HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE

Baisse non intentionnelle de la temprature corporelle centrale < 35C.

Dr Pierre-Michel DEPINOY ASSOCIATION NATIONALE DES MEDECINS DU SECOURS EN MONTAGNE Centre Hospitalier des Escartons Brianon

Conjonction dune exposition de lorganisme au froid et dune incapacit des mcanismes de thermorgulation maintenir la temprature centrale une valeur physiologique.

Hypothermie modre: > 32c. Hypothermie grave:32 25c. Hypothermie majeure < 25 c.

PHYSIOLOGIE

Les changes thermiques:Conduction,convection, radiation,vaporation. Noyau central: organes nobles (cerveau, cur, gros vaisseaux) : Temprature constante Ecorce: temprature et thermogense variable selon lenvironnement.

Hypothermies : mcanismes
Exposition au froid ; pertes proportionnelles

Surface expose Gradient de chaleur Hygromtrie ambiante

Types dhypothermie

Dfenses maximales Dfenses diminues Dfenses contraries

PERTES DE CHALEUR

Conduction: change de chaleur entre 2 corps solides. Couch au sol: pertes +++si surface du solide froide et conductibilit thermique leve (avalanch, victime inconsciente au sol). Convection: entre la surface de la peau et le fluide lenveloppant. (air, eau) pertes thermiques dans leau = 25x plus leves que dans lair. Dans lair, selon la vitesse du vent (cf Windchill index: T amb.-10C >>-30c avec 40 km/h de vent.

PERTES DE CHALEUR

Radiation:selon lintensit du rayonnement letromagntique. (IR) entre la peau et les parois environnantes.Si Tpeau>t paroi>>perte de chaleur par radiation. Evaporation:toujours perte de chaleur.

WIND CHILL INDEX

REACTIONS PHYSIOLOGIQUES AU FROID

Au froid:maintien de la t interne(noyau) en diminuant les pertes par conduction, radiation, convection et/ou en augmentant sa production de chaleur. Diminution des pertes par vasoconstriction cutane rflexe. Puis vasodilatation paradoxale au niveau des extrmits:prserve des gelures;

TOLERANCE GENERALE ET LOCALE AU FROID

Facteurs intervenant:sexe, ge, masse grasse corporelle,niveau daptitude physique arobie (niveau de VO2max), privation de sommeil, alimentation, degr dadaptation au froid. Apparition des frissons sous une temprature cutane moyenne de 30C.

TRANSFERT DE TEMPERATURE ENTRE UN OBJET ET SON ENVIRONNEMENT

Radiation Conduction

Evaporation Convection

Humidit!

Homothermie
Noyau central - cerveau - organes thoraciques et abdominaux - 8 % de la masse corporelle -75 % de la chaleur corce - peau - graisse - muscles Zone tampon entre noyau et milieu ambiant

12

Volume corporel la temprature du noyau

Ambiance froide Ambiance chaude

Rserves nergtiques

THERMOGENESE

O2

Consquences de l !"o# e$%&e su$ les '$(ndes )onc#&ons " !s&olo'&ques

Consquences sur le systme cardiovasculaire >>>gravit potentielle:risque majeur de FV sous 28c.

METABOLISME DE BASE: Chute de 50 % 28c.

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE: Faibles hypothermies: Tachycardie + vasoconstriction. DC et PA: lgrement levs. Hypothermies modres >>> dpassement des mcanismes de dfense contre le froid >>>Bradycardie avec prolongation de la systole et DC Hypothermies < 28c: Vasodilatation fonction inotrope du VG altre>>PA Hyperviscosit sanguine>>Augmentation du travail du myocarde. Seuil arythmogne ventriculaire diminu.

SYSTEME NERVEUX CENTRAL Hypothermie >> dpression linaire du mtabolisme crbral. Perte de lautorgulation crbrale et rduction du DSC. Effet protecteur de lhypothermie modre (34 c) ACC 12-13C: Rcupration neurologique sans squelle.

SYSTEME RESPIRATOIRE
Altration de la rponse ventilatoire au CO2 et lhypoxmie. Baisse de lactivit muco-ciliaire et inhibition du rflexe de toux >> Frquence de lencombrement bronchique. Dplacement vers la gauche de la courbe de dissociation de lHb. Gaz du sang: Baisse du pH et de la PCO2.

MILIEU INTERIEUR, COAGULATION

Frissons, perfusion tissulaire diminue, mtabolisme hpatique altr et diminution de lexcrtion rnale des acides >>> production de lactates et acidose mtabolique. Deshydratation et squestration liquidienne aprs exposition prolonge au froid. Hyperglycmie. Thrombopathie,thrombopnie, et paradoxalement tats dhypercoagulabilit avec manifestations thromboemboliques.

EFFETS CLINIQUES ET *IOLOGIQUES

Hypothermie lgre (> 34c):

Patient conscient, tguments froids avec horripilation,PA leve,tachycardie.

Hypothermie modre (28 ( 34c)

Tguments glacs, livides, parfois cyanoss. Bradypsychie avec trouble des fonctions sup. et dysarthrie.

Pupilles en myosis et abolition des RPM:. Bradypne et baisse du VT.

< 32c: troubles de la conscience, de lobnubilation au coma.

Encombrement bronchique. Bradycardie 40/mn vers 30 c. TA. ECG: Bradycardie sinusale avec allongement de PR et QT., TDR varis. RISQUE MAJEUR DE FV ds 32c. Apparition de londe J dOsborn.

Hypothermie svre (< 28 c):

COMA et risque dapne (sous 25 c). ECG: Troubles de la conduction et largissement des QRS.

FV!!! Rebelle la cardioversion sous 28 c.

< 20 c: possible asystole avec trac ECG plat.

Statut Neurologique Tonus musculaire ventilation 36 conscient excitation 32 confus frissons hyperventilation

circulation

I
tachycardie

35-32

II
32-28

28

Coma

bradycardie hypoventilation III

28-24

24

Arflexie Coma profond

Rigidit Arrt respiratoire Daprs WALPOTH B. Arrt Cardiaque IV

< 24

Grades de lHypothermie

ECG

>33 C

31 C

MESURE DE LA TEMPERATURE

Sites de mesure de la temprature

Tympanique Oesophage Artre pulmonaire Axillaire Vsical Rectal Cutan

Temprature : Site Axillaire ou cutan ?

Priphrie 31-35 C Noyau 37 C

Peau 28-32 C

Inadapt !!!

i!!rents sites : limites d"#utilisation

Tympanique :
- Bon reflet T Centrale - Infrarouge : 2 secondes - Position incorrecte possible - fausse si ACR

Oesophagienne :

- Bon reflet T Centrale - Electronique : dlai >, recalibration - risque FV si T < 30 C

Rectal :

- Reflet moins bon T Centrale - Electronique : dlai >, recalibration - risque malposition , 15 cm

CIRCONSTANCES DE SURVENUE

Crevasse Avalanche Tourmente et immobilisation

Laccident

DIFFERENTS TYPES DHYPOTHERMIE

Hypothermie aige :
Hypothermie de lalpiniste immobilis dans la neige, une crevasse ou un torrent. Lorganisme se refroidit avant puisement des rserves nergtiques.

Hypothermie subaige:
Alpiniste indemne bloqu en montagne. Ds puisement des rserves nergtiques. Apparition des dplacements liquidiens >>risque dhypovolmie lors du rchauffement.

Hypothermie subchronique:
Sans abri en hiver.Installation lente.

E#&olo'&e
Chamonix de 1988 1996: Isolement dans le mauvais temps: 48 %. Chute en crevasse troite: 40 %. Avalanche: 12 % Hypothermie pure: seulement 22 % des cas. Lsions associes: Crne>Rachis>Abdomen>Thorax. Mortalit globale = 22 % (mais traumatisme associ dans 95 % des cas).

IMMOBILISATION.EPUISEMENT
Hypothermie et puisement svre: facteurs individuels vitesse du vent +++ Association avec des gelures graves chez des alpinistes et randonneurs retrouvs aprs plusieurs heures ou jours au froid et lhumidit. Gelures quand installation progressive Attention au rchauffement chez ces patients.. Ils se dfendent encore plus mal..

Traumatisme et hypothermie

Pronostic pjoratif si t<32 larrive lhpital

REANIMATION PREHOSPITALIERE

Etablir le diagnostic: thermomtre pitympanique (le+ pratique) ou sonde rectale.. Comment ranimer ? Transport:priode de tous les dangers.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Hypotherme en tat de mort apparente (EMA) ? ou victime dcde refroidie? Une t centrale >32 C nexplique pas lEMA. Protocoles de premier tri: selon T, examen clinique, anamnse, possibilits dvacuation.

PHASE PREHOSPITALIERE
Trois cas possibles : Victime en arrt cardio-circulatoire Lquipe assiste larrt circulatoire La victime prsente une activit cardiaque

VICTIME RETROUVEE EN ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

* Ensevelissement < 45 et ou T > 32 : ACR tranger lhypothermie Ranimation classique de 20 puis stop * Ensevelissement > 45 et ou T < 32 : Nez bouch et bouche remplie de neige = ACR par asphyxie ou traumatisme Pas de Ranimation Cavit respiratoire suspecte et pas de traumatisme vident Ranimation par MCE et VA et vacuation

LE MEDECIN ASSISTE A LARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

Evacuation rapide sous MCE+VA Il ne faut pas perdre de temps.. Pas la peine de mettre une voie veineuse Si dfibrillation : 3 tentatives au maximum Mesure de la temprature sur le terrain: thermomtre tympanique perturb en cas de vent, de neige dans loreille, inoprant si arrt cardiaque, majore lhypothermie

LA VICTIME PRESENTE UNE ACTIVITE CARDIAQUE

PRUDENCE
Pas de gestes agressifs Transport doux, si possible horizontal Pas de perte de temps sur le terrain Eviter laggravation.Schage et isolation du froid Dmarrage de petit moyens de chauffage Voie veineuse pas obligatoire IOT et VA si besoin

A LHPITAL : MALADE ADMIS EN ACR

Prciser lanamnse : polytraumatisme, immobilisation, crevasse, avalanche Confirmer lhypothermie : sonde rectale ou oesophagienne Prlvements sanguins : K+, gaz du sang minimum Arrt de la ranimation si K+ > 10 mmol/l-1 et tiologie Equipement du patient : V V C, PA sanglante, SAD, SG bilan succinct radio, chographie abdominale Rchauffement : dialyse pritonale si traumatisme associ CEC si centre quip

A LHPITAL : ACTIVITE CARDIAQUE CONSERVEE

Prciser lanamnse Evaluer lhypothermie Conditionner : V V P ou fmorale, PA, SAD Ne pas corriger la bradycardie, pas damines, pas dagressions inutiles Rchauffer et valuer lefficacit : Si < 1 lheure avec moyens non agressifs : poursuivre Si > 0,5 lheure : mettre en route moyens invasifs CEC ou dialyse pritonale Si arrt en cours de rchauffement, MCE puis CEC ou dialyse

Al$orithme de rchau!!ement
Activit cardiaque OUI T > 32C T < 32C
Rchauffement Interne actif

NON CEC possible CEC impossible

Rchauffement Externe passif

Rchauffement par CEC

Rchauffemen t Interne actif

%thodes de rchau!!ement
Externes

Passif : Actif :

Air chaud puls Bain chaud Lampe radiante

Internes

Fluides chauds

Intrapritonal, intragastrique, intrapleural, intravasculaire

CEC

&assi! externe
Apports thermiques = thermogense

En dessous du frisson : mtabolisme basal seul Isolation, et absence de vent Pice 30 C Air humidifi et patient sec Couvertures isolantes Gain de 0,5 C/heure Hypothermie modre pure, > 30 C

Technique

Limites

ACTIF E+TERNE
Principe

Apports calorique sur lcorce

Techniques

Air chaud puls Bains chaud 42 C Lampe radiante

Limites

Transfert limit par la vasconstriction Retour paradoxal de sang froid

RECHAUFFEMENT E+TERNE
Principe

Transfert thermique direct noyau

Techniques : Fluides chauds

Air inhal 42 C et humide : parachute Perfusion : limite les pertes Lavages divers cavits : serum phy 40 C

Limites

Gain de 1 1,5 C/h En dehors de lACR quoique ...

CIRCULATION E+TRA CORPORELLE

Principe

changeur thermique extra corporel Rtablit un dbit systmique en cas dACR Centre quip Hparinisation du circuit ? Dbit 4 5 L / min; transfert : 10 C / h No one is dead until warm and dead

Technique

Limites

Edwards H.A., Br. J. Anesth., 1970

PRONOSTIC DE SUR,IE APRES RECHAUFFEMENT

Profondeur hypothermie

30 --> 35 C : 50 % de survie < 30 C --> 70 % de dcs (Nicolas, 1980) < 25 C, plus de 90 % des dcs sans CEC Surmortalit Crevasses et immersion Avalanches : le plus mauvais pronostic

ge et pathologies associes

Circonstances de survenue

Devenir des hypothermies en ACR traits par CEC de 1967 2003

Mec(n&s%e Su$-&-o$s 'ntoxications () Trauma (, Exposure .) ro/nin$ (0 A1alanche () Total (--

To#(l *+ *()*, ,0 )02

. /0. 1/. /1. 12. 34. /5.

CONSEQUENCE
Tout bless grave de montagne est suspect dhypothermie. Une victime correctement quipe mais srieusement blesse peut atteindre 30C en moins dune heure, par beau temps, 4000 m. Tout hypotherme est suspect de traumatisme interne. Patient hypotherme aux urgences = traumatis jusqu preuve du contraire.

RESULTATS
SUISSE Walpoth 97 234 cas dhypothermie 40 ACR, 32 CEC 18 survivants dont 15 long terme actifs sauf 1 meilleur pronostic: chute en crevasse, puisement, intoxication GRENOBLE Girardet 99 60 admission pour CEC 20 rcuss 40 effectues 2 survivants: traumatisme intoxication aucun en avalanche

EN PRATIQUE

La ranimation cardio-pulmonaire de base reste prioritaire. Hypothermie modre: pas dinterventionnisme, lhypothermie se corrigera par un rchauffement externe passif lent et les petits moyens; Soustraire de lenvironnement hostile +++ Risques ou inutilit de certaines manuvres chez les hypothermes:SNG,EES,VVC,AAR).

EN PRATIQUE 6 su&#e

Piges de lvacuation: FV la mobilisation, collapsus de rchauffement. Lsions associes chez lenseveli. CEC: usage restant confidentiel. Le rle neuroprotecteur de lhypothermie sinverse dans lassociation hypothermie svre et TC grave. Le pronostic de larrt circulatoire est trs sombre chez lhypotherme polytraumatis malgr les protocoles de rchauffement et les techniques de ranimation circulatoire.

CONCLUSION

Mdecins extrahospitaliers: lourde responsabilit !!! Dcision de la poursuite ou de larrt des manuvres de ranimation : circonstances de laccident moyens disponibles ou mettre en uvre dlai coul depuis laccident bilan lsionnel plateau technique de lhpital de proximit.