Rani Ralph 15 de Maio de 2009. Professor Antonio Stockler.

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Sangramento uterino disfuncional (SUD) e infertilidade so temas na apostila que no sero dados em aula. Atente para os seguintes itens em cada assunto: Sangramento uterino difuncional (SUD) Saber que o DX de excluso. Antes de diagnosticarmos um SUD temos que excluir causas gra es no !ormonais de sangramento (tumores" por exemplo). nfertilidade Saber as causas de infertilidade e como proceder a in estiga#o do casal infrtil. $ tratamento de infertilidade no cai em pro a (ningum ai te questionar sobre fertili%a#o in itro" por exemplo). &n estiga#o do casal infrtil: o mais pro ' el !a er mais de uma causa( e tudo de e ser in estigado ao mesmo tempo (fator masculino" mesmo se o !omem )' ti er tido fil!o anteriormente( fator o ulat*rio( fator tub'rio" como ader+ncias e infec#,es( distor#o da anatomia( fator peritoneal" como endometriose). &niciamos a in estiga#o com !isterossalpingografia (a alia as tubas)( US- (a alia a ca idade uterina)( espermograma e pro as de fun#o o ulat*ria... Miomatose ! Adenomiose ! "ndometriose .a pr'tica os sintomas destas / entidades se confundem" mas na pro a de resid+ncia bem mais simples: Uma doen#a causa basicamente sangramento: miomatose (raramente d' c*lica( pode dar desconforto). Uma doen#a causa basicamente dismenorria progressi a: endometriose (d' c*lica menstrual e no d' sangramento menstrual). Uma doen#a causa sangramento uterino (menstrua#o aumentada) e dismenorria progressi a (c*lica): adenomiose. Um mioma de 0 cm despre%1 el: no d*i e no sangra" especialmente se for subseroso. Miomatose 2umor benigno mais comum das mul!eres: cerca de 345 das mul!eres no menacme tem miomas. .a grande maioria das e%es assintom'tica. Assim" no todo mundo que merece tratamento. 6ioma pode sofrer transforma#o maligna" mas extremamente raro: 4"35 dos casos. S* !' tratamento se a mul!er for sintom'tica" pois no ira c7ncer (na realidade o risco muito pequeno). Doen#a t1pica do menacme (fase reproduti a): no emos criancin!as e nem o o%in!as com miomas. nflu#ncia do estrog#nio $ os miomas tem mais rece%tores de estrog#nios 8ualquer situa#o cl1nica que cursa com excesso de estrog+nio tem mais c!ance de ter mioma. 9stas situa#,es constituem os fatores de risco& 6enarca precoce: exposi#o mais prolongada ao estrog+nio. .uliparidade: no existe o efeito contr'rio da progesterona. 'atores %rotetores& 2abagismo: diminui o risco porque o tabaco aumenta o metabolismo do estrog+nio. :ondi#,es em que o tabaco benfico: miomas" sarcoidose e ;:U. <rimiparidade precoce: tambm redu% o risco. nflu#ncia da %rogesterona A <- tambm aumenta o risco de mioma. $ Staff passa <- para uma mul!er com mioma parar de sangrar. 9st' errado= Sim. A <- d' atrofia do endomtrio e a mul!er que est' sangrando por qualquer causa p'ra de sangrar" mas no trata o mioma. $ mioma pode at aumentar" mas o sangramento p'ra. "(cesso Aromatase

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$ tecido miomatoso tem mais aromatase e transforma androg+nios (androstenediona e testosterona) em estrog+nios (estrona e estradiol) com maior intensidade. Defici#ncia de 1) *+ desidrogenase A tipo && transforma o estradiol em estrona. >' um excesso de estradiol que o estrog+nio mais potente. A tipo & parece estar aumentada: ela quem con erte a estrona em estradiol. +eran,a gen-tica 8uem tem parente com mioma tem mais c!ance de ter miomas. .a grande maioria das e%es a miomatose uterina m?ltipla. Acomete mais a ra#a negra. :ada mioma tem uma origem distinta @ cada mioma de uma lin!agem gentica distinta. :ada mioma se origina de uma ?nica clula @ cada mioma se origina da muta#o de uma ?nica clula (monoclonal). $ mioma pode estar em qualquer lugar e" por este moti o" ai dar cl1nica diferente: Subseroso (em contato com a serosaAperitBnio): pode da dor( encostar nas estruturas ad)acentes( distender( crescer para o ligamento largo e comprimir ureter. &ntra@mural: no meio das fibras musculares( pode crescer e ter componente subseroso ou submucoso. Submucoso: dentro da ca idade uterina( em contato com a mucosa uterina( pode sangrar. <ediculado: risco de necrose( tor#o com dor intensa( abdome agudo( pediculado subseroso pode se soltar e formar o Cmioma parasitaD que no mais recebe fluxo do ?tero( pediculado submucoso pode ser parido (Cmioma paridoD) e se esti er conectado no fundo pode at in erter o ?tero. .a pr'tica complicado porque pode !a er uma mistura destes tipos. .a pro a de resid+ncia cai mais o submucoso que causa sangramento. A conduta terap+utica aria de acordo com o tipo de mioma. E uma das doen#as ginecol*gicas com a maior gama de op#,es terap+uticas. $s miomas podem acontecer em qualquer parte do ?tero: podem ser cer icais( 1stmicos ou corporais (FG5 dos casos). 'orma mista &ntra@mural pode crescer e adquirir componente submucoso. Degenera,.es (com%lica,.es) do mioma So altera#,es da asculari%a#o. .a pr'tica no comum" mas caem na pro a: >ialina: a mais comum( mioma come#a a se liquefa%er( US- mostra imagem anec*ica. :1stica: e olu#o da !ialina( )' se transformou em l1quido totalmente. ;ubra ( ermel!a ou carnosa): processo de !ipertrofia ascular( t1pico da gra ide%( d' quadro 'lgico( !' Bmitos( febre( mioma sofre processo de necrose. 8uadro de abdome agudo na gra ide%: lembrar de apendicite e de degenera#o rubra em pacientes com mioma pr io. :alcifica#o: mul!eres p*s@menopausa( mioma no cresce pela falta de est1mulo e se calcifica. -ordurosa: rara. .ecrose. Sarcomatosa: o mioma que ira c7ncer... raro... extremamente mais frequente no grupo de mul!eres na p*s@menopausa. :l1nica: mul!er que tin!a mioma entrou na menopausa e de repente o mioma come#ou a crescer. Assim" de emos pensar em degenera#o sarcomatosa (4"35 dos casos) em crescimento s?bito de mioma na menopausa. Sintomas de miomas Sangramento anormal (submucoso): !ipermenorria( polimenorria( menorragia. Mioma su/seroso n0o sangra... Mioma intra1mural %ode sangrar...

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6esmo miomas submucosos pequenos podem sangrar: a cl2nica n0o est3 relacionada ao taman4o do mioma e sim 5 sua %osi,0o. 6ioma de H4cm subseroso no sangra. 6ioma de 0 cm submucoso pode sangrar. 9feito compressi o: dor pl ica( dismenorria( aumento abdominal( polaci?ria (comprime bexiga)( infertilidade (comprime o *stio tub'rio)( constipa#o (comprime o reto). Mioma su/seroso 6ioma enorme" do lado de fora do ?tero. .o d' sangramento. D' efeitos compressi os: dor( compresso de ureter (infec#o urin'ria de repeti#o( !idronefrose). Mioma su/mucoso Sangramento uterino anormal I infertilidade. <ara di%er que uma mul!er que no engra ida tem no mioma o respons' el de emos descartar todas as outras causas poss1 eis. 6ul!er que no engra ida US mostra mioma mioma a causa da infertilidade=== 6uito raramente. Acontece quando o mioma: est' pr*ximo do *stio tub'rio (impede migra#o do spt%) ou muito grande (a ponto de distender endomtrio). Mioma intra1mural Sangramento. Diagn6stico A) Anamnese& sangramento abundante( me com mioma( nunca engra idou...

B) "(ame f2sico& aumento do olume abdominal( ?tero bocelado (estrutura irregular por conta de miomas
subserosos)( fa%er toque aginal bimanual.

C) US7 %-l8ica (abdominal ou trans aginal): define o diagn*stico.

9strutura !ipoec*ica: d' menos eco do que o tecido en olta( mas no preto (anec*ico) porque no l1quido( mas no branco (!iperec*ico) porque no tecido igual ao tecido i%in!o. Aqui ale fa%er uma obser a#o: o leiomioma submucoso !ipoec*ico e o p*lipo endometrial ecog+nico. 9m algumas situa#,es pode ser dif1cil fa%er essa distin#o. Uma estratgia reali%ar a !isterossonografia" ou se)a" in)etar l1quido na ca idade endometrial que" ap*s distendida" elucida mel!or a imagem ultrassonogr'fica. US consegue definir a locali9a,0o do mioma::: US consegue definir ;uantidade de miomas::: US excelente para diagn*stico" mas no bom para defini#o de conduta. D) <=M > 6ostra o ?tero" define que so miomas" a quantidade de miomas e" mais importante" di% a posi#o exata dos miomas (miomas em 1ntimo contato com o endomtrio podem ser retirados por !isteroscopia( miomas em 1ntimo contato com a serosa podem ser retirados por ideolaparoscopia). E importante na deciso terap+utica: principalmente quando a deciso conser adora (ou se)a" quando no amos reali%ar !isterectomia). Distingue mioma de adenomiose (esta ?ltima apresenta )un#o mioendometrial maior do que H0 mm). E) ?a%arosco%ia& fa% DX s* do subseroso( mas um procedimento cir?rgico (en ol e interna#o e anestesia). .ingum indica laparoscopia pensando em DX de mioma. Japaroscopia pode ser pensada em tratamento. A ideolaparoscopia por outro moti o pode ter o mioma subseroso como um ac!ado. F) +isterosco%ia& fa% DX s* de submucoso (Ks e%es de intra@mural pelo abaulamento da parede do endomtrio). G) +S7 (4isterossal%ingografia)& Ks e%es mostra acidentalmente o mioma (fal!a de enc!imento). $s / primeiros exames so os mais utili%ados.

Rani Ralph @ratamento S0o o%,.es tera%#uticas& A) 9xpectante: se a paciente for assintom'tica( US- a cada /@L meses.

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B) C) D) E) F) G)

6iomectomia >isteroscopia ( ideo!isteroscopia) Abla#o endometrial: ob)eti a cessar o sangramento. >isterectomia 9mboli%a#o

6edicamentoso $ que define o tratamento basicamente o dese)o reproduti o da paciente: ela quer engra idar=== As duas %erguntas /3sicas do tratamento s0o $ mioma sintom'tico=== Se sim" partirmos para a segunda pergunta. A paciente quer engra idar=== Paciente ;uer engra8idar... .o podemos retirar o ?tero (!isterectomia) da mul!er e nem destruir seu endomtrio (abla#o). ;eali%amos miomectomia e torcemos para a paciente engra idar (podemos formar fibrose( ader+ncias( etc). A miomectomia pode ser feita por laparotomia ou por laparoscopia ou por !isteroscopia. Aomo decidir: B isso ;ue cai em %ro8a... A) Miomectomia %or 4isterosco%ia& retira s* os submucosos e os intra@murais pequenos. A laparoscopia normalmente demora mais do que a ia aberta (laparotomia) e exige !abilidade tcnica diferenciada. 6ul!er com G0 miomas tem maior benef1cio por laparotomia (os miomas so f'ceis de serem retirados( retira@se com um dedo). 6ul!er com muito mioma tem na 1deolaparoscopia uma dificuldade. Se o mioma muito grande e c!ega ao ap+ndice xif*ide a c7mera que entra pelo umbigo esbarra no mioma e tambm o mioma pode no sair pelo orif1cio reali%ado (mesmo que esse orif1cio se)a lateral e no na regio umbilical). $ mioma pode sair pela agina ou pode ser destru1do dentro da barriga (por um aparel!o c!amado morcelador)... imagina se o mioma for muito grande... no d' pra fa%er laparoscopia nesses miomas B) Miomectomia %or la%arotomia& miomas maiores e em grande n?mero.

C) Miomectomia %or 82deola%arosco%ia& subseroso( pequenos e em menor n?mero.

Paciente n0o ;uer engra8idar... <odemos proceder a !isterectomia. A) +isterectomia total& inclui o colo uterino" mas no en ol e o o 'rio. A !isterectomia que en ol e os o 'rios c!amada de pan@!isterectomia. B) +isterectomia su/total& deixa o colo( mais simples de fa%er. A !isterectomia sempre 2$2AJ. S* fa%emos a subtotal se durante o ato cir?rgico no conseguimos fa%er a total. A subtotal s* existe" ento" por dificuldade tcnica. .o tem sentido deixar o colo na paciente: a sua ?nica utilidade ai ser a possibilidade de c7ncer. <ode ser por ia: laparotBmica" laparosc*pica ou aginal... Mteros grandes no saem pela agina da mul!er. Mteros gigantescos no so istos pela laparoscopia. +isterectomia 8aginal& at /44 cm c?bicos( muito menos complica#o( a mais segura( menor tempo operat*rio( menor interna#o( menos dor... +isterectomia la%arotCmica& ?teros grandes.

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+isterectomia la%arosc6%ica& ?teros mdios( pode lesar ureter" bexigas" al#as.

+isterosco%ia cirDrgica 9ntramos com uma c7mera dentro do ?tero para retirar o mioma. ;eser ada para mioma submucoso ou intra@mural pequeno. <roblemas: risco de perfura#o (podemos cortar muito o ?tero)( !iponatremia dilucional (de emos infundir soro fisiol*gico para distender a ca idade" e ele pode entrar nos asos que esto sendo ligados e pro ocar !iponatremia com confuso mental" entre outros). <ode resol er sangramento e tratar infertilidade (retirada de miomas). A/la,0o endometrial Destru1mos o endomtrio (existem 'rias tcnicas). .o tratamos o mioma. A mul!er no menstrua mais: resol emos o sintoma de sangramento da paciente. <ara miomas poucos olumosos. .o podemos utili%ar em pacientes que querem engra idar. "m/oli9a,0o 2cnica cir?rgica no a. :ateteri%amos a artria femoral bilateralmente cateteri%amos artria il1aca interna cateteri%amos as artrias uterinas (primeiro ramo da il1aca interna) soltamos esferas (gelfoam( poli inil alco*lico N <OA( microesferas) que ocluem fluxo sangu1neo para a regio do mioma. 6ioma sofre isquemia e necrose diminui de taman!o e p'ra de sangrar. A asculari%a#o do mioma aumentada e os asos so maiores (mais calibrosos): deste modo" as esferas so direcionadas para ele. Uma das complica#,es do mtodo exatamente as bolin!as no irem para o mioma: pode !a er isquemia da parede uterina com dor e infec#o endometrial. A bolin!a pode escapar e parar no o 'rio: menopausa (ooforectomia) por causa do procedimento. E uma tcnica minimamente in asi a. 2em custo ele ado. Depende de radiologista inter encionista ou cirurgio ascular. A isquemia do mioma ap*s o procedimento d*i pra Pct: o p*s@operat*rio complicado. Se o processo de isquemia for extenso a paciente pode ter febre e infec#o. De emos atentar para o p*s@operat*rio na tcnica de emboli%a#o da artria uterina. D3 %ara tratar infertilidade com em/oli9a,0o: <or enquanto" dese)o de gra ide% contra@indica#o absoluta K emboli%a#o. Se a mul!er quer engra idar a op#o miomectomia (lembra===). @ratamento medicamentoso dos miomas Droga pode fa%er o mioma parar de crescer e encol!er=== Sim... <roblemas: todas as medica#,es que encol!em mioma inibem fun#o o ulat*ria( a paciente no engra ida( todas as medica#,es tambm possuem muitos efeitos colaterais (a paciente no pode usar por muito tempo)( a interrup#o da droga fa% o mioma oltar a crescer (recidi as so freqQentes). $u se)a" a mul!er no consegue engra idar. &ndica#,es: A) ;edu%ir taman!o do mioma e mudar a tcnica cir?rgica: podemos fa%er miomectomia por ia laparosc*pica e ia aginal ( ideo!isteroscopia) em pacientes com gra e risco operat*rio que teriam que ser submetidas K laparotomia" no fosse o efeito produ%ido pelas drogas. As drogas tambm redu%em asculari%a#o dos miomas. B) ;edu#o do olume tumoral: mel!ora a ia cir?rgica.

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C) :ontrole da anemia pr@operat*ria: fa%em cessar o sangramento. 9m algumas situa#,es os

procedimentos cir?rgicos para tratamento do mioma so adiados por causa da anemia promo ida pelo sangramento. D) <r@menopausa: inibimos os o 'rios e Ks e%es eles nem oltam a funcionar porque a mul!er entra na menopausa naturalmente. :omo na menopausa os miomas diminuem de taman!o" esta pode ser uma estratgia para e itar uma poss1 el cirurgia... E) ;isco cir?rgico ele ado: no queremos operar a paciente. .o fa%emos medicamentos em mul!eres que dese)am engra idar (porque eles so ano ulat*rios). A4ega de con8ersa e 8amos 5s drogas (E<afael $ do %olegarF)... 1. An3logos de 7=<+ Jeuprolida" goserrelina" entre outros. 6el!or droga de todas. ;edu% o taman!o tumoral em R45. <'ra o sangramento do mioma em 0@/ dias. Drogas que se assemel!am ao -n;>. $ -n;> estimula a !ip*fise a liberar SS> e J> (gonadotrofinas !ipofis'rias) que por sua e% estimulam a libera#o de estrog+nio e progesterona o arianos. >'" ento" maior produ#o de estrog+nio e progesterona. 6as este efeito transit*rio porque o an'logo dado em forma de dep*sito e o !ormBnio natural liberado de forma puls'til. >' um efeito flare1u% no uso da medica#o& no in1cio !' uma piora do quadro miomatoso pelo aumento da produ#o de estrog+nio e progesterona. 9m H3 dias ocorre uma dessenssibili%a#o dos receptores de -n;> na !ip*fise (fase de doTn regulation) e a paciente mel!ora do quadro: no !' est1mulo K produ#o de gonadotrofinas !ipofis'rias e" consequentemente" K produ#o de 9 e < o arianos. :om isso no !' mais est1mulo para o mioma crescer. 2rata@se de uma meno%ausa medicamentosa (ooforectomia) com sintomas climatricos & a paciente ai ter fogac!os" queda do libido" atrofia genitalAurin'ria" osteo%orose (se for utili%ada por mais de seis meses). EAdd1/ack t4era%GF (esquece isso pra oc+ er...) & a paciente que sofreu menopausa medicamentosa recebe doses m1nimas de 9 e < (H comprimido de primarim com doses baixas de <" por exemplo). E uma dose suficiente para acabar com os sintomas climatricos" mas no suficiente para fa%er o mioma crescer. 9speramos L4 dias ap*s a suspenso do an'logo de -n;> para operar a paciente porque o mioma costuma ficar mais aderido ao ?tero (ele no sai mais facilmente com o dedo" como mencionado anteriormente). Antagonistas de -.;>: estudos apontam que no ai !a er o efeito inicial de flare@up. 2. Progesterona (D U MirenaH e %2lula) Diminui o sangramento" mas no diminui o taman!o do mioma. Ali's" pode aumentar o taman!o do mioma. Apresenta baixo custo. Depo pro era (acetato de medroxiprogesterona &6)( acetato de noretindrona... . 3. Dana9ol Uem mais barato e acess1 el. Deri ado da HF@nortestosterona (androg+nio). Apresenta efeitos androg+nicos" progestog+nicos e anti@estrog+nicos. $u se)a" ai !a er sintomas de menopausa. <romo e efeitos androg+nicos (efeitos colaterais): o% grossa (que no sofre regresso)( gan!o ponderal( seborria( acne( !irsutismo( altera#o do perfil lip1dico (aumenta JDJ e redu% >DJ). Apresenta muitos efeitos colaterais. &mportante para parar o sangramento" mas no !' e id+ncias de que redu% o mioma. Usar por pouco tempo. 4. 7estrinona 2ambm deri ada da HF@nortestosterona. Apresenta menos efeitos colaterais e tem mel!or posologia (0"3 mg 0 x por semana) do que o dana%ol.

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Atua no sangramento e redu% muito pouco do tumor (/45). 5. <alo(ifeno Assim como o tamoxifeno um modulador seleti o do receptor de estrog+nio (S9;6). $ tamoxifeno estimula receptores de estrog+nio no ?tero" mas inibe os receptores da mama. <or este moti o" fa% parte da terapia do c7ncer de mama. V' o raloxifeno eu no sei como funciona... consulta a1... ou quebrar o seu gal!o... o C2ratado de 6edicina do WiPipdiaD di% que o raloxifeno agonista dos receptores estrog+nicos dos ossos e mel!ora o perfil lip1dico" mas antagonista dos receptores de estrog+nio mam'rios e uterinos. 6. ni/idores da aromatase ( A) Ooc+ lembra que a aromatase respons' el por con erter androstenediona em estrona e testosterona em estradiol (androg+nios em estrog+nios)=== Se oc+ inibe essa con erso" diminui o est1mulo para o crescimento do mioma. C9xistem 'rias gera#,es de &A dispon1 eis no mercado atualmente" sendo classificados em gera#o" de acordo com a sua ordem de desen ol imento cl1nico e em tipos" de acordo com o mecanismo de a#o. $s do tipo H so an'logos esteroidais da androstenediona" ligando@se irre ersi elmente K mesma. $s do tipo 0 so no@esteroidais e se ligam de forma re ers1 el K en%imaD. So drogas ainda em estudo... no utili%adas na pr'tica cl1nica...

7. <rogesterona=== 8. A:$===
A:$ e progesterona no so tratamentos de mioma. 9les controlam o sangramento" mas no redu%em o mioma (podem inclusi e aument'@lo). */s 1 Iolume uterino normal H44@H34 cm c?bicos. */s .o se opera mioma na gra ide% pois seu olume aumenta em at G e%es... 2ratamento de miomatose sintom'tica cir?rgico (miomectomia ou !isterectomia). 9ntretanto" se a mul!er dese)ar engra idar e a miomectomia for sabidamente deletria para esta ambi#o (exigir retirada de grande olume uterino)" de emos tentar o uso de An'logos de -n;> (so as mais potentes drogas antiestrog+nicas mencionadas acima).

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Adenomiose Adenomiose prima da endometriose. :orresponde K presen#a de tecido endometrial (gl7ndulas e estroma) no meio das fibras musculares uterinas (miomtrio). 9ndometriose a presen#a de tecido endometrial fora do ?tero. $ tecido endometrial responde Ks altera#,es !ormonais do ciclo menstrual: sofre isquemia e processo inflamat*rio para poder sangrar na menstrua#o. A mul!er tem um processo inflamat*rio todo m+s: no meio da fibra muscular (adenomiose) ou no meio do intestino (endometriose). 2radu%indo: a paciente ai ter cl1nica de dor. Oai !a er c*lica menstrual (dismenorria progressi a). .a adenomiose como o tecido est' dentro do ?tero" ai !a er uma menstrua#o aumentada. Al2nica Dismenorria progressi a (a dor aumenta com a sucesso de ciclos): a c*lica come#a antes do fluxo menstrual. <ode piorar tanto que in iabili%a a ida da mul!er. Dist?rbio menstrual: polimenorria( !ipermenorria. Aumento difuso do ?tero: ser e para diferenciar do mioma. .os miomas o ?tero fica irregular (bocelado) e na adenomiose o ?tero aumenta por igual. Dspareunia pelo processo inflamat*rio. &nfertilidade. 'ai(a et3ria Um pouco acima da faixa et'ria da endometriose e do mioma: X4@34 anos. @ratamento definiti8o >isterectomia: o problema est' dentro do miomtrio e a mul!er pro a elmente )' engra idou uma e% que uma doen#a de idade mais a an#ada. 'atores de risco :irurgias uterinas: ocorre manipula#o endometrial e podemos le ar o tecido para o meio das fibras... E um fator a entado... Diagn6stico A) +isto%atol6gico (assim como o do mioma). Antigamente os obstetras fa%iam !isterectomia e o patologista da a o diagn*stico ap*s a cirurgia. B) <=M B o %adr0o ouro %ara o DJ da adenomiose. Oemos focos !ipointensos (pontin!os brancos) no meio do miomtrio (em 20). 9stes focos t+m a mesma cor do endomtrio. >' aumento da %ona )uncional (mioendometrial): limite entre o miomtrio e o endomtrio. Kona LuncionalM12 mm N %atognomCnio da adenomiose. C) US7 $ ultrassonografista de e ser do caral!o pra conseguir fa%er esse diagn*stico. <odem ser istas 'reas de dif1cil indi iduali%a#o" !eterog+neas" !ipoAanec*icas" cistos miometriais. D) +isterossal%ingografia .ingum pede >S- para er adenomiose" mas pode er numa >S- solicitada por outro moti o. Sinais de Dionisi ()' caiu em pro a...): fal!as de enc!imento no miomtrio. E) +isterosco%ia Sa% o diagn*stico Ks e%es.

Rani Ralph Se a adenomiose for profunda e quase alcan#ar a serosa" a !isteroscopia no ai er. Se a adenomiose for superficial e pr*xima do endomtrio" poss1 el que e)a.

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@ratamento <aciente sintom'tica. <aciente normalmente no quer engra idar ()' engra idou). .o d' para retirar os focos de adenomiose porque so implantes microsc*picos. Se a mul4er ;uiser engra8idar... Sa%emos an'logos de -.;> esperamos regredir e tentamos a gra ide%... $ tratamento padro continua sendo a 4isterectomia. <odemos tentar: abla#o endometrial( D&U que param o sangramento e diminuem a c*lica" mas no permitem a gra ide%. "ndometriose E sinBnimo de c*lica progressi a (o implante ai crescendo e a mul!er piora da c*lica). E muito cobrada em pro as. So tecidos endometriais ect*picos (fora do ?tero). <ode !a er implantes em di ersos *rgos: intestino" bexiga" pulmo" o 'rios" entre outros. $s implantes sofrem influ+ncia !ormonal: crescem todo m+s" sofrem rea#o inflamat*ria e sangram todo m+s. Analogia: <aciente que te e apendicite (rea#o inflamat*rio) e no sofreu ressec#o do ap+ndice" depois de anos ai ter in?meras ader+ncias... E o que acontece na endometriose: o processo inflamat*rio promo e ader+ncias na barriga da mul!er. <ode gerar ader+ncias na tuba infertilidade( ader+ncias no intestino dor ao e acuar( ader+ncia na agina: dor no ato sexual. E uma paciente muito sintom'tica. Por ;ue a doen,a ocorre: A teoria mais aceita que F45 das mul!eres menstruam para dentro da ca idade peritoneal (refluxo menstrual). 8uando o fluxo menstrual cai dentro do abdome normalmente os macr*fagos destroem as clulas endometriais. A mul!er de e menstruar para dentro e ter altera#o do processo imune de destrui#o para o tecido endometrial se implantar. E a )un#o da 2eoria de Sampson e da 2eoria imunol*gica. @eorias... 1. @eoria do reflu(o menstrual (ou da menstrua,0o retr6grada ou da im%lanta,0o ou @eoria de Sam%som) 2. @eoria imunol6gica .o !' destrui#o do tecido endometrial que cai na barriga. 3. @eoria da meta%lasia celCmica 9xplica a endometriose em crian#as (que no menstruaram)" em !omens e em mul!eres sem ?tero" por exemplo. 9stas pessoas nunca menstruaram. $ epitlio celBmico (do peritBnio) uma clula totipotencial. 9nto" a clula do peritBnio pode se transformar numa clula endometrial. 4. Dissemina,0o linf3tica 9xplica endometriose em locais como o pulmo" a retina" entre outros. 5. @eoria iatrog#nica 9xplica a endometriose na cicatri% da episio( da laparotomia( da cesariana.

Rani Ralph A teoria mais aceita a de Sampson" mas no isoladamente.

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"%idemiologia -rande causa de infertilidade: 03@/35 das mul!eres infrteis tem endometriose. <arentes de primeiro grau de portadoras de endometriose apresentam maior risco. 6ul!er na menopausa s* ai ter endometriose se esti er recebendo reposi#o !ormonal. 9xposi#o a estr*genos so fatores de risco (como no mioma): 6enacme .uliparidade 6enarca precoce. <rimeira gra ide% tardia. :iclos curtos. Sluxo aumentado. Aumento da classe social: parece ser is. 6alforma#,es mullerianas: que permitam ac?mulo de sangue" como no ?tero de didelfos (bicorno em que !' uma regio que no consegue ser drenada). Oual o local mais comum de acometimento da endometriose: $ 'rios... pense pela teoria do refluxo. Segundo local - contro8erso... Sundo de saco anterior. Sundo de saco posterior (de Douglas). Jigamentos ?tero@sacros. Oual o local mais comum de acometimento da endometriose e(tra1genital: &ntestino... pense pela teoria do refluxo. "ndometrioma Jeso mais comum da endometriose. E a endometriose no o 'rio. :istos com conte?do ecog+nico. So os cistos de c!ocolate: ac?mulo de !emossiderina (sangue metaboli%ado). Diagn6stico A) Anamnese Dor progressi a: no tin!a a dor na inf7ncia( a seguir" a dor surge" mas mel!ora com buscopam( depois necessita de <onstan( depois necessita de morfina... ira uma dor cont1nua pelas ader+ncias e fibroses que a endometriose causa. Dores de qualquer tipo: Dismenorria progressi a. Dispareunia: no dispareunia de entrada( profunda( o p+nis distende o fundo de saco que possui implantes e ader+ncias. $utros locais. &nfertilidade: m?ltiplos implantes( ader+ncias( fibrose. 9xistem 'rias teorias tentando explicar a rela#o da endometriose com a infertilidade. E muito l*gico pensar que endometriose a an#ada causa infertilidade" pois promo e ader+ncias e fibrose" mas e a endometriose le e" como causa infertilidade= B) "(ame f2sico 2oque aginal: ?tero doloroso K mobili%a#o( colo doloroso principalmente no exame reali%ado durante a menstrua#o (pedimos para a paciente oltar quando menstruar( o momento em que !' mais focos

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inflamat*rios)( percep#o de n*dulos em fundo de saco( podemos perceber o endometrioma (cisto de o 'rio). C) Dosagem de AA1125& anticorpo monoclonal marcador de qualquer tumor que tem crescimento epitelial. .o bom para o diagn*stico: pouco espec1fico e sens1 el. 6uitas coisas do :A@H03 aumentado: gra ide%" D&<" cirrose" ascite" diabetes" c7ncer de mama" c7ncer de pulmo. ;elaciona@se com a gra idade do quadro: endometriose profunda e em m?ltiplos locais exibem maiores t1tulos de :A@ H03. Usos: para abordagem terap+utica e para seguimento (ap*s a retirada de todos os focos de endometriose o :A@H03 de e ir para %ero( se subir pode significar recidi a). D) US71@I e <=M :onsegue er a leso no o 'rio (que o mais comum). 6as no +em ader+ncias e les,es iniciais. A aliam les,es profundas: intestinais (;.6). Ser em para defini#o da abordagem terap+utica: leso no intestino c!amamos o cirurgio geral ou procto. E) Diagn6stico 8ideola%arosc6%ico Padr0o1ouro& ol!ar a leso A biopsiar a leso A !istopatol*gico mostrando gl7ndulas e estroma endometrial. &ndica#,es :*licas refrat'rias (fal!a terap+utica). Suspeitas diagn*sticas muito fortes: toque percebe endometrioma" por exemplo. Alm de confirmar" trata: retira ader+ncia" entre outros e tenta de ol er a fertilidade da paciente. .o abordagem inicial. A endometriose tem mil faces: as les,es t+m aspectos ariados (petquias" fibrose). <or isso necessitamos do !istopatol*gico. A gra8idade da doen,a (e(tens0o da endometriose) n0o se relaciona com o grau de dor da %aciente... ;elaciona@se com a infertilidade: quanto mais a an#ada a endometriose" mais dif1cil engra idar" mas isso no significa mais dor. 8uanto mais recente a leso" maior o processo inflamat*rio. <or isso" as les,es iniciais doem mais. Processo e8oluti8o das les.es t2%icas Jes,es ermel!as: muito ati as( mais c*lica menstrual. Jes,es escuras (degrada#o do sangue): menos ati as. Jes,es cicatriciais (brancas). @ratamento A endometriose t1pica da menacme e depende de estrog+nio. De emos retirar o est1mulo estrog+nico da mul!er. 9nto o que de emos fa%er= De emos indu%ir uma menopausa... A) @ratamento definiti8o &ndu#o da menopausa: a mul!er perde est1mulo !ormonal e no menstrua mais (lembra que a doen#a come#a na menstrua#o===). +isterectomia (e ;uestion38el ooforectomia /ilateral).

B)

@ratamento sintom3tico A&.9S todo m+s.. mas muito mais interessante pro ocar uma amenorria. Se no !ou er sucesso terap+utico" de emos fa%er uma 1deolaparoscopia. Japaroscopia no a primeira op#o em quem tem dor. <rimeiro damos progesterona para tratar a dor (promo e atrofia endometrial). @ratamento cl2nico n0o trata& 9ndometriomas Y 0 cm. 9ndometriose profunda: em intestino( fundo de saco( entre outros .

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&nfertilidade.
=estas tr#s situa,.es L3 %ensamos em cirurgia& C) <estaura,0o da fertilidade E sempre cir?rgico. 9ntramos e retiramos todos os focos de endometriose e tentamos restaurar a anatomia da paciente. :irurgia: retirada de focos e ader+ncias. Sunciona para endometriose le e e moderada. 9ndometriose profunda (leso intestinal( fundo de saco( ligamentos ?tero@sacros) no tem benef1cio de fertilidade com a cirurgia ( oc+ fa% a cirurgia para mel!orar a qualidade de ida): de e fa%er fertili%a#o in itro. D) "(%ectante: A endometriose uma doen#a que piora com o tempo e por isso no de emos ficar esperando. $u se)a" no de emos ter conduta expectante. <odemos adot'@la nas mul!eres perimenopausa com m1nimos sintomas: esperamos que a mul!er ao entrar na menopausa ten!a regresso de todos os sintomas. @ratamento cl2nico da endometriose en8ol8e... <rogestog+nios e A:$ cont1nuo: queremos a amenorria. Dana%ol -estrinona An'logos do -n;> .o curam a doen#a. .o !' tratamento preferencial. .o tratam a infertilidade. */ser8a,.es An3logos de 7n<+ (goserrelina e leu%rolida) So drogas antiestrog+nicas muito potentes... pro ocam um !ipoestrogenismo acentuado" com muitos efeitos colaterais. Aitrato de Alomifeno e @amo(ifeno So estrog+nios... 9st'gios de endometriose no precisa saber... mas saiba que o est'gio & a endometriose superficial. P6li%os e miomas %aridos <in#ar cortar a base mandar para !istopatologia. Afinal" a c7mera da !isteroscopia no passa pelo colo obstru1do.

"m 7*P ;ual;uer %atologia de%ois de diagnosticada - mel4or acom%an4ada %or <=M... "m 7*P as %atologias /enignas se so/ressaem& =a %6s meno%ausa a %rinci%al causa de sangramento - a atrofia genital e n0o o cQncer de endom-trio. Mas %ela necessidade de afastarmos este Dltimo (%ois seu %rinci%al sintoma o sangramento em mul4eres idosas)P reali9amos 4isterosco%ia com /i6%sia (a curetagem %ode retirar todo o endom-trioP e(ceto a les0o...). A %rinci%al causa de massa o8ariana - /enigna... A %rinci%al causa de descarga %a%ilar sanguinolenta tam/-m - /enigna. Sangramento uterino anormal N n0o %odemos administrar 4ormCniosP %ois %ode ser uma neo%lasia 4ormCnio1de%endente.

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Rani Ralph Sangramento uterino disfuncional (SUD) N descartamos tudo ... %or anamnese... e(ame f2sico... e(ames de imagem... %odemos utili9ar 4ormCnios...

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Ap*s a retirada de todos os implantes de endometriose de emos considerar a paciente curada (teoricamente) e dispensada de no os tratamentos. nfertilidade S* a in estigamos ap*s H0 meses: casal%in!o recm@casado no recebe in estiga#o. <otina /3sica de in8estiga,0o Uaseia@se nos fatores de infertilidade: A) 'ator o8ariano (ano8ula,0o) $ R0S dos casos US-@2O seriada: acompan!a crescimento folicular (fol1culo maior do que 03mm se rompe). Dosagens !ormonais: SS>AJ>( <;J( 2S>A2X li re para acompan!ar o ula#o. B) 'ator masculino $ T5S dos casos 9spermograma: o normal 04 mil!,es de spt%AmJ( pelo menos metade de em ser normais. C) 'ator tu/o%eritoneal >isterossalpingografia (>S-): a aliar lu% da tuba. Pro8a de A*@@"& contraste passa pela tuba e cai no peritBnio. &ndica que a lu% tub'ria perme' el. Japaroscopia: a alia o peritBnio da tuba. .o solicitada num primeiro momento. $ que agride a lu% tub'ria= &nfec#,es (gonococo e clam1dia). "(ames %adr.es& US-@2O seriada (ou dosagens) I >S- I esperemograma.

D) 'ator uterino >isteroscopia 2este de 9I< se no !ou er sangramento (todos os dois !ormBnios necess'rios ao sangramento so
administrados nesse teste) temos uma obstru#o no trato de sa1da... amenorria...

E) 'ator cer8ical 2este de Sims@>ummer (p*s@coito)

A alia muco cer ical p*s@coito spt% parado trata gonococo I clam1dia (causas de cer icite que deixam o ambiente in*spito para o spt%) repete teste em / meses spt% continua morto de e !a er &gA anti@ espermato%*ide (fator cer ical imune)... .estes casos praticamos a insemina#o intra@uterina. .os casos de ano ula#o (fator o ariano) estimulamos a o ula#o... .os demais casos praticamos a fertili%a#o in itro...

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