Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Internado Optativo de Psiquiatra

Servicio de Salud Metropolitano Sur Complejo Asistencial Barros Luco Servicio de Psiquiatra Dr. Juan Marconi Tassara

CUADERNOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD N 2

Elementos para el manejo de la Conducta Suicida en la Atencin Primaria de Salud

Autor: Int. Alberto Vicua Tutor: Dr. Rafael Seplveda 2003

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

ndice:
Introduccin.3 Conceptos....5 Caractersticas epidemiolgicas..7 Causas de suicidio.9 Causas de conducta autolticas.12 Valoracin del riesgo suicida.....14 Manejo del intento de suicidio19 Prevencin del paciente suicida.21 Bibliografa.22

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Elementos para el Manejo de la Conducta Suicida en la Atencin Primaria de Salud

Introduccin:
La palabra "suicidio" es un latinismo, que proviene de las expresiones latinas sui y occidere, que lo definen como el hecho de matarse a s mismo. El suicidio es un fenmeno humano universal que ha estado presente en todas las pocas histricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia l, actitudes enormemente variables en funcin de los principios filosficos, religiosos e intelectuales de cada cultura. A lo largo de los aos, ha habido mltiples definiciones y descripciones de este fenmeno. Edwin Shneidman defini el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilacin, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solucin". Stengel en 1961, diferenci entre el intento y la tentativa de suicidio . El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituyen un importante problema de salud pblica. Los ndices de suicidios varan permanentemente y dependen de los lugares y de los datos y medios con que se dispongan. En el mundo se evidencian aproximadamente 1000 suicidios por da. El ndice de medicin se estipula es en la cantidad anual de suicidios cada 100.000 habitantes. A modo de ejemplo Hungra muestra una de las mayores tasas, 45 por cada 100.000. Otros pases europeos muestran tasas altas cercanas a los 20 por cada 100.000 habitantes tales como Dinamarca, Suecia, Austria, Alemania. Por otra parte Estados Unidos tiene 12. Segn datos de la OMS aproximadamente el 1% de la poblacin general muere a consecuencia de un suicidio.

As, algunas estimaciones conservadoras sugieren que el intento de suicidio tiene una frecuencia entre 8 y 15 veces mayor que el suicidio consumado. El intento suicida es ms frecuente en mujeres jvenes, de bajo estatus socioeconmico, utilizacin de mtodos de baja letalidad, el afecto predominante es de depresin con ira, su motivacin es resolver un problema, lograr cambios o pedir ayuda, la actitud hacia el intento es de alivio por sobrevivir con promesas de no repetirlo. El suicidio completo, en cambio, es ms frecuente en varones, el riesgo aumenta con la edad aunque en los ltimos aos ha aumentado la incidencia en nios y adolescentes, utilizacin de mtodos ms violentos, cerca de la mitad de los casos ha tenido intentos de suicidio previos, la motivacin es la muerte y el afecto predominante es de depresin con desesperanza.

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El suicidio de adolescentes y adultos jvenes ha pasado a constituir un problema importante de salud pblica. Su incidencia se ha triplicado en los pases occidentales en los ltimos treinta aos, y est entre la segunda y tercera (12%) de las causas de muerte de jvenes de 15 a 19 aos de edad realidad a la que no escapa nuestro pas es por esto que es necesario tener presente este cuadro, su aproximacin y manejo en una primera instancia en la atencin primaria. En Chile, la causa de muerte ms directamente relacionada con enfermedades mentales es el suicidio debido a que en la inmensa mayora de los casos se asocia segn han demostrado las autopsias psicolgicas, con la presencia de alguna patologa psiquitrica, y en especial los Trastornos Depresivos, la Dependencia de Alcohol y Drogas, y la Esquizofrenia. La informacin que se entrega al respecto el MINSAL proviene de los certificados de defuncin, los que en opinin de muchos expertos subregistraran el diagnstico de suicidio en nuestro pas, en razn de una serie de factores culturales, infludos, en gran medida, por las implicancias legales y religiosas asociadas. En la tabla que se muestra a continuacin ensea la evolucin que ha tenido, en los ltimos 11 aos, el nmero de personas que se suicidan anualmente y la tasa respectiva por 100.000 habitantes.

Tabla 1 : SUICIDIOS EN POBLACION GENERAL Y ADOLESCENTE (10 - 19 AOS) EN CHILE 1986 - 1996 POBLACION GENERAL POBLACION ADOLESCENTE Aos N Total Tasa x N Total Tasa x 100.000 100.000 1986 655 5,35 67 2,70 1987 693 5,56 62 2,51 1988 697 5,50 63 2,56 1989 725 5,63 69 2,84 1990 743 5,67 66 2,70 1991 787 5,91 77 3,13 1992 658 4,86 57 2,31 1993 740 5,37 50 2,02 1994 801 5,72 52 2,09 1995 930 6,54 66 2,64 1996 915 6,35 73 2,87

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El suicidio es ms frecuente en el sexo masculino, teniendo una relacin de 6.6/1 entre hombres y mujeres en la poblacin general y de 2.9/1 en los adolescentes .

Aos 1994 1995 1996

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGN GENERO (Tasa x 100.000) POBLACIN GENERAL POBLACIN ADOLESCENTE Hombres Mujeres Hombres Mujeres 10,17 1,37 3,17 0,98 11,48 1,71 4,34 0,89 9,42 1,42 4,26 1,44

Las tasas ms altas de suicidio en Chile se encuentran en personas de 60 aos y ms, aunque la diferencia es solo de 1 a 2 puntos con el segmento etario de 20 a 59 aos, dnde se concentran, debido a la mayor representacin poblacional, el mayor nmero de casos absolutos.

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGN EDAD (Tasa x 100.000) Aos 5 - 19 20 - 39 40 - 59 60 y ms 1994 1,34 8,93 7,52 10,04 1995 1,68 9,06 10,16 11,69 1996 1,66 9,03 9,77 11,36

Conceptos:
Es necesario para comenzar tener claro algunas definiciones con las cuales dividir grupos de poblaciones y tipos de suicidio: 1-El suicidio autntico: Que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y cuyo perfil tipo corresponde en general a un varn, entre los 40 y los 60 aos. Con una proporcin varn/mujer para el suicidio consumado de 3/1. Dentro de este grupo, tambin cabe distinguir el suicidio frustrado, como aqul suicidio autntico que, imprevisiblemente, falla. La mayora de los suicidios consumados estn planeados y toman precauciones para no ser descubiertos, 1 de cada 6 deja escrita una nota pidiendo perdn, acusadoras o vengativas. En la mayora de los casos los sujetos los sujetos avisan a familiares, amigos o mdicos. Existiendo antecedentes de conductas autolticas entre 1/3-1/2 de los casos. Segn datos de la OMS aproximadamente el 1% de la poblacin general muere a consecuencia de un suicidio. Sin embargo se podra afirmar que las

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estadsticas oficiales subestiman el nmero de suicidios al no incluir las causas dudosas. 2- El parasuicidio Intento de suicidio o gesto suicida : Cuyos procedimientos y motivaciones no estn propiamente dirigidas a producir la muerte, sino que pueden ser un llamado de atencin, como un medio de demostrar su valenta o ira. Donde lo ms importante, es buscar un cambio en su situacin vital. Incluye una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos potencialmente peligrosos hasta actos sin ningn riesgo para la vida del paciente. Por banal o ridculo que parezca la forma de llevar a cabo este intento nunca se debe subvalorar y restarle importancia, cualquier intento de suicidio debe ser considerado como una forma de enfermedad. En consecuencia, todo caso de suicidio o intento de suicidio es, por definicin, un caso psiquitrico que nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra. Dentro de este grupo cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en verdadero suicidio. Los gestos autolticos no suponen habitualmente suicidios fallidos. Ya que solo de estos pacientes queran morir, la mayora califica el gesto de impulsivo ms que de premeditado. El resto tiene dificultad para expresar sus motivos o dicen que: Buscan la inconsciencia como huida temporal de sus problemas. Manipular a otra persona (Ej. hacer sentir culpable a la pareja por romper la relacin). No tiene claro si quera morir o no, lo pona en manos del destino

Los gestos autolticos son frecuentes y su tasa se ha incrementado progresivamente en los ltimos aos es as como en Gran Bretaa corresponden alrededor del 10% de los ingresos por enfermedad medica aguda. Estos son ms frecuentes en: Adultos jvenes, Mujeres (15-25 aos), bajo nivel socioeconmico, Divorciados, adolescentes casadas y solteros jvenes. Entre los mtodos destacan la sobredosis de frmacos 90% (ansiolticos, analgsicos no opiodes. Alrededor de la mitad de los hombres y de las mujeres presentan consumo de alcohol dentro de las 6 horas previas.

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Caractersticas epidemiolgicas.
1-Edad: La incidencia de suicidio aumenta con la edad, situndose habitualmente en edades superiores a los 40 aos. El 25% de los suicidios se dan en personas mayores de 65 aos, con un pico mximo para varones mayores de 75 aos. En el suicidio de este grupo etario inciden mltiples factores: jubilacin, cambios de domicilio frecuentes en algunos ancianos, que conviven a temporadas con sus hijos, el escaso apoyo social, el fallecimiento del cnyuge, la desesperanza, el abuso de alcohol, las enfermedades fsicas, el aislamiento y la soledad. El suicidio de adolescentes y adultos jvenes ha pasado a constituir un problema importante de salud pblica. Su incidencia se ha triplicado en los pases occidentales en los ltimos treinta aos, y est entre la segunda y tercera (12%) de las causas de muerte de jvenes de 15 a 19 aos de edad. Los nios y adolescentes llevan a cabo actos suicidas con diferentes mtodos. En 20 casos de tentativas de suicidio en nios y adolescentes atendidos en el Hospital San Juan de Dios, de Santiago, el mtodo ms utilizado fue la ingestin de medicamentos, especialmente ansiolticos y neurolpticos. Entre los factores precipitantes en conductas suicidas en nios, se describen los problemas de rendimiento y conductas escolares, las discusiones con familiares o amigos, los desengaos amorosos, el abuso fsico o sexual. En los adolescentes se mencionan las crisis disciplinarias y legales, prdidas y conflictos interpersonales. 2-Sexo: La tasa de hombres que realizan un suicidio consumado es de dos a tres veces mayor que la de las mujeres, quienes, sin embargo, realizan tres veces ms intentos de suicidio que los hombres, hecho confirmado por el estudio WHO/EURO, que muestra una relacin mujer/hombre para los intentos de suicidio de 1,5:1. Si bien, el hecho de haber estado hospitalizado incrementa ms el riesgo de suicidio en las mujeres que en los hombres. Por otra parte, los varones tienden a emplear mtodos ms violentos para cometer el suicidio. Suelen emplear armas de fuego, mientras que las mujeres suelen inclinarse por la autointoxicacin medicamentosa. 3- Religin: Los catlicos tienen una menor tasa de suicidios que los judos, y estos a su vez, menor que los protestantes. Con independencia de la religin que se profese, parece ser que el grado de aprobacin del suicidio es tanto mayor cuanto menor es el grado de prctica religiosa.

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4- Estado civil: Los que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de los viudos, quienes a su vez presentan una mayor tasa de suicidios que los solteros, y por ltimo, los que presentan una tasa de suicidio menor son los casados. En el WHO/EURO, se observ una mayor incidencia de suicidios en hombres y mujeres solteras, divorciadas y viudos. Qin y col, encontraron que ser soltero es un factor de riesgo para los hombres y que para las mujeres tener un hijo menor de 2 aos es un factor de proteccin. 5-Antecedentes familiares patolgicos: Hasta el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen antecedentes familiares de suicidio en un familiar prximo. El riesgo de suicidio es especialmente elevado en aquellos pacientes psiquitricos que tienen un familiar en primer grado que haya muerto por suicidio, aproximadamente 8 veces mayor que en la poblacin general. Parece que la experiencia durante la infancia de familiares u otras personas cercanas que realizasen conductas suicidas tiene gran impacto sobre el sujeto. Tambin la presencia de intentos de suicidio en la familia se considera como un factor predisponerte para realizar un acto suicida.

6-Raza: Dos de cada tres suicidas son varones blancos en Estados Unidos. La tasa de suicidio para varones blancos es 1,6 veces mayor que la de los varones negros, 4 veces mayor que la de las mujeres blancas y 8,2 veces mayor que la de las mujeres negras. 7-Lugar de residencia: Los suicidios son ms frecuentes en zonas urbanas que rurales aunque con una letalidad menor por la cercana a los servicios de urgencia. Tambin la tasa de suicidio es mayor entre los inmigrantes que los habitantes nativos de un determinado lugar. La emigracin, unida al desarraigo y al aislamiento, inciden en un aumento del riesgo de suicidio. Este riesgo es menor si se emigra con toda la familia.

8-Nivel socioeconmico: Segn algunos autores, a mayor clase social mayor es su incidencia. Aunque la perdida del estatus social tambin aumenta su incidencia. Otros Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud 8

estudios muestran que los intentos de suicidio como los suicidios consumados son ms frecuentes en la poblacin desempleada y con menor nivel cultural, no est claro la real importancia de este dato.

9-Situacin ocupacional: El trabajo protege.

Causas de suicidio:
1. Mdicas: A.1 Trastornos Mdicos generales: En una encuesta realizada por Druss y Pincus en Estados Unidos a 7.589 individuos entre 19 y 39 aos, obtuvieron que un 16% de la muestra encuestada haba tenido en algn momento de su vida ideas autolticas, frente a un 25,2% de individuos con una enfermedad mdica y un 35% con dos o ms enfermedades. As mismo, un 5,5% de los encuestados realizaron un intento autoltico, frente a un 8,9% de aquellos con una enfermedad mdica y un 16,2% con dos o ms enfermedades. Hay que tener en cuenta que existen enfermedades que por s mismas se asocian a trastornos del nimo (Cncer de Mama o Pncreas, Epilepsia, Esclerosis Mltiple, Traumatismos Craneoenceflicos, Enfermedad Cardiovascular, VIH, Enfermedad de Cushing, Porfiria, lcera Pptica, Cirrosis o Enfermedad Renal tratada con hemodilisis). Tambin factores asociados a la enfermedad contribuyen tanto al suicidio como al intento de suicidio, como por ejemplo: prdida de movilidad, desfiguracin, dolor crnico intratable, prdida del estatus laboral e interrupcin de las relaciones personales. Ciertos frmacos pueden tambin alterar el estado de nimo: Corticoides, Antihipertensivos y Antineoplsicos

A.2 Psiquitricos: Entre el 50 y el 80% que consuman un suicidio haban realizado un intento previo. Distintos estudios muestran alrededor del 90% de las personas que cometan un suicidio en la poblacin general, sufran algn tipo de trastorno psiquitrico en el momento de su muerte; Basndose en este tipo de estudios, Evenson y cols. estimaron que el riesgo de suicidio entre los pacientes psiquitricos es entre 3 y 12 veces mayor que entre las personas no afectadas por la enfermedad menta.

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Los Trastornos psiquitricos que con ms frecuencia se asocian al suicidio son el alcoholismo y los trastornos afectivos: 1. Trastornos afectivos: En un estudio de seguimiento de pacientes con un Trastorno Bipolar a lo largo de cuatro dcadas el 9.3% se suicid y de hecho, se estima que la incidencia de suicidio en este tipo de enfermos es unas sesenta veces mayor que en la poblacin general. El factor de riesgo seria la fase depresiva, no las maniacas. Parece existir un riesgo elevado en las fases mixtas, por la peligrosa combinacin de una acentuada disforia y un alto grado de energa y perturbacin. En otros Trastornos Depresivos se ha descrito una incidencia de suicidio de aproximadamente el 15%. Se estima que el trastorno mental que ms incrementa el riesgo de suicidio en ambos sexos es el Trastorno Depresivo mayor. Los enfermos depresivos, que tienen un mayor riesgo de suicidio son los que adems presentan insomnio y un elevado nivel de ansiedad (ambos sntomas con tratamiento). El riesgo es especialmente mayor al comienzo o al final del episodio depresivo, ya que en la fase de estado, el retardo psicomotor y la inhibicin bloquean el paso a la accin . El riesgo seria mayor en la depresin psicotica. 2. Trastorno de ansiedad: Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de crisis de ansiedad y fobia social, hacen intentos de suicidio infructuosos. Si se asocia adems a depresin, entonces aumenta el riesgo de que el intento sea un suicidio consumado.

3. Abuso de alcohol y drogas: Es el segundo diagnstico psiquitrico ms frecuente entre las victimas de suicidio especialmente en aquellos de edades ms jvenes; la razn hombre/mujer alcohlicos que cometen un suicidio es de 4 a 1. Aproximadamente el 20% de los suicidas son alcohlicos; generalmente tras varios aos de abuso. Especialmente en aquellos de edades ms jvenes. El abuso de alcohol es un factor presente en el 25-50% de todos los suicidios. Segn Harris y Barraclough, tienen 6 veces ms de riesgo de suicidio que en la poblacin general. Suelen ser hombres de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura sentimental, con problemas econmicos y/o laborales y aislados socialmente. El consumo de alcohol, adems, puede ir asociado a enfermedades mdicas, trastornos del nimo, trastornos de personalidad, intentos autolticos previos o trastornos del control de impulsos. 4. Esquizofrenia: En esquizofrnicos crnicos el suicidio es ms frecuente que en la poblacin general. Se ha estimado que la incidencia del suicidio en estos pacientes es unas diez veces mayor que en la poblacin general, el 10% de estos pacientes se suicida. En algunos estudios se ha encontrado que la proporcin de suicidios es mayor en las primeras fases

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de la enfermedad, estando el paciente en remisin, sin sntomas psicticos, pero con sntomas depresivos. Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de riesgo de la poblacin general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero, desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente. Tambin existen factores especficos para la esquizofrenia como: ser joven, haber tenido numerosas recadas con alto nmero de ingresos psiquitricos y deterioro social, laboral y sexual por la enfermedad. Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolpticos. Tras su introduccin, los estudios orientaban a que poda aumentar el riesgo de suicidio, sobre todo por sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin embargo, otros estudios como el de Jonhson and col o los realizados con los antipsicticos atpicos, con menos efectos secundarios, demuestran que pueden reducir el riesgo de suicidio. 5. Trastornos de la personalidad: Estn presentes hasta en el 70% de los suicidas, hecho que adems significativamente se asocia a la existencia de intentos previos de suicidio, un mayor grado de desesperanza y una mayor gravedad del intento. Adems, es sabido que en algunos casos como en el trastorno de personalidad bordeline, los intentos de suicidio son empleados con cierta frecuencia como medio para obtener otros objetivos o fines. No obstante, tambin en estos casos deben valorarse los intentos de suicidio con precaucin ya que en ocasiones son aparatosos y pueden llegar a originar la muerte, incluso aunque sta no fuese inicialmente el objetivo del paciente. Factores predisponentes que se dan en este tipo de pacientes: Coexistencia con trastornos del eje I, como alcoholismo o depresin. Problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social. Precipitacin de acontecimientos vitales no deseables. Dificultad para afrontar las situaciones estresantes. Impulsividad.

B- Causas sociales: 1. Aislamiento social: Entre los muertos por suicidio se encuentran mayor proporcin de divorciados y personas que viven solas. 2. Acontecimientos estresantes: El suicidio se precipita a menudo por acontecimientos estresantes, incluyendo el duelo y otras perdidas. 3. Desadaptacin Psicosexual.

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4.

El encarcelamiento: En la poblacin carcelaria el suicidio es tres veces ms frecuente que en la poblacin general, especialmente entre los hombres jvenes, solteros, en los primeros meses de condena.

Factores de riesgo de suicidio INTENCIN PSIQUITRICOS Evidencia de su intencin de morir Depresin EQZ Trastorno de personalidad Adiccin a drogas y alcohol Edad avanzada Estresantes sociales e interpersonales Soledad Enfermedad dolorosa y crnica

SOCIALES Y DEMOGRFICOS

MDICOS

Aunque el riesgo de suicidio est en relacin con el nmero de factores de riesgo presentes, Mann y cols. formula un modelo de conducta suicida que consta de dos dimensiones interrelacionadas. La dimensin de los rasgos de la persona (gentica, abuso de sustancias, personalidad borderline o impulsividad) y la de los desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquitrica aguda o acontecimientos vitales adversos). Este autor sugiere que deben coincidir, al menos un factor de cada dimensin, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto explicara por qu unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma enfermedad psiquitrica.

Causas de conducta autolticas

1. Trastornos Psiquitricos: Muchos de los pacientes que se autolesionan estn ansiosos o deprimidos, son muy pocos los que presentan trastornos distintos a reaccin de estrs agudo, trastorno adaptativo o trastorno de personalidad, con una lata incidencia de dependencia de alcohol. 2. Factores sociales y familiares: Factores predisponentes: Es frecuente encontrar evidencias de deprivacin emocional en la infancia. Muchos de estos pacientes refieren dificultades conyugales, relaciones extramaritales, problemas econmicos y sociales.

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Factores precipitantes: Acontecimientos vitales estresantes son frecuentes antes del gesto autoltlicos Ej. Peleas conyugales o con parejas sexuales.

Causas de gestos autolticos

Trastorno psiquitrico Trastorno de personalidad Dependencia alcohlico Factores sociales predisponentes Prdida parenteral precoz Negligencia o maltrato parenteral Problemas sociales crnicos: Familiares, laborales, econmicos Mala salud fsica Factores sociales precipitantes Problemas vitales estresantes

Tabla comparativa gestos autolticos.

entre los que mueren por suicidio y los que realizan

Suicidio Edad Sexo Trastorno Psiquitrico. Enfermedad Fsica Planificacin Mtodo Ms Mayores Ms frecuente en hombres Frecuente, grave Frecuente. Cuidadosa Letal

Gesto autoltico Ms jvenes Ms frecuente en Mujeres Menos frecuente, menos grave. Rara Impulsivo. Menos peligroso.

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Valoracin del riesgo suicida

Todos los mdicos en algn momento del ejercicio de su profesin en la atencin primaria se vern enfrentados ms de alguna vez a este tipo de situaciones. Es por esto que es necesario que el medico general este capacitado para evaluar el riesgo potencial. La evaluacin del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado mental. Es por esto que la entrevista, se debe realizarse a solas, es adecuado abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma emptica, de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpa, para conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto, como norma general, nunca hay que banalizar ningn intento de suicidio, por manipulador que parezca. Tampoco se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relacin con el paciente. Es importante no tener miedo a realizar preguntas en forma directa ya que estas no incitan al suicidio, es ms la entrevista en si constituye la primera intervencin teraputica. El diagnstico precoz a travs de la entrevista clnica, depende de una adecuada valoracin de todos los factores de riesgo y es una de las mejores medidas para intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar, hay que intentar disponer del tiempo suficiente para garantizar una comunicacin adecuada y as poder obtener la mayor y mejor informacin posible. Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo o moralizador y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista, nos hable de su situacin actual de forma general y sin interrupciones. Despus, proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo ms general a lo ms especfico. Se han de fijar 3 objetivos: conocer la existencia de patologa psiquitrica mediante la exploracin psicopatolgica (depresin, psicosis o hbitos txicos) o mdica susceptibles de tratamiento; conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos vitales) y evaluar los factores de riesgo/proteccin para suicidio a corto y largo plazo Es importante determinar si existen: Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (espordicas o persistentes), elaboracin y las consecuencias que tienen en el psiquismo del paciente. Es importante sealar, que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la poblacin general.

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Intencin suicida. Se entiende como tal el grado en que el paciente pretende llevar a cabo sus ideas. A modo de ejemplo a favor de ello estara que hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento). Planes suicidas. Como pretenda realizarlo que tambin incluyen las posibles previsiones del paciente para ser salvado. Se debe preguntar abierta y explcitamente sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas.

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Ante la dificultad de realizar una correcta evaluacin se postulan en la literatura distintas escalas.

1- La escala SAD PERSONS es una herramienta til para detectar el riesgo de suicidio y tomar una determinacin con respecto a la conducta a seguir ya que contiene la mayora de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la posibilidad de que un intento se repita. S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen ms intentos A edad: el riesgo aumenta con la edad D epresin especialmente con desesperanza P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales E abuso de etanol R prdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones S soporte social deficiente O plan organizado N ausencia de compaero o compaera S enfermedad

Cada respuesta positiva se punta con uno 0 a 2: poco riesgo 3 a 4: debe hacerse seguimiento 5 a 6: considerar hospitalizacin psiquitrica.

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2- la Escala de Beck es un instrumento estandarizado muy til que realiza una combinacin de las preguntas ms importantes. Segn estos autores puntuaciones inferiores a 6, indicaran una tentativa de suicidio de bajo riesgo, puntuaciones de 10 indicaran riesgo moderado, mientras que puntuaciones por encima de 16 seran sugestivas de riesgo alto.

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3- En el caso de los adolescentes se est produciendo un incremento en las tasas de suicidio desde 1970 hasta el momento actual, Rotheram-Borus y Bradley, consideran que se puede valorar el riesgo suicida realizando un somero cuestionario que valora 8 factores de riesgo suicida y que son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Grupo tnico: Los de raza blanca son los que presentan un mayor riesgo. Sexo: Los varones tienen un mayor riesgo. Presencia de ideas suicidas y realizacin de planes concretos con tal fin. Antecedentes de intentos previos de suicidio o de haber presentado ideas suicidas de frecuencia diaria y duracin superior a un mes. Antecedentes familiares de conducta suicida. Trastorno depresivo, segn criterios DSM-III-R o CIE-10. Trastornos de conducta. Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces por semana.

Cada uno de estos tems se valorar con un punto cuando est presente, de tal manera que: Los adolescentes que obtengan una puntuacin inferior a 3, se pueden considerar como poblacin sin riesgo suicida. Los que obtengan una puntuacin de 3 4, tienen un riesgo moderado, pero no precisan una intervencin urgente, de tal manera que pueden ser atendidos en los Servicios de atencin psiquitrica ambulatoria.

Los que obtienen una puntuacin superior a 5, deben ser sometidos a una entrevista ms exhaustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y deben ser ingresados para recibir tratamiento psiquitrico. Adems, la valoracin del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiquitricos, debe incluir tambin un examen fsico completo, mxime si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se produce por ingestin de frmacos, especialmente ansiolticos y analgsicos. El estudio fsico que se efecte depender del equipamiento con que se cuente en la unidad de urgencias en la que se realiza la prctica clnica. En todo caso, siempre que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que ste no se haya cometido por auto ingestin medicamentosa, por lo que conviene controlar constantes.

Ante un paciente que ha llegado a realizar un intento suicida hay que evaluar los siguientes aspectos: El mtodo empleado era peligroso? Crea el paciente que iba a funcionar? Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud 18

Haba posibilidades de que fuera descubierto? Se sinti aliviado al ser salvado? Intentaba transmitir un mensaje o solo quera morir? Fue un intento impulsivo o planeado? Han cambiado las circunstancias que motivaron el intento?

Manejo del intento de suicidio.

Dependiendo del riesgo suicida que el mdico detecte y teniendo en cuenta los controles externos de los que dispone el paciente, se decidir el tratamiento ms adecuado para cada paciente, lo que oscila entre: A-Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquitrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. As, la intervencin tiene como propsito ayudar al individuo a afrontar la situacin que le llev a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso, los grupos de autoayuda. Los requisitos para tratar al paciente en forma ambulatoria: Supervisin familiar. Alianza teraputica con el paciente. Cuidado en la prescripcin de psicofrmacos, deben ser controlados por alguna persona responsable. Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas. Medicamentos: Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de ansiedad. Hay evidencias para recomendar antidepresivos ms sedantes y con mayor poder serotoninrgico, en el caso de depresiones con riesgo autoltico en las fases agudas. Ansiolticos: Para reducir los niveles de ansiedad, de cualquier patologa psiquitrica.

Tambin puede ser necesario prestar ayuda psicoteraputica a los familiares del paciente que realiz el intento de suicidio. No hay que olvidar que, en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse bajo estrecha supervisin familiar, de tal manera que, en los casos en los que el paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofrmacos si estos no son controlados por los acompaantes.

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En la atencin primaria hay que derivar a un hospital que garantice la asistencia de un psiquiatra en forma temprana cuando: El paciente expresa claramente intencionalidad suicida. Utilizacin de mtodos violentos. La enfermedad psiquitrica asociada es grave (depresin mayor, psicosis, etc.). La persona carece de apoyo social adecuado.

El tratamiento psicofarmacolgico va dirigido al trastorno psiquitrico subyacente. En lneas generales los antidepresivos de eleccin seran, al menos en el rgimen ambulatorio los ISRS, ya que estos vienen un bajo ndice de letalidad y actan sobre el control de los impulsos. En los casos de los pacientes EQZ pueden ser tiles los neurolpticos de deposito, ya que no pueden utilizarse con fines autolticos si se asocia con un sndrome depresivo, que se asocia con riesgo suicida, habr que aadir antidepresivos. En cuanto al trastorno limite de personalidad, se ha descrito la utilidad de los neurolpticos a bajas dosis para controlar los impulsos suicidas. B- Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para remontar la situacin fsica del paciente que ha cometido un acto suicida, garantizando la asistencia psiquitrica simultnea. Siempre que se sospeche que ha habido un intento de suicidio el paciente deber estar al menos 24 horas en una Unidad de Observacin Mdica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta farmacolgica alguna. Este tiempo deber ampliarse a tres das cuando se sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su accin tiene lugar incluso a las 72 horas.

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Prevencin del paciente suicida

El suicidio es una causa de muerte que se puede prevenir, pues la mayora de las victimas tienen un trastorno psiquitrico y, por tanto, existe una causa potencialmente tratable. En este sentido, una de las medidas ms eficaces consiste en mejorar la formacin de los mdicos de atencin primaria en el diagnostico y tratamiento de los trastornos afectivo, que son los ms frecuentes en los pacientes con conductas suicidas. Hay puntos que son esenciales en la prevencin, y en todos ellos tienen injerencia los mdicos de atencin primaria: 1. Identificacin de los pacientes de alto riesgo: Muchos de los que se suicidan han contactado con su medico antes, y muchos de estos padecen de un trastorno psiquitrico o dependencia alcohlica. Los mdicos en la atencin primaria deben identificar a estos pacientes de alto riesgo y ofrecerles ayuda ingresndolo a los distintos programas existentes. 2. Ayudar a individuos en riesgo: Esto se logra ingresando a los individuos a las distintas redes disponibles, donde pueden ser escuchados y expresar sus necesidades y conflictos. 3. Reducir las posibilidades de mtodo : Se puede contribuir a un menor nmero de suicidios con el uso cuidadoso de medicamentos, recomendarle a la familia medidas de seguridad, etc. 4. Educacin a los jvenes: Acerca del peligro de las sobredosis de frmacos y debate de los mtodos de afrontamiento de problemas emocionales frecuentes, aunque no hay mucha evidencia de que este tipo de educacin sea eficaz.

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Bibliografa:
Bibliografa: M.S. Geijo Uribe;SUICIDIO ;URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION EN CRISIS (1996) M. Gelder, R. Mayou, J. Geddes Suicidio e ideacin suicidaOxford Psiquiatria (2003). Joaqun Santo-Domingo Carrasco, Enrique Baca Baldomero, Jose Luis Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; Intento de suicidio Manual de Psiquiatria (2003). Salvador Servera Enguix, Vlentin Conde Lopez, Antonio Espino Granado, Jose Giner Ubago, Carmen Leal Cercos, Francisco Torres Gnzales Manual del Residente de Psiquiatria. MINSAL: Libro Las Enfermedades Mentales En Chile; Capitulo V: Muerte y discapacidad por enfermedades mentales. Ulloa Ch., Fresia. Tentativas y consumacin de suicidio en nios y adolescentes. Revista Chilena de Pediatra. (Santiago, Chile), vol. 64, N 4, julio-agosto, 1993. p.272-276. E. Garca de Jaln, V. Peralta ;Suicidio y riesgo de suicidio(2001) Unidad de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

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