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ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS CICLOS ESPECFICOS

5.1. ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA (ECU)

Los tomos de nitrgeno contenidos en los alimentos slo se utilizan con fines biosintticos, para el crecimiento o la reparacin de los tejidos. El exceso de nitrgeno de la dieta debe ser eliminado, puesto que no existe ninguna forma de almacenamiento de ste y, adems, constituye un sustrato potencialmente txico para el ser humano. Para evitar este problema, los mamferos (animales ureotlicos) han desarrollado una va de excrecin del nitrgeno sobrante mediante la formacin de urea (1) (Figura 1). La formacin de urea, o ciclo de la urea completo, tiene lugar en el hgado y constituye una va bioqumica esencial para eliminar el nitrgeno de desecho. Comprende un sistema cclico de seis reacciones metablicas, en el que se eliminan dos moles de amonio txicas en forma de una molcula de urea (hidrosoluble y no txica) en cada vuelta del ciclo (Figura 2). La urea constituye el vehculo ms importante para la excrecin del nitrgeno, y su produccin aumenta a medida que lo hace la ingesta de protenas. El amonio tambin es atrapado por determinados compuestos como el glutamato, el piruvato y el aspartato, y tambin se utiliza para la sntesis de compuestos que contienen nitrgeno (glicina y pirimidinas, incluido el cido ortico). Se puede producir un bloqueo de este ciclo, ya sea por una deficiencia enzimtica (carbomilfosfato sintetasa [CPS], ornitintranscarbamilasa [OTC], N-acetil glutamato sintetasa [NAGS], arginosuccnico sintetasa [AS], arginosuccinato liasa [AL] o arginasa [A]), o por deplecin de un aminocido (AA) esencial para el normal funcionamiento del ciclo, debido a un defecto del transportador, como ocurre en el sndrome HHH o en la lisinuria con intolerancia a las protenas (2). Cuando se produce un bloqueo de la ureagnesis, van a ocurrir dos hechos: una sntesis inadecuada de urea y, lo que es ms importante, una acumulacin de amonio en todas las clulas del organismo, que es un compuesto txico, fundamentalmente para el cerebro. Tambin se van a acumular compuestos que amortiguan y transportan el exceso de nitrgeno, sobre todo glutamina y alanina. Puesto que no existe un sistema de eliminacin secundario del amonio que sea efectivo, se produce una rpida acumulacin de ste y de otros metabolitos precursores que dan

315

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Figura 1. Relaciones entre las protenas de la dieta, las protenas corporales y la sntesis de urea. El nitrgeno de la dieta que no se utiliza para el crecimiento o la reparacin tisular debe ser excretado, pues no existe ninguna forma fisiolgica de almacenamiento. Los mamferos lo eliminan mediante la sntesis y la excrecin de urea. Solamente los tomos de nitrgeno contenidos en el amonio (que deriva de diferentes aminocidos) y en el aspartato (proveniente de la transaminacin del oxalacetato y del glutamato) estn destinados a la produccin de urea, y por ello se denominan tomos de nitrgeno de desecho. Cualquier agente farmacolgico que secuestre aminocidos del pool libre disminuir los requerimientos de sntesis de urea.

lugar a un edema cerebral agudo con un grave compromiso neurolgico que puede llegar a ser letal. En general, cuanto ms prximo sea el defecto enzimtico, ms severa y resistente al tratamiento es la hiperamoniemia (las deficiencias de CPS y OTC son las ms severas), aunque existe una gran variedad, que depende tambin del grado de deficiencia enzimtica. El hgado es el nico rgano donde el ciclo es completo. Como grupo, los trastornos del ciclo de la urea (TCU) son frecuentes, y se estima una incidencia de 1/25.000 recin nacidos, aunque, dado que se sospecha que existen bastantes casos no diagnosticados, su incidencia real debe de hallarse alrededor de 1/15.000 recin nacidos. Estos trastornos se heredan con carcter autosmico recesivo, salvo la deficiencia de OTC, que tiene una herencia ligada al cromosoma X (sin embargo, actualmente se estn diagnosticando muchos casos en mujeres, que podran corresponder a mutaciones de novo). Su patogenia no es bien conocida y parece deberse al aumento del amonio y de la glutamina, la glicina y la alanina, que originan cambios osmolares (edema cerebral) y que desencadenaran la encefalopata aguda o crnica, as como la alteracin de los neurotransmisores.

Aspectos clnicos
a) Comienzo agudo neonatal (forma clsica): tras un periodo libre de sntomas, a las 24-48 horas del inicio de la alimentacin aparece un cuadro neurolgico tipo intoxi-

316

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Glutamina Glicina Otros AA

Fenilbutirato Orina Benzoato Orina

Acetil-CoA Amonio

NAGS

CPS OTC

cido ortico (orina)

Carbamil-P

Citrulina

Ornitina Urea (orina)

AS

A AL Arginina Arginosuccinato

Figura 2. Ciclo de la urea. CPS: carbamil-fosfato sintetasa; OTC: ornitina-transcarbamilasa; AS: arginosuccnico sintetasa; AL: arginosuccinato liasa; A: arginasa; NAGS: N-acetilglutamato sintetasa.

cacin que evoluciona rpidamente a convulsiones generalizadas. Si el amonio supera los 250 mol/L, sobreviene el coma y el enfermo puede evolucionar hacia el exitus. b) Forma crnica de presentacin tarda: desencadenado por factores ambientales (infecciones, alta ingesta proteica, etc.), aparece un cuadro insidioso y potencialmente grave que va desde los vmitos y la somnolencia a las convulsiones y el coma, del que se mejora con el ayuno. A menudo se halla una hipertransaminasemia no explicable.

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

En nios mayores, adolescentes y adultos existe una sintomatologa neurolgica diferente (migraa, disartria, ataxia), o bien una sintomatologa psiquitrica (alucinaciones, trastornos del comportamiento). Esta variabilidad clnica y la existencia de formas paucisintomticas hace que los TCU probablemente sean infradiagnosticados. Ante una clnica sugestiva, incluidas las crisis neurolgicas repetitivas sin diagnstico, debe sospecharse un TCU, que se diagnostica por la presencia de hiperamoniemia (por encima de los 150 mol/L durante el periodo neonatal y posteriormente superior a 80 mol/L), con glucemia normal, cetonuria negativa y cido lctico normal; suele existir alcalosis respiratoria o mixta y una moderada afectacin heptica en las fases agudas o de descompensacin. El diagnstico se realiza mediante la determinacin de AA. Los defectos ms frecuentes son los de la parte alta del ciclo, las deficiencias de OTC y CPS, que cursan con citrulina baja y se diferencian entre s por la eliminacin urinaria de cido ortico en la deficiencia de OTC (que se debe confirmar con una prueba de sobrecarga con alopurinol). Las deficiencias de enzimas citoplasmticas se caracterizan por un aumento de la citrulina, la cual sta mucho ms elevada (por encima de 250 mol/L) en las deficiencias de AS (citrulinemia) que en las de AL (aciduria arginosuccnica) (100-250 mol/L); la deficiencia de argininemia (A) cursa con citrulina y arginina muy elevadas, e hiperamonemia discreta. La deficiencia de NAGS es el trastorno menos frecuente. El diagnstico definitivo se realiza mediante el estudio gentico (Tabla I). Tabla I. EIM de los aminocidos y de las protenas. Enfermedades del ciclo de la urea (3-6) Enfermedades del ciclo de la urea (diversos dficits enzimticos)
Grupo fisiopatolgico Incidencia (casos/RN) Edad de debut Clnica Tipo II 1/15.000 (dficit de OTC) Neonatal (24-72 horas de vida) Formas tardas Clnica neurolgica tipo intoxicacin: succin dbil, hipotona, vmitos, somnolencia, coma, EEG alterado Formas paucisintomticas Dieta hipoproteica suplementada con arginina y citrulina con o sin quelantes de amonio (benzoato sdico, fenilbutirato sdico) Fase aguda: quelantes de amonio, hemodilisis, hemofiltracin o dilisis peritoneal Trasplante heptico Buen pronstico con diagnstico precoz y tratamiento diettico Mal pronstico con diagnstico tardo

Tratamiento

Pronstico y complicaciones

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EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Manejo
Estrategias para el abordaje teraputico de estos pacientes
Restringir la ingesta de protenas
El objetivo de esta restriccin es disminuir las necesidades de excretar nitrgeno. La tolerancia proteica depender del grado de dficit enzimtico y de la edad del nio. Como siempre, se debe buscar el techo de tolerancia proteica de cada paciente (aquel que permita un adecuado crecimiento sin desestabilizacin metablica). Tras el nacimiento, el objetivo es estabilizar al nio en una ingesta de protenas de 1,5 g/kg/da (3), empezando con cantidades de 0,5-0,7 g/kg/da, que se irn aumentando gradualmente (incrementos progresivos no mayores del 10% cada vez). Los requerimientos proteicos de los recin nacidos cambian durante los primeros meses, con un periodo inicial de luna de miel en que toleran una alta ingesta de protenas; a partir de los seis meses, los requerimientos por peso corporal disminuyen. Para confirmar que la ingesta proteica es adecuada, adems de los parmetros clnicos (crecimiento, signos de desnutricin, etc.), se utilizan parmetros bioqumicos que incluyen las determinaciones plasmticas de amonio, aminocidos esenciales, glutamina, hemoglobina, hematocrito, albmina, prealbmina, transferrina, ferritina y protenas totales. En la Tabla II se exponen los objetivos bioqumicos para un adecuado control (7). Tabla II. Objetivos bioqumicos para un control ptimo de las ECU
Amonio plasmtico Glutamina plasmtica Niveles plasmticos de alanina, glicina, lisina y arginina Concentraciones de aminocidos Excrecin de orotato urinario Concentracin de protenas plasmticas (albmina, prealbmina, transferrina y protenas totales) <40 mol/L (otros autores: <80 mol/L) <1.000 mol/L Normales, salvo en la deficiencia de arginasa En el lmite bajo de la normalidad Normal (<3 mol/mmol de creatinina) Normal

Estos objetivos a veces no son alcanzables y el tratamiento debe ser siempre individualizado. De todas estas investigaciones de laboratorio, el amonio plasmtico y la cuantificacin de aminocidos resultan muy tiles, aunque los niveles de amonio estn sujetos a numerosos factores (ingesta de protenas, hora de la ltima comida, etc.), as como a los artefactos de recogida de la muestra; por ello, puede no ser un buen ndice de control a largo plazo, y se utiliza la glutamina plasmtica como una gua ms fiable. Unos niveles elevados de glutamina y amonio pueden reflejar que el amonio corporal est elevado por una elevada ingesta proteica, pero tambin se debe considerar la posibilidad de una ingesta de protenas y caloras insuficiente. La excrecin urinaria de orotato resulta til en el dficit de OTC.

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Aunque es necesario alcanzar el mnimo proteico recomendado, en las formas ms severas de dficit enzimtico la gran restriccin proteica puede no cubrir el mnimo proteico indispensable. En otros casos, los pacientes no ingieren sus necesidades proteicas, pues sufren aversin a las protenas. En ambos grupos, una determinada cantidad de protenas (entre un 25% y un 50%) puede ser reemplazada por una mezcla comercial de aminocidos esenciales que se aaden a la frmula o, en el caso de los nios mayores, se ingieren como bebida o pasta. Se empieza con una cantidad de 0,2-0,5 g/kg/da de protenas, hasta alcanzar un mximo de 0,7 g/kg/da dividido en 2-3 comidas. De esta manera, las necesidades de aminocidos esenciales pueden alcanzarse, con la ventaja de la menor densidad de nitrgeno que stos poseen; adems, al limitar la ingesta de los aminocidos no esenciales, el nitrgeno sobrante se utiliza para sintetizar stos, gracias a lo cual se consigue el objetivo de reducir el flujo de nitrgeno a travs del ciclo de la urea. Cuando los pacientes estn clnicamente estables, incluso aquellos con formas severas, existe cierta flexibilidad para proporcionar protenas adicionales sin provocar un aumento de los niveles de amonio y de glutamina. Esto no es posible en aquellos con un mal control, pues su estatus metablico se deteriorara rpidamente. Aunque una importante restriccin proteica puede dar lugar a un dficit de aminocidos esenciales, probablemente existe un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes, en especial de hierro y zinc. Por ello es necesario utilizar suplementos de vitaminas y minerales. Tambin es importante asegurar un aporte calrico adecuado, para evitar la movilizacin endgena de protenas y conseguir un ahorro nitrogenado mximo. Ello se consigue con alimentos de muy bajo contenido proteico. La limitada cantidad de protenas que se pueden aportar nunca debe ser considerada como fuente calrica, sino exclusivamente anablica. Proporcionar ms energa de la necesaria no va a reducir an ms el catabolismo proteico, y lo nico que se conseguir es un sobrepeso.

Emplear frmacos que utilicen vas alternativas para la excrecin de nitrgeno

Se trata de compuestos que se conjugan con los aminocidos y se excretan rpidamente. El motivo de su uso es que el nitrgeno se elimina como compuestos diferentes a la urea, con lo que disminuye la cantidad de los que entran en el ciclo de la urea. Se utilizan el benzoato sdico (250 mg/kg/da cada 6-8 horas), que se conjuga con la glicina formando hipurato, el cual se excreta rpidamente. Por cada mol de benzoato se excreta un mol de nitrgeno. Los principales efectos secundarios son nuseas, vmitos e irritabilidad. El fenilbutirato sdico (Ammonaps) se oxida en el hgado a fenilacetato, y ste se conjuga con la glutamina formando fenilacetilglutamina; por cada mol de fenilbutirato se excretan dos moles de nitrgeno. La dosis es de 200-600 mg/kg/da, en funcin de si se utiliza en combinacin con el benzoato o solo. La excrecin de hipurato y fenilacetilglu-

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EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

tamina aumenta la prdida urinaria de potasio, lo que puede originar hipopotasemia y alcalosis metablica. Una sobredosificacin de estos compuestos puede dar lugar a sntomas que imitan una crisis hiperamonimica, tales como agitacin, confusin, e hiperventilacin (8).

Reemplazar los nutrientes deficitarios

La arginina es un aminocido no esencial, pues se sintetiza en el ciclo de la urea. En todos los pacientes con trastornos del ciclo de la urea, excepto en el caso del dficit de arginasa, la arginina se convierte en semiesencial o esencial a causa del bloqueo metablico, por lo que es necesario suplementarlo. Las dosis empleadas oscilan entre los 100 y los 170 mg/kg/da, aunque los pacientes con citrulinemia y aciduria arginosuccnica tienen unos requerimientos mayores (400-700 mg/kg/da) a causa de la importante prdida de ornitina a travs de la orina, que debe ser restablecida. Los niveles plasmticos de arginina deben mantenerse entre 50 y 200 mol/L. Los preparados comerciales habituales son en forma de clorhidrato (orales o ev) y hay que vigilar la tendencia a la acidosis hiperclormica. Puede aumentar los niveles de citrulina y cido arginosuccnico que, al eliminarse por la orina, arrastran nitrgeno con ellos. En ocasiones, en variantes muy graves de deficiencia de CPS y OTC puede sustituirse la arginina por citrulina a dosis de 170 mg/kg/da, con la cual se consigue adems la eliminacin suplementaria de un nitrgeno procedente del aspartato.

Restauracin del ciclo de la urea

En la deficiencia de NAGS se produce una alteracin de la sntesis de N-acetilglutamato, que acta como cofactor de la enzima carbamilfosfato sintasa I (CPS I). El cido carglmico (Carbaglu) activa la CPS I en ausencia de su cofactor endgeno (9) y restituye el ciclo. El tratamiento permite una mayor tolerancia proteica.

Otros tratamientos
Citrato: reduce la elevacin postprandial de amonio y podra desempear un papel importante en el control de la aciduria arginosuccnica al corregir el dficit de aspartato, pero su efecto a largo plazo es desconocido. Carnitina: durante las crisis de descompensacin hiperamonimicas se produce una deplecin de carnitina por consumo, por lo que se recomienda su empleo a 100 mg/kg/da. En las fases de estabilidad clnica tambin es til la administracin de carnitina a dosis de 30-50 mg/kg/da, en funcin del dficit plasmtico. En la Tabla III se resume el tratamiento de las ECU.

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Tabla III. Tratamiento crnico de las ECU Fenilbutirato sdico (g/kg/da)

0,4-0,6 en <20 kg 9,9-13 g/m2/da en >20 kg 0,4-0,6 en <20 kg 9,9-13 g/m2/da en >20 kg Puede no ser necesaria 0,4-0,6 en <20 kg 9,9-13 g/m2/da en >20 kg 0,4-0,6 en <20 kg 9,9-13 g/m2/da en >20 kg 0,17 (3,8) 0,4-0,7 (8,8-15,4) 0,4-0,7 (8,8-15,4) 0,17 (3,8) 0,17 (3,8)

Enfermedad Protenas Aminocidos (g/kg/da) esenciales (g/kg/da)

0,7 0,7

Arginina (g/kg/da) (g/m2/da)

Citrulina (g/kg/da) (g/m2/da)

cido carglmico (Carbagl) (g/kg/da)

Inicial: 100-25 A largo plazo: 10-100

Deficiencia de OTC o CPS

0,7

Deficiencia de AS

1,5-2

Deficiencia de AL

1,5-2

Deficiencia de arginasa

0,7

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Deficiencia de NAGS

1,5-2

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Tratamiento de urgencia del coma hiperamonimico inicial y de las descompensaciones agudas

El coma hiperamonimico es una emergencia mdica, por lo que se debe instaurar un tratamiento inmediato y agresivo en un intento de prevenir o minimizar el dao cerebral (10, 11). Unos niveles plasmticos de amonio de 100-200 mol/L ya se pueden asociar con sntomas clnicos de letargia, confusin y vmitos, y niveles mayores desembocan en coma. En los dficits de OTC (la ms frecuente de las ECU), ms de la mitad de los pacientes que sobreviven presentan un dao neurolgico severo, y los niveles de amonio plasmtico al diagnstico constituyen el nico factor de pronstico neurolgico (12, 13).

Fases del tratamiento (4-16)

Establecer va area: ventilacin asistida (hiperventilacin), pues estos pacientes presentan inicialmente una alcalosis respiratoria. Perfusin intravenosa: conseguir una buena hidratacin del paciente (vigilar el posible edema cerebral) y aportar caloras no proteicas con soluciones glucosadas (8-10 mg/kg/minuto) y emulsiones lipdicas (Intralipid o Lipofundina a 1-2 g/kg) para alcanzar aportes calricos superiores a 80 kcal/kg/da, y minimizar as la protelisis endgena. Supresin total del aporte proteico durante 24-48 horas. Si el paciente presenta buena tolerancia enteral, se iniciar alimentacin por sonda nasogstrica o transpilrica con mdulos de carbohidratos y lpidos. El aporte ser complementario al endovenoso. Eliminacin del amonio acumulado: el mtodo ms rpido es la dilisis y, dentro de sta, los sistemas ms rpidos son la oxigenacin con membrana extracorprea conectada a una mquina de hemodilisis (ECMO/HD), y la hemofiltracin (14). La exanguinotransfusin no es efectiva. La dilisis debe suspenderse cuando los niveles de amonio caigan por debajo de 200 mol/L. En segunda lnea de tratamiento estn los frmacos que utilizan las vas alternativas de eliminacin del amonio. En la Tabla IV se detallan las dosis de ataque y de mantenimiento durante la fase previa al diagnstico definitivo, segn el defecto enzimtico del que se trate (14). La dosis de arginina se ha aumentado respecto a los protocolos previos (250-500 mg/kg), debido a que parece que su infusin rpida ejerce un impacto positivo en la deficiencia de AS y AL, y es relativamente segura en los pacientes con dficit de OTC, CPS y NAGS. Los frmacos quelantes de amonio se diluyen en soluciones glucosadas, ya que 1 g de benzoato sdico contiene 160 mg de sodio, y un gramo de fenilbutirato sdico incluye 147 mg de sodio, por lo que no es necesario sodio adicional. Sin embargo, se debe incorporar potasio por la deplecin secundaria que se produce con el empleo de estos frmacos. Las dosis de mantenimiento ev se mantendrn hasta que se pase a la va oral, una vez que el paciente se haya estabilizado (niveles de amonio de 100-200 mol/L) y haya reiniciado la alimentacin. Estos frmacos se pueden emplear como de primera lnea, si los niveles de amonio no son muy elevados o

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Tabla IV. Dosis recomendada de frmacos en la hiperamoniemia severa Dosis Arginina HCL Componentes de la solucin de infusin BS/FS Arginina HCL Dextrosa Benzoato Fenilbuperfusin perfusin perfusin sdico tirato al 10% al 10% al 10% sdico
6 mL/kg 6 mL/kg ~25 mL/kg 250 mg/kg ~25 mL/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 600 mg/kg 600 mg/kg

Edad

Deficiencia

Tratamiento prospectivo Dosis de ataque 2,5 mL/kg pendiente del diagnstico Dosis 2,5 mL/kg definitivo de mantenimiento del tipo de ECU 2,5 mL/kg 2 mL/kg 6 mL/kg 6 mL/kg 2 mL/kg 2 mL/kg 6 mL/kg 6 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg ~25 mL/kg 2 mL/kg ~25 mL/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 5,5 g/m2 5,5 g/m2 5,5 g/m2 5,5 g/m2

Recin nacidos, lactantes, y nios Deficiencia pequeos de OTC o CPS

Dosis de ataque

250 mg/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 250 mg/kg 5,5 g/m2 5,5 g/m2 5,5 g/m2 5,5 g/m2

200 mg/kg 200 mg/kg 600 mg/kg 600 mg/kg 200 mg/kg 200 mg/kg 600 mg/kg 600 mg/kg

Dosis 2,5 mL/kg de mantenimiento 2,5 mL/kg

Dosis de ataque

Deficiencia de As o AL 55 mL/m2

Dosis 2,5 mL/kg de mantenimiento

Dosis de ataque

Nios mayores y adultos 55 mL/m2

Deficiencia de OTC o CPS

Dosis 55 mL/m2 de mantenimiento

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Deficiencia de As o AL

Dosis de ataque

Dosis 55 mL/m2 de mantenimiento

BS: benzoato sdico. FS: fenilbutirato sdico.

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

no se dispone de mtodos dialticos inmediatos. Tambin se pueden utilizar combinados con la dilisis, pues los efectos se suman. En ocasiones se utiliza la citrulina por va enteral (150-200 mg/kg/da), para los RN con deficiencias de OTC y CPS, pues, al combinarse con el aspartato, aumenta el aclaramiento del nitrgeno. No debe administrarse en los defectos de AS y AL, ya que contienen cantidades excesivas de sta, si bien la citrulina no es txica. Reintroduccin de las protenas una vez se han estabilizado las concentraciones de amonio plasmtico (por debajo de 100 mol/L), empezando por dosis de 0,25-0,5 g/kg/da. Recordar que no se debe emplear el cido valproico para el tratamiento de las convulsiones, puesto que disminuye la actividad del ciclo de la urea, lo que agrava la hiperamoniemia.

Tratamiento de la hiperamoniemia intercurrente

Cualquier situacin de estrs, como un proceso infeccioso, el ayuno prolongado, una ciruga, etc., puede precipitar una crisis de hiperamoniemia. Es importante que los padres estn informados e instruidos sobre lo que deben hacer en estos casos de riesgo, o ante la sospecha de descompensacin. Ser necesario disminuir el aporte proteico a la mitad (a veces suspenderlo), se iniciar un rgimen de emergencia (con polmeros de glucosa y/o soluciones azucaradas), y se mantendr el tratamiento farmacolgico. Si el paciente no tolera los lquidos orales o su estado general empeora, se recomienda el ingreso hospitalario.

Otros tratamientos
Trasplante heptico
Se debe considerar en cualquier paciente que no pueda cumplir las restricciones dietticas necesarias, o que sufra episodios recurrentes de hiperamoniemia pese a seguir un adecuado tratamiento mdico. En el subgrupo de pacientes con formas severas de deficiencia de OTC y CPS est indicada una evaluacin temprana para iniciar un programa de trasplante, ya que la historia natural de estas enfermedades se caracteriza por un difcil control. En cambio, a medida que el nio crece, los afectados de citrulinemia y deficiencia de arginosuccinato liasa tienen una mayor tolerancia a las protenas y presentan una disminucin de la frecuencia de las crisis de hiperamoniemia. Tras el trasplante heptico, los niveles de amonio se controlan con rapidez, y ya no es necesaria la restriccin proteica o el uso de medicaciones. Dado que no se corrigen los defectos enzimticos del ciclo de la urea en el resto del cuerpo (intestino, rin), la deficiencia de la biosntesis de arginina persiste, por lo que puede ser necesaria la suplementacin (15).

325

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Terapia gnica
Actualmente, an se halla en estudio con vectores adenovirales.

Dietas tipo
MEN PARA NIOS DE UN AO CON ECU (OTC) (Tabla V)
Media semanal
Componente
Protena bruta (g) Lpidos totales (g) Carbohidratos (g) Energa (kcal)

Cantidad
16,5 47 158 1.121

Porcentaje
6% 38% 56%

Protena total Equivalente proteico Protena natural: Almirn-1 Fruta-verdura Clculo proteico

16,5 g 9,25 g 7,25 g 1,92 g 5,33 g 1,5 g/kg

Men semanal
a) Lunes: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 10 g de Maizena; 5 g de azcar. Comida: triturado con 100 g de patata, 20 g de cebolla, 25 g de zanahoria, 50 g de judas verdes, 15 g de pasta y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de mandarina; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 15 g de galletas. Cena: triturado con 50 g de pasta, 50 g de calabacn, 50 g de zanahoria y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de melocotn en almbar; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. b) Martes: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 15 g de galletas; 5 g de azcar. Comida: triturado con 100 g de patata, 50 g de zanahoria, 50 g de judas verdes y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de melocotn; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 20 g de pan; 5 mL de aceite de oliva.

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Tabla V. Men para nios de un ao con ECU (OTC) Mircoles

Lunes
Dialamine Almirn-1 Maizena Azcar Pur (pasta, salsa de tomate, aceite) Uvas Dialamine Almirn-1 Pur (tapioca, verdura, aceite) Manzana Dialamine Almirn-1 Pur (patata, verdura, pasta, aceite) Melocotn en almbar Dialamine Almirn-1 Dialamine Almirn-1 Azcar Galletas Pur (pasta, verdura, aceite) Pltano Dialamine Almirn-1 Dialamine Almirn-1 Pan, azcar Aceite Pur (patata, verdura, aceite) Meln Dialamine Almirn-1 Pur (pasta, salsa de tomate, aceite) Mandarina Dialamine Almirn-1

Martes
Dialamine Almirn-1 Galletas Azcar

Jueves
Dialamine Almirn-1 Maizena Azcar

Viernes
Dialamine Almirn-1 Galletas Azcar

Sbado
Dialamine Almirn-1 Maizena Azcar

Domingo

Desayuno

Dialamine Almirn-1 Maizena Azcar

Dialamine Almirn-1 Galletas Azcar

Comida

Pur (patata, verdura, pasta, aceite) Mandarina Dialamine Almirn-1 Dialamine Almirn-1 Azcar Cereales Pur (patata, verdura, aceite) Mandarina Dialamine Almirn-1 Pur (patata, verdura, aceite) Pera Dialamine Almirn-1 Dialamine Almirn-1 Azcar Galletas

Pur (patata, verdura, aceite) Melocotn Dialamine Almirn-1

Pur (patata, verdura, pasta aceite) Pltano Dialamine Almirn-1

Merienda

Dialamine Almirn-1 Azcar Galletas

Dialamine Almirn-1 Azcar, pan Aceite

Dialamine Almirn-1 Azcar Galletas Pur (pasta, verdura, aceite) Naranja Dialamine Almirn-1

Cena

Pur (pasta,verdura, aceite) Melocotn en almbar Dialamine Almirn-1

Pur (pasta, verdura, aceite) Pltano Dialamine Almirn-1

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Los alimentos recomendados en el men son bajos en protenas: pasta, arroz, galletas, cereales, pan y harina. Total de Dialamine (SHS) y de Almirn-1 al da: 37 g y 18 g, respectivamente, repartidos en 3-4 tomas.

327

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Cena: triturado con 50 g de pasta, 25 g de tomate, 25 g de zanahoria y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de pltano; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. c) Mircoles: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 10 g de Maizena; 5 g de azcar. Comida: triturado con 50 g de pasta, 50 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de uvas; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 20 g de cereales. Cena: triturado con 100 g de patata, 50 g de calabacn, 25 g de judas verdes y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de mandarina; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. d) Jueves: Desayuno: 10 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 20 g de galletas; 5 g de azcar. Comida: triturado con 50 g de tapioca, 15 g de cebolla, 25 g de puerro, 15 g de tomate y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de manzana; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 20 g de galletas. Cena: triturado con 100 g de patata, 20 g de acelgas, 50 g de judas verdes y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de pera; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. e) Viernes: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 10 g de Maizena; 5 g de azcar. Comida: triturado con 50 g de patata, 25 g de cebolla, 25 g de coliflor, 25 g de zanahoria, 20 g de pasta y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de melocotn en almbar; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 20 g de galletas. Cena: triturado con 50 g de pasta, 25 g de tomate, 25 g de champin y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de pltano; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. f) Sbado: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 20 g de galletas; 5 g de azcar. Comida: triturado con 50 g de pasta, 30 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de mandarina; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 20 g de pan; 5 g de azcar; 5 mL de aceite de oliva.

328

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Cena: triturado con 100 g de patata, 100 g de calabacn y 15 mL de aceite de oliva; 75 g de meln; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. g) Domingo: Desayuno: 10 g de Dialamine; 5 g de Almirn-1; 10 g de Maizena; 5 g de azcar. Comida: triturado con 100 g de patata, 25 g de puerro, 25 g de zanahoria, 10 g de pasta y 20 mL de aceite de oliva; 50 g de pltano; 4 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Merienda: 9 g de Dialamine; 4 g de Almirn-1; 5 g de azcar; 20 g de galletas. Cena: triturado con 50 g de pasta, 15 g de judas verdes, 15 g de zanahoria y 15 mL de aceite de oliva; 50 g de naranja; 5 g de Almirn-1; 9 g de Dialamine. Los alimentos recomendados en todos los mens son bajos en protenas: pasta, arroz, galletas, cereales, pan y harina.

MEN PARA NIOS DE 6-7 AOS CON ECU (OTC) (Tabla VI)
Media semanal
Componente
Protena bruta (g) Lpidos totales (g) Carbohidratos (g) Energa (kcal)

Cantidad
25,4 60,5 282,6 1.777

Porcentaje
6% 31% 64%

Protena total Equivalente proteico Protena natural Clculo proteico

25,4 g 17, 5 g 7, 9 g 1 g/kg

Men semanal
a) Lunes: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 20 g de mermelada. Comida: espagueti con champin (60 g de pasta, 25 g de champin, 30 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de pltano; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 200 mL de sucedneo de leche; 10 g de azcar; 20 g de galletas. Cena: hervido valenciano (75 g de patata, 50 g de judas verdes y 20 mL de aceite de oliva); ensalada (50 g de lechuga y 10 g de aceitunas); 15 g de pan; 100 g de pera; 20 g de Dialamine.

329

330

Tabla VI. Men para nios de 6-7 aos con ECU (OTC) Mircoles

Lunes
Dialamine Cereales Azcar Pan Aceite Azcar Arroz con acelgas Pan Uvas Dialamine Dialamine Galletas Dialamine Sucedneo de leche Pltano Dialamine Galletas Macarrones con verdura Ensalada, pan Pia en almbar Dialamine Ensalada de pasta Pan Melocotn en almbar Dialamine Menestra de verdura Pan Pltano Dialamine Dialamine Galletas Pera Pan Margarina Azcar Pan Aceite Membrillo Pan Aceite Azcar

Martes
Dialamine Galletas Azcar

Jueves
Dialamine Cereales Azcar

Viernes
Dialamine Galletas Azcar

Sbado

Domingo
Dialamine Cereales Azcar Pltano

Desayuno

Dialamine Galletas Azcar

Dialamine Galletas Azcar

Almuerzo

Pan Aceite Mermelada

Pan Membrillo

Comida

Espagueti con champin Pan Pltano Dialamine

Lasaa vegetal Pan Mandarina Dialamine

Paella de verdura Ensalada Pan Melocotn Dialamine Dialamine Pan Azcar Margarina

Merienda

Dialamine Sucedneo de leche Galletas Azcar Tortilla de patata (con sucedneo de huevo) Ensalada, pan Naranja Dialamine

Dialamine Galletas Melocotn en almbar

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Cena

Hervido valenciano Ensalada Pan Pera Dialamine

Sopa de pasta y verdura Ensalada Pan Meln Dialamine

Pizza de verdura Pan Naranja Dialamine

Hamburguesa vegetal Ensalada Pan Manzana Dialamine

Sopa de arroz y verdura Ensalada, pan Melocotn en almbar Dialamine

Bocadillo de verdura rebozada Mandarina Dialamine

Todos los alimentos recomendados en el men son bajos en protenas: pasta, arroz, galletas, cereales, pan y harina. Total de Dialamine (SHS): 70 g al da repartidos en 3-4 tomas.

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

b) Martes: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 30 g de membrillo. Comida: lasaa vegetal (60 g de pasta, 25 g de berenjena, 25 g de calabacn, 15 g de cebolla, 30 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de mandarina; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine ; 100 g de melocotn en almbar; 15 g de galletas. Cena: sopa de pasta y verdura (30 g de pasta, 50 g de patata, 20 g de judas verdes, 60 g de zanahoria y 20 mL de aceite de oliva); ensalada (50 g de lechuga y 10 g de aceitunas); 15 g de pan; 100 g de meln; 20 g de Dialamine . c) Mircoles: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Comida: arroz con acelgas (70 g de arroz, 50 g de acelgas, 15 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 75 g de uvas; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 20 g de galletas. Cena: tortilla de patata (100 g de patata, 50 g de cebolla, 20 g de sucedneo de huevo y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de tomate; 15 g de pan; 100 g de naranja; 20 g de Dialamine. d) Jueves: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 15 g de margarina; 10 g de azcar. Comida: macarrones (60 g de pasta, 50 g de calabacn, 50 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 30 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de pia en almbar; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 200 mL de sucedneo de leche; 100 g de pltano. Cena: pizza (100 g de harina, 20 g de champin, 30 g de cebolla, 30 g de salsa de tomate, 15 g de aceitunas y 30 mL de aceite de oliva); 100 g de naranja; 20 g de Dialamine. e) Viernes: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 10 g de aceite; 30 g de membrillo.

331

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Comida: ensalada de pasta (60 g de pasta, 30 g de zanahoria, 50 g de tomate; 30 g de maz y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de melocotn en almbar; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 20 g de galletas. Cena: hamburguesa vegetal (50 g de patata, 20 g de nabo, 25 g de zanahoria, 20 g de acelgas, 15 g de champin, 10 g de sucedneo de huevo y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de manzana; 20 g de Dialamine. f) Sbado: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 50 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Comida: menestra (75 g de patata, 20 g de alcachofa, 50 g de judas verdes, 20 g de cebolla, 30 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de pltano; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 15 g de galletas; 100 g de pera. Cena: sopa de arroz y verdura (40 g de arroz, 30 g de zanahoria, 30 g de calabacn, 15 g de champin y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de tomate; 15 g de pan; 100 g de melocotn en almbar; 20 g de Dialamine. g) Domingo: Desayuno: 20 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Media maana: 100 g de pltano. Comida: paella de verduras (100 g de arroz, 20 g de coliflor, 40 g de nabo, 25 g de judas verdes, 25 g de zanahoria, 15 g de tomate y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 25 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de melocotn; 15 g de Dialamine. Merienda: 15 g de Dialamine; 50 g de pan; 5 g de azcar; 10 g de margarina. Cena: bocadillo de verdura rebozada (70 g de pan, 75 g de berenjena, 75 g de calabacn, 15 g de sucedneo de huevo y 20 mL de aceite de oliva); 100 g de mandarina; 20 g de Dialamine.

MEN PARA NIOS DE 10-12 AOS CON ECU (OTC) (Tabla VII)
Media semanal
Componente
Protena bruta (g) Lpidos totales (g) Carbohidratos (g) Energa (kcal)

Cantidad
42 80,5 370,3 2.373

Porcentaje
7% 31% 62%

332

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Protena total Equivalente proteico Protena natural Clculo proteico

42,0 g 31,5 g 10,5 g 1 g/kg

Men semanal
a) Lunes: Desayuno: 35 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 60 g de pan; 15 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Comida: espagueti con champin (100 g de pasta, 50 g de champin, 50 g de calabacn y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de naranja; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 200 mL de sucedneo de leche; 40 g de pan; 20 g de mermelada; 20 g de margarina. Cena: hervido valenciano (100 g de patata, 50 g de judas verdes, 50 g de cebolla y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de tomate; 15 g de pan; 100 g de pera; 35 g de Dialamine. b) Martes: Desayuno: 35 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Media maana: 60 g de pan; 40 g de membrillo. Comida: lasaa vegetal (100 g de pasta, 50 g de berenjena, 50 g de calabacn, 25 g de cebolla, 50 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de pltano; 28 g de Dialamine. Merienda: 25 g de Dialamine; 40 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Cena: sopa de pasta y verdura (50 g de pasta, 30 g de patata, 30 g de judas verdes, 30 g de zanahoria y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de tomate; 15 g de pan; 100 g de melocotn almbar; 35 g de Dialamine. c) Mircoles: Desayuno: 35 g de Dialamine; 200 mL de sucedneo de leche; 10 g de azcar; 20 g de galletas. Media maana: 60 g de pan; 15 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Comida: arroz con acelgas (100 g de arroz, 75 g de acelgas, 30 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de melocotn; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 50 g de pan; 50 g de tomate; 10 g de aceite; 200 mL de zumo.

333

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Cena: tortilla de patata (100 g de patata, 100 g de cebolla, 20 g de sucedneo de huevo y 20 mL de aceite de oliva); ensalada (50 g de lechuga y 15 g de aceitunas); 15 g de pan; 100 g de ciruela; 35 g de Dialamine. d) Jueves: Desayuno: 35 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Media maana: 60 g de pan; 15 g de margarina; 20 g de mermelada. Comida: macarrones (100 g de pasta, 50 g de calabacn, 75 g de salsa de tomate y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de lechuga; 15 g de pan; 75 g de uvas; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 40 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 20 g de mermelada. Cena: pizza (100 g de harina, 40 g de champin, 30 g de pimiento, 50 g de salsa de tomate y 10 g de aceitunas); ensalada (50 g de lechuga y 30 mL de aceite de oliva); 100 g de naranja; 35 g de Dialamine. e) Viernes: Desayuno: 35 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 60 g de pan; 10 mL de aceite de oliva; 50 g de tomate; 200 mL de zumo. Comida: ensalada de pasta (100 g de pasta, 50 g de zanahoria, 50 g de tomate, 30 g de maz, 25 g de lechuga y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de albaricoque; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 20 g de cereales; 10 g de azcar. Cena: hamburguesa vegetal (100 g de patata, 30 g de nabo, 25 g de berenjena, 20 g de acelgas, 15 g de champin, 20 g de sucedneo de huevo y 20 mL de aceite de oliva); ensalada con 50 g de lechuga; 15 g de pan; 100 g de manzana; 35 g de Dialamine. f) Sbado: Desayuno: 35 g de Dialamine; 20 g de galletas; 10 g de azcar. Media maana: 60 g de pan; 40 g de membrillo. Comida: menestra (75 g de patata, 20 g de alcachofa, 50 g de judas verdes, 20 g de cebolla, 20 g de pimiento, 50 g de salsa tomate y 20 mL de aceite de oliva); 15 g de pan; 100 g de pltano; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 40 g de pan; 15 g de margarina; 20 g de mermelada. Cena: sopa de arroz y verdura (70 g de arroz, 50 g de zanahoria, 50 g de calabacn, 30 g de judas verdes y 20 mL de aceite de oliva); ensalada (50 g de tomate y 10 g de maz); 15 g de pan; 100 g de chirimoya; 35 g de Dialamine.

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Tabla VII. Men para nios de 10-12 aos con ECU (OTC) Mircoles
Dialamine Sucedaneo de leche Azcar Galletas Pan Aceite de oliva Azcar Arroz con acelgas Ensalada Pan Melocotn Dialamine Dialamine Pan Tomate Aceite de oliva Zumo Tortilla de patata (con sucedneo de huevo) Ensalada Pan Ciruela Dialamine Dialamine Pan Aceite de oliva Mermelada Dialamine Cereales Azcar Macarrones con verdura Ensalada Pan Uvas Dialamine Ensalada de pasta Pan Albaricoques Dialamine Menestra de verdura Pan Pltano Dialamine Dialamine Pan Margarina Mermelada Pan Margarina Mermelada Pan Aceite de oliva Tomate Zumo Pan Membrillo Pltano Dialamine Cereales Azcar Dialamine Galletas Azcar Dialamine Galletas Azcar Dialamine Pan Aceite de oliva Azcar

Lunes

Martes

Jueves

Viernes

Sbado

Domingo

Desayuno

Dialamine Galletas Azcar

Dialamine Cereales Azcar

Almuerzo

Pan Aceite de oliva Azcar

Pan Membrillo

Comida

Espagueti con champin Ensalada Pan Naranja Dialamine

Lasaa vegetal Pan Pltano Dialamine

Paella de verdura Ensalada Pan Fresas Dialamine Dialamine Pan Aceite de oliva Sal

Merienda

Dialamine Sucedneo de leche Pan Mermelada Margarina

Dialamine Pan Aceite de oliva Azcar

Cena

Hervido valenciano Ensalada Pan Pera Dialamine

Sopa de pasta y verdura Ensalada Pan Melocotn en almbar Dialamine

Pizza de verdura Ensalada Naranja Dialamine

Hamburguesa vegetal Ensalada Pan Manzana Dialamine

Sopa de arroz y verdura Ensalada Pan Chirimoya Dialamine

Bocadillo de verdura rebozada Cerezas Dialamine

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Todos los alimentos recomendados en el men son bajos en protenas: pasta, arroz, galletas, cereales, pan y harina. Total de Dialamine (SHS): 80 g al da repartidos en 3-4 tomas.

335

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

g) Domingo: Desayuno: 35 g de Dialamine; 40 g de pan; 15 mL de aceite de oliva; 10 g de azcar. Media maana: 100 g de pltano. Comida: paella de verduras (100 g de arroz, 50 g de coliflor, 25 g de alcachofa, 50 g de judas verdes, 15 g de salsa tomate y 20 mL de aceite de oliva); ensalada (25 g de lechuga y 15 g de aceitunas); 20 g de pan; 100 g de fresas; 28 g de Dialamine. Merienda: 28 g de Dialamine; 40 g de pan; 15 mL de aceite de oliva; sal. Cena: bocadillo de verdura rebozada (100 g de pan, 75 g de berenjena, 75 g de calabacn, 15 g de sucedneo de huevo, 50 g de tomate y 20 mL de aceite de oliva); 100 g de cerezas; 35 g de Dialamine. Total de Dialamine al da: 80 g repartidos en 3-4 tomas.

Pautas de seguimiento de las enfermedades del ciclo de la urea

Debut
Normalmente, el debut se produce durante los primeros das de vida, y su presentacin es aguda y grave. El tratamiento y los controles iniciales dependen de la gravedad del cuadro: - Se deben estabilizar las constantes. - Se utilizarn depuradores de amonio: fenilbutirato, benzoato sdico, dilisis peritoneal o hemofiltracin. - Se ha de asegurar un aporte calrico adecuado, mediante soluciones glucosadas y lipdicas ev y/u orales.

En todos los casos

Eliminar las protenas naturales de la dieta durante 24-48 horas (valorar el momento de su reintroduccin segn los niveles de amonio). Iniciar arginina a 100-200 mg/kg (excepto en la acidemia argininsuccnica). Iniciar tratamiento con cido carglmico (Carbaglu) en la deficiencia de NAGS. Dosis inicial: 100-250 mg/da. A largo plazo: 10-100 mg/da. Se debe ajustar la dosis segn el paciente. Facilitar el contacto con la Asociacin de Padres de ECM de la comunidad. Controles: amonio, carnitina, aminocidos (del ciclo de la urea y un aminocido esencial), y parmetros nutricionales (vitamina B12).

336

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Controles ambulatorios
La determinacin de amonio slo puede realizarse en sangre total. Cada control supone una venopuncin. a) Durante los dos primeros meses: Controlar el amonio y los aminocidos cada 7-15 das. Control por el Servicio de Nutricin cada 7-15 das. b) De los dos a los seis meses: Controlar el amonio y los aminocidos cada 30 das. Control por Nutricin cada 30 das. c) De los seis a los doce meses: Controlar el amonio y los aminocidos cada tres meses. Control por Nutricin cada tres meses, con especial vigilancia en el momento de la introduccin de alimentos. d) Del primer al segundo ao: Controlar el amonio y los aminocidos cada tres meses. Control por Nutricin cada tres meses. e) A partir de los dos aos: Controlar el amonio y los aminocidos cada 4-6 meses. Control por Nutricin cada 4-6 meses.

Otros controles sugeridos

Control por Neurologa, si se producen secuelas tras el debut. Control de las funciones heptica y renal. Control de la osteoporosis: densitometra a los diez aos. Control psicolgico.

Hoja de control
Para un mejor seguimiento del nio, se puede cumplimentar una hoja de control como la que se muestra a continuacin:

337

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Fecha Edad Talla PC (<3 aos) Arginina Citrulina Amonio/glutamina Carnitina: Total Libre E Vitamina B12 Tipo de frmula Cantidad (mL/g/cazos) Protenas sintticas (g/kg) Protenas naturales (g/kg) Protenas totales (g/kg) Kcal/kg Valina L-Valina SHS Isoleucina L-Isoleucina SHS Arginina L-Arginina SHS Citrulina L-Citrulina SHS Polivitamnico: Tipo Cantidad Carnitina: 50-100 mg/kg Carnicol solucin 40 mL (1 mL= 300 mg) Secabiol gotas 40 mL (1 mL= 300 mg) Benzoato Na+ 250 mg/kg/da Fenilbutirato Na+ Ammonaps 200-600 mg/kg/da cido carglmico Carbagl 10-100 mg/kg

338

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

Parmetros de control
Se deben solicitar controles de aminocidos en sangre, de amonio y de carnitina.

Parmetros bioqumicos
Para hallarse dentro de la normalidad, los valores de amonio deben ser inferiores a 80 mol/L durante el primer mes, e inferiores a 60 mol/L a partir de entonces. Los niveles de glutamina deben ser inferiores a 800-1.000 mol/L, los de arginina deben hallarse por encima de los 100 mol/L y, finalmente, los de citrulina deben oscilar entre 13 y 33 mol/L.

Dispensacin
El tipo de dispensacin vara segn la comunidad autnoma y puede consistir en diversos productos: L-Arginina SHS/L-Citrulina SHS, bote de 100 g: se puede obtener en farmacia hospitalaria, en oficinas de farmacia con receta o como nutricin enteral domiciliaria. Este producto est financiado por el Sistema Nacional de Salud. Essential Amino Acid Mix y Dialamine: se obtienen en forma de nutricin enteral domiciliaria, en farmacia hospitalaria o en oficinas de farmacia, y tambin reciben financiacin del Sistema Nacional de Salud. Mdulos nutricionales: se pueden obtener en farmacia hospitalaria, en oficinas de farmacia con receta o como nutricin enteral domiciliaria; tambin estn financiados. Productos especiales bajos en protenas: se pueden adquirir en farmacias, tiendas de diettica o en las grandes superficies, pero no reciben ningn tipo de financiacin. Benzoato Na+: el benzoato de sodio se obtiene con receta verde como frmula magistral, a travs de la farmacia hospitalaria y encapsulado a cargo de la familia. La financiacin se realiza mediante la peticin del facultativo al inspector mdico. Fenilbutirato: se obtiene mediante dispensacin hospitalaria, con receta blanca o en farmacia hospitalaria, y no recibe financiacin del Sistema Nacional de Salud.

Posologa del fenilbutirato y de la arginina

Nombre
Fenilbutirato: Ammonaps L-Arginina SHS: Arginina clorhidrato Arginine Veyron Arginina aspartato: Potenciator

Dosis
200-600 mg/kg

Envase
Polvo: 266 g Comprimidos: 500 g Bote de 100 g, oral Ampollas de 1 g/5 mL ev Ampollas bebibles de 1 y 5 g vo

200-600 mg/kg 200-600 mg/kg 200-600 mg/kg

1 g de arginina clorhidrato= 1,66 g de arginina aspartato

339

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Preparacin
Arginina 20 mg/mL: 100 mL de H2O + 2 g de arginina. Citrulina 20 mg/mL: 100 mL de H2O + 2 g de citrulina. Benzoato Na+ (250 mg/mL): 100 mL H2O + 31,25 g de benzoato. Tiempo de permanencia en la nevera: 14 das.

Frmulas especiales (100 g)

Frmula
Essential Amino Acid Mix (SHS) Dialamine (SHS)

AA
94,5 30

Kcal
316 360

Edad
Nios menores de un ao Nios mayores de tres aos

340

VADEMCUM

Enfermedades del ciclo de la urea. Hiperamoniemia

SHS Essential Amino Acid Mix
Bote de 200 g sabor neutro Lactantes, nios y adultos Tambin en insuficiencia renal crnica 5% P/V Por 100 g de producto 1.343 (316) 79 32,2 65 59 30 100 1,2 1,8 1,2 3,3 16,17 13,25 3,78 9,46 11,35 2,36 14,56 4,2 1,2 3 3,6 10,4 3,78 5,67 3,78 100 3,1 5,3 3,1 7,6 12,8 9 3,1 6,5 6 2,2 9 7,1 2,8 10,7 14,1 3,6 8,9 15 10,7 7,1 0,2 0,67 0,44 0,99 2 1,24 0,25 0,8 0,85 0,39 0,99 0,25 0,84 0,55 1,25 2,5 1,57 0,31 1,01 1,07 0,49 1,25 94,5 100 100 6,5 0,3 24 1,1 0,04 26 10,2 60 71 201,3 150 56,4 3.442 (805) 2.550 (600) 1.069 (252) Por 100 g de producto Por 100 g de producto Por 100 g de producto 10% P/V 10% P/V Por 100 g de producto 1.153 (271) 66,7 Lactantes, nios y adultos Lactantes, nios y adultos Lactantes Nios >1 ao Bote de 100 g Bote de 100 g Bote de 450 g Bote de 450 g Envase de 450 g Lactantes y nios

SHS L-Arginina WND 1 L-Citrulina UCD 1 UCD 2

SHS

SHS

Milupa

Milupa

Mead-Johnson Mead-Johnson WND 2

Envase de 450 g Nios y adultos

Dialamine

Bote de 200 g sabor naranja

Indicaciones

A partir de los tres aos y adultos Tambin en insuficiencia renal crnica

Dosis

20% P/V

13,5% P/V Por 100 g de producto 2.092 (500) 6,5

20,8% P/V Por 100 g de producto 1.715 (410) 8,2

Por 100 g de producto

Energa kJ (kcal) 25

1.530 (360)

Equivalente proteico g

Nitrgeno

Hidratos de carbono g

Azcares g

Lpidos g

Aminocidos g

L-arginina

L-cistina

L-fenilalanina

L-histidina

L-isoleucina

L-leucina

5,13

L-lisina

L-metionina

L-tirosina

L-treonina

L-triptfano

0,75

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

L-valina

4,62

341

342
SHS Essential Amino Acid Mix
1.260 (54,8) 2.572 (70,4) 1.943 (54,8) 2.832 2.195 360 51 3,9 31 2,8 270 130 2,6 30 2,6 380 160 135 14,1 460 3.100 30 41 125 250 42 3 4,8 19 (55,7) 3,4 200 8 100 19 438 590 1.600 20 20 166 63 2,7 3,3 14 (60,7) 4 250 4 230 12,6 250 292 520 9,5 6,7 60 40 1 1 10 1 100 2 38 3,8 60 86 8,5 8,2 57 41 1,4 1,14 26 1,14 410 2,9 57 5,7 114 57 33 35 330 1.780 2.410 660 440 66 9,6 860 8,6 0,38 76 1.000 860 860 200 14,3 1.430 14,3 1,43 57 1.340 560 600 240 710 1.260

SHS L-Arginina WND 1 WND 2 L-Citrulina UCD 1 UCD 2

SHS

SHS

Milupa

Milupa

Mead-Johnson Mead-Johnson

Dialamine

Minerales

Sodio mg (mmol)

<10 (<0,04)

Potasio mg (mmol)

<10 (<0,27)

Cloro mg (mmol) <5 <5 <5

<20 (<0,57)

Calcio mg

Fsforo mg

Magnesio mg

Oligoelementos

Hierro mg

Cobre g

Zinc mg

Manganeso mg

Yodo g

Molibdeno g

Cromo g

Selenio g

Vitaminas

Vitamina A g RE

Vitamina D3 g

Vitamina E mg -TE

Vitamina C mg

Vitamina K1 g

Tiamina mg

Riboflavina mg

Niacina mg (mg NE)

Vitamina B6 mg

cido flico g

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Vitamina B12 g

Biotina g

cido pantotnico mg

Colina mg

Inositol mg

SHS Essential Amino Acid Mix

g por 100 g g por 100 g de cidos grasos de cidos grasos 0,1 1,6 1,2 9,3 4,1 22 4 38 17,5 1,68 0,23 5%= 360 mOsm/kg* Aminocidos libres Aminocidos libres de sntesis de sntesis Aminocidos Aminocidos 13,5% 250 mOsm/L 5% g por 100 g de cidos grasos g por 100 g de cidos grasos

SHS L-Arginina WND 1 L-Citrulina UCD 1 UCD 2

SHS

SHS

Milupa

Milupa

Mead-Johnson Mead-Johnson WND 2

Dialamine

g por 100 g g por 100 g de cidos grasos de cidos grasos

g por 100 g g por 100 g de cidos grasos de cidos grasos

cidos grasos

Caproico (C6)

Caprlico (C8)

Cprico (C10)

Lurico (C12)

0,01 0,01 1,04 0,45 2,4 5,5 0,71 20,8% 570 mOsm/L 8%

Mirstico (C14)

Palmtico (C16)

Esterico (C18)

Oleico (C18:1)

Linoleico (C18:2)

Linolnico (C18:3)

Araqudico (C20)

Osmolaridad

Dilucin 1:7= 590 mOsm/L

Fuente

Protenas

Aminocidos libres Aminocidos libres de sntesis de sntesis

Hidratos de carbono

Jarabe de glucosa deshidratado. Sacarosa No contiene gluten, No contiene gluten, No contiene gluten, lactosa, sacarosa lactosa, sacarosa lactosa, sacarosa ni fructosa ni fructosa ni fructosa

Maltodextrinas

Maltodextrinas

48% 47% Exento de aminocidos esenciales

69% 23% Exento de aminocidos esenciales

Lpidos

Otros

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

* Osmolalidad.

343

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

BIBLIOGRAFA
1. Brusilow S, Maestri N. Urea cycle disorders: Diagnosis, pathophysiology, and therapy. Advances in Pediatrics 1996; 43: 127-70. 2. Summar M, Tuchman. Proceedings of a consensus conference for the management of patients with urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 6-10. 3. Leonard JV. The nutritional management of urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 40-5. 4. Pintos G, Briones MP, Marchante C et al. Protocolo para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los trastornos del ciclo de la urea. An Esp Pediatr 1997; (Suppl. 89): 1-8. 5. Sanjurjo P, Montejo M, Garca MA, Pintos G. Errores innatos del ciclo de la urea. Actualidad Nutricional 1993; 24: 16-21. 6. Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Snchez-Valverde F, Dalmau J. Aproximacin al tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo (V). Acta Pediatr Esp 2002; 60: 677-84. 7. Berry GT, Steiner RD. Long-term management of patients with urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 56-61. 8. Batshaw M, McArthur R, Tuchman M. Alternative pathway therapy for urea cycle disorders: Twenty years later. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 46-55. 9. Caldovic L, Morizono H, Daikhin Y, Nissim I, McCarter RJ, Yudkoff M, Tuchman M. Restoration of ureagenesis in N-acetylglutamate synthase deficiency by N-carbamylglutamate. J Pediatr 2004 Oct; 145 (4): 552-4. 10. Ogier DE, Baulny H. Management and emergency treatments of neonates with a suspicion of inborn of metabolism. Semin Neonatol 2002; 7: 17-26. 11. Saudubray JM, Nassogne MC, de Lonlay P, Touati G. Clinical approach to inherited disorders in neonates: An overview. Semin Neonatol 2002; 7: 3-15. 12. Maestri N, Clissold D, Brusilow S. Neonatal onset ornithine transcarbamylase deficiency: A retrospective analysis. J Pediatr 1999; 134: 268-72. 13. Nicolaides P, Liebsch D, Dale N et al. Neurologic outcome of patients with ornithine carbamoyltransferase deficiency. Arch Dis Child 2002; 86: 54-6. 14. Summar M. Current strategies for the management of neonatal urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 30-9. 15. Lee B, Goss J. Long-term correction of urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138 (Suppl.): 62-71. 16. Prietsch V, Lindner M, Zschocke J, Nyhan WL, Hoffmann GF. Emergency management of inherited metabolic diseases. J Inher Metabol Dis 2002; 25: 531-46.

344

EIM DE LOS CICLOS ESPECFICOS

CONCLUSIN

Individualmente, los EIM son poco frecuentes, pero en conjunto son muy numerosos. Esta aseveracin es posiblemente el gran reto de los EIM. Sin ningn gnero de duda, se trata de un grupo de enfermedades que se estn empezando a comprender y que se diagnostican cada vez con mayor frecuencia. Probablemente, durante los prximos aos se ir comprobando cmo diversos cuadros clnicos que hasta el momento no se haban clasificado se explican en sus aspectos etiolgicos y clnicos a raz del descubrimiento de sus fundamentos metablicos. A la espera de la terapia gnica que se aplicar en el futuro, en muchos casos el tratamiento de estas enfermedades se ha de basar en la dieta. En el momento actual, la formacin de equipos de pediatras y dietistas especializados en el metabolismo, con la colaboracin de otros profesionales en ciertas ocasiones, constituye la mejor alternativa para el diagnstico y el seguimiento de estos pacientes. Este libro, como todo proyecto interdisciplinario, ha supuesto un reto apasionante para los autores, que han tenido que responder a la necesidad de alimentar a los pacientes metablicos, teniendo en cuenta adems, en muchas ocasiones, que esta dieta era teraputica. La presente obra acumula muchas horas de trabajo de pediatras, dietistas y otros profesionales que han tenido a su cargo a este tipo de pacientes. Al mostrar esta experiencia, se pretende facilitar la toma de decisiones clnicas y nutricionales a aquellos compaeros que, en cualquier parte del mundo, se van a enfrentar a situaciones similares.

345

BIBLIOGRAFA GENERAL RECOMENDADA

Nyhan WL, Barshop BA, Ozand PT. Atlas of Metabolic Diseases, 2nd ed. Hodder Arnold Publication 2005. Hoffmann GF, Nyhan WL, Zschoke J, Khaler SG, Mayatepek E. Inherited metabolic diseases. Philadelphia: E. Lippincot Williams&Wilkins 2002. Saudubray JM, Ogier de Baulny H, Charpentier C. Clinical approach to inherited metabolic diseases. In: Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G (eds.). Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment, 4th ed. Springer Medicine Verlag 2006. Pampols T. Cromosomas, genes y mutaciones: bases bioqumicas y moleculares de las enfermedades genticas En: Pampols T (coord.). Del cromosoma al gen. Las anomalas cromosmicas y las enfermedades metablicas hereditarias, dos modelos paradigmticos de enfermedad gentica. Barcelona: Instituto de Ediciones de la Diputacin 1995: 39-74. Sanjurjo P, Baldellou A (eds). Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas hereditarias, 2 ed. Madrid: Ergon SA 2006. Sanjurjo P, Baldellou A, Aladamiz L. Enfermedades congnitas del metabolismo: bases diagnsticas para el pediatra. Madrid: Ergon 2003. Schaw V, Lawson M (eds.). Clinical Paediatric Dietetics, 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publishing 2002. Blau N, Hoffmann GF, Leonard J, Clarke JTR (eds.). Physicians Guide to the Treatment and Follow-Up of Metabolic Diseases, 1st ed. Springer 2005. Scriver CR, Blau N, Durn M, Blaskovics ME, Gibson KM. Physicians Guide to the Laboratory Diagnosis of Metabolic Diseases, 2nd ed. Springer 2004. Clarke JTR. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Diseases, 3rd ed. Cambridge University Press 2006. Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G, Walter J. Springer Medicine Verlag 2006.

347