formarea
srurilor biliare) i de detoxifiere (degradarea i conjugarea toxinelor i
medicamentelor);
o complexul Golgi responsabil pentru glicozilarea i mpachetarea
proteinelor serice, veziculele sale transportnd constitueni ai bilei;
o lizozomi realizeaz digestia parial a organitelor celulare proprii n
procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stocheaz lipofuscin,

62

feritin, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmeni biliari, sruri de
cupru;
o mitocondrii numeroase (800-2000/hepatocit) responsabile pentru
procesele de fosforilare oxidativ, intervin n metabolismul glucidic
(sinteza glicogenului) i n procesele de detoxifiere (prin substane
implicate n catabolismul amoniului i sinteza ureii);
o peroxizomi (200-300/hepatocit) intervin, prin echipamentul enzimatic
bogat, n metabolismul propriu celular, n metabolismul purinelor, al
glucidelor (glucogenogenez), al lipidelor, al alcoolului;
o granule de glicogen: particule electron-dense cu diametru de 0,1 m
(particule ), constituite din agregate de subuniti mai mici cu diametru
de 20-30 nm (particule ), frecvent situate aproape de REN;
o incluziunile lipidice: structuri electron-dense lipsite de membran; n
mod normal, sunt extrem de reduse numeric;
o citoscheletul: filamente intermediare de citokeratin i filamente de
actin, cu dispoziie evident n periferia celulei, unde se organizeaz n
fascicule i se orienteaz spre un centrozom i spre complexul de pori
nucleari, consolidnd reeaua de susinere intracelular;
Polarizare
organizare spaial particular: la nivelul celor 6-8 suprafee se
difereniaz, prin ultrastructur, organizare molecular i funcie, trei tipuri
de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare i laterale;
domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular):
n contact cu sinusoidul hepatic prin spaiul perisinusoidal Disse, reprezint
70% din suprafaa hepatocitar total;
membrana celular prezint microviloziti de talie diferit, n general
scurte i neregulate, care ptrund n spaiul Disse, rezultnd o cretere de
ase ori a suprafeei de contact dintre hepatocit i plasm, care faciliteaz,
implicit, schimburile de substane;
la baza microvilozitilor exist vezicule de endocitoz, iar ntre ele
vezicule de exocitoz;
spaiul Disse este foarte ngust i conine o fin reea din fibre de colagen
tip III (reticulin), cu dispoziie radiar i grilajat, cu rol de suport att
pentru sinusoidele hepatice, ct i pentru hepatocite;
domeniul apical / biliar (polul biliar):
reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total;
formeaz poriunea iniial a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o
depresiune limitat, n form de jgheab, n care proemin cteva
microviloziti i care vine n raport cu domeniul apical/biliar al altui
hepatocit, rezultnd o imagine n oglind;

63

cele dou jgheaburi sunt delimitate prin jonciuni de tip aderens,
ocludens, gap, realiznd o izolare complet, tip tunel, care face imposibil
ieirea bilei secretate din canalicul;
domeniul lateral / hepatocitar:
reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total;
aspect uor ondulat;
asigur conectarea interhepatocitar, prin jonciuni bine reprezentate;

1.5. Sinusoidele hepatice
vase de tip capilar cu diametru neregulat i dispoziie radiar, stabilind
multiple anastomoze i realiznd o reea vast, localizat ntre
plcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sngele din spaiul
port spre venula hepatic terminal (vena central);

Microscopie optic
o spaii foarte nguste (diametru 30-40 m), comparabile cu crpturi sau
falii fine, care conin cteva celule sanguine hematii sau, ocazional,
celule inflamatorii (limfocite, PMN);
o celulele endoteliale pavimentoase, cu citoplasm fin i nuclei elongai,
lenticulari, intens colorai, fr nucleoli;
o localizate n relaie cu polul vascular al hepatocitelor;
o structur: endoteliu discontinuu, nalt fenestrat, situat pe membran
bazal discontinu;
o celulele endoteliale:
o separate de spaii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 m;
o prezint fenestraii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fr
diafragm, grupate sau aglomerate astfel suprafaa celular are aspect de
plac citoplasmatic ciuruite sau sit; fenestraiile endoteliului permit
accesul plasmei n spaiul Disse i, consecutiv, contactul cu domeniul
sinusoidal / bazal al hepatocitelor;
o spaiul Disse:
o localizat ntre capilar i hepatocit;
o conine plasm i o cantitate foarte redus de esut conjunctiv
(predominant colagen tip III), asigur o zon de schimb rapid intercelular
ntre celulele endoteliale i hepatocite;

1.6. Celule perisinusoidale - n relaie cu capilarele sinusoide
macrofagele hepatice (celulele Kupffer), celulele Ito (celule stocante de
lipide), celule hepatice stelate (celule interstiiale) i celulele pit
(limfocite NK);

64

Celulele Kupfer
- macrofage hepatice;
- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine n mduva
osoas hematogen via monocite circulante;

Microscopie optic
o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent n
lumenul capilarului sinusoid
o particip efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la
endoteliu, sau reprezint zone efective de perete;
o aderena endotelial se realizeaz prin intermediul selectinelor sau
integrinelor, fr dezvoltarea de jonciuni propriu-zise, astfel nct
celulele Kupffer i pot modifica poziia sau localizarea;
o form variabil, relativ rotunjit;
o nucleu indentat, eucromatic;
o corpul celular emite prelungiri citoplasmatice n form de stea (tip
filopodia), care se pot insinua prin fenestraiile endoteliale, ajungnd n
spaiul Disse sau n lumenul sinusoidal unde pot determina obliterare
parial;
o organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi
mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom i
extrem de numeroi fagozomi i lizozomi;
o suprafaa celular prezint receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor i pentru fraciunea C3b a complementului, prin care
realizeaz funcia fagocitar (particule de material strin,
microorganisme, hematiilor lezate sau mbtrnite);
o alte funcii:
o prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de -
interferon, au capacitatea de a prelua i prezenta molecule tip MHC de
clas II limfocitelor;
o intervin n metabolismul bilirubinei, prelund forma neconjugat i
transfernd-o hepatocitelor;
o sintez: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;

65

Celulele Ito
- origine mezenchimal;

Microscopie optic
o dificil de difereniat de celulele endoteliale i de celelalte celule
perisinusoidale;
o identificate prin coloraii speciale cu clorur de aur;
o form stelat, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapeteaz parial
peretele sinusoidal i stabilesc contacte cu mai multe hepatocite
adiacente;
o citoschelet: filamente intermediare de desmin i actin (motiv pentru
care sunt considerate, n raport cu diferite coli de histologie, fie
miofibroblaste, fie pericite modificate);
o funcii:
o depozitarea vitaminei A, necesar n sinteza pigmenilor vizuali tip
rodopsin; depozitarea se face n interiorul unor vacuole lipidice;
o intervin n sinteza eritropoetinei, a factorului de cretere hepatocitar i a
colagenului existent n spaiul Disse;
o activare patologic: pierd capacitatea de stocare vitaminic/lipidic i
dezvolt capacitatea de sintez colagenic pentru colagen tip I i III,
contribuind semnificativ n fibrogeneza hepatic caracteristic hepatitei
cronice sau cirozei;

Celulele pit (criptale, limfocitele rezidente hepatice)
- considerate anterior, datorit tipului de granule, celule de tip
neurosecretor enteroendocrin;
- date recente indic faptul c sunt componente ale sistemului imun:
limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer foarte rar
prezente n ficatul normal;

Microscopie optic
o nu pot fie identificate;
o pseudopode scurte, fr proprieti fagocitare;
o citoplasm: granule electron-dense i a veziculelor cu miez bastoniform /
incluzii bastoniforme;

66

1.7. Cile biliare
sistem de conducte prin care se asigur eliminarea bilei sintetizate de
hepatocite;
cile biliare intrahepatice se continu, pn la nivelul duodenului, sub
forma cilor biliare extrahepatice;

Cile biliare intrahepatice
- reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering i
canaliculii biliari interlobulari

Canaliculii biliari intralobulari
nu sunt recognoscibili n microscopie optic;
nu au perete propriu, sunt delimitai ntre domeniile apicale/biliare ale
hepatocitelor;
formeaz o reea, comparabil cu o plas subire din srm, n centrul
plcilor hepatice;
n periferia lobulilor hepatici, la nivelul plcilor limitante periferice, se
continu cu canalele Hering (colangiole);

Canalele Hering
ncep s-i structureze un perete propriu, format parial din hepatocite i
parial din celule epiteliale specializate, cubice, discontinue, denumite
colangiocite;
colangiocitele
ME: polul apical prezint microviloziti similare cu cele ale
hepatocitelor, asociate cu un cil primar sensibil la modificrile n fluxul
de bil secretat; citoplasma conine puine organite celulare, iar ntre
celule exist jonciuni strnse;
se continu cu canaliculii biliari interlobulari, localizai n spaiile porto-
biliare;

Canaliculii biliari interlobulari
tapetai de un strat continuu de colangiocite cubice / prismatice, dispuse
pe o membran bazal proprie;
cantitatea periductal de esut conjunctiv, caracterizat printr-un
aranjament circumferenial al fibrelor de colagen, crete n paralel cu
creterea dimensiunilor canaliculare;
fuzioneaz formnd canale (ducte) trabeculare sau septale, din jonciunea
crora rezult canale intrahepatice mari, care converg n apropierea
hilului hepatic n canalele hepatice principale drept i stng;

67

Cile biliare extrahepatice
- canalul hepatic comun, canalul cistic i canalul coledoc;
- structur: mucoas, muscular i adventice;
- mucoasa: epiteliu simplu prismatic, lamina propria care include
numeroase fibre elastice; n poriunea terminal a canalului coledoc,
epiteliul de tapetare prezint n structura sa i cteva celule caliciforme;
- musculara, subire: esut muscular neted;
- adventicea: esut conjunctiv lax, cu vase sanguine i nervi;

2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE

2.1. Corelaii ntre histoarhitectonica hepatic i profilul morfo-funcional
hepatocitar

patologia hepatic clasic, considernd lobulul clasic ca entitate morfo-
funcional hepatic, face referiri la leziuni centrolobulare (corespunztoare
zonei interne) i leziuni periportale (corespunztoare zonei medii i zonei
externe);
utilizarea n patologia modern a conceptului de acin hepatic a condus la o
compartimentare a parenchimului hepatic n 3 zone, hepatocitele fiind
susceptibile la procese patologice diferire n raport direct cu nivelul de
oxigenare versus activitate metabolic;

Zona 1
adiacent axei care centreaz acinul hepatic i, respectiv, spaiilor porte;
corespunde ariei periferice a lobulului clasic;
denumit zona cu funcie permanent;
hepatocitele din aceast zon sunt primele n contact cu sngele care are
cel mai nalt gradient de oxigenare i cel mai bogat coninut n
nutrimente sau, n condiii patologice, cel mai mare nivel de substane
toxice; consecutiv:
au un coninut important n enzime cu rol n metabolismul oxidativ, n
metabolismul proteic (produc i secret proteine) i glucidic /
gluconeogenez (formeaz i stocheaz glicogen);
foarte rezistente n condiiile tulburrilor circulatorii;
cea mai mare capacitate regenerativ;
n patologia hepatic, n aceast zon se instaleaz primele leziuni
aferente stazei i/sau ocluziei biliare;

68

Zona 2
poziie intermediar ntre centrul i vrfurile acinului hepatic;
corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, ntre spaiile porte i venele
centrale terminale;
denumit zona cu funcie variabil;
hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt i, consecutiv,
proprieti metabolice intermediare;

Zona 3
adiacent vrfului /vrfurilor acinului hepatic;
corespunde ariei centrale a lobulului clasic, n jurul venelor terminale
centrale;
denumit zona de repaus permanent;
hepatocitele din aceast zon primesc sngele cu cel mai redus gradient
de oxigenare i cel mai srac coninut n nutrimente; consecutiv:
au potenial mic pentru activitile oxidative, dar conin enzime implicate
n metabolismul glucidic (glicoliz), n metabolismul lipidic i n reaciile
de conjugare i detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);
n patologia hepatic, n aceast zon se dezvolt primele leziuni n
condiii de hipoxie (necroza centrolobular), congestie, consum de
substane toxicealcool (leziuni degenerative tip steatoz micro/
macrovezicular), deficiene n nutriie;

Aspecte morfologice generale legate de afectarea hepatocitar
- inflamaia hepatit
- acut/cronic;
- localizare limitat la spaiul port/intralobular;
- leziuni degenerative hepatocitare
- degenerescena hidropic;
- degenerare spumoas (pigment biliar);
- steatoz (micro/macrovezicular) (trigliceride);
- necroza
- de coagulare;
- corpi Councilman (apoptoz);
- degenerare hidropic necroz litic;
- localizare: centrolobular/periportal/intralobular;
- regenerarea hepatocitar
- fibroza
- periportal/pericentrolobular;
- leziuni cu caracter ireversibil la nivelul parenchimului hepatic;

69

2.3. Hepatitele
afeciuni inflamatorii acute sau cronice;

Hepatita acut

Hepatita viral acut

Macroscopie
o ficat uor mrit de volum, depete rebordul costal, consisten sczut,
culoare brun-verzuie;
Microscopie optic
o leziuni degenerative ale hepatocitelor degenerescen hidropic;
o necroz:
o de tip citolitic n focar;
o de tip apoptotic (corpi Councilman);
o hiperplazia celulelor Kupffer care fagociteaz hepatocitele necrozate
conin din abunden pigment de lipofuscin;
o inflamaie: celule mononucleate (limfocite i macrofage);
o evoluie: vindecare (regenerare hepatocitar), hepatit cronic;

Hepatita acut fulminant
Macroscopie, microscopie optic
o necroze extinse ale parenchimului hepatic, substratul insuficienei
funcionale acute;
o forme majore: hepatita fulminant masiv, hepatita fulminant
submasiv;

Hepatita fulminant masiv:
o ficat de dimensiuni mici (500-700g), flasc, consisten redus, culoare
brun-verzuie, capsula ncreit;
o necroz difuz a hepatocitelor, se pstreaz doar spaiile portobiliare,
reacia inflamatorie este redus;
Hepatita fulminant submasiv:
o necroze extinse la nivelul mai multor lobuli conflueni, ntre zonele de
necroz exist parenchim viabil;
o evolueaz ctre regenerare: ciroza macronodular postnecrotic;

70

Hepatitele cronice
lipsa de normalizare a testelor biochimice i serologice mai mult de 6
luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare nsoite de
inflamaie cronic;

Clasificarea morfologic a hepatitelor cronice
- hepatita cronic uoar scor necro-inflamator 1-4;
- hepatit cronic moderat scor necro-inflamator 5-8;
- hepatit cronic sever scor necro-inflamator > 8;

Scorul necro-inflamator Ishak
- Inflamaie intralobular 0-4
- Hepatita de interfa 0-4
- Intensitatea inflamaiei n raport cu numrul de spaii porte 0-4

Scorul METAVIR
- F0 absena fibrozei
- F1 fibroz portal cu lrgirea spaiului port, fr septuri
- F2 fibroz portal cu lrgirea spaiului port cu septuri rare
- F3 numeroase septuri fr regenerare nodular
- F4 ciroz

Hepatit cronic cu virus B
Microscopie optic
o hepatocite cu citoplasma mat ce conin antigen HBs, evideniat n
coloraia HE prin aspectul de hepatocite ground-glass; suplimentar:
coloraia Shikata (orcein), IHC;
o infiltrate inflamatorii micronodulare n jurul unor hepatocite, de-a lungul
sinusoidelor;
o hepatita de interfa de diverse grade 0-4 cu inflamaie limfocitar i
histiocitar;
o prezena de hepatocite cu nuclei displazici;

Hepatit cronic cu virus C
Microscopie optic
o steatoz de grad I;
o foliculi limfoizi n spaiile porte;
o nuclei vacuolizai;

Hepatitele AI
o aspecte microscopice similare celor prezente n hepatitele virale;

71

2.4. Hepatopatia alcoolic
entiti: steatoza hepatic, hepatita cronic alcoolic, ciroza alcoolic;

Microscopie optic
o steatoz hepatic;
o corpi Mallory mase intens acidofile n vecintatea nucleului (agregate
de microfilamente de prekeratin/degenerare a citoplasmei);
o necroze celulare citolitice n vecintatea venei
centrolobulare/dispersate n lobulul hepatic nconjurate de infiltrat
inflamator cu PMN-uri;
o inflamaie cronic n spaiul port;
o fibroz n jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaii porte;

2.5. Cirozele hepatice
hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin regenerare nodular a
parenchimului hepatic i fibroz difuz;

Microscopie optic
o nodulii de regenerare
- formai din plci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule),
care nu mai pstreaz dispoziia radiar, dar sunt separate de
sinusoide;
- ntotdeauna ncercuii de fibroz;
- nu sunt centrai de ven centrolobular;
o fibroza
- afecteaz difuz parenchimul hepatic;
- diagnostic diferenial cu fibroza parial:
fibroza congenital a ficatului la copil benzi de fibroz
care delimiteaz noduli, fr caracter de regenerare;
fibroza focal/segmentar fibroz i noduli de
regenerare cu limitare la un sector;
fibroza regenerativ a ficatului, noduli de regenerare
hepatocitar: ntre noduli nu exist benzi conjunctive;

Clasificarea morfologic
ciroza hepatic micronodular noduli de regenerare de 3-5 mm;
ciroza hepatic macronodular noduli de regenerare de 2-3 cm;
ciroza hepatic mixt micro- i macronodular;

72

Ciroza alcoolic Laennec
- stadiul final al hepatopatiei alcoolice;

Macroscopie
o ficat atrofic, micronodular, noduli de regenerare subiri nconjurai de
septuri fine de fibroz;
Microscopie optic
o benzi subiri de esut conjunctiv, nconjurnd nodulii de regenerare;
o nodulii de regenerare conin aspecte de steatoz i corpi Mallory;

Ciroza postnecrotic
- complicaie a hepatitelor cronice evolutive (VHB, VHB+VHD, hepatit
fulminant cu necroze submasive diseminate n ficat);

Macroscopie
o macronoduli, benzi de fibroz groase, bogate n fibre de colagen care se
retract i fac ca nodulii de regenerare s proemine n suprafa;
Microscopie optic
o inflamaie cronic n benzile conjunctive cu aspecte de hepatit de
interfa;
o hepatocite ground-glass (VHB);
o steatoz (VHC);

Ciroza biliar
Ciroza biliar primar
Macroscopie
o ficat micronodular, hipertrofic (3 kg);
Microscopie optic
o infiltrate limfoide limfo-plasmocitare n spaiile porte cu distrucia
canaliculilor biliari
o absena neoformrii de canaliculi;
o colestaz;

Ciroza biliar secundar
Macroscopie
o ficat brun-verzui, ciroz micronodular, separai prin benzi de fibre
conjunctive care dau aspect de puzzle;
o canale biliare dilatate cu bil stagnant la acest nivel;
Microscopie optic

73

o neocanaliculi biliari extrem de numeroi dispui la interfaa dintre
septuri;

Ciroza pigmentar (hemocromatoz)
Macroscopic
o ficat micronodular, dur, culoare brun-negricioas;
Microscopie optic
o acumulri de cupru n sistemul macrofagic din ficat, splin, epiteliul
tubilor renali (ireversibilehemocromatoza primar, reversibilhemo-
cromatoza secundar);

2.6. Leziuni hepatice n patologia dismetabolic

Boala Wilson
Macroscopic
o ficat micronodular;
Microscopie optic
o aspect steatotic, datorat depunerii de cupru (acumulare de celuloplasmin
n lizozomi);
o asociat, depunere de cupru n nucleii lenticulari/nveliurile globului
ocular;

Deficitul de 1 anti-tripsin
Macroscopie
o ciroz mixt micro i macronodular;
Microscopie optic
o acumulare de 1 anti-tripsin n hepatocite, identificabil prin reacie
PAS (+), diastazo- rezistent;

2.7. Patologie hepatic tumoral

Tumori epiteliale benigne

Adenomul hepatocelular
Macroscopie
o tumor benign cu aspect de nodul solid, glbui, cu limite distincte,
inclus n parechimul hepatic, ncapsulat/parial ncapsulat/nencapsulat;
Microscopie optic
o absena structurii lobulare;
o celulele hepatice sunt dispuse n cordoane, separate de sinusoide;
o ntre cordoane se gsesc septuri conjunctive cu vase de tip venos/arterial;
o n aria adenomului nu se gsesc spaii porto-biliare;

74

o hepatocitele sunt mature, pot avea acumulri de glicogen/steatoz;
o mitozele rare;

Adenomul canalelor biliare (colangiocelular)
Macroscopie
o dimensiuni maxim 2 cm;
o localizare: la periferia parenchimului hepatic, sub capsul;
o bine circumscris dar nencapsulat, gri albicioas;
Microscopie optic
o structuri ductale compacte, gsite ntr-o strom fibroas, uneori
hialinizat;
o lumenele sunt uneori greu vizibile i nu conin bil;
o pleomorfism nuclear/mitoze absente;

Tumori conjunctive benigne
- Hemangiomul
- Hemangioendoteliomul juvenil
- Angiolipomul

Tumori epiteliale maligne
Carcinomul hepatocelular
Macroscopie
o nodul unic n lobul drept al ficatului, glbui/impregnat cu bil, zone de
necroz prezente;
o tumori multiple, dezvoltate pe noduli de ciroz (n antecedente);
o form infiltrativ nlocuiete aproape n totalitate parenchimul hepatic;
Microscopie optic
o grade de difereniere: 1-4;
o bine difereniat: cordonal/pseudoglandular:
o grad 1: celulele seamn cu hepatocitele normale, bil prezent,
pleomorfism redus;
o grad 2: bil prezent, arhitectur sinusoidal, pleomorfism mai ridicat;
o moderat difereniat:
o grad 3: cordoane groase de hepatocite, bil absent, arhitectur
sinusoidal;
o puin difereniat: aspect solid, grad mare de anaplazie celular:
o grad 4: anaplazic;

Forma fibrolamelar
Macroscopie:
o tumora intereseaz de obicei lobul stng, prezint aspect schiros, avnd
n centru abundent esut conjunctiv cicatricial;

75

Microscopie optic
o plcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel ntre ele, separate de
o component stromal abundent constituit din esut hialinizat;

Colangiocarcinomul
Macroscopie
o form nodular/multinodular/infiltrativ;
o frecvent: nodul alb-cenuiu cu margini infiltrative i multiplii noduli
satelii care apar pe un focat non-cirotic;
Microscopie optic
o aspect de adenocarcinom, dei deriv din epiteliul cilor biliare
intrahepatice;
o structuri tubulare cptuite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat
produce mucine PAS (+);
o dimensiunea celulelor i a nucleilor este mai mic dect n carcinoamele
hepatocelulare;
o stroma conjunctiv este bogat, hialinizat;

Carcinoame mixte hepatocolangiocarcinoame
asociere de carcinom hepatocelular+colangicarcinom

Hepatoblastomul
Macroscopie
o tumor nodular, voluminoas, cu fals ncapsulare la periferie, aspect
solid/chistic;
Microscopie optic
o tumor embrionar celule de origine epitelial i mezenchimal;
o celulele epiteliale tumorale 2 fenotipuri:
o aspect embrionar: talie mic, uor alungite, citoplasm puin, se dispun
sub form de plaje/rozete (pseudolobuli);
o aspect de tip fetal: aranjament sub form de cordoane;
o stroma mezenchimal:
o celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;
o celule alungite/stelate, ntr+o substan mucoid, cu mitoze atipice;
o IHC: feto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);

76

Tumori conjunctive maligne

Angiosarcomul
Microscopie optic
o celule fuziforme atipice care delimiteaz spaii vasculare
o celulele tumorale se extind pe suprafaa sinusoidelor, determinnd
compresiunea hepatocitelor i atrofierea acestor

Sarcomul embrionar
celule mezenchimale cu caracter embrionar primitiv, cu densitate
celular mare i nuclei veziculoi
matrice mucoid

Tumori maligne secundare: metastaze
diseminri hematogene a unor tumori de la nivelul: tractului digestiv,
pulmonului, glandei mamare (aduli), neuroblastomului, tumorii Wilms,
rabdomiosarcomului (copii).

NOT
Informaia prezentat se regsete n materialele didactice (curs, caiete de
lucrri practice, prezentri ppt) care susin activitatea de predare corespondent
direciilor de curs Histologie i Morfopatologie.

BIBLIOGRAFIE
1. Amlinei C., Histologie special, Iai: Editura Junimea, 2005.
2. Cruntu I.D., Cotuiu C., Histologie special, Iai: Editura Apollonia, Iai, 1998.
3. Cruntu I.D., Giuc S. Histoarhitectonic i histofiziologie hepatic, n:
Trcoveanu E (ed.), Patologie tumoral hepatic. Tumori hepatice, Iai: Editura
Gr. T. Popa, 2007.
4. Cotran S.R., Kumar V., Collins T., Pathologic Basis of Disease, 6
th
edition,
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
5. Fawcett D.W., Jensh R.P., Concise Histology, 2
nd
edition, London: Arnold, 2002.
6. Raica M., Mederle O., Cruntu I.D., Pintea A., Chindri A.M., Histologie
teoretic i practic, Timioara: Editura Brumar, 2004.
7. Ross MH, Pawlina W, Histology. A Text and Atlas, 6
th
edition, Wolters Kluwer,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
8. Sternberg S.S., Histology for Pathologists, 2
nd
edition, Philadelphia: Lippincott
Raven Publishers, 1997.

77

CAPITOLUL III

PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATIC

Ionela Lcrmioara erban, D. N. erban,
Cristina Opria, M. M. Hoga

Consideraii generale i arhitectur hepatic
Ficatul are o poziie strategic la nivelul circulaiei. Este primul organ care
vine n contact cu sngele dup expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta
implic faptul c nu numai c ficatul vine n contact direct cu nutrimentele absorbite,
xenobioticele, toxinele i microorganismele provenite din intestin, care necesit o
procesare prealabil nainte de a ptrunde n circulaia sistemic dar i faptul c
ficatul intervine n procesul de excreie a compuilor n lumenul intestinal.

Celulele parenchimale i non-parenchimale
ntr-un sens mai larg termenul de hepatocit nseamn toate celulele hepatice
rezidente, dar frecvent termenul de hepatocit este utilizat numai pentru celulele
parenchimale hepatice.

Fig. 1. Organizarea celulelor hepatice parenchimatoase i non-parenchimatoase
(seciune printr-un acin)

78

Din punct de vedere funcional ficatul este alctuit din uniti micro-
circulatorii, aa-numii acini hepatici sau lobuli metabolici. Diferitele tipuri de celule
sunt aranjate ntr-un mod sofisticat n aceste uniti funcionale, care se extind de la
o venul portal aferent de-a lungul sinusoidelor ctre o venul hepatic eferent.
Aceste uniti pot fi vzute ca tubi formai de ctre celulele parenchimatoase (de-a
lungul a 20-30 celule), tubi al cror perete interior este cptuit cu celule endoteliale
i celule Kupffer ce separ spaiul sinusoidal de spaiile perisinusoidale Disse (figura
1). Acest spaiu perisinusoidal este liber accesibil plasmei sanguine dar nu i
eritrocitelor i celulelor pit (limfocite de tip NK specifice ficatului). n funcie de
poziia lor anatomic, celulele parenchimale difer n funcie de echipamentul
enzimatic i funcia metabolic. Parenchimul hepatic conine 60% celule; celule
Kupffer 25-30%, celule endoteliale 10%, celule pit < 5%.

Hemodinamica hepatic
Ficatul primete snge pe calea venei porte (75-80%) i a aterei hepatice (20-
25%). La om, fluxul sanguin hepatic este de aproximativ 1500 ml/minut, adic ~1/4
din debitul cardiac. Sngele venos portal provine de la intestin (75%) i splin
(25%). Fluxul sanguin portal este primoedial determinat de rezistena vascular din
intestin i splin, pe cnd fluxul arterial hepatic este determinat de rezistena
vascular intrahepatic. Presiunea venoas portal (normal cuprins ntre 7-12
mmHg) este modificat de rezistena la curgere prin tractul venos portal de la nivelul
ficatului. Este crescut ca urmare a stimulrii nervoase simpatice i a administrrii
de adrenalin, deoarece miocitele netede conin numai -adrenoceptori. Sfincterele
arteriolare sunt prezente nainte de trecerea sngelui arterial n sinusoide. Rezistena
arterial hepatic crete ca urmare a stimulrii nervoase simpatice i a stimulrii -
adrenoceptorilor, dar scade sub influena glucagonului, vasopresinei i stimulrii
2
-
adrenoceptoare (la concentraii de adrenalin mici, fiziologice). Fluxurile sanguine
hepatice arterial i venos portal au mpreun rolul de a menine o perfuzie hepatic
total constant i de a asigura necesarul de oxigen. Oxidul nitric (NO) poate juca un
rol important n reglarea de ansamblu a perfuziei hepatice deoarece celulele
endoteliale, att cele venoase portale ct i cele arteriale hepatice conin NO-sintaz.
n doze farmacologice, muli compui (cum ar fi aminele biogene i eicosanoizii)
pot afecta rezistena vascular att n sistemul portal ct i n cel arterial hepatic. Ei
determin frecvent un rspuns transhepatic; de exemplu aplicarea unui agent
farmacologic la nivelul venei porte va determina modularea fluxului sanguin arterial
i invers.

Funcia celulelor hepatice non-parenchimatoase
Funciile celulelor hepatice non-parenchimatoase sunt prezentate n tabelul I.

79

TABELUL I
Funciile celulelor hepatice non-parenchimatoase
Tipul celulei Funcii
Celule Kupffer
- fagocitoz (particule > 0,1 m): microorganisme, celule
moarte, celule tumorale, eritrocite mbtrnite
- endocitoz (endotoxine, complexe imune)
- procesare antigen (sechestrare de antigen i prezentare)
- citotoxicitate (producere superoxid, efecte antitumorale)
- producere de molecule semnal pentru comunicare
intercelular (eicosanoizi, IL1 i 6, TNF, interferon , )
Celule endoteliale
- barier ntre snge i hepatocite
- preluare receptor-mediat: HDL, LDL modificate
- preluare receptor-mediat: glicoproteine (cu manoz,
galactoz terminal), transferin, ceruloplasmin,
transcobalamin
- pinocitoz
- prezentare de ectoenzime (lipaz)
- sintez de prostaciclin, PGE
2
, citokine
- endocitoz (particule < 0,1 m)
Celule ce stocheaz
grsimi (ITO)
- stocare de vitamina A
- sintez de proteine ale matricei extracelulare
- contractilitate, reglarea fluxului sanguin sinusoidal
- expresie i secreia factorului de cretere
Celule pit
- activitate de celule NK (natural killer), protejnd
mpotriva infeciilor virale, celulelor tumorale metastatice

Celulele endoteliale din capilarele hepatice sunt celule autoproliferative, cu
numeroase fenestre; diametrul fenestrelor (normal 150-175 nm) se modific dinamic
la etanol, modificri presionale i mediatori locali cum ar fi serotonina. Fenestrele
realizeaz comunicarea dintre spaiul sinisoidal i perisinusoidal; de exemplu,
accesul liber al souluiilor dar nu i al particulelor >0,2 m cum ar fi eritrocitele sau
chilomicronii mari. Acest efect de filtru al fenestrelor regleaz preluarea grsimilor
de ctre celulele parenchimale. Celulele endoteliale sunt specializate n procesele de
endocitoz i posed receptori i preluare specific de transferin, ceruloplasmin,
lipoproteine modificate i alte particule sub 0,1 m.
Celulele Kupffer sunt macrofage hepatice rezidente care autoprolifereaz i
care nu pot fi recrutate din surse extrahepatice. Sunt localizate predominant
periportal i au rolul principal de a fagocita particule (celule moarte, parazii,
virusuri, bacterii) i de a prelua macromolecule (complexe imune, endotoxine
bacteriene) prin proces de endocitoz receptor-mediat. Ele au receptori pentru

80

complexe imune (Fc i C3b), fibronectin, galactoz, manoz, N-acetilglucozamin.
Astfel celulele Kupffer reprezint o barier fagocitar important pentru toxinele
provenite de la intestin i microorganisme. ntr-adevr, cnd sngele portal evit
ficatul prin anastomoze porto-cave, aa cum se ntmpl la pacienii cu ciroz
hepatic, se dezvolt endotoxemie, cu tulburri cum ar fi activarea NOS la nivelul
celulelor endoteliale din circulaia periferic, conducnd la vasodilataie i circulaie
hiperdinamic. Activarea celulelor Kupffer de ctre endotoxine are ca rezultat o
cretere a produciei de citokine i eicosanoizi, molecule-semnal care acioneaz
asupra altor tipuri de celule hepatice. Celulele Kupffer au un rol important n
procesarea antingenului. Ele diger materialul imunogenic, astfel prevenind
rspunsurile imune n dieta proteic. Pe de alt parte, n cursul inflamaiei i infeciei
ele pot aciona ca celule prezentatoare de antigen, iniiatoare de imunitate mediat
de limfocitele T i B.
Celulele pit sunt echivalentul perisinusoidal al limfocitelor i celulelor NK
i au aceeai funcie ca aceste celule.
Celulele ITO au un coninut crescut de vitamina A n citoplasm. Aceste
celule pot produce componente ale matricei celulare, cum ar fi colagen (tip I, III, IV)
i laminin; ele se pot transforma n celule miofibroblastice i pot prolifera sub
influena CCl
4
. Celulele ITO, care se gsesc localizate n spaiile Disse, prezint
prelungiri lungi pn la nivelul celulelor endoteliale. Aceste prelungiri se contract
sub influena tromboxanului i a endotelinului i intervin decisiv n reglarea fluxului
sanguin sinusoidal.

Funcia metabolic a celulelor parenchimale
Celulele parenchimale hepatice (,,hepatocite) au urmtoarele roluri:
- procesarea nutrimentelor absorbite i a xenobioticelor;
- meninerea homeostaziei glucozei, aminoacizilor, NH
3
i bicarbonatului n
organism;
- sinteza multor proteine plasmatice;
- sinteza acizilor biliari i formarea de bil;
- stocarea i procesarea moleculelor semnal.
Controlul este exercitat asupra acestor procese la diferite nivele, ca urmare a
adaptrii rapide a metabolismului hepatic la nevoile organismului.

Principii de reglare: transport i compartimentare
La nivelul acinului hepatic cile metabolice sunt compartimentate la nivel
inter i intra-celular. n funcie de localizarea lor n acin, hepatocitele exprim un
pattern enzimatic specific avnd ca rezultat o locaie predominant a cii metabolice
(heterogenitate hepatic funcional):
- fie n arie periportal (la intrarea sngelui n patul sinusoidal);
- fie n arie perivenoas (la ieirea sngelui din patul sinusoidal; aa-numita ,,zon
metabolic ).

81

n cadrul unui hepatocit enzimele sunt frecvent dispuse n compartimentele
subcelulare specifice, cum ar fi citoplasm, mitocondrie sau reticul endoplasmic.
Aceste compartimentri stau la baza locurilor de control metabolic rezultate din
necesitatea transportului substratului prin membrane. De exemplu, pH-ul n
lizozomi, citoplasm sau mitocondrie este la valori de 5-6; 6,9-7,3 i respectiv 7,4-
7,6 determinat de aciunea sistemelor de translocare a H
+
. Substratul extracelular
poate fi transportat prin membran sau membrana organitelor prin sisteme de
transport specific. Unele substraturi (cum ar fi NH
3
) pot intra n celul prin difuzie
simpl; alte substraturi (cum ar fi glucoza) sunt preluate de hepatocit prin difuzie
facilitat de sisteme de transport specific. Alte substraturi ptrund n hepatocit prin
mecanisme consumatoare de energie; transport activ primar, secundar i teriar; care
este cuplat direct cu hidroliza ATP sau cuplat indirect cu aceasta, prin crearea unui
gradient electrochimic de Na
+
(fig. 2).

Fig.2. Transportul diverselor tipuri de substrat (S) prin membranele biologice.

Gradientul de Na
+
conduce transportorul din membrana celulelor endoteliale
din capilarele sinusoidale, n cazul sistemelor de transport pentru aminoacizi A
(aminoacizi mici, neutri, cum ar fi alanina, glicina, prolina, serina) i N (glutamina,
asparagina), pentru acizi biliari conjugai i pentru acizi grai.
Este evident ca transportul prin membran este un loc important de control al
fluxului metabolic.
Se disting mai multe moduri:
- cnd rata de metabolizare a enzimei este mult mai rapid dect rata de transport
a substratului prin membran, controlul fluxului metabolic este determinat de
activitatea transportorului (de exemplu concentraia fiziologic de alanin livrat
prin vena port);
- cnd rata de transport a substratului depete rata de metabolizare, transportul
poate deveni un factor de control (de exemplu glutamina hidrolizat de

82

glutaminaz de la nivel mitocondrial; enzima are Km de 28 mmol/l; n ciuda
concentraiei extracelulare de glutamin de numai 0,6 mmol/l, enzima opereaz
la concentraii de glutamin aproape de valoarea Km; aceasta se realizeaz prin
activitatea de cretere a concentraiei a sistemului de transport al glutaminei
dependent de Na
+
n membran i prin gradientul de H
+
ce transport glutamina
prin membrana mitocondrial, realiznd astfel o concentraie de glutamin n
citoplasm de 8 mmol/l i de 20 mmol/l n mitocondrie).
- procesul concentrativ, n principal prin preluarea substratului dependent de Na
+
,
conduce la un efect osmotic n celul; aceast cretere a hidratrii celulare
influeneaz mai multe procese metabolice care nu sunt neaprat legate de
metabolism sau de transportul substratului; astfel rolul transportorilor
membranari concentrativi este dublu: ei nu servesc numai pentru translocarea
substratului prin membran, ci modific i funcia hepatocitului prin modificarea
statusului de hidratare al acestuia).

Activitatea sistemelor de transport prin membran este reglat de statusul
nutriional i hormonal. De exemplu inaniia crete activitatea sistemului A de
transport al alaninei. Aceasta susine o cretere a alaninei provenite din muchi
pentru gluconeogenez n cursul inaniiei.

Hormonii
Muli hormoni i exercit aciunea lor reglatoarea asupra metabolismului
hepatic, simultan la diferite nivele. Ei determin (a) efecte pe termen scurt asupra
activitii diverselor enzime sau a sistemelor de transport, prin generare de molecule
de mesager secund (c-AMP sau IP
3
, creterea Ca
++
citosolic), iniierea unor cascade
complexe de fosforilare/defosforilare proteic sau alterri ale statusului de hidratare
celular; (b) efecte pe termen lung asupra expresiei genice. De exemplu glucagonul
crete activitatea sistemelor A de transport a aminoacizilor n ficat n decurs de
minute, prin hiperpolarizarea membranei, iar pe termen lung prin stimularea sintezei
de noi molecule transportoare. De asemenea, activeaz glutaminaza i induce ciclul
enzimatic al ureei. Glucagonul scade sinteza proteic n esuturile extrahepatice i
stimuleaz eliberarea de aminoacizi din muchi. Astfel aciunile acestui hormon
cresc preluarea de aminoacizi de ctre ficat i utilizarea pentru gluconeogenez i
ureogenez.

Hidratarea hepatocelular
Statusul lichidian hepatocelular se poate schimba pe parcursul minutelor sub
influena substratului i hormonilor; deoarece multe substraturi sunt concentrate n
interiorul hepatocitului prin sistemele de transport cuplate cu Na
+
. Astfel un gradient
intra/extracelular de concentraie a substratului peste 30 este generat printr-un flux
osmotic al apei n celul. Hepatocitele i cresc volumul cu 12% cnd sunt expuse la
aminoacizi ca glutamina, n ciuda activrii mecanismelor de reglare a volumului,

83

care previn numai creterea excesiv a volumului. Insulina determin i ea
hiperhidratarea hepatocelular n cteva minute prin acumularea de Na
+
, K
+
i Cl
-
n
celul ca urmare a stimulrii Na
+
- K
+
-ATP-azei, antiportului Na
+
-H
+
i co-
transportului Na
+
2Cl
-
K
+
(fig. 3).

Fig. 3. Modularea de ctre insulin i glucagon a hidratrii hepato-celulare.

Glucagonul scade hidratarea celular prin depleia celular de Na
+
, K
+
i Cl
-
.
Mecanismul prin care hormonii altereaz hidratarea celular este cel de sintez de
mesageri secunzi n concordan cu alte mecanisme de semnalizare intracelular
(cascade de fosforilri). Creterea gradului de hidratare hepato-celular acioneaz
ca un semnal anabolic, proliferativ, pe cnd ratatinarea are efecte catabolice i anti-
proliferative. Se poate spune c alterrile statusului de hidratare hepato-celular,
care are loc ca rspuns la fluctuaiile fiziologice ale concentraiilor de hormoni din
vena port, reprezint un mecanism prin care ficatul se adapteaz la diferitele funcii
metabolice ntr-un mediu modificat.

Activitatea enzimatic i substraturile
Disponibilitatea substratului pentru diverse enzime nu este controlat numai
prin transport prin membrana ci i prin livrarea de la esuturile extrahepatice
(intestin, muchi, esut adipos sau rinichi). n acest sens, rata gluconeogenezei
hepatice depinde de rezerva de aminoacizi i lactat provenit din proteoliza sau
glicoliza muchiului scheletic sau prin absorbie intestinal.
Activitatea enzimatic este reglat pe termen scurt prin moleculele
activatoare sau inhibitoare, ciclul fosforilare/defosforilare sau asociaia/disociaia

84

enzimelor de membranele intracelulare. Pe termen lung, activitatea enzimatic este
reglat la nivel de expresie genic pentru hormoni, substrat i status de hidratare
celular. De exemplu glucagonul, corticosteroizii i deshidratarea hepato-celular
conduc la inducia de fosfoenolpiruvat carboxikinaz, pe cnd insulina i
hiperhidratarea hepato-celular au efecte inverse.

Heterogenitatea zonal i interaciunile intercelulare
Funciile celulelor parenchimului hepatic sunt controlate i de celulele ne-
parenchimatoase. Endotoxinele stimuleaz celulele Kupffer s produc eicosanoizi,
cum ar fi prostaglandinele, care se pot leag de receptorii specifici de pe suprafaa
celulelor parenchimale i declaneaz formarea de IP
3
, creterea concentraiei Ca
++

intracelular i consecutiv un rspuns glicogenolitic. Interleukina-6 produs de
celulele Kupffer declaneaz sinteza de proteine de faz acut n celulele
parenchimale. Modularea hormonal a diametrului fenestrelor de la nivelul celulelor
endoteliale determin accesul lipoproteinelor la celulele parenchimale i controleaz
preluarea de colesterol din chilomicronii remaneni. Doze moderate de etanol
deschid fenestrele; aceasta explic n parte efectul etanolului de scdere a
colesterolului i de producere a ficatului gras. Pe de alt parte, abuzul cronic sever
de alcool de-fenestreaz celulele endoteliale, contribuind la dezvoltarea
hiperlipidemiei. Mai sunt i alte interaciuni ntre diferite populaii celulare non-
parenchimatoase. De exemplu, endotelinul produce contracia celulelor ITO.

Metabolismul glucidic
Ficatul joac un rol important ca glucostat al organismului: el ndeprteaz
glucoza dac este prezent n exces, prin sintez de glicogen, glicoliz i lipogenez
i elibereaz glucoza dac este necesar, prin glicogenoliz i gluconeogenez.
Aceasta este important deoarece funcia unor organe, cum ar fi creierul, depinde de
rezerva de glucoz. Transportul bidirecional al glucozei prin membrana
hepatocelular are loc prin transportori Glut-2 care mediaz difuzia facilitat a
glucozei. Cu toate acestea, transportul glucozei prin membran nu este locul major
de reglare a metabolismului hepatic al glucozei. n cursul unui regim bogat n
glucide, glucoza este absorbit la nivel intestinal cu o rat de aproximativ 40 g/h i
mai mult de 50% din glucoza absorbit (25 g/h) este preluat de ctre ficat i
transformat n glicogen sau acizi grai sau este oxidat. n inaniia pe termen scurt
ficatul elibereaz glucoz cu un ritm suficient pentru a acoperi nevoile de glucoz
ale creierului (7,5 g/h). n inaniia pe termen lung rezervele de glicogen hepatic sunt
depletate (24 h de nfometare). n aceast situaie metabolismul cerebral se
adapteaz: nevoile de glucoz scad la aproximativ 2 g/h, iar corpii cetonici sunt
utilizai ca i combustibil. Rezervele de glucoz i de corpi cetonici sunt meninute
de ctre ficat prin procese de gluconeogenez i ketogenez. Exerciiul fizic n faza
postprandial precoce crete utilizarea de glucoz de ctre muchiul scheletic. Un rol
decisiv n controlul metabolismului glucidic l are schimbul dintre glicogenoliz/

85

gluconeogenez n etapa postabsorbtiv, sinteza de glicogen/glicoliz n cursul
absorbiei, concentraia substratului, nivelul de hormon, statusul de hidratare al
hepatocitului, precum i heterogenitatea hepatocelular zonal. Sinteza de glicogen
este stimulat predominant prin creterea concentraiei glucozei n vena port.
Utilizarea glicogenului este activat de glucagon i activitatea nervoas simpatic,
dar este inhibat de ctre concentraii mari de glucoz. Glicoliza este activat de
concentraii mari de glucoz n vena port prin insulin, pe cnd gluconeogeneza
este activat de glucagon.

Metabolismul aminoacizilor i amoniacului
Ficatul acioneaz ca tampon metabolic n controlul concentraiei plasmatice
de aminoacizi. Importana meninerii de ctre ficat a balanei de aminoacizi liberi
devine evident dup hepatectomie sau n insuficiena hepatic; n aceste situaii
concentraia tuturor aminoacizilor crete excesiv. Cnd ficatul izolat de obolan este
perfuzat cu o soluie lipsit de aminoacizi, ficatul elibereaz aminoacizi, iar dup 90
minute se restabilete concentraia normal din toi aminoacizii eseniali. n aceast
situaie aminoacizii provin din proteoliza hepatic, proces stimulat de glucagon. n
etapa postprandial, absorbtiv, o cantitate mare de aminoacizi este transportat la
ficat (de 30 ori mai mare dect concentraia bazal) i este eficient extras i
metabolizat aici. Extracia hepatic efectiv de aminoacizi explic de ce fluctuaiile
majoritii aminoacizilor din cursul absorbiei intestinale sunt mici. S-a observat o
rat mare de extracie pentru aminoacizii gluconeogenici, cum ar fi alanina, serina i
treonina. n plus, cea mai mare parte din aminoacizi sunt degradai la nivel hepatic
(excepie: leucina, valina i izoleucina, care sunt numai utilizai pentru sinteza
proteic n ficat i nu sunt catabolizai). Citrulina, care este format i eliberat de
mucoasa intestinal, nu este preluat de ctre ficat, este transportat la ficat ca
precursor pentru biosinteza argininei. Creterea ncrcrii portale cu aminoacizi
induce balonizare hepatocelular, care de fapt determin fluxul de aminoacizi prin
membran, stimuleaz scindarea aminoacizilor i utilizarea pentru sinteza de
proteine i glicogen i simultan inhib generarea de aminoacizi prin proteoliz.
Sngele venos portal conine concentraii mari de NH
3
(0,2 - 0,5 mmol/l)
provenit din generarea de NH
3
de ctre mucoasa intestinal plecnd de la glutamin
i din aciunea microorganismelor intestinale. NH
3
este produs i n interiorul
hepatocitelor n cursul scindrii aminoacizilor. El

este detoxifiat de ctre ficat prin
sintez de uree i glutamin. Insuficiena hepatic de a elimina NH
3
, o neurotoxin
puternic, conduce la encefalopatie hepatic.
Cu excepia imunoglobulinelor, majoritatea proteinelor plasmatice circulante
sunt sintetizate n ficat (tab. II).
Ele sunt produse de ctre celulele parenchimatoase, cu excepia factorului von
Willebrand, care este produs numai de celulele endoteliale. Celulele non-
parenchimatoase pot contribui la sinteza proteinelor plasmatice, sinteza de retinol-
binding-protein (celulele ITO) i
1
-antitripsin (celulele Kupffer). Deoarece

86

proteinele plasmatice au un timp de via variabil (cteva ore factorii de coagulare,
10-14 zile albumina, colinesteraza), n insuficiena hepatic primul semn manifest
devine deficitul de coagulare a sngelui.

TABELUL II
Funciile proteinelor plasmatice sintetizate i secretate de ctre ficat

Funcia Proteina plasmatic
Presiune oncotic a
plasmei
Albumin
Legare i transport:
- lipide
- bilirubin
- cationi bivaleni
- vitamine
- hormoni
tiroidieni
- hormoni steroizi
- apoproteine (VLDL, HDL), albumin, AG, lisolecitin
- albumin
- transferin (Fe
+2
), ceruloplasmin (Cu
+2
), albumin (Zn
+2
)
- retinol-binding-protein (vitamina A), transcalciferin
(vitamina D)
- TGB, TBPA, albumin
- Corticoid-binding-globulin (transcortin), globulin-
binding-sex-hormone (testosteron, estradiol), albumin
(aldosteron)
Coagulare snge
- factori de
coagulare
- activitate
anticoagulant

- toi factorii de coagulare (cu excepia factorului VIII),
prekalicrein, fibrinogen
- plasminogen,
2
-antiplasmin, antitrombin III
Aprare - factor complement, proteine de faz acut

Capacitatea ficatului de a sintetiza albumina este mare: cantitatea produs
zilnic la om este de aproximativ 12 g, iar sinteza poate crete de aproximativ 4 ori
atunci cnd albumina se pierde. O celul parenchimal hepatic nu este specializat
n sinteza unei singure proteine plasmatice; fiecare hepatocit este capabil s
sintetizeze ntreg spectrul de proteine plasmatice.
Cu excepia albuminei i proteinei C-reactive, toate proteinele secretate de
ficat sunt glicoproteine. Hepatocitele sunt constitutiv celule secretoare de proteine.
Ele sintetizeaz i secret continuu proteine i nu realizeaz depozite de proteine.
Rata de sintez a proteinelor hepatocitare este n principal controlat la nivel
translaional i transcripional. Rata de transport a proteinelor nou sintetizate din
reticulul endoplasmic la aparatul Golgi i retenia lor n acest compartiment nu este
uniform pentru toate proteinele. Exemplu de proteine secretate (1) rapid: albumin,
fibronectin, inhibitor de
1
-proteaz; (2) lent: fibrinogen, transferin. Sinteza
proteic a ficatului scade n deprivare alimentar de aminoacizi (inaniie) sau la
scderea statusului de hidratare hepatocelular i sub influena glucagonului i

87

vasopresinei. Sinteza hepatic a proteinelor plasmatice este stimulat de hormonii
tiroidieni i hormonii de cretere.
Ficatul este locul major de sintez a proteinelor de faz acut, grup heterogen
de proteine plasmatice a cror concentraie se modific rapid ca rspuns la un proces
infecios, chiar dac acesta se gsete n esuturile extrahepatice. Citokinele secretate
de celulele inflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-6 i TNF, mediaz inducia de proteine de
faz acut n ficat. Inducia produs de citokine depinde de prezena
glucocorticoizilor. IL-6 este cel mai important mediator; secreia sa de ctre
monocite, macrofage i celule endoteliale este stimulat de IL-1, endotoxine i
virui. IL-6 are un timp de via n plasm de numai cteva minute, se leag de
receptorul specific de pe suprafaa hepatocitului i crete transcripia genelor ce
codeaz sinteza proteinelor de faz acut.
Funcia proteinelor de faz acut, a cror concentraie plasmatic poate
crete de 1,5 ori (ceruloplasmin, complement C
3
) sau de cteva sute de ori (proteina
C-reactiv) este variabil. Unele din aceste proteine de faz acut sunt inhibitori
proteazici (
1
-antitripsina,
1
-antichimotripsina) i acioneaz prin restricionarea
activitii proteolitice a enzimelor secretate de celulele inflamatorii la locul
inflamaiei. Altele au efecte imunomodulatoare (
1
-acid glicoproteina) care
faciliteaz clearance-ul materialului strin i al microorganismelor (proteina C-
reactiv) sau au rol n aprare (sistemul complement).

Metabolismul lipidic i al lipoproteinelor
Ficatul are rol important n metabolismul lipoproteic. Lipoproteinele
plasmatice sunt particule complexe care au la suprafa colesterol, fosfolipide i
apoproteine specifice i un miez hidrofob alctuit din esteri, colesterol i trigliceride.
Diferitele clase de lipoproteine difer n funcie de cantitile relative ale acestor
constitueni i sunt decelate prin metode electroforetice. n funcie de densitatea lor,
lipoproteinele se clasific:
- HDL high-density lipoprotein
- IDL intermediate-density lipoprotein
- LDL low- density lipoprotein
- VLDL very-low-density lipoprotein
- CM chilomicroni
Apoproteinele nu sunt eseniale numai drept componeni structurali ai
particulelor de lipoproteine ci acioneaz i ca situs de recunoatere pentru
endocitoza lipoproteinelor receptor-mediat i ca activatori ai enzimelor implicate n
metabolismul lipidic (tab. III).
n afar de sinteza i secreia de apoproteine, ficatul mai secret i enzime ce
metabolizeaz lipidele, cum ar fi lecitin-colesterol-aciltransferaz (LCAT) i
triglicerid-lipaz hepatic. Aceasta din urm se leag de suprafaa celulelor
endoteliale hepatice i este activat similar cu lipoprotein-lipaza de ctre heparin n

88

alte endotelii vasculare. Rolul ficatului n fluxul de lipoproteine ntre diverse organe
este schematizat n figura 4.

TABELUL III
Caracteristicile unor apoproteine (apo).
Apoproteina Sinteza Lipoproteina Funcie
Apo A-I ficat, intestin HDL, CM,
VLDL
Activarea LCAT
Apo A-II intestin HDL, CM,
VLDL
Activarea triglicerid-lipazei
hepatice
Apo B-48 intestin CM, VLDL Activarea LCAT
Apo B-100 ficat VLDL, IDL,
LDL
Legare de receptorul LDL
Apo C-II ficat VLDL, CM Activarea lipoprotein-lipazei
Apo E ficat, splin,
rinichi
CM, VLDL,
HDL
Legare de receptorul apo E

Fig. 4. Rolul ficatului n metabolismul lipoproteinelor.

89

Chilomicronii (CM) sunt particule mari (diametru >70 nm, mas molecular
>400000 kDa); ei reprezint cea mai mare parte (peste 90%) din trigliceride i sunt
secretai de mucoasa intestinal direct n limf, de unde intr n circulaia sistemic.
Ei transport trigliceridele alimentare (exogene) i colesterolul, care sunt procesate
n capilarele muchiului scheletic i esutul adipos. Aici CM se leag de suprafaa
endoteliului i trigliceridele din componena lor sunt digerate de lipoprotein-lipaz
(enzim activat de apoproteina C-II, constituent al chilomicronilor). Produii
rezultai, acizi grai i monogliceride, sunt preluai de adipocite i miocitele
muchiului scheletic, se depoziteaz sau se oxideaz rezultnd CO
2
i H
2
O.
Particulele de lipoproteine care rmn, de exemplu chilomicronii remaneni, sunt
bogate n colesterol, apo B-48, apo E. Acetia sunt preluai de ctre ficat prin
intermediul receptorilor pentru chilomicroni remaneni. Deci, trigliceridele
alimentare sunt preluate de ctre muchiului scheletic i esutul adipos iar
colesterolul alimentar de ctre ficat.
n cursul ingestiei bogate n glucide, ficatul transform glucidele n acizi
grai, dup esterificare cu glicerol i le elibereaz n torentul sanguin sub form de
VLDL. VLDL conine apo B-100, apo C-II i apo E care sunt procesate n capilarele
muchiului scheletic sau esutul adipos ntr-un mod similar cu chilomicronii.
Produsul rezultat numit IDL, care conine apo B-100 i apo E, este preluat n parte
de ctre ficat sau este procesat la nivel plasmatic rezultnd LDL bogat n colesterol.
HDL este format din colesterol neesterificat, care este eliberat n cursul
turnoverului celular. Esterificarea HDL n colesterol are loc prin aciunea LCAT
(enzim sintetizat i eliberat de ctre ficat n circulaie).

Metabolismul acizilor biliari i al colesterolului
Acizii biliari sunt principalii metabolii ai colesterolului. Acizii biliari
primari (acidul colic i chenodezoxicolic) sunt sintetizai numai n ficat i apoi trec
n circuitul hepato-entero-hepatic. Metabolizarea lor de ctre bacteriile intestinale
(pierd gruparea OH din poziia 7) conduce la formarea acizilor biliari secundari
(acidul deoxicolic i litocolic). Acizii biliari sunt conjugai la nivel hepatic cu
aminoacizii taurin i glicin, sulfat sau acid glucuronic. Conjugarea servete nu
numai la scderea toxicitii bilei i la facilitarea excreiei ci i la creterea
solubilitii n ap. Pe lng scopul funcional digestiv al srurilor biliare, de
emulsionare a lipidelor, favoriznd digestia i absorbia acestora, sinteza acizilor
biliari are rol important n meninerea homeostaziei colesterolului n organism.

Rolul ficatului de producere a bilei
Bila canalicular este format ca rspuns la efectul osmotic al anionilor acizi
din componena bilei (i al cationilor care i nsoesc). Anionii acizilor biliari
prezeni n plasma sinusoidal trec prin fenestraiile celulelor endoteliale, difuzeaz

90

prin spaiile Disse i sunt preluai activ de-a lungul membranei sinusoidale a
hepatocitelor printr-un sistem de co-transport cuplat cu sodiul. In timpul
transportului lor intracelular ei sunt legai de proteine specifice din citosol i apoi
sunt secretai activ de-a lungul membranei canaliculare n canaliculii biliari. Exist
un potenial membranar de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV);
lumenul canalicular fiind pozitiv; aceast diferen de potenial contribuie i la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20-200 ori). Concentraia
acizilor biliari n hepatocit nu este cunoscut, dar se estimeaz a fi n jur de 10 - 50
M; concentraia anionilor acizilor biliari n canaliculi este de aproape 2000 M.
Jonciunile paracelulare (jonciunile strnse) care separ lumenul canalicular de
spaiul Disse sunt prea mici pentru a permite ptrunderea moleculelelor mari de acizi
biliari. Apa din compoziia plasmei trece prin jonciunile strnse i se restabilete
izotonicitatea n canaliculul biliar. Astfel, se formeaz bila canalicular. Acizii
biliari sunt cei care determin i contracia canalicular; rezultatul este secreia
activ a bilei canaliculare. Bila canalicular conine substane dizolvate primare,
care induc formarea bilei i substane dizolvate secundare (electrolii plasmatici,
monozaharide, aminoacizi i acizi organici), care intr n lumenul canalicular ca
rspuns la efectul osmotic determinat de soluiile primare.
Stimularea parasimpaticului crete secreia biliar primar, iar cea a
simpaticului o inhib. Secretina este hormonul principal care mrete secreia
biliar.

Excreia de colesterol i pigmeni biliari
Bila reprezint o cale excretorie esenial pentru o diversitate de substane
care nu pot fi eliminate prin urin. In general, aceste substane sunt organice, au o
greutate molecular de peste 300 kDa, sunt hidrofobe i de obicei sunt transportate
n snge legate de albumin. Exemple de astfel de substane sunt bilirubina
neconjugat i colesterolul (transportat sub form de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) i pentru a fi
dispersat sub form vezicular el trebuie s fie prezent alturi de un alt lipid. Acizii
biliari sunt secretai la polul apical al celulelor prin transport activ secundar. Odat
secretai ei induc secreia de ctre hepatocite a unor vezicule lipidice ce conin n
special colesterol i fosfolipide (n raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni
mari sunt fragmentate printr-un proces de emulsionare, n care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub form de micelii simple) se inser printre moleculele
lipidice i duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai mici, numite i
micelii mixte (fig. 5).
ntr-un miceliu sunt aproximativ 7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-
3 molecule de fosfolipid i 0,5-1 molecule de colesterol. n perioadele interdigestive
producia acizilor biliari este redus i veziculele prezint un raport mai mare
colesterol / fosfolipid.

91

Fig. 5. Emulsionarea lipidelor

Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit n bilirubin la
nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, n form neconjugat, de la nivelul
celulelor sistemului reticulo-endotelial, intr n circulaia portal i se leag de
albumin. Preluarea hepatocitar nu este eficient (la prima trecere se pierd 20%),
astfel nct bilirubina neconjugat va fi ntotdeauna prezent n plasm. Apoi,
bilirubina este transportat n hepatocite legat de o protein citosolic hidrofob
numit ligandin. In cursul tranzitului su bilirubina este esterificat cu o molecul de
acid glucuronic la fiecare capt acidic al su formnd diglicuronid biliriubina;
reacie catalizat de o enzim microsomal numit bilirubin-glucuronil-transferaza.
Glucuronidarea este necesar pentru secreia canalicular eficient de
bilirubin. Transportorul canalicular implicat n excreia n canaliculul biliar al
diglucuronid bilirubinei difer de cel implicat n transportul acizilor biliari. Sunt
implicai cel puin doi transportori de anioni organici din membrana canalicular.
Secreia bilirubinei conjugate la nivel canalicular este eficient astfel nct
concentraia bilirubinei conjugate n plasm este extrem de redus. Creterea
concentraiei bilirubinei conjugate n plasm reprezint un semn definitoriu al
afectrii hepatice sau biliare.

Procesarea ductal i vezicular a bilei
Compoziia bilei se modific pe msur ce parcurge arborele biliar. Aceste
modificri nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt influenate cele

92

dou funcii importante ale bilei: transportul de acizi biliari n intestinul subire i
excreia de colesterol, acizi biliari i bilirubin. Absorbia ductal a unor substane
din plasm are rol foarte important. Glucoza i aminoacizii, care ptrund pasiv n
canaliculul biliar sunt absorbite eficient; nu este cunoscut utilitatea acestei absorbii
n organism deoarece aceste substane ar putea fi absorbite eficient i la nivelul
intestinului subire. O explicaie a acestei absorbii ar fi c aceasta ar servi la
aprarea antimicrobian a bilei veziculare. Secretina determin creterea secreiei de
ap i de bicarbonat n bil, iar somatostatinul determin inhibarea secreiei ductale
de ap i de bicarbonat.
Vezicula biliar concentreaz, acidific, stocheaz i elibereaz bila.
Concentrarea bilei n perioadele interdigestive permite stocarea unei cantiti
crescute de acizi biliari ntr-un volum constant de bil. Cu ct este mai mare
perioada interdigestiv, cu att este mai mare cantitatea de acizi biliari responsabili
pentru susinerea digestiei. Jonciunile paracelulare de la nivelul epiteliului vezicii
biliare sunt permeabile pentru electrolii anorganici din bil. Astfel, bila este
concentrat prin ndeprtarea ionilor de sodiu i de clor. Lipidele din compoziia
bilei sunt prezente sub form de agregate (micelii i vezicule), iar bila vezicular
rmne izotonic, cu toate c concentraia ionilor de sodiu crete peste 300 mM
dup o perioad interdigestiv. Epiteliul biliar ndeprteaz sodiul din compoziia
bilei la schimb cu ionii de hidrogen. Acetia din urm se combin cu anionul
bicarbonic formnd acid carbonic, care va disocia n bioxid de carbon i ap. La
nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se gsete o ATP-az Na
+
/K
+
care pompeaz sodiul ctre plasm. Ionii de clor trec paracelular n snge
pentru a menine neutralitatea electric. Mai sunt absorbii i ioni de calciu, dar
concentraia calciului n vezicula biliar este mai mare dect n plasm, deoarece
distribuia ionilor de calciu este determinat conform echilibrului Donnan-Gibbs.

Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toi constituenii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcie util i
numai acetia particip la circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece furnizeaz hepatocitului cantiti mari din acizii
biliari secretai anterior. Acizii biliari conjugai, constituieni majori ai bilei, nu sunt
absorbii n poriunea proximal a intestinului deoarece ei sunt prea polari i au o
molecul prea mare pentru a trece prin jonciunile paracelulare; ei sunt eficient
reabsorbii la nivelul ileonului distal printr-un mecanism de transport activ. De aici
ei sunt transportai prin sngele portal la ficat, unde sunt re-extrai i secretai n bil
i apoi ajung din nou n intestin, realiznd circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor
biliari (fig. 6).
La persoanele sntoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu
circuitul hepato-entero-hepatic; circulaia este crescut n cursul perioadelor
digestive. Numrul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de acizii biliari este n
funcie de cantitatea de alimente ingerate i de frecvena lor. Ingestia unei cantiti

93

medii de alimente face ca acest circuit (fig. 6) s fie parcurs de dou ori. Acizii
biliari sunt absorbii prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbia este
foarte eficient (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).

Fig.6. Circuitul hepato-entero-hepatic

Acizii biliari sunt transportai ctre ficat prin sngele portal; 60 - 80% din
conjugatele de acid colic i 99% din conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt
legate de albumin. Prima extracie de ctre ficat este extrem de eficient (70 -
90%). Acei acizi biliari care nu au fost extrai ajung n circulaia sistemic.
Deoarece prima extracie hepatic nu este identic pentru toi acizii biliari se
constat concentraii diferite ntre acizii biliari din vezicula biliar i cei plasmatici.
Plasma va fi bogat n acei acizi biliari a cror extracie hepatic este mic. Extracia
hepatic fracionat rmne constant n timpul perioadelor interdigestive i n
cursul perioadelor digestive. O cantitate foarte mic de acizi biliari nelegai de
albumin intr n filtratul glomerular; cu toate acestea acizii biliari conjugai sunt
absorbii activ la nivel tubular renal astfel nct pierderea urinar de acizi biliari este
neglijabil.

Evacuarea bilei n duoden
Aproximativ 1 litru de bil produs zilnic de ctre ficat intr n canalul hepatic
la presiune sczut (<10 cm H
2
O); sistemul de flux mic. La persoanele care nu au
ingerat alimente, aproximativ din bila produs intr n vezicula biliar, iar restul
trece direct n duoden. Rata eliberrii de bil n intestin fluctueaz cu perioadele
interdigestive ale motilitii gastro-intestinale. In cursul ingestiei alimentare i dup
ingestie activitatea motorie a vezicii biliare determin eliberarea bilei n duoden (tab.
IV). n perioadele interdigestive au loc contracii scurte ale vezicii biliare n acelai
ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de alimente, vezica

94

biliar se contract un timp mai ndelungat, iar volumul s scade cu aproximativ
50% la 30-60 minute dup ingestia alimentar. Ritmul golirii vezicii este controlat
mai mult de ritmul i fora de contracie a vezicii biliare dect de rezistena la
curgere prin canalele biliare. In perioada interdigestiv sfincterul Oddi este
contractat tonic; produce o rezisten la curgere care este mic dar suficient pentru
a devia bila secretat n vezicula biliar. In cursul golirii vezicii biliare are loc o
reducere a tonusului sfincterului Oddi i o contracie peristaltic ritmic ce urc pn
la sfincterul Oddi. Au loc contracii peristaltice anterograde i retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei n duoden att prin modificarea
tonusului su ct i prin modificri ale peristaltismului su ritmic care servete la
pomparea bilei n duoden.

TABELUL IV
Factori ce intervin n formarea bilei i n evacuarea sa n duoden
Faza
digestiei
Stimul
Factori care
mediaz
Rspuns
Cefalic
Gustul sau mirosul
alimentelor ; prezena
lor n cavitatea bucal
Impulsuri pe
calea nervului vag
Evacuarea veziculei
biliare
Gastric Distensie gastric
Impulsuri pe
calea nervului vag
Evacuarea veziculei
biliare
Intestinal
Produi de digestie
lipidic n duoden
CCK
Evacuarea veziculei
biliare i sintez
crescut de acizi biliari
Prezena n duoden a
chimului acid
Secretina
Creterea secreiei
alcaline biliare
Absorbia acizilor
biliari n poriunea
distal a duodenului
Concentraie
crescut de acizi
biliari n sngele
portal
Stimularea secreiei de
acizi biliari i inhibarea
sintezei de acizi biliari
Perioada
interdigesti
v
Eliberarea redus a
bilei n duoden
Concentraie
sczut de acizi
biliari n sngele
portal
Stimularea sintezei de
acizi biliari i inhibarea
secreiei de acizi biliari

Evacuarea bilei este controlat prin mecanism nervos i umoral. Vagul
determin contracia veziculei biliare i relaxarea sfincterului Oddi, iar simpaticul
are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei este
colecistokinina (are aciune stimulatoare direct asupra musculaturii veziculare i
reduce rezistena sfincterului Oddi). Bombezina intensific i ea motilitatea
veziculei biliare. Un alt hormon cu aciune asupra veziculei biliare este polipeptidul
pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are efecte opuse CCK. Substane

95

coleretice sunt substane care mresc secreia biliar. Substane colagoge sunt
substane care produc evacuarea bilei (sulfat de magneziu, glbenu de ou, fric,
smntn).

Alte funcii ale ficatului
a. Rezervor de snge
Ficatul are rolul de rezervor pasiv de snge, care poate fi mobilizat sau
crescut de la cteva secunde n cteva minute, n funcie de situaia hemodinamic i
influena nervilor hepatici. Coninutul de snge al ficatului este de aproximativ 20-
25 ml/100g ficat i este determinat de presiunea venoas hepatic, inervaie i
debitul sanguin prin artera hepatic i vena port. Aproximativ 50% din sngele
hepatic poate fi trimis n circulaia general n aproximativ 30 secunde, ceea ce
sugereaz o implicare a ficatului n hemodinamic.
Funcia de rezervor de snge a ficatului se datoreaz unei compliane
substaniale a vaselor hepatice (de 10 ori mai mare dect a vaselor sistemice). Astfel,
modificri minore ale presiunii venoase hepatice pot produce congestie hepatic.
b. Senzor de presiune
Creterea presiunii de perfuzie n vena port determin creterea activitii
nervului hepatic aferent i are efecte asupra activitii nervului renal eferent,
conducnd la o scdere a ratei de filtrare glomerulare. Astfel, posibilii baroreceptori
intrahepatici pot exercita un control nervos asupra funciei renale.

BIBLIOGRAFIE
1. Physiology A.Guyton
2. Physiology L. Constanzo
3. Medical Physiology W.F. Boron & E.L. Boulpaep
4. Physiology R.M. Berne & M.N. Levy
5. Medical Physiology R.A. Rhodes & D.R. Bell

96

CAPITOLUL IV
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATIC

Ionela Lcrmioara erban, D. N. erban,
Cristina Opria, M. M. Hoga

Fiziopatologia hepatitelor non-virale
Termenul de hepatit non-viral se aplic pentru o inflamaie a ficatului fr
o etiologie viral i care de obicei se datoreaz expunerii ficatului la unele
medicamente sau la diverse alte substane chimice. Majoritatea pacienilor se
vindec de aceast situaie patologic, dar uneori ea poate evolua ctre hepatit
fulminant sau ciroz hepatic.

Etiopatogenie
Expunerea la medicamente sau alte substane chimice hepato-toxice
determin inflamaia i leziunile esutului hepatic, inclusiv ca rspuns autoimun
mpotriva esutului hepatic (iniiat de prezena antigenului ca substana toxic).

Fiziopatologie
Diverse substane hepato-toxice (tetraclorur de carbon, acetaminofen,
toxine din ciupercile otrvitoare, vinil-carbon) sunt responsabile de producerea
inflamaiei i leziunilor esutului hepatic. Dup expunerea la aceti ageni se
instaleaz necroza hepato-celular, hiperplazia celulelor Kupffer i inflitraii
monocitare. Alcoolul, anorexia sau afeciuni hepatice pre-existente exacerbeaz
efectele acestor toxine.
Medicamentele hepato-toxice determin iniial o reacie de hipersensibilitate
(puin probabil hepatit toxic) n cazul administrrii niacinei, halotanului,
sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa, fenotiazinelor (hepatite
induse de colestaz). Simptomele disfunciei hepatice pot apare oricnd n cursul sau
dup administrarea acestor produse medicamentoase, dar n mod obinuit se
manifest dup 2-5 sptmni de terapie.

Fiziopatologia hepatitelor virale
Hepatitele virale sunt infecii ale ficatului caracterizate prin distrucii
hepatocelulare, necroz i autoliz. La unii pacieni hepatocitele pot s se regenereze
dar vrsta naintat i alte afeciuni asociate pot conduce la complicaii.
n mod obinuit se descriu 5 forme majore de hepatit viral:
- tip A (infecioas / hepatita cu incubaie scurt) ;
- tip B (seric / hepatita cu incubaie lung);

97

- tip C (reprezint 20% din totalul hepatitelor i, cel mai probabil este post-
transfuzional);
- tip D (este responsabil de 50% din cazurile de hepatit fulminant, cu
mortalitate mare);
- tip E (este asociat cu hepatitele C i D, se mai numete hepatita non-A,
non-B).

Etiopatogenie
Cele 5 tipuri majore de hepatit apar ca urmare a infeciei cu virusurile
hepatitice A, B, C, D sau E.

Fiziopatologie
In mod obinuit afectarea esutului hepatic este similar n toate tipurile de
hepatit viral; variaz numai gradul de necroz tisular. Virusurile hepatitice
produc leziuni ale hepatocitelor i necroz direct prin aciune asupra hepatocitelor
sau indirect prin activarea reaciilor imune i inflamatorii prin care sunt distruse
hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacia antigen viral anticorp va genera n
continuare distrucii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiial determin
scderea fluxului ca urmare a colabrii capilarelor sanguine, hipoxie tisular i, n
final fibroz.

Fiziopatologia cirozei hepatice
Ciroza hepatic este o boal cronic, caracterizat prin distrucia difuz i
regenerarea fibrotic a celulelor hepatice. Ca urmare a transformrii esutului
necrotic n fibroz aceast boal se nsoete de afectarea esutului hepatic i a
vascularizaiei normale, cu evoluie ctre insuficiena funciei hepatice. Este de ~2
ori mai frecvent la brbai dect la femei i are inciden mai mare la persoanele
malnutrite, cu alcoolism cronic, cu vrste peste 50 ani.

Etiopatogenie
Urmtoarele tipuri clinice de ciroz reflect etiologia sa divers.
a. Boala hepato-celular. In acest grup sunt incluse urmtoarele afeciuni:
- ciroza postnecrotic, apare la 10-30% din pacienii cu diverse tipuri de
hepatit viral sau toxic;
- ciroza Laennec, numit i ciroza portal sau alcoolic; esutul fibros se
dispune n aria portal, jurul venelor centrale cu alterarea irigaiei normale;
- bolile autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale) pot determina
ciroza hepatic.
b. Boli colestatice. Acest grup includ boli ale arborelui biliar (ciroza biliar
apare ca urmare a ntreruperii fluxului biliar n boli ale canaliculelor biliare) i
colangitelor sclerozante.

98

c. Boli metabolice. Acest grup includ afeciuni cum ar fi boala Wilson,
1
-
antitripsina i hemocromatoza.
d. Alte tipuri de ciroz. Din aceast categorie fac parte sindromul Budd-
Chiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascit prin obstrucia venei hepatice),
ciroza cardiac i ciroza criptogenic.

Fiziopatologie
Ciroza hepatic se caracterizeaz prin cicatrici sau fibroz hepatic.
Cicatricile apar ca urmare a dezvoltrii componentelor matricei extracelulare
(colagen, proteoglicani, fibronectin i acid hialuronic. Locul de depunere al
colegenului variaz n funcie de etiologie. Contracia celulelor ITO contribuie la
distrugerea arhitecturii lobulare i la obstrucia fluxului sanguin i a celui biliar
normal (fig. 1).

Fig. 1. Schema fiziopatologiei cirozei hepatice

99

Fiziopatologia insuficienei hepatice
Insuficiena hepatic reprezint etapa final a oricrei boli hepatice.
Instalarea insuficienei hepatice coincide cu apariia unui complex de sindroame ca
urmare a afectrii funciilor hepatice. Encefalopatia portal i sindromul hepato-
renal coexist cu insuficiena hepatic.

Etiopatogenie:
hepatitele virale: cu virusurile hepatitice A, B, C, D, E; hepatitele cu
Cytomegalovirus, virus Herpes simplex, Paramyxovirus, virus Epstein-Barr; aceste
infecii virale pot lua forme fulminante n special la gravide;
- substane medicamentoase: acetaminofenul (Paracetamol) susceptibilitate
mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua cu insuficien hepatic la alcoolici;
antivirale, antidepresive;
- droguri; Fitoterapice Ginseng, Teucrium polium;
-toxine provenite de la Amanita phalloides, Bacillus cereus, Cyanobacteria,
CCl4, fosfor;
- afeciuni vasculare: ischemia hepatic (ex: hipotensiune sever, embolizare
de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza
venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterial hepatic;
- afeciuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intolerana la fructoz,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;
- boli autoimune;
- tumori hepatice maligne.

Fiziopatologie
Consecinele fiziopatologice ale insuficienei hepatice (fig. 2) sunt
reprezentate de apariia: tulburrilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice),
tulburrilor acido-bazice i hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului, encefalo-
patiei portale, insuficienei organice multiple.
Encefalopatia portal se caracterizeaz printr-o multitudine de tulburri
aprute la nivelul sistemului nervos central ca urmare a imposibilitii ficatului de a
realiza funcia de detoxifiere. Disfuncia hepatic i circulaia colateral care
unteaz trecerea sngelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului
gastro-intestinal s ajung n circulaia general i de aici la creier. Amoniacul este
unul din principalii produi toxici rspunztori de producerea encefalopatiei portale;
n insuficiena hepatic amoniacul (toxic) nu poate fi transformat n uree (netoxic).
nafara amoniacului, la instalarea encefalopatiei portale mai pot contribui acizii grai
cu lan scurt de atomi de carbon, serotonina, triptofanul, falii neurotransmitori
care se acumuleaz n snge.
Sindromul hepato-renal reprezint insuficiena renal concomitent cu
afectarea hepatic; rinichii au aspect normal dar funcia lor este puternic afectat.

100

Sindromul hepato-renal se caracterizeaz prin hipervolemie, acumulare de ioni de
hidrogen i afectarea echilibrului hidro-electrolitic. Apariia lui se datoreaz
acumulrii de substane vasoactive care vor determina o vasoconstricie a
arteriolelor renale cu scderea filtrrii glomerulare i oligurie. Vasoconstricia poate
fi considerat un rspuns compensator al hipertensiunii portale i cantonarea sngelui
n sectorul splenic.

Fig. 2. Cauzele i consecinele insuficienei hepatice

101

Fiziopatologia hipertensiunii portale
Sngele venos provenit de la stomac, intestin subire i gros i de la nivelul
veziculei biliare ajunge la ficat prin vena port. La nivelul sinusoidelor hepatice,
dup amestecarea cu snge oxigenat provenit din artera hepatic, el vine n contact
cu hepatocitele. Presiunea normal a sngelui la nivelul venei porte este de 4-8 mm
Hg.
Etiopatogenie
Creterea rezistenei n arborele vascular portal poate fi determinat de
obstrucii:
a. prehepatice, cum ar fi tromboza venei porte;
b. posthepatice: insuficiena cardiac dreapt, percardit constrictiv;
c. intrahepatice:
- presinusoidale: hepatite cronice, ciroz biliar primar, tuberculoz, leucemie;
- sinusoidale: hepatite acute, ciroz alcoolic, amiloidoz;
- postsinusoidale ocluzii ale venelor hepatice (intra i extrahepatice), ocluzii ale
venei cave inferioare.

Fiziopatologie
Hipertensiunea portal rezult din combinaia mai multor factori patogenetici:
creterea presiunii venoase portale i creterea rezistenei la curgerea sngelui la
nivel portal; se mai poate asocia creterea debitului n arterele splahnice (cu
creterea consecutiv a aportului venos splahnic spre ficat) i creterea rezistenei la
nivelul sinusoidelor (fig. 3).
Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
- gradientul de presiune venoas hepatic (GPVH) >8 mm Hg determin
apariia ascitei; suplimentar hipoalbuminemia (datorat sintezei reduse de albumin
la nivel hepatocitar) modific presiunea oncotic a plasmei cu acumulare de lichid
(ascit) n cavitatea abdominal;
- dezvoltarea circulaiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale
periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea varicelor esofagiene cu
trombocitopenie i deficit de producere de factori de coagulare determin un risc
major de sngerri masive ce pun viaa pacientului n pericol;
- creterea GPVH >12 mmHg determin apariia varicelor esofagiene i
predispoziia spre hemoragii de la nivelul acestora;
- splenomegalia, care apare n cazurile de hipertensiune portal sever; duce la
creterea presiunii n venele splenice;
- eliberarea de substane vasodilatatoare (glucagon, VIP, substana P,
prostaciclinele, oxidul nitric) n circulaia general determin la o scdere accentuat
a presiunii arteriale sistemice care, va determina creterea debitului cardiac i o
hiperperfuzie a organelor abdominale.

102

Fig. 3. Cauzele i consecinele hipertensiunii portale

103

Fiziopatologia icterului
Bilirubina rezult din degradarea hemoglobinei (cca. 230 mg/zi); ea este
preluat de ctre hepatocite i conjugat n prezena glucuroniltransferazei rezultnd
doi compui: bilirubin-monoglucuronid i bilirubin-diglucuronid. Ambii compui
sunt solubili n ap, sunt secretai n canaliculele biliare i n proporie de 85% se
elimin prin fecale. Restul de 15% din bilirubina conjugat este reabsorbit de la
nivel intestinal i ajunge din nou la ficat prin intermediul circuitului hepato-entero-
hepatic. Concentraia plasmatic normal de bilirubin este de 17 mol/l (1 mg/dl);
concentraii peste 30 mol/l determin apariia icterului.

Fiziopatologie
Se descriu trei forme de icter (fig. 4):
a. icterul prehepatic: se datoreaz creterii produciei de bilirubin datorit
hemolizei exagerate (anemie hemolitic), eritropoezei neadecvate (anemie
megaloblastic), transfuziilor masive de snge, absorbiei hematoamelor mari ; se
caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin neconjugat;
b. icterul intrahepatic: se datoreaz unui defect al prelurii bilirubinei de ctre
hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugrii ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-
Najjar) sau al secreiei de bilirubin n canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor); se caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin
conjugat sau neconjugat, n funcie de mecanismul de producere ;
c. icterul posthepatic: se datoreaz blocrii canaliculelor biliare extrahepatice
(de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite;
se caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin conjugat.

Fig. 4. Tipuri de icter

104

Fiziopatologia colestazei
Colestaza reprezint blocarea fluxului biliar prin canaliculele i ductele
biliare (fig. 5).
Poate fi determinat de:
- ocluzia canalului biliar extrahepatic;
-tulburri intrahepatice detrminate de: fibroza chistic, granulomatoz, efecte
secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraii mari de
estrogen (sarcin, contraceptive orale).

Fiziopatologie
In colestaz canaliculele biliare sunt lrgite, permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este redus, marginea n perie a celulelor epiteliale canaliculare
este deformat sau absent n totalitate i n consecin funcia citoscheletului i
motilitatea canalicular sunt compromise.
Ca urmare a colestazei (fig. 5) apar:
- retenie de bilirubin, tradus clinic prin icter;
- retenie de colesterol i depunerea acestuia la nivelul pielii i a tendoanelor,
precum i la nivelul celulelor hepatice, renale, eritrocitare;
- retenie de sruri biliare, care este responsabil de producerea pruritului.
Absena bilei n intestin are drept consecin malabsorbie i steatoree.

Fig. 5. Mecanismele i consecinele colestazei

105

Fiziopatologia litiazei biliare
La aproximativ 75% din pacieni calculii biliari sunt de natur colesterolic
(mai frecvent la femei), iar restul de 25% sunt calculi pigmentari care conin
bilirubin neconjugat. Cele dou tipuri de calcului au n comun faptul c sunt puin
solubili n ap. n mod normal colesterolul din compoziia bilei nu precipit
deoarece mpreun cu srurile biliare i fosfatidilcolina (n concentraii
corespunztoare) realizeaz miceliile.
Cnd concentraia colesterolului din bil crete, se va forma o soluie micelar
suprasaturat n colesterol, cu formare de cristale de colesterol (fig. 6), care
reprezint precursorii pentru calculi.

Fig. 6. Mecanismele producerii raportului anormal colesterol / sruri biliare

106

Etiopatogenie
Creterea raportului colesterol/sruri biliare + fosfatidilcolin se datoreaz:
- creterii concentraiei de colesterol (fig. 6) ca urmare a sintezei crescute de
colesterol sau a inhibrii procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
ctre progesteron n cursul sarcinii, ca urmare a inhibrii acetil-CoA-colesterol acetil
transferaza - ACAT);
- reducerii produciei de sruri biliare: boala Crohn, rezecii intestinale,
alimentaie parenteral;
- reducerii secreiei de fosfatidilcolin: n alimentaia vegetarian.
Calculii pigmentari sunt calculi de bilirubinat de calciu de culoare negru-
maroniu; se formeaz datorit concentraiilor mari de bilirubin neconjugat.
Situaiile patologice (fig. 7) care se nsoesc de concentraii crescute ale bilirubinei
neconjugate sunt: anemia hemolitic; capacitatea redus de conjugare a ficatului
(ciroza hepatic); tulburrile de deconjugare enzimatic i non-enzimatic a
bilirubinei.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari

Fiziopatologie
Vezicula biliar, locul unde are loc concentrarea bilei prin reabsorbia apei,
are un rol important n formarea calculilor biliari (fig. 8).

107

Fig. 8. Rolul veziculei biliare n litiaza biliar

Tulburrile de golire ale veziculei biliare se datoreaz:
- eliberrii unei cantiti insuficiente de colecistokinin (CCK) astfel,
contractilitatea musculaturii netede din pereii veziculei biliare este redus;
- vagotomiei neselectiv a crei consecin este absena mediatorului chimic
acetilcolina rspunztor de stimulul de contracie;
- progesteronului secretat n cantitate mare n ultimul trimestru de sarcin.

Aadar, nu numai absena golirii sau golirea ocazional veziculei biliare ci i
evacuarea incomplet a coninutului vezicular face ca bila s staioneze mai mult
timp n vezicula biliar, ceea ce predispune la precipitarea cristalelor i formarea
calculilor. De asemenea, creterea secreiei de mucus (stimulat de prostaglandine)
determin creterea numrului de nuclei de cristalizare i formare de calculi.

Consecinele litiazei biliare (fig. 9) sunt urmtoarele:
a. colica biliar datorat blocrii tranzitorii de ctre un calcul a canalului
cistic sau hepatic comun cu un calcul; are loc creterea presiunii i a peristaltismului
n canaliculele biliare;
b. colecistita acut apare ca urmare a traumatizrii epiteliului biliar de ctre
calculi; se nsoete de febr i leucocitoz;
c. colangita microbian apare cnd fluxul biliar este oprit datorit litiazei
biliare; are loc o cretere a presiunii n canaliculele biliare i dilatarea acestora;
evoluia este ctre colestaz posthepatic i pancreatit biliar;
d. cancer al veziculei biliare, n situaii rare.

108

Fig. 9. Consecinele litiazei biliare

BIBLIOGRAFIE
1.B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, 2001, by Springhouse Corporation,
With 13 Contributors, Springhouse
2.L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine 24 th Edition.
3.Carrie Merkle: Handbook of Pathophysiology 2012

109

CAPITOLUL V
EVALURI BIOCHIMICE
UTILE N EXPLORAREA HEPATIC
Cristina Dimitriu

GENERALITI
Datele de laborator care exploreaz afectarea hepatica sunt denumite in mod
obinuit teste funcionale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize
biochimice care susin diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor
multitudini impresionante de procese biochimice, astfel nct nu exist nici un test
care sa poat fi considerat indicator unic pentru disfuncia hepatic.
nainte de a trece la interpretarea testelor funcionale hepatice modificate,
trebuie s menionm c pot aprea erori n interpretarea testelor funcionale
hepatice.
- Unele TFH, cum ar fi msurarea nivelului aminotransferazelor sau a
activitii fosfatazei alcaline, nu reflecta nemijlocit funcia hepatic, ci
exprim lezarea parenchimului hepatic sau leziuni obstructive biliare.
- TFH nu identifica un diagnostic specific, ci ne direcioneaz spre o anumit
categorie de alterare hepatica.
- TFH sunt de obicei nespecifice. Astfel, modificrile TFH pot reflecta
afeciuni extrahepatice, localizate, de exemplu, la nivelul sistemului osos,
muscular sau cardiovascular.
- TFH sunt frecvent lipsite de sensibilitate i, mai ales, de specificitate. Totui,
TFH rmn elemente de mare utilitate pentru medicul practician. In primul
rnd, TFH ofer posibilitatea evalurii noninvazive a pacienilor hepatici, in
special a celor asimptomatici, anicterici cu hepatopatie care evolueaz
subclinic, cum ar fi hepatita cronic viral i ciroza hepatic compensat.
Utilizate mpreuna, TFH modificate pot contribui la diferenierea tipurilor de
disfuncie hepatic, cum ar fi, de exemplu, obstrucia biliar din hepatita
viral. TFH sunt utile, de asemenea, in evaluarea severitii hepatopatiei, a
prognosticului bolii, a rspunsului la tratament i a eventualelor ajustri
terapeutice.

110

Astfel n cadrul testelor funcionale hepatice un posibil profil biochimic ar
avea urmtoarea structur:
A. enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat
aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalin) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza),
LDH (lactat dehidrogenaza).
B. bilirubin seric
C. proteine totale
D. albumin
E. uree

Determinrile suplimentare pot include: dozarea: 5'-nucleotidazei,
colinesterazei, leucin aminopeptidazei , glicemiei, colesterolului seric total.
Se poate concluziona c TFH au un rol important n depistarea unei afeciuni
hepatice, precum i n determinarea naturii i magnitudinii disfunciei hepatice. Nici
un test nu este strict specific sau patognomonic n evaluarea unei hepatopatii.
Combinaia ns, dintre mai multe teste, viznd diferii parametri ai funciei
hepatice, urmrite n dinamic, n timp i interpretate in contextul clinic, pot servi cu
succes la precizarea diagnosticului, a prognosticului, precum i a cursului evolutiv al
disfunciei hepatice.

DISTRIBUIA INTRACELULAR A ENZIMELOR

Cunoaterea localizrii enzimelor la nivelul diferitelor organite celulare este
extrem de util nu numai pentru nelegerea modului de dirijare a proceselor
metabolice, ci i pentru interpretarea rezultatelor furnizate de laboratorul clinic.
Pentru practica medical este important de reinut c alaninaminotransferaza
(ALAT) este localizat doar la nivel citoplasmatic (unilocular) fiind un indicator al
afeciunii acute pe cnd aspartataminotransferaza (ASAT) este localizat att la
nivel citoplasmatic i mitocondrial (bilocular) indicnd mai fidel o afectare cronic
(de ex.tehnici imunologice difereniaz intre cASAT i enzima mASAT).
Pentru o corect interpretare a modificrilor survenite la nivelul activitii
enzimatice este util de precizat c echipamentul enzimatic difer de la un organ la
altul.
De exemplu ASAT este predominant localizat la nivelul miocardului i
ficatului pe cnd ALAT are o distribuie predominant hepatic, iar fosfataza
alcalin are o distribuie hepatic, dar i osoas.

111

DETERMINRI BIOCHIMICE

ENZIME HEPATICE CU ROL N DIAGNOSTIC

DOZAREA ENZIMATIC
A ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) (GPT)

Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ALAT) catalizeaz urmtoarea reacie:
COOH
CH
2
CH
2
COOH
COOH
C=O
CH
2
CH
2
COOH
ALAT
C NH
3
COOH
C=O
COOH
CH
3
CH NH
2
COOH

Acid o-cetoglutaric Alanin Acid glutamic Acid piruvic

Piruvatul format este transformat n lactat de ctre NADH+H
+
n reacia
catalizata de LDH (lactat dehidrogenaz) conform reaciei:

CH
3
C COOH
O OH
LDH
NAD
CH
3
COOH CH
NADH+H
+

Acid piruvic Acid lactic

Se msoar viteza de diminuare a concentraiei NADH+H
+
pe msur ce
trece n NAD
+
, prin scderea absorbiei n UV. Ea este direct proporional cu
activitatea ALAT.
Aparatur
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. Soluie substrat; L-alanina 800 mM in tampon fosfat 100 mM i pH=7,4
2. Amestec de: o-cetoglutarat 10 mM, NADH
+
+H
+
0,2 mM, LDH 10mg/l
n tampon fosfat 100 mM, pH=7,4

112

Mod de lucru
n momentul nceperii determinrilor se amestec soluia 1 cu 2 (4 pri
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1
Ser (ml)
k3CI f syy) C
0,25
Se agit bine i se citesc extinciile la lungimea de unda de 366 nm n cuve de l cm.
Citirea se face din minut n minut timp de 3 minute la 25 C

Calcularea rezultatelor
Se face diferena ntre prima i ultima citire i se mparte la numrul de
minute citite. Se noteaz cu (AA/min).
Concentraia ALAT n UI/l = (AA/min) x 1520
Observaii
Dac valoarea (AA/min) crete mai mult de 0,08 se recomand diluarea a 0,1
ml prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua i la
30 C i 37 C.
Intervale de referin

25 C 30 C 37 C
Brbai pn la 22 UI/l pn la 29 UI/l pn la 40 UI/l
Femei pn la 17 UI/l pn la 22 UI/l pn la 31 UI/l

DOZAREA ENZIMATIC
A ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)

Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ASAT) catalizeaz urmtoarea reacie:
COOH
CH
2
CH
2
COOH
COOH
C=O
CH
2
CH
2
COOH
C=O
COOH
COOH
COOH
CH NH
2
CH
2
ASAT
NH
3
HC
COOH
CH
2

Acid Acid Acid Acid
cetoglutaric aspartic glutamic oxalacetic

113

Oxalacetatul format este transformat n malat de ctre NADH
+
+ H
+
n reacia
catalizat de MDH (malat dehidrogenaz) conform reaciei:
COOH
CH
2
COOH
HC OH
COOH
C=O
CH
2
COOH
NAD
MDH
NADH+H
+

Acid oxalacetic Acid malic

Se msoar viteza de diminuare a cantitii de NADH+H
+
pe msur ce trece
n NAD
+
, prin scderea absorbiei n UV. Ea este direct proporional cu activitatea
enzimei ASAT.
Aparatur
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. Soluie substrat: aspartat 200 mM n tampon fosfat 100 mM i pH =7,4
2. Amestec de: o-cetoglutarat 12 mM, NADH
+
+H
+
0,2 mM, LDH 10mg/l,
MDH 10 mg/l n tampon fosfat 100 mM pH=7,4
Mod de lucru
n momentul nceperii determinrilor se amesteca soluia 1 cu 2 (4 pri
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1
Ser (ml) 0,25
Se agit bine i se citesc extinciile la lungimea de und de 366 nm n cuve de 1 cm.
Citirea se face din minut n minut timp de 3 minute la 25 C
minute citite. Se noteaz cu (AA/min). Concentraia ALAT n U/l = (AA/min) x
1520.
Observaii
Dac valoarea (AA/min) crete mai mult de 0,08 se recomand diluarea a 0,1
ml prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua i la
30C i 37C.

114


25

C 30 C

37 C
Brbai pn la 18 U/l pn la 25 U/l pn la 37 U/l
Femei pn la 15 U/l pn la 21 U/l pn la 31 U/l

Interpretarea rezultatelor
Permeabilitatea membranei celulare hepatice crete gradat funcie de
suferin. Investigaiile biochimice evideniaz creteri n ser a unor enzime celulare
(ALAT, ASAT, LDH.).

Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variaz n funcie de numrul de
hepatocite afectate, de gravitatea lezrii fiecrei celule, de viteza cu care s-a produs
leziunea i de viteza de eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.
Dozarea ALAT i ASAT rmne cea mai util i sensibil investigaie
biochimic n caz de afectare hepatocelular acut (viral, toxic, medicamentoas),
valori 500 U/l sugernd acest diagnostic.
Valori crescute
- cele mai mari creteri 100-2000 U/l apar n hepatitele virale, intoxicaia cu
tetraclorur de carbon, n leziuni induse de medicamente.
- creterea rapid i marcant a ASAT i ALAT (>600 U/l i adesea >2000
U/l) urmat de o scdere brusc n primele 12-72 de ore de la debut este
considerat specific pentru obstrucia acut a ductelor biliare.
- creteri importante ale ASAT i ALAT asociate cu creteri ale fosfatazei
alcaline indic icter hepatocelular.
- ASAT crescut (300 U/l) i ALAT (200 U/l) se nregistreaz n obstrucia
biliar complet. Enzimele revin la normal n decurs de o sptmn de la
ndeprtarea obstruciei.
- stare patologic particular caracterizat prin creterea marcant a
enzimelor hepatice (ALAT, ASAT,OCT), a celor musculare (creatinkinaza
CK), precum i a o-amilazei i lipazei pancreatice se ntlnete n sindromul
Reye.
- creteri moderate al ALAT i ASAT, asociate cu creteri ale fosfatazei
alcaline sugereaz icter colestatic.
- valori mai ridicate de 150 U/l apar n hepatitele alcoolice (mai ales dac
pacientul are i delirum tremens).
- valori 100 UI/l apar n ciroza alcoolic, nivelul ALAT este normal n 50
% din cazuri, iar ASAT n 25% din cazuri.
- creteri abia schiate ale ALAT i ASAT apar n procesele neoplazice ale

115

ficatului, cnd leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate n jurul
infiltratului malign.(ASAT>ALAT).
- ALAT i ASAT cresc n urma transplantului hepatic, dup reperfuzia
alogrefei (de 4-5 ori limita superioar a intervalului de referin).

Creterile persistente sau tardive se pot datora rejeciei, infeciilor virale,
abcesului hepatic sau ocluzia arterei hepatice.
- creteri moderate ale ALAT i ASAT se evideniaz n infeciile cu
virus Epstein-Barr, precum i n mononucleoza seric.
Alturi de creterile individuale ale enzimelor celulare se produc i
modificri ale raportului dintre ele. Astfel raportul ASAT/ALAT (raport de Ritis) la
subiecii normali este 1,3, dar poate fi modificat n funcie de afeciune.

- ASAT/ALAT<1 apare n hepatitele virale.
- ASAT/ALAT >2, cu ALAT <300 U/l sugereaz hepatit alcoolic.
- ASAT/ALAT 3 la pacieni cu ciroz hepatic sau cu hipertensiune
portal sugereaz ciroz biliar primar.
Valori sczute:
- deficit de piridoxal fosfat ce apare n sarcin,
- deficit de piridoxal fosfat din afeciuni hepatice secundare consumului de alcool.
- neoplazii
- infecii urinare
n majoritatea afeciunilor hepatice sunt necesare dozri seriate ale
enzimelor, valoarea acestora indicnd evoluia clinic.

DOZAREA GAMMA-GT (-GT) (metoda cinetic)

Principiul metodei:
Determinarea activitii -GT se face folosind ca substrat L-- glutamil-3-
carboxi-4-nitroanilida. Reacia este urmtoarea:

NH
2
HOOC CH
2
CH
NH NO
2
C=O CH
2
H
2
N C=O CH
2
CH
2
COOH
HN

L-Gama-glutamil p-nitro-anilida Glicil-glicina

116

NH
2
HOOC CH
2
CH
C=O CH
2
NH C=O CH
2
CH
2
COOH
HN
H
2
N NO
2

L-Gama-glutamil glicil-glicina p-nitro-anilina

Citirile se efectueaz la 405 nm. Creterea absorbanei 4-nitroanilinei pe
msur ce se formeaz este direct proporional cu activitatea -GT.
Aparatur
Spectrofotometru
Cronometru
Cronometru

Reactivi:
1. Soluie glicilglicina in tampon TRIS pH=8,25, 100 mmol
2. Soluie substrat L--glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida, de concentraie 2,9
mmol/1
Mod de lucru
1. Prepararea soluiei de lucru
Se amestec 5 pri reactivul 1 cu o parte reactiv 2. Aceast soluie
este stabil 7 zile la temperatur de 20-25 C sau 28 de zile la 2-8 C.
2. Dozarea propriu-zis
Soluie de lucru (l)
500
Ser (l)
50
Se agit i citesc absorbantele la 1, 2 i 3 minute
la
1,
2 si 3
minute

minute citite. Se noteaz cu (AA/min). Concentraia -GT (U/l) = (AA/min) x 1152.

25 C 30 C 37 C
Brbai 6-28 U/l 8-38 U/l 11-50 U/l
Femei 4-18 U/l 5-25 U/l 7-32 U/l

117

Observaii
Serul folosit trebuie s fie proaspt i nehemolizat, iar recoltarea se face pe
citrat, oxalat sau EDTA.
Linearitatea reaciei se menine pn la valori de 280 U/l. Peste aceste valori
se recomand diluarea a 0,1 ml prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10.

Valori crescute
- Dozarea -GT este cel mai sensibil indicator i un test de screening folosit uzual
pentru determinarea alcoolismului. n acest caz creterea -GT o depete pe
cea a celorlalte enzime hepatice dozate n mod curent. Gradul de cretere a -GT
la un alcoolic variaz de la caz la caz i depinde mai mult de persistena
ndelungat a consumului dect de cantitatea ingerat. S-a demonstrat c o
ncrcare suplimentar cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce n decurs
de 24 de ore o cretere mult mai accentuat a activitii serice a -GT (3,5x
LSN), comparativ cu o aceeai ncrcare cu alcool la un subiect sntos
consumator ocazional de alcool.
- Pacienii alcoolici tratai cu anticonvulsivante au valori ale -GT de 50 de ori
valoarea normal. La pacienii tratai cu anticonvulsivante, dar care nu consum
alcool creterile pentru -GT sunt modeste.
- n icterul obstructiv creterile pentru -GT sunt mai rapide i mai importante
dect cele pentru ALP i LAP.
- n colestaza mecanic i viral -GT crete cam n aceeai proporie cu ALP i
LAP, pe cnd n colestaza medicamentoas creterea pentru -GT este mult mai
mare.
- n neoplasmul hepatic nivelul -GT crete progresiv de la o examinare la alta.
- n ciroza biliar primar valorile pentru -GT sunt de aproximativ 13x LSN
(limita superioar normal).
- n hepatita acut creterile sunt mai puin marcante dect a celorlalte enzime
hepatice, dar este ultima care revine la normal, indicnd convalescena.
- n hepatita cronic activ valorile pot atinge 7x LSN. n stadiul asimptomatic al
bolii poate fi singura enzim hepatic ce prezint valori serice crescute.
- -GT reprezint markerul cel mai sensibil al rejectului (dup transplant hepatic),
nivelul enzimei crete precoce naintea ALP i bilirubinei.
- -GT prezint creteri importante alturi de cele ale ALP n leptospiroza
icterohemoragic (boala Weil).
- Valori crescute se nregistreaz n tumori primitive sau metastatice ale ficatului
- n intoxicaia cu clorpromazin valorile pentru -GT cresc semnificativ.

118

DOZAREA FOSFATAZEI ALCALINE (ALP) (metoda cinetic)

Principiul metodei
Fosfataza alcalina (ALP), n mediu alcalin (pH=8,6), catalizeaz hidroliza p-
nitrofenilfosfatului n p-nitrofenol i fosfat. Reacia este urmtoarea:
OH
NO
2
O P
H
2
O
NaOH
ALP
OH
O
NO
2
OH
HO
P OH
O
OH

p-nitrofenilfosfat Acid fosforic p-nitrofenol

Creterea absorbanei la 405 nm a p-nitrofenolului pe msur ce se formeaz
este direct proporional cu activitatea ALP.
Aparatura
Spectrofotometru
Cronometru
Reactivi
1. 2-amino-2-metil-1-propanol, pH 10,4; 0,90 mol/L
Acetat de magneziu 1,6 mmol/L
Sulfat de zinc 0,4 mmol/L
2. p-nitrofenilfosfat 16 mmol/L
3. Ser sau plasma (recoltate pe heparin)
4. Mod de lucru
a. Prepararea soluiei de lucru: se amestec 4 pri reactiv 1 cu o
parte reactiv 2. Aceast soluie este stabil 5 zile la temperatur de 20-25 C
sau 28 de zile la 2-8 C.
b. Dozarea propriu-zisa
Reactivi (l) Prob (l) Blanc (l)
Soluie de lucru 100 100
Ser 20 -
Ap distilat - 20
Se agit i citesc absorbanele la 1, 2 i 3 minute

119

5. Calcularea rezultatelor
Se face diferena ntre prima i ultima citire att pentru prob ct i pentru
blanc i se mparte la numrul de minute cronometrate. Se noteaz cu (AA/min
prob) i (AA/min blanc). (AA/min)=(AA/min prob)-(AA/min blanc).
Activitatea ALP (U/l) = (AA/min) x 2757
6. Intervale de referin
Aduli
ALP (U/l)
Femei 20-50 ani 42-98
Brbai 20-50 ani 53-128
Femei > 60 ani 53-141
Brbai > 60 ani 56-119

Copii
Fete Biei ALP (U/l)
1-30 zile 48-106 75-319
1 lun - 1 an 124-341 82-383
1-3 ani 108-317 104-345
4-6 ani 96-297 93-309
7- 9 ani 69-325 86-315
10-12 ani 51-332 42-362
13-15 ani 50-162 74-390
16-18 ani 47-119 52-171

Observaii
Testul este realizat pentru a determina activitile ALP care corespund unei
AA/min., maxime de 0.25. Peste aceasta valoare se recomand diluarea a 0,1 ml
prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10.
Nu s-au observat interferene pentru urmtoarele substrate: acid ascorbic
pn la 30 mg/dl, bilirubin conjugat pn la 60 mg/dl, bilirubin neconjugat pn
la 25 mg/dl, trigliceride pn la 2000 mg/dl. Limita minim de detecie este de 2 U/l.
Valori crescute
- obstrucie biliar (este considerat cel mai bun marker al obstruciei
biliare, dar nu difereniaz colestaza intrahepatic de obstrucia
extrahepatic). n boala hepatobiliar obstructiv nivelul seric al ALP

120

crete n paralel cu cel al 5'-NT (5' nucleotidazei) i LAP (leucin
aminopeptidazei).
- creteri ale ALP n paralel cu -GT i 5'-NT apar n ciroza biliar
primar.
- raportul -GT/ALP>5 susine diagnosticul de boal hepatic alcoolic.
Creteri ale -GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt
nsoite de creterea ALP.
Stabilirea cauzei creterii ALP este extrem de util n vederea
diferenierii diagnosticului.

Enzima
seric
Obstrucie
biliar
Afeciune
osoas
Copilrie Sarcin
ALP C C C C
5'-NT C N N N
LAP C N N C
-GT C N N N

Unde: C = valori crescute; N = valori normale
- nivelul ALP crete naintea apariiei icterului
- niveluri marcat crescute ale ALP apar la sugarii cu atrezie biliar
intrahepatic, dar mult mai sczute n caz de atrezie extrahepatic.
- creteri modeste (cam de 3 ori valoarea normal) sunt specifice i pot fi
ntlnite n orice afeciune hepatic (hepatit viral, hepatit cronic,
ciroz hepatic, afeciuni hepatice infiltrative), dar i n alte boli cu
interesare hepatic (ex. insuficiena cardiac congestiv).
Valori sczute
Scderi ale ALP apar n glicogenoza de tip I (deficit de glucozo-fosfataza).

PARAMETRII BIOCHIMICI NEENZIMATICI
UTILIZAI N EVALUAREA FUNCIEI HEPATICE

DOZAREA BILIRUBINEI TOTALE
(metoda spectrometric cu 2,4 dicloranilina ( DCA )-
cu reactiv gata preparat)
Principiul metodei
Bilirubina direct formeaz cu 2,4 dicloranilina, n mediu acid, un
azocompus de culoare roie. Folosirea unui amestec de reactivi cu proprieti
detergente specifice permite determinarea bilirubinei totale. (Bilirubina indirecta nu
poate reaciona cu reactivul diazo dect dup o prealabil reacie de solubilizare cu
un compus de tip accelerator).

121

Aparatur
Spectrofotometru
Reactivi
1. Reactiv 1: Tampon fosfat
NaCl
Detergent
2. Reactiv 2: 2,4 diclorfenil-diazoniu
HCl
Amestec detergent
3. Ser sau plasm recoltat pe heparin

Este foarte important ca probele s fie pstrate ferite de lumin. Probele de
ser sau plasm sunt stabile 24 de ore la temperatura de 15-25 C, 7 zile la 2-8 C i 3
luni la -20 C.
Mod de lucru
Reactivi (l) Standard (l) Proba (l)
Ser - 25l
Apa distilat 25l -
Reactiv 1 1000l 1000l
Se incubeaz 5 minute la 37 C se citete A1
Reactiv 2 250 l 250 l
Se incubeaz 5 minute la 37 C se citete A2

A= ((A2-A1)prob- (A2-A1)standard)

Bilirubin (mg/dl)= A prob/ A standard x concentraia standardului (mg/dl)
Factor de conversie: bilirubin (mg/dl) x 17,1= bilirubin (mol/l)

Nou nscui: 24 h < 88 mg/dl <150 mol/l
2 zile 1,3-113mg/dl 22-193 mol/l
3 zile 7-127 mg/dl 12-217 mol/l
4-6 zile 1-126 mg/dl 1,7-216mol/l
Copii > 1 lun 2-10 mg/dl 3,4-17 mol/l
Aduli 1-12 mg-dl 1,7-21 mol/l

122

Observaii
Testul este realizat pentru a determina concentraiile de bilirubin ntr-un
domeniu de 1-300 mg/dl. Peste acest interval se recomand diluii de 1 ml prob cu
1 ml ser fiziologic, iar rezultatul se va nmuli cu 2. Nu s-au observat interferene
pentru urmtoarele substrate: acid ascorbic pn la 300 mg/dl, hemoglobin pn la
5 g/l.
Valori crescute
Creterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezint interes clinic.
Hiperbilirubinemia este consecina unor anomalii n sinteza, transportul,
metabolismul i excreia bilirubinei.
Mecanismele care ar putea duce la apariia unei hiperbilirubinemii pot fi
astfel sintetizate:
1. producerea excesiv de bilirubin cauzat de hemoliz
2. defect de captare i fixare a bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreie activ a bilirubinei n canaliculele biliare
5. reducerea fluxului biliar apos n cile biliare intrahepatice
6. obstrucia coledocului
Rezultatul acumulrii bilirubinei n esuturile organismului (evideniat printr-
o coloraie anormal glbuie a scleroticelor i a pielii ) poart numele de icter.
Icterul apare evident clinic la valori ale bilirubinei ce depesc 2,5 mg/dl. Coloraia
ntre bilirubinemie i intensitatea icterului nu este strict.
Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanei
n ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate.
Clasificarea icterelor se bazeaz pe cele ase mecanisme descrise mai sus
coroborate cu observaiile clinice. Se disting: ictere hemolitice, ictere prin colestaz i
ictere hepatocelulare. La acestea se mai adaug hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte
cu caracter genetic ale metabolismului bilirubinei.
Dup L.S. Friedman (Diagnostic i tratament n practica medical, 2001)
caracteristicele unor sindroame hiperbilirubinemice pot fi astfel rezumate:

Tip de hiperbilirubinemie Localizare i cauze
Hiperbilirubinemie
neconjugat (predomin
bilirubina indirect)
Creterea produciei de bilirubin (anemii
hemolitice, reacii hemolitice, hematoame, infarct)
Preluarea i depozitarea deficitar a bilirubinei
(hiperbilirubinemia poshepatic, sindrom Gilbert,
sindrom Criegler-Najjar, reacii medicamentoase)

123

Tip de hiperbilirubinemie Localizare i cauze
Hiperbilirubinemie conjugat
(predomin bilirubina direct)
Sindrom colestatic ereditar
Defect de excreie a compuilor conjugai (sindrom
Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncie hepatocelular
Leziuni epiteliale biliare (hepatit, ciroz hepatic)
Colestaz intrahepatic (determinat de anumite
medicamente, ciroz biliar, proces infecios, icter
postoperator)
Leziuni hepatocelulare sau colestaz intrahepatic
de diverse cauze (infecii cu spirochete,
mononucleoz, colangit, sarcoidoz, toxice
industriale, limfoame)
Obstrucie biliar
Litiaz coledocian, atrezie biliar, carcinom de
duct biliar, colangit sclerozant, compresiune pe
calea biliar principal, pancreatit, neoplasme
pancreatice)
n practica de laborator scopul dozrii bilirubinei se efectueaz pentru
evaluarea unor afeciuni hepatice (hepatite, obstrucii, icter).
Bilirubina seric total:
Nu constituie un indicator sensibil al disfunciei hepatice: poate s nu
reflecte gradul de lezare hepatic.
- n stri de hemoliz necomplicat (din afeciuni imunologice, hematii, hemo-
globine cu structur anormal, hemoliza extravascular) rar atinge valori > 5
mg/dl, cu excepia situaiilor n care se suprapune i o afeciune hepatobiliar.
- n icterul hepatocelular
- n obstrucia biliar extrahepatic, nivelul bilirubinei crete progresiv atingnd
valori extreme ( 30-40 mg/dl)
- concentraiile sunt mai mari n obstruciile neoplazice dect n cele litiazice
- n hepatitele virale un nivel ridicat al bilirubinei sugereaz o afectare hepatic
extins i o evoluie clinic lung
- n hepatita alcoolic acut valori > 5 mg/dl sugereaz un prognostic nefavorabil
- datorit excreiei renale nivelul maxim al bilirubinei poate atinge valori de 10-35
mg/dl, dac se suprapune ns o afeciune renal nivelul poate ajunge la 75 mg/dl
- creterea nivelului seric al bilirubinei cu valori normale ale ALP sugereaz o
hiperbilirubinemie constituional sau o diatez hemolitic.
- leziunile metastatice i granulomatoase ale ficatului produc o cretere
semnificativ a nivelului ALP i LDH, iar nivelul bilirubinei este normal sau
moderat crescut.

124

Teste biochimice hepatice: valori normale i modificate n dou tipuri de ictere
Testul
Valori
normale
Icter hepatocelular
Icter obstructiv
(colestatic)
Bilirubina direct
Bilirubina indirect
0,1-0,3 mg/dl
0,2-0,7 mg/dl
crescut
crescut
crescut
crescut
Bilirubina urinar
(pigmeni biliari)
negativ pigmeni pozitivi
urobilinogen
negativ
pigmeni
pozitivi
Proteine
totale/albumin
6,5-8,4 g/dl
3,5-5,5 g/dl
sczut albumina
valori
nemodificate
ALAT (GPT) 5-35 U/L
crescut n hepatite virale i
leziuni hepatocelulare
cretere minim
ASAT (GOT) 5-40 U/L
crescut n hepatite virale i
leziuni hepatocelulare
cretere minim
Fosfataza alcalin 30-115 U/L crescut (+)
cretere major
(+++)
- GT Crescut (+)
cretere major
(+++)
Particulariti de laborator evolund cu creterea bilirubinei neconjugate
n anomalii genetice dup Cucuianu i colab., 2003 (modificat)
Mod de transmitere Valori bilirubin
Sindrom Gilbert
-mecanism de
transmitere neclar
-apare de obicei dup 20
de ani
1,2-6 mg/dl (20-120 mmoli/l)
Sindrom Crigler-Najjar
tip I (homozigoi)
- autosomal recesiv
-apare de la natere
15-40 mg/dl (obinuit peste
20 mg/dl) (>340 mmoli/l)
Sindrom Crigler-Najjar
tip I I (sindrom Arias)
-autosomal dominant cu
penetran variabil
-apare la natere
6-20 mg/dl (102-340
mmoli/l)
Particulariti de laborator evolund cu creterea bilirubinei conjugate
n anomalii genetice dup Cucuianu i colab., 2003 (modificat)

Mod de
transmitere
Valori bilirubin
Sindrom Dubin-
J ohnson
autosomal
recesiv
2-5 mg/dl (pn la 15 mg/dl,
predomin forma de diglicuronid)
Sindrom Rotor
autosomal
recesiv
2-5 mg/dl (pn la 15 mg/dl,
predomin forma de monoglicuronid)
Sindromul deficitului de
stocare hepatic
neclar
2-7 mg/dl, predomin forma de
monoglicuronid

125

Un caz particular de icter l constituie icterul neonatal.
- Icterul fiziologic al nou nscutului sau icterul comun - pentru nou-nscuii la
termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (pn la 12 mg/dl) este n
intervalul fiziologic. Acest nivel este atins n primele 2-4 zile de la natere, dar
scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl n a cincea zi de via (faza I a
icterului) apare o scdere lent spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea pn n cea
de-a zecea zi de viaa, iar uneori chiar mai trziu (faza a II-a). Apariia icterului
la nou nscut este datorat deficitului aciunii glucuroniltransferazei hepatice
precum i creterii de ase ori a cantitii de bilirubin ce ajunge la ficat
(secundar hemolizei n exces). Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare
i eliminare a bilirubinei st la baza instalrii icterului. n cazul prematurilor
valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl i este atins ntre a cincea i a
aptea zi de via. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este
<2,5 mg/dl i icterul fiziologic nu apare.
- Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mam)- este
datorat prezenei n laptele matern a 5- pregnan-3-20 diol care determin o
hiperbilirubinemie neconjugat sever, dar care dispare rapid la ntreruperea
alptrii.
- Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia n acest caz
este sever, datorit hemolizei excesive i poate atinge valori foarte ridicate. n
acest caz este necesar monitorizarea zilnic (chiar de 2 ori pe zi) a valorilor
bilirubinei i instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV i/sau
administrarea de albumin). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu att mai
grav cu ct nou nscutul este prematur (se asociaz n acest caz hiperproducia
de bilirubin cu deficiena mecanismelor de ndeprtare a bilirubinei
neconjugate). Valoarea bilirubinei poate s ating 20 mg/dl existnd riscul
dezvoltrii icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de
SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuii de la baza creierului.
- Icterul neonatal prin deficit de glucoz 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar
n acest caz fenomenul de hemoliz aprut se suprapune imaturitii
mecanismelor de conjugare i captare a bilirubinei.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Luminia Pleca-Manea, M. Cucuianu, I. Crsnic- Biochimie Clinic-
Fundamentare fiziopatologic, Editura Argonaut-Seria Medicin - Sntate-
Farmacie, Cluj-Napoca, 2003.
2. Luminia Jerca, Cristina Dimitriu, Oltia Putin-Jerca- Reacii biochimice
antioxidante, de excreie i detoxifiere, cu implicarea ficatului, editura PIM Iai,
2007.
3. Luminia Jerca, Cristina Dimitriu, Cristiana Filip - Reacii biochimice
antioxidante, de excreie i detoxifiere, cu implicarea ficatului - lucrri practice,
editura TehnoPres, Iai, 2010.

126

CAPITOLUL VI

PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERAL
A FICATULUI

FARMACOCINETICA SI ROLUL FICATULUI
O. C. Mungiu, B. I. Tamba

1. DEFINIII
Farmacologia se ocup cu studiul originii, proprietilor fizice i chimice,
absorbiei, metabolismului, excreiei, aciunilor i utilizrii medicamentelor.
Subdiviziuni ale farmacologiei:
Farmacocinetica se ocup cu studiul absorbiei, transportului, distribuiei,
metabolizrii i excreiei medicamentelor.
Farmacodinamia cuprinde ansamblul fenomenelor care se produc n urma
interaciunii dintre agentul farmacologic i organism.
Farmacotoxicologia studiaz manifestrile produse de administrarea greit
sau accidental a toxicelor i de combaterea efectelor produse. Practic, orice
medicament poate produce efecte toxice dac este administrat n doz excesiv.
Farmacoterapia are ca obiect stabilirea condiiilor n care un anumit medicament
poate fi folosit n scopul prevenirii, vindecrii sau ameliorrii unei stri patologice.
Farmacologia clinic reprezint etapa de evaluare clinic a unui
medicament care, n prealabil, a trecut examenul evalurilor experimentale pe
animale; se execut pe voluntari sntoi sau pe bolnavi, respectndu-se anumite
principii etice i reglementri legale care vizeaz evitarea oricrui efect nociv asupra
subiecilor supui experimentului.

2. FARMACOCINETIC
Odat cu administrarea medicamentelor se declaneaz o serie de interaciuni
intre organism i medicamente. Aciunile organismului asupra medicamentelor sunt
reunite sub denumirea de farmacocinetic. Astfel, orice medicament introdus n
organism trece printr-o serie de etape, care cuprind absorbia, distribuia,
metabolismul i excreia sa, proces care, n totalitate, constituie farmacocinetica
preparatului respectiv.
Farmacocinetica servete drept fundament pentru stabilirea raional a
posologiei medicamentelor.

127

Fig.1. Schema general a etapelor farmacocinetice parcurse de un medicament

Procesele farmacocinetice de absorbie, distribuie i eliminare determin ct
de rapid, i pentru ce durat de timp va aciona medicamentul la nivelul organului
int.
Distribuia unui medicament sau a metaboliilor si activi la nivelul
organului receptor depinde de trei factori principali:
Viteza i nivelul de eliberare a substanei active din produsul farmaceutic i
absorbia consecutiv;
Efectul primului pasaj, datorit cruia, n circulaia sanguin ajunge numai
o fraciune intact din medicamentul ce a fost absorbit la nivel gastrointestinal i a
trecut bariera hepatic, unde are loc o prim inactivare;
Procesul complex de legare cu proteinele plasmatice, de fixare tisular, de
repartiie n diferitele lichide din organism, de metabolizare i de eliminare
digestiv, urinar sau pulmonar.

2.1. Procese farmacocinetice
2.1.1. Parametri farmacocinetici
Volumul de distribuie
Volumul de distribuie (Vd) stabilete o relaie ntre cantitatea de
medicament din organism i concentraia medicamentului n snge sau plasm (C).

128

Cantitatea de medicament din organism
Vd =
C
Acest volum variaz cu vrsta, sexul, starea patologic i este cu att mai
mare cu ct afinitatea pentru proteinele tisulare excede afinitatea pentru proteinele
plasmatice.

Clearance-ul
Clearance-ul (CL) unui medicament se exprim prin ritmul eliminrii pe
cile de eliminare, n relaie cu concentraia medicamentului n lichidul biologic (C).
Altfel spus, este reprezentat de volumul de plasm epurat pe unitatea de timp.
Ritmul de eliminare
CL=
C
Se utilizeaz n mod obinuit exprimarea clearance-ului n snge (CL
s
) sau n
plasm (CL
p
), n funcie de concentraia msurat n lichidul biologic respectiv.
Deoarece eliminarea unui medicament din organism se poate realiza prin
implicarea mai multor organe (rinichi, plmn sau ficat), clearence-ul are un caracter
aditiv.
Clearence-ul unui organ este evident influenat de existena unei stri
patologice, condiie n care valorile clearence-ului de organ se modific. n cazul
ficatului ajustarea este dificil, deoarece clearence-ul hepatic al medicamentelor nu
este clar reflectat de testele funcionale standard hepatice.
Pentru cele mai multe dintre medicamente, la concentraiile obinute n urma
administrrii dozelor utilizate n terapeutic, eliminarea medicamentului nu este un
proces saturabil. Acest model este descris ca cinetic de ordinul 1 sau exponenial.
Astfel, putem considera clearence-ul constant, iar ritmul de eliminare direct
proporional cu concentraia.

Ritmul de eliminare = CL x C

Exist substane pentru care epurarea se realizeaz n principal prin
biotransformare, situaie n care capacitatea organismului de a le metaboliza este
limitat de diveri factori (de ex., co-factori enzimatici) care se gasesc n organism
n cantitate limitat - cinetic saturabil, cinetic de ordin 0 sau liniar. Este cazul
unor substane precum etanolul, fenitoinul, salicilaii, etc.
Cunoaterea clearence-ului permite ajustarea dozelor pentru meninerea unui
nivel terapeutic stabil (numit steady-state, stare de echilibru) n care cantitatea de
medicament administrat este egal cu cea eliminat.

129

Timpul de njumtire
Timpul de njumtire (t
1/2
- timp de njumtire, semiviaa agentului
farmacologic) exprim relaia dintre cei doi parametri enunai mai sus,
considerndu-se c este timpul n care o jumtate din substana administrat a fost
ndeprtat din organism.
n cazul celui mai simplu model farmacocinetic i cel mai frecvent utilizat
n stabilirea dozelor terapeutice -, organismul este considerat ca un compartiment
unic (model farmacocinetic unicompartimental), volumul organismului fiind
volumul de distribuie (Vd), n care substana se distribuie n mod uniform.
Timpul de njumtire se exprim prin relaia:
0,693 Vd
t
1/2
=
CL
unde 0,693 este o aproximare a logaritmului natural de 2 (deoarece
eliminarea medicamentelor poate fi descris ca fiind un proces exponenial, timpul
necesar pentru o descretere la jumtate a cantitii de medicament este considerat a
fi proporional cu ln(2)).
T
1/2
este o caracteristic a substanei i nu depinde de doza administrat,
fiind util n stabilirea dozei pariale, a intervalului dintre doze i a timpului de
administrare pe o anumit cale.

Biodisponibilitatea
Biodisponibilitatea absolut este cantitatea de principiu activ care ajunge
n biofaz i / sau viteza cu care medicamentul ajunge la locul de aciune.
Biodisponibilitatea se poate reformula drept cantitatea de principiu activ
nemodificat care ajunge n circulaia general dup administrarea medicamentului
experimentat, n raport cu cea a unei forme farmaceutice standard.
Criteriul practic care indic o biodisponibilitate adecvat este eficacitatea
terapeutic i, n limbajul clinic curent, exist tendina ca biodisponibilitatea s fie
definit ca procentul de doz absorbit din totalul dozei administrate.
Nivelul de absorbie al unui medicament variaz n funcie de calea de
administrare. Astfel, n cazul administrrii intravenoase, unde ntreaga doz
administrat ajunge instanteneu n circulaia sistemic, biodisponibilitatea se
consider de 100%. Prin contrast, n cazul administrrii orale, de exemplu,
biodisponibilitatea va fi mai mic dect 100%, datorit unor factori precum
absorbia incomplet din tractul gastrointestinal i efectul primului pasaj.
Cel mai utilizat factor de apreciere al biodisponibilitii este aria de sub
curba concentraie timp (area under curve, AUC).

130

Fig. 2. Aria de sub curb apreciat pe graficul concentraiei plasmatice n funcie de
timp. Cp=concentraie plasmatic, Cmax=concentraia maxim msurat,
Tmax=momentul la care se nregistreaz concentraia maxim,
AUC=aria de sub curb.

2.1.2. Estimarea dozei de ntreinere
Un tratament medicamentos este eficient atunci cnd concentraia plasmatic
se menine n intervalul de concentraii eficiente terapeutic. Se realizeaz
administrarea repetat a medicamentului, aa nct cantitatea de medicament
administrat la repetarea succesiv a dozei (doz de ntreinere) s fie suficient
pentru a nlocui cantitatea de medicament epurat n timpul scurs de la
administrarea dozei precendente. Altfel exprimat:

Ritmul de administrare
echilibru
= Ritmul de eliminare
echilibru

Un tratament raional pornete de la premisa c exist o concentraie
plasmatic eficace constant (stare de echilibru) optim a medicamentului care va
produce efectul terapeutic dorit. nlocuind n relaia 3 concentraia (C) cu
concentraia eficace constant (C
C
), relaia 5 devine:

echilibru
= CL x C
C

Observaie: n cazul n care administrarea se realizeaz pe o cale cu o
biodisponibilitate mai mic de 100%, cum este calea oral de exemplu, ecuaia care
estimeaz ritmul de administrare trebui modificat:
Ritm de administrare
echilibru

oral
= _____________________________
Biodisponibilitatea orala (F
oral
)

131

n condiiile administrrii unor doze repetate, ecuaia pentru estimarea dozei
de ntreinere (D
I
) este:

D
I
= Ritmul de administrare x intervalul dintre doze= CLx C
C
x intervalul dintre doze

Intervalul dintre doze se stabilete n funcie de timpul de njumtire, iar
valorile clearence-ului i concentraiilor plasmatice eficace se obin din tabele.

2.2. Modele farmacocinetice
Numeroase i variate metode i modele matematice au fost utilizate pentru a
aprecia absorbia, repartiia n diverse compartimente, timpul de njumtire i
perioada de eliminare.
Cel mai simplu model farmacocinetic este cel unicompartimental.

1) 2)
Fig. 3 Modele farmacocinetice.
1) Model unicompartimental. Distribuia substanei
a) nainte de administrare, b) dup administrare.
2) Model bicompartimental. Distribuia substanei a) nainte de administrare, b)
imediat dup administrare, c) dup realizarea echilibrului n distribuie.

Alte modele farmacocinetice mai complexe consider teoretic organismul ca
format din compartimente cu caracteristici diferite (compoziie n lipide, circulaie
capilar), separate prin bariere ce mpiedic medicamentele s circule liber.
Transportul, eliminarea i metabolismul sunt procese limit n farmaco-
cinetica medicamentului i desfurarea acestor procese depinde de natura barierei
sau de capacitatea enzimatic a organismului considerat.

2.3. Absorbia i distribuia medicamentelor
2.3.2. Absorbia medicamentelor
Absorbia medicamentelor este variabil n funcie de calea de administrare.
2.3.3. Transportul i distribuia
Odat absorbit, medicamentul poate circula fie liber n plasm, fie fixat n
mod reversibil pe albuminele plasmatice. Din acest biorezervor, medicamentul se

132

elibereaz fracionat, acionnd numai n stare liber. Substanele liposolubile, acide
i cu greutate molecular mic au tendina de a se fixa mai uor.
Medicamentul fixat nu poate fi eliminat prin rinichi i nici nu trece bariera
hematoencefalic sau placentar. Uneori, aceast combinaie poate avea i efecte
neplcute, de exemplu, n cazul sulfamidelor, care dezlocuiesc bilirubina de pe
proteinele plasmatice i accentueaz icterul noului nscut.
Distribuia n organism a medicamentelor poate fi uniform sau selectiv
pentru anumite compartimente.
n sistemul nervos central medicamentele ptrund cu mai mare dificultate,
datorit barierei hematoencefalice. Substanele liposolubile difuzeaz mai uor n
SNC.
n esutul adipos sau alte locuri de depozit. Medicamentele liposolubile se
acumuleaz n concentraii nalte n esutul adipos (ex. tiopentalul). Metalele grele se
concentreaz n oase, vitamina B12 n ficat etc.
La locurile de excreie i metabolism. Medicamentele hidrosolubile se
acumuleaz mai repede la locurile de metabolizare i excreie: de ex. n ficat, dac
acesta este locul de biotransformare.
Placenta prezint o imens suprafa de schimb i o barier (relativ
permeabil) n calea unor medicamente (analgezicele, hipnoticele, narcoticele,
hormonii i antibioticele).
Distribuia n lapte. Medicamentele bazice se vor concentra cu predilecie n
lapte (ex. penicilina, streptomicina). n lapte pot trece i alte toxice, precum alcoolul,
nicotina, bromurile, heroina.

2.5. Biotransformrile medicamentelor
Procesul de biotransformare const, de obicei, n reducerea pn la dispariie
a activitii medicamentului i grbirea eliminrii sale prin variate procese
biochimice.
Biotransformarea poate modifica efectele unui medicament n unul din
urmtoarele moduri:
- Formnd un metabolit inactiv dintr-un medicament activ.
- Formnd un metabolit activ dintr-un medicament iniial inactiv.
- Formnd un metabolit activ dintr-un medicament iniial activ.
- Formnd un metabolit toxic dintr-un medicament iniial netoxic (de ex.,
transformarea unui procent de fenacetin n anilin care d
methemoglobinemie).
Alturi de ficat, care este pricipalul esut care realizeaz metabolizarea
medicamentelor, exist i alte esuturi care prezint o activitate de metabolizare a
medicamentelor semnificativ: rinichiul, plmnii, tractul gastrointestinal i
tegumentele.

133

Consecutiv administrrii orale, o parte dintre medicamentele absorbite din
tractul gastrointestinal i transportate pe calea sistemului venos port la ficat sufer
procese de biotransformare ntr-o proporie semnificativ, cea ce limiteaz ntr-un
grad important biodisponibilitatea oral a acestor medicamente. Efectul poart
denumirea de efectul primului pasaj hepatic.
n faza I, metabolismul implic un sistem enzimatic de oxidare cu funcii
mixte care, prin aciunea sa, convertete medicamentul iniial la un metabolit mai
polar (introducerea unui grup funcional de tip OH, -NH
2
, -SH), mrind
solubilitatea n ap a medicamentelor, facilitnd printre altele i eliminarea renal.
n faza II, grupul funcional nou incorporat se combin cu un substrat
endogen (acid glucuronic, acid sulfuric, acid acetic, aminoacid) pentru a forma un
conjugat puternic polar.

Fig. 4. Biotransformrile medicamentelor

Un rol important n oxidrile microzomale revine citocromilor P
450
,
hemoproteine cu rol n obinerea de oxigen activ necesar oxidrii multor
medicamente. Forma oxidat a acestui citocrom este redus de NADPH-citocrom
P
450
reductaza.
Biotransformrile au loc la diferite nivele n organism, dar majoritatea lor se
petrec la nivelul microzomilor celulelor hepatice. n microzomi se gsesc enzimele
care metabolizeaz majoritatea medicamentelor ce ptrund n celul.

134

La acest nivel, au loc urmtoarele procese de metabolizare:
- hidroxilri (de ex., trecerea anilinei n paraaminofenol);
- dezaminri (trecerea amfetaminei n fenilceton);
- dezalchilri (dezalchilarea morfinei la normorfin);
- oxidri (oxidarea alcoolului etilic);
- dehalogenri (dehalogenarea halotanului);
- reduceri (reducerea cloramfenicolului);
- conjugri (ex. glucurono- i sulfoconjugare);
- metilri (cu ajutorul sistemului adenozil-metionin);
- acetilri (ex. acetilarea sulfamidelor);
- conjugarea cu aminoacizii;
- conjugarea cu glutation (metabolizarea clorbenzenului).

Se cunosc astzi mai mult de 200 substane (fenobarbitalul, rifampicina, etc.)
care administrate la animale, cresc activitatea enzimelor microzomale i astfel scad
durata i intensitatea aciunii acestor substane i a altor substane administrate
concomitent. Procesul este cunoscut sub denumirea de inducie enzimatic.
Metabolizarea drogurilor stereoselective
Muli compui exist n dou configuraii opuse (medicamente chiralice).
Aceti enantiomeri pot avea efecte biologice diferite i pot fi, de asemenea,
metabolizai diferit (levo-ibuprofenul inhib sinteza de prostaglandine, pe cnd
dextroizomerul nu).
Deoarece numeroase medicamente sunt, de fapt, amestecuri racemice
(proporii egale din fiecare stereoizomer), apare posibilitatea ca numai jumtate din
doza administrat s fie activ. Din acest motiv, exist tendina de preparare a
medicamentelor formate numai din stereoizomerul activ.

2.6. Excreia medicamentelor din organism
Medicamentele, fie c au suferit sau nu procesul de biotransformare, sunt
eliminate din organism pe mai multe ci, cea mai important fiind calea renal.
Calea digestiv constituie o cale de eliminare pentru unele medicamente.
Unele substane acumulate la nivel hepatic se elimin n bil, unde se concentreaz,
de aici trec prin intestin, de unde pot fi reabsorbite (ciclul enterohepatic) sau
distruse.

135

3. ENZIMOPATIILE FARMACOGENETICE

3.1 Particulariti enzimatice ale metabolizrii medicamentelor
Metabolizarea unui medicament este, de obicei, rezultatul aciunii asupra sa
a unei enzime sau, mai des, a unui lan enzimatic care duce la apariia unui metabolit
final. n metabolizarea unui medicament particip, deci, mai multe enzime, dup
cum este posibil i ca o enzim s catalizeze biotransformarea mai multor substane
sau s participe n alte procese metabolice. Se cunosc, astfel, enzime implicate n
variate procese metabolice, ca: pseudocolinesteraza, HIN-acetilaza sau glucuronil-
transferaza.
Se cunosc, ns, i enzime care, fr a cataliza direct metabolizarea unui
medicament, particip la reacii care sunt implicate indirect n acest metabolism. Aa
sunt methemoglobin-reductaza, glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza i glutation-
reductaza din eritrocite. Deficiena acestor enzime se reliefeaz clinic numai dup
administrarea unor medicamente.
Sinteza enzimelor ce metabolizeaz medicamentele, este, ca orice sintez
proteic, sub control genetic, aceste enzime posednd att caracteristici de specie,
ct i caracteristici individuale.
Caracteristicile individuale se dezvolt n dou faze principale:
- dezvoltarea prenatal, fetal;
- maturarea postnatal (adaptarea biochimic).

n prima faz, are loc dezvoltarea enzimelor aa-zis constitutive (n
contrast cu cele postnatale, numite adaptative), care iau parte la organogenez. La
nivelul ficatului fetal, sub influena diferitelor substane inductoare (alimente,
hormoni i medicamente luate de mam), are loc sinteza precursorilor enzimatici i a
enzimelor care vor fi ulterior necesare pentru procese metabolice independente. S-a
sugerat faptul c, n aceast perioad, razele X ar putea avea efecte inhibitorii asupra
sintezei de enzime, fapt susinut i experimental.
n timpul dezvoltrii intrauterine, ftul este protejat de aciunea unor
medicamente att de ficatul matern, care le detoxific, ct i de ctre placent, creia
i se recunoate o anumit capacitate de detoxifiere. Inactivitatea enzimelor
metabolizatoare ale medicamentelor, la ft, este pus pe seama unui inhibitor al
sintezei de protein-enzime, care, dup unii autori, ar fi, de fapt, un blocant al genei
reglatoare (posibil un hormon matern). Cercetrile n acest domeniu sunt n plin
efervescen, mbogind continuu o ramur a farmacologiei pediatrice, i anume
farmacologia fetal.
Viaa extrauterin determin schimbri importante i n privina enzimelor
metabolizatoare de medicamente. Organismul trece la sinteza enzimelor adaptative
i aceast sintez se face ntr-un ritm mult mai slab dect la adult.

136

Setul enzimatic metabolizator provine att din enzimele preexistente, care
fuseser represate n timpul perioadei intrauterine, ct i din sintez de novo,
aceasta din urm oglindind i efortul pe care l face organismul de a se adapta sub
influena stimulilor externi (hipoxie, scderea temperaturii) sau interni (acidoz,
hipoglicemie).
Enzimele metabolizatoare inactive sunt coninute n fraciunea microsomal
din celulele hepatice. Dup natere, pentru o perioad, se nregistreaz o activitate
enzimatic deficitar. Astfel, Willner a enumerat 32 enzime insuficiente la nou
nscut (5 n SNC, 16 n ficat, 5 n tractul gastro-intestinal, 5 n rinichi i una n
eritrocite).
Printre acestea, se gsesc 3 enzime metabolizatoare de medicamente.
Dintre enzimele insuficiente, se citeaz glucuronil-transferaza, a crei
activitate este cam 1/100 din cea a adultului.
Necunoaterea acestui fapt a dus la accidente mortale la nou-nscuii la care
s-a administrat cloramfenicol, antibiotic care se metabolizeaz prin glicurono-
conjugare. De asemenea, s-a semnalat insuficiena acetiltransferazei, care determin
acetilarea unor medicamente (HIN, sulfamide), precum i a enzimelor oxidative i
reductoare (exemplu methemoglobinreductaza).
Se consider c, dac pentru majoritatea enzimelor aceast insuficien este
tranzitorie, pentru unele, ea este de natur genetic (exemplu, G-6-PDH sau
glutationreductaza) i este persistent, devenind evident clinic n anumite
mprejurri (ce vor fi relatate ulterior).
Maturitatea enzimatic este atins cam la sfritul primelor trei luni de via
extrauterin, astfel c se poate conchide c setul enzimatic complet, matur, de
enzime care metabolizeaz i medicamente este o trstur fenotipic a individului,
la fel ca orice alt funcie organic.
Procesul de metabolizare a medicamentului se desfoar, n general, n dou
faze. Prima faz cuprinde procese oxidative, reductoare sau de hidroliz, n timp ce
faza a II-a cuprinde procese de conjugare.

Faza I-a Faza a II-a
(Reacii de oxidare cu implicarea (Reacii de conjugare)
citocromilor P
450
)
1. Reacii de oxidare
oxigenaze NADPHdependente 1.Formare de glucuronai
dehidrogenaze 2.Metilare
oxidaze (MAO) 3.Acetilare
2. Reacii de reducere 4.Sulfoconjugare
3. Reacii de hidroliz 5.Formare de acid mercapturic

Din cele de mai sus, se degaj, ca importan farmacogenetic, urmtoarele
enzime, al cror control genetic a fost demonstrat: alcool dehidrogenaza, G-6-PDH,

137

pseudocolinesteraza, pentru faza I-a, i enzime de glicuronoconjugare, pentru faza a
II-a.

3.2 Inducia enzimatic
Asupra enzimelor metabolizatoare ale medicamentelor pot aciona att
substane inhibitoare, ct i substane stimulatoare (inductoare). Din prima categorie
fac parte att inhibitori specifici, ct i medicamente care, inhibnd o anumit faz a
sintezei de proteine, inhib implicit i sinteza unor proteinenzime (de exemplu unele
antibiotice).
Inductorii enzimatici acioneaz prin mecanisme care nu sunt deocamdat
clarificate total, dei se cunosc urmtoarele etape:
- legarea inductorului de reticulul endoplasmic (dup 3 ore);
- creterea turnover-ului fosfolipidelor n microsomi (3-15 ore);
- creterea sistemului de hidroliz microzomal n reticulul endoplasmatic
rugos (dup 6 ore);
- creterea ARN-polimerazei n nuclei (8-12 ore);
- creterea activitii enzimelor reticulului neted (dup 12 ore);
- enzimelele reticulului endoplasmatic neted ating activitatea enzimelor
reticulului endoplasmatic rugos (dup 24 ore);
- crete greutatii ficatului.
Dintre substanele cunoscute ca inductori enzimatici, citm: hipnotice i
sedative (barbiturai, glutetimida, uretan), anestezice (protoxid de azot), stimulante
ale SNC (bemegrid), anticonvulsivante (hidantoin), tranchilizante (meprobamat),
antiinflamatoare (fenilbutazon), miorelaxante (orphenadrina), antihistaminice
(clorciclizina), alcaloizi (nicotina), insecticide (DDT, HCN), hormoni (steroizi,
exceptnd estradiolul) i, chiar, substane carcinogene.
Aceste medicamente sau droguri sunt capabile s stimuleze att enzimele
propriului metabolism (ex. fenobarbital), ct i enzimele necesare metabolizrii altei
substane active (de exemplu, fenilbutazona stimuleaz i metabolizarea
amidopirinei, fenobarbitalul pe cea a digoxinei).
Se consider ca delicat tendina de inducere a enzimelor constitutive la ft,
dar se accept, n schimb, ca fiind util stimularea enzimelor adaptative la nou-
nscut. Studii efectuate pe gemeni umani au confirmat faptul c rspunsul inductor
enzimatic este influenat de genotip.

BIBLIOGRAFIE
1.Prezentul material este o preluare adaptata dupa capitolul 1 - Farmacologie
generala din volumul Farmacologie esenial. Mungiu OC (ed.) (2007) Editura
EditDAN, Iai, ISBN 978- 973-8365-35-3 cu acordul editorului.

138

FARMACOLOGIA CLINIC A FICATULUI
Elena Albu, O. C. Mungiu,
B. I. Tamba

1. INTRODUCERE
Cunoaterea relaiilor dintre concentraia unui medicament i efectul su
permite unui clinician s ia n considerare, atunci cnd administreaz un
medicament, trasturile fiziologice sau patologice ale unui pacient, trasturi care l
fac diferit de restul populaiei generale privind rspunsul la un medicament.
Farmacologia clinic, ca tiin, aplic legile ce guverneaz procesele
farmacodinamice i farmacocinetice n practica terapeutic. Farmacologul clinician
nu este doar un simplu observator al efectelor pe care medicamentele administrate
de el le determin n organism ci este o persoan calificat care nelege de ce
trebuie administrat o anumit doz, care este momentul la care trebuie repetat, ce
importan are calea de administrare n realizarea efectului dorit i ce influen au
bolile asupra farmacologiei medicamentelor. Monitorizarea administrrii unui
medicament se poate face, astfel, pe criterii tiinifice avnd ca reper o serie de
parametri ce pot fi reprezentai matematic.

2. PARTICULARITI ALE FARMACOCINETICII
MEDICAMENTELOR LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE
Formele finale ale diferitelor afeciuni hepatice se caracterizeaz prin
necroz hepatocitar sau fibroz. Aceste leziuni afecteaz direct farmacocinetica
medicamentelor. Dezorganizarea histologica de la nivelul lobilor hepatici
determinat de procesul de fibroz induce o redirijare a sngelui din sistemul port
direct n venele hepatice, ceea ce va face s se prezinte o cantitate mai mic de snge
port la nivelul hepatocitului. Creterea rezistentei vasculare n ficat produce
hipertensiune portal i deschiderea unturilor ctre circulaia sistemic. Astfel,
medicamentele administrate pe cale oral vor ajunge n circulaia sistemic ntr-o
cantitate mai mare. Continuarea procesului de distrucie hepatocelular va conduce
la o reducere drastic a funciei de sintez proteic, metabolizatoare i detoxifiant a
ficatului.
n bolile hepatice cronice, albumina seric se poate utiliza drept index de
apreciere a activitii de metabolizare a medicamentelor. Valori sczute ale
albuminei serice reflect o activitate de sintez proteic sczut, inclusiv a enzimelor
metabolizatoare.
Un alt indicator ai functiei de sintez proteic a ficatului este timpul de
protrombin. Att albumina seric ct i timpul de protrombin nu permit o
corelare perfect cu funcia de clearace dar pot face distincie ntre cazurile severe i
cele medii.

139

Parametrii farmacocinetici ce sunt afectai de bolile hepatice cronice sunt:
absorbia, distribuia i metabolismul.
Absorbia medicamentelor este modificat la pacienii cu boli hepatice
cronice datorit edemulului mucoasei intestinale secundar hipoalbuminemiei. Cu
toate acestea, biodisponibilitatea medicamentelor crete datorit trecerii sngelui din
circulaia port direct n circulaia sistemic. Din acest motiv, dozele
medicamentelor cu care se ncep tratamentele trebuie s fie mici, urmnd s fie
crescute n funcie de rspunsul terapeutic obinut.
Distribuia medicamentelor este modificat n cazul pacienilor cu afeciuni
hepatice cronice grave. Sinteza sczut de proteine va afecta transportul plasmatic al
medicamentelor. Pe lng faptul c proteinele de transport plasmatice sunt n
cantitate redus se adaug i nivelele crescute de molecule endogene acumulate n
bolile hepatice, cum ar fi bilirubina, molecule ce vor competiiona pentru aceeai
protein de transport cu medicamentele, dislocuindu-le, crescnd, astfel, fracia
plasmatic liber a medicamentelor. Pentru medicamentele cu indice terapeutic mic
aceast modificare a transportului plasmatic are mare importan practic, deoarece
le poate crete toxicitatea. n cazul fenitoinului, fracia liber crete la bolnavii
cirotici pn la 40%.
Scderea proteinelor plasmatice de transport a medicamentelor va determina
o cretere a volumului aparent de distribuie a acestora. Parial, creterea volumului
de distribuie explic modificarea timpului de injumtire a unor medicamente, cum
ar diazepamul, lidocaina, teofilin. Un alt factor ce influeneaz timpul de
njumtire este scderea clearance-ului hepatic al medicamentelor.
Dei sinteza citocromului P450 este sczut la pacienii cu boli hepatice
cronice grave, metabolismul medicamentelor nu este afectat proporional cu
severitatea bolii. Explicaia const n existena unor multiple isoforme de citocrom
P450 care acioneaz pe diferite substrate i care nu toate sunt afectate de disfuncia
hepatocelular.
Pentru medicul practician este important s aib n vedere, la un pacient cu
boal sever de ficat, o apreciere exact a riscurilor i beneficiilor n cazul
administrrii unor medicamente. Pe ct posibil, s evite medicamentele care au ca
principal cale de epurare metabolizarea hepatic. Dozele i intervalele ntre doze
vor fi ajustate i adaptate n funcie de efectele terapeutice. Medicamentele
hepatotoxice vor fi utilizate numai dac indicaia lor clinic este absolut i numai
cu o atent supraveghere a parametrilor clinici i biochimici.
Pe lng aspectele legate de modificarea parametrilor farmacocinetici a
medicamentelor la un pacient cu boal cronic sever de ficat trebuie s se ia n
considerare i posibilitatea c medicametele pot agrava evoluia bolii. Astfel,
sedativele hipnotice i analgeticele opioide pot precipita coma hepatic.
Medicamentele care ncetinesc tranzitul intestinal, cum ar fi blocanii canalelor de
calciu, antidepresivele triciclice, faciliteaz constipaia i dezvoltatea bacteriilor
productoare de fali neurotransmittori activatori n intestin agravnd encefalopatia

140

portal. Diureticele kaliuretice provoac dezechilibre electrolitice i precipit
encefalopatia portal.
Medicamentele care rein sodiu i ap, cum ar antiinflamatoarele
nesteroidiene sau steroidiene, sau medicamentele care conin sodiu faciliteaz
retenia de lichide i acumularea de ascit. Medicamentele anticoagulate,
antiagregante sau fibrinolitice agraveaz tulburrile de hemostaz preexistente la un
pacient cirotic.
TABELUL I
Boli hepatice induse medicamentos (dupa Bigoniia et al 2009)
BOALA HEPATIC MEDICAMENT
Hepatita
virala acuta
Acebutolol, Indometacin, Fenilbutazona, Alopurinol, Isoniazid,
Fenitoin, Atenolol, Ketoconazol, Piroxicam, Carbamazepina,
Quinina, Diltiazem, Naproxen, Ranitidina, Enfluran, Acid Para-
aminosalicilic, Sulfonamida, Etambutol, Penicilina, Sulindac,
Labetalol, Probenacid, Cimetidina, Maprotilina, Pirazinamida,
Dantrolena, Metoprolol, Quinidina, Diclofenac, Mianserin,
Ethionamide, Fenalzina, Antidepresive triciclice, Halothan,
Fenindiona, Acid valproic, Ibuprofen, Fenobarbital, Verapamil
Steatoza
hepatica acuta
Corticosteroizi, Fenotiazina, Sulfonamida, Antitiroidiene,
Fenitoin, Tetraciclina, Isoniazid, Salicilat, Acid valproic,
Methotrexat
Icter colestatic
Actinomicin D, Clorpropamida, Eritromicina,
Amoxicilina/Clavulanate, Cloxacilin, Flecainida, Azatioprina,
Ciclofosfamida, Flurazepam, Captopril, Ciclosporina, Flutamida,
Carbamazepina, Danazol, Gliburid, Carbimazol, Diazepam,
Gold, Cefalosporine, Disopiramid, Griseofulvin,
Clordiazepoxide, Enalapril, Haloperidol, Ketoconazol,
Norethandrolona, Sulfonamida, Mercaptopurina, Contraceptive
orale, Tamoxifen, Metiltatosterona, Oxacilin, Tiabendazol,
Nifedipina, Penicilamina, Tolbutamida, Nitrofurantoin,
Fenotiazina, Antidepresive triciclice, Fenitoin, Troleandomicin,
AINS, Propoxifen, Verapamil
Granulom hepatic
Aur, Fenitoin, Aspirin, Hidralazina, Procainamida,
Carbamazepina, Isoniazid, Guinidina, Clorpromazina, Quinidina,
Nitrofurantoin, Sulfonamida, Diltiazem, Penicilina, Tolbutamida,
Disopiramid, Fenilbutazona
Hepatita
cronica activa
Acetaminofen, Dantrolen, Metildopa, Isoniazid, Nitrofurantoin
Ciroza sau
fibroza hepatica
Methotrexat, Terbinafina HCI, Acid nicotinic
Colestaza
hepatica cronica
Clorpromazina/ acid valproic, Imipramina, Tiabendazol,
Fenotiazina, Tolbutamida, Clorpropamide/Eritromicin, Fenitoin
Tumora hepatica
Steroizi anabolizanti, Contraceptive orale, Torotrast, Danazol,
Tatosterona

141

TABELUL II
Medicamentele uzuale contraindicate n boala hepatic (modificat dupa Stith)
- Methotrexat
- Rosiglitazona
- Niacin
- Naltrexon
- Metformin
- Statine
- Ticlopidina
- Clonazepam
- Terbinafina
- Dantrolen
- Acid valproic
- Estrogeni conjugati
- Fenofibrat
- Metildopa
- Bosentan
- Ambrisentan

TABELUL III
Medicamente uzuale cu doze diminuate n ciroza hepatic (modificat dupa Stith)
- Fluoxetin
- Risperidona
- Losartan
- Acid valproic
- Indinavir
- Venlafaxin
- Tramadol
- Sertralina
- Verapamil
- Topiramate
- Repaglinid
- Duloxetin
- Interferon beta
- Bupropion
- Nimodipin
- Trandolapril
- Teofilin
- Modafinil
- Amprenavir
- Sildenafil
- Fosamprenavir
- Cetirizine

BIBLIOGRAFIE
1. Prezentul material (cu exceptia referintelor mentionate in text) este o preluare
adaptata dupa capitolul Farmacocinetica clinica din volumul Elemente de
farmacologie clinic Elena Albu, Ostin C.Mungiu, (2007) Casa de Editur Venus,
Iai, 2007, ISBN: 978-973-756-064-3 cu acordul editorului.
2. Bigoniya, P., C.S. Singh and A. Shukla, 2009. A comprehensive review of
different liver toxicants used in experimental pharmacology. Int. J. Pharm. Sci. Drug
Res., 1: 124-135.
3. Stith B, Pharmacology in Liver Disease, disponibil online la
http://wichita.kumc.edu/fcm/cme/spring/Stith-Pharmacology-in-Liver-Disease.pdf
4. Pentru o detaliere a efectelor modificarilor hepatice asupra farmacocineticii altor
medicamente recomandam si lucrarea Effect of liver disease on pharmacokinetics de
G. Susla and A. Atkinson disponibila online la:
http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Students/a_PHCL/liver_071900.pdf

142

CAPITOLUL VII

ABILITI CLINICE DE BAZ

O. R. Petri

nvmntul universitar fundamentat tiinific recunoate dovezile conform
crora, dup vrsta de 18 ani, achiziia cunotiinelor se poate realiza doar prin
activiti practice, FCND deci. n educaia pentru profesiile medicale, fcnd se
relaioneaz intricat cu activitatea de asisten medical a pacienilor.
Riscul, pentru studenii medicali, de a periclita sigurana pacienilor, a
prestigiului de halat alb sau cel de a fi evitai n a fi integrai n activitatea serviciilor
medicale, ignorai sau chiar respini, impune o pregtire preliminar a interaciunii
lor directe cu pacientul, care trebuie de asemenea s fie practic. Este raiunea
eforturilor actuale, la nivel global, n a introduce sistematic n educaia studenilor,
nvmntul prin centre de simulare. Este frecvent adus n comparaie pregtirea
piloilor de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situaii de aeronautic,
astfel nct curba fireasc de nvare (creterea capacitii profesionale odat cu
acumularea de experien) s se realizeze n situaii simulate i nu n cele reale.
Experiena acumulat ntr-o situaie extrem, de prbuire a avionului este extrem de
util cu condiia ca aceasta s se realizeze ntr-un simulator i nu ntr-o condiie
real.
Exersarea, ca proces didactic din cadrul unui centru de simulare, este
condiionat de existena i nvarea prealabil a unor protocoale care s ofere
succesiunea de etape ce trebuie parcurse pentru realizarea unei manevre medicale.
Acest tip de documentaie trebuie s rezulte din sinteza literaturii actualizate, bazat
pe dovezi tiinifice medicale. Aceste protocoale trebuie s exprime o abordarea
holistic a pacientului, nu ca un purttor de ven, de muchi fesier etc. ci n ntregul
su, ca o fiin uman.
Pentru cuantificarea progresului n dobndirea abilitii de efectuare a
manevrei, fiecare etap are atribuit un punctaj, variabil n funcie de corectitudinea
efecturii acesteia: 0 etapa a fost omis; 1 etapa a fost realizat dar incomplet; 3
sau punctajul maxim (n funcie de importana acestora pentru realizarea manevrei,
unele etape sunt punctate cu 4, 5, 6 sau 9) n cazul realizrii sale corecte. Prin
sumarea acestor punctaje rezult un total care poate fi exprimat procentual,
reflectnd procentul n care manevra respectiv poate fi realizat de student, nivelul
de cunoatere i de performan dobndit la momentul efecturii evalurii.
Etapele protocoalelor impun asocierea de abiliti de comunicare (n iniierea
discuiei, n identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnic (poziionare, geometrie

143

a micrilor efectuate, timpi) evaluare i consiliere, n succesiunea logic a derulrii
acestora.
Pentru o mai clar nelegere a celor trei tipuri de informaii, protocoalele
beneficiaz de o tehnoredactare distinct. Aciunile ce necesar a fi efectuate n
cadrul manevrei medicale au redactare cu o liter de aspect normal, frazele ce
constituie dialog cu pacientul au o liter ngroat iar aspectele explicative sunt
exprimate printr-o liter de form nclinat i dimensiune redus.
n cadrul centrului de simulare, exersarea succesiv a rolului de executant al
procedurii, pacient i respectiv evaluator creaz condiiile adecvate instruirii globale,
ce se intenioneaz n procesul didactic. Protocoalele vor fi astfel diferit percepute
din postura de executant, a celui ce aplic manevra, trebuind efectuate concret
etapele prevzute pentru procedura medical studiat. O experien deosebit
survine din postura de pacient, percepnd consecinele aplicrii acestor aciuni
medicale, la nivel emoional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar
fizic care odat identificate la nivel personal vor fi luate n considerare i ncercat a
fi atenuate n cursul efecturii manevrei. Postura de evaluator ofer avantajul unei
perspective asupra manevrei, identificnd dificultile mai frecvente, punctele critice
ale protocolului.
Subsecvent sunt exemplificate trei din protocoalele necesar a fi cunoscute i
exersate n cursul studiului ficatului. Splarea corect a minilor are o importan
major n profilaxia patologiilor infecioase hepatice i intervine major n toate
etapele profesiei medicale, recoltarea sngelui venos reprezint punctul iniial din
investigarea hepatologic iar poate cea mai frecvent intervenie invaziv la
pacienii cu patologii hepatice o constituie paracenteza.
Profesia medical nu este nici pe departe singura meserie care s presupun
contactul cu murdria. Vidanjorii, mecanicii auto, ngrijitorii din cresctoriile de
psri i muli alii au de a face cu astfel de condiii. n medicin ns, murdria
transcede acea form vizualizabil cu ochiul liber, dimensiunea microscopic,
invizibil direct, prezentnd riscul epidemiologic cel mai mare. Contaminarea celui
ce ngrijete pericliteaz evoluia medical a celui ngrijit cu pervertirea
nepermis a sensului aciunii medicale - dintr-un recuperator de sntate n folosul
pacientului, ntr-un promotor de patologie, nefast pentru cel aflat n nevoia de a fi
ngrijit. Termenul curenie capt n acest domeniu o cu totul alt semnificaie
comparativ cu restul profesiilor. Simbolul de halat alb transmite acest mesaj.
Un mediu complet steril nu poate fi creat ns dect n sectoare medicale
restrnse, i aceasta datorit costurilor financiare ridicate pe care o astfel de structur
le presupune, ct mai ales datorit efectului stressant psihic pe care un astfel de
mediu, de aspect ostil, l induce pacienilor.
n aceast conjunctur, un minim de rigoare impune o concentrare a
eforturilor antiseptice asupra minilor personalului medical. ntr-adevr minile
medicale, menite a aduce vindecarea, n caz de contaminare, se constituie n
vehicul pentru agenii ce vor aduce agravarea patologiei, complicaii infecioase,

144

suferin. Minile au riscul cel mai mare de a se contamina i a transmite mai apoi
germenii infecioi, majoritatea manevrelor medicale realizndu-se prin intermediul
lor.
Ce putem face pentru minile medicale?
Splarea constituie soluia pentru ca minile personalului medical s fie i s
se menin curate, dar realizat pe fundamente tiinifice i integrat profesional
medical.
Cel mai cunoscut mod de splare a minilor este cel ce utilizeaz apa i
spunul, deprindere ce ine n special de buna educaie din copilrie. Este o metod
de ndeprtare mecanic a murdriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor
substane solide sau lichide, tensioactive spunuri. Spunul, considerat istoric a fi
primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru splarea rufelor, era n
acelai timp folosit i n curarea rnilor. Aceasta datorit capacitaii sale de a cupla
apa cu murdria, fcnd-o astfel, pe acesta din urm, mai uor ndeprtabil prin
ap.
n activitatea medical, normele educaionale sunt completate, nlocuite, de
norme profesionale. Aceasta deoarece, tiinific tim c, prin mini curate reducem
real i eficient numrul infeciilor iatrogene.
tim ns c o splare a minilor de tip laic, nu este una eficient, nefiind
asigurat complexul de manevre care s permit aciunea mecanic asupra tuturor
zonelor minilor. Este nevoie aadar de abiliti ce se deprind prin instrucie.
Altfel vor persista arii de remanen a murdriei. Aceste zone au fost
identificate a fi: spaiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distal a
degetelor, policele.
Tehnica splrii minilor implic etape ce abordeaz mecanic ntreaga
suprafa a minilor i cuprinde 6 manevre:

Frecarea minilor: palm pe palm; sens circular

Frecarea minilor: palm pe fa dorsal a minii
controlaterale, intercalnd degetele

Frecarea minilor: palm pe palma minii controlaterale,
intercalnd degetele

Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare, executate
cu pumnii intercalai

Frecarea policelui, alternativ, la ambele mini, cuprins n
pumnul controlateral
Frecarea pliurilor palmare cu vrful degetelor minii
controlaterale

145

Rezult o manoper ce nu las nici o zon a minilor n afara aciunii
mecanice de splare.

Eficiena manevrei este ns condiionat de mai muli factori
Apa folosit trebuie s fie cald, nu rece sau fierbinte (n care caz se
ndeprteaz nedorit i din pelicula uleioas protectiv prezent n mod, normal, la
nivelul minilor).
Pentru splarea minilor trebuie s existe o chiuvet dedicat, care s nu mai
fie deci utilizat i pentru alte activiti. Din punctul de vedere al caracteristicilor
(lime, adncime, tip i dispunere a robinetelor, etaneitate a tubulaturii, a
racordurilor) aceasta trebuie s asigure splarea minilor fr a fi udat/stropit
perimetrul din jurul acesteia. n caz contrar vom crea un mediu extrem de propice
culturilor microbiene, realiznd un rezervor pentru propagarea ulterioar a infeciilor
iatrogene.
Splarea cu ap i spun trebuie efectuat nainte i dup ce a fost acordat o
ngrijire medical, de orice tip sau complexitate, pentru un pacient. Contactul cu
secreii sau orice fluide ale corpului pacientului necesit splarea minilor chiar n
timpul acordrii ngrijirii, dac starea pacientului o permite.
nainte de a servi sau a consuma mncare, dup utilizarea toaletei, dup
manipularea efectelor medicale contaminate (ale celui ngrijit - ex. cearceafuri,
perne sau aparinnd celui ce ngrijete ex. dezbrcarea echipamentului de
protecie, halat, masc) este de asemenea obligatorie splarea minilor.
Studiile efectuate au relevat motivele pentru care, n practica medical,
aceast manevr att de important din punctul de vedere al riscului de transmitere a
infeciilor iatrogene (conform CDC Center of Diseases Control and Prevention
precum i a altor societi i organizaii), nu se aplic cu frecvena necesar.
Acestea au fost relevate ca: lips de timp, datorit aglomerrii de sarcini
profesionale; localizarea inadecvat a chiuvetelor n zone cu accesibilitate redus;
afectarea pielii minilor n ccondiiile splrii lor frecvente; falsa impresie de
aparent control al riscului infecios cu mijloacele deja folosite, prin aparena unor
mini ce arat curate; consum mare de timp pe care manevrele de splare l solicit.
Acestora li se adaug, regretabil situaiile de lips din dotarea unitilor medicale a
efectelor necesare splrii minilor.
ntr-adevr la o durat de cteva minute pe care o presupune deplasarea la
chiuvet, splarea efectiv, uscarea, multiplicat cu un necesar de multe astfel de
manevre n cursul unui schimb, se poate ajunge la o reducere cu 20 % a timpului de
activitate propriu-zis. Timpul rmas, efectiv de lucru, s-ar putea dovedi, n aceste
condiii, insuficient pentru realizarea volumului de activitate necesar a fi efectuat la
pacient. Soluia ar fi reprezentat de o adaptare realist a ncrcturii de sarcini
profesionale per personal medical disponibil, precum i de o scurtare a timpului
necesar splrii prin amplasarea chiuvetelor n zone cu accesibilitate sporit,

146

adoptarea unor protocoale mai scurte de splare dar care s menin eficiena
splrii.
ntr-adevr, splrile repetate afecteaz pielea mnilor personalului medical
uscnd-o i genernd la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc:
utilizarea la finalul splrii minilor a soluiilor emoliente, precum i evitarea
tergerii minilor prin frecare (minile doar se tamponeaz cu erveelele de hrtie).
Personalul medical ce dobndete aceste leziuni la nivelul tegumentelor minii are
un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, n
consecin, relocarea ntr-un loc de munc nou n care acest risc s fie minim fiind
deci exclus de la activitatea cu pacienii pe perioada existenei acelor leziuni. Se
creaz astfel importante perturbri n activitatea unitii medicale respective.
La nivelul minilor ce vizual preau curate, studiile microbiologice efectuate
au documentat, n fapt, prezena a numeroi germeni. Splarea minilor trebuie
aadar efectuat conform indicaiilor profesionale anterior descrise i nu doar
conform normelor de bune maniere.
Splarea minilor trebuie s mai in cont i de riscul pe care l implic de a
contamina haine sau obiecte nvecinate.
Astfel, prin ridicarea mnecilor hainelor pentru a nu le uda cnd ne splm,
survine riscul de a plasa murdria de pe mini pe haine de unde apoi, dup splare,
aceasta va fi repus din nou pe mini sau/i transportat n alte sectoare medicale.
Soluia este reprezentat de o manipulare a mnecilor hainelor prin intermediul unui
erveel curat, aruncat apoi la coul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate
medicale cu mneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesit a fi ridicate pentru
splarea minilor. Acest lucru este posibil ns numai dac n unitatea medical
temperatura ambiental este una adecvat (20-23
o
C). Halatul gros nu este acceptat
pentru activitatea medical, fiind rezervat eventual nsoirii pacienilor ce trebuiesc
consultai n exteriorul unitii medicale.
n afar de caracteristicile halatului, pentru personalul medical exist
recomandri referitoare la unghii - scurte (vrfurile unghiilor de maxim 6 mm),
tiate drept i pilite, fr unghii false iar portul pe mn a bijuteriilor, nencurajat.
Nu este ns interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual
persoana ce acord ngrijirea medical iar o obligativitate de a nu o purta n timpul
serviciului ar reprezenta un abuz. tiinific, portul acestor bijuterii, nu a fost
documentat a avea o influen negativ asupra calitii splrii minilor. (Analiza
viza comparativ mna purttoare de inele versus mna fr inele, la aceiai persoan,
din punct de vedere al ncrcrii microbiologice, dup efectuarea manevrei de
splare. n acest sens, dup efectuarea procedurii de splare, subiecii i aplicau
mnui sterile, n interiorul crora se instila apoi un mediu de cultur lichid, n final
recuperat i incubat pentru a evidenia eventualele culturi de germeni).
n momentul deschiderii robinetului, n caz de contact direct cu mna
murdar, acesta se contamineaz microbian. n mediul umed al chiuvetei, apariia
coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecii iatrogene, locul de splare

147

fiind o locaie des frecventat de personalul medical. De aceea, deschiderea
robinetului trebuie efectuat cu un erveel curat, aruncat apoi la coul de gunoi. O
alternativ tehnic este reprezentat de robinetele special adaptate pentru a putea fi
acionate cu cotul sau cu genunchiul la nivelul unei manete, cu piciorul la nivelul
unei pedale sau, optim controlate printr-o celul fotoelectric.
Plasarea minilor i a treimii distale a antebraelor sub jetul de ap va avea
orientate n jos vrfurile degetelor i superior coatele pentru a putea orienta curgerea
apei spre sistemul de scurgere al chiuvetei, evitndu-se astfel stropirea zonelor
adiacente chiuvetei dar i pentru a obine o curgere a apei din zonele considerate mai
puin contaminate (antebrae) spre cele cu o ncrctur microbian mai mare,
considerat a fi la nivelul minilor. n cazul splrii chirurgicale, poziionarea este
inversat, apa curgnd spre antebrae, pentru a favoriza zona minilor i a ndeprta
germenii, preponderent de la acest nivel.
Aplicarea soluiilor de splare, din dispozitivele dedicate, trebuie realizat,
din aceleai motive ca n cazul manipulrii robinetului, tot prin intermediul unui
erveel curat de hrtie, aruncat apoi la coul de gunoi. Optim este utilizarea
dispozitivelor acionate fotoelectric. Nu se utilizeaz spun solid, deoarece pe
suprafaa acestuia se poate creea un film, o pelicul de germeni ce va contamina
apoi urmtoarele persoane ce l vor utiliza. (acceptat este doar utilizarea foielor de
spun solid, ce se consum deci complet n cadrul utilizrii).
Cltirea minilor i antebraelor se face prin plasarea lor sub jetul de ap, de
asemenea avnd vrfurile degetelor orientate n jos iar coatele plasate superior.
Pentru tergerea minilor i a antebraelor erveelele de hrtie se aplic prin
tamponament (frecarea putnd genera leziuni tegumentare), unidirecional, dinspre
vrful degetelor spre antebrae (pentru a favoriza n procesul de curire, vrfurile
degetelor, zonele minilor cel mai implicaten actul medical), schimbnd orientarea
antebraelor, acum cu degetele n sus i utiliznd obligatoriu un nou erveel cnd se
trece la tergerea celeilalte mini. Utilizarea de prosop textil, folosit de mai multe
persoane prezint acelai risc de acumulare i transmitere a germenilor ca i n cazul
spunului solid. Sistemele de uscare a minilor prin utilizarea de aer cald sunt
consumatoare de timp (uscarea minilor se realizeaz ntr-un timp lung) i au fost
incriminate n aerosolizarea germenilor, cu generarea de infecii iatrogene.
Utilizarea lor este, n consecin prohibit.
Dup tergerea minilor, se nchide robinetul cu ajutorul unui nou erveel de
hrtie, curat, aruncat apoi la coul de gunoi. n cazul unui dispozitiv prevzut cu
senzor, apa se va opri implicit la retragerea minilor din dreptul celulei fotoelectrice
fiind, n consecin varianta optim, de preferat.
Curirea minilor, utiliznd doar metode de ndeprtare mecanic facilitate
de ageni tensioactivi ca spunurile, se dovedete aadar o procedur complex,
consumatoare de timp care necesit pentru optimizare dotri corespunztoare,
ncepnd de la temperatura ambiental, tip de manichiur, tip de halat, tip de

148

chiuvet, accesibilitate la aceasta, tip de robinet, tip de disperser de spun, disperser
de soluie emolient, disperser de erveele de hrtie.
Asociind la aceast metodologie mecanic o aciune chimic, prin utilizarea
n locul spunurilor a soluiilor de alcool, a povidonei iodate sau a clorhexidinei, o
parte din aceste neajunsuri se corecteaz.
Concret, tehnica manevrei de splare presupune aplicarea soluiei alcoolice
n podul palmei, ntr-un volum suficient pentru a permite redistribuirea ulterioar a
acesteia la nivelul ntregii suprafee a minilor, urmat de efectuarea celor 6 etape
anterior descrise, o durat de 20-30 secunde, n fapt pn la evaporarea acesteia,
lsnd minile uscate

Se reduc astfel timpii intermediari, necesarul de dispersere, manevra
efectundu-se mai rapid, cu o eficien sporit.
Soluiile alcoolice (ex. isopropanol 70%) au o eficacitate documentat prin
studii, de a reduce cu peste 99,5% prezena bacterien la nivelul minilor, secundar
manevrei de splare, eficien ce se menine la peste 99% i dup 3 ore. Aceast
aciune este superioar comparativ cu cea a splrii antiseptice (folosind spun cu
4% clorhexidin, de exemplu) i evident superioar comparativ cu splarea cu spun
obinuit.
Soluiile alcoolice de splat sunt mai puin agresive pentru tegumentele
minii comparativ cu splarea cu ap i spun, dup cum au relevat studiile ce au
utilizat chestionare de percepie individual a strii pielii precum i evaluri
cantitative a gradului de hidratare cutanat.
Recuperarea de timp pentru activitatea medical efectiv, prin reducerea
perioadei necesar splrii minilor, pare s fie principalul atu al utilizrii de soluii
alcoolice (n cursul unei ture de 8 ore, o durat minim de 1 minut per splare, de 7
ori n decursul unei ore, rezult 56 de minute alocate n mod ideal spllrii minilor
cu ap i spun, timp consistent restrns la 18 minute n cazul utilizrii substanelor
alcoolice).
Un alt avantaj const n faptul c aplasarea acestora nu mai trebuie obligator
corelat cu amplasarea chiuvetei, splarea minilor utiliznd doar soluia alcoolic
special, fr ap. Nu necesit aadar nici alimentare cu ap i nici un sistem de
scurgere a apei n canalizare. Pot fi amplasate aadar oriunde. Studiile efectuate au
relevat o mbuntire a complianei personalului medical pentru splarea minilor,
prin amplasarea a cte unui disperser la fiecare pat de spital comparativ cu
amplasarea lor la distan de 4 paturi sau, i o diferen i mai evident, n contrast
cu existena unuia singur, asociat chiuvetei din salon.
ngrijorrile referitoare la eventualitatea ca soluiile alcoolice s se aprind n
cazul utilizrii lor n splarea minilor, au fost documentate ca exagerate. Se

149

recomand, n acest sens, continuarea manevrelor de frecare a minilor pn la
uscarea complet a soluiei alcoolice aplicate.
S-ar putea concluziona c superioritatea dovedit a utilizrii soluiilor
alcoolice pentru splarea minilor ar trebui s exclud din practica medical splarea
prin ap i spun. Soluiile alcoolice nu sunt ns eficiente n cazul n care minile
sunt vizibil murdare sau atunci cnd bnuim o contaminare cu Clostridium difficile.
n aceste situaii trebuie efectuat splarea cu ap i spun, meninndu-se, de aceea
cerina de dotare a unitilor medicale cu utiliti adecvate acestei manevre.
Astfel, ntr-un ambient de 20-22
o
C, utiliznd chiuvete dedicate i restrnse ca
folosin doar la splarea minilor, de dimensiuni adecvate, plasate n zone de
maxim accesibilitate, dotate cu robinet cu senzor, ap cald, avnd asociate cte un
dispozitiv cu senzor pentru distribuirea spunului lichid, respectiv un disperser cu
substan hidratant-emolient, distribuitor pentru serveele de hrtie, co de gunoi
operabil fr atingere cu mna, personalul medical fiind mbrcat cu halat cu mneci
scurte sau trei sferturi, putnd purta verigheta dac este cazul, avnd unghiile tiate
drept i pilite, cu dimensiuni care s nu depesc cu mai mult de 6mm vrful
degetelor, fiind exclus portul unghiilor false, avnd grij s nu ating direct niciunul
dintre obiectele de la locul de splat, i va uda minile i 1/3 distal a antebraelor
prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd vrfurile degetelor orientate n jos, pentru ca
apoi s i aplice, din dispozitivele dedicate, 4-5 ml de spun lichid (volumul unei
lingurie), frecnd minile dup un protocol de 6 manevre timp de 30 secunde, timp
msurat prin fredonarea n gnd a unei teme muzicale preferate cronometrat
prealabil, cu cltirea urmat de uscarea minilor dinspre antebrae spre degete prin
tamponare cu erveele de hrtie, ntotdeauna altele cnd se trece de la o mn la
cealalt.

Cnd ns minile nu sunt vizibil murdare i nu exist nici un motiv s
bnuim prezena Clostridium difficile, se va practica splarea minilor utiliznd
soluii alcoolice, din dispersere amplasate n locaii ct mai numeroase la nivelul
unitii medicale. Se aplic un volum suficient din soluia alcoolic astfel nct
aceasta s poat fi distribuit la nivelul ntregii suprafee a minilor, urmnd apoi
protocolul celor 6 manevre de frecare a minilor, continuat pn la uscarea soluiei,
n medie 20-30 de secunde.

150

Splarea medical a minilor cu ap i spun 0 1
m
ax
P
1.
Dac este cazul, eliberarea de haine a zonei antebraelor prin
ridicarea lor cu ajutorul unui erveel de hrtie, aruncat apoi la
coul de gunoi

0
1
3
2. Plasarea n faa chiuvetei dar fr a o atinge
0
1
3
3.
Utiliznd dispozitivele speciale de declanare a curgerii apei sau,
n absena acestora, folosind un alt erveel de hrtie, aruncat apoi
la coul de gunoi deschiderea i reglarea robinetului:

0
1
5
4. pentru o temperatur cald a apei (nu fierbinte sau rece)
0
1
3
5.
un debit al apei ct mai mare dar care s nu determine stropirea
zonelor din afara perimetrului chiuvetei

0
1
3
6.
Udarea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate
n jos vrfurile degetelor

0
1
3
7.
Aplicarea a 4-5 ml de spun din dispozitivele dedicate, eventual
cu ajutorul unui nou erveel de hrtie

0
1
3
8.

0
1
9
9.
Frecarea minilor: palm pe fa dorsal
a minii controlaterale, intercalnd degetele
0
1
9
10.

Frecarea minilor: palm pe palma minii
controlaterale, intercalnd degetele

0
1
9
11.
Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare,
executate cu pumnii intercalai
0
1
9
12.
Frecarea policelui, alternativ, la ambele mini,
cuprizndu-l n pumnul contralateral
0
1
9

151

13.
Frecarea pliurilor palmare cu vrful degetelor
minii controlaterale
0
1
9
14. Durat minim 20 secunde, pentru timpii 5 - 10
0
1
3
15.
Cltirea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate
n jos vrfurile degetelor

0
1
3
16.
tergerea minilor cu erveele de hrtie: - schimbnd orientarea
antebraelor deasupra chiuvetei, pentru ca vrfurile degetelor s fie
orientate n sus

0
1
3
17. - prin tamponament nu frecare
0
1
3
18. - unidirecional, dinspre vrful degetelor spre ncheietura minii
0
1
5
19. - utiliznd un nou erveel la trecerea la tergerea celeilalte mini
0
1
3
20.
nchiderea robinetului, n absena dispozitivelor speciale, cu
ajutorul unui erveel de hrtie curat

0
1
3

Punctaj total: 100 1 %

2 %
3 %

152

Splarea medical a minilor cu soluii alcoolice
0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea potenialului risc alergic la soluia alcoolic utilizat.
Aplicarea a 4-5 ml de soluie alcoolic din dispozitive dedicate, practic o
cantitate care s permit distribuirea sa la nivelul ntregii suprafee a
minilor, acionate, n lipsa accesorizrii speciale, prin intermediul unui
erveel de hrtie

0
1
4
2.

0
1
7
3.
Frecarea minilor: palm pe fa dorsal a minii
controlaterale,intercalnd degetele

0
1
7
4.
Frecarea minilor: palm pe palma minii controlaterale,
intercalnd degetele

0
1
7
5.
Frecarea vrfurilor degetelor, cu micri circulare,
executate cu pumnii intercalai

0
1
7
6.
Frecarea policelui, alternativ,
la ambele mini,cuprins n pumnul contralateral

0
1
7
7.
Frecarea pliurilor palmare
cu vrful degetelor minii controlaterale

0
1
7
8.
Durat, pentru timpii 2 7: pn la uscarea soluiei anterior
distribuite la nivelul minilor

0
1
4

2 %
3 %

Legend:
0 - criteriu nendeplinit;
1 criteriu parial ndeplinit;
3 sau mai mult criteriu total ndeplinit (conform coloanei P)

153

Recoltarea sngelui venos 0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de
contien, micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop
cardiorespirator
Pregatirea materialelor necesare trusa pentru recoltare
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul
medical ce v va examina astzi.

0
1
5
2.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat
pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T .........
o
C

0
1
6
3.
Poziionarea confortabil a pacientului (eznd n fotoliul de recoltare
venoas sau culcat n pat)
V voi recolta o prob de snge, de la nivelul venei braului
dumneavoastr. Vi s-a mai recoltat snge? (ce i facem)

0
1
3
4.
Aceasta implic o neptur, ct s intrm cu acul sub piele i apoi
imediat n ven. Pentru a punciona mai uor vena o s v strngem
braul, pentru cteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, ct s
umflm vena cu snge. Aceast strnsoare ar trebui s nu v
cauzeze un disconfort foarte mare. Vei simi durerea de la
neptur dar aceasta va disprea rapid. Toat procedura nu
dureaz mai mult de cteva minute. (n ce const manevra)

0
1
3
5.
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n
timpul determinrii, s eliberai de haine antebraul i braul
dumneavoastr i s sprijinii antebraul cu cotul ntins, cu mna
orientat decliv, n jos adic, nerotat. O s trebuiasc, atunci cnd
o s v spun eu, s deschidei i s nchidei de mai multe ori
pumnul pentru a pompa mai mult snge spre vena din care o s
recoltm. Braul, antebraul s fie fixe, s nu facei micri brute
ct timp acul este n vena dumneavoastr. (cum poate s contribuie la
realizarea determinrii)

0
1
3
6.
Sngele recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informaii
asupra strii dumneavoastr medicale i n funcie de ele decidem i
medicamentele pe care putem sau nu s vi le prescriem. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)

0
1
3
7.
Suntei de acord cu recoltarea de snge? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dac sunt
prezeni, nsoitorii pacientului sunt rugai s nu asiste la recoltarea
venoas i s prseasc ncperea.

0
1
6
8.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate
(ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <
150000, INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin,
Plavix etc.)
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul
din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual

0
1
3

154

utilizate n cursul recoltrii)
9.
Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de
leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial
infectant crescut al pacientului) ca parte a precauiilor standard.
Revederea prescripiilor de recoltare, eventual a celor de administrare
subsecvent a unei medicaii intravenoase (pentru alegerea optim a
vaccutainerelor necesare, a tipului de ac utilizat i respectiv a locului
punciei venoase necesitatea administrrii de soluii hipertone, acide,
alcaline, iritante sau ntr-un ritm rapid recomandnd abordul unor
traiecte venoase mai mari). Necesitatea montrii ulterioare a unei
perfuzii intravenoase determin evitarea alegerii segmentelor venoase
situate n zone de flexie ( ex. plica cotului, ncheietura pumnului).

0
1
3
10.
V rog s v dai jos din haine, astfel nct s v dezbrcai ambele
brae. (venele membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboz i
tromboembolism subsecvent, sunt abordate doar n cazul n care venele
membrelor superioare se dovedesc inaccesibile)

0
1
3
11.
Identificarea extremitii corporale de utilizat etapele 12 15.
Suntei dreptaci sau stngaci? (se evit instrumentarea braului
dominant)

0
1
3
12.
Ai avut recent injecii, perfuzii intravenoase, recoltri de snge?
Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncionate sunt mai
predispuse la complicaii)

0
1
3
13.
Ai suferit operaii la unul din sni? Mastectomie? (se prefer
membrul de pe partea lipsit de astfel de intervenii)

0
1
3
14.
Suntei cumva n programul de dializ? Avei operaie la venele
minii? Fistul arteriovenoas pentru dializ? (se prefer membrul
de pe partea lipsit de astfel de intervenii)

0
1
3
15.
Epilarea / raderea zonei pentru ndeprtarea unei piloziti deranjante
pentru efectuarea punciei- n funcie de protocoalele specifice unitii
medicale respective
Revederea prescripiilor de recoltare cu reverificarea tipului de
vaccutainere necesare, plasate n vecintate (la ndemn).
Verificarea termenului de valabilitate i integritatea ambalajului acelor,
a vaccutainerelor
Plasarea unui prosop absorbant sub cotul braului ales pentru efectuarea
recoltrii.

0
1
3
16.
Identificarea segmentului venos de utilizat etapele 22 29.
Plasarea garoului la nivelul braului ales pentru efectuarea recoltrii, la
15 20 cm proximal de plica cotului, (nu i la vrstnici la care garoul
poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generat i la care
venele pot fi identificate uor i n absena compresiunii prin garou).
Vei simi c v strnge. Acesta este i scopul, pentru a dilata vena i
a recolta proba de snge mai uor, mai n siguran.
Garoul sub form de band elastic, aplicat n jurul braului cu
ncruciarea capetelor, strns prin traciune la nivelul unui capt al su
ct timp cellalt capt este meninut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei

0
1
6

155

bucle din extremitatea tracionat, prin mpingere cu policele, sub partea
de garou ce nfoar braul.
17.
Palparea pulsului la artera radial (compresia prin garou trebuie s lase
permeabil circulaia arterial corespondent, pentru a permite
alimentarea cu snge a sistemului venos superficial vizat pentru
puncie)

0
1
3
18.
Plasarea minii pacientului n poziie decliv (mai jos de nivelul inimii
pentru a favoriza distensia venei prin staz). V rog s stai relaxat/,
cu mna n poziia aceasta.

0
1
3
19.
nchidei i deschidei pumnul, de mai multe ori (contracia asociat
a muchilor antebraului pompeaz sngele n sectorul venos)

0
1
5
20.
Identificarea prin palpare (venele ce se vd uor, ridicate fiind fa de
planul pielii, sunt mai greu puncionabile, alunecnd din calea acului de
recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu traiect drept Se
evit venele tortuoase, cu multe nodoziti. La fel i cele destinse
continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci nfundate. Se
caut segmente venoase ce se palpeaz uor, se simt moi i pline,
suficient de largi pentru a permite circulaia sngelui pe lng ac.

0
1
9
21.
Cu palma, micri de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre
locul de puncie ales (pentru a mpinge, a mobiliza cu palma sngele,
de-a lungul venei, spre locul de puncie)
sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei

0
1
5
22.
Cu vrful degetelor, tapotarea (lovirea uoar) cordonului venos, la
nivelul zonei de puncie (favorizeaz distensia segmentului venos vizat)
n caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat,
desfacerea garoului i nvelirea membrului vizat ntr-un prosop umed i
cald, meninut 10 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29

0
1
5
23.
Analgezie local.
Ca s reducem din disconfort putem, dac dorii, s amorim locul
de puncie punnd local ghea pe care s o meninei timp de 3
minute
sau cu un gel analgezic aplicat local, dac tii c nu suntei alergic
la xilin, dac v-ai scos dini cu anestezie local, la stomatolog i nu
ai avut probleme de alergie. Dar n cazul acesta trebuie s mai
ntrziem 20 minute pn s recoltm, ca gelul s i fac efectul, s
nu v doar; (ndeprtarea garoului, n caz c pacientul dorete
analgezia, cu replasarea acestuia naintea puncionrii venei)
sau cu un ac mai mic s injectm puin xilin (0,05 ml din
concentraia de 1%) sau chiar ser fiziologic n pielea de deasupra
locului de recoltare. Aici nu mai trebuie s ateptm dect cteva
secunde, 5 10.

0
1
6
24.
mbrcarea mnuilor (mnuile protejeaz persoana ce recolteaz de
contactul cu sngele pacientului) Scoaterea acului din ambalajul su

0
1
3
25. Conectarea sa la sistemul de holder vaccutainer
0
1

156

3
26.
ntinderea cu policele a tegumentului zonei de puncie, avnd mna
nondominant plasat pe faa dorsal a zonei aleas pentru puncie
(ntinderea pielii fixeaz vena pe planurile subiacente)

0
1
6
27.
Repalparea, cu degetele minii dominante, a poziionrii segmentului
venos ales

0
1
5
28.
Decontaminarea locului de puncie pe o suprafa de civa centrimetri
ptrai, cu un tampon cu soluie antiseptic, prin micri helicoidale,
apsate, avnd ca punct de start locul ales pentru puncionare (pentru a
scoate n afara locului de puncionare eventualele microorganisme
prezente la nivel tegumentar local)

0
1
6
29. Plasarea tamponului, dup utilizare, pe prosopul absorbant
0
1
3
30.
Ct timp se permite uscarea soluiei antiseptice folosite, se efectueaz:
ndeprtarea capacului de plastic al acului. Poziionarea acului cu bizoul
n sus, holderul de vaccutainere fiind inut n mna dominant ntre
degetele II i III pe de o parte i police de cealalt.

0
1
3
31.
Orientarea acului la un unghi de 15 30 de grade fa de planul
tegumentar

0
1
9
32.
Vom face acum recoltarea. V rog s nu v micai. Braul trebuie
s rmn nemicat pn terminm recoltarea.

0
1
3
33.
Puncionarea tegumentului cu meninerea acestui unghi pn la
ptrunderea n ven (senzaie de avansare n gol i apariia de snge la
nivelul amboului acului). n absena acestei evoluii, uoara retragere
sub tegument a acului cu reorientarea acului - rencercarea de
puncionare a venei prin modificarea unghiului de abord.
n cazul n care pacientul prezint o agravare brusc a strii generale
(stare de slbiciune, lein etc. frecvent prin mecanism vagal):
plasarea sa n decubit dorsal (ntins pe spate) prin modificarea
corespunztoare a fotoliului de recoltare, activarea sistemului de
urgen a unitii medicale conform protocoalelor existente,
determinarea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.

0
1
9
34.
Orientarea acului paralel cu tegumentul i continuarea avansrii n ven
o distan de 0,5 1 cm (un sfert din lungimea acului)
n cazul perforrii venei se retrage acul i se compreseaz locul punciei
cu un tampon steril.
Pentru reluarea recoltrii se va utiliza optim braul controlateral
reaplicarea garoului proximal de locul punciei anterioare risc, prin
staza venoas creat i creterea consecutiv a presiunii venoase, s
foreze redeschiderea perforaiei venoase cu hematom subsecvent.
Reaplicarea garoului la nivelul aceluiai membru dar distal de locul
punciei anterioare evit acest inconvenient. n cazul ns a utilizrii

0
1
9

157

ulterioare a acestui abord venos i pentru administrarea de soluii
intravenoase, presiunea generat de injectare poate fora hemostaza
anterioar i determina reapariia sngerrii.
35. S meninei v rog braul nemicat
0
1
3
36.
Eliberarea tegumentului din priza realizat prin intermediul minii
nondominante

0
1
3
37.
Desfacerea garoului (unele analize sanguine sunt modificate n cazul
recoltrii sub staz venoas prin garou)

0
1
3
38.
Conectarea vaccutainerelor la holder (prin micare de mpingere
rotaie), cu mna nondominant, pn la umplerea lor conform
marcajelor (epuizarea vidului duce la ncetarea curgerii sngelui la
nivelul vaccutainerului), susinndu-le n podul palmei. Ordinea
recoltrii: 1. vacutainer pentru analize din ser (dop galben, transparent
sau rosu); 2. vacutainer pentru analize de coagulare (dop albastru); 3.
vacutainer cu heparina (dop verde); 4. vacutainer cu EDTA pentru
hemograma (dop mov); 5. vacutainer pentru VSH (dop negru); 6.
vacutainer cu inhibitor de glicoliza (dop gri). Cnd se recolteaz
folosind un set cu flutura (cu tub de transfer) se recomand s se
utilizeze un vacutainer tampon sau de umplere, pentru a ncrca
spaiul mort al tubului de transfer, n vederea asigurrii unui raport
corect snge/anticoagulant (vacutainerul acesta nu trebuie umplut
complet fiind aruncat). Apoi se conecteaz i se umplu i vacutainerele
cu probele propriu-zise ce se trimit la laborator.

0
1
3
39.
Comprimarea locului de puncie prin intermediul unui tampon steril
(fr soluie antiseptic) aplicat de mna nondominant

0
1
3
40.
Retragerea acului de puncie prin mna dominant, cu meninerea
compresiei locale prin mna nondominant, extrgndu-l coliniar cu
segmentul venos puncionat (pentru a evita lezarea peretelui vascular)

0
1
5
41.
ndeprtarea acului utilizat prin plasarea sa direct n recipientul de
deeuri neptoare/ tietoare

0
1
5
42.
V rog s meninei braul ntins i s apsai pe tampon pn la
oprirea sngerrii ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii
favorizeaz oprirea sngerrii i previne formarea local a unui
hematom)

0
1
3
43.
Agitarea vaccutainerelor ce conin aditivi (cele cu capac albastru, mov,
negru, verde, gri) (rsturnarea blnd i complet - la 180
0
- a tubului
de 8-10 ori, pentru amestecarea sngelui cu anticoagulanii / aditivii
respectivi, fr a se produce spum. O agitare energic produce
hemoliza plasmei i activarea coagularii fcnd proba improprie
efecturii analizei)

0
1
3

158

2 %
3 %

Legend:
0 - criteriu nendeplinit;
1 criteriu parial ndeplinit;

44.
S v vedem braul. Dac este totul n regul. Nu v doare. Putei
mica bine degetele, braul ..... Evaluarea local, a eventualelor
incidente/complicaii ale aplicrii garoului respectiv ale puncionrii
venoase (peteii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacii alergice .a.)
n caz de persisten a sngerrii: V rog s mai inei apsat
tamponul pentru nc 5 minute. Ineficien: V rog s stai ntins, cu
mna n sus i s meninei presiunea la nivelul tamponului.
Reevaluare la intervale variate.

0
1
3
45.
Etichetarea vaccutainerelor: data i ora recoltrii, nume si prenume
pacient, numr registru, eventual etichetare prin cod de bare aplicat de o
manier care s permit citirea etichetei la cititorul de coduri. Plasarea
vaccutainerelor ntr-o pung sigilat alturi de documentele medicale ce
conin indicaiile de analize recomandate la pacientul n cauz.

0
1
3
46.
Aplicarea unui plasture de protecie la nivelul locului de puncie.
Plasturele acesta s l scoatei dup 6 ore.

0
1
3
47.
Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor i a celorlalte materiale
utilizate, n recipientul de deeuri infecioase.

0
1
3
48.
Mulumesc. Am terminat recoltarea. Putei s v rembrcai.
Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de
nlime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s mai
facem ................. (ex. electrocardiogram) peste aproximativ ..........
minute. (se ofer relaii asupra programului medical urmtor i asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).

0
1
3

159

Efectuarea paracentezei 0 1
m
ax
P
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,
micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ;
stop cardiorespirator
Pregatirea materialelor necesare trusa pentru paracentez
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul
medical ce v va examina astzi.

0
1
5
2.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru
examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T .........
o
C

0
1
6
3.
Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice, snge de exemplu?
(evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor
biologice). Dac sunt prezeni, nsoitorii pacientului sunt rugai s nu
asiste la paracentez i s prseasc ncperea.

0
1
9
4.
Poziionarea confortabil a pacientului (eznd n fotoliu sau culcat n pat)
V vom efectua o paracentez, un procedeu medical care ne permite s
abordm spaiul peritoneal afectat, zona din abdomenul
dumneavoastr unde, din cauza bolii dumneavoastre, avei acum
acumulat o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracentez
cu o alt ocazie? (ce i facem)

0
1
5
5.
Aceasta implic o neptur, la nivelul zonei laterale a abdomenului
dumneavoastr, pe partea stng, ct s trecem de piele i s ajungem
n spaiul din interior unde acum, din cauza bolii, avei acumulat
lichid.
Pentru a putea realiza puncionarea mai uor i mai n sigurant o s
v rugm s stai ntins n pat pe partea stng a dumneavoastr,
pentru a aduce lichidul nspre locul de puncie. Este foarte important
ca poziia s fie una comod deoarece n timpul procedurii va trebui s
stai nemicat. Orice micare poate duce la neparea altor structuri
dect cele avute n intenie. De aceea insistm s ncercai s nu v
micai, s nu vorbii, chiar s v abinei s tuii fr a ne preveni
nainte prin ridicarea unei mini.
ntreaga procedura poate dura i cteva zeci de minute. Vei simi
durerea de la neptur dar aceasta va disprea rapid i apoi nu ar
trebui s mai fie vreun disconfort major cu excepia poate a celui
cauzat de poziia nemicat. (n ce const manevra)

0
1
5
6.
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n
timpul determinrii, s eliberai de haine abdomenul i s v
poziionai aa cum v-am explicat anterior. Foarte important, s nu
facei micri brute ct timp acul este n preajma dumneavoastr.
(cum poate s contribuie la realizarea determinrii)

0
1
5
7.
Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informaii
asupra strii dumneavoastr medicale i n funcie de ele decidem i
medicamentele pe care putem sau nu s vi le prescriem. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)

0
1
5

160

8.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR
> 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente pentru evaluarea riscului de
sngerare prelungit (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.)

0
1
9
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din
leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate n
cursul recoltrii)

0
1
3
10.
Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de
leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial
infectant crescut al pacientului) ca parte a precauiilor standard. Revederea
prescripiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecvent a
unei medicaii intrapleurale

0
1
3
11.
V rog s v dai jos din haine, astfel nct abdomenul s fie complet
dezbrcat

0
1
3
12.
Inspecia tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenei locale
de leziuni cutanate infecioase (ce contraindic efectuarea punciei prin
riscul de a disemina intrapleural agentul infecios existent la nivelul
leziunilor tegumentare).

0
1
9
13.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afeciunii ce
a cauzat revrsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic
.a.)

0
1
3
14.
Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (alez absorbant sau
eventual mcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei
abdominale i a oldului pacientului).
V rog s v aezai pe partea stng dup cum v-am explicat.

0
1
5
15. Identificarea poziionrii spinei iliace anterosuperioare i a ombilicului
0
1
9
16.
Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce
unete cele dou repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei
(pe partea stng colonul este poziionat cel mai posterior, ansele
intestinale prin caracterul alunecos" al seroasei peritoneale ce le
nvelete fug din calea acului de puncie iar prin decubitul lateral
deplasm lichidul abdominal nspre zona de puncionat)

0
1
9
17. Marcarea locului de puncie printr-un X realizat cu vrful unghiei
0
1
3
18.
Percuia abdomenului pentru confirmarea prezenei lichidului la nivelul
locului ales pentru paracentez (explorarea ecografic toracic se asociaz
sau chiar poate nlocui acest proces de examinare clinic obiectiv, pentru
determinarea locului de puncie din paracentez) i precizarea definitiv a
punctului de abord

0
1
9
19.
tergerea cu un tampon cu soluie iodat, prin micri n spiral, apsat,
pornind din locul identificat de paracentez, a unei zone de 5 cm
2
(pentru a
realiza decontaminarea chimic soluia alcoolic iodat i mecanic -

0
1
9

161

tergerea tegumentului prin micri apsate, helicoidale).
Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului utilizat.
20.
Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un nou tampon cu soluie
iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului recent
utilizat.

0
1
3
21.
Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un al treilea tampon cu
soluie iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului
recent utilizat.

0
1
3
22. Splarea minilor i mbrcarea mnuilor de unic utilizare, sterile
0
1
3
23.
Te rog, o sering de 20 (solicitarea de a fi servit de ctre un coleg
medical prin expunerea - deschiderea i prezentarea - coninutului steril al
pachetului cu sering i ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce
efectueaz procedura, prin intermediul mnuilor sterile, meninnd astfel
la minim riscul infecios al procedurii)

0
1
9
24.
i sistemul de robinet cu trei ci
Conectarea acului la robinetul cu trei ci i a acestuia la sering. Reglarea
robinetului pentru a permite fluxul doar pe direcia ac sering. Decaparea
acului.

0
1
3
25.
Poziionarea complexului ac - robinet - sering: cu bizoul acului orientat
n susperpendicular pe tegument

0
1
9
26.
Vom ncepe paracenteza i vei simi o mic neptur. V rog s stai
nemicat

0
1
3
27.
mpingerea ferm i controlat a complexului sering ac, cu puncionarea
tegumentului i avansarea subcutanat a acului 5-7 mm n profunzime

0
1
9
28.
Poziionarea ambelor mini la nivelul complexului sering robinet ac i
respectiv piston pentru permite continuarea avansrii ntr-o direcie
perpendicular, spre spaiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei
presiuni negative la nivelul seringii, prin aciune la nivelul pistonului
acesteia (avansarea n condiiile unei presiuni negative, permite sesizarea
exact a momentului accederii n spaiul peritoneal, prin apariia
lichidului la nivelul seringii tehnica permind un bun control din punct
de vedere al riscului de puncionare accidental a structurilor abdominale)

0
1
9
29.
Foarte bine. Acum o s scoatem din lichidul ce v mpiedica s
respirai bine. S mai rezistai, s nu v micai, v rugm.

0
1
3
30.
Aspirarea cantitii de lichid avut n intenie (n general pentru o evaluare
iniial se urmrete distincia ntre transudat i exsudat prin explorari de
biochimie proteine, LDH, colesterol, glucoz, amilaz .a. la care se
asociaz cele de citologie i microbiologie) efectuat prin manevrarea
robinetului cu cele trei ci pentru a mpiedica o comunicare deschis ntre
spaiul peritoneal i mediul extern. (se va controla n permanen

0
1
3

162

Punctaj total: 200
1 %

2 %
3 %
Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit;
meninerea aceleai lungimi de ptrundere a acului precum i a
poziionrii perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)
31.
Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea ntr-un recipient
gradat) la nivelul cii laterale din robinet, cu extragerea facil a cantitii de
lichid avut n intenie (extragerea a pn la 5 litri de lichid revrsat
peritoneal nu antreneaz, n general, consecine fiziopatologice negative -
dezechilibre electrolitice, coloidale .a.)

0
1
3
32.
Foarte bine. Aproape am terminat. S nu v micai nc un pic v
rugm.

0
1
3
33.
Plasarea unui tampon cu soluie iodat la nivelul locului de puncie i
retragerea controlat a complexului ac robinet sering pe o direcie
perpendicular cu planul tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme
prin tampon a orificiului de puncie imediat dup scoaterea acului.

0
1
3
34. Gata. Am terminat. Bravo. Ai rezistat foarte bine.
0
1
3
35.
Aruncarea acului la coul de deeuri neptoare/tietoare iar a robinetului
i a seringii la coul de deeuri infecioase

0
1
3
36.
tergerea tegumentului toracic de soluia iodat utilizat folosind tampoane
cu alcool sanitar (persistena soluiei iodate la nivel tegumentar, n afara
aspectului inestetic, putnd antrena fenomene iritative locale)

0
1
5
37.
Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al punciei,
nlocuindu-l pe cel cu soluie iodat, ce va fi aruncat la coul de deeuri
infecioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast.

0
1
3
38.
Trimitem acum probele la laborator i vom ti mult mai multe despre
boala dumneavoastr i despre ce trebuie s facem n continuare

0
1
3
39.
Mulumesc. Am terminat procedura. Putei s v rembrcai.
Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de
nlime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s mai
facem ................. (ex. electrocardiogram) peste aproximativ ..........
minute. (se ofer relaii asupra programului medical urmtor i asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).

0
1
3

163

1. Berman A, Synder S, Jackson C. Skills in clinical nursing, 6
th
ed., New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2009
2. ***Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for
the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
3. ***DVD Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2
nd
Edition Ed. Prentice Hall,
2010
4. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Leo L. Bossaert et. al.on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 12191276
5. John M. Boyce, MD. Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2000; 21(7): 438-441
6. Petri Ovidiu Rusalim - Ghid de studiu - protocoale evaluri - Abiliti Clinice
Fundamentale, Iai: Editura Gr. T. Popa, 2012
7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor.
Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott,
Williams, & Wilkins; 1999, 1339-55.
8. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand
sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol.
2007; 28(3): 351-353.

164

CAPITOLUL VIII

MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
-SIMULARE CLINIC-

Elena Toader

1. Sinopsis
Dobndirea unor abiliti i competene de baz prin programe virtuale de
simulare clinic a realitii din practica clinic medical, poate crete competena,
reduce riscurile i complicaiile care pot aparea n timpul efecturii unei tehnici reale
diagnostice i sau intevenionale. Parcurgerea unei curicule de educaie medical
bazat pe simulatoare de tip manchin (human patiens simulator - HPS) i simulator
de endoscopie digestiv diagnostic i intervenional GI Mentor este destinat s
promoveze dobndirea de abiliti i competene clinice de baz pentru examinare
clinic obiectiv structurat incluznd i examinarea endoscopic a tractului digestiv
al pacientului.

2. Ce este simularea clinic?
Simularea reprezint o strategie de nvare cu impact asupra abilitilor i
competenelor profesionale, o strategie care anticipeaz sau amplific situaiile reale
orientnd ntr-o manier interactiv spre calea experienei medicale.
Prin reproducerea mediului cu suficient realism care s corespund
dezideratelor propuse, simularea nu substitue ci completeaz experiena clinic,
asigur securitatea pacientului precum i o mai bun pregtire profesionala n
domeniul medical.
Simularea nu este o tehnic, este o strategie de nvare care face trecerea de
la teorie la practic, parcurgnd etapele procesului de nvare corespunztor
studiului teoretic, practic prin simulare, practic clinic, finaliznd cu lumea real.
Simulare clinic realizeaz o mai bun comunicare n domeniul relaiilor de
servicii medicale care reunesc: ndemnare, reacie, informaii, boal(, rezultate.

3. Obiectivele simularii clinice: avnd n vedere rolul important al simularii
clinice medicale pentru activitile didactice de pregtire profesional a studeniilor,
obiectivele sunt centrate pe o serie de activiti care vizeaz:
o individualizarea pregtirii studenilor prin promovarea mijloacele
moderne de instruire, autoinstruire, lucrul n echip;
o dobndirea de abiliti, competene practice;
o securitate sporit pentru pacient;

165

o creterea performanelor practice;
o implicarea n proiecte de cercetare.

4. Ce putem simula?
a) aptitudini tehnice implicate n efectuarea examinrilor clinice,
proceduri diagnostice i terapeutice focusate pe abiliti clinice, manualitate i
capacitatea de a uitiliza un dispozitiv medical;
a) aptitudini non-tehnice implicate n comunicare, luarea deciziilor,
munca n echip, monitorizarea performanei.

5. Dotare tehnic - laborator de simulare, simulatoare.
Exemplu: pentru Modulul integrativ pentru studiu ficatului propunem
urmtorul scenariu: Ciroza hepatic cu hemoragie digestiv superioar
(hematemez i melen), Anemie secundar, oc hemoragic
Simulatoare la care se poate aplica pentru scenariu propus, disponibile n
cadrul Laboratorul de Simulare Clinic, Facultatea de Bioinginerie Medical sunt:
pacient simulat - manechin,
i simulator de endoscopie digestiv GI Mentor. Pentru documentarea
imagistic a sindromului hipertensiune portal (HTP) prin examinare ecografic
studenii vor beneficia de cunotinele dobndite n cadrul unitii modulare Metode
imagistice de investigare a ficatului, Laboratorul de Simulare nu dispune de un
simulator de ecografie.

6. Simularea clinic - avantaje
- pregtirea studenilor cu facilitarea integrrii n mediului medical modern,
considernd educaia prin simulare ca o metod activ de formare prin
acumularea i aplicarea cunotinelor n cadrul unei practici foarte apropiate de
cea exercitat n mod real;
- formarea ab initio a studentului n condiiile unei hipertehnologizri a actului
medical; interesul pentru simulare este de a gestionarea situaiilor cu grad variat
de gravitate i de a evita toate situaiile periculoase poteniale pentru pacient,
fiind cu risc zero pentru pacient i stres minin pentru student;
- simularea se bazeaz pe un sistem de pacieni pre-configurai, diferii ca vrst,
status patologic, antecedente, sex, etc., cu posibilitatea utilizrii prefereniale a
propriilor pacieni ct i a modificrii pacieniilor existeni sub aspectul
parametrilor menionai;
- dobndirea de abiliti practice pentru examinarea clinic a pacientului,
- scurtarea timpului de nvare, diminuarea riscului pentru pacient i a factorului
de stres pentru student;
- absena riscului pentru pacient ofer posiblitatea cadrului didactic de a arta
studenilor consecinele n caz de malpraxis;

166

- posibilitatea simulrii i repetrii a situaiilor complexe i rare sau a ntreruperii
unei proceduri pentru explicaii teoretice.

7. Limitele simulrii clinice
- idealizarea scenariilor clinice prin configurarea pacientului nu poate imita
(reproduce) situaiile din viaa real;
- simularea clinic nu pot permite evaluarea aptitudinilor complexe;
- costuri mari;
- dificulti administrative privind nfiinarea de Laboratoare de Simulare n
unitile medicale.

STUDIU DE CAZ
Ciroza hepatic; Sindrom de hipertensiune portal; (manechin-HPS);
Hemoragie digestiv superioar, (EDS - GI Mentor- obiectivarea sursei de
sngerare, hemostaz endoscopic); Anemie secundar (manechin - HPS), oc
hemoragic, (manechin- HPS parametri hemodinamici, puls capilar, coloraie
tegumente, monitorizare, intervenii terapeutice) (manechin HPS i EDS - GI
Mentor sunt simulatoarele la care se aplic pentru patologia selectat)

Metoda utilizat: SIMULARE
1. Simulare clinic pe manechin - pacient-simulator standardizat sau
configurat conform cerinelor cazului clinic.
2. Simulare clinic pe simulator de endoscopie digestiva GI Mentor (idem 1.)

Locatie: Laboratorul de Simulare Clinic
Dotare (materiale de lucru pentru activitatea didactic):
A. Simulator manchin (HPS-human patient simulator)
B. Simulator endoscopie - GI Mentor
Simulator pacient uman - sinonime: pacient simulat, pacient standardizat,
pseudopacient sau pacient surogat.

Manechinul prezentare
Simulatorul este alctuit din material plastic rezistent realizat la talia real;
prezint caracteristicile fizice ale unui adult de sex masculin sau feminin.
Manechinul este pilotat de modele matematice fiziologice i de farmacologie uman
prin care n mod automat sunt reproduse diferite semne clinice (cum ar fi ascultaia
cadiac i pulmonar, puls periferic, micrile toracale, deschiderea/nchiderea
pleoapelor, semnele clinice, simptome, statusul fiziologic al pacientului) precum i
rspunsul la numeroase intervenii.
n tabelul I sunt sumarizate caracteristicile manechinului pentru scenariu de
studiu, configuraia pacientului simulat fiind adaptat obiectivului didactic.

167

TABELUL I
Caracteriticele clinice i farmacologice ale manechinului
Manechinul
Deschide i nchide pleoapele, prezint pupile reactive
(mioz, midriaz)
Aparat
respirator
Pacientul simulat reproduce ascultaia pulmonar, sunetele
respiratorii normale i anormale uni sau bilateral, sincronizate cu
timpii respiratori.
Aparat
cardiovascular
Ascultaia cardiac se face n zona precordial; manechinul
genereaz zgomotele normale sau patologice ale cordului
sincronizate cu ciclu cardiac i sunt audibile cu ajutorul
stetoscopului.
Monitorul EKG/simulatorul poate genera un ritm sinusal sau un
numr mare de situaii patologice care pot fi urmrite pe monitor.
Manechinul posed puls carotidian, brahial, radial, femural,
pedios; pulsul poate fi palpat i sincronizat cu EKG. Pulsul poate
fi modificat n funcie de necesitile clinice sau didactice; dispare
automat n mod controlat, precum i la presiune arterial.
Sistemul cardiovascular simuleaz hipovolemie cu stare de oc
cnd pulsul devine imperceptibil, ca i n realitate.
Manechinul comport trei linii de abord vascular: vene
antebrahial; jugular intern; femural dreapt.
Modulul
farmacologic

Modulul farmacologic conine parametri farmacologici i
farmacodinamici a peste 25 de medicamente cu administrare
intravenoase.
Existena unei bnci de date programate care permite aprecierea
situaiilor stereotipice.
Recunoaterea medicamentelor pe cod de bar; din considerente
didactice trebuie precizat calea de administrare oral sau
injecabil;
Rspunsul cardivascular la medicamente intravenoase sau
inhalatorii este realist i doz dependent, iar reaciile
cardiovasculare la activitate simpatic i parasimpatic sunt
modelate.

168

Simulator de endoscopie digestiv superioar

Caracteristici tehnice:
- manechinul poate s-i schimbe foarte uor poziia pentru acces ntre
tractul digestiv superior i inferior;
- senzaie real de mimare a examinrii endoscopice;
- posibilitatea de dezvoltare de noi module.

Simulatorul GI Mentor ofer un mediu de instruire cuprinztor prin module
de tip:
- modul cyberscopy;
- modul de endoscopie digestiv superioar;
- modul pentru urgene hemoragie digestiv;
- modul de ecoendoscopie

Modulul de endoscopie digestiv superioar i inferioar:
- conine cte 20 de cazuri de pacieni virtuali, cu patologie specific tractului
digestiv superior i inferior;
- simulatorul permite efectuarea unui examinri complete a tractului digestiv
superior i inferior cu identificarea i recunoaterea leziunilor;
- posibilitatea efecturii de proceduri diagnostice complete;
- posibiliti terapeutice pentru pacieni virtuali, care prezint patologii
majore (cum ar fi hemostaz n caz de sngerare

Modulul de urgen pentru hemoragia digestiv superioar:
- bibliotec cu 10 cazuri, pacieni virtuali cu hemoragie digestiv;
- practicarea presupune identificarea sursei de sngerare;
- posibilitatea efecturii de gesturi terapeutice - utilizarea dispozitivelor
medicale i a procedurilor endoscopice pentru hemostaz endoscopic (fig.1
a,b);

169

Fig. 1. Hemoragie digestiv superioar ulcer gastric hemoragic
a) hemoragie activ b) hemostaz endoscopic

Simulatorul permite pregtirea studentului pentru evenimente reale.
nvarea stereotipurilor din practica medical presupune activitile non-
anatomice focusate pe competene endoscopice eseniale cum ar fi:
- manualitate cu specificul domeniul de aplicare;
- coordonare mn-ochi;
- manevrarea corect a unui instrument ntr-un anumit domeniului de
aplicare.

SCENARIU: Pacient cu ciroza hepatic cu hemoragie digestiv superioar
(hematemez i melen), anemie secundar, cu soc hemoragic.

Scopul acestei uniti modulare este de a implica Simularea Clinic cu
simulatoare interactive HPS i GI Mentor, ca un sistem aplicabil de evaluare i
testare a abilitilor practice individuale, cu posibiltate urmrirea dezvoltrii lor n
timp n vederea dobndirii perfomanei.

Obiective urmrite: examenul clinic (HPS), investigaii (GI, Mentor II),
intervenii terapeutice (HPS, GI Mentor II) la studiul de caz sunt sintetizate n
tabelul II.

170

TABELUL II
Studiu de caz - caracteristi diagnostice i terapeutice
EXAMEN CLINIC
Pacient real Pacient simulat
Tegumente - palide, reci + -
Puls central exp. tahicardie + +
Puls periferic + +
TA exp. hipotensiune + +
Ap.respirator exp. polipnee + +
Comunicare verbal + +
INVESTIGAII
Hematologice + +
Biochimice + +
TRATAMENT
Intubare + +
Defibrilare + +
Transfuzii + +

Modul de lucru: pe grupe mici de studeni prin rotaie la simulatoare.

Timpul I simulator manechin (HPS)

A. Instructor - prezentare manechin (HPS)
Alegerea cazului standardizat sau
configurarea cazului conform cerinelor clinice

B. Activitate studeni:
1. Istoric la caz
2. Examinare clinic manechin HPS (evaluare i monitorizare functii
vitale, TA, puls periferic, semne periferice i centrale de oc hemoragic,
umplere capilar, respiraii).
3. Intervenii terapeutice (urgen, perfuzii, transfuzii snge, administrare de
medicamente selectate din biblioteca farmaceutic a simulatorului,
monitorizare)

Timpul II - simulator endoscopie digestiv - GI Mentor
A. Instructor - prezentare simulator GI Mentor (cazul poate fi standardizat
sau poate fi configurat n funcie de cerinele scenariului clinic) (tab. III).

171

TABELUL III
Endoscopie n Hemoragie digestiv superioar (HDS)
Sursa de sngerare
(leziunea)
Pacient real Pacient simulat
Varice esofagiene + +
Ulcer duodenal + +
Tumor gastric + +
Hemoragie activ + +
Hemostaz endoscopic + +

B. Activitate studeni
1. Simulator endoscopie: (selectarea cazului din biblioteca simulatorului,
parcurgera istoricului la caz)
2. Efectuarea de EDS pentru indentificarea sursei de sngerare scenarii:
a) sngerare de la nivelul varicelor esofagiene hemostaz endoscopic;
b) sngerare dintr-un ulcer hemostaz endoscopic;
c) obiectivare varice esofagiene i/sau ulcer sau alte leziuni cu sngerare
oprit la momentul examinrii.
3. Evaluarea (formativ, sumativ) parcugerea fiei de evaluare la finalul
examinarii (tab. IV).
TABELUL IV
Fia de evaluare
Nr.
Tipul Efectuare Info
1 Procedura efectuat

2 Raportul de instruire (formare)

3 % din suprafaa mucoasei examinate

4 Nu a ajuns n duoden sau cec

5 Prelevare de biopsii

6 Aspirarea aerul la retragerea endoscopului

7
Examinarea duodenului
DII (evidenierea ampulei Vater)

8 Ajutor acordat/solicitat n timpul examinrii

9 Durere n timpul examinrii

11 Grea n timpul examinrii

12 Alte evenimente n timpul examinrii

172

Simulatorul faciliteaz formarea unui feed-back de performan, obiectiv
pentru fiecare procedur.
Studentul i poate revedea performana la finele procedurii sau la o dat
ulterioar (dac este salvat).
Instructorul poate revizui performana fiecrui cursant i poate stabili un
program de formare i planificate pentru procedurile pe care trebuie s le efectueaze
studenii.

Rezultate
La ncheierea acestei uniti modulare de simulare clinic participanii
(studenii) vor fi capabili pentru urmtoarele activiti:
- discuii despre baza teoretic i practica a simulrii clinice.
- evaluarea critic a eficacitii utilizarii de simulatoare clinice n educaia
medical.
- testarea i evaluarea abilitilor practice individulale cu posibilitatea
urmririi dezvoltrii lor n timp la nivel de performan.
- aplicabilitatea acestui sistem de nvmnt ntr-un cadru clinic
corespunztor.
- comparea diferitelor tipuri de simulri utilizate n educaia profesional;
- proiectarea unei experiene sau un program de nvare prin simulare ntr-un
context medical specific bazat pe cele mai bune practici i dovezi, cu legturi
ctre programe de simulare i rezultatele obinute prin autoevaluare;
- credibilitatea simulrii, ca avantaj principal pentru susinerea utilizrii n
vederea stabilirii unui diagnostic rapid i intervenii terapeutice eficiente. n
acelai timp, mai multi studeni pot lucra cu un simulator, activitate care
conduce la consolidarea echipei de lucru.

Abrevieri utilizate
HPS = human patient simulator (manechin);
EDS = endoscopie digestiv superioar
HDS = hemoragie digestiv superioar,
HTP = hipertensiune portal,
GI = tract gastrointestinal.

1.Baerheim A, Malterud K. Simulated patients for the practical examination of
medical students: intentions, procedures and experiences. Medical Education 1995;
29: 410413.
2.Berwick DM, Leape LL. Reducing errors in medicine. BMJ 1999; 319 :136-137.

173

3.Morgan P, CleaveHogg PJD. A Canadian simulation experience: faculty and
student opinions of a performance evaluation study. Br J Anaesth 2000; 85:
779781.
4.Rauen CA. Simulation as a Teaching Strategy for Nursing Education and
Orientation in Cardiac Surgery. Crit Care Nurse 2004; 24(3): 46-51.
5.Toader E, Damir D. Clinical Simulation - Efficacy and Tendency in Medical
Technological Education. AT-EQUAL '09 Proceedings of the 2009 Advanced
Technologies for Enhanced Quality of Life, Pages 71-72. IEEE Computer
Society Washington, DC, USA 2009.
6.Toader E. Clinical simulation - Complementary Study Strategy in Medical
Technological Education. IFMBE Proceedings 2009; 25(12): 170-172.
7.Ziv A, Wolpe PR, Small S, Glick S. Simulation-Based Medical Education: An
Ethical Imperative. Academic Medicine 2003;78(8): 783-788.
8.Wallace J, Ranga R , Haslam R. Simulated patients and objective structured
clinical examinations: review of their use in medical education. Advances in
Psychiatric Treatment 2002; 8: 342-348.
9.Walsh CM, Sherlock ME, Ling SC, Carnahan H. Virtual Reality Simulators for
Training Gastrointestinal Endoscopy. Intervention Review. Published Online: June
13, 2012; Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group.

174

CAPITOLUL IX

ABILITILE DE COMUNICARE N MEDICIN-
PREMIZ A SUCCESULUI RELAIEI MEDIC-PACIENT

Beatrice Ioan

Comunicarea - procesul prin care indivizii schimb informaii, utiliznd un
sistem adecvat, comun, de simboluri, semne i comportamente, care permite att
adaptarea comportamentului propriu ct i nelegerea comportamentului celor din
jurul lor- este o abilitate personal, ce nu poate fi separat de fiina uman.
n relaia medic- pacient comunicarea are un rol central, contribuind esenial
la realizarea tuturor condiiilor necesare realizrii scopului su suprem, respectiv
tratarea pacientului. Dat fiind importana deosebit a comunicrii n medicin,
demonstrat de o multitudine de studii, aceasta este, din ce n ce mai frecvent, parte
integrant a curriculei universitare medicale, dat fiind faptul c abilitatea de a
comunica nu este nnscut, ci se nva. Integrnd studiul comunicrii n instruirea
studenilor mediciniti, mpletind aspectele tehnice ale profesiei medicale cu
abilitile unui bun comunicator, devin posibile dezvoltarea i formarea global a
viitorilor medici.Abilitile de comunicare i relaionare interpersonale ale medicului
devin astfel un set de comportamente msurabile i modificabile, ce pot evolua.

RELEVANA ABILITILOR DE COMUNICARE
N CONTEXTUL MEDICINII MODERNE
Relaia medic-pacient a cunoscut, de-a lungul timpului, transformri
importante, generate, pe de o parte, de progresele n medicin, iar pe de alt parte de
dinamica social.
Relaia de tip tradiional implica doi actori, medicul i pacientul, care se
angajau ntr-o relaie de lung durat, ceea ce permitea ca medicul s-i poat
cunoate n amnunt att pacientul ct i familia acestuia i, implicit, problemele de
ordin psihologic, social, familial care l afectau. Medicul avea posibilitatea, astfel, de
a interveni att prin mijloacele medicale, caracteristice profesiei sale ct i prin
implicare uman, detaat de profesie, n ajutorarea pacientului. De multe ori
medicul devenea cel mai bun i de ncredere sftuitor al pacientului, iar abordarea
aspectelor sociale i familiale, alturi de cele medicale, sporeau ansele de succes ale
demersului terapeutic.
Secolul al XX-lea a fost marcat de progrese semnificative n medicin, care
au fcut posibile o mai bun asisten medical i performane tehnice spectaculoase
dar au dus, n acelai timp, la creterea complexitii actului medical, cu plasarea

175

accentului mai ales pe aspectele tehnice ale profesiei. Medicina a devenit din ce n
ce mai sofisticat, fragmentat de supra-specializare, timpul alocat consultaiilor
medicale a diminuat considerabil, iar relaia medic-pacient a devenit din ce n ce mai
complex, implicnd din ce n ce mai muli profesioniti, toate acestea ndeprtnd
medicul de pacient. La acestea a contribuit i caracterul contractual pe care
societatea l-a impus relaiei medic-pacient, prin care medicul a devenit un prestator
de servicii medicale, legat de pacientul su de un contract de ngrijire, potenial
ameninat de acuzaia de malpraxis n cazul n care l ncalc.
Prin toate acestea, medicina modern a distanat pacientul de medicul su, a
sczut interaciunea interpersonal, iar comunicarea ntre medic i pacient a
diminuat, n timp ce aspectele tehnice ale profesiei medicale au devenit din ce n ce
mai pregnante. Aceast tendin a fost consolidat i de nvmntul medical
universitar, care a plasat accentul pe latura tiinific i tehnic a profesiei medicale.
Distanarea treptat a medicului de pacient, ignorarea mesajului umanist al
medicinei, au avut efecte negative pe de o parte asupra sntii i calitii vieii
pacientului, iar pe de alt parte asupra percepiei publicului asupra sistemului
sanitar.
Dup mirajul tehnicizrii i nverunarea de a trata cu orice pre, plasnd pe
primul plan boala ce trebuia vindecat cu orice pre i nu pacientul ca fiin uman,
ultimii ani au adus n atenia personalului medical importana comunicrii n cadrul
actului medical. O serie de studii au demonstrat importana acesteia i rolul
important pe care aspectele sociale i psihologice l au n evoluia unei afeciuni
patologice. Un raport din 2004 al Institute of Medicine (SUA) arat c circa
jumtate din cauzele de mortalitate i morbiditate din aceast ar sunt legate de
factori sociali i comportamentali, concluzionnd c standardele medicale trebuie s
ncorporeze cunotine privind variabilele psihologice i sociale, precum i abiliti
de comunicare, cu scopul creerii unei relaii terapeutice ntre medic i pacientul su.
n acest fel, se creaz premizele creterii complianei pacientului i a mbuntirii
rezultatelor tratamentului medical.
n paralel cu progresul tehnic al medicinei, relaia medic-pacient a suferit o
transformare dramatic, trecnd de la paternalism, n care medicul era cel care
decidea cursul tratamentului, la o relaie de tip parteneriat, n care medicul i
pacientul colaboreaz pentru identificarea celei mai bune soluii terapeutice, primul
contribuind cu cunotine de specialitate, iar cel de-al doilea cu propriile valori i
principii de via. Relaia medic-pacient de tip parteneriat, n care luarea deciziei
medicale se face prin prin coroborarea informaiilor medicale furnizate cu principiile
de via ale pacientului, poate fi funcional doar n contextul unei bune comunicri
ntre cei doi.

176

UNELE CARACTERISTICI ALE COMUNICRII
NTRE MEDIC I PACIENT
Empatia joac un rol central n comunicarea dintre medic i pacientul su,
permindu-i acestuia apropierea de pacient i ctigarea ncrederii sale. Un studiu
din 2002 arat c o comunicare empatic ntre medicul de familie i pacientul su
determin satisfacia crescut a pacientului, aderena acestuia la tratament i
perceperea pozitiv a interaciunii cu medicul. Alte studii indic riscul sczut al unei
reclamaii de malpraxis i mbuntirea evident a strii de sntate a pacientului n
cazul unei relaii bazate pe empatie. Este, ns, de dorit evitarea implicrii
emoionale excesive a medicului, deoarece aceasta ar putea influena nefavorabil
stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice. Detaarea compasionat ajut
medicul s neleag tririle, experienele interioare i perspectiva pacientului asupra
bolii, acesta din urm nevnd nevoie de mila ci de nelegerea i sprijinul medicului
su.
n contextul rigorilor medicinii moderne, dup cum s-a artat mai sus,
interaciunea medic-pacient a devenit din ce n ce mai redus temporal, ceea ce a
diminuat considerabil calitatea comunicrii. Studiile din domeniu arat c satisfacia
pacientului este mai mare atunci cnd durata ntrevederii cu medicul este conform
cu expectanele sale i mai ales atunci cnd medicul se dovedete un veritabil
partener n comunicare. Din pcate, s-a constatat c medicii ateapt, n medie, doar
23 de secunde nainte de a ntrerupe pacientul din relatarea acuzelor sale i a
ndrepta discuia n alt direcie. Alocarea unui timp suficient discuiei cu pacientul
permite acestuia s neleag informaiile, care trebuiesc furnizate ntr-un limbaj
simplu, adaptat gradului de instrucie i vrstei sale.
Dezvluirea diagnosticului reprezint n unele situaii clinice o veritabil
provocare pentru abilitile de comunicator ale medicului. Un studiu publicat n New
England Journal of Medicine arat c n prezent circa 70% dintre medici consider
c trebuie s comunice pacientului diagnosticul de cancer, spre deosebire de
abordarea existent cu doar 24 de ani n urm, cnd 82% dintre medici considerau
exact contrariul. Comunicarea unui diagnostic grav presupune abiliti particulare
ale medicului, elementul central al acestui proces fiind empatia i nu minimizarea
realitii. Dei prezentarea voalat a realitii poate prea soluia pentru reducerea
impactului psihologic al diagnosticului grav, aceasta nu face dect s sugereze
pacientului c nu este nevoie s se ngrijoreze i nici s se implice n mod deosebit
n procesul terapeutic, ceea ce va conduce la o slab complian i aderen la
tratamentul prescris. Fr a ncerca minimizarea gravitii situaiei clinice, o bun
comunicare trebuie s aib o baz profund empatic, o astfel de abordare fiind de
natur a responsabiliza pacientul fa de boala sa, precum i a insufla ncredere i
speran n mai bine acestuia.
n procesul comunicrii, medicul trebuie s fie pregtit pentru orice reacie a
pacientului, mai ales atunci cnd comunic un diagnostic de boal grav sau

177

incurabil. Reaciile pacienilor la aflarea unei veti proaste difer foarte mult,
putnd fi plasate pe un continuum cuprins ntre cei care nfrunt realitatea ntr-o
manier stoic i extrovertiii, cei care se manifest zgomotos, cu plns, furie sau
negare. Indiferent n ce punct al acestui continuum s-ar plasa, pacientul dreptul de a-
i exterioriza emoiile ca mod de a reaciona la aflarea diagnosticului bolii de care
sufer, iar medicul trebuie s permit i chiar s ncurajeze acest lucru.

BENEFICIILE COMUNICRII NTRE MEDIC I PACIENT
Lund n consideraie rezultatele mai multor studii referitoare la importana
i rolul benefic al comunicrii n medicin, OMS insist asupra necesitii
promovrii valorii etice a comunicrii n medicin, artnd c informarea este un
drept de baz i sntatea pentru toi este o prioritate n ntreaga lume.
Studiile arat c o comunicare eficient n medicin are efecte terapeutice
benefice, pe termen scurt i lung, att pe plan psihic ct i somatic.
Pe termen scurt, o bun comunicare creaz pacientului o stare de satisfacie
cu privire la interaciunea cu medicul i ngrijirile primite i face ca pacientul s fie
compliant la tratamentul prescris.
Pe termen lung, se nregistreaz o mbuntire a sntii pacientului i a
calitii vieii acestuia, demonstrate de rezoluia simptomelor, mai ales controlul
durerii i mbuntirea unor parametri fiziologici, cum ar fi tensiunea arterial i
glicemia.
Pe plan psihic se constat o diminuare a anxietii, care la rndul su are
efecte benefice asupra strii de sntate a pacientului.
Eficiena comunicrii ntre medic i pacient se reflect n ndeplinirea
scopurilor sale, dintre care cel mai important este crearea unei relaii terapeutice.
Doar n contextul unei comunicri eficiente pacientul este dispus s dezvluie
informaii utile pentru reuita demersului terapeutic. Totodat, pacientul va aborda
un comportament adecvat legat de boala de care sufer i tratamentul de care are
nevoie, compliana terapeutic presupunnd nelegerea i acceptarea
diagnosticulului i a planului terapeutic stabilite de ctre medic.
Pe lng efectele benefice asupra strii de sntate, o bun comunicare scade
riscul ca pacientul s depun plngere de malpraxis. n Olanda, de exemplu, unde
circa 40% asistena medical este asigurat de medicii de familie, care i urmresc
pentru perioade lungi de timp pacienii i stabilesc cu acetia i cu familiile lor relaii
de lung durat, bazate pe ncredere, pacienii sunt mai puin dispui s-i reclame
medicii chiar dac acetia greesc, plecnd de la premiza c aciunile medicului au
fost motivate de cele mai bune intenii.

178

CONCLUZII
Necesitatea i importana comunicrii n medicin sunt susinute i de nsi
esena profesiei medicale n care se trebuie s se mpleteasc tradiia asclepian, ce
promoveaz importana cunoaterii i a aspectelor tehnice, i tradiia samaritean,
care promoveaz compasiunea medicului fa de pacienii si, buna relaionare ntre
medic i pacient i caracterul umanist al medicinei.
n practic, ncorporarea particularitilor sociale i psihologice ale
pacientului n contextul general al bolii de care sufer, permite ca relaia medic-
pacient s devin o veritabil relaie terapeutic, n care pacientul este abordat ntr-o
manier holostic, ce are drept scop suprem ngrijirea adecvat a acestuia.

BIBLIOGRAFIE
1. Bovicini K.A., Perlin M.J., Bylund C.L., Carroll G., Rouse R.A., Goldstein M.G.,
Impact of communication training on physician expression of empathy in patient
encounters, Patient Education and Counseling, 2009; 75: 3-10
2. De Haes H., Bensing J., Endpoints in medical communication research, proposing
a framework of functions and outcomes, 2009; 74: 287-294
3. Harris J.C., DeAngelis C.D., The power of hope, JAMA 2008; 300(24): 2919-
2920
4. Hulsman R.L., Shifting goals in medical communication, Determinants of goal
detection and response formation, Patient Education and Counseling, 2009; 74: 302-
308
5. Ioan B., Bulgaru Iliescu D., Greit sau corect ? O sintez a eutanasiei i suicidului
asistat medical n Olanda, Revista Romn de Bioetic 2004; 2(4): 22-31
6. Miranda G.F., Vercellesi L., Pozzi E., Bruno F., Improving health communication.
Supporting the practice of health communication, Health Information and Libraries Journal
2008; 26: 39-46
7. Pantilat S.Z., Communicating with seriously ill patients: better words to say, JAMA,
2009; 301(12): 1279-1281
8. Tran Vasile, Stnciugelu Irina. Teoria comunicrii. Facultatea de Comunicare i Relaii
Publice David Ogilvy, Bucureti
9. Travaline J.M., Ruchinskas R., DAlonzo G.E., Patient-physician communication: why
and how, J Amer Osteopath Assoc 2005; 105(1): 13-18

179

CAPITOLUL X

SEMIOLOGIA FICATULUI

Gabriela tefnescu

Semiologia (conform definiiei din DEX) reprezint partea medicinii care se
ocup cu descrierea simptomelor i a semnelor diferitelor boli, precum i a
metodelor de a le pune n eviden i de a le diagnostica.
Ca urmare, semiologia medical este disciplina de baz pentru iniierea
studentului medicinist n abordarea clinic a bolnavului i n deprinderea tehnicilor
i metodelor de examinare. Prin cunotinele teoretice (de anatomie, fiziologie,
biochimie, fiziopatologie) necesare, determin formarea unui comportament practic
i analitic, care s faciliteze studentului identificarea datelor de ordin subiectiv sau
obiectiv, pe care, n urma unui raionament pe baze fiziopatologice, s le integreze
sindroamelor evocatoare pentru diverselor entiti patologice.
Semiologia presupune o comunicare larg cu pacientul pentru identificarea
simptomelor, un examen fizic detaliat i o analiz profund a relaiilor obinute n
etapa explorrii clinice.

Semiologia ficatului
Revenind la patologia hepatic, examinarea pacientului cu suspiciunea unei
afeciuni hepatice presupune o abordare complex, beneficiind (poate mai mult
dect n cazul oricrei alte patologii) de aportul anamnezei, examenului clinic,
explorrilor de laborator i imagistice n egal msur.
Obiectivele acestui capitol sunt de familiarizare cu noiunile de baza
necesare identificrii simptomelor si semnelor evocatoare pentru o afectare hepatica
si organizarea lor n principalele sindroame clinice care s permit ulterior
caracterizarea unor entiti clinice distincte.

ANAMNEZA
Anamneza reprezint una dintre etapele eseniale din cadrul unui examen
medical, furniznd date indispensabile stabilirii diagnosticului pozitiv.
n particular pentru afeciunile hepatice, unele aspecte pot sugera o anumit
entitate clinic n funcie de vrsta i sexul la care apare patologia, condiiile i
modalitatea de instalare a suferinei, alte evenimente patologice din antecedentele
personale sau heredo-colaterale ale pacientului, condiiile de via i munc. Astfel,
icterul fiziologic al nou-nscutului devine manifest n primele zile de via i dispare
n 1-2 sptmni.

180

Hepatita viral este mai frecvent la copii, adolesceni i tineri n timp ce
hepatita cronic (HC) i ciroza hepatic (C.H.) sunt mai des ntlnite la aduli, iar
cancerul hepatic (Ca.H.) la vrstnici. Ciroza biliar primitiv (C.B.P.) apare aproape
exclusiv la femei, iar hemocromatoza la brbai.
Practic, majoritatea afeciunilor cu component sistemic pot determina
modificri hepatice. Ca urmare, n antecedentele personale ale pacientului, o
importan deosebit o are identificarea hepatitelor virale (B, C,B+D) cu posibil
evoluie spre cronicizare i ciroz hepatic, insuficiena cardiac dreapt care, prin
staz sanguin prelungit, poate determina n timp ciroz cardiac, prezena
bolilor metabolice (diabetul zaharat, tezaurismozele), a colagenozelor sau a
hemopatiilor maligne precum i administrarea unor medicamente hepatotoxice
(paracetamol, antibiotice, anestezice) i diferite tratamente pe cale parenteral
(transfuzii, tratament injectabil, vaccinri, intervenii chirurgicale), prin care se pot
transmite hepatitele virale.
Dintre antecedentele heredo-colaterale sunt de reinut icterele congenitale
(boala Gilbert, sindroamele Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Rotor) care au caracter
familial. Pe de alta parte, hepatitele virale se pot manifesta la mai muli membri din
aceeai familie ca urmare a transmiterii intrafamiliale.
Condiiile de via i munc pot fi incriminate n apariia unor afeciuni
hepatice. Consumul de alcool, n funcie de cantitate i durata consumului,
determin apariia steatozei hepatice, a hepatitei acute alcoolice i a cirozei hepatice.
Igiena alimentar precar sau aprovizionarea cu ap potabil din surse
necorespunztoare pot determina infecia cu virusul hepatitei de tip A. Unele
profesii sunt expuse mbolnvirilor hepatice: personalul medical (risc crescut de
infecii cu virusuri hepatitice B, C, B+D, transmise parenteral), intoxicaiile
profesionale (ex. tetraclorur de carbon), serviciile veterinare (mbolnviri
parazitare, ex. chist hidatic hepatic).
Din istoricul bolii se pot obine date eseniale pentru diagnostic. Pacientul
relateaz apariia i evoluia simptomelor precum i eventualele intervenii medicale
anterioare (investigaii efectuate, tratamente autoadministrate sau recomandate).
Medicul intervine pentru completri i precizri necesare formulrii unui diagnostic
corect.
Debutul bolii poate fi acut (hepatita acut viral) sau insidios (chist hidatic
hepatic, hepatita cronic, ciroza hepatic, cancer hepatic). Circumstanele de
apariie a simptomelor pot orienta diagnosticul abuz alimentar, sare i alcool
(decompensarea unei ciroze hepatice), efort fizic ( ficatul de staz), transfuzii sau
intervenii chirurgicale (hepatite acute cu virus B, C, B+D). Intensitatea, localizarea
i evoluia simptomelor de la instalare i pn la momentul consultului pot sugera
diferite entiti patologice.

181

MANIFESTRI CLINICE
Durerea (hepatalgia). Sediul este n hipocondrul drept, dar poate iradia n
regiunea epigastric, baza hemitoracelui drept posterior i regiunea omoplatului
drept.
Intensitatea durerii n cele mai multe afeciuni este redus, descris de
bolnav ca o senzaie de apsare (HC, C.H, hepatomegalia din insuficiena cardiac
dreapt) sau, mai rar, puternic (abcesul hepatic i C.H.).
Tulburrile dispeptice sunt multiple i foarte frecvent ntlnite dar sunt
nespecifice : inapeten, intoleran la alimente grase, gust amar matinal, greuri,
balonri postprandiale, flatulen, diaree sau constipaie.
Unele tulburri funcionale sunt relativ specifice i, n context, pot sugera o
patologie hepatic :
- tulburri nervoase: astenie, somnolen sau agitaie, delir, com;
- sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemez i/sau melen,
rectoragii, erupii cutanate (purpur, peteii)
- simptome cutanate: prurit .

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
1. Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeilor i stelue vasculare (HC,
C.H.).
2. Tegumente i mucoase. Principalele manifestri cutaneo-mucoase ntlnite
n bolile hepatice sunt:
- paloarea (dup hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la
cirotici, la pacienii cu hipersplenism);
- subicterul sau icterul cu nuan roietic (hepatit viral acut), verzuie
(icter obstructiv) sau nchis (hemocromatoz, ciroze, Ca.H.);
- diminuarea pilozitii axilare i pubiene la femei, i pectorale la brbai
(C.H);
- ginecomastie la brbai (HC, C.H.).;
- eritem palmar i plantar (HC, C.H.).;
- stelue vasculare (angioame stelate) (HC, C.H.).;
- purpur hemoragic (hipersplenism);
- circulaie venoas colateral (de tip porto-cav);
- xantelasm, xantoame (C.B.P.).
3. Edemul hepatic: alb, moale (las godeu), localizat decliv; n stadiile
avansate se generalizeaz (anasarc).
4. Starea de nutriie este deficitar (emaciere, caexie) n C.H. i Ca.H. n
C.H., emacierea este vizibil mai ales la nivelul feei i membrelor, contrastnd cu

182

abdomenul bombat datorit ascitei, ceea ce realizeaz aspectul caracteristic de
pianjen sau om desenat de copii.
5. Alte modificri:
- prul friabil i subire;
- degete hipocratice;
- unghiile albicioase, fragile, cu striaii transversale i longitudinale;
- limba roie, depapilat;
- retracia aponevrozei palmare (Dupuytren);
- atrofia eminenei tenare (mn de maimu).

Examenul local
Inspecia. Poziia de examinare este cea de decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe abdomen - pentru relaxarea peretelui abdominal. Ulterior bolnavul trebuie s
fie examinat i n ortostatism.
Modificrile patologice care pot fi identificate la inspecia abdomenului:
- creterea de volum a abdomenului n ciroza hepatic ascitogen;
- bombarea hipocondrului drept, la persoanele emaciate, n cancerul hepatic;
- circulaia venoas colateral n ciroza hepatic

Palparea
Este cea mai important metod fizic de examinare a ficatului. La
persoanele sntoase se palpeaz numai suprafaa antero-inferioar a lobului stng
hepatic.
Tehnica palprii. Poziia bolnavului este cea indicat la inspecie. n timpul
examinrii, bolnavul este rugat s execute respiraii profunde. Palparea se poate face
prin procedee monomanuale (procedeul monomanual simplu, prin
acroare,procedeul prin lovire, procedeu1 po1ice1ui Glnard) i bimanuale
(procedeul bimanual simplu, procedeul prin balotare - Chauffard, procedeul
Gilbert, procedeul bimanual prin acroare Mathieu).
Informaiile care pot fi obinute prin palparea ficatului sunt referitoare la
volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistena i suprafaa sa.
Volumul ficatului poate fi:
- crescut (hepatomegalie) - n numeroase afeciuni, cum ar fi: hepatita
cronic activ, ciroza hepatic, steatoza hepatic, ciroza biliar primitiv, tumori
hepatice maligne primitive i secundare, chist hidatic, leucoz granulocitar cronic,
boala Hodgkin, staz biliar intra- i extrahepatic, insuficien cardiac dreapt;
- redus: ciroza hepatic atrofic
Pentru afirmarea hepatomegaliei, trebuie determinat prin percuie i limita
superioar a ficatului.
Atunci cnd se apreciaz volumul ficatului prin palpare, trebuie reinut c n
unele situaii fiziologice sau patologice (meteorism, obezitate, ascit, sarcin), poate
fi dificil aprecierea exact a marginii inferioare.

183

- Mobilitatea - n stare normal, ficatul coboar i se ridic o dat cu
micrile respiratorii; este exagerat n ptoza hepatic i redus n perihepatite.
- Sensibilitatea (normal, ficatul nu este sensibil) este prezent n ficatul
cardiac, Ca.H., metastaze hepatice, abces hepatic.
- Consistena ficatului este moale n steatoza hepatic, abcesul hepatic,
chistul hidatic, ficatul de staz i dur n ciroze, amiloidoz, cancer primitiv sau
metastatic.
- Suprafaa este neted, regulat, att n stare normal, ct i n ficatul
cardiac i amiloidoza hepatic; neregulat n ciroze, cancer hepatic primitiv si
metastatic, chist hidatic hepatic.

Percuia
Metoda are drept scop msurarea diametrului vertical pe linia medio-
clavicular dreapt; este important de gsit marginea superioar a matitii hepatice
i limita de demarcaie cu sonoritatea pulmonar; este necesar i depistarea
marginii inferioare a ficatului, pentru aprecierea exact a dimensiunilor ficatului.
Normal diametrul vertical al ficatului este n general mai mare la brbai ca la femei.
Tehnic: se percut, dinspre partea superioar a toracelui n jos, pe liniile
parasternal, mamelonar, axilar i scapular.
Normal, marginea superioar a ficatului (identificat ca linia de demarcaie
dintre sonoritatea pulmonar i matitatea hepatic) se afl n spaiul al V-lea
intercostal pe linia parasternal i mamelonar, n spaiul al VII-lea intercostal pe
linia axilar anterioar i la nivelul spaiului al X-lea intercostal pe linia scapular.
Marginea inferioar a ficatului se determin percutnd de jos n sus pe linia
median, parasternal, mamelonar i axilar (este identificat ca linia de demarcaie
dintre sunetul timpanic abdominal i matitatea hepatic) i, n mod normal
corespunde (cu excepia epigastrului) rebordului costal drept.
Modificri patologice:
- mrirea matitii hepatice n hepatomegalie (o mrire aparent poate fi
identificat n caz de pleurezie dreapt)
- diminuarea sau dispariia matitii hepatice - n atrofia ficatului (ciroz atrofic,
atrofie galben), emfizem sau interpunerea colonului ntre diafragm i faa
superioar a ficatului (sindrom Chilaiditi);
- deplasarea ariei matitii hepatice n sus (ascit, tumori abdominale
voluminoase, meteorism) sau n jos (hepatoptoz, emfizem pulmonar).

Ascultaia
Ascultaia ficatului prezint interes limitat. Patologic, se poate percepe: suflu
sistolic (CaH.), frecturi peritoneale sincrone cu respiraia (CH., Ca.H.),

184

Limitele examenului clinic
Examenul clinic al ficatului este dificil sau chiar imposibil la marii obezi, la
femeile gravide n ultimul trimestru de sarcin, la cei cu tonicitatea crescut a
peretelui abdominal (subieci musculoi) sau n caz de ascit masiv.

PRINCIPALELE SINDROAME
NTLNITE N PATOLOGIA HEPATIC
Gruparea pe baze fiziopatologice comune a simptomelor i semnelor descrise
anterior, permite structurarea principalelor sindroame ntlnite n afeciunile
hepatice:
- Sindrom icteric
- Sindrom ascitic
- Sindrom de hipertensiune portal
- Sindrom de insuficien hepatic acut (fulminant)
- Sindrom de insuficien hepatic cronic.

1. Sindromul icteric
Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor datorat
creterii nivelului bilirubinei serice. Devine evident clinic atunci cnd bilirubina
seric este peste 2,5 mg%.
Noiunea de subicter se utilizeaz pentru a exprima o coloraie galben
discret, evideniabil iniial numai la nivelul sclerelor -icter scleral i este
identificat la valori ale bilirubinei serice ntre 1,8 - 2,5 mg%. Icterul este un sindrom,
nu o boal i poate fi asociat sau nu cu colestaz.
Clasificarea icterelor
Tipul icterului Cauze
Prehepatic
Hemoliz
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecii virale (hepatit A, B, C, E)
boli autoimune toxice
ciroz hepatic
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
Posthepatic
ciroz biliar primitiv
toxice
litiaz biliar coledocian
cancer de cap de pancreas
colangiocarcinom

185

Din punct de vedere semiologic se consider c nuana i intensitatea
icterului pot sugera tipul de icter:
- icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puin intens (palid ca lmia)
- icter cu nuan rocat, roie-portocalie RUBIN = icter hepatitic
- icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
- icter cu nuan teroas, (verzui pmntie) MELAS = neoplasm de cap de
pancreas

I cterul prehepatic
Cel mai frecvent apare n anemiile hemolitice ca urmare a distrugerii
excesive a eritrocitelor, ceea ce determin creterea bilirubinei neconjugate, avnd
drept urmare creterea ciclului entero-hepatic al urobilinogenului.
n icterele hemolitice simptomatologia cuprinde icter uor sau moderat, fr
prurit, paloare secundar anemiei, splenomegalie moderat. Scaunele sunt
hipercrome iar urina poate fi normal sau hipercrom.
Investigaiile paraclinice relev hiperbilirubinemie neconjugat, creterea
stercobilinogenului, urobilinogenurie. Dac nu sunt afeciuni hepatice asociate
testele hepatice sunt normale. Se constat anemie normocrom, reticulocitoz
(compensatorie hemolizei) i scderea duratei de via a hematiilor (marcate cu
Cr51).

I cterul hepatic
Clasificare
- premicrosomal - boala Gilbert
- microsomal - hepatite acute i cronice, C.H., icterul fiziologic al nou-
nscutului, Sindrom Crigler-Najjar,
- postmicrosomal - sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor
Simptomatologia n acest tip de icter este variabil n funcie de etiologie i
gradul afectrii hepatice. Icterul poate fi de intensitate variabil la care se pot asocia
semnele afeciunii hepatice. Emonctoriile sunt de culoare variabil.
Investigaiile paraclinice relev creterea ambelor fracii ale bilirubinei
(conjugat i neconjugat), frecvent asociaz sindrom de citoliz (n special n
hepatitele acute i cronice), iar n afeciunile n care exist insuficien hepatic
(ciroz hepatic), se constat hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipergama-
globulinemia

I cterul posthepatic este secundar unui obstacol pe cile biliare intrahepatice
(ciroza biliar primitiv, hepatite cronice colestatice) sau extrahepatice (benigne:
stenoze, calculi coledocieni,etc sau maligne: neoplasm de cap de pancreas,
colangiocarcinom)
Tabloul clinic relev, de obicei, un icter intens, cu prurit generalizat.
Scaunele sunt acolice (absena stercobilinogenului) iar urinile sunt hipercrome

186

(bilirubinurie). Frecvent pacienii acuz diaree (steatoree) precum i manifestri
determinate de tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile.
Investigaii paraclinice. Relaiile biochimice relev hiperbilirubinemie
conjugat, hipercolesterolemie, creterea enzimelor de colestaz (fosfataza alcalin,
GGT), scderea indicelui de protrombin care poate fi corectat cu vit K1. Probele
hepatice sunt iniial normale.
Explorrile imagistice sunt eseniale pentru diagnosticul pozitiv i etiologic
n icterul obstructiv. Astfel ecografia hepatobiliar, colangio- RM i colangiografia
retrograd endoscopic stabilesc gradul dilatrii cilor biliare intra i extrahepatice
i identific tipul obstacolului.
Abordarea practic a unui icter presupune identificarea icterului, aprecierea
intensitii i nuanei i caracterul pruriginos. Este esenial de verificat aspectul
emonctoriilor (culoarea scaunului i urinii) i daca la examenul clinic se identific
hepatomegalie, splenomegalie sau colecist palpabil.

2. Sindromul ascitic (grec.ascos=burduf) reprezint totalitatea simptomelor
i semnelor, consecin a acumulrii de lichid n cavitatea peritoneal. Devine
evident clinic la o cantitate de lichid de peste 500 ml.
Etiologia lichidului este diferit: ciroza hepatic, neoplasme (MTS
peritoneale), anasarca, tuberculoza peritoneal.
Tabloul clinic variaz n funcie de modalitatea de debut (acut, insidios),
substratul etiopatogenetic i de cantitatea de lichid (volumul ascitei). Astfel:
cantitile mici pot trece neobservate, cantitile medii determin distensie
abdominal cu senzaie de plenitudine i disconfort, n timp ce n ascita voluminoas
simptomatologia const n anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce, pirozis pn
la durere abdominal i dispnee, situaii n care necesit evacuare.
Examenul clinic
Inspecia (n funcie de cantitatea de lichid) relev abdomen mrit de volum,
difuz, simetric, cu aspect de batracian (n clinostatism) sau de de desag (n
ortostatism). n plus poate fi evideniat circulaie venoas colateral sau hernie
ombilical.
Percuia. Semnele percutorice depind de cantitatea de lichid din cavitatea
peritoneal.
Iniial ascita se va acumula n zonele declive ale abdomenului identificndu-
se matitate n hipogastru (bolnav n ortostatism) sau deplasabil pe flancuri (bolnav
n decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, cellalt mat), i respectiv matitate
n zona ombilical dac bolnavul adopt poziia genu-cubital.
Palpare combinat cu percuia permit evidenierea semnului valului i
semnul ghearului. Paracenteza se efectueaz n scop explorator (se extrag numai 50
- 100 ml) sau/i terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).

187

Contraindicaiile paracentezei:
- stare general alterat
- tulburri de craz important
- hemoragie digestiv superioar recent
- refuzul pacientului.
Examenul lichidului de ascit impune aprecierea aspectului (serocitrin,
purulent, hemoragic, lactescent, sau chilos) precum i examene biochimice,
citologice, bacteriologice

3.Sindromul de hipertensiune portal se manifest clinic prin apariia
varicelor esofagiene si gastrice, a splenomegaliei, ascitei, hemoroizilor interni
precum i a circulatiei venoase colaterale abdominale.
Cauzele sunt multiple, pre-, intra- sau posthepatice.
Explorri convenionale pentru evidentierea HTP
Endoscopia digestiv superioar evideniaz prezena varicelor esofagiene i
gastrice.
Ecografia abdominal combinat cu Eco Doppler permite evidenierea venei
porte i aprecierea dimensiunilor acesteia (normal sub 12 mm), recanalizarea venei
ombilicale, cuantificarea splenomegaliei a venei splenice n hil (normal sub 8 mm),
prezena ascitei.
Ultrasonografia Doppler permite vizualizarea direciei de curgere a sngelui
n sistemul portal (untul hepatofug).

4. Insuficiena hepatic acut (fulminant)
Definiie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescut, consecin
a afectrii brutale a funciei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn,
consecin av y necrozei masive hepatocitare.
Cauzele sunt multiple:
- infecioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G, virusul citomegalic, herpetic,
mononucleoza infecioas;
- intoxicaii: anestezice (halotan, cloroform), ciuperci otrvitoare, produi
industriali (tetraclorura de carbon, solveni organici, pesticide), medicamente
(paracetamol, tuberculostatice, antidepresive), etanol.
- tulburri circulatorii: ischemia hepatic din ocul toxicoseptic, chirurgical i
traumatic, sindromul Budd-Chiari acut.
- tulburri metabolice: steatoza acut (gravidic, intoxicaie cu etanol), sindromul
Reye, boala Wilson
- boli neoplazice: infiltraia malign masiv
Tabloul clinic cuprinde semne de encefalopatie hepatic cu debut brusc i
com rapid instalat, care precede icterul (uneori fcndu-se confuzii cu bolile
psihiatrice), tulburri metabolice severe i complexe (metabolism protidic, glucidic,
dezechilibru hidroelectrolitic i acido-bazic); sindrom de insuficien plurivisceral

188

cu insuficien cardio-respiratorie, insuficien renal, coagulare intravascular
diseminat, sindrom infecios pn la oc, frecvent ireversibil (mortalitate 80%).

5. Insuficiena hepatic cronic
Definiie: sindrom clinic funcional, care apare n etapa final a bolilor
cronice de ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice i care se datoreaz pe de-o parte
insuficienei hepato-celulare i, pe de alt parte, sindromului de hipertensiune
portal cu unturi porto-sistemice.
Tablou clinic
- modificarea strii generale consecutiv scderii sintezei proteice cu astenie,
scderea randamentului intelectual i profesional; deficit ponderal pn la
caexie
- modificri cutanate specifice cirozei hepatice: angioamele stelate au valoare
prognostic (apariia "exploziv" sugereaz agravarea insuficienei hepatice),
eritemul palmoplantar, icterul sclerotegumentar cu valoare prognostic
nefavorabil
- modificri endocrine: hipogonadismul cu modificri mai pregnante la sexul
masculin (diminuarea libidoului, potenei, atrofie testicular cu infertilitate,
hipopilozitate, ginecomastie). La femei: amenoree, insuficiena ovarian i
infertilitate.
- modificri circulatorii sistemice i portale: vasodilataie periferic cu
hipotensiune arterial, hipertensiunea pulmonar (sindromul hepato-pulmonar
consecutiv anastomozelor pulmonare i hipertensiune arterial pulmonar),
hipertensiune portal care determin deschiderea unor unturi porto-sistemice
- sindromul infecios: febr sau subfebriliti
- foetorul hepatic (halena caracteristic, asemnat cu mirosul de ficat crud sau
fn umed) apare n formele severe i apariia lui precede instalarea comei
hepatice.

Tabloul biologic cuprinde tulburri metabolice severe cu:
- afectarea metabolismului protidic (scderea produciei de uree,
creterea sintezei de amoniac, scderea sintezei de aminoacizi ( AA aromai);
scderea sintezei de albumin i de factori ai coagulrii;
- afectarea metabolismului glucidic cu hipoglicemii uneori severe, cu
risc vital; scderea toleranei la glucoz (DZ hepatogen);
- afectarea metabolismului lipidic: scderea colesterolului total (prin
scderea fraciei esterificate endogene a colesterolului);

189

METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A FICATULUI

I. Explorrile hepatice funcional-biochimice

Ficatul are numeroase funcii i ntruct un test funcional hepatic evalueaz,
doar un anumit compartiment i nu ntreaga stare funcional a ficatului. Ca urmare,
n practic, o explorare funcional complet a ficatului implic investigarea tuturor
funciilor hepatice.
n continuare sunt prezentate succint principalele teste de explorare
funcional hepatic, grupate n diferite sindroame.

1. Sindromul bilio-excretor exploreaz funcia biliar a ficatului prin
cercetarea pigmenilor biliari (n snge, urin i fecale) i enzimelor de excreie.
a) Bilirubinemia total variaz la sntoi ntre 0,3-1 mg. Creterea
bilirubinemiei totale peste valorile normale, indic de obicei una din urmtoarele trei
posibiliti: afeciune hepatobiliar (cu tulburarea prelurii, conjugrii sau excreiei
bilirubinei); hiperproducia de bilirubin (hemoliz); unt de bilirubin din
celulele hepatice sau canaliculele biliare distruse.
Bilirubinemia total este crescut n toate tipurile de icter.
- Bilirubinemia conjugat i neconjugat. Creterea cu predominen a
bilirubinei conjugate (normal pn la 35% din valoarea bilirubinei totale) apare
n icterul hepatocelular i obstructiv, HC, C.H. i Ca.H. secundar. Creterea
predominant a bilirubinei neconjugate poate fi cauz hepatic (deficit de
captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului) sau extrahepatic
(hemoliz).
n urin : Bilirubina, n mod normal absent n urin, apare numai sub form
conjugat, cnd concentraia acesteia n snge crete peste valorile normale.
Prezena ei n urin pledeaz pentru un icter hepatocelular sau unul obstructiv.
- Urobilinogenul (normal: 0,2-4 mg/zi) crete n urmtoarele situaii: producerea
excesiv de pigmeni biliari (hemoliz); afeciuni hepatice (hepatit viral acut,
HCA, C.H.); populare bacterian intestinal anormal (staz intestinal
segmentar), care determin o formare (i o reabsorbie) crescut de
urobilinogen.
- Srurile biliare (colaluria), absente n mod normal n urin, apar n icterul prin
hepatit i cel obstructiv.
n materiile fecale: Stercobilinogenul (stercobilina) scade n icterul
obstructiv (scaun decolorat, de aspect albicios-argilos) i crete n icterul hemolitic
(scaun intens colorat, brun-verzui).
Enzimele de excreieinclud:
Fosfataza alcalin (FA) este o enzim cu rspndire larg la nivelul
ficatului, oaselor, mucoasei intestinale i rinichiului. Creterea activitii serice a FA

190

este sugestiv pentru diagnosticul colestazei intra- i extrahepatice i apare n:
carcinom primitiv hepatic, metastaze hepatice, steatoza hepatic, carcinomul
veziculei biliare, ciroz biliar primitiv, afeciuni extrahepatice (cancer de cap de
pancreas, boal Paget, osteosarcom, sarcoidoz, amiloidoz)
5-nucleotidaza (valori normale: 4-5 U/l), leucin-amino-peptidaza (LAP)
(valori normale: 0,98-2,29 mg/dl) i gama-glutamil-transpeptidaza (GT) (valori
normale: 11-50 U/l); cresc n aceleai afeciuni hepatobiliare amintite la FA.

2. Sindromul hepatocitolitic cuprinde modificrile biochimice, umorale i
histologice hepatice secundare necrozei hepatocitelor prin agresiuni variate. Necroza
hepatocitelor determin trecerea n plasm a diferiilor si constitueni (enzimatici,
vitaminici i minerali).
Enzime indicatoare ale citolizei hepatice :
- Transaminazele transaminaza glutamicopiruvic (TGP), i transaminaza
glutamicoxalacetic (TGO). La subiecii sntoi, valorile serice ale TGP sunt de 5-
40 U/l, iar ale TGO de 5-40 U/l. Raportul TGO/TGP, cunoscut sub denumirea de
raport De Ritis, are o valoare normal mai mare de 1,3. Creterea transaminazelor
apare n toate afeciunile nsoite de necroz hepatocitar; creterea lor este precoce,
pozitivndu-se naintea altor teste funcionale hepatice.
Se ntlnete n: hepatita acut viral sau toxic (concentraia TGP i TGO de
obicei peste 500 U/l), icterele prin obstacol extrahepatic (cretere moderat, n
general sub 250 U/l);, hepatit cronic i ciroz hepatic (creteri uoare sau
moderate). Exist i numeroase cauze extrahepatice de cretere a transaminazelor
serice (infarct de miocard, afeciuni musculare, oc, embolii, pancreatit acut).
- Lacticdehidrogenaza (LDH) (valori normale: 230-460 U/l)
- Ornitin-carbamil-transferaza (OCT) (valori normale: 10-90 U/l) crete n
aproape toate afeciunile hepatobiliare dar nu se folosete de rutin.
- Sideremia. Ficatul constituie rezervorul important de fier al organismului;
Fe
++
poate fi eliberat n cantitate mai mare n urma hepatocitolizei, cu creterea
consecutiv a sideremiei n hepatita viral i inconstant n HC i C.H.
- Vitamina B
12.
Ficatul fiind depozitul

principal de vitamin B
12
al
organismului, concentraia seric a vitaminei B
12
crete n necrozele hepatocitare (n
particular, n hepatita acut viral).

3. Sindromul hepatopriv este determinat de alterarea funciei de sintez a
ficatului,i, ca urmare se vor regsi parametri modificai pentru fiecare metabolism
n parte:
Tulburrile metabolismului protidic.
Principalele modificri sunt cele referitoare la albuminele serice i factorii de
coagulare.
- Serumalbuminele reprezint 55-65% (35-55 g/l) din proteinele plasmatice
(valori normale: 64-85 g/l), astfel nct raportul albumine/ globuline este supraunitar

191

(1,2-1,5). n ciroza hepatic, albuminemia scade cel mai frecvent concomitent cu
creterea globulinelor.
- Factorii de coagulare : fibrinogenul scade n stadiile avansate ale cirozei
hepatice. Protrombina se determin prin efectuarea timpului de protrombin (TP);
normal: 12-14 secunde sau 80%-100%; este redus la peste 2/3 din cazurile de ciroz
hepatic.
Tulburrile metabolismului lipidic
Colesterolul seric variaz n mod normal ntre 140-200 mg% i, ntruct
aceast valoare depinde i de ali factori dect ficatul (aport alimentar, vrst,
tehnic de dozaj), determinarea lui nu este specific ca test de explorare funcional
hepatic. Mai important ar fi raportul de esterificare (colesterol esterificat /
colesterol total) care n mod normal este de 0,7-0,8; scderea colesterolului
esterificat este un semn de insuficien hepatocelular. Creterea colesterolului se
ntlnete n colestaza intra- i extrahepatic (ciroza biliar primitiv, icter
obstructiv). Lipidele totale scad n hepatita viral i ciroza hepatic i cresc n icterul
obstructiv i ciroza biliar primitiv. Trigliceridele serice sunt crescute n icterul
colestatic cronic. Fosfolipidele sunt crescute n icterul colestatic cronic.
Tulburrile metabolismului glucidic
Glicemia (valori normale: 65-110 mg%), poate fi normal sau uor crescut
n unele hepatopatii cronice. n necroza hepatic acut fulminant se ntlnete de
obicei o hipoglicemie sever. Testul de toleran la glucoz (oral sau intravenos)
este modificat n ciroza hepatic.
Teste de traversare i epurare hepatic (testul cu bromsulftalein , proba
galactozuriei provocate, probele cu rozbengal, azorubin i verde de indocianin,
sunt tot mai puin folosite, avnd valoare diagnostic sczut.

4. Sindromul de hiperactivitate mezenchimal
- Electroforeza proteinelor (proteinograma). Modificrile cel mai frecvent
ntlnite la electroforeza proteinelor n afeciunile hepatobiliare (hepatita viral,
acut, cronic, ciroza hepatic) constau n scderea serumalbuminelor i creterea
gama-glubulinelor, astfel nct raportul albumine/globuline devine subunitar (normal
1,2-1,5).
- Testele de labilitate seric (reacia timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)
nu mai sunt practic folosite astzi, fiind nespecifice.
- Imunoglobulinele serice pot orienta asupra etiologiei unei hepatopatii:
creterea IgA i IgG, apare n HCA i ciroza hepatic (alcoolici) iar IgM crete n
special n ciroza biliar primitiv i inconstant n ciroz alcoolic.

192

II. Explorarea imunologic hepatic

Markerii virali
Virusul hepatitic A (VHA) nu cronicizeaz. Se dozeaza anticorpi Ig M
(pentru documentarea hepatitei acute).
Virusul hepatitic B (VHB) markerul pentru screeningul infeciei cu VHB
este Ag HBs. Exist o baterie de antigeni i anticorpi care caracterizeaz infecia cu
VHB (Ag HBs, Ac antiHBs, AgHBe, Ac anti HBe, Ac anti HBc). Se poate
determina ncrctura viral (ADN-VHB) care relev replicarea viral.
Virusul hepatitic C (VHC) este incriminat n geneza hepatitei cronice,
cirozei hepatice i cancerului hepatic precum i a unor boli autoimune: crio-
globulinemia mixt, sindromul Sjgren, glomerulonefrita membrano-proliferativ,
tiroidita autoimun, periarterita nodoas, lichenul plan. Markerul infeciei cu VHC
este Ac anti VHC. Pentru evaluarea replicrii virale se determin ARN VHC.
Virusul hepatitic D (VHD) virus defectiv virusul Delta; suprainfecia se
realizeaz pe cale parenteral i const n grefarea VHD la un purttor cronic de
VHB; diagnosticul se bazeaz pe determinarea markerilor virali D (Ag HVD, Ac
anti HVD) i B. Infecia cu VHD se face numai n cazul existenei i infeciei VHB.
Virusul hepatitic E (VHE) nu cronicizeaz.
Virusul hepatitic G (VHG) virus cu ARN monocatenar; se asociaz
frecvent cu VHC; n evoluia bolnavilor se constat episoade icterice.
Crioglobulinele sunt frecvent ntlnite n serul bolnavilor cu hepatit cronic
(viral i autoimun)

Autoanticorpii
Utili pentru diagnosticul hepatitelor cronice i cirozelor autoimune.
Anticorpii antinucleari (AN) sunt markeri ai hepatitei acute la un titru de peste 1/40.
Anticorpii antimuchi neted (AMN). Specifici pentru hepatita cronic viral.
Anticorpii antimitocondriali (AM) au valoare diagnostic n ciroza biliar primitiv .
Sunt disponibili i ali autoanticorpi (Anti LKM1).

III. Explorarea morfologic, reprezentat n special de investigaiile
imagistice, face obiectul altui capitol i va fi studiat separat.

193

CIRCUMSTANE DE DIAGNOSTICARE
A UNEI AFECIUNI HEPATICE

Patologia hepatic este deseori ntlnit n practica medical curent. Dei un
pacient cu o afeciune hepatic poate s se prezinte pentru un consult medical din
variate motive, totui cteva scenarii clinice se ntlnesc mai frecvent i determin
suspectarea unei patologii hepatice:
- pacientul se prezint la medic acuznd simptome care sunt frecvent asociate cu
patologia hepatic (astenie, prurit, hepatalgii) dar, din nefericire, acestea sunt
nespecifice;
- la examenul clinic se constat semne specifice bolilor hepatice: manifestri
cutaneo-mucoase (icter, stelue vasculare, circulaie colateral, etc),
hepatomegalie, splenomegalie, ascit;
- la o evaluare de rutin se constat modificri biologice (Sindrom de citoliz
hepatic, de colestaz, Sindrom hepatopriv, marker virali pozitivi pentru
virusurile hepatitice) sau imagistice (ecografie hepatobiliar patologic, varice
esofagiene la endoscopia digestiv superioar);
Alteori pacienii, fr a prezenta antecedente hepatice semnificative, se
prezint tardiv, n stadiul complicaiilor:
- pacient confuz, agitat sau, dimpotriv, comatos, cu foetor hepatic;
- pacientul se prezint pentru un episod de hemoragie digestiv superioar prin
efracie variceal.

1. Bates B. A guide to physical examination, 2
nd
edition, J. B. Lippincot Co. 1979.
2. Douglas G., Nicol Fiona, Robertson C. - Macleods Clinical examination, 12
th

edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
3. Georgescu D. Semiologie medicala, Editura Naionala, 1999.
4. Stanciu C., Trifan A., Ionescu D. L. Curs de semiologie medical . Aparatul
digestiv. Iai: Editura Junimea, 2002.
5. Stanciu C., Blan Gh. Curs de semiologie medical. Semiologia general. Iai:
Editura Junimea, 2002.

194

CAPITOLUL XI

MANIFESTRI DERMATOLOGICE
N BOLILE HEPATICE

Laura Gheuc Solovstru

Att afeciunile acute hepatice ct i cele cronice se nsoesc de manifestri la
nivel tegumentar. Manifestrile variaz de la modificri unghiale subtile pn la att
de evidentul icter.
Identificarea acestor modificri ct mai devreme poate s conduc la un
diagnostic prompt al bolii cauzatoare i la un management ct mai bun din punct de
vedere terapeutic.
Odat cu dezvoltarea masiv a mijloacelor paraclinice utilizate n
diagnosticare, semnele clinice cutanate ale afectrii hepatice sunt cutate din ce n ce
mai puin. Importana acestora rmne totui neschimbat, iar recunoaterea lor
aduce un plus de satisfacie actului medical.
Modificrile cutanate care apar n cadrul afectrii hepatice, dei sunt
frecvente, nu sunt specifice. Ele pot fi ntlnite i la pacieni fr nici o afectare a
ficatului!
Modificrile dermatologice din cadrul bolilor hepatice pot fi de mai multe
categorii:
- Modificri de tip vascular (telagiectazii, stelue vasculare, eritem
palmar, vene abdominale dilatate, purpura, urticaria)
- Modificri pigmentare (icterul, hiperpigmentarile melanice)
- Modificri structurale ale pielii (atrofie cutanat, tulburri de
elasticitate, striaii, absena structurilor pilare)
- Modificri ale fanerelor (unghia Terry, unghia Muehrcke, unghia
convexa-n sticl de ceasornic, onicoliza, lipsa prului genital)
- Modificri asociate (xantoamele din ciroza biliara primitiv, pioderma
gangrenosum, lichenul plan, livedo reticularis, Modificrile asociate
malnutriiei)
n funcie de frecven, cele mai des ntlnite dintre simptomele enumerate
sunt:
- Pruritul si prurigo nodular
- Icterul
- Leziuni tegumentare de tip vascular
- Eritemul palmar
- Xantelasmele

195

Pruritul este cel mai comun simptom cutanat asociat anomaliilor hepatice.
De obicei se situeaz la nivel acral, n zonele acoperite de mbrcminte i
are tendia la exacerbare nocturn.
Poate s apar n :
Ciroza biliara primar
Colangita sclerozant
Afeciuni de tip obstructiv ce provoac colestaz
Hemocromatoze
Hepatite
Ciroza alcoolic
Mecanismul prin care apare pruritul rmne neclar. n bolile hepatice de tip
obstructiv se crede ca ar fi dat de prezena srurilor biliare la nivelul pielii (1).
Ali presupui mediatori ai pruritului ar fi: histamina, diveri metabolii
hepatici, mediatori ai degranulrii mastocitare.
Tratamentul pruritului nlturarea cauzei:
Stoparea medicaiei ce provoac colestaza, intervenie chirurgical n cazul
obstruciei biliare de tip mecanic, interferon, ribavirin n cazul infeciei cu HCV.
Administrarea de acid ursodeoxicolic, colestiramina, fenobarbital, steroizi
anabolici, rifampicina, antihistaminice, dieta prin suplimentare de acizi grai
nesaturai constituie msuri nespecifice utilizate n tratamentul pruritului.
Fototerapia de diverse tipuri - expunerea la soare, UVA,UVB pot fi utile nsa
nu nlocuiesc tratamentul cauzal.

Prurigo nodular
Manifestat prin prezena unor noduli fermi, intens pruriginoi, care, n timp
pot duce la excoriaii tegumentare secundare gratajului. De obicei se asociaz cu
hepatica cu virus C.
Alte afeciuni n care poate apare prurigo nodular: SIDA, infecii bacteriene,
insuficiena renal (2).
Tratamentul: corticosteroizi locali , antihistaminice.
n prurigo nodular au fost raportate rezultate favorabile dup administrarea
de doze joase de thalidomida, un antagonist al factorului de necroz tumorala.

Modificrile pigmentare

Icterul este vizibil pentru prima dat, ca o coloraie glbuie la nivelul
sclerelor si este cauzat de ctre hiperbilirubinemie.
De obicei este vizibil clinic atunci cnd nivelul bilirubinei din snge
depete 2,5-3 mg/dl.
n cazul unei hiperbilirubinemii medii icterul are coloraie uor glbuie, iar in
cazul unei hiperbilirubinemii severe coloraia se apropie de maro.

196

Probleme de diagnostic diferenial sunt cu carotenemia, nsa, aceasta din
urma nu afecteaz sclerele (3).
Afeciuni hepatice asociate cu icter: hepatitele acute virale, hepatita
alcoolica, hepatitele cronice cu virus B sau C, ciroza hepatica de diferite etiologii,
boli hepatice de tip infiltrativ (hemocromatoza, cancerul metastatic localizat in
ficat), ciroza biliara primara etc.

Modificri tegumentare de tip vascular

Angioamele sunt un simptom caracteristic pentru pacienii suferinzi de boli
hepatice cronice. Factorii care contribuie la aceste Modificri vasculare sunt:
scderea metabolismului hepatic al estrogenilor - hiperestrogenemie, vasodilataia
indusa de alcool ct i alterarea controlului de tip central al vasomotricitaii (4).
Leziuni de tip purpuric pot sa apar ca rezultat al malnutriiei, n special n
boala hepatica alcoolica. De asemenea, producia alterat de porfirine i deficiena
de vitamina K pot determina apariia de echimoze att pe suprafeele expuse
traumatismelor ct i n afara acestor zone.
In boala hepatica progresiva, asociata cu hipertensiune portal ntlnim
dezvoltarea circulaiei colaterale la nivelul abdomenului. Atunci cnd aceasta
iradiaz de la nivel ombilical, termenul utilizat este de cap de meduza (fig. 1)

Fig.1. Circulaie colateral abdominal

Hernia ombilical poate sa apara in cadrul unei ascite importante. Ea
reprezint protruzia la nivel ombilical a unei pri de intestin i/sau a omentumului.
Tratamentul herniei ombilicale este strict chirurgical, nsa, este necesar doar
atunci cand exist risc de trangulare. n celelalte cazuri, singurul disconfort creat
este cel estetic.

197

Afeciunile hepatice cronice pot determina hipersplenism, trombocitopenie i
o scdere a factorilor de coagulare. Toate acestea determin n final apariia de
petei, vibice, echimoze sau hemoragii dup cele mai mici traumatisme (5).
Hemoragiile mai importante i amenintoare de viaa au loc la nivel
gastrointestinal, ele aprnd n ultimele stadii ale bolii hepatice cronice.
Modificrile de tip vascular pot fi sugerate clinic i prin apariia eritemului
palmar (liver palms) care este mai intens n regiunea tenar i hipotenar i care se
poate extinde i la nivel plantar.

URTICARIA
O frecvena crescut a urticariei acute a fost remarcat la pacienii cu
afectare hepatic de tip viral.(HAV, HBV, HCV).
Clinic se caracterizeaz prin apariia de leziuni papulo-edematoase,
pruriginoase, fugace, de culori diferite de la alb porelaniu, roz, rou intens sau
violaceu. Leziunile sunt diseminate pe ntreaga suprafa cutanat, au caracter
recidivant asociiindu-se frecvent cu forma clinic de boal hepatic.
Leziuni de tip urticarian asociate cu dureri de cap, febr i dureri articulare
formeaz entitatea clinic numita reacie asemntoare bolii serului (serum sickness-
like reactions). Afecteaz in jur de 20% pana la 30% dintre pacienii cu hepatita
acuta cu HBV.
Hepatita A a fost asociata cu leziuni tegumentare de tipul exantemului,
similare cu cele din erupia scarlatiniform. Leziunile sunt de tip eritemato-papulo-
scuamos uneori cu aspect morbiliform cu tendin la generalizare.

XANTOAMELE
Sunt leziuni cutanate cauzate de tulburri ale metabolismului grsimilor care
determin acumularea de grsimi n macrofagele pielii. Pot fi unice sau multiple.
Clinic se prezint ca o leziune cutanat de mrime variabil de la o gmlie
de ac pn la 2-3 cm n diametru, colorat n galben sau galben roiatic, uneori avnd
la periferie un discret halou eritematos. De cele mai multe ori nu este nsoit de
simptomatologie local. n unele cazuri leziunile conflueaz ntre ele formnd plci
ntinse, localizate pe fa, trunchi, pielea capului sau pe extremiti.
Se clasifica n mai multe tipuri, n funcie de localizare i de modul de
dezvoltare:
Xantelasma palpebrala (cel mai comun tip de xantom, o serie de leziuni
galbene sau galben portocalii, ca nite plcue subcutanate situate periorbital.
Sunt de obicei bilaterale i simetrice)
Xantomul tuberos (noduli ce se dezvolta la nivelul zonelor de presiune,
coate i fese, de cele mai multe ori tegumentul care le acoper are culoare
normal)
Xantoamele tendinoase (noduli subcutanai la nivelul tendoanelor sau
ligamentelor, nodulii nu sunt dureroi)

198

Xantoamele eruptive (papule diseminate de culoare roie-glbuie, leziuni
multiple cu localizare mai mult pe zonele de extensie ale membrelor sau pe
fese)
Xantoamele plane (macule sau papule de mrime variabil de la o gmlie
de ac pn la 2-3 cm n diametru, colorat n galben sau galben roiatic,
uneori avnd la periferie un discret halou eritematos localizate de obicei la
nivelul palmelor)
Xantoamele diseminate (apar in histiocitoza, nodoziti proeminente de
culoare galben brun, n numr mare, apar n special la persoanele tinere i la
adult, evoluie lent)

XANTELASMA
Se prezint clinic ca o placa galbena la nivel periocular i este cauzata de
acumularea de colesterol sau lipide. Se ntlnesc mai frecvent la pacienii cu
hiperlipoproteinemie, arterioscleroza, diabet, ictere, pancreatite, ciroz biliar etc.
Uneori, n timp, poate s creasc n relief (papule) i s creeze probleme de
vizibilitate pacientului.
Leziunile de obicei sunt bilaterale i simetrice.
Tratamentul poate consta n:
tratamentul tulburrilor metabolismului lipidic
consilierea n serviciu de boli de nutriie (n hiperlipemiile eseniale)
ablaia chirurgicala
ablaia prin laser
terapia topica cu acid tricloracetic
elecrocauterizarea

MODIFICRILE FANERELOR N AFECIUNILE HEPATICE

Fluxul digital sczut i hipoalbuminemia pot contribui la modificrile unghiale.

La nivel unghial putem ntlni:
Coloraie alb difuza cu o lunula aproape invizibil,
Unghia Terry (coloraie alba proximal asociat cu o coloraie roz distal)-
ciroza, hepatite
Unghia Muehrke (benzi albe paralele cu lunula) - hipoalbuminemie
Lunula poate sa fie colorata in rou la pacienii cu ciroza sau o coloraie
albastruie n boala Wilson
Koilonichia
Unghia plata, inclusiv deformarea n ceas de ceasornic
Unghia convexa-n sticl de ceasornic-ciroza,
Onicoliza - ciroza

199

Prul este adesea subiat, cade foarte uor, iar la brbai se observ o
tendina n a dezvolta un tipar feminin al prului pubian.
Dintre factorii care contribuie la aceste schimbri, cei hormonali joaca un rol
important (estrogenii se produc n exces i metabolismul lor este sczut, iar
producia de testosteron este sczut , cu un metabolism crescut).

CONTRACTURA DUPUYTREN
Este cauzata de formarea unor noduli la nivelul fasciei palmare care
provoac contractura acestei fascii i implicit flexia palmara. Degetele sunt de
asemenea flectate palmar, fr posibilitatea de extensie completa (6).
Contractura nu este dureroasa i unilaterala in majoritatea cazurilor.
Tratamentul - chirurgical
Corelaiile ntre afeciunile hepatice i modificrile cutanate sunt prezentate
n tabelul I (7,8).

TABELUL I
Corelaii intre afeciunile hepatice i modificrile cutanate

AFECIUNEA
HEPATIC
MODIFICRILE
CUTANATE
COMENTARII
CIROZA
Eritem palmar
Vene abdominale dilatate
Telangiectazii
(capul de meduza)
Prurit
Icter
Unghia Terry,
Muehrcke
Ginecomastie
Prevalena combinata pentru
eritemul palmar, contractura
Dupuytren i hemangioame la
pacienii cu ciroza alcoolica
este de aproximativ 72%
CIROZA
BILIARA
PRIMAR
Icter
Hiperpigmentari difuze
Prupit
Xantoame
Excoriaii
Poate coexista cu
sclerodermia,
morfea,
lichen plan

200

TABELUL I (continuare)
Corelaii intre afeciunile hepatice i modificrile cutanate
AFECIUNEA
HEPATIC
MODIFICRILE
CUTANATE
COMENTARII
HEMOCROMATOZA
(DIABETUL
BRONZAT)
Hiperpigmentri
generalizate
Se poate practica
flebotomia pentru a
scdea depozitele de fier
BOALA WILSON
(DEGENERESCENA
HEPATO-
LENTICULARA)
Inele Kayser Fleischer
la nivel cornean
Lunula albastr
Hiperpigmentri pretibiale

HEPATITELE
VIRALE B I C
Vasculite de tip
crioglobulinic (B, C)
Vasculita de tip urticarian
(B, C)
Livedo reticularis (C)
Porfiria cutanea tarda (B, C)
Urticaria (B, C)
Prurit (B, C)
Lichen plan cu leziuni
erozive de tip bucal (C)
Sarcoidoza
(dupa interferon)
Eritem acral necrolitic (C)
Srd.Gianotti-Crosti (B)
Eritem multiform (B, C)
Eritem nodos (B)
Vaccinarea anti-hepatita B
poate determina:
granulom anular,
dermita de contact,
urticarie,
lichen plan,
sindromul Gianotti-Crosti
Exist o asociere ntre
infecia cu virus hepatitic
C i unele afeciuni
autoimune ca:
sindromul Sjogren,
purpura trombocitopenic
autoimun,
vitiligo.

Dintre manifestrile cutanate mai puin frecvente asociate cu afectare
hepatica, porfiria cutanata tarda este o maladie caracterizat prin deficiena
enzimei - uroporfirinogen decarboxilaza. Aceasta enzima joaca un rol important in
sinteza hemului. Lipsa acesteia determin acumularea la nivelul tegumentului a
porfirinelor i inclusiv toxicitatea acestora.
n majoritatea cazurilor porfiria este dobndit dar, sunt i persoane care au o
deficiena motenita a acestei enzime.
Porfiria cutanat tarda este cea mai comuna porfirie, nu cauzeaz episoade
acute clinic i, de obicei, este asociat cu o afeciune a ficatului, cel mai frecvent
datorat consumului cronic de alcool.

201

Simptomatologia este caracterizat printr-o fragilitate cutanata a zonelor
expuse, fragilitate asociata cu leziuni de tip bulos, la nivelul acelorai zone.
Fotoprotecia este una dintre etapele primordiale ale tratamentului.

CONCLUZII
Toate manifestrile tegumentare din cadrul bolilor hepatice variaz de la
individ la individ, n funcie de tipul de piele, rezistena vasculara, gradul afectrii
hepatice i ali factori cu determinism genetic. Aceste manifestri apar intr-un grad
variabil, sunt nespecifice iar de multe ori mecanismele patogenice nu sunt in
totalitate nelese.
Cert este ca, aceste stigmate cutanate ale afectrii hepatice, trebuiesc
recunoscute, ele fcnd parte integrant dintr-un tablou clinic clasic i corelate cu
alte semne i simptome pentru a contura un diagnostic clinic cat mai corect i mai
complet.

BIBLIOGRAFIE
1.Polat M, Oztas P, Ilhan MN, Yalin B, Alli N. Generalized pruritus: a prospective
study concerning etiology. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 3944
2.Brown MA, George CR, Dunstan CR, Kalowski S, Corrigan AB. Prurigo
nodularis and aluminium overload in maintenance haemodialysis. Lancet 1992; 340:
48.
3.Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004; 69:
299304.
4.Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas,
malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997; 37:
523549.
5.Craxi A, Camma C, Giunta M. Clinical aspects of bleeding complications in
cirrhotic patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(suppl 1): 575579.
6.Maticic M, Poljak M, Lunder T, Rener-Sitar K, Stojanovic L. Lichen planus and
other cutaneous manifestations in chronic hepatitis C: pre- and post-interferon-based
treatment prevalence vary in a cohort of patients from low hepatitis C virus endemic
area. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 779788.
7.Bolognia J, Lorizzo J, Rapini R Dermatology - second edition 2008
8.Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology, 8
th

edition 2010

202

CAPITOLUL XII

METODE UZUALE IMAGISTICE
N EXPLORAREA AFECIUNILOR HEPATICE

Ctlina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean

Metodele paraclinice utilizate n explorarea afeciunilor hepatice includ:
testele biologice (explorarea principalelor sindroame hepatice, investigaii
etiologice), metodele imagistice (ecografia abdominal, endoscopia digestiv
superioar, tomografia computerizat, imagistica prin rezonana magnetic,
colangiografia, studiile radioizotopice, tomografia cu emisie de pozitroni), evaluarea
non-invaziv a fibrozei hepatice (biologic i imagistic), puncia biopsie hepatic.
Dat fiind faptul c testele funcionale hepatice i explorrile biologice utilizate
pentru stabilirea etiologiei hepatopatiilor au fost prezentate anterior, n capitolul de
fa vom trece n revist principalele explorri imagistice utilizate n practica clinic
curent pentru evaluarea afeciunilor hepatice.

Ecografia abdominal
Ecografia abdominal reprezint principala metod imagistic utilizat n
explorarea ficatului. Este o metod accesibil, non-invaziv, repetabil, poate fi
efectuat la patul pacientului, astfel nct muli clinicieni o consider o prelungire
a examenului obiectiv. Este dependent ns de performanele aparatului utilizat i
nu n ultimul rnd de experiena examinatorului. Ultrasonografia este indicat
practic n toate afeciunile hepatice, att difuze (steatoz hepatic, hepatit cronic,
ciroz hepatic), ct i circumscrise (chisturi hepatice, adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodular focal, hepatocarcinom, metastaze hepatice). Este util i n
stabilirea etiologiei sindroamelor icterice, difereniind icterul parenchimatos (ci
biliare intrahepatice nedilatate), de cel obstructiv (calea biliar principal i cile
biliare intrahepatice apar dilatate). ntotdeauna informaiile obinute n urma
examinrii ecografice trebuie corelate cu cele obinute n urma anamnezei,
examenului obiectiv i datelor biologice.
Utilizarea ecografiei Doppler i a ecografiei cu substan de contrast (tehnici
care permit aprecierea vascularizaiei formaiunilor hepatice), puncia ecoghidat a
nodulilor hepatici n scop diagnostic, ecoendoscopia, tehnicile terapeutice (ablaia
hepatocarcinoamelor prin alcoolizare sau radiofrecven) se practic doar n centre
specializate.
n hepatita acut, indiferent de etiologie (viral, toxic etc.) aspectul
ecografic este necaracteristic. Ecografia poate fi normal sau pot apare: dedublarea

203

peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie), hipoecogenitate hepatic difuz, discret
splenomegalie (axul lung al splinei > 12 cm).
n hepatita cronic explorarea ecografic nu relev aspecte patognomonice.
Cel mai frecvent semn ntlnit este splenomegalia (aproximativ 50% din cazuri),
dei multe hepatite evolueaz cu o splin normal. Alte aspecte ecografice ce pot fi
ntlnite sunt: adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal (formaiuni hipoecogene,
ovalare, cu dimensiuni de 10-20 mm, vizualizate n hilul hepatic de-a lungul arterei
hepatice sau venei porte), neomogenitatea parenchimului hepatic, rotunjirea
unghiului marginal stng hepatic, aspect steatozic (strlucire ecografic crescut
n hepatopatiile alcoolice), ngrori i neregulariti ale cilor biliare intrahepatice
n hepatopatiile colestatice (colangit sclerozant primitiv, ciroz biliar primitiv).
Ecografia abdominal este o bun metod de apreciere a steatozei hepatice
(ncrcarea gras a ficatului de etiologie alcoolic sau non-alcoolic), cu o
sensibilitate ce se apropie de 70-80%. Steatoza hepatic poate fi difuz sau
parcelar. n steatoza difuz se remarc creterea ecogenitii parenchimului hepatic
comparativ cu ecogenitatea corticalei renale (ficat strlucitor), nsoit frecvent de
atenuare posterioar, datorit absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul gras.
Steatoza parcelar se manifest fie prin arie hiperecogen, care intereseaz un
segment sau o zon hepatic, de obicei imprecis delimitat, fie prin arie
hipoechogen (zon fattyfree pe fondul unui ficat steatozic). Steatoza parcelar
necesit diagnostic diferenial cu restul formaiunilor expansive hepatice.
n ciroza hepatic examenul ultrasonografic poate fi normal, dar n 80% din
cazuri exist modificri tipice, nalt sugestive pentru diagnostic. Ascita apare ca o
imagine transsonic care i modific forma odat cu modificarea poziiei
pacientului. Atunci cnd este n cantitate mic o vom cuta n spaiul Douglas,
Morrison (interhepatorenal drept), perihepatic sau perisplenic. Ansele intestinale
plutesc n lichidul de ascit, avnd micri peristaltice. Dac lichidul nu este
perfect transonic ci are un aspect hipoecogen semnificaia este a unei ascite vechi,
suprainfectate, chiloase sau hemoragice. Heterogenitatea, neomogenitatea
parenchimului hepatic este consecina remanierii fibroase cu formarea nodulilor de
regenerare. Hipertrofia lobului caudat (segmentul 1) se traduce ecografic printr-un
diametru antero-posterior mai mare de 40 mm. Splenomegalia (diametrul
longitudinal al splinei peste 12 cm) este un semn clinic i ecografic constant ntlnit
n ciroza hepatic. Semnele de hipertensiune portal se exprim ultrasonografic
prin: creterea diametrului venei porte n hilul hepatic peste 13 mm, lipsa
variabilitii inspir/expir a diametrului venei porte (semnul Bolondi), creterea
diametrului venei splenice n hilul splenic peste 8 mm, repermeabilizarea venei
ombilicale (cordon venos cu diametrul peste 5 mm ce pornete de la ramul stng al
venei porte i se ndreapt spre faa inferioar a ficatului). Un rol important n
aprecierea hipertensiunii portale l are ecografia Doppler care, n afar de
identificarea structurilor vasculare, poate demonstra inversarea fluxului la nivel
hepatic n ciroza hepatic (din hepatopet devine hepatofug). Dedublarea peretelui

204

colecistic (asemntor cu aspectul ntlnit n colecistita acut) este un alt semn
ecografic important, explicat prin hipoalbuminemie, staz venoas i limfatic.
Chistul hepatic simplu se traduce ecografic printr-o imagine transsonic,
bine delimitat, rotund sau ovalar, cu dimensiuni de 1-5 cm, cu perete absent sau
foarte subire, prezentnd amplificare posterioar (band reflectogen napoia
chistului produs prin trecerea ultrasunetelor dintr-un mediu solid ficatul n unul
lichidian).
Chistul hidatic hepatic (chist parazitar determinat de Echinococcus
granulosus) este evideniat ecografic printr-o imagine transsonic bine delimitat, cu
perete gros i adesea cu septuri sau vezicule fiice n interior. Aspectul echografic
difer n funcie de stadiul chistului. Cea mai cunoscut clasificare a chistului hidatic
hepatic este cea a lui Lewall i Mc Corkell care descrie trei tipuri caracteristice: tipul
I imagine perfect transsonic cu perete propriu; tipul I R prezint membran
proliger evideniat ca o band hiperecogen n interiorul chistului; tipul II
conine vezicule fiice, ceea ce i confer un aspect multiseptat; tipul III este chistul
hidatic vechi, calcificat, cu aspect de cochilie (band hiperecogen cu con de
umbr posterior).
Ficatul polichistic este o afeciune congenital caracterizat ecografic prin
multiple formaiuni transonice, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile de la 1
la 10 cm. De obicei se asociaz cu rinichi polichistic.
Hemangiomul hepatic reprezint o tumor benign format din ghemuri
capilare i septuri fibroase. Aspectul ecografic este de imagine hiperecogen, bine
delimitat, rotund, omogen, cu amplificare posterioar datorat coninutului
sanguin lichidian. Ecografia Doppler indic absena semnalului vascular la nivelul
formaiunii. Diagnosticul diferenial devine dificil n cazul hemangioamelor
cavernoase care au aspect ecografic atipic: hipo- sau izoecogene, cu tromboz,
fibroz i calcificri n interior. n aceste cazuri sunt necesare explorri suplimentare
(ecografie cu substan de contrast, computer tomografie, rezonan magnetic,
scintigrafie cu hematii marcate cu
99m
Tc) pentru precizarea diagnosticului.
Adenomul hepatic nu are un aspect ecografic tipic. Cel mai frecvent este
hiperecogen, neomogen, dar poate fi i hipo- sau izoecogen, suspiciunea de
diagnostic pornind de la deformarea conturului hepatic (semnul boselurii) sau
amprentarea vascular. Nici hiperplazia nodular focal nu are un aspect
ultrasonografic tipic. Poate fi unic sau multipl, izo-, hiper- sau hipoecogen. Are o
cicatrice central fibroas considerat tipic dar rar evideniat n ecografia
simpl. n aceste situaii sunt necesare explorri suplimentare (ecografie cu
substan de contrast, computer tomografie, rezonan magnetic) pentru precizarea
diagnosticului.
Hepatocarcinomul apare n peste 90% din cazuri pe fondul unei suferine
cronice hepatice (cel mai adesea ciroz hepatic). Acest fapt justific necesitatea
supravegherii periodice a pacienilor cirotici prin ecografie abdominal i
determinarea alfa-fetoproteinei (intervalul optim de supraveghere este considerat de

205

6 luni). Apare ca un nodul hiper-, hipo- sau izoecogen, neomogen, cu halou periferic
hipoecogen, cu zone transonice de necroz sau hemoragie n interior, cu dimensiuni
variabile. Asociaz frecvent tromboz de ven port (imagine solid, hiperecogen
n lumenul venei porte). Practic orice nodul hepatic aprut pe un ficat cu suferin
cronic hepatic este considerat, pn la proba contrarie, hepatocarcinom. Pentru
precizarea diagnosticului de certitudine sunt necesare de obicei explorri
suplimentare: ecografie cu substan de contrast, computer tomografie, rezonan
magnetic, biopsie cu ac fin ecoghidat. n centrele specializate ecografia este
folosit i pentru ghidarea terapiilor percutane ale tumorilor hepatice de dimensiuni
mici (sub 3-5 cm): injectarea de alcool absolut sau ablaia prin hipertermie
(radiofrecven, coagulare prin microunde, ablaie prin laser).
Metastazele hepatice sunt, din punct de vedere ultrasonografic, formaiuni
hepatice unice sau multiple, hipoecogene (cancer pulmonar, pancreatic) sau
hiperecogene (cancer colo-rectal), cu halou hipoecogen (aspect n cocard care
sugereaz malignitatea). Pot fi descoperite ntmpltor sau evideniate n cadrul
procesului de stadializare al unui neoplasm cunoscut.
Ecografia cu substan de contrast
Ecografia cu substan de contrast (Contrast Enhanced UltraSound CEUS)
permite caracterizarea formaiunilor expansive hepatice cu o acuratee asemntoare
computer tomografiei sau rezonanei magnetice. Utilizeaz amplificarea semnalului
ecografic cu ajutorul agenilor de contrast (Sono Vue), alctuii din microbule ce
oscileaz la un indice mecanic jos i permit diferenierea structurilor vasculare de
cele parenchimatoase. Are avantajul de a putea fi efectuat la patul pacientului, n
continuarea unei ecografii uzuale, chiar i la pacienii cu insuficien renal, la care
computer tomografia cu substan de contrast este contraindicat. Agentul de
contrast se elimin pe cale respiratorie, singurele contraindicaii ale administrrii
fiind afeciunile cardiace severe (aritmii, angin pectoral instabil, infarct
miocardic recent, insuficien cardiac). Examinarea formaiunii se face n cele 3
faze ale ncrcrii vasculare hepatice: arterial (ntre 10-20 s i 30-35 s), venoas
(portal) de la 30 s la 2 minute i parenchimatoas (de la 2 minute la 4 6 minute,
pn la eliminarea complet a microbulelor din ficat). Tumorile hepatice maligne
primitive sau secundare prezint aa numitul wash-out: eliminarea rapid a
substanei de contrast n faza portal sau parenchimatoas. Caracterizarea
principalelor formaiuni expansive hepatice n funcie de comportamentul la
administrarea substanei de contrast este prezentat n tabelul I.

206

TABELUL I
Diagnosticul formaiunilor expansive hepatice
prin ecografie cu substan de contrast

DIAGNOSTIC FAZA ARTERIAL
FAZA VENOAS
(PORTAL)
FAZA
PARENCHIMATOAS
Hemangiom
ncrcare periferic
sub forma unui inel
(rim) fr captare
central
ncrcare centripet
de la periferie spre
centru
ncrcare complet, aspect
hiper sau izoecogen
comparativ cu restul
parenchimului hepatic
Hiperplazie
nodular focal
Captare rapid,
centripet (ncepe din
centrul formaiunii), cu
aspect de spi de
roat
Hipercaptant Hiper- sau izocaptant
Adenom Hipercaptare complet Izocaptare Izocaptare
Steatoz focal
Captare similar cu
restul parenchimului
hepatic
Captare similar cu
restul parenchimului
hepatic
Captare similar cu restul
parenchimului hepatic
Hepatocarcinom
Hipercaptare
neomogen, tip
basket, cu arii
necaptante, ncrcare
tromb portal
Izocaptare cu arii
necaptante
Hipo/izocaptare (wash
out mai tardiv comparativ
cu metastazele hepatice)
Metastaz
hepatic
ncrcare complet
(metastaze
hipervasculare) sau
periferic (metastaze
hipovasculare)
Hipocaptare
Hipocaptare sau absena
captrii (wash out)

Endoscopia digestiv superioar
Endoscopia digestiv superioar (EDS) este o metod imagistic necesar
evalurii oricrui pacient cu ciroz hepatic. Permite confirmarea hipertensiunii
portale prin evidenierea varicelor esofagiene, varicelor gastrice i a gastropatiei
portal-hipertensive. Varicele esofagiene sunt dilataii venoase submucoase cu aspect
protruziv, ce apar sub forma unor cordoane de culoare albastr de-a lungul
traiectului esofagian. n funcie de mrime pot fi clasificate n patru grade: gradul 1
(vene longitudinale liniare, uor elevate, vizibile la manevra Valsalva sau dup
efortul de tuse, vrstur), gradul 2 (dilataii tortuase care protruzioneaz fr a
interesa mai mult de 1/3 din lumenul esofagian), gradul 3 (cuprind peste 1/3 din
lumenul esofagian, dar mai puin de 2/3) i gradul 4 (dilataii cu aspect
pseudotumoral ce intereseaz peste 2/3 din lumenul esofagian). Aproape jumtate
din pacienii diagnosticai cu ciroz hepatic compensat au varice esofagiene. Acest
procent crete la 60% dac pacientul prezint ascit. Dup ce diagnosticul de ciroz
hepatic este precizat incidena apariiei varicelor esofagiene este de 10-15% pe an,

207

direct proporional cu accentuarea insuficienei hepatice. Riscul de sngerare din
varicele esofagiene este, n medie, de 25% pe an. Semnele roii (cherry red spot,
red wale marking, zonele hematochistice) la nivelul cordoanelor variceale sunt un
indicator al riscului de sngerare. n cazul hemoragiei digestive superioare prin
efracie variceal, EDS reprezint i o metod terapeutic, prin sclerozarea sau
ligatura endoscopic a cordoanelor variceale. Varicele fundice se evideniaz n
timpul manevrei de retroflexie. Apar ca protruzii venoase submucoase situate la
nivelul fornixului i a cardiei. n gastropatia portal mucoasa gastric are aspect
vrgat (pepene verde), mozaicat (piele de arpe), sub forma unui rush
scarlatiform sau, n cazuri severe, spoturi hemoragice sau sngerare gastric difuz.

Puncia biopsie hepatic
n ciuda dezvoltrii metodelor serologice i imagistice de evaluare a
afeciunilor hepatice, puncia biopsie hepatic (PBH) este considerat nc gold
standard n stabilirea etiologiei i stadializarea hepatopatiilor cronice. Indicaiile
PBH sunt: evaluarea inflamaiei, steatozei i fibrozei n hepatitele cronice virale - cu
implicaii terapeutice i prognostice (se folosesc scorurile Knodell, Ishak, Metavir),
diagnosticul granulomatozelor i bolilor colestatice hepatice, post transplant
hepatic n cazul rejetului de gref, biopsia ecoghidat a formaiunilor expansive
hepatice. Contraindicaiile sunt reprezentate de: timp de protrombin crescut, INR >
1,6; trombocite < 60.000/mm
3
, hemangioame, suspiciunea de chist hidatic hepatic,
pacient necooperant, ascit (n acest caz se prefer calea transjugular). Pacientul
este aezat de obicei n decubit dorsal. Se efectueaz anestezie local superficial cu
xilin. Abordul este transtoracic, intercostal, pe linia medio-clavicular, n plin
matitate hepatic stabilit prin percuie. Se folosesc ace diferite (True-Cut,
Menghini, biopsy-gun). Fragmentul extras trebuie s aib o lungime de cel puin
1,5 cm i s conin cel puin 6 spaii porte pentru a putea fi interpretat
histopatologic. Complicaiile ce pot apare n urma PBH sunt: durerea (pleural,
peritoneal, diafragmatic), hemoragia (peritoneal, intrahepatic, hemobilia),
peritonita biliar, sepsis-ul, pneumotoraxul, hemotoraxul, emfizemul subcutanat,
diseminarea malign pe traiectul acului de biopsie, complicaii legate de anestezie.
Mortalitatea este cuprins ntre 0,03% i 0,3%. Datorit riscului de complicaii i a
mortalitii, tendina actual este de a nlocui PBH cu tehnici non-invazive de
evaluare a afeciunilor hepatice difuze i circumscrise.
Metode imagistice non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice
Metodele non-invazive de apreciere a fibrozei hepatice pot fi biologice (cele
mai utilizate n practic sunt Fibrotest-ul i Fibromax-ul) sau imagistice (elastografia
n timp real HiRTE sau ARFI, elastografia tranzitorie Fibroscan-ul, elastografia
prin rezonan magnetic).
Elastografia n timp real poate fi efectuat pe aparat Hitachi Hitachi Real
Time Tissue Elastography (Hi RTE) (evalueaz relativ elasticitatea hepatic ntr-
o manier color: cu ct esutul hepatic este mai dur culoarea va fi mai albastr) sau

208

aparat Siemens Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) (elasticitatea tisular
este cuantificat ntr-o arie predefinit fiind exprimat n m/s). Aceste dou metode
au avantajul determinrii elasticitii tisulare pe acelai aparat, n continuarea unei
ecografii standard, dar necesit nc studii ample pentru a fi validate n practica
clinic curent.
Elastografia tranzitorie (Fibroscan) este probabil cea mai utilizat i cea
mai validat modalitate de evaluare non-invaziv a fibrozei hepatice. Transductorul
aparatului transmite vibraii de frecven i amplitudine joas care vor fi reflectate
de esutul hepatic. Viteza undelor este corelat cu duritatea esutului hepatic, iar
rezultatele se exprim n kilopascali. Se consider c pentru diagnosticul de ciroz
hepatic (F4) sensibilitatea i specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%.
Metoda nu poate fi utilizat la pacienii cu obezitate morbid, ascit sau cu spaii
intercostale nguste.
Elastografia RMN folosete unde mecanice de frecven joas realiznd o
hart a elasticitii i vscozitii hepatice. Este o metod promitoare dar limitat
prin costul crescut al explorrii.
Testele non-invazive au o bun discriminare ntre fibroza joas (F0 F1) i
fibroza avansat (F4), dar sunt mai puin eficace n evaluarea gradelor intermediare
de fibroz. Cele mai multe studii au fost efectuate la pacieni cu hepatit cronic
viral C. n ultimii ani testele serologice omologate (Fibrotest, Fibromax) i
Fibroscan-ul au nlocuit practic puncia biopsie hepatic n algoritmul de diagnostic
al pacientului cu hepatit cronic viral.

Alte explorri imagistice utilizate n patologia hepatic
Performanele metodelor imagistice n evaluarea afeciunilor hepatice sunt
ntr-o continu cretere n ultimii ani, cu o mbuntire continu a sensibilitii.
Specificitatea, mai ales n cazul formaiunilor expansive hepatice, rmne ns o
problem, astfel nct de multe ori sunt necesare 2-3 examinri complementare
pentru stabilirea diagnosticului. Tomografia computerizat i imagistica prin
rezonan magnetic (IRM) sunt cele mai folosite explorri performante n
diagnosticul afeciunilor hepatice. Sunt utilizate n evaluarea maselor hepatice i
stadializarea tumorilor. IRM are rol de asemenea n evaluarea vascularizaiei
hepatice, a modificrilor hemodinamice i monitorizarea unturilor vasculare
intrahepatice. Ecoendoscopia, colangiopancreatografia prin rezonan magnetic
(MRCP) i colangiopancreatografia retrogad endoscopic (ERCP) sunt utilizate
pentru vizualizarea arborelui biliar, n special la pacienii cu icter obstructiv. MRCP
este o metod non-invaziv, preferabil pentru diagnostic, dar ERCP-ul are
numeroase avantaje: este superior n diagnosticul colangitei sclerozante primitive,
permite prelevarea de biopsii, ultrasonografie intraductal, plasarea de stent-uri n
calea biliar principal. Tehnicile de radiologie intervenional permit biopsierea
nodulilor hepatici, inseria unui tub de dren ntr-un abces hepatic, msurarea

209

presiunii portale, crearea unui unt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) la
pacienii cu hipertensiune portal.
Alegerea unei metode imagistice performante n scop diagnostic i/sau
terapeutic se face n funcie de disponibilitate, costuri i nu n ultimul rnd
experiena fiecrui centru n parte.

1. Badea R. Ficatul. n: Tratat de ultrasonografie clinic, sub redacia Badea R,
Dudea S, Mircea P, Stamatian F. Bucureti: Editura Medical, 2009: 105-175.
2. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno
V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-768.
3. EFSUMB study group et al. Guidelines and good clinical practice
recommandations for contrast enhanced ultrasound update 2008. Ultraschall in
Med 2008; 29: 28-44.
4. Gebel M. Ultrasound in gastroenterology and hepatology. Berlin, Vienna:
Blackwell Science, 1999.
5. Ghany M, Hoofnagie JH. Approach to the patient with liver disease. In:
Harrison's Gastroenterology and Hepatology. Longo D, Fauci AS Eds. Ed Medical
2010, 322-331.
6. Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Bucureti: Editura Medical Naional,
2004.
7. Martin P, Friedman LS. Assessment of liver function and diagnostic studies. In
Handbook of Liver Disease. Friedman LS, Keeffe EB eds. Elsevier Saunders 2012:
1-19.
8. Sporea I, Dnil M., Popescu A., irli R. Ecografia cu substan de contrast n
patologia abdominal. Timioara: Editura Mirton, 2009.
9. Sporea I, Prelipcean Cijevschi C. Ecografia abdominal n practica clinic.
Timisoara: Editura Mirton, 2010.
10. Sporea I, irli R. Evaluarea non-invaziv a fibrozei hepatice. n: Sporea I. Ghid
practic de gastroenterologie i hepatologie. Timioara: Editura Mirton, 2010, 319
346.
11. Trifan A. Manual de endoscopie. Iai: Editura Junimea, 2002.

210

CAPITOLUL XIII

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

ABCESELE HEPATICE
E. Trcoveanu, N. Vlad, A. Vasilescu

1. DEFINIIE
Abcesele hepatice sunt colecii purulente dezvoltate intrahepatic (1,2).
Tabloul clasic descris de Ochsner, n 1938, se referea la brbai tineri, cu abces
hepatic secundar pileflebitei de origine apendicular (3).
n rile dezvoltate, abcesele piogene reprezint trei sferturi din abcesele
hepatice, n timp ce n restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.

2. EPIDEMIOLOGIE
Incidena abceselor hepatice este, astzi, relativ mic (5-13 cazuri/100.000
internri) (4-6). Incidena abceselor hepatice raportate pe serii mari arat ns, o
relativ stabilitate. Ochsner, n 1938, arat o inciden de 8 din 100.000 de bolnavi
internai (3). Rubin i col. raporteaz n 1974 o inciden de 16 la 100000 pacieni
(7).
In studiul lui Ochsner incidena maxim a abceselor era n decada III i IV
(3). Dup Angelescu, incidena maxim este cuprins n jurul vrstei de 50 55 ani
(1). Dup Funariu, incidena maxim este n decada a V-a (2).
Predominana masculin este estompat n prezent, iar decadele de vrst 3 i
4 se decaleaz ctre decadele 6-8, probabil datorit modificrilor de etiologie
(scderea importanei apendicitei n favoarea afeciunilor biliare, antibioterapia,
creterea neoplaziilor i a altor afeciuni care evolueaz cu imunodepresie (4).

3. ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat n
ultimii 50 ani. n satistica lui Ochsner cauza principal a abceselor hepatice a fost
mecanismul pileflebitic. n ultimul timp, studiile efectuate au artat ca bolile
tractului biliar sunt cea mai frecvent cauz de abces hepatic (7). Printre factorii
predispozani, muli autori atrag atenia asupra obstruciei biliare, diabetului zaharat,
cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice (8,9). Teoretic,
trombembolismul sau infarctizarea spontan intrahepatic, posibile leziuni
metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scderea rezistenei la
infecie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugereaz c un
abces criptogenetic este o indicaie pentru investigaii suplimentare i aprofundate
(10).

211

Din punct de vedere patogenic, astzi, n ordinea frecvenei se discut
contaminarea ascendent biliar, diseminarea hematogen, infectarea unor leziuni
hepatice prin corpi strini, parazii, necroz tumoral, traumatisme, intervenii
chirurgicale etc.
n prezent, cea mai frecvent cauz a abceselor hepatice (30-50%) o
reprezint infecia ascendent biliar, determinat de obstrucia coledocian
(litiazic, neoplazic sau iatrogen obstrucia unei anastomoze bilio-digestive) i
colangita secundar. n obstrucia complet apar abcese multiple, iar n caz de
obstrucie incomplet se dezvolt abcese unice. Tot pe cale ascendent se produce i
contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavitile reziduale hidatice se
pot transforma n abcese hepatice. Boala Caroli se complic frecvent cu o colangit
recidivant i abcese hepatice (4).
Contaminarea hematogen (15% din cazuri) se realizeaz pe cale venoas,
prin tromboflebita supurativ a venei porte, secundar apendicitei acute, pancreatitei
necrotico-hemoragice i supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice,
bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterial, fie n cadrul unei
bacteriemii sistemice (stafilococie cutanat, endocardit, infecii renale, pneumonii),
fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutic) (4).
Contaminarea direct (20%) survine prin propagarea unui proces infecios
de vecintate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer
gastric perforat, corp strin), dup traumatisme hepatice operate, dup metode de
distrucie tumoral focal, dup transplant (4).
n 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rmne neelucidat
neputndu-se determina sursa de infecie abcese criptogenetice sau primitive.
Majoritatea autorilor accept o rat de 10% pentru acest tip de abcese (4,9).
Abcesele hepatice piogene au origine nespecific bacterian. n ordinea
frecvenei, germenii implicai sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%),
Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) i microaerofili (4).
n jumtate din cazuri, infeciile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi i
anaerobi (10). A sczut numrul culturilor sterile pn la 10% (4). Se descriu cazuri
de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

4. MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept.
McDonald i Hovard arat c 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului
drept, 12% n lobul stng i 23% bilateral (11). O explicaie a localizrii
preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric n vena port.
Ca numr, studiile mai vechi raportau frecvena mai mare a abceselor
multiple dect a celor unice (12). n chirurgia modern, mai frecvent, se ntlnesc
abcese unice localizate preponderent n ficatul drept i de dimensiuni mari (6-10 cm)
(4, 8).

212

n funcie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau
confluente, n general monomicrobiene, ocupnd mai frecvent hemificatul drept
(55%) i, mai rar (10%), ficatul stng (4). Aceste abcese se pot fisura n peritoneu
(peritonite generalizate sau localizate), n pleur, pericard sau organ cavitar.
Macroabcesele necesit s fie drenate chirurgical.
Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale i se pot vindeca
prin tratament medical (4).
ntre aceste dou tipuri, se nscriu supuraiile intrahepatice, formate din
microabcese nsoite de o reacie fibroas a parenchimului cu aspect pseudotumoral.

5. DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociaz sindromul infecios
grav (frisoane i febr de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea strii generale
i evoluie rapid spre ocul toxico-septic (2). n ultimul timp, din cauza
tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinic a abceselor hepatice
este necaracteristic, neltoare n multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se
face tardiv.
Simptomatologia este, deci, variabil, hepatomegalia i febra fiind ntlnite
cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot aduga astenia, greaa i vrsturile. De
obicei, simptomatologia este dominat de etiologia biliar, manifestat prin icter. n
cazul microabceselor, bolnavul prezint dureri n hipocondrul drept, febr, frison
(sindrom septic), transpiraii profuze, hipotensiune, alterarea strii generale.
Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice i
a datelor de laborator i confirmat de datele imagistice.
Probele de laborator pot evidenia:
- leucocitoz (80% din cazuri);
- anemie (60% cazuri);
- hiperbilirubinemie;
- creterea fosfatazei alcaline (30% cazuri);
- modificarea testelor hepatice;
- hemoculturile recoltate n plin frison identific germenul n jumtate din
cazuri (4).
Metodele imagistice sunt eseniale pentru diagnostic.
Radiografia abdominal simpl, fr substan de contrast, evideniaz
ascensiunea hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv n abcesele lobului
drept sau chiar o imagine hidro-aeric; pneumobilia la un bolnav neoperat indic o
angiocolit.
Ecografia este metoda imagistic cel mai frecvent folosit, cu o sensibilitate
de 79%. Ecografia este util n puncia percutan a abceselor. Ea poate descoperi i
eventuala cauz a unui abces hepatic. Ecografia abdominal poate decela un abces
hepatic cu diametrul de peste 2 cm. de aceea este util n diagnosticul diferenial fa

213

de tumorile chistice, colecistita acut, abcesul subfrenic sau pleurezia bazal dreapt
(fig. 1).
Tomografia computerizat are o sensibilitate de 97%, poate decela micro-
abcesele i chiar focarul de plecare abdominal (fig.2). Tomografia computerizat
este superioar ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm. (4). Ca
avantaje att TC-ul, ct i ecografia abdominal pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter n cavitatea abcesului.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), mai ales cu substan de
constrast, este util n diagnosticul diferenial. IRM-ul ne d posibilitatea
diferenierii leziunilor intrahepatice, altele dect abcesele, atunci cnd ecografia i
TC-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) (8). Stark i
col. au reuit vizualizarea abceselor cu un diametru de pn la 3mm cu ajutorul
IRM-ului (13).
Scintigrafia hepatic cu aur coloidal este rar folosit, dei are o sensibilitate
de 80%. Sunt suficiente cazuri n care diagnosticul este dificil de precizat
preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizat intraoperator.

Diagnosticul diferenial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul
subhepatic, tumorile primitive i secundare hepatice necrozate, hemobilie.

Fig. 1. Ecografie abdominal - abces hepatic piogen:
multiple formaiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fr semnal Doppler n
interior;colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

214

6. TRATAMENT
Antibioterapia i drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele
mai importante.
Tratamentul actual chirurgical dispune de procedee clasice agresive, dar i
de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau
drenajul laparoscopic.
n toate cazurile se asociaz antibioterapia, iniial cu spectru larg, ulterior
fiind ajustat n funcie de sensibilitatea bacterian din puroiul prelevat. n abcesele
unice este indicat ca tratament iniial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat
ecografic sau prin tomografie computerizat i asociat cu tratament medicamentos.
Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple i a celor unice care nu pot fi
drenate percutan eficient, sau cnd se constat focare infecioase intraabdominale
care, la rndul lor, necesit tratament chirurgical (fig. 3).

Fig. 2. Examen tomografic computerizat:
hepatomegalie cu structur neomogen, ce conine numeroase formaiuni
hipodense imprecis delimitate localizate n ambii lobi hepatici;
colecia Clinicii radiologice, Prof. Dr. D. Negru

215

Dei experiena din centrele specializate este favorabil drenajului percutan,
alegerea ntre drenajul percutan i cel chirurgical rmne legat de preferinele
chirurgului i de experiena serviciului de radiologie intervenional cu care acesta
poate colabora (4,8).
Rezeciile hepatice sunt indicate la pacienii cu stare general relativ bun,
fr semne de insuficien hepatic, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus
la distrucii importante de parenchim hepatic, precum i la cei la care diagnosticul
preoperator i intraoperator este sugestiv pentru tumor hepatic (4,8).

Fig. 3. Evacuarea i drenajul unor abcese hepatice multiple:
aspecte intraoperatorii

Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan, ghidat
ecografic sau prin TC, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se asociaz
rezolvarea cauzei abcesului i antibioterapie cu spectru larg (fig. 4). Uneori este
necesar asocierea mai multor metode de tratament. Alegerea metodei terapeutice se

216

face n funcie de dimensiunile abcesului, numrul abceselor, localizare, terenul
bolnavului i cauza abcesului (14).

Fig. 4. Algoritm terapeutic n abcesele hepatice piogene (17)

n cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul const n
antibioterapie cu spectru larg (15, 16). n cazul microabceselor multiple organizate
ntr-o zon limitat, care nu rspund la tratament antibiotic, se poate recurge la
rezecie hepatic. Rezecia hepatic mai este indicat n cazurile care au aspectul
unei tumori abcedate sau n abcesele multiple care distrug un lob.
Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adreseaz macroabceselor hepatice
unice. El poate fi ineficient n 10-30% din cazuri, cnd este necesar un drenaj
chirurgical (17, 18). Drenajul chirurgical se adreseaz abceselor situate spre domul
hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori, util n localizarea abceselor. Biopsia
din peretele abcesului este indicat pentru a exclude o tumor abcedat. Pentru

217

abcesele unice situate n segmentele laparoscopice, este recomandat abordul
laparoscopic (19).
Rata complicaiilor difer pe diverse statistici, dar mortalitatea este
ntotdeauna semnificativ mai ridicat la cei care dezvolt complicaii. Cele mai
frecvente complicaii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice i subhepatice,
precum i sepsisul cu insuficien organic multipl. Dup Rubin i colab. cele mai
frecvente complicaii sunt abcesele subfrenice (16%) i cele subhepatice (11%) (7).
Pitt i Zuidema au artat c sepsisul este complicaia cu cea mai ridicat mortalitate
(86%). (20) Mortalitatea n abcesele hepatice variaz ntre 7,4% (Grigoroiu, 2000)
(8) i 70% (eicaru, 1977) (22). Abordul laparoscopic are mai puine complicaii
(19).
Cu toate progresele n materie de diagnostic i tratament, mortalitatea
cauzat de abcesele hepatice poate ajunge n zilele noastre pn la 10%. Factorii de
prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vrsta i tarele
asociate, complicaiile (rupturile n peritoneu, pleur, asocierea cu patologia hepatic
malign, ciroza) (21,22).

7. ABCESELE AMOEBIENE
Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestrii cu Entamoeba histolytica
prezent la 10% din populaia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestai pot
dezvolta abcese hepatice amoebiene (4). n general, bolnavii prezint macroabcese
situate n lobul drept al ficatului, pline cu un puroi cremos glbui sau verde, care la
examenul bacteriologic este amicrobian.
Brbaii sunt mai frecvent afectai. Evoluia bolii este subacut; bolnavii
prezint febr, dureri n hipocondrul drept i hepatomegalie. La 25% din bolnavi
apar i semne toracice.
Examenele de laborator evideniaz anemie i leucocitoz. Hemoculturile,
coproculturile i aspiratul din abces identific trofozoiii preciznd diagnosticul.
Testul de hemaglutinare indirect este pozitiv n 90% din cazuri (4).
Explorrile imagistice sunt utile pentru diagnostic.
Drenajul percutan este indicat n abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical
este rareori indicat, el adresndu-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se
vindec prin tratament medical cu Metronidazol, n doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la
8 ore, timp de 10 zile, la care se asociaz iodochinol pentru eradicarea chitilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Ancua D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de
patologie chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2003, 1834-1839.
2. Funariu G. Chirurgie abdominal. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002, 124-127.
3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J
Surg. 1938; 40: 292.

218

4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I
Bucureti: Ed, Universitar Carol Davila; 2004, 357-366.
5. Vlad L. Chirugie hepatic. Cluj Napoca: Ed. Casa Crii de tiin; 1993,
102111;
6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10:
17.
7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical,
Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610.
8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braoveanu V, Hrehore D, Boei P, Popescu I.
Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbrilor aprute n etiologie,
diagnostic, tratament i evoluie. Chirurgia 2000; 95: 511-521.
9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology
, diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662.
10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615.
11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4:
370.
12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple
pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with
emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302.
13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of
experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647.
14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the
treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive
therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751.
15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary
system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539.
16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH.
Management of pyogenic liver abscesses percutaneous or open drainage.
Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165.
17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al
abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252.
18. Daniil C, Trcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice.
Vol. rezumate la Consftuirea Naional de Ultrasonografie SRUMB.
1998: 58.
19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic
drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332.
20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of
pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228.
21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Trcoveanu E, Georgescu t, Cotea
Elena, Danil N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302.
22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice i terapeutice n abcesele
ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.

219

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

D. Niculescu, A. Vasilescu

1. DEFINIIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatic este o boal parazitar
produs prin dezvoltarea n ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar
din clasa cestodelor subncrengtura plathelmini.
Dezvoltarea parazitului sub form chistic are loc cnd acesta ptrunde
incidental n organisme care reprezint gazde intermediare ce i ntrerup evoluia
natural. Localizarea hepatic a hidatidozei este cea mai frecvent (50-60%),
urmnd n ordine localizarea: pulmonar (30-40%), splenic, peritoneal, renal,
muscular, tiroidian (1).

2. EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicat inciden a bolii este semnalat n regiunile geografice n
care creterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o ndeletnicire de baz a
populaiei (2). Numrul mare de cini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul
cultural sczut sunt elemente importante pentru meninerea unei incidene mari a
bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse n toate continentele. Echinococoza este o
boal legat de anumite profesiuni (mcelari, agricultori, ciobani), iar distribuia
geografic a bolii urmeaz fidel curba creterii numrului cresctorilor de oi i este
determinat de promiscuitatea pastoral, fapt ce l-a determinat pe Deve s afirme c
boala hidatic este una din bolile minilor murdare (3).
Repartiia geografic este divers i se pot distinge:
- ri cu nivel nalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria,
Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeeland);
- ri cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska i
Africa de Sud);
- ri cu nivel sczut de infestare alte ri din America Latin i din Africa
de Nord i ri din Europa (Frana, Bulgaria, Romnia).
n Romnia, hidatidoza avea, n 1975, o inciden medie de 5,6/100000 de
locuitori, fiind mai mare n Dobrogea, Brila, Ardeal i regiunile muntoase (4).

220

3. BIOLOGIA PARAZITULUI
Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia
Echinococcus), este ncadrat n clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul
Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:
1.Echinococcus granulosus
2.Echinococcus multilocularis
3.Echinococcus oligarthus
4.Echinococcus vogeli
Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce mbolnviri la
om, dar dou dintre ele se disting prin importana deosebit pe care o au n
patologie: E. granulosus care determin hidatidoza chistic i E. multilocularis
responsabil de hidatidoza alveolar cu evoluie grav.
Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm i triete n intestinul subire al
cinelui (sau al altor carnivore), agat ntre vilozitile intestinale. Cinele deine
rolul de gazd definitiv. Durata de via a parazitului adult variaz ntre ase luni i
doi ani.

Structural, cestodul adult este alctuit din scolex, gt i corp sau strobil.
Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uor globulos, prevzut cu
patru ventuze.
Fig. 1. Marele ciclu echionocic (5, 14)

221

Gtul este scurt i relativ gros.
Strobila este format din trei sau patru proglote, care conin fiecare cte un
set complet de organe genitale masculine i feminine (viermele este hermafrodit).
Ultima proglot, cea mai btrn, reprezint aproape jumtate din lungimea
parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu
ou. Ea se desprinde de corpul parazitului i este eliminat din organismul gazdei
definitive odat cu materiile fecale.
Gazda definitiv, un carnivor cinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se
infesteaz prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un
erbivor oaie, capr, bou, mgar, cal.
Omul poate juca accidental rolul de gazd intermediar.
Ciclul biologic obinuit, marele ciclu echinococic, se rezum astfel: ingestia
oulor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex tenie (fig. 1) (5).
Al doilea ciclu, micul ciclu echinococic, este mai rar, i apare secundar
rupturii unui chist fertil, cuprinznd urmtoarele stadii: chist scolex chist (5).
Contaminarea omului se face prin ingestie accidental a oulor de taenie, fie
direct prin cinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestat. Oule de
taenie pot rezista pe sol 11 zile n condiii de uscciune, 16 zile n ap, 21 de zile n
nisip umed i 4 luni n ghea.
Oule ingerate de om elibereaz n mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul
hexacant care strbate mucoasa intestinal i ajungnd ntr-un capilar tributar
circulaiei portale este transportat de curentul sanguin pn n reeaua capilar a
ficatului care reprezint un prim filtru; n 80% din cazuri embrionul se poate fixa la
acest nivel, restul pot strbate filtrul hepatic, ajunge n circulaia suprahepatic, se
poate fixa n plmni, care reprezint al doilea filtru, dar care poate fi i el depit,
embrionul putnd ajunge n alte organe: inim, creier, splin, pancreas, muchi,
oase.
Odat fixat ntr-un organ, embrionul hexacant sufer un proces de
degenerescen chistic, lund astfel natere chistul hidatic.
Chistul are o structur concentric, fiind alctuit din:
- membrana cuticular este membrana de nveli a chistului, format dintr-o
suprapunere de lamele dispuse concentric. Asigur integritatea hidatidei i
nutriia acesteia, comportndu-se ca o membran de dializ;
- membrana germinal (proligera) cptuete la interior membrana
cuticular; este membrana fertil a hidatidei, dnd natere veziculelor
proligere i veziculelor fiice; de asemenea, secret lichidul hidatic;
- veziculele proligere rezult de pe urma unui proces de nmugurire a
membranei germinative; n interiorul veziculelor proligere se formeaz, tot
prin nmugurire, protoscolecii;
- protoscolecii au form ovalar i msoar n medie 40-50 microni; fiecare
scolex are semnificaia unui cap de taenie i prezint 4 ventuze i 30-40 de
crlige;

222

- lichidul hidatic care umple interiorul chistului i este secretat de membrana
germinal; este limpede, incolor, clar, ca apa de stnc; conine sruri
minerale, glucide, substane albuminoide i diferii fermeni glicolitici; are
caliti antigenice, dar este i un toxic puternic, putnd produce, atunci cnd
este absorbit, ocul anafilactic;
- veziculele fiice apar prin vezicularea protoscolecilor sau din veziculele
proligere (fig. 2).

Chistul sau tumora hidatic reprezint un organism viu, care crete i se
dezvolt n alt organism viu, omul - gazd, n care difuziunea toxinelor parazitare
provoac modificri locale asupra esutului organului parazitat.
Prin ptrunderea i dezvoltarea sa n organism, hidatidoza i asigur
continuitatea ciclului biologic n gazda intermediar, stadiul larvar avnd o putere
proliferativ deosebit.

Parenchimul hepatic din jurul chistului reacioneaz fa de prezena acestuia
prin formarea n timp a unei membrane numite perichist sau adventice formata din
trei zone:
Fig. 2. Structura chistului hidatic (4):
1 - membrana cuticular; 2 membrana germinativ; 3 vezicula
fiic endogen; 4 vezicula fiic exogen; 5 adventice; 6
vezicula fiic liber; 7 vezicula proliger cu perete rupt; 8, 9
vezicula proliger coninnd scoleci; 10 scoleci liberi.

223

- zona extern n care se remarc elemente ale structurii hepatice, mai
mult sau mai puin comprimate, n funcie de vechimea chistului;
- zona mijlocie bogat n eozinocite tisulare, induse de manifestri
alergice locale generate de prezena chistului;
- zona intern format din esut fibros hialin.
n perichist se pot depune sruri de calciu cu formarea unei carapace dure,
vizibil pe radiografia abdominal simpl.
n evoluia sa chistul dezvolt raporturi de vecintate cu arborele bilio-
vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile
consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura larg ce duce la infectarea parazitului,
angiocolit, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate,
stenozate, trombozate.
n din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizeaz preferenial n
lobul hepatic drept (70%). Localizrile n zona central a ficatului (segmentele I, IV,
V i VIII) determin modificri bilio-vasculare importante.

4. SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferina de organ, cu aspecte diferite i
polimorfe dictate de complicaiile care intervin n evoluia bolii hidatice.
n clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze:
- faza asimptomatic sau cu simptomatologie necaracteristic astenie,
adinamie;
- faza pretumoral, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestri alergice,
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greuri, vrsturi biliare, diaree);
- faza tumoral evideniat dup 2-3 ani de evoluie cu manifestri clinice
reinute de medic n cadrul unei anamneze minuioase i examen clinic atent.

Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinct - perioada complicaiilor.
n realitate ns, naintea dezvoltrii tumorii nu exist semne clinice.
Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul urmeaz
tratament pentru diferite boli (hepatit cronic, diskinezie biliar), iar alteori, aceast
perioad devine clinic manifest prin apariia complicaiilor. Practic, diagnosticul
este posibil numai n momentul apariiei tumorii i are aspecte diferite n funcie de
localizare.
Simptomul principal l reprezint durerea n hipocondrul drept. n cazul
tumorilor mici se semnaleaz o jen uoar n hipocondrul drept. Cnd tumora are
dimensiuni mari, indiferent de localizrile n ficat, sunt prezente senzaiile de
apsare, de presiune. Durerile localizate n hipocondrul drept au tendina de a iradia
n spate i n umrul drept.
Stadiul tumoral mbrac diverse manifestri clinice n funcie de localizarea
tumorii i dimensiunile acesteia:

224

- chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului se manifest prin evidenierea
clinic a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este neted,
renitent elastic, nefluctuent i face corp comun cu ficatul. La percuie se
percepe freamtul hidatic. Percuia, asociat cu ascultaia, evideniaz o
vibraie asemntoare aceleia a unei corzi de vioar vibraia hidatic;
- chisturile postero-superioare cu evoluie toracic prezint o simptomatologie
exclusiv toracic, caracterizat prin dureri intercostale, tuse uscat, dispnee cu
caracter intermitent. La examenul obiectiv se constat lrgirea bazei
hemitoracelui drept, abolirea vibraiilor locale, frectur pleural;
- chisturile feei viscerale inferioare a ficatului evolueaz cu semne de mprumut
prin compresiunea organelor vecine
- dezvoltarea posterioar a unui chist de lob drept creeaz confuzia cu o
tumor renal, deoarece poate avea un contact lombar;
- localizarea hilar se complic prin icter i/sau ascit, prin compresiunea
elementelor pediculului hepatic;chisturile centrale genereaz hepatomegalie, fr
icter sau ascit;
- chisturile lobului stng simuleaz splenomegalia i se pot complica cu semne
biliare atunci cnd au comunicare cu canalul hepatic stng; uneori, mpingnd
stomacul spre stnga, se manifest ca o tumor epigastric.
Chiar la dimensiuni mari, starea general se menine nealterat vreme
ndelungat, lipsesc ascita i tulburrile digestive.

5. EVOLUIE, COMPLICAII
Evoluia chistului hidatic se face ctre complicaii cu tablou clinic
caracteristic. Creterea tumorii hidatice se face lent, n 6 luni ea atingnd un
diametru de 2 cm. Dup 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm (1).
Creterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului n
care se dezvolt chistul i gradul de toleran al organului gazd.

Evoluia spontan a chisturilor hidatice hepatice prezint mai multe
posibiliti:
- ruptura chistului n organele vecine (ci biliare, tub digestiv, bronhii etc.)
sau n caviti seroase (peritoneal, pleural, pericardic);
- supuraia coninutului chistului;
- dup 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuie spontan
a chistului cu moartea parazitului, degenerescena tumorii hidatice i
uneori calcificarea sa;
- chisturile total calcificate pot rmne n ficat, ele nemaireprezentnd un
pericol pentru bolnavii respectivi.
Apariia complicaiilor este dependent de trei factori: situaia topografic,
dimensiunea i vechimea chistului.

225

Complicaii biliare sunt frecvente:
- fisurarea chistului prin apariia unor comunicri bilio-chistice este
consecina modificrilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice
determinat de compresiunea chistului, ca i a gradientului presional dintre cavitatea
chistului (80-100 cmH
2
O) i a arborelui biliar (12 cmH
2
O). Clinic, fisurarea se
manifest sub forma unor colici trectoare, de tip biliar, nsoite sau nu de icter
pasager; este cea mai frecvent complicaie;
- ruptura chistului n cile biliare este o complicaie grav i, spre
deosebire de fisurare, se refer la comunicrile dintre chist i canalele biliare
intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutal a cilor biliare cu elemente
hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifest prin dureri violente, icter
mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de oc anafilactic, de multe
ori ireversibil;
- colecistita acut de origine hidatic - deschiderea larg a unui chist
hidatic hepatic n cile biliare intrahepatice, urmat de evacuarea n cile biliare a
coninutului chistic cu apariia unui sindrom biliar obstructiv; atunci cnd vezicula
biliar particip la acest sindrom apare colecistita acut;
- litiaza biliar mbrac mai multe forme - hidatic, parahidatic,
biliar comun, posthidatic.
Complicaiile septice sunt infectarea i supuraia chistului.
Ruptura chistului se mai poate produce:
- n cavitatea pleural, cu formarea fistulelor bilio-pleurale;
- n cavitatea peritoneal, determinnd peritonita hidatic, nchistat sau
generalizat echinococoza secundar peritoneal;
- n tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinnd eliminarea
elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie;
- la nivelul bazinetului renal hidatidurie = eliminare de material hidatic prin
urin;
- n cavitatea pericardic foarte rar;
- n vena cav inferioar.
Alte complicaii sunt: ciroza, hipertensiunea portal i hepatita
echinocococic alergic.

6. EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC
6.1 Diagnostic biologic
Caracterele biologice ale parazitului determin, pe lng modificrile locale,
i o reacie general de tip alergic din partea organismului. Diagnosticul biologic
este un criteriu important de diagnostic al bolii, acesta fiind folosit n urmrirea
postoperatorie pentru depistarea recidivelor i chiar n aciunile de screening. Dintre
metodele moderne de diagnostic biologic menionm: - imunoelectroforeza i testul
ELISA, folosite pentru diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru

226

supravegherea postoperatorie i testul ELISA pentru screeningul populaional.
Intradermoreacia Cassoni este rareori folosit la ora actual din cauza procentului
ridicat de rezultate fals pozitive i persistenei sale n perioada postoperatorie.
Eozinofilia sanguin este nespecific i inconstant modificat de prezena
parazitului.

6.2. Diagnostic imagistic
Ecografia hepatic tinde s ocupe primul loc n ceea ce privete diagnosticul
chistului hidatic hepatic datorit neinvazivitii, sensibilitii i specificitii. Este
explorarea cu care se ncep investigaiile n suspiciunea clinic de chist hidatic
hepatic. Ecografia localizeaz afeciunea, permite afirmarea caracterului ei chistic,
identific elementele hidatice din interiorul chistului i evideniaz complicaiile.
Chisturile hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evideniaz o
formaiune rotund sau ovalar, cu perete fin i coninut transonic, cu posibile
calcificri parietale. Semnele de certitudine care impun diagnosticul sunt: prezena
veziculelor-fiice i a membranei proligere.
Clasificarea imagistic, ecografic, a chisturilor hidatice, propus de Gharbi,
n 1981, i revizuit de O.M.S., mparte chisturile n 6 tipuri (tab. I) (2).

TABELUL I
Clasificarea imagistic Gharbi a chisturilor hidatice hepatice (2)
Tip I
chist cu un coninut pur lichidian omogen, cu perete
net delimitat (Fig. 3);
Tip II
chist avnd coninut lichidian pur, cu septuri interne
(Fig. 4);
Tip III
chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice n
interior (Fig. 5);
Tip IV
chist avnd coninut neomogen, cu aspect
parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior;
se va diferenia de hemangiomul cavernos i abcesul
hepatic (Fig. 6);
Tip V
chist prezentnd calcificri parietale (Fig. 7);
Tip VI
chist cu perete complet i intens calcificat (Fig. 8);

227

Fig. 4. Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi II:
formaiune lichidian cu septuri interne
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
Fig. 3. Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi I:
formaiune lichidian (anecogen), omogen cu perete subire

228

Fig. 5. Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III:
se remarc veziculele fiice, multiple, din interior
Fig. 6. Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi IV:
coninut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n
interior colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

229

Tomografia computerizat precizeaz localizarea, caracterul chistic al
formaiunii i, mai ales, raporturile chistului cu elementele bilio-vasculare din ficat,
extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al bolii. Clasificarea Gharbi
este valabil i pentru tomodensitometrie (2) (fig. 9).
Fig. 7. Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V:de
remarcat prezena calcificrilor parietale
Fig. 8. Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI:
de remarcat prezena conurilor de umbr determinate de calcificrile parietale

230

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) are performane similare cu TC
n diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaiuni bine
delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens n secvenele T2, semnal
intermediar n T1 i reducerea semnalului n secvenele FLAIR. (fig. 10). Metoda
este valoroas n special n chistul hidatic complicat (2). n cazul pacienilor cu icter
mecanic, colangiopancreatografia retrograd endoscopic poate evidenia prezena
veziculelor fiice sau a fragmentelor de membran hidatic n coledoc i comunicarea
larg chisto-biliar (fig. 11).
Fig. 9. Tomografie computerizat
chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) i Gharbi II (stnga)
Fig. 10. Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular:
formaiune expansiv bine delimitat de un perete subire de 1-2 mm, cu multiple
formaiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

231

n general, ecografia este metoda de screening i, cel mai frecvent, suficient
pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. TC este investigaia de
rezerv pentru chisturile hidatice complicate tip IV i V. Celelalte metode (IRM,
ERCP) sunt indicate n situaii particulare.

Scintigrafia hepatic este rar folosit la ora actual. Imaginea chistului apare
n 90% din cazuri ca o lacun izolat localizat n orice regiune a ficatului, dar mai
ales n lobul drept, poriunea superioar, inaccesibil palprii (6).
Radiografia abdominal simpl poate evidenia calcificri, imagini hidro-
aerice, ridicarea i bombarea cupolei diafragmatice, reacie inflamatorie pleural
bazal, imagini care sugereaz prezena chistului hidatic hepatic (7,8).

6.3. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizeaz pe criterii:
- epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.);
- clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaiune tumoral n
hipocondrului drept);
- biologice (eozinofilie crescut, imunelectroforez i test ELISA pozitiv);
- imagistice (ecografie caracteristic).

6.4. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului hidatic hepatic se face n funcie de
localizarea topografic i starea chistului.
Fig. 11. Colangiografie retrograd endoscopic
coledoc dilatat plin cu resturi de membran proliger i comunicare larg
chistobiliar; evacuare material hidatic dup sfincterotomie endoscopic
(chist hidatic hepatic rupt n cile biliare cu icter mecanic)
colecia Prof. Dr. C. Stanciu

232

1. Chistul central - cu hepatomegalie difuz, nedureroas, renitent, cu
suprafaa regulat, trebuie difereniat de:
- ciroza hepatic Hanot-Gilbert, n care funciile hepatice sunt profund
alterate, iar imaginea ecografic e specific;
- ciroza alcoolic, n care splenomegalia i ascita sunt importante;
- cancerul hepatic, n care evoluia este rapid i ficatul dur; ecografia arat o
tumor solid, iar TC o tumor bine vascularizat;
2. Chistul cu evoluie inferioar trebuie difereniat de:
- cancer antral stenozant n care diagnosticul se precizeaz endoscopic;
- tumora unghiului drept al colonului - cu tulburri de tranzit, n care
diagnosticul se stabilete irigografic i colonoscopic;
- tumora chistic sau neoplasmul de cap de pancreas - n care ntlnim icter
indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, n care diagnostic este precizat prin TC.
3. Chistul cu evoluie posterioar trebuie difereniat de chistul solitar renal,
boala polichistic, hidronefroza; ecografia, urografia, TC pun diagnosticul.
4. Chistul cu evoluie superioar trebuie difereniat de tumorile solide i
chistice ale plmnului i de pleurezia bazal nchistat.
5. Chistul cu evoluia antero-superioar trebuie difereniat de neoplasmul
hepatic nodular n care ficatul este dur, neregulat, nsoit de dureri, ascit i icter
importante, febr mare i afectarea rapid a strii generale.
6. Chistul supurat (evoluie sever) trebuie difereniat de colecistita acut i
abcesul subfrenic.
7. Chistul nesupurat rupt n peritoneu difereniat de perforaia gastro-
duodenal i apendicita acut, iar cel rupt n cile biliare de litiaza biliar vezicular
sau coledocian (7, 8, 9).

7. TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rmne n prim-planul rezolvrii acestei afeciuni.
Prin radiologie intervenional s-a ncercat tratamentul percutan al chistului hidatic
hepatic prin puncie, inactivare, evacuare, alcoolizare (10). S-au imaginat de-a
lungul timpului foarte multe metode i tehnici care ar putea fi schematizate dup
cum urmeaz.

7.1. Intervenii radicale
Realizeaz rezecia total a perichistului cu/fr parenchim hepatic alturat
(11). Avantajele acestor procedee constau n suprimarea riscului contaminrii
intraoperatorii cu material hidatic, precum i a problemelor ridicate de o eventual
cavitate rezidual. Amploarea i riscurile intraoperatorii ale procedeelor radicale
limiteaz efectuarea acestora numai la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale
feei viscerale i la cele dezvoltate pe lobul stng. Aceste procedee sunt:
perichistecomii totale, chistectomia interlamelar, chistectomia ideal, enucleo-
rezecia Imperatti i rezeciile hepatice tipice sau atipice.

233

7.2. Intervenii conservatoare
Conserv perichistul n totalitate sau n cea mai mare parte. Aceste tehnici
includ urmtorii timpi obligatorii:
1. Inactivarea parazitului - se face puncia chistului, se extrag 20-30 ml
lichid hidatic i se introduce o cantitate egal de soluie paraziticid (ser clorurat
hiperton, ap oxigenat, betadin i Cetrimide 1%). Se las s acioneze timp de 10
minute dup care se ncepe golirea chistului prin aspiraie;
2. ndeprtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului);
3. Tratarea cavitii reziduale hepatice (fig. 12).
Att tehnicile radicale, ct i cele conservatoare presupun n final un timp
complementar viznd tratarea rsunetului asupra organelor din jur i a complicaiilor
(abordul bipolar al chistului hidatic rupt n calea biliar) (fig. 13).

Fig. 12 .Chist hidatic hepatic gigant, ultivezicular aspect intraoperator
a. puncie i inactivarea parazitului; b. ndeprtarea elementelor hidatice; c.
explorarea cavitii perichistice; d. perichistectomie cvasitotal cu LigaSure;
e. aspectul piesei de exerez

234

Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie
rezolvarea cavitii restante. Atitudinea fa de cavitatea rezidual depinde de:
- factori ce determin meninerea cavitii restante (rigiditatea perichistului,
hiperpresiune biliar prin papilo-oddit scleroas, elemente hidatice, calculi
sau spasm oddian);
- factori ce favorizeaz suprimarea cavitii reziduale (supleea parenchimului
hepatic nconjurtor, supleea perichistului, uscarea cavitii reziduale prin
ligatura canalelor biliare deschise, drenajul intern sau extern al cavitii,
asigurarea libertii cii biliare principale) (12).
n funcie de aceti factori se pot realiza:
- tehnici care reduc cavitatea rezidual (reducerea fr drenaj, drenajul extern
al cavitii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic, transligamentar,
transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern n tubul digestiv - anastomoze
perichistodigestive);
- tehnici care urmresc desfiinarea - reducerea cavitii restante (capitonaj,
plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje);
Fig. 13. Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr
Cavitate rezidual postoperatorie; se remarc comunicarea larg cu arborele
biliar i drenajul coledocului cu tub Kehr.
Colecia Clinicii I Chirurgie

235

- rezecii mai mult sau mai puin extinse ale perichistului (operculectomia,
perichistectomia parial Lagrot, perichistectomia subtotal, perichistectomia
total cu chist deschis) (13).
Cea mai frecvent intervenie practicat este inactivarea chistului,
chistectomie, perichistectomie i drenaj.
n ultimii ani s-a acordat o atenie deosebita tratrii chistului hidatic hepatic
pe cale laparoscopic, abord ce va fi tratat ntr-un capitol separat.
Evoluia postoperatorie este n general bun, dei destul de ndelungat i
necesit monitorizare clinico-biologic i ecografic foarte atent.
Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprins ntre 0-
13%. Mortalitatea prin chist hidatic variaz n literatur de la 2,1 n tehnicile
conservatoare la 9,8 n tehnicile radicale.
Rata recurenei variaz n literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind
determinat de retenie de vezicule hidatice i de diseminarea peritoneal sau
retroperitoneal. Monitorizarea ecografic poate depista creterea dimensiunilor
cavitii restante postoperatorii sau apariia unor noi formaiuni chistice hepatice i
extrahepatice.

7.3. Tratamentul medical
Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri
evoluia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit
mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioad de 2
sptmni (praziquantel) sau o lun (albendazol). Rareori, este folosit ca unic
tratament n cazuri considerate inoperabile.

BIBLIOGRAFIE
1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. n: Tratat de patologie chirurgical, sub red.
Angelescu N. Bucureti: Editura Medical, 2001, 1840-1848.
2. Sabu D. Chistul hidatic hepatic. n: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,
Vol. 1. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2004, 318-353.
3. Pricu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic,
1995.
4. Achie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureti: Editura
Medical, 2000.
5. Plea C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Plea C, editor.
Chirurgie general, vol. II. Iai: Editura Timpul; 2002, 289-310.
6. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000, 242-
250.
7. Burlui D, Monica Roca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureti:
Editura Medical, 1977.
8. Gherman I. Boala hidatic. Bucureti: Editura Medical, 1991.

236

9. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al. Probleme medico-chirurgicale de
patologie hepato-biliar. Bucureti: Editura Medical, 1969.
10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an
alternative to surgery. Am J Roentgenol 1999; 172(1): 83-89.
11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of
hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239.
12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992;
115: 847.
13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994,
1317.
14. * * * www.biosciochio.state.edu

237

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

E. Trcoveanu, A. Vasilescu

Tumorile benigne hepatice, mult vreme asimptomatice, sunt descoperite
ntmpltor n peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica. Au un prognostic
favorabil. Cnd au indicaie, beneficiaz de rezecie hepatic. Pot fi chistice sau
solide. Cea mai frecvent tumor chistic este chistul biliar seros, iar cea mai
frecvent tumor solid este hemangiomul.

1. CHISTUL SEROS HEPATIC
Boala polichistic hepatic i chistul seros hepatic, dei au un punct de
plecare comun (malformaie congenital a cilor biliare intrahepatice) sunt dou
entiti diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenei, manifestrilor clinice i
a gravitii evolutive (1). Chistul seros hepatic simplu este relativ rar datorit
procentului redus de cazuri simptomatice; mai frecvent, acesta este descoperit
ntmpltor la un examen ecografic abdominal de rutin.
Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului i chist hepatic
neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist hepatic unilocular,
chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece chisturile sunt deseori multiple).
Prima descriere a unui chist hepatic aparine lui Brodie, n 1846; Bristowe, n 1856,
public prima descriere a bolii polichistice hepatice asociat cu rinichi polichistic.
Chisturile hepatice simple sunt formaiuni chistice, care conin un lichid seros i nu
au comunicare cu arborele biliar intrahepatic (1, 2).
Incidena chisturilor seroase hepatice dup explorrile ecografice i
computer tomografice este descris ntre 0,3 - 1% din cazuri.
Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vrst, ncepnd din copilrie
pn la vrstele naintate, cu o inciden mai mare ntre decadele a 4-a i a 6-a (3).
Raportul femei/brbai este de 9/1 pentru chisturile simple simptomatice,
predominana la sexul feminin fiind net.
Diametrul chisturilor este mai mare la pacienii peste 50 de ani, chisturile
voluminoase ntlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de ani. Mai frecvent,
chisturile sunt localizate n lobul hepatic drept, anterior sau inferior.
Macroscopic, chisturile apar ca formaiuni sferice sau ovoidale, cu diametru
variabil de la civa milimetri la peste 20 cm, care nu au comunicare cu arborele
biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni sunt nconjurate de parenchim
hepatic normal, n timp ce chisturile voluminoase comprim parenchimul din jur
determinnd atrofia acestuia. Suprafaa chisturilor este neted, uneori cu nuan
albstruie. Formaiunile sunt uniloculare, nu prezint septuri i au coninut seros,
clar, cu densitatea cuprins ntre 1.007 i 1.024. La aduli, se pot evidenia unul

238

(chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatndu-se o
polichistoz care se poate asocia cu boala polichistic renal (1).
Microscopic, peretele chisturilor este alctuit din trei straturi distincte. La
interior se gsete un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale,
asemntor epiteliului care tapeteaz cile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor
(mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alctuit din elementele vasculare, iar stratul
exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare i hepatocite
comprimate (fig.1).

Evolutiv, chistul pornete de la un defect congenital, un canal biliar aberant
care pierde comunicarea cu arborele biliar i se dilat progresiv; n interior se
acumuleaz un lichid seros cu o compoziie apropiat de a secreiei normale a
epiteliului canalicular biliar (format din ap i electrolii, fr bilirubin i acizi
biliari) (3).
Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesit tratament. Doar 10-
16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicndu-se cu sngerare,
suprainfecie sau compresnd structurile vecine (4).
Paraclinic, testele funcionale hepatice au valori normale n majoritatea
cazurilor. Dac exist suspiciunea unei hidatidoze se impune efectuarea
imunfluorescenei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai utilizat explorare,
permite evidenierea chisturilor simple ca arii total anecogene, rotunde sau ovalare,
unice (50% cazuri) sau multiple, cu margini netede, bine delimitate, cu intense
Fig. 1. Examen anatomopatologic (coloraie HE)
Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

239

ecouri posterioare, cu suprafa net de delimitare esut-fluid (fig. 2). Ecografia va
exclude boala polichistic hepato-renal.

Tomografia computerizat arat prezena unor formaiuni circulare sau
ovalare, cu densitate asemntoare apei, fr septuri sau alte formaiuni n interior.
Are acuratee mai crescut dect a ecografiei n precizarea relaiilor cu structurile de
vecintate. Scintigrafia hepatic deceleaz numai chisturile cu diametru peste 30
mm. Angiografic, chisturile apar ca zone avasculare care amprenteaz vasele
intrahepatice, dac sunt voluminoase.
Diagnosticul diferenial se face cu chistul hidatic hepatic univezicular.
Chisturile seroase simple cu detritusuri n interior pot fi confundate cu chisturile
hidatice multiveziculare.
Scopul tratamentului este decompresia definitiv i complet a chisturilor
simptomatice, care duce la dispariia simptomelor pacientului.
Relaia cauzal ntre dimensiunile chistului i durerea abdominal se face
doar atunci cnd chistul are dimensiuni suficient de mari sau este complicat. n cazul
dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca test preterapeutic, aspirarea
percutan a chistului. Dac simptomatologia se remite, atunci cauza a fost chistul,
dac nu, trebuie cutat alt cauz a durerii. Pe de alt parte, aspirarea percutan a
chisturilor sub ghidaj radiologic poate fi de ajutor n diagnosticul diferenial cu
chisturile neoplastice sau cu abcesele hepatice.
Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat tot mai
frecvent. Cei mai buni candidai pentru abordul laparoscopic sunt cei cu chisturi
Fig. 2. Ecografie hepatic - chist seros hepatic
Formaiune anecogen, rotund, cu margini netede, bine delimitat, cu intense
ecouri posterioare, cu suprafa net de delimitare esut-fluid

240

mari, superficiale, accesibile, localizate n segmentele laparoscopice ale ficatului
(segmentele II sau VI Couinaud). Alte localizri sau chisturile hepatice posterioare
sunt dificil de abordat laparoscopic. Chisturile localizate n segmentul VIII au un
risc mare de recidiv dup abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoper
imediat cavitatea chistului.
Prima fenestrare laparoscopic a chistului seros a fost raportat de Paterson-
Brown i Garden n 1991 (5). Tehnica fenestrrii (procedeul Lin) const n rezecia
domului chistului; se efectueaz cu hook-ul (fig. 3), pensa LigaSure sau cu
disectorul cu ultrasunete la o distan de 1 cm de parenchimul hepatic pentru a evita
sngerarea (4). Se inspecteaz cu atenie peretele chistului fenestrat pentru a
descoperi o posibil fistul biliar (6, 7, 8). n acest caz, se impune sutura fistulei. La
sfrit, coagularea cu argon a epiteliului superficial al peretelui chistului previne
recidiva (4).

Cavitatea chistului este drenat de rutin. Omentoplastia in situ este necesar
n cazul localizrilor superioare sau posterioare pentru a preveni recidivele (4).
Fig. 3. Chist seros hepatic aspecte intraoperatorii
Fenestrare laparoscopic a chistului seros hepatic

241

Dac chistul este o descoperire intraoperatorie ntmpltoare se recomand
reinerea de la orice gest terapeutic dac diametrul chistului este sub 5 cm
(asimptomatic) (9).
Factorii care favorizez recidiva sunt: fenestrare defectuoas (incomplet),
chisturi aflate n profunzime, chisturi localizate n segmentele VII-VIII i chisturile
multiloculare. Tehnica este sigur, cu morbiditate minim i asociat cu spitaliare
redus fa de chirurgia clasic (sau conversii). Rata de conversie este mic. n
literatur, pentru un follow-up de peste un an, rata de recidiv este descris ntre 0 i
28%, incluznd i boala polichistic.

2. CHISTADENOMUL MUCINOS
Chistadenomul mucinos este o tumor chistic rar, care apare la femeia
vrstnic, poate ajunge la dimensiuni mari i conine n interior vegetaii
intrachistice (10). Diagnosticul se stabilete prin ecografie i TC, fiind dificil de
difereniat de chistadenocarcinom i de chistul hidatic. Din cauza riscului
degenerrii, se indic tratament chirurgical hepatectomie atipic. Chistadenoamele
hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendin la transformare malign n
chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ
formaiuni hipoecogene n interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen
(mucoid) i cu septuri interne hipervasculare. Rezecia hepatic este tratamentul
standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar n cazuri selectate se poate practica
rezecie pe cale laparoscopic.

3. HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign (80% din cazuri),
situndu-se pe locul 2 n cadrul tumorilor hepatice dup tumorile maligne secundare.
Este cea mai frecvent descoperit tumor hepatic la explorrile imagistice de rutin
(11, 12).
Hemangiomul hepatic la copil este o tumor particular, cu evoluie
nefavorabil. Cnd ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase
intratumorale poate s apar insuficien cardiac congestiv. Se asociaz cu
trombocitopenia i afibrinogenemia n cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este
expus mai frecvent la complicaii dect la adult i poate beneficia de embolizare sau
ligatur arterial.
La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, n decadele 4-5 de
vrst i au o evoluie lent. Sunt, de obicei, unice; n 10% din cazuri sunt multiple.
Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Cnd ajung la dimensiuni
mai mari pot apare durerea n hipocondrul drept, febr i mas tumoral palpabil.
Foarte rar se complic prin ruptur.
Anatomo-patologic, sunt dou tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent
ntlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) i hemangiomul cavernos, cu aspect buretos

242

pe seciune, aparent ncapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care
depete 10 cm este un hemangiom gigant.

Fig. 5. Examen TC hemangiom hepatic
Formaiune hipodens, care fixeaz contrastul de la periferie spre
centru, tumora rmnnd hiperdens pe clieele tardive
colecia Clinicii Radiologice Prof. Dr. Drago Negru
Fig 4. Ecografie hepatic - hemangiom hepatic
Formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat,
fr semnal Doppler

243

Ecografia are o sensibilitate de 60% i evideniaz o formaiune
hiperecogen, omogen, bine delimitat, fr semnal Doppler (fig. 4). Ecografia cu
CO
2
difereniaz hemangioamele de alte tumori hepatice. Tomografia
computerizat, cu sensibilitate de 80%, evideniaz o formaiune hipodens, care
fixeaz contrastul de la periferie spre centru, tumora rmnnd izo- sau hiperdens
pe clieele tardive (fig. 5). Imageria prin rezonan magnetic n faza T2 are un
aspect hiperintens, iar dup administrarea de gadolinium ofer o imagine similar
celei de la TC. Scintigrafia cu hematii marcate
99m
Tc i arteriografia selectiv
hepatic, mai rar folosite, ofer date utile pentru diagnosticul diferenial.
Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaia de tratament chirurgical
este rezervat hemangioamelor voluminoase, simtomatice, n caz de apariie a
complicaiilor (ruptur, hemoragie, necroz, tulburri hematologice) i n caz de
dubii de diagnostic. Preoperator, se poate practica embolizarea arterei hepatice.
Tratamentul chirurgical const n enucleere sau rezecie anatomic, care se poate
realiza prin abord clasic sau laparoscopic (fig. 6).

Fig 6. Hemangiom hepatic aspecte intraoperatorii
Rezecie laparoscopic cu pensa LigaSure

colecia autorului

244

4. HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL
Hiperplazia nodular focal (HNF) ocup locul 2 dup hemangiom i se
ntlnete mai frecvent la femei n a 4-a decad de via. n apariia bolii au fost
incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unic n 70% din cazuri, de obicei
asimptomatic, fr complicaii i fr degenerare malign (12). Dimensiunile
tumorii variaz ntre 1 i 15 cm, sunt bine delimitate, dar nencapsulate.

Anatomo-patologic, se descriu dou tipuri: solid, mai frecvent ntlnit n
leziunile unice i telangiectazic, ntlnit n formele multiple. Se prezint ca o
formaiune cu o zon central fibroas, stelar, alctuit din esut conjunctiv dens i
vase arteriale i cu proliferri ductale la nivelul septurilor fibroase.
Diagnosticul se stabilete pe baza explorrilor imagistice (fig. 7).
Diagnosticul diferenial se face cu orice leziune nodular a ficatului
(adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul chirurgical este
indicat atunci cnd diagnosticul este incert (rezecie limitat).

5. ADENOMUL HEPATIC
Adenomul hepatic este o tumor benign rar, ntlnit mai frecvent la femeia
tnr care utilizeaz contraceptive orale cu doze mari de estrogeni.
Este o tumor bine delimitat, de obicei unic, ncapsulat, pe seciune
glbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este format din hepatocite dispuse n
cordoane fr structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase i zone de necroz. Pot
Fig. 7. Ecografie hepatic Hiperplazie nodular focal
Formaiune predominant hiperecogen, vag neomogen, bine
delimitat, de dimensiuni mari, cu pseudocapsul

245

apare complicaii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai
rar, transformarea malign. Cnd au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind
descoperite incidental imagistic (fig. 8).
Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente
i n caz de apariie a complicaiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-,
izo- sau hiperecogen.
La examenul TC adenomul este izodens sau hipodens fa de parenchimul
hepatic, iar dup administrarea contrastului devine mai vizibil n timpul fazei
arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene i hiperintense sau
izointense pe imagini T1 i hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidat este util
pentru diagnostic. Rezecia adenoamelor hepatice este indicat pentru precizarea
diagnosticului, prevenirea complicaiilor sau a transformrii maligne.

Hemangiomul i hiperplazia nodular focal sunt considerate boli benigne
fr risc de transformare malign. n ciuda numeroaselor serii raportate n literatur
privind rezeciile hepatice laparoscopice ale acestor tip de leziuni, aceste tumori nu
se rezec dect n prezena complicaiilor: durere, compresiune, simptomatologie
ntlnit n cazul unor tumori de dimensiuni mari. Tumorile mici i superficiale
situate n segmente hepatice accesibile laparoscopic reprezint cea mai bun
indicaie pentru rezecia laparoscopic, dar nu constituie o indicaie pentru rezecia
chirurgical doar n cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea
investigaiilor imagistice n diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru
hemangioame hepatice i n jur de 70-90% pentru HNF. n caz de incertitudine de
Fig. 8. Ecografie hepatic adenom hepatic
Formaiune hipoecogen bine delimitat

246

diagnostic radiologic, Cherqui i colab recomand biopsia ghidat laparoscopic
pentru mbuntirea diagnosticului de acuratee naintea rezeciei laparoscopice
(15).
Din contr, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorit tendinei
la sngerare, tendinei la malignizare, care este rar, dar posibil i dificultilor de
diagnostic diferenial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular.
n 1992, Gagner i colab. au efectuat prima rezecie atipic hepatic
laparoscopic a unei HNF. Dar prima rezecie anatomic hepatic a fost efectuat, n
1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este
citat n 90-97% cazuri. Rata de conversie se nscrie n literatur ntre 3-10%, n
principal din cauza hemoragiei, localizrilor tumorale adiacente vaselor mari i
problemelor tehnice. Dup rezeciile hepatice laparoscopice pentru afeciunile
hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaiilor este mic,
ntre 5 i 9%. Rata reinterveniilor postoperatorii este de 1-2%. n minile unui
expert n chirurgia hepatic i n procedurile laparoscopice avansate, aceast tehnic
este sigur. n majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult
superioar hepatectomiilor clasice.
Rezeciile hepatice laparoscopice constituie piatra de ncercare a acestei
chirurgii. Selectarea atent a cazurilor este esenial pentru buna desfurare a
interveniei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare i
laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie s fie rezonabile ca dimensiuni (fig.
9). n afar de rezeciile atipice, sunt publicate n literatur i rezecii reglate (13, 14,
15, 16).
Principalele probleme legate de rezeciile hepatice pe cale laparoscopic sunt
(1):
- prevenirea i controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle,
disecia transparenchimatoas cu disectorul cu ultrasunete, cliparea
pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de
LigaSure
, aplicarea de Tacho-Comb
, tehnica Habib, chirurgia

robotic);
- controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj
postoperator);
- prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale
care nu va depi 12 mmHg; atenie la utilizarea bisturiului cu argon).
n concluzie, chirurgia laparoscopic a ficatului presupune o dotare adecvat,
experien n chirurgia laparoscopic, experien n chirurgia clasic a ficatului, o
selecie atent a bolnavilor i o tehnic meticuloas.
Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau
solide. mbuntirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului
precis al naturii fiecrui tip de tumor. n pofida entuziasmului general privind
abordul laparoscopic, indicaiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor
hepatice benigne rmn neschimbate.

247

Se recomand abordul minim invaziv pentru toate formaiunile chistice din
segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate
numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite ntmpltor ecografic,
asimptomatice, nu necesit tratament chirurgical.

Cele mai bune indicaii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor hepatice
benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice, localizate n segmentele
laterale stngi (segmentele II i III) sau n partea anterioar a segmentelor IV, V, VI,
care mai sunt numite i segmente laparoscopice. Beneficiile acestui abord sunt
scderea complicaiilor parietale, mobilizarea precoce, evoluie postoperatorie
simpl i rezultat estetic mai bun.

BIBLIOGRAFIE
1.Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic
Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed.
Churchill Livingstone, 2
nd
Edition, CD-ROM, 1994.
2.Popescu I, Tomulescu V, Hrehore D, Kosa A. Chirurgia laparoscopic a ficatului:
analiza unei experiene de 36 de cazuri. Chirurgia 2003; 4(98): 307-317.
3.Trcoveanu E, Plea C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu t, Epure Oana,
Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-12.
Fig. 9. Adenom hepatic aspect intraoperator laparoscopic;
hepatectomie atipic laparoscopic cu pensa LigaSure

colecia autorului
9

248

4.Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management
of benign liver disease: where are we? HPB 2004; 6(4): 197-212.
5.Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst.
Br J Surg 1991; 78(9): 1047.
6.Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of
symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg
1994; 219(2): 157-164.
7.Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non
parasitic liver cysts. Ann Chir 1996; 50(6): 419-425.
8.Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary
cysts. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3): 162-165.
9.Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg
Endosc, 1994: 1105-1107.
10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Ed. Mason, Paris
2003, p. 144-149
11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In: Angelescu N, editor, Tratat
de patologie chirurgical, Vol. 2. Bucureti: Editura Medical; 2001, 1848-1869.
12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2004,
369-384.
13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic)
left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761.
14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798.
15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S,
Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30
patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762.
16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic
resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998;
12(1): 76-78.

249

TUMORI HEPATICE MALIGNE


TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

n raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se mpart n:
hepatocelulare, biliare, mezenchimale (tab. I).

TABELUL I
Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice
Hepatocelulare
carcinom hepatocelular;
carcinom fibrolamelar;
hepatoblastom;
Biliare
colangiocarcinom;
chistadenocarcinom;
Mezenchimale
angiosarcom;
hemagioendoteliom epitelioid;
sarcom nedifereniat;
limfom hepatic malign primitiv.

n practica medical, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame
hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se refer la aceast form.
1.1 Carcinomul hepatocelular
Epidemiologie
Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente tumori
maligne (locul 5 ca inciden), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi anual i o
inciden n cretere n ntreaga lume (1). CHC reprezint aproximativ 80% din
tumorile maligne primare hepatice (2). Incidena difer dup zona geografic, 1-
10 %oooo cazuri anual n rile occidentale, 10-30 %oooo anual n Extremul Orient
i 30-80 %oooo cazuri anual n Africa subsaharian. Diferenele geografice privind
incidena CHC reflect intervenia unor factori predispozani (ciroza hepatic,
hepatita cu virus B i C, obiceiuri alimentare). Incidena CHC crete progresiv cu
vrsta i este mai mare la brbai dect la femei (3, 4).
Etiopatogenie
CHC este rezultatul unui proces multistadial i multifactorial care const n
acumularea unor anomalii genetice interesnd oncogene i gene de supresie
tumoral, n contextul unei injurii cronice a parenchimului hepatic (3).
Ciroza hepatic (ntlnit la 80-90% din pacienii cu CHC), indiferent de
etiologie, reprezint cel mai important factor de risc pentru CHC. Ciroza secundar

250

infeciei cu virus hepatic C i B i ciroza alcoolic au cel mai mare risc. Inflamaia
cronic, necroza hepatocelular i regenerarea hepatic favorizeaz apariia i
acumularea anomaliilor genetice n procesul de carcinogenez.
Infecia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este
considerat un factor etiopatogenic n apariia CHC, chiar i nainte de apariia
cirozei (2). n caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC crete de 200 de ori. Aceste date
susin originea viral a CHC. n Asia de Sud-Est i n Africa, n 90% din cazuri
CHC se asociaz cu infecia cu virus hepatitic B (5).
Spre deosebire de infecia cu virus hepatic B, n infecia cu virus C,
hemocromatoz i alcoolism, CHC se dezvolt numai dup apariia cirozei (2).
Riscul de apariie a CHC la bolnavii infectai viral este de 7 ori mai mare dect la
restul populaiei n infecia cu virus B i de 4 ori n infecia cu virus C (2).
CHC este o complicaie frecvent a hemocromatozei ereditare, care are un
risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaia general (5).
Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistena, prin steatoza
hepatic simpl, steatohepatita i ciroza hepatic constituie factori de risc importani
pentru CHC.
Consumul cronic de alcool (crete de 5 ori riscul de CHC), fumatul (crete
riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienii
infectai cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol n carcinogeneza hepatic (6).
Se recomand pentru screening n CHC examenul ecografic efectuat la un
interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% n detectarea leziunilor pn la 2 cm), la care
se poate aduga dozarea alfa-fetoproteinei.

Anatomie patologic
CHC este o tumor de culoare maroniu deschis, de consisten moale, care se
prezint macroscopic sub 3 forme: nodular, masiv i difuz. Tumorile sunt foarte
vascularizate, predominant arterial (7). Okuda descrie urmtoarele tipuri:
- form infiltrativ CHC pe ficat normal;
- forma expansiv CHC pe ciroz, cu tumori bine delimitate, uneori ncapsulate;
- forma mixt expansiv i infiltrativ caracterizeaz stadiile avansate;
- forma difuz multifocal apare exclusiv pe ficat cirotic, format din noduli
mici, sub 1 cm, rspndii n tot ficatul.
Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase
i forme slab difereniate.
Extensia tumorii se face prin cretere centrifug, cu invazia parenchimului
nconjurtor prin spaiile parasinusoidale i prin sinusoide i disemineaz venos
anterograd (suprahepatice, cav) i retrograd (vena port), limfatic (adenopatii loco-
regionale). Tumorile feei superioare invadeaz diafragmul.
Diagnostic
Aspecte clinice, circumstane de descoperire

251

Prezentarea clinic a CHC este variabil. Debutul bolii poate fi insidios sau
brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular).
Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a crei decompensare poate
masca un hepatocarcinom. n stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt
durerea n hipocondrul drept, alterarea strii generale cu anorexie, pierderea n
greutate, icter i febr.
Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face ntr-un stadiu precoce, n cadrul
screeningului ecografic. Examenul clinic poate arta, n stadii avansate,
hepatomegalie dureroas la palpare, semne de hipertensiune portal i insuficien
hepatocelular.
CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid,
ginecomastie, osteoartropatie hipertrofic pneumic).
Explorrile de laborator pot arta VSH crescut, creterea alfa-fetoproteinei,
fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei (8).
Explorarea imagistic ncepe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va
preciza numrul i dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului
hepatic, rapoartele cu vena port, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.1).
Ecografia intraoperatorie, clasic sau laparoscopic, este indispensabil n aprecierea
stadializrii i, deci, a operabilitii, n ghidarea rezeciilor hepatice sau a
procedeelor de termoablaie.
Tomografia computerizat evideniaz o tumor hipervascularizat arterial
(Fig. 2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonan magnetic i
arteriografia selectiv hepatic.

Diagnosticul de CHC se face n dou circumstane:
- pacient fr antecedente, la care un examen imagistic pune n eviden un
nodul hepatic;
- bolnav cunoscut cu ciroz, la care se descoper ecografic un nodul hepatic
suspect.
n prezena unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesar puncia-biopsie
ecoghidat, care va preciza diagnosticul. n cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat
cirotic sunt necesare dou explorri imagistice (ecografie + TC sau IRM cu contrast
sau arteriografie) sau o tehnic imagistic, care poate demonstra hipervascularizaia
arterial a formaiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL).

252

Stadializare
Stadializarea clasic a CHC se face n funcie de sistemul TNM, care sufer,
ns, modificri periodice (4):

Fig. 1. Ecografie abdominal hepatom lob stng
Ficat mrit de volum, structur neomogen conine n lobul stng hepatic o
formaiune neomogen adiacent la vena suprahepatic stng

Fig. 2. Examen computer tomografic hepatom lob stng
Formaiune expansiv voluminoas (11x12,7x12,4 cm) n lobul stng hepatic,
neomogen, cu calcificri grosiere dispuse central (Hepatom);
formaiunea are efect de mas asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric i asupra
pancreasului corporeal colecia Clinicii Radiologice, prof. Dr. D. Negru

253

T (tumora)
T0 - fr tumor;
T1 - tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular;
T2
- tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular;
- tumor unic, > 2 cm, fr invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascular;
T3
- tumor solitar, > 2 cm, cu invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular;
- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fr
invazie vascular;
T4
- tumori multiple n mai mult de un lob;
- tumori care invadeaz un ram portal sau o suprahepatic;
N (limfonoduli)
Nx - limfonoduli neevaluai;
N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali;
N1 - metastaze n limfonodulii loco-regionali;
M (metastaze)
Mx - metastaze la distan neevaluate;
M0 - fr metastaze la distan;
M1 - cu metastaze la distan;
n funcie de criteriile TNM, cea mai utilizat stadializare este cea
recomandat de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel II).
Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantific dimensiunile tumorii, funcia
hepatic (ascit, albuminemie) i supravieuirea fr tratament. Criteriile Okuda
sunt:
1. tumora intereseaz prin mrime mai mult de jumtate din ficat
2. ascit
3. albumin seric < 3 mg/dL
n stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieuire 8,3 ani).
n stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieuire 2 ani).
n stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieuire 7 luni) (5).

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de
tratament n funcie de dimensiunea tumorii, numrul tumorilor, invazia vascular,
funcia hepatic (clasa Child) i prezena hipertensiunii portale (5).
Evoluie i complicaii
n evoluia CHC pot s apar dou complicaii: ruptur tumoral cu
hemoperitoneu i formarea metastazelor.

254

TABELUL II
Stadializarea TNM AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M (metastaze)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III
T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IV A T4 N0-1 M0
IV B T1-4 N0-1 M1
Tratament
Tratamentul CHC este multimodal.
Metode curative
Rezecia hepatic R0 i hepatectomia total urmat de transplant reprezint
unica modalitate terapeutic curativ a CHC.
Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat
normal, cu supravieuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC
beneficiaz de aceast metod (9). n cazul CHC dezvoltat pe ciroz, indicaia de
rezecie se limiteaz la o singur tumor, cu funcie hepatic conservat (absena
hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mm
3
i valori normale ale
bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemntoare. Dup hepatectomie, rata
recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani i 70% la 5 ani (factori de predicie
invazia vascular, prezena micronodulilor satelii i gradul redus de difereniere).
La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice. Rezeciile i
au locul i n tratamentul CHC voluminoase, dup embolizare portal, care permite
hipertrofierea ficatului controlateral. n tumorile voluminoase se poate practica i
rezecia tumorii (debulking), asociat cu termoablaia nodulilor restani.
La bolnavii cirotici se prefer rezeciile segmentare reglate (nu se recomand
rezecia a mai mult de un sfert din parenchimul funcional hepatic) sau hepatectomii
atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativ a ficatului cirotic este
limitat (Fig. 3). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 4). n
caz de recidiv sunt indicate rezeciile hepatice iterative (4).
Transplantul hepatic, ndeprtnd tumora i ficatul cirotic, reprezint
tratamentul ideal. Indicaia de transplant vizeaz bolnavii cu o singur tumor sub 5
cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fr invazie vascular i
diseminare extrahepatic. Supravieuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor
este de 15% (10,12).
O problem a pacienilor cu ciroz hepatic cu CHC grefat este durata de
ateptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnic alternativ pentru aceti
bolnavi o constituie transplantul de la donatori n via.

255

Fig. 3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz
hepatectomie stng
a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate n segmentul IV;
b. rezecia transparenchimatoas folosind bisturiul cu ultrasunete.
a b
Fig. 4. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz (segmentul VI)
hepatectomie atipic cu pensa Habib
a,b. aplicarea pensei Habib; d,e. trana de rezecie (nesngernd) dup rezecie;
f. piesa de rezecie.
a b
d e
f

256

Metode paleative
Chimioterapia pe cale general folosete ca citostatice cu aciune asupra
CHC adriamicina, cisplatinum i mitomicina C. Niciuna din schemele de
chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a mbuntit semnificativ
supravieuirea global. Se ncearc imunochimioterapia, care folosete limfocite
splenice limfokin-activate de tip killer i interleukina-2 recombinat, asociate cu
administrarea de doxorubicin n emulsie de Lipiodol-Urografin.
Injectarea percutan de etanol este o modalitate terapeutic relativ bine
tolerat. Este indicat la pacienii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici
(sub 5 cm) i sub 3 tumori, precum i n recidivele tumorale (11). Metoda este
contraindicat la bolnavi cu ciroz hepatic decompensat, cu tulburri de coagulare
i ascit i n cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.
a
.
b
.
c
.
d
.
Fig. 5. Arteriografie hepatic dreapt
a. vascularizaia tumoral; b. stagnarea emulsiei lipiodolate n ramurile
arteriale, indicnd sfritul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizai; d.
controlul fluoroscopic al injectrii emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei
n nodulii tumorali.dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial
terapeutic n cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor i editurii

257

Embolizarea arterial, utilizat pentru tratamentul CHC nerezecabil, este
recomandat datorit vascularizaiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 5,6).
Agenii embolizani (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra
mpreun cu chimioterapia selectiv intraarterial, mixat cu Lipiodol
(doxorubicin, cisplatinum, mitomicin), metoda fiind numit chemoembolizare.
Supravieuirea la 2 ani dup chemoembolizare este de 41%.
Metoda este indicat pentru bolnavii candidai la transplant, care ateapt un
donator i pacienilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcie hepatic
pstrat, n CHC multinodular, fr invazie vascular i diseminare extrahepatic.
Pacienii cu ciroz hepatic decompensat (Child B i C), cu tromboz de
ven port sunt exclui datorit riscului ischemiei hepatice.

Crioterapia const n distrugerea prin ngheare la temperaturi foarte joase (<
30C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplic sub anestezie
general i la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specific, iar rata de rspuns la 5
ani este de 20-40%.
Termonecroza sau ablaia prin hipertermie (radiofrecven, microunde,
laser, vapori de ap) are mai puine complicaii, o rat mai mic de recidive
comparativ cu celelalte metode.
Se poate aplica percutan, laparoscopic sau pe cale deschis (Fig. 7).
Constituie o strategie promitoare n tratamentul CHC nerezecabil.
Fig. 6. Examen computer tomografic pre- i post chemoembolizare
a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT nativ la 48
de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate predominant n nodulii
tumorali, cu delimitarea unor noduli fiic adiaceni.
dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial terapeutic n cancerul
hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor i editurii
a
.
b
.

258

Chirurgia minim invaziv devine tot mai util att n stadializarea
preterapeutic, datorit ultrasonografiei laparoscopice, ct i n aplicarea metodelor
curative (rezecie hepatic laparoscopic pentru leziunile de mici dimensiuni situate
n segmentele laparoscopice), precum i pentru aplicarea metodelor paleative.
Prognosticul este, n general, defavorabil, pacienii decednd la maximum un
an de la stabilirea diagnosticului, n absena tratamentului.

2. CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR
Este o form histopatologic particular alctuit din celule mari poligonale
incluse ntr-o strom fibroas, cu dispoziie lamelar. Se prezint ca o tumor
voluminoas, cu calcificri, nsoit de adenopatie. Apare la tineri, nu se dezvolt pe
ciroz, nu are valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil i are
un prognostic mai bun.
Fig. 7. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz, nerezecabil distrucie focal
a,b. ablaie prin radiofrecven; c. dispozitivul de radiofrecven; d. termonecroz cu
vapori de ap sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie
a b
e d
c
f

259

3. HEPATOBLASTOMUL
Apare, n general, la copii sub 15 ani, dezvoltndu-se din hepatoblastele
primitive. Reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Exist o
predispoziie genetic. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari
i sunt nsoite de febr, valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Tratamentul este
multimodal i poate consta n chimioterapie neoadjuvant, urmat de rezecii
anatomice. Transplantul hepatic intr n discuie n hepatoblastoamele nerezecabile,
dup chimioterapie.

4. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC
Se dezvolt din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are inciden n
cretere i reprezint 10% din tumorile maligne de origine biliar. Se descrie o
predispoziie genetic (mutaii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori
etiologici sunt implicai colangita sclerozant, boala Caroli i infestarea cu parazitul
Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroz, cu aspect de
adenocarcinom slab difereniat, secretor de mucin. Diagnosticul se precizeaz prin
examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi
policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.
Simptomatologia este nespecific (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia i
tomodensitometria pun n eviden o mas intrahepatic omogen hipodens.
Tratamentul chirurgical const n hepatectomii ntinse sau transplant hepatic.
n cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecven. Se ncearc
chimioterapia molecular, combinat cu iradierea i cu terapia fotodinamic, chiar
tratamentul cu Tamoxifen.

5. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Se dezvolt din chistadenoame biliare sau n cadrul bolii polichistice
hepatice. Se prezint sub form de tumori chistice, voluminoase, cu proliferri
papilare i coninut mucinos. La femei, tumora are evoluie favorabil (markerul
tumoral CA 19-9 crescut) fa de brbai, unde prognosticul este grav.

6. SARCOAMELE HEPATICE
Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de
angiosarcom, care apare la vrstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la
femei de vrst medie i sarcomul nedifereniat de tip embrionar, care apare la copii.

260

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie i
hepatologie. Actualiti. Bucureti: Ed. Medical; 2003. p. 795-823.
2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.
Tratat de hepatologie, Bucureti: Ed. Medical; 2004. p. 778-812.
3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere
i tratament. ndrumar practic. Bucureti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.
4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,
editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol
Davila; 2004. p. 385-410.
5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv
(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri i protocoale de practic
medical n gastroenterologie Cancerele digestive, Vol. I. Iai, Ed.
Junimea; 2007. p. 95-113.
6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;
2003. p. 136-149.
7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In Angelescu N. editor.
Tratat de patologie chirurgical, Vol. 2, Bucureti: Ed. Medical; 2001. p.
1848-1869.
8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors
Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;
2006. p. 539-572.
9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.
Clinical Surgery, ediia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-
339.
10. DAngelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediia a 17-a, USA:
Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575.
11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434
12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry
S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and
Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.

261

TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE

Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente tumori maligne
hepatice. Tolerana imunologic a ficatului ar putea explica faptul c acest organ
este sediul cel mai frecvent al localizrilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care
dau metastaze hepatice sunt:
- carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamn, sn, uter, mai rar
prostat, rinichi, ovar i tiroid);
- tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame,
glucagonoame i alte tumori endocrine pancreatice);
- melanoame.
n funcie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi:
- prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, nainte de a fi
diagnosticat tumora primar;
- sincrone, descoperite cu ocazia bilanului preoperator de extensie a unei tumori
maligne;
- metacrone, descoperite, frecvent, n timpul urmririi postterapeutice a unui
cancer deja tratat.
n stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, n general, asimptomatice. n
stadii avansate, n cazul tumorilor subcapsulare durerea n hipocondrul drept este
simptomul cel mai frecvent, nsoit de scdere ponderal i alterarea strii generale.
Apariia icterului indic un pronostic nefavorabil.
Examenul clinic este srac n date. n stadii avansate se poate consemna o
Fig.1. Ecografie hepatic:
formaiune hipercogen de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de metastaz,
localizat n segm VIII hepatic

262

hepatomegalie dur, neregulat, semne de insuficien hepatocelular sau
hipertensiune portal.
Explorrile paraclinice pot fi normale sau cu modificri nespecifice.
Fosfataza alcalin poate fi crescut. n stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie
i hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 i CA 125 pot fi crescui i
pot ajuta la monitorizarea tratamentului.
ntre explorrile imagistice, ecografia este examenul de prim intenie.
Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogen, nconjurat de un
halou hipoecogen imagine n cocard (Fig. 1). Metastazele hepatice pot fi, ns,
hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler i cu substan de contrast arat imagine
hipodens naintea injectrii, mai mult sau mai puin heterogen, iar dup injectarea
contrastului metastazele rmn hipovasculare n raport cu parenchimul hepatic
adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, n schimb, foarte vascularizate.
Fig. 2. Examen computer-tomografic
Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezint la limita
segmentelor VII-VIII o imagine hipodens, hipofixant discret neomogen, cu
dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/cranio-
caudal), relativ bine delimitat.
Fig. 3. Examen IRM
leziune n segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

263

Tomodensitometria spiral i IRM sunt utile n diagnosticul diferenial (fig.2,
3).
Diagnosticul se precizeaz prin examen histopatologic, prin biopsie
ecoghidat sau intraoperatorie. n practic, metastazele hepatice se clasific n:
- metastaze hepatice de origine colorectal;
- metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine;
- metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, non-
neuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subire, pancreas),
genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

1. METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERELOR COLORECTALE
n evoluia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice n peste 50%
din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) (1). Supravieuirea medie a
pacienilor cu metastaze hepatice netrate variaz ntre 6 i 10 luni (2).
Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatic, fie pe
cale sangvin portal determinnd diseminri secundare hepatice n 50% cazuri,
pulmonare n 15% cazuri i, mai rar, cerebrale sau osoase (3).
Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opiunile terapeutice
disponibile la ora actual fiind rezecia hepatic, distrucia prin mijloace fizice
(hipertermie sau crioablaie), chimioterapia (sistemic sau locoregional),
chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab).
Rezecia hepatic este astzi singura metod care poate prelungi n mod
semnificativ supravieuirea la aceti bolnavi (1). Deoarece n majoritatea centrelor
doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice colorectale beneficiau de o rezecie
hepatic R0, s-a ncercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive
(rezecii extinse, exereze multiviscerale), obinndu-se rezultate ncurajatoare la
pacieni care pn nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativ (3). n plus,
au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacieni
cu metastaze hepatice colorectale iniial nerezecabile n tumori rezecabile.
Pentru a crete supravieuirea pe termen lung a pacienilor cu metastaze
hepatice de origine colorectal este necesar o mai bun selecie a pacienilor
propui pentru rezecie, creterea rezecabilitii tumorale combinnd tehnicile
chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucie tumoral, folosirea unor noi
protocoale chimioterapeutice i, poate n primul rnd, o abordare multidisciplinar
(3).
Hepatectomia se va adresa doar acelor pacieni ale cror metastaze hepatice
sunt rezecabile n totalitate de la nceput sau dup un tratament neoadjuvant.
Majoritatea autorilor consider c trebuie efectuat rezecia la 1 cm de tumor sau
chiar mai mult (3). Dup rezecia hepatic au fost nregistrate rate ale supravieuirii
la 5 ani cuprinse ntre 21% i 48% i de 22% (4)- 24% (5) la 10 ani.

264

Indicaiile rezeciei hepatice pentru metastaze de origine colorectal au
suferit modificri n timp. Astfel, n perioada anilor '70 rezecia hepatic era propus
numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vrsta avansat, prezena bolii
neoplazice extrahepatice i necesitatea efecturii unei rezecii hepatice extinse erau
contraindicaii absolute ale tratamentului chirurgical (1).
Abia dup 1990 s-a acceptat c numrul metastazelor i localizarea acestora
(uni sau bilobar) nu reprezint o contraindicaie a rezeciei hepatice, att timp ct se
poate efectua o rezecie R0 (1).
Rezultatele superioare nregistrate n ultimii ani se datoreaz dezvoltrii
imagisticii preoperatorii i intraoperatorii (care permit stabilirea cu mare precizie a
numrului, dimensiunilor i raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare
intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice i ale anesteziei i terapiei
intensive, precum i adaptrii mai riguroase a diverselor modaliti terapeutice la
fiecare caz n parte. Estimarea prin volumetrie hepatic a parenchimului restant dup
hepatectomii extinse este esenial pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie
(este necesar un parenchim restant de cel puin 30%) (1).
Cu toat perfecionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienii cu
neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite dect prin
ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin abord clasic sau laparoscopic.
La pacienii crora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost
diagnosticai cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), exist
suspiciunea c acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate
n cursul interveniei iniiale, motiv pentru care unii autori consider c metastaze cu
adevrat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an dup rezecia tumorii
primare (1). Pentru acest motiv, n ultimul an noi practicm aproape sistematic
ecografia intraoperatorie la bolnavii operai pentru cancer colorectal. Exist situaii
cnd identificarea metastazelor nu se poate realiza dect prin punerea n eviden a
zonelor metabolic active PET scan (fig. 4).
Majoritatea studiilor au ncercat s identifice factorii de prognostic care
influeneaz supravieuirea dup rezecia hepatic a metastazelor de origine
colorectal. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaia Francez de Chirurgie,
care nsumeaz 1895 bolnavi, a artat c cel mai important factor al supravieuirii pe
termen lung este tipul rezeciei, complet sau incomplet. Factorii de prognostic
favorabil, identificai de acest studiu sunt: tumora primar n stadiul A, B1 sau B2
(Astler-Coller); metastaze hepatice aprute la mai mult de 2 ani de la rezecia
tumorii primare; mai puin de 4 metastaze hepatice;diametrul maxim al
metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;absena diseminrii neoplazice
extrahepatice (6).
Totui, supravieuiri neateptate (de peste 5 ani) au fost observate i la
bolnavi care, dei nu ntruneau aceti factori de prognostic favorabil, au beneficiat
de rezecia R0 a tuturor metastazelor hepatice (i extrahepatice) (1). Stadiul i
gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Dei unele studii (5,7,8) au artat

265

c metastazele hepatice sincrone (supravieuire median de 2,7 ani) au un prognostic
mai putin favorabil dect cele metacrone (supravieuire median de 5,6 ani), totui
dou studii (4,6) n care au fost analizai peste 1000 de pacieni cu metastaze
hepatice de cancer colorectal au artat c pacienii cu metastaze sincrone rezecate au
un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate n primele 12-
24 luni- dup rezecia tumorii primare.
Referitor la numrul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au
evideniat rate ale supravieuirii semnificativ mai bune n cazul bolnavilor cu mai
puin de 4 metastaze hepatice (6). Bolnavii cu diseminare unilobar au o
supravieuire mai mare dect cei cu diseminare bilobar, indiferent de volumul
tumoral sau de distribuia leziunilor (2).
Nivelul plasmatic al ACE, care se coreleaz cu o supravieuire mai redus, a
fost raportat n mod diferit de diveri autori: peste 5 ng/mL dup Jaeck (6), peste 200
ng/mL dup Fong (4).
Hepatectomia trebuie recomandat la toi pacienii la care se poate realiza o
rezecie fr esut restant (R0), n condiii de siguran (6) (fig. 5 a,b).

Se pare c biologia tumoral este cel mai important factor de prognostic n
aprecierea supravieuirii pe termen lung deoarece, la ora actual, n absena unor
markeri biologici care s aib o valoare prognostic fiabil, nu este posibil
selecionarea unui grup de pacieni crora rezecia hepatic le va oferi cu siguran o
supravieuire ndelungat (6). Dac n ceea ce privete metastazele metacrone
Fig. 4. PET scan
MTS hepatic de origine colorectal n lobul drept hepatic cu diametrul de peste
4 cm, care nu a fost diagnostic prin ecografie i computer-tomografie

266

rezecia hepatic este indicat chiar din momentul diagnosticrii acestora, n cazul
celor sincrone sunt nc discuii referitoare la momentul optim al rezeciei hepatice
(1).
Astzi se recomand, n cazuri selectate, rezecia simultan a tumorii primare
i a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept i metastaze hepatice
care nu impuneau o hepatectomie major) (fig. 5 c,d) (7,8,9,10). n cazuri selectate
i n mini antrenate rezecia simultan nu crete semnificativ mortalitatea i
morbiditatea i ofer rate de supravieuire similare rezeciei amnate, chiar i n
cazul pacienilor la care se practic rezecii ale colonului stng sau rectului i/sau
hepatectomii majore. Pentru a realiza rezeciile simultane n siguran (1) trebuie
ndeplinite o serie de condiii:
a. o pregtire preoperatorie corect a colonului;
b. calea de abord trebuie s fie confortabil (pentru tumorile colonului drept se
poate efectua o incizie bisubcostal, iar pentru tumorile colonului stng sau rect
o incizie median branat, la nevoie, subcostal drept); o alternativ o constituie
realizarea rezeciei colice/rectale pe cale laparoscopic i utilizarea unei incizii
subcostale drepte pentru efectuarea rezeciei hepatice;
c. efectuarea rezeciei i anastomozei colice/rectale anterior rezeciei hepatice
pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a
pediculului hepatic), care ar crea dificulti n efectuarea anastomozei.
Se contraindic hepatectomia n cursul rezeciei colorectale n urgen pentru
complicaii ale tumorii primare (ocluzie, perforaie), precum i n cazul rezeciilor
rectale laborioase, cnd se recomand efectuarea unei rezecii hepatice amnate.
Alte contraindicaii ale rezectiei simultane sunt vrsta avansat, tarele asociate,
prezena unui parenchim hepatic patologic, numrul mare de metastaze, prezena
metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (11).
Perioada de dublare a volumului tumoral variaz nu doar de la o tumor la
alta, dar i n cazul aceleiai tumori (12), iar imunosupresia datorat primei
intervenii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulnd
proliferarea mai rapid a acestora (12). Este posibil ca unele metastaze hepatice
rezecabile n cursul primei intervenii s devin nerezecabile dup perioada de
supraveghere, cu att mai mult cu ct ratele de rspuns la chimioterapia sistemic nu
depesc 35-50% (13), aceti pacieni pierznd ansa unei rezecii hepatice iniiale
cu viz curativ.
Posibilitatea de a depista noi metastaze n acest interval este de numai 5-
10%, iar aspectele privind creterea tumoral i cele legate de calitatea vieii
pledeaz pentru efectuarea unei singure operaii. De aceea, decizia terapeutic
trebuie s se bazeze exclusiv pe consideraii legate de tehnica chirurgical, rezecia
simultan fiind recomandabil ori de cte ori este posibil s se efectueze n condiii
de siguran pentru pacient.
Tipul de rezecie hepatic nu este important, dac este complet. Rezecia
hepatic trebuie s ndeplineasc dou obiective, oarecum contradictorii (1).

267

Pe de o parte, trebuie s fie suficient de larg pentru a ndeprta ntreg esutul
tumoral cu o margine de siguran oncologic de cel puin 1 cm, iar pe de alt parte
trebuie s fie ct mai economic posibil n privina parenchimului hepatic
netumoral, pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie i a permite o
eventual hepatectomie iterativ n caz de recidiv a metastazelor hepatice.

Fig. 5. Aspect macroscopic (pies de rezecie)
a,b. Metastaz hepatic de origine colorectal, metacron rezecie R0;c,d.
Metastaz hepatic de origine colorectal, sincron, alturi de
piesa de hemicolectomie dreapt, pentru adenocarcinom de
colon ascendent T3N1M1hepG2;
a b
c d

268

Tipul de rezecie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipic
sau o hepatectomie tipic). Majoritatea autorilor (1,14) nu au nregistrat diferene
semnificative ntre rezeciile anatomice i cele non-anatomice, att timp ct ele au
permis obinerea unei margini de siguran de minim 1 cm. Metastazele bine
delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguran mai redus (dar nu mai mic de
1 cm), n timp ce pentru cele care prezint noduli satelii este recomandabil o limit
de siguran mai larg (1). n funcie de numrul i sediul metastazelor se pot
practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidat
de ecografia peroperatorie. n caz de localizri multiple, uni- sau bilaterale pot fi
necesare mai multe rezecii anatomice sau nonanatomice, cu condiia s fie
conservat suficient parenchim funcional. n cazul hepatectomiilor extinse impuse de
metastazele hepatice voluminoase care afecteaz mai mult de un hemificat sau de
metastazele hepatice multiple diseminate n ambii lobi este obligatorie estimarea
preoperatorie prin volumetrie hepatic a procentului parenchimului hepatic restant.
n cazul n care volumul parenchimului hepatic restant depete 30% din volumul
hepatic, rezecia hepatic se poate efectua.
Pn n urm cu civa ani, pacienii al cror volum rezidual nu reprezenta
mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament
chimioterapic, nefiind candidai pentru rezecia hepatic. n prezent, unii dintre
aceti pacieni pot beneficia de rezecie hepatic prin aplicarea unor noi strategii
terapeutice.
Manevra Pringle permite reducerea semnificativ a pierderilor sangvine
intraoperatorii.
n cazul metastazelor care invadeaz structurile anatomice vecine sau atunci
cnd metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva local a cancerului colorectal sau
cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecii curative este necesar o
atitudine mai agresiv: rezecii pluriviscerale ori de cte ori obiectivul R0 poate fi
astfel atins (1). n unele situaii, pentru obinerea obiectivului R0 poate fi necesar
rezecia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucie vascular
(autolog sau cu interpoziie de proteze) (15).
n unele situaii particulare se poate apela la radiologia intervenional care
permite embolizarea portal percutanat, la noi scheme chimioterapice i la tehnicile
de distrucie tumoral prin hipertermie sau crioterapie (16,17,18), care permit
efectuarea unor intervenii cu viz curativ la anumii pacieni considerai iniial
nerezecabili (19).
Noile strategii operatorii se adreseaz urmtoarelor situaii (3):
1. Pacieni cu metastaz hepatic unic, voluminoas, a crei rezecie ar
lsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica:

269

a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul cruia se
gsete cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia
compensatorie a hemificatului contralateral (20), urmnd ca dup 3-5
sptmni s se efectueze rezecia hepatic;
b) chimioterapie neoadjuvant sistemic (5-fluorouracil, acid folinic i
Oxaliplatin) sau loco-regional n scopul diminurii masei tumorale.
2. Pacieni cu metastaze hepatice n ambii lobi la care se pot practica:
a) hepatectomie n doi timpi (n primul timp se realizeaz rezecia metastazelor
situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat - hemificatul stng, ulterior
embolizndu-se hemificatul tumoral drept i n al doilea timp se va efectua
hepatectomia dreapt, dup obinerea unei hipertrofii suficiente a
hemificatului stng) (21);
b) hepatectomie n doi timpi fr embolizare portal (22) (rezecia ct mai
multor metastaze n primul timp, chimioterapie, urmat n timpul doi, dup
obinerea unei regenerri hepatice, de rezecia metastazelor restante). n
cazul pacienilor cu metastaze multiple la care este indicat, din diverse
motive, o intervenie seriat colorectal, cu ocazia rezeciei colorectale pot fi
abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minor, urmnd ca n
al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) s fie rezecate
metastazele restante.
c) hepatectomia care asociaz rezecia cu distrucia tumoral local (rezecia
celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-hepatectomie i distrucia
prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate n hemificatul restant)
(Fig.6)(23). Limita acestei metode const n faptul c metastazele cele mai
voluminoase trebuie s fie localizate ntr-un singur lob.
d) hepatectomie n unul sau doi timpi dup chimioterapie neoadjuvant (24).
Fig. 6 Rezecie hepatic i termonecroz cu vapori de ap, prin abord laparoscopic
pentru metastaze hepatice de origine colorectale; abord laparoscopic

270

3. Pacieni cu metastaze hepatice recidivate dup o rezecie hepatic
anterioar la care hepatectomia iterativ pentru exerez complet a esutului
tumoral rmne singura variant de tratament cu viz curativ (25,26).

2. METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII
Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame)
maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de
regul, multiple, diseminate n ambii lobi i au de obicei, evoluie lent (fig. 7).
Simptomatologia este de tip endocrin, specific pentru fiecare tip de tumor, fiind
determinat de creterea secreiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor
hepatice.
Diagnosticul se precizeaz prin dozrile biochimice ale hormonilor specifici,
prin datele oferite de explorrile imagistice i prin examenul histopatologic.
Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal.
Tratamentul ideal este rezecia tumorii primare i a metastazelor, situaie rar ntlnit
n practica chirurgical.
Tratamentul simptomatic se adreseaz cazurilor nerezecabile; pentru
metastazele de gastrinoame maligne se recomand tratamentul cu inhibitori ai
pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom i gastrinom pot
fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocin).
n scopul reducerii masei tumorale i a secreiei hormonale este justificat
reducerea chirurgical a masei tumorale metastatice care amelioreaz
simptomatologia endocrin i diminueaz efectele mecanice. Rezecia de reducere
permite, n acelai timp, scderea dozei de octreotide. O rezecie de 90% din masa
tumoral are un beneficiu terapeutic evident.

Fig.7. PET scan
MTS hepatice multiple i la nivelul suprarenalei stngi de la tumor
neuroendocrin pancreatic (obs. ACTH-om)

271

Pentru a extinde indicaiile de rezecie se poate recurge la embolizare portal,
embolizare arterial hepatic, care produce citoreducie prin necroz tumoral
ischemic i la rezecie hepatic seriat.
n metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaie local prin
alcoolizare, criodistrucie sau radiofrecven, prin abord clasic, laparoscopic sau
percutan. Datorit evoluiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a
ncercat chiar transplantul hepatic, n condiiile n care tumora primar este
rezecabil.
n ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale i non-
neuroendocrine:
- cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal);
- cancere mamare;
- cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subire);
- cancere non-colorectale i non-neuroendocrine (tiroidiene non-medulare,
suprarenaliene);
- melanoame maligne i sarcoame.
Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil dect cele provenite de la
un cancer colorectal sau neuroendocrin. i n aceast categorie rezecia metastazelor
tip R0, la pacienii la care tumora primar este extirpat, are cele mai bune rezultate,
dar este rareori practicat. n aceste situaii supravieuirea la 5 ani variaz ntre 20 i
40%. Un prognostic mai bun l au pacienii cu metastaze metacrone, la care timpul
scurs de la rezecia tumorii primare este mai ndelungat. Hepatectomia paleativ de
reducere poate fi indicat n unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau
premergtor terapiei adjuvante. Metodele de distrucie focal nu au rezultate
ncurajatoare dei, uneori, reprezint singura indicaie. Transplantul hepatic este
considerat nejustificat.

3. METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT
AL METASTAZELOR HEPATICE
n ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ i regionale care utilizeaz o
serie de ageni ce distrug tumora lsnd esutul necrozat pe loc. Se folosesc ageni
chimici (alcool sau acid acetic), termici - cldur (radiofrecven, microunde, laser)
sau temperaturi negative (crioterapie), precum i combinaii de chimioterapice cu
diveri ageni (chemoembolizare asocierea chimioterapiei cu ischemia local sau
terapia fotodinamic asocierea citostaticelor activate local de radiaii cu diferite
lungimi de und).

3.1. Hipertermia
Distrucia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezint o alternativ
terapeutic la bolnavii ce nu beneficiaz de rezecia hepatic; procedurile de
termonecroz (radiofrecvena, microundele, laserul, vaporii de ap) se pot efectua
percutanat, prin laparotomie sau prin abord laparoscopic (fig. 6.) (27, 28). Pentru a

272

produce necroz tumoral complet este necesar o temperatur de peste 60C n
ntreaga leziune pentru cel puin 30 secunde (2).
Radiofrecvena
Termonecroza prin radiofrecven (RFA Radio-Frequency Ablation) este
procedeul cel mai utilizat n practic n tratamentul metastazelor hepatice
nerezecabile (3). Procedeul a fost descris prima dat n 1993 de Rossi. RFA
folosete cureni alternativi de nalt frecven (200-1200 MHz) care produc agitaie
ionic, cldur de frecare i necroz de coagulare care se ntinde dincolo de acul
electrod transmitor producnd o distrugere aproape sferic n jurul acestuia.
Rcirea interioar a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea esutului
adiacent i produce o arie mai larg de necroz tumoral. Injectarea salin
peritumoral, folosirea electrozilor cu ace expandabile i manevra Pringle sunt alte
metode de cretere a eficienei distruciei prin hipertermie. Pentru necroza tumoral
este necesar o temperatur optim de 80-100C.
Indicaiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de pn la 5 cm n
diametru i fr alte diseminri secundare extrahepatice. Leziunea ideal pentru
RFA nu msoar mai mult de 3 cm n diametru i nu este localizat lng capsula
hepatic, vena cav inferioar sau pediculul portal. Leziunile situate n apropierea
diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare i vaselor mari constituie
contraindicaii relative deoarece exist riscul ca aceti bolnavi s prezinte o
accentuare a durerilor i o cretere a ratei complicaiilor datorit leziunilor termice a
organelor adiacente.
Contraindicaiile absolute ale tratamentului prin radiofrecven includ
tumorile foarte mari, ciroza de clas Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie,
ascit necontrolat i encefalopatie sever), infecie activ i insuficien renal.
Factorii de coagulare (numrul de trombocite, timpul de protrombin i timpul de
tromboplastin parial activat) trebuie corectai naintea oricrei intervenii.
RFA poate fi aplicat prin abord percutan, laparoscopic sau clasic.
RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie local sub control
ecografic sau tomodensitometric.
Pentru controlul eficienei termonecrozei, att n abordul clasic ct i n cel
laparoscopic, se utilizeaz ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se
caracterizeaz printr-o sfer hiperecogen extins n afara acului cu generarea de
microbule n timp ce esutul este nclzit.
O singur aplicaie dureaz n jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe
aplicaii pentru distrugerea total a metastazelor de dimensiuni mari. Exist dou
metode de repoziionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului n aceeai
direcie nainte de reaplicarea de energie (necroza fiind n acest caz cilindric), fie
prin extragerea acului electrod i reinseria lui.
Pentru tumorile situate la mai puin de 1 cm de placa hilar, procedeul este
riscant deoarece ductele biliare mari nu tolereaz hipertermia, putnd rezulta fistule
sau stenoze biliare tardive.

273

Cantitatea de energie necesar pentru ablaia metastazelor este superioar
celei utilizate n cazul carcinoamelor hepatocelulare, ntruct acestea sunt lipsite de
capsul, tind s infiltreze esuturile i sunt bine vascularizate, fapt care favorizeaz
disiparea cldurii, limitnd nclzirea corespunztoare a tumorii (1).
ntr-un studiu efectuat pe 1931 de pacieni cu ablaie prin radiofrecven, rata
complicaiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % (29). Datorit riscului de
dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaia
termic nu este recomandat n cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezeciilor
intestinale simultane (30).
Principalele complicaii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecia,
insuficiena hepatic (pacieni cu rezerv funcional hepatic redus i metastaze
voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice i colecistita acut.
Distrucia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia n cazul
pacienilor la care rezecia tuturor metastazelor hepatice ar lsa un volum de
parenchim hepatic insuficient sau atunci cnd unele metastaze nu pot fi rezecate
datorit localizrii lor n vecintatea unor elemente vasculare importante. n prima
situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate ntr-un hemificat sunt rezecate,
iar cele de dimensiuni mai reduse, situate n ficatul restant sunt distruse prin
hipertermie. n acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple crete. Ca i
n cazul rezeciilor hepatice singulare se menine regula pstrrii unui parenchim
hepatic restant suficient.
Urmrirea postprocedur se face prin ecografie, explorare TC i dozarea
markerilor tumorali. Nivelurile de ACE i alfa-fetoprotein scad la 4-8 sptmni de
la termonecroz. Ideal TC trebuie efectuat dup 6, 12, 18 i 24 de luni. Nu este
definit o metod optim de evaluare imagistic a RFA. Prezena tumorii reziduale
este vizualizat la TC cu substan de contrast i IRM. Metastazele cancerului colo-
rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificil evaluarea postprocedur a necrozei
tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obinute
postprocedur. Se poate observa o intensificare a esutului peritumoral ca urmare a
reaciei inflamatorii produs de agresiunea termic. Trebuie msurat zona de
necroz (zona de absen a contrastului) extins dincolo de marginile iniiale ale
tumorii. Dac se descoper o poriune de tumor netratat, procedura poate fi reluat
percutan.
Recidiva se definete prin creterea leziunii la scanrile repetate sau
evidenierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variaz n
funcie de tipul tumorii i de timpul de urmrire postoperator. Rolul tomografiei cu
emisie de pozitroni (PET) n evidenierea tumorii reziduale i a recidivelor este
promitor. Rata recidivelor dup metastazele hepatice este mai mare dect n cazul
tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor
specifice, a timpului scurt de urmrire i includerea n studii de pacieni heterogeni.
n cazul apariiei recidivei hepatice procedura se poate repeta.

274

Alte metode de hipertermie se folosesc i pentru metastaze peste 6 cm sau
mai mari, dac acestea nu depesc 50% din volumul ntregului ficat (31, 32).
Distrucia tumoral cu microunde
Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvene cuprinse ntre 300
Mhz i 300 GHz. Introdus ntr-un cmp magnetic, o molecul polar (apa) se
orienteaz ctre cei doi poli. Modificnd polaritatea cmpului rezult o micare
complex la o viteza mare a moleculelor, care genereaz cldur prin frecare. Cnd
electrodul este introdus ntr-un esut, el emite microunde care ptrund civa
centimetri n acel esut, cldura dielectric determinnd coagularea esuturilor.
Procesul de termonecroz determin apariia de mici bule de gaz, vizibile ecografic.
Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschis sau laparoscopic, metoda poate
fi folosit la termonecroza unor tumori pn la 2 cm. Crescnd numrul de aplicaii,
metoda poate fi indicat i la tumori mai mari. Frecvena complicaiilor (colecii
biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge pn la 20%. Ascita
sau hidrotoraxul induse artificial mpiedic eventualele leziuni diafragmatice sau
pulmonare.
Distrucia tumoral cu laser
Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere
foarte mic poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri
de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosit pentru ghidarea fibrelor optice, iar
IRM evalueaz rezultatele distruciei prin hipertermie. Rata complicaiilor este sub
3%, iar controlul local al creterii tumorale, la 6 luni, variaz ntre 75% la tumori
sub 2 cm i 45% la tumori peste 2 cm.
Termonecroza cu vapori de ap sub presiune
O alternativ la radiofrecven o constituie termonecroza cu vapori de ap
(TVA) sub presiune (fig. 8), metod promovat de CERMA (Frana). Aparatul creat
de CERMA este un dispozitiv medical de termoablaie (definit conform Legii 93/42
a Comunitii Economice Europene), format din dou pri distincte:
1. unitatea central - o pomp ce permite eliberarea produsului activ, apa
distilat steril sub form de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de
comand electronic i unitatea de injectare a apei;
2. un sistem care transmite produsul activ n centrul tumorii, alctuit dintr-o
unitate de transport a apei i o unitate de nclzire. Acele se sterilizeaz i pot fi
utilizate de mai multe ori.
Dispozitivul funcioneaz cu aer comprimat i permite aportul n zona de
tratat a unor microvolume de ap (0,08 ml) n stare de vapori, sub forma unui impuls
la fiecare 2 secunde. Cu ct volumul de ap injectat este mai mare, cu att zona de
necroz este mai mare.
Aceast metod a fost aplicat de Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl.
Buureanu, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai pe un lot de 52 de pacieni cu
metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac
(5), pancreas (5), sn (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

275

Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la
care, n unele cazuri, s-a adugat o rezecie atipic, fie de reducere a masei tumorale,
fie biopsic (pentru materialul biologic de studiat).
n 7 cazuri termonecroza a fost repetat n contextul relurii de evoluie i a
dezvoltrii altor noi metastaze, urmrirea imagistic a pacienilor postoperator
realizndu-se prin ecografie i TC (fig. 9).
Termonecroza cu vapori de ap sub presiune produce o temperatur local
ntre 80 i 95C. Indicaiile termoablaiei prin TVA sunt similare cu cele ale
termonecrozei prin RFA.
Fig. 8. Termonecroz cu vapori de ap sub presiune
a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic
se remarc acul de termonecroz (microtubul) pluriorificial
a b
c d

276

Nu s-au nregistrat decese dup aceast procedur, iar rata complicaiilor a
fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaii minore). Rata de supravieuire medie este de
23 luni.

3.2. Crioterapia
O alt metod de distrucie tumoral este crioablaia care distruge esutul
prin ngheare, prin sonde prin care circul criogen. Izolnd sonda i ajustnd
debitul, rcirea este limitat la extremitatea sondei. Moartea celular se produce prin
ngheare direct, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare,
deshidratare celular i hipoxie ischemiant. Crioablaia produce o ablaie larg ca
toate tehnicile de ablaie prin hipertermie i necesit anestezie general i
laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost
demonstrat fr existena unor complicaii semnificative. Mrimea sondelor
variaz, fiind de pn la 10 mm n diametru, iar abordul prin chirurgie deschis este
cel mai folosit. Ca i la celelalte tipuri de ablaie tumoral, ecografia este metoda
imagistic cea mai folosit n plasarea sondelor i monitorizarea procedurii. Mingea
de ghea produs de crioablaie apare ca o zon hiperecogen cu con de umbr
posterior. n ciuda diferenelor, indicaiile, contraindicaiile i criteriile de selecie a
pacienilor sunt aceleai cu ale tehnicii de RF, cu excepia faptului c pacienii
trebuie s suporte anestezia i laparotomia.
Factorii prognostici favorabili la pacieni cu metastaze hepatice ale unui
Fig. 9. Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastaz gigant de origine
colorectal (nerezecabil) la o lun dup TVA (stnga) i respective, la 4 luni
(dreapta); se observ reducerea diametrului tumorii

277

cancer colo-rectal sunt: valori sczute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor,
tumor primar bine difereniat (1).
Rata complicaiilor crioablaiei este mai mare dect n tehnica de RF
deoarece crioablaia nu se limiteaz numai la nivelul tumorii. Dup unele studii,
pneumonia este singura complicaie care poate apare n faza de dezgheare a tumorii.
Alt complicaie raportat n literatur este hemoragie prin fisur hepatic.
Crioablaia utilizeaz temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celular.
Se recomand la bolnavi cu stare general bun, n situaia n care tumora primar
este ridicat i nu exist alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor trateaz
maxim 4 leziuni ntr-o singur edin (9). Crioablaia se poate nsoi de unele
complicaii: febr peste 39C, creterea transaminazelor, scderea numrului
trombocitelor, tulburri renale cu mioglobinemie, fistule biliare i, uneori, fenomene
de criooc care pot duce la deces.

3.3. Injectarea intratumoral de etanol
Este o tehnic folosit de muli ani, cu o bogat experien clinic. Tehnica
este simpl, ieftin i necesit un minim de echipament. Se realizeaz injectnd
alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic)
direct n tumor. Necroza tumoral produs de injectarea de etanol este rezultatul
deshidratrii celulare i ischemiei tisulare datorate trombozrii vasculare. Din cauza
diferenelor n consistena esuturilor ntre pacieni, tipului de tumor i datorit
prezenei variabile a unei capsule tumorale sau septrii tumorii, mrimea necrozei nu
este ntotdeauna aceeai, din cauza distribuiei inegale a etanolului n tumor.
Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuie omogen
a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel
de eficient ca ablaia termic a acestora.
Se pot face alcoolizri sau se pot repeta n edine succesive, fr a depi 15
mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luat n discuie ca alternativ n
tratamentul recidivelor sau tratamentul parial efectuat cu alte tehnici minim
invazive de ablaie tumoral. Alcoolizarea se face sub control ecografic, iar pentru
leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control TC.
Contraindicaiile tratamentului sunt aceleai cu cele menionate la RF, plus
tromboza de ven port. Pacienii cu icter obstructiv au un risc mai mare de
complicaii, cum ar fi peritonita biliar. Ca i n celelalte tehnici descrise, rata de
necroz tumoral este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici.

3.4. Chemoembolizarea
Fa de terapiile de ablaie tumoral imagistic-ghidate descrise,
chemoembolizarea este singura metod n care agentul terapeutic ajunge n tumor
printr-un cateter poziionat n artera hepatic. Eliberarea de agent terapeutic direct n
tumor via artera hepatic realizeaz concentraii citostatice mai mari n tumor fa
de administrarea pe cale sistemic. Procedura este monitorizat fluoroscopic pentru

278

a ne asigura c agentul a ajuns pn n tumor. La cteva sptmni dup tratament,
ficatul i reia funciile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.
Chemoembolizarea are beneficiul c expune ntreg ficatul la agentul terapeutic, dar
nu este la fel de eficient n distrugerea individual a unei tumori ca celelalte tehnici
descrise anterior.
Contraindicaiile chemobolizrii includ: disfuncie hepatic semnificativ
(bilirubina < 2 mg/dl), encefalopatie, insuficien renal, tumori care cuprind mai
mult de 50% din ficat i sepsis.
n cazul existenei diseminrilor secundare extrahepatice sau a tumorilor
intrahepatice extinse este indicat chimioterapia sistemic. Chemoembolizarea este
preferat atunci cnd exist recidive extinse intrahepatice.

BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul
chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia
2006; 101(1): 13-24.
2. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D,
Boei P, Hrehoret D, Boros M. Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic,
rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia 2003;
98: 17
3. Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opiuni terapeutice n tratamentul
metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila 2004,
411-431
4. Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 1999; 230: 309
5. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal
liver metastases. World J. Surg 1995; 19: 59.
6. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179
7. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi
M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic
liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery 2001; 129: 408.
8. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection
of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg.,
2003, 90:956.
9. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,
Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications n
the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results.
Ann. Surg 2000; 231: 487.

279

10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J
C, Wolf P. Stratgie chirurgicale dans le traitement des mtastases
hpatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une srie de 59
malades oprs. Chirurgie 1999; 124: 258.
11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O,
Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for
colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg.
2002; 195: 196.
12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement
of colorectal liver metastases. Br. J. Surg.1993; 80: 1036
13. Elias D. Rpercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs.
Ann. Chir 1990; 44: 699
14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus
nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal
carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153.
15. Popescu I. Rezectia hepatic In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol.
II. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila, 2004, 537-656.
16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A.
Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase n the rate
of curative liver resection. J. Surg. Oncol. 1998; 67: 190
17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of
cryosurgery n the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg 1997; 225:
39.
18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating
hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg. 2001; 88: 844.
19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrs dans
la chirurgie d'exrse des mtastases hpatiques des cancers colorectaux.
Bull. Acad. Nat. Med. 2003; 187: 863
20. Popescu I, Ionescu M., Srbu-Boei P, Ciurea S, Braoveanu V, Mihalcea A,
Pan M. Rezectie hepatic seriat: ligatur de ven port cu rezecie
consecutiv. Chirurgia, 2002, 97:459.
21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P,
Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein
embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J.
Surg. 2003; 185: 221.
22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg.
2000; 232: 777.
23. Elias D. Radiofrquence: Avis de tempte sur la chirurgie hpatique. Ann.
Chir 2000; 125: 815.

280

24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P,
Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal
cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509.
25. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D, Tulbure D, Georgescu S,
Stnescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia 1998; 93: 87.
26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L.
Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation?
J. Surg. Oncol. 2001; 76: 127.
27. Popescu I, Srbu-Boei M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D,
Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de
radiofrecvent. Chirurgia, 2005, 100:111
28. Trcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupacu C, Epure O, Vasilescu A,
Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne
prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iai 2005; 109(3): 516-527
29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L.
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br. J. Surg.
2002; 89: 1206
30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V.
Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection,
or n combination. Eur. J. Surg. Oncol.2004; 30: 399.
31. Ellis L M, Curley S A, Tanabe K K. Radiofrequency ablation for cancer.
Current indications, techniques and outcomes. Springer 2004, 31-46
32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role
of focal liver ablation techniques n the treatment of primary and secondary
liver tumours. Eur. J. Cancer 2003; 39: 2150.

281

TUMORI MALIGNE DE VECINTATE
CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE (I)


CANCERUL VEZICULEI BILIARE
Cancerul de vezicul biliar (CVB) este o malignitate relativ rar, dar cu
prognostic infaust. CVB ocup locul 5 ca frecven ntre tumorile maligne ale
tubului digestiv i ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent dect celelalte
maligniti ale cilor biliare extrahepatice i, prin particularitile terapeutice, trebuie
studiat mpreun cu tumorile maligne hepatice (1).
Incidena cancerului de vezicul biliar n Romnia variaz ntre 1,5 i 4,5
cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se nregistreaz
5.000 cazuri noi anual. CVB are o inciden crescut n America de Sud, n special
n Chile, unde reprezint cea mai frecvent cauz de deces la femei (1). n era
colecistectomiei laparoscopice, descoperirea macro- sau microscopic pe piesa de
rezecie a unui carcinom antreneaz o serie de probleme de atitudine terapeutic (2-
4).
CVB afecteaz, mai frecvent, femeile vrstnice, cu o suferin biliar de
durat (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiaz biliar n proporie de 70-90%
(1). Totui, incidena CVB este relativ mic, doar 0,3-3% din bolnavii cu litiaz
vezicular dezvoltnd un cancer la acest nivel.
Riscul de apariie al cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la bolnavii
care au calculi peste 3 cm. Secvena calcul inflamaie cronic displazie
malignizare, care se ntinde pe o perioad de muli ani, a fost mult discutat n
literatur. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de porelan) predispune la
apariia CVB. Polipii veziculari adenomatoi, mai ales cei cu diametru peste 1 cm,
izolai sau n cadrul unei polipoze de tip Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB.
Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii ale jonciunii
coledoco-wirsungiene, implantarea joas a cisticului i, mai ales, chistul congenital
de coledoc constituie factori de risc pentru apariia CVB. Colita ulcerativ i
colangita sclerozant se asociaz cu o inciden mai mare a CVB (4).
Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare
Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice. n ordinea
frecvenei, localizrile sunt: fundice (60%), corporeale (30%) i infundibulare
(10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte rar (4).
Macroscopic, cancerul de vezicul biliar se poate prezenta sub mai multe
forme. Cel mai adesea, are o form infiltrativ cu ngroarea peretelui vezicular, care
apare dur, albicios, de cele mai multe ori prezentnd ulceraii.

282

O alt form este cea vegetant, polipoid, sesil sau pediculat, sngernd,
dar care se ntlnete mult mai rar (10-15%). n evoluie, tumora produce un exsudat
mucinos, umple lumenul i se poate suprainfecta dnd natere unei colecistite acute.
Microscopic, cea mai frecvent form de carcinom de VB este adeno-
carcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici,
adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.
CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatic i 1/3 prezint
metastaze limfonodulare sau n alte organe. Extensia tumorii este local, limfatic,
vascular, peritoneal, intraductal i pe tecile nervoase.
Invazia de vecintate se face n patul vezicular i n parenchimul hepatic
adiacent (nu reprezint metastaz hepatic), ligamentul hepato-duodenal, duodenul,
colonul sau stomacul.
Invazia limfatic este important, pivotul diseminrii reprezentndu-l
limfonodulul cistic, apoi sunt invadai limfonodululii pericoledocieni, ai hilului
hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori i
interaortico-cavi (1). n aceste condiii, se consider c, n majoritatea cazurilor,
colecistectomia cu limfadenectomie i rezecie hepatic regional constituie operaia
de elecie n tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.
Invazia pe cale venoas nu este clar descris; n afara conexiunilor venoase
colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor satelii;
venele colecistului ptrund n esutul hepatic la nivelul lobului ptrat sau se
conecteaz cu reeaua venoas capilar a venelor suprahepatice, fapt care ar explica
raritatea relativ a metastazelor hepatice adevrate (la distan de patul vezicular).
Venele colecistului au anastomoze i cu venele peritoneale, prin care s-ar
realiza metastazele hepatice sau n alte organe.
Extensia cancerului de vezicul biliar pe cale ductal este rar, constituind o
caracteristic a carcinoamelor papilare. S-a constatat ns c ruptura veziculei
biliare, pierderea de bil n peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular
tumoral, ca i extracia neprotejat de endo-bag constituie surse sigure de
nsmnare tumoral peritoneal i parietal (5).
Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea
UICC/AJCC din 2002 este cea mai actual (tab. III) (6).
Simptomatologia CVB este diferit n funcie de dezvoltarea pe un colecist
litiazic sau alitiazic.

283

TABELUL I
Stadializarea TNM a CVB UICC/AJCC 2002 (6)

Stadiul
T
(tumora)
N
(limfonoduli)
M
(metastaze)
0 Tis (carcinom in situ) N0 M0
IA
T1a (invazie mucoas) T1b
(invazie musculoas)
N0 M0
IB
T2 (invazie transmural pn
la seroas)
N0 M0
IIA
T3 (invazie minim hepatic
sau de cale biliar)
N0 M0
II B T1-T3 N1 M0
III
T4 (invazie ficat peste 2 cm
sau organele vecine)
N0-1
M0

IV T1-4 N0-1 M1

CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic mbrac aspectul unei colecistectomii
alitiazice cu dureri n hipocondrul drept, tulburri dispeptice, care rapid se nsoesc
de astenie, scdere ponderal, paloare. O tumor infundibular poate mbrca
aspectul unei colecistite acute.

Adesea, CVB n stadiile operabile este descoperit datorit coexistenei
suferinei biliare litiazice, fiind o surpriz intraoperatorie sau, mai ales,
postoperatorie dup examenul anatomopatologic al piesei de colecistectomie.
Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept, nsoit de scdere
ponderal, la o bolnav peste 60 ani, cu veche suferin litiazic, cu anemie
concomitent, poate sugera diagnosticul de CVB.
n 10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. n
stadiile avansate apar semnele complicaiilor (icter, hepatomegalie, invazia
duodenului sau a colonului).
Evoluia CVB se face spre complicaii: colecistit acut, icter obstructiv,
invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive i bilio-biliare, hemoragia digestiv.
Colecistita acut (de obicei hidropic) este, frecvent (10-50% cazuri), prima
manifestare a unui CVB i poate fi determinat de un calcul anclavat n zona
infundibular sau de compresiunea prin adenopatia tumoral a ganglionului
Mascagni. Modificrile inflamatorii pot masca macroscopic leziunea neoplazic.

284

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliar
principal (CBP) sau prin litiaz coledocian, de aceea este obligatorie explorarea
colangiografic intraoperatorie a CBP, mai ales cnd CVB se asociaz cu litiaza.
n cadrul explorrilor paraclinice, examenul de laborator nu ofer date
specifice pentru CVB. Prezena anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina i
fosfataza alcalin crescute n caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii
tumorali, dozarea ACE i a CA 19-9 pot ridica, n context clinic, suspiciunea de
CVB.
Dintre explorrile imagistice, ecografia are o acuratee diagnostic de 75-
90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparena submucoasei,
ngroarea peretelui vezicular sau formaiunile polipoide evideniate la examenul
ecografic atrag atenia asupra diagnosticului (fig. 1).
n stadiile avansate, ecografia constat adenopatii, invazia hepatic sau
metastaze hepatice.
Tomodensitometria n stadiile incipiente nu depete ca acuratee ecografia,
ns este util i obligatorie pentru a aprecia extensia tumoral, metastazele
limfonodulare i metastazele la distan (fig. 2).

Imagistica prin rezonan magnetic are o acuratee superioar ecografiei i
TC. Date utile ofer, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopic, ecografia
laparoscopic sau intraoperatorie. n alegerea tratamentului, examenul
histopatologic intraoperator i examenul citologic al bilei sunt foarte utile.
Fig. 1. Ecografie hepatobiliar
a. colecist ocupat de o formaiune hipoecogen, neomogen, de 40 mm i
calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaiune solid hipoecogen
neomogen de 82x63 mm, care invadeaz segmentul IV hepatic i calcul de 20
mm. Colecia Clinicii I Chirurgie Iai, Dr. Felicia Crumpei
a b

285

n cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace, ns rata
de rezecabilitate cu intenie curativ variaz ntre 20 i 33% (1).
Se poate vorbi de colecistectomia profilactic n cazul litiazei biliare
simptomatice, cu evoluie ndelungat, n cazul polipilor veziculari care nu depesc
2 cm i a veziculei de porelan.
Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de riscul
cancerului (1-3%), muli autori nu consider necesar colecistectomia profilactic la
bolnavii asimptomatici, nici chiar la tineri (4). Este de la sine neles c, dac la un
bolnav cu litiaz biliar asimptomatic exist cea mai mic suspiciune ecografic de
cancer vezicular, intervenia chirurgical se impune ct mai rapid. n ceea ce
privete litiaza simptomatic, intervenia chirurgical este indicat nu numai pentru
a preveni riscul de cancer, ci i pentru a evita complicaiile.
Colecistectomia profilactic se discut i n cazul tumorilor benigne ale
veziculei biliare, uor detectabile ecografic, dar care se malignizeaz adesea la
bolnavi peste 50 ani i pentru leziuni ce depesc 1 cm. n cazul veziculei de
porelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de 25%, motiv pentru care
colecistectomia profilactic este indicat chiar la pacienii asimptomatici. Pentru
Fig. 2. Tomografie computerizat cu substan de contrast
Formaiune hipodens pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul
hilului hepatic; formaiune hipodens la nivelul lobului caudat.
Colecia Clinicii Radiologice Iai, Prof. dr. D. Negru

286

polipii care depesc 2 cm n diametru, riscul de malignizare fiind crescut,
colecistectomia laparoscopic este teoretic contraindicat, fiind preferat abordul
clasic. Colecistectomia profilactic este indicat i n anomalii de jonciune
pancreatico-biliar cu reflux dovedit n cile biliare (4).
n chirurgia laparoscopic exist situaii n care CVB este descoperit
microscopic pe piesa de rezecie (fig. 3). Dac tumora nu depete stratul muscular,
unii autori sunt de prere c simpla colecistectomie este suficient.
a b
c d
Fig. 3. Cancer de vezicul biliar examen anatomo-patologic.
a. calculo-cancer (piesa de rezecie);
b, c adenocarcinom de vezicul biliar hematoxilin eozin (ob. 4x i 10x);
adenocarcinom de vezicul biliar coloraie van Gieson (ob. 4x).
colecia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, dr. Niculina Florea

287

Dac tumora infiltreaz peretele, se impune ca n termen de 2 sptmni s
se practice o intervenie curativ, rezecia patului vezicular, limfadenectomie i
excizia traiectelor de trocar. Probleme pot s apar dac intraoperator se produce
efracia veziculei biliare, care permite nsmnarea peritoneal a celulelor
neoplazice sau, n caz de extragere neprotejat a veziculei; nsmnarea neoplazic
la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizat i de exsuflarea pneumo-
peritoneului. Chiar n stadiul I, dac tumora este localizat la nivelul regiunii
infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa s aib margini de rezecie negative.
Tratamentul chirurgical este contraindicat n prezena metastazelor la
distan, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei
mezenterice superioare, venei cave sau aortei.
Invazia tumoral a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie
actualmente un criteriu de nerezecabilitate (1).
Tratamentul chirurgical al cancerului de vezicul biliar se face n funcie de
stadiul tumorii.
n stadiile 0 i IA colecistectomia este suficient pentru cazurile n care
cancerul nu depete mucoasa. Colecistectomia laparoscopic poate rmne
singurul tratament dac tumora este localizat strict la mucoas i musculoas, n
condiiile n care n timpul interveniei vezicula biliar nu s-a rupt i a fost extras n
endobag.
Chiar n aceste situaii, trebuie s avem sigurana unor margini negative ale
piesei de colecistectomie, mai ales n localizrile infundibulo-cistice (ganglionul
Mascagni nu trebuie s fie invadat). n caz contrar, se impune reintervenia pe cale
clasic pentru realizarea unei operaii oncologice (rezecia patului vezicular,
limfadenectomie i excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau
intraoperatorie de malignitate impune efectuarea interveniei pe cale clasic
respectnd msurile de prevenire a diseminrii tumorale i efectuarea examenului
histopatologic extemporaneu.
Supravieuirea bolnavilor n stadiul 0 i IA este de 100% la 5 ani (1).
Pentru carcinoamele n stadiile IB i II se recomand colecistectomie
radical cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic i retroduodeno-
pancreatic, nsoite de rezecia segmentelor IVb i V, care ar asigura o supravieuire
la 5 ani de 50-60%.
i n aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologic
postoperatorie. n aceast situaie, colecistectomia efectuat n plan subseros poate
lsa esut neoplazic restant n patul hepatic al colecistului.
n privina hepatectomiei asociate iniial, pentru tumorile aflate n acest
stadiu, se considera c rezecia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm (wedge
resection), ar fi suficient pentru sigurana oncologic (7). Ulterior, s-a recomandat
rezecia segmentului IVb i V, i chiar a lobului caudat (1).

288

n cazul localizrilor infundibulo-cistice este necesar asocierea rezeciei de
CBP, cu refacerea continuitii biliare prin anastomoz hepatico-jejunal.
Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic,
pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori i retroduodenopancreatici,
interaorticocavi i mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie
complet s-a recurs chiar la duodeno-pancreatectomie cefalic asociat. Invazia
limfonodular constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia
limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori i
artera hepatic comun scade supravieuirea la 5 ani la 28%.
n stadiul III se recomand colecistectomie extins radical (colecistectomie
n bloc cu rezecia segmentelor IVb i V) i limfadenectomie regional, la care se
asociaz rezecie de cale biliar principal, duodenopancreatectomie cefalic sau
exereze complexe. Uneori, invazia hepatic impune hepatectomia dreapt extins la
segmentul IVb. Rezecia CBP se impune n caz de invazie cert a acesteia, dei
muli chirurgi o practic de rutin pentru a facilita limfadenectomia.
Duodenopancreatectomia cefalic trebuie luat n considerare n caz de
invazie duodenal i pentru facilitarea evidrii limfonodulare. Asocierea
hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalic se nsoete de o morbiditate
specific i de o mortalitate care a sczut la 5%.
Tratamentul chirurgical n stadiul IV este un tratament paleativ care se
adreseaz complicaiilor.
Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral
endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, cnd este posibil, prin derivaii
hepatico- sau colangiojejunale. n cazul stenozelor digestive se pot practica diverse
tipuri de derivaii.
Beneficiul operaiei trebuie s ia n discuie supravieuirea, mortalitatea i
calitatea vieii, fr a mai lua n calcul costul actului medical.
Asocierea chimioterapiei (5FU, mitomicin, cisplatin, adriamicin,
leucovorin, gemcitabin) dup rezecia chirurgical pare s mbunteasc
rezultatele supravieuirii la distan (8, 9).
Chimioterapia regional pe calea arterei hepatice ofer rezultate
ncurajatoare. S-a ncercat i radioterapia adjuvant intraoperatorie sau sub forma
radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele tratamentului
adjuvant nu mbuntesc substanial supravieuirea la distan. Tratamentul paleativ
se adreseaz stadiilor avansate (10).

289

BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 473-
492
2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloescu A:
Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.
3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma laparoscopic versus open
cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.
4. Trcoveanu E., Niculescu D., Lupacu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R.,
Vlad N., Ferariu D., Carcinomul de vezicul biliar n era chirurgiei
laparoscopice. Chiinu. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.
5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of
the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.
6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie
2005; 1 (3): 340-342.
7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.
8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy
with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol.
2005; 91(2): 102-106.
9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study
of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary
tract carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.
10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for
advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64):
1005-1010.

290

TUMORI MALIGNE DE VECINTATE
CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE (II)


CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea
proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul
hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezint 2/3 din tumorile CBP,
urmate de localizrile pe segmentul distal retroduodenopancreatic i segmentului
mijlociu (1).
Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare dect cele
ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste tumori, n general mici
(tumori pitice), se caracterizeaz prin evoluie lent, predominant local cu raritatea
metastazelor la distan. Tumorile sunt mai frecvente n decadele V,VI,VII cu o
uoar preponderen la brbat (1).
n etiopatogenia bolii au fost incriminai mai muli factori:
- colangita sclerozant (ntre 9 i 40 % dintre pacienii cu aceast boal au
risc de a dezvolta colangiocarcinoame) (2);
- chistul de coledoc (riscul pacienilor cu chisturi coledociene de a
dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanimele incriminate
n carcinogenez fiind refluxul pancreatic, staza biliar, litiaza i
inflamaia cronic) (2);
- boala Caroli se asociaz cu colangiocarcinomul n 10% din cazuri. (1);
- colit ulcerativ - bolnavii cu aceasta boal au un risc de a dezvolta un
colangiocarcinom de 10 ori mai mare dect n populaia general.(3);
- papilomatoza difuz a cilor biliare.
Prevalena colangiocarcinomului este mai mare n sudul Asiei dect n alte
pri ale lumii, fiind dat de infestarea cu Clonorchis sinensis i Opisthorchis
viverrini.
Ali factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele,
pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa (3).
Inflamaia cronic produce mutaii ale ADN-ului celulei epiteliale i
nceperea dezvoltrii colangiocarcinoamelor. Se produc mutaii ale genei supresoare
tumorale p-53 i apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia protoocogenei c-erbB-
2, ce decodeaz proteinele transmembranare, a fost descoperit n celulele maligne
ale tractului biliar i n proliferarea benign a epiteliului biliar din hepatolitiaz,
colangita sclerozant primar i angiocolite. Alterarea expresiei acestei
protooncogene n inflamaiile cronice duce la apariia proliferrii epiteliului biliar cu
transformare ulterioar malign. Inflamaia cronic mai duce la alterarea expresiei

291

altei protooncogene Bcl-2, observat n colangiocarcinoame, dar tumorogeneza
iniiat de aceasta este inhibat de procesele apoptotice normale (4,5).
Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare
Pentru tumorile cii biliare principale proximale, cea mai utilizat clasificare
este cea descris de Bismuth-Corlette (tab. I).

TABELUL I
Clasificarea Bismuth-Corlette
Tipul
I tumor limitat la canalul hepatic comun;
II tumora intereseaz convergena;
IIIA tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept;
IIIB tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stng;
IV tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative (70%),
nodulare (23%), papilare (7%). (3)
Forma infiltrativ sau sclerozant realizeaz infiltraia peretelui ductal,
procesul fiind asemntor cu cel din colangita slerozant, ceea ce face, de multe ori
diagnosticul diferenial foarte dificil. Aceast form prezint dou aspecte:
segmentar i difuz.
Forma nodular este surprins frecvent n stadii de nerezecabilitate deoarece
are tendina la o extensie rapid n cadrul evoluiei tumorale.
Forma polipoid sau papilar apare ca o mas tumoral proeminent n
lumen. Este, de obicei, descoperit n stadii avansate, cnd are dimensiuni de peste
2-3 cm, fiind caracterizat de apariia precoce a icterului.
Microscopic, tumorile Klatskin sunt n general adenocarcinoame
productoare de mucin. Se mai ntlnesc carcinoame adenoscuamoase, carcinomul
mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame.
Extensia pe cale hematogen este rar. Extensia limfonodular se ntlnete
n 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesai limfonodulii pericoledocieni i
hilari. Limfonodulii invadai sunt aceeai ca pentru colecist, n plus sunt i cei
localizai n vecintatea duodenului i capului pancreatic. Afectarea limfonodulilor
pancreatici corporeali i caudali este considerat ca metastaze la distan (M).
Extensia canalar i extracanalar predomin n forma sclerozant, difuz,
dar i n cea nodular, invadnd elementele pediculului hepatic. Sunt invadate
organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul, stomacul, micul i marele
epiplon, colonul.

292

O alt caracteristic a tumorilor Klatskin o reprezint invazia neural cu
extindere la plexurile nervoase biliare i pancreatice, fiind una dintre cauzele
frecvente de recidiv.
Metastazele hepatice i peritoneale sunt rare.
Factorii de prognostic sunt reprezentai de tipul histologic, gradding-ul
tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare i invazia nervoas. Prognosticul
este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai
nalt grad de rezecabilitate.
Stadializarea clasic a cancerului de ci biliare proximale se face n funcie
de sistemul TNM, care sufer, ns, modificri periodice (tab. II)
Tumora primar (T)
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Tumora primar nu este evident
Tis Carcinom in situ
T1 Tumor limitat la peretele ductal
T1a Tumor limitat la mucoas
T1b Tumor limitat la muscular
T2 Tumora depete peretele ductal
T3 Tumora invadeaz organele vecine
Limfonodulii regionali (N)
Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificai
N0 Fr metastaze n limfonodulii regionali
N1 Metastaze n limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari
N2 Metastaze n limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali,
periduodenali, celiaci, mezenterici superiori
Metastazele la distan (M)
Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 Nu exist metastaze la distan
M1 Metastaze la distan prezente
TABELUL II
Stadializarea TNM a cancerului de ci biliare proximale AJCC 2002
Stadiul T (tumora) N limfonoduli) M (metastaze)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III
T1 N1-2 M0
T2 N1-2 M0
IV A T3 N0-2 M0
IV B T1-3 N0-2 M1

293

Diagnosticul clinic i paraclinic
Cancerele tractului biliar produc obstrucii biliare complete sau incomplete,
cu sau fr prezena icterului n stadii incipiente. Dilatarea cilor biliare
extrahepatice se ntlnete n obstruciile complete ale ductului biliar, dilataie care
este reversibil dup decompresiunea obstruciei biliare.
n general, se descrie o perioad preicteric de cteva sptmni, mai rar de
cteva luni, cu semne puin sugestive (anorexie, scdere ponderal, tulburri
dispeptice) i o perioad icteric caracteristic.
Obstrucia biliar complet se manifest prin apariia icterului, care este cel
mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluie progresiv, indolor,
apiretic) i este nsotit de scaune acolice, urini hipercrome i prurit. Obstrucia CBP
poate evolua fr icter pn la 70 % din cazuri (1).
Icterul se poate nsoi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare
febra i frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolit, secundare obstruciei
neoplazice i leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acut. Infecia crete
morbiditatea i mortalitatea dup rezeciile chirurgicale sau procedeele paleative
pentru colangiocarcinomul hilar (2).
Examenul fizic poate fi extrem de util i evideniiaz icterul
sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome i leziunile de grataj, datorit
pruritului. Palparea abdominal deceleaz hepatomegalie n 50-70% din cazuri,
absena distensiei veziculei biliare.
Explorrile biologice relev creterea enzimelor de colestaz: fosfataza
alcalin, bilirubinea total i conjugat, GGT. Obstrucia prelungit determin
modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombin) i scderea
albuminelor serice.
Se mai pot ntlni anemie i leucocitoz n cazul angiocolitei asociate.
Cei mai utilizai markeri tumorali sunt CA19-9 i ACE. Asocierea n
determinare a ACE i CA 19-9 crete acurateea diagnosticului.
Imunhistochimia detecteaz valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor
n diferenierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se ntlnesc
valori mari ale COX-2 n colangiocarcinoame, avnd rol n progresia tumoral.
Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu
numai pe cancerele tractului biliar, ct i pe cancerele hepatocelulare (6).
n cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cel mai la
ndemn datorit avantajelor pe care le ofer, este ecografia. Aceasta ne poate arta
o dilataie a cilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului i n 70 % din cazuri
poate decela sediul tumorii (fig. 1).

294

Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portal i invazia tumoral
vascular n 86% din cazuri. Foarte util este ecografia endoscopic sau intraductal
care arat gradul de infiltraie a peretelui ductal de ctre tumor, ct i a structurilor
vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopic este util n
detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale i a arterei hepatice n 60-83%
din cazuri

(2,7).

Computer tomografia poate evidenia tumora propriu-zis i ne poate da
detalii despre invazia hepatic i a esutului adiacent (Fig. 2). Rezoluie superioar
se poate obine cu TC spiral multifazic care indic nivelul obstruciei biliare n
peste 90% din cazuri. TC spiral este foarte valoroas n stabilirea strategiei
operatorii evideniind atrofia lobar sau segmentar hepatic cauzat de obstrucia
biliar tumoral, ocluzia venei porte i a arterei hepatice (7).
PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile
infracentimetrice.
Performane mai bune sunt obinute prin colangiografia prin rezona
magnetic (colangio-IRM), care permite o excelent vizualizare a tractului biliar att
proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea
anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 3).
ntruct IRM este neinvaziv i nu expune pacientul la radiaii, este o metod
superioar celorlalte explorri preoperatorii (1-3,7).
Urmtorul pas n diagnosticul imagistic l reprezint vizualizarea direct a
obstacolului prin colangiografia endoscopic retrograd sau colangiografia
transparietohepatic.
Fig. 1. Ecografie abdominal
formaiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul
convergenei, cile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv
pentru tumor Klatskin. Colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

295

Aspectul colangiografic caracteristic const n ngustarea abrupt a CBP, cu
dilatarea marcat a cilor biliare suprajacente tumorii (Fig.4) (2,7).
Diagnosticul citologic al bilei recoltat endoscopic prin citologie simpl are
o rat de succes de 30% crescnd la 40-70% dup spltura tumoral (7).

Fig. 3. Imagistic prin rezonan magnetic nuclear
formaiune hipofixant T1/T2 localizat la nivelul convergenei canalelor
hepatice - tumor Klatskin
Colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru, Dr. V. Fotea
Fig. 2. Tomografie computerizat
formaiune hipodens, imprecis delimitat de 32-35 mm,
localizat la convergena canalelor hepatice,
canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumor Klatskin
colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru

296

Angiografia i portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei arterei
hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite n practic.
Dintre metodele nou aprute, colangioscopia percutan flexibil urmeaz a-i
dovedi eficiena (5).
O mare importan n ceea ce privete diagnosticul i pentru evaluarea
rezecabilitii o au explorrile intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie,
putndu-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumental a
CBP, ecografie intraoperatorie.
n viitorul apropiat,apariia noilor metode de diagnostic, cum ar fi
fluorescena in situ, determinarea p16INK4a i p14ARF din bil poate mbunti
senzitivitatea diagnosticului (8).

Tratamentul este radical (ablaia tumorii cu viz curativ) i tratament
paleativ (asigurarea drenajului biliar). n arsenalul terapeutic, pe lng tratamentul
chirurgical (rezecie sau drenaj biliar) mai intr tehnici de radiologie i endoscopie
intervenional, radioterapia i chimioterapia. Singurul tratament potential curativ
este rezecia, iar amploarea ei depinde de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se
prezint ntr-un stadiu rezecabil.(8). Rezeciile curative presupun asocierea
limfadenectomiei regionale, iar rezecia paleativ este preferabila altor metode
chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a icterului (1).

Fig.4. Colangiografie transparietohepatic
tumor Klatskin se observ CBIH mult dilatate n ambii lobi.
Colecia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea

297

Pregtire preoperatorie
Datorit icterului prelungit i condiiei biologice precare a majoritii
pacienilor cu neoplasm de cale biliar proximal, se recomand drenajul biliar
preoperator, n vederea mbuntirii statusului pacienilor i ameliorrii condiiilor
locale. Drenajul biliar preoperator prezint avantajul c mpiedic translocaia
bacterian, blocheaz endotoxinele intestinale i mbuntete funcia hepatic ca
urmare a scderii presiunii intracanalare.
Cea mai folosit metod de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic.
Dezavantajul metodei este riscul de colangit, cu creterea morbiditilor
postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutin, ci doar la pacienii cu icter
prelungit (9).
Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaiile
tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, i anume metastaze
viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli grave asociate, invazie local
avansat.
Ablaia tumorii se realizeaz prin rezecie de cale biliar i rezecie hepatic
n funcie de tipul tumorii. Contraindicaiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale
venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilateral a
bifurcaiei biliare II i vascular controlateral i extensia dincolo de a 2-a bifurcaie
a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte i arterei hepatice nu mai
reprezint contraindicaii absolute (1,2).
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii i const n
rezecii de ci biliare, rezecii complexe de ci biliare, ficat i, uneori, vasculare.
Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecia
paleativ este preferabil altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a
icterului.
Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II i implic rezecia
hepaticului comun i a bifurcaiei. Datorit invaziei n mucoas i submucoas la
distan de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-
1,5 cm (1,2). Restabilirea continuitii biliare se face prin anastomoza a dou sau
mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y.
Pentru a putea rezeca ct mai mult din canalele hepatice, n cazul unei
rezecii limitate se poate asocia rezecia de segment IV, care faciliteaz abordul
celor dou canale hepatice n hil (2,10).
Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezena invaziei
microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadat (dac
extensia tumoral depete cea de-a doua bifurcaie doar la nivelul unui canal).
n tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate i diferite tipuri de
rezecii hepatice (hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt extins, hepatectomie
stng, hepatectomie stng extins, hepatectomie central +/- rezecie de lob
caudat, rezecie de segment IVb).

298

n ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilitii, de la 10-15% la 70-
80% n ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociaz rezeciilor
hepatice rezeciile vasculare (11,12).
Hepatectomia dreapt sau dreapt extins se adreseaz stadiilor III A i IV
(bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie
vascular lobar dreapt.
Hepatectomia stng sau stng extins se adreseaz stadiilor III B i IV
(bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie
vascular lobar stng.
Hepatectomia central implic segmentectomie IV, V i VIII i se adreseaz
stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat).
Rezecia lobului caudat poate fi asociat rezeciei de cale biliar sau
hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor
vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port.
Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar n lobul caudat (1).
Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul c rezecia, dei
considerat radical, este de multe ori paleativ, lucru demonstrat de examenul
histopatologic. De aceea, rezecia este considerat radical (R0) dac examenul
piesei de exerez nu evideniaz esut microscopic tumoral la nivelul marginilor de
rezecie. Dac este identificat invazie microscopic atunci rezecia este socotit
paleativ (R1), iar dac se constat esut tumoral restant macroscopic se consider
rezecie R2, cu o supravieuire echivalent cu cea a pacienilor cu tumor
nerezecabil (1).
Procentul cel mai mare de rezecii curative R0 (93%) a fost constatat dup
hepatectomia total cu rezecie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalic
i limfadenectomie extensiv, dar cu rat mare de morbiditate i mortalitate (2).
O cauz major de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumoral
la bifurcaia trunchiului venei porte. Rezecia portal este nsoit de o hepatectomie
dreapt lrgit la segmentul IV i se restabilete continuitatea venoas prin
anastomoza trunchiului portal cu ramul stng, cu sau fr interpunere de grefon.
n cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecia acesteia,
urmat de reconstrucie vascular.
Hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar este, de regul, o
hepatectomie reglat dreapt sau stng, funcie de extensia tumorii. Uneori, dac se
consider c tumora invadeaz i segmentul IV, fapt ntlnit n multe din cazuri,
atunci hepatectomia dreapt devine, prin exereza segmentului IV, o
trisegmentectomie dreapt (hepatectomie dreapt extins) (1).
Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat depinde de tipul rezeciei,
curative (R0 supravieuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativ (R1), invazia
limfonodular (invazia N2 fr supravieuire la 2 ani), extensia perineural,
invazia vascular, gradingul tumoral (1).

299

Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rmne n
continuare controversat. El a fost practicat att pentru cancere hilare rezecabile, ct
i pentru cele nerezecabile. Incidena mare a invaziei limfonodulare a fcut ca
aceast indicaie de transplant s nu intre n practica de rutin. Pichlmayr i colab. au
raportat o serie de 249 de pacieni cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a
practicat rezecie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat c rata supravieuirii la
5 ani dup rezecie este echivalent sau superioar transplantului (27,1% versus
17,1%) n toate stadiile bolii. Chamberlaine i Blumgart recomand rezecia radical
ca fiind singurul tratament care prelungete supravieuirea cu o bun calitate a vieii
(2). Pe de alt parte Rea i colab. a demonstrat c dup chimioterapie neoadjuvant
i transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mic dect dup rezecie
(13% vs 27%) (13).
Interveniile paleative sunt indicate mai frecvent dect cele radicale
deoarece, n marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori n
stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaiilor paleative
constau n a decomprima arborele biliar i a rezolva sindromul de retenie biliar;
acestea pot fi realizate prin:
- endoprotezarea definitiv a segmentului din ductul biliar care a fost
stenozat de tumor (Fig. 5);
- drenajul retrograd al canalelor hepatice ntr-o ans intestinal sau ntr-un
alt segment de tub digestiv;
- drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv.

Literatura ultimilor 3 decenii furnizeaz soluii tehnice multiple:
1. Drenajul biliar extern total are indicaie pentru tumorile care invadeaz
pediculul hepatic n ntregime i nu mai permit disecia acestuia; canalul biliar
suprajacent tumorii este dilatat i poate fi perceput manual ca o zon mai deprimat.
Se puncioneaz canalul biliar dilatat de la acest nivel, apoi pe acul de puncie se
practic o incizie prin care se introduce un cateter biliar, cellalt capt al su fiind
scos prin contraincizie n hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile
crescute de electrolii, prin bil, care pot determina dezechilibre metabolice severe.
2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv (tehnica
Rodney-Smith) const n interpunerea unui segment din stomac sau intestin pe
traiectul tubului spre exterior; n acest mod, drenajul este disponibil i ca derivaie
intern i ca derivaie extern.
Se utilizeaz un tub cu multiple perforaii care se introduce n lumenul
digestiv i dup cteva zile este pensat la exterior astfel nct toat secreia biliar s
fie orientat spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la
61% (Launois) i 75% (Mizumoto, care raporteaz o mortalitate operatorie de numai
4,2%) (14).

300

3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca drenaj
definitiv sau ca prim etap n vederea unei intervenii ulterioare de decomprimare
biliar (intervenie chirurgical radical sau paleativ, endoprotezare transtumoral
percutan (Fig. 6). Pentru tumorile localizate n poriunea proximal a canalului
biliar, care se nsoesc de atrofia unui lob hepatic, se recomand drenajul biliar
transhepatic percutan. Tumorile extinse la cile biliare intrahepatice cu obstrucia
secundar a mai multor segmente hepatice, n special n cazurile n care se asociaz
i atrofia unuia din lobii hepatici, necesit instituirea drenajului biliar percutan.
4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat n tumorile localizate
sub nivelul de bifurcaie al canalului hepatic comun. Are avantajele de a fi mai bine
Fig. 5. Tumor Klatskin
a. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut;
c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)
a b
c d

301

tolerat de pacient i de a determina mai puine complicaii dect cele descrise
anterior. n timp tubul se obstrueaz i trebuie schimbat.
Sunt, ns, situaii n care operaia nu poate fi finalizat: imposibilitatea de a
trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin
obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori
stenozante, aderene postoperatorii).
5. Drenajul transtumoral chirurgical const ntr-o coledocotomie sub nivelul
tumorii, prin care se plaseaz prin foraj o protez siliconat sau un tub Kehr al crui
ram proximal traverseaz masa tumoral ajungnd ntr-un canal biliar de deasupra
tumorii i drennd astfel bila extern sau n tubul digestiv (duoden) atunci cnd tubul
este pensat.
Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu tub n U
(Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului este scos prin incizia
de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal i exteriorizat printr-o incizie n
peretele duodenal dup tehnica Witzel) (14). Lumenul tubului se menine permanent
permeabil prin splarea cu soluii slab concentrate de antibiotice specifice; n cazul
Fig. 6. Colangiografie transparietohepatic
Tumor Klatskin nerezecabil (foraj transtumoral cu endoprotez ulterior
invadat tumoral (A)) i drenaj biliar extern (cateter tip pigtail (B))
colecia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea
A
B

302

n care se obstrueaz, este extras i nlocuit cu un tub asemntor plasat n acelai
mod.
Tehnica are indicaie n cazurile nerezecabile (extindere tumoral la
structurile vasculare ale pediculului hepatic), n prezena metastazelor n segmentul
III hepatic care nu permit utilizarea acestuia ntr-un montaj anastomotic bilio-
digestiv, la pacienii vrstnici sau tarai.
6. Protezarea transtumoral se poate realiza percutan, endoscopic sau n
cursul laparotomiei; primele dou variante folosesc proteze speciale din plastic
siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate n cursul laparotomiei sunt drenate
cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) sau se instituie drenaje externe i
mixte.
Intubaiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi n T sau n U, care pot
fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator
este util determinnd remiterea icterului, dar reduce dilataia biliar producnd
dificulti n realizarea unei anastomoze bilio-digestive.
7. Derivaiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrograd a bilei
spre un segment al tubului digestiv.
Se pot utiliza:
- colangiojejunostomia intrahepatic stng (Longmire), care const n
lobectomie stng asociat cu anastomoza n Y a canalului lobar la o ans
jejunal;
- colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, n care se abordeaz canalul biliar la
nivelul segmentului III hepatic (prin rezecia segmentar sau a unghiului
anterior al lobului stng hepatic), astfel nct s fie evideniat canalul
segmentar care se anastomozeaz cu o ans intestinal;
- colangiogastrostomia Couinaud, asemntoare celei precedente, dar
anastomoza se efectueaz cu stomacul;
- hepatogastroanastomoza Fgranu, n care trana de rezecie a segmentului
III hepatic se anastomozeaz cu stomacul i se asigur cu o plastie cu
ligament rotund;
- colangiocolecistoanastomoza Kolsky, n care se anastomozeaz vezicula
biliar cu un canal biliar dilatat, evideniat prin dezinseria poriunii mediale a
colecistului i disecia n patul hepatic, dup care vezicula biliar este
reinserat cu fire separate;
- hepatico-colecisto-enteroanastomoz, recomandat n condiiile n care
canalul cistic este obstruat de tumor.
Soupault i Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunal pe canalul biliar
al segmentului III dup disecia acestuia, iar Traynor i Bismuth utilizeaz
anastomoza canalului segmentului III la stnga ligamentului rotund pe o ans
jejunal n Y. n caz de atrofie a lobului stng sau de invazie a sa, se folosete
canalul biliar al segmentului VI sau IV dup rezecia poriunii anterioare sau canalul

303

segmentului V i IV dup rezecia anterioar a segmentului IV, realiznd o dubl
anastomoz (14).
Tratamentul adjuvant n tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie i
chimioterapie, care singure, fr rezecie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ.
Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia extern. Asocierea
radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate (15).
De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului
nerezecabil face ca brahiterapia s fie frecvent folosit. Radioterapia are efect
benefic la bolnavii cu rezecie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-
jejunostomie cu dren transtumoral i transjejunal scos percutan i hepatico-
jejunostomie cu exteriorizarea cutanat a unei anse n Y) permite completarea unui
tratament paleativ cu radioterapie intraluminal utiliznd iridiu 192 (16).
Cancerul de cale biliar proximal este puin sensibil la chimioterapie.
Chimioterapia poate fi practicat sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma
chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicin C
sau Doxorubicin se nsoete de o rat de rspuns de 10-20%, iar polichimioterapia
aduce rezultate asemntoare.
Regimul FAM (5-FU, Doxorubicin i Mitomicin), repetat la 8 sptmni a
determinat o rat de rspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau
metil-CCNU s-a nsoit de rspuns la 3 pacieni din 34 (trial realizat de ECOG).
Chimioterapia regional cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicin n
administrare intraarterial (n artera hepatic) a avut o rat de rspuns mai crescut
(40-50%) n raport cu cea a chimioterapiei sistemice (14).
Rata de rspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depit pn n prezent de
niciun rezultat al combinaiilor din schemele de polichimioterapie studiate de
diversele trialuri.
n ultimii ani a aprut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele
nerezecabile - terapia fotodinamic (TFD) pe stent introdus endoscopic sau
percutan. Witzigmann demonstreaz pe un studiu efectuat pe 184 de pacieni, din
care 60 au suferit rezecie, 68 terapie fotodinamic i protezarea cii biliare i 56
doar protezarea cii biliare, c dup TFD rata de supravieuire este comparabil cu
rezecia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecie R1). n condiiile n care rata
median de supravieuire este de 3 luni fr tratament i de doar 4-6 luni cu
protezarea cii biliare, terapia fotodinamic este o opiune de luat n considerare (8).

BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul cii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila 2004, 493-520.
2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach
and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery
Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience, 2003, 183-200.

304

3. Vereanu I. Tumorile cilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat
de patologie chirurgical, Vol II, Bucureti. Ed. Medical, 2003,1970-1982.
4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the
human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature 1986; 319:
230234
5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin. Surg.
Oncol. 2000; 19: 156-176.
6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M,
Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M:
Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct
epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology 2003; 34(4): 638-650
7. De Groen P.C., Gores J.G., LaRusso F.N., et al: Biliary Tract Cancers. New
England Journal of Medicine 1999; 341(18): 1368-1378
8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K,
Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M: Surgical and
palliative management and outcome in 184 patients with hilar
cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is
comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-9.
9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis
on presurgical management in Surgery of the liver and biliary tract (sub red.
Blumgart LH, Fong Y), London: Churcill Livingstone 2000, 1041-1058
10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale.
Encycl Md Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002, 40-970-B.
11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved
surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major
hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-71.
12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T,
Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and
extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162.
13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,
Gores GJ, Nagorney DM: Liver transplantation with neoadjuvant
chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458
14. Trcoveanu E, Plea C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Brza M, Crumpei F,
Florea N, Balan G, Volov C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor, Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 1999; 103(1-2): 151-60.
15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. Hepato-
Gastroenterology 2001; 48: 51-53.
16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi
A, Gavelli G.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and
radiotherapic treatment. Radiol Med (Torino) 2001; 101: 495-502.

305

TRAUMATISME HEPATICE

C. Lupacu, A. Vasilescu

1. DATE GENERALE
Ficatul poate fi lezat n cursul unor traumatisme nchise (contuzii) sau
deschise (plgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin n cadrul unor
contuzii abdominale sau a politraumatismelor.
n cadrul traumatismelor abdominale, frecvena leziunilor hepatice este
apreciat la 10-15% din cazuri (1). Frecvena mare a leziunilor hepatice traumatice
se explic prin volumul important al ficatului, suprafaa mare n contact cu peretele
abdominal, parenchim cu fragilitate mare i elasticitate mic, capsul fr rezisten,
inextensibil.
n ultimii ani se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de
explorare performante efectuate n urgen (ecografie, tomodensitometrie etc) i o
tendin spre tratament conservator, n condiii bine precizate. Astfel, n aproape
80% din traumatismele nchise ale ficatului tratamentul este neoperator, n condiiile
unei supravegheri competente n mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaia
operatorie trebuie pus fr ntrziere, uneori n extrem urgen, utiliznd tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rnitului (2). n ambele circumstane, reanimarea
specific va fi instituit imediat, operaia de urgen trebuie s fie posibil n orice
moment dac se impune, n condiiile accesibilitii permanente la tehnicile de
imagistic i radiologie intervenional. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave
s fie tratate n centre specializate de traum, cu echipe de chirurgi, reanimatori i
radiologi competente.
Dup modul de producere i spectrul lezional ntlnit, traumatismele hepatice
se mpart n:
1. contuzii hepatice n care leziunile se produc indirect, fr soluii de
continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin aciunea agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, la care se poate aduga efectul de contralovitur n accidentele
violente; n cadrul lor se pot ntlni
a. leziuni traumatice nchise cu ruptur capsular, superficiale sau profunde
(zdrobire sau explozia parenchimului cu detari de esut hepatic); aceste leziuni pot
interesa vasele i canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu i
coleperitoneu i pot produce fistule vasculo-biliare cu apariia hemobiliei
posttraumatice;
b. contuzii hepatice fr ruptura capsulei, reprezentate de hematomul
subcapsular, care se poate rupe n doi timpi genernd hemo- cu sau fr
coleperitoneu i de hematomul central;

306

2. plgile hepatice produse prin arme albe (plgi lineare, simple sau
profunde, nsoite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri
importante de parenchim);
3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Consecinele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase
sau anoxice secundare lezrii vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare
arteriale i venoase care necesit hemostaz direct i leziuni biliare care pot genera
complicaii severe.
Nevoia de optimizare i standardizare a tratamentului a impus clasificarea
leziunilor hepatice i a celor asociate pentru evaluarea obiectiv
a diferitelor metode de tratament i pentru a compara experiena diverselor
echipe chirurgicale. O clasificare propus de Moore i colab. n 1989 mparte
leziunile traumatice n 5 grade i se bazeaz pe datele furnizate de explorarea
chirurgical (3). Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza n
urgen cu ajutorul tomodensitometriei; exist i clasificri dup criterii
computertomografice (Mirvis) (4). ntr-o ncercare unificatoare, bazat pe
clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de
AAST(American Association for the Surgery of Trauma) n 6 grade cu gravitate n
cretere (tab. I).
TABELUL I
Clasificarea AAST Moore (1989) (2)
Grad Hematom Dilacerare
Leziune
vascular
Frecven
I
Subcapsular <10% din
suprafa
Fisur capsulo-
parenchimatoas cu
profunzime <1 cm
15%
II
Subcapsular, neexpansiv, ntre
10 i 50% din suprafa, cu
diametru
< 10 cm
Ruptur
parenchimatoas cu
profunzime 1-3 cm,
lungime < 10 cm
54,5%
III
Subcapsular rupt hemoragic
sau > 50% din suprafa
sau expansiv
Intraparenchimatos cu
diametru > 10 cm sau expansiv
Parenchimatoas cu
profunzime > 3 cm (fig.
1)
25%
IV
Central masiv rupt sau
distrugerea unui lob
Parenchimatoas 25-
75% dintr-un lob
3%
V Distrugere extensiv bilobar
Parenchimatoas > 75%
dintr-un lob
Vena cav
retrohepatic
sau venele
suprahepatice
2%
VI
Avulsie
hepatic
0,5%

307

Pentru a aprecia gravitatea interesrii hepatice, s-au imaginat diferite scoruri
de gravitate specific. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat
Abreviated Injury Score (AIS) i Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea
unei scri de gravitate a afectrii traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring
Scaling) (OIS) (2).
AIS d, pentru fiecare organ n parte, estimarea gravitii leziunilor atribuind
puncte: 1. leziune minor; 2. leziune moderat; 3. sever fr ameninarea vieii; 4.
sever cu ameninarea vieii; 5. critic, cu supravieuire incert; 6. incompatibil cu
viaa.
Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravitii
ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un scor ISS de
peste 16 puncte impune mutarea pacientului ntr-un centru specializat (trauma
center); pragul de gravitate se situeaz ntre 20 i 25 puncte (2).
Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacieni care au suferit un
traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).

TABELUL II
Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) (2)

Scala
Glasgow
Tensiune arterial
sistolic
Frecvena
respiratorie
Scor
RTS
13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

Scorul RTS este calculat plecnd de la scorul neurologic Glasgow i de la
dou constante fiziologice (presiunea arterial sistolic i frecvena respiratorie),
dup o formul matematic (tab. II): RTS = 0,9368 scorul Glasgow + 0,7326 scorul
tensiunii arterial sistolice + 0,2980 scorul frecvenei respiratorii. RTS maxim este
de 8 i cu ct RTS este mai sczut, cu att traumatizatul are o stare mai grav. Un
risc egal sau inferior lui 3 induce un risc de mortalitate de 65 % (2).

308

2. SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanele de
producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariiei
durerii i a semnelor de nsoire. Examenul clinic rmne elementul de baz n
orientarea diagnosticului. n general, traumatismul hepatic trebuie ntotdeauna luat
n considerare n cazul plgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice
sunt orientative excoriaiile, semnele lsate de agentul vulnerant, centurile de
siguran etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele ocului
traumatic i hemoragic: bolnav palid, cu transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune,
anxietate.
Durerea spontan sau provocat, violent, exacerbat de micri i respiraie,
cu sediul n hipocondrul drept i iradiere n spate i umrul drept este prezent n
peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenia semne de contuzie la
baza hemitoracelui drept, cu sau fr fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la
percuie matitate deplasabil pe flancuri. Atunci cnd matitatea are ca substrat
hemoperitoneul, bolnavul prezint precoce tahicardie, distensie abdominal i
hipotensiune arterial. Dac este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerat
un semn patognomonic, nsoit de vrsturi, subicter, contractur. Clasic, n
traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.
Fig.1. Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator
stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la limita ntre
lobul stng i drept cu hemoperitoneu;
dreapta - hemostaz pe tran, sutur cu fir resorbabil.

309

Examenul clinic poate fi dificil n cazul unui politraumatizat grav, deseori
comatos. De obicei, este necesar o evaluare precoce i rapid a unui traumatizat
hepatic, investigaiile diagnostice realizndu-se n paralel cu msurile terapeutice
primare de asigurare a funciilor vitale: restabilirea permeabilitii cilor aeriene,
tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sngerrilor arteriale.
n privina prioritilor n evaluarea diagnostic la internare, pe prim plan se situeaz
cea hemodinamic i respiratorie, apoi neurochirurgical i ortopedic (Ciurea).
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice n cazul unui pacient instabil
hemodinamic, cu abdomen destins, care necesit transfuzii pentru meninerea
tensiunii arteriale.
n schimb, n cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie
minim, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorri paraclinice, folosind
algoritmuri precise, pentru creterea rapiditii diagnosticului i instituirea n timp
util a msurilor terapeutice.

3. STRATEGIE DE DIAGNOSTIC
Se impune un bilan ct mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea
politraumatizat, fr a mri inutil mobilizarea rnitului i fr a ntrzia momentul
optim al interveniei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea ntrzierea momentului
operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor
explorri prelungite, care pot diminua ansele de salvare a pacientului.
Ecografia abdominal este o metod rapid, disponibil n urgen,
neinvaziv i permite luarea deciziei chirurgicale la pacienii instabili hemodinamic,
contribuind la evitarea unei laparotomii inutile.
Ecografia afirm revrsatul peritoneal (snge, bil) cu o sensibilitate i o
specificitate ridicate, n timp ce cuantificarea volumului de snge acumulat este mai
delicat. Exploreaz ficatul putnd decela un hematom subcapsular sau intrahepatic,
ns mai greu evideniaz o fractur sau dilacerare a parenchimului. Poate, de
asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului i, mai ales, a
rinichilor i spaiului retroperitoneal.
Tomografia computerizat (TC) necesit stabilitate hemodinamic a
pacientului. Se practic, dup caz, seciuni TC cranioencefalice, dup care urmeaz
cele toracoabdominale. Examenul TC este foarte performant, permind aprecierea
att a revrsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale i a
diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimnd corect gravitatea leziunilor. Timpii
vasculari ai TC permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de
extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii i a unei embolizri
selective.

310

Puncia-lavaj a peritoneului este o metod care poate stabili uor
diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie local, cateterul introdus
percutan n spaiul subombilical permite mai nti a se verifica dac o cantitate de
circa10-50 ml de snge este liber n cavitate i poate fi aspirat de la nceput. Dac
nu, se instileaz 1 litru de ser fiziologic la 37C, lent.
Se recupereaz efluentul prin sifonaj i se analizeaz macro- i microscopic;
examenul este pozitiv dac lichidul aspirat este franc hemoragic sau conine peste
100.000 hematii/mm
3
. Performana sa n decelarea hemoperitoneului este de aproape
100% (4).
Fig. 2. Traumatism hepatic ecografie hepatic
a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian neomogen
de 4/5 cm cu septuri (hematom) 10 zile posttraumatic;
b. La nivelul segmentului VII formaiune lichidian neomogen de 40/45 mm
cu septuri n interior (hematom);
c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaiune lichidian voluminoas neomogen
cu septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic;
d. La nivelul segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm
(contuzie hepatic) 2 zile posttraumatic.
a b
c d

311

Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui
hemoperitoneu, importana leziunii cauzatoare i, uneori, chiar poate realiza o
hemostaz simpl. Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile. Dei
permite decelarea unor leziuni a unor organe cavitare, pn atunci nesuspicionate,
nu poate substitui caracterul explorator complet i uneori complex al laparotomiei.
Printre inconvenientele acestei tehnici se numr necesitatea efecturii ei sub
anestezie general. n plus, utilizarea pneumoperitoneului n prezena unei rupturi
hepatice ar putea fi responsabil, teoretic, de producerea unei embolii gazoase.
n caz de ruptur diafragmatic, pneumoperitoneul poate provoca un
pneumotorax sub presiune, ceea ce necesit o atenie deosebit n momentul
insuflaiei. Printre altele, riscul de cretere a presiunii intracraniene prin
pneumoperitoneu face ca existena unui traumatism cranio-cerebral sever s
constituie o contraindicaie pentru celioscopie. n caz de hemoperitoneul mediu,
bolnav stabil hemodinamic, fr leziune diafragmatic traumatic, laparoscopia
poate constitui o metod de elecie ntre supravegherea non-operatorie i
laparotomie, preciznd abundena revrsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al
hemoragiei hepatice i existena unor leziuni asociate (2, 4).
Fig. 3. Examen TC abdominal
a. Hipodensitate cu margini neregulate localizat la nivelul segmentului VI
aspect sugestiv pentru dilacerare hepatic;
b. Hematom hepatic.
b a

312

4. TRATAMENT
n general, examenul clinic, ecografia i puncia abdominal sunt suficiente
pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. n funcie de gravitatea cazului se vor
seleciona celelalte investigaii paraclinice.
n practic ne putem confrunta cu mai multe situaii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la nceput care impune laparotomie
de extrem urgen (2)
Este vorba despre rnitul aflat n stare de oc, care nu rspunde la msurile
de terapie intensiv instituite pe durata transportului i care, eventual, a suferit deja
un masaj cardiac la locul accidentului. Acest muribund fr tensiune, cu
abdomenul destins i mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism
hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marc traumatic sau o echimoz, ns
tabloul clinic este n mod cert dominat de prezena hemoperitoneului masiv. Acest
pacient trebuie dus ct mai rapid n sala de operaie, iar gesturile de terapie intensiv
trebuie s fie continui i complete. Orice ntrziere legat de transferul n blocul
operator este una din cauzele clare de decese evitabile. n cazurile foarte grave, ne
putem atepta n orice moment la un stop cardiac iminent i la o dezamorsare
cardiac n momentul laparotomiei. n aceste situaii se va efectua o manevr de
compresiune manual a aortei n zona subxifoidian, meninut pe durata instalrii
cmpurilor, urmat dup deschiderea abdomenului de o compresiune manual
direct i, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregtirea cutanat
este sumar, dar larg; incizia este, de regul, una median larg.
b. Tablou clinic mai puin sever (2)
Pacientul este adus chiar de la nceput n sectorul de deocare. Examenul
clinic iniial are drept scop decelarea unor semne de insuficien respiratorie,
circulatorie sau semne neurologice, caz n care se impune un tratament de urgen.
Radiografia toracic i ecografia abdominal sunt realizate concomitent cu msurile
de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul ocului hemoragic
necompensat, restaurarea unei oxigenri tisulare satisfctoare i evitarea apariiei
unui cerc vicios de oc ireversibil. Eficacitatea acestor msuri este un element
determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii.
Se instaleaz dou ci venoase periferice de calibru important tributare
sistemului cav superior, care permit, dup prelevarea probelor de snge, asigurarea
unei repleii volemice importante. Ulterior, se instaleaz o cale venoas central
cav superioar care s permit monitorizarea presiunii venoase centrale i instalarea
unei sonde Swan-Ganz.
Repleia volemic se realizeaz prin administrarea de soluii hidro-
electrolitice (< 33 ml/kg) i albumin uman. Se recurge la transfuzii n cazul n care
hemoglobina este sub 7 g/100 ml; pragul administrrii trebuie s fie mai ridicat cnd
exist o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburrile de coagulare sunt
compensate prin produse de snge corespunztoare, meninnd trombocitele peste

313

90.000/mm
3
. Pot fi utilizai produii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei
medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi util.
Asistena respiratorie este necesar pentru asigurarea unei sedri i a unei
analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei i oxigenrii tisulare ameninate
de colaps i anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat i ventilat.
Traumatizatul hepatic este ameninat de hipertermie din cauza ocului
traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaiei artificiale i anesteziei
generale. Prevenirea i corecia hipertermiei se bazeaz pe msurarea precis a
temperaturii centrale (ce trebuie s fie superioar sau egal cu 35C) i se realizeaz
prin nclzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaie cu aer cldu, nvelirea
pacientului n saltele pneumatice cu aer cald.
Sondajul uretro-vezical este realizat dup efectuarea unei ecografii
abdominale i eliminarea unei eventuale leziuni de uretr. Msurarea diurezei este
unul din obiectivele reanimrii, iar msurarea presiunii vezicale permite
supravegherea presiunii intraabdominale.
c. Bolnav stabil hemodinamic, cu rspuns satisfctor la msurile de
reanimare iniiale (2)
Bolnavul va fi internat n secia de terapie intensiv. Lipsa de rspuns la
tratamentul aplicat impune laparotomia.
Datele furnizate de ecografie i TC privind gradul leziunilor hepatice au un
rol important pentru stabilirea absteniei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se
impune spitalizarea pacientului n sectorul de Terapie Intensiv deoarece riscul de
decompensare i de laparotomie ulterioar este net mai ridicat dect pentru leziunile
de grad inferior.
Condiii ce trebuie ndeplinite pentru a decide o conduit nonoperatorie sunt
stricte:
- absena lezrii unor organe cavitare;
- posibilitate supravegherii clinice atente;
- posibilitatea efecturii ecografiei, TC sau a arteriografiei selective cu
embolizare;
- posibilitatea efecturii, n orice moment, a unei intervenii chirurgicale
specializate, n condiii de urgen.
Dac se ia aceast decizie este necesar o urmrire atent pentru depistarea
complicaiilor. n mediul chirurgical, supravegherea este, nainte de toate, clinic
(dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterial, diurez, calitatea ventilaiei), dar
i biologic (hemoleucogram cu formul, bilan hepatic); hematocritul nu trebuie s
scad sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl.
n secia de Terapie Intensiv, supravegherea este completat de controlul
hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci cnd transfuziile au
fost deja ncepute. Msurarea presiunii intravezicale reflect fidel presiunea
intraabdominal i va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominal naintea
apariiei unor complicaii sistemice (renale, ventilatorii i, ulterior, cardiovasculare).

314

Fig. 4. Algoritm de conduit terapeutic n traumatismele hepatice
(dup Letoublon C, cu permisiune) (2)

315

Aceast supraveghere are ca scop urmrirea continurii hemoragiei, a
fistulelor biliare, a perforaiilor intestinale i a altor complicaii.
Continuarea sau declanarea unei hemoragii hepatice este posibil. Dac
degradarea hemodinamic este sever se impune laparotomia de urgen. Dac
instabilitatea hemodinamic este sub control, dar sunt semne c hemoragia este n
desfurare, o nou ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru
depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen TC cu contrast sau o
arteriografie. Dac acestea deceleaz o hemoragie activ i sediul su este reperat, se
poate ncerca embolizarea ramului arterial responsabil. n caz de eec, se impune
efectuarea laparotomiei. n toate cazurile, trebuie cutate sistematic hemoragii de
alte origini (splin, rinichi, bazin) i, dac se descoper, se ncearc embolizarea cu
titlu de tratament temporar sau definitiv.
Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau
neevolutiv nu reprezint dect rareori o indicaie operatorie. Dac, sub efectul unei
compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifest prin
creterea transaminazelor, se impune intervenia chirurgical de decompresiune-
hemostaz. Compresiunea pe vena cav inferioar i pe suprahepatice poate
conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari.
n practic, o complicaie hemoragic a tratamentului nonoperator survine
ntr-o proporie de 5%. Nu impune dect rareori laparotomia, dar laparoscopia
permite lavajul peritoneal i controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrin sau
coagulare cu plasm de argon.
Instalarea sindromului peritoneal impune, de regul, intervenia chirurgical.
Coleperitoneul (peritonita biliar) apare precoce, de regul ntre a 2-a i a 5-a zi, dar
poate surveni i tardiv, chiar pn la a 21-a zi.
Perforaia intestinal asociat este rar n practic i este evocat prin
apariia durerii abdominale, la care se adaug evidenierea pneumoperitoneului pe
radiografia abdominal simpl sau la TC. Puncialavaj peritoneal poate fi util n
acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutur digestiv sau o stomie, mai rar o
rezecie) se va face n funcie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul
leziunilor asociate i de vechimea peritonitei.
Sindromul de hiperpresiune intraabdominal (HIA) i de compartiment
abdominal amenin, n general, toi pacienii tratai printr-o laparotomie, cu
tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice
nchise severe i compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la
aceast complicaie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de
HIA apare atunci cnd presiunea msurat intravezical este de peste 25 mm H
2
O.
Dac aceast hiperpresiune antreneaz o disfuncie renal i o jen ventilatorie,
survine sindromul de compartiment abdominal care se nsoete de o insuficien
multiorganic. Aceasta se manifest printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor
abdominale i edemul reacional al acestora. n aceast situaie, este necesar

316

decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare
parietal.
n practic se pot ntlni i tablouri atipice.
Biloma corespunde unei colecii localizate de bil, secundar unei fistule
biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, n cavitatea peritoneal, dar se poate
dezvolta i intrahepatic i poate antrena tulburri de compresiune. Cel mai adesea se
trateaz prin efectuarea unei puncii cu drenaj percutan eco-ghidat.
Abcesul apare, n general, n evoluia septic a unei biloma sau unui
hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroz a unui
fragment hepatic. Tratamentul const n laparotomie pentru sechestrectomie i
drenaj.
Pancreatita acut posttraumatic trebuie suspectat n condiiile unei
hiperamilazemii i pe imaginile TC efectuate la 4-7 zile de la accident.
Hemobilia corespunde unei plgi arteriale care se exteriorizeaz prin cile
biliare. Este evocat n faa triadei clinice Owen (durere-icter-hemoragie digestiv).
Poate fi tratat prin embolizare arterial selectiv, iar n caz de eec prin ligatura
direct a ramului arterial sau rezecie hepatic limitat.
Alte complicaii vasculare sunt date de anevrisme arteriale i, mai ales, de
fistule arterio-portale, responsabile de apariia unei hipertensiuni portale i care
impun embolizare sau ligatur vascular.
Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare n traumatismele hepatice
grave.
Mortalitatea pentru pacienii neoperai iniial este de 9%, iar cea legat direct
de traumatismul hepatic este de 1%.
Eecul tratamentului conservator se ntlnete n 7-10 % din cazuri. Trebuie
ns precizat c majoritatea interveniilor secundare se desfoar n condiii mai
favorabile dect n caz de intervenie imediat.
Durata supravegherii n mediul spitalicesc depinde, n principiu, de
severitatea leziunilor; 2/3 din eecurile tratamentului conservator aparin unor
leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore.
n situaiile n care se impune tratamentul chirurgical, dup deschiderea
cavitii abdominale prin abord median, care poate fi branat dup necesiti, putem
ntlni mai multe situaii.
Ficatul nu mai sngereaz n momentul deschiderii abdomenului
Dup evacuarea hemoperitoneului, se exploreaz complet cavitatea
peritoneal. Cheagurile situate n jurul ficatului sunt ndeprtate cu pruden, dar se
evit acest lucru la nivelul zonei de fractur hepatic care nu mai sngereaz. Nu se
vor explora i elibera aceste leziuni deoarece exist riscul de a declana o hemoragie
important. Dup irigarea peritoneului cu ser cald, se realizeaz un drenaj simplu i
se nchide peretele.
n caz de hemoragie hepatic activ, operatorul ncearc mai nti s
opreasc hemoragia prin comprimarea ficatului ntre mini, placndu-l ctre

317

diafragm. Ajutorul i preia gestul, pentru a-i elibera minile. Se pune un la pe
pediculul hepatic. Explorarea rapid a abdomenului verific absena altor focare de
hemoragie.
n situaiile favorabile compresiunea manual a ficatului este eficace,
leziunea hepatic fiind anterioar, bine vizibil i nu prea profund. Dac pacientul
nu este ocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat n mod exagerat (a primit mai
puin de 5 uniti de snge), leziunile asociate sunt tratabile cu uurin, iar echipa
este antrenat se va decide explorarea i hemostaza definitiv a leziunii. Se practic
un clampaj al pediculului hepatic, a crui durat este urmrit cu atenie. Dac dup
acest gest se obine o hemostaz suficient, se pot deprta marginile plgii hepatice,
i practica suturi hemostatice elective, gest economic i puin invaziv. Nu se
recomand nchiderea plgii hepatice cu fire separate largi i nici hepatectomiile
anatomice largi (mai mult de trei segmente); regularizarea marginilor plgii sau
hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dac aceast atitudine conduce la o
hemostaz definitiv ntr-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului
intermitent trebuie s fie ct mai scurt, avnd n vedere c acest clampaj se aplic
pe un ficat care deja a sngerat i a suferit de ischemie. Dac acest clampaj trebuie
meninut mai mult timp i hemoragia se reia, dac leziunea este profund i apar
semne de hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale
iterative i la un tamponament perihepatic.
n cazurile nefavorabile asistm la tulburri grave de hemostaz manifestate
prin triada nefast(hipotermie, acidoz, coagulabilitate). Acest hemoragie
biologic sau nechirurgical poate fi recunoscut peroperator prin constatarea
unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativ de hemostaz chirurgical. Sunt
semne clinice i biologice care prevd aceast situaie: pH< 7,3, temperatura< 35 C,
transfuzia > 10 uniti (pierdere estimat la 4 litri) i impun tamponamentul
perihepatic. Acesta se realizeaz cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau
cmpuri abdominale cu textur apropiat de cea a compreselor. Materialul
compresiv, destul de gros, trebuie mai nti dispus sub ficatul drept, suficient de
posterior pentru ca ficatul s fie proiectat spre n sus i nainte, apoi sub ficatul
stng, cu sprijin pe mica curbur gastric. Nu trebuie aezate prea multe comprese n
contact cu vena cav inferioar subhepatic, pentru a nu risca o compesiune cav.
Trebuie, de asemenea, evitat tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu
deschide o leziune care intereseaz vena suprahepatic dreapt.
Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat n reanimare, sau,
dac starea sa o permite, ntr-un centru specializat n chirurgie hepatic sau ntr-unul
mai performant ca echip anestezico-chirurgical i dotare tehnologic.
n situaia n care clampajul pedicular este ineficace ne gndim la un defect
al acestei manevre (strngere insuficient a clampului, nerecunoaterea unei artere
hepatice stngi, ram din coronara stomahic) sau la o plag de suprahepatic. Dac
circumstanele apar deosebit de simple (plag a venei mediane sau stngi) se poate
tenta hemostaza direct. De obicei, pacientul a sngerat deja mult i triada nefast

318

este n plin desfurare; compresiunea hepatic i tamponamentul perihepatic
trebuie utilizate, cci ele sunt aproape sistematic eficace i pot opri spirala
hemoragiei i dezamorsrii coagulrii, chiar i n caz de plag venoas suprahepatic
dreapt.
n caz de tamponament perihepatic ineficace, situaia este foarte grav. Mai
nti trebuie refcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mna,
adugnd comprese i sprijinind compresiunea perihepatic mai ferm pe loja renal
posterior i pe stomac intern. Dac prin acesta i printr-un clampaj pedicular asociat
diminu hemoragia, este n cauz probabil o plag arterial. Un tamponament
perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatic selectiv poate salva
cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe la sau pe
tourniquet, ieind prin incizia de laparotomie, i permind astfel transferul
pacientului n radiologie pentru arteriografie i embolizare selectiv hepatic (dup
eliberarea clampajului pe masa radiologic), poate fi o alt soluie eficace.
Dac tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are
nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului
pentru arteriografie, atunci se poate alege ntre asocierea tamponamentului
perihepatic, nchidere, renclzire, reanimare maximal, i o atitudine chirurgical
agresiv i cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgical i cea anestezic se
completeaz, dac e cazul, cu ali medici competeni i se cer cantiti suficiente de
snge pentru transfuzii. Excluzia vascular a ficatului poate, teoretic, s fie folosit
n aceste condiii excepionale. Triplul clampaj (pedicul+ven cav supra-i
subhepatic) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin ntreruperea fluxului
cav inferior pe care-l antreneaz. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic
prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de
fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, meninnd o perfuzie arterial
coronar. n scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe
procedee menite s respecte fluxul de retur cav: unturile interne realizate printr-un
tub introdus prin atriu i ptrunznd n vena cav inferioar pn la nivel subhepatic,
sau chiar circulaia extracorporeal de tip venos exclusiv, cavo-axilar sau cavo-
jugular, de tipul celor folosite n transplantarea hepatic.
nchiderea peretelui i drenajele depind de condiiile n care se desfoar
finalul interveniei: dup criteriul stpnirii sau nu a hemoragiei, sau dac nchiderea
peretelui este definitiv ori o reintervenie este programat n cadrul unei
laparotomii scurtate, n fine, dac nchiderea parietal se face fr nici o tensiune
sau presiunea abdominal este crescut i se tenteaz prevenia uneui sindrom de
compartiment abdominal ulterior.
Supravegherea postoperatorie precoce i reinterveniile sunt eseniale. n
majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci cnd este vorba de un
traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. n cazul n care
intervenia chirurgical a fost decis pentru leziuni asociate (splenice, intestinale,
renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea

319

clasic, n cutarea unor complicaii care ar fi posibile chiar i n lipsa unei decizii
operatorii. Drenajul efectuat corect la sfritul operaiei simplific detecia marii
majoriti a acestor complicaii.
Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesit msuri de reanimare
care s menin o stare hemodinamic acceptabil n cazul continurii hemoragiei i
s opreasc hemoragia biologic care au condus la decizia efecturii acestui gest.
Se poate discuta n acest stadiu de transferul rnitului ntr-un centru specializat n
chirurgia hepatic.
Reanimarea se sprijin, mai ales, pe repleie, corecia hipotermiei i a
acidozei pentru ntreruperea cercului vicios acidoz-hipotermie-coagulopatie.
Umplerea vascular poate fi larg: scopul este pstrarea unei hemodinamici adecvate
pentru a nu lsa loc unui oc decopensat cu insuficien multipl de organ, nainte de
a reui corecia hipotermiei i a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasm
proaspt decongelat, mas eritrocitar, concentrat plachetar. Corecia acidozei este
prioritar coreciei ocului cardiovascular i hipotermiei. Corecia hipotermiei este
fundamental i reunete toate msurile de renclzire intern i extern, renclzirea
transfuziilor i aerului inspirat, epurarea extrarenal la temperatur crescut.
Acidoza i coagulopatia nu pot fi reduse att timp ct temperatura este sub 35C.
Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observ cel mai frecvent dup
cteva ore. Folosirea produselor de snge proaspt, a factorului VII recombinant
(NovoSeven) sunt ncurajatoare.
O hemoragie important, care a necesitat, n timp de 1-2 ore, transfuzarea
unei cantiti de peste 1 unitate de snge pe or, pune problema unei intervenii
chirurgicale precoce. Aceasta comport un risc major n caz de hipotermie-acidoz
persistente. Arteriografia cu embolizare selectiv trebuie discutat ca o alternativ
posibil. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar i orienta ctre ideea unei
hemoragii ne- embolizabile, dar chirurgicale, care nu s-ar fi descoperit la
laparotomia iniial i care ar necesita reintervenia. Reintervenia precoce trebuie
luat n consideraie, n ciuda riscului major, atunci cnd triada nefast nu a fost
corectat, dac exist un dubiu serios asupra existenei sau a unei hemoragii
chirurgicale.
Prezena unei hiperpresiuni abdominale care afecteaz circa 15% din
pacienii cu tamponament perihepatic este determinat de volumul hemoperitoneului
sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei reperfuzie a
intestinului (n caz de colaps prelungit i/sau de clampaje prelungite). Creterea
presiunii abdominale diminu perfuzia tisular i agraveaz ischemia intestinal,
acidoza i edemul ntreinnd un cerc vicios. Simptomele de alarm sunt tensiunea
abdominal, anuria, modificri respiratorii nregistrate de presiunile de ventilaie,
agravarea colapsului prin jen n circulaia de ntoarcere n sistemul cav inferior i
compresiunea cardiac.
Peretele abdominal va fi deschis i trebuie recurs la folosirea unor saci de
poliuretan sau plase de polipropilen, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele

320

aponevrotice. Un alt sistem folosete o folie din acelai tip de material multiperforat
i etalat pe ansele de intestin subire, asociat la un fel de saltea de comprese puse
sub aspiraie continu printr-un tub de dren. Acest procedeu ar permite o expansiune
suplimentar, o veritabil contenie precum i laparotomii ulterioare mai facile.
Materialul strin este scos, fie n cursul unei intervenii ulterioare dup
tamponamentul perihepatic, fie dup 7-12 zile. Dup dispariia cauzelor sindromului
de compartiment abdominal, frecvent apare posibil nchiderea cel puin a pielii, dar
i a peretelui plan cu plan. n caz contrar, trebuie s ne comportm ca n faa unei
laparostomii (granulaie, gref cutanat, reparaia tardiv a unei eventraii etc.)
Reintervenia dup tamponamentul perihepatic este mai simpl. Dup
evacuarea hemoperitoneului i explorarea cavitii abdominale, se scot foarte blnd
meele perihepatice sau clampele vasculare, irignd simultan cu ser cldu. Micile
hemoragii de suprafa sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon.
Uneori, este decelat o scurgere biliar dintr-o zon de fractur hepatic mai mult
sau mai puin profund; atitudinea cea mai bun este drenajul larg la contactul cu
fistula biliar, pentru a dirija extern o viitoare fistul. Dac survine o hemoragie,
trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa i, cel mai adesea, sutura cu un fir
a unui mic pedicul care snger pe tran. Dac hemoragia persist sub clampaj
pedicular corect, ceea ce atest originea sa venoas suprahepatic, trebuie reluat
tamponamentul perihepatic iar cnd condiiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs
la ameliorarea expunerii pentru a ncerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului
se face comprimnd leziunile. Uneori se poate impune excluzia vascular a ficatului.
Dac aceasta nu este bine tolerat n pofida unei repleii vasculare satisfctoare, se
poate recurge la instalarea circulaiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai
eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite
realizarea unei hemostaze i transferul ntr-un serviciu specializat.
Cnd exist pericolul de necroz parenchimatoas, trebuie recurs la o
hepatectomie de regularizare, care trebuie s limiteze zona distrus, fr a ncerca a
face o hepatectomie anatomic i la un drenaj larg.

5. HEMOBILIA
Prin hemobilie se nelege eliminarea de snge prin cile biliare n duoden,
cu hemoragie digestiv superioar consecutiv.
Dup Sandblom, care a descris pentru prima dat hemobilia, n 1948,
incidena originii hemobiliei este diferit: ficat 53%, vezicula biliar 23%, coledoc
22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produs de traumatisme n jumtate
din cazuri, n rest putnd fi determinat de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii
(1).
Hemobilia este produs, de obicei, de o fistul arterio-biliar sau, mai rar,
veno-biliar. Fistula se poate realiza prin comunicare direct n cazul unui anevrism

321

sau printr-o cavitate situat la nivelul hepatic, n peretele creia se deschide un vas i
un canal biliar.
Clinic, clasic se descrie o triad simptomatic a lui Owen:
- durere colicativ n hipocondrul drept, urmat de
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat, de obicei, prin melen,
- icter obstructiv de intensitate i durat variabil.
Diagnosticul se precizeaz prin arteriografie selectiv hepatic,
colangiografie endoscopic, tomodensitometrie, explorri care evideniaz
comunicarea patologic dintre un vas i o cale biliar.
Tratamentul hemobiliei hepatice const n embolizare arterial, rezecie
hepatic sau ligatur direct a vasului i a canalului biliar.

BIBLIOGRAFIE
1. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000, 237-
242.
2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions
associees. Jurnalul de chirurgie 2005; 1(1): 1-5.
3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:
1664-1666.
4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila 2004, 289-318.

322

CAZURI CLINICE
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI


Chist hidatic hepatic rupt n cile biliare
cauz rar de icter mecanic.
Clinic:
durere, febr, frison, icter, oligurie, stare general
influenat;
Explorri:
radiografie abdomen (nivel hidroaeric intrahepatic),
ecografie, TC, IRM;
Complicaii:
angiocolit ictero-uremigen, oc septic.
Tratament:
puncie, inactivare, evacuare chist,, perichistectomie
parial, drenaj, colecistectomie, coledocotomie cu
evacuarea CBP, drenaj Kehr.
Abces hepatic
Colecie purulent unic sau multipl dezvoltat intrahepatic.
Clinic:
febr, frison, dureri n hipocondrul drept, transpiraii, astenie,
icter.
Explorri:
ecografie, radiografie abdominal simpl, TC, IRM,
hemocultur;
Complicaii:
ruptur n peritoneu, oc septic.
Tratament:
Antibioterapie, drenaj percutan eco sau TC ghidat, drenaj
chirurgical, hepatectomie.

323

Chist hidatic hepatic
parazitoz produs de T. echinococcus,
cu localizare hepatic unic sau multipl;
Clinic:
dureri n etajul abdominal sup., hepato-megalie
sau tumor chistic, prurit, urticarie;
Explorri:
test hemaglutinare indirect (HAI), eozinofilie, test i.d.r.
Cassoni, test ELISA, ecografie, TC, IRM;
Complicaii:
biliare (fisur, icter mecanic, litiaz), septice (abces,
supuraii), ruptur n peritoneu;
Tratament:
PAIR (puncie ghidat aspiraie, alcoolizare,
paraziticid, reaspiraie). Trat. chirurgical clasic
sau laparoscopic. Albendazol.

Tumori maligne hepatice secundare
metastaze hepatice ale cancerelor colorectale
i non-colorectale (neuroendocrine, sn,
stomac, pancreas);
Clinic:
cancer colorectal operat sau nu, dureri
hipocondrul drept;
Explorri:
ecografie, TC, IRM, PET, ACE;
Complicaii:
anemie, icter;
Tratament:
multimodal, rezecie hepatic, metode ablaie
local ( alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie sistemic i
locoregional.

324

BIBLIOGRAFIE
1. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iai: Editura Polirom, 2003.
2. Brtucu E. (sub red.) Manual de chirurgie pentru studeni. Vol. I, II. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila, 2009
3. Trcoveanu E. (sub red.) Patologie chirurgical hepatic. Tumori hepatice. Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2007
4. Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Chirurgie General. Vol. IX, partea a
II-a. Bucureti: Editura Academiei Romne, 2009
5. Trcoveanu E., Stanciu C, Bradea C., Fortu L., Gologan E., Crumpei F.,
Moldovanu R. Chist hidatic hepatic complicat. Prezentare de caz. Jurnalul de
chirurgie 2005; 1 (2): 232-237
6. Trcoveanu E. Metode actuale de tratament n tumorile hepatice maligne.
Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (4): 363-370

Carcinom hepatocelular
cea mai frecvent tumor hepatic malign primar;
Clinic:
dureri hipocondrul drept, hepatomegalie sau tumor
palpabil, sdr.paraneoplazic, ciroz;
Explorri:
hemoleucogram, VSH, alfa-fetoprotein, ecografie,
TC, IRM;
Complicaii:
ruptur, hemoragie, icter;
Tratament:
rezecie hepatic, transplant, metode ablaie local
(alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie.

325

CAPITOLUL XIV

EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECIOASE I NEINFECIOASE
ALE FICATULUI

Doina Azoici

1. Elemente de epidemiologie descriptiv

1.1. Esenial n epidemiologia descriptiv: indicatori de baz - incidena,
prevalena, mortalitatea, fatalitatea, letalitatea i ali indicatori specifici bolilor
hepatice de etiologie infecioas i neinfecioas.

n evaluarea descriptiv a fenomenelor este util interpretarea evoluiei unor
stri de sntate sau de boal ntr-o populaie i prin intermediul indicatorilor
statistici. Epidemiologia, fiind un domeniu multidisciplinar, utilizeaz toate
metodele oferite de celelalte specialiti medicale pentru a furniza informaii
adecvate clinicianului sau specialistului n Sntate Public, n vederea rezolvrii
problemelor.
Epidemiologia descriptiv reprezint o nregistrare fotografic a
fenomenelor, la un moment dat, fr o intervenie a celui/celor interesai. Acestea
urmresc s cunoasc realitatea pentru a putea mbunti managementul clinic sau
de strategie sanitar pentru ameliorarea calitii vieii populaiei (sntoas sau
bolnav) ct i a gradului de satisfacie a acestia fa de serviciile medicale
(prevenionale sau terapeutice).
Studiile descriptive n epidemiologie se realizeaz printr-o metodologie
standard pentru inierea, pe baza unui protocol, bine definit, cu etape obligatorii
(definirea problemei de cercetat sau care este problema studiat? crei populaii/
cror persoane se adreseaz evaluarea? cum selecionm eantionul? de unde
selecionm eantionul? ce interval de timp stabilim, ce date alegem? cum
cuantificm datele? ce indicatori utilizm? cum interpretm rezultatele etc) o
evaluare de tip: caz raportat, serie de cazuri, studii ecologice sau de corelaie i
studii de prevalen.
Aceste studii cu caracter descriptiv, a cror direcie de abordare a
fenomenelor este de tip transveral, au fiecare numeroase avantaje dar i
dezavantaje, astfel nct atunci cnd rezultatele acestora sunt interpretate se va ine
cont de elementele att metodologice ct i de gradul de ncredere n informaiile

326

obinute. Studiile longitudinale sunt caterizate prin urmrirea dinamicii
fenomenelor, pe grupuri de persoane sau pe o cohort (lot sau eantion) de-a lungul
timpului. Studiile longitudinale au un caracter prospectiv deoarece cohorta este
urmarit pe perioada dat, iar concluziile vor fi enunate la sfritul nregistrrii
informaiilor. Culegerea datelor este deci continu, pe msura desfurrii
fenomenului i sufer ntr-o msur mai mic de bie-urile sau bais-urile (erori
sitematice) rezultate dintr-o urmrire de mai lung durat, pe o populaie dat.

- Cazuri raportate
Reprezint o prim treapt a studiilor observaionale i redau caracteristicile
unui singur bolnav. Avantajele acestor nregistrri sunt reprezentate de faptul c pot
contribui la progresul domeniului medical, pot identifica unele entiti clinice noi
sau pot reprezenta un semnal de alarm asupra consecinelor expunerii la factorii
de risc. Dezavantajele care reduc aria de utilizare a informaiilor obinute prin
aceste studii sunt determinate de faptul ca: observaia este subiectiv, ntmpltoare,
unic; poate fi o interpretare a evaluatorului sau poate reprezenta chiar realitatea;
poate fi doar o asociere fortuit sau poate fi real; nu are valoarea unei observaii
care s stabileasc relaia de la cauz la efect; poate fi un caz izolat sau poate
reprezenta primul caz dintr-o serie.

- Serii de cazuri
Reprezint gruparea mai multor cazuri individuale raportate fiind frecvent
ntlnite n publicaiile medicale. Un exemplu l reprezint raportarea lui Creech,
Johnson et al, a 3 cazuri de angiosarcom hepatic la muncitori expui la clorura de
vinil. Relaia de cauzalitate a fost demonstrat ns prin 2 studii analitice ulterioare.
Particularitatea acestor studii este faptul c se consider, a priori, c boala sau
fenomenul exist, deoarece observaia se repet. Avantajele acestor studii
constau n faptul c aduc n medicina noi informaii; permit definirea unor
manifestri clinice; sugereaz particularitile de evolutivitate; genereaz ipoteze ce
trebuie ns a fi demonstrate prin studii analitice i impun aplicarea unor strategii
(ex: terapeutice) deoarece sunt nregistrate mai multe cazuri similare. Dezavantajele
sunt citate ncepnd cu faptul c este o observaie descriptiv; poate reprezenta
experiena unui autor (pot fi cazuri asociate fortuit sau datele convenabile
Studii descriptive
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Ecologice sau de corelaie
Transversale

327

observatorului pot i culese ca urmare a unei selecii prealabile); nu aduc informaii
asupra frecvenei fenomenului/bolii; nu dovedesc relaia de tip cauzal; nu au
confirmarea statistic (grup de comparare absent); nu sunt decisive n aprecierea
eficienei (ex: terapiei)

- Studiile ecologice sau de corelaie
Acestea permit o evaluare epidemiologic mai ampl deorece se efectueaz
n grupuri mai mari de persoane sau n populaii largi, fcnd posibil aprecierea
fenomenelor prin analize de comparare sau de corelare a datelor culese.
Corelarea poate evidenia relaia unui factor presupus de risc cu:
mortalitatea/incidena/
prevalena bolii n care acest factor intervine sau chiar relaia dintre factori.
Acest tip de studiu poate reprezenta o prim etap n formularea ipotezei (ex:
contribuia infeciei cu VHB la producerea cancerului hepatic primar CHP - n
funcie de vrsta la care s-a produs infecia). Dac n celelalte tipuri de studiu
descriptive nu poate fi efectuat o apreciere cantitativ a datelor n aceast situaie se
calculeaz coeficientul de corelaie r care: msoar importana asocierii ntre
variabile; cuantific importana relaiei liniare ntre expunere boal (la fiecare
modificare a gradului de expunere, corespunde o cretere/diminuare proporional a
bolii). Valoarea coeficientului de corelaie variaz ntre +1 i -1 i exist mai multe
trepte ale gradului de asociere : puternic (0,8-1); moderat (0,5-0,7); slab (0,2-
0,4) ; neglijabil (< 0,2).
Compararea se realizeaz la nivelul diferitelor populaii prin evaluarea
frecvenei factorilor de risc i frecvena bolnavilor n diverse cirumstane de timp
sau de loc. Imporant este s se compare date i indicatori care sunt adecvai
unitilor care se compar (ex: mortalitatea prin CHP n Romnia i Frana n
ultimile dou decenii folosindu-se ca unitate de comparare mortalitatea specific
corectat dup vrsta populaiei din care fac parte cazurile).
Dezavantajele studiilor ecologice constau n faptul ca datele sunt valori
medii la nivelul populaiei ceea ce determin absena corelaiei individuale;
asocierea poate fi statistic dar nu i argumentat biologic; lipsa controlului
factorilor de confuzie; este dificil de exemplificat alte tipuri de corelaie, altele dect
cele lineare (nu n totdeauna n patologie, asocierea este consecina unei corelaii
pozitive/negative linear); evaluarea unui factor de risc sau a frecvenei unei boli n
ansamblul populaiei poate fi influenat de caracteristicile acelei populaii.

- Studiile de prevalen
Aceste studii sunt asemanate cu un instantaneu fotografic deoarece se
realizeaz o culegere periodic a informaiilor generale, dintr-un eantion
selecionat, care permite s se aprecieze frecvena unor boli sau categorii de boli, a
unor factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaie dup: vrst,
sexe, ras, variabile socio-economice, consum de medicamente, permind astfel

328

fundamentarea unor programe de sntate. Aceste studii combin avantajele i
nltur dezavantajele studiilor de tip serii de cazuri i ecologice, inclusiv prin faptul
c realizeaz excluderea i controlul factorilor de confuzie prin culegerea datelor la
nivel individual.
Dezavantajele constau n faptul c nu precizeaz momentul
expunerii/momentul declanrii bolii; nu aduc dovezi incontestabile c boala/
factorul de risc sunt frecvente/ absente, deoarece rezultatele sunt interpretabile.
Cu toate imperfeciunile de ordin metodologic a studiilor descriptive ele
permit colectarea unor date importante, care orienteaz medicul cu privire la pozitia,
locul, importana fenomenului morbid i constituie o bun baz de plecare pentru
lansarea ipotezelor i pentru calculul eantionului, necesare n studiile analitice
ulterioare. n domeniul Sntii Publice aceste studii fundamenteaz lansarea unor
programe la nivel populaional.
*
* * *
Indicatorii epidemiologici sunt indici aparinnd domeniului statisticii i
aduc informaii sintetice asupa: incidenei, prevalenei, structurii mbolnvirilor pe
sexe, grupe de vrst, cauze, distribuie geografic, caracter profesional al bolii,
asupra rolului unor factori de mediu implicai n etiologia unor maladii infecioase
sau neinfecioase, cum ar fi cele ntlnite n patologia ficatului (ex: hepatite acute
virale, hepatite cronice, ciroza hepatic,CHP, parazitoze hepatice etc). Din punctul
de vedere metodologic aceti indici statistici sunt: indici de frecven, de structur i
indici intuitivi.
Indicii de frecven
Sunt mrimi relative care arat nivelul, intensitatea unui fenomen, ntr-o
anumit perioad i pe un anumit teritoriu. Nivelul fenomenului exprimat n mrimi
absolute, se raporteaz la ntreaga colectivitat n care se produce. Unul dintre cei mai
importani indici de frecven este indicele de prevalen a diverselor boli. Cnd
afirmm c ntr-n teritoriu sau colectivitate prevalena hepatitelor cronice este de
16% i a bolilor cardiovasculare de 57%, acestea reprezint indici de frecven. ntre
indicii de frecven se ncadreaz i mortalitatea general sau specific pe anumite
boli cum ar fi mortalitatea prin CHP etc. Pentru a obine un indice de frecven se
vor raporta dou mrimi absolute, rezultatul fiind nmulit pentru a se obine o
valoare supraunitar cu un multiplu de 10. Aceti indici pot fi exprimai n numere
raportate la: %, %o, %oo, %ooo.
Indici de structur
Sunt mrimi relative care arat raportul dintre o parte i un ntreg, ntregul
fiind considerat ntotdeuna egal cu 100. Ei arat ponderea pe care o are fiecare
component n parte fa de totalul fenomenului sau colectivitii. Cu ajutorul
indicilor de structur putem analiza compoziia unui fenomen, raportnd
diversele lui pri componente (ex: dorim s cunoatem ponderea tinerelor avnd
vrsta ntre 25 i 45 de ani, cu hepatita cronic, din totalul populaiei de aceeai

329

grup de rst: numrul tinerilor diagnosticai cu hepatit cronic din totalul
populaiei de tineri). Un alt exemplu este structura bolnavilor cu hepatit acut cu
VHB i VHC, la externare, n funcie de starea lor la ieirea din spital (vindecai 42
respectiv 18,7%, ameliorai 144- 64%, staionar 24-1,7%, agravai 12 5,3%,
decedai 3- 1,3% ). n calculul idicilor de structur, baza de raportare este
ntotdeauna 100. Prin nsumarea tuturor indicilor, respectnd ponderea fiecarei pri
componente, va rezulta n total, valoarea 100.
Indici demonstrativi
Sunt utili pentru compararea mrimilor unor serii dinamice de valori,
mrimea iniial luat ca baz fiind egal cu 100 (ex: dinamica cazurilor de HVB
n perioada anterioar introducerii vaccinrii prin Programul Naional de Imunizare,
respectiv n intervalul 1989-1995). Primul an fiind 1989 este luat ca baz de
comparare i valoarea lui este deci considerat egal cu 100. Este posibil ca anul de
baz s fie considerat i anul anterior celui pentru care se estimeaz valoarea. Prin
regula matematic de trei simple se calcueaz indicatorii pentru anii ulteriori. n
acest fel devine mai relevant dinamica, n timp, a evoluiei unui fenomen.
Indicatori statistico-epidemiologici utilizai n studiul bolilor hepatice de
etiologie infecioas
Aceti indicatori sunt utilizai pentru a caracteriza un fenomen epidemiologic
declanat de boli de etiologie infecioas:

Prevalea cumulativ: proporia persoanelor care au fost afectate de un agent
patogen, cel puin odat n cursul vieii, indiferent dac microorganismul este
prezent sau nu n momentul evalurii. Semnific suma total a persoanelor,
actual mbolnvite (prevalent, de moment) i a celor care au fost bolnave n
cursul vieii lor.
Prevalena: proporia populaiei purttoare a germenului respectiv,la un
moment dat, indiferent dac semnele bolii sunt manifeste la toi cei infectai
sau numai la o parte dintre ei.
Morbiditatea: proporia populaiei suferinde de o boala dat, n forma clinic
manifest.
Prevalena purttorilor: proporia persoanelor n al cror organism prezena
agentului patogen nu produce semne clinice, la un moment dat (purttori
preinfecioi sau n perioada de incubaie; purttori foti bolnavi,
convalesceni sau cronici; purttorii sntoi).
Prevalena infecioas: proporia pesoanelor din populaie, capabile la un
moment dat, s constituie sursa de agent patogen, indiferent dac prezint
sau nu semne clinice de boal.
Strucura imunologic: distribuia populaiei n funcie de nivelul imunologic
fa de o anumit boal infecioas. Se evalueaz orice tip de imunitate,
indiferent dac este dobndit pasiv (de la mam - transplacentar sau prin

330

administarea de imunoglobuline, seruri) sau activ (prin trecerea prin boal sau
prin administrarea de vaccinuri).
Infectivitatea eficient: proporia persoanelor din populaie, n al cror
organism agentul etiologic al unei boli infecioase, a ptruns ntr-o anumit
perioad de timp (de regul un an), determinnd fie semne clinice de diferite
grade, fie starea de purttor.
Incidena: proporia persoanelor cu o anumit afeciunine, nregistrat ntr-o
perioad dat (un an).
Mortalitate: proporia persoanelor din populaia dat care a decedat de o
anumit afeciune, ntr-un interval de timp (un an).
Sterilizarea: proporia persoanelor care s-au debarasat de un agent patogen,
n cursul unei perioade date (un an). n calculul acestui indice se iau n
considerare att persoanele care au avut manifestri clinice ct i cele care au
avut statut de purttor.
I nfectivitatea sau contagiozitatea: proporia persoanelor care gzduiesc
agentul patogen n organism i pot constitui, la rndul lor, o surs. Se exprim
prin raportul dintre prevalena infectivitii i prevalena, reprezentnd deci
raportul dintre contaminarea efectiv i contaminarea general.
Fatalitatea: proporia deceselor din totalul cazurilor de mbolnvire; este
raportul dintre mortalitatea datorat infeciei i morbiditate.
Potenialul infeciei: reprezint intensitatea propagrii agentului patogen ntr-
un focar, la un anumit moment dat. Indicatorul determin gradul de risc
pentru contaminarea unei noi persoane, ntr-o mprejurare dat, semnificnd
probabilitatea ca agentul patogen s ptrund n organism, ntr-o doz i sub o
form suficient i adecvat, pentru a infecta o persoan susceptibil.
I ndicele de depistare: nregistreaz numrul mediu de zile trecute din
momentul mbolnvirii (momentul contaminrii sau a primelor semne de
boal) pn n momentul depistrii bolii (numr de zile pn la depistare/
numr cazuri de mbolnvire).
I ndicele de izolare (internare): numrul mediu de zile trecute de la depistare
pn la izolarea cazului (sau internare) (numr zile pn la izolare/ numr
cazuri de mbolnvire).
I ndicele de depistare a surselorde agent patogen: relev aspectele legate de
sursele depistate care sunt raportate la numrul cazurilor de mbolnvire prin
afeciunea respectiv (numr surse depisatate/numr cazuri de mbolnvire X
100).
Indicele contacilor depistai: indic eficiena depistrii contacilor unei surse
de agent patogen (numr contaci depistai/ numr cazuri noi depistate).
Indicele de vaccinri (revaccinri): numrul persoanelor vaccinate
(revaccinate)/numrul persoanelor planificate pentru vaccinare (revaccinare)
X 100.

331

Indicele fondului immunologic al populaiei: stabilete proporia posesorilor
de anticorpi din totalul persoanelor la care s-a testat imunitatea (numrul
persoanelor pozitive/ numrul persoanelor testate X 100.
Indicele purttorilor de germeni: numrul purttorilor de agent patogen
depistai ntr-o colectivitate, raportat la numrul total al membrilor
colectivitii respective (numrul de purttori ai unui anumit agent patogen/
numrul persoanelor examinate X 100.
Indicele evoluiei unei epidemii: calcularea numrului absolut de cazuri, pe
zile sau sptmni, de la nceputul i pn la sfritul episodului epidemic.
Indicele evoluiei sezoniere a bolii: studiul sezonalitii unei boli infecioase
care se realizeaz prin repartiia procentual a cazurilor pe cele dousprezece
luni ale anului, de preferin ca medie lunar a unei perioade mai ndelungate
(pentru a ndeparta influena fluctuaiilor ntmpltoare de la un an la altul).
Rata de propagare a infeciei: indicator pentru studiul evoluiei unei
epidemii.
Prognoza epidemiologic: metoda prin care lund n considerare evoluia
morbiditii prin boala respectiv pn n momentul elaborrii prognozei, se
poate estima, cu un anumit grad de probabilitate, evoluia ulterioar a
maladiei, pe termen scurt sau lung.

Indicatori statistico-epidemiologici utilizai n studiul bolilor hepatice
de etiologie neinfecioas
n cazul etiologiei neinfecioase, studierea fenomenului se realizeaz utilizndu-
se nregistrri ce s permit calcularea unor indicatori asemntori cu cei folosii
pentru caracterizarea fenomenelor din bolile infecioase. Diferenele sunt importante
prin faptul c pe de o parte manifestrile infecioase au un caracter de urgen,
derulndu-se de cele mai multe ori rapid, ciclic, pe cnd n patologia neinfecioas,
evoluia este de multe ori trenant, n timp cu o durat a incubaiei de luni i chiar
ani. n patologia neinfecioas caracteristica este de cumulare pe msura trecerii
timpului a numrului de cazuri, a factorilor de risc i a elementelor care pot schimba,
progresiv, situaia nregistrat la un moment dat.
Indicele de inciden general a mbolnvirilor: este raportul dintre
numrul total de cazuri noi de mbolnvire/numrul populaiei X 1000.
Indicele de inciden specific pe cauze: este raportul dintre numrul total
de cazuri noi de o anumit boal/ numrul populaiei X 100.000.
Indicele de prevalen a morbidittii: dac n cazul indicelui de inciden,
unitatea statistic este cazul nou de mbolnvire, n situaia prevalenei,
unitatea statistic este persoana bolnav de o anumit boal. Prevalena
morbiditii se stabilete la un moment dat fie printr-o anchet
epidemiologic, fie la sfritul anului, pe baza bolnavilor rmai n eviden
n registrele medicale teritoriale sau de colectivitate. Acest indice ofer

332

indicaii importante asupra morbiditii prin boli neinfecioase, cu caracter
cronic.
Morbiditatea spitalizat: reprezint numai o parte a morbiditii generale i
anume cazurile mai grave care necesit un tratament i observaie special n
spitale. Aceasta se exprim prin indicele de internri (numrul internrilor n
spitale, timp de un an/ numrul locuitorilor X 100).
I ndice de invaliditate: studiul invaliditii completeaz morbiditatea cu
aspect importat privind consecinele cauzelor de boal, reprezentnd raportul
dintre numrul de persoane cu invaliditi/ numrul persoanelor active
profesional X 1000.
Morbiditatea pe contingente: reprezint proporia persoanelor sntoase i
bolnave n cadrul unei populaii. Se apreciaz proporia contingentelor de
bolnavi care sufer de 1, 2, 3 sau mai multe boli.
Populaia expus la risc: se apreciaz prin raportul persoanelor care sufer
de o boal determinat de expunerea la un anumit factor de risc/ populaia
general X 100.000.
Indicii riscului relativ i riscului atribuabil: reprezint indicatori
epidemiologici de apreciere a riscului de expunere la aciunea unor factori
(se calculeaz n cadrul studiilor de cauzalitate i nu n cadrul studiilor
descriptive aceti indici vor fi discutai, n detaliu, la studiile analitice)

Ali indicatori statistico-epidemiologici
Indicele de mortalitate general: reprezint un indicator major de apreciere
a strii de sntate alturi de morbiditatea. Reprezint raportul dintre
numrul general de decese/numrul de locuitori X 1000.
Indicele de mortalitate specific pe cauze de deces: reprezint raportul
dintre numrul de decese printr-o anumit cauz (ex: CHP)/ numrul de
locuitori X 1000. Deoarece acest indice de mortalitate brut poate fi
influenat de anumite particulariti ale populaiei, este de preferat s se
estimenze indicele de mortalitate corectat . Metodele de calcul se bazeaz pe
metoda populaiei tip sau metoda mortalitii tip. n acest mod populaiile
comparate se aduc prin calcul la aceeai structur pe vrste (sau pe sexe) iar
indicele de mortalitate corectat, astfel calculat, reflect mai real nivelul
mortalitii n populaiile respective.
I ndicele de letalitate: indic ponderea deceselor pe fiecare boal (grupa de
boli) n ansamblul deceselor. Se calculeaz prin rapotul numrului de decese
prin acea boal (grupa de boli)/ numrul total de decese X 100.
I ndicele de fatalitate: permite aprecierea severitii unei boli i se calculeaz
prin aprecierea indicelui de deces la 100 de bolnavi cu boala respectiv.
I ndicele de supravietuire: se utilizeaz pentru studiul eficienei aciunilor
medicale, mai ales n cazul unor boli grave, care se finalizeaz, de obicei,
prin deces.

333

1.2. Epidemiologia descriptiv a bolilor infecioase i neinfecioase ale ficatului

1. 2. 1. Hepatitele acute virale (hepatitele virale: A, B, C, D i alte tipuri)

Hepatitele virale (HV) reprezint o patologie cunoscut nc din antichitate.
Determin fenomene de sntate care se caracterizeaz prin: morbiditate,
complicaii, decese, pierderi economice importante pentru ntreaga comunitate dar i
la nivel individual, fiind astfel considerate ca problem major de sntate
populaional. n asamblul lor, HV au o contribuie important la scderea calitii
vieii, a pierderilor umane i economice, nregistrnd anual, la nivel mondial, ca de
exemplu, un numr de peste 2 milioane de decese prin hepatita viral B (HVB) din
totalul de 17,5 milioane de decese cauzate, n ansamblu, de toate bolile infecioase
(situaia raportat n anul 2009).
Se cunosc n prezent multiple entiti clinice ncadrate n categoria
hepatitelor infecioase virale ceea ce demonstreaz o plurietiologie cu semnificaie
att clinic, ct i epidemiologic. Pentru o abordare didactic a aspectelor
epidemiologice, hepatitele virale se clasific n hepatite cu transmitere preponderent
enteral (HVA si HVE) i parenteral (HVB, C, D, F, G, TT, SEN)
n Romnia morbiditatea medie anual prin total HV este de 80-150 cazuri
raportate la 100.000 loc. (situaie raportat n anul 2009).

1.2.1.1. Evoluia descoperirilor de la HVA la TT i SEN
Evoluia cunoaterii virusurilor HV nu este foarte ndelungat dar n numai
un secol au fost nregistrate importante progrese atat n identificarea i caracterizarea
structurilor virale dar i n ceea ce privete diagosticul clinic, terapia i, nu n ultimul
rnd, prevenia.
Blumberg n 1965 descoper virusul hepatitei B (VHB) iar primele vaccinuri
sunt obinute de Krugman n anul 1971. Feinstone et al. face referire la structura
VHA n 1973, chiar dac epidemii importane de icter, consecutiv acestei infecii, au
fost semnalate cu muli ani n urm (cterul de campanie din primul rzboi modial).
Rizzetto i colaboratorii fac un pas decisiv n 1977 prin semnalarea existenei unui
alt tip de virus hepatitic, respectiv VHD, iar Balayan n 1983 face referire la VHE.
Choo i Kuo raporteaz n 1989 rezultatele cercetrilor care deschid perspectivele
pentru cunoaterea unui nou tip de hepatit determinat de VHC. Dup anii 90 o
succesiune de descoperiri subliniaz importana cunoaterii divereselor tipuri de
virusuri hepatitice, responsabile de producerea unor mbolnviri, cu un tablou clinic
i evoluie variabile (Uchida, 1994 - VHF , Linnen, 1996 - VHG ). n Japonia n anul
1998 este identificat un nou virus caracterizat prin faptul c nu se aseamn cu nici
unul din tipurile descoperite pn la acel momentul. Iniial a fost denumit virusul
hepatiei nonA . nonG i prin renunarea la marcarea, n succesiune, cu literele
alfabetului a noilor tipuri de VH descoperite, au fost utilizate iniialele pacientului

334

de la care a fost izolat respectivul virus (hepatita cu virusul TT). n data de 20 iulie
1999, Daniele Primi et al (Brescia, Italia) public rezultatele descoperirii virusului
SEN, intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, de etiologie neprecizat.

1.2.1.2. Date generale, rspndire, particulariti epidemiologice
Hepatita viral A (HVA)
Infecia cu VHA are o rspndire universal, manifestndu-se endemo-
epidemic n rile slab dezvoltate i sporadic n rile cu un nivel socio-economic
crescut. Dac n rile srace boala are o evoluie benign i apare mai frecvent la
copiii din grupa de vrst 0-14 ani, n rile dezvoltate fenomenul cunoate o
caracteristic de adultizare, semnalndu-se creterea severitii la aduli
contaminai sau apariia bolii n contextul cltoriilor efectuate de adulii receptivi n
zone endemice (maladia voiajorilor). n ultimii ani se atribuie, inclusiv acestui tip
de hepatit, particularitatea de transmitere venerian, prin drogare, prin transfuzii
sau dobndit ca infecie asociat asistenei medicale (infecie nosocomial), dar nu
prin contaminarea parenteral, ci de tip preponderent enteral, ca urmare a condiiilor
de igien precar i de contact direct sau indirect cu sursele aflate n perioada de
contagiozitate. Se remarc n ultimii ani tendina ca infecia cu VHA s se asocieze,
ca i coinfecie sau suprainfecie, strii de purttor sau bolnav de HVB, HVC sau
HVG, situaie n care evoluia poate fi grav.

Hepatita viral E (HVE)
Este o infecie cu rspndire universal, endemo-epidemic n rile din Asia
de Sud-Est, fiind predominant sporadic n restul lumii. Vrsta la care apare mai
frecvent boala este peste 15 ani. Tabloul clinic are caracteristicile unei infecii mai
severe dect HVA, cu posibilitatea evoluiei spre deces, ndeosebi la gravide,
imunosupresai i copiii cu diverse deficiente imune.

Incidena : Mortalitatea:
- Mondial: 16,2 / 100.000 (1,4 mil./an) Mondial : 0,5%
- Romnia: 16,3 cazuri/100.000

- Mondial: 20 mil. cazuri noi/an Mondial : 0,07 0,6% (70.000
decese/an) Fatalitatea : 0,5 4%:

335

Hepatita viral B (HVB)
Are o rspndire universal determinnd mbolnvirea la orice grup de
vrst, mai frecvent fiind afectai adulii ca urmare a transmiterii pe diverse ci,
preponderent parenteral. Riscul de cronicizare este prezent, cu posibilitatea de
evoluie spre CHP. Acest risc crete n cazul diverselor asocieri dintre infeciile cu
virusurile hepatitice (VHB + VHC sau VHB + VHA sau VHB + VHC + VHA). n
etapa anterioar introducerii metodelor de testere i de securizare a adiministrrii
sngelui i produselor din snge, 5-15% dintre hepatitele posttransfuzionale ( HPT)
erau determinate de infecia cu VHB. Totodat aceast hepatit este considerat cea
mai venerian dintre infeciile cu virusurile hepatice (ca urmare a transmiterii
frecvente pe cale sexual) cu posibilitatea manifestrii ca infecie ocupaional
(frecvent nregistrat la personalul medical i de ngrijire a bolnavilor) i
nosocomial (prin transmiterea parenteral la pacienii spitalizai, ca urmare a
contaminrii instrumentarului sau dispozitivelor medicale incorect decontaminate
sau sterilizate). La nivel mondial 2 miliarde de persoane au fost infectate cu VHB, i
mai mult de 350 de milioane de persoane au dezvoltat pe tot parcursul vieii infecii
cronice. n Romnia, n anul 2010, au fost confirmate 506 cazuri noi, cu o inciden
de 2,4/100.000 locuitori, iar n anul 2009 596 cazuri noi confirmate, cu o inciden
de 2,77/100.000 locuitori. nainte de introducerea vaccinrii de rutin, n 1995, a
fost raportat o inciden de 10-50 cazuri/100.000 locuitori, ca de exemplu, n 1989
43/100.000 locuitori. n populaia Romniei 7-10% dintre indivizi sunt purttori
sntoi i cronici de VHB, riscul fiind pentru 1 din 4 de evoluie spre cronicizare.
Populaia globului triete n zone diferite de prevalen pentru infecia cu VHB
astfel: > 45% zone cu prevalen nalt (> 8% purttori AgHBs); 43% zone cu
prevalen moderat (2-8% purttori AgHBs) i 12% zone cu prevalen sczut ( <
2% purttori AgHBs). Starea de purttor i tendina de cronicizare la persoanele
infectate, reprezint o particularitate important att din punct de vedere clinic ct i
epidemiologic, anual mortalitatea la nivel mondial situndu-se la peste 2 milioane
decese i mai mult de 300 milioane de purttori cronici. Riscul contaminarii cu VHB
n populaia general este dependent i de nivelul de endemicitate astfel c: 60% n
zonele cu endemicitate nalt, infecia poate apare nc de la natere i n timpul
copilriei (transmitere preponderant vertical i orizontal prin contact direct); 20-
60% n zonele cu endemicitate medie, la toate grupele de vrst (transmitere
preponderent orizontal prin contact direct i sexual); <20% n zonele cu
endemicitate joas, infecia poate apare la adulii cu aparare imunitar deficitar
(transmitere preponderent pe cale sexual i orizontal). Factorii de risc implicai n
producerea infeciei sunt reprezentai de comportamentele la risc (homosexualitatea,
heterosexualitatea cu parteneri multipli, drogarea intravenoas, expunerea
profesional, contact intrafamilial n condiii precare de igien etc.). O semnificaie
epidemiologic particular a virusului, cu consecine evolutive dar i prevenionale,
o reprezint existena a 6 genotipuri de VHB (de la A la F).

336

Hepatita viral C (HVC)
Prezint o rspndire universal putnd fi afectate toate grupurile de vrst.
n urma cu dou decenii > 90% dintre HPT erau determinate de infecia cu VHC,
dintre care 80% evoluau spre cronicizare, 10-20% spre ciroza i 1-5% spre CHP.
Spre deosebire de HVB, aceasta hepatit este mai puin venerian, iar prevalena
purttorilor cronici fiind de 4-5%. Contaminarea nosocomial i profesional, mai
ales n cazul n care nu exista o metoda de prevenie specific prin vaccinare,
reprezint o problem de importan major n epidemiologia bolilor determinate de
ageni patogeni virali cu tropism hepatic. n cazul asocierii infeciei cu VHC i cea
cu VHB (n condiiile strii de purttor cronic), riscul carcinogen crete
semnificativ. Atipismul clinic n peste 80% din cazurile de contaminare face mai
dificil recunoaterea persoanelor aflate n incubaie sau n diversele stadii ale bolii
(acut/cronic). Mai mult de 3% din populaia globului este infectatat cu VHC, iar
230 milioane de cazuri se afl n variate forme ale infeciei. Numrul purttorilor
cronici la nivel modial este de > 150 milioane iar evoluia este n cretere. Sunt
cunoscute 10-14 genotipuri ale VHC, cel mai agresiv fiind genotipul 1b.

Hepatita viral D (HVD)
Boala, cu rspndire universal, prezint importante deosebiri zonale.
Etiopatogenia este particular deoarece este obligatorie existena infeciei cu VHB
pentru coinfecia sau suprainfecia cu VHD. Procesul epidemiologic este asemntor
- Romnia: 2,4 cazuri/100.000 Mondial : 1%

Prevalena:
- Mondial: 0,1-20% (2 miliarde persoane)
- Romnia: 4,3 %

- Mondial: 3-4 mil. cazuri/an Mondial : 350.000 decese/an
- Romnia: 0,30 cazuri /100.000

Prevalena:
- Mondial: 3%
- Romnia: 3,6%

Fatalitatea:

337

cu cel al HVB (factori determinani: surse, moduri i ci de transmitere,
receptivitate) astfel nct prevenia infeciei cu VHB rezolv i riscul dobndirii
infeciei cu VHD. Asocierea genereaz riscul de instalare a strii de purttor cronic
la > 10% de infectai cu VHB i 25% de forme cronice. Dintre cazurile cu infecie
cronic cu VHB+VHD, 70-80% evolueaz spre infecia cronic, ciroz i CHP n
comparaiei cu procentul de numai 15% din cazurile infectate exclusiv cu VHB.
Dac mortalitatea prin HVB este de pn la 1%, n cazul infeciei asociate
(VHB+VHD) acesta crete la 20-30%.

1.2.1.3. Procesul epidemiologic
Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent
enteral (A i E)
n cadrul procesului epidemiologic factorii determinani au un rol important
n apariia cazurilor de boal fiind reprezentai de: sursele de agent patogen,
modurile i cile de transmitere, receptivitatea populaiei.
Surse de virus
Categoriile de surse poteniale sunt reprezentate de :
a. omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice de boala. n cazul
HVA aceste surse sunt reprezentate predominant de copiii sub 15 ani vrsta iar n
HVE la categorii de peste 15 ani. Severitatea bolii este redus n cazul manifestrii
HVA la copiii dar ea poate fi important n cazul instalrii mbolnvirii la aduli,
persoane imunodeprimate sau la bolnavi cronici (ex: purttori concomitent i de alt
virus hepatitic cum ar fi VHB). Hepatita E poate avea forme clinice severe nu numai
la imunosupresai i bolnavii cronici dar i la gravide, evolund ca o hepatit
fulminat.
b. omul purttor de VH poate fi purttorul preinfecios. Acesta este
reprezentat de viitorul bolnav aflat n perioada de incubaie i este intens contagios
n ultima perioada a acesteia, respectiv: 8-10 zile n HVA i 10-15 zile n HVE.
Contaminarea se realizeaz prin contactul cu produsele biologice eliminate de
viitorul bolnav (materii fecale, lichid de vrstur etc). Purttorii sntoi sunt
regsii printre contacii cu omul bolnav sau purttorii de virus i purttorii foti
bolnavi care mai pot avea un nivel de contagiozitate redus n convalescen. n cazul
acestui tip de hepatit nu exist categoria de purttor fost bolnav cronic.
c. primatele neumane, ndeosebi n cazul VHA, n contextul contactului
: accidental cu acestea n parcuri de agrement, n contextul utilizrii n cercetarea
Prevalena: Mortalitatea:
- Mondial: 2-10,9% Mondial : 7-9%

Fatalitatea:

338

tiinific prin comer ilicit sau n cazul transportului i ngrijirilor care li se acord
ca urmare a spravegherii lor n condiii speciale.
d. fructele de mare pot constitui o surs numai n cazul VHA prin
consum de midii, stridii etc, neprelucrate termic i dac acestea provin din zone
apropiate litoralului unde se pot deversa apele menajere continentale.
Sursele diverse disemineaz VH prin snge i materiile fecale n perioada
de viremie i prin materii fecale n celelalte perioade de evoluie ale bolii.

Modurile i cile de transmitere a virusurilor hepatitelor A i E
- direct, frecvent asigurat ca urmare a modului de via neigienic, prin contact
interpersonal (29%), n familii (11%), colectiviti de tipul celor asisten
medico-social (8%) sau n contextul unor calamiti naturale (inundaii,
cutremure etc). n prezent se consider c VHA poate fi transmis pe cale
sexual (incidena cazurilor la homosexuali de 5%) , la drogai dar
contaminarea este explicat ca urmare a contactului direct, n condiiile de
igien precar. n situaii rare, transmiterea prin transfuzie de snge poate fi
realizat numai dac donatorul, nedepistat prin testele serologice i aflat n
perioada de stare a unei hepatite clinic asimptomatic, se gsea n perioada
de viremie.
- indirect, ca urmare a rezistenei virusului la condiiile de mediu i
contaminrii cu materii fecale a apei (VHE - Asia S-E), alimentelor, solului,
minilor, obiectelor ct i prin intervenia vectorilor bologic activi (mutele).
Injectarea intravenoas a drogurilor, realizat cu seringi nesterile i
contaminate n condiiile de igien deficitar poate explica nregistrarea
cazurilor de VHA, cu o inciden de 15% la drogai. Exist posibilitatea
transmiterii indirecte n cazul cltoriilor internaionale (4%), fiind
recomandat vaccinarea persoanelor adulte care cltoresc n zone endemo-
epidemice i care provin din zone cu endemicitate sczut, neimunizai
anterior (natural sau prin vaccinare). Sunt raportate i situaii (28%) n care
calea de transmitere a virusului rmne necunoscut sau este asociativ.
-
Receptivitatea n hepatitele virale A i E
Este general n cazul ambelor forme de infecie, predominnd la copiii n
situaia HVA, i la persoanele peste 15 ani n HVE. n prezent n majoritatea rilor
din Europa, inclusiv n Romnia, HVA are o tendin de adultizarea astfel
explicndu-se faptul c se recomand adulilor din grupruile de risc sau care
cltoresc n zone endemice pentru infecia cu VHA vaccinarea conform schemelor
de imunizare pentru aduli. Receptivitatea particular a gravidelor, mai ales n
condiiile de mediu din Asia de S-E pentru infecia cu VHE, i evoluia grav,
fulminant, constituie argument pentru recomandrile prevenionale care trebuie
respectate privind consumul de ap.

339

Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent
parenteral (B, C, D i F, G, TT, SEN)
Surse de virus
Ca i n cazul hepatitelor cu transmitere reponderent enteral:
a. omul bolnav cu forme acute tipice sau atipice (frecvent i considerat
periculos din punct de vedere epidemiologic). Totodat, n situaia acestor
categorii de hepatite, o surs important o reprezint i bolnavul care a trecut
printr-o infecie acut viral i care a evoluat spre HV cronic, ciroz
hepatic, cancer hepatic primar (CHP).
b. Purttorul preinfecios este contagios o perioad mai lung de timp (30- 40
zile) n concordan cu perioada de incubaie pe care o nregistreaz aceste tipuri
de hepatit. Purttorul care nu prezint semne clinice de boal i nu a fost
cunoscut cu antecedente de hepatit este denumit sntos el fiind, cel mai
probabil, un purttor convalescent sau cronic. Prevalena acestor purttori, i
durata perioadei de portaj, depinde de zona geografic i de tipul de virus
hepatitic (n Romnia prevalena pentru VHB: 7-10% n populaia general,
VHC: 3-5%, celelalte: 1-3%). Purttorul fost bolnav are o prevalen variat.
Convalescenii pot fi contagioi perioade diferite ntre cteva zile pn la 5-6
luni. Purttorii cronici au o evoluie clinic i epidemiologic diferit, fiind
posibil contagioi, toat viaa.
Toate sursele pot elimina un singur VH, sau mai multe, n funcie de
contaminare. Produsele patologice eliminate de diversele surse i care pot realiza
mbolnvirea receptivilor sunt: sngele i derivatele de snge, lichidul oral,
secreii cervico-vaginale, sperm, secreii seroase, lacrimi, sudoraie etc.

Modurile i cile de transmitere a virusurilor hepatitelor
B, C, D, F, G, TT, SEN
Datorit riscurilor majore pe care le determin infecia cu virusurile hepatilor
cu transmitere preponderent parenteral, mecanismul i modul de producere a
contaminrii este important de cunoscut pentru a fi luate msurile adecvate de
prevenire i control. Transmiterea se realizeaz:
- direct, transplacentar n cazul mamelor bolnave sau purttoare.
Transmiterea de la mama la ft pe aceast cale direct se realizeaz n proporie de
numai 5% din cazuri. Mai frecvent contaminarea copilului se realizeaz n timpul
naterii, dac aceasta se produce pe ci naturale, sau perinatal, n condiiile
nerespectrii regulilor de protecie pentru evitarea contaminrii copilului n timpul
suptului (virusul nu se transmite prin secreia lactat- contaminarea are loc doar dac
n timpul suptului se produc mici traumatisme, ragade la nivelul mamelonului) sau
ngrijirile curente de ctre mama bolnav sau purttoare. O cale frecvent de
trasmitere, n special a VHB este cea sexual (VHC numai 13%). Din aceste
considerente HVB este considerat cea mai venerian dintre toate hepatitele virale.
Transmiterea pe aceast cale a VHB la heterosexuali poate fi 41% iar la

340

homosexuali de 9%. Alte ci sunt: lichidul oral (6% VHB), alimente masticate de
mam, contactul produselor contaminate cu leziuni preexistente (mai ales de tip
ocupaional n cazul personalului medical), transfuzii de snge i derivate (VHC-
3%) ct i contactul cu secreiile ciclului menstrual, pot determina contaminarea
eventualilor receptivi.
- indirect prin aerul care disemineaz particulele septice aerosolizate; minile
i obiectele (instrumentarul medico-chirurgical i de laborator) contaminate pot
realiza transmiterea VH. n acest context activitile medicale ct i cele efectuate de
populaia general (injectri i drogare i.v. 15% transmiterea VHB i 50% pentru
VHC - tatuaje, circumcizia, perforaia lobului urechii, manichiura, pedichiura, igiena
dinilor prin utilizarea n comun a periuei) favorizeaz contaminarea i apariia de
noi cazuri de boal.
Transmiterea n condiii de cltorie, n zone endemice pentru infeciile cu
aceste tipuri de VH, este posibil dac indivizii receptivi, neimunizai prin vacinare,
se contamineaz prin una din cile menionate. Anual, peste 14 milioane de europeni
dobndesc infecia n urma staionrii n Africa, Asia i America Latin.
Ca i n cazul hepatitelor cu transmitere preponderent enteral, HVB n
proporie de 31% i HVC n 35% din cazuri prezint ci de transmitere rmase
necunoscute n urma efecturii investigaiei epidemiologice.

Receptivitatea fa de infecia cu virusurile hepatitelor
B, C, D, F, G, TT, SEN
Receptivitatea este general, pentru persoanele fr Ac specifici sau cu niveluri
protective reduse. Pentru estimarea receptivitii sunt necesare evaluri
seroepidemiologice n populaia general sau a grupurilor cu risc. Pentru evaluarea
receptivitii pentru infecia cu VHB, la o persoan nevaccinat sau cu antecedente
vaccinale i cu o protecie incert poate fi evaluat valoarea cantitativ a titrurilor de
Ac-antiHBs. Titrurile <10U/ml relev lipsa/pierderea proteciei. n cirumstane
epidemiologice particulare (epidemii, focare epidemice) se recomand precizarea
caracteristicilor de tip, subtip i genotip a virusurilor circulante sau care au
determinat apariia cazurilor de boal. Totodat protecia anti -VHB, C, G este
dependent de specificul tulpinii virale, subtipul i genotipul. Se remarc n practic
dificulti de evaluare deoarece aceeai persoan posed markeri pentru mai mult de
2 VH.

1.2.1.4. Formele de manifestarea ale procesului epidemiologic
n hepatitele virale
n cazul HV sunt nregistrate toate cele 4 forme de manifestare, cu diferene
n raport cu tipul de virus, subtipul i genotipul, cu structura populaional (populaie
general, grupuri de indivizi cu risc crescut), condiii socio-economice. Se remarc
n diverse populaii sau zone geografice manifestri mixte, intricate

341

Manifestarea sporadic este remarcat n cazul tuturor HV.
Hepatitele virale A i E prezint perioade interepidemice i apar mai ales n
colectivititile de copiii, de persoane care necesit asisten medico-social i n
populaiile defavorizate economic.
Hepatitele B, C, D, F, G, TT se manifest mai frecvent sporadic. n mod
particular HVB, n ultimile dou decenii, ca urmare a strategiilor susinute de
vaccinare prin introducerea imunizrii copiilor n cadrul Programelor Naionale, din
majoritatea rilor, a avut o scdere semnificativ.
Manifestarea endemic este meninut ca o caracteristic pentru HVA
n unele zone geografice din Africa, Asia, America Latin, iar pentru HVE, mai ales
Asia S-E. n colectivitile de asisten medico-social, HVB, C, D se pot manifesta
endemic ca urmare a riscului ocupaional sau nosocomial.
Manifestarea epidemic este caracteristic pentru HVA i E. Hepatitele
cu transmitere preponderent prenteral (HVB, C, G) sunt nregistrate ca izbucniri
epidemice n colectivitile cu risc sau n grupuri cu: particulariti de
comportament sexual, caracteristici ocupaionale i nosocomialitate. Sunt raportate
epidemii extensive ca urmare a transmiterii virusului prin ap (HVE) sau alimente
i/sau apa (HVA). n contextul particularitilor de receptivitate cele mai multe
cazuri n epidemiile determinate de VHA sunt ntregistrate la copii pn la vrsta de
15 ani iar pentru infecia cu VHE la populaia peste 15 ani. Tendina de adultizare a
HVA n numeroase zone geografice face ca supravegherea epidemiologic s fie
extins i la grupe mai mari de vrst, mai ales n contextul unor situaii naturale
speciale (inundaii, cutremure etc). Hepatitele B,C,G, TT afecteaz adulii i se pot
manifesta, n condiii epidemologice particulare (deficiene ale sistemului de ngrijiri
medicale sau grupuri/comuniti de indivizi cu risc) sub forma unor izbucniri
epidemice.
Manifestarea pandemic poate caracteriza HV mai ales HVB, n trecut
fiind considerat ca o pandemie modern, trenant, fr limitare temporal sau
spaial. Vaccinarea cu un vaccin eficient anti-HVB a determinat nlocuirea riscului
manifestrii extinse a HVB de ctre infecia cu VHC.

1.2.1.5. Prevenia hepatitelor virale
n cadrul activitilor de prevenie sunt aplicate msurile epidemiologice
generale, speciale i specifice elaborate pe baza cunoaterii particularitilor
procesului epidemiologic al fiecarei infecii cu unul din virusurile amintite i a
informaiilor oferie de sistemul de suraveghere specific acestor maladii.

Prevenia hepatitelor virale A i E
Prevenia general: se aplic n concordan cu informaiile obinute n
urma aciunilor de supraveghere epidemiologic n populaiile de indivizi sub vrsta

342

de 15 ani, n cazul HVA, i a celor peste 15 ani, gravide, tarai, imunosupresai,
pentru HVE.
Msurile de igienizare, decontaminare, dezinsecie, salubrizare stau la baza
aciunilor de prevenie general pentru aceste hepatite.
n unitile medicale vor fi luate msuri adecvate pentru evitarea riscului de
producere a infeciilor nosocomiale determinate de VHA.
Informarea turitilor din rile cu nivel soco-economic crecut i care
cltoresc n zone endemice este util pentru evitarea consumului de ap i alimente
posibil contaminate, ct i pentru aplicarea msurilor de igien individual cum ar fi
splarea minilor, consumul de alimente splate (fructe sau legume) i/sau
prelucrate termic, evitarea consumului de fructe de mare.
Prevenia special
n situaii de risc, sau n urma contactului, posibil sau cert, infectant,
administrarea imunoglobuline (Ig) standard n primele 24-48 de ore poate reduce
probabilitatea instalrii bolii. Pentru cazurile speciale de infecie la persoanele cu
imunodeficiene majore pot fi administrate antivirale, interferon, ns eficiena
acestora poate s fie relativ n stoparea evoluiei bolii.
Prevetia specific
Este recunoscut ca metoda cea mai eficient n reducerea riscul de
mbolnvire, prin administrarea preparatelor vaccinale la anumite categorii de
persoane: voiajori, grupuri cu risc, populaia general din zone endemice.
Preparatele vaccinale existente n prezent sunt eficiente i prezint o eficacitate
crescut.
Vaccinul mpotriva hepatitei A este disponibil n 2 formulri, pediatric i
pentru aduli. Formulele pediatrice se adreseaz persoanelor ntre 12 luni i 16 ani.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomand ca toi copiii s
fie vaccinai mpotriva hepatitei A, la 12 i 23 de luni. Alte recomnadri sunt
urmatoarele :
persoanele cu risc crescut de infecie cu VHA, sau care sunt cu risc
crescut de complicaii ale infeciei, ar trebui s fie vaccinate de rutin;
copiii cu vrsta ntre 1 i 16 ani ar trebui s primeasc o singur doz,
urmat de o doz de rapel la 6-12 luni (maximum 5 ani). Vaccinul trebuie
administrat intramuscular, n deltoid.
protecia fa de hepatita viral A prin vaccinare ar trebui s fie luat n
considerare pentru persoanele 1 an care cltoresc sau lucreaz n rille
endemice cu risc ridicat. Acestea includ toate zonele lumii, cu excepia Canada,
Europa de Vest, Scandinavia, Japonia, Noua Zeeland i Australia.
cltorii care aleg s nu primeasc vaccinul ar trebui s primeasc o
singur doz de Ig (0,02 ml/kg), care ofer protecie mpotriva infeciei cu VHA
de pn la 3 luni.
persoanele cu boli hepatice cronice sunt la risc crescut de hepatit
fulminant cu virus A n cazul n care ar deveni infectate i ar trebui s fie

343

vaccinate. Persoanele receptive care vor primi un transplant de ficat ar trebui s
fie vaccinate.
vaccinarea este recomandat pentru personalul medical, persoanele
care lucreaz n centrele de ngrijire a copilului, sau n managementul deeurilor
(canalizare sau instalatori).

Unele preparate vaccinale combinate asociaz componente antigenice
diferite (VHA i VHB) pentru realizarea unei protecii mai largi, pentru ambele
infecii .
Prevenia specific mpotriva HVE nu este n prezent posibil dar sunt
efectuate cercetri care sa permit, n viitor, obinerea unui asfel de vaccin.

Prevenia hepatitelor virale B, C, D, F, G, TT, SEN
Prevenia general:
Prevenia general cuprinde mai multe activiti care s reduc sau chiar sa
ndeprteze cauzele care pot duce la contaminarea receptivilor. Dintre acestea cele
mai importante sunt:
- supravegherea epidemiologic care este efectuat n populaia aflat la risc
(copiii din mame AgHBs pozitive, personalul medical, drogati, homosexuali,
heterosexuali cu multipli parteneri, dializati, persoane care sunt ngrijite n uniti
medico-sociale etc).
- screening-ul donatorilor de snge a permis ndeprtarea riscului de
contaminare la persoanele care primesc transfuzii de snge sau derivate din snge;
- standardizarea msurilor de decontaminare i sterilizare a instrumentarului
sau a dispozitivelor medicale; respectarea precauiilor universale care cuprind
reglementrile pentru protecia personalului medical i de ngrijire, introducerea
sistemului de monitorizare a expunerilor la accidente profesionale la personalul
medical. Aceste msuri urmresc limitarea infeciilor nosocomiale determinate de
virusurile hepatitelor virale;
- monitorizarea gravidelor AgHBs pozitive pe timpul sarcinii, n momentul
naterii (intervenie cezarian) i postpartum pentru limitarea contaminrii nou
nscutului;
- educaia persoanelor cu comportament sexual la risc i a persoanelor care
utilizeaz droguri.
Prevenia special
Utilizarea Ig specifice anti-HVB (inclusiv la nou nscut din mama pozitiv,
administrate n primele ore de la natere, n asociere cu vaccinarea) sau a
inteferonului n infeciile acute ar reduce riscul cronicizrii. Totodat asocierile de
interferon cu antivirale ar permite limitarea evoluiei n situaia n care momenul
administrrii i contextul medical general al pacientului sunt favorabile.

344

Prevenia specific
Pn n prezent este disponibil numai vaccinul anti HVB; pentru prevenia
specific a HVC se fac eforturi n scopul obinerii unui vaccin eficient.
Vaccinul pentru prevenirea HVB este dezvoltat pe baza AgHBs purificat,
produs prin inginerie genetic; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conine
ADN viral cu potenial infecios. Sunt disponibile 2 formulri: pentru copii i aduli.
Dup administrarea a trei doze intramusculare de vaccin, mai mult de 90% dintre
adulii sntoi i mai mult de 95% dintre sugari, copii, i adolesceni, dezvolt
rspunsuri adecvate, demonstrabile, prin titrurile protectoare de anticorpi . Vaccinul
este 80-100% eficace n prevenirea infeciei i a hepatitei clinice dup o schem
complet de vaccinare. Doza recomandat de vaccin este n funcie de vrst. Dup
vaccinare memoria imun rmne intact pentru mai mult de 20 de ani att la aduli,
ct i copii, chiar dac nivelurile de anticorpi sunt n scdere, protejnd persoanele
mpotriva infeciei cu VHB. Pentru aduli i copii cu sistemul imunitar normal nu
sunt recomandate doze de rapel. Vaccinarea este recomandat tuturor nou-nscuilor
ncepnd din maternitate. Sunt de precizat cteva aspecte generale:
grupele de risc la care este recomandat vaccinarea:
cadrele medicale sau ali furnizori de servicii de sntate,
studenii la medicin, potenialii contaci intrafamilial,
hemodializaii i pacienii cu insuficiena renal,
cltorii n zone endemice
testarea serologic nu este recomandat de rutin dup vaccinare, ci doar n
cazul persoanelor cu risc (hemodializai, personal medical care manevreaz
instrumentarul). Testarea este recomandat n postexpunere pentru stabilirea
conduitei de urmat.
unii pacieni pot s nu rspund corespunztor la vaccinare, datorit unor
factori dependeni de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat
intramuscular n coapsa sau deltoid, n funcie de vrsta), de gazd (vrsta peste 40
de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). Administrare unei doze
suplimentare la aceste persoane poate produce un rspuns la 15-25% dintre persoane
i crete la 30-50% din persoanele crora li s-a administrat o schem suplimentar
de 3 doze.
exist un procent de 5% de hiporespondeni, titru de anticorpi produi este
mic i greu detectabil sau trebuie testai pentru AgHBs (posibila infecie cronic).
Protecia hiporespondenilor va fi asigurat cu Ig specific n caz de expunere i vor
avea o conduit corespunztoare de aplicare a msurilor generale de prevenie
pn la 60% dintre persoanele vaccinate prezint o scdere a titrului de
anticorpi, dar nu i a proteciei, la 9-15 ani de la vaccinare.
*
* * *

345

1. 2. 2. Hepatitele cronice

A. Hepatitele virale

1. HVB
HVB este endemic n China i alte regiuni ale Asiei. Cele mai multe
persoane din aceste zone sunt infectate n perioada copilriei, iar HVB cronic este
prezent la 8-10% din populaia adult. Carcinomull hepatic cauzat de HVB este
printre primele 3 cauze de deces prin cancer la brbai i o form major de cancer la
femeile din regiune.
Rate crescute de infecie cronic cu VHB se gsesc n Amazon i partea
sudic a Europei Centrale i de Est. n ceea ce privete Orientul Mijlociu i
subcontinentul Indian, 2-5% din populaie prezint infecie cronic. n Vestul
Europei i America de Nord procentul de populaie cu HVB cronic este mai mic de
1%.
Probabilitatea ca infecia cu VHB s devin cronic depinde de vrsta la care
persoana a fost infectat. Copiii infectai cu VHB au un risc mai mare de a dezvolta
infecie cronic: 90% dintre copiii infectai n primul an de via dezvolt HVB
cronic i 30-50% dintre copiii infectai ntre primul i al patrulea an de via. 25%
dintre adulii care au dezvoltat infecie cronic n copilrie vor deceda prin ciroz
hepatic ssau cancer hepatic (ca urmare a infeciei cu VHB), spre deosebire de
adulii sntoi care sunt infectai cu VHB i care, n proporie de 90% , se vor
recupera i se vor debarasa complet de virus n 6 luni.
Din 1982 peste un miliard de doze de vaccin anti-HVB au fost utilizate la
nivel mondial. n multe ri unde ntre 8-15% dintre copii dezvoltau infecie cronic
cu VHB, vaccinarea a redus rata de infecie cronic la sub 1% n zonele cu copii
vaccinai. n iulie 2011 179 de ri vaccinau copiii mpotriva HVB ca parte a
programului lor naional de imunizri, ceea ce reprezint o cretere major
comparativ cu 31 de ri n 1992, anul n care s-a recomandat vaccinarea global anti
hepatit viral B.
Un raport al ECDC, revizuit n 2011, arat c la nivel mondial existau
aproximativ 350-400 milioane de persoane cu HVB cronic i aproximativ 1 milion
/an au decedat ca urmare a afeciunilor cronice determinate de infecia cu VHB
(ciroz hepatic sau carcinom hepatic primar). Prevalena HVB la nivel mondial
variaz ntre 0,1 i 20%.
Hepatitele virale sunt afeciuni endemice la nivelul Regiunii Europene a
OMS. Aici triesc 14 milioane persoane cu HVB cronic i 9 milioane de persoane
infectate cu VHC.

346

2. HVD
Istoria natural a infeciei VHD are unele particulariti care deriv din
interrelaia complex existent ntre VHD i VHB. n general, ambele infecii sunt
rezolutive, autolimitarea fiind consecutiv dispariiei ambelor virusuri. Este posibil
evoluia cronic a coinfeciei, n proporie de 3-4% .
Suprainfecia VHB + VHD. Infecia VHB persistent pe care se poate
suprapune VHD, asigur suportul de ncapsidare i de sintez a virionilor VHD,
motiv pentru care suprainfecia este considerat un factor cu potenial ridicat de
cronicizare i o variabil a determinismului lezional hepatic care imprim bolii o
evoluie grav. Riscul de apariie a leziunilor hepatice grave este de 3-5 ori mai mare
la persoanele cu VHD cronic + VHB, fa de HVB cronic, cu toate c, VHD
inhib replicarea virusului helper. n general, evoluia este mai sever i cu o
tendin de progresivitate spre cronicizare mai mare dect n infeciile hepatitice de
alt etiologie, prevalena cirozei fiind apreciat de pn la 50% .
Rata de mortalitate n infecia cu VHD variaz ntre 7-9% pe an, decesele se
datoresc evoluiei rapide spre ciroz, respectiv hepatitei fulminante. Intervenia
VHD n inducerea CHP este incert, cu toate c, s-a observat la pacienii cu HVD
cronic exprimarea protooncogenelor C-myc n nucleii hepatocitelor infectate.
Cancerul hepatic, consecutiv suprainfeciei cu VHD, este frecvent nregistrat
la tineri. ntruct la acetia, VHD este o cauz major a cirozei hepatice, este posibil
ca apariia precoce a cirozei s explice i apariia CHP la vrste tinere. Studii mai
recente, consider ns c patogenitatea VHD nu este att de mare ct se credea,
spectrul severitii infeciei cronice delta fiind supraestimat n cercetri mai vechi .
Dac ponderea hepatitelor fulminante urmare a coinfeciei i suprainfeciei este
asemntoare, evoluia spre cronicizare este evident n suprainfecia VHD, iar
autolimitarea este marcat n coinfecia VHD + VHB.
Circulaia difereniat a VHD permite zonarea geografic a infeciei, fiind
recunoscute astfel dou tipuri de zone: endemice, unde au fost nregistrate rate
ridicate att a infeciei acute, ct i a posesorilor de anticorpi anti-VHD, zone care
includ bazinul Mrii Mediterane, fosta U.R.S.S., Africa Central, Orientul Mijlociu,
bazinul Amazonului i sporadice (America de Nord, Europa de Nord, Vest i
Central, Australia, Japonia), zone n care sunt afectate unele grupuri cu risc:
narcomanii, hemofilicii, persoanele cu dializ iterativ, deinuii i unde este
prevalent transmiterea percutan a virusului.
Circulaia VHD, n Romnia, este dovedit prin detectarea markerilor n:
hepatitele acute (18-33%); la purttori de AgHBs, donatori de snge, populaie
general (2-10,9%); n hepatitele cronice (10-54%).

3. HVC
Un raport al OMS relev c pe suprafaa globului exist 180 milioane de
persoane cu HVC cronic. Prevalena persoanelor care prezint coinfecie VHC-HIV

347

n Regiunea European a OMS este foarte mare (n medie 40%, putnd ajunge la
90% n unele zone urbane).
De asemenea, 70-90% dintre utilizatorii de droguri injectabile care triesc cu
infecie determinat de HIV prezint i HVC.
Aproximativ 75-85% dintre persoanele infectate dezvolt boal cronic
(HVC cronic) i 60-70% dintre cei cu HVC cronic vor dezvolta boli cronice ale
ficatului de tipul cirozei sau cancerului hepatic. ntre 5% i 20% dintre cazuri
dezvolt ciroz hepatic, iar 1-5% mor ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic.
De asemenea, 25% dintre cancerele hepatice sunt cauzate de infecia cronic cu
VHC.
HVC nu necesit ntotdeauna tratament. Exist 6 genotipuri de VHC care
rspund diferit la tratament. Combinaia antivirale + interferon + ribavirin a fost
piatra de temelie a tratamentului HVC. Din pcate, interferonul nu este disponibil n
toate regiunile globului, nu este ntotdeauna bine tolerat, unele genotipuri virale
rspund mai bine la tratament dect altele, iar multe persoane nu duc la capt
tratamentul cu interferon. Ca urmare, dei HVC este considerat, n general, o boal
curabil, pentru multe persoane acest lucru nu este o realitate.
n 2009, n Europa s-au nregistrat 24.930 cazuri de HVC (din care 16.484
brbai i 8.465 femei). Cele mai ridicate valori aparin Norvegiei (48 cazuri
/100.000), Islandei (32 cazuri /100.000), Irlandei (28 /100.000), Suediei (24
/100.000), Finlandei (20 /100.000) i Marii Britanii (18 /100.000). n Romnia s-au
confirmat 65 de cazuri cu HVC (0,30 cazuri /100.000).

B. Hepatitele non-virale

Hepatitele cronice non-virale pot avea urmtoarele cauze : consumul de
alcool ; cauz medicamentoas (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-
metildopa, etc.) ; cauz autoimun ; boala Wilson (deficit de ceruloplasmin) sau
deficitul de alfa 1 antitripsin, ns cele mai frecvente rmn alcoolismul i efectele
adverse ale unor preparate medicamentoase.
Incidena hepatitei alcoolice este necunoscut, iar prevalena este dificil de
evaluat deoarece poate fi complet asimptomatic. Aceast prevalen poate fi
estimat n funcie de prevalena alcoolismului. n S.U.A. 8% din populaia general
este alcoolic, iar n Italia, 1.500.000 de persoane sunt consumatoare cronice de
alcool. n emisfera Vestic, unde se practic biopsia hepatic la persoanele care
consum alcool n cantitate moderat sau crescut, prevalena hepatitei alcoolice
este de aproximativ 25-30%.
Datele epidemiologice arat n tre 10 i 35% dintre alcoolici prezint
modificri de hepatit cronic alcoolic. n 35% din cazuri acest tip de hepatit se
poate complica cu ciroz hepatic.
Consumul zilnic de alcool necesar pentru a produce hepatit cronic este de
40g la brbai.

348

La nivel mondial, estimrile arat c 25-50% din toate cazurile de hepatit
pot fi datorate efectelor adverse ale medicamentelor. Factorii de risc pentru
hepatitele cronice induse de substanele medicamentoase includ : rasa (afro-
caraibienii i hispanicii sunt mai susceptibili la toxicitatea izoniazidei) ; vrsta
naintat (pacienii mai n vrst prezint un risc cresccut pentru hepatitele toxice) ;
genul (reaciile hepatice medicamentoase sunt mai frecvente la femei) ; alcoolicii i
pacienii cu afeciuni hepatice cronice preexistente sunt mai susceptibili de a
reaciona nefavorabil la toxicitatea medicamentelor ; factorii genetici (exist
diferene genetice n ceea ce privete enzimele citocromului P450), de asemenea,
pacienii cu boal SIDA sunt mai expui aciunii toxice a medicamentelor.

*
* * *
1. 2. 3. Ciroza hepatic

Ciroza hepatic este cauzat cel mai frecvent de alcoolism, HVB, HVC,
stetoza hepatic, dar exist i alte cauze, iar unele dintre cazuri pot fi idiopatice.
Consumul de alcool cauzeaz ntre 20 i 50% din cirozele hepatice.
n 2008, la nivel mondial, mortalitatea prin ciroz hepatic a prezentat
variaii semnificative. Numrul de decese este mai sczut n ri precum: Olanda (0
decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Estonia (0,2 decese / 1.000
la brbai i 0,1 decese / 1.000 la femei); Belgia (0,7 decese / 1.000 la brbai i 0,4
decese / 1.000 la femei); Danemarca (0,6 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese /
1.000 la femei); Grecia (0,6 decese / 1.000 la brbai i 0,2 decese / 1.000 la femei);
Austria (1 decese / 1.000 la brbai i 0,4 decese / 1.000 la femei) ; Bulgaria (1,4
decese / 1.000 la brbai i 0,4 decese / 1.000 la femei); republica Moldova (1,7
decese / 1.000 la brbai i 0,4 decese / 1.000 la femei). Valorile cresc n ri ca:
Spania (3,4 decese / 1.000 la brbai i 1,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (3,5
decese / 1.000 la brbai i 1,3 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (5 decese /
1.000 la brbai i 2,8 decese / 1.000 la femei); Polonia (5,8 decese / 1.000 la brbai
i 2,2 decese / 1.000 la femei); Italia (4,8 decese / 1.000 la brbai i 3,4 decese /
1.000 la femei); Frana (5,7 decese / 1.000 la brbai i 2,3 decese / 1.000 la femei),
Germania (10 decese / 1.000 la brbai i 5,1 decese / 1.000 la femei).
Cele mai crescute valori de mortalitate prin ciroz se nregistreaz n : India
(150,6 decese / 1.000 la brbai i 57,6 decese / 1.000 la femei); China (77,1 decese /
1.000 la brbai i 36,1 decese / 1.000 la femei); Federaia Rus (26,3 decese / 1.000
la brbai i 17,1 decese / 1.000 la femei); Brazilia (18,6 decese / 1.000 la brbai i
4,2 decese / 1.000 la femei); Egipt (16,9 decese / 1.000 la brbai i 9,7 decese /
1.000 la femei); S.U.A. (19,7 decese / 1.000 la brbai i 10,3 decese / 1.000 la
femei); Ucraina (16,3 decese / 1.000 la brbai i 7,5 decese / 1.000 la femei) i
Japonia (9 decese / 1.000 la brbai i 4,4 decese / 1.000 la femei).

349

n Romnia, n acelai an, s-au nregistrat 6,4 decese / 1.000 la brbai (16,5
decese / 100.000) i 3,8 decese / 1.000 la femei (34,8 decese / 100.000).

*
* * *
1. 2. 4. Cancerul hepatic

n anul 2008, la nivel mondial s-au nregistrat 749.744 cazuri noi de cancer
hepatic (10,8/100.000) i 695.000 (9,9 / 100.000) de decese provocate de aceast
neoplazie.
La brbai s-au identificat 523.432 cazuri noi (16 /100.000) i 478.134
decese (14,5 /100.000), iar la femei 226.312 cazuri noi (6 /100.000) i 217.592
decese (5,7 /100.000).
Cele mai multe cazuri se gsesc n rile n curs de dezvoltare, n special la
brbai.
mpreun, hepatitele virale B i C produc 78% din cancerele hepatice.
Regiunile cu inciden crescut pentru cancerul hepatic sunt: Asia de Est i
Sud-est, Africa Central i de Vest, dar i n Polinesia (n special la brbai) : China
(272,8 decese / 1.000 la brbai i 107,7 decese / 1.000 la femei); Japonia (22,4
decese / 1.000 la brbai i 11,7 decese / 1.000 la femei); India (12,9 decese / 1.000
la brbai i 5,2 decese / 1.000 la femei); S.U.A (11,8 decese / 100.000 la brbai i
6,1 decese / 100.000 la femei).
Rate sczute sunt estimate n regiunile dezvoltate, cu excepia Europei de
Sud, unde incidena la brbai este semnificativ mai mare dect n alte regiuni
dezvoltate (5 cazuri / 100.000) : Estonia (0,1 decese / 1.000 la brbai i 0 decese /
1.000 la femei); Danemarca (0,2 decese / 1.000 la brbai i 0,1 decese / 1.000 la
femei); Belgia (0,4 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Austria
(0,5 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Bulgaria (0,5 decese /
1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (0,5 decese / 1.000 la brbai
i 0,3 decese / 1.000 la femei); Grecia (1,1 decese / 1.000 la brbai i 0,5 decese /
1.000 la femei); Olanda (0,4 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei);
Republica Moldova (0,3 decese / 1.000 la brbai i 0,2 decese / 1.000 la femei);
Polonia (1,1 decese / 1.000 la brbai i 1,1 decese / 1.000 la femei); Spania (3
decese / 1.000 la brbai i 1,6 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (2,1 decese /
1.000 la brbai i 1,4 decese / 1.000 la femei); Frana (5,8 decese / 1.000 la brbai
i 2,2 decese / 1.000 la femei); Germania (4,5 decese / 1.000 la brbai i 2,4 decese
/ 1.000 la femei). Federaia Rus (4,5 decese / 1.000 la brbai i 3,4 decese / 1.000
la femei).
n Romnia valorile relev o mortalitate mai ridicat printre brbai: 1,7
decese / 1.000 la brbai (61,6 decese / 100.000) i 0,9 decese / 1.000 la femei (8,6
decese / 100.000).

350

La nivel mondial, prevalena pe 5 ani a cancerului hepatic este de 613.000
cazuri.
Situaia cancerului hepatic pe regiuni ale Organizaiei Mondiale a Sntii
relev urmtoarele:
1. Regiunea African (AFRO): incidena = 44.000 cazuri noi; prevalena pe 5
ani = 29.000 cazuri i mortalitatea = 42.000 decese;
2. Regiunea Americilor (PAHO): incidena = 51.000 cazuri noi; prevalena pe 5
3. Regiunea Mediteranei de Est (EMRO): incidena = 13.000 cazuri noi;
prevalena pe 5 ani = 7.000 cazuri i mortalitatea = 12.000 decese;
4. Regiunea European (EURO): incidena = 65.000 cazuri noi; prevalena pe 5
5. Regiunea Asiei de Sud-Est(SEARO): incidena = 67.000 cazuri noi;
6. Regiunea Pacificului de Vest (WPRO): incidena = 504.000 cazuri noi;
7. USA: Regiunea African (AFRO): incidena = 21.000 cazuri noi ; prevalena
pe 5 ani = 19.000 cazuri i mortalitatea = 17.000 decese;
8. China: Regiunea African (AFRO): incidena = 401.000 cazuri noi;
9. India: incidena = 19.000 cazuri noi ; prevalena pe 5 ani = 8.000 cazuri i
mortalitatea = 17.000 decese;
10. Uniunea European: incidena = 47.000 cazuri noi; prevalena pe 5 ani =
43.000 cazuri i mortalitatea = 46.000 decese.

*
* * *
1. 2. 5. Chistul hidatic hepatic

Hidatidoza (Echinococoza) este o afeciune produs de un parazit din genul
Echinococcus. n prezent sunt recunoscute 6 specii, dar cei mai importani membri
ai genului (datorit importanei pentru sntatea public i distribuiei geografice)
sunt Echinococcus granulosus (care produce chistul hidatic) i Echinococcus
multilocularis (care produce echinococcoz alveolar).
Omul este n mod accidental gazd intermediar pentru parazit i nu
transmite boala.
Infecia cu E. Granulosus duce la apariia unui chist unu sau multilocular. La
om principala localizare este ficatul (70%), dar poate afecta i plmnul (20%) sau
poate prezenta alte localizri (creier, muchi, perete cardiac, rinichi etc.) (10%). E.
Multilocularis determin apariia unei multitudini de chiti mici interconectai, care
se dezvolt aproape exclusiv la nivel hepatic (98-100%), dar n fazele avansate ale
infeciei poate metastaza n alte organe.

351

La nivel mondial sunt considerate zone cu endemicitate crescut: America de
Sud, Coasta Mediteranian, rile fostei Uniuni Sovietice, Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Vest, Africa de Nord, Australia, Kenya, Noua Zeeland, Uganda.
n America hidatidoza este frecvent la oi, iar zonele afectate sunt regiunile
slbatice din Canada, Alaska i Minnesota. Se estimeaz c 50% dintre elanii din
Ontario i British Columbia sunt infestai cu parazitul. n Alberta au fost identificate
22 cazuri, din care 70% erau femei, 41% - aborigeni, 40% prezentau afectare
pulmonar i 50% - afectare hepatic.
Chile este o zon endemic pentru infecia cu E. Granulosus. n 2000
prevalena pentru hidatidoza bovin, ovin i canin a fost de 22,3%, 6,3% i,
respectiv, 11%. La om incidena a fost de 2-2,5 cazuri/100.000 n perioada 1992-
2004. Sudul regiunii a nregistrat o inciden cuprins ntre 6 i 20 cazuri /100.000
locuitori n august 2005, ajungnd pn la 162 cazuri /100.000 n unele zone.
n Kazakstan, prevalena bolii la oile n vrst de 1 an este de 20-25%, iar la
cele de 6 ani i peste de74-80%. La om numrul de cazuri a crescut de la 200 /an n
anul 1990 la aproape 1.000 cazuri/an n prezent.
n Europa, rezervorul este porcul, iar boala este rar n nordul i centrul
Europei (excepie face Finlanda). Zone endemice sunt: Bulgaria, Polonia, Slovacia,
Ucraina, Albania, Bosnia, Heregovina, Serbia i Muntenegru. n Grecia, incidena
hidatidozei hepatice la om a fost de 9,77 cazuri /100.000 locuitori n 1967, 10,59
/100.000 n 1983 i 0,122 /100.000 n 2007. Spania este o alt zon considerat
endemic, n Salamanca incidena fiind de 10,8/100.000 locuitori n perioada 1980-
2000. n alte regiuni incidena a sczut de la 19 la 4/100.000 locuitori.
n anul 2009 ECDC a raportat 790 de cazuri de echinococoz uman, cu 11%
mai puine dect n 2008 (n= 891). Printre cazurile declarate, n care se cunoate
specia infestant, a predominat infestaia cu E.granulosus (72%), n timp ce
infestaia cu E.multilocularis a fost raportat ca avnd o frecven de 3 ori mai mic.
n Frana, programul de supraveghere evideniaz o prevalen mai mic de
0,28/100.000 locuitori n anii 90. n Corsica ns valorile ajung la 10/100.000.
Conform raportului ECDC n 2005 s-au identificat 17 cazuri n aceast regiune.

2. Cercetarea clinic pentru studiul ficatului

2. 1. Esenial n epidemiologia clinic

Epidemiologia clinic are o istorie nu foarte ndelungat, dar odat cu
evoluia practicii medicale s-a produs o veritabil schimbare de paradigm n sensul
descoperirilor avnd la baz rezultatele cercetrii clinice. Informaiile descriptive
rmn utile dar odat cu creterea volumului de informative cu privire la boal,
bolnav, mecanisme etc, informaii rezultate ca urmare a unui demers analitic, a fost
nevoie de o verificare i o confirmare, cu obiectivitate a decizilor bazate de

352

argumentele tiinifice. A aprut astfel conceptul de Medicina Bazata pe Dovezi
(Evidence-Based Medicine sau Medecine Base sur les Faits). Astfel se contureaz
etapele successive ale demersului clinic practice prin: definirea precis a problemei,
culegerea informaiei necesare pentru rezolvarea problemei, cercetarea critic a
literaturii medicale i alegerea celor mai bune cercetri, extragerea mesajului i
aplicarea acestuia n rezolvarea problemei date, capacitatea comunicrii rezultatelor
att prin discuiile n echip ct i prin publicarea n reviste cu impact pentru a face
posibil diseinarea ct mai larg a informaiilor tiinifice.
D.I. Sackett, printele MBD, pune bazele acestui nou concept al
cunoaterii n medicin n 1969 i precizeaz c Epidemiologia clinic
reprezint utilizarea metodelor epidemiologice de ctre clinicieni. Mai nuanat
C. Baicus definete acesta nou direcie ca disciplina care se adreseaz
creatorilor de studii tiinifice, cercettorilor, nvndu-i metodologia ce trebuie
aplicat astfel nct rezultatele studiului s fie valide
Pentru a nelege mai bine aria de interes a Epidemiologiei clinice vom
preciza scopul acesteia pentru dezvoltarea i aplicarea metodelor observaiei
clinice care s conduc la concluzii valide, evitndu-se apariia rezultatelor
distorsionate influenate de erorile care pot apare n mod aleator sau
sistematic.

Obiectivele epidemiologiei clinice pot fi sintetizate n urmtoarele direcii:
1. colectarea, msurarea i clasificarea datelor;
2. evaluarea riscului;
3. identificarea indivizilor cu particulariti
4. aprecierea prognosticului;
5. cercetarea asociaiilor cauzale;
6. cercetarea celei mai bune interventii terapeutice;
7. evaluarea eficacitii tratamentelor sau ngrijirilor;
8. stabilirea prognosticului n funcie de rezultatul terapeutic obinut

n acest context cunotinele dobndite n domeniul patologiei ficatului au
cunoscut o evoluie rapid n ultimile dou decenii, fie c ne referim la datele
privind: etiologie, patogenie dar i la prevenie (vaccinarea mpotriva infeciilor cu
virusurile hepatelor virale A i B) sau terapie (terapia cu antivirale, schemele de
intervenie cu interferon sau chiar aspectele legate de transplant)
n sintez studiile analitice sunt observaionale (caz-martor i de cohort),
deoarece se examineaz fenomenele fr s se intervina asupra lor, n opoziie cu
cele experimentale (trialurile clinice) care cerceteaz rezultatele interveniei aplicate
dupa etapa eseniala de lansare a ipotezei.

353

2. 1. 1. Studii caz-martor
Studiile caz- martor cunoscute i sub denumirea de studii caz-control sunt
studii observaionale analitice, unitatea de observaie fiind individual i nu grupul
sau populaie cum este n cazul studiilor descriptive transversal.
Scopul acestor studii este de a dovedi existena/inexistena unei asociaii
epidemiologice care duc la interferente de tip causal verificnd totodat validitatea
ipotezei formulate n urma unor studii anterioare, de tip descriptive.
Poziia lor n piramida dovezilor, conform pincipiilor MBD, nu este chiar
pe primele trepte ceea e dovedete c studiile de acest tip, chiar dac au un caracter
analitic, sunt influenate de erori ceea ce indic o eventual diferen fa de
realitate. Cu toate acestea sunt considerate cele mai frecvente studii de tip analitic
fiind singura modalitate de a identical factorii de risc de exemplu, n bolile rare sau
care au o frecven redus. n cancer, pentru cercetarea cauzalitii sunt de preferat
studiile caz-martor fa de cele de cohort deoarece nu se abat de la condiiile
prevzute de etica cercetrii i sunt mai uor de realizat.
Etapele de desfurare a studiului debuteaz cu enunarea ipotei dup care
vor fi realizate succesiv:
selecia eantionului din populaia bolnav
selecia eantionului din populaia sntoas
msurarea factorilor de risc suspectai

354

Criterii de definiie a cazului de boal. Vor fi stabili criterii obiective de
definire a cazului de boala deoarece pot fi nregistrate nc din aceast prim etap
erori de selecie a cazurilor prin variabilitatea care poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea
interpretrii unor semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul
surprins din evoluia bolii
Alegerea cazurilor i martorilor. Sunt recomandate criterii comune de
includere att pentru cazuri ct i pentru populaia care se reprezint martorii n
mod similar sunt folosite criterii comune de excludere acesta avnd ca scop
reducerea factorilor de confuzie. Originea cazurilor este importan pentru
generalizarea rezultatelor iar martorii trebuie s provin din aceeai
populaie/similar (etapa foarte important). Dac martorii sunt selecionai dintre
bolnavii spitalizai, etapa de studiu este uor de realizat i este puin costisitoare dar
pot exista erori sistematice de selecie; dac provin din populaia general sau sunt
membrii familiilor acestora, cercetarea este mai dificil de realizat iar riscul erorilor
nu este ndepartat.
Algoritmul utilizat pentru stabilirea mrimii grupului martor vs caz va
ine cont de faptul c sunt preferate mai multe grupuri martor iar raportul 1/1 sau >
martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) ar crete puterea studiului.
n acest tip de studiu de calculeaz raportul cotelor de risc, indicator numit
odd ratio (OR)
Direcia studiului

BOALA
+ -
Expunere la
FR
DA a b
NU c d

a + c b + d
Nivelul dovezilor (MBD)
I. Recenzii sistematice i metaanaliza
II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)
III. Studii de cohort
IV. Studii caz-martor
V. Studii transversale
VI. Studiu de caz i serii de cazuri

355

Odds
cazuri
= a/c

Odds
martori
= b/d

a / c ad
OR = ----------- = -------
b / d bc

n interpretarea valorii OR se va ine cont nu numai de faptul c este supra
sau subitar dar i de plasarea valoarii acetuia n intervalului de ncredere sau de
confiden (IC) care este cel mai frecvent de 95%.

OR < 1 OR = 1 OR > 1
Raportul cotelor
cazuri/ martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mic dect
cota expunerii
la martori
Cotele
expunerilor
egale la
cazuri i
martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mare dect
cota
expunerii la
martori
Expunerea ca
factor de risc
Expunerea
reduce riscul
de boal
(factor
protector)
Expunerea
respectiv nu
este un factor
de risc
Expunerea
crete riscul
de boal
(factor de
risc)

Avantajele studiului caz-martor sunt numeroase ceea ce determina ca acest
tip de studiu s-l gsim frecvent utilizat n cercetarea clinic: uor de efectuat, durat
scurt de timp (util i n urgene epidemiologice), repetabil, economic, util n
urmrirea unei boli rare, necesar n utilizarea unor examinri complexe, practicat n
analiza mai multor factori de risc
Dezavantajele sunt de luat n considerare att pe parcursul desfurrii
studiului ct i la discutarea rezultatelor: alegerea grupului caz sau a grupului martor
este laborias deoarece pot apare erori greu msurabile; n bolile rare alegerea
aleatorie a cazurilor este dificil; riscul pierderii unor cazuri ca urmare a
dificultilor de diagnostic; nu estimeaz incidena bolii la expui sau ne-expui;
relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc i boal este greu de
stabilit.

356

2. 1. 2. Studii de cohort
Studiile de cohort reprezint forma cea mai riguroas a studiilor
epidemiologice ne-experimentale. Rezultatele acestor studii estimeaz incidena
fenomenului urmrit astfel nct se apeciaz c poate fi stabilit existena unei relaii
de la cauz la efect, ntre factorul de risc i boal, cu minimum de erori, contribuind
la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului relativ. i n
acest tip de studiu unitatea de observaie este individul nu grupul sau populaia.
Acest tip de studiu mai este denumit sudiu de urmrire (follow-up), de inciden,
longitudinal, prospectiv.
Scopul acestor studii este de a dovedi existena sau inexistena unor asocieri
epidemiologice, determinnd generalizarea de tip cauzal n urma verificrii ipotezei.
n piramida dovezilor se situeaz pe o treapt superioar ceea ce crete
gradul de ncredere n rezultatele cercetrii.

Etapele de desfurare a studiului cuprind:
- definirea populaiei pe care dorim s o studiem (populaia general,
populaia n via, dintr-o anumit arie geografic, salariaii unei ntreprinderi, cu o
anumit profesie, o categorie social specific etc...)
- selecia unui eantion reprezentativ, din interiorul populaiei
(includerea subiecilor se poate realiza prin voluntariat)
- definirea precis a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic
abordate
- definirea perioadei de timp n care sunt urmrii subiecii inclui n
studiu (durata depinde de factorul de risc, de timpul de laten i de boala studiat)
- evitarea pierderii din urmrire a subiecilor n decursul studiului
(urmrirea unei cohorte depinde de mai muli factori: vrsta persoanelor; structura
populaiei; populaie disponibil)
- definirea expunerii i a bolii, respectiv recunoaterea persoanelor
expuse, ne-expuse, bolnavi i non-bolnavi
- testarea sensibilitii, specificitii, reproductibilitii i exactitatea
criteriilor diagnostice
- identificarea i corectarea erorilor (erori de selecie, erori sistematice
prin clasificare
Nivelul dovezilor (MBD)
I.Recenzii sistematice i metaanaliza
II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)
III. Studii de cohort
IV. Studii caz-martor
V. Studii transversale
VI. Studiu de caz i serii de cazuri

357

defectuoas, pierderea din urmrire, factori de confuzie)
- gestionarea datelor

(dup C.Bicu)

n cazul studiilor de cohort se realizeaz calculul riscul relativ (RR) care
reprezint raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor ne-expui.
Riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse
fa de cei ne-expui, pentru a face boala. O alt fraciune a riscului este
repreprezent de riscul atribubil (RA) care exprim excesul de risc sau diferena
riscului.

RA = R
Exp
R
Ne-exp

BOALA

PREZENT

ABSENT

EXPUNERE
LA FR
+
a b a + b
-
c d c + d
Direcia studiului

R
Exp
= a / (a + b) Odds
Exp
= a/b
R
Nexp
= c / (c + d) Odds
Nexp
= c/d

a / (a + b) a (c + d) a / b ad
RR = --------------- = --------------- OR = ---------- = -------
c / (c + d) c (a + b) c / d bc

358

Semnificaia riscului

RR RA Concluzia
RR > 1 RA > 0 Factor de risc
RR = 1 RA = 0 Factor indiferent
RR < 1 RA < 0 Factor de protecie

Avantajele studiilor de cohort sunt numeroase deoarece ele sunt
considerate a avea o rata erorilor mai redus prin carcaterul lor prospectiv astfel nct:
stabilesc secvena evenimentelor; nu sunt supuse la erorile sistematice care din
studiile caz-martor: erori de supravieuire selectiv; erori de msurare retrospectiv
(erori de anamnez); erori n formarea perechilor (criteriul de formare a perechilor
este asociat cu factorul de risc studiat); permit calcularea: incidenei, riscului relativ
i a altor variabile care evalueaz riscul (posibil); sunt convenabile studierii bolilor
mai frecvente
Limitele acestor studii sunt determinate de considerente metodologice
deoarece: impun includerea unui numr mare de subieci; nu sunt potrivite pentru
studiul bolilor rare; sunt lungi i foarte costisitoare; nu sunt studii de explorare(
ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat; sunt supuse unor erori de
selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu factorul de confuzie; erori
legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.

2. 1. 3. Trialuri clinice n hepatologie
Trialurile clinice sunt studii analitice de apreciere a eficacitii clinice a unor:
proceduri diagnostice (teste de depistare i de precizare a diagnosticului), a unor
intervenii preventive sau curative (tratamente medicamentoase sau chirurgicale,
tehnici de reeducare, tehnici de ngrijire), intervenii de tip educaional (schimbarea
comportamentului sau modului de via)
Scopul const n evaluarea efectelor sau consecinelor unei intervenii avnd
drept obiectiv urmrirea relaiei dintre intervenie i rezultatele ei.
n piramida dovezilor tialurile clinice sunt cotate de ctre unii autori ca fiind
studile cu rezultatele ce se ncadreaz n categoria A, respective cu cel mai mare
grad de ncredere.

359

n practica clinic trialurile clinice contribuie la precizarea diagnosticului sau
la alegerea terapiei (cea mai eficient sau cea mai puin nociv). Exist controverse
n privina acestor studii astfel nct persit ntrebrile: sunt necesare trialuri
clinice pentru toate demersurile terapeutice; care rezultate sunt mai utile: cele
pe grupuri cu placebo sau tratate cu alte medicamente; care sunt consecinele
aplicrii rezultatelor unor "trialuri false "?
Trialurile clinice terapeutice sunt preferate n practica clinic pentru
promovarea unei noi intervenii sau unei noi scheme de aplicare sau combinare a
interveniilor.
Trialurile clinice prin aplicarea unui tratament medicamentos trebuie s
fie n mod obligator precedate de:
formularea unui concept fundamental
cercetri in vitro i in vivo de chimie, farmacologie, toxicologie (pe model
animal)
cercetri de farmacologie uman prin :

O caracteristic important a trialurilor clinice o reprezint randomizarea.

studii de faz I : precizarea siguranei i toleranei produsului
(numr mic de subieci)
studii de faz II : precizeaz eficacitatea optimal a tratamentului

studii de faz III : precizeaz eficacitatea produsului prin studii
extinse, randomizate
studii de faz IV : precizeaz (dup comercializare) efectele pe
termen lung (indicaii noi sau efecte indezirabile)

360

Randomizarea constituie metoda de repartiie a subiecilor sau categoriilor
de persoane n dou sau mai multe grupuri comparabile cu ajutorul unei metode
bazate pe ntmplare (aleator) care vor primi sau nu vor primi medicamentul cercetat
sau un produs placebo. Avantajul consta n faptul c este cea mai bun metod de
control a influenei factorilor de confuzie cunoscui sau necunoscui contribuind la
"diluarea lor (repartiia egal a variabilelor n diferite grupe semnific anularea
efectului asupra criteriului de raionare astfel nct diferena dintre cele dou grupe
s reprezinte consecina nsi a factorului terapeutic studiat)
Trialul clinic ca orice tip de studiu analitic i n mod particular intervenional
este efectuat n concordan cu etapele propuse nc de la debutul ideii de cercetare.
Protocolul de studiu cuprinde momente ca: formularea ipotezei; alegerea
subiecilor (precizndu-se metoda de selecie; mrimea eantionului; stabilirea
eantionului din populatia int); alegerea grupurilor de comparare (grupuri de
comparare dup caracteristicile bolnavilor, grupuri de comparare dup alternativa de
tratament); administrarea tratamentului (administrarea non - aleatorie sau
administrare randomizat); precizarea modificrilor survenite n timpul studiului;
analiza rezultatelor; evaluarea rezultatelor privind criteriilor de raionament la
finalitatea studiului (deces; boal; invaliditate; disconfort; insatisfacie).
Etapa de administrare a tratamentului poate fi stabilit n funcie de
obiectvele studiului astfel nct este posibil: administrarea non-aleatorie
(ex.studiu retrospectiv n cancerul hepatic: grup I: chirurgie + chimioterapie +
radioterapie; grup II: chirurgie; grup III: chirurgie + radioterapie); administrare
randomizat prin utilizarea unui tabel cu numere aleatorii (ex.: 10480 225448
45732 10564 65301 78965 vor primi tratamentele : A=1, B=2,C=3, D =4 ;
pacienii vor primi n ordinea includerii ADBBDDBDCDADCAD sau randomizare
pregtit anterior (utilizarea de plicuri nchise); randomizare independent de
investigator, numit i centralizat; randomizare dup criteriul cunoaterii
tratamentului: deschis, simplu orb, dublu orb i triplu orb.

deschis = cunoaterea de catre medic sau pacient a caracteristicilor
preparatului utilizat
simplu orb = pacientul nu tie din ce grup face parte/
cu ce tratament a fost tratat
dublu orb = nici pacientul i nici medicul
nu cunosc ce tratament au primit, respectiv au administrat
triplu orb = pacientul, medicul i statisticianul nu cunosc tratamentul

361

Modificrile care pot surveni n timpul studiului sunt dependente de:
compliana la tratament, co-intervenia altor factori, pierderea din observaie ,
schimbarea criteriilor de diagnostic, experiena investigatorului n aprecierea:
gravitii bolii; criteriilor de vindecare; ameliorarea strii pacienilor; importana
simptomelor; retragerea pacientului din studiu; pacientul s-a schimbat n alt
grup de studiu. Aceste modificri pot genera diverselor tipuri de erori care
influeneaz rezultatele cercetrii.

Exemple de trialuri clinice n hepatologie:

1. TRAVERSE-Study of Modified Vaccinia Virus to Treat Advanced Liver Cancer
2. ALFSG - A Multi-Center Trial to Study Acute Liver Failure in Adults
3. CONCISE - Efficacy of a 12-week Regimen of Telaprevir, Peginterferon, and
Ribavirin in Subjects With Interleukin-28B (IL28B) CC Genotype in Treatment-
naive and Prior Relapser Subjects

2. 2. Lectura critic a studiilor analitice n hepatologie

n evoluia cunoaterii, domeniul medical a nregistrat n ultimile decenii o
explozie informaional care oblig la o pregtire a medicului cercettor sau
practician s se abiliteze ntr-o evaluare critic a datelor publicate sau communicate.
Selecia i evaluarea literaturii sunt posibile prin aplicarea i dezvotarea conceptului
de literatur critic care semnific judecarea valorii cercetrii att din punctual de
vedere a pertinenei rezultatelor ct i a acurateei cu care a fost utilizat o
metodologie adecvat de studiu

2. 2. 1. Grila de lectur critic
n demersul pentru o evalure a rezultatelor cercetrii este necesar
parcurgerea celor 8 etape de evaluare care sunt sintetizate ntr-o gril de lectur
critic. n urma analizei pe baza celor menionate n gril, practicianul poate s
estimeze n ce msur cercetarea este n acord cu principiile MBD i a calitii
cercetrii.

362

GRILA DE EVALUARE CRITIC A UNUI STUDIU
(dup G.Landrivon, Masson, 1995)

Exist date pentru fiecare
din cele 8 ntrebri ?
Modul de abordare a
problemei este corect ?
Dac nu, aceasta
influeneaz validitatea
studiului ?
1. Obiective
prognostic - evoluie
test diagnostic
consecinele unei
intervenii
etiologie - cauzalitate
exist o ipotez de lucru ?

2. Tipul de studiu
- cazuri raportate;
serii de cazuri
- studiu transversal
- studiu caz-martor
- studiu de cohort
- trial clinic randomizat
tipul de studiu este adecvat
pentru precizarea ipotezei
enunate ?
dac nu, rezultatele
studiului sunt n totalitate
inutile ?
3. Factorii studiai
- expunere
- interventie
- test diagnostic

*sunt corect si complet
descrisi
* cum sunt msurai ?
este folosit aceeai metod
de msurare pt. toi subiecii
investigai i n toate grupurile
cercetate ?
este utilizata metoda orb?
*compararea factorilor
msurai este independent de
valoarea etalon ?

dac nu, acesta eroare
de msurare amenin
validitatea studiului ?

idem
dac nu, eroarea
influeneaz validitatea
studiului ?
4. Criterii de evaluare
- cum sunt masurate aceste
criterii ?
- idem intrebarea 3
- toate criteriile pertinente de
evaluare sunt masurate ?
dac nu, toate
criteriile de evaluare sunt
utilizate ?
cele omise sunt
importante?

363

GRILA DE EVALUARE CRITIC A UNUI STUDIU (continuare)
(dup G.Landrivon, Masson, 1995)
Exist date pentru fiecare
din cele 8 ntrebri ?
Modul de abordare a
problemei este corect ?
Dac nu, aceasta influeneaz
validitatea studiului ?
5. Populaia surs
i subiectii studiai
selecia este corect ?

exista randomizare

grupurile difer prin
caracteristici (altele decat
factorii studiai ) ?
care este proporia
subiecilor care au fost
regsii i la sfritul
studiului ?
exist pentru aplicarea
testului un numr mare de
pacieni ?
dac nu, erorile
pericliteaz validitatea
extern a studiului ?
dac nu, erorile
pericliteaza validitatea
intern a studiului ?
dac ele nu sunt optime,
validitatea intern este
influenat ?

dac nu, eroarea amenin
validitatea extern ?
6. Factori de confuzie i
poteniale erori sistematice
(bias-uri)
toate aceste elemente
au fost luate n
consideraie ?
toi aceti factori au
fost bine controlai ?
dac nu,
acesta face valid studiul ?
7. Rezultate
Interval de ncredere?
Test statistic ?
-dac rezultatele sunt
pozitive
-dac rezultatele sunt
negative
Puterea asocierii
Calculul rapoartelor

eantionul este
suficient de reprezentativ ?
clinic, studiul este
interesant ?

testul este eficace la
mrimea eantionului ?

dac nu, rezultatele sunt
inutile ?
dac nu, studiul este util ?

dac este incomplet,
studiul este util sau
neconcludent ?
8. Concluziile autorilor
concluziile
rspund obiectivelor ?
rezultatele sunt aplicabile
n populaia surs ?
VALIDITATE
rezultatele sunt utile pentru
practica dvs. ?
APLICABILITATE

2. 2. 2. Exemple de evaluare critic a articolelor n hepatologie

364

1. Ahrens W, Pigeot I (editors). Handbook of Epidemiology. Berlin: Ed. Spinger,
2005
2. Bicu C. Dicionar de Epidemiologie clinic i Medicin Bazat pe Dovezi,
Bucureti: Editura Medical, , 2001
3. Bicu C. Medicina bazat pe dovezi: Cum nelegem studiile; Bucureti: Editura
Medical, 2007
4. Bhopal R. Concepts of Epidemiology, Oxford University Press, 2008
5. Bland M. An introduction to medical statistics, Third Edit,Oxford University
Press, 2008
6. Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L et al. Patologia medical. Hepatologie i
Hematologie, Iai: Editura Institutul European, 2006
7. Russel W. Steele Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, Third
Edition, Ochsner Childrens Health Center and Tulane University School of
Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, 134
8. Cupa A. Boli infecioase transmisibile, Craiova: Editura Medical Univesitar,
2007
9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iai: Editura Polirom,
2002
10. Ivan A., Ionescu Tr., Duda R. Epidemologie general, Bucureti: Editura
Medical, 1980
11. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinic. De la idee la publicare, ediia aII-
a n limba romn, Iai: EditDAN, 2003
12. Lippincott s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, 150
13. Mendell et al. Infectious Disease, 7
th
edition, 2010, chapter 173, 2367-2384
14. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales, 21
st
edition, Edit. CMIT, 2008
15. Sacket DL, Haynes RB, Guyat GH. Clinical epidemiology : a basic science for
clinical medicine, Boston: Little and Brown, 1991
16. Weeb P, Brain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, Cambridge University
Press, 2005
17. Wodward M. Epidemiology. Study design and data analysis. Second Edition,
Chapman & Hall/CRC, 2005
18. *** Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/
Relev pidmiologique 2000; 75: 37-44
19. *** Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aflate n
supraveghere, INSP,CNSCBT, 2011
20. ***Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data
and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu
21. ***Hepatitis B vaccines WHO position paper,Weekly epidemiological
record/Relev pidmiologique hebdomadaire 2009; 84: 405-420
22. ***Pink Book 12 ed aprilie 2011

365

23. *** Recomandri de vaccinare n Pediatrie. Bucureti: Editura Amaltea, 2012.
24. *** WHO.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
25. ***http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epide
miological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
26. *** WHO Europe. Protocol 7. Management of hepatitis B and HIV coinfection
(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf)
27. *** WHO Europe. Protocol 6. Management of Hepatitis C and HIV Coinfection
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf
28. *** WHO Europe.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/
communicable-diseases/ hepatitis
29. *** WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)
30. *** http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
31. *** http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp

366

CAPITOLUL XV

PATOLOGIA INFECIOAS A FICATULUI

INFECII VIRALE ALE FICATULUI
- ETIOLOGIE, CLINIC, PRINCIPII DE TERAPIE

Carmen Mihaela Dorob

DEFINIIE
Hepatitele virale acute sunt infecii primare transmisibile ale ficatului,
produse de virusurile hepatitice, avnd ca trstur comun i definitorie afectarea
principal hepatic n contextul mbolnvirii ntregului organism. Suferina hepatic
este de obicei autolimitat, cu vindecare spontan i imunitate specific durabil, dar
uneori poate avea consecine la distan de episodul acut.

ISTORIC
Hepatitele acute sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, fiind amintite de
Hipocrates (400 .e.n.) icterul epidemic. Epidemiile se succed, multe dintre ele
fiind asociate cu catastrofe naturale sau sociale (rzboaie), fiind menionate n
secolele XVII XVIII, al II-lea rzboi mondial. Pn n 1946, Jdanov a numrat 631
de epidemii de icter n ultimii 300 de ani (2).
n 1967 Bloomberg descrie antigenul Australia (AgHBs), n 1973 Feinstone
descoper virusul hepatitic A (HAV), n 1975 Krugman prepar primul vaccin anti
VHB. Virusul hepatitic E este descoperit n 1980, iar n 1989 Houghton descrie
virusul hepatitic C (HCV).

ETIOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Virusurile hepatitice se pot clasifica n funcie de calea principal de
transmitere i tropism primar n :
Cu transmitere enteral
HAV
HEV
Cu transmitere parenteral
VHB
VHC
VHD

367

Alte virusuri cu tropism hepatic:
VHG, TTV, SEN
VVZ, CMV, v. rubeolic, Epstein Barr, enterovirusuri

Virusul hepatitic A
- Picornavirus ( 27-32 nm), ARN
- Ptrunde pe cale digestiv, ajunge n ficat, unde ptrunde n hepatocite prin
intermediul receptorilor capsulari, se replic, iar virionii se elimin n bil,
ajungnd apoi n MF
- Virusul prezent n MF cu 1-2 sptmni anterior apariiei icterului i o
sptmn dup
- Este de obicei perceput ca hepatita cltorului (15% Mexic), MSM 3-9%
- Boal acut autolimitant; perioada de stare de aproximativ 14 zile

Virusul hepatitic B
- Hepadnavirus ADN
- Virionul complet este cunoscut sub denumirea de particula Dane,cu 42
nm. Este alctuit din:
o Capsul: AgHBs
Sferic
Filamentoas
o Nucleocapsid (Ag Hbe, AgHBc)
o Genom viral (ADN, polimeraz)
- Genereaz mai frecvent forme prelungite sau severe de boal
- Riscul de cronicizare dup infecia adultului este de 5-10%

Virusul hepatitic D
- VHD este un virus ARN defectiv care necesit pentru replicare ajutorul
funcional al VHB ARN
- Infecia cu VHD poate fi dobndit simultan cu infecia cu VHB
(coinfecie), sau, ca suprainfecie, la persoanele infectate cronic cu VHB.

Virusul hepatitic C
- Flavivirus ARN
- este principala cauz a afeciunilor hepatice cronice peste tot n lume.
Estimativ, 3% din populaia globului (170 milioane persoane) este cronic
infectat cu VHC;
- are o incubaie prelungit (50-120 zile)
- doar n 15% din cazuri infecia este urmat de o form acut de boal; n
aceste cazuri, febra poate apare la 15-25% din bolnavi

368

Virusul hepatitic E
- Virusul hepatitei E a fost recunoscut n 1983 ca fiind responsabil de epidemii
importante de hepatit ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A, n special
cu transmitere hidric n India, Asia de SE
- Este un virus ARN, clasificat ca Hepevirus
- Are manifestri autolimitante asemntoare cu VHA
- Produce forme severe la gravide

Virusul hepatitic G
- VHG este un virus ARN ce aparine familiei Flaviviridae i care are cel puin 4
genotipuri.
- VHG poate produce hepatit acut, cronic sau fulminant nonA-nonE, dar, n
majoritatea cazurilor infecia este inofensiv i asimptomatic.
- Este uneori implicat n apariia cirozei criptogenice

Patogenie
Hepatitele acute virale realizeaz o inflamaie difuz a ficatului. Un efect
citopatic direct asupra hepatocitului realizeaz HAV i HDV.
Leziunile hepatice din cursul hepatitei determinate de HBV sunt n general
determinate de rspunsul imunologic celular (limfocite CD4, CD8) i umoral (IFN
, b, TNF a)
Mecanismele prin care VHC eludeaz rspunsul imun determinnd o infecie
persistent rmn nc incomplet elucidate. n numeroase situaii celulele B produc
anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejnd organismul de o eventual
reinfecie. VHC scap de rspunsul imun umoral dac replicarea viral masiv nu
permite completa neutralizare a VHC de ctre anticorpii specifici dup o infecie
primar. Cea mai probabil explicaie pentru ineficiena anticorpilor de a elimina VHC
este rata mare a mutaiilor, n special n regiunile cu variabilitate mare (E1 i E2).
Calitatea rspunsului imun are un rol major n evoluia infeciei cu VHC datorit
abilitii sale de a recunoate i elimina virusul din celulele infectate. Acest rspuns
imun este mediat de celulele T helper CD4+ i celule T citotoxice CD8+.

Tablou clinic
Modelul evolutiv cel mai frecvent este cel autolimitant, indiferent de
etiologia hepatitei acute virale. Infecia de desfoar n etape clinice : perioada de
incubaie, debut, perioad de stare i de convalescen. Procentul de cronicizare
variaz de la yero n hepatitele cu VHA i VHE la peste 50% n cea cu VHC.

369

Perioada de incubaie:
- Hepatita cu VHA: 15 45 zile
- Hepatita cu VHB: 45 180 zile
- Hepatita cu VHC: 14-120 zile (n medie 50 zile).

Perioada prodromal (de debut) are manifestri relativ comune tuturor
virusurilor hepatitice, ntlnindu-se:
Fenomene dispeptice (VHA)
Fenomene neuro-vegetative
Fenomene psudo-gripale (VHB)
Fenomene mediate prin complexe imune (VHB, VHC): febr, artralgii,
artrite, rash

Perioada de stare (icteric)
Manifestrile perioadei pre-icterice diminu semnificativ, bolnavul resimind
o stare de bine aparent. n aceast etap pacientul va prezenta:
- Icter
- Hepatomegalie
- Splenomegalie (10-20% din cazuri)

n unele cazuri (n special n infecia cu VHB i VHD) se ntlnesc
manifestri extrahepatice, mediate n special de depunerea de complexe imune n
diferite organe i esuturi: sindrom de boala serului, miocardit, poliarterit
nodoas, manifestri neurologice, crioglobulinemie mixt, boal renal.

Hepatita acut fulminant
Este definit ca o degradarea rapid a funciei hepatice cu alterarea statusului
mintal, encefalopatie hepatic i coagulopatie la un pacient fr ciroz hepatic, cu o
durat a bolii de sub 26 sptmni.
Instalarea sa este anunat de reapariia manifestrilor perioadei prodromale
sau a febrei,vrsturilor, durerilor abdominale, intensificarea icterului.
Apariia ascitei, a manifestrilor caracteristice encefalopatiei hepatice, a
dezechilibrelor hidro-electrolitice i acid-bazice, fenomenelor hemoragipare
completeaz tabloul clinic.

Hepatita acut subfulminant este definit ca necroz hepatic subacut
(dup 21 de zile de la debut) i progresiv.

370

Complicaii reprezint n special forme particulare de manifestare sau
evoluie a procesului infecioas acut, putnd apare:
- Hepatit fulminant, IHA
- Hepatit cronic (B, B+D, C)
- Ciroz hepatic
- Carcinom hepato-celular
- Pancreatit
- Miocardit
- Poliartrit nodoas
- Manifestri neurologice (mielit, sindrom Guillan-Barre)

Diagnosticul pozitiv
Pornete de la manifestrile clinice (deseori nespecifice, se sprijin de multe
ori pe datele epidemiologie: (factori de risc, expunere la o surs de infecie) i este
confirmat prin teste de laborator (de confirmare a prezenei hepatitei acute i de
stabilire a etiologiei).

Teste nespecifice :
- Hemoleucogram: leucopenie cu neutropenie i limfopenie
- Coagulogram: TS, TC, indice de protrombin
- Teste hepatice: (Citoliz, Colestaz,Sintez)

Teste de citoliz
Sunt crescute n mod caracteristic n hepatitele acute virale de peste 20 de ori
valorile normale, atingnd n mod obinuit valori de 50-100 de ori mai mare dect
normalul
Cea mai fidel trasnaminaz corelat cu suferina acut a ficatului o
reprezint transaminaza glutamilpiruvic (TGP sau ALT alaninaminotransferaza).
Mai sunt crescute i TGO transaminaza oxaloacetica (AST aspartat amino-
transferaza), GGT gamaglutamiltranspeptidaza, LDH lactic dehidrogenaza.

Teste de colestaz
Asistm la creteri variabile ale Bilirubinei serice totale pe baza ambelor
fracii circulante (Bilirubin seric conjugat crecut (deficit de excreie) i
Bilirubin seric neconjugat (deficit de conjugare).
Determinarea pigmenilor biliari n urin (urobilinogen, bilirubin conjugat)
rmne o metod facil de stabilirii unui diagnostic prezumptiv i de urmrire a
evoluiei bolii.

371

Teste de sintez
Se modific tardiv i moderat n formele uoare i medii de boal, prin
scderi ale albuminei serice i a altor fracii proteice; acestea sunt mai marcate n
formele prelungite i severe de boal.

Diagnostic etiologic
Folosete de cele mai multe ori un diagnostic serologic, urmrindu-se
evidenierea anticorpilor de faz acut (IgM) dirijai mpotriva diferitelor antigene
virale sau evidenierea antigenelor sau a acizilor nucleici virali prin tehnici de
biologie molecular.
Pentru hepatita cu VHA se urmrete prezena anticorpilor anti-HVA de tip
IgM. Vrful titrului IgM anti VHA este atins n faza acut a bolii sau n faza precoce
a convalescenei dup care scade. Aceti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din
pacieni.
n cazul hepatitei acute cu VHB,diagnosticul etiologic i stadial este mai
complex.
AgHBs (ELISA, RIA) apare la 1-10 zile de la momentul infectant,
persist 4-6 luni
Anticorpi anti-HBc
- De tip IgM: apar la 1-2 spt dup AgHBs, persist cteva luni
- De tip IgG: persist timp ndelungat
- AgHBe
o apare concomitent cu AgHBs
o Marker de replicare viral, infeciozitate
o Dispare naintea AgHBe
o nlocuit de anticorpi anti-Hbe
o Anticorpi anti-HBs apar dup eliminarea virusului sau dup vaccinare

n cazul hematiei acute cu VHC ntre momentul expunerii i apariia
anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste rmne o perioad considerabil de
seronegativitate (30-90 zile). Aproximativ jumtate din pacienii cu infecie acut
simptomatic au anticorpi detectabili n momentul prezentrii la medic. Dezvoltarea
anticorpilor este i mai ntrziat la cei cu infecie subclinic. Dup infecie, ARN-
HCV este detectabil n ser dup cteva zile pn la 8 sptmni.

Coinfecia VHB-VHD
La majoritatea pacienilor coinfectai VHB-VHD se detecteaz n ser att
IgM anti VHD ct i IgG anti VHD. n general, anti-VHD scad pn la nivele
nedetectabile dup vindecarea infeciei, astfel nct nu exist nici un marker
serologic indicator al unei infecii VHD n antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat n ser doar la aproximativ 25% din
pacienii coinfectai VHD-VHB i dispare, n general, odat cu dispariia AgHBs

372

Suprainfecia VHB-VHD
Pacienii infectai cronic VHB, care se suprainfecteaz cu VHD prezint
urmtoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odat cu apariia AgHD n ser;
2. AgHD i ARN-VHD rmn detectabile n ser deoarece majoritatea
pacienilor dezvolt o infecie cronic VHD;
Ambele tipuri de anticorpi: IgM I IgG anti-VHD n titruri crescute pot fi
detectai pe toat perioada vieii

TABELUL I
Caracteristicile comparative ale coinfeciei i suprainfeciei VHD (1)

Coinfecie Suprainfecie
Infecie VHB Acut Cronic
Evoluie Vindecare cu seroclearance Obinuit infeciepersistent
AgHBs Pozitiv, precoce i tranzitor Pozitiv i persistent
IgM anti-HBc Pozitiv Negativ
Ac anti-HBs Pozitivi n faza de recuperare Negativi
Infecie VHD Acut Acut sau Cronic
Evoluie
Vindecare cu
sero-clearance
(5% cronicizare)
Obinuit infecie
persistent (80%)
AgHD seric Precoce i de scurt durat
Precoce i tranzitoriu,
nedecelabil n faza tardiv
AgHD hepatic Pozitiv i tranzitoriu
Pozitiv, poate fi nedetectabil
n stadiu tardiv
ARN-VHD seric Pozitiv, precoce i tranzitoriu Pozitiv, precoce i persistent
Ac anti-VHD
totali
Tardiv n faza acut, titru
sczut
Crete rapid, titru crescut
IgM anti- VHD Pozitivi, tranzitori, pentameric
Crete rapid, titru ridicat,
monomeric

Teste virusologice (determinarea ARN VHA, ADN-VHB, ARN-VHC,ARN-
VHD)sunt n prezent din ce n ce mai accesibile, dar costul lor face ca folosirea lor
s fie rezervat cazurilor atipice, cu markeri imuni discordani i formelor cronice de
boal.

373

Diagnostic diferenial
n perioada prodromal VHA trebuie difereniat de: gastrita acut,
toxiinfeciile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acut, viroze respiratorii,
afeciuni eruptive, RAA, nevroza astenic, meningite virale.
n perioada de stare se impune diferenierea VHA de falsele ictere produse
de atebrin, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioas, precum i de icterele de alt
etiologie:

Cauze infecioase
1. Hepatite virale secundare
Virusul Epstein-Barr, Citomegalovirusul, HIV, Virusurile herpes simplex
1 i 2,Virusurile Coxsackie i ECHO, Virusul varicelo-zosterian,Virusul
rubeolic, Virusul rujeolic, Virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola
2. Hepatite bacteriene:
leptospiroza,
febra tifoid, salmoneloze sistemice,
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, anaerobi,
Listeria monocytogenes,
pneumonii bacteriene

3. Hepatite produse de parazii. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul
hepatic amoebian sau hepatita difuz), toxoplasmoza, hidatidoza,
schistosomiaza, strongiloidoza i fascioloza hepatic sunt boli parazitare care
pot evolua cu afectare hepatic.

Cauze neinfecioase:
1. Hepatite medicamentoase
Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida, tetraciclina,
sulfonamide, nitrofurantoin.
Anticonvulsivante i antispastice: carbamazepin, fenobarbital, fenitoin, acid
valproic.
Antimetabolii: azathioprina, metotrexat etc
Analgezice i antireumatice: sruri de aur, indometacin, paracetamol, fenilbutazon,
etc
Tranchilizante i antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice, fenotiazine
Anestezice: halotan.
Antitiroidiene: propiltiouracil
Droguri cardiovasculare: amiodaron, hidralazin, verapamil, nifedipin
Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid
2. Hepatite autoimune

374

3. Ciroza - alcoolic, postnecrotic, biliar, din hemocromatoz, boala Wilson,
deficiena de alfa 1 antitripsin
4. Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze
(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
5. Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic, amoebian),
chisturi.
6. Ictere obstructive:
7. Ictere prehepatice
8. Icterul de sarcin

TRATAMENT
Hepatit acut
Igieno-dietetic
Scopul tratamentului este meninerea confortului digestiv i a echilibrului
nutriional.
Se recomand izolarea n spital a pacienilor pn la dispariia icterului i
scderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 sptmni).
Pe toat perioada de hepatocitoliz i sindrom icteric se recomand repaus la pat
(poziia eznd scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) i evitarea efortului intelectual
i a traumelor emoionale. n convalescen reluarea activitii se va face gradat.
Dieta este larg, echilibrat n principii alimentare i trebuie s asigure 2000-
3.000 calorii /zi.
n faza digestiv acut se recomand fructe (cu excepia: cpuni, nuci verzi,
alune) sub form proaspt, compoturi sau sucuri, legume (cu excepia: conopid,
castravei, varz, vinete), paste finoase, iaurt, lapte. Dup 2-3 zile se adaug brnza de
vaci i uleiul crud.
Cnd icterul ncepe s regreseze se poate introduce n alimentaie carnea de
pasre, vit, pete (grtar sau fiart).
Dup dispariia icterului se pot introduce oule i smntna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindic consumul de grsimi
prjite, conservele, sosurile i alcoolul.
Simptomatic
De susinere a funciei hepatice
Echilibrul coagulrii
Echilibru acido-bazic
Echilibru hemodinamic
Riscul infecios
Antiviral: forme fulminante, prelungite (AN)

375

Hepatit cronic cu VHB
Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB const n:
- supresia permanent sau eliminarea virusului (cu eliminarea
markerilor virali: AgHBe, ADN-VHB)
- clearence-ul AgHBs,
- rezoluia procesului inflamator hepatic,
- prevenirea carcinomului hepatocelular

Obiectivele practice urmrite sunt:
Seroconversie n sistem e
Clearence-ul AgHBs
Ameliorare histologic
Ameliorarea calitii vieii pacientului

Se pot folosi:
Analogi nucleotidici/nucleozidici
Lamivudina (Zeffix) 100 mg/zi
- Seroconversie e 16-50%
- Nedetectabilitate VHB precoce 40%
- Seroconversie s < 1%
- Barier genetic joas
Telbivudina 600 mg
- Seroconversie e 26%
Entecavir (0.5 1 mg/zi)
- Seroconversie e 21%
- Nedetectabilitate VHB 90%
- Barier genetic nalt
Adefovir 10 mg
- Barier genetic joas
Tenofovir (300 mg)

376

Interferoni
Interferon pegylat alfa 2a (Pegasys) 180 g/sptmn
- Nedetectabilitate VHB 19%
- Seroconversie s 3%
- Prezint frecvente efecte adverse: astenie,sindrom
pseudo-gripal, neutropenie, trombocitopenie

Hepatit cronic VHD
Interferon pegylat alfa-2a:
Doza recomandat: 180 mcg / sptmn
Durata terapiei: 48 sptmni
Interferon pegylat alfa-2b
Doza recomandat: 1,5 mcg/ kgc/sptmn
Interferon standard 2a/ 2b:
Doza recomandat: 9-10 MU x 3/sptmn

Hepatit cronic VHC

Peginterferon alfa-2a sau 2b: este un compus obinut prin ataarea polietilen
glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbie constant, o eliminare lent i un
timp de njumtire mai lung dect al interferonului nemodificat. Meninerea constant
a unor concentraii plasmatice mari de peginterferon alfa-2 este asociat unui efect
antiviral constant, ceea ce face posibil administrarea o dat pe sptmn. Se folosete
n asociere cu Ribavirina este un analog nucleozidic.
Rata de rspuns virusologic este variabil, un rspuns susinut obinndu-se
ntre 54 i 86% din pacieni. La cei cu recderi se poate tenta un retratament cu
aceiai schem.
Introducerea n terapie a inhibitorilor proteaz (boceprevir, telaprevir)
tripla terapie, crete sperana obinerii unei eradicri a virusului, dar i o intensificare
a efectelor adverse ale terapiei.

BIBLIOGRAFIE
1. Cruntu F, Gheorghi V. Hepatita acuta i cronic cu virusul hepatitic B.
Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2012
2. Chiotan M. Boli infecioase, Bucureti: Editura Naional 2006, 298-336
3. Dorobat C et al. Boli infecioase. Iai : Editura Tehnopress, 2011

377

4. Koziel MJ, Thio CL Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7
th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008
5. Luca MC. Boli infecioase. Iai: Editura Cermi, 2003.
6. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7
th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008

378

STUDIU DE CAZ

HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

Ctlina Mihaela Luca

Pacientul S.M., n vrst de 35 ani, provenind din mediul rural,cstorit,
studii medii, se interneaz n Clinica de boli infecioase pentru inapeten, astenie,
meteorism abdominal, greuri, epistaxis, paloare tegumentar.
Perioada internrii: 5.05. 2011- 27. 05. 2011.
Debutul bolii a fost insidios, cu 21 de zile anterior internrii,pacientul
prezentnd astenie progresiv, somnolen,greuri, meteorism abdominal,artralgii.
La domiciliu,a urmat la recomandarea medicului de familie, tratament cu
antiacide, antiemetice, hepato-protectoare, repaos fizic i regim alimentar. Din
anamnez am reinut c este consumator cronic de alcool, a suferit numeroase
intervenii stomatologice, apendicectomie i colecistectomie (litiaz vezicular),
pentru care a primit i transfuzii de snge.
Declarativ, pacientul prezenta piercing i tatuaje tegumentare multiple, fiind
i fumtor.
La internare, starea general era moderat influenat, afebril cu tegumente
palide i sclere subicterice, artralgii i echimoze la nivelul plicii cotului.
Pulmonar/cardiac-normal stetacustic, FC-72/min, TA= 125/80 mmHg.
Abdomen suplu, uor mrit de volum i dureros n hipocondrul drept,hepatomegalie
la 2 cm sub rebord, splenomegalie grad I, Giordano Murphy negative, absena
semnelor de contractur meningian.
Examenul paraclinic a pus n eviden urmtoarele teste hematologice
Hb=12,5%, GR= 3850000/mm
3
,
GA= 6550/mm
3
,
PMN= 68%, Ly=28%,Tr.=165000/mm
3
,VSH=15mm/1h.
Sindromul de hepatoliz: TGP/ALAT-560UI/l,TGO/AST-480UI/.l.
Sindromul de colestaz: bilirubina total-60 mg/l,bilirubina direct-38 mg/l,
bilirubina indirect - 22 mg/l.
Funcia de sintez a reliefat un indice Quick= 85%, colesterol= 180 mg%,
proteine totale= 85 g/l.
Ecografia abdominal a pus n eviden un ficat mrit de volum, LHD 17
mm, hiperecogen difuz, CBIH/ CBP/VP normale, splina 130 mm, rinichi, pancreas
normale, colecist absent.

379

Diagnostic de etap:
Probleme de diagnostic:n faa tabloului clinic descris mai sus i a rezultatelor
examenului paraclinic, putem suspiciona:
1. Toxiinfecie alimentar.
2. Sindrom postcolecistectomie.
3. Gastroduodenit acut.
4. Ulcer duodenal.
5. Pancreatit cronic.
6. Hepatit viral( acut sau cronic).
7. Infecie urinar.
8. Sindrom paraneoplazic.

Factorii de risc pentru transmitere parenteral descoperii la acest pacient i
anume prezena tatuajelor i a piercing-ului, transfuzii de snge, prezena
interveniilor stomatologice i chirurgicale,relaiile sexuale cu parteneri multipli,au
condus la suspicionarea unei hepatite virale(acute sau cronice),motiv pentru care au
fost recomandate efectuarea unor teste serologice: Ac tip IgM anti VHA , Ac tip IgM
anti HBC, Ag Hbs.
Markerii virali au evideniat : Ac anti VHA( IgM)- negativ, Ac IgM anti Hbc-
abseni, Ag Hbs- negativ, Ac anti VHC prezeni, Ac IgM anti VHC- abseni, Ac Ig
M/ IgG anti CMV- abseni, Ac IgM/ IgG anti Epstein Barr- abseni.
S-a iniiat tratament de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic(perfuzii
cu Glucoz 10 %, Arginin, vitamine B1, B6), hepatoprotectoare p.o. ( Silimarin,
Eseniale), repaos la pat, regim alimentar. Pe parcursul internrii s-a meninut
astenia, fatigabilitatea, senzaia de grea i inapeten.
Paraclinic s-au nregistrat scderi ale valorilor transaminazelor i bilirubinei:
TGP : 560 UI 400 UI, TGO: 480 350 300UI,
Bilirubina: 60 45 32mg
Evoluia dup 10 zile de spitalizare a fost urmtoarea:
TGP(ALAT): 560 400 280 150
TGO(AST): 480 350 300 110
Bilirubina 60 45 32 16
Ac anti VHC +
Ag Hbs - neg.
IgM HAV- neg.
VIREMIA ( ARN VHC= 2850000 UI).

Diagnostic final - Hepatit cronic cu virus C.
Poarta de intrare probabil tatuaje/ piercing, intervenii stomatologice,
colecistectomie, tratamente stomatologice multiple. Se impune investigarea
medical i a soiei care a fost operat de litiaz vezicular.

380

Diagnostic pozitiv: Hepatit cronic C - forma medie , icterigen.
Simptomatologia clinic a fost favorabil sub tratament cu Peg Interferon+
Ribavirin timp de 12 luni (48 sptmni), ARN HVC a devenit nedetectabil.
Diagnosticul de laborator a pus n eviden scderea valorilor TGP(ALAT),
TGO, bilirubinei, a markerilor viral (Ac HVC+ ), ARN VHC.

Diagnosticul pozitiv a fost susinut de:
1. Simptomatologie: astenie, hepatomegalie, splenomegalie, sindrom
hemoragipar, tulburri dispeptice.
2. Examene de laborator: TGP, TGO, bilirubin, indicele Quick, trombocite,
markerii virali (Ac HVC+), viremie ARN VHC
3. Diagnosticul histologic (modificrile histologice ale ficatului).Explorarea
prin puncie biopsie hepatic sau Fibroscan (mai nou) sau Fibromax, a pus n
eviden stadiul fibrozei hepatice ( scorul Knodell i Metavir).

CONCLUZII
Infecia cu virus hepatitic C este ntr-o cretere continu, n zona Moldovei
fiind o cretere endemic, n absena unui vaccin utilizat pentru prevenie.
Marea majoritate a cazurilor sunt depistate n faze tardive (de infecie
cronic); rata de cronicizare fiind relativ mare.
Terapia hepatitei cronice cu virus C: PegInterferon+ Ribavirina p.o., este
recomandat pentru o perioad de minim un an, existnd posibilitatea absenei
rspunsului la terapie dar i posibile recidive, toate acestea cu un cost terapeutic
semnificativ.

381

STUDIU DE CAZ

HIV+HVB+HVC

Carmen Manciuc

Pacient n vrst de 22 ani, se interneaz pentru subfebrilitate (37,2- 37,3C)
vesperal, astenie, scdere ponderal marcat (15 kg) n ultimele 2 luni, vrsturi
matinale.
Examenul clinic la internare deceleaz tegumente palide, subicter scleral,
tremor discret intenional,echimoze multiple la plica cotului,depozit albicios
candidozic la nivelul mucoasei bucale, ficat la 2 cm sub rebord, consisten de
organ.
Anamnestic- nscut n 1989, cu otit medie supurat la vrsta de 3 luni i
meningit otogen, spitalizat n clinica pediatric.
Declarativ- consum de droguri i.v. de 2 ani, n ultimele 3 luni cu droguri de
mare risc.
Probe biologice-
GA- 5800/ mm
3
,
PN- 26%,
L- 60%,
M-12%,
E-2 %,
Hb-10,1 ,
TGP- 125UI,
Bilirubina-28 mg , uree, creatinina, glicemie, amilaze- normale.
Ecografia abdominal- ficat cu dimensiuni crescute,VP- 12mm, CBIH, CBP,
RS, RD- normale, splina n limite normale. Rx.cord- pulmon- normal.

Diagnostic de etap
Hepatopatie de etiologie neprecizat / sindrom mononucleozic / sindrom de
slbire.

Se lrgete sfera investigaiilor cu diagnosticul serologic pentru posibile
virusuri care ar putea determina etiologia afeciunilor:
sindrom mononucleozic
sindrom citolitic
sindrom de slbire
candidoza oral.
Test rapid HIV - pozitiv

382

Test rapid HVC, HVB- pozitiv
Serologic : ELISA- V. Epstein Barr- negativ.
n condiiile testelor rapide pozitive se recomand:
- ELISA- HIV
- HVB.
- HCV care sunt toate pozitive

n continuare se recomand pentru stabilirea diagnosticului de infecie HIV
i a stadiului de boal, al doilea test ELISA- HIV care este pozitiv si de asemeni
testul Western- Blott de confirmare pozitiv
- CD4- 115/ mm
3

- VL- 1080000

Pentru virusurile hepatitice se recomand:
- viremie- VHB- 10225 copii/ ml
- viremie- VHC- nedetectabil
- Raclaj lingual- Candida albicans ( +++)

Diagnostic final
Boala SIDA stadiul C3.
Confecie cu virus hepatit B, activ i virus hepatit C.
- Sindrom de slbire .
- Candidoz oral. Sindrom mononucleozic.
- Anemie hipocrom.

Recomandri terapeutice
- antivirale HIV care s fie active i mpotriva VHB( schema terapeutic s
conin obligatoriu lamivudin.Am optat pentru inhibitori de proteaz+
inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz), K+CBV (lopinavir/
ritonavir+ lamivudin+ zidovudin);
- antifungice active pentru candida albicans- Fluconazol 150 mg/ zi, 7 zile;
- hepatoprotectoare oral;
- profilaxie pneumocistoz cu biseptol tb. IV/ zi, 3 ori/ sptmn;
- consiliere psihologic;
- lrgirea investigaiilor pentru bolile cu transmitere sexual, CMV,
toxoplasm;
- control clinico biologic (VL i CD4, TGP, Bilirubin la 6 luni de
tratament) i imagistic medical (ecografie abdominal).

383

STUDIU DE CAZ

DIFICULTI N DIAGNOSTICUL I TERAPIA

HEPATITEI ACUTE CU VIRUS C

A. V

Infecia cu virus hepatitic C este una din cele mai frecvente infecii hepatice
cronice la nivel mondial. Ptrunderea virusului este urmat de o perioad de
incubaie variabil (ntre 14 i 120 de zile), iar faza acut a bolii este de cele mai
multe ori (75-85%) asimptomatic, diagnosticul fcndu-se doar n faze avansate ale
bolii cronice.
Ne-am propus prezentarea cazului unei paciente (G. N.), n vrst de 54 de
ani, din mediul urban, cstorit, cu studii medii ce se interneaz n Spitalul Clinic
de Boli infecioase din Iai n luna iunie 2010 pentru: astenie marcat, inapeten,
grea, dureri abdominale difuze, cu intensitate variabil, accentuate postprandial,
urini hipercrome, subicter scleral.
Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reinem c prima
menstruaie a avut-o la vrsta de 13 ani, a avut 2 sarcini dintre care una dus la
termen (operaie cezarian la 23 de ani). De aproximativ 2 ani este la menopauz.
Antecedentele personale patologice au artat c pacienta suferea de mai
muli ani de o afeciune digestiv (neinvestigat complet, considerat o gastro-
duodenit cronic). n copilrie a suferit o apendicetomie, iar n urm cu un an a fost
diagnosticat cu o infecie urinar cu E. coli. n martie 2010 a fost diagnosticat cu
sindrom vestibular i a urmat tratament cu perfuzii la un alt spital.
Ambii prini sunt decedai ntr-un accident, soul este aparent sntos,iar
unicul copil este plecat n strintate, nemaiavnd contact cu familia de aproximativ
2 ani.
Pacienta este nefumtoare, declar un consum ocazional de buturi alcoolice;
a lucrat n confecii, fiind omer de 2 luni.
Afeciunea a debutat insidios cu aproximativ 7 zile internrii prin apariia
progresiv a asteniei diurne, uoar somnolen, lipsa apetitului, grea, meteorism
postprandial, gust metalic matinal. De 3 zile pacienta remarc apariia de urini
hipercrome, uoare artralgii, frisoane, subfebrilitate. Se prezint la medicul de
familie care i recomand un regim alimentar, antiacide, repaus. Simptomele persist
i pacienta se prezint la medicul gastroenterolog care prescrie antisecretoare, meto-
clopramid, un antiseptic urinar.
Lipsa de mbuntire a simptomatologiei i apariia subicterului scleral
determin adresarea pacientei spre Spitalul de Boli infecioase Iai.

384

Examenul clinic la internare a artat o stare general uor influenat,
pacienta fiind afebril, cu sclere icterice, tegumente subicterice; pulmonar, cardiac
normal stetacustic, abdomen meteorizat, uor dureros n hipocondrul drept cu
hepatomegalie elastic la 3 cm sub rebord i discret splenomegalie.
Diagnosticul de etap, prezumptiv a cuprins: o hepatit acut sau cronic, un
icter obstructiv, colecistit cronic, gastroduodenit sau ulcer, o infecie de tract
urinar, panceratit cronic.
Testele de laborator iniiale au artat o uoar leucopenie cu GA: 5400 /
mm
3
, PMN: 56%, Lf: 38%, valori n limite normale ale seriei roii i trombocitare
(Tr: 180000/mm
3
, Hb: 13.4 g%, GR 3.540.000/mm
3
), un VSH normal,
ndeprtndu-ne astfel de suspiciunea unei infecii urinare nalte.
Ecografia abdominal a infirmat existena unei obstrucii biliare artnd: un
ficat uor mrit, LHD 160 mm, cu ecostructur obinuit,CBIH, CBP, VP normale,
splina 130 mm, rinichi, pancreas normale, colecist uor dilatat, fr calculi.
Evidenierea unui important sindrom de hepatocitoliz (ALT: 1350 UI/l,
AST: 850 UI/l) a confirmat diagnosticul de hepatit acut. La acesta era asociat un
sindrom de colestaz cu bilirubina seric total (BT) de 60 mg/l (BD: 38 mg/l,BI: 22
mg/l). Indicele Quick a fost de 78%, colesterol: 139 mg%, iar proteinele totale de
75 g/l (funcia de sintez).
n vederea stabilirii unui diagnostic etiologic s-a recoltat snge pentru
determinarea de markeri virali: anticorpi de tip IgM anti-VHA, anticorpi de tip IgM
anti-HBc, Ag HBs. S-a reluat anamneza n vederea stabilirii unui posibil consum de
substane toxice hepatice, ciuperci de pdure i de a evidenia posibili factori de risc
pentru transmitere parenteral (tatuaje, piercing-uri, transfuzii, intervenii
chirurgicale, stomatologice, relaii sexuale cu parteneri multipli), dar fr rezultate
pozitive.
Pacienta a fost izolat n spital, s-a recomandat, repaus la pat, regim
alimentar de protecie hepatic, hepatoprotectoare p.o., perfuzii cu ser glucozat 5%,
vitamine din grupul B.
Cu toate aceste msuri, persist astenia, inapetena, greaa, icterul pacientei
se intensific (n ziua a 3-a de la internare BT: 78 mg/l, ALAT 1100 UI/l). n ziua
a 4-a ajung rezultatele testelor serologice: ac. de tip IgM anti-VHA negativ, ac. de
tip IgM anti-HBc negativ, Ag HBs negativ, infirmndu-se astfel implicarea VHA
i VHB.
Se continu investigarea etiologic a pacientei ncercndu-se determinarea
anticorpilor anti-VHC, IgM anti VHE, IgM/IgG anti-CMV, anti-Epstein Barr.
Suspicionndu-se i o posibil autoimun se determin ANA, ANCA, anticorpii anti
LKM.
Pacienta continu terapia hepatoprotectoare, regimul alimentar,dar icterul ca
i sindromul de hepatocitoliz se intensific (ziua a 10-a: BT:120 mg/l, ALAT: 1400
UI/l), simptomatologia digestiv i astenia persist.

385

Rezultatele bateriei a 2-a de teste serologice arat prezena anticorpilor anti-
VHC, restul determinrilor fiind negative.
Este investigat clinic i biologic i soul asimptomatic al pacientei decelndu-
se o hepatomegalie cu consisten crescut, absena sindromului de hepatocitoliz
(ALT 35 UI/l) dar prezena anticorpilor anti-VHC i o viremie de 245.000 UI/ml.
Se continu terapia suportiv a pacientei, simptomatologia diminu progresiv
ca i icterul i sindromul de hepatocitoliz (fig. 1).
Pacienta este externat dup 36 de zile de spitalizare cu diagnosticul de
Hepatit acut cu VHC, form icterigen, medie, prelungit.

Fig. 1. Evoluia a sindromului de hepatocitoliz i de colestaz
pn la 6 luni de la debut

Este dispensarizat i urmrit lunar dup externare, dup 180 de zile de la
debutul simptomelor avnd teste biochimice n limite normale, meninnd anticorpii
anti-VHC pozitivi, dar fiind nedetectabil pentru ARN-VHC.
Hepatita acut cu virus C este rareori simptomatic, pacienii putnd
prezenta uneori o simptomatologie digestiv sau neurastenic frust i creteri ale
ALAT ce sunt comune tuturor tipurilor de infecie viral acut a ficatului.(1)
Creterea BT nu este caracteristic (2, 3).
ntre momentul expunerii i apariia anticorpilor detectabili prin testele
serologice uzuale rmne o perioad de seronegativitate ce poate depi 30 zile.
Aproximativ jumtate din pacienii cu infecie acut simptomatic au anticorpi
detectabili n momentul prezentrii la medic. Dezvoltarea anticorpilor este i mai
ntrziat la cei cu infecie subclinic. Dup infecie, ARN-HCV este detectabil n
ser dup cteva zile pn la 8 sptmni (4).
Exist astfel deseori dificulti n diagnosticul etiologic al acestei faze a bolii,
muli pacieni fiind fals seronegativi la momentul testrii. La pacienii seropozitivi,
chiar cu viremie detectabil este uneori dificil de fcut o apreciere corect a stadiului

386

bolii (acut sau cronic), n aceast situaie fiind util i aprecierea gradului de afectare
histologic a ficatului (grad fibroz).
Evoluia natural hepatitei acute simptomatice cu VHC este mai favorabil
dect n cazurile asimptomatice, riscul cronicizrii fiind mai redus (2). Exist autori
i este prevzut i n protocolul naional de terapie ca aceti pacieni s fie tratai
antiviral cu peginterferon alfa timp de 24 de sptmni n vederea facilitii
debarasrii de virus.
Particularitatea cazului este prezena unei infecii acute simptomatice, cu
sindrom de colestaz intens cu transmitere cel mai probabil intrafamilial, cu
evoluie lent, favorabil i debarasarea spontan de virus.

BIBLIOGRAFIE:
1. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7
th
Edition by Gerald L. Mandell, 2008
2. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of community-
acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951-
958.
3. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, et al: Viral and host factors in early
hepatitis C virus infection. Hepatology 2005; 42: 86-92.
4. Dorob C et al. Boli infecioase. Iai: Editura Tehnopress, 2011
5. Chiotan M. Boli infecioase, Bucureti: Editura Naional 2006, 298-336

387

STUDIU DE CAZ

HEPATITA ACUT B POST-TRANSFUZIONAL

Laura Ghibu

Pacienta in vrsta de 28 ani se interneaz in clinica noastr pentru astenie
marcata fizic i psihic, grea, vrsturi, icter scleral, dureri in hipocondrul drept.
Simptomatologia a debutat cu aproximativ o sptmn anterior internrii.
La domiciliu a urmat tratament simptomatic dar simptomatologia s-a
accentuat iar de 3 zile a observat hipercromia urinar si coloraia galben a sclerelor.
Din anamnez reinem c pacienta a nscut prin operaie de cezarian n
urm cu dou luni un ft de sex masculin cu greutatea de 3500 g. Intervenia
chirurgical a fost complicat de o hemoragie masiv, pacienta necesitnd post-
operator transfuzie de snge.
Nu a cltorit n afara rii n ultimii 2 ani. Sarcina a decurs normal. In cursul
sarcinii: Ag Hbs i Ac HCV au fost absenti, Ig M CMV abseni, IgG 40 AU/ml, test
HIV negativ.
La internare: stare general moderat influenat, T 37,8 C, icter sclero-
tegumentar. TA 130/70 mmHg. AV 88 b/min.
Ascultator pulmonar i cardiac normal.
Abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiraia, moderat sensibil la palpare
superficial i profund. Ficat palpabil la 3 cm sub rebordul costal, polul inferior al
splinei palpabil n inspir.
Diureza prezent, urina hipercrom.
Paraclinic:

GR. 3.350.000/ mm
3

HB 12 g%
Ht 37%
VEM 87
HEM
CHEM
GA 9700/mm
3

PN 64%
LY 34%
E 1%
M1%
TR 176.000/mm
3

Reticulocite 12%
VSH 25 mm/1h
Uree 36 mg%
Creatinina 0,70 mg%
Glicemie 65 mg%
Colesterol 90 mg%
GGT 90 UI/L
FA 220 UI/L
TGP 1780 U/L
BRT 23mg/, BRD 19 MG%
Indice Quick 50%
Ac HIV negativ

388

Ecografie abdominal:
- Ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normal.
- CBIH, CBP,VP calibru normal.
- Vezic biliar fr calculi.
- Splin, pancreas, rinichi cu aspect ecografic normal.

Diagnostic de etap
Tabloul clinic, sindromul de hepatocitoliz i colestaz i istoricul pacientei
(transfuzie de snge cu aproximativ 60 zile anterior internrii) orienteaz spre
diagnosticele urmtoare:

Hepatit acut posibil post-transfuzional (B ?, B+D ?, C ?)
Se poate face diagnostic diferenial cu hepatite virale secundare:
- hepatita din infecia cu virus Epstein-Barr (lipsesc alte semne
clinice:angin, adenopatii, lipsete sindromul mononucleozic iar
sindromul de hepatocitoliz este mult prea important)
- infecia cu CMV: mai puin probabil n contextul unei reactivri la o
persoan imunocompetent. Testele efectuate in cursul sarcinii exclud
posibilitatea unei infecii acute.
- serologia HIV a fost negativ n sarcin dar i n cursul spitalizrii
actuale dar sindromul de hepatocitoliz i sindromul mononucleozic apar
precoce n cursul bolii. Pacienta neag comportamentul sexual cu risc iar
transfuziile de snge nu au mai constituit un risc de infecie cu HIV in
Romania. Se recomand repetarea testului peste 10 sptmni.
- lipsa istoricului de cltorii n zone endemice n ultimul an exclud o
infecie cu virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola.
- infecia cu enterovirusuri (Coxackie, ECHO) este nsoit i de alte
manifestri (exantem, fenomene neurologice) iar sindromul de hepato-
citoliz este neobinuit de sever pentru acest tip de infecii.

Hepatit bacterian ?
Lipsa sindromului inflamator ne ndeprteaz de aceast ipotez.
Pacienta neag orice tratament medicamentos n aceast perioad cu excepia
suplimentelor de fier i acid folic n dozele prescrise.
Ecografia abdominal a exclus o obstrucie biliar.
Hemoglobina are valoare normal, indicii eritrocitari normali cu un procent
crescut de reticulocite, explicabil dup episodul de anemie post hemoragic sever
tratat iniial cu transfuzie de snge i ulterior cu compui de fier.

389

Hemoleucograma i valoarea BRT au fost normale n cursul sarcinii ceea ce
exclude un icter hemolitic sau disenzimatic ereditar.

Hepatit post-transfuzional? Hepatit viral A?
IgM HAV abseni
Ag Hbs prezent
IgM HBc prezeni
Ac HBe prezeni
Ac VHD abseni
ARN-VHC nedetectabil.
ADN-VHB 150.000 copii/ml

Diagnostic final
HEPATIT ACUT CU VIRUS B, POST-TRANSFUZIONAL
S-a iniiat tratament de echilibrare volemic, hidroelectrolitic, hepato-
protectoare, tratament etiologic cu Entecavir, cu evoluie lent favorabil , dispariia
icterului dup 21 zile i normalizarea probelor hepatice dup nc 8 sptmni.
Recomandri la externare:
- regim igieno-dietetic
- lunar se evalueaz serocconversiile pentru AgHBs / Ac HBs, respectiv
AgHBe / AcHBe
- se oprete terapia etiologic dac n acest interval apar Ac HBs
- dac n 6 luni nu apar Ac HBs, pacienta va fi evaluat ca pentru hepatit
cronic.

390

CAPITOLUL XVI

BOLILE FICATULUI
CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

Odetta Duma

Hepatitele virale, cirozele hepatice i cancerul hepatic (primitiv i secundar)
sunt bolile care afecteaz cel mai frecvent ficatul i reprezint probleme de sntate
public.
Aproximativ dou miliarde de oameni din ntreaga lume sunt purttori de
hepatita viral B (HVB) i circa 350 de milioane prezint infecie cronic. Circa 600
000 de decese sunt atribuite hepatitei B acute sau cronice. n acelai timp, se
estimeaz c 170 de milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C
(HVC). Cele mai severe complicaii ale inflamaiei ficatului sunt ciroza i cancerul.
Nu ntmpltor, ziua de 28 iulie a fost declarat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) Ziua Mondial de Lupt mpotriva Hepatitei (WhepD), un
eveniment anual la nivel global, dedicat factorilor de risc, preveniei i tratamentului
hepatitelor virale.
Sloganul din anul 2012 Hepatita prezint potenial letal: s o cunoatem,
s ne protejm, s o combatem, are ca scop consolidarea ripostei globale mpotriva
unei boli cu simptome rareori evidente, dar cu potenial letal, ce afecteaz una din 12
persoane.
Pentru Romnia, ca de altfel pentru toate rile europene, bolile hepatice
cronice constituie o important problem de sntate public. Argumentele care
susin aceast afirmaie sunt:
- mbtrnirea demografic a populaiei Romniei, caracterizat att prin creterea
numrului absolut de persoane vrstnice ct i a ponderii lor n populaia total,
dar i prin scderea (numeric i n pondere) a populaiei tinere (0 14 ani). Prin
fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui numr crescut de boli, n
special cronice, la aceeai persoan), caracteristic persoanelor vrstnice, se
exercit o presiune crescut asupra sistemului de sntate.
- modelul mortalitii, analizat pe cauze de deces, arat c n anul 2010 bolile
aparatului digestiv se situau pe locul trei (77,5 decese la 100.000 locuitori), dup
bolile cardiovasculare (prima cauz de deces 729,6 decese la 100.000
locuitori) i tumori (221,7 decese la 100.000 locuitori).

391

MODELUL DEVER APLICAT BOLILOR FICATULUI
Abordarea acestor afeciuni din perspectiva sntii publice se face plecnd
de la modelul factorilor care influeneaz starea de sntate a populaiei
(determinanii sntii) conceput de Alan Dever, model n care sunt inclui:
factorii endogeni sau biologici - vrst, sex, ras, etnie, ereditate,
antecedente personale, caracteristici demografice ale populaiei;
factorii exogeni, de mediu sau ambientali - factori fizici, chimici,
biologici, socio-culturali, educaionali;
stilul de via - factori comportamentali, atitudini, obiceiuri;
serviciile de sntate - preventive, curative, recuperatorii (fig. 1).
Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinani de
baz ai strii de sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au un
control redus.
Factorii endogeni i de mediu pot fi influenai ntr-o msur mult mai mic
n comparaie cu stilul de via. Dei contribuia potenial la reducerea mortalitii
pentru fiecare categorie de determinant ar trebui s se coreleze direct cu alocarea
resurselor/ fondurilor, n realitate, corelaia este invers.
La ora actual exist o reconsiderare a stilului de via ca factor determinant
al strii de sntate, datorit implicrii sale n proporii semnificative n morbiditatea
i mortalitatea prin boli acute sau cronice. Aceast schimbare de optic este
justificat de posibilitile largi de a influena stilul de via adoptat i implicit,
starea de sntate.

Fig. 1. Determinanii strii de sntate (modelul Dever)

392

Stilul de via include atitudini i comportamente i este puternic influenat
de:
obiceiuri, valori i tradiii culturale;
experiena individual;
interaciunea individ-colectivitate i presiunea anturajului;
nivelul de instruire i mijloacele financiare disponibile unui individ;
condiiile de mediu fizic;
politica economic i social dintr-o ar, care poate ncuraja producerea
i consumul unor bunuri nocive sau dimpotriv, poate suprima
subveniile pentru industria respectiv (de exemplu, industria
productoare de alcool) cu creterea impozitelor i accizelor la produsele
respective;
garantarea proteciei consumatorului;
publicitatea pentru produse considerate nocive sntii;
nivelul de informare general i pe probleme de sntate al populaiei;
implicarea unitilor de nvmnt, a serviciilor medicale, organizaiilor
neguvernamentale i presei n programe de educaie pentru sntate i
promovare a sntii;
nivelul global de dezvoltare socio-economic.

Pentru a fi eficace, programele de sntate ce au ca obiectiv stilul de via,
trebuie s influeneze componentele negative ale comportamentului, n condiiile
respectrii drepturilor individului de liber opiune.
Indivizii privilegiai social i economic au o mai mare libertate de alegere n
cutarea unui stil de via sanogen, n timp ce la ceilali, lupta pentru rezolvarea unor
nevoi de baz este pe primul loc.
n abordarea bolilor hepatice, componentele principale din stilul de via
sunt:
+ alimentaia;
+ consumul de alcool;
+ comportamentul sexual;
+ utilizarea de droguri i tranchilizante;
+ activitatea fizic;
+ fumatul;
+ stresul.

n Romnia, aa cum arat rezultatele a numeroase studii, factorii
comportamentali cu impactul cel mai puternic asupra strii de sntate a ficatului

393

sunt: consumul de alcool, consumul de droguri, dieta, la care se adaug ntr-o mai
mic msur fumatul i inactivitatea fizic.
Utilitatea modelului Dever const din aceea c plaseaz o problem de
sntate public ntr-un context mai amplu, prin luarea n considerare a
posibilitilor de intervenie asupra factorilor de mediu i a stilului de via. Studiile
epidemiologice atest ponderea diferit a celor patru mari determinani ai strii de
sntate n apariia diferitelor boli, inclusiv a celor hepatice, cu importante
consecine psiho-socio-economice.

TABELUL I
Contribuia determinanilor strii de sntate n producerea primelor
10 cauze de deces n Statele Unite
Cauza de deces Rang
Factori
endogeni
(%)
Mediu
(%)
Stil de via
(%)
Sistem de
sntate
(%)
Boli cardiace I 28 9 54 12
Neoplasm II 29 24 37 10
Boli cerebro-vasculare III 21 22 50 7
Accidente/ traumatisme IV 3 24 60 13
BPOC V 24 24 40 13
Pneumonia i gripa VI 39 20 23 18
Diabet zaharat VII 68 0 26 6
Suicid VIII 2 35 60 3
Boli hepatice cronice i ciroza IX 18 9 70 3
Infecia HIV X 20 7 70 3
Procentaj total 27,1 16,6 46,8 10,8
Sursa: US Centers for Disease Control and Prevention, 1998

Studii realizate n Statele Unite nc din 1998, arat c sistemul de ngrijiri
de sntate consum 90% din cheltuielile pentru sntate, n timp ce cheltuielile
alocate modificrii stilului de via i mediului ambiant (care pot fi influenate
pozitiv prin aciuni de promovare a sntii i de educaie pentru sntate), nu
reprezint dect 1,5% i respectiv 1,6%, n schimb contribuie la reducerea
mortalitii cu peste 50%.
n cazul bolilor hepatice cronice i cirozei, asemenea studii arat importana
stilului de via (implicat n 70% din decese), a comportamentului, atitudinilor i
obiceiurilor, n ultim instan a deciziilor pe care le ia un individ, cu impact asupra
strii de sntate (tab. I). Influenarea acestor componente prin programe i msuri
educaionale, trebuie s se realizeze n condiiile respectrii depline a dreptului
individual la liber opiune privind propria sntate

394

Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i familia, joac un
rol considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori prin structurile locale se asigur
servicii indivizilor sau comunitilor prin care acetia primesc informaii n legtur
cu sntatea i serviciile de sntate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a
juca un rol activ n mbuntirea propriei snti.

BOLILE HEPATICE
CAUZ IMPORTANT DE MORBIDITATE I MORTALITATE
Starea de sntate a populaiei asigur pentru orice ar, gradul de dezvoltare
socio-economic i ulterior poziia acesteia n context internaional.
Sntatea unei colectiviti este un fenomen complex i reprezint mai mult
dect suma sntii tuturor indivizilor, fiind necesari o serie indicatori sau rate
specifice care s o descrie. Descrierea sntii se face n termeni cantitativi
msurabili, prin indicatori, dar i n termeni calitativi.
Aa cum exist un diagnostic individual al strii de sntate bazat pe
simptome, semne i investigaii paraclinice, i la nivel de colectivitate/comunitate se
poate msura starea de sntate, adic se poate stabili diagnosticul la nivel
comunitar.
Programele de sntate se fundamenteaz n totalitate pe diagnosticul strii
de sntate a populaiei i pe identificarea problemelor medico-sociale prioritare.
Hepatitele virale, cirozele hepatice i cancerul hepatic afecteaz cu precdere
persoanele de vrst activ (< 65 ani) i influeneaz astfel, un ntreg ansamblu de
factori economici i sociali.
O evaluare ct mai complet i detaliat a morbiditii i mortalitii
prin boli ale ficatului este util n:
instituirea unor activiti de prevenire i combatere a mbolnvirilor;
evaluarea eficienei i eficacitii msurilor luate;
planificarea adecvat a ngrijirilor de sntate;
evaluarea efectelor economice i sociale ale bolii;
comparaii naionale i internaionale privind mbolnvirile.
Morbiditatea ca fenomen al mbolnvirilor aprute ntr-o anumit populaie
i ntr-un interval definit de timp este studiat plecnd de la evenimentul sau unitatea
statistic nregistrat, respectiv cazul de boal. Se descriu urmtoarele tipuri de
morbiditate: real total, diagnosticabil, diagnosticat i resimit (fig. 2).
Morbiditatea real total se refer la toate cazurile de boal existente ntr-o
populaie, diagnosticabile i nediagnosticabile cu tehnologiile existente la un anumit
moment pe plan mondial. Morbiditatea real poate fi doar estimat; ea include
morbiditatea diagnosticabil, morbiditatea diagnosticat i morbiditatea resimit.
Morbiditatea diagnosticabil cuprinde cazurile de boal existente n
populaie care ar putea fi puse n eviden cu tehnicile de diagnostic existente la un
moment dat. Exist nc, din pcate, numeroase cazuri de hepatit viral

395

necunoscute, deja cronicizate, care rmn timp ndelungat nediagnosticate.
Morbiditatea diagnosticabil poate fi estimat.

Fig. 2. Tipuri de morbiditate

Cu ct sunt mai bine organizate serviciile de sntate dintr-o ar, cu att
diferena dintre morbiditatea diagnosticabil i cea diagnosticat este mai mic.
Morbiditatea diagnosticat este inclus n precedenta i cuprinde cazurile de
boal deja diagnosticate i confirmate prin diferite tehnici i raportate ulterior.
Astfel, incidena hepatitelor virale sau a carcinomului hepatic raportat n statisticile
Ministerului Sntii ilustreaz partea vizibil, cunoscut, din icebergul morbiditii
reale totale prin aceste afeciuni.
Morbiditatea resimit se definete plecnd de la simptomele percepute de
anumii indivizi i are caracter subiectiv.
Morbiditatea diagnosticat permite cu precdere evaluarea costurilor i
planificarea corect a serviciilor de sntate, n timp ce morbiditatea resimit ajut
la o mai bun orientare a programelor de prevenie primar i permite identificarea
nevoilor de sntate neexprimate.
Analiza morbiditii se bazeaz pe cunoaterea incidenei (cazurile noi) i a
prevalenei (cazurile existente, noi i vechi). Prevalena depinde de inciden i de
durata bolii (fig. 3). Presupunnd c valorile celor trei variabile sunt relativ stabile n
timp, relaia dintre ele poate fi scris astfel:

Prevalena = Incidena x Durata medie a bolii

P = I x t

396

Fig. 3. Relaia dintre inciden i prevalen

Factorii care influeneaz evoluia prevalenei sunt:
- variaii ale duratei bolii pe seama eficacitii tratamentului sau a ratei de
mortalitate;
- modificri ale nivelului incidenei;
- migrri ale cazurilor sau persoanelor susceptibile.
n tabelul II sunt prezentai comparativ factorii care cresc i respectiv, scad
prevalena.
TABELUL II
Factorii care influeneaz prevalena

Factori care cresc prevalena Factori care scad prevalena
Durata mare a bolii Durata scurt a bolii
Mortalitatea sczut prin boala respectiv Mortalitatea crescut prin boala respectiv
Rata de vindecare sczut Rata de vindecare crescut
Crete incidena, apar cazuri noi Scade incidena
Plecarea persoanelor sntoase Venirea persoanelor sntoase
Venirea cazurilor de boal Plecarea cazurilor de boal
Posibiliti diagnostic i raportare mai bune

397

Boala poate s conduc la deficien, incapacitate sau handicap (fig. 4).
Deficiena este perturbarea sau limitarea unei funcii fizice, mentale sau
senzoriale care poate fi pus n eviden i care face obiectul diagnosticului medical.
Incapacitatea se refer la limitarea sau pierderea abilitii de a ndeplini
activiti considerate ca fiind normale pentru un individ. Ea este rezultatul
deficienei unui aparat sau sistem din organismul uman i se exprim ca o pierdere a
autonomiei.
Incapacitatea poate fi cu invaliditate, adic persoana n cauz i pierde
complet sau parial capacitatea de munc datorit bolii (ciroz, cancer hepatic),
existnd precizri legale n acest sens. n Romnia au dreptul la pensie de
invaliditate asiguraii care i-au pierdut total sau cel puin jumtate din capacitatea
de munc din cauza bolilor profesionale (hepatit toxic) i a altor boli specificate
prin lege.
Handicapul reprezint un dezavantaj datorit deficienelor de ordin fizic,
senzorial sau psihic care i mpiedic sau i limiteaz accesul normal i n condiii de
egalitate la viaa social potrivit vrstei, sexului, factorilor sociali, materiali i
culturali ai si, necesitnd msuri de protecie special n vederea integrrii sociale.

Fig. 4. Consecinele bolii

Consecina cea mai dramatic a unei boli, inclusiv a bolilor hepatice, este
decesul. Cea mai crescut rat de fatalitate se nregistreaz n ciroz i cancer
hepatic.
Hepatocarcinomul sau cancerul hepatocelular este cea mai rspndit dintre
tumorile hepatice i apare n 20% din cazuri pe un ficat sntos, mai frecvent ns pe
un ficat afectat de boala hepatic preexistent (ciroza, hepatita cronic). Similar cu
restul cancerelor digestive, incidena este n cretere, reprezentnd a treia cauz de
mortalitate prin cancer din lume i prima cauz de mortalitate la pacienii cirotici.
Majoritatea cancerelor hepatice apar pe ciroza posthepatit B i C, inclusiv
pe ciroza alcoolic. Asocierea virusurilor sau a alcoolului cu virusul mrete riscul
de a dezvolta cancer hepatic. n unele cazuri, hepatita cronic cu virus B sau C
prezint risc de cancerizare, chiar dac nu a ajuns in stadiul de ciroz.

398

Comparativ cu celelalte ri ale Uniunii Europene, n Romnia se
nregistreaz o rat standardizat crescut a mortalitii prin boli hepatice cronice
(fig. 5).

Fig. 5. Rata standardizat a mortalitii prin boli hepatice cronice
(OMS, 2010)
n regiunea OMS pentru Europa, mortalitatea specific prin boli hepatice
cronice i ciroz nregistreaz rate foarte mari n fostele ri comuniste (Moldova,
Ungaria, Kazahstan), cu preponderena afectrii sexului masculin (fig. 6). Pe primul
loc se plaseaz Moldova cu 116 decese la 100.000 locuitori la sexul masculin,
respectiv 99,4 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin. Analiza pe sexe arat c
aceste valori sunt de aproximativ 5-10 ori mai mari comparativ cu rile Europei de
Vest.
Mortalitatea specific prin boli hepatice cronice i ciroz n Romnia a
nregistrat, de asemenea, niveluri ridicate (55,9 decese la 100.000 locuitori la sexul
masculin, respectiv 25,7 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin).
Majoritatea rilor industrializate din regiune prezint rate cu valori mai mici
de 10 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin i sub 20 decese la 100.000
locuitori la sexul masculin (Frana, Spania, Marea Britanie, Elveia, Olanda).
Mortalitatea datorat numai cirozei hepatice n Romnia este pe nefastul loc
II n Europa (primul loc la femei); aceasta este consecina direct a prevalenei
ridicate a hepatitelor cronice virale i alcoolice. Reiese cu certitudine c un

399

diagnostic precoce al hepatitelor cronice virale prin identificarea agentului cauzal
(infecia viral B, C, D i consumul excesiv de alcool) i combaterea acestora
salveaz viei.

Fig. 6. Mortalitatea prin boli hepatice cronice i ciroz
n unele ri din regiunea OMS pentru Europa (Atlas Health in Europe, 2008)

400

Decesul prematur reprezint un indicator de mortalitate actual, deosebit de
relevanti din ce n ce mai frecvent utilizat, evaluat prin numrul de ani via
pierdui prin decesul naintea vrstei de 65 de ani (mortalitate evitabil, ani
poteniali de via pierdui APVP sau PYLL Potential Years of Lost Life).
Aproximativ 1/5 din totalul deceselor constatate intr n categoria deceselor
care pot fi evitate prin msuri de prevenie primar i secundar.
Numrul deceselor evitabile din Romnia are tendina de scdere, fiind
distribuite aproximativ egal n cele dou grupe:
- prevenibile prin msuri de prevenie primar (de exemplu, prin imunizri
sau stil de via sntos);
- prevenibile prin msuri de prevenie secundar (depistare timpurie i
instituirea tratamentului).
Ierarhia principalelor cauze care genereaz decese evitabile prin msuri de
prevenie primar la brbai este cancerul de trahee, bronhii i pulmon urmate de
bolile ischemice ale inimii, ciroza hepatic i accidentele de trafic rutier; la femei -
bolile ischemice ale inimii, urmate de ciroza hepatic, cancerul de trahee, bronhii i
pulmon i accidentele de trafic.

CONSECINELE SOCIO-ECONOMICE
n afeciunile ficatului, un prim impact generat, att n rile industrializate,
ct i n cele n curs de dezvoltare, este asupra sectorului sanitar, care trebuie s
asigure ngrijirea cazurilor de boal, ceea ce va conduce la o cretere a cheltuielilor
aferente, att n valoare absolut, ct i ca procent din cheltuielile totale pentru
sntate.
Impactul economic al bolilor hepatice poate fi evaluat prin cheltuielile
medicale directe i costurile indirecte, datorate deficitului de producie. Costurile
asociate acestei patologii pot fi divizate n patru categorii:
- costuri directe personale (individuale), cum ar fi plata integral sau coplata
pentru unele investigaii sau tratament, costurile unei diete adecvate bolilor
hepatice;
- costuri directe non-personale (sociale) determinate de diagnosticul, tratamentul
i ngrijirea cazurilor de boal, testarea markerilor virali, verificarea sngelui i a
derivatelor, cercetarea, prevenia (campanii de informare i contientizare a
riscurilor de infectare cu virusul hepatitei C, vaccinare anti hepatita B);
- costuri indirecte personale, care sunt reprezentate de pierderea slujbei i a
venitului propriu datorit bolii; preul timpului acordat pentru ngrijirea unui
bolnav hepatic din familie;
- costuri indirecte nonpersonale, legate de plata concediilor medicale, pierderi de
resurse umane cu reducerea forei de munc, scderea productivitii muncii, anii
de via potenial pierdui (tab. III).

401

TABELUL III
Costurile generate de bolile hepatice

Tip de cost Personal (individual) Nonpersonal (social)
Direct
Investigaii i medicamente
nesubvenionate, diet adecvat
Costuri instituionale pentru ngrijiri,
consiliere psihologic i prevenie
Indirect
Costuri legate de transport, de
pierderea venitului i de valoarea
timpului afectat ngrijirii unui
membru al familiei bolnav
Absenteism, zile de concediu medical
pltite, costul oportunitilor sociale
pierdute prin alocarea de fonduri
preponderent pentru prevenirea i
tratarea unor boli hepatice

Identificarea infeciei virale B sau C permite efectuarea unui tratament
antiviral care ofer anse de vindecare n cel puin jumtate din cazuri (mai puin n
infecia viral B).
Efortul financiar susinut de Ministerul Sntii din Romnia pentru
aciunile de tip preventiv este unul considerabil. Astfel, cei 212.199 copii nscui n
anul 2011 au primit cte trei doze de vaccin hepatitic B pediatric, nsumnd
14.087.891 lei.
Mobilizarea de fonduri este semnificativ mai ales n cazul transplantului
hepatic, ca ultim soluie de mbuntire a calitii vieii i de supravieuire, mai
ales la pacienii tineri.
Prin programul naional de transplant de organe, esuturi i celule din
Romnia se asigur un numr mediu de 25 cazuri de transplant hepatic trimestrial.
Acestea presupun:
- cost mediu / testare donatori / receptori (testarea imunologic i
virusologic a potenialilor donatori i a receptorilor, inclusiv cross-
match) 1.800 lei;
- cost mediu/testare compatibilitate cross-match 1.080 lei;
- cost mediu/meninere n condiii fiziologice a donatorilor n moarte
cerebral i testarea acestora - 9.200 lei;
- cost mediu/aciune coordonare - 400 lei;
- cost mediu/transplant hepatic 168.000 lei.

La acestea se adaug asigurarea tratamentului strii post-transplant n
ambulatoriu a pacienilor transplantai.
Efectuarea unor teste tip marker viral reprezint un efort financiar att pentru
pacienii care nu sunt cuprini nc ntr-un program naional de sntate, ct i
pentru instituiile de sntate (Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri
Sociale de Sntate) atunci cnd susin un asemenea program (tab. IV).

402

n luna iulie 2012, Casa de Asigurri Sociale de Sntate din judeul Iai a
alocat pentru tratamentul celor 258 pacieni cu hepatit B i C acceptai n cadrul
programului naional, suma de 762.335 lei (din care 666.514 lei pentru interferon,
iar restul pentru medicamente antiretrovirale).
Costurile indirecte sunt, de asemenea, mari i au fost estimate la 10-15, chiar
20 de ori mai mari dect cele directe.

TABELUL IV
Preul mediu pentru unii markeri virali
Marker viral Nr. teste/kit Pre (lei)
AgHBs 60 1127
Ac FAVHA 30 2065
Ac FAVHB 30 1546
Ac VHC 96 806
Viral Load RNA VHC/VHB 25 14570

POLITICI DE SNTATE N DOMENIUL BOLILOR HEPATICE
Organizaia Mondial a Sntii insist asupra adoptrii concomitente a
msurilor de prevenire i combatere cu aciuni de promovare a sntii aplicabile
bolilor hepatice.
Acestea din urm se impun deoarece singur, sectorul sanitar nu poate oferi
condiiile prealabile i perspectivele favorabile strii de sntate. Promovarea
sntii necesit aciunea coordonat a tuturor factorilor interesai: guvern, servicii
de sntate, nvmnt, domenii sociale i economice conexe, organizaiile
neguvernamentale, autoriti locale, industrie i mass-media (fig. 7).

Fig. 7. Domeniile promovrii sntii (dup A. Tannahill)

Msurile de protecie nespecifice adresate stilului de via sunt de importan
capital n reducerea impactului hepatitelor virale asupra sntii publice.
Un obiectiv important recomandat de OMS este implicarea comunitii i a

403

individului n promovarea propriei snti. Mobilizarea comunitii se bazeaz pe
ncredere n propriile fore i pe autofinanare pentru unele servicii de sntate,
punnd un mai mare accent pe creterea capacitii indivizilor de a-i rezolva
problemele i de a promova schimbri comportamentale cu potenial sanogen.
Eforturile de implicare a comunitii atrag dup sine i o descentralizare n luarea
deciziilor i o mai bun implementare a programelor de sntate.
Un rol important l au n acest sens organizaiile neguvernamentale i
asociaiile de pacieni, cum ar fi European Liver Patients Association, World
Hepatitis Alliance, Aliana Pacienilor Cronici din Romnia, Asociaia Pacienilor
cu Afeciuni Hepatice din Romnia (APAH-RO).
Mobilizarea social presupune o informare prealabil corect i complet i
ulterior o motivare a membrilor comunitii cu scopul dezvoltrii responsabilitilor
i iniiativei locale. Prin neimplicare, indivizii i comunitile risc s adopte o
atitudine pasiv, de dependen i s nu fie antrenai n luarea unor decizii
importante pentru ei.

Printre obiectivele globale adoptate de O. M. S. amintim:
dezvoltarea unei abordri integrate pentru screening, diagnostic i tratament
folosind politici, strategii i instrumente recomandate de OMS;
angajarea n creterea ratei de identificare a persoanelor infectate cu HVB i
HVC prin sisteme de testare accesibile ntregii populaii;
angajarea n consolidarea sistemelor de supraveghere/monitorizare i n
publicarea de statistici naionale inter-comparabile;
generalizarea vaccinrii mpotriva hepatitei B n planurile naionale de
imunizare;
sporirea eforturilor de a proteja, diagnostica i trata grupurile populaionale
emigrante sau vulnerabile.

La nivel naional, un accent deosebit este pus pe creterea gradului de
contientizare a populaiei n privina unui stil de via cu riscuri minime, de
prevenire a hepatitelor virale; meninerea preocuprii privind acoperirea vaccinal
anti-Hepatita Viral tip B n mediile defavorizate. Numeroase msuri preventive
privind igiena personal i colectiv se cer nc popularizate i aplicate n
comunitile romneti. Dintre msurile de prevenie nespecifice fac parte sanitaia
i salubrizarea eficiente, ap potabil la standarde de securitate, screening-ul
donatorilor de snge, evitarea utilizrii n comun a instrumentelor de igien
personal, generalizarea seringilor de unic folosin, evitarea tatuajelor i piercing-
urilor, comportament sexual de tip safe sex.

404

BIBLIOGRAFIE
1.Azoici D, Manole A, Trifan M. Ghid pentru pregtirea n asistena primar a
strii de sntate i epidemiologie. Iai: Editura Gr. T. Popa Universitatea de
Medicin i Farmacie, 2004.
2.Cercel AS. Hepatite virale acute. n: Tratat de hepatologie. Grigorescu M editor.
Bucureti: Editura Medical Naional, 2004, 280-312.
3.Chivu C. Politica Sntatea Pentru Toi i obiectivele sale. n: Sntate
public i management sanitar: note de curs pentru nvmntul
postuniversitar. Marcu GM, Minc DG editori. Bucureti: Editura Universitar
Carol Davila, 2005, 177-191.
4.Coman EA, Petrovanu R. Medicina intern n practica de ambulatoriu. Iai:
Editura Gr. T. Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai, 2009.
5.Duma O , Bosnea M. Analysis of Determinants of Performance in a Hospital of
Infectious Diseases. J de Med Prev 2000; 8(4): 5-13.
6.Duma O. Sntate public i management. Vol. I, Bucureti: Editura MATRIX
ROM, 2003.
7.Duma O. Management n sntate.Iai: Editura PIM, 2011.
8.Manciuc C, Dorob C, Filip-Ciubotaru FM. Hepatitele virale ncotro? Rev
Med Chir 2010; 114(2): 327-331.
9.Marcu Gr M, Marcu A. Inegaliti n decesul prematur ntre femei i brbai.
Manag n Sn 2008; 8: 8-10.
10.Miftode E. Boli infecioase. Iai: Ed. Junimea, 2008.
11.Miftode E, Leca D, Radu M, Miftode R. Risk factors for hepatitis C virus
infection. Revista de cercetare i intervenie social 2009; 26 (4): 60-75.
12.Murgea MN. Modaliti de finanare a sistemelor de sntate. n: Marcu GM,
Minc DG editori. Sntate public i management sanitar: note de curs pentru
nvmntul postuniversitar. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila,
2005, 414-429.
13.Tulchinsky TH, Varavikova EA. Noua Sntate Public Introducere n
Secolul XXI. Chiinu: Editura Ulysse, 2003.
14.Vldescu C (editor). Sntate public i management sanitar. Bucureti: Editura
Cartea Universitar, 2004.
15.Vldescu C, Pascu O, Astrstoae V et al. Un sistem sanitar centrat pe nevoile
ceteanului. Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea
politicilor din domeniul sntii publice din Romnia. Bucureti, 2008.
16.Vldescu C, Astrstoae V. Politica reformei sanitare din Romnia. Revista
Romn de Bioetic 2012; 10(1): 5-16.
17.Tannahill A. Health education and health promotion: planning for the 2000.
Health Educ J 1999; 49(4): 194-198.
18.*** Ten leading causes of death in the United States in 1998. US Centres for
Disease Control and Prevention, 2001.

405

19.*** Health at a Glance 2009 OECD Indicators.OECD, 2009.
20.*** World Health Statistics 2010. Geneva: WHO, 2010.
21.*** Viral Hepatitis Surveillance United States 2010, CDC, 2010.
22.*** Anuar de statistic sanitar 2010. Centrul Naional pentru Organizarea i
Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii.
Bucureti: Ministerul Sntii, 2011.
23.*** World Health Statistics 2011. Geneva: WHO, 2011.
24.*** EUROSTAT Database (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do,
accesat la 12 Septembrie 2012).

406

Studiul Ficatului

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Studiul Ficatului

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

, tehnica Habib, chirurgia

You might also like