Annales Nestl

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):1625 DOI: 10.1159/000351575

Patrones de alimentacin durante los primeros 2 aos y evolucin de la salud

Ferdinand Haschkea, c Nadja Haidenc Patrick Detzelb Benjamin Yarnoffe Benjamin AllaireeElisabeth Haschke-Becherd
Nestl Nutrition Institute, Vevey , y bNestl Research Centre, Lausanne , Suiza; cDepartment of Pediatrics, Medical University Vienna, Vienna , y dUniversity Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Paracelsus Medical University, Salzburg , Austria; eRTI International, Research Triangle Park, Durham, N.C., EU
a

Mensajes clave
Todos los neonatos pretrmino y de trmino se benefician con la alimentacin al seno materno. Los neonatos con bajo peso al nacer tienen una evolucin de salud ms apropiada si se fortifica la leche materna. El anlisis de los datos provenientes de 20 pases en desarrollo revela que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad se relaciona con un resultado ms apropiado de crecimiento y salud. Nueve de cada 10 lactantes en los pases en desarrollo an reciben leche materna entre los 6 y 12 meses de edad. La probabilidad de que se presente una infeccin en los lactantes alimentados al seno materno tiende a ser ms baja. Las tasas de detencin crnica del crecimiento y de desgaste entre los 12 y 24 meses son altas, pero no existen asociaciones entre los patrones de alimentacin y la evolucin en cuanto a enfermedad. Los estudios de seguimiento a largo plazo realizados en pases desarrollados indican ahora que la lactancia materna y el uso de una frmula hipoalergnica resulta efectivo para la prevencin de las alergias y la enfermedad atpica.

Resumen

Palabras clave

Neonatos con bajo peso al nacer. Neonatos de trmino Lactantes Nutricin Lactancia materna Desnutricin Evolucin de la salud Prevencin de alergias
2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Correo electrnico: karger@karger.ch

Los neonatos con bajo peso al nacer, en particular aqullos con peso < 1 500 g, se benefician de la fortificacin de la leche materna. El bajo consumo de protenas resulta crtico, puesto que limita el crecimiento. Los resultados de salud a largo plazo en neonatos pequeos para la edad gestacional en los pases en desarrollo con relacin en su nutricin temprana an necesitan evaluarse en estudios clnicos controlados. Los neonatos de trmino, tanto en pases en desarrollo como en desarrollados, tambin se benefician con la lactancia materna exclusiva: un anlisis de una serie de datos grande obtenida mediante censos en 20 pases en desarrollo (168 000 lactantes y nios del Demographic Health Survey de la United States Agency for International Development) indica que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad se relaciona con peso y talla significativamente mayores, y una probabilidad inferior de detencin crnica del crecimiento, desgaste e infecciones. Nueve de cada 10 lactantes an reciben leche materna entre los 6 y 12 meses de edad, y la probabilidad de que se presenten infecciones tiende a ser menor si se contina la lactancia materna a lo largo de este intervalo de edad. Entre los 12 y 24 meses, cuando las tasas de detencin crnica del crecimiento y desgaste ya son altas, 7 de cada 10 lactantes an reciben leche materna. No se pudieron encontrar asociaciones entre los patrones de alimentacin con la evolucin en cuanto a enfermedad. Se requieren de manera urgente estudios clnicos sobre la efectividad de las estrategias de alimentacin complementaria en pases con inseguridad alimentaria. El seguimiento hasta los 10 aos en un pas desarrollado indica ahora que una poblacin infantil con riesgo de desarrollar enfermedades alrgicas se beneficia tanto con la alimentacin al seno materno como con el uso de una frmula hipoalergnica durante los
Prof. Ferdinand Haschke, MD Nestl Nutrition Institute Avenue Reller 22 CH1800 Vevey (Switzerland) Correo electrnico: ferdinand.haschke@nestle.com

Cuadro 1. Consumos requeridos por los neonatos prematuros en crecimiento (por kg de peso corporal) y composicin de las alimentaciones (por 100 kcal)
Consumos requeridos7 700 a 1 000 g 1 000 a 1 500 g 1 500 a 2 000 g Leche humana no fortificada Leche humana Leche humana de trmino pretrmino2 (donadora) Leche humana fortificada, leche de donadora con fortificador1 Frmula para prematuro Enfamil Premature High Protein (Mead Johnson) Similac Special PreNan RTD Care High (Nestl) Protein (Abbott)

Protenas, g Na, mEq Cl, mEq K, mEq Ca, mq P, mq

1

3.6 3.3 2.9 2.3 175 120

3.3 2.7 2.4 2 154 107

3 2.4 2 1.9 148 102

2.3 1.7 2.3 2.2 36 20

1.5 1.1 1.8 2 41 19

2.43.5 1.72.2 22.8 2.63.6 121177 6899

3.5 2.5 2.6 2.5 165 83

3.3 1.9 2.3 3.3 180 100

3.6 2.8 2.7 3.8 145 96.1

Enfamil lquido, Similac en polvo, FM85 Nestl.

primeros 4 meses de vida, en comparacin con el uso de una frmula derivada de leche de vaca: tanto las incidencias acumuladas de enfermedad atpica como de enfermedades alrgicas en general se reducen de manera significativa.
Copyright 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

resultados de crecimiento y salud de los neonatos con BPN y de trmino en relacin con su alimentacin hasta los 2 aos de edad, tanto en pases desarrollados como en desarrollo. Los efectos de la nutricin inadecuada en neonatos con BPN (peso al nacer < 2 500 g) y muy bajo peso al nacer (MBPN; peso al nacer < 1 500 g) se documentan en estudios clnicos bien diseados en pases desarrollados, y dieron origen a las recomendaciones internacionales.2 La mayor parte de los neonatos que se incluyeron en esos estudios corresponda a prematuros (es decir, con peso apropiado para la edad de gestacin [PAEG]). En 2010, nacieron 32.4 millones de neonatos pequeos para la edad gestacional (PEG), 27% de todos los nacimientos en pases con ingresos bajos e intermedios.6 En esos pases, ms de 80% de los neonatos PEG nacen al trmino o cerca del trmino. Se carece de estudios bien controlados sobre la evolucin de la salud de los neonatos PEG cerca del trmino o prematuros en relacin con su nutricin posnatal. Para mejorar en mayor medida la alimentacin de los neonatos PEG durante el periodo temprano de su vida, es necesario contar con datos confiables a partir de estudios clnicos sobre la evolucin de salud a largo plazo (crecimiento, salud, neurodesarrollo) con relacin en su nutricin posnatal. La fortificacin de la leche materna es necesaria para el neonato pretrmino en crecimiento, puesto que no contiene fuentes de energa y nutrimentos en las cantidades que se requieren para un crecimiento ptimo (Cuadro 1).7 La leche fortificada tiene una densidad calrica de 80 a 85 kcal/dL, y se asume que la densidad calrica de la leche materna nativa es de 67 kcal/dL. La leche materna extrada con frecuencia tiene un bajo contenido lipdico, y por tanto puede contener menos caloras que las 67 kcal/dL que se asumen. El uso de las caloras para cuantificar el consumo de leche materna constituye una prctica conveniente, pero siempre debe recordarse que el verdadero consumo de caloras tiene probabilidad de ser menor que el valor indicado. Los fortificadores aportan energa en forma de hidratos de carbono y lpidos, puesto que esto permite cubrir los requerimientos energticos al tiempo que se utilizan
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Neonatos con bajo peso al nacer

Desde el ao 2003, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, y la continuacin de la prctica hasta los 2 aos de edad.1 Para los neonatos con bajo peso al nacer (BPN), la alimentacin al seno materno es la nutricin preferida, pero se recomienda ampliamente el complemento de la leche materna con fortificadores.2 Las consecuencias a corto y largo plazo de una nutricin temprana adecuada en los neonatos con BPN son en la actualidad objeto de investigacin clnica intensiva, pero en particular en los pases desarrollados. Para los neonatos de trmino, los comits de nutricin internacionales respaldan con intensidad la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. La European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) indica que la lactancia materna exclusiva durante alrededor de 6 meses es una meta deseable, pero la alimentacin parcial al seno materno y durante periodos ms limitados tambin resulta valiosa. La continuacin de la lactancia materna despus de la introduccin de alimentos complementarios se recomienda en tanto resulte deseable para la madre y el hijo.3 Distintos comits de la American Academy of Pediatrics4,5 tambin aportan respaldo a la lactancia materna exclusiva y se concentran en sus beneficios nutricios, la prevencin de las alergias y otros aspectos de salud. Para los pases en desarrollo existe una recomendacin clara para la alimentacin al seno materno de los lactantes hasta la edad de 2 aos, pero la implementacin de la poltica con relacin en los resultados de salud no siempre se vigila de manera apropiada. En particular, los resultados de salud globales en cuanto a la introduccin de slidos, bebidas que no derivan de la leche, frmula y leche de vaca entre los 0 y 24 meses se encuentran documentados de forma menos precisa. Por lo tanto, esta revisin se concentra en los Alimentacin y salud durante los primeros 2 aos de edad

Introduccin

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0 0.5 Desviaciones estndar para calificacin del peso 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Neonatos PEG, 2000 Neonatos con PAEG < 27 semanas, 2010 Neonatos PEG, 2010 Neonatos con PAEG < 27 semanas, 2000

4 5 6 Neonatos PEG, 2000

Figura1. Desviaciones estndar para las calificaciones (z) del peso en los aos 2000 y 2010 en neonatos prematuros con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG; < 27 semanas de gestacin) y neonatos pequeos para la edad de gestacin (PEG). Datos del Department of Pediatrics, University of Iowa, Ciudad de Iowa, Iowa, EU.12

bajos volmenes para la alimentacin. Mientras la densidad calrica del alimento se incrementa al agregarse un fortificador para leche materna, la funcin principal de la fortificacin es aumentar el contenido de protenas y minerales de la leche. Para cubrir estos requerimientos, se agrega un fortificador de leche materna en polvo o lquido a la leche de la madre. La adicin de un fortificador a la leche materna genera una duplicacin o triplicacin del contenido protenico, y un incremento al cudruple del contenido de calcio y fsforo. La cantidad de minerales y vitaminas se encuentra calculada para cubrir o exceder, junto con los nutrimentos que contiene en su origen la leche humana, las concentraciones especificadas en el Cuadro 1. Las protenas que aportan los fortificadores (1 a 1.1 g/100 mL) resulta insuficiente para cubrir los requerimientos protenicos en todo momento.7 El consumo de protenas slo puede cubrir los requerimientos siempre y cuando el contenido protenico de la leche materna se encuentre en su valor mximo, es decir, durante las primeras 2 semanas de la lactancia, pero se torna de manera progresiva ms insuficiente al tiempo que el contenido protenico de la leche materna se reduce de manera simultnea al aumento de la duracin de la lactancia. El inadecuado consumo protenico que deriva de la leche materna fortificada es la causa principal de insuficiencia del crecimiento posnatal. El consumo adecuado de protenas puede lograrse si su contenido se incrementa en el fortificador o, si adems de las dosis estandarizadas de fortificador, se agrega protena adicional (p. ej., protena de suero de leche) en una cantidad fija, como lo que se hace en muchos cuneros. No existe duda de que la cantidad de protena que proveen los fortificadores comerciales resulta inadecuada, y que debe aportarse protena adicional de alguna forma. En fecha reciente se encontr que un fortificador con un contenido protenico de 1.4 g/100 mL fue seguro y permiti un crecimiento ms apropiado en neonatos con MBPN al compararse con otro con un contenido de 1 g/100 mL en un

estudio clnico controlado y aleatorio.8 Si no se dispone de leche materna, las frmulas especficas diseadas para neonatos prematuros constituyen alternativas adecuadas. Los neonatos prematuros que se alimentan con leche materna sin complementacin crecen con lentitud, lo que conlleva el riesgo de compromiso del desarrollo neurocognitivo. Adems, los neonatos prematuros pueden desarrollar estados de deficiencia de nutrimentos especficos, como osteopenia (calcio, fsforo) o deficiencia de zinc. La obtencin de mejores resultados en crecimiento, salud y neurodesarrollo en los neonatos prematuros guarda relacin intensa con un mejoramiento del apoyo nutricio parenteral y enteral (leche materna fortificada).9,10 Un estudio clnico con neonatos con MBPN alimentados con frmula lctea indic que una concentracin de protena de 3.6 g/100 kcal arroja resultados superiores a una con 3 g/100 kcal en relacin con la promocin de la ganancia ponderal.11 Ziegler12 demostr en fecha reciente que el crecimiento posnatal de neonatos PEG puede mejorarse mediante la intervencin nutricia. En el ao 2000, se encontr que los nios PEG no tuvieron un crecimiento paralelo a su canal percentil de calificacin z de peso para la edad (Figura 1), lo que contrast con el crecimiento de los neonatos prematuros con PAEG. Las medidas nutricias que se introdujeron en el University Hospital of Iowa, EU, durante la ltima dcada,12 para esta poblacin, entre otras el incremento del ndice protenico:energtico de la leche materna fortificada hasta 3.2 g/100 kcal, permiti obtener un crecimiento satisfactorio en el ao 2010 (Figura 1). Debe sealarse que los neonatos PEG que reciban apoyo nutricio en el ao 2010 no mostraron algn signo de crecimiento de recuperacin posnatal, que se relaciona con un aumento de la presin arterial, obesidad,

Los neonatos prematuros que se alimentan con leche materna sin complemento crecen con lentitud, lo que conlleva el riesgo de compromiso del desarrollo neurocognitivo.
contenido mayor de grasa en el organismo, permetro abdominal y triglicridos, as como una concentracin menor de lipoprotenas de alta densidad y sensibilidad a la insulina en una fase posterior de la vida, tanto en animales13 como en humanos.14-16

Est definido que los neontatos de trmino se benefician con la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de su vida,3-5 pero la mayor parte de los lactantes tanto en los pases en desarrollo como en los desarrollados no se alimenta de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.1 Para evaluar la forma en que la lactancia materna no exclusiva o la ausencia de lactancia materna afectara los resultados de crecimiento y Haschke /Haiden /Detzel /Yarnoff /Allaire /Haschke-Becher

Lactantes de trmino de 0 a 6 meses de edad

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salud en el mundo en desarrollo, un estudio reciente analiz las series de datos obtenidas de distintos continentes. Con frecuencia, estudios previos han limitado su cobertura geogrfica y sacrifican as la posibilidad de generalizar sus resultados.17 Los datos sobre patrones de alimentacin temprana en pases en desarrollo en cuanto a los resultados de crecimiento y salud derivados del Demographic Health Survey (DHS; United States Agency for International Development) son del dominio pblico. El DHS incluye encuestas representativas a nivel nacional de mujeres de 15 a 49 aos de edad, que interrogan acerca de la salud de cada mujer y sus hijos, as como sobre datos demogrficos y socioeconmicos. Adems, el DHS indaga en cuanto a todos los alimentos que el hijo ms pequeo de la mujer recibi en las ltimas 24 horas (mtodo de remembranza). Un estudio reciente examin encuestas mltiples (n = 54) de 20 pases en desarrollo (frica, Asia y Latinoamrica).18 Para el estudio se defini con anticipacin el anlisis de 20 pases ubicados en regiones de frica, Asia y Latinoamrica, y seleccion esos pases con base en los criterios siguientes: aos censales mltiples por pas y presencia de informacin sobre alimentacin en la niez y caractersticas maternas en cada encuesta. Los pases se seleccionaron para cumplir al mximo estos dos criterios al tiempo que se mantena cierta distribucin entre las regiones. Con el objetivo de probar la representatividad de la submuestra en cuanto a las prcticas de alimentacin en general, se compararon los indicadores promedio de alimentacin de la misma con los indicadores promedio de alimentacin de la muestra completa de los pases del DHS. Los indicadores promedio de alimentacin son casi idnticos entre esta submuestra y la muestra completa de las encuestas DHS, lo que sugiere que la primera es representativa de las prcticas generales de alimentacin en la muestra completa. La muestra consisti en 168 000 nios distribuidos en tres grupos de edad: 0 a 6, 6 a 12 y 12 a 24 meses. Fueron de inters seis tipos de alimentacin: lactancia materna exclusiva, lactancia materna no exclusiva, lquidos no lcteos (p. ej., jugos de fruta, agua y agua con azcar), alimentos slidos, lquidos lcteos (p. ej., leche de origen animal en polvo o lquida) y frmulas lcteas. Las variables relativas a los resultados de salud de inters fueron la calificacin z de la talla para la edad, la calificacin z del peso para la edad, y la presencia de diarrea, fiebre y tos en el nio durante las 2 semanas previas. Los porcentajes de lactantes < 6 meses en el estudio que se alimentaban de manera exclusiva y no exclusiva mediante lactancia materna o no reciban leche materna se indican en el Cuadro 2. Los porcentajes correspondientes para la muestra DHS completa fueron 34, 62 y 4%, respectivamente. El grupo de lactantes que no se alimentaban de manera exclusiva al seno materno fue de particular inters, en el que 91, 37, 25 a 9% reciba lquidos no lcteos, slidos, lquidos lcteos y frmula, respectivamente. La alimentacin exclusiva con frmula se registr slo en 70 de 47 071 lactantes (0.15%). En una submuestra de 37 750 lactantes de 0 a 6 meses, se dispuso de informacin sobre una numerosa serie de factoAlimentacin y salud durante los primeros 2 aos de edad

Cuadro 2. Patrones de alimentacin en la niez calculados en el grupo de edad de 0 a 6 meses, en 20 pases en desarrollo1 (n = 47 071)

Tipo de alimentacin LM exclusiva LMNE LMNE + LNL LMNE + LNL/S LMNE + LL/LNL LMNE + LL/LNL/S LMNE + LL LMNE + F/LNL LMNE + S LMNE + F/LNL/S LMNE + LL/S LMNE + F/LNL/LL LMNE + otros LM nula

% 32 64 26 14 6 4 3 3 2 2 1 1 3 4

LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = lquidos no lcteos; S = slidos; LL = lquidos lcteos; F = frmula. 1 Pases: Bangladesh, Benin, Bolivia, Camern, Colombia, Repblica Dominicana, Egipto, Ghana, India, Indonesia, Kenia, Madagascar, Mali, Nepal, Filipinas, Senegal, Tanzania, Turqua, Uganda y Zambia (base de datos: DHS, USAID).

res que podran generar confusin: factores especficos del nio, recursos comunitarios, factores geogrficos, recursos en el hogar, comportamiento relativo a la salud, y ocupacin y empleo de la madre. En fecha reciente, en esa submuestra, Yarnoff y colaboradores18 analizaron los resultados de crecimiento y salud en relacin con el tipo de alimentacin, y realizaron una correccin para los factores potenciales de confusin. Emplearon una tcnica de regresin de efecto fijo de cuadrados mnimos ordinarios, donde controlaron los factores de confusin potenciales con efectos fijos en aos comunitarios y variables de control, como tamao al nacer, estado de vacunacin, instruccin materna (sin educacin formal, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa y educacin posterior a la secundaria), peso y talla de la madre, condicin laboral materna, nmero de miembros en el hogar, nmero de hijos en el hogar, y posesin de tierra agrcola por parte de la familia. Se tomaron en consideracin las asociaciones de los distintos tipos de alimentacin con el crecimiento y la salud. En comparacin con la falta de alimentacin al seno materno en 20 pases, la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida se relacion con una talla y un peso significativamente superiores, y una probabilidad ms baja de presencia de diarrea. La alimentacin no exclusiva al seno materno tambin se relacion con efectos benficos sobre el crecimiento y la salud. Durante los primeros 6 meses de vida no existi relacin entre el nivel de instruccin de la madre con la lactancia materna exclusiva y no exclusiva. Las madres con un nivel educativo ms alto refirieron con mayor frecuencia el uso de una frmula para lactantes y lquidos
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20
Calificacin z para talla2 Calificacin z para peso2 Detencin crnica del crecimiento3 Desgaste3 Diarrea4 Fiebre4 Tos4 0.314 (0.088 a 0.541) 0.129 (0.072 a 0.185) 0.194 (0.036 a 0.423) 0.119 (0.056 a 0.182) 0.104 (0.029 a 0.180) 0.138 (0.022 a 0.255) 0.160 (0.055 a 0.266) 0.216 (0.088 a 0.343) 0.249 (0.098 a 0.401) 0.127 (0.042 a 0.211) 0.257 (0.108 a 0.406) 0.146 (0.034 a 0.258) 0.112 (0.018 a 0.206) 0.026 (0.346 a 0.398) 0.110 (0.226 a 0.006) 0.135 (0.231 a 0.502) 0.044 (0.170 a 0.081) 0.217 (0.357 a 0.078) 0.036 (0.227 a 0.154) 0.081 (0.101 a 0.263) 0.132 (0.097 a 0.361) 0.313 (0.057 a 0.569) 0.100 (0.245 a 0.045) 0.257 (0.004 a 0.519) 0.092 (0.286 a 0.102) 0.397 (0.097 a 0.696) 0.080 (0.027 a 0.187) 0.312 (0.017 a 0.607) 0.019 (0.139 a 0.101) 0.111 (0.019 a 0.240) 0.040 (0.157 a 0.238) 0.071 (0.101 a 0.243) 0.040 (0.268 a 0.188) 0.110 (0.367 a 0.146) 0.141 (0.000 a 0.282) 0.050 (0.199 a 0.300) 0.201 (0.019 a 0.382) 3.5 (12.7 a 5.7) 3.4 (0.3 a 6.4) 7.3 (16.5 a 1.8) 3.6 (0.2 a 6.9) 3.6 (0.1 a 7.3) 1.4 (4.4 a 7.1) 2.4 (2.9 a 7.7) 0.3 (5.5 a 6.1) 1.9 (8.8 a 4.9) 4.6 (0.5 a 8.7) 0.9 (8.0 a 6.2) 2.4 (3.3 a 8.0) 3.9 (10.9 a 3.0) 0.7 (1.6 a 3.0) 4.4 (11.2 a 2.4) 0.9 (3.5 a 5.4) 1.7 (1.9 a 5.3) 3.6 (11.1 a 3.9) 5.2 (12.4 a 2.1) 3.4 (1.0 a 7.8) 0.7 (3.8 a 2.5) 1.6 (5.0 a 1.8) 0.9 (1.6 a 3.4) 0.4 (3.2 a 4.1) 6.7 (16.4 a 3.1) 2.7 (5.8 a 0.4) 4.2 (13.8 a 5.5) 2.3 (5.7 a 1.1) 4.8 (8.7 a 1.0) 3.8 (9.5 a 2.0) 1.6 (3.8 a 6.9) 2.8 (9.8 a 4.1) 1.8 (9.9 a 6.3) 0.5 (3.6 a 4.7) 1.0 (7.1 a 9.1) 0.9 (6.4 a 4.6) 12.2 (24.9 a 0.6) 4.9 (8.6 a 1.1) 6.5 (19.0 a 6.1) 3.1 (7.2 a 0.9) 6.4 (11.1 a 1.7) 8.5 (15.5 a 1.5) 5.7 (11.6 a 0.2) 1.0 (9.2 a 7.3) 3.1 (12.9 a 6.7) 3.6 (8.2 a 1.1) 3.5 (12.8 a 5.8) 8.9 (15.2 a 2.6) 0.432 (0.244 a 0.621) 0.140 (0.078 a 0.202) 0.298 (0.109 a 0.487) 0.058 (0.018 a 0.135) 0.218 (0.134 a 0.303) 0.174 (0.060 a 0.288) 0.115 (0.012 a 0.218) 0.109 (0.019 a 0.236) 0.064 (0.083 a 0.212) 0.159 (0.077 a 0.241) 0.165 (0.020 a 0.310) 0.275 (0.167 a 0.382) 0.319 (0.229 a 0.409) 9.2 (14.9 a 3.8) 2.6 (3.9 a 1.3) 6.7 (12.2 a 1.2) 1.5 (3.0 a 0.0) 3.8 (5.6 a 1.9) 3.9 (7.0 a 0.9) 2.3 (5.0 a 0.4) 2.7 (5.6 a 0.3) 2.8 (6.5 a 0.8) 2.1 (4.2 a 0.0) 3.4 (7.2 a 0.4) 4.5 (7.4 a 1.6) 4.4 (6.6 a 2.1) 4.1 (8.7 a 0.5) 0.1 (1.0 a 1.1) 4.5 (9.2 a 0.1) 0.8 (3.2 a 1.7) 0.7 (1.2 a 2.6) 4.6 (9.5 a 0.2) 4.8 (9.5 a 0.1) 1.2 (1.1 a 3.4) 0.9 (2.6 a 0.7) 0.2 (2.0 a 1.7) 0.4 (0.9 a 1.6) 0.0 (2.0 a 2.0) 0.3 (2.3 a 1.7) 10.5 (16.7 a 4.3) 6.1 (7.5 a 4.7) 4.6 (10.9 a 1.7) 4.6 (6.2 a 3.0) 10.6 (12.6 a 8.6) 8.3 (11.5 a 5.0) 0.6 (3.3 a 2.2) 5.1 (8.7 a 1.5) 2.8 (6.9 a 1.3) 2.9 (5.1 a 0.6) 1.1 (5.0 a 2.9) 6.5 (9.5 a 3.5) 8.8 (11.3 a 6.3) 12.3 (19.9 a 4.7) 9.3 (10.9 a 7.7) 2.0 (9.6 a 5.7) 6.2 (8.0 a 4.3) 13.8 (16.1 a 11.4) 12.4 (16.4 a 8.4) 6.8 (10.0 a 3.6) 6.6 (10.9 a 2.3) 5.2 (10.1 a 0.3) 8.2 (10.9 a 5.5) 7.3 (12.1 a 2.5) 14.4 (18.1 a 10.8) 15.8 (18.8 a 12.9) 7.3 (14.6 a 0.0) 7.0 (8.8 a 5.3) 0.0 (7.4 a 7.4) 4.0 (6.0 a 2.0) 10.7 (13.3 a 8.1) 10.7 (15.0 a 6.4) 5.9 (9.7 a 2.2) 5.0 (9.7 a 0.4) 5.0 (10.4 a 0.4) 6.0 (8.8 a 3.1) 7.0 (12.3 a 1.6) 12.7 (16.8 a 8.6) 12.7 (15.8 a 9.5) 1.7 (12.9 a 9.6) 2.8 (6.7 a 1.0) 0.2 (11.3 a 10.9) 1.2 (5.4 a 3.0) 2.7 (7.5 a 2.0) 8.2 (15.5 a 0.9) 7.4 (13.9 a 0.9) 2.4 (11.1 a 6.3) 7.9 (17.7 a 1.9) 1.9 (6.8 a 3.1) 8.5 (18.1 a 1.0) 8.9 (15.9 a 1.9)

Cuadro 3. Patrones de alimentacin, crecimiento y salud entre los 0 y 6 meses: anlisis por regresin contrafactual1

Grupos de alimentacin

Edad 0 a 6 meses (n = 37 214); detencin crnica del crecimiento, 10%; desgaste, 6%

LME vs. LM nula LME vs. LMNE LMNE vs. LM nula LME vs. LMNE + LNL LME vs. LMNE + LNL/S LME vs. LMNE + S LME vs. LMNE + LL LME vs. LMNE + LNL/F LME vs. LMNE + F LME vs. LMNE + LNL/LL LME vs. LMNE + LL/F LME vs. LMNE + LL/S LME vs. LMNE + LL/LNL/S

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Edad 4 a 6 meses (n = 18 531); detencin crnica del crecimiento, 13%; desgaste, 7%

LME vs. LM nula LME vs. LMNE LMNE vs. LM nula LME vs. LMNE + LNL LME vs. LMNE + LNL/S LME vs. LMNE + S LME vs. LMNE + LL LME vs. LMNE + LNL/F LME vs. LMNE + F LME vs. LMNE + LNL/LL LME vs. LMNE + LL/F LME vs. LMNE + LL/S

LME = lactancia materna exclusiva; LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = lquidos no lcteos; S = slidos; LL = lquidos y lcteos; F = frmula. 1Consultar los pases en el Cuadro 2. Diferencias de la calificacin z entre grupos de alimentacin (IC de 95%). 3Diferencias porcentuales entre grupos de alimentacin (IC de 95%). 4Probabilidad de padecer enfermedad. Diferencias porcentuales entre grupos de alimentacin (IC de 95%).

Haschke /Haiden /Detzel /Yarnoff /Allaire /Haschke-Becher

lcteos. Los lactantes cuyas madres trabajaban fuera del hoCuadro 4. Efecto de las frmulas con hidrlisis parcial y las gar tenan menor probabilidad de recibir lactancia materna frmulas con hidrlisis extensa sobre la prevencin de la exclusiva y mayor probabilidad de alimentarse mediante lacenfermedad alrgica tancia materna no exclusiva, y recibir lquidos lcteos, lquiAnlisis por inten- Anlisis por prodos no lcteos y alimentos slidos. cin de tratar tocolo Para tener una visin ms detallada, se utiliz un an(n = 2 252) (n = 988) lisis contrafactual mediante el uso de los resultados obteniRR (IC de 95%) RR (IC de 95%) dos del anlisis de regresin18 para comparar los resultados FHP-S de crecimiento y salud de los lactantes alimentados al seno Cualquier alergia 0.87 (0.77; 0.99) 0.82 (0.70; 0.96) materno exclusivo del DHS, con lactantes alimentados con Dermatitis atpica 0.82 (0.68; 1.00) 0.77 (0.55; 0.91) otros esquemas (Cuadro 3). Las calificaciones z para la talla FHE-C y el peso se calcularon con base en los estndares para creCualquier alergia 0.83 (0.72; 0.95) 0.83 (0.70; 0.97) cimiento del nio de la OMS, de 2006.19 Adems, se calcuDermatitis atpica 0.72 (0.58; 0.88) 0.69 (0.53; 0.88) laron los porcentajes de lactantes con detencin crnica del Estudio German Infant Nutrition Intervention (GINI).23 El riesgo relativo (RR) para la incidencia acumulada a 10 aos (IC 95%) comparado con la formula derivada crecimiento y desgaste. Los valores de corte para definir la de leche de vaca. La frmula FHP-S no tuvo algn efecto significativo.22 detencin del crecimiento y el desgaste fueron dos calificaFHP-S = frmula con hidrlisis parcial derivada de suero leche; FHE-C = frmula con hidrlisis extensa derivada de casena. ciones z por debajo de la mediana de las calificaciones z de la OMS (percentil 2.3). Los lactantes con lactancia materna exclusiva tuvieron valores z para talla y peso significativamente ms altos que quienes no eran alimentados al seno materno, trata de un corte transversal, y que el consumo diettico y y tuvieron una probabilidad ms baja de presentar detencin la morbilidad son informados de manera directa por los pacrnica del crecimiento y desgaste (Cuadro 3). Adems, la dres. Por ende, slo es posible presentar aqu asociaciones, probabilidad de presentar distintas enfermedades fue de pero no confirmar relaciones causales. Esta revisin y anlimanera significativa menor. Las diferencias tambin fueron sis de los datos del DHS, al igual que muchos otros estudios, significativas cuando se compar a los lactantes alimentados respaldan con intensidad la importancia de las recomendade manera exclusiva al seno materno con toda la cohorte de ciones de alimentacin de la OMS para lactantes de entre 0 lactantes no alimentados mediante lactancia materna ex- y 6 meses de edad.1 La alimentacin subptima al seno maclusiva, lo que incluy a los subgrupos que reciban distin- terno da origen > 800 000 muertes infantiles cada ao.20 Una tos tipos de alimentos para revisin sistemtica de 110 ablactacin, lquidos lcteos y estudios clnicos aleatorios y frmulas lcteas. La alimenta- El anlisis conrm que en los lactantes estudios cuasiexperimentacin exclusiva al seno materles indic en fecha reciente menores de 6 meses de edad, tanto no no pudo compararse con que las intervenciones edula lactancia materna exclusiva como cativas o de asesora pueden la alimentacin exclusiva con frmula lctea, puesto que la incrementar 90% la lactancia no exclusiva se asocia con efectos mayor parte de las encuestas materna exclusiva entre 1 y bencos sobre el crecimiento y la de cada pas slo identific 6 meses.20 Si tales intervensalud, al compararse con la falta de < 3 lactantes que eran alimenciones funcionan, la tasa de tados de manera exclusiva lactancia materna exclusiva alimentacin al seno materno. con frmula. El anlisis de podra incrementarse de 32 a contrahecho en los subgru60% de los 20 pases incluidos pos de lactantes de entre 4 en este anlisis. y 6 meses de edad indic tendencias de disminucin de la Para los lactantes que no pueden alimentarse de manera probabilidad de enfermedad en los lactantes con lactancia exclusiva al seno materno o en quienes la prctica se susmaterna exclusiva (Cuadro 3). Los lactantes alimentados al pende antes de los 6 meses de edad, la mejor opcin sera seno materno tuvieron calificaciones z ms altas para el peso el uso de frmulas modernas para lactantes. En la actualique los lactantes que no se alimentaban al seno materno. El dad la alimentacin con frmulas bajas en protenas (1.8 a anlisis confirm que en los lactantes menores de 6 meses, 1.9 g de protenas/100 kcal) permite a los lactantes crecer de tanto la lactancia materna exclusiva como la no exclusiva se acuerdo con los estndares de crecimiento de la OMS, inrelacionaban con efectos benficos sobre el crecimiento y la tegrados a partir de lactantes que se alimentan de manera salud, al compararse con la falta de alimentacin al seno. Las predominante y exclusiva al seno materno.21 En particular, limitaciones de todos los datos del DHS derivan de que se la ganancia ponderal acelerada que se informaba cuando

Alimentacin y salud durante los primeros 2 aos de edad

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21

los grupos de edad de 6 a 12 y 12 a 24 meses en 20 pases en desarrollo (vase el Cuadro 2)

Alimentacin LM exclusiva LMNE LMNE + S/LNL LMNE + S/LNL/LL LMNE + F/LL/LNL/S LMNE + otros LM nula, otros alimentos LM nula, otros alimentos/F Lactantes de 6 a 12 meses % (n = 43 147) 3 88 42 18 10 18 9 3 Lactantes de 12 a 24 meses % (n = 78 170) 2 72 38 19 6 9 26 5

Cuadro 5. Patrones de alimentacin infantil calculados en

Base de datos: DHS, USAID. LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = lquidos no lcteos; S = slidos; LL = lquidos lcteos; F = frmula lctea.

se utilizaban frmulas ricas en protenas ya no se observa. Los lactantes con riesgo de enfermedades alrgicas (es decir, quienes presentan por lo menos un progenitor o hermano biolgico con antecedente de enfermedad alrgica) se benefician de la lactancia materna exclusiva o de la alimentacin con una frmula derivada del suero de la leche parcialmente hidrolizada (FHP-S; frmula hipoalergnica). En un metaanlisis, el riesgo de alergia y enfermedad atpica se compar en lactantes con riesgo de alergia que reciban ya fuera PHF o una frmula derivada de leche de vaca por lo menos hasta los 4 meses de edad. Hasta los 36 meses de edad se observ una reduccin de riesgo significativa (incidencia, incidencia acumulada y prevalencia en el periodo) tanto para la enfermedad atpica como para los trastornos alrgicos en la mayor parte de los periodos analizados.22 En fecha reciente, el grupo de estudio alemn GINI public los resultados de seguimiento a 10 aos de los lactantes con riesgo que recibieron FHP-S, una frmula con casena con hidrlisis intensa (FHE-C) o una frmula derivada de la leche de vaca durante los primeros 4 meses de su vida.23 El riesgo relativo de incidencia acumulada de cualquier trastorno alrgico (Cuadro 4; anlisis por intencin de tratar) fue 13 y 17% menor con la FHP-S y la FHE-C, respectivamente, en comparacin con la frmula estndar de leche de vaca. Las cifras correspondientes para el eccema y la dermatitis de tipo atpico fueron de 18 y 28%, respectivamente. En el anlisis por protocolo (n = 988), los efectos fueron incluso ms intensos. Los autores del estudio bien controlado ms grande hasta el momento concluyeron que el efecto preventivo significativo persisti hasta la edad de 10 aos. Tambin sealaron que el efecto preventivo era similar, pero no mejor, que en los lactantes alimentados al seno materno. Desde la perspectiva de la eco-

noma de la salud, no existe duda de que la alternativa ms econmica y adecuada para prevenir la enfermedad atpica en un nio con riesgo es la lactancia materna exclusiva. En fecha reciente, de no ser factible la alimentacin al seno materno, se demostr que la frmula hipoalergnica estudiada (es decir, FHP-S) demostr ser costeable e, incluso, permitir un ahorro econmico hasta los 6 aos de edad al compararse con la frmula derivada de leche de vaca, tanto para los seguros de salud como desde la perspectiva social.24 Los lactantes en riesgo de transmisin vertical o los que presentan infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a una edad temprana en los pases en desarrollo deben alimentarse de manera exclusiva al seno materno y recibir medicacin antirretroviral.25,26 Estas recomendaciones son vlidas en el mbito comunitario a pesar de que la calidad de los estudios clnicos sobre VIH fue puesta en duda en fecha reciente.27 Se ha presentado un avance significativo hacia la meta de eliminar la transmisin vertical del VIH. Las guas publicadas por la OMS en 2010 hacen un nfasis intenso en la alimentacin exclusiva al seno materno hasta los 12 meses de edad, lo que en algunos pases en desarrollo revierte el nfasis previo en la alimentacin con frmula lctea. Sin embargo, el simple hecho de modificar las guas no resulta suficiente para transformar la prctica, en particular en relacin con las prcticas culturales sancionadas de alimentacin, como la alimentacin mixta.26 An existen barreras estructurales, sociales y de contexto para la implementacin efectiva de las guas, que necesitan atenderse. Un estudio en Sudfrica mostr que si la lactancia materna exclusiva en los pases en desarrollo no es posible o su duracin es demasiado limitada, puede considerarse la administracin de frmulas para lactantes acidificadas bajo supervisin de profesionales de la salud.28

Se recomienda la continuacin de la lactancia materna hasta el periodo de edad de 6 a 24 meses.1,3-5 Los datos del DHS en 20 pases en desarrollo (Cuadro 5) indicaron que casi 9 de cada 10 lactantes an se alimentaban al seno materno entre los 6 y 12 meses de edad, pero que slo 3% reciba lactancia materna exclusiva. De los lactantes que no eran alimentados de manera exclusiva al seno materno, 50% reciba algn alimento para ablactacin derivado de la leche. Las frmulas desempeaban un papel menor en ese periodo de edad, puesto que slo 14% de los lactantes estaban expuestos. Una instruccin acadmica mayor en la madre se relacion con el uso de lquidos lcteos, frmulas lcteas, lquidos no lcteos y alimentos slidos, pero no con la lactancia materna. La condicin laboral de la madre se relacion con el uso de frmula lctea, pero no tuvo asociacin con otros tipos de alimentacin. Entre los 6 y 12 meses de edad, la lactancia materna se asoci con tendencias menores de presentar

Lactantes y nios pequeos de 6 a 24 meses de edad

22

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):1625

Haschke /Haiden /Detzel /Yarnoff /Allaire /Haschke-Becher

0.4 (5.0 a 4.2) 0.5 (5.8 a 6.8)

1.2 (3.0 a 5.5) 0.3 (2.5 a 1.9) 0.2 (3.8 a 4.1)

Calificacin z para peso2

Edad 6 a 12 meses (n = 33 723); detencin crnica del crecimiento, 24%; desgaste, 11%

Edad 12 a 24 meses (n = 62 496); detencin crnica del crecimiento, 45%; desgaste, 14%

LMNE vs. LM nula LMNE + LNL/LL/S vs. LMNE + LNL/S LMNE + LNL/LL/S/F vs. LMNE + LNL/S

Grupos de alimentacin

LME LME

LME LME LMNE

de frmulas y lquidos lcteos. La condicin laboral no se relacion con algn patrn de alimentacin especfico. Las tasas de detencin crnica del crecimiento y desgaste fueron altas, y coincidieron con los clculos internacionales.6,29 La persistencia de la lactancia materna durante el segundo ao de vida se relacion con calificaciones z un poco menores para talla y peso, y no se observ diferencia en cuanto a la prevalencia de enfermedades. La mayor diversidad de alimentos para la ablactacin entre los 12 y 24 meses no se asoci con un resultado ms adecuado de crecimiento ni a una probabilidad menor de enfermedad. Las intervenciones que buscan mejorar las calificaciones z para talla y peso y reducir las tasas elevadas de detencin crnica del crecimiento incluyen la instruccin relativa con la nutricin y la provisin de alimentos complementarios. Sin embargo, en la actualidad resulta insuficiente la evidencia que existe en cuanto a la efectividad de las estrategias para la alimentacin complementaria. Bhutta y colaboradores20 sealan que se requieren estudios clnicos adicionales sobre efectividad en las poblaciones con inseguridad alimentaria mediante el uso estandarizado de alimentos (fortificados o no), duracin de la intervencin, definicin de resultados y anlisis de efectividad segn el costo.

0.068 (0.066 a 0.203) 0.110 (0.073 a 0.292)

0.048 (0.078 a 0.174) 0.036 (0.023 a 0.095) 0.134 (0.009 a 0.259)

vs. LM nula vs. LMNE

0.076 (0.217 a 0.064) 0.315 (0.531 a 0.099)

Calificacin z para talla2

0.244 (0.402 a 0.086) 0.026 (0.091 a 0.039) 0.070 (0.202 a 0.062)

vs. LM nula vs. LMNE vs. LM nula

0.156 (0.306 a 0.005) 0.022 (0.169 a 0.126) 0.141 (0.188 a 0.094)

0.132 (0.244 a 0.021) 0.050 (0.158 a 0.057) 0.087 (0.124 a 0.050)

3.3 (1.5 a 8.2) 1.6 (3.0 a 6.3) 2.0 (0.5 a 3.6)

Las frmulas para alimentacin con contenido protenico elevado tienden a generar valores mayores de peso e ndice de masa corporal a los 1 y 2 aos de edad.

Alimentacin y salud durante los primeros 2 aos de edad

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):1625

LME = lactancia materna exclusiva; LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = lquidos no lcteos; S = slidos; LL = lquidos lcteos; F = frmula. 1Consultar los pases en el Cuadro 2. Diferencias de la calificacin z entre grupos de alimentacin (IC de 95%). 3Diferencias porcentuales entre grupos de alimentacin (IC de 95%). 4Probabilidad de presentar enfermedad. Diferencias porcentuales entre grupos de alimentacin (IC de 95%).

Cuadro 6. Patrones de alimentacin, crecimiento y salud entre los 6 y 24 meses: anlisis de regresin contrafactual1

0.0 (3.7 a 3.6) 1.3 (6.3 a 3.7)

1.7 (5.1 a 1.7) 0.9 (2.5 a 0.7) 1.8 (4.9 ta 1.4)

Detencin crnica del Desgaste3 crecimiento3

3.3 (0.5 a 7.1) 1.7 (1.9 a 5.3) 1.8 (0.6 a 2.9)

enfermedad. Las calificaciones z para el peso y los porcentajes de detencin crnica del crecimiento y desgaste fueron similares en lactantes alimentados y no alimentados al seno materno (Cuadro 6). Los lactantes alimentados al seno materno que reciban alimentos derivados de la leche para la ablactacin presentaron calificaciones z para peso significativamente ms altas que los lactantes alimentados al seno materno que slo reciban slidos y lquidos no lcteos. Siete de cada 10 nios pequeos an se alimentaban al seno materno entre los 12 y 24 meses. La encuesta no permiti el anlisis de los datos de las madres con intervalos intergensicos cortos. En el caso de los intervalos intergensicos cortos, el porcentaje de nios pequeos an amamantados durante el segundo ao de vida podran ser mucho ms bajos. Menos de 50% de los lactantes que se alimentan al seno materno reciba alimentos lcteos para la ablactacin. Slo 12% de todos los lactantes estaba expuesto a alguna frmula lctea. La instruccin acadmica materna de mayor grado se asoci con tasas menores de lactancia materna y uso ms frecuente

0.5 (5.2 a 4.2) 4.6 (11.2 a 2.0)

Tos4

4.5 (9.3 a 0.3) 0.1 (2.3 a 2.0) 2.6 (7.3 a 2.0) 3.0 (7.6 a 1.6) 0.6 (1.7 a 2.8) 1.7 (3.0 a 6.4) 1.7 (6.0 a 2.7) 0.7 (1.4 a 2.7) 2.2 (1.9 a 6.3)

Fiebre4

2.7 (7.2 a 1.8) 4.3 (10.4 a 1.7)

0.1 (4.8 a 4.5) 3.0 (9.3 a 3.3)

Diarrea4

2.0 (5.9 a 2.0) 2.8 (6.6 a 1.1) 0.8 (0.4 a 2.1)

4.5 (8.9 a 0.2) 5.5 (9.7 a 1.3) 0.9 (0.5 a 2.4)

3.5 (7.8 a 0.9) 4.0 (8.3 a 0.2) 0.6 (0.9 a 2.1)

23

En los pases desarrollados y en los segmentos poblacionales con nivel socioeconmico ms alto en los pases en desarrollo,6 un importante punto de enfoque de la nutricin temprana es la prevencin de la obesidad posterior. Se encuentra bien documentado que el sobrepeso y la obesidad de la madre constituyen factores de riesgo, incluso en lactantes alimentados al seno materno.21,30,31 El consumo de protenas de los lactantes alimentados al seno materno es menor, y se piensa que sta es la razn por la cual los lactantes alimentados al seno materno tienen un riesgo ms bajo de presentar obesidad en una fase posterior de la vida que quienes se alimentan con frmulas.32,33 Los requerimientos protenicos entre los 9 y 12 meses de edad son cercanos a 1 mg/kg/da,3,34 lo que corresponde con cerca de 1.3 g de protena por 100 kcal consumidas. El contenido recomendado de protenas para las frmulas de seguimiento (www.codexalimentarius.org/) excede estos valores de manera considerable, en particular en el caso de las leches para crecimiento, que se ofrecen a nios pequeos a partir de los 12 meses de edad. El estudio clnico prospectivo aleatorio conducido en el European Obesity Project35 aport evidencia directa del efecto estimulante sobre el crecimiento de los alimentos ricos en protenas. Las frmulas para alimentacin con contenido elevado de protenas (2.2 g/100 kcal entre los 0 y 4 meses de edad; 4.6 g/100 kcal de los 4 a 12 meses de edad) determinaron un incremento del peso y del ndice de masa corporal (IMC) entre los 1 y 2 aos de edad. Cabe sealar que la frmula ms baja en protenas que se utiliz en ese estudio entre los 4 y 12 meses an tena un contenido de protenas de 2.2 g/100 kcal, que era superior al nivel requerido por un margen considerable. Por ende, debe haber espacio para reducir el contenido de protenas de las frmulas sin comprometer el consumo necesario para el crecimiento normal. Una frmula de este tipo podra tener una concentracin de protenas < 2.2 g/100 kcal, pero > 1.3 g/100 kcal. De hecho, estudios recientes revelan que la administracin de frmulas bajas en protenas (1.61 a

1.65 g/100 kcal) entre los 3 y 12 meses de edad resulta seguro, y permite obtener una ganancia ponderal y un IMC inferiores en lactantes con madres obesas36 y no obesas.37 Se observaron concentraciones menores del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) en el plasma de lactantes de madres obesas que recibieron la frmula baja en protenas.36 Las frmulas bajas en protenas podran constituir la siguiente generacin de frmulas para los lactantes > 3 meses de edad y para nios pequeos. La nutricin durante los primeros 2 aos de vida tiene efectos a corto y largo plazo sobre la salud. Tanto los neonatos con BPN como los de trmino se benefician con la lactancia materna. Los lactantes con BPN alimentados al seno materno necesitan complementos de protenas y minerales para desarrollar su potencial de crecimiento. El DHS en los pases en desarrollo confirma el efecto de promocin del crecimiento y salud de la lactancia materna exclusiva entre los 0 y 6 meses de edad en 20 pases en desarrollo. Las tasas de detencin crnica del crecimiento y desgaste entre los 6 y 24 meses de edad son altas, pero no existe alguna asociacin clara entre los patrones de alimentacin y la evolucin en cuanto a la presencia de enfermedad. En los pases desarrollados, los estudios clnicos aleatorios revelan los efectos positivos para la salud que tienen las frmulas hipoalergnicas y bajas en protenas en los lactantes que no se alimentan al seno materno.
F. H. es director del Nestl Nutrition Institute, una asociacin suiza y entidad legal independiente, que recibe financiamiento de Nestec Ltd., Suiza. P. D. trabaja en el Nestl Research Centre, en Lausanne, Suiza. El resto de los autores no tienen conflictos de inters. El estudio fue financiado con una beca educativa del Nestl Nutrition Institute.

Conclusiones

Declaracin de conflictos de inters

Referencias
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Haschke /Haiden /Detzel /Yarnoff /Allaire /Haschke-Becher

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Alimentacin y salud durante los primeros 2 aos de edad

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