TRACHEOTOMIA

La tracheotomia una manovra che consiste nellincisione o dilatazione della parte anteriore della trachea (nel punto tra il secondo e il terzo anello cartilagineo) e nel posizionamento di una cannula nellincisione stessa al fine di bypassare le prime vie aeree, creando cos un rapporto diretto tra la via tracheo-bronchiale e lesterno. Questa manovra viene attuata quando vi bisogno di: Garantire alla persona la ventilazione,

Ridurre lo spazio morto respiratorio (da 150 ml a 50 ml), Rimuovere le secrezioni, Permettere al paziente di alimentarsi normalmente e anche di parlare.

La tracheotomia indicata in: Condizioni di urgenza (ostruzioni delle vie aeree superiori )

Condizioni di non urgenza:

o o o

Traumi cervicali e facciali, Svezzamento respiratorio prolungato (superiori ai 10 gg di intubazione), Incapacit del paziente di espettorare autonomamente.

Le tecniche utilizzate per linserimento sono di due tipi: Tecnica chirurgica, poco utilizzata,

Tecniche percutanee, maggiormente utilizzate per il minor traumatismo della trachea e della cute, minor numero di professionisti sanitari necessari,: o Metodo Fantoni: viene eseguita in laringoscopia per via retrograda. Deve essere individuato il punto di repere tra il primo e il secondo anello tracheale e punta la trachea con un ago. Da questo foro si fa passare un filo, che esce dalla cavit orale e che verr fissato alla cannula. La cannula viene inserita attraverso la glottide e posizionata facendola emergere allesterno tramite una trazione, Metodo Ciaglia: Una volta individuato il punto di repere (tra il primo e il secondo anello tracheale), si punge la trachea con un ago e si inserisce una guida sulla quale vengono fatti scorrere una serie di dilatatori di calibro sempre maggiore, sino allinserimento della cannula, Metodo Grigg: una tecnica simile al metodo Ciaglia. Lunica differenza nelluso di una particolare pinza in sostituzione dei dilatatori.

La preparazione del paziente alla procedura consiste nelle seguenti fasi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monitorizzare i parametri vitali (FC, FR, PA, SpO2), Reperire accesso vascolare di grosso calibro, se non gi presente, Posizionare la persona in posizione supina con un rotolo sotto le spalle estendendo, cos, la testa, al fine di rendere pi accessibile la zona di intervento, Se necessario, depilare, detergere e disinfettare la zona, Interrompere leventuale nutrizione enterale e svuotare lo stomaco del pz, Disinfettare il cavo orale con soluzione iodata al 2% e soluzione fisiologica in parti uguali.

Prima di iniziare la manovra, importante assicurarsi che il kit di aspirazione sia disponibile e funzionante. Il materiale, da preparare, per la tracheotomia costituito da: Farmaci per linduzione dellanestesia generale (sedativi e curari),

Farmaci per lurgenza, Materiale, completo di fissaggio, necessario allintubazione tracheale, Broncoscopio, con fonte di luce, Kit per lesecuzione della manovra (il kit differente a seconda della metodica utilizzata), Garze sterili, disinfettante a base di iodio, teli sterili, un camice sterile per lesecutore, guanti sterili e klemmer di piccole dimensioni,

Cannula tracheostomica, Siringa per cuffiaggio, Sistema di fissaggio per la cannula e garze tagliate a coda di rondine per la medicazione.

Linserimento della cannula tracheostomica pu portare a complicanze, cos suddivise: Precoci:

o o o o
Tardive:

Ipotensione, Rottura di un anello cartilagineo, Sanguinamento, Enfisema sottocutaneo. Erniazione o rottura della cuffia, Infezione dello stoma, Infezione delle vie aeree, Fistola tracheo-esofagea, Sanguinamento da lesioni da aspirazioni, Erosione dei vasi di grosso calibro, Broncospasmo per stimolazione della carena, Ostruzione della cannula, Stenosi tracheale conseguente a lesioni cicatriziali provocate da un eccessivo gonfiaggio della cuffia.

o o o o o o o o o

I principali obbiettivi dellassistenza al paziente portatore di tracheotomia sono: Garantire una ventilazione ottimale, attraverso:

Mantenimento della perviet delle vie aeree, mediante:

o o

Fissaggio della cannula con le apposite fettucce. Monitoraggio dei parametri, della meccanica respiratoria e dei risultati dellemogasanalisi. Lesioni da decubito dello stoma. Si prevengono mediante:

Ottimale umidificazione dei gas inalati, Bronco aspirazione regolare o, quando necessario. Controllo e verifica della tenuta della cuffia mediante manometro di Claude, Accurata pulizia della cannula e della contro cannula,

Prevenire le complicanze a breve e a lungo termine dovute alla presenza della tracheotomia:

Linterposizione, tra lo scudo della cannula e lo stoma, delle garze o delle apposite metalline, Evitando trazioni della cannula dovute a manovre brusche sui circuiti del respiratore, Non tenere il sistema di fissaggio molto stretto,

Lesioni da decubito della mucosa tracheale. La loro insorgenza pu essere prevenuta: Limitando la trazione del circuito sulla cannula, evitando che assuma posizioni inadeguate. Inalazione di cibi o bevande. Si prevengono: Verificando la capacit di deglutizione della persona. Prevenire i problemi legati alla cuffia (cuffia troppo/poco gonfia, rottura della cuffia, erniazione della cuffia) valutando costantemente la pressione di gonfiaggio e verificando la cuffia prima del posizionamento della cannula. Prevenire le infezioni:

Controllando la pressione della cuffia,

Controllando la tenuta della cuffia prima della somministrazione di alimenti o bevande,

Mantenendo unasepsi rigorosa durante la bronco aspirazione e durante la medicazione dello stoma, Eseguendo broncocolture per il monitoraggio microbiologico,

 o o

Sostituendo regolarmente i circuiti del respiratore, Evitando il ristagno delle condense nei circuiti dei ventilatori, Evitando che il paziente manipoli il circuito del ventilatore, Monitorando la comparsa di segni di arrossamento, edema o allargamento del tramite,

presenza di secrezioni fuoriuscite dallo stoma, anzich dalla cannula. Prevenire lenfisema sottocutaneo, predisponendo per un cambio cannula o per uneventuale intubazione, Prevenire la de connessione del circuito del ventilatore e la decannulazione accidentale del paziente:

Controllare i limiti di allarme del respiratore. Compensare e/o sostituire il paziente alla soddisfazione dei bisogni comunicativi, di movimento, di alimentazione, idratazione, di riposo e sonno.

Adeguando la lunghezza dei tubi fissati allapposito sostegno,

La sostituzione della cannula tracheostomica dovr essere effettuata nei seguenti casi: Lisolamento delle vie aeree non garantito dalla cuffia della cannula, per una scarsa tenuta della stessa,

Si verificata unostruzione della cannula, necessario ridurre il calibro della cannula, necessario inserire una cannula fenestrata.

La decannulazione va eseguita in modo graduale, dopo che si valutato che il paziente in gradi di deglutire, tossire e ventilare efficacemente. Il calibro della cannula deve essere ridotto in modo progressivo, fino a lasciare libero lo stoma, che verr medicato a piatto e si chiuder per seconda intenzione. Le fasi dellassistenza al paziente, durante la sostituzione della cannula tracheostomica, sono le seguenti: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Indossare i DPI (guanti, mascherina, occhiali di protezione), Mettere il paziente in posizione supina, Iperossigenare il paziente, Bronco aspirare la persona attraverso la cannula e sopra la cuffia, passando per il naso, Sgonfiare la cuffia e rimuovere i sistemi di filtraggio, Collocare allinterno dello stoma una guida su cui far scorrere la cannula da rimuovere per poi inserire quella nuova, Cuffiare la cannula, Detergere, disinfettare e medicare la cute e lo stoma, Fissare la nuova cannula,

10. Riconnettere il paziente al sistema di ventilazione in uso. Ci sono diversi tipi di cannule tracheostomiche, a seconda del quale, sono destinate: Cannule cuffiate: per le persone che hanno bisogno della ventilazione assistita,

Cannule non cuffiate: per i pazienti che non sono in grado di rimuovere autonomamente ed efficacemente le secrezioni, o per i pazienti che hanno subito interventi alle prime vie respiratorie (es. pazienti laringectomizzati), Cannule armate: per i pazienti che hanno subito interventi a carico del collo. Hanno unanima metallica, che ne rende immodificabili il diametro e la curvatura, Cannule fenestrate cuffiate: per le persone in fase di svezzamento respiratorio. Permettono la ventilazione e la fonazione.

Gli accessori per le cannule tracheostomiche da utilizzare, sono: Contro cannula: di diametro minore rispetto alla cannula tracheostomica, viene inserita al suo interno per

prevenirne lostruzione. Fascetta in velcro: per fissare la cannula tracheostomica al collo del paziente, Tappi di chiusura: permettono la rieducazione respiratoria e la fonazione.

Lassistenza al paziente portatore di cannula cuffiata fenestrata deve porre molta attenzione alla manutenzione e alla pulizia della cannula e dei suo accessori. La cannula esterna cuffiata deve essere detersa con soluzione fisiologica sterile. La cannula interna non fenestrata, quella fenestrata, lo scudo, il cappuccio, il tappo e lotturatore devono essere detersi con acqua ossigenata diluita al 50% con soluzione fisiologica sterile. Dopo la pulizia, si deve sciacquare bene con soluzione fisiologica sterile, al fine di rimuovere i residui delle soluzioni detergenti usate. Alla fine, bisogna lasciare asciugare il materiale.Con questo tipo di cannula il paziente pu alimentarsi. Allinizio, per, i cibi devono essere semisolidi, in quanto il paziente potrebbe avere problemi con la motilit dellepiglottide.Prima di iniziare a far alimentare il paziente o di aspirarlo, si deve: Rimuovere la cannula interna fenestrata,

Posizionare la cannula interna non fenestrata, Gonfiare la cuffia, con una pressione massima di 25 cm H20, Collegare a un idoneo sistema di ventilazione di gas umidificati caldi.

Quando il paziente ha una buona capacit a deglutire la saliva ed in grado di respirare autonomamente attraverso le vie naturali, si deve: Iperossigenare il paziente,

Aspirare attraverso il naso o la bocca sopra la cuffia, Bronco aspirare il paziente, Sgonfiare la cuffia, Rimuovere la cannula interna non fenestrata, Riposizionare la cannula interna fenestrata, con il relativo tappo alla sua estremit.

LA MINITRACHEOSTOMIA Questa manovra viene attuata per creare un accesso non traumatico alle vie respiratorie. Si esegue al letto del paziente, in anestesia locale. La persona pu parlare, mangiare, tossire e umidificare naturalmente laria inspirata. Quando verr rimossa la cannula della minitracheostomia, si medica a piatto il tramite e, in pochi giorni, laccesso si chiuder, lasciando solo una piccola cicatrice. BIBLIOGRAFIA

1. F. DELLA CORTE, F. OLLIVERI, F. ENRICHENS (2002), Manuale di medicina demergenza, McGraw Hill, 2. 3. 4. 5.
Milano A. GENTILI, M. NASTASI, L. A. RIGON, C. SILVESTRI, P. TANGANELLI (1997), Il paziente critico. Clinica e assistenza infermieristica in anestesia e rianimazione , Ambrosiana, Milano P.ALGHISI, M. CONCA, E. FRISONE (2006), Linfermiere in area critica, Carocci Faber, Roma L. RASERO, E. LUMINI, G. SENES (2002), Lassistenza al traumatizzato cranico. Dallevento traumatico alla fase riabilitativa, Carocci, Roma G. TIBERIO, A. RANDAZZO, L. GATTINONI, B. ANDREONI (2000), Emergenza medico chirurgiche, Masson, Milano.