Protocolos UPA24h

Protocolos das Unidades de Pronto Atendimento 24H
Data de Publicao: 21/10/2010
AUTORES: Coronel BM Mdico Fernando Suarez Alvarez

Superintendente de Urgncia e Emergncia Pr-Hospitalar da SUBSEDEC
Coronel BM Mdico Marcelo Dominguez Canetti

Comandante do CBA X - Atividade Pr-Hospitalar - CBMERJ
Ten Cel BM Mdico Wilson Braz Corra Filho

Chefe da 3 Seo do Estado Maior do CBA X - Atividade Pr-Hospitalar - CBMERJ
Capito BM Mdica Danielle Borghi

Mdica Socorrista do 1 Grupamento de Socorro de Emergncia - CBMERJ
PARTE I - PROTOCOLOS DE CLNICA MDICA Captulo 1 - Alteraes de Comportamento Delrio / Agitao Captulo 2 - Rebaixamento do Nvel de Conscincia Captulo 3 - Convulses Captulo 4 - Cefalia Captulo 5 -Vertigem Captulo 6 - Sndrome de Abstinncia Alcolica Captulo 7 - Reaes Anafilticas Captulo 8 -Urticria Captulo 9 - Intoxicaes Endgenas Captulo 10 - Abordagem ao Paciente com Dispinia Captulo 11 - Asma Brnquica Captulo 12 - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Descompensada Captulo 13 - Hemoptise Captulo 14 - Nusea e Vmitos Captulo 15 - Hemorragia Digestiva Captulo 16 - Emergncias Abdominais no Traumticas Captulo 17 - Apendicite Captulo 18 - Pancreatite Aguda Captulo 19 - Colecistite Aguda e Clica Biliar Captulo 20 - Clica Renal Captulo 21 - Obstruo Intestinal Captulo 22 - Cetoacidose Diabtica Captulo 23 - Hipoglicemia
Captulo 24 - Coma Hiperosmolar No Cettico Captulo 25 - Hipernatremia Grave Captulo 26 - Acidose Metablica Captulo 27 - Hipercalemia Captulo 28 - Hiponatremia Grave Captulo 29 - Hipocalcemia Captulo 30 - Ocluso Arterial Aguda de Extremidade Captulo 31 - Tromboflebite Superficial Captulo 32 - Trombose Venosa Profunda Captulo 33 - Deglutio de Corpo Estranho Captulo 34 - Desidratao Captulo 35 - Glaucoma de ngulo Fechado Captulo 36 - Olho Vermelho Captulo 37 - Dor Cervical e Lombar Captulo 38 - Artrite Gotosa Captulo 39 - Dor Citica Captulo 40 - Dor Escrotal Captulo 41 - Insuficincia Renal Aguda Captulo 42 - Oligria ou Anria Captulo 43 - Disria Captulo 44 - Insuficincia Heptica Aguda Captulo 45 - Cirrose Captulo 46 - Sepse
PARTE II - PROTOCOLOS DE DOENAS CARDIOVASCULARES Captulo 47 - Sndrome Coronariana Aguda Captulo 48 - Arritmias Cardacas Captulo 49 - Bradiarritmias Captulo 50 - Taquiarritmias Captulo 51 - Sncope Captulo 52 - Ataque Vascular Cerebral Captulo 53 - Emergncias Hipertensivas Captulo 54 - Edema Agudo de Pulmo Hipertensivo Captulo 55 - Sndrome Coronariana Aguda Associada Hipertenso Arterial Captulo 56 - Doena Hipertensiva Especfica da Gestao Captulo 57 - Disseco Artica Captulo 58 - Insuficincia Cardaca Descompensada Captulo 59 - Embolia Pulmonar Captulo 60 - Aneurisma de Aorta Abdominal Captulo 61 - Pericardite
PARTE III - PROTOCOLOS DE DOENAS INFECCIOSAS Captulo 62 - Infeces Virais Comuns Captulo 63 - Faringite Captulo 64 - Sinusite Captulo 65 - Bronquite Aguda
Captulo 66 - Pneumonia Comunitria no Paciente Imunocompetente Captulo 67 - Cistite Captulo 68 - Pielonefrite Captulo 69 - Doena Inflamatria Plvica Captulo 70 - Meningite Captulo 71 - Endocardite Infecciosa Captulo 72 - Erisipela Captulo 73 - Osteomielite Captulo 74 - Abscessos Cutneos Captulo 75 - Tuberculose Pulmonar Captulo 76 - Leptospirose Captulo 77 - Dengue Captulo 78 - Hepatite A Captulo 79 - Hepatite B Captulo 80 - Hepatite C Captulo 81 - Rubola Captulo 82 - Sarampo Captulo 83 - Varicela Captulo 84 - Herpes Zoster Captulo 85 - Herpes Genital Captulo 86 - Profilaxia aps Violncia Sexual Captulo 87 - Doenas Oportunistas Captulo 88 - Raiva Humana Captulo 89 - Escabiose Captulo 90 - Miase
Captulo 91 - Pediculose Captulo 92 - Acidentes Ofdicos
PARTE IV - PROTOCOLOS DE TRAUMA Captulo 93 - Atendimento ao Politraumatizado Captulo 94 - Traumatismo de Coluna Vertebral Captulo 95 - Traumatismo da Cabea Captulo 96 - Leses Msculo-Esquelticas Captulo 97 - Esmagamentos Captulo 98 - Amputaes Traumticas Captulo 99 - Traumatismos de Trax Captulo 100 - Fratura de Arcos Costais Captulo 101 - Pneumotrax Aberto Captulo 102 - Pneumotrax Hipertensivo Captulo 103 - Hemotrax Macio Captulo 104 - Contuso Miocrdica Captulo 105 - Trax Instvel Captulo 106 - Tamponamento Cardaco Captulo 107 - Intermao Captulo 108 - Hipotermia Captulo 109 - Afogamento Captulo 110 - Atendimento ao Grande Queimado
Captulo 111 - Traumatismo de Abdome Captulo 112 - Trauma na Gravidez Captulo 113 - Trauma Peditrico
PARTE V - PROTOCOLOS DE AVALIAO SIMPLIFICADA DE RADIOGRAFIAS Captulo 114 - Avaliao Sistemtica de Radiografias do Trax
PARTE VI - PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS Captulo 115 -Analgesia Captulo 116 - Implante de Marcapasso Transvenoso Captulo 117 - Utilizao de Marcapasso Transcutneo Captulo 118 - Transporte de Paciente com Marcapasso Transvenoso Captulo 119 - Ventilao Mecnica Captulo 120 - Transporte de Paciente em Ventilao Mecnica Captulo 121 - Intubao Orotraqueal Captulo 122 - Sequncia Rpida de Captulo Intubao (Sri) Captulo 123 - Intubao Nasotraqueal Cega Captulo 124 - Cricotireoidotomia Captulo 125 - Transporte Interhospitalar Captulo 126 - Cardioverso Eltrica Captulo 127 - Monitorizao com o Oxmetro de Pulso
Captulo 128 - Desfibrilao Captulo 129 - Massagem do Seio Carotdeo para Reverso da Taquicardia Supraventricular Paroxstica Captulo 130 - Lavagem Gstrica Captulo 131 - Obteno de Acesso Venoso Perifrico Captulo 132 - Insero de Cateter Venoso Central Captulo 133 - Drenagem Torcica Captulo 134 - Insero de Cateter Intra-Arterial Captulo 135 - Pericardiocentese Captulo 136 - Monitorizao Cardaca Captulo 137 - Cardioverso Captulo 138 - Desfibrilao Manual Captulo 139 - Profilaxia do Ttano Captulo 140 - Cuidados Ps Mordedura Canina Captulo 141 - Fechamento de Ferimentos Captulo 142 - Intubao Peditrica
Parte I
Protocolos de Clnica Mdica
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1. ALTERAES DE COMPORTAMENTO DELRIO / AGITAO

a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO
So situaes comuns que se associam a: embaraos sociais, destruio de patrimnio e em algumas vezes a risco de vida para o paciente ou terceiros. Causas orgnicas como traumatismos craniano, hipoxemia, hipoglicemia, choque, abstinncia de lcool, infeces e uso de drogas (lcool, cocana, etc.) devem ser excludas antes do diagnstico de doena psiquitrica. Agitao definida como movimentao excessiva e despropositada, que pode variar desde uma leve inquietude at aes violentas e agressivas. Confuso definida como estado de comprometimento mental e de comportamento levando a reduo da compreenso, coerncia e da capacidade de raciocnio. Delrio definido como estado agudo de confuso com comprometimento cognitivo desencadeado por afeco neurolgica ou clnica, de carter grave, com durao de horas a dias. Em ambiente pr-hospitalar, o delrio pode ser observado em cerca de 2/3 dos pacientes que recebem assistncia domiciliar (home care) e em 80% dos pacientes que esto no final da vida. No ambiente hospitalar, o delrio est associado a uma elevada mortalidade, de 25 a 33%, semelhante aos ndices de septicemia. Nos pacientes com ventilao mecnica, a mortalidade em seis meses maior nos que apresentaram quadro de delrio (35% vs. 15%) assim como tambm o tempo de internao (10 dias acima da mdia). A diferenciao entre causas orgnicas e psiquitricas (psicose ou histeria) pode ser difcil. Condies associadas com delrio e confuso que podem causar dano cerebral: hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, hipotenso arterial, encefalite ou meningite, insuficincia respiratria, AVE, sangramento intracraniano, processo expansivo intracraniano, sndrome de abstinncia e intoxicaes exgenas.
b. QUADRO CLNICO
Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados. Pacientes psicticos retm a memria e habilidades cognitivas (realizar clculos), isto no ocorre nas causas orgnicas. Alucinaes auditivas ocorrem em estados psicticos, j as visuais ocorrem nas causas orgnicas. AVE Acidente vascular enceflico.
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protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras
Diferenciao entre agitao psicomotora por causa orgnica ou psiquitrica

ORGNICA Idade Incio Fraqueza/Fadiga Alucinaes Orientao Memria Evidncia de doena orgnica do SNC Mioclonia, asterixis Idosos so mais suscetveis Agudo Raro Geralmente tteis, visuais e olfativas Desorientao temporal maior que a espacial Afetada, principalmente a recente Presente Diagnsticos, caso presentes PSIQUITRICA Comum em jovens, da puberdade aos 30 anos Geralmente insidioso Comum Predominantemente auditivas Desorientao temporal e espacial Pode cursar com amnsia total ou preservao da memria Geralmente ausente Ausentes sempre
c. CONDUTA
Afastar como causa da agitao: trauma craniano, dor intensa, hipxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotenso, sndromes de abstinncia (em especial a alcolica), encefalopatia heptica, uremia, infeces do sistema nervoso central, septicemia e intoxicaes exgenas. Observar cuidado com segurana pessoal. Abordar o paciente com cuidado. Evitar que o paciente se auto-lesione ou agrave leses j existentes. Obter acesso venoso perifrico. Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria e sinais vitais. Colher sangue para dosagem de glicemia capilar. Corrigir distrbios hemodinmicos e metablicos. Lembrar que a utilizao de drogas sedativas no acompanhada por analgesia adequada em pacientes com dor intensa pode piorar o quadro. Realizar a conteno mecnica de pacientes delirantes sempre em associao a tratamento farmacolgico adequado, pois pode haver piora do quadro de agitao e de suas consequncias clnicas. Administrar haloperidol por via intravenosa na dose de 5 mg, dobrando a dose a cada 20 minutos na ausncia de resposta. Associar midazolam 5 mg por via intravenosa, repetindo caso necessrio se a agitao for incontrolvel. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI presso no invasiva continuamente monitorizados, devido ao risco de depresso respiratria ou hipotenso. Encaminhar paciente para hospitalizao.
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d. ALGORITMO AGITAO PSICOMOTORA
Algoritmo de atendimento ao paciente com agitao psicomotora.
e. ALGORITMO DE SEDAO PR-HOSPITALAR
Algoritmo de sedao em ambiente pr-hospitalar.
Farmacologia dos Sedativos

MEDICAMENTO EFEITOS DURAO INDICAES DOS EFEITOS DOSE IV VANTAGENS EFEITOS DELETRIOS
DIAZEPAM 2 ml = 10 mg
Sedao, De trs a Abortar crises 0,1 a 0,2 ansilise e antiquatro horas. convulsivas. mg/kg IV. convulsivante.
Revertido com a administrao de Flumazenil. A depresso da funo ventilatria ocorre apenas em altas doses. Revertido com a administrao de Flumazenil.
Depresso respiratria, hipotenso e bradicardia. Dor quando injetado por via intravenosa. Depresso respiratria, hipotenso e bradicardia.
MIDAZOLAM 3 ml = 15 mg
Sedao, ansilise e amnsia antergrada em pacientes conscientes.
Um a cinco minutos com durao de at duas horas.
Medicamento de escolha no pr-hospitalar para obter sedao de curta durao.
0,05 a 0,10 mg/kg IV como dose de ataque com infuso de at 15 mg/hora. Varia entre 0,25 e 1 mg/ kg por via intravenosa. Reduzir a dose em pacientes idosos.
PROPOFOL 1 ml = 10 mg
Inconscincia de curta durao.
Sedao de curta durao para realizao de procedimentos Quatro a dez como cardioverso. minutos. Empregado no ambiente pr-hospitalar em situaes especiais.
Recuperao rpida. Incio de ao em 30 a 45 segundos.
Hipotenso arterial, especialmente em idosos e em pacientes hipovolmicos.
TIOPENTAL Frasco de 500 mg ou 1g liofilizado Sedao Cinco a dez minutos.
Intubao de pacientes apresentando elevao da presso intracraniana.
3 a 5 mg/ kg IV
Depresso respiratria e hipotenso. Resposta vagal com aumento de secrees Incio de ao respiratrias e em 30 segundos. laringoespasmo. Evitar em pacientes hipovolmicos, cardiopatas e asmticos. Reaes extrapiramidais, sndrome Incio da ao neurolptica de 5 a 20 maligna minutos por via (hipertermia, intravenosa. rigidez muscular Possui efeitos e confuso) e cardiovasculares prolongamento e respiratrios do intervalo QT, muito discretos. predispondo o paciente ao Torsades de Pointes.
HALOPERIDOL 1 ml = 5 mg
Anti-psictico
Quatro a doze horas.
Tranquilizar pacientes agitados e agressivos.
De 5 a 20 mg IV dependendo do grau de agitao. Dobrar a dose a cada 20 minutos na ausncia de resposta.
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2. REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA

Coma o estado de falta de responsividade total ou quase total, no qual no possvel induzir uma ao do paciente dotada de propsito. Estupor um estado de reduo da viglia no qual possvel obter uma resposta do paciente aos estmulos vigorosos. Letargia um estado no qual a viglia est diminuda mas mantida apenas com estimulao leve. Pode ser dividido em dois grupos de acordo com a causa: a) Disfuno difusa do SNC por causas txicas ou metablicas. b) Estrutural: pode ser dividida em hemisfrica e supratentorial.
b. QUADRO CLNICO
A histria muito importante para estabelecer o diagnstico. A causa pode ser evidente nos casos de TCE Traumatismo crnio enceflico, parada cardaca ou intoxicao exgena conhecida. As caractersticas clnicas devem ser avaliadas: circunstncias e progresso dos sintomas neurolgicos; sintomas que antecederam o quadro (confuso, fraqueza muscular, cefalia, febre, convulses, zumbido, diplopia ou vmitos); uso de medicaes, drogas ilcitas ou lcool; doenas prvias como insuficincia heptica ou renal, cardiopatia ou doena pulmonar. Coma de incio sbito sugere hemorragia cerebral e desenvolvimento progressivo sugere causa metablica ou tumor. Em causas txicas, geralmente ocorre a ausncia de achados focais, as pupilas so pequenas e reativas a luz. Coma resultante de leses hemisfricas apresenta-se geralmente com hemiparesia progressiva e assimetria de reflexos. Ocorre desvio conjugado do olhar para o lado da leso. Coma resultante de causas infratentoriais sbito, associado a postura de descerebrao e perda de reflexos pupilares.
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Tipos de herniao do SNC. A herniao do uncus (A) ocorre no mesencfalo, resultando em midrase ipsilateral (comprometendo o III par craniano) e hemiparesia com Babinski no lado oposto. A herniao central transtentorial (B) resulta, inicialmente, em pupilas miticas e letargia (por comprometimento do mesencfalo superior) e pode progredir para a postura de descerebrao e parada respiratria (comprometimento de ponte e medular). A herniao hemisfrica atravs da foice (C) pode resultar em comprometimento motor contra lateral associado ao desvio conjugado do olhar para o lado da leso. A herniao das amgdalas atravs do forame magno (D) resulta em parada respiratria por compresso medular.
c. CONDUTA
Avaliar o nvel de conscincia. Realizar exame neurolgico e procurar por sinais de localizao. Desobstruir vias areas: se o paciente apresentar respirao espontnea utilizar manobra manual de abertura observando cuidados com a coluna cervical caso indicado (possibilidade de trauma). Manter a permeabilizao da via area com cnula orofarngea. Avaliar a respirao. Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto atravs de mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao adequada. Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando oxignio suplementar.
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Avaliar a circulao. Estabilizar a coluna vertebral, em caso de trauma. Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior. Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal. Iniciar infuso de soluo cristalide para manter veia (7 gotas por minuto). Evitar solues glicosadas ou hipotnicas exceto se indicado pelos exames de laboratrio. Determinar a glicemia capilar, gasometria arterial, dosagem de uria, creatinina e eletrlitos. Administrar glicose caso a glicemia capilar se encontre abaixo de 60 mg% ou na impossibilidade de se dosar a glicemia capilar, administrar 50 ml de soluo glicosada a 50%, com 25 g de tiamina antes da glicose. Intubar o paciente caso o mesmo esteja incapaz de proteger sua via area e adaptar paciente ao ventilador mecnico (Glasgow 8). Monitorizar com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso arterial no invasiva. Manter a saturao da hemoglobina em nveis superiores a 92% ou a PaO2 acima de 80 mmHg se possvel. Corrigir hipotenso arterial caso necessrio utilizando o protocolo de atendimento ao choque. Iniciar antibiticos IV caso haja suspeita de septicemia. Tratar de forma conservadora a hipertenso arterial, mantendo a PAM entre 100 a 110 mmHg caso sejam empregados medicamentos com ao hipotensora, devido ao risco de isquemia cerebral. Administrar antagonista caso indicado (suspeita de intoxicao por opiceo ou por benzodiazepnico) conforme Tabela de medicamentos. Aquecer passivamente pacientes hipotrmicos com cobertores. Resfriar pacientes apresentando hipertermia. Efetuar cateterismo vesical de vtimas inconscientes. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI Presso no invasiva continuamente monitorizados. Transferir o paciente para unidade hospitalar.
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Medicamentos antagonistas de opiceos e benzodiazepnicos

MEDICAMENTO INDICAO DOSE PRECONIZADA 0,4 mg a cada 2 minutos at 2 mg COMENTRIOS Pode ser necessria a infuso contnua para manter o estado de alerta, pois a durao da ao menor que a dos opiceos. Cuidado com transportes prolongados, pois o medicamento tem uma durao inferior dos benzodiazepnicos.
NALOXONA 1 ml = 0,4 mg
Intoxicao por opiceo
FLUMAZENIL 5 ml = 0,5 mg
0,2 mg IV em 30 segundos, seguido Intoxicaes por por 0,3 mg aps um benzodiazepnicos minuto e por 0,5 mg a cada minuto at dose total de 3 mg
d. ALGORITMO DE REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA
Algoritmo de atendimento a pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia.
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3. CONVULSES
a. CONSIDERAES GERAIS
As convulses idiopticas so as mais frequentes. Entre cinco e 10% da populao apresenta um episdio de crise convulsiva ao longo da vida, com maior prevalncia em crianas e em idosos. Podem ser precipitadas por: febre, hipoglicemia, hipoxemia, hiponatremia ou hipernatremia, toxinas e trauma craniano. A convulso deve ser terminada para prevenir alteraes irreversveis, especialmente no caso de estado de mal epilptico. A realizao de exame de imagem (TC de crnio sem contraste), em pacientes adultos que esto apresentando o seu primeiro evento de crise convulsiva, pode modificar o tratamento em 9 a 17% dos casos; em especial aqueles que possuem exame neurolgico alterado, histria com maior probabilidade de leso estrutural ou convulso focal.
Etiologia de convulses de acordo com a faixa etria
FaiXa etria Causas de Convulses Isquemia e hipxia perinatal Hemorragia intracraniana e trauma Neonatos Infeco aguda do SNC (menos de 1 ms) Distrbios metablicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia) Doenas genticas Convulses febris Doenas genticas Primeira infncia Infeco do SNC (de 1 ms a 1 ano) Trauma Idioptica Trauma Doenas genticas Adolescentes Infeco (de 12 a 18 anos) Tumor cerebral Uso de drogas ilcitas Idioptica Trauma Abstinncia de lcool Adultos jovens Uso de drogas ilcitas (de 18 a 35 anos) Tumor cerebral Idioptica Doena cerebrovascular Tumor cerebral Adultos mais velhos Abstinncia de lcool (acima de 35 anos) Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica, distrbios hidroeletrolticos, hipoglicemia) Idioptica
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b. QUADRO CLNICO
Perda da conscincia ou alterao da mesma acompanhada por alteraes de comportamento. Presena de atividade motora involuntria, incluindo contraes tnicoclnicas e automatismos (piscar de olhos). Perda de tnus motor (resultando em queda) e incontinncia esfincteriana. Geralmente so autolimitadas e de curta durao (menos de um minuto). Disfuno autonmica: diaforese, hipertenso, taquipnia ou apnia, taquicardia e salivao. O estado de mal epilptico, ou seja, ocorrncia de dois ou mais episdios de convulso sem que a vtima recobre a conscincia ou convulses generalizadas com mais de trinta minutos de durao, constitui uma emergncia mdica, pois pode levar ao bito por arritmias cardacas ou dano cerebral devido a hipoxemia. No estado ps-comicial, deve ser analisado se a recuperao do paciente imediata e se o mesmo j apresentava histria prvia de epilepsia, pois so indicadores de bom prognstico. Contudo, se o paciente apresenta suspeita de leso estrutural, alteraes ao exame neurolgico e crise convulsivas com incio focal, o prognstico torna-se mais desfavorvel.
c. CONDUTA
No adulto jovem, procurar por sinais de: trauma, consumo de drogas ou envenenamento. No adulto acima de 35 anos, o diagnstico mais provvel de um primeiro evento de crises convulsiva a doena cerebrovascular (AVE, ataque isqumico transitrio), devem ser afastadas como causas tambm frequentes o tumor cerebral, distrbio metablico e uso de lcool. No introduzir objetos na boca do paciente durante as convulses. Proteger a vtima de traumatismos. Evitando a conteno da vtima, para no produzir ou agravar leses msculo-esquelticas. Resfriar crianas febris com toalhas molhadas com gua na temperatura ambiente. Abrir a via area empregando manobras manuais durante o estado ps comicial ou utilizando em paciente com trismo a cnula nasotraqueal. Assistir caso necessrio a ventilao com mscara. Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto. Manter a saturao acima de 92%. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior.
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Colher sangue venoso neste momento para exames laboratoriais: hemograma, glicemia, natremia, calemia e calcemia, uria, creatinina. Dosar a glicemia capilar. Caso esta esteja menor que 60 mg%, administrar rapidamente 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa. Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg / kg IV se as convulses persistirem. Realizar a intubao orotraqueal no estado de mal epilptico. Iniciar assistncia ventilatria em pacientes intubados de acordo com a rotina do servio. Infundir fenitona 20 mg/kg na velocidade mxima de 50 mg/min em transportes prolongados para evitar a recorrncia de crises ou em casos refratrios. Avaliar o uso de midazolam em infuso contnua ou tiopental em casos refratrios. Radiografar o trax do paciente no leito em casos com suspeita de broncoaspirao. Colher gasometria arterial. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir para o hospital de referncia os pacientes de estado de mal epilptico ou com suspeita de leso estrutural para avaliao com TC de crnio.
Caractersticas farmacolgicas dos anticonvulsivantes
Medicamento Diazepam 2 ml = 10 mg Fenitona 5 ml = 250 mg 5 a 20 mg Dose Indicao Se restringe a abortar convulses, no previne novas crises.
20 mg/kg em infuso venosa, Evita a recorrncia das crises diluda em soluo fisiolgica ou em casos refratrios. e com uma velocidade mxima Incio de ao mais lento. de 50 mg por minuto. 5 a 20 mg IV Infuso de 0,1 a 0,5 mg /kg/hora. 100 mg / min IV at o controle das convulses ou a dose mxima de 20 mg /kg ser atingida. Opo em casos refratrios. Utilizar em paciente j intubado.
Midazolam 3 ml = 15 mg
Fenobarbital 2 ml = 200 mg
Indicado na persistncia de convulses apesar do uso das medicaes acima.
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d. ALGORITMO DE CRISE CONVULSIVA
Algoritmo de atendimento a pacientes com crise convulsiva.
4. CEFALIA
Pesquisar se ocorreu algum traumatismo craniano, precedendo o quadro. Alteraes neurolgicas focais associadas ao quadro sugerem processo expansivo intracraniano (hematoma, tumor ou abscesso). Neste caso a realizao de TC obrigatria, assim como a remoo imediata para hospital de referncia. a cefalia de incio recente? Esta uma das informaes mais significativas, as cefalias de incio recente ou cujas caractersticas agravaram-se pode indicar uma patologia grave e demanda investigao. Existem sinais de irritao menngea, associados com a cefalia sbita ou subaguda? Suspeitar de hemorragia subaracnidea ou meningite. A febre geralmente um sinal de meningite. Presena de vrios pacientes com queixa de cefalia de uma mesma
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vizinhana sugere intoxicao. Suspeitar de monxido de carbono. Verificar presso arterial. As elevaes moderadas de PA raramente causam cefalia. A hipertenso grave e a eclmpsia (neste caso especfico a elevao da PA pode no ser to grande) podem causar cefalia. Idosos (principalmente do sexo feminino) com incio recente de cefalia podem raramente ter como causa a arterite temporal. Suspeitar desta situao quando houver cefalia com dor no escalpo e/ou sobre o trajeto da artria temporal associado a febre. Nestes casos o VHS est intensamente elevado (> 50 mm/h).
Etiologia da Cefalia
Causas de Cefalia Cefalia primria Enxaqueca Tensional Em salvas Idioptica Desencadeada por exerccio % 16 69 0,1 1 2 Cefalia secundria Infeco sistmica Traumatismo craniano Distrbios vasculares Hemorragia subaracnidea Tumor cerebral % 63 4 1 <1 0,1
b. QUADRO CLNICO
O diagnstico de enxaqueca no precedida de aura, inclui pelo menos cinco episdios que preencham os seguintes critrios: Episdios de cefalia com durao de 4 a 72 horas (no tratado ou com tratamento sem sucesso); Cefalia com pelo menos duas entre as caractersticas: localizao unilateral, qualidade pulstil , intensidade moderada ou grave (limitando ou impedindo atividades dirias) e piora com atividade fsica. Associao de pelo menos uma das seguintes condies: nuseas, vmitos ou ambos, fotofobia e fonofobia; Nenhuma evidncia de leso estrutural.
c. CONDUTA
Avaliar a anamnese: incio da cefalia, associao com outros sinais e sintomas, gestao, histria de cefalia crnica.
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Realizar a avaliao dos sinais vitais. A hipertenso grave pode ser causa da cefalia. A febre pode sugerir meningite ou outra patologia infecciosa. Efetuar o exame neurolgico procurando por irritao menngea ou sinais de localizao. Avaliar estruturas para-cranianas. Seios da face (sinusite), olhos (glaucoma), ouvidos (otite mdia). Colher sangue para hemograma e VHS, caso haja indicao de patologia infeciosa como causa da dor ou de arterite temporal. Remover ao hospital de referncia para avaliao pelo especialista ou realizao de exames complementares, caso haja diagnstico suspeito ou confirmado de patologia grave (encefalopatia hipertensiva, meningite, processo expansivo intracraniano, hemorragia cerebral, eclmpsia).
d. ALGORITMO DE CEFALIA
Algoritmo de atendimento a pacientes com cefalia.
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5. VERTIGEM
Representa uma queixa frequente na emergncia. O mdico deve solicitar ao paciente que explique seus sintomas e defina o que ele entende por vertigem. Vertigem definida como uma iluso de movimento (o quarto esta girando). Pode ser de causa central ou perifrica. A vertigem central envolve o cerebelo ou tronco cerebral. As causas centrais so mais graves que as perifricas. A causa mais comum a vertigem posicional perifrica benigna (VPPB). A VPPB pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum em idosos e em pessoas com trauma craniano. Representam outras causas de vertigem perifrica: a) Neurite vestibular (possvel etiologia viral) que um quadro incapacitante de vertigem sem perda de audio; b) Labiritinte pode ser produzida por infeces virais ou bacterianas do ouvido mdio e mastide, associa-se a reduo da audio; c) Doena de Mnire, produzida por distenso dos canais endolinfticos e que apresenta vrios episdios de vertigem associados a surdez progressiva; d) Ototoxicidade por medicamentos como aminoglicosdeos, quinino, salicilatos e diurtico de ala; Causas de vertigem central: a) hemorragia ou infarto cerebelar (associa-se a ataxia, Romberg positivo); b) Insuficincia vrtebro-basilar; c) tumores do 8 par craniano e do ngulo cerebelo-pontino.
[32]
b. QUADRO CLNICO
Apresentao sbita e severa da vertigem, com padro paroxstico sugere causa perifrica. Desencadeada com a mudana de posio. O teste de Hallpike pode ser utilizado para o diagnstico de VPPB. Consiste em colocar o paciente sentado com a cabea virada para um lado 45. A seguir, o paciente deitado na maca com a cabea pendente 30 a 45. Aps a manobra o paciente exibir um nistagmo de curta durao com o componente rpido na direo do ouvido afetado. No necessrio fazer exames de imagem.
Diferenciao entre vertigem de etiologia perifrica e central
PERIFRICA INCIO GRAVIDADE NUSEA E SUDORESE FADIGA DOS SINAIS PERDA DE AUDIO SINTOMAS DO SNC Sbito Intensa Comum Sim Pode ocorrer No Gradual Menos intensa Incomum No No Presentes CENTRAL
c. CONDUTA
Iniciar tratamento com anti-histamnicos como a prometazina 25 a 50 mg IV ou IM se no houver contra-indicao. Remover para o hospital os pacientes com suspeita de tumor, causas centrais e labirintite bacteriana.
6. SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA

Decorrente da interrupo sbita do uso de lcool em indivduo com histria de abuso crnico desta substncia. Pode manifestar-se com quadros de: tremor agudo, convulses, estados combativos e de agitao, alucinaes auditivas agudas, sndrome de Wernicke Korsakoff e delirium tremens.
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O intervalo entre o surgimento do quadro de delirium tremens e a abstinncia de trs a quatro dias e os outros quadros menos srios de seis a 36 horas.
b. QUADRO CLNICO
Delrio com tremor e agitao. Excesso de reatividade autonmica: taquicardia, midrase, febre e sudorese. Desorientao no tempo e espao. Alucinaes visuais so frequentes. As convulses quando ocorrem por abstinncia surgem entre 6-4h e precedem o delirium tremens, a concomitncia dos dois quadros sugere outra causa para as convulses. A durao do quadro pode ser superior a 72 horas.
c. CONDUTA
Iniciar reposio volmica mantendo quatro a dez litros no primeiro dia, utilizando glicose a 5% e eletrlitos. Administrar tiamina 100 mg/dia para prevenir a encefalopatia de Wernicke. Controlar a agitao com diazepam 5 mg a cada 5 minutos at que o paciente esteja calmo (podem ser necessrias doses de at 200 mg). Transferir o paciente para hospital de referncia.
7. REAES ANAFILTICAS
Reao alrgica grave e com potencial de fatalidade que ocorre minutos aps a administrao parenteral ou oral de medicamentos ou protenas no humanas (alimentos, venenos, soro, etc.). As medidas preventivas so extremamente importantes, antes de administrar qualquer medicamento obrigatrio obter uma histria pregressa de alergias.
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Utilizar medicamentos alternativos sempre que possvel quando houver suspeita de alergia a uma substncia ou grupo farmacolgico.
b. QUADRO CLNICO
Urticria generalizada ou edema, dor lombar, sensao de sufocao, tosse, broncoespasmo, edema de laringe, clica e dor abdominal. Os sinais de gravidade incluem angioedema labial, de lngua e palpebral de grande monta. Em casos graves hipotenso arterial, perda de conscincia e convulses. Episdios recorrentes podem ocorrer entre 12 e 24 horas aps o inicial. Os pacientes devem ser hospitalizados para observao.
c. CONDUTA
Iniciar o tratamento assim que suspeitar da ocorrncia de anafilaxia. Abrir via area com manobras manuais. Avaliar respirao. Administrar oxignio por mscara com reservatrio em alto fluxo (10 a 12 litros/min), procurando manter a saturao superior a 92%. Manter as vias areas permeveis atravs de intubao orotraqueal antes do desenvolvimento do edema de laringe. Considerar a ventilao translarngea ou a cricotireoidotomia caso a intubao seja impossvel conforme protocolo na pgina 270. Administrar adrenalina (parar reverter o edema de vias areas e broncoespasmo) na dose de 0,2 a 0,5 ml da soluo 1:1000 (0,01 mg/kg em crianas, mximo de 0,3 mg) por via intramuscular (preferencialmente, por apresentar nvel srico mais elevado e em maior rapidez que a aplicao subcutnea) na face anterolateral da coxa a cada cinco a dez minutos. a primeira medicao a ser administrada ao paciente. Administrar prometazina via intramuscular na dose de 50 mg IV. a segunda medicao a ser administrada ao paciente. Os anti-histamnicos no possuem ao sobre o processo j desencadeado e no tem ao sobre os outros mediadores como os leucotrienos que tem maior importncia at que a histamina. Obter acesso venoso perifrico calibroso. Administrar metilprednisolona na dose de 125 mg IV ou dexametasona via IM ou prednisona 40 mg via oral (em casos de menor gravidade). a
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terceira medicao a ser administrada ao paciente. Iniciar a reposio volmica em pacientes hipotensos com bolus intravenoso de 20 ml/kg de soluo cristalide. Administrar cinco a dez mililitros de soluo 1: 10.000 de adrenalina por via intravenosa caso o laringoespasmo seja intenso ou o paciente se apresente hipotenso. Iniciar infuso contnua de dopamina com 5 g/kg/min at a dose de 20 g/kg/min se a hipotenso persistir. Substituir a dopamina por adrenalina em casos refratrios na dose de 0,1 a 3,0 g/kg/min. Lembrar que os corticosterides no possuem ao rpida para a reverso do quadro, mas podem reduzir a incidncia de reaes bifsicas que ocorrem em at 25% dos pacientes. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva. Transferir o enfermo para unidade intensiva em ambulncia UTI.
d. ALGORITMO DA REAO ANAFILTICA
Algoritmo de atendimento a pacientes com reao anafiltica.
[36]
8. URTICRIA
Pode ser aguda ou crnica e aparecer em qualquer faixa etria. As leses representam reas localizadas de edema da derme, podendo ter tamanhos variados, que desaparecem com a digito presso. A urticria pode ser parte da sndrome do choque anafiltico. Causada por exposio a vrias substncias, medicamentos e alimentos. A administrao precoce de adrenalina melhora o prognstico do paciente.
b. QUADRO CLNICO
Aparecimento de reas de edema na pele, bem demarcadas, com prurido intenso e base e bordos eritematosos ou claros. As leses podem variar em aparncia em horas piorando e melhorando. Em reaes anafilticas pode ocorrer uma fase tardia com piora das leses, seis a oito horas aps o incio do quadro.
c. CONDUTA
Utilizar adrenalina IM ou SC, em especial nos casos de angioedema e urticria grave. Em seguida, iniciar tratamento com anti-histamnicos independente do comprometimento de vias areas. Iniciar corticosterides IV ou VO (dependendo da gravidade do quadro).
9. INTOXICAES EXGENAS
So situaes frequentes, pois grande nmero de pessoas faz uso de medicaes ou estoca nas residncias produtos potencialmente txicos com vrias finalidades. O abuso de substncias ilcitas tambm comum. Pode ocorrer o vazamento de substncias qumicas perigosas em indstrias e nas reas agrcolas existe o risco de exposio a inseticidas.
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A maioria das intoxicaes ocorre nas residncias, especialmente em crianas (66% dos casos), sendo acidentais em 90% dos casos. A exposio pode ser causada pela ingesto, inalao, administrao parenteral ou absoro cutnea da substncia. A forma mais frequente de exposio a ingesto da substncia txica. Em geral no existem antdotos especficos para a maior parte dos produtos txicos, deste modo o tratamento deve ser voltado para a manuteno da vida da vtima. A descontaminao do paciente utilizada para reduzir a absoro da substncia. Devem ser identificados no ambiente os fatores presentes ou sobre a superfcie corporal do paciente que ocasionem risco de vida para a equipe de resgate. Em determinados casos (por exemplo: acidentes industriais), o resgate do paciente pode exigir a utilizao de vestes protetoras, aparato de respirao individual e medidas especficas de descontaminao. Examinar a cena, procurando garrafas de bebida vazias, frascos de medicamentos, seringas ou evidncias de vazamento de produtos txicos.
Sndromes clnicas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas
SNDROMES EM QUE SE ENQUADRAM AS INTOXICAES
Sndrome Nvel de FC Conscincia PA TEMP Pupilas Pele Outros Substncia Anfetaminas, cocana, efedrina, pseudoefedrina e fenciclidina. Barbitricos, benzodiazepnicos, clonidina, etanol e opiceos.
Ansiedade, Simpaticomimtica agitao ou delrio.
Dilatadas mida
Simpaticoltica
Miticas
Seca
Colinrgica
Ansiedade, agitao ou delrio.
Miticas
Sibilos, broncorria, salivao, Carbamatos e peristalse organofosforados. aumentada, fasciculaes e fraqueza. Atropina, anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos e fenotiazinas.
Anticolinrgica
Ansiedade, agitao ou delrio.
Reteno urinria, Seca e Dilatadas peristalse quente diminuda e mioclonias.
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b. QUADRO CLNICO
Nvel de conscincia Delrio: sugere intoxicao por simpaticomimtico, anticolinrgico, sndrome de abstinncia alcolica, narcticos ou sedativo-hipnticos. Depresso da conscincia: intoxicao por narcticos ou sedativoshipnticos. Alteraes cutneas Sinais de punes venosas e flebite de veias perifricas podem indicar abuso de substncias ilcitas. Cianose: surge aps exposio a qualquer agente que cause hipoxemia ou hipotenso. Pele avermelhada: monxido de carbono (raro) e anticolinrgicos. Pele excessivamente mida: sugere intoxicao por droga colinrgica ou simpaticomimtica. Pele seca: intoxicao por anticolinrgico. Bolhas em locais de presso: sedativos-hipnticos e monxido de carbono. Alteraes do hlito tpicas: Fumaa: toxinas liberadas durante incndios. Etanol. Alho: arsnico. Ovos podres: sulfeto de hidrognio. Acetona: cetoacidose diabtica. Amndoas: cianeto. Alteraes do tnus muscular Aumento: antipsicticos. Flacidez: narcticos e sedativo-hipnticos. Fasciculaes: organosfosforados e ltio. Tremores: ltio, anfetaminas, sndrome de abstinncia de lcool e sedativo-hipnticos. Distonia: antipsicticos. Alteraes pupilares: Tipicamente as alteraes pupilares associadas a intoxicaes exgenas no incluem perda da fotorreao. Este sinal auxilia na diferenciao entre as patologias metablicas e as estruturais que afetam o sistema nervoso central.
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Alteraes das pupilas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas

ALTERAO PUPILAR MECANISMO DEPRESSO DO SNC MIOSE ESTMULO COLINRGICO BLOQUEIO ALFA-ADRENRGICO SUBSTNCIA OPICEO CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS PILOCARPINA CLONIDINA FENOTIAZINAS ATROPINA INIBIO COLINRGICA MIDRASE ESTIMULAO ALFA-ADRENRGICA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANFETAMINAS COCANA
Alteraes dos sinais vitais desencadeados pelas Intoxicaes Exgenas

ALTERAO TAQUIPNIA BRADIPNIA MECANISMO Estimulao do SNC Acidose metablica Depresso do SNC Estimulao parassimptica BRADICARDIA Depresso do SNC Cardiotoxicidade Bloqueio parassimptico TAQUICARDIA Estmulo simptico Cardiotoxicidade HIPOTENSO SUBSTNCIA Simpaticomimticos, Teofilina e Salicilatos Monxido de Carbono, Cianeto, Metahemoglobina e Metano Opiceos, Sedativo-hipnticos e lcoois Organofosforados e Carbamatos Opiceos e Clonidina Digitlicos, Bloqueadores dos Canais de Clcio e Betabloqueadores Anticolinrgicos Cocana, Anfetaminas, Cafena, Agonistas Betadrenrgicos Antidepressivos Tricclicos, Betabloqueadores e Bloqueadores dos Canais de Clcio Agentes Anti-hipertensivos, Teofilina, Bloqueadores dos Canais de Clcio, Antidepressivos Tricclicos Opiceos e Sedativos Simpaticomimticos e Sndromes de Abstinncia Opiceos e Barbitricos Simpaticomimticos, Salicilatos e Sndromes de Abstinncia Antidepressivos Tricclicos Anticolinrgicos, Anti-histamnicos e Antidepressivos Tricclicos
Vasodilatao Depresso do SNC
HIPERTENSO HIPOTERMIA
Estmulo Alfa-Adrenrgico Depresso do SNC Estimulao do SNC
HIPERTERMIA
Inibio Colinrgica Vasodilatao
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Alteraes eletrocardiogrficas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas

MANIFESTAES ELETROCARDIOGRFICAS DAS INTOXICAES ALTERAO ETIOLOGIA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANTI-ARRTIMICOS CLASSE I FENOTIAZINAS ARSNICO ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANTIARRTIMICOS CLASSE I FENOTIAZINAS BETA-BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CLCIO DIGITLICOS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS ANFETAMINAS COCANA DIGITLICOS TEOFILINA ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS CIANETO MONXIDO DE CARBONO HIPOTENSO
QT PROLONGADO
QRS PROLONGADO
BLOQUEIO TRIO VENTRICULAR
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
PADRO ISQUMICO
c. CONDUTA
Adotar medidas de auto-proteo. Fazer contato com o Centro de Intoxicaes na suspeita de intoxicao exgena (0800-7226001). Manter as vias areas permeveis, inicialmente com manobras manuais. Intubar pacientes com depresso do nvel de conscincia (Glasgow 8), incapazes de proteger a via area. Administrar oxignio por mscara com reservatrio dez a quinze litros por minuto, mantendo a saturao acima de 92%. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro e monitor de presso arterial no invasiva. Assistir a ventilao em pacientes com respirao inadequada. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Dosar a glicemia capilar de pacientes apresentando alterao do nvel de conscincia. Administrar 50 ml de glicose a 50% por via intravenosa caso a glicemia capilar esteja menor que 60 mg%.
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Iniciar a infuso de cristalide em caso de hipotenso arterial. Seguindo o protocolo de choque. Controlar arritmias cardacas com instabilidade hemodinmica. Controlar convulses com diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg de peso por via intravenosa administrado em um a dois minutos. Efetuar o suporte da temperatura, aquecendo passivamente com cobertores pacientes hipotrmicos e resfriando pacientes hipertrmicos. Efetuar a lavagem gstrica apenas nos casos de transporte prolongado ou ento antes de transferncia interhospitalares. Introduzir cateter orogstrico calibroso com o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea baixa, utilizar no procedimento 250 ml de soluo salina de cada vez. Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido antes do procedimento. Administrar antagonista especfico caso indicado. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI. Transferir para Unidade de Terapia Intensiva em hospital de referncia.
d. ALGORITMO INTOXICAO EXGENA
Algoritmo do atendimento a pacientes com quadro de intoxicao exgena.
[42]
Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas I

SUBSTNCIA
ACETAMINOFEN
APRESENTAO
Sintomas aps algumas horas. Nuseas, anorexia Insuficincia heptica Nuseas, vmitos, clicas e tremores. Em casos mais graves arritmias, convulses e hipotenso arterial. Euforia, midrase, agitao. Casos mais graves psicose txica e convulses. Hipertenso, arritmias e hipertermia. Viso turva, midrase, delrio, alucinaes, mucosas e pele seca, hipertermia, reteno urinria, leo paraltico e taquicardia. Intoxicao leve lembra a alcolica. Moderada: depresso mais acentuada da conscincia e bradipnia. Grave: coma e perda de todos os reflexos, exceto os pupilares, hipotermia e hipotenso.
TRATAMENTO
Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de antdoto especfico. N acetil cistena Induzir vmito ou efetuar lavagem gstrica. Diazepam nos casos de convulses de 0,1 a 0,2 mg/kg IV. Corrigir hipotenso com infuso de volume. Diazepam para agitao ou convulses, na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg IV, repetindo a cada 5 a 10 minutos at sedar. Haloperidol de 0,1 a 0,2 mg/kg a opo para agitao. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. A fisostigmina o antdoto especfico, mas deve ser utilizado somente em casos mais graves no hospital. Induzir o vmito ou efetuar lavagem gstrica seguida por carvo ativado, Cuidados com as vias areas. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Tratar hipotenso inicialmente com volume e em casos refratrios com vasopressores. Aquecimento passivo. Mesma sequncia acima descrita. Antdoto: Flumazenil 0,2 mg IV, seguido por 0,3 mg aps um minuto e 0,5 mg a cada minuto at o mximo de 3 mg. Em caso de resposta parcial administrar 0,5 mg at dose total de 5 mg Manter infuso de 0,1 a 0,5 mg/hora. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. Reposio de volume para hipotenso. BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg. Utilizar glucagon de 5 a 10 mg IV seguido por infuso contnua de 1 a 5 mg/hora em casos refratrios. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia. Reposio de volume para hipotenso. BAV total usar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg. Utilizar gluconato de clcio 10% 20 ml IV que pode ser repetido a cada 5 minutos at 10 g de clcio. Atuar em 5 a 10 minutos no mximo. Empregar antdoto: aspirar cpsula de nitrito de amilo seguido por nitrito de sdio 300 mg IV e por tiossulfato de sdio 50 ml de soluo a 25%. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Reduzir temperatura corporal. Administrar diazepam de 5 a 20 mg IV para convulses ou taquiarritmias estveis.
AMINOFILINA
ANFETAMINAS
ANTICOLINRGICOS ATROPINA ANTI-HISTAMNICOS
BARBITRICOS
BENZODIAZEPNICOS
Intoxicaes graves so raras. Em altas doses deprimem a funo mental e respiratria.
BETABLOQUEADORES
Hipotenso e bradicardia. Algumas vezes broncoespasmo, hipoglicemia e convulses (com propranolol)
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO (NIFEDIPINA, VERAPAMIL E DILTIAZEM)
Bradicardia, depresso da conduo AV, depresso miocrdica e hipotenso.
CIANETO
Asfixiante celular. Sintomas de instalao rpida: cefalia, nuseas, confuso, choque e coma. Odor de amndoas no hlito pode estar presente. Efeitos simpaticomimticos Excitao, euforia, psicose txica, hipertenso arterial, convulses, taquicardia, hipertermia. Incio rpido dos sintomas.
COCANA
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Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas II.

SUBSTNCIA
CUSTICOS: CIDOS (detergentes, cido de bateria) LCALIS (produtos de limpeza, amnia, CLINITESTE, permanganato de potssio) CARBAMATOS INSETICIDAS CUMARNICOS UTILIZAO TERAPUTICA RODOENTICIDAS
APRESENTAO
Sintomas como dor na orofaringe, disfagia, salivao, dor retroesternal ou abdominal. possvel encontrar leses graves de esfago ou estmago sem leses de orofaringe.
TRATAMENTO
Suporte ventilatrio e hemodinmico. No induzir o vmito. No administrar neutralizantes, pois estes agravam a leso. No introduzir tubos gstricos sem visualizao direta. No administrar diluentes. Observar cuidados com a via area. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Utilizar atropina 0,01 a 0,03 mg/kg, como antdoto. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de vitamina K e em casos graves de plasma fresco. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Transporte rpido para o Hospital de referncia para administrao de antdoto especfico. Administrar lidocana para arritmias ventriculares malignas. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Administrar 50 ml de glicose hipertnica a 50% nos casos de hipoglicemia. No induzir o vmito. Efetuar lavagem gstrica. Tratar arritmias com lidocana. Corrigir hipotenso com volume e aminas se necessrio. Tratar convulses com diazepam e fenitona. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Manter volemia com solues salinas.
Ver ORGANOFOSFORADOS Equimoses, hematria, melena, epistaxe, sangramento gengival, hemoptise, hematmese, sangramento no SNC, hemopericrdico. Arritmia: bigeminismo, taquicardia ventricular bidirecional e taquicardia atrial paroxstica com bloqueio. Anorexia, nusea, vmitos, diarria, agitao, letargia, escotomas, distrbios na percepo das cores. Depressor do SNC. Sintomas: ataxia, disartria, depresso do sensrio, que em casos graves leva ao coma e a depresso respiratria. Agitao e delrio que podem progredir at o coma. Miose, convulses, distrbios da termorregulao. Hipotenso causada por antagonismo alfa adrenrgico. Arritmias cardacas. Apatia, letargia, tremores, ataxia, fasciculaes. Nos casos graves convulses e coma.
DIGOXINA
ETANOL
FENOTIAZINAS CLORPROMAZINA HALOPERIDOL
LTIO
MONXIDO DE CARBONO
Sintoma mais precoce a cefalia. Os casos mais graves apresentam Suporte ventilatrio e hemodinmico. dispnia, irritabilidade, fadiga, turvao visual, com a progresso dos sintomas, Oxignio a 100%. confuso, coma e convulses. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Antdoto: Naloxona 0,03 mg/kg IV, que pode ser repetido por at quatro doses. O naloxona tem durao de ao menor que a maioria dos opiceos, assim o paciente pode precisar de outras doses. Manter as vias areas permeveis. Descontaminao externa. Atropina 2 mg a cada 5 a 10 minutos at surgirem sinais de impregnao por atropina: rubor e midrase. No hospital: Pralidoxima 20 a 40 mg em soro fisiolgico durante 20 minutos. Induo do vmito e lavagem gstrica. Administrar carvo ativado. Tratar convulses com diazepam e fenitona. Administrar lidocana para arritmias ventriculares. Tratar hipotenso com reposio volmica. Considerar o uso de bicarbonato de sdio 8,4% 1 ml/kg. Pode ser usado para arritmias e convulses.
OPICEOS MORFINA, CODENA, MEPERIDINA, HERONA, DIFENOXILATO
Coma ou letargia, associado a miose puntiforme
ORGANOFOSFORADOS INSETICIDAS
Miose, sialorria, broncoespasmo, bradicardia, peristalse aumentada e letargia.
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Efeitos anticolinrgicos e alfa bloqueadores. Midrase, xerostomia, taquicardia, agitao e alucinaes. Coma e convulses podem ocorrer. Efeitos cardiovasculares: arritmias, bloqueio AV e hipotenso.
[44]
10. ABORDAGEM AO PACIENTE COM DISPNIA

a sensao de falta de ar, com respirao difcil ou desconfortvel. Determinar se h histria de episdios prvios e quais as caractersticas destes episdios. Observar sinais de fadiga respiratria tais como o uso de musculatura acessria, cianose, respirao paradoxal. Monitorizar oximetria de pulso. Entrar em alerta caso a saturao seja menor que 92% (a saturao normal superior a 95% em ar ambiente). Perguntar ao enfermo quando o quadro iniciou-se.
b. CAUSAS
Obstruo de vias areas baixas: asma e DPOC. Obstruo de vias area altas: corpo estranho, angioedema e hemorragia. Insuficincia cardaca. Insuficincia coronariana: angina instvel e IAM. Pneumonia. Pneumotrax hipertensivo. Embolia pulmonar. Doena neuromuscular: Miastenia Gravis e Guillain-Barr.
Etiologia dos distrbios respiratrios
CAUSAS DE DISPNIA Obstruo de Vias Areas CORPO ESTRANHO INFECO ANAFILAXIA Causas Respiratrias ASMA DPOC PNEUMONIA PNEUMOTRAX EMBOLIA PULMONAR Causas Cardacas GERAIS Diagnstico prvio de doena cardaca Histria prvia de dor torcica tipo anginosa Estertores crepitantes nas bases pulmonares Incio sbito, histria de tratamento de asma Incio gradual, histria de tratamento de bronquite ou enfisema, tosse crnica produtiva. Tabagismo Inicio gradual, dor pleurtica, febre, tosse Incio sbito, dor pleurtica Incio sbito, dor pleurtica, histria de cirurgia recente ou imobilizao, uso de anticoncepcionais orais Tosse, sibilos, prolongamento da expirao Enfisema: Trax em tonel Tosse, sibilos, prolongamento da expirao Febre, taquicardia, taquipnia, estertores crepitantes e roncos Reduo do MV no hemitrax afetado, timpanismo percusso Tosse, hemopticos, dor torcica Sncope Incio sbito durante a alimentao Sensao de corpo estranho Incio gradual Dor deglutio Incio sbito aps medicao, alimentos ou picada de inseto Respirao ruidosa em obstruo parcial Incapacidade de emitir sons (falar ou tossir) Febre Dificuldade para abrir a boca Urticria, edema da lngua e lbios Respirao ruidosa, broncoespasmo, hipotenso arterial HISTRIA EXAME FSICO FOCAL
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c. CONDUTA
Ter certeza que as vias areas esto abertas e que a respirao est adequada. Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com fluxo de 10 a 15 l/min. Obter acesso venoso perifrico. Assistir respirao com BVM bolsa-vlvula-mscara se indicado. Manter saturao > 90%. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva e oxmetro de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Colher sangue venoso para dosagem de: hemograma, glicemia, creatinina, uria, troponina, TAP e PTT. Colher gasometria arterial. Radiografar trax de pacientes descompensados no leito. Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos. Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido (Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo. Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. Iniciar ventilao assistida caso necessrio. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Reavaliar o nvel de conscincia, ABC e sinais vitais a cada 5 minutos no mnimo. Permitir ao paciente que assuma posio de conforto, geralmente o paciente vai optar por ficar semi-sentado. No obrigar o paciente a deitar. Estar preparado para lidar com parada cardaca ou respiratria.
[46]
Tratar a causa especfica. Transferir o enfermo para unidade hospitalar em ambulncia avanada.
d. CONDUTA
Identificar rapidamente ameaas de risco a vida. Avaliar o nvel de conscincia. Lembrar que quadros de confuso mental, agitao, sonolncia e coma, podem decorrer da falta de oxignio no crebro ou do acmulo de CO2 na circulao. Observar o trax para avaliar a presena de respirao espontnea. Iniciar a assistncia ventilatria com BMV e oxignio caso indicado. Administrar oxignio sob mscara 10-15 l/min se o paciente apresentar respirao espontnea. Determinar o padro respiratrio: a respirao agnica o padro respiratrio mais importante a ser reconhecido, pois no capaz de sustentar a vida. As respiraes agnicas so lentas e superficiais e associam-se ao estgio final de colapso circulatrio e a m perfuso do tronco cerebral. Avaliar a presena de obstruo de vias areas superiores, so sinais de obstruo incompleta de vias areas estridor e prolongamento da inspirao. A obstruo completa de vias areas altas caracteriza-se por respiraes paradoxais (retraes intercostais inspiratrias), cianose, afonia, ausncia de rudos respiratrios. Verificar se a respirao adequada quanto a frequncia e profundidade. A bradipnia pode ser adequada na presena de respirao profunda. A taquipnia em adultos definida como FR maior que 20/min e a bradipnia com a FR menor que 10/min. CUIDADOS As emergncias respiratrias podem evoluir de um pequeno desconforto ao risco de vida em questo de minutos. A frequncia respiratria do paciente e o esforo respiratrio indicam a gravidade do problema.
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LABORATRIO
Diagnstico diferencial da etiologia dos distrbios respiratrios

CONDIO TRAX INSTVEL FRAQUEZA MUSCULAR HISTRIA Trauma Incio gradual SINTOMAS Dor com a respirao Fraqueza de outros msculos Tosse e dor pleurtica comuns MV diminudo Timpanismo SINAIS Respirao paradoxal RX DE TRAX Fratura de arco costal Normal Colapso pulmonar. Se hipertensivo h desvio do mediastino
Incio sbito, PNEUMOTRAX s vezes trauma DERRAME PLEURAL
Incio gradual
ATELECTASIA
Incio varivel
MV diminudo Dor pleurtica Macicez e dispnia percusso Dor pleurtica MV diminudo e dispnia, Macicez s vezes percusso febre Tosse, dispnia de esforo, ortopnia Estertores bibasais, s vezes sibilos Infiltrados alveolares bilaterais, s vezes simtricos Infiltrados alveolares Leucocitose Leuccitos e bactrias no escarro
EDEMA PULMONAR
Evoluo em horas ou dias
PNEUMONIA
Evoluo em horas ou dias Incio sbito, associado com reduo do sensrio Sbita Ataques prvios Dispnia prvia
Febre, tosse, Estertores na expectorao rea afetada, e dor febre pleurtica Tosse Respirao ruidosa, afonia Tosse Tosse Tosse, dor pleurtica, hemoptise Taquipnia, desconforto respiratrio Taquipnia, ansiedade
ASPIRAO OBSTRUO DE VIAS AREAS ASMA DPOC
Vmito no tubo Normal ou endotraqueal infiltrado Estridor inspiratrio Tosse, sibilos Rx de pescoo pode ser til Hiperinsuflao
Sibilos, Hiperinsuflao, hiperinsuflao s vezes pneumonite Taquicardia, s vezes sinais de Cor Pulmonale Agudo Geralmente D-Dmero normal, s vezes infiltrados ou atelectasia pH srico e Hiperventilao Normal bicarbonato baixos Algumas vezes tetania Normal Alvio com sistema de reinalao (bolsa de papel)
EMBOLIA PULMONAR ACIDOSE METABLICA
Incio sbito
Incio gradual Ataques prvios comuns
PSICOGNICA
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11. ASMA BRNQUICA

A asma cursa com obstruo crnica das pequenas e grandes vias areas. Inicialmente ocorrem broncoespasmo e produo exacerbada de muco. Posteriormente hipertrofia do msculo liso brnquico e glndulas mucosas e um infiltrado inflamatrio. Causa dificuldade expiratria principalmente com auto PEEP e hipoxemia por desequilbrio V/Q (ventilao/perfuso). Fatores precipitantes: infeco de via area superior, medicamentos (AAS, corantes e betabloqueadores), exerccio, estresse emocional, inalao de irritantes (fumaa, poluio), mudanas de clima e refluxo gastroesofgico.
b. QUADRO CLNICO
O diagnstico depende de uma histria prolongada de sintomas asmticos: sibilos crnicos ou prolongados, tosse e dispnia. A tosse no produtiva pode ser a manifestao isolada da asma, sem o broncoespasmo. Associao frequente com sintomas alrgicos: rinite, obstruo nasal e conjuntivite.
c. CONDUTA
Avaliar o nvel de conscincia. Abrir via area. Verificar respirao. Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por minuto. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de PNI e oxmetro de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
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Colher gasometria arterial de pacientes intensamente dispnicos, com alteraes do nvel de conscincia ou hemodinmicas. Radiografar trax no leito caso o paciente apresente febre, sinais de complicao (infecciosa ou pneumotrax) ou esteja em estado grave. Indicar a intubao e a ventilao mecnica nos pacientes com nvel de conscincia deprimido ou apresentando fadiga extrema. Assistir ventilao caso necessrio com bolsa antes de proceder a intubao. Efetuar se possvel a medio do PEF (Peak Expiratory Flow) para avaliar o grau de broncoespasmo. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo, os mais utilizados no ambiente extra-hospitalar so os agonistas beta adrenrgicos seletivos por via inalatria. Utilizar corticosterides por via intravenosa no estado de mal asmtico, o efeito demora at seis horas, o medicamento de escolha a metilprednisolona na dose de 125 mg IV. Evitar o uso de aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. Os principais efeitos colaterais so: taquicardia, arritmias, nuseas, vmitos e convulses. Iniciar ventilao assistida caso necessrio. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva.
Dose habitual de broncodilatadores
MEDICAMENTO SALBUTAMOL Aerolin TERBUTALINA Brycanil BEROTEC Fenoterol IPRATRPIO Atrovent CLASSIFICAO DOSE EM NEBULIZAO DOSE PRESSURIZADA Duas inalaes de 4 em 4 horas Uma a duas inalaes de 4 em 4 horas Uma a duas inalaes de 4 em 4 horas
0,25 a 0,5 ml da Soluo a BETA 2 - AGONISTA 0,5% em 5 ml de salina por SELETIVO 10 min de 4 em 4 horas BETA 2 - AGONISTA 0,03 ml/kg/dose em 5 ml de SELETIVO salina de 4 em 4 horas BETA 2 - AGONISTA 0,03 ml/kg/dose em 5 ml de SELETIVO salina de 4 em 4 horas ANTAGONISTA MUSCARNICO 1,0 mg em 2 a 3 ml de salina por 10 min de 4 em 4 horas
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d. ALGORITMO DE ASMA BRNQUICA
Algoritmo de atendimento aos pacientes portadores de asma brnquica em ambiente pr-hospitalar.
12. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) DESCOMPENSADA

O DPOC inclui a bronquite crnica e o enfisema pulmonar. a causa mais comum de insuficincia respiratria no adulto. A maioria dos pacientes tem hipoxemia crnica e uma minoria tem hipercapnia. O principal fator de exacerbao a infeco respiratria, mas distrbios no respiratrios como falncia cardaca, infeces, traumatismos, psoperatrio, tambm so causas de descompensao. Ocorre limitao do fluxo respiratrio nas vias areas intra-torcicas, que mais importante durante a expirao. Na bronquite crnica ocorre aumento da produo de escarro, inflamao crnica das vias areas, hipertrofia das glndulas mucosas e do tecido conectivo.
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O enfisema caracteriza-se por pela destruio dos alvolos e tecidos do bronquolo terminal. O tabagismo associa-se ao DPOC, especialmente a bronquite crnica. O broncoespasmo no a causa primria da obstruo de vias areas no DPOC.
b. QUADRO CLNICO
Histria de produo crnica de escarro, tosse e dispnia crnica, tabagismo, ausncia de IVE identificam pacientes com bronquite crnica. O enfisema identificado por dispnia, hiperinsuflao pulmonar (trax em barril) e padro obstrutivo nas provas de funo respiratria. Alguns pacientes j apresentam sinais de IVD como: ascite, hepatomegalia, edema de membros inferiores. A descompensao do quadro indicada por piora do quadro de dispnia, uso de musculatura acessria da respirao (esternocleidomastide), retraes intercostais, respirao paradoxal (abdome se movimenta para dentro na inspirao). Pode haver queda do nvel de conscincia. A desnutrio frequentemente associada ao quadro. Os achados laboratoriais de descompensao so: elevao da PaCO2 acima de 45 mmHg com acidose respiratria (pH < 7,30) e hipoxemia. A radiografia de trax deve ser pesquisada para infiltrados, sinais de hiperinsuflao, pneumotrax e sinais de IVE.
c. CONDUTA
Verificar o nvel de conscincia. Abrir caso necessrio a via area. Verificar respirao. Administrar oxignio suplementar sob mscara dez litros por minuto observando cuidados com depresso respiratria. Assistir respirao com BVM se indicado. Manter saturao > 90%. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva, capngrafo e oxmetro de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso.
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Obter sangue para: hemograma, gasometria arterial, funo renal, eletrlitos e coagulao. Fazer ECG de 12 derivaes. Tratar os fatores de descompensao. Radiografar trax em PA e perfil, se possvel. Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos. Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido (Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo (principalmente os anticolinrgicos). Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. Considerar o emprego de corticosterides IV especialmente em pacientes com broncoespasmo intenso (20 a 40 mg de metilprednisolona 8 em 8 horas). Iniciar ventilao assistida caso necessrio. Administrar antibiticos em exacerbaes (amoxicilina / cido clavulnico, azitromicina ou fluoroquinolonas). Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI.
d. ALGORITMO DE DPOC DESCOMPENSADA
Algoritmo de atendimento a pacientes com quadro de DPOC descompensada em ambiente pr-hospitalar.
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13. HEMOPTISE
Expectorao de sangue da rvore broncopulmonar. A hemoptise macia com sangramento maior que 600 ml por 24 horas uma emergncia, mesmo a hemoptise leve (pequena quantidade de sangue misturada com muco, requer avaliao). Pode ser causada por vrias doenas: tuberculose, pneumonia, carcinoma broncognico, bronquite, bronquiectasia, embolia pulmonar, sndromes de hemorragia alveolar, causas cardiognicas (IVE e estenose mitral), ditese hemorrgica.
b. QUADRO CLNICO
O exame clnico visa determinar se a hemorragia grave e a causa de base. Obter sinais vitais inclusive presso arterial ortosttica. Verificar ao exame fsico sinais de hipoxemia e comprometimento respiratrio, taquipnia e dispnia. A hipotenso causada por hipovolemia ocorre apenas na hemoptise macia, porm pode ser causada por sepse (pneumonia) ou por embolia pulmonar. A oximetria de pulso e a gasometria arterial identificam o comprometimento respiratrio. A radiografia de trax deve ser obtida em PA e perfil (se o paciente estiver estvel). A tomografia de trax deve ser considerada se houver hemoptise com radiografia de trax anormal. Inspecionar a cavidade oral e nasal para afastar a pseudo-hemoptise.
Diagnstico diferencial das patologias causadoras de hemoptise
PATOLOGIA PNEUMONIA ou BRONQUITE BRONQUIECTASIA EMBOLIA PULMONAR ESTENOSE MITRAL CARCINOMA BRONCOGNICO TUBERCULOSE PULMONAR QUADRO CLNICO Incio agudo de febre, tosse, dispnia, dor pleurtica e escarro sanguinolento. Alteraes na ausculta pulmonar. Tosse produtiva de incio insidioso. Dispnia, taquicardia, dor pleurtica. Sopro diastlico, dispnia aos esforos. Perda de peso, alterao no padro da tosse. Febre, sudorese noturna, tosse e perda de peso.
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c. CONDUTA
Oxignio suplementar. Observar cuidados de auto-proteo (especialmente na suspeita de tuberculose pulmonar. Nestes casos indica-se o uso de mscara N95 no profissional). Obter acesso venoso perifrico. Colher sangue para gasometria arterial, hemograma, eletrlitos, coagulograma e funo renal. Monitorizar o paciente com oxmetro de pulso, PNI e cardioscpio. Iniciar reposio de salina em caso de hipotenso arterial. Posicionar pacientes com hemoptise contnua em decbito lateral sobre o pulmo afetado. Intubar o paciente com tubo orotraqueal calibroso se o mesmo encontrar-se em insuficincia respiratria. Transferir para hospital de referncia todos os pacientes com hemoptise grave ou moderada, considerar admisso em terapia intensiva.
14. NUSEA E VMITOS

Podem ser causadas por: intoxicao alimentar, gastroenterite infecciosa, colecistite, pancreatite, medicaes, doenas sistmicas (uremia, cetoacidose, IAM), distrbios do SNC (infeces, tumores e enxaqueca) ou por patologias digestivas. O centro medular que dispara o vmito pode ser estimulado de quatro formas distintas: fibras aferentes vagais ricas em receptores de serotonina de vsceras gastrointestinais; sistema vestibular relacionado a histamina e receptores colinrgicos; reas superiores do prprio SNC (relacionada a estmulos visuais, olfativos e memrias) e na rea de disparo quimiorreceptora na prpria medula, fora da barreira hematoenceflica que rica em receptores de opiceos, serotonina e dopamina (drogas, quimioterapia, uremia, cetoacidose, etc.).
b. QUADRO CLNICO
A presena de dor abdominal aguda severa sugere patologias abdominais como: obstruo intestinal, peritonite, pancreatite ou doena biliar.
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Vmitos persistentes sugerem gravidez, obstruo do trato de sada do estmago, gastroparesia ou doenas sistmicas. Vmitos imediatamente aps as refeies sugerem distrbio psicognico ou bulimia. A associao de alimentos gordurosos e vmitos sugere doena na via biliar. Vmitos matutinos antes do caf da manh sugerem gravidez, uremia, ou hipertenso intracraniana.
c. CONDUTA
Afastar obstruo intestinal e gravidez. Obter histria de ingesto de medicamentos. Procurar na histria e exame fsico, sinais e sintomas de doena neurolgica. Proibir a dieta oral ou restringi-la em casos mais leves a lquidos. Deixar pacientes com quadros mais graves em observao. Avaliar sinais vitais. Obter acesso venoso perifrico em pacientes apresentando quadros mais graves ou suspeita de obstruo pilrica ou intestinal. Iniciar reposio volmica com soluo cristalide em pacientes hipotensos ou com distrbio hemodinmico. Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, amilase, sdio, potssio e cloro. Em casos mais severos obter gasometria. Avaliar nveis sricos de eletrlitos, especialmente o potssio. Corrigir distrbios hidroeletrolticos. Repor soluo salina a 0,45% com 20 ml/kg de cloreto de potssio (exceto em pacientes urmicos ou oligricos). Transferir para hospital de referncia e obter parecer cirrgico o mais rpido possvel na suspeita de obstruo mecnica. Introduzir cateter nasogstrico na suspeita de obstruo intestinal ou do trato de sada do estmago. Administrar antiemticos de forma emprica para controlar os sintomas enquanto se pesquisa a etiologia ou em casos auto-limitados. Evitar todas as medicaes antiemticas na gestao, salvo nos casos de hipermese gravdica.
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GRUPO
Drogas utilizadas no tratamento de nuseas e vmitos

MEDICAMENTO DOSE 8 mg IV (0,15 mg/kg) uma vez ao dia, infundido em 15 minutos. 8 mg VO duas vezes ao dia. INDICAO E CUIDADOS Preveno da mese por quimioterpico. Cuidado: tem ao sedativa, associa-se a efeitos extra-piramidais e pode causar depresso teis especialmente em nusea relacionada a cinetose, vertigem e enxaqueca
ANTAGONISTAS ONDANSETRON DA SEROTONINA (Zofran) (5 HT)
ANTAGONISTAS DA DOPAMINA
METOCLOPRAMIDA 10 mg IV de 8 em 8 horas at de 6 em 6 horas (Plasil) PROMETAZINA (Fenergan) 25 mg VO de 4 em 4 horas
ANTIHISTAMNICOS
DIMENDRINIDRATO 50 a 100 mg VO ou IV de 4 (DRAMAMINE) em 4 horas ou 6 em 6 horas DIFENHIDRAMINA (BENADRYL) 25 a 50 mg VO de 6 em 6 horas ou 8 em 8 horas 50 mg IV
15. HEMORRAGIA DIGESTIVA

Em 90% dos pacientes a hemorragia origina-se de do trato digestivo superior (proximal ao ligamento de Treitz). Em 80% dos pacientes o sangramento cessa antes da chegada a emergncia. A lcera pptica a causa mais comum de sangramento digestivo, seguida por gastrite e esofagite erosivas, varizes de esfago e gstricas e sndrome de Mallory Weiss. A principal causa de sangramento digestivo baixo aparente o sangramento digestivo alto. As hemorridas so a principal causa de sangramento digestivo baixo real seguido por doena diverticular, malformao arteriovenosa, doena inflamatria e plipos.
b. QUADRO CLNICO
A queixa principal para a maior parte dos pacientes a hematmese (vmitos com sangue), hematoquezia (sada de sangramento vivo pelo reto) e melena (evacuao de fezes escuras cor de piche). Alguns pacientes apresentam fraqueza ou sncope, causadas pela hipotenso arterial. Hipotenso postural e taquicardia.
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A presena de possvel fstula artico entrica um fator de risco, avaliar se h histria de reparo de aneurisma de aorta ou massa abdominal pulstil. Pesquisar histria de sangramento digestivo prvio e presena conhecida de varizes de esfago. Em 15% dos pacientes com hematoquezia uma causa de hemorragia digestiva alta encontrada. A melena raramente associada a sangramento digestivo baixo. Hematmese seguida por vmitos sugere Mallory Weiss. A presena de eritema palmar, ictercia, ginecomastia, ascite sugerem insuficincia heptica. Ingesto de ferro ou bismuto podem simular melena.
c. CONDUTA
Colocar o paciente em leito monitorizado e obter temperatura, pulso e saturao da hemoglobina. Suspender alimentao VO e uso de anticidos. Obter medidas de presso ortosttica caso a PA sistlica inicial seja maior que 100 mmHg e a FC seja menor que 100 bpm. Avaliar a respirao. Administrar oxignio atravs de mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao adequada. Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando oxignio suplementar. Avaliar a circulao. Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior e obter amostra de sangue para hemograma, TAP , PTT, creatinina, uria e eletrlitos. Em pacientes mais graves obter gasometria arterial e dosagem de lactato para avaliar a perfuso. Iniciar infuso de soluo cristalide para reposio volmica. Inserir cateter nasogstrico em caso de hematmese ou sangramento significativo qualquer que seja a origem. Administrar vitamina K IV 10 mg em pacientes com histria de uso de cumarnico ou de insuficincia heptica. Considerar a endoscopia precoce. Transferir o paciente para unidade hospitalar.
16. EMERGNCIAS ABDOMINAIS NO TRAUMTICAS

So exemplos de emergncias abdominais no traumticas:
[58]
Apendicite Colecistite aguda lcera perfurada Pancreatite O quadro clnico que sugere este tipo de emergncia : dor e distenso abdominal sem histria de trauma, vmitos, nuseas, anorexia e choque. O choque hipovolmico a principal complicao no ambiente prhospitalar, causado por hemorragia ou em casos que so atendidos mais tardiamente por desidratao causada por perdas para o terceiro espao. A broncoaspirao pode ocorrer em pacientes apresentando vmitos e distrbios do nvel de conscincia.
b. CONDUTA
Avaliar as vias areas. Manter as vias areas prveas, inicialmente com manobras manuais. Verificar a respirao. Administrar oxignio dez a quinze litros por minuto, mantendo a saturao acima de 92%. Assistir a ventilao em pacientes com BMV bolsa-mscara-vlvula se a respirao estiver inadequada. Intubar pacientes com depresso do nvel de conscincia (Glasgow 8), incapazes de proteger a via area. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro e monitor de PNI. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Colher sangue para exames laboratoriais de urgncia: hemograma, glicemia, creatinina, uria, amilase, natremia e calemia. Iniciar a infuso IV de Ringer Lactato em caso de hipotenso arterial. Verificar a presso arterial aps a infuso de 20 ml/kg de Ringer, pois a reposio excessiva pode agravar a hemorragia interna. Procurar manter a presso arterial sistlica em torno de 90 a 100 mmHg. Efetuar cateterismo orogstrico em pacientes apresentando distenso abdominal e/ou hemorragia digestiva alta. Manter o cateter orogstrico em sifonagem. Observar atentamente a drenagem atravs do cateter gstrico. Administrar em caso de dor intensa morfina na dose de 2 a 4 mg IV. Considerar a administrao de meperidina na suspeita de pancreatite ou patologia de vias biliares.
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Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Fazer eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes rotineiramente. Transportar rapidamente para hospital com servio de cirurgia de emergncia na presena de: dor abdominal grave, hemorragia digestiva alta em atividade, sinais de choque ou alteraes do nvel de conscincia.
Diagnstico diferencial clnico e laboratorial de dor abdominal
CONDIO
APENDICITE
LOCALIZAO DA DOR
Periumbilical ou Quadrante Inferior Direito (QID)
Febre baixa. Insidiosa, Anorexia evoluindo Dor para aguda e s vezes nuseas palpao e vmitos persistente no QID Dor tipo clica, de incio sbito Vmitos Distenso abdominal. Peristalse de luta
TIPO DE DOR
SINTOMAS ASSOCIADOS
SINAIS
EXAMES COMPLEMENTARES
Leucocitose. Confirmao por TC ou US Distenso de alas intestinais. Presena de nveis hidroareos. Sinal de empilhamento de moedas Pneumoperitnio na radiografia de abdome TC mostra massa inflamatria
OBSTRUO INTESTINAL
Difusa
LCERA PERFURADA
Epigstrica Quadrante Inferior Esquerdo. Ataques prvios Dor epigstrica ou no Quadrante Superior Direito Dor referida no ombro direito em alguns casos Dor no Quadrante Superior Direito, intermitente Ataques prvios Dor epigstrica e no dorso Costovertebral ou ao longo do ureter
DIVERTICULITE
Dor Incio sbito, Anorexia. epigstrica, durao s vezes nuseas Defesa contnua e vmitos involuntria Febre Incio gradual, pode Dor Diarria leve ser contnua abdominal ou em clica difusa Dor Anorexia, nuseas palpao e vmitos em QSE
COLECISTITE AGUDA
Insidiosa
US mostra clculos
CLICA BILIAR RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CLICA RENAL
Dor Incio sbito, Anorexia, nuseas palpao Dor surda e vmitos em QSE Sbita Grave Sbita Grave Hipotenso e choque
US mostra clculos
Varivel
US e TC mostram o aneurisma Hematria TC mostra clculo
COLITE ISQUMICA
Dor epigstrica ou difusa
Sbita Em clica
Dor Nuseas e vmitos percusso do flanco Dor palpao do abdome Diarria sanguinolenta Evidncias de doena vascular Dor Anorexia, nuseas palpao do e vmitos epigstrio Nenhum Massa em anexos
TC
PANCREATITE AGUDA PRENHEZ ECTPICA
Epigstrica com irradiao para o dorso
Aguda, persistente
Unilateral em Quadrante Inferior. Sbita Pode haver dor no ombro aps ruptura
Elevao da lipase srica TC mostra inflamao do pncreas US mostra massa em anexos ou sangue, teste de gravidez positivo
TC Tomografia Computadorizada. US Ultra-sonografia. QID Quadrante Inferior Direito. QIE Quadrante Inferior Esquerdo. QSE Quadrante Superior Esquerdo
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Algoritmo de atendimento a pacientes com dor abdominal devido a emergncia no traumtica.
17. APENDICITE
A incidncia de apendicite aguda atinge o pico na segunda e na terceira dcada da vida. Contudo, a perfurao mais frequente na infncia e nos idosos; faixa etria que apresenta maior taxa de mortalidade.
b. QUADRO CLNICO
A dor abdominal o sintoma mais comum. Incio de dor na regio epigstrica ou periumbilical, com a irritao peritoneal a dor passa a ser percebida no quadrante inferior direito. Anorexia, nusea e vmitos podem associar-se ao quadro, porm so sensveis e no so especficos. Piora da dor nas 24 horas subsequentes e podem surgir tenesmo e disria. O diagnstico essencialmente clnico.
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Fatores que aumentam a chance de apendicite so: migrao da dor, rigidez, descompresso dolorosa e sinal do psoas positivo. A febre um sinal tardio e quando excede 39C sugere complicaes como ruptura do apndice. Radiografias de abdome mostram-se anormais em 80% dos casos, mas so inespecficas. Melhor mtodo de imagem para o diagnstico TC de abdome, seguida pelo US (pode haver problema na localizao retrocecal). Erros de diagnstico so mais comuns em crianas com menos de 6 anos, idosos e gestantes.
c. CONDUTA
Classificar o paciente de acordo com seus achados clnicos: Apendicite clssica Deixar em dieta zero. Obter acesso venoso perifrico. Fazer medicaes sintomticas. Iniciar hidratao IV. Iniciar antibioticoterapia IV Amoxicilina/cido Clavulnico ou Ciprofloxacina + Metronidazol. Administrar analgsicos IV (dipirona ou em caso de dor intensa opiceo em baixas doses) Remover para hospital de referncia para realizar cirurgia. Quadros suspeitos Deixar em dieta zero. Obter acesso venoso perifrico, se necessrio. Fazer medicaes sintomticas caso necessrio (anti-emticos e analgsicos). Remover para realizao de exames especiais e parecer cirrgico. Pacientes de alto risco Crianas com menos de 6 anos, idosos e gestantes devem ser removidos para consulta cirrgica. Baixa probabilidade de apendicite Realizar exames bsicos e observar.
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Liberar a critrio mdico como dor abdominal esclarecer para consulta mdica em 24 horas. Orientar este paciente para retorno em caso de piora da dor ou sua no resoluo com a medicao prescrita, vmitos frequentes ou febre alta.
18. PANCREATITE AGUDA

Causa comum de dor abdominal. Diagnstico clnico. As causas mais comuns so o etilismo e a litase biliar. A gravidade do quadro varivel, desde uma inflamao localizada at um quadro inflamatrio sistmico com risco de vida.
b. QUADRO CLNICO
A dor abdominal localizada no mesogstrio o sintoma mais comum, a irradiao para o dorso comum, associada frequentemente a nusea, vmitos copiosos e distenso abdominal. comum a piora da dor quando o paciente assume o decbito dorsal. Febre baixa frequente. Quadro de peritonite franca tardio na Pancreatite Aguda. Suspeitar do diagnstico com a associao de histria, achados de exame fsico e elevao das enzimas pancreticas. Elevao da amilase (3 vezes acima do limite normal) e lipase so os achados laboratoriais mais comuns. A amilasemia inespecfica, pouco sensvel e pode ocorrer com amilase normal. Os nveis sricos das enzimas no se correlacionam com a gravidade do quadro. A lipase elevada (2 vezes acima do limite normal) mais sensvel e especfica (90%) que a amilase. Os nveis sricos permanecem elevados por mais tempo (7 horas). Elevao da fosfatase alcalina sugere doena biliar. A radiografia de abdome tem pouco valor diagnstico pode sugerir Pancreatite Aguda, mas inespecfica, pouco sensvel e pode ocorrer com radiografia normal. A presena de calcificaes em pncreas sugere doena pancretica preexistente. A distenso do clon com colapso distal do intestino grosso, pode sugerir doena.
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A TC de abdome o melhor exame de imagem para o diagnstico. A ocorrncia de hiperglicemia, hipotenso arterial, hipoxemia e hipocalcemia devem alertar o mdico para a presena de um quadro grave.
c. CONDUTA
Avaliar gravidade do quadro. Pesquisar ingesto de lcool ou medicamentos potencialmente hepatotxicos. Realizar o acompanhamento ambulatorial de pacientes estveis. Instruir os pacientes a observar repouso e a suspender lcool e outras hepatotoxinas (alguns medicamentos). Alertar os pacientes a retornarem a emergncia caso ocorra piora dos sintomas (especialmente vmitos, febre e dor abdominal). Colher sangue para hemograma, creatinina, uria, glicose, sdio, potssio, cloro, clcio, transaminases, amilase, lipase, bilirrubina srica, fosfatase alcalina e gama GT. Internar pacientes apresentando: alteraes de comportamento, queda no nvel de conscincia, alargamento do INR, hemorragia, hipoglicemia, suspeita de hepatite txica e bilirrubina > 20 mg%.
19. COLECISTITE AGUDA E CLICA BILIAR

Causadas por obstruo do cstico por clculos biliares. O diagnstico mais comum em mulheres obesas dos 20 aos 40 anos de idade (idade frtil). Pode afetar todas as faixas etrias especialmente diabticos e pacientes com doenas hemolticas.
b. QUADRO CLNICO CLICA BILIAR
Dor no quadrante superior direito (QSD) ou epigstrica variando de intensidade leve a grave, pode ser referida no ombro direito ou dorso. Pode ser descrita como intermitente ou em clica. Nuseas e vmitos esto geralmente associados. Em 70% dos casos ocorre aps alimentao. Episdios agudos de clica biliar costumam durar de 2 a 6 horas.
[64]
c. QUADRO CLNICO COLECISTITE
A dor da colecistite semelhante a clica biliar, porm dura mais de 6 horas. Febre, calafrios e nusea so comuns. Distenso abdominal pode acompanhar o quadro. A dor no incio difusa e se localiza no QSD. Histrico de episdios prvios de clica biliar. Positivao do Sinal de Murphy: aumento da dor a palpao do QSD com a inspirao profunda. Sinais de peritonite indicam perfurao da vescula. Ictercia rara. Colecistite acalculosa ocorre em at 10% dos casos e seu curso clnico mais agressivo. Leucocitose pode estar presente, assim com elevao da fosfatase alcalina. Amilasemia elevada sugere pancreatite. A rotina de abdome agudo serve para afastar outras causas, mas o clculo radiopaco em apenas 10%. O ultra-som de abdome excelente para o diagnstico, visualiza clculos de at 2 mm, espessamento da parede da vescula, distenso da vescula e lquido perivesicular.
d. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gastrite lcera pptica Hepatite Pielonefrite Doena inflamatria plvica Pneumonia Infarto Agudo do Miocrdio
e. CONDUTA
Avaliar se o paciente apresenta clica biliar ou colecistite aguda. Oferecer tratamento de suporte para clica biliar e aps a melhora clnica
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dar alta e encaminhar o paciente para acompanhamento ambulatorial com analgsicos por 24 horas. Indicar a internao hospitalar de pacientes com quadro de colecistite aguda, suspeita de pancreatite ou colangite. Efetuar tratamento sintomtico com anti-emticos e analgsicos (em casos graves a meperidina pode ser empregada). Solicitar ECG para diagnstico diferencial com IAM. Efetuar radiografia de trax para afastar pneumonia de lobo inferior. Estabelecer acesso venoso perifrico. Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, sdio, potssio, cloro. Iniciar antibioticoterapia IV em casos suspeitos de colecistite aguda (quinolona e metronidazol ou amoxicilina/clavulanato).
20. CLICA RENAL

Situao comum nos servios de urgncia. Os clculos geralmente formam-se na pelve renal e os sintomas ocorrem com a migrao do clculo atravs do ureter ou na presena de infeco.
b. QUADRO CLNICO
A queixa principal para a maior parte dos pacientes dor aguda de forte intensidade no flanco (clculos prximos ao rim), com irradiao para o quadrante ipsilateral inferior da regio inguinal, testculo ou grande lbio (clculos junto a bexiga). A dor que migra do flanco para regio anterior e inferior sugestiva de clculo migrando pelo ureter. Nuseas, vmitos e diaforese so frequentes. Os pacientes esto inquietos e se movimentam constantemente. A presena de febre indica infeco concomitante. Na presena de infeco podem ocorrer sinais e sintomas de pielonefrite associados. Pesquisar histria de ataques similares no passado e de condies predisponentes (gota e hipercalcemia).
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A hematria micro ou macroscpica est presente em 90% dos casos. Estudos de imagem devem ser realizados no 1 episdio suspeito de clica renal ou quando h dvida diagnstica. Pacientes com episdios recorrentes devem ser tratados sintomaticamente a no ser que obstruo ou infeco sejam suspeitos. A radiografia simples til, mas apesar de 90% dos clculos serem radiopacos a sensibilidade baixa. O melhor mtodo diagnstico a tomografia helicoidal que tem 98% de sensibilidade e no necessita de contraste. A ultra-sonografia tem apenas 64% de sensibilidade, tem maior valor para deteco de hidronefrose. Diagnstico diferencial com: aneurisma de aorta, hrnia encarcerada, toro de testculo, prenhez ectpica, pielonefrite, herpes zoster e distenso muscular.
c. CONDUTA
Prover analgesia com o uso de opiceo IV concomitante com antiinflamatrio, IV ou VO. Administrar antiemtico caso necessrio. Liberar pacientes no complicados para acompanhamento ambulatorial com a orientao de beber 2 a 3 litros de gua por dia, com antiinflamatrio VO e associar antiemtico e analgsico a base de codena caso necessrio. Instruir os pacientes a retornarem em caso de febre, dor intensa ou vmitos persistentes. Indicar hospitalizao nos seguintes casos: dor intratvel, vmitos intratveis, pielonefrite concomitante, elevao de escrias nitrogenadas, rim nico, clculo ureteral bilateral e dor que persiste por mais de 48 horas.
21. OBSTRUO INTESTINAL

Causadas por bloqueio mecnico do intestino ou reduo da peristalse (leo) que a forma mais comum. O bloqueio mecnico do intestino delgado resulta geralmente de aderncias (bridas) devido a cirurgias prvias ou processos inflamatrios, a segunda causa mais comum a hrnia encarcerada especialmente a
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inguinal. Raramente condies intrnsecas (dentro da luz do intestino, por exemplo tumores) causam a obstruo. O bloqueio mecnico do intestino grosso resulta geralmente de condies intrnsecas no idoso como tumores, fecaloma e o volvo. Em crianas a intussuscepo deve ser considerada.
b, QUADRO CLNICO
Dor abdominal e incapacidade de eliminar gases e evacuar so as principais queixas. Em obstrues parciais do delgado o paciente pode ser capaz de eliminar gases. A dor na obstruo mecnica em clica, progressiva e intermitente. Na obstruo do delgado localiza-se na regio periumbilical e na obstruo do clon no hipogstrio. Vmitos biliosos inicialmente ocorrem nas obstrues altas. A distenso abdominal mais pronunciada nas obstrues baixas. Sintomas e sinais sistmicos dependem do grau de desidratao e da presena de necrose intestinal. Na presena de necrose o paciente apresenta quadro de sepse. Suspeitar em pacientes com dor abdominal, distenso e vmitos. Procurar no exame clnico cicatrizes no abdome que indiquem cirurgias prvias, hrnias e massas palpveis.
c. CONDUTA
Estabelecer acesso venoso perifrico. Monitorizar sinais vitais. Iniciar reposio volmica com soluo cristalide. Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uria, amilase, sdio, potssio, cloro e gasometria arterial. Obter amostra de urina para EAS. Solicitar rotina de abdome agudo. Procurar nas radiografias distenso de alas, nveis hidroareos e ar livre na cavidade peritoneal (indica perfurao intestinal). Obter parecer cirrgico o mais rpido possvel na suspeita de obstruo mecnica.
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Iniciar antibioticoterapia IV (Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas e Ciprofloxacina 400 mg de 12 em12 horas) ou Amoxicilina/Clavulanato. Remover para o hospital de referncia.
22. CETOACIDOSE DIABTICA

A cetoacidose causada por uma deficincia relativa de insulina em relao aos hormnios contra-regulatrios, causando hiperglicemia e hipercetonemia. A cetoacidose pode ser precipitada por interrupo do tratamento com insulina, infeces, IAM, trauma, gravidez e outros estresses fisiolgicos. Ocorre em diabticos do tipo I e II.
b. QUADRO CLNICO
A hiperglicemia causa diurese osmtica e desidratao, hipotenso e taquicardia. A cetonemia causa acidose, vasodilatao e respirao de Kussmaul. Nusea, vmitos e dor abdominal so comuns. O diagnstico confirmado com glicemia > 250 mg%, bicarbonato < 15 mEq/l, pH < 7,3 e cetonemia.
c. CONDUTA
Abrir as vias areas com manobras manuais caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento. Verificar a respirao. Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando manter a saturao acima de 92%. Assistir a respirao caso necessrio com BVM e oxignio suplementar. Intubar pacientes incapazes de proteger a via area (Glasgow 8). Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior. Determinar imediatamente a glicemia capilar. Colher sangue arterial para determinao da gasometria e sangue venoso para hemograma, glicemia, creatinina, uria, natremia, calemia.
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Colher urina para EAS com pesquisa de corpos cetnicos. Manter pacientes acidticos intubados e hiperventilados para compensar a acidose metablica. Os pacientes apresentando coma hiperosmolar no cettico no devem ser hiperventilados, pois no apresentam distrbios do pH sanguneo. Iniciar imediatamente a reposio hdrica e eletroltica. Utilizar solues salinas isotnicas, na dose de at 500 ml/hora em adultos com cetoacidose (pacientes chocados devem ser tratados de acordo com o protocolo de choque). Iniciar reposio de potssio quando os nveis estiverem abaixo de 3 mEq/l, se os nveis estiverem entre 3 e 5 mEq/l assim que o dbito urinrio estiver adequado e no repor se os nveis estiverem acima de 5 mEq/l. Considerar a reposio de fsforo se os nveis sricos estiverem abaixo de 1 mg/dL. Avaliar a reposio de bicarbonato de sdio na cetoacidose somente quando o pH estiver menor que 7,0. Suspender a infuso assim que o pH atingir 7,1. Controlar o pH sanguneo e a glicemia capilar pelo menos de hora em hora inicialmente. Administrar salina a 0,45% 500 ml/hora no coma hiperosmolar, exceto em pacientes hipotensos que devem receber salina isotnica, seguindo o protocolo de choque. Preparar soluo para infuso contnua de insulina com 40 ml de soluo salina isotnica com 40 unidades de insulina regular. Iniciar a reposio de insulina com a dose de ataque de 0,1 unidades/ kg e depois manter com a infuso contnua de 0,1 unidades/kg/hora. Efetuar cateterismo vesical de pacientes com depresso do nvel de conscincia. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva. Fazer radiografia de trax e eletrocardiograma para pesquisar complicaes e a causa base. Solicitar transferncia para unidade de terapia intensiva em hospital de referncia.
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23. HIPOGLICEMIA
Causadas geralmente por dose elevada de agentes hipoglicemiantes, pode ser acidental ou intencional. As sulfonilurias e as insulinas de ao prolongada podem causar hipoglicemia recorrente. GERALMENTE UMA COMPLICAO DO TRATAMENTO DE DIABTICOS COM INSULINA, CAUSANDO AT 7% DOS BITOS NESTA POPULAO. A hipoglicemia pode ser confundida com manifestao psiquitrica ou neurolgica.
b. QUADRO CLNICO
Sudorese, tremor, ansiedade, nusea, tonteira, confuso, fala arrastada, turvao visual, letargia e coma. Alguns pacientes podem apresentar sinais de localizao como hemiplegia. O nvel de glicemia que causa sintomas varivel de acordo com o paciente.
c. CONDUTA
Abrir as vias areas caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento. Verificar a respirao. Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando manter a saturao acima de 92%. Iniciar assistncia ventilatria caso necessrio. Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior. Determinar imediatamente a glicemia capilar. Administrar inicialmente 50 ml de soluo glicosada a 50% IV em pacientes com nvel de conscincia deprimido apresentando nveis de glicemia inferiores a 60 mg%. Optar pela via oral na dose aproximada de 20 g de glicose em pacientes lcidos, com nveis de glicemia borderline. Manter durante 3 horas a infuso de solues glicosada a 10% devido ao risco de novo episdio de hipoglicemia. Lembrar que reaes hipoglicmicas causadas por alguns hipoglicemiantes orais (especialmente sulfonilurias) podem ser prolongadas. Deixar a glicemia em nveis superiores a 100 mg% ou maiores, monitorando-a a cada 30 minutos durante trs horas. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
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24. COMA HIPEROSMOLAR NO CETTICO

caracterizado por hiperglicemia grave, hiperosmolaridade, desidratao e ausncia de cetoacidose. bem menos comum que a cetoacidose diabtica. Ocorre geralmente como a primeira manifestao de Diabetes tipo II. A explicao para a ausncia de cetose ainda no foi encontrada, porm parece que os nveis de insulina circulantes so suficientes para evitar a gnese de corpos cetnicos. A hiperglicemia produz desidratao profunda com grande perda de eletrlitos, as perdas de fluido esto na faixa de oito a doze litros. A condio pode ser precipitada por: infeces, infarto agudo do miocrdio, ataque cerebral, pancreatite aguda, uso de diurticos, hemodilise e uremia. O perodo prodrmico da condio mais longo que da cetoacidose, durando vrios dias ou semanas.
b. QUADRO CLNICO
Os pacientes em coma hiperosmolar apresentam-se intensamente desidratados, taquipneicos e podendo evidenciar sinais de choque. O hlito cetnico ausente. O paciente pode apresentar evidncias de infeco ou do fator desencadeante do quadro. As alteraes neurolgicas so comuns inclusive com manifestaes focais, podendo simular patologias como o AVE Acidente vascular enceflico. Em geral os nveis de glicemia encontrados so superiores a 800 mg%.
Manifestaes neurolgicas do coma hiperosmolar
MANIFESTAES NEUROLGICAS DO COMA HIPEROSMOLAR DIFUSAS CONVULSES LETARGIA CONFUSO DELRIO COMA FOCAIS PERDA HEMISENSORIAL HEMIPARESIA AFASIA HEMIANOPSIA HIPERREFLEXIA NISTAGMO
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c. CoNDuta No Coma hiperosmolar
Abrir as vias areas com manobras manuais prioridade caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento. Lembrar que os pacientes que toleram a cnula orofarngea, no conseguem proteger a via area e tem necessidade de intubao orotraqueal. Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a saturao acima de 92%. Obter acesso venoso em veia perifrica de membro superior e obter amostra de sangue para exame no hospital de referncia. Determinar imediatamente a glicemia capilar, gasometria arterial, funo renal, hemograma e EAS. Fazer eletrocardiograma de 12 derivaes e radiografia de trax. Iniciar imediatamente a reposio volmica, pois apenas a hidratao adequada reduz as complicaes do quadro. Utilizar solues salinas isotnicas, na dose de 500 ml/hora. Seguir o protocolo nos pacientes chocados. Iniciar a reposio de insulina em doses menores do que na cetoacidose. Monitorizar o paciente com o cardioscpio para determinao do ritmo cardaco. O infarto agudo do miocrdio frequentemente uma causa precipitante de descompensao. Os distrbios do potssio tambm podem levar a arritmias cardacas. Transportar o paciente o mais rapidamente possvel ao hospital de referncia para admisso em unidade de terapia intensiva.
25. HIPERNATREMIA GRAVE

a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO
Causada por perda corporal de gua livre, administrao de fluidos hipertnicos e ganho de sdio (ingesto de sal, afogamento em gua do mar ou causas iatrognicas). Resulta da incapacidade de beber gua (coma, deficientes mentais, crianas pequenas ou demncia) ou de concentrar a urina (diabetes insipidus, hipercalcemia, diurese osmtica, insuficincia renal ou uso de ltio). mais rara que a hiponatremia. Hemorragia intracerebral pode ocorrer em casos graves.
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b. QUADRO CLNICO
A gravidade dos sintomas depende da velocidade do desenvolvimento da hipernatremia. O paciente apresenta sede, letargia e sinais de desidratao. Taquicardia, hipotenso e oligria podem ocorrer. Febre, confuso, delrio, convulses e coma. O sdio srico maior que 150 mEq/l.
Caractersticas clnicas da hipernatremia grave
SDIO > 150 mEq/L . SINAIS DE DESIDRATAO HIPOTENSO ORTOSTTICA HIPOTENSO ARTERIAL DELRIO HIPERTERMIA COMA
c. CONDUTA
Adotar medidas gerais. Proteger vias areas de pacientes inconscientes. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Evitar a correo rpida do distrbio. Iniciar reposio de salina isotnica at correo da hipotenso arterial. Administrar soluo glicosada a 5% em pacientes hipervolmicos, associado a furosemida 20 mg IV. Calcular a reposio de gua livre para ser realizada em 48 horas, devido ao risco de desenvolvimento de edema cerebral. Efetuar a reposio de soluo glicosada a 5% em pacientes euvolmicos. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
Clculo de dficit de gua nos pacientes com hipernatremia grave
CLCULO DO DFICIT DE GUA VOLUME EM LITROS = GUA CORPORAL X S DIO 140 140 GUA CORPORAL = 0,4 a 0,6 do PESO CORPORAL
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26. ACIDOSE METABLICA

a. DiagNstiCo atravs Da gasometria arterial ou veNosa
Adotar medidas gerais. Calcular nion gap. Lembrar que o valor normal do nion gap de 8 a 16 mEq/L. Dosar lactato se possvel. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Tratar a causa bsica (choque, convulses, cetoacidose, intoxicao exgena e uremia) o mais importante. Estabelecer necessidade de correo do distrbio. Evitar a correo rpida do distrbio. Evitar uso de bicarbonato em acidose ltica. Considerar correo se: pH < 7,00 ou quando pH < 7,20 com hipotenso arterial ou na coexistncia de hipercalemia. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
CLCULO DO NION GAP NION GAP = [Na+] ( [HCO3 ] + [Cl] ) CLCULO DA DOSE DE BICARBONATO HCO3 = DFICIT DE BASE X 0,4 X PESO (kg)
Clculo do nion gap e da reposio de bicarbonato na acidose metablica.
27. HIPERCALEMIA
a. CAUSAS
Sangue colhido de extremidade onde est sendo infundido potssio (pseudo hipercalemia). Insuficincia renal. Medicamentos que interferem com a excreo de potssio: inibidores da ECA, anti-inflamatrios, espironolactona, digital, succinilcolina e betabloqueadores. Acidose metablica. Rabdomilise, queimaduras, hemlise e exerccio vigoroso.
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b. QUADRO CLNICO
Potssio srico elevado. Fraqueza muscular. Distenso abdominal. Alteraes do ECG (ondas T apiculadas, alargamento do QRS e complexos QRS T bifsicos). Fibrilao ventricular como evento terminal.
c. CONDUTA
Adotar medidas gerais. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Iniciar tratamento de emergncia caso potssio > 6,5 ou quando alteraes de ECG e/ou clnicas estiverem presentes. Administrar gluconato de clcio a 10% IV 1 g exceto se intoxicao digitlica. Corrigir acidose metablica se necessrio com bicarbonato de sdio a 8,4% IV. Nebulizar com duas doses de beta 2 agonista. Preparar e iniciar a infuso de 50 ml de soluo glicosada a 50% com 5 unidades de insulina regular. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o paciente para hospital de referncia onde ser realizado o tratamento definitivo.
28. HIPONATREMIA GRAVE

Causada por distrbio na excreo de gua. Pode ser associada a: Hipervolemia: ICC, insuficincia heptica, insuficincia renal e sndrome nefrtica. Euvolemia : insuficincia supra-renal, secreo inapropriada de hormnio anti-diurtico e hipotireoidismo.
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Hipovolemia: perda de sal renal ou extra-renal (diurticos, vmitos, diarria e queimaduras). A hiperglicemia, hiperproteinemia e a hiperlipidemia podem causar falsa queda nos nveis de sdio.
b. QUADRO CLNICO
A gravidade dos sintomas depende da velocidade do desenvolvimento da hiponatremia e nveis de sdio abaixo de 120 mEq/l. Cibras musculares, fraqueza e mioclonias. Confuso, delrio, letargia, convulses e coma.
Dados clnicos na hiponatremia grave
SDIO < 130 mEq/l PRINCIPAL COMPLICAO A ENCEFALOPATIA METABLICA DEPRESSO DO NVEL DE CONSCINCIA, CONVULSES E SINAIS DE LOCALIZAO
c. CONDUTA
Adotar medidas gerais. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Colher sangue para os seguintes exames: hemograma, eletrlitos, funo renal e EAS. Evitar a correo rpida do distrbio, no excedendo 0,5 mEq/l por hora devido ao risco de dano cerebral por mielinlise pontina. Tratar apenas pacientes sintomticos. Administrar soluo de cloreto de sdio a 0,9% em pacientes hipovolmicos. Restringir a ingesto de gua em pacientes com hiponatremia e hipervolemia, a utilizao de diurticos (furosemida) e cloreto de sdio a 3% (caso sdio < 110 mEq/l e presena de manifestaes neurolgicas srias). Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o paciente para hospital de referncia e admisso em unidade de terapia intensiva.
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Clculo do dficit de sdio na hiponatremia grave

CLCULO DO DFICIT DE SDIO DFICIT EM mEq = GUA CORPORAL X (130 SDIO ATUAL) GUA CORPORAL = 0,4 A 0,5 DO PESO CORPORAL 1 L DE SOLUO DE SDIO A 3% = 513 mEq/L DE SDIO SALINA ISOTNICA O VOLUME 3,3 VEZES MAIOR QUE A 3%.
29. HIPOCALCEMIA
Causada por diminuio na ingesto ou na absoro de clcio (deficincia de vitamina D e sndromes de m-absoro), perdas renais aumentadas (uso de diurticos e insuficincia renal), doena endcrina (hipoparatireoidismo), hipomagnesemia ou hiperfosfatemia. Raramente ameaa a vida. Pode acompanhar choque e pancreatite necro hemorrgica.
b. QUADRO CLNICO
Muitos pacientes so assintomticos. Cibras musculares, fraqueza e tetania, espasmo carpo-pedal. Convulses, diplopia, estridor e dispnia por laringoespasmo. Fasciculaes musculares. Sinal de Chvostek presena de espasmos dos msculos faciais em resposta percusso do nervo facial na regio zigomtica e Trousseau espasmos carpais provocados com a ocluso da artria braquial. Clcio ionizado menor que 2 mEq/l.
c. CONDUTA
Adotar medidas gerais de suporte de vida. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Colher sangue para os seguintes exames: hemograma, eletrlitos, funo renal e EAS. Administrar 10 ml de gluconato de clcio 10% em infuso venosa lenta depois fazer 10 ml em 500 ml de salina de 8 em 8 horas. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir para hospital de referncia.
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30. OCLUSO ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADE

Pesquisar histria de arritmia cardaca, IAM, doena da vlvula mitral ou arteriosclerose. Pode ser causada por mbolo, trombose ou trauma arterial. Caso no tratada pode evoluir para necrose da extremidade em poucas horas. A ocluso emblica pode originar-se do corao (causa mais comum) em pacientes com fibrilao atrial ou IAM recente ou de outros vasos sanguneos (aneurismas de aorta por exemplo). A ocluso por trombose geralmente precedida por sintomas de claudicao ou ferimentos de extremidades que no cicatrizam. O quadro agudo geralmente causado por embolia.
b. QUADRO CLNICO
Dor na extremidade, parestesias e as vezes paralisia da extremidade afetada. Palidez, cianose e reduo da temperatura da extremidade. Reduo ou desaparecimento do pulso.
c. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com fluxo de 10 a 15 l/min. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Colher sangue para hemograma, TAP , PTT, creatinina, uria, natremia, calemia, CPK e gasometria arterial. Iniciar reposio volmica com soluo salina. Fazer ECG de 12 derivaes procurando por arritmias especialmente FA Fibrilao atrial e sinais de IAM. Tratar o IAM ou arritmias presentes dentro do protocolo. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva. Iniciar heparinizao plena assim que possvel.
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Transferir para unidade hospitalar com cirurgia vascular para realizao de tratamento definitivo (tromboembolectomia ou lise do cogulo).
31. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

Em extremidade superior geralmente causada por cateterismo venoso e administrao de medicamentos ou drogas (ex.: Amiodarona). Nas extremidades inferiores geralmente causada por trauma, varizes e celulite.
b. QUADRO CLNICO
Dor, eritema e indurao no trajeto da veia. Quando estiver associada a febre, calafrios e flutuao, suspeitar de tromboflebite sptica.
c. CONDUTA EM CASOS NO COMPLICADOS
Prescrever sintomticos e anti-inflamatrios no esterides. Recomendar calor local e elevao da extremidade. Indicar a internao de pacientes com suspeita de tromboflebite sptica para tratamento com antibioticoterapia venosa. Encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
32. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Os fatores que predispem trombose venosa incluem estase, injria endotelial e hipercoagulabilidade. As condies associadas ao aumento de risco de trombose venosa incluem grandes cirurgias, neoplasias, trauma, imobilizao prolongada, gestao, uso de estrognio, trombofilias, insuficincia cardaca e trombose venosa prvia.
b. QUADRO CLNICO
O exame clnico pouco sensvel.
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Os achados de dor na panturrilha ou perna, eritema, calor e edema esto presentes em menos de 50% dos casos. O sinal de Homan, ou seja, dor na panturrilha com dorsiflexo do tornozelo pouco sensvel e especfico. Existem duas formas graves: Phlegmasia cerulea dolens obstruo venosa grave que causa sndrome compartimental, apresenta-se com edema macio e cianose. Phlegmasia alba dolens ocorre espasmo arterial e o membro est plido. O D-dmero (mtodo Elisa) tem alta sensibilidade e pode ser usado para excluso de casos com baixa e mdia probabilidade. Se possvel, devem ser utilizados os estudos diagnsticos para confirmao do quadro (doppler). Os diagnsticos diferenciais incluem: contuso ou estiramento da panturrilha, celulite e insuficincia cardaca.
c. CONDUTA
Cuidados bsicos para a manuteno da vida. Obter acesso perifrico venoso. Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, TAP , PTT, creatinina e uria. Iniciar anticoagulao com heparina venosa at confirmao do diagnstico. Administrar heparina em bomba infusora: diluir 5 ml de heparina (25.000 UI) em 245 ml de soro glicosado a 5% (soluo de 100 UI por ml). Dose inicial de 4.000 UI em bolo com infuso de 800 UI por hora (8 ml/h) em pacientes at 67 kg; acima de 67 kg utilizar bolo de 5.000 UI com infuso de 1.000 UI por hora (10 ml/h). Manter PTTa com relao entre 1,5 e 2,5 (50 a 75 s) Ao utilizar heparina de baixo peso molecular, via subcutnea, no necessrio monitorar o PTT.
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33. DEGLUTIO DE CORPO ESTRANHO

A maioria dos casos ocorre em crianas pequenas (moedas e brinquedos). Pode ocorrer em adultos sem elementos dentrios (geralmente alimentos no mastigados) e em pacientes psiquitricos. O objeto impacta em locais naturais de estreitamento, podendo causar obstruo, perfurao e infeco. O piloro o ponto mais crtico e aps ser vencido o objeto passa com pouca dificuldade.
b. QUADRO CLNICO
Objeto impactado no esfago: dor retroesternal, disfagia, tosse, incapacidade de deglutir a saliva e algumas vezes engasgo. O adulto geralmente fornece a histria. Suspeitar no paciente peditrico pela dor, recusa a alimentar-se, obstruo de vias areas superiores e aumento de salivao. Cuidado com a ingesto de baterias especialmente de ltio ( uma emergncia devido a ao custica). A maioria das moedas passa espontaneamente, devendo ser removidas se impactadas no esfago. Ingesto de pacotes de cocana, a realizao de endoscopia no segura, devido ao risco de rompimento. O mtodo mais seguro atravs de cirurgia.
c. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio com fluxo de 10 a 15 l/min, caso o paciente esteja dispnico. Desobstruir vias areas prioritrio. Prevenir aspirao pulmonar, removendo secrees no deglutidas. Intervir imediatamente em caso de sofrimento respiratrio. Transferir para hospital de referncia. Remover imediatamente baterias localizadas no esfago com endoscopia.
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Realizar radiografias para visualizar corpos radiopacos no pescoo, trax e abdome.
34. DESIDRATAO
Causada principalmente por diarria (gastroenterite), queimaduras, alimentos excessivamente hipertnicos, diabetes mellitus complicado, infeco febril com ingesto inapropriada de gua. A perda aguda de lquido pode ser medida em perda de peso (1 litro de gua = 1 kg de peso). Avaliar a perda de peso e calcular a gravidade da desidratao. A desidratao pode ser classificada em leve, moderada e grave. A exceo a desidratao com hipernatremia na qual a perda intracelular e intersticial maior que a intravascular. Investigao laboratorial geralmente no necessria em casos leves. Dosar natremia, calemia, bicarbonato e glicemia.
b. QUADRO CLNICO DESIDRATAO Caractersticas clnicas da desidratao
Caracterstica Perda de lquido (peso) Avaliao rpida Olhos Lgrimas Boca Sede Pinamento da pele Leve < 5% do peso corporal Ativo Normais Presentes no choro mida Um pouco Retorno imediato Moderada 5 a 10%do peso corporal Agitado Pouco encovados Podem estar ausentes no choro Algo seca Bastante Retorno um pouco mais lento GRAVE > 10% do peso corporal Hipoativo, Sonolento Encovados Ausentes mesmo no choro Seca Muito doente para beber Retorno claramente lentificado
c. CONDUTA
Avaliar se o paciente apresenta choque a prioridade. Identificar as causas que possuem tratamento especfico (por exemplo Diabetes Mellitus).
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Administrar lquido para repor perdas j ocorridas e que estejam em curso e a necessidade de lquido basal. Escolher a via de hidratao (VO ou IV). Obter acesso acesso IV perifrico caso indicado, utilizar cateteres mais calibrosos em casos mais graves. Colher material para exames laboratoriais caso necessrio (hemograma, natremia, calemia, cloro, glicemia e gasometria). Tratar imediatamente o choque hipovolmico com bolus IV ou intrassea (IO) de 20 ml/kg de salina isotnica (Ringer lactato ou SF 0,9%). Pode ser repetido at ocorrer melhora da conscincia, sinais vitais e perfuso perifrica. Tentar reidratao oral em crianas com desidratao leve a moderada. Internar em hospital: crianas menores que 3 meses de idade, desidratao grave, vmitos persistentes, falha na reidratao oral, hipernatremia e acidose metablica.
Reposio volmica nos pacientes com desidratao
Choque hipovolmico Manuteno 24 horas 1/3 do volume calculado como soluo salina e 2/3 como glicose a 5% Dficit 1/3 do volume calculado como soluo salina e 2/3 como glicose a 5% 20 ml/kg de salina (Ringer lactato ou SF 0,9%) em bolus podendo ser repetido por 3 vezes (60 ml/kg) Crianas <10 kg: 100 ml/kg. Crianas 10 a 20 kg:1000 ml + 50 ml por kg adicional a 10 kg. Crianas > 20 kg: 1500 ml + 20 ml por kg adicional a 20 kg Parar quando houver melhora do nvel de conscincia e perfuso
Aps diurese adicionar 20 mEq/l de potssio a soluo
Calcular atravs da tabela acima.
Administrar 50% do total nas primeiras 8 horas e os outros 50% em 16 horas. Reduzir velocidade de administrao em caso de hipernatremia
35. GLAUCOMA DE NGULO FECHADO

Os ataques em pacientes com estreitamento da cmara anterior podem ser precipitados em cinemas, lendo, aps o uso de dilatadores de pupila ou anticolinrgicos inalatrios.
b. QUADRO CLNICO
Apresentao com dor ocular ou cefalia, viso nublada, halos coloridos ao redor de luzes, hiperemia conjuntival e pupila dilatada e fixa.
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A presso intra-ocular (PIO) est acima de 40 mmHg (normal de 10 a 20 mmHg). Nuseas e vmitos so comuns.
c. CONDUTA
Reduzir a PIO. Aplicar timolol colrio 0,5%, uma gota. Encaminhar o paciente para consulta oftalmolgica de urgncia em hospital de referncia.
36. OLHO VERMELHO

a. ALGORITMO DO OLHO VERMELHO
Algoritmo de atendimento a pacientes com olho vermelho.
b. CONDUTA
Leso Abrasiva da Crnea O diagnstico realizado com uma gota de fluorescena no olho afetado visualizado na lmpada de fenda. Deve ser encaminhado de preferncia ao especialista. O olho deve ser tratado com antibitico e em seguida ocludo. A aplicao de colrio ciclopgico pode reduzir a dor.
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Hemorragia Subconjuntival Causa frequente de olho vermelho. Provocada pela ruptura de pequenos vasos existentes no espao entre a episclera e a conjuntiva. A viso no afetada e a hemorragia melhora sem tratamento especfico. Geralmente espontnea, mas, pode estar associada a trauma, prurido, tosse intensa e por vezes pode ser o sinal de uma coagulopatia. Blefarite A inflamao das plpebras est associada mais comumente com a dermatite seborreica ou acne roscea. Quando associada a infeco, o germe mais comum por estafilococos. Deve ser encaminhado ao especialista. O tratamento consiste em compressas quentes, higiene local e antibitico tpico. Dacrocistite Ocorre devido a obstruo do sistema de drenagem lacrimal. A inflamao pode gerar infeco local. Deve ser encaminhado ao especialista. O tratamento inicial consiste em antibitico tpico e sistmico, seguido de interveno cirrgica. Conjuntivite Infecciosa a causa mais frequente de olho vermelho. A dor mnima e a acuidade visual praticamente no sofre alterao. A etiologia mais comum infeco por adenovrus, que pode complicar com infeco bacteriana. altamente contagioso, devendo o paciente permanecer em casa durante 1 semana. Sintomas comuns: fotofobia, sensao de corpo estranho e lacrimejamento. O tratamento inicial consiste em antibitico tpico de largo espectro (combinao de polimixina, bacitracina e neomicina ou trimetoprim e polimixina). A profilaxia consiste em orientar os pacientes a lavar as mos com frequncia e evitar tocar nos olhos, alm de evitar o contato com outras pessoas. Deve ser encaminhado ao especialista.
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Conjuntivite Alrgica uma patologia comum e pode ser confundida com a conjuntivite infecciosa. Geralmente ocorre em indivduos com dermatite atpica ou asma brnquica. Rubor, prurido e discreto edema so tpicos. Os sintomas podem ser aliviados com compressas frias, anti-histamnicos e vasoconstritores tpicos. Deve ser encaminhado ao especialista. Ceratite uma ameaa viso devido ao risco de turvao, cicatrizao ou perfurao da crnea. Causas frequentes de amaurose por ceratite so: tracoma (infeco por clamdia) e deficincia de vitamina A (desnutrio). As leses mais graves cursam com perda da acuidade visual, dor, fotofobia, olho vermelho e descarga purulenta. O tratamento inicial consiste em antibitico sistmico, de forma emprica, aps obteno de material para cultura. Deve ser encaminhado ao especialista. Herpes Simplex A infeco ocular primria geralmente provocada por herpes simplex tipo 1. O comprometimento costuma ser unilateral e pode ser confundido com adenovrus, contudo, a presena de vesculas na conjuntiva ou nas plpebras diferencia o diagnstico. Pode causar ceratite e progredir para amaurose. O tratamento constitui-se aciclovir tpico, colrio ciclopgico e aciclovir 400 mg VO cinco vezes ao dia. O uso de corticosterides deve ser acompanhado pelo especialista. Herpes Zoster Os sintomas oculares do herpes zoster ocorrem aps a erupo do zoster em qualquer ramo do nervo trigmio.
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O herpes zoster oftlmico pode ser muito semelhante ao quadro do herpes simplex. As sequelas mais comuns so: ceratite, uvete anterior, aumento da presso intraocular, paralisia do nervo motor ocular, necrose aguda da retina e neuralgia. O tratamento constitui-se anti-viral tpico, colrio ciclopgico e aciclovir 800 mg VO cinco vezes ao dia. Prednisona 10 mg/kg IV de 8 em 8 horas (com infuso em perodo superior a uma hora) deve ser acompanhado pelo especialista. Avaliar necessidade de internao para tratamento. Episclerite Inflamao da episclera, fina camada de tecido conjuntivo localizado entre a conjuntiva e a esclertica. Semelhante conjuntivite, contudo mais localizada e o lacrimejamento est ausente. A maioria dos casos de etiologia idioptica, porm pode estar associada a doena autoimune. O tratamento inicial constitui-se de anti-inflamatrios no esterides. Deve ser encaminhado ao especialista. Uvete Envolve a estrutura anterior do olho, tambm chamada irite ou iridociclite. O diagnstico necessita de avaliao com a lmpada de fenda. A uvete anterior est associada a doenas inflamatrias e infecciosas, porm a maioria dos casos de etiologia idioptica. A investigao laboratorial deve ser empregada somente nos casos recorrentes ou mais graves. O tratamento inicial deve ser direcionado reduo do processo inflamatrio, em geral com corticosterides e com acompanhamento pelo especialista.
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37. DOR CERVICAL E LOMBAR

Causa comum de atendimento na emergncia.Pode ser causada por trauma, doena degenerativa, neoplasia ou infeco. Pacientes com idade inferior a 18 anos e superior a 50 anos tem maior chance de apresentarem uma patologia mais grave como causa dos sintomas. Pesquisar sempre histria de trauma e excluir fratura de corpo vertebral. Diferenciar a dor localizada proveniente de msculos e articulaes de sintomas neurolgicos de radiculopatia (relacionados a uma raiz nervosa) ou de mielopatia. O exame fsico deve abordar avaliao msculo-esqueltica e neurolgico focal. Na histria verificar: durao dos sintomas, localizao da dor, sintomas sistmicos e fatores de agravamento.
b. QUADRO CLNICO
Apresentao com rigidez localizada e limitao do movimento. comum uma posio agravar enquanto outra alivia a dor.
c. CONDUTA
Afastar como causa patologias que possuem tratamento especfico, tais como trauma, fratura, doena inflamatria, tumor, infeco, doena metablica ou vascular. Estes pacientes devem ser avaliados pelo especialista. Orientar alterao das atividades dirias para minimizar os sintomas. Encorajar o retorno precoce s atividades usuais, excluindo esforo fsico exagerado. Iniciar tratamento com antiinflamatrios no esterides se no houver contra-indicao para alvio dos sintomas. Encaminhar os casos no complicados para tratamento ambulatorial.
38. ARTRITE GOTOSA

Os pacientes apresentam mono ou oligoartrite.
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b. QUADRO CLNICO
Apresentao sbita de dor extrema da articulao acompanhada de calor, indurao, rubor e hiperemia. mais comum na articulao metatarso falangeana do primeiro artelho. O joelho a segunda articulao mais afetada. Geralmente afeta apenas uma articulao. O nvel srico de cido rico pode estar normal durante um ataque e no deve ser solicitado. O diagnstico definitivo exige a puno em unidade hospitalar da articulao afetada e estudo do lquido sinovial.
c. CONDUTA
Iniciar tratamento com antiinflamatrios (exceto o AAS) se no houver contra-indicao (lcera gstrica, reao alrgica grave por aspirina, ICC ou gravidez). O mais utilizado a indometacina 50 mg VO 8 em 8 horas por 3 dias, reduzindo a dose pela metade em seguida. O ibuprofeno na dose de 600 mg VO 6 em 6 horas outra opo. Considerar o uso de colchicina em quadros com menos de 24 horas de durao, se no houver contra-indicaes (ICC ou insuficincia renal). A colchicina deve ser iniciada na dose de 1 comprimido de 0,5 mg 2/2h at surgimento de intolerncia gastrointestinal ou melhora do quadro. Encaminhar o paciente para consulta especializada.
39. DOR CITICA

Representa geralmente a agudizao de um processo crnico. Na maior parte das vezes causada pela herniao do ncleo pulposo, conhecida como hrnia de disco, que comprime uma raiz nervosa. Outras causas: tumor, infeco, estenose de forame e sndrome piriforme. 95% das hrnias ocorrem nos nveis entre L4 e L5 e/ou L5 e S1. Cerca de 80% dos pacientes com hrnia de disco melhoram sem cirurgia.
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b. QUADRO CLNICO
Apresentao sbita de dor de forte intensidade incapacitante aps pequeno trauma ou esforo. Piora da dor com a movimentao, tosse e manobra de Valsalva. A irradiao da dor no trajeto do citico comum. Geralmente afeta apenas um lado e caracterizada por parestesias, perda de sensibilidade e fraqueza muscular. A dor radicular causada por compresso da raiz de L5 queda do p, perda da dorsiflexo do primeiro metatarso e dor no primeiro metatarso. A diferena entre a dor citica e a lombalgia comum a associao de achados neurolgicos na dor citica, dor abaixo do joelho e teste positivo da elevao da perna. Radiografias de coluna no esto indicadas exceto se houver alguma histria de trauma com suspeita de fratura, neoplasia ou infeco.
c. CONDUTA
Iniciar tratamento com antiinflamatrios se no houver contraindicao. Considerar o uso de inibidores da COX-2 em pacientes com intolerncia gstrica. Limitar atividades fsicas, de acordo com a tolerncia do indivduo as mesmas. Utilizar relaxantes musculares caso exista espasmo da musculatura lombar.
40. DOR ESCROTAL

Trauma uma causa frequente. Pode ser causado por processos infecciosos como orquite e epididimite. Quando associado a dor no flanco e hematria indica litase urinria. Processos de tratamento cirrgico como hrnia encarcerada podem causar dor escrotal.
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A toro testicular tende a ocorrer em homens jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade.
b. QUADRO CLNICO Diagnstico diferencial da sndrome de dor escrotal
CONDIO TRAUMA ANAMNESE Histria de traumatismo. Episdio antecedente de dor no flanco ou abdominal. Incio gradual Coexistncia de parotidite. EXAME FSICO Presena de hematoma escrotal. Testculo com nenhuma ou pouca dor palpao. Testculo doloroso unilateral ou bilateral. Dor abdominal. Sinais de Obstruo Intestinal. Rudos intestinais no escroto. Epiddimo doloroso unilateral. Alvio da dor com elevao do escroto. Testculo doloroso e elevado. Epiddimo normal. EAS OUTROS EXAMES CONDUTA Analgesia Obter avaliao urolgica. Analgesia Obter avaliao urolgica. Elevao do testculo com suporte. Analgesia. Obter consulta urolgica no caso de dvida. Rotina de Abdome Agudo compatvel com Obstruo Intestinal. Ultrasonografia diagnstica.
Pode Transferir para haver obter Ultrahematria. sonografia. Hematria Ultrasonografia
LITASE
ORQUITE VIRAL
Normal
HRNIA ENCARCERADA
Incio gradual de dor.
Normal
Seguir rotina de Obstruo Intestinal. Obter avaliao de cirurgio.
EPIDIDIMITE
Incio gradual. Histria prvia de Uretrite. Incio sbito, histria de dor testicular em meninos e jovens.
Leuccitos Ultrasonografia Bactrias normal.
Prescrever: Repouso, elevao do escroto, analgsicos VO e iniciar antibiticos para uretrite. Obter parecer urolgico urgente. Cirurgia geralmente necessria.
TORO DE TESTCULO
Normal
Doppler anormal.
Tabela de analgsicos e antiinflamatrios

Medicamento Paracetamol Dose para adultos 500-750 mg VO 6/6h Indicaes Contraindicaes Comentrios No afeta a mucosa gstrica Pode provocar, em pacientes sensveis, reaes de hipersensibilidade, com manifestaes cutneas do tipo alrgica. A anafilaxia pode ocorrer. Hipotenso aps injeo rpida. A reao de maior importncia, embora rara, a ocorrncia de granulocitopenia ou agranulocitose Analgsico/ antipirtico sem ao anti-inflamatria Dor leve a moderada e febre Hepatopatia
Dipirona
500 a 1g VO ou IV de 4/4h
Dor leve a moderada Febre Associao com outros analgsicos na dor aguda
Alergia a substncia
Antiinflamatrio no hormonal (AINH) 10 a 30 mg IV ou 60 mg IM Incio de ao em 5 min aps dose IV Cetoloraco No deve ser utilizado Trometamol por mais de 5 dias Utilizar doses mais baixas para idosos Aspirina *Associao com 500 mg VO at 4/4h sndrome de Reye em crianas (no usar) Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Piroxican 50-75 mg VO 8/8h ou 12/12h ou 75 mg IM / dia 400 a 800 mg 6/6h 25 a 50 mg 12/12h ou 8/8h 20 mg/ dia
Dispepsia Sangramento gastrointestinal Inibem a agregao plaquetria por at 1 Doena pptica semana podendo causar sangramentos. ICC Artralgia; condies Nefrotoxicidade (nefrite inflamatrias e/ou dolorosas, descompensada e necrose papilar) ps-traumticas e psNefropatia operatrias em ortopedia Reteno de gua e sdio. Alergia e odontologia; crises Outros: agudas de gota; sndromes Evitar na gestao ou amamentao Cefalia. Tinido, rashes, dolorosas da coluna anorexia, distrbios vertebral; clicas renal e visuais, confuso biliar, faringoamigdalites, Os riscos so mais otites, anexite, altos nos idosos dismenorria primria e processos infecciosos acompanhados de dor. No utilizar em coronariopatas Podem agravar Dor moderada: clica renal, a ICC dor lombar e clica biliar. Celecoxib causa Necessidade de efeito reaes de antiinflamatrio hipersensibilidade em pessoas Associao com outros com alergia a analgsicos na dor aguda sulfonamidas. Evitar na gestao ou amamentao
Dor moderada de ps operatrio, clica renal, dor lombar e clica biliar. Necessidade de efeito antiinflamatrio Associao com outros analgsicos na dor aguda
Inibidores da Ciclooxigenase 2 (COX-2)
Celecoxib
10 a 200 mg VO de 12/12h
Causam menos efeitos na mucosa gastrointestinal No inibem a agregao plaquetria Nefrotoxicidade Reteno de gua e sdio
Associao Paracetamol / codena A codena pode induzir dependncia. Nos casos de leso intracraniana, os efeitos depresso respiratria Associao com codena Hipersensibilidade de dos narcticos podem 7,5 mg: Dores de ao paracetamol ser intensificados. intensidade leve, como ou codena . as que acompanham os Os analgsicos do tipo Deve ser ajustada de acordo estados gripais e pequenos No narctico podem mascarar com a intensidade da dor e ferimentos ou contuses. recomendado quadro clnico, o a resposta do paciente: 1 durante a gravidez o ou a evoluo Associao com codena cp a cada 4 hs. Nas dores e lactao ou em diagnstico clnica de pacientes com 30 mg: alvio de dores de de grau mais intenso (como crianas abaixo de quadros graves. grau moderado a intenso, por exemplo, as decorrentes 3 anos de idade. como nas decorrentes de Interaes Medicamentosas: de determinados Deve ser traumatismos (entorses, emprego concomitante ps-operatrios, administrado luxaes, contuses, com outros depressores traumatismos graves, com cautela em distenses, fraturas), sistema nervoso central neoplasias) recomendapacientes idosos, do ps-operatrio, pspoder provocar um efeito se 2 cp a cada 4 hs debilitados ou extrao dentria, depressivo potencializado portadores de neuralgia, lombalgia, ou aditivo. Anticolinrgicos insuficincia dores de origem articular e codena, quando heptica ou renal concomitantementeusados e condies similares podem produzir leo paraltico. As reaes adversas mais frequentes: so tontura, sedao, nusea e vmito.
Paracetamol Codena Comprimidos 7,5 mg contm: paracetamol 500 mg, fosfato de codena 7,5 mg; Comprimidos 30 mg contm: paracetamol 500 mg, fosfato de codena 30 mg
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41. INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Pode ser causada por: hipovolemia de qualquer etiologia, doenas glomerulares ou uso de substncias nefrotxicas. Qualquer que seja a etiologia leva a acumulao de produtos nitrogenados no sangue. Pode ser classificada em oligrica (dbito urinrio < 400 ml/24 horas) e no oligrica. De acordo com a etiologia pode ser classificada em: Pr-renal: produzida por condies que diminuem a perfuso (causa at 80% dos casos). Precede a IRA Insuficincia renal aguda intrnseca causada por isquemia. Pode ser causada por hipovolemia, sepsis ou disfuno miocrdica. Intrnseca: pode ser isqumica, txica ou secundria a doenas glomerulares ou tbulo-intersticiais. Causa at 50% dos quadros de azotemia. Ps-renal: ocorre mais frequentemente em homens idosos com obstruo prosttica, mas pode ser causada por obstruo uretral, (paciente com rim nico) e vesical. a causa menos frequente de IRA (5 a 10%), mas deve ser detectada precocemente devido a sua potencial reversibilidade.
b. QUADRO CLNICO
Os pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de sua doena base. Sinais e sintomas de sobrecarga de volume, edema pulmonar, reduo do nvel de conscincia, sinais neurolgicos, nusea e vmitos. Elevao da uria e creatinina. Podem ocorrer hipercalemia e hipocalcemia. O eletrocardiograma pode mostrar-se alterado com ondas P apiculadas, prolongamento do PR e alargamento do QRS. A creatinina eleva-se 1 a 1,5 mg/dia na ausncia de rins funcionantes. O paciente pode estar oligrico, anrico ou polirico.
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Na azotemia pr-renal o paciente est oligrico, podendo apresentar hipotenso arterial e desidratao. Na azotemia ps-renal o paciente pode estar oligrico ou polirico pode haver queixa de dor abdominal associada. O paciente pode ter ao exame clnico prstata aumentada e bexiga palpvel. A ultra-sonografia essencial para afastar causas obstrutivas. Verificar na histria a utilizao de substncias ou medicamentos nefrotxicos.
Diagnstico diferencial da insuficincia renal aguda
PR-RENAL RENAL Glomerulonefrite Aguda Vasculites Necrose Tubular Aguda Antibiticos Rabdomilise Contraste Radiolgico Hemlise Nefrite Intersticial Infeco PS-RENAL
Diminuio do Dbito Cardaco. Insuficincia Cardaca.
Aumento da Prstata. Estenose de Uretra. Obstruo bilateral de Ureteres por Clculo, Tumor ou Fibrose Retroperitoneal.
c. CONDUTA
Tratar a causa de base. Prevenir o dano renal. Monitorizar ECG e oximetria de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Colher sangue para gasometria arterial, creatinina, uria, hemograma, eletrlitos e glicemia. Estabilizar hemodinmica com volume caso o paciente apresente-se hipovolmico. Iniciar a infuso de aminas caso a disfuno miocrdica esteja causando baixa perfuso renal. Efetuar radiografia de trax e eletrocardiograma de 12 derivaes. Colocar cateter de Foley para aliviar obstruo prosttica. Evitar o emprego de diurticos com o objetivo de converter IRA oligrica em no oligrica.
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Corrigir distrbios eletrolticos e cido-bsicos. Corrigir hipercalemia. Utilizar medicamentos que possuem excreo renal com extremo cuidado. Transferir o paciente para hospital de referncia com recurso de dilise ou urologia em caso de obstruo urinria.
42. OLIGRIA OU ANRIA

Pode ser causada por causas pr-renais, intrnsecas dos rins ou psrenais. As causas pr-renais so: hipovolemia, sepse e insuficincia cardaca. Causas renais: doenas tubulares, intersticiais ou glomerulares. Causas ps-renais obstrutivas (clculo em caso de rim nico, prstata aumentada, tumores e fibrose retroperitoneal).
b. QUADRO CLNICO
fundamental diferenciar causas pr-renais e ps-renais (obstrutivas) ainda na emergncia. Obter sinais vitais inclusive presso arterial ortosttica para afastar causas pr-renais. Verificar ao exame fsico sinais de desidratao ou de insuficincia cardaca. Palpar o abdome inferior para verificar se a bexiga palpvel. Efetuar toque retal para avaliar a prstata. A obstruo do trato de sada da bexiga est associada geralmente a bexiga palpvel em paciente incapaz de urinar ou que tem um jato urinrio fraco.
c. CONDUTA
Corrigir causas pr-renais com reposio volmica. Obter acesso venoso perifrico.
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Colher sangue para hemograma, eletrlitos e funo renal. Drenar a bexiga caso palpvel, com cateter vesical. Medir o volume de urina drenado e enviar material para EAS e cultura. Manter o cateter vesical em posio. Obter parecer de urologista. Hospitalizar pacientes com sinais e sintomas sistmicos (febre, hipotenso, azotemia, etc.).
43. DISRIA
a. QUADRO CLNICO Diagnstico diferencial da sndrome clnica de disria
CONDIO URETRITE PROSTATITE HERPES GENITAL INFECO URINRIA VAGINITE ESTENOSE URETRAL SEXO AFETADO Frequente no sexo masculino Masculino Feminino Principalmente feminino Feminino Masculino ACHADOS CLNICOS Disria grave Descarga uretral purulenta ou clara Dor plvica e disria Histria de Herpes se recorrente, vesculas na genitlia externa Disria, polaciria, urina turva e ftida, associao com dor no flanco ou supra-pbica. LABORATRIO
Piria e bacteriria
44. INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

Condio incomum. Definida como desenvolvimento de encefalopatia heptica em 12 semanas ou menos, em paciente sem doena heptica preexistente. Pode ser causada por: hepatite viral (A, B, C, Delta, E ou G), fgado gorduroso da gravidez, sndrome de Reye, sndrome HELLP , choque circulatrio, hipertermia e toxicidade medicamentosa (acetaminofen, isoniazida, halotano, etc.). A identificao da causa importante, pois existem tratamentos especficos para intoxicaes medicamentosas e overdose.
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b. QUADRO CLNICO
Encefalopatia heptica com sintomas variando de confuso (Grau I) at o coma (Grau IV). Edema cerebral que ocorre em 80% dos pacientes e pode resultar em morte por herniao. Coagulopatia com prolongamento do INR, mas sangramento grave incomum. Instabilidade hemodinmica com sinais de choque distributivo. Distrbios metablicos (acidose ltica e hipoglicemia). Insuficincia renal aguda.
c. CONDUTA
Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio. Administrar Oxignio suplementar caso necessrio. Obter acesso venoso perifrico calibroso. Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal, PTT e INR. Repor volemia com cristalide (20 ml/kg em bolus) caso paciente hipotenso. Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos. Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre. Tratar hipoglicemia e efetuar monitorizao constante do nvel de glicemia. Solicitar internao em UTI de preferncia em centro com capacidade para efetuar transplante heptico.
45. CIRROSE
Resultado de leso hepatocelular que leva a fibrose e regenerao nodular por todo o fgado. Pode ser causada por hepatite viral crnica, ingesto crnica de lcool, toxicidade medicamentosa e outras. Complicaes da cirrose que levam a sala de emergncia: encefalopatia heptica, ascite com comprometimento respiratrio, peritonite bacteriana espontnea e hemorragia digestiva.
[98]
A hemorragia digestiva pode ser secundria a varizes esofageanas ou gstricas, gastropatia por hipertenso portal e lcera duodenal.
b. QUADRO CLNICO
Os achados clnicos decorrem de disfuno hepatocelular, hipertenso portal e shunting porto-sistmico. O incio dos sintomas lento e insidioso. Cansao, perda de peso, distrbios do sono, anorexia. Em 70% dos casos o fgado palpvel, endurecido e tem a borda fina e nodular. Esplenomegalia pode surgir em at 50% dos pacientes. Sinais cutneos: aranhas vasculares, eritema palmar, dilatao. A ictercia no geralmente um achado inicial, mas surge e piora progressivamente. Ascite e derrame pleural so achados tardios. Os achados laboratoriais: anemia que pode ser macroctica (deficincia de folato), hiperesplenismo (trombocitopenia e leucopenia), prolongamento do INR, elevaes das transaminases e fosfatase alcalina, elevao progressiva dos nveis de bilirrubina, reduo nos nveis de albumina e elevao dos nveis de globulina. A febre pode ser manifestao de hepatite alcolica, peritonite espontnea ou infeco associada. A encefalopatia heptica caracterizada por: alteraes no padro de sono-viglia, asterixis, tremor, disartria, delrio, torpor e finalmente coma. A peritonite bacteriana espontnea caracterizada por febre, aumento da ascite e encefalopatia progressiva. Geralmente causada por E. coli ou pneumococo. A presena de mais de 500 leuccitos por mm3 no lquido asctico com predomnio de polimorfonuclear diagnstica.
c. CONDUTA
Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio. Administrar oxignio suplementar caso necessrio. Efetuar paracentese de alvio em pacientes com restrio respiratria devido a ascite. Obter acesso venoso perifrico calibroso. Colher sangue para hemograma, glicemia, eletrlitos, funo renal, INR e PTT. Repor volemia com cristalide (20 ml/kg em bolus) em caso de hipotenso arterial.
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Corrigir desequilbrios hidroeletrolticos. Efetuar a triagem de infeco em pacientes apresentando febre. Administrar antibiticos IV para tratamento de infeco se indicado. Iniciar esquema para encefalopatia heptica se indicado com: lactulose 30 ml VO de 6 em 6 horas, metronidazol 250 mg VO de 8 em 8 horas e restrio de protena. Solicitar internao hospitalar de pacientes apresentando: sinais de encefalopatia, febre, ascite de incio recente, ascite volumosa, hemorragia digestiva e comprometimento da funo renal.
46. SEPSE
a. DEFINIES
SNDROME DE RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS) A presena de dois ou mais dos seguintes critrios definem SIRS: Temperatura > 38C ou < 36C Frequncia cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg em paciente em ventilao mecnica Contagem de leuccitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou a presena de > 10% de formas jovens (bastes)
Em 2001, foram acrescentados lista anterior os seguintes sinais e alteraes laboratoriais: Edema aps reposio volmica ou balano positivo Hiperglicemia Alterao do estado mental Nveis sricos elevados de procalcitonina e de protena C reativa SEPSE considerado sptico todo paciente que apresente os sinais e sintomas descritos para SIRS secundrios a um processo infeccioso. SEPSE GRAVE A sepse grave definida quando um paciente sptico desenvolve qualquer disfuno orgnica induzida obrigatoriamente pela prpria sepse. As principais disfunes orgnicas so: a) cardiovascular; b) respiratria; c) renal; d) heptica; e) hematolgica; e f) sistema nervoso central.
[100]
protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras Critrios de Disfuno Orgnica
Cardiovascular Respiratria Hematolgica Renal Metablica Heptica
PAS 90 mmHg ou PAM 65 mmHg aps ressuscitao volmica adequada. PaO2/FiO2 < 300 Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de 50% ou mais nas ltimas 72 horas. Alteraes da coagulao (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s). Diurese < 0,5 ml/kg/h por pelo menos duas horas, mesmo aps ressuscitao volmica. pH < 7,30 ou excesso de base < 5 mEq/l com lactato plasmtico > 1,5 vez o normal. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 2,0 mg/dl ou 35 mmol/l).
Adaptado de Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovate therapies in sepsis. Chest 1992; 102: 1644-55.
b. RECOMENDAES
LACTATO SRICO Dosar lactato em todo paciente com suspeita de sepse grave. Devido ao elevado risco de choque sptico, todos os pacientes com lactato elevado (> 4 mmol/l, 36 mg/dl) devem receber reposio volmica agressiva, com pelo menos 50 ml/kg de cristalides nas primeiras seis horas, o equivalente a 3.500 ml de soluo em um homem de 70 kg. Cuidado com a acidose hiperclormica por excesso de soluo salina isotnica. Dosar periodicamente o lactato para acompanhar a ressuscitao volmica.
Algoritmo para tratamento de lactato srico elevado.
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O lactato essencial para o diagnstico de sepse grave pois representa hipoperfuso tecidual. Tem valor prognstico, sendo um dos marcadores para avaliao da resposta ao tratamento. CULTURAS Febre, calafrios, hipotermia, leucocitose, desvio esquerda dos neutrfilos, neutropenia e desenvolvimento de disfuno orgnica inespecfica so indicaes especficas para obteno de hemoculturas e urinocultura. Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiolgico e culturas antes da administrao de antibiticos. Os pacientes com sepse grave apresentam entre 30 a 50% de hemoculturas positivas. Deve ser colhida mais de uma amostra (duas no mnimo, trs o ideal), com intervalos de cinco minutos entre as punes, que devem ser realizados em locais diferentes (tanto em leito arterial quanto venoso). ANTIBITICOS e CONTROLE DO FOCO Administrar antibiticos endovenosos de largo espectro, aps a obteno de culturas, assim que a sepse grave for identificada. As principais fontes de sepse grave ou choque so as pneumonias e infeces abdominais. Devem ser adotadas estratgias para otimizar a utilizao de antibiticos. Cobrir microrganismos Gram positivos e Gram negativos. ADMINISTRAO DE ANTIMICROBIANOS DENTRO DE 1 A 2 HORAS A escolha do antimicrobiano dever ser pautada em dados como: o foco infeccioso mais provvel, se comunitria ou hospitalar, histria de internao recente, uso recente de antimicrobiano, infeco ou colonizao por bactrias com resistncia mltiplas drogas. O antimicrobiano dever ser o mais adequado de acordo com os agentes microbianos mais provveis (bactrias ou fungos) e dever atingir boa penetrao no stio de infeco. Antimicrobianos intravenosos devem ser iniciados dentro da primeira hora aps o reconhecimento da sepse grave e aps a obteno de culturas. Caso no consiga coletar cultura, ADMINISTRE o antimicrobiano. O regime antimicrobiano deve ser reavaliado aps 48 a 72 horas, baseado no resultado das culturas e evoluo clnica, com o objetivo de estreitar o espectro antibitico (DESCALONAMENTO) e prevenir o
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desenvolvimento de resistncias, alm de reduzir a toxicidade e os custos associados ao tratamento. O regime antimicrobiano que ser utilizado nas UPAs 24 horas:
Estratgia para o Uso Racional de Antibiticos Pneumonia comunitria Infeco do Trato Urinrio Abdominal Amoxicilina / Clavulanato 1g IV 8/8 h + Azitromicina 500 mg IV 1 vez ao dia ou Levofloxacina 750 mg 1 vez ao dia ou moxifloxacin 400mg 1 vez ao dia Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h ou Ceftriaxone 2 g IV 1 vez ao dia Amoxicilina / Clavulanato 1 g IV 8/8 h ou Ciprofloxacina 400 mg 12/12 h + Metronidazol 500 mg 8/8 h
Algoritmo de utilizao racional de antibiticos em pacientes com sepse grave e choque sptico. Adaptado de Guideline for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
REPOSIO VOLMICA Fazer reposio volmica agressiva e repetitiva na presena de hipotenso e/ou lactato elevado induzidos pelo quadro sptico. Deve-se administrar inicialmente 20 ml/kg de cristalide na suspeita de hipovolemia ou nos casos em que o lactato seja superior a 36 mg/dl. Dose equivalente de colide uma alternativa ao cristalide, variando as doses correspondentes entre 0,2 e 0,3 g/kg, dependendo do colide.
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Equivalncia entre Cristalides e Colides Soluo salina normal 0,9% Ringer lactato Albumina Albumina 4 - 5% Albumina 20 - 25% Hetastarch Hetastarch 3% Hetastarch 6% Hetastarch 10% Pentastarch Pentastarch 10% Dextran 60 3%, Dextran 70 6% Dextran 60 3% Dextran 70 6% Dextran 40 10% Gelatinas 20 ml/kg 20 ml/kg 0,24 g/kg 5,2 ml/kg 1,1 ml/kg 0,29 g/kg 9,7 ml/kg 4,8 ml/kg 2,9 ml/kg 0,30 g/kg 3 ml/kg 0,19 g/kg 6,3 ml/kg 3,1 ml/kg 0,30 g/kg (3 ml/kg) 0,23 g/kg
Adaptado de Evidence-based colloid use in the critically III: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-59.
De maneira geral, quantidades menores que 50 ml/kg raramente so suficientes para ressuscitao completa. Portadores de insuficincia cardaca congestiva (ICC) necessitam de reposio volmica agressiva, contudo, a monitorizao deve ser rigorosa. Os resultados de um estudo randomizado (SAFE trial) mostraram mortalidade idntica nos pacientes que receberam albumina ou soluo salina. No h diferena no tipo de soluo a ser utilizada. Nas UPAs a reposio volmica dever ser realizada com cristalides! METAS DE RESSUSCITAO As metas a serem atingidas nas primeiras seis horas so: Presso venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg Saturao venosa de oxignio (SvcO2) > 70% Dbito urinrio 0,5 ml/kg/hora Normalizao dos nveis sricos de lactato A prioridade inicial a reposio volmica. A puno venosa profunda, para monitorizao da PVC e da SvcO2 (saturao venosa central de O2) deve ser realizada em pacientes que necessitem de vasopressores. Em pacientes sob ventilao mecnica, um alvo mais elevado de PVC entre 12 e 15 mmHg recomendado, levando-se em conta o aumento na presso intratorcica. VASOPRESSORES Na presena de hipotenso com ameaa vida, aps reposio volmica
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para correo do nvel tensional, os vasopressores devem ser empregados para atingir PAM 65 mmHg. Assim que houver correo da hipotenso, o vasopressor deve ser retirado. Quando o paciente no foi ressuscitado adequadamente o vasopressor pode piorar o dficit perfusional j existente. Os pacientes portadores de doena cardaca prvia no devem ser submetidos a um uso exagerado de vasopressores, com risco de aumentar em demasia o trabalho cardaco. A introduo de vasopressores dever ser considerada em mdia com 30 minutos aps o incio da reposio volmica. Nas UPAs, a noradrenalina deve ser utilizada como vasopressor de primeira escolha para corrigir a hipotenso no choque sptico. A noradrenalina deve ser administrada em bomba infusora na dose inicial de 0,05 a 0,2 g/kg/min; atingindo a dose mxima vasopressora em torno de 2 g/kg/min. Na impossibilidade de retirar vasopressores, considerar outros diagnsticos, como depresso miocrdica, insuficincia adrenal, pneumotrax hipertensivo ou tamponamento cardaco. Os pacientes com instabilidade hemodinmica devem ser transferidos de imediato para o hospital de referncia.
Algoritmo de ressuscitao inicial na sepse. SIRS = sndrome da resposta inflamatria sistmica; PAS = presso arterial sistlica; PVC = presso venosa central; SvcO2 = saturao venosa central de O2; PAM = presso arterial mdia. Extrado de Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 346: 1368-77.
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CONTROLE GLICMICO A glicemia deve ser mantida abaixo de 180 mg%, em especial nos primeiros trs dias. A oferta de mxima de glicose por via endovenosa deve ser de 9 g/ hora, em uma soluo glicosada at 10% (em acesso venoso profundo). A dieta enteral deve ser instituda o mais breve possvel, com uma oferta normal de calorias, em torno de 19 kcal/kg/dia. CORTICOESTERIDES EM DOSES BAIXAS Administrar corticosterides em doses baixas por sete dias em pacientes com choque sptico (hipotenso refratria reposio volmica adequada e ao uso de vasopressores por, no mnimo, uma hora). Utilizar dexametasona na dose de 4 mg a cada oito horas; hidrocortisona 50 mg a cada seis horas ou metilprednisolona a cada oito horas. O uso de corticosterides no provocou aumento de superinfeco, sangramento gastrointestinal ou hiperglicemia. Os pacientes que necessitam de infuso contnua de insulina devem ser transferidos para o hospital de referncia. PROTENA C ATIVADA A protena C ativada deve ser administrada em pacientes com alto risco de morte (por exemplo, choque sptico, presena de disfuno de mltiplos rgos, sndrome do desconforto respiratrio agudo ou escore APACHE II > 25), observando as contra-indicaes do produto. A utilizao desta droga dever ser restrita ao ambiente hospitalar. VENTILAO MECNICA Empregar ventilao mecnica com volume corrente baixo (6 ml/kg) associado limitada presso de plat inspiratrio (<30 cm H2O). Evitar a ventilao mandatria intermitente durante a fase aguda da doena. Ao contrrio, utilizar a ventilao controlada a volume ou a presso para prevenir espontaneamente grandes volumes correntes. O peso utilizado para determinar o volume corrente o peso ideal, calculado a partir da altura: Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm 152,4) Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm 152,4) A hipercapnia (aumento da PaCO2) pode ser liberada para os pacientes
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com leso pulmonar aguda (LPA) ou sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) com o objetivo de reduzir a presso de plat ou o volume corrente. Os pacientes em ventilao mecnica devem ser transferidos para o hospital de referncia. HEMODERIVADOS Existe a recomendao de realizar a transfuso de concentrado de hemcias e/ou uso de dobutamina se SvcO2 < 70%, aps reposio volmica suficiente para atingir PVC 8 mmHg. A meta inicial o hematcrito 30%. Os pacientes com necessidade de hemotransfuso devem ser transferidos para o hospital de referncia. SEDAO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR O uso de sedativos/hipnticos est recomendado nos casos de agitao psicomotora, disfuno respiratria e necessidade de ventilao mecnica. O benzodiazepnico de rotina a ser empregado nas UPAs o midazolam. O uso da escala de RAMSAY til no acompanhamento destes pacientes. No caso de infuso contnua recomendada a prtica de suspenso diria da medicao com o intuito de: Avaliar a condio neurolgica do paciente Usar menor dose cumulativa do sedativo Promover menor taxa de polineuropatia no paciente grave Reduzir o tempo de ventilao mecnica Reduzir a necessidade traqueostomia Reduzir o tempo de internao hospitalar A associao de sedativos/hipnticos com analgsicos sempre deve ser utilizada para reduzir a dose de cada tipo de droga. O analgsico de rotina a ser empregado nas UPAs o fentanil. Os agentes promotores de bloqueio neuromuscular (tanto despolarizantes como no despolarizantes) devem ser evitados pelo risco de gerar ou agravar a possibilidade de polineuromiopatia do paciente grave.
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Escala de RamsaY para acompanhar o nvel de sedao 1 2 3 4 5 6 Acordado, ansioso, agitado e/ou inquieto Acordado, cooperativo, orientado e tranquilo Acordado, responde a comandos Dormindo com pronta resposta a estmulos dolorosos leves ou auditivos fortes Dormindo com resposta lenta a estmulos dolorosos leves ou auditivos fortes Dormindo sem resposta a estmulos dolorosos leves ou auditivos fortes
DILISE Os pacientes com insuficincia renal aguda, com ou sem estabilidade hemodinmica, devem ser transferidos para o hospital de referncia BICARBONATO NO FAZER As solues de bicarbonato no so recomendadas para o tratamento das acidoses metablicas de origem extra-renal, principalmente a acidose ltica. A indicao de bicarbonato est restrita acidose de origem renal e ao estado hiperglicmico hiperosmolar com pH < 7,0. PROFILAXIA para TROMBOEMBOLISMO VENOSO Os pacientes com sepse devem receber profilaxia com heparina no fracionada (HNF/heparina comum) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). Nos casos de contra-indicao (AVC hemorrgico recente, sangramento ativo, coagulopatia grave e plaquetopenia) a profilaxia mecnica pode ser aplicada (meias compressoras e/ou compresso pneumtica intermitente). PROFILAXIA para LCERAS de ESTRESSE As lceras de estresse so comuns em pacientes com sepse, portanto, a profilaxia est recomendada. Os bloqueadores H2 so as drogas de escolha: ranitidina 50 mg IV de 8 em 8 horas. Os bloqueadores de bomba de prtons tambm podem ser utilizados: omeprazol 40 mg IV uma vez ao dia.
Parte II
Protocolos de Doenas Cardiovasculares
Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C U L A R E S
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47. SNDROME CORONARIANA AGUDA

A isquemia do miocrdio resulta do desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio. O grau e durao da isquemia determinam se a isquemia vai evoluir para necrose ou no. O paciente apresentando dor torcica aguda de possvel origem cardaca deve ser considerado com portador de infarto agudo do miocrdio at prova em contrrio. Um nmero substancial das mortes relacionadas a doena coronariana ocorre nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas, geralmente antes da admisso do paciente no hospital. Os bitos no pr-hospitalar decorrem geralmente de taquicardia ventricular e fibrilao ventricular. O incio rpido do tratamento no ambiente pr-hospitalar reduz o nmero de bitos e a morbidade decorrente deste quadro. So sndromes coronarianas agudas: a angina instvel e o infarto agudo do miocrdio. Apesar de todos os programas de educao da comunidade, os pacientes esperam em mdia mais de trs horas antes de procurarem auxlio mdico. As consequncias deste fato so que apenas 25% dos pacientes com infarto agudo do miocrdio que do entrada nos hospitais so candidatos a tromblise.
Objetivos do tratamento pr-hospitalar da sndrome coronariana aguda
Alvio da dor Limitao da rea de miocrdio com infarto Tratamento de arritmias letais Controle de condies clnicas de risco de vida como choque ou congesto pulmonar
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b. QUADRO CLNICO
Dor torcica em peso, queimao ou constrio, geralmente com localizao retroesternal, pode ser irradiada para extremidades superiores, ombro ou mandbula. A dor do infarto semelhante a da angina, porm tem maior durao e maior intensidade, o socorrista deve suspeitar de infarto agudo do miocrdio sempre que a durao dos sintomas ultrapassar vinte minutos. O quadro pode ser acompanhado por sudorese, nusea, vmitos, dispnia e palpitaes. Avaliar a presena de fatores de risco para doena coronariana e outros fatores de risco para isquemia miocrdica. Idosos e diabticos podem apresentar infarto agudo do miocrdio sem dor, as manifestaes clnicas podem ser descompensao de insuficincia cardaca e sncope. Algumas vezes nuseas e vmitos podem ser os nicos sintomas de infarto agudo do miocrdio de parede inferior. O exame fsico pode ser totalmente normal e as alteraes quando presentes so inespecficas. Pode haver sinais de hipoperfuso com hipotenso arterial, diaforese e extremidades frias, que indicam o choque cardiognico. comum a ocorrncia de uma quarta bulha e menos frequentemente de uma terceira bulha que indica insuficincia cardaca. A turgncia jugular indica sobrecarga de volume ou disfuno do ventrculo direito. Os sinais vitais podem estar dentro dos limites da normalidade ou apresentar alteraes. O paciente pode apresentar-se taquicrdico ou bradicrdico, a tenso arterial pode estar elevada ou baixa. Em alguns casos pode estar presente um sopro sistlico de disfuno mitral ou estertorao pulmonar compatvel com disfuno ventricular esquerda. O prognstico do infarto est diretamente relacionado escala de Killip Kimball, baseado em ausculta pulmonar, cardaca e nos sinais de choque. Alteraes do ECG ocorrem inicialmente em 50% dos pacientes com IAM. O ECG inicial normal no afasta isquemia.
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Classificao de Killip Kimball, baseada em ausculta pulmonar, cardaca e em sinais de choque. Usada para estabelecer o prognstico dos pacientes com infarto agudo do miocrdio
Classificao Killip I Killip II Killip III (Congesto pulmonar) Killip IV (Choque cardiognico) Caractersticas Clnicas Ausculta cardaca normal. Ausculta pulmonar normal. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm. Presena de B3 ou estertorao nas bases pulmonares. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm. Presena de B3. Estertorao > 50% nos hemitraces. FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm. Presena de B3. Estertorao > 50% nos hemitraces. FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm. Perfuso capilar lentificada. Oligria.
Fatores de risco para doena isqumica do corao

Idade Sexo masculino Hipertenso arterial Tabagismo Diabetes Mellitus Dislipidemia Histria Familiar positiva
c. CONDUTA
Administrar oxignio sob mscara com fluxo de 10 litros por minuto. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Administrar AAS 200 mg VO, exceto se: hipersensibilidade, distrbios de coagulao, doena heptica grave ou doena pptica ativa. Administrar dinitrato de isossorbitol 5 mg SL, que pode ser repetido por at trs vezes a cada 5 minutos dependendo da resposta apresentada pelo paciente. No deve ser empregado se a PA sistlica for menor que 90 mmHg ou se a frequncia cardaca for menor que 60/minuto. Obter acesso IV perifrico utilizando cateter curto e calibroso. Colher sangue venoso para dosagem de: hemograma, glicemia, creatinina, uria, troponina, TAP e PTT. Iniciar nitroglicerina venosa na dose inicial de 5 g/min devendo-se aumentar esta dose em 5 g a cada cinco minutos at atingir 50-100 g/ min ou a presso arterial sistlica de 100 mmHg. Utilizar morfina de 2 a 4 mg por via IV at 10 mg quando os nitratos no forem eficazes no controle da dor ou o paciente apresentar edema agudo de pulmo e presso arterial sistlica acima de 100 mmHg. Corrigir hipotenso arterial seguindo o protocolo.
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Controlar taquiarritmias e bradiarritmias com potencial de reduzir o dbito cardaco ou aumentar o consumo de oxignio pelo miocrdio. Realizar eletrocardiograma de 12 derivaes. Efetuar o screening para teraputica tromboltica. A deciso deve ser baseada na avaliao da dor torcica e do eletrocardiograma. No h necessidade de aguardar o resultado de marcadores de necrose miocrdica para iniciar o tratamento com tromboltico. Avaliar a presena de supradesnvel do segmento ST de pelo menos um milmetro em pelo menos duas derivaes de superfcie contnuas e sintomas que surgiram a menos de 12 horas. Utilizar caso indicado a estreptoquinase na dose de 750.000 unidades IV infundida em 20 minutos, seguida por mais 750.000 unidades infundidas em 40 minutos. Caso haja tenecteplase, a mesma deve ser utilizada em pacientes com menos de 80 kg. A reteplase (rtPA) pode ser aplicado em pacientes com peso acima de 80 kg. Considerar o uso de metoprolol ou esmolol caso o paciente ainda apresente taquicardia sinusal aps o controle da dor. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o enfermo para unidade de cuidados intensivos em ambulncia UTI.
d. ALGORITMO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA
Algoritmo de atendimento aos pacientes com dor torcica.
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e. ANTENDIMENTO DOR TORCICA
Passo 1 Avaliar o quadro de dor torcica Caracterizar a dor torcica Determinar o tempo de durao da dor torcica
Passo 2 No caso de dor torcica com incio de mais de 20 minutos e com alta probabilidade de Sndrome Coronariana Aguda, iniciar o atendimento com Oxigenioterapia, Nitrato, AAS e Morfina (MONA). Passo 3 Realizar o eletrocardiograma imediatamente! Passo 4 Avaliar a presena dos fatores de risco para doena coronariana, dos diagnsticos e dos procedimentos prvios atravs dos dados da Histria Patolgica Pregressa.
Passo 5 Avaliar a condio clnica do paciente atravs do exame fsico e classificar o paciente de acordo com a escala de Killip Kimball. Passo 6 - Estabelecer o diagnstico simplificado do eletrocardiograma, o mais rpido possvel.
Passo 7 Definir o diagnstico da Sndrome Coronariana Aguda: Sndrome Coronariana Aguda com Supradesnvel ST (SCACSST) Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnvel ST (SCASSST)
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Passo 8 Preencher os critrios de incluso e de excluso para o uso de Tromboltico nos casos de Sndrome Coronariana Aguda com Supradesnvel ST. Administrar o tromboltico nos casos indicados. Colher marcadores de necrose miocrdica antes e trs, seis e nove hora aps a tromblise para avaliao da reperfuso.
Passo 9 Seguir o protocolo de atendimento a pacientes com Sndrome Coronariana Aguda sem Supra ST: Colher marcadores de necrose miocrdica na chegada, em seis e em doze horas. Realizar eletrocardiogramas seriados (chegada, em seis e em doze horas). Passo 10 Definir o diagnstico da Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnvel ST: Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel ST (IAMSSST) Angina Instvel considerar os critrios de PROGNSTICO de Baixo Risco e No Baixo Risco. Iniciar nitroglicerina venosa, antiplaquetrios (AAS e clopidogrel), betabloqueador (atenolol ou propranolol) e antitrombticos (Clexane ou heparina venosa) para os casos de IAMSSST e Angina instvel (No Baixo Risco).
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Passo 11 Estabelecer contato com a Central de Regulao de Leitos para solicitar transferncia dos pacientes com indicao de internao hospitalar. Registrar a evoluo do caso:
f. PresCrio De rotiNa para ateNDimeNto otimiZaDo aos PaCieNtes Com INfarto AguDo Do MioCrDio
1. Soro glicosado ou Ringer Lactato para manter acesso venoso. 2. Sinais vitais a cada 90 minutos at estabilizar o quadro, em seguida, a cada quatro horas. Notificar ao mdico se FC < 60 ou > 100 bpm, se PAS < 100 ou PAS > 150 mmHg e se FR < 8 ou > 22 irpm. 3. Monitorizao cardaca contnua. 4. Dieta zero ou pequenas quantidades de gua (50 ml) at paciente estabilizar o quadro de dor torcica. Aps estabilizao, iniciar dieta com 2 g de sdio por dia, hipolipdica (< 7% do total de calorias por dia) e baixo colesterol (< 200 mg por dia). 5. Monitorizao contnua da oximetria. Cnula nasal de oxignio a 2 litros por minuto quando estvel, durante seis horas. Reavaliar a necessidade de oxignio (se saturao < 90% em ar ambiente) e considerar a suspenso da oxigenioterapia. 6. Medicaes: a. Analgesia com Sulfato de Morfina, via venosa, de 2 a 4 mg, com incrementos de 2 a 8 mg, em intervalos de 5 a 15 minutos. b. Nitroglicerina Venosa nos casos de insuficincia cardaca, hipertenso ou isquemia persistente. c. cido acetil saliclico (AAS) 200 mg de preferncia mastigado, seguido de dose de manuteno de 100 mg por dia. d. Beta bloqueador, atenolol 25 mg duas vezes ao dia ou metoprolol 50 a 100 mg duas vezes ao dia; se no houver contra-indicao, como bradicardia e hipotenso . Administrar na dose adequada atravs da FC e PA. e. Inibidor da enzima conversora (IECA) captopril 6,25 mg a 50 mg trs vezes ao dia.
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i. Iniciar IECA nos pacientes com congesto pulmonar ou FEVE < 40 % se as seguintes condies no estiverem presentes: hipotenso (PAS < 100 mmHg ou 30 mmHg abaixo do nvel basal do paciente) ou contra-indicao conhecida ao medicamento. f. Bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) i. Iniciar BRA nos pacientes com intolerncia ao IECA, sinais radiolgicos de congesto pulmonar e FEVE < 40 %. g. Heparinizao plena Administrao de heparina em bomba infusora: diluir 5 ml de heparina (25.000 UI) em 245 ml de soro glicosado a 5% (soluo de 100 UI por ml). Dose inicial de 4.000 UI em bolo com infuso de 800 UI por hora (8 ml/h) em pacientes at 67 kg; acima de 67 kg utilizar bolo de 5.000 UI com infuso de 1.000 UI por hora (10 ml/h). Manter PTTa com relao entre 1,5 e 2,5 (50 a 75 s) durante 48 a 72 horas. A heparina est indicada aps o uso de rtPA (alteplase) e tenecteplase, ou nos casos de IAM sem supradesnvel ST. Aps o uso de estreptoquinase no necessrio o uso de heparina. h. Ansiolticos durante as primeiras 24 a 48 horas do incio do quadro, de preferncia com benzodiazepnicos com meia vida curta. i. Laxantes No recomendado o uso de bloqueadores de canais de clcio nesta fase do IAM! FC = frequncia cardaca; PAS = presso arterial sistlica; FR = frequncia respiratria; FEVE = frao de ejeo do ventrculo esquerdo. Delrio pode ser provocado por medicaes usadas na UCC incluindo anti-arrtmicos, bloqueadores H2, opiceos e betabloqueadores. Haloperidol pode ser iniciado na dose de 2 mg em pacientes com discreta agitao e de 5 a 10 mg em pacientes mais agitados
g. INDICAES PARA INTERNAO HOSPITALAR
Todos os pacientes com diagnstico de IAM, com ou sem supradesnvel de ST, esto indicados para internao hospitalar para avaliao funcional atravs de ecocardiograma.
[119]
Os pacientes com maior risco de mortalidade e que apresentam prioridade para a internao hospitalar incluem a presena de: Insuficincia cardaca (taquicardia sinusal persistente por mais de dois dias e estertores crepitantes > 1/3 campos pulmonares); Taquicardia ventricular recorrente e fibrilao ventricular; Flutter ou fibrilao atrial; Bloqueios atrioventriculares; IAM de parede anterior; e, Episdios recorrentes de angina com alteraes do segmento ST em atividades com baixa carga. Pacientes submetidos a uma estratgia de reperfuso miocrdica, precoce e bem sucedida, apresentam um bom prognstico com relao a complicaes tardias; principalmente, na ausncia de taquiarritmias ventriculares, hipotenso ou insuficincia cardaca, cursando com boa frao de ejeo. So bons candidatos a alta do ambiente hospitalar em 5 dias aps o incio dos sintomas.
h. INDICAES PARA ESTUDO HEMODINMICO
Cerca de 80% dos pacientes que apresentam Infarto Agudo do Miocrdio evoluem com estabilidade hemodinmica, sem sinais de congesto pulmonar e sem angina ps-IAM. Em cerca de 20% dos casos, o estudo hemodinmico essencial para a realizao de uma terapia de reperfuso mais invasiva (como a cirurgia cardaca ou a angioplastia). Os pacientes que apresentam contra-indicao realizao de terapia tromboltica tambm devem ser includos neste grupo. Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio Com Supradesnvel ST (IAMCSST): Contra-indicaes absolutas realizao de terapia com tromboltico AVE hemorrgico em qualquer tempo AVE isqumico h menos de trs meses Neoplasia intracraniana conhecida Sangramento interno em atividade (exceto menstruao)
[120]
Suspeita de disseco artica ou pericardite Trauma recente ou grande cirurgia < 6 semanas Complicado com Congesto Pulmonar (Killip III) Complicado com Instabilidade Hemodinmica (Killip IV) Dor persistente aps terapia com tromboltico Dor persistente aps 12 horas do incio do quadro (na ausncia de terapia com tromboltico) Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio Sem Supradesnvel ST (IAMSSST): Complicado com Congesto Pulmonar (Killip III) nas primeiras 18 horas Complicado com Instabilidade Hemodinmica (Killip IV) nas primeiras 18 horas Dor persistente aps 12 horas de terapia otimizada
Algoritmo de indicao de estudo hemodinmico e de avaliao no invasiva de pacientes portadores de Sndrome Coronariana Aguda com supradesnvel ST.
i. ANEXO FICHA DE ATENDIMENTO DOR TORCICA
Ficha de atendimento a pacientes com quadro de dor torcica.
[122]
j. TRAADOS DE ELETROCARDIOGRAMA COM INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
Traado de eletrocardiograma normal.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede anterior na fase aguda. Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de V2 a V5.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede anterior na fase subaguda. Pode ser observada a presena de onda Q de V2 a V5. Nesta fase j no h benefcio com a utilizao de tromboltico, exceto se houver sintoma de isquemia persistente.
[123]
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede antero septal na fase aguda. Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de V2 e V3.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede Antero lateral na fase aguda. Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de D1, aVL, V5 e V6.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede lateral na fase aguda. Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de D1, aVL e V6.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede lateral na fase crnica. Pode ser observada a onda Q em D1 e aVL.
[124]
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase aguda. Pode ser observado o supradesnvel do segmento ST de D2, D3 e aVF associado ao infradesnvel ST de V1 a V4 e aVL (imagem em espelho).
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede inferior na fase crnica. Pode ser observada a onda Q patolgica em D2, D3 e aVF.
Traado de eletrocardiograma com infarto de parede posterior na fase crnica. Pode ser observada a relao R/S > 1,0 em V1.
48. ARRITMIAS CARDACAS

Podem representar ou no situaes de emergncia. sempre necessrio avaliar o paciente e no s as alteraes observadas no ECG. As arritmias podem reduzir o dbito cardaco quando a frequncia cardaca est elevada ou baixa, produzir instabilidade eltrica do corao e mesmo causarem parada cardaca. As taquiarritmias podem causar aumento do trabalho cardaco aumentando o consumo de oxignio e causando a isquemia miocrdica.
[125]
O tratamento de emergncia deve ser adequado ao paciente e no a arritmia. A monitorizao cardaca no fornece informao sobre a atividade contrtil do corao. O paciente pode estar em estado de choque ou mesmo em parada cardaca com ritmo cardaco normal. A instabilidade clnica evidenciada por um ou mais dos seguintes achados: hipotenso arterial, dor torcica tipo isqumica, dispnia, edema agudo de pulmo e sensrio alterado.
Causas das arritmias cardacas
1. Doena Isqumica do Corao (Infarto Agudo do Miocrdio, Angina Instvel, Angina Pectoris) 2. Doena Cardaca Estrutural (Doena Orovalvar, Miocardiopatias, Cardiopatia Congnita, etc.) 3. Hipoxemia (DPOC descompensado, Embolia Pulmonar, Hemorragia com Choque, Sepsis, etc.) 4. Distrbio do Sistema Nervoso Autnomo (aumento do tnus vagal ou simptico) 5. Distrbios Eletrolticos (especialmente de Potssio, Clcio e Magnsio) 6. Toxicidade por Drogas ou Medicamentos (Cocana, Anfetaminas, Anti-arritmicos, Aminofilina, Agonistas Beta Adrenergicos, Beta Bloqueadores, Digital e Anti-Depressivos) 7. Envenenamentos 8. Hipotermia
b. CLASSIFICAO SIMPLIFICADA DAS ARRITMIAS
Ritmos letais: Fibrilao ventricular. Taquicardia ventricular. Assistolia. Atividade eltrica sem pulso. Ritmos no letais: Lentos: frequncia cardaca < 60 bpm. Rpidos: frequncia cardaca > 120 bpm.
Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica
Hipotenso Arterial (PAS < 90 mmHg) Dor torcica tpica (para isquemia) Desconforto respiratrio (Edema Agudo do Pulmo) Alteraes do Nvel de Conscincia (Agitao psicomotora, Torpor, Coma)
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c. CAUSAS DAS ARRITMIAS CARDACAS Causas associadas a arritmias cardacas

Arritmia Caractersticas Comum em indivduos normais ou em boas condies fsicas (atletas). Bradicardia sinusal Pode ser ser secundria a patologias extracardacas (meningite, hipertenso intracraniana, hipotireoidismo, etc.), intoxicao (FC < 60 bpm) medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio ou parassimpaticomimticos) ou doena do ndulo sinusal. Taquicardia sinusal Pode ser secundria a febre, exerccios fsicos, emoes, hipoxemia, (FC < 100 bpm) dor, anemia, choque, hipertireoidismo e resposta a medicamentos. Arritmia crnica mais comum. Pode ocorrer em pacientes idosos sem doena cardaca. Pode ser desencadeada por uso Fibrilao atrial de lcool, hipertireoidismo, doena mitral, embolia pulmonar, cocana, uso de simpaticomimticos e doena coronariana (critrio de gravidade do infarto agudo do miocrdio). Menos comum que a fibrilao atrial. Ocorre geralmente Flutter atrial em associao a doena reumtica, insuficincia cardaca, DPOC ou doena coronariana. Ocorre em indivduos normais. Geralmente est associado ao uso Bloqueio AV de simultneo de medicamentos que levam a bradicardia (digital, beta 1 grau e de 2 bloqueadores e bloqueadores de canais de clcio). Pode ser induzido grau Mobitz I por isquemia miocrdica nos casos de doena coronariana. Bloqueio AV de Doena orgnica envolvendo o sistema de conduo infranodal. 2 grau Mobitz II Bloqueio AV de 3 grau Intranodal (BAVT) Bloqueio AV de 3 grau Infranodal (BAVT) Ritmo juncional Taquicardia supraventricular paroxstica Taquicardia ventricular Desencadeado pelo uso de digital, bloqueadores dos canais de clcio, beta bloqueadores ou antidepressivos tricclicos. Pode ocorrer nos casos de IAM da parede inferior (indicado o implante de MP provisrio). Presente nos casos de IAM anterior extenso (indicado o implante de MP provisrio). Presente na intoxicao digitlica. Frequente em pacientes jovens, geralmente do sexo feminino, sem relato de doena cardaca estrutural. Geralmente associado a doena cardaca estrutural (miocardite, doena coronariana, cardiopatia hipertrfica, etc.) ou eltrica (sndrome do QT longo).
49. BRADIARRITMIAS
So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular inferior a 60 bpm. As anormalidades da conduo cardaca podem ocorrer entre o ndulo sinusal e o trio, dentro do ndulo AV e intraventriculares. A doena cardaca isqumica envolvendo a coronria direita pode apresentar-se com bradicardia e hipotenso. A bradicardia sinusal pode ocorrer em atletas em boas condies fsicas, no sendo patolgica.
[127]
Podem ser causadas por: patologias extracardacas (meningite, hipertenso intracraniana, hipotireoidismo, etc.); intoxicao medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio ou parassimpaticomimticos); doena do ndulo sinusal e isquemia miocrdica.
b. QUADRO CLNICO
Existe um amplo espectro de sintomas que pode ser atribudo as bradicardias. Pacientes capazes de aumentar o volume sistlico podem ser assintomticos. A presena de hipertenso arterial sistlica isolada no deve ser considerada como emergncia hipertensiva e sim como um mecanismo de adaptao bradicardia, portanto, no deve ser tratada, em especial nos casos de bloqueio trio ventricular total (BAVT). A bradicardia pode manifestar-se com fadiga, fraqueza, intolerncia ao exerccio ou sncope. Obter histria de episdios anteriores de arritmia ou alternncia de taquiarritmias ou bradicardia. Pesquisar doena cardaca estrutural, hipotireoidismo e cirurgia cardaca prvia. Informar-se sobre medicaes que afetam o ndulo sinusal ou AV, com nfase em beta bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e digitlicos. Obter ECG de 12 derivaes, e verificar as derivaes que mostram melhor a atividade atrial (II, III, aVF e V1) e procurar evidncias de doena coronariana. s vezes o episdio de bradicardia transitrio e episdico e o paciente tem que ser monitorizado e observado. Obter dosagem de eletrlitos e funo renal em todos os casos.
c. CONDUTA NA BRADICARDIA COM SINAIS DE INSTABILIDADE
Determinar se o paciente apresenta sinais de instabilidade. No confundir bradicardia por BAV com PCR em assistolia. Geralmente, os casos de BAV no apresentam instabilidade em repouso e apresentam um bom prognstico, no sendo necessrio o uso de medidas mais invasivas (MP transcutneo, drogas vasopressoras, ventilao mecnica, etc.). Abrir vias areas de pacientes inconscientes. Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando respirao ineficaz. Suplementar oxignio 10 a 15 litros por minuto. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva.
[128]
Imprimir o traado da monitorizao cardaca. Adaptar eletrodos do marcapasso externo. Obter dois acessos venosos perifricos em extremidade superior. Observar pacientes estveis mantendo o marcapasso em modo de espera. Colher sangue para dosagem de eletrlitos no laboratrio porttil. Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e medicaes de reanimao. Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o pex e o posterior diretamente atrs do anterior esquerda da coluna vertebral. Intervir imediatamente com o marcapasso externo ou medicamentos em pacientes instveis: Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil 100 g IV e midazolam 5 mg IV. Ligar o aparelho e regular a frequncia de disparo desejada (geralmente entre 60 e 80/min). Vagarosamente aumentar a corrente at a captura, que caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue o impulso do marcapasso. Administrar atropina 1 mg IV em bolus at a dose mxima de 3 mg, caso no haja disponibilidade de marcapasso transcutneo. A infuso contnua de dopamina ou adrenalina pode induzir a presena de taquiarritmias ventriculares, portanto, deve ser evitada por causar mais dano que benefcio. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva. Transferir o enfermo para hospital onde possa ser introduzido MP transvenoso. A introduo de MP provisrio, com eletrodo venoso, deve ser realizado em ambiente hospitalar devido ao risco de complicaes tais como perfurao miocrdica, tamponamento cardaco, pneumotrax, hemotrax, que necessitam de interveno imediata.
Indicaes para implante de marcapasso definitivo
Bradicardia sinusal ou Bloqueio AV sintomtico Bradicardia como resultado de medicao essencial ao paciente Bloqueio AV avanado com: Assistolia > 3 segundos Ritmo de escape < 40 bpm BAV ps-operatrio Doena neuromuscular BAV completo intermitente BAV de 2 grau intermintente Bloqueio de ramo alternante Sncope recorrente por massagem de seio carotdeo
[129]
d. ALGORITMO DE BRADICARDIA
Algoritmo de atendimento a pacientes com bradicardia.
50. TAQUIARRITMIAS
Frequentemente encontradas nas emergncias. So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular superior a 100 bpm. Podem ser classificadas com base nos complexos QRS, em taquicardia de complexos estreitos (QRS < 120 ms) e de complexos alargados (QRS > 120 ms). A grande maioria causada por mecanismo de reentrada, outras causas so por aumento da automaticidade. A forma mais comum de taquicardia paroxstica a supraventricular, que costuma ocorrer em indivduos sem doena cardaca estrutural. Comea e termina abruptamente e pode durar de segundos a horas. causada geralmente por mecanismo de reentrada. A fibrilao atrial a arritmia crnica mais comum, afeta cerca de 10% dos indivduos com mais de 80 anos. Pode ocorrer em pacientes com doena valvular, cardiomiopatia dilatada, hipertenso arterial e doena coronariana e em indivduos normais.
[130]
A fibrilao atrial pode complicar-se com a formao de trombos no trio e risco de embolizao, que maior quando a arritmia apresenta durao superior a 48 horas.
b. QUADRO CLNICO
So sintomas atribuveis a taquiarritmia: palpitaes, dor torcica, dispnia e sncope. Caso palpitaes estejam associadas ao quadro pesquisar na histria seu incio e trmino. Incio sbito de palpitaes sugestivo de taquiarritmia. A supresso dos sintomas da arritmia aps a manobra de Valsalva sugestiva de origem supraventricular. Pesquisar doena cardaca estrutural (isqumica, valvular, hipertenso arterial), histria de cardiopatia familiar ou congnita (cardiomiopatia hipertrfica e QT longo). Uso de medicaes e histria de doenas endcrinas (doena de tireide) deve ser avaliado. Procurar sinais de instabilidade relacionados a arritmia: dor torcica, dispnia, alterao do nvel de conscincia e choque. A fibrilao atrial a nica arritmia comum na qual a frequncia ventricular rpida e o ritmo muito irregular. A frequncia atrial est entre 400-600 min e a ventricular entre 80-180 min. O dficit de pulso comum na FA, a frequncia de pulso menor que a frequncia cardaca (no ocorre o enchimento do ventrculo antes do batimento). A dispnia, de incio recente, associada ou no a esforos, precedido de palpitaes costuma ser o quadro clnico mais frequente.
c. CONDUTA NA TAQUIARRITMIA INSTVEL
Determinar se o paciente apresenta sinais de instabilidade decorrentes da arritmia. Geralmente nestes casos a frequncia cardaca superior a 150 batimentos por minuto. Preparar o cardioversor para uso imediato. Abrir vias areas de pacientes inconscientes. Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros /min. Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando respirao ineficaz.
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Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva. Imprimir o traado obtido da monitorizao cardaca. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior se possvel. Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil 100 g IV e midazolam 5 mg IV. Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e as medicaes de reanimao. Efetuar imediatamente a cardioverso em pacientes instveis com 40 J / 80 J / 120 e 150 J (aparelhos bifsicos). Efetuar a cardioverso em pacientes instveis mesmo que a arritmia seja a FA com mais de 48 horas de durao, pois neste caso o risco da arritmia ultrapassa o risco da embolizao. Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar. Imprimir o traado eletrocardiogrfico aps a cardioverso. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o enfermo para unidade de cuidados intensivos em ambulncia UTI.
d. ALGORITMOS DE TAQUICARDIA
Algoritmo de atendimento a taquicardias.
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Algoritmo de atendimento a taquicardia com QRS estreito.
Algoritmo de atendimento a taquicardias com QRS alargado.
e. CONDUTA NA TAQUIARRITMIA ESTVEL SINTOMTICA
Suplementar oxignio sob mscara em altas concentraes. Manter saturao acima de 92%. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva.
[133]
Efetuar eletrocardiograma de 16 derivaes. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar, com desfibrilador, marcapasso externo, material de assistncia respiratria e medicamentos de parada. Avaliar o ritmo presente para definir a conduta. Administrar adenosina IV nas doses de 6 mg, 12 mg e 18 mg em pacientes sintomticos com taquicardia paroxstica supraventricular. Utilizar amiodarona 300 mg IV em pacientes com taquicardia ventricular. Empregar na fibrilao atrial aguda a amiodarona 5 mg/kg IV. Controlar a frequncia cardaca na fibrilao atrial sintomtica com mais de 24 horas de durao utilizando diltiazem ou digital. No caso de dvida, estabelecer contato com a Central de Teleconsultoria para definir a necessidade e a possibilidade de anticoagulao para os portadores de fibrilao atrial crnica persistente. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso PNI continuamente monitorizados. Transferir o enfermo para unidade cardiologia intensiva em ambulncia UTI.
f. ALGORITMO TAQUICARDIA ESTVEL
Algoritmo de atendimento a taquicardias estveis.
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MEDICAMENTO Adenosina Adenocard (2 ml = 6 mg)
Medicamentos com ao anti-arrtmica

AES Inibe a automaticidade do ndulo sinusal, deprime a conduo e prolonga a refratariedade do ndulo AV. Incio da ao de 5 a 20 segundos, com durao do efeito de 40 segundos. Prolongamento do potencial de ao do miocrdio. INDICAES Taquicardias supraventriculares por reentrada. Usada no diagnstico diferencial de taquicardias com Complexo QRS Alargado. Possui eficcia comparvel do verapamil, porm com muito mais segurana. No atua em flutter, fibrilao atrial ou arritmias ventriculares. Taquicardias supraventriculares, taquicardia ventricular e fibrilao ventricular. Eficiente no prolongamento do perodo refratrio das vias acessrias da sndrome de Wolf-ParkinsonWhite (WPW). Droga de escolha na fibrilao ventricular e taquicardia ventricular refratrias. No deve ser usado no tratamento da fibrilao atrial com mais de 48 horas de durao devido ao risco de reverso da arritmia para ritmo sinusal e embolia sistmica. Taquicardias supraventriculares para controle da frequncia cardaca. DOSE Administrar 6 mg IV em bolo. Caso no ocorra reverso da arritmia em 2 minutos, administrar 12 mg IV, e aps 2 minutos mais 18 mg. Se no houver resposta aps a 3 dose reavaliar o diagnstico. Caso seja administrada em veia profunda a dose inicial deve ser reduzida para 3 mg. Dose de ataque de 5 mg/kg, em bolo na PCR ou lentamente em outras arritmias. A dose de manuteno deve ser realizada atravs de infuso contnua de 600 mg a 1 g por 24 horas, de preferncia em ambiente hospitalar, com bomba infusora e em veia profunda. A amiodarona produz flebite em veia perifrica. CONTRAINDICAES Cuidado: O dipiridamol potencializa os seus efeitos. EFEITOS DELETRIOS Efeitos colaterais: geralmente resolvem de forma espontnea. Ocorrem em 30% dos pacientes e no representam risco de vida. Os mais comuns so dispnia, rubor facial, desconforto torcico, nuseas, cefalia, vertigem e hipotenso arterial. Hipotenso arterial quando administrase em bolo. Pode causar o prolongamento dos intervalos PR e QT. Raramente causa nuseas e vmitos. O uso prolongado pode produzir fibrose pulmonar, depsitos na crnea, alteraes das enzimas hepticas, hipo e hipertireoidismo e fotossensibilidade. Possui efeito inotrpico negativo leve.
Amiodarona Ancoron (3 ml = 150 mg)
Esmolol Brevibloc
Inibio seletiva dos receptores beta1, reduzido a conduo do ndulo AV. Possui ao ultra- curta.
Dose de ataque de 500 g/kg em dois minutos, seguido de manuteno em infuso contnua de 25 a 200 g/kg/min.
Asma brnquica, choque cardiognico e distrbios de conduo.
Broncoespasmo, insuficincia ventricular e bradicardia.
Lidocana 2% (10 ml = 200 mg)
Encurtamento Segunda escolha da nos casos de repolarizao. taquicardia ventricular, fibrilao ventricular e batimentos ventriculares prematuros sintomticos. Controle da frequncia cardaca nas taquicardias supraventriculares.
Dose de ataque de 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, administrao lenta. Dose de manuteno de 1 a 4 mg/kg/min. Dose de ataque de 5 mg IV, com infuso lenta, durante 5 minutos, que pode ser repetida trs vezes, em intervalos de 10 minutos.
A dose deve ser reduzida nos casos de choque cardiognico e insuficincia heptica. A droga no produz efeito hemodinmico relevante. Asma brnquica, choque cardiognico e distrbios de conduo.
Desorientao, euforia, contraes musculares e convulses focais ou generalizadas.
Metoprolol Seloken (5 ml = 5 mg)
Asma brnquica, insuficincia cardaca, choque cardiognico e distrbios de conduo.
CONTRAINDICAES Hipermagnesemia
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EFEITOS DELETRIOS Rubor facial, sudorese, bradicardia e hipotenso arterial. Doses elevadas podem causar paralisia flcida, choque e apnia. Evitar nos casos de insuficincia cardaca, hipotenso arterial e na sndrome de Wolf-ParkinsonWhite associada a fibrilao ou flutter atrial. No utilizar em taquicardia ventricular ou taquicardias com complexos alargados.
MEDICAMENTO Sulfato de Magnsio a 10% (10 ml = 1 g)
AES Essencial no funcionamento da bomba de sdio e potssio. Age como um bloqueador dos canais de clcio. Bloqueio dos canais de clcio
INDICAES Fibrilao ventricular refratria e taquicardia ventricular , e em especial a Torsades des Pointes
DOSE 1 a 2 g de soluo a 50% em bolo na fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
Diltiazem Balcor (5 ml = 25 mg)
Reverso da taquicardia paroxstica supraventricular e controle da frequencia ventricular na fibrilao e flutter atrial.
Ataque de 0,25 mg/ kg, em dois minutos e se no houver resposta aps 15 minutos administrar novo bolo de 0,35 mg/kg. Manter infuso contnua de 5 a 15 mg/hora.
Hipotenso arterial e depresso miocrdica.
51. SNCOPE
A sncope definida como perda sbita e breve da conscincia e do tnus postural, seguida por recuperao completa e rpida, devido a hipoperfuso cerebral transitria. condio comum, cerca de 40% da populao apresenta pelo menos um evento durante sua vida. Pode ser a manifestao de uma condio potencialmente grave e letal. Pode ser dividida em 2 grupos de acordo com a causa: Cardaca: mecanismo de interrupo do dbito cardaco, arritmia com repercusso hemodinmica, estenose valvular, cardiomiopatia hipertrfica, embolia pulmonar e mixomas. Representa mais ou menos 10% das sncopes diagnosticadas. No cardaca: a forma mais comum sendo chamada de sncope neuro cardiognica. causada pela combinao de bradicardia por aumento do tnus vagal e vasodilatao perifrica. Alguns estmulos especficos podem desencadear a sncope (mico, defecao, tosse e deglutio). Geralmente tem bom prognstico. Outras causas de sncope no cardaca so: hipotenso ortosttica, condies neurolgicas (TIA ou convulses) e hipoglicemia.
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b. ALGORITMO DE SNCOPE
Algoritmo de atendimento a pacientes com sncope.
c. QUADRO CLNICO
A histria e exame fsico so as principais ferramentas para identificar as causas da sncope. Sugerem sncope neuro cardiognica: sudorese, nusea, rubor facial e emoes ou situao particular agindo como fatores desencadeantes. Prdromo sensorial, incontinncia ou reduo do nvel de conscincia com melhora gradual, sugerem crise convulsiva como causa do quadro. Os exames de laboratrio so geralmente de pouca ajuda, exceto pela glicemia.
d. CONDUTA
Realizar medidas de suporte bsico de vida caso necessrio. Manter o paciente em observao. Avaliar a vtima atravs de exame fsico cuidadoso, aferio ortosttica dos sinais vitais e de manobras como Valsalva e squatting. Efetuar ECG de 12 derivaes (anormal em 50% dos casos), mas d o diagnstico em cerca de 5% dos casos. Solicitar internao de pacientes apresentando: doena cardaca conhecida, idade superior a 65 anos, achados neurolgicos focais, ECG anormal (insuficincia coronariana aguda, distrbios do ritmo) e sinais vitais instveis.
[137]
52. ATAQUE VASCULAR CEREBRAL

Em 75% dos casos deve-se a trombose ou embolia cerebral. Esto relacionados a doena aterosclertica e a problemas cardacos. a 3 causa de bito em pases desenvolvidos e a principal causa de dficit neurolgico crnico. No Estado do Rio de Janeiro, a principal causa de mortalidade, segundo o DATASUS.
b. ALGORITMO DE ATAQUE CEREBRAL
Algoritmo de atendimento a pacientes com ataque cerebral.
c. QUADRO CLNICO
Considerar em dficit neurolgico agudo (focal ou global) ou alterao de nvel de conscincia. Nenhum achado clnico pode diferenciar o AVE isqumico do hemorrgico no ambiente pr-hospitalar. A presena de cefalia, nusea, vmitos e alterao do nvel de conscincia sugerem causa hemorrgica. So comuns sozinhos ou em combinao: incio sbito de hemiparesia, monoparesia ou quadriparesia, disartria, ataxia, perda visual mono ou binocular e diplopia.
d. CONDUTA
Verificar nvel de conscincia.
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Abrir as vias areas com manobra manual caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento. Verificar a respirao. Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros / min a todos os pacientes apresentando respirao espontnea adequada, procurando manter a saturao acima de 92%. Assistir ventilao com BVM e oxignio caso indicado. Verificar circulao. Intubar pacientes inconscientes ou que apresentem distrbios respiratrios graves. Lembrar que a mortalidade precoce nestes pacientes est associada a distrbios respiratrios. Manter a cabeceira elevada a 30 e a cabea do paciente centralizada. Monitorar o paciente com oxmetro de pulso e cardioscpio. Radiografar o paciente no leito aps a intubao. Iniciar hiperventilao caso o paciente apresente evidncias de herniao cerebral (piora do nvel de conscincia, midrase unilateral). Evitar a hiperventilao aplicada de forma rotineira devido ao risco de agravar a isquemia cerebral. Controlar se possvel os nveis de PaCO2 dos pacientes intubados submetidos ventilao artificial atravs do capngrafo e da gasometria arterial. Manter os nveis de PaCO2 em torno de 40 mmHg ou entre 30 e 35 mmHg caso haja indicao de hiperventilao. Obter acesso venoso em veia perifrica calibrosa de membro superior. Determinar a glicemia capilar em todos os casos. Administrar glicose caso a glicemia capilar seja menor que 60 mg%. Infundir soluo salina isotnica, caso a glicemia esteja normal ou elevada, pois solues hipotnicas ou contendo glicose podem agravar a leso neurolgica. Reverter imediatamente o estado de choque seguindo os protocolos de hipotenso arterial. Lembrar que estados de baixo dbito cardaco podem ser a causa de isquemia cerebral e que pacientes com doenas vasculares oclusivas tem o quadro neurolgico agravado devido a hipotenso arterial. Evitar anti-hipertensivos no ambiente pr-hospitalar em pacientes com ataques vasculares cerebrais, pois a hipertenso arterial geralmente uma resposta compensatria do organismo. A reduo excessiva da hipertenso arterial geralmente s agrava o dano isqumico. Reduzir a PA agudamente somente se houver outra emergncia mdica associada como o edema agudo de pulmo ou a isquemia miocrdica. Controlar convulses de acordo com o protocolo do servio. Efetuar cateterismo vesical de pacientes inconscientes caso o transporte tenha durao prevista maior que quarenta e cinco minutos.
[139]
Transportar o paciente rapidamente a hospital de referncia equipado com TC e equipe especializada. Remover rapidamente para o hospital (load and go) mesmo que aparentemente o quadro no seja crtico, pois o tratamento com tromboltico s eficaz at trs horas do incio do quadro. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva.
53. EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS

So condies clnicas nas quais o aumento dos nveis tensionais coloca o paciente em risco de vida iminente e/ou o expe a leses irreversveis de rgos alvo. Determinam a necessidade de teraputica agressiva visando a reduo dos nveis tensionais no menor tempo possvel. Geralmente nestes casos a presso arterial diastlica supera 130 mmHg e a sistlica 200 mmHg. Porm, existem situaes como a doena hipertensiva especfica da gestao em que os nveis tensionais so bem menores. As emergncias so hipertenso arterial associada a: encefalopatia, insuficincia coronariana aguda, hemorragia intracraniana, edema agudo de pulmo, disseco artica e a doena hipertensiva especfica da gestao.
b. ALGORITMO DE EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
Algoritmo para atendimento aos pacientes com emergncias hipertensivas.
[140]
Medicamentos com ao anti-hipertensiva

MEDICAMENTO AES INDICAES DOSE PREPARAO EFEITOS DELETRIOS Hipotenso arterial, nusea e vmitos. Em transportes prolongados podem ocorrer desidratao e hipocalemia com arritmias cardacas associadas.
Furosemida (2 ml = 20 mg)
Diurtico de ao rpida.
Edema Agudo de Pulmo.
40 mg por via intravenosa.
Nitratos
Vasodilatador arteriolar e dos vasos de capacitncia. Reduz o consumo miocrdico de oxignio e aumenta o fluxo sanguneo para o corao.
Dor torcica tpica ou atpica em presena de tenso arterial normal ou elevada; presena de edema agudo de pulmo (de etiologia hipertensiva).
5 mg por via sublingual que pode ser repetido, caso necessrio em intervalos de 5 minutos.
Cefalia e hipotenso arterial, por vezes acompanhada de bradicardia.
Nitroglicerina (5 ml = 25 mg)
Vasodilatador arteriolar e dos vasos de capacitncia. Reduz o consumo miocrdico de oxignio e aumenta o fluxo sanguneo para o corao.
Raramente empregado em atendimento prhospitalar primrio. Medicamento de escolha no transporte interhospitalar da dor torcica tpica em presena de hipertenso arterial. Observaes: no to eficaz quanto o nitroprussiato de sdio em pacientes com hipertenso arterial grave. Monitorar a tenso arterial continuamente. Transportes inter-hospitalares de pacientes apresentando disseco artica (associado a beta bloqueador), encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico e insuficincia ventricular esquerda. Observaes: raramente empregado no ambiente prhospitalar, devido a necessidade de infuso contnua e de ser preparado imediatamente antes da utilizao. Depende de bomba infusora e de aparelhagem para monitorar a presso arterial.
Dose inicial de 5 a 10 g/ min em infuso venosa contnua, titulando at o mximo de 200 g/min. se necessrio aumentar a dose em 10 g a cada 15 minutos.
Diluente: 250 ml de soluo glicosada ou isotnica. Frasco de nitroglicerina contm 50 mg. Concentrao 50 mg/250 ml = 200 g/ml (10 g/min = 3 ml/h).
Cefalia e hipotenso arterial, por vezes acompanhada de bradicardia.
Nitroprussiato de sdio (Frasco = 50 mg)
Atua dilatando diretamente os vasos sanguneos arteriais e venosos. Reduz rapidamente a tenso arterial. Fcil de titular, seu efeito desaparece poucos minutos aps a suspenso da infuso.
Dose inicial de 0,5 g/kg/ min que pode ser aumentada at o mximo de 10 g/kg/ min. O aumento de dose deve ser efetuado gradualmente a cada 5 minutos com monitorizao contnua da tenso arterial, que deve ser efetuada preferencialmente por mtodo invasivo.
Diluente: 250 ml de soluo glicosada a 5%. O frasco de nitroprussiato contm 50 mg. Concentrao: 50 mg/250 ml = 200 g/ml.
Hipotenso arterial principalmente. No costumam ocorrer problemas relacionados a toxicidade nas primeiras horas do tratamento.
[141]
c. CONDUTA
Indicar a interveno pr-hospitalar imediata em emergncias hipertensivas associadas insuficincia ventricular esquerda, insuficincia coronariana aguda, eclmpsia e suspeita de disseco artica. Empregar nas emergncias sempre um agente titulvel e de ao curta como o nitroprussiato de sdio ou a nitroglicerina venosa, mantendo sempre a presso arterial monitorizada. Manter a PAM entre 100 e 110 mmHg, pois em nveis pressricos considerados normais alguns pacientes podem apresentar isquemia miocrdica ou do sistema nervoso central.
54. EDEMA AGUDO DE PULMO HIPERTENSIVO

Apresentao da insuficincia cardaca Pode ser precipitada por: (a) taquiarritmias (b) IAM ou isquemia miocrdica (c) sobrecarga de sdio (d) crise hipertensiva (e) exerccio fsico extenuante (f) substncias com ao inotrpica negativa
b. QUADRO CLNICO
Dispnia severa, escarro espumoso esbranquiado ou rseo. Taquipnia, taquicardia, estertores pulmonares, 3 bulha ou 4 bulha. Associao com arritmias cardacas, especialmente fibrilao atrial. Hipertenso arterial frequente. Histria de dispnia aos esforos e ortopnia.
c. CoNDutA
Elevar a cabeceira a quarenta e cinco graus. Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de dez a quinze litros por minuto. Abrir vias areas de paciente inconsciente com manobra manual. Assistir ventilao de pacientes inconscientes com bolsa e mscara, utilizando oxignio suplementar. Intubar pacientes com nvel de conscincia deprimido e assistir a ventilao.
[142]
Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter calibroso. Administrar os seguintes medicamentos: Sulfato de morfina 2 a 5 mg por via intravenosa, repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg. Furosemida 40 mg por via intravenosa. Repetir caso necessrio aps vinte minutos. Dinitrato de isosorbitol 5 mg SL podendo ser repetido se necessrio at o mximo de trs vezes a cada cinco minutos. Iniciar infuso de nitroglicerina IV 10 a 20 g/min. Iniciar a ventilao mecnica invasiva em pacientes que no respondem ao tratamento convencional evoluindo com saturao inferior a 90% e/ ou apresentam depresso do sensrio. Considerar nos pacientes colaborativos a ventilao no invasiva com CPAP . Fazer radiografia de trax no leito. Fazer ECG de 12 derivaes e dosagem de troponina srica caso indicado. Monitorar eletrocardiograma, oximetria de pulso e PNI. Transferir assim que estabilizado para unidade de cuidados intensivos.
d. ALGORITMO EDEMA AGUDO DE PULMO
Algoritmo de atendimento a pacientes com edema agudo de pulmo cardiognico.
[143]
55. SNDROME CORONARIANA AGUDA ASSOCIADA HIPERTENSO ARTERIAL

a. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar sob mscara com fluxo de 10 a 15 litros por minuto. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter calibroso. Monitorar eletrocardiograma e oximetria de pulso. Fazer ECG de 12 derivaes e dosagem de troponina srica. Adaptar o monitor de presso arterial no invasiva programando-o para verificar a tenso arterial a cada cinco minutos. Administrar: AAS 200 mg por via oral caso no haja contra-indicao. Dinitrato de isosorbitol 5 mg por via sublingual, repetindo se necessrio a cada cinco minutos at trs vezes. Sulfato de morfina 3 a 5 mg por via intravenosa, repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg em casos refratrios ao nitrato.
Considerar o uso de metoprolol na dose de 5 mg IV a cada cinco minutos at o mximo de 15 mg caso a frequncia cardaca seja superior a 100 bpm, e no exista contra-indicao. Iniciar infuso contnua de nitroglicerina IV 10 a 20 g/min. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir assim que possvel para unidade de cuidados intensivos.
56. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO

a. QUADRO CLNICO
Pr-eclmpsia: presso arterial acima de 140/90 mmHg ou elevao da presso sistlica de 30 mmHg ou da diastlica 15 mmHg acima dos nveis basais. A paciente apresenta edema mais pronunciado na face e nas mos, acompanhado por queixas de cefalia, embaar visual, vmitos e dor epigstrica.
[144]
Eclmpsia: ocorre quando convulses tnico-clnicas generalizadas associam-se ao quadro descrito.

b. CONDUTA
Acalmar pacientes lcidas. Manter o ambiente tranquilo, pois rudos e movimentao podem precipitar uma convulso. Posicionar a paciente em decbito lateral esquerdo. Administrar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto. Adotar inicialmente medidas bsicas de permeabilizao seguida da intubao orotraqueal, caso a paciente esteja inconsciente (Glasgow 8) ou com depresso dos reflexos de proteo de vias areas. Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e tenso arterial por mtodo no invasivo. Obter acesso venoso perifrico. Administrar diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg por via intravenosa em paciente apresentando convulses. Considerar a utilizao do sulfato de magnsio na dose de 4 g no excedendo 1 g / minuto. Utilizar cuidadosamente medicamentos anti-hipertensivos no prhospitalar.
57. DISSECO ARTICA

A lacerao da aorta permite que o sangue alcance a camada mdia dessa artria e a separe de sua adventcia. No uma condio incomum. A mortalidade elevada nas primeiras horas de evoluo. As disseces envolvendo a aorta torcica constituem indicao cirrgica de emergncia.
b. QUADRO CLNICO
Apresentao sbita de dor muito intensa localizada geralmente no trax anterior podendo se irradiar para o pescoo e regio interescapular ou abdome.
[145]
Dependendo do local de disseco podem ocorrer: AVE, infarto agudo do miocrdio, sncope, tamponamento cardaco, paralisias ou paraplegias, insuficincia artica aguda, hemotrax, isquemia visceral e de extremidades. Pesquisar no exame fsico: assimetria de pulsos, diferena de presso arterial nos membros superiores, turgncia de jugulares e atrito pericrdico, sopro de regurgitao artica, sinais de derrame pleural e dficit neurolgico. Diagnstico diferencial com IAM, angina instvel, AVE e abdome agudo. Geralmente impossvel no ambiente pr-hospitalar. O diagnstico de certeza hospitalar atravs de TC e ecocardiograma bidimensional.
c. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por minuto. Obter dois acessos venosos perifricos calibrosos. Efetuar analgesia com sulfato de morfina 2 a 4 mg por via intravenosa, repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg. Evitar a administrao de nitratos e outros medicamentos vasodilatadores que produzam taquicardia. Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e PNI. Ficar atento ao desenvolvimento de hipotenso arterial durante o atendimento. A rotura do aneurisma pode causar hemorragia interna para cavidade pleural, pericrdica ou retroperitneo. Fazer radiografia de trax no leito. Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia cardaca e/ou vascular. Administrar nitroprussiato de sdio IV em infuso contnua 0,5 a 10 g/ kg/min associado a beta bloqueador venoso (esmolol o medicamento de escolha). Manter a PAM em 70 a 80 mmHg.
58. INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA

o resultado final de vrias doenas: hipertenso arterial, insuficincia coronariana e outras.
[146]
A caracterstica principal a incapacidade do corao de manter um dbito cardaco suficiente para atender as demandas do corpo. Os mecanismos compensatrios so: dilatao ventricular, reteno de gua e sdio pelos rins, aumento dos nveis sricos de renina e angiotensina e hiperatividade simptica com taquicardia e aumento da resistncia vascular sistmica.
b. QUADRO CLNICO
Tosse noturna ou dispnia, ortopnia, dispnia aos esforos e edema de membros inferiores. A presena de dispnia em repouso ou com esforos mnimos indica um quadro grave. Cardiomegalia um achado frequente. Estertores pulmonares, derrame pleural e terceira bulha. Radiografia de trax mostra cardiomegalia e congesto pulmonar. ECG geralmente est alterado, mas no existem achados tpicos.
c. CONDUTA
Orientar o paciente a seguir dieta hipossdica. Prescrever diurtico tiazdico VO caso no haja insuficincia renal. Considerar o uso de captopril VO. Colher sangue para hemograma, eletrlitos, funo renal e TAP . Hospitalizar pacientes com quadros graves, sintomas de incio recente e doenas de base. Referir os demais para reviso ambulatorial em no mximo sete dias.
59. EMBOLIA PULMONAR

Decorrente do deslocamento de um trombo formado no sistema venoso, geralmente nos leitos leo-femoral ou plvico. A embolizao oriunda de trombos do sistema venoso distal de extremidades inferiores mais rara. As consequncias dependem do tamanho do mbolo e do estado prvio da vtima.
[147]
mbolos pequenos obstruem s uma pequena parte da rvore vascular pulmonar causando atelectasia e desequilbrio V/Q com hipoxemia. Pode haver ou no infarto pulmonar associado a embolia. A embolizao macia de 60% da rvore pulmonar causa hipertenso pulmonar aguda, sobrecarga de VD, hipotenso sistmica e choque.
b. QUADRO CLNICO
Incio sbito de: tosse, dispnia, ansiedade e dor torcica em vrias combinaes. Hemoptise e sncope podem ocorrer. A taquicardia e a taquipnia so achados comuns. A radiografia de trax anormal na maioria dos casos de infarto pulmonar, mas os achados so inespecficos. Podem surgir: atelectasias, derrames pleurais e infiltrados pulmonares. O ECG geralmente anormal mostrando taquicardia ou alteraes difusas de ST-T. O padro de sobrecarga de VD mais especfico, mas incomum, a presena de S1/Q3/T3. Gasometria arterial mostra na maior parte dos casos hipoxemia com PaO2 < que 80 mmHg. Os nveis sricos de D Dmero, que um produto de degradao da fibrina dosado pelo mtodo ELISA tem 95% de sensibilidade para formao de trombo. Se o teste for negativo evita a realizao de exames mais invasivos (angiografia). Os exames mais especficos so disponveis apenas no hospital, a cintilografia ventilao perfuso, tomografia helicoidal com contraste, ultra-som com doppler e angiografia pulmonar.
Variveis clnicas para avaliao da probabilidade de embolia pulmonar
Varivel Clnica Sintomas e sinais de Trombose Venosa Profunda Diagnstico diferencial com menor probabilidade que Embolia Pulmonar Frequncia Cardaca > 100 bpm Imobilizao (acamado) > 3 dias ou cirurgia < 4 semanas Embolia pulmonar ou Trombose Venosa Profunda prvia Hemoptise Cncer Pontuao 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0
A pontuao maior que 4 pontos sugere uma elevada probabilidade de embolia pulmonar.
[148]
c. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar 10 a 15 litros por minuto sob mscara. Monitorar ECG e oximetria de pulso. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Identificar se existe alta probabilidade de embolia pulmonar. Colher sangue para gasometria arterial, dosagem de D Dmero, hemograma, TAP , PTT, funo renal, eletrlitos e glicemia. Intubar caso haja hipoxemia refratria, hipercapnia com queda do nvel de conscincia (Glasgow 8). Estabilizar hemodinmica com volume ou infuso contnua de aminas caso a hipotenso seja refratria a volume. Efetuar radiografia de trax e ECG de 12 derivaes. Encaminhar pacientes apresentando hipotenso ou choque ps-embolia pulmonar para tromblise. Iniciar teraputica anticoagulante com heparina no fracionada na dose inicial de 80 UI/kg IV seguida por infuso de 18 UI/kg/h, ajustando pelo PTT. Transferir o paciente para hospital de referncia com UTI.
d. ALGORITMO DE EMBOLIA PULMONAR
Algoritmo para avaliao diagnstica de embolia pulmonar utilizando Dmero D.
[149]
60. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

A maioria dos aneurismas assintomtica e detectada em exames de rotina. Cerca de 90% dos aneurismas de aorta so infra-renais. uma condio comum que pode estar presente em 5% dos homens acima dos 65 anos de idade. A ruptura do aneurisma um quadro muito grave associada a 90% de bito, antes da chegada ao hospital. A ruptura do aneurisma pode causar hemorragia interna para cavidade abdominal ou retroperitneo.
b. QUADRO CLNICO
A ruptura do aneurisma sugerida por quadro de dor sbita muito intensa no dorso, abdome ou flanco e hipotenso. Dor abdominal ou no dorso na presena de pulsao artica proeminente pode indicar expanso rpida do aneurisma. Embolias perifricas podem ser causadas por aneurismas de aorta. A radiografia de abdome pode indicar a presena do aneurisma.
c. CONDUTA
Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por minuto. Obter dois acessos venosos perifricos calibrosos. Efetuar reposio com cristalide IV em bolo de modo a manter a perfuso. Obter hemograma, funo renal, eletrlitos e ECG de 12 derivaes. Efetuar analgesia com sulfato de morfina 2 a 4 mg por via intravenosa, repetindo se necessrio at a dose mxima de 10 mg. Monitorar oximetria de pulso, eletrocardiograma e PNI. Ficar atento ao desenvolvimento de hipotenso arterial durante o atendimento. Manter a PAM em 70 a 80 mmHg. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
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Fazer radiografia de abdome no leito. Na suspeita de ruptura ou instabilidade hemodinmica, o paciente deve ser removido para o hospital para realizao de ultra-sonografia abdominal e TC. Transportar rapidamente a hospital de referncia com cirurgia vascular.
61. PERICARDITE
A inflamao aguda do pericrdio (< 2 semanas) pode ser ocasionada por: processo infeccioso, doenas autoimunes (lpus, artrite reumatide), neoplasia, ps-irradiao, uremia, ps-IAM ou cirurgia cardaca. O tipo mais comum a pericardite viral, podendo ser causada por: Coxsackie e Echovrus, Epstein Barr, varicela, hepatite, caxumba e HIV. Afeta principalmente homens abaixo de 50 anos. A pericardite ps-IAM ocorre 5 dias aps o IAM e uma manifestao da necrose transmural. A sndrome de Dressler ocorre semanas ou meses ps IAM ou cirurgia cardaca e provavelmente de origem auto-imune. A pericardite tuberculosa resulta da disseminao da bactria por via hematognica ou linftica. A pericardite urmica uma complicao comum da insuficincia renal e resolvida com a instituio da dilise. Raramente pode ocorrer a pericardite bacteriana que extenso de processo infeccioso pulmonar. A principal complicao o tamponamento pericrdico.
b. QUADRO CLNICO
Dor torcica pleurtica e postural, que aliviada quando o paciente se senta. A dor subesternal podendo irradiar-se para pescoo, epigstrio, dorso ou ombros. Pode haver um atrito pericrdico. Febre e leucocitose podem estar presentes. O ECG mostra alteraes difusas de ST e T, que apresentam uma
[151]
progresso caracterstica que comeam com elevao do ST, seguida por retorno a linha de base e inverso de T. Pode haver evidncia de injria atrial com depresso de PR. A radiografia de trax normal, mas pode mostrar aumento da rea cardaca se houver derrame pericrdico. A apresentao da pericardite tuberculosa tende a ser subaguda, com sintomas no especficos como febre, perda de peso e fadiga. A pericardite urmica pode ter ou no sintomas e o paciente no apresenta febre. Os pacientes com pericardite neoplsica geralmente apresentam sinais e sintomas decorrentes do comprometimento hemodinmico (tamponamento) ou da doena de base.
c. CONDUTA
Avaliar a hemodinmica procedendo com medidas de estabilizao caso necessrio. Solicitar ECG de 12 derivaes, hemograma, funo renal, troponina e coagulao. Utilizar medicaes analgsicas caso necessrio. Encaminhar o paciente para atendimento em unidade hospitalar de referncia.
Diagnstico diferencial de dor torcica

CAUSA ATAQUES PRVIOS LOCAL CARACTERSTICA INCIO DURAO ACHADOS ASSOCIADOS SINAIS OUTROS ECG normal entre ataques Alvio com nitroglicerina Retroesternal, irradiando Constritiva para os braos, dorso, Dor surda pescoo ou epigstrio Retroesternal, irradiando Constritiva, para os com braos, dorso, piora o tempo pescoo ou epigstrio Varivel Varivel
Angina estvel
Sim
Estresse Exerccio
2 a 10 minutos Dispnia, vertigem
Geralmente nenhum. B4 algumas vezes
Infarto Agudo s vezes do Miocrdio
No h necessidade >30 minutos de fator precipitante
Nuseas, vmitos, diaforese, dispnia Dispnia s vezes sncope Dispnia Sncope
ECG pode ser diagnstico ou normal
CK, troponina elevados - Necessita de curva Comum em mulheres jovens ECO diagnstico Comum em homens ECG mostra HVE ECO diagnstico
Prolapso mitral Estenose artica
Sim
Varivel
Horas Pode ser prolongada
Clique ou sopro meso sistlico Sopro sistlico com irradiao para cartidas
Sim
a Igual a angina Igual angina
Varivel
Pericardite
Sim
Tipo Retroesternal pleurtica Alivia ao sentar-se
Varivel
Horas a dias
Varivel
Disseco artica
No
Retroesternal Mxima e dorso no incio
Varivel
Horas a dias
IAM, AVE, Isquemia de extremidade e sncope
Histria de Infeco Respiratria ECG pode ser Atrito pericrdico diagnstico, inespecfico ou normal ECO pode mostrar lquido Radiografia mostra alargamento de mediastino ou pode ser normal pode Diferena de pulsos ECG mostrar IAM Histria de hipertenso ou doena do tecido conjuntivo Tosse e dispnia s vezes atrito pleural Radiografia mostra derrame pleural Radiografia mostra colapso pulmonar, s vezes desvio de mediastino Radiografia mostra infiltrado pulmonar Endoscopia mostra alteraes Alivia com anticidos e beta bloqueadores
Pleurisia
Algumas vezes
Varivel Trax lateral
Tipo pleurtica, piora com a inspirao e tosse Tipo pleurtica Tipo pleurtica
Incio sbito
Varivel
Dispnia
Pneumotrax possvel
Varivel Sobre o lobo afetado
Sbito
Varivel
Dispnia e tosse Taquicardia Choque se for Abolio do MV, hipertensivo Hipertimpanismo Dispnia, febre e tosse Sintomas gastrointestinais Febre, estertores, atrito pleural
Pneumonia Esofagite Espasmo esofageano
possvel
Sbito
Varivel
Geralmente
Retroesternal Varia com a ou epigstrica alimentao
Gradual
Varivel
Nenhum
Embolia pulmonar
Possvel
Trax lateral
Tipo pleurtica
Sbito
Minutos a horas
Hipoxemia e hipocapnia Radiografia Dispnia, tosse, alterada, mas taquipnia inespecfica ECG e s vezes mostra taquicardia hemoptise sinusal s vezes sobrecarga de VD D-dmero elevado Piora com a palpao dos locais afetados
Diagnstico com Tomografia computadorizada, cintigrafia ou ressonncia
Msculo esqueltica (Sndrome de Tietze, estiramento, fratura de arco costal)
s vezes
Juno costocondral, Tipo retroesternal pleurtica e lateral
Gradual
Varivel. Posio Piora com antlgica movimentao
Sem alteraes na radiografia ou ECG
Parte III
Protocolos de Doenas Infecciosas
Parte III
P R O T O C O LO S
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[155]
62. INFECES VIRAIS COMUNS

Ocorrem principalmente durante o inverno. Disseminao pela tosse. Incubao de 2 dias em mdia.
b. QUADRO CLNICO
Febre de 38 a 39,8 C, acompanhada por calafrios, cefalia, mialgia e mal estar. Sintomas respiratrios como: tosse seca, coriza, dor de garganta e linfadenopatia cervical bilateral. Crianas podem apresentar sintomas gastrointestinais. A febre dura at 48 horas assim como os sintomas sistmicos.
c. COMPLICAES
Pneumonia primria por Influenza ou bacteriana secundria. Descompensao de DPOC. Sndrome de Reye. Meningite Viral
d. CONDUTA
Procurar por sinais de localizao no exame neurolgico. Avaliar a respirao.
63. FARINGITE
uma inflamao da faringe que pode ser causada por vrus ou bactrias. As viroses so as causas mais comuns. importante tratar as faringites estreptoccicas devido a possibilidade de complicaes.
[156]
Causas: viroses (Adenovrus, Rinovrus, Epstein Barr Vrus e Citomegalovrus), bacterianas (Corynebacterium difteriae, Estreptococos do Grupo A, C e G, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) e infeces mistas causadas por bactrias aerbias/anaerbias (Angina de Paul Vincent). Crianas abaixo de dois anos de idade so acometidas em sua totalidade por vrus, mesmo que haja presena de exsudato.
b. QUADRO CLNICO
Odinofagia e febre. Linfadenopatia cervical dolorosa ou no. Eritema de faringe com ou sem exsudato.
Quadro clnico das faringites de acordo com o agente etiolgico
Agente etiolgico Adenovrus, Rinovrus Quadro Clnico Febre < 38 graus Presena de tosse e coriza Pode haver exsudato Febre > 38,9 graus Linfonodos cervicais anteriores dolorosos Exsudato tonsilar Algumas vezes rash escarlatiniforme Febre Mal estar Faringite exsudativa Adenomegalia posterior Esplenomegalia Considerar em casos de faringite exsudativa em pacientes sem imunizao adequada Exsudato acinzentado firmemente aderido mucosa da faringe ou a tonsila Toxemia e taquicardia, muito maiores que o esperado para o grau de febre presente (dissociao clnico temperatura) Halitose Febre baixa Linfadenopatia cervical Faringite membranosa com membrana acinzentada Tende a ter uma apresentao mais benigna que a estreptoccica Histria epidemiolgica
Estreptococos do Grupo A
Mononucleose Epstein Barr Vrus
Difteria
Corynebacterium difteriae
Angina de Paul Vincent
Neisseria gonorrhoeae
Iniciar tratamento emprico em crianas e adultos jovens com quadro clnico sugestivo de faringite por Estreptococos do Grupo A, C e G.
Parte III
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Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos ou AINE), caso indicado. Pesquisar histria de febre reumtica ou doena valvular. Efetuar Gram e cultura se houver suspeita de faringite gonoccica e iniciar tratamento especfico. Colher sangue para hemograma em pacientes com febre alta ou quando houver suspeita de mononucleose infecciosa. Internar os pacientes com suspeita clnica de difteria, Angina de Paul Vincent ou abscesso.
Tratamento das faringites de acordo com o agente etiolgico
Agente etiolgico Adenovrus, Rinovrus Estreptococos do Grupo A, C e G Tratamento Sintomtico. Gargarejo com gua morna e sal. Penicilina V 500 mg 12 em 12 horas, durante 10 dias ou azitromicina 500 mg VO durante cinco dias. A penicilina a droga de escolha, no havendo relato em literatura de resistncia antimicrobiana. Sintomtico. Gargarejo com gua morna e sal. NUNCA FAZER AMPICILINA OU AMOXICILINA! Internar, instalar precauo de contato e por gotcula e iniciar penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia (dividido em quatro tomadas) e iniciar/ administrar SAD (soro antidiftrico). Internar e iniciar penicilina cristalina 4 milhes UI de 4 em 4 horas ou clindamicina 600 mg IV de 8 em 8 horas. Ceftriaxone 125 mg IM dose nica associado a azitromicina 1g dose nica.
Mononucleose
Difteria Angina de Vincent Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
64. SINUSITE
Os seios paranasais (maxilar, frontal etmoidal e esfenide), normalmente possuem ar em seu interior e tem comunicao com as narinas. As sinusites ocorrem devido obstruo destas comunicaes. Os seios se enchem de secreo purulenta. Causas: Pneumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Gram positivos. A sinusite maxilar a mais comum. A sinusite crnica definida com infeces que persistem por 3 meses ou mais.
[158]
b. QUADRO CLNICO
Dor na face, superior que pode ser percebida como cefalia, associada a febre. No em menores de 10 anos, devido ao desenvolvimento incipiente do seio frontal. Sinusite maxilar causa dor na regio infra-orbital. Sinusite frontal causa dor supra-orbital e na fronte. Sinusite etmoidal causa dor retro-orbital. Descarga de secreo purulenta pela narina. Sintomas ocorrem 1 a 3 dias aps infeco viral de vias areas superiores. Recorrncia em pacientes predispostos por alteraes anatmicas ou estruturais. Percusso gentil na rea sobre o seio afetado pode causar dor. A radiografia dos seios da face pode mostrar opacificao do seio, nveis hidroareos ou espessamento de mucosa, mas no um teste sensvel e nem sempre necessrio na UPA. No realizar em menores de 6 anos,pela baixa sensibilidade e especificidade. O diagnstico deve ser clnico.
c. COMPLICAES
Extenso da infeco com osteomielite frontal, celulite facial, celulite periorbitria. Extenso intracraniana com abscesso cerebral ou meningite.
d. CONDUTA
Pesquisar sinais de complicaes, febre alta, dificuldade com movimentos oculares, edema facial, dor insuportvel, achados neurolgicos. Estabilizar pacientes com sinais de complicao e solicitar sua internao hospitalar. Iniciar antibioticoterapia emprica utilizando, amoxicilina, amoxicilinaclavulanato, durante 10 dias ou azitromicina durante 5 dias. Associar sintomticos e descongestionantes nasais por at 3 dias. Encaminhar pacientes com sinusite crnica ou de repetio para especialista.
Parte III
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65. BRONQUITE AGUDA

Inflamao dos brnquios. Geralmente causada por infeces virais como rinovrus, influenza ou parainfluenza e vrus sincicial respiratrio. Causas menos frequentes so: Mycoplasma pneumoniae e Bordetella pertussis (agente etiolgico da coqueluche). Na presena de sibilos suspeitar de asma (cerca de 33% dos pacientes com sintomas de bronquite tem asma).
b. QUADRO CLNICO
Incio agudo de tosse, produo de escarro e sintomas de infeco de trato respiratrio superior, menos de 10% dos pacientes apresenta febre. A tosse geralmente produtiva, podendo durar vrias semanas. O aspecto do escarro no importante no diagnstico diferencial com pneumonia. Sugere pneumonia: febre > 38 C, FC > 100/min e FR > 24/min.
c. CONDUTA
Efetuar tratamento sintomtico. Em adultos considerar uso de agentes supressores da tosse. Indicar radiografia de trax se o paciente apresentar sinais pneumonia. Afastar pneumonia clinicamente ou atravs de radiografia. Iniciar antibiticos apenas se houver pneumonia ou suspeita coqueluche. Monitorizar paciente com oxmetro se ele apresentar dispnia taquipnia. Administrar broncodilatadores em pacientes com evidncia broncoespasmo.
de
de ou de
66. PNEUMONIA COMUNITRIA NO PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Pneumonia que ocorre fora do hospital ou menos de 48 horas aps a internao.
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Mortalidade varia de 1% (pacientes que no requerem hospitalizao) a 14% (pacientes que necessitam de hospitalizao). Fatores de risco para mortalidade so: idade avanada, alcoolismo, comorbidades, alterao do nvel de conscincia, taquipnia (maior que 30 irpm em adultos) e hipotenso arterial (< 90 mmHg). A histria, radiografias de trax e exame fsico; no so suficientes para permitir a identificao do agente etiolgico da pneumonia. As bactrias so as principais causas identificadas de pneumonia comunitria. O pneumococo responde por dois teros dos casos. Outras causas comuns so o Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrahalis, Klebsiella pneumoniae e outros Gram negativos. Indivduos com ICC, diabetes mellitus, SIDA, DPOC, portadores de cncer, esplenectomizados e tabagistas so doenas associadas ao aumento da gravidade.
b. QUADRO CLNICO NO PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Febre e tosse que pode ou no ser produtiva. Taquicardia e graus variveis de dispnia. Outros sintomas e sinais podem estar presentes: calafrios, dor pleurtica, mialgias, anorexia, queda na saturao de oxignio. Radiografia de trax mostra um infiltrado pulmonar novo e em alguns casos derrame pleural parapneumnico. Pneumonias lobares apresentam sinais de consolidao: sopro tubrio, frmito vocal e egofonia (voz anasalada). Broncopneumonias cursam geralmente com estertores pulmonares e roncos, mas sem sinais de consolidao. Pneumonias intersticiais podem apresentar estertores pulmonares ou ausculta pulmonar normal. Empiemas so mais frequentes em infeces por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e por germes anaerbios. So sinais de gravidade em crianas: Taquipnia menores de 2 meses FR > 60 irpm de 2 a 12 meses de 5 a 16 anos FR > 50 irpm FR > 28 irpm de 12 meses a 5 anos FR > 40 irpm
Parte III
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Cianose, desconforto respiratrio com batimento de asa de nariz, gemncia, retraes inter ou subcostais. Alterao do sensrio com agitao ou sonolncia. Convulses. Desidratao ou no aceitao de lquidos. Toxemia. Febre > 38,5C ou hipotermia em jovens e lactentes.
c. CONDUTA
Classificar o risco do paciente. Avaliar o paciente clinicamente. Solicitar radiografias de trax em PA e perfil, quando possvel (pacientes instveis tem necessidade de fazer a radiografia no leito em AP). Verificar a presena de sinais de alerta da gravidade da doena que indiquem a necessidade de internao hospitalar. Monitorizar a oximetria de pulso. Obter sangue arterial para gasometria de pacientes apresentando um ou mais dos seguintes achados: dispnia intensa, hipotenso arterial, alterao do nvel de conscincia e queda na saturao da hemoglobina. Enviar amostra de sangue para hemograma. Determinar a necessidade de internao hospitalar. Colher secreo traqueal (quando possvel) para Gram do escarro. Solicitar cultura do escarro em pacientes com indicao de internao hospitalar. A amostra deve ser obtida antes do incio dos antibiticos. Efetuar duas hemoculturas em pacientes que necessitam de hospitalizao. Aplicar oxignio sob mscara em pacientes apresentando hipotenso arterial, dispnia ou queda na saturao. Adotar o protocolo de insuficincia respiratria caso necessrio. Obter acesso venoso em pacientes que necessitaro de internao hospitalar. Iniciar antibiticos por via intravenosa em pacientes que sero hospitalizados: amoxicilina/clavulanato 1g IV de 8 em 8 horas, associado a azitromicina 500 mg uma vez por dia, ou monoterapia com uma quinolona respiratria levofloxacina 750 mg por dia.
[162]
Iniciar antibiticos por via oral em pacientes que sero tratados ambulatorialmente, azitromicina na ausncia de comorbidades ou amoxicilina-clavulanato associados a azitromicina ou monoterapia com levofloxacina 500 mg/dia. Nos pacientes < 28 dias internar sempre em UTI com: ampicilina 200 mg/kg por dia IV, de 8 em 8 horas (< 7 dias) ou de 6 em 6 horas (> 7 dias) + gentamicina 7,5 mg/kg por dose de 24 em 24 horas ou cefotaxima - 150 mg/kg por dia IV de 12 em 12 horas (< 7 dias) ou 8 em 8 horas (> 7 dias). Entre 28 dias e 3 meses Internar sempre. Em CTI, apenas os graves. Usar ampicilina e gentamicina, em posologia descrita no item anterior. Para maiores de 3 meses iniciar: ampicilina 200 mg/kg por dia, dividido de 6 em 6 horas ou amoxicilina + clavulanato 90 mg/kg por dia IV de 8 em 8 horas. Indicao de internao em crianas: Idade menor que 3 meses, independente do comprometimento geral; Recusa alimentar, vmitos frequentes; Resposta inadequada teraputica inicial e/ou evoluo arrastada ou recorrente na mesma localizao; Desconforto respiratrio com taquidispnia, gemncia, batimento de asa de nariz (com ou sem cianose); Necessidade de oxigenioterapia suplementar; Alteraes de sensrio com letargia, irritabilidade e sinais de toxemia.
67. CISTITE
Cistite um tipo de infeco urinria no complicada restrita a bexiga. Afeta as mulheres mais frequentemente que aos homens. A maior parte dos casos deve-se a infeco bacteriana por Gram negativos (Enterobactrias) como Escherichia coli (80%), Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae.
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b. QUADRO CLNICO
Disria e polaciria. Alguns pacientes reportam turvamento e escurecimento da urina. Desconforto suprapbico comum. Presena de febre > 38 C e toxemia sugerem a ocorrncia de pielonefrite.
c. CONDUTA
Colher urina para realizao de EAS. Indicar a realizao de urinoculturas APENAS nos seguintes casos: suspeita de pielonefrite aguda, gestantes, necessidade de hospitalizao, crianas e adultos do sexo masculino. Iniciar antibioticoterapia seguindo as indicaes da tabela abaixo.
Tratamento das cistites de acordo com o agente etiolgico
Paciente Mulheres no Gestantes Gestantes Tratamento Sintomtico. SMX-TMP 1 comprimido VO 12 em 12 horas, durante 3 dias. Ciprofloxacina 250 mg VO de 12 em 12 horas, durante 3 dias. Amoxicilina 500 mg VO de 8 em 8 horas por 7 dias. ou cefalexina 500 mg VO 6 em 6 horas por 7 dias.
68. PIELONEFRITE
Infeco urinria afetando o rim, provocada por bactrias. Afeta as mulheres mais frequentemente que aos homens. As gestantes so particularmente predispostas. causada pelas mesmas bactrias responsveis pela cistite, pois a infeco vai da bexiga para o rim atravs do ureter. A maior parte dos casos deve-se a infeco bacteriana por Gram negativos como Escherichia coli (80%), Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae.
b. QUADRO CLNICO
Disria e polaciria. Dor no flanco.
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69. DOENA INFLAMATRIA PLVICA

Infeco do trato genital superior feminino, que precedida geralmente por cervicite. polimicrobiana e associa-se com os organismos transmitidos sexualmente Neisseria gonorheae e Chlamydia trachomatis e outros organismos endgenos como anaerbios, estreptococos e gram negativos. mais frequente na mulher jovem, nulpara e com mltiplos parceiros sexuais. Pode complicar-se com peritonite, abscesso tubo-ovariano e infertilidade.
b. QUADRO CLNICO
Incio gradual de dor plvica e abdominal baixa que aumenta em intensidade, distrbios menstruais e corrimento vaginal purulento. Algumas pacientes apresentam febre alta, nuseas e vmitos. A paciente apresenta dor ao exame vaginal e particularmente com a movimentao do colo do tero. Pode haver massa palpvel (abscesso tubo-ovariano). Diagnsticos diferenciais: apendicite e prenhez ectpica.
c. CONDUTA
Encaminhar pacientes para diagnstico em hospital de referncia. Indicar a internao das pacientes com: nuseas e vmitos intensos, gravemente doentes, abscesso tubo-ovariano, HIV positivas, adolescentes, incerteza diagnstica e nas gestantes. Administrar em pacientes com indicao de internao antibiticos parenterais durante pelo menos 48h. Considerar cirurgia se a condio da paciente continuar deteriorando apesar do tratamento hospitalar.
Esquema antibitico para tratamento de doena inflamatria plvica
ESQUEMA Tratamento Ambulatorial (1 opo) Tratamento Ambulatorial (2 opo) Tratamento Hospitalar ANTIBITICO Ceftriaxone + Doxicilina + Metronidazol DOSE 250 mg IM dose nica 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias 500 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias
Levofloxacina + 500 mg VO de 24 em 24 horas por 14 dias Metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias Clindamicina + Gentamicina 900 mg IV de 8 em 8 horas Dose de ataque de 2 mg/kg, seguido de 1,5 mg/kg de 8 em 8 horas
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70. MENINGITE
a QUADRO CLNICO
Febre. Rigidez de nuca ou abaulamento de fontanela em lactentes jovens. Cefalia. Alteraes do sensrio. Vmitos. Lquor alterado (a puno lombar dever ser efetuada em ambiente hospitalar sendo a nica forma de confirmao diagnstica e sua etiologia). NO REALIZAR PUNO LOMBAR NAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO UPA.
b. CONDUTA
Observando cuidados de isolamento por gotculas (uso de mscara cirrgica nos profissionais de sade) Avaliar a respirao. Administrar O2 atravs de mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao adequada. Assistir a ventilao com bolsa e mscara, caso necessrio, sempre utilizando oxignio suplementar. Avaliar a circulao. Obter acesso venoso perifrico. Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior. Obter amostra de sangue para: hemograma, glicemia, natremia, calemia, gasometria, creatinina e uria, TAP e PTT e hemocultura. Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal e PA. Ateno aos sinais de HIC Hipertenso Intracraniana. EXPANSO VOLUMTRICA DE 20 a 40 ml/kg EM 1 HORA, OBSERVANDO DBITO URINRIO. Infundir soluo cristalide, para repor volemia em bolus. Evitar solues glicosadas ou hipotnicas, exceto, se indicado pelos exames de laboratrio.
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Procurar por sinais de localizao, como estado de conscincia, pupilas alteradas e crises convulsivas no exame neurolgico. Obter duas hemoculturas. Iniciar antibitico IV nos primeiros 30 minutos fundamental. O incio da antibioticoterapia no deve ser postergado NUNCA. Mesmo sem a realizao de puno lombar prvia. Providenciar sempre dois acessos venosos antes do transporte. Transferir o paciente para hospital de referncia visando a realizao de TC e posteriormente de puno lombar, aps introduo de antibioticoterapia, quando indicada.
Tratamento das meningites de acordo com o agente etiolgico e faixa etria
IDADE AGENTE ETIOLGICO ANTIBITICO Ampicilina + Cefotaxime Ceftriaxone + Dexametasona 0,15 mg/kg 6/6 h durante 2 dias Ampicilina + Ceftriaxone OPO Ampicilina + Gentamicina Estreptococo grupo Pr termo a 1 ms B. Listeria. Gram negativo e positivo 1 ms a 50 anos Meningococo, Pneumococo e Hemophilus Influenzae Pneumococo, Listeria e Bacilos gram negativos
Meropenem + Vancomicina
> 50 anos
Meropenem + Vancomicina
71. ENDOCARDITE INFECCIOSA

Divide-se em endocardite de vlvula nativa e de vlvula prottica. A endocardite de vlvula nativa representa 70% dos casos e os pacientes geralmente tem doenas predisponentes como: febre reumtica, patologias congnitas, uso de drogas IV ou doena periodntica. Usurios de drogas venosas apresentam risco de doena na vlvula tricspide e 50% dos casos so causados por Staphylococcus aureus.
b. QUADRO CLNICO
A doena pode apresentar-se de forma aguda ou subaguda. A forma aguda geralmente associa-se com infeces por bactrias agressivas como o Staphylococcus aureus. Na forma aguda o paciente apresenta febre alta, deteriorao hemodinmica.
[168]
A forma subaguda associa-se com organismos menos virulentos como o Streptococcus viridans, com as complicaes desenvolvendo-se ao longo de semanas ou meses. A bacteremia causa febre > 38 C (em 90% dos casos), calafrios e fadiga. Sopros cardacos ocorrem em 85% dos pacientes e sinais de ICC (70% dos casos), e representam a destruio da vlvula sendo a principal causa de bito. A embolizao arterial a segunda complicao mais comum e pode afetar: o crebro (AVE emblico), pulmes (infarto pulmonar e pneumonia), bao e os rins. Diagnstico baseia-se em resultados de hemoculturas e do ecocardiograma. A realizao do ecocardiograma no deve retardar o incio do tratamento. Achados laboratoriais inespecficos que suportam o diagnstico so: leucocitose, protena C elevada, anemia, hematria (dismorfismo eritrocitrio) e piria.
c. CONDUTA
Classificar o risco do paciente. Avaliar o paciente clinicamente. Verificar a presena de sinais de alerta da gravidade da doena que indiquem a necessidade de internao hospitalar. Indicar internao seguintes casos: usurios de drogas IV, paciente com prtese valvular apresentando febre, sopro cardaco novo ou alterado e em pacientes com sinais de descompensao cardaca e fenmeno emblico. Estabilizar sintomas cardacos e respiratrios a prioridade. Colher trs hemoculturas de stios diferentes antes de iniciar antibioticoterapia. Obter sangue arterial para gasometria de pacientes apresentando um ou mais dos seguintes achados: dispnia intensa, hipotenso arterial, alterao do nvel de conscincia e queda na saturao da hemoglobina. Enviar amostra de sangue para hemograma e bioqumica. Aplicar oxignio sob mscara em pacientes apresentando hipotenso arterial, dispnia ou queda na saturao. Adotar o protocolo de insuficincia respiratria caso necessrio. Obter acesso venoso em pacientes que necessitaro de internao hospitalar.
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O tratamento especfico deve ser direcionado pelos dados epidemiolgicos.

Tratamento das endocardites com comprometimento de valva nativa de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia Etiologia Streptococcus viridans 30 a 40% Outros Streptococcus sp 15 a 25% Enterococcus sp 5 a 18% Staphylococcus sp 20 a 35% Staphylococcus aureus Esquema Penicilina G cristalina 20 milhes UI/ 24 horas ou Ampicilina 12g/ 24 h IV + Oxacilina 2g de 4 em 4 horas + Gentamicina 1 mg/ kg de 8 em 8 horas Vancomicina 1 g de 12 em 12 horas Alternativo Vancomicina 1g de 12 em 12 horas + Gentamicina 1 mg/ kg de 8 em 8 horas ou Daptomicina 6 mg/kg IV 24 h Vancomicina 1g de 12 em 12 horas ou Daptomicina 6 mg/kg IV 24 h
Sem uso de drogas ilcitas
Com uso de drogas ilcitas
Tratamento das endocardites com comprometimento de valva prottica de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico
Epidemiologia Etiologia Esquema Vancomicina 1 g de 12 em 12 horas + Gentamicina 1 mg/ kg de 8 em 8 horas + Rifampicina 600 mg uma vez por dia Vancomicina 1 g de 12 em 12 horas + Gentamicina 1 mg/ kg de 8 em 8 horas + Rifampicina 600 mg uma vez por dia Alternativo
Precoce (menos de 2 meses de cirurgia)
Staphylococcus aureus e epidermidis
No h
Tardia (mais de 2 meses de cirurgia)
Staphylococcus aureus e epidermidis Streptococcus viridans
No h
Indicaes de cirurgia de urgncia: ICC grave, abscesso valvar, infeco por S. Aureus, deiscncia da prtese, organismo resistente, com necessidade de remoo imediata para hospital de referncia.
72. ERISIPELA
uma celulite superficial com envolvimento linftico. Causada quase sempre pelo Estreptococos do Grupo A. Est associada a uma porta de entrada pela pele.
b. QUADRO CLNICO
Incio agudo com febre alta, mal estar geral e nuseas.
[170]
Em 1 a 2 dias surge rea de eritema, dolorosa e indurada bem demarcada da pele circundante. Pode ser acompanhada por bolhas e/ou necrose. A linfangite est frequentemente associada ao quadro. Ocorre geralmente nas extremidades inferiores. Diagnstico clnico. Leucocitose comum.
Iniciar tratamento antibitico por 10 dias em pacientes no complicados com amoxicilina/clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas ou cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas ou azitromicina 500 mg uma vez ao dia. Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos) caso esteja indicado. Indicar internao em pacientes com diabetes mellitus, evidncia de bacteremia e doenas com imunodepresso, devido necessidade de antibiticos IV. Iniciar nos casos acima descritos oxacilina 2 g 4 em 4 horas ou cefazolina 1g 8 em 8 horas IV.
73. OSTEOMIELITE
Infeco piognica do osso. O osso pode ser infectado por via hematognica ou foco de infeco contguo. A forma hematognica mais comum em crianas, nos adultos atinge principalmente os corpos vertebrais. Em 90% dos casos causada pelo Staphylococcus aureus. A disseminao da infeco de um foco contguo a forma mais comum em adultos. Os diabticos e pacientes com insuficincia vascular perifrica so propensos a osteomielite. Os ossos longos so os mais afetados especialmente das extremidades inferiores.
b. QUADRO CLNICO
A infeco hematognica em crianas manifesta-se por incio sbito de febre alta, toxicidade, sinais de supurao ao redor do osso afetado (dor e inchao). Nos adultos a infeco hematognica tem um curso mais indolente.
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A osteomielite vertebral caracteriza-se por febre baixa intermitente, dor lombar que pode ser de intensidade varivel. A infeco por contiguidade ocorre no ps-operatrio ou extenso de infeces de partes moles (dedos, dentes, seios da face). A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos de idade. Pacientes com hemoglobinopatias como talassemia, tem um risco maior de desenvolverem infeces sseas por Salmonella sp e outros bacilos gram negativos. Geralmente os leuccitos esto elevados, mas podem estar normais nas infeces crnicas. O VHS est elevado. As alteraes radiolgicas mais precoces so o edema do tecido adjacente e a reao peristea. Leses lticas ocorrem posteriormente. Os achados radiolgicos podem demorar at 14 dias para surgir. Se a radiografia no mostrar alteraes o paciente deve ser removido para o hospital e investigado com TC ou cintilografia com tecncio. A ressonncia importante no diagnstico da doena vertebral.
c. CONDUTA
Iniciar tratamento de suporte com reposio volmica e sintomticos (analgsicos e antitrmicos). Administrar antibiticos IV em pacientes com sinais de toxicidade sistmica, conforme tabela abaixo:
< 4 meses - Vancomicina + ceftazidima > 4 meses - adultos - Oxacilina
Indicar a internao hospitalar. Para pacientes com hemoglobinopatias, iniciar ciprofloxacina 400 mg IV de 12 em 12 horas.
74. ABSCESSOS CUTNEOS

Resultam de uma quebra na barreira cutnea com contaminao da flora bacteriana residente.
b. QUADRO CLNICO
rea de eritema, inchao e dor. Pode haver flutuao. Geralmente no causam toxicidade sistmica em pacientes imunocompetentes. Algumas vezes esto associados com corpos estranhos, introduzidos atravs da pele.
[172]
Drenar o abscesso geralmente a nica conduta indicada, exceto se houver infeco secundria. Administrar sintomticos (antipirticos e analgsicos), caso indicado. Indicar antibiticos em pacientes com: diabetes mellitus, evidncia de bacteremia ou sintomas sistmicos (febre e queda do estado geral), presena de celulite secundria, abscessos em mos e face e doenas estruturais do corao. Iniciar nos casos acima descritos cefalexina 500 mg VO 6 em 6 horas ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO 12 em 12 horas.
Definio, localizao e tratamento dos abscessos cutneos
Tipo de abscesso Hidradenite supurativa Definio Infeco crnica das glndulas sudorparas. Local Axilas e virilha Massa flutuante ao longo da prega gltea superior Agente etiolgico Staphylococcus aureus Conduta Inciso e drenagem. Antibiticos para celulite associada. Inciso e drenagem. Antibiticos para celulite associada. Nos casos mais leves de foliculite ou furunculose somente esto inidicadas compressas mornas. Ocorre drenagem espontnea. Os carbnculos necessitam de consulta com um cirurgio.
Abscessos mltiplos em Cisto pilonidal estgios diferentes de progresso. Inflamao do folculo piloso. Quando h extenso da infeco ao tecido peri-folicular forma-se um furnculo. Se vrios furnculos coalescem formase um carbnculo.
Foliculite
75. TUBERCULOSE PULMONAR

Infeco causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O tratamento iniciado com mnimo trs drogas, geralmente incluindo isoniazida, rifampicina e pirazinamida. A tuberculose por germe multirresistente est se tornando um problema especialmente em pacientes com HIV. Aproximadamente 15% dos casos de tuberculose, apresentam envolvimento extrapulmonar. Os locais mais afetados so: linfonodos, pleura, pericrdio e meninges.
[174]
doena extrapulmonar (especialmente menngea e pericrdica) e indivduos no confiveis para dar seguimento ao tratamento (moradores de rua, alcolicos e doentes psiquitricos). Encaminhar indivduos que no estejam na definio acima e seus contactantes para tratamento no posto de sade.
76. LEPTOSPIROSE
Incubao de 2 a 20 dias. Infeco causada pela Leptospira interrogans, cujos grupos sorolgicos mais associados a infeco a Leptospira icterohaemorrhagiae (transmitida por ratos), existem outros tipos de Leptospira cujo reservatrio em outros animais. A infeco afeta o fgado e outros orgos. A transmisso feita para o homem atravs de: ingesto de alimentos ou gua contaminados pela urina do animal ou penetrao de pequenas leses na pele ou pelas conjuntivas. Complicaes so: miocardite, insuficincia renal, meningite assptica e pneumonite com hemorragia. A doena aparece em casos espordicos ou em surtos aps inundaes.
b. QUADRO CLNICO
A forma anictrica a forma mais comum e moderada da doena. A doena costuma ser bifsica. A fase inicial (fase septicmica) comea com febre alta (39 a 40 C), calafrios, cefalia, mialgias especialmente dos msculos das panturrilhas. Pode haver sufuso hemorrgica das conjuntivas. Aps um a trs dias o paciente quando apresenta melhora do quadro clnico, inicia-se a segunda fase da doena (fase imune), o paciente apresenta recorrncia dos sintomas e surgimento de menigite. Pode aparecer rash cutneo, linfadenopatia e uvete. A forma ictrica da doena (sndrome de Weil) a forma mais grave da doena com insuficincia renal e heptica, pneumonite hemorrgica, hipotenso e alterao do nvel de conscincia, com mortalidade de 5 a 30%.
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Geralmente ocorre leucocitose com neutrofilia. A urina contm bile, protena hemcias e cilindros. Ocorre elevao de CK que no comum em pacientes com hepatite. Oligria comum e pode ocorrer uremia. Precocemente o organismo pode ser identificado no sangue do paciente (campo escuro), contudo, h muitos exames falsos negativos. Posteriormente, aps sete a dez dias de doena o diagnstico sorolgico pelos testes de aglutinao. A cultura leva at seis semanas para apresentar resultado positivo. O diagnstico diferencial com hepatite, febre amarela e dengue.
c. CONDUTA
Suporte bsico de vida. Administrar oxignio. Suporte ventilatrio caso indicado. Corrigir hipotenso arterial com reposio de cristalide. Iniciar antibioticoterapia IV por sete dias com: penicilina cristalina na dose de 1,5 milhes de unidades a cada 6 horas ou ceftriaxone 1 g ao dia ou doxicilina 500 mg a cada 6 horas. Avaliar necessidade de hemodilise. Transferir o paciente para hospital.
77. DENGUE
uma doena infecciosa causada por um arbovrus (existem quatro tipos diferentes de vrus do dengue DEN1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4), que ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. Pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos (Ades aegypti e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a noite.
[176]
No Brasil, esto circulando os vrus DEN1, DEN2 e DEN3. Os transmissores de dengue, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes (casas, apartamentos, hotis etc.) em qualquer coleo de gua relativamente limpa (caixas dgua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromlias, que acumulam gua na parte central (aqurio), tambm podem servir como criadouros. O nico modo possvel de evitar ocorrncia de epidemias atravs do controle dos transmissores (Ades aegypti e Ades albopictus). A transmisso do dengue mais frequente em cidades, mas tambm pode ocorrer em reas rurais. A transmisso da doena incomum em locais com altitudes superiores a 1.200 metros. Uma pessoa no transmite dengue diretamente para outra. Para que isto ocorra, necessrio que o mosquito se alimente com o sangue de uma pessoa infectada e, aps um perodo de incubao de 8 a 10 dias, pique um outro indivduo que ainda no teve a doena. Ainda no existem vacinas disponveis contra o dengue. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de vrus, uma vez que se no fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves. Devem ser adotadas medidas de proteo contra infeces transmitidas por insetos, embora a transmisso dessas doenas possa ocorrer ao ar livre, o risco maior no interior de habitaes. A utilizao de calas e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina nas reas expostas do corpo, sempre observando a concentrao entre 30 a 35% (mximo 50%) e 20% para a picaridina, ajuda a reduzir o risco de adquirir a doena. Em hiptese alguma devem ser aplicados inseticidas na pele. No existe comprovao da eficcia do uso de vitaminas do complexo B ou de plulas de alho, citronela na profilaxia do dengue (ou de qualquer outra doena transmitida por vetores). O controle do dengue deve ser feito, principalmente, atravs da eliminao dos criadouros de larvas. As medidas eficazes em residncias, escolas e locais de trabalho so: substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de gua, desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo
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de gua, no deixar pneus ou recipientes que possam acumular gua, expostos chuva, manter sempre tampadas as caixas dgua, cisternas, barris e filtros, acondicionar o lixo em sacos plsticos fechados ou lates com tampa e a utilizao, duas vezes por semana, de gua tratada com cloro (40 gotas de gua sanitria a 2,5% para cada litro) para regar bromlias, recomendada para evitar a proliferao do Ades aegypti.
b. QUADRO CLNICO
A infeco causada por qualquer um dos quatro tipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4) do vrus do dengue produz as mesmas manifestaes. A determinao do tipo do vrus do dengue que causou a infeco irrelevante para o tratamento da pessoa doente. O dengue na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa desconforto e transtornos, mas no coloca em risco a vida. As manifestaes iniciais so febre alta, dor de cabea, muita dor no corpo e, s vezes, vmitos. frequente que 3 a 4 dias aps o incio da febre, ocorra exantema, semelhante ao sarampo ou rubola associado a prurido. A maioria das pessoas, aps quatro ou cinco dias, comea e melhorar e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias. Em alguns casos (a minoria), nos trs primeiros dias depois que a febre comea a ceder, pode ocorrer diminuio acentuada da presso sangunea. Esta queda da presso caracteriza a forma mais grave da doena, chamada de dengue hemorrgico. O controle pressrico e do enchimento capilar perifrico so parmetros fundamentais nesta fase da doena. No dengue hemorrgico nem sempre ocorrem sangramentos, a gravidade est relacionada, principalmente, diminuio da presso sangunea. O dengue grave pode ocorrer mesmo em quem tem a doena pela primeira vez. O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema e fica imunizado contra o tipo de vrus (DEN1, DEN2, DEN3 ou DEN4) que causou a doena, podendo adoecer novamente com os outros tipos de vrus do dengue. Em uma segunda infeco, o risco da forma grave maior, mas no obrigatrio que acontea. As manifestaes iniciais do dengue so as mesmas de diversas outras doenas (febre amarela, malria, doena meningoccica e leptospirose).
[178]
A meningite meningoccica pode ser muito parecida com o dengue grave, mas o paciente piora muito mais rpido (logo no 1 ou 2 dia de doena). O dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa comea a melhorar, e o perodo mais perigoso vai at trs dias depois que a febre desaparece. O diagnstico inicial de dengue clnico (histria e exame fsico) feito essencialmente por excluso de outras doenas. muito importante, por exemplo, saber se a pessoa no est com doena meningoccica ou leptospirose. A comprovao sorolgica do diagnstico de dengue poder ser til para outras finalidades (vigilncia epidemiolgica, estatsticas) e um direito do doente, mas o resultado do exame comumente estar disponvel apenas aps a pessoa ter melhorado, o que o torna intil para a conduo do tratamento. O hematcrito, e a contagem de plaquetas podem trazer informaes teis, mas no comprovam o diagnstico, uma vez que tambm podem estar alterados em vrias outras infeces. A comprovao do diagnstico pode ser feita atravs de sorologia, a partir do 5 dia de doena. A prova do lao pode estar positiva em diversas outras doenas (meningococo, leptospirose, rubola, etc.) e at em pessoas saudveis. Tambm pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves. No ajuda, portanto, a concluir se a pessoa est ou no com a doena ou se o dengue mais grave.
c. CONDUTA
Lembrar que o dengue no tem tratamento especfico, so empregados antitrmicos e reidratao (oral ou venosa), que deve ser iniciada o mais rapidamente possvel. Optar pela hidratao venosa em pacientes com critrios de gravidade (hipotenso arterial, desidratao grave e hemorragias) ou intolerncia a ingesto de lquidos. Obter neste caso acesso IV perifrico. Colher sangue para hemograma e contagem de plaquetas. Colher histria pesquisando o uso de AAS (cido acetil saliclico) e anticoagulantes que podem aumentar o risco de sangramentos. Proibir o uso de alguns medicamentos que podem aumentar o risco de sangramento, como: cido acetil saliclico e antiinflamatrios.
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Utilizar o paracetamol nas doses e intervalos prescritos normalmente, uma vez que em doses muito altas podem causar leso heptica. Orientar o paciente a ingerir maior quantidade possvel de lquido (60 a 80 ml/kg), no necessrio nenhuma dieta. Estar atento as manifestaes que podem indicar gravidade, o que pode acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre comea a ceder. Transportar o paciente imediatamente ao servio de referncia mais prximo caso: dor no hipocndrio direito, hipotenso arterial, sangramentos que no cedem e/ou sangramento digestivo.
78. HEPATITE A
o tipo mais comum de hepatite viral. Causada por um RNA vrus. Transmisso pela via FECAL ORAL, a transmisso sexual e parenteral possvel durante o perodo de viremia. Podem ocorrer epidemias em situaes de contaminao do suprimento de gua (por exemplo: enchentes). A transmisso ocorre nas duas semanas que antecedem os sintomas e perdura durante mais duas a trs semanas. A maioria dos casos resolve-se em quatro a seis semanas. A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos. No existe hepatite A crnica. A doena pode ser prevenida com a vacinao (2 doses).
b. QUADRO CLNICO
Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens. Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena fulminante. Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria. O exame fsico pode revelar os seguintes sinais: ictercia, hepatomegalia e raramente adenomegalias e rash cutneo.
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O leucograma geralmente normal. Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, seguidas por elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina. Avaliar a coagulao atravs do INR. O diagnstico de certeza atravs da presena da IgM anti-HVA.
c. CONDUTA
Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento ambulatorial. Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica. Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio de coagulao)
79. HEPATITE B
Doena endmica em vrias partes do mundo. Causada por um DNA vrus. A transmisso pode ocorrer pela via parenteral, sexual e vertical (me para filho). Pode tornar-se crnica em 5 a 10% dos casos em adultos e em crianas menores de 5 anos em at 90% dos casos. Cerca de 30% dos casos crnicos progridem para cirrose heptica. o principal fator predisponente ao carcinoma hepatocelular (est associada a 60% dos casos) e cerca de 5% dos pacientes portadores crnicos desenvolve o tumor. A insuficincia heptica pode ocorrer em at 1% dos casos. A incubao varia de 30 a 160 dias. A doena pode ser prevenida com a vacinao. Os grupos de risco so: indivduos com histria de mltiplas hemotransfuses, profissionais de sade, usurios de drogas injetveis, indivduos com mltiplos parceiros sexuais e pacientes em hemodilise.
b. QUADRO CLNICO
Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens. Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena fulminante.
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Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria. O exame fsico pode revelar ictercia. A hepatite crnica tem curso indolente por vrios anos e os sintomas podem surgir apenas quando o paciente torna-se cirrtico. Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, pode haver elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina. Avaliar a coagulao atravs do INR.
Marcadores sorolgicos da hepatite e a sua utilizao nas diversas fases da doena
MARCADORES SOROLGICOS DA HEPATITE B FASE AGUDA CRNICA RECUPERAO IgG anti HBc + HBsAg Anti HBs + PSVACINAO Anti HBs +
MARCADORES
IgM anti HBc + IgG anti HBc + HBeAg + HBsAg + HBsAg + HBeAg + ou Anti HBe + ou -
c. CONDUTA
Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento ambulatorial em servio especializado. Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica. Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio de coagulao). Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a grupos de risco a vacinarem-se (3 doses: momento zero, 1 ms e 6 meses). Observar os cuidados ps-exposio nos pacientes susceptveis, administrando imunoglobulina preferivelmente nas primeiras 48 horas aps o evento. Principais indicaes: Profissionais no vacinados que sofreram algum tipo de exposio ocupacional em fonte HBV positiva. Exposio sexual. Bebs de mes HBV positivas. HIV+ (de acordo com o CD4), hepatopatas, cardiopatas, DPOC, nefropatas.
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80. HEPATITE C
Existem aproximadamente 200 milhes de portadores no mundo. Causada por um RNA vrus. A transmisso ocorre principalmente pela via parenteral, transfuses de sangue, compartilhar seringas e agulhas e acidentes com agulhas em profissionais de sade. As transmisses sexual e vertical podem ocorrer, mas so bem menos frequentes que o vrus B. Pode tornar-se crnica em at 85% dos casos. Cerca de 25% dos casos crnicos progridem para cirrose heptica. O carcinoma hepatocelular ocorre em 1 a 2% dos pacientes que desenvolvem cirrose. A incubao varia de 15 a 150 dias. Os grupos de risco so: indivduos com histria de mltiplas hemotransfuses, profissionais de sade, usurios de drogas injetveis, indivduos com mltiplos parceiros sexuais e pacientes em hemodilise.
b. QUADRO CLNICO
Pode ser assintomtica em crianas e adultos jovens. Quando sintomtica pode causar desde sintomas leves at doena fulminante. Os sintomas mais comuns so: mal estar, fadiga, prurido, dor abdominal, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos e febre, acolia fecal e colria. O exame fsico pode revelar ictercia. A hepatite crnica tem curso indolente por dcadas e os sintomas podem surgir apenas quando o paciente torna-se cirrtico. Podem surgir manifestaes extra-hepticas como: crioglobulinemia, glomerulonefrite, porfiria cutnea tarda, vasculite, lquen plano. Exames laboratoriais mostram elevao de AST e ALT, pode haver elevao da bilirrubina e da fosfatase alcalina. Avaliar a coagulao atravs do INR.
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O diagnstico feito atravs da deteco do anti-HCV, aps a 8 semana de doena. Este Ac no confere imunidade.
c. CONDUTA
Encaminhar pacientes com sintomas discretos para acompanhamento ambulatorial em servio especializado. Recomendar repouso, dieta palatvel e abstinncia alcolica. Indicar a internao de pacientes com sintomas intensos de nuseas e vmitos ou sinais de insuficincia heptica aguda (encefalopatia e distrbio de coagulao). Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a grupos de risco a observarem cuidados universais. No h profilaxia pr ou pr exposio.
Diferenciao entre os tipos de hepatite viral com relao ao tempo de incubao, transmisso, grupo de risco, mortalidade e prognstico
HEPATITE A Incubao Transmisso 15 a 45 dias Fecal Oral HEPATITE B 30 a 180 dias Sangue Uso de drogas venosas Parceiros sexuais mltiplos Bebes nascidos de mes portadoras Profissionais de sade Receptores de transfuses 1% Sim Sim Sim HEPATITE C 15 a 150 dias Sangue
Grupo de risco
Residente ou Viajante de reas endmicas
Uso de drogas venosas Profissionais de sade Receptores de transfuses
Mortalidade Portador crnico Hepatite crnica Evoluo para cirrose
1% No No No
Sim Sim Sim
81. RUBOLA
Incubao de 14 a 21 dias. Doena sistmica causada por um Togavirus. A infeco confere imunidade permanente. A importncia principal desta infeco o efeito teratognico no
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feto especialmente no primeiro trimestre da gestao a produo de infeco congnita. A rubola congnita pode causar: microftalmia, glaucoma, cataratas, surdez, retardo psicomotor, doena cardaca congnita e rash. Outras complicaes mais raras so: encefalopatia ps-infecciosa, manifestaes hemorrgicas por trombocitopenia e hepatite. A doena pode ser prevenida com vacina (vrus vivo atenuado). Mulheres grvidas no devem ser vacinadas e deve ser recomendado que a gravidez seja evitada por no mnimo trs meses aps a vacinao. A artralgia geralmente mais intensa aps a vacinao que na doena.
b. QUADRO CLNICO
A gravidade do quadro clnico depende da idade da pessoa infectada. A rubola fetal devastadora, enquanto que a ps-natal assintomtica em 50% dos casos. Causa febre e mal estar geralmente moderado acompanhado por linfadenopatia retroauricular que precede o rash por cinco a sete dias ou mais. Pode causar artralgia que envolve articulao dos dedos, punhos e joelhos, que dura uma ou mais semanas. Em 50% dos casos surge um rash cutneo em face, tronco e extremidades em rpida progresso durando menos de um dia em cada local. Geralmente ocorre leucopenia. O diagnstico de certeza sorolgico com elevao dos ttulos de IgM. O diagnstico diferencial com outras infeces como mononucleose e sarampo muito difcil clinicamente.
c. CoNDuta
Encaminhar gestantes expostas para dosar os ttulos de Ac contra o vrus e acompanhamento sorolgico, pois a exposio perigosa para o feto. Iniciar tratamento sintomtico com acetaminofen. Recomendar a imunizao de todas as crianas e de meninas antes da menarca.
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82. SARAMPO
altamente contagiosa sendo geralmente uma doena da infncia, podendo acometer adultos. Causada por um Paramyxovirus. Contgio atravs de inalao de gotculas. Causa um milho de mortes anualmente no mundo. Incubao de 10 a 14 dias. A vacina pode prevenir a doena em pessoas susceptveis desde que seja administrada nos primeiros cinco dias aps a exposio. Profissionais de sade devem ser vacinados caso no sejam imunes a doena. O sarampo pode causar abortamento precoce em gestantes, mas no est associado a malformaes fetais. Complicaes da doena: encefalomielite ps-infecciosa, pneumonia, infeco bacteriana secundria (pneumonia, otite e sinusite) e conjuntivite. Raramente o sarampo pode causar a panencefalite esclerosante subaguda, este quadro causa alteraes degenerativas do SNC anos depois do quadro de sarampo. A vacinao recomendada aos 12 a 15 meses e depois aos quatro a seis anos. Gestantes no devem receber a vacina.
b. QUADRO CLNICO
A febre alta de 40 C, que persiste durante os prdromos e o rash precoce. Mal estar marcante, coriza, obstruo nasal, odinofagia, tosse persistente e no produtiva. Conjuntivite com edema e fotofobia e secreo ocular. As manchas de Koplik so patognomnicas do sarampo e surgem dois dias antes do rash, na mucosa bucal ou vaginal. Podem surgir linfadenopatia generalizada e em alguns casos esplenomegalia.
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O rash surge na face e atrs das orelhas em mdia quatro dias aps o incio dos sintomas. As leses iniciais so ppulas que coalescem formando um eritema contnuo em algumas reas. Em seguida o rash aparece no tronco, indo em seguida para as extremidades, incluindo regio palmar e plantar. O rash dura de trs a sete dias. Pacientes imunodeprimidos podem ter a forma disseminada da doena. Exames laboratoriais mostram leucopenia e proteinria. Pacientes com HIV podem ter forma atpica e grave da doena.
c. CoNDuta
Recomendar repouso e sintomticos em casos no complicados. Manter o paciente em cuidados respiratrios durante uma semana aps o incio do rash. Tratar adequadamente infeces secundrias. Isolamento respiratrio com uso de mscara N95 nos profissionais e manter o paciente em ambiente fechado.
83. VARICELA
altamente contagiosa sendo geralmente uma doena da infncia. Contgio atravs de inalao de gotculas ou contato com as leses. Incubao de 10 a 20 dias (mdia de 14 dias). O vrus pode causar tambm o quadro de herpes zoster. A vacina pode prevenir a doena em pessoas susceptveis. Se administrada nos primeiros quatro dias do contato, funciona como vacinao de bloqueio. A vacinao no deve ser efetuada em gestantes nas primeiras 13 semanas.
b. QUADRO CLNICO
A febre e mal estar so mais marcantes em adultos, geralmente as crianas apresentam uma evoluo mais benigna. As vesculas formam pequenas lceras iniciando na orofaringe. O rash pruriginoso surge na face, couro cabeludo e tronco, indo em seguida para as extremidades.
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As mculas e ppulas evoluem em algumas horas para vesculas que tornam-se pustulares e formam crostas. Leses cutneas em vrios estgios de evoluo esto presentes simultaneamente. As crostas desprendem-se em 7 a 14 dias. Pacientes imunodeprimidos podem ter a forma disseminada da doena. Exames laboratoriais mostram leucopenia. O diagnstico feito clinicamente. Complicaes da doena: pneumonia intersticial principalmente em adultos fumantes, hepatite em um pequeno nmero de casos, encefalite (rara). Risco pequeno de ocasionar malformaes fetais quando ocorre na infncia. Pode causar complicaes oculares (necrose da retina) e sndrome de Reye.
c. CoNDuta
Isolar pacientes com varicela, at o desaparecimento das crostas de pacientes no imunes(at que todas as leses estejam sobre a forma de crosta, quando deixa de ser infectantes). Usar luvas e mscaras N95 para o contato com o paciente. Utilizar sintomticos: acetaminofen como antipirtico, anti-histamnicos para o prurido e loo de calamina. O uso de AAS est contraindicado. Efetuar cuidados locais, mantendo as leses cutneas limpas. Recomendar repouso at que o paciente esteja afebril. Iniciar aciclovir 800 mg 5 vezes ao dia ou 10 mg/Kg IV de 8 em 8 horas assim que o diagnstico for considerado em: imunocomprometidos, gestantes no terceiro trimestre, paciente com doena extracutnea (encefalite ou pneumonite). Em crianas, o uso de aciclovir no interfere na histria natural da doena. Comprometimento pulmonar em vigncia de varicela considerado um critrio de gravidade, assim como a manuteno da febre aps trs dias de evoluo de doena. Indicar internao, rastrear e iniciar antibioticoterapia visando bacteremia oculta por Streptococcus. Escolha: Penicilina Cristalina 150.000 UI/kg por dia IV de 4 em 4 horas associado a Clindamicina. Indicar a internao de pacientes com leses extracutneas.
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Orientar profissionais de sade e outros indivduos pertencentes a grupos de risco a vacinarem-se. Observar os cuidados ps-exposio nos pacientes susceptveis, administrando imunoglobulina preferivelmente nas primeiras 48 horas aps o evento. Recomendar a admisso de pacientes com doena extra-cutnea ou complicaes.
84. HERPES ZOSTER

mais comum em adultos, principalmente em condies que reduzam a imunidade. Leses localizadas podem ocorrer em pessoas com a imunidade normal. O quadro generalizado deve fazer o mdico suspeitar de imunodepresso. Complicaes cicatrizes, neuralgia ps-herptica, paralisias (especialmente facial), disfuno da bexiga e oftalmite (pode levar a cegueira). Causada pelo vrus Varicella zoster.
b. QUADRO CLNICO
O principal sintoma a dor ao longo do trajeto de um dermtomo. Aps cerca de 48 horas surgem vesculas agrupadas, distribudas universalmente. Os locais mais afetados so o tronco e face. Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos. Diagnstico diferencial com dermatite de contato (pruriginosa ao invs de dolorosa), o zoster pode simular erisipela inicialmente. Antes do surgimento das vesculas o zoster pode ser confundido com enxaqueca, IAM e abdome agudo.
c. CONDUTA
Tratar pacientes imunocompetentes durante sete dias, com aciclovir 800 mg VO, cinco vezes ao dia ou valaciclovir 1 g de 8 em 8 horas durante cinco dias.
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Prednisona em pacientes com mais de 50 anos para reduo da dor na fase aguda: 30 mg de 12 em 12 horas nos dias 1 a 7, 15 mg de 12 em 12 horas nos dias 8 a 14 e 7,5 mg de 12 em 12 horas nos dias 15 a 21. Zoster oftlmico ou acometimento de mais de 1 dermtomo ou disseminado: aciclovir 10 mg/kg IV de 8 em 8 horas (infundir em perodo superior a 1 hora). Para idosos, reduzir a dose para 5 mg/kg de 8 em 8 horas. Obter consulta oftalmolgica. Encaminhar para acompanhamento ambulatorial os pacientes imunocompetentes. Para controle da dor: opiceos. Isolamento de contato e por aerossol (mscara N95, se zoster disseminado). Em crianas, tal acometimento incomum e deve ser afastado outras causas de imunossupresso como AIDS e neoplasias.
85. HERPES GENITAL

Classicamente causada pela infeco com o vrus Herpes simplex. Cerca de 25% da populao tem evidncia sorolgica de infeco por este vrus. Transmisso por via sexual. Atualmente devido a mudana no comportamento sexual at 40% das infeces genitais causada pelo HSV tipo I.
b. QUADRO CLNICO
O principal sintoma a dor em queimao. Surgimento de pequenas vesculas agrupadas que podem ocorrer em qualquer lugar, mas so mais comuns no corpo do pnis, lbios vaginais, regio perianal e gltea. Os linfonodos regionais podem estar aumentados e dolorosos. A leso geralmente desaparece em sete dias. Pode complicar-se com infeco bacteriana, infeco neonatal, ceratite e encefalite.
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Diagnstico diferencial com cancride, sfilis e trauma.

c. CONDUTA
Tratar os primeiros episdios de pacientes imunocompetentes durante 7 a 10 dias com aciclovir 200 mg VO cinco vezes ao dia ou valaciclovir 1 g de 12 em 12 horas. O tratamento tpico tem pouca eficcia. Avaliar a necessidade de tratar episdios de recorrncia. Encaminhar os pacientes para acompanhamento ambulatorial, especialmente aqueles com imunodepresso ou com episdios frequentes de recorrncia (avaliao de tratamento supressivo). Orientar o paciente quanto ao uso de preservativos para inibir a transmisso. Na suspeita de encefalite, iniciar aciclovir 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 14 a 21 dias. O TRATAMENTO PRECOCE IMPERATIVO.
86. PROFILAXIA APS VIOLNCIA SEXUAL

A profilaxia deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras 72 horas aps a violncia. fundamental definir se houve penetrao para indicarmos tal uso. O exame normal no critrio para excluir a possibilidade de abuso sexual. A presena de doenas sexualmente transmissveis em crianas pr-pberes um achado especfico de abuso sexual at que seja provado o contrrio. CONTRACEPO: Anticoncepcional oral com 50 g de etinil-estradiol (2 comprimidos) e repetir aps 12 horas; ou Anticoncepcional oral com 30 g de etinil-estradiol (4 comprimidos) e repetir aps 12 horas. Realizar o HCG antes do incio da medicao. SFILIS Penicilina Benzatina Em crianas 50.000 UI/kg IM dose nica. Em adultos 2.400.000 UI IM.
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GONORRIA Ceftriaxona 125 mg IM dose nica. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas durante 7 dias. Chlamydia trachomatis Azitromicina 20 mg/kg (mximo 1 g) VO, dose nica. Eritromicina 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas VO, por 10 a 14 dias. TRICONOMASE OU VAGINOSE BACTERIANA Metronidazol 15 mg/kg/dia de 8 em 8 horas VO por 7 dias. Em maiores de 45 kg: 2 g VO, dose nica. HEPATITE B Checar esquema vacinal. Se completo: conduta encerrada. Iniciar ou completar o esquema inicial com as doses necessrias (zero, 30 e 180 dias). Indicar a Imunoglobulina hiperimune para hepatite B, dose nica IM, administrada nos Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais (CRIE), no Rio de Janeiro, localizado no Hospital Municipal Jesus, funcionando em tempo integral para a liberao de imunoglobulina. HIV / AIDS Iniciar preferencialmente at 1 hora aps a violncia ou at, no mximo, 72 horas. Usar por 28 dias. O esquema: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Kaletra.
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87. DoeNas oportuNistas

Doena Oportunista Principais sinais e sintomas Curso insidioso. Evoluo para dispnia progressiva (hipoxemia severa), tosse seca, febre com calafrios, sudorese (diagnstico diferencial com tuberculose). RX infiltrado intersticial bilateral difuso, podendo ser encontrado pneumatoceles. A presena de derrame pleural fala a favor de um outro tipo de diagnstico. LDH elevado fala a favor de pior prognstico. Principal causa de leso causadora de efeito de massa na AIDS. As alteraes variam entre letargia e coma, incoordenao motora, cefalia, convulses, hemiparesia, alterao (paralisia) dos nervos cranianos. Febre e irritao menngea so raros. Diagnsticos diferenciais: linfoma primrio do SNC (principal), neoplasias metastticas, LMP, tuberculose. Nunca realizar puno lombar. Mandatria a realizao de TC de crnio com contraste. O diagnstico presuntivo. Evoluo subaguda. Cefalia que piora progressivamente, febre sendo que a ausncia no afasta, h a presena ou no de rigidez de nuca. Os sinais focais so raros. Pode ocorrer acometimento de pares cranianos. Lembrar que na UPA ser um diagnstico presuntivo! O diagnstico feito atravs da resposta clnica do paciente ao tratamento. Presena de placas esbranquiadas ou eritematosas, removveis em cavidade oral que se estendem para face lateral e central da lngua. O paciente pode se queixar de alterao do paladar e dor ao deglutir. A ausncia de candidase oral no afasta o diagnstico de acometimento esofageano. Lembrar que uma doena definidora de AIDS (CD4 200cels/mm). Tratamento Sulfametoxazol trimetoprim 75 a 100 mg/ kg/d (SMX) e 15 a 20mg/ Kg/ d (TMP) a cada 6 ou 8 horas IV. Se PaO2 < 70mmHg, iniciar OBRIGATORIAMENTE prednisona 80 mg/d 5 dias, reduzir para 40 mg/d 5 dias e reduzir para 20 mg/d at o final do tratamento. Tempo total de tratamento so de 21 dias. Alternativa: Clindamicina + Primaquina.
Pneumocistose Pneumocystis jiroveci
Neurotoxoplasmose Toxoplasma gondii
Sulfadiazina 100mg /Kg /d dividido em 4 tomadas VO. + Pirimetamina 50 a 200mg/d 1 dia e 25 a 75 mg/d nos dias subsequentes VO. + cido folnico 15mg/ d VO. Alternativa: Clindamicina + Pirimetamina
Meningite criptocccica Criptococcus neoformans
Se status mental normal Fluconazol 400 mg/d IV. Se status mental alterado Anfotericina B deoxicolato 0,7 a 1 mg/Kg/ d (max. 50 mg/d). Avaliar a associao com outros antimicrobianos por ser um diagnstico presuntivo! Transferir o paciente para hospital de referncia.
Candidase esofageana Candida albicans
Se o paciente tiver condies de deglutir cetoconazol 400 mg/d VO 2 semanas. Se muito extenso - Fluconazol 400 mg/d IV OU Anfotericina B deoxicolato 0,5 mg/Kg/d (max. 50 mg/d) IV 2 semanas. Iniciar profilaxia primria para pneumocistose.
LMP leucoencefalopatia multifocal progressiva
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contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com presena de morcegos. Em caso de dvida,iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada no necessrio iniciar o esquema profiltico. Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema profiltico indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3- O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda a dose, aplicar o mximo possvel, e a quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. 4- Nos casos em que se conhecer s tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico ou quando o mesmo no se encontra disponvel no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio. 5. Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.
89. ESCABIOSE
Dermatite causada pela infestao pelo Sarcoptes scabiei. Causa frequente de epidemias em escolas, quartis, asilos, casa de deteno e outras comunidades fechadas. O tratamento deve ser estendido a toda a famlia e em contatos diretos do paciente. As medidas preventivas so muito importantes. Instituir precauo de contato (luvas e capotes). O perodo de incubao de 5 a 15 dias. A forma crostosa altamente infectante e ocorre em imunodeprimidos. A forma nodular altamente pruriginosa podendo ocorrer na regio inguinal, genitlia masculina e axilas. A infeco secundria a principal complicao.
b. QUADRO CLNICO
O principal sintoma o prurido intenso especialmente noite. As leses so escoriaes com pequenas vesculas pruriginosas, pstulas ou tneis na face lateral dos dedos e das mos, cotovelos ou ao redor das axilas. Poupa geralmente a cabea e o pescoo.
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Podem aparecer ppulas pruriginosas no trax, abdome, vulva, escroto ou pnis. Deve ser diferenciada da dermatite atpica, dermatite de contato e urticria papular.
c. CONDUTA
Tratar todos os contatos domiciliares e sexuais. Desinfestar lenis e roupas, lavando-os e escaldando-os a 55 C. O benzoato de benzila pode ser aplicado por 3 noites consecutivas, trocando a roupa de cama e a de dormir diariamente. Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas. Prescrever anti-histamnicos para o prurido. Considerar a ivermectina oral 200 g/kg VO uma vez ao dia e depois repetir a dose em 14 dias, na sarna crostosa, exceto em gestantes, crianas com menos de 5 anos, mulheres amamentando e pacientes com doenas neurolgicas.
90. MIASE
Zoodermatose caracterizada pela invaso por larvas de moscas de vrias espcies na pele, mucosas e/ou de orifcios naturais. As larvas de mosca podem alimentar-se de tecido humano vivo ou necrosado (dependendo do tipo de mosca). So classificadas em primrias e secundrias. Miase primria ou furunculide (berne) a larva da mosca Dermatobia hominis, alimenta-se de tecido vivo. Miase secundria (bicheira) a larva da mosca varejeira invade tecidos necrosados da pele ou da mucosa para alimentar-se.
b. QUADRO CLNICO
BERNE Na miase furunculide (berne) ocorre uma ou mais leses nodulares com 1 a 3 cm que apresenta um orifcio central de onde flui secreo serosa. Parece um furnculo com menos reao inflamatria.
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A leso dolorosa devido aos movimentos da larva. Aps 50 dias a larva cai da ferida que pode infectar-se. BICHEIRA A miase secundria (bicheira) pode ser cutnea ou cavitria. Na forma cutnea so vistas larvas movimentando-se na superfcie de ulcerao da pele em meio secreo purulenta. Na forma cavitria as larvas esto em cavidades e orifcios naturais infectados. Pode haver invaso do SNC, ocular ou nasal. O diagnstico baseia-se na visualizao das larvas, na fase inicial do berne a larva pode ficar oculta sob a pele. Deve ser feita a diferenciao com: furnculos, abscessos de glndulas sudorparas, otites, rinites, impetigo, corpo estranho e inflamao de cavidades.
c. CONDUTA
Obstruir o orifcio central da leso, na miase furunculide com vaselina pastosa ou gelia, forando a larva a sair. Remover em seguida a larva com uma pina. Aplicar anti-spticos no local aps a remoo. Avaliar a necessidade de antibioticoterapia nas leses infectadas. Remover as larvas na miase cutnea aps imobiliz-las com ter. No aplicar ter ou lcool no interior das feridas pois dificultar a sua retirada. Efetuar a limpeza adequada da leso.
91. PEDICULOSE
Infestao parastica por piolhos. As seguintes reas do corpo podem ser afetadas: Pele pelo Pediculus humanus var corporis. Escalpo pelo Pediculus humanus var capitis. Regio pubiana (chato) pelo Pthirus pubis. Os piolhos so semelhantes, medindo entre 3 a 4 mm de comprimento. Aqueles que causam a pediculose na pele so geralmente encontrados nas roupas dos pacientes, sendo raramente vistos sobre o corpo. A infestao corporal ocorre em pessoas que vivem em baixssimas condies de higiene, a pubiana tem transmisso sexual, no couro cabeludo
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ocorre pelo uso compartilhado de pentes, bons e pode ser epidmica entre crianas na escola elementar de todas as faixas scio-econmicas. Adultos que tem contato com crianas infestadas podem adquirir a pediculose de couro cabeludo.
b. QUADRO CLNICO
O principal sintoma o prurido, o resultado pode ser escoriaes nas reas afetadas. A infeco secundria das leses comum. Os piolhos podem ser encontrados no couro cabeludo e na regio pubiana. Diagnstico diferencial com dermatite seborreica e escabiose.
c. CONDUTA
Orientar pacientes com infestao de pele para que se desfaam de suas roupas. Aplicar permetrina 1% por 10 minutos para tratar pediculose pubiana, seguido por aplicao do creme de permetrina a 5% durante 8 horas. Lembrar de tratar todos os contatos sexuais de pacientes apresentando pediculose pubiana. Empregar a permetrina 1% durante 30 minutos a 8 h para tratar a pediculose de couro cabeludo e como alternativa: ivermectina 200 a 400 g/Kg VO dose nica. Repetir 1 semana aps o tratamento. Orientar os pacientes a cuidar de roupas e roupas de cama. Tratar a infeco secundria caso necessrio. Usar pente fino.
92. ACIDENTES OFDICOS

a. CoNsiDeraes Gerais De Avaliao
Ofidismo o acidente causado por picada de cobra venenosa. Em nosso pas cerca de 90% dos acidentes so causados pela jararaca, serpente do gnero Bothrops. A jararaca apresenta a cor parda, possuindo fosseta loreal e escamas da cauda lisas. geralmente encontrada em locais midos, sendo a jararaca bastante agressiva. Seu veneno coagulante e proteoltico, causando dor e necrose no local da picada e coagulao intravascular disseminada (CID) com sangramentos difusos.
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As cascavis (Crotalus), respondem por 9% dos acidentes ofdicos no Brasil. Estas serpentes possuem fosseta loreal, a extremidade da cauda possui um guizo caracterstico e colorao amarelada. O veneno neurotxico e produz mionecrose levando a Insuficincia Renal Aguda. As alteraes no local da picada so discretas. O restante dos acidentes (1%) causado pelas cobras corais verdadeiras (Micrurus) e surucucus (Laquesis). As cobras corais apesar de extremamente venenosas no possuem fosseta loreal. Seu veneno de ao neurotxica causando paralisia respiratria. Os sintomas no local da picada geralmente so de dormncia.
b. DIFERENCIAO ENTRE COBRAS VENENOSAS E NO VENENOSAS Caractersticas morfolgicas para diferenciao entre cobras venenosas e no venenosas
CARACTERSTICA CABEA OLHOS FOSSETA LOREAL ESCAMAS CAUDA DENTES PICADA VENENOSA Triangular Pequenos Possui Pequenas Curta, afina bruscamente Presas Um ou mais orifcios profundos Grandes No possui Em placa Longa e afina gradativamente Dentes pequenos e iguais Marcas pequenas, mais ou menos iguais NO VENENOSA Arredondada
c. CONDUTA
Administrar soro antiofdico a prioridade. Encaminhar para hospital de referncia. Manter a vtima deitada e em repouso. Imobilizar a extremidade picada mantendo-a abaixo do nvel do corao. Limpar o local. Afrouxar a roupa, remover anis e braceletes que podem interromper a circulao da extremidade aps desenvolvimento de edema. Levar a serpente caso ela tenha sido morta, para identificao. No assumir riscos desnecessrios para efetuar este procedimento. Estar atento para o desenvolvimento de choque ou parada respiratria, secundria ao efeito do veneno. Manter o ABC.
Parte III
P R O T O C O LO S
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Proibir a execuo de procedimentos como aplicao de torniquete, gelo e inciso da ferida para sugar o veneno. Aplicar o soro quando disponvel sempre por via IV. Nunca aplicar soro SC ou no local da picada. A dose de 1 U de soro neutraliza 1 mg de veneno e independe do peso do paciente. O soro polivalente no eficaz em acidentes por corais. Ter a mo equipamento para reanimao em caso de reao anafiltica pela administrao do soro.
Caractersticas clnicas e dose de soro antiofdico necessria para tratamento dos acidentes botrpicos
ACIDENTES BOTRPICOS PARMETROS HEMORRAGIAS CHOQUE LOCAL DA PICADA DOSE DE SORO IV LEVE NO NO DISCRETAS 100 U MODERADO DISCRETA NO EDEMA E DOR MODERADOS 150 A 200 U GRAVE EVIDENTES SIM EDEMA E DOR INTENSOS 300 U
Caractersticas clnicas e dose de soro antiofdico necessria para tratamento dos acidentes crotlicos
ACIDENTES CROTLICOS PARMETROS (NUNCA SO LEVES) NEUROTOXICIDADE CHOQUE HEMOGLOBINRIA DOSE DE SORO IV MODERADO DISCRETA NO PRESENTE 150 A 200 U GRAVE EVIDENTE SIM PRESENTE 300 U
Dose de soro antiofdico necessria para tratamento dos acidentes elapdicos

ACIDENTES ELAPDICOS PARMETROS (SO SEMPRE CONSIDERADOS GRAVES) DOSE DE SORO IV GRAVE 100 A 150 U
Parte IV
Protocolos de Trauma
Parte IV P R O T O C O L O S
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93. ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

As vtimas de trauma no recebem tratamento definitivo no ambiente pr-hospitalar. A maioria das mortes evitveis decorre do retardo no incio do tratamento cirrgico. O tratamento dos politraumatizados requer economia de tempo no pr-hospitalar e no transporte do paciente. A Hora de Ouro comea no momento em que a vtima se fere e no quando inicia o seu atendimento. Os minutos perdidos antes da chegada do socorro so to importantes quanto os perdidos por aes desorganizadas durante o atendimento.
b. AVALIAO DA VTIMA
Para otimizao do tempo a avaliao pr-hospitalar da vtima dividida em trs fases: exame primrio, exame secundrio e reavaliao. O lder da equipe faz o exame da vtima e os procedimentos devem ser divididos entre os integrantes da equipe, levando em considerao suas capacidades tcnicas e profissionais (por exemplo: s o mdico pode intubar ou descomprimir trax).
Eventos associados a traumatismo grave
QUEDAS > 2 A 3 VEZES A ALTURA DA PESSOA COLISES a mais de 32 km/h EXPULSO DO PACIENTE PARA FORA DO VECULO MORTE DE UM PASSAGEIRO DO VECULO DANOS GRAVES AO VECULO
EXAME PRIMRIO: (AVALIAO RPIDA) Avaliao rpida (menos que 2 minutos) empregada para diagnosticar e corrigir condies que ameacem a vida e para decidir se um paciente crtico ou no. Deve ser completada em dois minutos ou menos e to importante que s pode ser interrompida por obstruo de vias areas ou parada cardaca. Distrbios respiratrios (que no a obstruo
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de vias areas) no so indicao para interromper o exame primrio pois a causa do problema respiratrio frequentemente encontrada durante o exame do trax. Grandes sangramentos tambm devem ser controlados neste momento, porm sem que seja interrompido o exame primrio. As prioridades de avaliao do exame primrio so: Avaliao das vias areas, controle da coluna cervical e nvel inicial de conscincia; Avaliao da respirao; Avaliao da circulao; Exame breve do abdome, pelve e extremidades.
INTERVENES CRTICAS Ao completar o exame primrio, informao suficiente estar disponvel para decidir a presena ou no de uma situao crtica est presente. Quando alguma situao critica detectada, a remoo para o hospital de referncia dever ser realizada o mais breve possvel. A maioria dos tratamentos no essenciais dever ser feita posteriormente. As seguintes intervenes so consideradas crticas e devem ser feitas no primeiro atendimento: Desobstruo de vias areas; Hemostasia de grandes sangramentos; Acesso venoso perifrico; Selamento de ferimentos de trax aspirativos; Hiperventilao; Descompresso de pneumotrax hipertensivo.
EXAME SECUNDRIO: Avaliao mais detalhada do paciente que visa detectar todas as leses no detectadas durante o exame primrio. Mesmo em pacientes estveis, o exame secundrio deve ser realizado em menos de 5 minutos. A ordem de procedimentos durante o exame secundrio : Sinais vitais; Histria do paciente e evento traumtico; Exame da cabea aos ps; Colocao de bandagens e imobilizao; Monitorizao contnua com cardioscpio e oxmetro de pulso;
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Radiografia de trax em PA e lateral de coluna cervical caso indicada; Realizao de exames laboratoriais: hematcrito, gasometria arterial, glicemia, eletrlitos, creatinina, uria, EAS, tipagem sangunea e fator Rh.
CUIDADOS CRTICOS E REAVALIAO O exame de reavaliao um exame abreviado para avaliar alteraes na condio do paciente. Suas prioridades so: Nvel de conscincia Exame da via area Respirao Pulso, presso arterial, cor e temperatura da pele Exame do abdome Avaliao focalizada das leses Verificar as intervenes
c. CONDUTA
Desobstruir as vias areas mantendo o controle da coluna cervical. Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com histria de trauma acima das clavculas. Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a prancha longa, associado ao estabilizador lateral de cabea (head block) em todos os politraumatizados com suspeita de traumatismo raquimedular. Suplementar oxignio sob mscara com reservatrio 10 a 15 litros por minuto. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor no invasivo da tenso arterial. Assistir a ventilao com BMV e oxignio sempre que o paciente apresentar dificuldade respiratria ou Glasgow 8. Intubar pacientes com Glasgow 8 por via orotraqueal mantendo durante o procedimento o alinhamento manual da coluna cervical. Sedar pacientes reativos durante a intubao com midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg IV e caso necessrio utilize bloqueadores neuromusculares. Optar pela cricotireoidotomia, caso a intubao seja tecnicamente impossvel.
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Descomprimir trax nos casos de suspeita de pneumotrax hipertensivo. Controlar sangramentos externos graves atravs de compresso, ou emprego do esfigmomanmetro como torniquete. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior com cateter curto e calibroso. Colher sangue venoso para hematcrito, hemoglobina, creatinina, uria, natremia e calemia. Colher urina para EAS. Obter radiografia de trax em AP e coluna cervical. Infundir soluo de Ringer lactato na velocidade de 30 ml/h para manter veia em pacientes com quadro hemodinmico estvel. Controlar o choque efetuando a reposio controlada de volume com Ringer Lactato na dose de 20 ml/kg em bolus. Remover imediatamente pacientes que persistam hipotensos com evidncias de hemorragia interna no controlada (indicao imediata de cirurgia em hospital de referncia). Imobilizar fraturas isoladas de extremidades somente em pacientes estveis. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva continuamente monitorizados e caso o paciente esteja intubado a PetCO2. Manter o paciente imobilizado at que a presena de fraturas seja afastada. Fazer imunizao contra ttano, no hospital de referncia. Transferir os pacientes crticos para hospital de referncia.
d. INDICAES DE REMOO Indicaes para remoo imediata do politraumatizado para o hospital de referncia
ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA DISTRBIO RESPIRATRIO GRAVE CHOQUE LESES GRAVES: FERIMENTO PENETRANTES DE CABEA, PESCOO, TRAX E ABDOME QUEDAS > 2 a 3 VEZES A ALTURA DA PESSOA ACIDENTE AUTOMOBILSTICO COM MORTE DE UM DOS PASSAGEIROS FRATURA DE PELVE FRATURA BILATERAL DE FMUR
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94. TRAUMATISMO DE COLUNA VERTEBRAL

Leses de coluna vertebral podem ocasionar a morte ou incapacidade permanente. Aproximadamente 10% das leses medulares ocorrem por manipulao incorreta das vtimas de trauma por socorristas ou pessoal hospitalar. A proteo da coluna cervical uma das prioridades do tratamento pr-hospitalar, a no ser que outra situao esteja produzindo risco de vida iminente. Causas: acidentes automobilsticos, quedas, acidentes esportivos, acidentes de trabalho e ferimentos por armas de fogo. As leses medulares podem ser classificadas do ponto de vista clnico em completas e incompletas. As completas resultam em perda total de funo, ao exame o paciente no tem movimentao ou sensaes abaixo do nvel de leso, nas incompletas h preservao de algumas funes. Mesmo algumas leses que parecem completas podem melhorar, deste modo todos os pacientes devem ser tratados com o mximo de cuidado para evitar o Segundo Trauma e danos secundrios a medula espinhal.
Eventos associados a traumatismo raquimedular
Mecanismo de leso sugestivo. Inconscincia OU NVEL CONSCINCIA ALTERADO POR LCOOL OU DROGAS. Dor no pescoo ou dorso. Traumatismo facial grave. Traumatismo craniano fechado. Perda sensitiva ou motora no tronco e membros. Choque neurognico. Fraturas de pernas ou bacia por desacelerao. A capacidade de deambular no indica que a coluna no foi lesada. Priapismo.
b. CONDUTA
Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com histria de trauma acima das clavculas. A imobilizao pode ser liberada em pacientes lcidos e assintomticos. Abrir as via areas com a manobra de elevao da mandbula modificada.
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Imobilizar manualmente a cabea e pescoo at a vtima estar fixada em dispositivo imobilizador. Estar preparado para lateralizar a prancha e efetuar a aspirao da via area em caso de necessidade. Ventilar com BMV e oxignio vtimas apresentando insuficincia respiratria e depresso do sensrio. Iniciar a ventilao sob presso positiva, com bolsa e mscara utilizando oxignio suplementar caso necessrio. Intubar pacientes que necessitem de assistncia respiratria por via orotraqueal associada a estabilizao manual da cabea e pescoo. Colocar pacientes encontrados deitados sobre a prancha longa com estabilizador lateral de cabea e colar cervical. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor no invasivo da tenso arterial. Suspeitar sempre de hemorragias internas como causa da instabilidade, antes de atribuir a causa do choque a leso medular. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso curto. Iniciar a infuso de soluo de Ringer lactato em pacientes hipotensos. Caso o paciente apresente hipotenso arterial, tratar inicialmente a bradicardia e iniciar a infuso rpida de 20 ml/kg de salina de acordo com o protocolo. Evitar a hipotermia, atravs do aquecimento externo passivo protegendo o paciente da exposio ao frio. Efetuar o cateterismo vesical com sistema fechado, em pacientes com depresso do nvel de conscincia, instabilidade hemodinmica. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Manter a imobilizao durante o transporte.
95. TRAUMATISMO DA CABEA

Os traumatismos da cabea so causas importantes de bito ps-trauma, aproximadamente 40% dos politraumatizados apresentam leses do SNC. Os traumatismos da cabea so a segunda causa de morte por leso do sistema nervoso central aps os acidentes vasculares cerebrais.
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Aproximadamente 25% dos bitos em vtimas de trauma so causados diretamente por estes traumatismos. Cerca de 75% das mortes causadas por acidentes automobilsticos apresentam leso intracraniana. A maioria dos casos graves (75%) secundria a acidentes automobilsticos, associados em at 40% dos casos a ingesto alcolica. A segunda causa mais frequente de traumatismo de cabea a agresso. Em 5 a 10% dos casos existe associao do traumatismo da cabea com o traumatismo da coluna cervical. O couro cabeludo a cobertura de proteo do crnio, sendo muito vascularizado. Quando lesionado pode causar hemorragia significativa, mas insuficiente para causar choque em adultos. As fraturas de crnio devem alertar o socorrista da aplicao de uma quantidade elevada de energia cintica. No implicam necessariamente na presena de leso enceflica. As fraturas de base de crnio so o resultado da extenso de fraturas lineares para o assoalho do crnio. O diagnstico no APH difcil e pode ser suspeitado na presena de rinorragia ou otorragia. A equimose periorbitria surge algumas horas aps o trauma e este sinal tambm pode ser visto com trauma direto a rbita. A equimose de mastide um sinal tardio, (mais de 24 horas aps a leso), seu surgimento precoce sugere trauma direto. A leso cerebral decorrente da fora causadora da leso chamada primria. Sua incidncia s pode ser reduzida atravs de preveno, educao de trnsito e aperfeioamento dos equipamentos de segurana dos veculos. A leso cerebral secundria causada pela hipxia do tecido cerebral que pode ser decorrente de hipotenso, hipoxemia, hipoventilao, edema cerebral e formao de hematomas. Esta forma de leso pode ser prevenida com tratamento pr-hospitalar adequado. Qualquer que seja o mecanismo de leso, o crebro responde desenvolvendo edema. O problema especial com o encfalo que ele est contido em um espao confinado, juntamente com outros dois elementos, o lquor e o leito vascular. O aumento de volume de um dos componentes causa elevao da presso intracraniana (PIC), a no ser que os outros componentes diminuam proporcionalmente de volume. Uma vez que a presso de perfuso cerebral igual a presso arterial mdia menos a PIC, os aumentos da PIC produzem reduo na perfuso cerebral e consequentemente isquemia cerebral. Outra consequncia do aumento da PIC a herniao de tecido cerebral de um dos compartimentos formados no interior do crnio pela duramter, para outro devido a existncia de um gradiente de presso.
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Etiologia e mecanismo do aumento da presso intracraniana ps trauma crnio enceflico

CAUSAS DO AUMENTO DA PRESSO INTRA-CRANIANA PS-TCE CAUSA LESES COM EFEITO DE MASSA SWELLING CITOTXICO EDEMA CEREBRAL VASOGNICO VASODILATAO SECUNDRIA HIPERCARBIA HIPXIA MECANISMO EXPANSO LOCAL CONGESTO VASCULAR EDEMA CELULAR POR HIPXIA DISFUNO DA BARREIRA HEMATO-ENCEFLICA ACMULO DE H+ ACMULO LOCAL DE NAD
HIPERTENSO PERDA DA AUTO-REGULAO
b. QUADRO CLNICO
Reduo do nvel de conscincia. Obstruo de vias areas associada a queda da lngua. Em vtimas inconscientes ocorre reduo dos reflexos de proteo da vias area. Para testar estes reflexos o socorrista efetua manobra de elevao da mandbula e tenta introduzir cnula orofarngea. Os pacientes que no reagem quando da introduo da cnula, geralmente necessitam de intubao. Na hrnia de ncus, comprime o III par craniano, causando midrase. O trato piramidal tambm comprimido o que causa fraqueza contralateral. Se este quadro no for interrompido o paciente evolui para o bito. Geralmente a hrnia de ncus causada por hematomas epidurais. Distrbios do padro respiratrio podem associar-se ao quadro de TCE. A presena de hipotenso arterial deve sugerir sangramento abdominal ou torcico, o TCE no causa de hipotenso. A hipertenso arterial associada a bradicardia um sinal importante de hipertenso intracraniana produzida por hematoma intracraniano em expanso rpida. Pesquisar no exame da vtima: Presena de leses no couro cabeludo. Hemorragia ou drenagem de lquor pelo conduto auditivo. Equimoses periorbitrias e em mastide. Dimetro pupilar e fotorreao. A pesquisa do reflexo culo-ceflico contra-indicada no meio pr-hospitalar, devido ao risco de agravar traumatismos de coluna cervical.
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Exame da coluna cervical. Exame de outros segmentos corporais. Pesquisa de motricidade e sensibilidade no tronco e membros. Utilizao da Escala de Coma de Glasgow para acompanhamento da vtima.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW utilizada para avaliao do nvel de conscincia em intervalos frequentes e sua comparao aos achados prvios. So atribudos valores numricos as seguintes respostas da vtima: abertura ocular, resposta motora e verbal. A pontuao obtida somada e reflete o estado neurolgico do paciente. Quanto mais baixa a pontuao mais grave a leso, a pontuao mnima 3 e a mxima 15. O coma definido com pontuaes menores que 8 ou iguais a 8 em alguns casos. Apresenta no entanto algumas falhas, no analisa reflexos do tronco cerebral, no diferencia os dimdios na resposta motora, a intubao traqueal e o trauma facial restringem a avaliao da vtima. No pode ser usado em pacientes sedados. Nesses casos usar a escala de Ramsay.
Escala de Glasgow
ABERTURA OCULAR No A dor Aos estmulos verbais Espontnea MELHOR RESPOSTA MOTORA Sem resposta Extenso Flexo anormal Retirada em flexo Localiza a dor Obedece MELHOR RESPOSTA VERBAL Sem resposta Sons incompreensveis Palavras desconexas Desorientado Conversa com orientao 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
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c. CONDUTA
Manter o alinhamento manual da coluna cervical at que a vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a prancha longa com o estabilizador lateral (head block). Efetuar a intubao orotraqueal em pacientes com Escala de Coma de Glasgow 8. Preferir a via orotraqueal com a manuteno do alinhamento da coluna cervical. Sedar com midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg. Considerar que a utilizao de bloqueadores neuromusculares pode ser necessria em pacientes reativos durante a intubao para evitar aumentos da PIC. Optar pela a cricotireoidotomia quando a intubao tecnicamente impossvel. Prover oxignio suplementar sob mscara facial, se respirao for adequada e os reflexos de proteo a via area estiverem preservados. Monitorizar a vtima pela oximetria de pulso, procurando manter a saturao da hemoglobina superior a 92%. Assistir a ventilao com BMV e oxignio sempre que apresentar dificuldade respiratria ou nvel de conscincia deprimido com Glasgow 8. Monitorizar com o capngrafo e gasometria arterial se possvel. Manter a PetCO2 entre 35 e 45 mmHg. Indicar a hiperventilao caso ocorram sinais de herniao, neste caso manter a PetCO2 entre 30 e 35 mmHg. Procurar sangramento interno (trax, abdome ou pelve) em pacientes com traumatismo de cabea e hipotenso arterial. Lembrar que o choque nunca causado pela leso do SNC. Controlar sangramentos externos. Obter acesso venoso perifrico. Colher sangue para hematcrito, hemoglobina, creatinina, uria, natremia e calemia. Infundir para manter a veia solues cristalides isotnicas. Iniciar sempre que possvel a reposio com solues cristalides, a
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rotina consiste em infundir 20 ml/kg em bolus de soluo de Ringer e reavaliar o paciente em seguida. Manter a presso sistlica entre 90 e 100 mmHg. Transportar se possvel a vtima com a cabeceira elevada a 30. Obter radiografia de trax em PA. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva monitorizados.
d. ALGORITMO DE TRAUMATISMO DA CABEA
Algoritmo para atendimento a pacientes com traumatismo de cabea.
96. LESES MSCULO-ESQUELTICAS

a. CONDIES ESPECIAIS DE AVALIAO
A maioria das leses de extremidades no causa risco imediato de vida, sendo avaliadas durante o exame detalhado do traumatizado. Frequentemente so as leses mais evidentes no politraumatizado, possuindo o potencial de desviar a ateno do socorrista de leses mais graves. O exame e tratamento da vtima devem priorizar as condies que causem instabilidade: obstruo de vias areas, respirao ineficaz e instabilidade circulatria.
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As fraturas e luxaes podem causar leses vasculares e nervosas. As grandes artrias das extremidades ficam junto aos ossos, especialmente prximo as articulaes. obrigatria a palpao dos pulsos e a avaliao do enchimento capilar, sensibilidade e motilidade. Algumas fraturas como as de fmur e bacia, podem produzir hemorragias graves levando ao choque hipovolmico. Em fraturas abertas a contaminao uma complicao frequente. No atendimento pr-hospitalar, no se deve efetuar a limpeza da superfcie de ossos expostos.
b. QUADRO CLNICO
Os pacientes lcidos podem relatar que ouviram o rudo tpico da fratura e se queixam de dor intensa e constante. Incapacidade funcional. Deformidade do membro, com encurtamento e aumento de volume. Sempre comparar uma extremidade com a outra para avaliar estas caractersticas. Em fraturas expostas o osso fraturado pode ser visualizado. A presena de palidez ou cianose no lado lesado sugere comprometimento vascular. A crepitao pode ser detectada pelo socorrista ao palpar a extremidade ou sentida pela vtima ao tentar movimentar o membro. Nunca permitir que a vtima se movimente para testar este sinal.
c. CONDUTA
Priorizar a desobstruo das vias areas, oxigenao e manuteno circulatria. Adotar medidas de estabilizao da coluna cervical caso indicado. Aplicar oxignio sob mscara 10 a 15 litros por minuto em pacientes ventilando espontaneamente. Abrir vias areas em pacientes inconscientes e assistir a ventilao se necessrio com BMV. Analisar na avaliao rpida do traumatizado se a vtima apresenta condies Load and Go. Indicar o transporte rpido na presena de fraturas bilaterais de fmur e da pelve.
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Conter hemorragias externas com a compresso de ferimentos abertos. Procurar obter na cena pelo menos um acesso venoso perifrico em extremidade superior no lesada, exceto em pacientes apresentando leses isoladas. Imobilizar pacientes estveis antes da remoo. Efetuar analgesia antes da imobilizao. Imobilizar pacientes que apresentam critrios de instabilidade em imobilizador de corpo inteiro (prancha longa). No perder tempo imobilizando uma fratura quando a vida da vtima est em risco. Remover as roupas, anis e pulseiras, que podem comprometer a vascularizao da extremidade. Cortar com instrumento apropriado anis em extremidades lesadas. Cobrir leses abertas com bandagens estreis. Alinhar a extremidade. Verificar antes e depois da imobilizao: pulsos distais, enchimento capilar, sensibilidade e motilidade. Imobilizar a extremidade na posio em que foi encontrada no caso de uma luxao ou fratura de articulao. Obter radiografia em duas incidncias nos pacientes estveis. Manter o paciente imobilizado no hospital de referncia, s remover o imobilizador aps concordncia do ortopedista ou mdico recebedor. Trocar o imobilizador no hospital de referncia.
Princpios de imobilizao
EXPOR A LESO. REMOVER ANIS E BRACELETES QUE PODEM COMPROMETER A CIRCULAO. COBRIR LESES ABERTAS COM BANDAGENS ESTREIS. ALINHAR AS EXTREMIDADES UM SOCORRISTA DEVE SUPORTAR A EXTREMIDADE ENQUANTO O OUTRO APLICA O DISPOSITIVO DE IMOBILIZAO. IMOBILIZAR NA POSIO ENCONTRADA SE HOUVER RESISTNCIA. ACOLCHOAR IMOBILIZADORES RGIDOS PARA EVITAR FERIMENTOS EM PONTOS DE PRESSO. NO REDUZIR FRATURAS OU LUXAES! VERIFICAR PULSOS DISTAIS, ENCHIMENTO CAPILAR, SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE ANTES E DEPOIS DA IMOBILIZAO. RETIRAR O IMOBILIZADOR, REALINHAR E REIMOBILIZAR SE OS PULSOS DESAPARECEREM DEPOIS DA IMOBILIZAO. IMOBILIZAR A ARTICULAO DISTAL E PROXIMAL.
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Comparao entre os diversos dispositivos de imobilizao

DISPOSITIVO DE IMOBILIZAO INDICAES VANTAGENS CARACTERSTICAS Imobilizam a extremidade contra a parede torcica Devem ser associados a travesseiros para imobilizar em situaes em que no possvel aproximar a extremidade da parede torcica.
BANDAGENS
Fraturas de clavcula, cabea do mero e escpula
Baixo custo
IMOBILIZADORES RGIDOS
So teis especialmente em leses de mos, ps, punhos, tornozelos, antebraos e pernas. No imobilizam leses proximais ao joelho e cotovelo com eficcia.
Boa qualidade de imobilizao. Podem ser adaptados para uso em fraturas anguladas.
Podem ser de madeira, papelo ortopdico, alumnio ou imobilizadores vcuo. Os imobilizadores vcuo podem ser adaptados facilmente a fraturas anguladas. Devem ser acolchoados para evitar leses da extremidade.
TALAS INFLVEIS
Empregadas em imobilizao de perna e de antebrao
Transparentes. Tem ao hemosttica por compresso. Podem ser reutilizados.
Podem causar isquemia do membro. Variao da presso com a altitude. Cuidado em transportes areos! Frgeis furam com facilidade. No podem ser usadas em fraturas anguladas. Necessitam de avaliao constante da presso.
COLETE FLEXVEL KENDRICK EXTRICATION DEVICE
Coluna vertebral. Fraturas de pelve e de fmur proximal.
Imobilizao eficiente
Colocao fcil
DISPOSITIVOS DE TRAO
Fraturas de Fmur
Imobilizao eficiente
Contra-indicar em fraturas de fmur associadas a leses de joelho, luxao coxofemural e fraturas de pelve. Aplicao demorada. Utilizado em transporte de pacientes com luxao do quadril.
ALMOFADAS OU TRAVESSEIROS
Baixo custo. Fraturas de Imobilizao Tornozelo e de P eficiente
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d. ALGORITMO LESO MSCULO-ESQUELTICA
Algoritmo de atendimento a pacientes com leso msculo esqueltica.
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Abordagem de leses especficas

COLUNA VERTEBRAL Uso de imobilizador de corpo inteiro como a prancha longa associada a colar cervical com dimenses apropriadas e estabilizador lateral da cabea ou um imobilizador a vcuo. Importante: o colar cervical isoladamente no um bom dispositivo imobilizador. Geralmente so causadas por acidentes automobilsticos ou atropelamentos. So identificadas no ambiente pr-hospitalar por dor e instabilidade com a palpao da pelve. Tem o potencial de causar o choque hipovolmico devido ao intenso sangramento que provocam. O paciente considerado instvel mesmo com aparncia de estvel. Pacientes com sinais evidentes de choque pode ser utilizada apenas a prancha longa. Pacientes estveis podem ser imobilizados com o KED invertido associado a prancha longa ou um imobilizador a vcuo de corpo inteiro. A scoop stretcher oferece vantagem pois o paciente pode ser colocado na prancha com menor manipulao e menor risco de agravamento da leso. As manobras de rolamento podem agravar a leso. Podem ser complicadas com hemorragias graves. Pacientes com fraturas bilaterais so considerados como graves, mesmo com aparncia de estveis. Caso a leso seja unilateral e isolada o socorrista pode aplicar a tala de trao desde que no existam contra-indicaes a sua utilizao. Em fraturas bilaterais o nico imobilizador aplicado a prancha longa, se a vtima estiver estvel pode ser usado o KED invertido. As luxaes posteriores do quadril so consideradas emergncias devido ao alto risco de interrupo do fluxo sanguneo na cabea do fmur e por leso do nervo citico. O paciente apresenta flexo do quadril e rotao interna da coxa. A extremidade deve ser imobilizada na posio encontrada, da maneira mais confortvel, suportada por travesseiros. Obter acesso venoso perifrico e iniciar a reposio com soluo salina, o objetivo deste tratamento evitar a leso renal causada por mioglobinria. A hipercalemia deve ser monitorada devido ao risco de arritmias. Emergncia mdica devido ao elevado risco de leso vascular e de amputao da extremidade. Imobilizar na posio encontrada, colocando um suporte sob a articulao. So leses em que ocorre separao de um membro ou de uma estrutura protuberante do corpo. So causadas por acidentes industriais e automobilsticos. Mais comuns em jovens. Devido s caractersticas elsticas dos vasos sanguneos h uma tendncia natural retrao dos mesmos. Portanto, as amputaes completas sangram menos que as parciais. A exposio das artrias laceradas leva a sangramento profuso. O tratamento inicial deve ser rpido pela gravidade da leso, que pode causar a morte por hemorragia e, pela possibilidade de implante do membro amputado. O membro amputado deve ser preservado sempre que possvel, porm a maior prioridade a manuteno da vida.
PELVE
FMUR
QUADRIL
ESMAGAMENTOS
JOELHO
AMPUTAES TRAUMTICAS
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97. ESMAGAMENTOS
Existe o risco da Sndrome ps-liberao, compreendida por: choque por perda para 3 espao pelo edema muscular, acidose e hipercalemia de reperfuso e insuficincia renal aguda por mioglobinria. Estes pacientes podem apresentar morte sbita pela hipercalemia. Caso o eletrocardiograma mostre alteraes tpicas de hipercalemia, iniciar tratamento com sais de clcio e bicarbonato de sdio.
b. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara. Administrar oxignio sob mscara com reservatrio 10 a 15 litros por minuto. Desobstruir as vias areas com controle da coluna cervical. Indicar estabilizao da coluna cervical de todos os pacientes com histria de trauma acima das clavculas, exceto se a leso de coluna j tiver sido afastada por mtodo de imagem. Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a prancha longa. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Intubar pacientes com Glasgow 8. Conter hemorragias externas. Iniciar reposio volmica na extricao para prevenir a Sndrome ps-liberao. Utilizar salina a 0,9%, evitando o Ringer-Lactato por seu contedo de potssio, manter dbito urinrio maior que 100 ml/h. Monitorizar continuamente o ECG procurando alteraes da hipercalemia. Colher sangue para dosar hematcrito, hemoglobina, natremia, calemia, calcemia, CPK total e gasometria arterial.
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Administrar em caso de hipercalemia, gluconato de clcio e bicarbonato de sdio (se paciente apresentar acidose). Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transportar para o hospital de referncia.
98. AMPUTAES TRAUMTICAS

So vistas em acidentes industriais e automobilsticos, com maior incidncia em homens jovens. O tratamento inicial deve ser rpido pela gravidade da leso e pela possibilidade de implante do membro amputado. So leses incapacitantes e mutilantes e algumas vezes podem ameaar a vida da vtima. O controle da hemorragia fundamental na primeira fase do tratamento. O membro amputado deve ser preservado sempre que possvel, visando o implante. Existe uma tendncia natural, ao espasmo e retrao que explicam o menor sangramento nas amputaes completas. Nas amputaes parciais e nos desenluvamentos o sangramento profuso.
b. QUADRO CLNICO
Na amputao completa ou total, o segmento totalmente separado do corpo. Na parcial o segmento est separado do corpo 50% ou mais e no desenluvamento a pele e tecido adiposo so descolados do tecido subjacente.
c. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio. Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por minuto. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor no invasivo da tenso arterial.
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Intubar pacientes com Glasgow 8 por via orotraqueal mantendo manualmente o alinhamento da coluna cervical. Controlar a hemorragia externa. Utilizar o manguito do esfigmomanmetro como garrote se necessrio. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Tratar o estado de choque. Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus, repetindo se necessrio. Manter a presso arterial sistlica entre 90 e 100 mmHg. Administrar analgsico opiceo por via IV. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o paciente para o hospital de referncia.
Cuidados com o segmento amputado
LIMPAR O SEGMENTO AMPUTADO DA SUJEIRA GROSSEIRA SEM IMERGI-LO EM LQUIDO. ENVOLVER A EXTREMIDADE EM GAZE SECA OU COMPRESSA LIMPA. COLOCAR O MEMBRO AMPUTADO DENTRO DE UM SACO PLSTICO. COLOCAR O SACO PLSTICO CONTENDO O SEGMENTO EM RECIPIENTE COM GELO OU GUA GELADA. NO PERMITIR QUE A EXTREMIDADE FIQUE EM CONTATO DIRETO COM GELO. LEVAR O SEGMENTO AMPUTADO AO HOSPITAL DE REFERNCIA. PRESERVAR SEMPRE QUE POSSVEL A EXTREMIDADE AMPUTADA, PORM A MAIOR PRIORIDADE A MANUTENO DA VIDA.
99. TRAUMATISMOS DE TRAX

Representam a causa direta do bito em 25% das vtimas de trauma. Os acidentes automobilsticos so as causas mais comuns de trauma de trax. Apenas 15% dos pacientes necessitaro de toracotomia de urgncia, 85% podem ser tratados com: reanimao volmica, intubao orotraqueal, ventilao mecnica e drenagem de trax ao alcance de qualquer servio de emergncia. A consequncia dos traumatismos torcicos graves a hipxia tecidual que pode resultar dos seguintes fatores isoladamente ou em qualquer
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combinao: obstruo de vias areas, hipovolemia, alterao da relao V/Q (ventilao/perfuso), alteraes na presso pleural e disfuno cardaca.
b. AVALIAO DO PACIENTE
Mecanismo de leso: avaliao da cena. Em caso de acidente automobilstico verificar: tipo de veculo envolvido, posio da vtima, local do impacto, danos ocasionados ao veculo e uso de cinto de segurana ou capacete por parte da vtima. A presena de deformidades na barra de direo e painel sugere traumatismo torcico significativo. Queixas: a presena de dor torcica e dispnia so os principais sintomas de traumatismos torcicos. Prioridades do exame clnico: As leses torcicas que podem causar a morte do paciente ainda no ambiente pr-hospitalar e que devem ser detectadas na avaliao rpida do traumatizado so: Obstruo de vias areas Pneumotrax aberto Trax instvel Pneumotrax hipertensivo Tamponamento cardaco Hemotrax macio
Avaliao Inicial do Traumatizado A Avaliar permeabilidade das vias areas ao mesmo tempo em que se mantm a estabilizao da coluna cervical. Intervir imediatamente caso seja detectada obstruo. B Verificar a presena de respirao espontnea adequada e de rudos respiratrios anormais. Observar colorao da pele, padro respiratrio e presena de feridas aspirativas de trax (pneumotrax aberto). C Observar colorao da pele e mucosas. Verificar intensidade do pulso radial e sua intensidade assim como o enchimento capilar. Exame do pescoo e trax A distenso das veias jugulares pode ocorrer no pneumotrax hipertensivo e no tamponamento cardaco. O colabamento das jugulares quando associado a sinais de choque sugere hipovolemia.
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A traquia pode estar centralizada ou desviada, o pneumotrax hipertensivo pode causar desvio contra-lateral da traquia. A ausncia de ventilao em um dos pulmes sugere pneumotrax ou hemotrax na vtima de trauma. Em caso de alterao na ausculta torcica percutir bilateralmente, a hipersonoridade sugere pneumotrax hipertensivo e a macicez o hemotrax macio. Ausculta cardaca rpida para determinar se as bulhas esto com a tonalidade normal ou se esto abafadas. O abafamento de bulhas cardacas associado a hipotenso arterial e turgncia jugular sugere tamponamento cardaco.
Causas de hipotenso arterial nos traumatismos de trax
Hemorragia interna ou externa Pneumotrax hipertensivo Tamponamento cardaco Contuso miocrdica
100. FRATURA DE ARCOS COSTAIS

So as leses torcicas mais frequentes nos traumatismos fechados. Os arcos costais mais lesados vo do 4 ao 10. O 1, 2 e 3 arcos costais so bem protegidos e o 11 e o 12 so curtos e pouco expostos. As complicaes das fraturas de arcos costais so: Restrio a ventilao causada pela dor. Associao a contuso pulmonar na presena de trs ou mais arcos costais fraturados. Leses hepticas ou esplnicas nas fraturas de arcos costais baixos.
b. QUADRO CLNICO
Dor e crepitao a palpao do trax. Dor provocada pelos movimentos respiratrios. Visualizao das fraturas radiografia de trax. Dificuldade respiratria quando os arcos costais fraturados esto associados a pneumotrax.
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Sinais de choque quando h hemotrax ou leso de vsceras abdominais.

c. CONDUTA
Afastar complicaes da fratura como leso pulmonar ou de vsceras abdominais. Transferir casos complicados ou com suspeita de complicaes para o hospital de referncia. Efetuar analgesia com anti-inflamatrios ou analgsicos por via oral. Encaminhar os casos no complicados para acompanhamento ambulatorial.
101. PNEUMOTRAX ABERTO

produzido por uma ferida penetrante do trax. A gravidade do quadro geralmente proporcional a gravidade do defeito da parede torcica. A livre comunicao atravs do orifcio do espao pleural com a atmosfera faz com que durante a inspirao o ar siga o caminho de menor resistncia, passando pela ferida torcica para o espao pleural e no pelas vias areas. O ar no espao pleural no participa do processo de troca gasosa e leva rapidamente o paciente a um quadro de insuficincia respiratria aguda.
b. QUADRO CLNICO
O paciente apresenta dispnia e dor torcica. Na inspeo pode ser observada ferida aspirativa no trax.
c. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara. Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto. Cobrir o ferimento com curativo de material impermevel (plstico)
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possuindo trs pontos de fixao, que funciona como vlvula unidirecional. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e PNI. Proceder a intubao orotraqueal caso estas medidas no sejam suficientes para manter a saturao da vtima maior que 92%. Iniciar ventilao sob presso positiva e neste caso no h mais necessidade de manter o curativo em trs pontos. Obter acesso venoso perifrico. Monitorizar atentamente o paciente, devido ao risco de desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo. Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o paciente para hospital de referncia, o mais breve possvel.
102. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

Ocorre quando criada em decorrncia de leso torcica um mecanismo de vlvula unidirecional, que permite que o ar entre no espao pleural na inspirao, mas impede sua sada na expirao. A presso intra-pleural se eleva rapidamente acima da atmosfrica, produzindo um grave distrbio respiratrio e comprometimento circulatrio, com hipotenso e choque devido ao impedimento do retorno venoso.
b. QUADRO CLNICO
O paciente apresenta dispnia, diminuio do murmrio vesicular no lado acometido e hipertimpanismo. So comuns tambm sinais de choque com hipotenso e turgncia jugular. O desvio de traquia um achado tardio e frequentemente no observado no pr-hospitalar. A reduo da complacncia pulmonar de um paciente em assistncia ventilatria deve sugerir o desenvolvimento de pneumotrax e torna obrigatrio um exame de reavaliao para excluir esta possibilidade. O diagnstico da condio clnico e no radiolgico.
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c. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio 10 a 15 litros por minuto. Assistir ventilao caso necessrio com BMV e oxignio. Administrar oxignio por mscara com reservatrio 10 a 15 litros por minuto. Introduzir a agulha no hemitrax afetado na altura do 2 espao intercostal na linha hemiclavicular. Acoplar o catter utilizado a uma vlvula de Heimlich. Indicar a descompresso de trax com agulha somente na presena de descompensao (distrbio respiratrio grave e choque). A realizao de radiografia de trax no deve atrasar a descompresso do trax. Caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da vtima proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva. Introduzir dreno de trax tubular nos pacientes assim que possvel. Avaliar o paciente durante o transporte para deteriorao respiratria, elevao da presso inspiratria, deteriorao hemodinmica. Observar escape areo e caso haja hemotrax associado avaliar a necessidade de adaptar dois frascos de drenagem e sistema de aspirao contnua. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir para hospital de referncia assim que possvel.
103. HEMOTRAX MACIO

o acmulo de sangue no espao pleural. Pode ser causado por traumatismos torcicos fechados ou penetrantes. O sangramento pode originar-se de lacerao das artrias intercostais, mamrias internas, parnquima pulmonar ou leses ao corao e grandes vasos.
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b. QUADRO CLNICO
Dispnia associada a diminuio do murmrio vesicular no lado acometido e macicez a percusso. Evidncia de traumatismo de trax fechado ou penetrante. So comuns tambm sinais de choque e colabamento das jugulares, no ocorre desvio de traquia. A radiografia de trax mostra velamento do hemitrax comprometido.
c. CONDUTA
Abrir via area. Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara. Monitorizar o paciente com oxmetro de pulso. Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da vtima. Obter 2 acessos venosos perifricos com cateteres curtos e calibrosos. Colher sangue para realizao de hematcrito e gasometria arterial, estudo de coagulao, eletrlitos e funo renal. Iniciar a reposio volmica com Ringer em bolus de 20 ml/kg, em volume suficiente para manter presso arterial sistlica entre 90 e 100 mmHg. Avaliar a necessidade de introduzir dreno tubular. Anotar volume drenado e drenagem horria. Transferir o paciente para hospital de referncia o mais rpido possvel.
104. CONTUSO MIOCRDICA

O traumatismo fechado de trax pode produzir leso cardaca de intensidade varivel. As consequncias podem ser: distrbios no sistema de conduo, arritmias, reduo do dbito cardaco, tamponamento cardaco, ruptura de miocrdio ou vlvulas. Suspeitar quando a vtima apresenta contuso ou fratura esternal ou mecanismo de leso compatvel.
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b. CONDUTA
Abrir vias areas. Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara. Estabelecer acesso venoso. Transporte rpido para o hospital. Monitorizao cardaca. Tratar arritmias instveis segundo o protocolo do servio.
105. TRAX INSTVEL

Ocorre quando trs costelas adjacentes esto fraturadas no mnimo em dois pontos. O resultado a perda da continuidade da parede torcica com a separao de um segmento. Geralmente ocorre na parede anterior ou lateral do trax, sendo rara na posterior pois a musculatura estabiliza o segmento. Complicaes: hipoxemia causada contuso pulmonar. O paciente tambm tem risco levado de desenvolver pneumotrax ou hemotrax.
b. QUADRO CLNICO
O paciente apresenta dispnia e dor torcica, associada a crepitao da parede torcica. Em alguns casos pode ser observada a respirao paradoxal, isto o segmento instvel se move na direo contrria a parede torcica, acompanhando as variaes da presso intratorcica. Este sinal pode no ser observado no ambiente pr-hospitalar pois a dor e o espasmo muscular, limitam a expansibilidade da parede torcica. Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados. A radiografia de trax mostra as fraturas de arcos costais.
c. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara. Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto.
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Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da vtima (saturao > 90% ou presena de choque). Reavaliar o paciente aps este procedimento pois o trax instvel se associa com frequncia ao pneumotrax e ao hemotrax. Radiografar o trax no leito. Tratar o estado de choque. Iniciar a reposio com 20 ml/kg de Ringer Lactato IV em bolus, repetindo se necessrio. Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg. Administrar analgsico opiceo por via IV caso indicado. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Remover o paciente para unidade de terapia intensiva.
106. TAMPONAMENTO CARDACO

Geralmente ocorre aps trauma penetrante de trax, mas pode ocorrer no trauma fechado. Devido ao pericrdio ser uma estrutura no elstica, a hemorragia intrapericrdica restringe o enchimento diastlico de ambos os ventrculos.
b. QUADRO CLNICO
O diagnstico deve ser suspeitado em vtimas de trauma penetrante com turgncia jugular, abafamento de bulhas (sinal de difcil avaliao no pr-hospitalar), hipotenso arterial e pulso paradoxal. O desaparecimento do pulso radial durante a inspirao sugere a presena do pulso paradoxal.
c. CONDUTA
Abrir as vias areas. Garantir ventilao adequada com oxignio suplementar sob mscara. Caso estas medidas no sejam suficientes proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso.
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Administrar volume em quantidade suficiente para manter a presso sistlica entre 90 e 100 mmHg. A reposio volmica rpida imperativa, pois o aumento da presso venosa central pode manter temporariamente o enchimento ventricular, at a chegada ao hospital. Efetuar a pericardiocentese nas vtimas que apresentam quadro clnico consistente com tamponamento cardaco e esto agnicas ou em PCR. Esta uma medida provisria, antes da realizao da toracotomia. O procedimento mal sucedido em mais de 60% dos casos, pois geralmente o sangue no interior do saco pericrdico est parcialmente coagulado, o que impossibilita sua aspirao por agulha. As complicaes da pericardiocentese so: pneumotrax, lacerao cardaca ou de coronrias e arritmias. Remover o paciente imediatamente para hospital que possua cirurgia de emergncia.
107. INTERMAO
a. CONDUTA
Remover o paciente para ambiente climatizado. Abrir vias areas de pacientes inconscientes com manobra manual. Assistir a ventilao caso necessrio com BMV e oxignio. Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao orotraqueal. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Administrar oxignio em todos os pacientes, procurando manter a saturao acima de 92%. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Prevenir o dano renal causado por mioglobinria, administrando soluo salina isotnica IV, na velocidade de 250 a 500 ml/h. Seguir o protocolo de choque caso o paciente apresente hipotenso arterial. Despir o paciente e borrif-lo com gua fria. Direcionar um ventilador para seu corpo. Aplicar bolsas de gelo em reas de grande fluxo sanguneo como as axilas e a regio inguinal. Colocar os eletrodos do monitor cardaco nas costas do paciente caso se opte por iniciar o resfriamento com gua.
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Interromper os procedimentos quando a temperatura central chegar a 40C. Controlar convulses tnico-clnicas com diazepam 5 a 10 mg por via venosa. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Obter vaga em unidade de terapia intensiva.
108. HIPOTERMIA
a reduo da temperatura corporal, que ocorre geralmente aps exposio a baixas temperaturas. mais comum em idosos, crianas, desnutridos, pacientes com traumatismos de medula espinhal, grandes queimados, indivduos inconscientes e alcoolizados. Pode ser classificada em leve, moderada e grave, de acordo com a temperatura corporal. A imerso em lquidos com temperatura baixa acelera muito a perda de calor.
b. QUADRO CLNICO
HISTRIA O paciente deve ser questionado quanto ao uso de medicamentos que alteram o mecanismo termorregulatrio e predispe a hipotermia. Distrbios da tireide podem estar associados. Determinar ltimo horrio de alimentao do paciente importante devido ao risco de broncoaspirao. Pulso A bradicardia comum. Abaixo de 30 C a fibrilao atrial frequente e temperaturas centrais inferiores a 28 C pode ocorrer a fibrilao ventricular. O surgimento da assistolia ocorre em temperaturas inferiores a 21 C. Presso arterial A hipotenso pode resultar de desidratao intensa, causada por poliria. Em temperaturas abaixo de vinte e cinco graus a hipotenso arterial comum. Temperatura corporal Os termmetros clnicos so no so acurados em temperaturas inferiores a 35 C e a temperatura cutnea no se correlaciona com a temperatura central. Um termmetro timpnico que detecta infravermelho o mtodo mais prtico de aferir a temperatura no pr-hospitalar.
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Eletrocardiograma A bradicardia um achado frequente, mas inespecfico. O achado da onda J de Osborne um achado sugestivo de hipotermia.
Classificao de hipotermia
GRAU TEMPERATURA CENTRAL
APRESENTAO CLNICA
PALIDEZ, PELE FRIA, TREMORES (CALAFRIOS), SENSAO DE FRIO. MOVIMENTAO COM PROPSITO DE SE AQUECER, FALTA DE COORDENAO E CONFUSO MEDIDA QUE A TEMPERATURA SE REDUZ. CESSAM TREMORES, SONOLNCIA, HIPOTENSO ARTERIAL, REDUO DA FREQUNCIA CARDACA E RESPIRATRIA. DILATAO PUPILAR. FIBRILAO ATRIAL COMUM ABAIXO DE 32 GRAUS. INCONSCINCIA, HIPOTENSO ARTERIAL , BRADIPNIA E INSTABILIDADE ELTRICA COM FIBRILAO VENTRICULAR E ASSISTOLIA.
LEVE
32 a 35C
MODERADA
28 a 32C
GRAVE
< 28C
c. ALGORITMO DE HIPOTERMIA
Algoritmo de atendimento a pacientes com hipotermia.
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d. CONDUTA
Remover o paciente para um ambiente aquecido, para minimizar a perda de calor. Mobilizar cuidadosamente pacientes gravemente hipotrmicos devido ao risco de precipitar fibrilao ventricular. Remover roupas midas ou molhadas e agasalhar o paciente com cobertores. Nunca mergulhar o paciente em lquido aquecido, massagear o paciente ou aplicar bolsas de gua quente, devido ao risco de causar vasodilatao e queda da temperatura central. Abrir as vias areas caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento. Manter a permeabilizao com cnula orofarngea ou intubao orotraqueal. Efetuar cuidadosamente procedimentos invasivos devido ao risco de desencadear a fibrilao ventricular. Verificar a temperatura timpnica. Administrar oxignio sob mscara em todos os pacientes, procurando manter a saturao acima de 92%. Assistir a ventilao caso necessrio sem hiperventilar o paciente. Determinar imediatamente a glicemia capilar. Corrigir hipoglicemia com glicose hipertnica. Iniciar a reanimao em caso de parada cardaca. Limitar as tentativas de desfibrilao ao 1 primeiro choque em pacientes gravemente hipotrmicos. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Colher sangue para os seguintes exames hematcrito, hemoglobina, creatinina, uria, natremia e calemia e gasometria arterial. Obter radiografia de trax em todos os pacientes. Infundir soluo salina aquecida. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
109. AFOGAMENTO
definido como a sufocao aps imerso em meio lquido. Complicaes: hipoxemia causada por asfixia ou pela leso pulmonar aguda, hipotermia, arritmias cardacas decorrentes de hipoxemia e aspirao pulmonar de gua poluda ou contaminada.
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A associao com traumatismos, especialmente de coluna vertebral, encontrada em afogamento aps mergulho em gua rasa ou aps queda no intencional na gua. Afogamento secundrio a mal sbito (epilepsia, arritmias cardacas) ou intoxicao exgena.
b. QUADRO CLNICO Classificao do afogado
CONSCINCIA RESGATE GRAU I GRAU II GRAU III Lcido Lcido Ansioso RESPIRAO Normal Tosse AUSCULTA PULMONAR Normal Normal Estertores em bases Estertores bolhosos difusos Estertores bolhosos difusos HEMODINMICA Estvel Estvel Estvel Estvel
GRAU IV GRAU V GRAU VI
Taquipnia Tosse Desconforto Agitao ou respiratrio Confuso Mental Tosse com espuma Desconforto Confuso e/ou respiratrio Inconscincia Tosse com espuma Inconscincia Inconscincia Apnia ou Gasps Apnia ou Gasps
Choque Varivel Parada Cardaca
c. CONDUTA
Abrir as vias areas atravs das manobras manuais, caso indicado. Verificar a respirao. Assistir a ventilao pulmonar com BMV se indicado utilizando oxignio suplementar. Observar cuidados com a coluna cervical se houver suspeita de trauma (mergulho em guas rasas, trauma esportivo, etc.). Administrar oxignio sob mscara em pacientes ventilando espontaneamente com fluxo de dez a quinze litros por minuto. Evitar a utilizao da Manobra de Heimlich para esvaziar o estmago distendido, s aumenta o risco de aspirao pulmonar. No tentar retirar a gua dos pulmes ou do estmago. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e PNI. Prevenir a aspirao pulmonar em vtimas com respirao espontnea, colocando o paciente em decbito lateral esquerdo (posio de segurana) caso ocorram vmitos.
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Iniciar a reanimao na ausncia de pulso carotdeo mesmo em indivduos que ficaram submersos por at quinze minutos. Realizar a intubao orotraqueal de pacientes em Grau III ou superior. Iniciar ventilao controlada com FiO2 de 1,0. Aquecer passivamente com cobertor trmico de alumnio. Obter acesso venoso perifrico com cateter curto e calibroso. Colher sangue para os seguintes exames: hematcrito, hemoglobina, creatinina, uria, natremia e calemia e gasometria arterial. Obter radiografia de trax em todos os pacientes. Iniciar reposio com soluo de Ringer no volume de 20 ml/kg caso hipotenso arterial. Transportar pacientes em Grau I ou superior para hospital de referncia. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
d. ALGORITMO - AFOGAMENTO
Algoritmo de atendimento ao paciente afogado.
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110. ATENDIMENTO AO GRANDE QUEIMADO

As queimaduras podem ser classificadas quanto a etiologia em: trmicas, eltricas, qumicas e por radiao. A classificao da gravidade da queimadura essencial para determinar a indicao de admisso em centro de queimados, guiar a ressuscitao inicial e estabelecer o prognstico. A gravidade da queimadura depende de uma srie de fatores: etiologia, profundidade, extenso, localizao, idade da vtima e comorbidades. importante que o socorrista saiba que a queimadura no uniforme e que existem vrios graus de profundidade em um mesma leso.
Classificao das queimaduras trmicas de acordo com a profundidade
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS TRMICAS PELA PROFUNDIDADE GRAUS 1 Grau PROFUNDIDADE Epiderme Superficial Epiderme e Derme Superficial Epiderme e Derme Profunda Epiderme e Derme Totais COR Eritema Eritema Bolhas Rsea ou Esbranquiada Branca, Preta ou Marrom ENCHIMENTO CAPILAR Presente Presente Varivel Ausente
DOR
Presente Presente Varivel
2 Grau Superficial 2 Grau Profunda 3 Grau
Ausente
Estimativa da Superfcie Corporal Queimada: pela regra dos nove, com esta tcnica estima-se que a cabea e cada membro superior representam 9% da superfcie corporal (SC) cada membro inferior representa 18% da SC e o tronco 36% da SC. As queimaduras nas seguintes reas so consideradas graves: mos, ps, face, perneo e circunferenciais. A inalao de fumaa ou gases a principal causa de mortalidade precoce em vtimas de incndio devido a intoxicao por monxido de carbono que a complicao mais comum. Podem ocorrer a leso da via area pelo calor (trmica) com edema e obstruo alta e a leso qumica acompanhada as vezes pela intoxicao sistmica: a combusto de determinados materiais produz substncias qumicas txicas, que atuam nas vias areas e/ou de modo sistmico aps serem absorvidas. A leso eltrica: pode produzir danos extensos apesar de apresentar poucas evidncias visveis de leso. Pode causar arritmias cardacas e apnia. Os pacientes devem ser monitorizados no APH pois a principal causa de bito precoce so arritmias cardacas.
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A mortalidade aumenta abaixo dos cinco anos de idade e acima dos 55 anos. Suspeitar quando a vtima for resgatada de incndios em locais fechados, apresentar plos nasais queimados, escarro enegrecido (carbonceo), rouquido e estridor.
b. CONDUTA
Descontaminar com gua corrente as leses causadas por produtos qumicos lquidos, observando sempre os cuidados com sua autoproteo. Escovar a pele de pacientes vtimas de exposio a substncias qumicas slidas em p antes de descontamin-las com gua corrente. Procurar por sinais de leso por inalao de fumaa. Estabilizar a coluna de pacientes inconscientes ou com mecanismo de trauma sugestivo. Administrar oxignio suplementar sob mscara com reservatrio 10 a 15l/min. Considerar a intubao orotraqueal em caso de depresso do nvel de conscincia, sofrimento respiratrio, evidncias de obstruo de vias areas (estridor, rouquido). Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor de PNI. Lembrar que a oximetria de pulso e a gasometria arterial podem ser falseadas pela intoxicao com monxido de carbono. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. Evitar a puno venosa em reas queimadas, mas se no houver outra opo ela pode ser utilizada. Iniciar a reposio volmica baseada na frmula de Parkland (4 ml/ kg de salina para cada 1% de superfcie corporal queimada), infundindo 50% deste volume nas primeiras 8 horas. Administrar soluo salina IV em pacientes com leses eltricas devido a possibilidade de rabdomilise com hemoglobinria. Efetuar o cateterismo vesical de grandes queimados ou pacientes com leses por eletricidade. Monitorizar o dbito urinrio mantendo-o superior a 100 ml/h em caso de queimaduras eltricas. Seguir o protocolo de arritmias cardacas em pacientes com leses por eletricidade. Efetuar a analgesia em pacientes com dor intensa, com sulfato de morfina 2 a 10 mg IV. Expor a rea queimada.
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Evitar romper bolhas e desbridar leses e aplicar creme de sulfadiazina prata pomada ou medicamento sobre a leso. Envolver a vtima com lenis secos para reduzir a perda de calor e a contaminao bacteriana. Secar os pacientes pois os mecanismos de regulao da temperatura corporal esto prejudicados no grande queimado e o desenvolvimento de hipotermia comum. Remover anis, braceletes e outras jias devido ao risco de interrupo da circulao pelo edema. Tratar traumatismos associados. Avaliar o paciente decidindo se o mesmo se trata ou no de um grande queimado. Remover para centro especializado caso indicado.
Percentual de superfcie corporal queimada de acordo com a frmula de Parkland.
Gravidade das queimaduras trmicas

QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU > 25% DA SC EM ADULTOS
QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU > 20% DA SC EM CRIANAS

QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU > 10% DA SC
TRAUMATISMOS ASSOCIADOS GRAVES

MUITOS PACIENTES COM: QUEIMADURAS ELTRICAS, LESO POR INALAO. LESES EM MOS, PS, FACE, OLHO E PERNEO.
QUEIMADOS COM LESES MODERADAS MAS DE ALTO RISCO CLNICO.
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c. ALGORITMO QUEIMADURA TRMICA
Algoritmo de atendimento ao paciente com queimadura trmica.
d. ALGORITMO QUEIMADURA ELTRICA
Algoritmo de atendimento ao paciente com queimadura eltrica.
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111. TRAUMATISMO DE ABDOME

Causa 50% das mortes evitveis por trauma. Dependendo da integridade da parede abdominal classificado em fechado e penetrante. Os traumatismos abdominais fechados so cinco vezes mais frequentes que os penetrantes. A principal complicao no ambiente pr-hospitalar a leso de vsceras macias e estruturas vasculares, causando o choque hipovolmico. A leso de vsceras ocas leva a peritonite, mas as manifestaes clnicas so tardias ocorrendo geralmente no hospital.
Incidncia de leses viscerais no trauma de abdome
FECHADO Bao Intestino Fgado Retroperitneo Rim Bexiga Mesentrio Pncreas Diafragma Vascular Uretra 25 15 15 13 12 6 5 3 3 2 2 PENETRANTE Fgado Delgado Estmago Clon Grandes Vasos Mesentrio e Omento Bao Diafragma Rim Pncreas Duodeno Vias Biliares Outros 37 26 19 16,5 11 9,5 7 5,5 5 3,5 2,5 1 1
b. QUADRO CLNICO
muito importante que o socorrista defina sua conduta a nvel prhospitalar. O exame primrio fundamental para diagnosticar condies que ocasionem risco de vida imediato e iniciar o tratamento. O surgimento de taquicardia e palidez em vtima de trauma de abdome sem evidncias de hemorragia externa deve fazer o socorrista suspeitar de sangramento interno. A presena de leses penetrantes, dor
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ou distenso abdominal aps trauma indicam a possibilidade de leso visceral. No exame abdominal a inspeo muito importante, para determinar se o traumatismo fechado ou penetrante. A distenso abdominal sugere leso de vscera macia. A palpao deve ser feita nos quatro quadrantes, visando determinar: sensibilidade, descompresso dolorosa e defesa.
c. CONDUTA
Executar a avaliao rpida do traumatizado. Abrir vias areas com manobra manual. Assistir ventilao caso necessrio com bolsa e mscara. Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto. Proceder a intubao orotraqueal e iniciar ventilao sob presso positiva caso estas medidas no sejam suficientes para manter a oxigenao da vtima (saturao > 90% ou presena de choque). Radiografar o trax e coluna cervical no leito. Estabilizar objetos extrusos. Proteger vsceras expostas com compressas midas sem tentar recolocalas no interior da cavidade. Tratar o estado de choque. Iniciar a reposio com cristalide na presena de sinais de choque, mas essa conduta no deve retardar o transporte. Monitorizar a PA aps a infuso de 20 ml/kg de Ringer, pois a reposio excessiva de volume pode agravar a hemorragia interna. Manter a presso arterial sistlica em torno de 90 mmHg. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir para hospital de referncia.
112. TRAUMA NA GRAVIDEZ

A incidncia de traumatismos durante o perodo gestacional vem aumentando nos ltimos anos.
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As causas mais comuns so: acidentes automobilsticos, atropelamentos e outros tipos de agresso. O trauma a principal causa no-obsttrica de mortalidade maternofetal. Cerca de 80% das gestantes com choque hemorrgico tem morte do feto. A gestao provoca alteraes em praticamente todos os rgos e sistemas do organismo materno. O organismo da gestante apresenta reaes diferentes diante de agresso traumtica. As prioridades no tratamento da grvida traumatizada so as mesmas de uma paciente no gestante. Ateno deve ser dada ao segundo paciente, ou seja, o feto, depois que a me foi estabilizada. No trauma penetrante as outras vsceras ficaram relativamente protegidas pelo tero aumentado, que fica muito mais vulnervel. No trauma fechado, o lquido amnitico atua como um protetor fetal. O consumo de O2 est aumentado durante a gestao e a manuteno de oxigenao adequada importante na fase de reanimao da paciente grvida traumatizada. Na gestante, h um aumento do volume plasmtico, levando a uma diminuio da hemoglobina, que fica em aproximadamente 11 g/dl e do hematcrito, que pode chegar a 31 a 35% no final da gestao. Algumas pacientes podem exibir profunda hipotenso quando em decbito dorsal devido compresso da veia cava inferior e da prpria aorta abdominal pelo tero aumentado. Esta situao resolvida quando se coloca a paciente em posio de decbito lateral esquerdo. Nas grvidas o tempo de esvaziamento gstrico est aumentado e o estmago fica comprimido pelo tero, tornando a paciente mais vulnervel a aspirao pulmonar. A hemorragia a principal causa de morte no perodo ps-traumtico e plenamente passvel de um tratamento rpido e eficiente no prprio cenrio extra-hospitalar.
b. QUADRO CLNICO
As gestantes sadias devido ao aumento de seu volume circulante podem perder de 30 a 35% de sua volemia antes de exibirem sinais de choque, como: hipotenso arterial, diminuio da presso de pulso, taquipnia,
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diminuio da diurese ou alteraes do SNC, tais como ansiedade, confuso e/ou letargia. Os sinais de sofrimento fetal antecedem os sinais e sintomas de choque da gestante. Se o volume sanguneo materno diminui devido ao trauma, o fluxo sanguneo placentrio diminudo seletivamente. A frequncia cardaca aumenta durante a gravidez alcanando no 3 trimestre, 15 a 20/min a mais que na mulher no grvida, fator a ser considerado na interpretao da taquicardia em gestantes. A presso arterial diminui de 10 a 15 mmHg durante o 2 trimestre e retorna aos seus nveis normais prximos ao termo.
c. CONDUTA
Avaliar as vias areas com controle da coluna cervical. Utilizar a manobra manual de elevao modificada da mandbula com concomitante estabilizao manual da cabea e pescoo. Lembrar que pela compresso do estmago pelo tero e pelo tempo de esvaziamento gstrico aumentado, que o estmago da grvida deve ser considerado como cheio. Observar medidas para evitar a aspirao do contedo gstrico para as vias areas, ou seja, a rotao lateral do corpo em bloco e aspirao apropriada das vias areas superiores. Administrar O2 suplementar sob mscara com reservatrio. Ventilar a vtima caso a ventilao esteja inadequada na frequncia de 12 a 16/min. Posicionar a paciente imobilizada sobre prancha longa inclinada para a esquerda, ou alternativamente o tero pode ser deslocado manualmente para a esquerda enquanto a paciente no estiver sobre a prancha. Avaliar a possibilidade de cesrea de emergncia em caso de PCR. Obter acesso venoso a duas veias perifricas de extremidade superior, com cateteres de calibre mnimo de 16, e a reposio de um volume lquido inicial de 1 a 2 litros de Ringer Lactato ou soro fisiolgico administrados to rapidamente quanto possvel. Obter Ht, gasometria arterial, glicemia, eletrlitos e funo renal. Reavaliar a paciente aps a infuso de lquido e a infuso suspensa se a PA chegar a 90 mmHg de sistlica.
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Efetuar o transporte da paciente para o hospital em todos os casos. Incluir no exame a avaliao da irritabilidade uterina (presena de contraes e seu ritmo) e a altura do fundo de tero. Prestar ateno a sada de lquido amnitico ou sangramentos vaginal. Anotar todos os dados observados e comunic-los ao mdico do hospital de referncia.
113. TRAUMA PEDITRICO

Durante o atendimento a criana ferida uma das principais dificuldades lidar com os responsveis, que geralmente esto ansiosos e preocupados. A melhor maneira de ganhar a confiana dos pais demonstrar competncia durante o atendimento. Envolv-los no socorro. Sempre que possvel mantenha os pais em contato fsico e verbal com o paciente. Pedir por exemplo que eles confortem a criana e ajudem segurando algum equipamento. Explicar tudo o que est sendo feito para os responsveis, demonstre preocupao pela criana mantendo o profissionalismo. O traumatismo da cabea a causa mais comum de bito aps trauma em pacientes peditrico. As leses da cabea so mais frequentes na criana devido ao tamanho e peso desta em relao ao corpo. As crianas costumam apresentar um prognstico melhor do que adultos com o mesmo grau de leso e a recuperao pode ser completa mesmo em pacientes com leses graves. O traumatismo de abdome representa a segunda causa de bito aps trauma em pacientes peditricos. Sua principal manifestao o choque hemorrgico causado pela rotura do fgado e do bao. Estes orgos so menos protegidos pelas costelas e so relativamente maiores em crianas. A parede torcica mais elstica em crianas do que em adultos diminuindo a chance de leses como trax instvel e tamponamento cardaco, aps o traumatismo de trax. Traumatismos de coluna vertebral so pouco frequentes antes da adolescncia apesar do tamanho da cabea da criana. Mas mesmo assim imobilizar toda a criana com mecanismo de leso sugestivo.
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Os pacientes socorridos em assentos infantis, apresentam menor chance de sofrer leses graves em acidentes automobilsticos.
b. QUADRO CLNICO
A avaliao do nvel de conscincia um excelente indicador de traumatismo de crnio. Utilizar como parmetro a variao da pontuao na escala de Glasgow adaptada para pediatria. Crianas pequenas podem se beneficiar de um brinquedo e caso algum esteja disponvel permitir que ele fique com o paciente. Uma criana que pode ser consolada ou distrada com algum brinquedo tem o crebro adequadamente perfundido e oxigenado. Particularidades: as contuses abdominais, equimoses provocadas por cintos de segurana, dor abdominal em pacientes peditricos representam indicaes de transporte rpido. Mesmo vtimas com sinais mnimos de trauma podem apresentar leses graves. Os principais sinais do traumatismo de trax so: dificuldade respiratria que pode ser causada por pneumotrax, hemotrax e contuso pulmonar. A taquipnia um importante sinal de comprometimento respiratrio, uma criana respirando com frequncia maior que quarenta por minuto ou um lactente com mais de sessenta por minuto tem indicao de transporte rpido; batimentos de asa de nariz; retraes supra-esternais, intercostais e subcostais. A ausculta pulmonar pode ser enganosa em caso de pneumotrax pode haver transmisso de rudos de um lado do trax para outro devido ao pequeno tamanho da caixa torcica. O diagnstico de choque mais difcil em crianas do que em adultos e quanto mais jovem o paciente mais difcil a avaliao. Os sinais de choque podem ser simulados por outras condies como exposio ao frio, medo e estresse. A frequncia de pulso maior que 130 bpm deve sugerir choque. A palpao de pulsos pode ser difcil em crianas pequenas e lactentes, mesmo que eles no estejam em choque. No lactente o pulso braquial o mais fcil de palpar. A reduo da temperatura das extremidades pode ser secundria a exposio ao frio, medo e estresse. Hipotenso arterial: um sinal tardio de choque. A aferio da presso arterial difcil e pode ser demorada em crianas pequenas. Como regra a
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presso arterial sistlica menor que 80 mmHg em crianas e que setenta mmHg em lactentes so sinais indicativos de hipotenso. O tamanho do manguito do esfigmomanmetro deve ser adequado ao do paciente para evitar erros na aferio. O enchimento capilar tambm difcil de avaliar, quando superior a 2 segundos sugere a presena de problema circulatrio. Devido a mecanismos compensatrios as crianas em estgio inicial de choque podem parecer bem. A piora sbita.
Escala de Glasgow peditrica
ABERTURA OCULAR > 1ANO 1 2 3 4 NO ABRE A DOR AOS ESTMULOS VERBAIS ESPONTNEA > 1ANO 1 2 3 4 5 6 SEM RESPOSTA EXTENSO FLEXO ANORMAL RETIRADA EM FLEXO LOCALIZA A DOR OBEDECE MELHOR RESPOSTA VERBAL > 5 ANOS 1 2 3 4 5 SEM RESPOSTA > 2 - 5 ANOS SEM RESPOSTA 0 - 2 ANOS SEM RESPOSTA GRUNHIDOS CHORO INAPROPRIADO CHORO SORRI, BALBUCIA E CHORA APROPRIADAMENTE < 1 ANO NO ABRE A DOR AO GRITO ESPONTNEA MELHOR RESPOSTA MOTORA < 1 ANO SEM RESPOSTA EXTENSO FLEXO ANORMAL RETIRADA EM FLEXO LOCALIZA A DOR
SONS GRUNHIDOS INCOMPREENSVEIS PALAVRAS CHORO E GRITOS DESCONEXAS PALAVRAS DESORIENTADO INAPROPRIADAS FRASES E CONVERSA COM PALAVRAS ORIENTAO APROPRIADAS
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PA SISTLICA (mmHg) > 60 70 - 80 80 - 95 90 - 100 100 -110
Sinais vitais de acordo com a faixa etria

IDADE Recm nato PESO Kg 3-4 8 -10 12 - 16 18 - 26 26 - 50 > 50 RESPIRAES/ MINUTO 30 - 50 30 - 40 20 - 30 14 - 20 12 - 20 12 - 16 PULSO (bpm) 120 - 160 120 - 140 100 - 110 80 - 100 80 - 100 80 - 100
6 meses a 1 ano 2 a 4 anos 5 a 8 anos 8 a12 anos > 12 anos
100 - 120
c. CONDUTA
Adotar medidas de auto-proteo. Manter as vias areas abertas com manobras manuais e estabilizao manual da cabea e pescoo. Determinar aps a abertura da via area, se a vtima apresenta respirao adequada. Iniciar a assistncia ventilatria com a respirao artificial sob mscara, caso a respirao esteja ausente ou inapropriada. Utilizar a mscara invertida caso a disponvel seja grande para o paciente. Estabilizar a cabea e pescoo manualmente, o colar cervical s aplicado no final da avaliao rpida. A manobra manual de desobstruo indicada no trauma a elevao modificada da mandbula. Colocar um coxim sob os ombros para manter a cabea em posio neutra geralmente necessrio. Em crianas pequenas devido ao maior tamanho da cabea em proporo ao corpo o occipital pode manter a cabea flexionada obstruindo a via area quando ela est em decbito dorsal. Lembrar que a hiperextenso da cabea pode causar obstruo de vias areas e a cnula orofarngea deve ser utilizada somente em crianas no reativas. A cnula nasofarngea est contra-indicada. Ventilar crianas que no apresentam respirao adequada com oxignio suplementar. Administrar oxignio sob mscara em crianas ventilando adequadamente.
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Efetuar as ventilaes pulmonares lentamente para evitar a distenso gstrica e na frequncia apropriada para a idade da vtima. Empregar as frequncias recomendadas para ventilao peditrica que so: 20/min para pacientes menores que um ano de idade e 15 a 20/min para crianas maiores e adolescentes. Proceder a intubao orotraqueal em caso de inconscincia e/ou necessidade de assistncia respiratria. Conter hemorragias externas. Os locais de sangramento bvios devem ser controlados para manter a circulao. Como o volume sanguneo da criana de 80 a 90 ml/kg sangramentos com perdas que seriam bem toleradas em um adulto podem causar o choque. As tcnicas de controle de hemorragias so as mesmas utilizadas em adultos. Obter acesso a circulao, como no adulto no uma prioridade em transportes de curta durao. Em situaes especiais como transportes prolongados, hemorragias controladas, esmagamentos, tempo longo de desencarceramento o acesso a circulao no ambiente pr-hospitalar o procedimento necessrio. So opes a veias perifricas de extremidades superiores, a safena anteriormente ao malolo medial da tbia e a infuso intra-ssea. Colher sangue para hematcrito, gasometria arterial, eletrlitos e funo renal. Monitorizar ECG, oximetria de pulso. Obter radiografia de trax. Efetuar a reposio de volume em bolus de 20 ml/kg seguidos por reavaliao dos parmetros clnicos do paciente. Caso necessrio o bolus deve ser repetido. Transportar rpido ao hospital para avaliao caso indicado.
Parte V
Avaliao Simplificada de Radiografias
Parte V A V A L I A O S I M P L I F I C A D A D E R A D I O G R A F I A S
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114. AVALIAO SISTEMTICA DE RADIOGRAFIAS DO TRAX

a. CONSIDERAES TCNICAS Exposio
A aquisio adequada da radiografia de trax mais difcil que a de outras partes do corpo devido ao contraste produzido pela diversidade de tecidos existente no trax, que varia do espao areo dos alvolos at as estruturas sseas. A exposio correta deve permitir a visualizao de vasos perifricos de pelo menos um tero dos campos pulmonares e ao mesmo tempo as margens para-espinhais e hemidiafragma esquerdo atrs do corao. A superexposio aos raios-x produz uma imagem mais penetrada que favorece a visualizao da coluna dorsal, estruturas do mediastino, rea retrocardaca e tubos nasogstricos ou endotraqueais, contudo, pequenos ndulos ou estruturas vasculares pulmonares no so visualizados (figura 112.1A).
Figura 112.1 Radiografia de trax hiperpenetrada (A) e com pouca penetrao (B).
[252]
Quando h uma exposio reduzida aos raios-x a imagem torna-se mais clara e dificulta a interpretao. A vascularizao pulmonar fica mais proeminente e pode induzir a uma percepo de infiltrados generalizados quando em realidade no esto presentes. Alm disso, os detalhes no mediastino, no espao retrocardaco ou na coluna dorsal ficam prejudicados (figura 112.1B).
Sexo masculino versus feminino
A principal diferena nas radiografias a quantidade de tecido mamrio, que pode interferir na interpretao da projeo em PA ou AP . O tecido mamrio absorve boa parte da radiao resultando em um aspecto mais esbranquiado da imagem atrs das mamas e um padro vascular pulmonar mais proeminente. Um problema comum de interpretao radiolgica a ocorrncia de mastectomia unilateral. Nessa circunstncia a densidade pulmonar ser assimtrica. O campo pulmonar atrs da mastectomia estar mais escuro que o contralateral, o qual poder ser interpretado erroneamente como um infiltrado pulmonar (figura 112.2).
Figura 112.2 Paciente mastectomizada esquerda, a presena de mama direita pode induzir a uma falsa interpretao de infiltrado pulmonar quando na realidade no h anormalidade.
Os mamilos podem apresentar uma imagem semelhante a um ndulo bem definido nas bases pulmonares na exposio radiogrfica em PA ou AP (figura 91.3); contudo essas imagens no apresentaro correspondncia quando for observada a radiografia em projeo lateral.
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Figura 112.3 Mamilos com aparncia de ndulos nas bases pulmonares.
Radiografia em Projeo Pstero-Anterior (PA) versus AnteroPosterior (AP)
A projeo Pstero-Anterior (PA) adquirida quando o feixe de raios-x entra pelo dorso e sai pela regio anterior impressionando o filme radiogrfico. A projeo Antero-Posterior (AP) adquirida quando o paciente est deitado sobre o filme radiogrfico e o feixe de raios-x entra pela regio anterior do trax. Na projeo AP a sombra cardaca apresenta um aumento em relao projeo PA devido difuso do feixe de raios-x (figura 112.4).
Figura 112.4 Comparao entre radiografias em projeo PA e AP . Observe o aumento da sombra cardaca em um mesmo paciente.
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Radiografias de trax em Inspirao e Expirao
A avaliao do grau de expanso dos campos pulmonares essencial para determinar a qualidade tcnica da radiografia. A maioria dos adultos so capazes de expandir adequadamente os campos pulmonares para manter o diafragma entre os oitavos e dcimos arcos costais, na posio de p (figura 112.5A). Quando a expanso atinge somente os stimos arcos costais os campos pulmonares esto hipoinsuflados, que pode acarretar em um errneo diagnstico de uma pneumonia nas bases ou cardiomegalia (figura 112.5B).
Figura 112.5 Radiografia de trax normalmente expandida (A). Exame da mesma paciente, com expanso incorreta dos campos pulmonares, que pode induzir um erro diagnstico de cardiomegalia (B).
b. ANLISE SISTEMTICA DA RADIOGRAFIA DO TRAX
Determinar a idade, sexo e histria do paciente. Identificar a projeo utilizada: AP , PA ou perfil. Identificar a posio do paciente: de p, deitado, decbito lateral ou lordtica. Observar a expanso torcica: adequada, hipoinsuflada ou hiperinsuflada. Observar os contornos e tamanho das estruturas do corao e do mediastino. Avaliar as vias areas: desvio da traquia? Avaliar a simetria dos campos pulmonares. H desvio do mediastino? A posio dos hilos est adequada? H infiltrado, massa ou ndulos nos campos pulmonares?
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Avaliar o padro vascular dos pulmes: normal, aumentada ou diminuda? inferior maior que nos pices? H derrame pleural preenchendo os seios costofrnicos? H fratura de clavcula, arcos costais ou de vrtebras? O paciente apresenta tubo orotraqueal? Pesquisar a presena de pneumotrax. Observar a parede torcica: as partes moles apresentam enfisema subcutneo? Comparar os achados recentes com imagens antigas, se possvel. Correlacionar os achados radiolgicos com os dados clnicos.
Figura 112.6 Radiografia de trax em PA, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao, mediastino e vias areas) em relao ao abdome superior.
Figura 112.7 Radiografia de trax em perfil, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prvias. Observa-se a identificao das estruturas do trax (corao, mediastino e vias areas).
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c. EXEMPLOS DE EXAMES COM PATOLOGIAS DO TRAX

Figura 112.8 Paciente do sexo masculino, apresentando derrame pleural esquerda. Observa-se a presena de escoliose na coluna vertebral.
Figura 112.9 Paciente do sexo feminino, apresentando derrame pleural direita. Observa-se a presena de derrame cisural na radiografia de perfil.
[257]
Figura 112.10 Paciente do sexo masculino, com 2 anos de idade, apresentando pneumotrax grave em hemitrax esquerdo associado a importante desvio do mediastino para a direita. O paciente apresentava desconforto respiratrio que melhorou aps a descompresso do pneumotrax por drenagem.
Figura 112.11 Paciente do sexo masculino, apresentando pneumotrax associado a derrame pleural em hemitrax esquerdo. Alm disso, observa-se infiltrado pulmonar em tero mdio do hemitrax direito.
[258]
Figura 112.12 Paciente do sexo masculino, apresentando radiografia de trax de perfil com atelectasia laminar em tero inferior, que no pode ser detectada na incidncia PA. Observa-se fios metlicos na regio do esterno (radiografia lateral), compatveis com toracotomia por provvel cirurgia cardaca.
Figura 112.13 Paciente do sexo masculino, apresentando infiltrado pulmonar em lobo superior do pulmo direito, devido a pneumonia. Na radiografia de perfil observa-se o comprometimento pulmonar limitado pela cisura do lobo mdio.
[259]
Figura 112.14 Paciente do sexo masculino, com quadro de abscesso pulmonar localizado em tero mdio de hemitrax esquerdo, com a presena de nvel hidroareo na massa pulmonar. Observa-se tambm um infiltrado pulmonar em tero inferior do pulmo direito.
d. EXEMPLOS DE EXAMES COM PATOLOGIAS DO ABDOME
Figura 112.15 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando nveis hidroareos em intestino grosso, com quadro clnico de obstruo intestinal.
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Figura 112.16 Radiografia de abdome em posio deitada, evidenciando hipotransparncia acentuada associado a quadro clnico de ascite.
Figura 112.17 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando nveis hidroareos em intestino grosso, distenso de alas de intestino delgado (sinal de moedas empilhadas), compatvel com quadro clnico de distenso abdominal por distrbio metablico.
Figura 112.18 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando imagem de hipertransparncia acentuada em flancos, compatvel com pneumoperitnio devido a quadro clnico de perfurao intestinal.
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Figura 112.19 Radiografia de trax em PA, evidenciando imagem de hipertransparncia destacando a cpula diafragmtica esquerda, compatvel com pneumoperitnio em paciente com quadro clnico de lcera pptica perfurada.
Figura 112.20 Radiografia de abdome em posio de p, evidenciando imagem de hipertransparncia destacando imagem dos rins e bao compatvel com retropneumoperitnio em paciente com quadro clnico de perfurao de duodeno.
Parte VI
Protocolos de Procedimentos
Parte VI P R O T O C O L O S
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P R O C E D I M E N T O S
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115. ANALGESIA
Analgesia o alvio na percepo da dor sem que haja produo intencional de sedao. Nunca utilizar doses insuficientes de analgsicos devido ao medo de complicaes. A dor no tratada pode aumentar a morbidade produzindo arritmias cardacas ou isquemia miocrdica, pela liberao de catecolaminas.
b. CONDUTA
Avaliar a gravidade da dor e a resposta do paciente ao tratamento, atravs de uma escala numrica de zero a dez (sendo zero a ausncia de dor e dez a pior dor possvel). Um escore inferior a trs aps a medicao demonstra a eficcia do tratamento. Monitorizar o paciente no mnimo com oxmetro de pulso antes da administrao do analgsico. Obter acesso venoso perifrico. Dispor sempre de material para assistncia ventilatria. Empregar somente a via intravenosa no pr-hospitalar.
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Medicamento
Medicamentos com ao analgsica

Efeitos Durao dos Efeitos Indicaes Dose IV Vantagens Efeitos Colaterais Reaes alrgicas Alterao da funo plaquetria Insuficincia renal Nusea, Pirose Reaes alrgicas Hipotenso arterial Hipotenso arterial Bradicardia Depresso respiratria Broncoespasmo Espasmo do esfncter de Oddi Taquicardia Hipotenso arterial Depresso respiratria Convulses Eleva a PA, taquicardia, delrio, iluses visuais Enjo, nuseas e vmitos. Taquicardia e sudorese passageiras No deprime a respirao nem o sistema cardiovascular Depresso respiratria Rigidez da musculatura do tronco e mandbula
TENOXICAM Ampola de 20 mg
Analgesia
4 horas
Dor leve a moderada Necessidade de efeito antiinflamatrio 20 g a 40 mg/dia Febre. Associao com outros analgsicos na dor aguda Dor leve a moderada Febre. 1g de 4 em 4 horas Associao com outros analgsicos na dor aguda
Eficaz Baixo custo Fcil disponibilidade
DIPIRONA Ampola de 1 g
Analgesia
4 horas
SULFATO DE MORFINA
Narctico Analgesia, 4 a 5 horas sedao e vasodilatao
Isquemia miocrdica Edema pulmonar cardiognico Leses msculoesquelticas
De 2 a 10 mg
MEPERIDINA
Narctico Analgesia e sedao
4 a 5 horas
Dor abdominal com suspeita de pancreatite IAM com bradicardia
Eficaz De 25 a 100 mg Baixo custo (pouco empregada no pr-hospitalar) Fcil disponibilidade Dose de 0,5 a 2 mg/kg IV O uso de narctico aumenta a durao dos efeitos Associar com benzodiazepnico No deprime a respirao, No causa hipotenso, no deprime a respirao Broncodilatao
CLORIDRATO DE CETAMINA Ampola de 50 mg/ml
Analgesia e sedao
7 a 11 min
Pr-procedimentos invasivos, desbridamentos, imobilizaes
TRAMADOL AMPOLA DE 50 mg/ml
Analgesia
4 a 6 horas
Dor moderada a intensa
50 a 100 mg de 6 em 6 horas
Poucos efeitos colaterais graves
FENTANIL Ampola de 50 g/ml
Analgesia e sedao
1 hora
Realizao de procedimentos (intubao, cardioverso)
De 50 a 250 g
Incio rpido de ao causa menos hipotenso
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116. IMPLANTE DE MARCAPASSO TRANSVENOSO

Considerar instalao do marcapasso transvenoso antes do transporte prolongado (noventa minutos) de pacientes com bradiarritmias instveis ou quando o MP transcutneo no esteja capturando o ventrculo. O procedimento apresenta risco de complicaes, o ideal que seja realizado em ambiente hospitalar. Escolher acesso venoso, o preferido dever ser a veia jugular interna direita ou a subclvia esquerda, a femoral pode ser considerada em caso de coagulopatias.
Implante de marcapasso transvenoso. (A) Acesso veia subclvia esquerda. (B) Modelo 3D evidenciando o ponto de puno da veia jugular interna direita (JID) e o local de posicionamento do eletrodo do marcapasso no ventrculo direito (VD), em projeo anterior. (C) Modelo 3D evidenciando o ponto de puno de subclvia esquerda (ScE) e VD, em projeo anterior. (D) Modelo 3D evidenciando os pontos de puno de JID, ScE e VD, em projeo oblqua anterior direita. A puno jugular interna direita a mais recomendada pelo trajeto com menor tortuosidade.
Empregar em situaes urgentes a tcnica de introduo guiada pelo ECG. Conectar o eletrodo distal a derivao unipolar de aparelho de ECG. Introduzir a bainha. Inflar o balo do cateter assim que ele estiver alm da bainha.
[268]
Registrar no ECG a posio do cateter a medida que ele for sendo introduzido. Analisar o traado registrado para determinar a localizao do cateter. No trio a onda P maior que a onda R, caso o cateter migre para a veia cava inferior a onda P se torna negativa. Quando a ponta do cateter encosta no ventrculo direito surge uma elevao de ST, devido a corrente de leso. Iniciar a estimulao aps o posicionamento do cateter no VD. Regular o aparelho em modo sincrnico. Medir o limiar de captura. Regular a frequncia de disparo do MP para 10 bpm acima da intrnseca do paciente e a corrente para 5 mA. Reduzir progressivamente a corrente at perda da captura. A menor corrente capaz de capturar o ventrculo o limiar. Deve ser menor que 2 mA. Programar a corrente de sada para um valor 3 vezes superior ao limiar, para ter margem de segurana.
Determinar o limiar de sensibilidade (exceto em ritmos com muita instabilidade). Regular a frequncia de disparo do MP para 10 bpm abaixo da intrnseca do paciente e aumentar a sensibilidade para 1 mV. Observar cessao de disparo do MP e a luz indicadora do sensor deve comear a piscar junto com o QRS. Reduzir a sensibilidade at a luz do sensor apagar e o MP comear a disparar. Idealmente o valor do limiar de sensibilidade deve ser > 5 mV. Programar a sensibilidade a 25% do limiar para evitar que o aparelho detecta onda T e miopotenciais. Introduzir o marcapasso s cegas no modo assincrnico em situaes emergenciais (choque ou PCR), com a corrente no mximo, documentando a captura. Preferir neste caso a veia jugular interna direita. Regular frequncia de disparo desejada. Empregar sempre que possvel o modo sincrnico. Fixar a bainha com uma sutura. Cobrir a rea com curativo.
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[269]
117. utiliZao De MARCAPASSO TRANSCUTNEO

Abrir vias areas de pacientes inconscientes. Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando respirao ineficaz. Suplementar oxignio em altas concentraes. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva. Imprimir o traado da monitorizao cardaca. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Observar pacientes estveis mantendo o marcapasso em stand by. Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e medicaes de reanimao. Posicionar os eletrodos auto-adesivos, o anterior sobre o pex e o posterior diretamente atrs do anterior esquerda da coluna vertebral. Intervir imediatamente com o marcapasso externo ou medicamentos em pacientes instveis. Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil 100 g IV e midazolam 5 mg IV. Ligar o aparelho e regular a frequncia de disparo desejada (geralmente 80 por min). Vagarosamente aumentar a corrente at a captura, que caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue o impulso do marcapasso. Regular amperagem mxima e frequncia de 60 por minuto em pacientes em parada cardaca. Imprimir o traado da monitorizao cardaca. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva continuamente monitorizados.
118. TRANSPORTE DE PACIENTE COM MARCAPASSO TRANSVENOSO

Fixar bem o cateter e a fonte do marcapasso no paciente. Observar todo o cuidado na manipulao do cabo e gerador.
[270]
Avaliar a ltima radiografia de trax e ECG com o cateter de marcapasso. Determinar se o marcapasso est em modo de demanda ou disparando com frequncia fixa. Verificar se o marcapasso est capturando o ventrculo, pela presena de espcula seguida por QRS. Observar caso o aparelho esteja em modo de demanda se o aparelho est sendo inibido pelo QRS do paciente (luz do sensor pisca junto com o QRS do paciente). Verificar se o gerador do marcapasso est com bateria e se a conexo do cabo compatvel com o gerador antes de realizar a troca. Observar os parmetros da fonte e mant-los na troca, que dever ser realizada com rapidez. Evitar conectores tipo jacar, devido ao risco dos mesmos se soltarem. Manter sempre prximo o marcapasso transtorcico.
119. VENTILAO MECNICA

a. INDICAES
Distrbio respiratrio grave que no melhora com medidas conservadoras. Distrbio respiratrio associado a choque. Parada cardaca. Saturao da hemoglobina inferior a 92% mesmo com oxignio suplementar em pacientes agudos. Frequncia respiratria inferior a dez ou superior a quarenta incurses por minuto com volume minuto inadequado. Necessidade de hiperventilar paciente com traumatismo craniano e Glasgow 8.
b. TCNICA
Manter assistncia ventilatria com suplementao de oxignio. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva e oximetro de pulso.
D E
[271]
Avaliar o tipo de ventilao que vai ser empregado: invasiva ou no invasiva. Optar por ventilao invasiva em pacientes apresentando depresso do nvel de conscincia, no colaborativos, hipotensos ou com drive respiratrio inadequado. Colher gasometria arterial se possvel. Preparar o ventilador. Regular parmetros: Verificar se o tubo orotraqueal est na posio correta. Anotar distncia da extremidade distal do tubo a comissura labial. Fixar o tubo em posio. Verificar condies hemodinmicas aps a intubao. Monitorizar o paciente com o capngrafo. Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova gasometria arterial. Escolher o modo assisto-controlado em pacientes sedados. Ajustar ventilao de acordo com saturao e capnografia. Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais. Manter junto maca em todos os momentos os seguintes equipamentos: monitor multiparmetro, bolsa de ventilao com mscara, cilindro de oxignio com fluxometro, material de intubao, desfibrilador, medicamentos de parada, sedativos, aspirador eltrico e cateteres de aspirao.
Ajustes do ventilador mecnico
MODO FiO2 VOLUME CORRENTE (VC) SENSIBILIDADE FREQUNCIA RESPIRATRIA (FR) PEEP 1,0 6 a 8 ml/kg Mxima 8 a 15 irpm para adultos 5 cm H2O, aumentar de 3 em 3 cm CONTROLADO COMENTRIOS Se possvel reduzir a FiO2 aps alguns minutos mantendo a saturao > 92% Utilizar volumes mais baixos para pacientes com DPOC ou asma Disparo com um mnimo de esforo para no aumentar o trabalho respiratrio Pacientes com DPOC necessitam de frequncias mais baixas Pode ser utilizado em pacientes vtimas de afogamento em insuficincia respiratria e edema pulmonar cardiognico apresentando hipoxemia refratria.
[272]
Monitorizao da ventilao mecnica

VARIVEL Frequncia e ritmo cardaco Saturao da Hemoglobina Volume expirado Pico de presso FiO2 Presso Posio do tubo em relao aos lbios PEEP MONITOR Monitor cardaco Oxmetro de pulso Ventilmetro Manmetro do ventilador Controle do ventilador Manmetro do ventilador Numerao na lateral do tubo Manmetro do ventilador IMPORTNCIA Adequao da oxigenao Oxigenao Aferir o volume expirado Clculo da Complacncia, Resistncia das vias areas Combinada com a Saturao permite avaliar a eficcia da oxigenao Calcular a Complacncia Risco de intubao seletiva ou extubao Manuteno dos nveis de PEEP necessrios Avaliao da ventilao Monitorar a frequncia respiratria Deteco de desconexo de circuitos, extubao e obstruo de vias areas Avaliao da ventilao e oxigenao. Permite ajustes finos dos parmetros, quando necessria deve ser feita com intervalos mnimos de 15 minutos, manter se possvel, pH sanguneo normal e a PaO2 acima de 70 mmHg
Pet CO2
Capngrafo
Gasometria arterial
Aparelho de gasometria
120. TRANSPORTE DE PACIENTE EM VENTILAO MECNICA

Verificar o modo ventilatrio, FiO2, frequncia respiratria, volume corrente e valores de PEEP . Examinar paciente. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasiva, capngrafo e oxmetro de pulso. Verificar condies hemodinmicas. Analisar gasometrias arteriais e radiografias de trax, verificando a posio do tubo e presena de pneumotrax. Verificar permeabilidade de acessos venosos.
D E
[273]
Fixar bem tubos e cateteres. Abrir cateter gstrico, mantendo-o em sifonagem. Verificar o ventilador de transporte, circuitos e presso do cilindro de oxignio. Transportar sempre oxignio de reserva. Calcular uma reserva de oxignio que permita pelo menos a ventilao durante trs vezes o tempo previsto para o transporte. Retirar o circuito do ventilador da embalagem estril apenas no momento da troca. Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais. Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova gasometria arterial antes da remoo. Utilizar filtros no circuito do ventilador. Utilizar o sistema de aspirao fechado (trach care) em paciente muito secretivo, necessitando de PEEP em valores elevados (> 10 cm H2O) e/ ou FiO2 alta. Verificar as condies do filtro umidificador, trocar se estiver com secreo ou molhado. Conectar o ventilador de transporte durante a fase de teste ao oxignio de parede. Ajustar o ventilador de acordo com os resultados da gasometria arterial. Transferir o paciente para a maca de transporte da ambulncia. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva continuamente monitorizados.
121. INTUBAO orOTRAQUEAL

a. INDICAES
Proteo das vias areas (pacientes com Glasgow 8). Hipoxemia refratria. Parada cardiorespiratria. Necessidade de assistncia ventilatria prolongada ou controle da ventilao pulmonar. Condio que pode cursar com obstruo de vias areas (anafilaxia, infeces e queimadura de vias areas).
[274]
b. EQUIPAMENTO
Bolsa e mscara de ventilao Fixador de tubo Estetoscpio Fonte de oxignio Aspirador, cateteres de aspirao Conjunto de laringoscpio Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com nmeros maiores e menores do que o esperado Estilete guia Seringa de 10 ml Lidocana gelia Lidocana spray Midazolam Fentanil Bloqueador neuromuscular Cardioversor Oxmetro Equipamento para acesso alternativo a via area: ventilao translarngea, cricotireoidotomia, mscara larngea, combitubo.
Equipamento para intubao orotraqueal.
D E
[275]
c. TCNICA
Posicionar se possvel o paciente em decbito dorsal. Posicionar-se atrs da cabea da vtima. Solicitar a auxiliar que estabilize a cabea e pescoo do paciente nos casos com suspeita de trauma cervical.
Posicionamento do paciente.
Manter o paciente na posio do farejador nos casos sem suspeita de trauma de cervical.
Posio do farejador.
Pr-oxigenar espontaneamente (com bolsa e mscara) os pacientes conscientes.
Pr-oxigenao do paciente consciente.
[276]
Efetuar a monitorizao com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso no invasiva. Obter se possvel acesso venoso perifrico antes do procedimento. Sedar o paciente com midazolam 5 a 15 mg por via intravenosa associado se necessrio a fentanil na dose de 50 a 150 g. Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ao rpida. Testar o equipamento a ser utilizado.
Pr-oxigenao do paciente inconsciente
Pr-oxigenar artificialmente (com ambu e reservatrio) nos casos de inconscincia ou sedao.
Laringoscopia.
Realizar a laringoscopia de forma tranquila, de preferncia na posio do farejador, deslocando a lmina do laringoscpio em direo caudal com relao ao paciente (seta). Evitar o movimento de bscula com a lmina pois h o risco de trauma em dentes incisivos superiores.
D E
[277]
Tcnica de introduo da lmina do laringoscpio.
Introduzir a lmina do laringoscpio acima do lbio inferior, afastando a lngua lateralmente para visualizar a epiglote (seta).
Visualizao das cordas vocais.
Avanar com a lmina do laringoscpio em direo caudal, deslocar a epiglote para visualizar as cordas vocais.
A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem visualizadas. O movimento do laringoscpio deve ser realizado em direo superior e caudal.
[278]
Introduo do tubo orotraqueal.
Introduzir o estilete guia (mandril) no tubo. Posicionar o tubo orotraqueal para introduo.
Escolher entre as lminas curva ou reta de acordo com sua experincia. Visualizar as estruturas e introduzir o tubo dois centmetros entre as cordas vocais.
Posicionamento do tubo orotraqueal.
Avanar o tubo orotraqueal at 22 cm (ponto de insero do balonete).
D E
[279]
Retirada do mandril.
Avaliao do posicionamento do tubo orotraqueal.
Verificar a posio do tubo, atravs de ausculta bilateral do trax, do epigstrio e da capnografia. Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar. Fixar o tubo em posio. Radiografar para verificar se a posio do tubo encontra-se a mais de 2 cm da carina.
d. LEMBRETES
Observar que a luz da lmpada do laringoscpio deve estar de cor branca, a luz amarela indica bateria fraca. Ao introduzir o laringoscpio escolher a lmina com as dimenses adequadas ao paciente. Lembrar que possvel utilizar uma lmina grande para intubar um paciente pequeno, mas o inverso no verdadeiro. A manobra no deve durar mais do que trinta segundos. Ventilar o paciente por trinta segundos antes da prxima tentativa no caso de insucesso.
[280]
122. SEQUNCIA RPIDA DE INTUBAO (SRI)

a. INDICAO:
Pacientes que necessitam de acesso as vias areas, porm esto combativos ou apresentam risco de elevao da presso intracraniana.
b. CONTRA-INDICAES:
Alternativa disponvel. Trauma facial severo que impea a realizao da intubao. Alergias ou impossibilidade de administrar os medicamentos da SRI. Falta de operador experiente, pois a maior complicao desta tcnica a incapacidade de introduzir o tubo.
c. TCNICA
Preparar o material de intubao. Ventilar e oxigenar o paciente com bolsa e mscara por trs minutos. Obter acesso venoso perifrico. Monitorizar com oxmetro. Administrar midazolam 0,05 mg/kg por via intravenosa, cerca de trs minutos antes do bloqueador neuromuscular. Administrar atropina 0,01 mg/kg em pacientes peditricos, cerca de um minuto antes do bloqueador neuromuscular. Administrar succinilcolina 1,5 mg/kg ou vecurnio 0,10 mg/kg por via intravenosa. Realizar a manobra de intubao. Confirmar o posicionamento do tubo.
Bloqueadores neuromusculares
AES DOSE INDICAO EFEITOS COLATERAIS Fasciculaes musculares, elevao da presso intra-abdominal, intraocular e intracraniana, regurgitao, taquicardia ou bradicardia, dores musculares e hipercalemia. CONTRAINDICAES Impossibilidade de intubar. Hipercalemia (grandes queimados, esmagamentos). Leses de globo ocular. Hipertermia maligna.
Agente despolarizante SUCCINILCOLINA de ao rpida e curta Paralisia em 30 5 ml = 100 mg segundos com durao de 4 a 6 minutos
1,5 mg/kg IV
Paralisia para permitir a realizao da intubao
VECURNIO 4 mg liofilizado
um agente no despolarizante de ao rpida e curta. 0,10 mg/ Produz paralisia kg por via em 1 a 2 intravenosa minutos, com durao de 25 a 35 minutos
Paralisia para permitir a realizao da intubao. Caso haja impossibilidade de utilizar a succinilcolina
Impossibilidade de intubar.
D E
[281]
123. INTUBAO NASOTRAQUEAL CEGA

a. INDICAES
Impossibilidade de posicionar o paciente em decbito dorsal. Paciente consciente. Impossibilidade de visualizao de estruturas anatmicas durante a laringoscopia. Trismo.
b. TCNICA
Verificar todo equipamento antes do uso, no esquecendo de testar o balonete do tubo. Escolher tubo um nmero menor que o empregado para intubao orotraqueal. Administrar oxignio a 100% durante um a trs minutos. Utilizar mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao espontnea ou bolsa e mscara em vtimas com ventilao inadequada. Dar forma circular ao tubo. Lubrificar o tubo e a narina escolhida com gelia de lidocana. Introduzir o tubo pela narina. Efetuar gentilmente movimentos de rotao do tubo, caso haja resistncia durante a passagem da ponta do tubo pela nasofaringe. Continuar a introduo do tubo enquanto ouve os rudos respiratrios atravs da extremidade proximal do tubo. Introduzir o tubo at o momento em que os rudos respiratrios estiverem mais altos, indicando posicionamento do tubo na abertura gltica. Aguardar o momento de uma inspirao profunda e introduzir o tubo rapidamente. Lembrar que aps a intubao bem sucedida o paciente geralmente apresenta tosse. Insuflar o balonete com 5 a 10 ml de ar. Verificar a posio do tubo com ausculta torcica bilateral, epigstrica e capnografia. Fixar o tubo em posio.
[282]
Contra-indicar o procedimento em caso de apnia, fratura de base de crnio e traumatismo grave de face.
124. CRICOTIREOIDOTOMIA
a. INDICAES:
Impossibilidade tcnica ou contra-indicao a realizao dos outros mtodos de acesso via area.
b. CONTRA-INDICAO
Pacientes com menos de seis anos de idade.

c. COMPLICAES
Hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutneo.

d. EQUIPAMENTO:
Cateter sobre agulha nmero 14. Kit de cricotireoidotomia (agulha, fio guia, dilatadores e cnula). Lmina de bisturi. Dilatador. Pina hemosttica curva. Oxignio suplementar. Equipamentos de proteo individual. Oxmetro de pulso. Monitor de ECG. Acesso venoso. Povidine. Anestsico local.
e. TCNiCa De CRICOTIREOIDOTOMIA COM AGULHA
Preparar a rea do procedimento com povidine e infiltrar lidocana a 2%, caso as condies clnicas do paciente permitam. Abrir o kit de cricotireoidotomia. Efetuar inciso com bisturi na pele, no sentido horizontal de aproximadamente dois centmetros sobre a membrana cricotireoidea. Adaptar a agulha de puno a seringa.
D E
[283]
Puncionar a membrana cricotireidea atravs do local da inciso at aspirao de ar. Dirigir a agulha no sentido caudal enquanto mantm aspirao contnua. A entrada na laringe confirmada pela aspirao de ar. Introduzir o fio guia atravs da agulha. Remover a agulha. Introduzir o conjunto dilatador e cnula. Remover o fio guia e o dilatador deixando a cnula. Verificar o posicionamento. Fixar a cnula.
f. TCNiCa De CRICOTIREOIDOTOMIA CIRRGICA
Posicionar o paciente em decbito dorsal. Obter acesso IV perifrico. Aplicar oxignio suplementar. Monitorizar com oxmetro, presso arterial no invasiva e ECG. Utilizar equipamentos de proteo individual. Criar campo estril. Localizar a membrana cricotireidea. Infiltrar anestsico local. Efetuar inciso horizontal sobre a membrana. Estender a inciso atravs da membrana. Alargar a inciso com a pina hemosttica curva. Inserir cnula 5 a 7 mm. Verificar posio da cnula. Fixar a cnula em posio.
Tcnica de cricotireoidotomia cirrgica.
[284]
125. TRANSPORTE INTERHOSPITALAR

Efetuar contato com o mdico no hospital de destino e transmitir todas as informaes sobre o quadro clnico do paciente. Obter consentimento de familiar ou responsvel legal pelo paciente, para a transferncia. Selecionar o equipamento adequado ao transporte de acordo com a avaliao do paciente, realizada no momento da solicitao. Solicitar ambulncia super avanada para o transporte de pacientes crticos, se necessrio. Confirmar a vaga no hospital de destino antes de disparar a ambulncia. Enviar ao hospital de destino a avaliao clnica atualizada do paciente, assim como radiografias de trax e exames laboratoriais obtidos antes do transporte. Ter disponvel para pacientes com histria de politraumatismo: colar cervical, prancha longa, estabilizadores laterais de cabea, imobilizadores adequados, monitorizao cardaca, tenso arterial no invasiva e oxmetro. Indicar estabilizao da coluna cervical em todos os pacientes com histria de trauma acima das clavculas exceto se a leso de coluna j tiver sido afastada por mtodo de imagem. Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical at que a vtima esteja imobilizada por colar cervical rgido de extricao e fixado sobre a prancha longa. Monitorizar o pacientes graves com cardioscpio, oxmetro de pulso e monitor no invasivo da tenso arterial. Pacientes estveis devem ser monitorizados no mnimo com oxmetro de pulso. Considerar a intubao em caso de depresso do nvel de conscincia, sofrimento respiratrio, evidncias de obstruo de vias areas (estridor, rouquido). Transportar junto a qualquer paciente no mnimo: desfibrilador, oxignio com fluxmetro, bolsa e mscara de ventilao. Obter acesso venoso perifrico antes de qualquer transferncia. Efetuar analgesia e sedao caso indicado. Evitar o clampeamento de drenos de trax que apresentem escape areo durante o transporte. Pacientes com pneumotrax podem ser adaptados a vlvula de Heimlich. Manter o frasco de drenagem em nvel abaixo do corpo do paciente.
D E
[285]
Adaptar suco contnua (mximo de 4 cm de H2O) ao frasco de drenagem de trax caso o paciente apresente hemopneumotrax e necessite de transporte de helicptero. Considerar em pacientes crticos a necessidade de obter acesso venoso profundo antes da transferncia. Neste caso efetuar o procedimento antes da remoo. Avaliar a necessidade de cateterismo vesical em pacientes inconscientes, com leso medular ou distrbio hemodinmico. Cateterizar o estmago de pacientes inconscientes, com hemorragia digestiva, leo ou intoxicao exgena antes de transferncia, especialmente area.
126. CARDIOVERSO ELTRICA

Indicada nas taquiarritmias com estabilidade hemodinmica ou no tratamento eletivo de algumas taquiarritmias. Aplicar oxignio suplementar sob mscara. Obter se possvel acesso venoso perifrico (no deve retardar a cardioverso de emergncia). Preparar material de ventilao, acesso as vias areas e medicaes de reanimao. Monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva. Ligar o cardioversor. Acionar o modo de choque sincronizado. Observar o surgimento das marcaes no traado e ajustar se necessrio o ganho do eletrocardiograma. Regular a energia desejada para o choque. Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes de acordo com o protocolo. Aplicar pasta condutora nas ps. Posicionar as ps sobre o trax do paciente. Uma no hemitrax direito ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula direita e a outra na linha axilar anterior lateral ao mamilo esquerdo. Certificar-se que ningum toca o paciente. Efetuar as descargas com os nveis de energia recomendados no protocolo.
[286]
Verificar sempre se aps cada choque o aparelho no voltou ao modo assincrnico.
Cardioverso eltrica em episdio de fibrilao atrial aguda.
127. MONITORIZAO COM O OXMETRO DE PULSO

a. INDICAES
Deve ser utilizado em todos os casos, pois comum o desenvolvimento de hipoxemia no detectada clinicamente. A preciso nas leituras de aproximadamente 4% em valores de saturao situados entre 95 e 70%.
b. VANTAGENS
Identificao precoce da hipoxemia. Monitorizao no invasiva contnua. Tempo de resposta rpida a alteraes. Portabilidade. Simplicidade. Maior segurana se houver indicao de curva pletismogrfica e alarmes para baixa saturao, taquisfigmia, bradisfigmia, deslocamento do sensor e desaparecimento da captao do pulso.
D E
[287]
c. LIMITAES
Leitura incorreta dos nveis de saturao de oxignio pode ser causada por: vibrao, movimentao excessiva do paciente e excesso de luz. A hipotermia com temperaturas corporais menores que 300 C e a vasoconstrico com ou sem hipotenso, produzem um sinal de baixa qualidade. Os oxmetros convencionais no diferenciam a hemoglobina ligada ao monxido de carbono (carboxihemoglobina) da hemoglobina oxigenada. Em pacientes gravemente anmicos (Hb < 5 mg/dl) os valores obtidos so menos confiveis.
128. DESFIBRILAO
A desfibrilao imediata o tratamento de escolha nos casos de fibrilao ou taquicardia ventricular (FV/TV) de curta durao, associado a evento de morte sbita assistida em at 3 minutos. Aps 4 minutos de parada cardaca, a desfibrilao ser mais eficaz se as manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP) forem iniciadas precocemente. Devero ser realizados 5 ciclos de compresses torcicas e ventilao (30:2), com durao de cerca de 2 minutos; e, em seguida, deve ser avaliado o ritmo cardaco. Aplicar pasta condutora nas ps. Na ausncia da pasta pode ser utilizada gaze umedecida em soluo fisiolgica. Monitorar os pacientes com as ps do aparelho. No caso de FV/TV selecionar o nvel de energia desejado para adultos, com 360J para aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos. Posicionar a ps sobre o trax do paciente. Uma sobre o hemitrax direito ao lado da poro superior do esterno logo abaixo da clavcula direita e a outra sobre o hemitrax esquerdo na linha axilar anterior lateral ao mamilo. Pressionar as ps sobre a pele para reduzir a impedncia. Evitar o contato com o corpo do paciente. Contar em voz alta avisando aos auxiliares o momento do choque. Pressionar os botes de choque. Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses torcicas e ventilao (30:2). Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos. Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses torcicas e ventilao (30:2). Obter acesso venoso perifrico.
[288]
Administrar adrenalina 1 mg IV. Repetir a dose a cada 3 ou 5 minutos. Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para aparelhos monofsicos ou 120J ou 200J em bifsicos. Aps o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compresses torcicas e ventilao (30:2). Considerar o uso de antiarrtmicos durante as manobras de RCP (antes ou aps o choque): amiodarona 300 mg IV em uma dose inicial, podendo ser repetido 150 mg IV em uma dose adicional ou lidocana com dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, seguido de doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, at o mximo de 3 doses ou 3 mg/kg. Considerar o uso de sulfato de magnsio de 1 a 2 g IV no caso de torsades de pointes.
129. MASSAGEM DO SEIO CAROTDEO PARA REVERSO DA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA

Evitar a realizao do procedimento na presena de sopro carotdeo e histria de isquemia cerebral. Efetuar presso e massagem gentilmente sobre o seio carotdeo direito durante dez a vinte segundos. Tentar a manobra no lado esquerdo em caso de insucesso. Massagear sempre um seio carotdeo por vez. Manter o paciente monitorizado, pois pode provocar bradicardia sintomtica. Estar preparado para atuar em caso de parada cardaca ou de bradicardia sintomtica.
Anatomia do seio carotdeo.
D E
[289]
Traado de eletrocardiograma com reverso de taquicardia supraventricular com manobra do seio carotdeo.
130. LAVAGEM GSTRICA

a. INDICAO
Ingesto de substncia txica.

b. TCNICA
Reservar para casos nos quais esperado transporte prolongado ou ento antes de transferncia interhospitalar. Disponibilizar material de reanimao. Monitorizar o paciente com cardioscpio e oxmetro de pulso. Explicar o procedimento para pacientes lcidos. Selecionar cateter orogstrico calibroso. Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea mais baixa que o corpo. Lubrificar o cateter com gelia de lidocana a 2%. Introduzir o cateter orogstrico calibroso. Utilizar no procedimento 250 ml de soluo salina. Prosseguir com a lavagem at o lquido de retorno se apresentar claro. Realizar a intubao orotraqueal antes do incio do procedimento pacientes com depresso do nvel de conscincia e risco de aspirao pulmonar.
131. OBTENO DE ACESSO VENOSO PERIFRICO

a. EQUIPAMENTO NECESSRIO
Equipamento para antissepsia da pele. Torniquete. Esparadrapo pr-cortado para fixar o cateter. Cateter venoso de calibre suficiente para realizar a infuso pretendida. Frasco de fluido para administrao venosa com o equipo de conexo apropriado.
[290]
b. TCNICA
Posicionar o paciente em decbito dorsal em posio de conforto com a extremidade que vai ser utilizada para puno repousando sobre uma superfcie firme. Aplicar o torniquete sobre acima da fossa antecubital e prenda-o de modo que possa ser removido com apenas uma das mos. Se possvel solicitar ao paciente que abre e feche sua mo para auxiliar a distender a veia. Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais so o aspecto radial do antebrao junto ao punho e o dorso da mo. Preparar o stio de puno. Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mo dominante. Inserir o conjunto agulha-cateter atravs da pele em um ngulo de 10 a 20 sobre a veia ou a seu lado. Aplicar trao a pele distal ao stio de puno. Inserir o conjunto agulha-cateter na veia. Ao penetrar a luz da veia se observar o sangue fluindo. Continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e observar o retorno de sangue. Manter a agulha em posio e empurrar somente o cateter para dentro da veia. Se o cateter encontrar uma vlvula a sua introduo pode ser difcil, neste caso, remover o torniquete e conectar o equipo iniciando a infuso de lquido que pode abrir a vlvula. Ocluir a veia proximal ao cateter e remover a agulha. Abrir o torniquete. Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infuso. Caso a infuso esteja mais lenta que o esperado tente recuar o cateter alguns milmetros pois ele pode estar em contato com uma vlvula ou bifurcao venosa. Fixar o cateter com esparadrapo. No envolver totalmente a extremidade com o esparadrapo pois pode ocorrer um efeito torniquete.
132. INSERO DE CATeTER VENOSO CENTRAL

a. INDICAES
Impossibilidade de acessar veias perifricas. Permitir a introduo de marcapasso transvenoso.

b. EQUIPAMENTO
Kit de insero do cateter.
D E
[291]
Cateter venoso central estril, fio guia e agulha de insero nmero 18. Seringa, bisturi e dilatadores, Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico. Gaze estril. Anestsico local. Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos. Povidine. Oxmetro de pulso. Monitor cardaco. Soluo fisiolgica e equipo de soro. Equipamento de reanimao.
c. TCNICA
Posicionar paciente. Aplicar a mscara, gorro e culos de proteo. Lavar as mos (remover relgios, anis e pulseiras). Vestir capote e luvas e luvas estreis. Definir campo estril. Identificar referncias anatmicas. Abrir o kit e preparar equipamento para o uso. Infiltrar o anestsico. Introduzir a agulha nmero 18 no stio escolhido aplicando presso negativa. Observar se ocorre aspirao de sangue. Retroceder a agulha at a pele caso a veia no seja encontrada, mantendo aspirao contnua. Redirecionar ento a ponta da agulha. Imobilizar a agulha com a mo livre, quando a veia tiver sido encontrada. Avanar o guia atravs da agulha. Lembrar que a resistncia encontrada deve ser mnima. Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias. Remover a agulha deixando o fio guia. Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele. Introduzir o dilatador atravs do fio guia. Introduzir o cateter atravs do fio guia. Remover guia e conectar a soluo de infuso. Fixar o cateter venoso e aplicar curativo. Obter radiografia de trax sempre que for possvel.
[292]
d. ACESSO FEMURAL
Posicionar paciente em decbito dorsal. Escolher lado direito ou esquerdo. Ficar ao lado da maca. Localizar a veia que fica 1 a 2 cm medial a artria femural. Introduzir a agulha 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal, de 3 a 5 cm. Direcionar a agulha num ngulo de 45 graus em direo ceflica.
e. ACESSO JUGULAR INTERNO
Posicionar o paciente em decbito dorsal. Ficar a cabeceira do paciente. Girar a cabea do paciente para o lado oposto ao que vai ser canulado. Preferir sempre que possvel o lado direito. Introduzir a agulha em direo caudal, no pex do tringulo formado entre os feixes medial e lateral do msculo esternocleidomastide e a clavcula. A profundidade de insero de trs a cinco cm. Determinar a localizao da cartida. Lembrar que a veia lateral a artria. Direcionar a agulha em um ngulo de 45 graus, em direo mamilo do lado oposto.
f. ALGORITMO DE ACESSO VENOSO
Algoritmo para obteno de acesso venoso.
D E
[293]
133. DRENAGEM TORCICA

a. INDICAO
Pneumotrax hipertensivo.
b. TCNICAS
Descompresso torcica com agulha Aplicar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros/min. Posicionar o paciente em decbito dorsal. Vestir equipamentos de proteo individual (culos, gorro, mscara e capote). Criar campo estril. Infiltrar anestsico (se as condies do paciente permitirem) no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular. Inserir o cateter sobre agulha no aspecto superior do terceiro arco costal (segundo espao intercostal) na linha hemiclavicular. Preparar o paciente para drenagem torcica. Drenagem torcica Aplicar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros/min. Posicionar o paciente em decbito dorsal. Vestir equipamentos de proteo individual. Criar campo estril. Estimar a profundidade de insero do dreno, sabendo que o ltimo orifcio do mesmo deve ficar 3 cm dentro do espao pleural. Escolher o stio de insero que pode ser anterior ou lateral. Inserir dreno anterior no segundo ou terceiro espao intercostal na linha hemiclavicular. Inserir dreno lateral na linha axilar anterior no quinto ou sexto espao intercostal. Bloqueio anestsico. Infiltrar anestsico. Efetuar inciso com dimenses apropriadas ao dreno que vai ser introduzido. Efetuar disseco romba sobre o aspecto superior da costela atravs do msculo intercostal e pleural. Explorar o espao pleural com o dedo.
Bloqueio anestsico no sexto espao intercostal
[294]
Inserir o dreno dirigindo-o para o pex do espao pleural, quando o paciente apresenta pneumotrax e em direo ao espao pstero-basal quando o paciente apresenta hemotrax. Avanar o dreno at que o ltimo orifcio esteja trs centmetros dentro do espao pleural. Suturar a pele e fixar o dreno. Radiografar o trax logo aps o procedimento.
134. INSERO DE CATeTER INTRA-ARTERIAL

a. INDICAO
Necessidade de monitorizao contnua da presso arterial.

b. CONTRA-INDICAES
Isquemia da extremidade. Infeo do local a ser puncionado. Doena de Raynaud. Cirurgia vascular prvia envolvendo o stio.
c. EQUIPAMENTO
Kit de introduo do cateter. Cateter sobre agulha nmero 20. Kit com cateter nmero 20, fio guia e dilatadores (preferido). Seringa e bisturi. Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico. Gaze estril. Anestsico local. Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos. Povidine. Monitor de presso invasiva, transdutor de presso e conexes. Soluo fisiolgica e equipo de soro. Bolsa pressrica.
d. TCNICA DE ACESSO (PREFERNCIA POR SELDINGER)
Estender e imobilizar o punho do paciente. Aplicar a mscara, gorro e culos de proteo. Lavar as mos. Vestir capote e luvas. Escolher stio da puno radial (preferido) ou femural (opcional).
D E
[295]
Definir campo estril. Identificar referncias anatmicas. Abrir o kit apropriado (radial ou femural) e preparar equipamento para o uso. Infiltrar o anestsico. Localizar a artria radial por palpao. Introduzir a agulha um centmetro distal a cabea do rdio num ngulo de 45 graus. Para puno da artria femural introduzir a agulha um a dois centmetros abaixo do ligamento inguinal. Observar o retorno de sangue pulstil. Imobilizar a agulha com a mo livre. Avanar o guia atravs da agulha. Lembrar que a resistncia encontrada deve ser mnima. Remover a agulha deixando o fio guia. Introduzir o dilatador atravs do fio guia. Introduzir o cateter atravs do fio guia. Remover guia e conectar cateter ao transdutor. Fixar o cateter. Aplicar curativo.
135. PERICARDIOCENTESE
a. INDICAES
Tamponamento cardaco com choque refratrio a volume ou parada cardaca.

b. EQUIPAMENTO
Agulha de pericardiocentese estril, fio guia e cateter. Seringa, bisturi e dilatadores. Clipe tipo jacar estril. Agulhas e seringa para infiltrao de anestsico. Gaze estril. Anestsico local. Luvas estreis, capote, gorro, mscara e culos. Povidine. Oxmetro de pulso. Monitor cardaco. Soluo fisiolgica e equipo de soro. Equipamento de reanimao.
[296]
c. TCNICA GERAL
Posicionar o paciente em posio supina ou preferivelmente semisentado a 45. Obter acesso venoso perifrico. Aplicar oxignio, oxmetro de pulso e eletrocardigrafo. Utilizar mscara e gorro. Lavar as mos. Vestir capote e luvas. Definir campo estril. Identificar referncias anatmicas. Abrir o kit e preparar equipamento para o uso. Infiltrar o anestsico Utilizar abordagem subxifidea. Introduzir a agulha no stio escolhido entre o apndice xifide e a margem costal esquerda em um ngulo de 45 direcionada para o ombro esquerdo aplicando presso negativa. Observar se ocorre aspirao de sangue. Monitorizar continuamente o ECG a elevao de ST sugere contato com o epicrdio, caso isto ocorra retroceder a agulha uns poucos milmetros. Redirecionar ento a ponta da agulha.
Tcnica de pericardiocentese.
Imobilizar a agulha com a mo livre.
D E
[297]
Avanar o guia atravs da agulha. Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias. Remover a agulha deixando o fio guia. Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele. Introduzir o dilatador atravs do fio guia. Introduzir o cateter atravs do fio guia. Remover guia e conectar a frasco de drenagem. Fixar o cateter e aplicar curativo.
136. MONITORIZAO CARDACA

O ECG o registro da atividade eltrica do corao. O registro desta atividade forma uma srie de ondas e complexos que foram rotulados arbitrariamente. A chave do diagnstico das arritmias a anlise da forma e interrelaes da onda P , intervalo PR e do QRS. Os eletrodos mais frequentemente empregados na monitorizao contnua so os do tipo auto adesivos aplicados ao trax ou pulseiras aplicadas nas extremidades. O corpo age como um grande condutor de eletricidade e a eletricidade gerada no corao pode ser detectada por eletrodos aplicados na pele. Qualquer impulso eltrico se movendo em direo a um eletrodo positivo produz uma onda com deflexo positiva. O impulso eltrico se movendo em direo contrria ao eletrodo positivo produz uma deflexo negativa. A linha isoeltrica representa a ausncia de atividade eltrica ou que ela se move perpendicularmente aos eletrodos. Cada derivao representa uma viso de uma determinada parede ou rea do corao, colocando-se os eletrodos em posies diferentes. Uma derivao bipolar uma combinao de dois eletrodos um positivo e um negativo.
b. CONDUTA
Utilizar no mnimo 3 eletrodos: um positivo, um negativo e o terra. Saber que os eletrodos so identificados por cores o negativo branco, o positivo vermelho e o terra pode ser preto, verde ou marrom.
[298]
As duas derivaes mais frequentemente utilizadas so DII e DI modificada. Obter a derivao I colocando o eletrodo positivo abaixo da clavcula esquerda e o negativo abaixo da direita. Obter a derivao II posicionando o eletrodo positivo abaixo do msculo peitoral esquerdo e o negativo abaixo da clavcula direita. Fixar o eletrodo terra em qualquer posio, porm geralmente fixado abaixo do msculo peitoral direito. Imprimir o traado para facilitar sua anlise. Aplicar eletrodos torcicos em posies que permitam a desfibrilao ou a cardioverso. Remover com lcool a gordura e a sujeira da rea onde o eletrodo ser aplicado. Realizar caso necessrio tricotomia. Tomar cuidado com os artefatos: uma linha isoeltrica pode significar desconexo do cabo ou eletrodo e no assistolia e a fibrilao ventricular pode ser simulada por movimentos ou tremores do paciente. Verificar as condies clnicas do paciente antes de qualquer tratamento. O eletrocardiograma de doze derivaes representa uma anlise mais completa da atividade eltrica cardaca, sendo necessrio para fazer um diagnstico definitivo das taquicardias de complexo alargado. As anormalidades do segmento ST no devem ser interpretadas com base na monitorizao.
c. CONDUTA PARA ANLISE DO ECG
Abordar sistematicamente o traado. Contar o nmero de quadrados grandes e pequenos. Um quadrado pequeno representa 0,04 segundo e um quadrado grande que possui 5 quadrados pequenos dura 0,20 segundos. Verificar os componentes do traado eletrocardiogrfico so: onda P (despolarizao atrial), complexo QRS (despolarizao ventricular), onda T (repolarizao ventricular). Medir o intervalo PR, que representa a distncia entre o incio da onda P e o incio do complexo QRS, mostra o tempo que a onda de despolarizao leva para ir do trio ao ventrculo. Considerar que so fontes de interferncia na monitorizao eletrocardiogrfica: desconexo de eletrodos, tremores, movimentao do paciente, fontes de eletricidade (60 ciclos) e mal funcionamento do monitor ou cabos.
D E
[299]
Verificar se existe QRS: a ausncia de QRS ocorre na fibrilao ventricular e na assistolia, duas situaes indicadoras de parada cardaca. Estabelecer se o ritmo regular ou no, observando se os intervalos entre as ondas R e tambm entre as ondas P regular ou irregular. Se o ritmo for irregular necessrio definir se a irregularidade segue algum padro, ou se ela ocasional ou se o ritmo totalmente irregular. Calcular a frequencia: devem ser determinadas tanto a ventricular quanto a atrial. Em ritmos regulares deve-se dividir 300 pelo nmero de quadrados grandes ou 1500 pelo nmero de quadrados pequenos para obter a frequncia por minuto. Em ritmos irregulares o melhor contar o nmero de ondas R em fita de 6 segundos e multiplicando o resultado por 10. Determinar se existe Onda P , se todas as ondas P so iguais, se existe complexo QRS aps cada onda P . Mensurar a durao do intervalo PR e se ele constante caso exista intervalo PR.
Anlise Sistemtica do ECG Existem complexos QRS? Os complexos QRS tem aspecto normal em forma e durao? Regularidade Frequencia Existncia de onda P Existncia de complexos QRS aps cada onda PO intervalo P-R normal ou alargado
Passos para realizar a anlise sistemtica do eletrocardiograma.
d. CARACTERSTICAS DAS ARRITMIAS CARDACAS Taquicardia Sinusal:
Frequncia: maior que 100 /min em adultos Ritmo: regular Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s QRS: normais (0,10 s ou menos)
Traado de eletrocardiograma com taquicardia sinusal, frequncia cardaca de 108 bpm.
[300]
Bradicardia Sinusal:
Frequncia: menor que 60 /min. Ritmo: regular Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s QRS: normais (0,10 s ou menos)
Traado de eletrocardiograma com bradicardia sinusal, frequncia cardaca de 56 bpm.
Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV):
Frequncia: em geral situa-se entre 140 a 240/min. Ritmo: regular. Ondas P: podem estar no interior das ondas T precedentes. Quando visveis diferem das ondas P sinusais. PR: geralmente no pode ser medido. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em caso de conduo aberrante pelos ventrculos.
Traado de eletrocardiograma com taquicardia supraventricular com frequncia ventricular de 150 bpm, com complexos QRS estreitos.
Flutter Atrial:
Frequncia: atrial entre 250 e 350 /min e a ventricular varivel. A resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV. Ritmo: atrial regular. A resposta ventricular geralmente regular mas depende do grau de bloqueio AV (em geralmente 2:1; 4:1 ). A manobra vagal, aumentando o grau de bloqueio no AV serve para identificar a arritmia.
D E
[301]
Ondas P: duas ou mais ondas de flutter antes do QRS lembram dentes de serra e parecem invertidas, podem ser difceis de identificar no flutter 2:1. Suspeitar quando o ritmo for regular e a frequncia ventricular estiver entre 140 160 / min. PR: pode ser constante ou varivel. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns casos.
Traado de eletrocardiograma com flutter atrial com ondas F positivas em D2, D3 e aVF, com frequncia de 250; a frequncia ventricular varivel em torno de 125 bpm.
Fibrilao Atrial:
Frequncia: atrial maior que 350/min e a ventricular varivel. A resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV existente. Ritmo: irregular. Ondas P: no existem ondas P verdadeiras. Aparecem ondas irregulares chamadas de fibrilatrias, quando de baixa amplitude a linha de base pode parecer isoeltrica. PR: no h. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns casos.
[302]
Traado de eletrocardiograma com fibrilao atrial de elevada resposta ventricular (FC = 187 bpm), ritmo irregular, com ondas f, grosseiras, simulando falsas ondas P . Paciente portadora de hipertireoidismo.
Batimentos prematuros ventriculares (BPV):
Frequncia: varivel. Ritmo: irregular quando ocorre um BPV. Um intervalo R-R mais curto que o normal separa o batimento prematuro do batimento precedente. A maioria sucedida de pausa compensatria. Pode se apresentar isoladamente, com regularidade intercalando o ritmo basal (bigeminismo, trigeminismo, etc.) ou em salvas; de um mesmo foco ou de vrios focos mais (unifocal = monomrfica ou multifocal = polimrfica). Ondas P: nenhuma associada ao BPV. PR: nenhum. QRS: precoce, bizarro com durao maior ou igual a 0,12 s em geral com padro de bloqueio de ramo e onda T invertida.
Traado de eletrocardiograma com extra-sistolia ventricular com fenmeno R sobre T, com elevado potencial de converso para fibrilao ou taquicardia ventricular.
Taquicardia Ventricular (TV):
Frequncia: 100 a 250 / min. A presena de pelo menos trs batimentos consecutivos de origem ventricular com frequncia superior a 100/min define a presena da arritmia. A taquicardia ventricular considerada no sustentada quando sua durao menor que trinta segundos.
D E
[303]
Ritmo: regular ou discretamente irregular. Ondas P: ausentes ou quando presentes esto dissociadas dos complexos QRS. PR: no existente. QRS: alargado e bizarro 0,12 s ou maiores, podem ser em alguns casos batimentos de fuso.
Traado de eletrocardiograma exibindo episdios de taquicardia ventricular no sustentada com frequncia em torno de 200 bpm, com reverso espontnea.
Fibrilao Ventricular: (FV)
Frequncia: no mensurvel. Ritmo: irregular. Ondas P: no identificveis. PR: no mensurvel. QRS: ausentes.
Traado eletrocardiogrfico com episdio de fibrilao ventricular.
[304]
Ritmos ventriculares de escape
Frequncia: 20 a 40/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo chamado de idioventricular acelerado. Pode estar associado a reperfuso aps uso de terapia tromboltica. Ritmo: geralmente regular. Ondas P: nenhuma. PR: nenhum. QRS: alargados (> 0,12 s).
Traado de eletrocardiograma com ritmo idioventricular acelerado, com frequncia cardaca de 80 bpm, complexos QRS alargados. Arritmia de caracterstica benigna presente aps terapia de reperfuso por tromboltico.
Ritmos juncionais de escape
Frequncia: 40 a 60/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo chamado de idioventricular acelerado. Ritmo: geralmente regular. Ondas P: retrgradas negativas em II e III. Pode anteceder, ser simultnea ou suceder ao QRS. PR: nenhum. QRS: geralmente normais.
Traado de eletrocardiograma com ritmo juncional de escape: frequncia ventricular em torno de 40 bpm, com complexos QRS estreitos e conduo retrgrada de P .
Bloqueio trio Ventricular (BAV) do 1 Grau
Frequncia: varivel. Ritmo: regular. Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: constante com durao maior que 0,20 s. QRS: normais (0,10 s ou menos).
D E
[305]
Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 1 grau.
Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo I (com fenmeno de Wenckebach).
Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz. Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel). Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: aumenta progressivamente antes do P bloqueado . QRS: normais (0,10 s ou menos).
Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo I, apresentando fenmeno de Wenckebach (aumento progressivo do intervalo PR com bloqueio indicado na seta amarela).
Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo II e 2:1
Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz. Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel). Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: constante antes do P bloqueado . QRS: normais (0,10 s ou menos).
Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo II, apresentando conduo inicial 2:1 (duas ondas P para um complexo QRS) e em seguida um bloqueio avanado sem complexo QRS aps as ondas P subsequentes.
[306]
Bloqueio trio Ventricular (BAV) de 3 Grau:
Frequncia: ventricular inferior a atrial. No BAV intranodal a frequncia est entre 40 60 /min e no infranodal inferior a 40 /min. Ritmo: atrial e ventricular so regulares. Ondas P: normais geralmente. PR: varivel. QRS: No BAV de 3 grau intra-nodal o QRS estreito (0,10 s ou menos) e no bloqueio AV infranodal os QRS so alargados.
Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total com dissociao das ondas P e dos complexos QRS (setas).
137. CARDIOVERSO
Consiste em devolver ao corao ao ritmo normal utilizando um medicamento, impacto mecnico ou aplicao de energia eltrica (ver pgina 285). Somente pacientes instveis devem ser submetidos a cardioverso medicamentosa ou eltrica no ambiente pr-hospitalar. O tratamento medicamentoso de pacientes sintomticos tambm deve ser considerado caso no seja possvel transferir rapidamente para hospital de referncia. A energia liberada pelo aparelho fraes de segundo aps a deteco do pico da onda R (10 a 20 ms) durante o perodo refratrio absoluto, quando os ventrculos no esto vulnerveis. O motivo de se efetuar a descarga sincronizada evitar que o choque ocorra sobre a onda T desencadeando a fibrilao ventricular. Est indicada no tratamento de taquiarritmias cardacas com frequncia maior que 150/min, com instabilidade hemodinmica mas que apresentam pulso central. Exige a colocao de eletrodos auto-adesivos no trax do paciente,
D E
[307]
pois a sincronizao adequada no pode ser efetuada utilizando as ps para monitorizao.

b. CONDUTA
Instalar oxignio suplementar por mscara e obter se possvel acesso venoso perifrico (no deve retardar a cardioverso de emergncia). Preparar material de ventilao e acesso as vias areas, medicaes de PCR e monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva. Ligar o aparelho acionando o modo sincronizado. Observar o surgimento das marcaes no traado, ajustar se necessrio o ganho do monitor e ajustar a energia do choque nos nveis desejados. Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes de acordo com o protocolo. Posicionar as ps com gel condutor sobre o trax do paciente (mesmo local da desfibrilao). Certificar-se que ningum toca o paciente. Efetuar as descargas com os nveis de energia recomendados no protocolo. Verificar sempre se aps cada choque o aparelho no voltou ao modo assincrnico.
Energia aplicada cardioverso eltrica de acordo com o tipo de arritmia cardaca.
Arritmia Flutter atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular Fibrilao atrial TV monomrfica TV Polimrfica 50 J 100 J 200 J Energia inicial Choques subseqUentes 100, 200, 300 e 360 J 200, 300 e 360 J 300 e 360 J
[308]
138. DESFIBRILAO MANUAL

a. CoNsiDeraes espeCiais De avaliao
Consiste na aplicao de energia eltrica de forma no sincronizada para terminar fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular. A desfibrilao faz com que o miocrdio entre em estado de despolarizao generalizada e que o ndulo sinusal ou outro marcapasso restabelea a sequncia normal de repolarizao-despolarizao. o procedimento prioritrio da reanimao sendo realizado, se possvel, aps a constatao da inconscincia com ausncia de pulso carotdeo. A fibrilao ventricular (FV) a principal causa de PCR no ambiente extra-hospitalar. O nico tratamento eficaz para a fibrilao ventricular a desfibrilao. A precocidade da desfibrilao o maior determinante do sucesso da reanimao. As complicaes da desfibrilao so: queimaduras na pele, e leses do miocrdio devido a energia elevada ou a um nmero elevado de descargas (ver pagina 287).
b. CONDUTA
Diagnosticar a PCR. Efetuar 2 minutos de compresses e ventilaes caso a PCR no tenha sido presenciada. Monitorizar os pacientes com as ps do aparelho. Identificar a TV sem pulso ou FV. Selecionar o nvel de energia desejado, que inicialmente de 200 J em adultos ou de 2 J/kg em crianas. Aplicar a pasta condutora. Posicionar as ps sobre o trax do paciente, uma do lado direito da poro superior do externo, abaixo da clavcula direita e a outra na linha axilar anterior, lateral ao mamilo esquerdo. Pressionar as ps sobre a pele para reduzir a impedncia. Afastar os socorristas do contato com a vtima, exceto aquele que segura as ps do desfibrilador. Pressionar o boto de descarga. Efetuar 2 min de RCP ou 5 ciclos. Checar o paciente.
D E
[309]
139. PROFILAXIA DO TTANO

Considerar para todo o paciente ferido. A nica contra-indicao histria de reao sistmica grave aps dose.
Profilaxia do ttano em ferimentos de acordo com a imunizao prvia
IMUNIZADO Ferimentos superficiais e limpos. IMUNIZAO FEITA H MAIS DE 5 ANOS E MENOS DE 10 ANOS SEM IMUNIZAO OU STATUS DESCONHECIDO Vacina dT 0,5 ml IM. Encaminhar para posto de sade para outras doses. Imunoglobulina 250 unid IM Vacina dT 0,5 ml IM. Encaminhar para posto de sade para outras doses
Menos de 10 anos Nada a fazer. Nada a fazer.
Ferimentos profundos At 5 anos Nada a fazer. e/ou contaminados.
Vacina dT 0,5 ml IM. Encaminhar para posto de sade para outras doses.
Vacinao obrigatoriamente em deltide.
140. CUIDADOS PS MORDEDURA CANINA

Conter hemorragia com compresso direta. Irrigar copiosamente e desbridar tecido desvitalizado. Suturar primariamente leses de couro cabeludo, face ,tronco, braos e pernas. Deixar abertas inicialmente leses de mos e ps. Efetuar profilaxia antibitica com amoxicilina-clavulanato 500 a 875 mg VO, trs ou duas vezes ao dia respectivamente, em pacientes com leses em mos e ps. Administrar profilaxia de ttano de acordo com o protocolo. Suspeitar de Pasteurella multocida quando os sinais de infeco surgem dentro das primeiras 24 horas aps a mordedura e de estafilococos ou estreptococos aps este perodo. Iniciar antibiticos sistmicos (clindamicina + ciprofloxacino ou amoxicilina/clavulanato ou clindamicina + SMX-TMP (crianas) ) e transferir para hospital de referncia pacientes apresentando leses extensas, infectadas com evidncia de linfangite, tenossinovite, artrite sptica, leso a tendo e ossos.
[310]
Animais Morcego Guaxinim Gamb
Tabela de tratamento para mordedura humana e de outros animais

Patgenos Streptococcus sp Staphylococcus sp Raiva Pasteurella multocida Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis Corynebacterium sp Staphylococcus aureus Eikenella sp Bacterides sp Peptostreptococcus Coco Gram + Bacilo Gram Anaerbios Pasteurella sp Spirillum minus Streptobacillus moliniformis Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae sp Staphylococcus epidermidis Clostridium sp Tratamento Amoxicilina / Clavulanato 500mg 8/8 horas VO Amoxicilina / Clavulanato 500mg 8/8 horas VO Precoce: Amoxicilina / Clavulanato 500mg 8/8 horas VO Tardio: Cefoxitina 2g 8/8 horas IV ou Ticarcilina / Clavulanato 3.1g 6/6 horas IV Amoxicilina / Clavulanato 500mg 8/8 horas VO Amoxicilina / Clavulanato 500mg 8/8 horas VO Ciprofloxacin 500mg 12/12 horas VO + metronidazol 500mg 8/8 horas Alternativa Doxiciclina 100mg 12/12 horas VO Observaes Imunoglobulina + Vacina contra raiva
Gato
Doxiciclina 100mg 12/12 horas VO Nunca prescrever ou cefalexina Cefuroxime 500mg 12/12 horas VO
Homem
Clindamicina + ciprofloxacin ou Clindamicina + TMP-SMX
Porco
Ticarcilina / clavulanato 3.1g 6/6 horas IV Doxiciclina 100mg 12/12 horas VO
Rato
Cobra
Ticarcilina / clavulanato 3.1g 6/6 horas IV
O primeiro tratamento o soro antiofdico
Referencias: 1. CID 43: 1309, 2009; 2.NEJM 347: 347, 2002
141. FECHAMENTO DE FERIMENTOS

Avaliar dor, parestesias e perda de funo. Pesquisar na histria: horrio que ocorreu o ferimento, diabetes, imunossupresso, uso de corticosterides que afetam a cicatrizao. Fazer uso de precaues universais.
D E
[311]
Examinar atentamente a ferida procurando por corpos estranhos, evidncias de leso nervosa, vascular e de tendes. Os ferimentos podem ser fechados na emergncia atravs de suturas, grampos cirrgicos, curativos e adesivos. Estas tcnicas visam acelerar o processo de fechamento da ferida. importante que cada camada do bordo da ferida combine com sua contra-parte. O bordo da ferida deve ficar evertido, pois caso contrrio pode ocorrer ocluso dos capilares e deiscncia da sutura. Mecanismo de leso: cortante (baixa energia, objetos afiados), compressivo (alta energia, comprime os tecidos contra o osso, produz leso estrelada) e tenso (alta energia, produz flaps de tecido). As leses cortantes tem melhor resultado de cicatrizao, pois tem menos tecido desvitalizado e menos chance de infeco. Potencial de infeco: est relacionado com o local ferido (por exemplo reas midas como boca, axila, perneo, ps tem alta densidade de colonizao bacteriana), feridas por objetos contaminados (por exemplo mordidas), tempo decorrido at o fechamento da ferida (quanto maior o tempo maior a chance de infeco). A irrigao sangunea tambm um fator que define a chance de uma ferida tornar-se infectada. Leses na face e escalpe que so muito vascularizadas tem menor probabilidade de infectar-se.
b. CUIDADOS COM FERIMENTOS NA EMERGNCIA
Hemostasia: fundamental para permitir a avaliao da ferida e seu tratamento. O mtodo preferido a compresso direta. O uso de epinefrina uma opo exceto em locais de anatomia distal como: dedos, pnis, pavilho auricular e nariz. Anestesia Remoo de corpos estranhos e plos: inspecionar visualmente a ferida. Os plos devem ser cortados na altura de 1 a 2 mm, rasp-los pode danificar os folculos pilosos e permitir a infeco (aumentam a incidncia). Irrigao: a irrigao com salina em alta presso (cateter ligado a seringa) reduz a contagem bacteriana. Utilizar um mnimo de 200 ml na irrigao. A utilizao de gua oxigenada ou povidine no superior a salina.
[312]
Desbridamento: remover tecido desvitalizado aumenta o risco de infeco e retarda a cicatrizao. Remove corpos estranhos, tecido no vivel e uma ferida mais fcil de suturar. A melhor forma usando uma lmina cirrgica. Profilaxia do ttano.
c. CONSIDERAES GERAIS SOBRE SUTURAS
a melhor forma de promover o fechamento da ferida e permitem a melhor aproximao dos bordos. Os fios podem ser absorvveis ou no absorvveis. Fios monofilamento no absorvveis como Nylon ou polipropileno tem os menores ndices de infeco sendo os mais utilizados. Fios sintticos absorvveis monofilamento como o Vycril so preferidos para suturar a derme ou fscia. Fios sintticos monofilamento em os menores ndices de infeco (Nylon ou polipropileno) e so os mais utilizados na emergncia. Fios de absoro rpida por exemplo Vycril rpido, so utilizados para mucosas. Fios sintticos monofilamento absorvveis so preferidos para estruturas profundas como derme e fscia. Os fios so numerados de acordo com seu dimetro: 6-0 o mais fino e deve ser utilizado na face e reas esteticamente importantes; os fios 4-0 e 5-0, este ltimo mais utilizado em reparos da mo e dedos e o primeiro para leses de tronco e extremidades proximais; o fio mais calibroso o 3-0 que empregado em suturas do escalpo e planta dos ps. A tcnica mais utilizada a percutnea na qual o fio passa pela epiderme e derme. A escolha da tcnica de sutura varia com as caractersticas da ferida. Em leses de partes moles que envolvem a fscia (exceto face) o ideal utilizar fio sinttico no absorvvel, devido a lentido da cicatrizao deste tecido. Os msculos e tecido adiposo no prendem bem suturas, o fechamento de ferimentos para obliterar espao morto. Este procedimento causa leso adicional e necrose, estando contra-indicado em caso de infeco. Deve ser utilizado fio absorvvel sinttico e o menor nmero possvel de pontos pouco tensionados.
D E
[313]
Caractersticas dos fios de sutura

SUTURAS ABSORVVEIS ABSORO REAO TECIDUAL EMPREGO CARACTERSTICAS
CATEGUTE
10 DIAS
GRANDE
FIO SINTTICO LIGADURA DE VASOS TRANADO HEMORRGICOS MAIOR INCIDNCIA CUTNEOS DE INFECO OBTIDO DE INTESTINO DE BOI OU CARNEIRO TRATADO COM CROMO MSCULO FSCIA TENDO PELE SUBCUTICULAR NO DEVE SER UTILIZADO NA PRESENA DE INFECO FIO SINTTICO TRANADO MAIOR INCIDNCIA DE INFECO FIO SINTTICO TRANADO MAIOR INCIDNCIA DE INFECO
CATEGUTE CROMADO CIDO POLIGLICICO (DEXON) CIDO POLIGALTICO (VYCRIL)
20 DIAS
GRANDE
60-90 DIAS
MNIMA
60 DIAS
MNIMA
POLIDIAXONA (PDS)
LONGA
MNIMA
FIO MONOFILAMENTAR PODE SER UTILIZADO INCOLOR OU VIOLETA NA PRESENA MANUSEIO difcil DE INFECO PELA RIGIDEZ MUCOSA ORAL NO DEVE SER UTILIZADO NA PRESENA DE INFECO NO DEVE SER UTILIZADO NA PRESENA DE INFECO FILAMENTO PROTEICO PRODUZIDO PELO BICHO DA SEDA TRANADO PODE PIORAR INFECO FCIL MANUSEIO E FIXAO PRODUZIDO A PARTIR DE FIOS DE ALGODO TRANADOS POLMERO DE POLIAMIDA DISPONVEL COMO FIO MONO E POLIFILAMENTAR PODE SER DE COR PRETA VERDE OU BRANCO FIO MONOFILAMENTAR PODE SER USADO NA PRESENA DE CONTAMINAO OU INFECO DISPONVEL INCOLOR OU AZUL
SEDA
DEGENERA COM VELOCIDADE VARIVEL
BAIXA
ALGODO
FORTE E RESISTENTE
BAIXA
NAILON
DEGRADAO E ABSORO MNIMA EM 2 ANOS
CIRURGIA CUTNEA
MANTM A POLIPROPILENO RESISTNCIA MNIMA TNSIL POR (PROLENE) ANOS
CIRURGIA INTRADRMICA, FSCIA, MICROVASCULAR
[314]
142. INTUBAO PEDITRICA

Preceder a manobra por oxigenao e ventilao com bolsamscara. Optar sempre que possvel pela via orotraqueal com estabilizao manual da cabea e pescoo. A intubao por via nasotraqueal cega geralmente impossvel em pacientes peditricos, pois a laringe anteriorizada. Determinar o tamanho do tubo pode ser pelo tamanho da narina do paciente, de seu dedo mnimo ou atravs da frmula: Dimetro interno do tubo = (4 + idade em anos) / 4 Optar em crianas pequenas que possuem a laringe anteriorizada pela lmina reta. Introduzir laringoscpio pelo lado direito da boca, deslocando a lngua para a esquerda. Caso esteja sendo utilizada uma lmina reta ultrapassar a epiglote e elevar, a extremidade da lmina curva deve ser posicionada na valcula. Manter a tentativa de intubao com durao inferior a 15 segundos. Lembrar que tubos endotraqueais com dimetro interno inferior a 6 mm no necessitam de balonete, pois em crianas pequenas a parte mais estreita das vias areas fica logo abaixo das cordas vocais. A via area peditrica tem a forma de um cone diferentemente da via area do adulto que possui forma cilndrica. Confirmar a correta posio do tubo aps a intubao seguindo o protocolo. Fixar cuidadosamente o tubo.
ndice Remissivo
Abordagem ao paciente com dispnia (44) Abscessos cutneos (171) Acidentes ofdicos (197) Acidose metablica (74) Afogamento (233)
Algoritmos:
Acesso venoso (292) Afogamento (235) Agitao psicomotora (19) Antibiticos na sepse grave (102) Asma brnquica (50) Ataque vascular cerebral (137) Atendimento dor torcica (115) Bradicardia (129) Cefalia (30) Crise convulsiva (28) Dor abdominal (60) DPOC descompensada (52) Embolia Pulmonar (148) Emergncias hipertensivas (139) Edema agudo de pulmo (142) Hipotermia (232) Indicao de estudo hemodinmico na sndrome coronariana aguda com supradesnvel ST (120) Intoxicao exgena (41) Leso msculo-esqueltica (217) Olho vermelho (84) Queimadura eltrica (239) Queimadura trmica (239) Reao anafiltica (35) Rebaixamento do nvel de conscincia (24) Ressuscitao inicial na sepse (104) Sedao (19) Sndrome coronariana aguda (114) Sncope (136) Taquicardia (131) Taquicardia com QRS estreito (132) Taquicardia com QRS alargado (132) Taquicardias estveis (133) Tratamento de lactato srico elevado (100) Traumatismo craniano (213) Alteraes de comportamento delrio/agitao (17) Amputaes traumticas (220) Analgesia (265) Aneurisma de aorta abdominal (149) Apendicite (60) Arritmias cardacas (124) Artrite gotosa (88) Asma brnquica (48) Ataque vascular cerebral (137) Atendimento ao grande queimado (236)
Atendimento ao politraumati zado (203)
Avaliao sistemtica de radiografias do trax:

Abscesso pulmonar (259) Ascite (260) Atelectasia laminar (258) Comparao entre radiogs. em projeo PA e AP (253) Derrame pleural direita (256) Derrame pleural esquerda (256) Distenso abdominal por distrbio metablico (260) Mamilos com aparncia de ndulos nas bases pulmonares (260) Obstruo intestinal (260) Pneumonia (258) Pneumotrax associado a derrame pleural (257) Pneumotrax hipertensivo (257) Radiog. abdome evidenciando pneumoperitnio (260) Radiografia de abdome evidenciando retropneumoperitnio (251) Radiografia de paciente do sexo feminino (252) Radiografia de trax em inspirao e expirao (254) Radiografia de trax em PA, evidenciando pneumoperitnio (261) Radiografia de trax em PA, identificao das estruturas do trax (255) Radiografia de trax em perfil, identificao das estruturas do trax (255) Radiografia de trax hiperpenetrada (A) e com pouca penetrao (B) (251) Bradiarritmias (126) Bronquite aguda (159) Cardioverso (306) Cardioverso eltrica (285) Cefalia (28) Cetoacidose diabtica (68) Cirrose (97) Cistite (162) Colecistite aguda e clica biliar (63) Clica renal (65) Coma hiperosmolar no cettico (71) Contuso miocrdica (227) Convulses (25) Cricotireoidotomia (282) Cuidados ps mordedura canina (309) Dengue (175) Deglutio de corpo estranho (81) Desfibrilao (287) Desfibrilao manual (308) Desidratao (82) Disseco artica (144) Disria (96) Doena hipertensiva especfica da gestao (143) Doena inflamatria plvica (165) Doena pulmonar obstrutiva crnica (dpoc) descompensada (50) Doenas oportunistas (192) Dor cervical e lombar (88) Dor citica (89) Dor escrotal (90) Drenagem torcica (293) Edema agudo de pulmo hipertensivo (141) Embolia pulmonar (146) Emergncias abdominais no traumticas (57)
Emergncias hipertensivas (139) Endocardite infecciosa (167) Erisipela (169) Escabiose (194) Esmagamentos (219) Faringite (155) Fechamento de ferimentos (310)
Figuras e fotos :
Anatomia das cordas vocais (277) Anatomia do seio carotdeo (288) Avaliao do posicionamento do tubo orotraqueal (279) Bloqueio anestsico (293) Cardioverso eltrica em episdio de fibrilao atrial aguda (286) Comparao entre as lminas curva e reta (278) Equipamento para intubao orotraqueal Ficha de atendimento a pacientes com quadro de dor torcica (121) Implante de marcapasso transvenoso (267) Introduo do tubo orotraqueal (278) Laringoscopia (276) Percentual de superfcie corporal queimada (238) Posio do farejador (275) Posicionamento do paciente (275) Posicionamento do tubo orotraqueal (278) Pr-oxigenao do paciente consciente (275) Pr-oxigenao do paciente inconsciente (276) Retirada do mandril (279) Tcnica de cricotireoidotomia (283) Tcnica de introduo da lmina do laringoscpio (277) Tcnica de pericardiocentese (296) Tipos de herniao do SNC (22) Visualizao das cordas vocais (277) Fratura de arcos costais (223) Glaucoma de ngulo fechado (83) Hemoptise (53) Hemorragia digestiva (56) Hemotrax macio (226) Hepatite a (179) Hepatite b (180) Hepatite c (182) Herpes genital (189) Herpes zoster (188) Hipercalemia (74) Hipernatremia grave (72) Hipocalcemia (77) Hipoglicemia (70) Hiponatremia grave (75) Hipotermia (231) Implante de marcapasso transvenoso (267) Infeces virais comuns (155) Insero de cateter intraarterial (294) Insero de cateter venoso central (290) Insuficincia cardaca descompensada (145) Insuficincia heptica aguda (96) Insuficincia renal aguda (93) Intermao (230)
Intoxicaes exgenas (36) Intubao orotraqueal (273) Intubao nasotraqueal cega (281) Intubao peditrica (314) Lavagem gstrica (289) Leptospirose (174) Leses msculo-esquelticas (213) Massagem do seio carotdeo para reverso da taquicardia supraventricular paroxstica (288) Meningite (166) Miase (195) Monitorizao cardaca (297) Monitorizao com o oxmetro de pulso (286) Nusea e vmitos (54) Obstruo intestinal (66) Obteno de acesso venoso perifrico (289) Ocluso arterial aguda de extremidade (78) Olho vermelho (84) Oligria ou anria (95) Osteomielite (170) Pancreatite aguda (62) Pediculose (196) Pericardiocentese (295) Pericardite (150) Pielonefrite (163) Pneumonia comunitria no paciente imunocompetente (159) Pneumotrax aberto (224) Pneumotrax hipertensivo (225) Profilaxia aps violncia sexual (190) Profilaxia do ttano (309) Raiva humana (193) Reaes anafilticas (33) Rebaixamento do nvel de conscincia (21) Rubola (183) Sarampo (185) Sepse (99) Sequncia rpida de intubao (sri) (280) Sncope (135) Sndrome coronariana aguda (111) Sndrome coronariana aguda associada hipertenso arterial (143) Sndrome de abstinncia alcolica (32) Sinusite (157)
Tabelas:
Abordagem de leses especficas (218) Ajustes do ventilador mecnico (271) Alteraes das pupilas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas (39) Alteraes dos sinais vitais desencadeados pelas Intoxicaes Exgenas (39) Alteraes eletrocardiogrficas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas (40) Analgsicos e antiinflamatrios (92) Bloqueadores neuromusculares (280) Clculo do nion gap e da reposio de bicarbonato na acidose metablica (74) Clculo de dficit de gua nos pacientes com hipernatremia grave (73) Clculo do dficit de sdio na hiponatremia grave (77) Caractersticas clnicas da desidratao (82) Caractersticas clnicas da hipernatremia grave (73) Caractersticas dos fios de sutura (313) Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas I (42)
Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas II (43) Caractersticas farmacolgicas dos anticonvulsivantes (27) Causas associadas a arritmias cardacas (126) Causas das arritmias cardacas (125) Causas do aumento da presso intracraniana ps TCE (210) Causas de hipotenso arterial nos traumatismos de trax (223) Classificao das queimaduras trmicas de acordo com a profundidade (236) Classificao de hipotermia (232) Classificao do afogado (234) Classificao de Killip Kimball, baseada em ausculta pulmonar, cardaca e em sinais de choque. Usada para estabelecer o prognstico dos pacientes com infarto agudo do miocrdio (113) Comparao entre os dispositivos de imobilizao (216) Critrios de disfuno orgnica (100) Cuidados com o segmento amputado (221) Dados clnicos na hiponatremia grave (76) Definio, localizao e tratamento dos abscessos cutneos (172) Diagnstico diferencial clnico e laboratorial de dor abdominal (59) Diagnstico diferencial da etiologia dos distrbios respiratrios (47) Diagnstico diferencial da insuficincia renal aguda (94) Diagnstico diferencial da sndrome clnica de disria (96) Diagnstico diferencial da sndrome de dor escrotal (91) Diagnstico diferencial das patologias causadoras de hemoptise (53) Diagnstico diferencial de dor torcica (152) Diferenciao entre agitao psicomotora por causa orgnica ou psiquitrica (18) Diferenciao entre cobras venenosas e no venenosas (198) Diferenciao entre os tipos de hepatite viral com relao ao tempo de incubao, transmisso, grupo de risco, mortalidade e prognstico (183) Diferenciao entre vertigem de etiologia perifrica e central (32) Doenas oportunistas (192) Dose habitual de broncodilatadores (49) Drogas utilizadas no tratamento de nuseas e vmitos (56) Energia aplicada cardioverso eltrica de acordo com o tipo de arritmia cardaca (307) Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular (193) Equivalncia entre cristalides e colides (103) Escala de Glasgow (211) Escala de Glasgow peditrica (246) Escala de Ramsay para acompanhar o nvel de sedao (107) Esquema antibitico para tratamento de doena inflamatria plvica (165) Estratgia para o uso racional de antibiticos (102) Etiologia da cefalia (29) Etiologia de convulses de acordo com a faixa etria (25) Etiologia dos distrbios respiratrios (44) Eventos associados a traumatismo grave (203) Eventos associados a traumatismo raquimedular (207) Farmacologia dos Sedativos (20) Fatores de risco para doena isqumica do corao (113) Gravidade das queimaduras trmicas (238) Incidncia de leses viscerais no trauma de abdome (240) Indicaes para implante de marcapasso definitivo (128) Indicaes para remoo imediata do politraumatizado para o hospital de referncia (206) Manifestaes neurolgicas do coma hiperosmolar (71) Marcadores sorolgicos da hepatite e a sua utilizao nas diversas fases da doena (181) Medicamentos antagonistas de opiceos e benzodiazepnicos (24) Medicamentos com ao analgsica (266) Medicamentos com ao anti-arrtmica (134) Medicamentos com ao anti-hipertensiva (140) Monitorizao da ventilao mecnica (272) Objetivos do tratamento pr-hospitalar da sndrome coronariana aguda (111) Passos para realizar a anlise sistemtica do eletrocardiograma (299)
Profilaxia do ttano em ferimentos de acordo com a imunizao prvia (309) Princpios de imobilizao (215) Quadro clnico das faringites de acordo com o agente etiolgico (156) Reposio volmica nos pacientes com desidratao (83) Sndromes clnicas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas (37) Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica (125) Sinais vitais de acordo com a faixa etria (247) Tabela de tratamento para mordedura humana e de outros animais (310) Tratamento das cistites de acordo com o agente etiolgico (163) Tratamento das endocardites com comprometimento de valva nativa de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico (169) Tratamento das endocardites com comprometimento de valva prottica de acordo com a epidemiologia e o agente etiolgico (169) Tratamento das faringites de acordo com o agente etiolgico (157) Tratamento das meningites de acordo com o agente etiolgico e faixa etria (167) Tratamento das pielonefrites de acordo com as caractersticas clnicas (164) Tratamento dos acidentes botrpicos (199) Tratamento dos acidentes crotlicos (199) Tratamento dos acidentes elapdicos (199) Variveis clnicas para avaliao da probabilidade de embolia pulmonar (147) Tamponamento cardaco (229) Taquiarritmias (129) Trax instvel (228)
Traados de eletrocardiograma:
Bloqueio atrioventricular do 1 grau (305) Bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo I, apresentandofenmeno de Wenckebach (305) Bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo II (305) Bloqueio atrio ventricular total BAVT (306) Bradicardia sinusal (300) Eletrocardiograma normal (122) Extra-sistolia ventricular com fenmeno R sobre T (302) Fibrilao atrial (302) Fibrilao ventricular (303) Flutter atrial (301) Infarto de parede anterior na fase aguda (122) Infarto de parede anterior na fase subaguda (122) Infarto de parede antero septal na fase aguda (123) Infarto de parede Antero lateral na fase aguda (123) Infarto de parede lateral na fase aguda (123) Infarto de parede lateral na fase crnica (123) Infarto de parede inferior na fase aguda (123) Infarto de parede inferior na fase crnica (124) Infarto de parede posterior na fase crnica (124) Reverso de taquicardia supraventricular com manobra do seio carotdeo (289) Ritmo idioventricular acelerado, arritmia de reperfuso por tromboltico (304) Ritmo juncional de escape (304) Taquicardia sinusal (299) Taquicardia supraventricular (300) Taquicardia ventricular no sustentada (303) Transporte de paciente com marcapasso transvenoso (269) Transporte de paciente em ventilao mecnica (272) Transporte interhospitalar (284) Trauma na gravidez (241) Trauma peditrico (244)
Traumatismo da cabea (208) Traumatismo de abdome (240) Traumatismo de coluna vertebral (207) Traumatismos de trax (221) Tromboflebite superficial (79) Trombose venosa profunda (32) Tuberculose pulmonar (172) Urticria (36) Utilizao de marcapasso transcutneo (269) Varicela (186) Ventilao mecnica (270) Vertigem (31)
Publicado em 18/08/2010
Protocolos das Unidades de Pronto Atendimento 24 horas
Parte I PROTOCOLOS DE CLNICA MDICA PARTE II PROTOCOLOS DE DOENAS CARDIOVASCULARES PARTE III PROTOCOLOS DE DOENAS INFECCIOSAS PARTE IV PROTOCOLOS DE TRAUMA PARTE V AVALIAO SIMPLIFICADA DE RADIOGRAFIAS PARTE VI PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS NDICE
AUTORES: Coronel BM Mdico Fernando Suarez Alvarez Superintendente de Urgncia e Emergncia Pr-Hospitalar da SUBSEDEC Coronel BM Mdico Marcelo Dominguez Canetti Comandante do CBA X - Atividade Pr-Hospitalar - CBMERJ Ten Cel BM Mdico Wilson Braz Corra Filho Chefe da 3 Seo do Estado Maior do CBA X - Atividade Pr-Hospitalar - CBMERJ Capito BM Mdica Danielle Borghi Mdica Socorrista do 1 Grupamento de Socorro de Emergncia - CBMERJ
Publicado em 21/10/2010
http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=201

Protocolos UPA24h

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Protocolos das Unidades de Pronto Atendimento 24H

Data de Publicao: 21/10/2010

AUTORES: Coronel BM Mdico Fernando Suarez Alvarez

Coronel BM Mdico Marcelo Dominguez Canetti

Ten Cel BM Mdico Wilson Braz Corra Filho

Capito BM Mdica Danielle Borghi

Captulo 91 - Pediculose Captulo 92 - Acidentes Ofdicos

Protocolos de Clnica Mdica

1. ALTERAES DE COMPORTAMENTO DELRIO / AGITAO

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Diferenciao entre agitao psicomotora por causa orgnica ou psiquitrica

d. ALGORITMO AGITAO PSICOMOTORA

Algoritmo de atendimento ao paciente com agitao psicomotora.

e. ALGORITMO DE SEDAO PR-HOSPITALAR

Algoritmo de sedao em ambiente pr-hospitalar.

Farmacologia dos Sedativos

Sedao, ansilise e amnsia antergrada em pacientes conscientes.

Um a cinco minutos com durao de at duas horas.

Medicamento de escolha no pr-hospitalar para obter sedao de curta durao.

Inconscincia de curta durao.

Recuperao rpida. Incio de ao em 30 a 45 segundos.

Hipotenso arterial, especialmente em idosos e em pacientes hipovolmicos.

TIOPENTAL Frasco de 500 mg ou 1g liofilizado Sedao Cinco a dez minutos.

Intubao de pacientes apresentando elevao da presso intracraniana.

Quatro a doze horas.

Tranquilizar pacientes agitados e agressivos.

De 5 a 20 mg IV dependendo do grau de agitao. Dobrar a dose a cada 20 minutos na ausncia de resposta.

2. REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Medicamentos antagonistas de opiceos e benzodiazepnicos

Intoxicao por opiceo

d. ALGORITMO DE REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Indicado na persistncia de convulses apesar do uso das medicaes acima.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

d. ALGORITMO DE CRISE CONVULSIVA

Algoritmo de atendimento a pacientes com crise convulsiva.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Algoritmo de atendimento a pacientes com cefalia.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

6. SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Algoritmo de atendimento a pacientes com reao anafiltica.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Ansiedade, Simpaticomimtica agitao ou delrio.

Ansiedade, agitao ou delrio.

Ansiedade, agitao ou delrio.

Reteno urinria, Seca e Dilatadas peristalse quente diminuda e mioclonias.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Alteraes das pupilas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas

Alteraes dos sinais vitais desencadeados pelas Intoxicaes Exgenas

Vasodilatao Depresso do SNC

Estmulo Alfa-Adrenrgico Depresso do SNC Estimulao do SNC

Inibio Colinrgica Vasodilatao

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Alteraes eletrocardiogrficas desencadeadas pelas Intoxicaes Exgenas

BLOQUEIO TRIO VENTRICULAR

Algoritmo do atendimento a pacientes com quadro de intoxicao exgena.

protocolos das U nidades de pronto atendimento 2 4 H oras

Caractersticas e tratamento das intoxicaes exgenas I

ANTICOLINRGICOS ATROPINA ANTI-HISTAMNICOS

Intoxicaes graves so raras. Em altas doses deprimem a funo mental e respiratria.