HIPERTENSO

Hipertenso a elevao anormal da presso sangunea sistlica arterial, em repouso, acima de 140 mmHg, e/ou a elevao da presso sangunea diastlica acima de 90 mmHg. Apro imadamente 10 a !0" da populao adulta #ue $re#uenta os consultrios odontolgicos so a$etados por esta doena. %isiologicamente, a presso sangunea arterial uma resultante do d&ito cardaco, do volume l#uido intravascular e da resist'ncia dos vasos peri$ricos( 90" dos pacientes )ipertensos so portadores de )ipertenso essencial *prim+ria ou idiop+tica,, os 10" restantes so portadores de )ipertenso secund+ria, resultando em doenas renais prim+rias ou les-es das gl.ndulas adrenais. A avaliao mdica do paciente )ipertenso tem incio com uma )istria detal)ada e pelo e ame $sico. A avaliao la&oratorial inclui, em geral, um )emograma, o e ame de urina, as determina-es do pot+ssio srico e do nitrog'nio urico do sangue, radiogra$ia do tra e um eletrocardiograma. /stes e ames so essenciais para e cluso dos 10" de casos de )ipertenso secund+ria. As drogas anti0)ipertensivas constituem o meio de tratamento mais importante, todas as demais medidas devendo ser consideradas como recursos au iliares. 1ontrole alimentar, restrio ao sal e $umo, como associao ao tratamento medicamentoso so a-es &+sicas para a manuteno da )ipertenso em nveis normais. 2acientes com )ipertenso &randa so controlados com uso de drogas 3nicas, muitas delas tidas como medicamentos ra4o+veis para o controle da )ipertenso. Alguns diurticos so utili4ados em associao aos medicamentos, porm, acompan)ados de perto pelo mdico devido aos e$eitos colaterais *)ipocalemia, depleo do volume e )iperlipidemia,. 2acientes com )ipertenso moderada muitas ve4es necessitam de uma associao de drogas, para o&ter um controle ade#uado. Aos diurticos, podem0se adicionar os ini&idores da en4ima de converso ou os &lo#ueadores dos canais de c+lcio, a $im de aumentar a e$ic+cia do primeiro. 2acientes com )ipertenso grave podem necessitar de v+rias drogas para o controle. 5uitas ve4es, diurticos potentes so adicionados a outros medicamentos. 6iversos e$eitos colaterais sintom+ticos esto associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente para controle da )ipertenso, tais como7 impot'ncia, sedao, erostomia, depresso, )ipotenso ortost+tica e desidratao. 8 controle ideal da presso sangunea re#uer prolongada interao entre o mdico interessado e o paciente cooperador. 8s dentistas devem desempen)ar um papel principal na deteco da )ipertenso, por#ue v'm os pacientes rotineiramente em v+rias consultas e em revis-es semestrais. 8 controle da presso sangunea do paciente tare$a $+cil e um aspecto importante do tratamento mdico0dent+rio completo, pois os pacientes com )ipertenso $re#uentemente so assintom+ticos. A )ipertenso mal controlada pode aumentar de modo agudo, perante situa-es estressantes, e desencadear a angina, a insu$ici'ncia cardaca congestiva ou, raramente, um acidente vascular cere&ral *A91,( alm de )emorragias ou apople ia. :m dentista pode avaliar a gravidade da )ipertenso por meio da )istria mdica, do e ame $sico e da consulta com o mdico do paciente. 8 dentista deve, ento, determinar a poca do diagnstico, o tratamento anterior e atual e as complica-es. /stes dados $ornecidos pelo paciente do ao dentista a ideia da gravidade do pro&lema alertando0o so&re os possveis e$eitos colaterais do tratamento dent+rio. 2ortanto importante o cirurgio dentista tirar a presso sangunea do paciente em posio )ori4ontal e evitar mudanas &ruscas de posio, os pacientes devem ser instrudos a levantarem lentamente e &alanar as pernas antes de assumir uma posio vertical depois da interveno dent+ria. ;<A;A5/=;8 6/=;><?8 :ma ve4 con)ecida a gravidade da )ipertenso, o dentista pode ela&orar o plano de tratamento. =o )+ su&stituto para o tratamento mdico prolongado. @em o controle ade#uado, o plano ideal de atendimento dent+rio pode $icar comprometido. 8 controle da ansiedade um au iliar terap'utico importante no tratamento dent+rio do paciente )ipertenso. A relao com o paciente, portanto, $undamental. A medida #ue aumentam as di$iculdades do tratamento dent+rio, o mesmo acontece com o grau de ansiedade do paciente. 6eterminados pacientes podem $icar particularmente tensos e apresentar elevao passageira da presso sangunea, no consultrio dent+rio. A )ipertenso mal controlada pode e igir um novo es#uema de tratamento ou o emprego de tcnicas au iliares de sedao. 6epois de considerar devidamente o e$eito da ansiedade do individuo so&re interven-es dent+rias especi$icas planeAadas pode ser o&servada a seguinte orientao7

1) Hipertenso Controlada ou Leve: o paciente com )ipertenso controlada ou leve pode suportar todos os procedimentos no0cir3rgicos e simples e ecutados normalmente. As e tra-es m3ltiplas, ou a cirurgia periodontoal e a cirurgia oral por #uadrante ou em toda a arcada podem e igir a utili4ao de v+rias tcnicas de sedao, incluindo analgesia pela inalao de =!8/8!, ou sedativos ou tran#uili4antes por via oral, tais como7 6ia4epam *9alium,, algum tempo antes da consulta. 2) Hipertenso oderada: o paciente com )ipertenso moderada no0diagnosticada deve ser encamin)ado ao mdico para avaliao. 8 paciente com )ipertenso moderada diagnosticada e tratada deve voltar ao mdico para uma reviso do tratamento e, possivelmente, para um acompan)amento mais intensivo. 8 dentista deve consultar o mdico do paciente, no inicio do plano de tratamento para tornar possvel a integrao dos cuidados mdicos e dent+rios. 8s pacientes com )ipertenso moderada podem ser su&metidos a interven-es no0cir3rgicas e todas as interven-es cir3rgicas simples pelos mtodos normais. 2reparos para coroas e pontes e todos os procedimentos cir3rgicos simples devem utili4ar sedao complementar. As interven-es cir3rgicas intermedi+rias e avanadas em geral, no devem ser e ecutadas no consultrio, nos pacientes com )ipertenso moderada. /m pacientes com )ipertenso mal controlada, a cirurgia dent+ria pode ser acompan)ada de sangramento a&undante. 2recedidos de sedao apropriada ou anestesia geral, estas interven-es so mais &em e ecutadas em am&iente cir3rgico )ospitalar. !) Hipertenso "rave: o paciente com )ipertenso grave deve ser su&metido apenas ao e ame e encamin)ado ao mdico para controle, antes do tratamento dent+rio. <eali4ado este procedimento, as se-es clinicas de atendimento devero ser curtas, e em maior n3mero, a$im de se evitar o estresse do paciente( se-es estas reali4adas pre$erencialmente no incio da man). 2rocedimentos cir3rgicos avanados e intermedi+rios sero reali4ados em am&iente cir3rgico )ospitalar. #) Hipertenso ali$na: tipo de )ipertenso #ue constitui uma emerg'ncia mdica, devendo o paciente ser rapidamente encamin)ado ao mdico para interveno imediata. CONSI%ER&'(ES &O %ENTIST& A principal considerao de nature4a odontolgica, para os paciente #ue $a4em uso dos &lo#ueadores dos canais de c+lcio, a manuteno da )igide4 periodontal, em virtude do risco de )iperplasia gengival indu4ida pela droga. 1omo a in$lamao tende a e acer&ar as altera-es gengivais, so $undamentais a escrupulosa )igiene oral e a $re#uente manuteno pelo pro$issional. @empre #ue possvel, as margens das restaura-es devem $icar posicionadas na regio supragengival. 2ode se tornar necess+ria a resseco gengival para eliminar o tecido e u&erante. /m casos recidivantes graves, ou em pacientes #ue tem di$iculdades de manter cuidados caseiros, recomenda0se a consulta ao mdico para uma medicao alternativa. ORIENTAO PARA O ESTADO CLINICO DA PRESSO SANGUINEA NORMAL 120/80 mmHg CONTROLADA At 140/at 90 mmHg HIPERTENSO LE E 140!1"0/90!10# mmHg HIPERTENSO MODERADA 1"0!1$0/10#!11# mmHg HIPERTENSO GRA E 1$0!190/11#!12# mmHg HIPERTENSO MALIGNA %190/%12# mmHg

&N"IN& %O PEITO
A angina do peito representa uma variedade de cardiopatia is#u'mica sintom+tica. A $isiopatologia &+sica uma demanda transitria de o ig'nio, de parte do mioc+rdio, superior ao suprimento de o ig'nio $ornecido Bs artrias coron+rias. =a maioria dos casos, a cardiopatia arteriosclertica ou a o&struo aterosclertica de uma ou mais das tr's artrias coron+rias principais o $ator causal. 5enos $re#uentemente, a angina pode resultar da demanda e cessiva de o ig'nio, da capacidade limitada de transporte de o ig'nio pelo sangue ou de per$uso inade#uada das artrias coron+rias. Citeralmente, angina do peito signi$ica Dcompresso do peitoE. :m caso

cl+ssico de angina desencadeada pelo estresse emocional ou pelo e erccio $sico, sendo aliviado pelo repouso. A dor retroesternal mal locali4ada, de intensidade moderada, tpica. 6urante um ata#ue de angina, o paciente tpico e i&e sinais de ansiedade( incapa4 de indicar e atamente a $onte do descon$orto, porm, com $re#u'ncia, $ec)a o pun)o so&re o esterno, em uma tentativa para descrever a dor. A dor, muitas ve4es, descrita como uma sensao de peso so&re a +rea precordial, podendo irradiar0se para os om&ros, os &raos ou a mand&ula. 1ostuma ser de durao curte, de F a G minutos, se o $ator desencadeante $or removido. Ao contr+rio a dor associada com o in$arto do mioc+rdio, em geral, mais intensa. =a avaliao de um paciente, o diagnstico de angina $eito geralmente com &ase na )istria. Heralmente, os e ames cardiovasculares entre os ata#ues no esclarecem nada, e o eletrocardiograma em repouso costuma revelar apenas altera-es inespec$icas. :ma ve4 diagnosticada a angina, deve ser $eita uma avaliao da gravidade da doena, veri$icando0se cuidadosamente a $re#u'ncia, o padro, a intensidade dos ata#ues, a esta&ilidade dos episdios, os medicamentos empregados para controlar os sintomas. :ma )istria detal)ada $ornecer+ uma estimativa ra4o+vel da gravidade da doena, classi$icando0a em7 leve, moderada, grave e inst+vel. 8 tratamento mdico da angina do peito inclui uma modi$icao do modo de vida do paciente, &em como o uso de medicamentos( o paciente motivado a perder peso, parar de $umar, redu4ir a ansiedade e tenso, e evitar situa-es #ue causem estresse. :m programa de e erccios $sicos l)e indicado com acompan)amento e controle. 2ara alvio imediato da dor no peito, prescrita a nitroglicerina, um nitrato de ao curta, em doses #ue variam de 0,F a 0,I mg, por via su&lingual. =o caso da angina moderada, podem ser ministrados nitratos de ao prolongada, como o dinitrato de isossr&ida *?sordil,, por via su&lingual ou por via oral, em doses #ue variam de G a 40 mg a cada 4 a J )oras. 2acientes com angina grave, pode0se complementar com o propranolol em doses di+rias #ue variam de 40 a F!0 mg. :ma #uantidade signi$icativa de pacientes com angina do peito inst+vel evoluem para #uadros de in$arto do mioc+rdio, nestes casos estes pacientes devem ser tratados de modo intensivo. A9AC?AKL8 6/=;><?A 2ara o dentista, uma avaliao da gravidade da angina do paciente $acilitar+ muito o mel)or atendimento. A maior preocupao do dentista, no tratamento de paciente com angina, a possi&ilidade de desencadear um ata#ue de angina durante o atendimento. A avaliao dent+ria poder+ ser $eita por meio da )istria do paciente. 6evem ser anotadas a $re#u'ncia dos ata#ues, a dose di+ria de nitroglicerina e a relao dos episdios e angina com o es$oro ou o estresse. Maseando0se na )istria, o cirurgio0dentista poder+ classi$icar a angina, possi&ilitando um mel)or planeAamento do tratamento odontolgico. 8 dentista deve con)ecer, tam&m, alguns dos e$eitos colaterais dos medicamentos antianginosos usados comumente. A nitroglicerina e os nitratos de ao prolongada podem produ4ir dores de ca&ea e )ipotenso ortost+tica. 8 propanolol pode causar &radicardia acentuada, precipitar a insu$ici'ncia cardaca congestiva em pacientes com $uno ventricular limtro$e e indu4ir di$iculdade respiratria em pacientes com asma. 6urante a avaliao, o dentista deve decidir se necess+rio consultar o mdico. /m geral, as interven-es dent+rias e tensas, em pacientes com angina grave ou inst+vel, no devem ser e ecutadas sem a cola&orao estreita do mdico do paciente. ;<A;A5/=;8 6/=;><?8 8 dentista precisa estar $amiliari4ado com o tratamento da angina. =o Nit de emerg'ncia, deve ter comprimidos de nitroglicerina *0,F00,4 mg, em vidro )ermtico de cor .m&ar, su&stitudos a cada seis meses. @e o paciente acusar incio de angina durante o atendimento, este deve ser suspenso imediatamente. 8 paciente precisa ser tran#uili4ado e colocado em posio reclinada de 4G graus. A nitroglicerina deve ser repetida administrada por via su&lingual, e o o ig'nio inalado B ra4o de 4 a I litros por minuto. @e a dor no $or aliviada em J a 10 minutos com o uso de nitratos, o mdico do paciente deve ser avisado e o paciente transportado para um )ospital, por am&ul.ncia. ;ratamento dent+rio de um paciente com angina do peito deve seguir os seguintes protocolos7 1) &n$ina Leve: pode0se reali4ar todos os procedimentos no0cirurgicos *restaura-es, avalia-es dent+rias,, cirurgias menos comple as e restaura-es mais comple as com utili4ao de sedao apropriada caso necess+rio, recorrendo ao uso de =!8/8! caso necessite. 2) &n$ina oderada: pode0se reali4ar procedimentos no0cir3rgicos simples. <estaura-es mais comple as ou atos cir3rgicos simples, o paciente deve $a4er o uso pro$il+tico de nitroglicerina. A nitroglicerina ou os

nitratos de ao prolongada so administrados por via su&lingual, logo antes da interveno dent+ria. @o empregados tam&m tcnicas de sedao complementar, em a-es cir3rgicas mais e tensas. /m pacientes selecionados para essas interveno e tensas, deve0se levar em considerao o uso do am&iente )ospitalar apropriado. !) &n$ina "rave: apenas o e ame deve ser concludo normalmente. Antes do planeAamento adicional de tratamento, o mdico deve ser consultado. <estaura-es simples podem ser $eitas com uso pro$il+tico de nitratos e sedao leve. <estaura-es e tensas e cirurgias simples devem incluir tcnicas de sedao complementar e so mais &em e ecutadas em am&iente )ospitalar. ;odas as interven-es cir3rgicas, de moderadas a e tensas, devem ser $eitas em am&iente )ospitalar controlado. As interven-es dent+rias em pacientes com angina inst+vel devem ser adiadas, at #ue seus sintomas seAam esta&ili4ados.

IN)&RTO %O

IOC*R%IO

?n$arto do mioc+rdio conse#u'ncia de is#uemia prolongada para o corao. A causa mais comum do in$arto a doena progressiva das artrias coron+rias, secund+ria B aterosclerose. 8utras sndromes clinicas #ue podem levar B is#uemia e ao in$arto incluem os espasmos das coron+rias, vasculites das coron+rias e, em ocasi-es raras, traumatismos so&re o mioc+rdio ou nas artrias coron+rias. ?ndependentemente dos $atores etiolgicos, o #uadro clnico e as conse#u'ncias do in$arto so os mesmos. 8 paciente costuma apresentar dor intensa no peito, na +rea su&esternal ou precordial es#uerda, podendo irradiar0se para o &rao es#uerdo ou a mand&ula, e estar associado com $alta de ar, palpita-es, n+useas ou vOmitos. A dor, com $re#u'ncia, descrita como similar B angina do peito, porm mais intensa e demorada, apresentando um #uadro dia$ortico e angustiado. As complica-es do in$arto do mioc+rdio incluem as arritmias e a insu$ici'ncia cardaca congestiva, e dependem, em parte, da e tenso da leso. 8 paciente #ue A+ teve um in$arto do mioc+rdio pode ser portador de algumas das complica-es das doenas cardiovasculares aterosclerticas, tais como angina, insu$ici'ncia cardaca congestiva, arritmia e dist3r&ios da conduo. A9AC?AKL8 6/=;><?A A avaliao dent+ria inclui uma )istria detal)ada com as datas de todos os in$artos #ue o paciente porventura ten)a so$rido. 8 in$arto mais recente de particular import.ncia, pois, ditar+ a possi&ilidade do tratamento dent+rio eletivo, devendo o dentista atentar particularmente para os ocorridos no ano anterior, por#ue aumentam o perigo das interven-es cir3rgicas. A )istria de incluir, tam&m, uma lista das complica-es aps o in$arto do mioc+rdio. :ma )istria de dor su&esternal deve alertar o dentista para a possi&ilidade de angina. 6ispneia, ortopnia, dispneia noturna paro stica e edema peri$rico, podem indicar insu$ici'ncia cardaca congestiva. 2alpita-es ou sncope devem sugerir possveis arritmias ou dist3r&ios de conduo. 1onvm tam&m #ue a avaliao dent+ria seAa precedida de uma &reve conversa com o mdico do paciente, para o&ter esclarecimentos so&re o estado mdico dele. ;<A;A5/=;8 6/=;><?8 8 tratamento dent+rio do paciente #ue A+ teve um in$arto depende da gravidade e do curso do in$arto. 2acientes #ue ten)am so$rido in$arto agudo do mioc+rdio sem complica-es podem ser su&metidos a procedimentos de curta durao, a #ual#uer momento depois do evento. ?nterven-es mais estressantes devem ser adiadas para seis meses depois do in$arto, sugerindo0se a consulta ao mdico. 2arece no )aver contra indicao, para estes pacientes #uanto ao uso de epine$rina, em concentrao de 17100.000, no anestsico local. 1ontudo, devem ser empregadas condutas #ue redu4am ao mnimo o uso de vasoconstritores. 2acientes #ue tiveram um in$arto do mioc+rdio com complica-es, ou com uma recuperao inst+vel, e igem uma conduta mais conservadora nos primeiros seis meses depois da ocorr'ncia. /stes pacientes podem ser su&metidos a e ame dent+rio sem es#uema especial, &em como a emerg'ncia e restaura-es dent+rias simples, aps consulta ao mdico do paciente. ;odos os demais tratamentos dent+rios devem ser adiados at pelo menos seis meses depois do in$arto, desde #ue o paciente permanea est+vel neste perodo. 8s pacientes neste grupo,

com emerg'ncia dent+ria, devem ser tratados de maneira mais conservadora possvel. 1ontudo, se $orem necess+rias e tra-es ou cirurgia, o mdico do paciente precisa ser consultado. 1onvm $a4er interven-es com o mnimo possvel de estresse. @e possvel, pre$ervel e ecutar o tratamento em am&iente )ospitalar, so& constante controle.

EN%OC&R%ITE +&CTERI&N&
A endocardite &acteriana uma in$eco sria das v+lvulas cardacas ou das super$cies endoteliais do corao. A despeito do progresso consider+vel da interveno mdica e cir3rgica, a ta a de mortalidade por endocardite &acteriana de cerca de 10". 1omo a manipulao dent+ria a principal causa identi$ic+vel de &acteremia transitria #ue pode resultar em endocardite in$ecciosa, importante, para o dentista, compreender a patog'nese da doena, ser capa4 de identi$icar a populao de risco e administrar o tratamento pro$il+tico apropriado com anti&iticos. As rela-es entre as interven-es dent+rias e endocardite &acteriana sero divididas nos tpicos a&ai o7 &) &ltera,-es Card.a/as Su01a/entes: a endocardite &acteriana resulta da proli$erao &acteriana nas super$cies cardacas alteradas. As v+lvulas cardacas dani$icadas em conse#u'ncia de $e&re reum+tica ou de endocardite &acteriana anterior, les-es valvulares ad#uiridas, super$cies cardacas +speras produ4idas pelo Aato de sangue #ue passa por meio de les-es cardacas cong'nitas e prtese nas v+lvulas cardacas so as condi-es clinicas predisponentes usuais da endocardite &acteriana. +) Conse2u3n/ias Clini/as da Endo/ardite +a/teriana: as conse#u'ncias podem ser agrupadas em tr's categorias principais. =a primeira, a proli$erao &acteriana local pode ini&ir o $uncionamento valvular, resultando em insu$ici'ncia valvular e, por $im, em insu$ici'ncia cardaca congestiva. =a segunda, $ragmentos da vegetao valvular in$ectada podem desprender0se e tra$egar pela corrente sangunea atravs do corpo do paciente. /stes 'm&olos in$ectados podem se aloAar em v+rios rgos e produ4ir in$eco. %inalmente na terceira, anticorpos dirigidos contra as &actrias podem se unir a antgenos &acterianos circulantes, para $ormar comple os imunes. A deposio destes comple os pode produ4ir artrite ou glomerulone$rite, ou am&as, pela ativao do complemento e outras su&stancias &iologicamente ativas. C) )lora Oral e Endo/ardite +a/teriana: os microrganismos encontrados normalmente na cavidade oral so respons+veis por uma proporo apreci+vel dos agentes causais da endocardite &acteriana7 estreptococos P0)emolticos, enterococos *Streptococcus faecalis,, pneumococos, esta$ilococos e estreptococos do grupo A. %) anipula,-es %ent4rias 2ue Causa5 Endo/ardite +a/teriana: as interven-es dent+rias constituem a causa principal de &acteremia transitria #ue pode resultar em endocardite &acteriana. 8s riscos destas &acteremias de origem &ucal parece estar na depend'ncia de duas vari+veis importantes7 a e tenso do traumatismo aos tecidos moles indu4ido pelo procedimento dent+rio e o grau da doena in$lamatria local pree istente. A import.ncia do traumatismo dos tecidos moles demonstrada pela elevada correlao entre a $re#u'ncia de &acteremia e o n3mero de dentes e trados. A import.ncia da doena in$lamatria pree istente est+ &em esta&elecida. /m&ora a endocardite &acteriana possa ocorrer em pacientes sem les-es cardacas documentadas previamente, a pro$ila ia com anti&iticos, nos procedimentos dent+rios, s se Austi$ica nos pacientes com altera-es su&Aacentes con)ecidas. =a maioria dos casos, os pacientes so su&metidos a avaliao mdica devido a um sopro encontrado no e ame $sico. o sopro provocado pela tur&ul'ncia do $lu o sanguneo. 8utros sopros resultam de anormalidades valvulares ou cardacas e Austi$icam uma avaliao complementar, dentre elas temos7 doena valvular reum+tica, outras doenas valvulares ad#uiridas, prolapso da v+lvula mitral, Dsopro ino$ensivoE, cardiopatia cong'nita, v+lvulas proticas, endocardite prvia e anormalidades vasculares ou prteses intravasculares.

A9AC?AKL8 6/=;><?A A avaliao dent+ria dos pacientes depende de uma detal)ada )istria e de consulta ao mdico o paciente. A )istria deve incluir perguntas, in#uirindo especi$icamente so&re sopros cardacos, cardiopatias cong'nitas, $e&re reum+tica e cardiopatia reum+tica associada, doenas das v+lvulas cardacas, in$eco prvia de uma v+lvula cardaca e cirurgia cardiovascular. =os pacientes com )istria positiva, convm pensar na pro$ila ia. 8 dentista deve consultar o mdico do paciente, indagando so&re a nature4a de altera-es su&Aacentes e da necessidade de pro$ila ia. 8s pro&lemas mais comuns do dentista giram em torno de uma )istria de sopro, $e&re reum+tica ou cirurgia cardiovascular. :ma ve4 esclarecida a nature4a da leso su&Aacente, os pacientes podem ser grupados segundo o relativo risco de desenvolvimento a endocardite. 8s grupos so7 Pa/ientes /o5 Ris/o Elevado: pacientes suscetveis B in$eco intravascular ou se o prognstico da in$eo $or som&rio. Pa/ientes /o5 Ris/o Si$ni6i/ativo: pacientes com doena valvular reum+tica, doenas vasculares ad#uiridas, prteses intravasculares ou coarctao da aorta apresentam risco signi$icativo de desenvolver endocardite &acteriana. Pa/ientes /o5 Pe2ueno Ris/o: risco de desenvolver endocardite mnimo em pacientes com prolapso da v+lvula mitral sem re$lu o mitral, #ue pode estar espessada $icando, portanto, su&metido a risco. /stes indivduos necessitam de pro$ila ia com anti&iticos por via oral. Pa/ientes 2ue no Ne/essita5 de Pro6ila7ia: apresentam sopros ino$ensivos, com de$eitos do septo atrial sem complica-es e pacientes #ue $oram su&metidos + derivao cir3rgica das artrias coron+rias no correm maior risco de endocardite &acteriana, no necessitando de pro$ila ia com anti&iticos. ;<A;A5/=;8 6/=;><?8 8s pacientes com elevado risco devem manter a sa3de oral, a $im de redu4ir as $ontes potencias de &acteremia. 5esmo na aus'ncia de interven-es dent+rias, a )igiene prec+ria ou doenas dent+rias, como as in$ec-es periapicais, podem causar &acteremias. 2ortanto, o dentista deve $ornecer a estes pacientes instru-es meticulosas so&re a )igiene oral. / $re#uente reavaliao das condi-es periodontais e o controle assduo so o&rigatrios. 2ara o tratamento odontolgico dos pacientes #ue ven)a a apresentar riscos de desenvolver endocardite &acteriana deve0se seguir as seguintes orienta-es espec$icas7 Pa/ientes /o5 Ris/o Elevado: estes pacientes devem rece&er uma pro$ila ia com anti&iticos, no tratamento dent+rio. =as orienta-es da Associao Americana de 1ardiologia, o&servado #ue, com &ase em dados internacionais, o es#uema0padro geralmente parece ser ade#uado. 1aso )aAa in$eco ou se )ouver uma interveno cir3rgica, o anti&itico deve continuar durante um perodo de cicatri4ao. 2acientes #ue necessitam de uma srie de interven-es dent+rias, a pro$ila ia contnua com anti&iticos resultar+ no surgimento de cepas resistentes, portanto, recomendado #ue se o&serve um intervalo na administrao de anti&iticos para pro$ila ia. <ecomendam0se lavagens tpicas com clore idina e povidine0 iodo, como meio de degermao. Pa/ientes /o5 Ris/o Si$ni6i/ativo: os pacientes nesta categoria devem $a4er uso do es#uema0padro de pro$ila ia com anti&iticos por via oral, no tratamento dent+rio. Pa/ientes /o5 Pe2ueno Ris/o: pacientes com prolapso na v+lvula mitral sem re$lu o no necessitam de pro$ila ia. A 3nica e ceo a do paciente #ue tem a v+lvula mitral espessada, demonstrada pelo ecocardiograma. /stes pacientes esto predispostos a um pe#ueno risco de endocardite, logo, devem rece&er o es#uema0padro de pro$ila ia. Pa/ientes /o5 Ris/o .ni5o: no )+ evidencias do aumento de risco de endocardite em pacientes com prolapso da v+lvula mitral sem evid'ncia clinica de re$lu o, ou na#ueles portadores de en erto para derivao das artrias coron+rias, com um marcapasso transvenoso.

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&"ENTES IRR8T&NTES O8 IN98RI&NTES %& POLP& %ENT*RI&

A polpa dental constituda por um tecido conAuntivo $rou o, a&undantes vasos sanguneos, drenagem lin$+tica, inervao e clulas mesen#uimais indi$erenciadas. Apresenta &oa capacidade regenerativa por possuir um meta&olismo intenso. A polpa est+ acomodada dentro de paredes de dentina #ue impedem o seu aumento de volume nos est+gios e sudativos dos processos in$lamatrios. A intensidade da resposta do tecido pulpar diante dos $atores #ue podem caus+0la depender+ do tipo, durao e intensidade do estmulo, alm das condi-es do prprio tecido e do organismo como um todo. Quando os agentes patog'nicos ultrapassam o limiar de toler.ncia da polpa aparecem Bs altera-es patolgicas pulpares.

%atores /tiolgicos %atores micro&ianos 0 a in$eco do tecido pulpar pode0se dar por meio de7 X 1+rie. X ?n$eco via periodonto. X Anacorese, $enOmeno em #ue um tecido in$lamado atrai &actrias da corrente sangYnea. X %ratura com e posio pulpar. %atores %sicos X Altera-es &ruscas de temperatura. X ;raumas *$raturas, &ru ismo, a&raso, eroso, atrio,. X Halvanismo %atores Qumicos X 5ateriais $orradores e restauradores no usados ade#uadamente. X Anti0spticos. X 6esidratantes. <ea-es do 1omple o 6entino0pulpar su&metido B ao de irritantes. ?ndependentemente de sua nature4a, ao atingir a polpa, o irritante provoca rea-es de$ensivas *in$lamatrias ou degenerativas,. /ssas rea-es podem variar de acordo com a intensidade do irritante, indo desde a $ormao de dentina at a morte pulpar. 8 comple o dentino0pulpar reage com7 1. Aumento da espessura dentin+ria pela deposio de dentina reacional na super$cie pulpar e decorrente reduo do volume pulpar. =esta condio, de$orma a c.mara pulpar, alm de diminuir seu volume. @ua $inalidade compensar a perda de su&st.ncia, pelo resta&elecimento da espessura primitiva da dentina. !. 6iminuio do di.metro dos t3&ulos dentin+rios pela acelerao da deposio contnua de dentina peritu&ular, levando B esclerose dentin+ria. /sta condio, provavelmente, $avorea a penetrao &acteriana na c+rie ou de su&st.ncias #umicas decorrentes dos procedimentos operatrios e restauradores. F. <eduo de clulas, do n3mero de vasos e de $i&ras nervosas no tecido pulpar. 1omo conse#Y'ncia, teremos uma diminuio da capacidade reparadora $rente aos procedimentos terap'uticos conservadores como capeamento, curetagem pulpar e pulpotomias. 4. Aumento do componente $i&roso cuAa associao com a reduo da celularidade e da vasculari4ao pulpar diminuir+ a velocidade de renovao colag'nica acompan)ada de modi$ica-es &io#umicas da matri4 e tracelular, resultando em pe#uenas +reas de )ialini4ao. =esta situao, podem ocorrer o surgimento de ndulos pulpares por calci$icao distr$ica. /m #ual#uer $ase do desenvolvimento da c+rie, podem aparecer rea-es in$lamatrias da polpa, dependendo da intensidade do agente agressor. W necess+rio sempre ter em mente #ue o $ator desencadeante da pulpopatia no , necessariamente, o $ator micro&iano, pois e istem os $atores #umicos e $sicos. W importante sa&er, so& o ponto de vista do tratamento, se a pulpopatia cur+vel ou no, se a polpa pode ser conservada ou se imp-e sua e tirpao. As altera-es in$lamatrias, #uando com&atidas a tempo, podem regredir, retornando a polpa B normalidade. A dor o sintoma mais encontrado durante a anamnese para descrever a #uei a principal. 1omo a dor geralmente o resultado de uma alterao pulpar, este um dos sintomas mais comuns #ue o clnico necessita para o diagnstico. A dor pulpar pode ser modi$icada por muitos $atores, incluindo calor e $rio, presso advinda do contato oclusal, e intensidade do estmulo agressor. A condio pree istente da polpa pode modi$icar o processo in$lamatrio e dessa $orma a dor. Alm disso, o estado emocional do paciente pode aumentar ou diminuir o grau da dor. A origem da dor e suas caractersticas clnicas so normalmente evidenciadas pela )istria dental, inspeo, e ames e testes. 1aractersticas 1lnicas da 6or X =ature4a7 provocada, espont.nea. X Cocali4ao7 locali4ada, di$usa, re$le a. X %re#Y'ncia com #ue ocorre. X Qualidade7 puls+til, intermitente ou contnua. X ?ntensidade7 leve, moderada ou $orte. / ames7

X X X X X

<adiogr+$ico ?nspeo 2alpao 2ercusso 5o&ilidade

;estes 7 X ;este do calor X ;este do $rio X ;este /ltrico X ;este de 1avidade X ;este de Anestesia As respostas do paciente aos testes do calor e do $rio so id'nticas, uma ve4 #ue as $i&ras neurais da polpa transmitem apenas a sensao de dor. / istem #uatro rea-es possveis do paciente7 1. =en)uma resposta. !. :ma resposta trmica de dor transitria, leve ou moderada. F. :ma resposta $ortemente dolorosa #ue cessa assim o estmulo removido. 4. :ma resposta $ortemente dolorosa #ue permanece aps a remoo do estmulo trmico. @e no )ouver resposta, a polpa est+ necrosada ou possivelmente vital, mas com uma $alsa resposta negativa, em virtude de calci$icao e cessiva, +pice imaturo, trauma recente ou uso de medicao. :ma resposta moderada transitria geralmente considerada normal. :ma resposta dolorosa, #ue cessa rapidamente com a remoo do estmulo constitui uma caracterstica de pulpite reversvel. %inalmente, uma resposta dolorosa #ue permanece aps o estmulo trmico ser removido indica pulpite irreversvel sintom+tica. A polpa normal assintom+tica e e i&e uma resposta transitria, de $raca a moderada, aos estmulos trmicos e eltricos, cessando #uase imediatamente #uando o estmulo removido. 8s testes de palpao e percusso no causam respostas dolorosas. A radiogra$ia, em geral revela uma cavidade pulpar normal e uma l.mina dura intacta.

&LTER&'(ES PERI&PIC&IS
Peri/e5entite &pi/al &$uda: DW a in$lamao aguda #ue implica no envolvimento in$lamatrio inicial das estruturas imediatamente adAacentes ao cemento da regio apicalE. Peri/e5entite &pi/al &$uda Trau54ti/a :italidade Pulpar: 2ositiva %or:

locali4ada moderada e acer&ada ao to#ue vertical e acer&ada B palpao apical

Li$eira E;TR8SO dent4ria: sensao de dente crescido Trata5ento: aAuste oclusal Peri/e5entite &pi/al &$uda <u.5i/a

Aus'ncia de vitalidade pulpar 6or locali4ada @ensi&ilidade ao to#ue @ensao de dente crescido Cigeira e truso dental <aio0 7 discreto aumento do espao periodontal

Peri/e5entite &pi/al &$uda +a/teriana

Cigeira /U;<:@L8 dent+ria @ensao de 6/=;/ 1</@1?68 Aus'ncia de vitalidade pulpar

%or:

Localizada intensidade moderada *puls+til, e acer&ada ao to#ue vertical e a palpao apical

&0s/esso Periapi/al 8 a&cesso dent+rio ou periapical, tanto na vari+vel aguda #uanto na crOnica, consiste em um processo in$lamatrio com $ormao de pus nos tecidos periapicais, locali4ados ao redor da ponta da rai4 do dente, #ue normalmente provocar dor. / istem duas classes de a&cessos7 o a&cesso agudo e o a&cesso crOnico. 8 a&cesso agudo se caracteri4a por tratar0se de uma agresso mais violenta ao organismo, causando uma reao mais intensa das suas de$esas, en#uanto #ue no a&cesso crOnico a agresso menos intensa e, por conseguinte, a reao do organismo mais lenta e d&il, podendo desenvolver0se durante meses e incluso anos sem se#uer ser desco&erto. 1ontudo, cumpre destacar #ue em termos de conse#Y'ncias, am&os so iguais. 8 AM1/@@8 AH:68 8 a&cesso periapical agudo pode ser causado por agentes $sicos, #umicos e micro&ianos, respons+veis por altera-es in$lamatrias irreversveis do rgo pulpar, com posterior in$eco do tecido periapical. 8 motivo mais comum a presena dos microorganismos #ue causam as c+ries #ue, ao no serem tratados ade#uadamente, aca&am in$eccionando a polpa do dente, e logo aps, passam do interior do canal radicular B regio apical. 8utra causa pode ser um tratamento de canal mal e ecutado( no momento em #ue o cirurgio0dentista retira a polpa do dente *nervo do dente, so utili4ados produtos #umicos *)ipoclorito de sdio 1", #ue se no $orem aplicados convenientemente, podem atingir os tecidos vi4in)os ao dente e originar um processo in$lamatrio. %A@/@ / @?=;85A@ 68 AM1/@@8 AH:68 2odem ser esta&elecidas tr's $ases de desenvolvimento do a&cesso agudo, a sa&er7 a $ase inicial( a $ase em evoluo do a&cesso( e a $ase em #ue a&cesso pode considerar0se evoludo. =a $ase inicial a dor intensa, espont.nea e locali4ada, com $ormao de pus, dando a sensao de presso e lateAamento na +rea atingida( o dente apresenta mo&ilidade e sensvel B mastigao, podendo essa sensi&ilidade estender0se aos dentes vi4in)os. Quando o a&cesso est+ em evoluo alm dos sintomas citados acima, e iste a presena de inc)ao no rosto, apresentando consist'ncia dura #uando palpado. 8 a&cesso evoludo apresenta um inc)ao ainda maior, podendo at de$ormar o rosto do paciente( se su&metida essa regio B palpao, a consist'ncia muscular mole, sendo $re#Yente a constatao de $e&re e mal estar generali4ado. 1umpre destacar #ue a ra4o do inc)ao a impossi&ilidade de va4amento do pus acumulado na regio apical in$lamada. ;<A;A5/=;8 8 tratamento consiste em esta&elecer uma sada #ue possi&ilite a drenagem do pus acumulado no peri+pice, aliviando a dor no paciente de $orma #uase imediata. Quando o a&cesso encontra0se em $ase de evoluo muito comum #ue o pus no saia, sendo indicado para esses casos a reali4ao de &oc)ec)os com +gua

morna para $acilitar a sada do pus, assim como a aplicao de compressas com gelo na regio in$lamada da $ace. /m algumas situa-es pode ser indicado o uso de analgsicos para ameni4ar a dor( e nos casos em #ue o paciente estiver com um #uadro de $e&re e mal estar devero ser prescritos anti&iticos. Alm dessas medidas necess+rio #ue o cirurgio0dentista elimine a causa #ue motivou o a&cesso, sendo muito $re#Yente #ue o canal do dente deva ser tratado( porm, #uando o dente encontra0se em uma $ase de dani$icao muito avanada, sendo impossvel recuper+0lo, ser+ necess+rio #ue seAa e trado *e odontia,( #uando a e trao $or a 3nica opo, o paciente dever+ usar anti&iticos para evitar #ue a in$eco se dissemine e a$ete outros tecidos. @e o a&cesso no $or tratado ade#uadamente, podem apresentar0se conse#Y'ncias mais srias tais como septicemia, em #ue )+ disseminao dos microorganismos nocivos atravs dos sistemas lin$+tico e arterial, #uadro este #ue pode levar o paciente B morte. 8 AM1/@@8 1<Z=?18 8 a&cesso crOnico pode ser causado por agentes $sicos, #umicos e/ou micro&ianos, sendo o motivo mais comum a e ist'ncia de c+ries. /m geral, este tipo de a&cesso no apresenta sintomatologia, sendo normalmente desco&erto por acaso, em ocasio de e ame radiogr+$ico de rotina, ou devido B presena de $istula. 1on$orme $oi dito antes, podem desenvolver0se por meses ou anos sem #ue seAam desco&ertos. 2ara estes casos, o tratamento recomendado a reali4ao de tratamento de canal. A mel)or $orma de prevenir os a&cessos reali4ando uma &oa )igiene oral, cuidando o surgimento de c+ries, para o #ue preciso consultar periodicamente o cirurgio0dentista. 2orm, se $orem constatados os sintomas de um a&cesso, recomend+vel procurar atendimento odontolgico imediato para #ue seAa esta&elecido um tratamento ade#uado evitando #ue a in$eco cause danos ao estado geral de sa3de do paciente.

"R&N8LO & PERI&PIC&L 8 granuloma periapical a leso mais comum #ue acomete um dente com a polpa necrosada. Apesar de ser indolor, ela evolui lentamente e em raras ve4es se torna grande. Quando por #ual#uer motivo no e ista uma via de drenagem ou esta via de drenagem interrompida o granuloma pode evoluir para um a&cesso periapical agudo. 8 mais comum no granuloma periapical #ue vai evoluindo lentamente #ue se trans$orme em um cisto periapical.

<adiogra$icamente o granuloma periapical caracteri4ado por uma imagem radiol3cida oval ou arredodada com contornos &em delimitados locali4ado no +pice da ra4 de um dente. <egio periapical radiol3cida, com perda da l.mina dura. / tenso vari+vel, mas no to ampla a ponto de e pandir as corticais *acima de ! cm de di.metro Bcisto radicular,. 8s limites desta leso radiol3cida podem ir desde uma $ai a esclertica per$eitamente delimitada a uma 4ona di$usa #ue se $usiona com o osso adAacente. <aramente, o granuloma periapical pode ser visuali4ado na lateral de uma rai4 estando associado a canais laterais. :m granuloma #ue ten)a episdios de agudi4ao apresenta uma lin)a de demarcao menos visvel

entre o osso e o tecido de granulao. Histopatologicamente, o granuloma periapical $ormado por uma c+psula e terna de tecido $i&roso denso e uma 4ona central de tecido de granulao. 8 tratamento do granuloma periapical depende de alguns $atores. ?nicialmente se opta pelo tratamento de canal para a regresso da leso. @e isso no ocorrer a cirurgia parendodontica indicada. CISTOS R&%IC8L&RES PERI&PIC&IS 1istos so cavidades patolgicas com conte3do $luido ou semi0$luido, a #ual no $ormada pelo acumulo de pus, sendo $re#uentemente revestido por epitlio e suportado por tecido conAuntivo $i&roso. *=/9?CC/, !000, 8s cistos podem ser classi$icados #uanto a ! tipos7 odontog'nicos e no0odontog'nicos. 6entro dos cistos odontog'nicos, e istem ! su&divis-es7 desenvolvimento e in$lamatrio. 1, 1istos 8dontog'nicos de 6esenvolvimento7 o resultando da proli$erao de remanescentes epiteliais associados B $ormao dos dentes. /sse epitlio compreende a l.mina dent+ria, o rgo do esmalte e a &ain)a de Hert[ig. A maioria dos cistos ma ilares so limitados por epitlios #ue se origina do epitlio odontog'nico. /stes cistos so classi$icados #uanto a \ tipos7 dentgero, erupo, cisto gengival do recm nascido, cisto gengival do adulto, cisto periodontal lateral, cisto odontog'nico calci$icante e cisto odontog'nico glandular. !, 1istos 8dontog'nicos ?n$lamatrios7 o resultado da proli$erao de clulas oriundas de uma resposta in$lamatria. /stes cistos so classi$icados em F tipos7 periapical *radicular,, periapical residual *radicular, e paradent+rio. 1?@;8 <A6?1:CA< 2/<?A2?1AC /st+ associado ao +pice de um dente necrosado. /m geral possuem crescimento lento e no atinge um taman)o grande. @e origina dos restos epiteliais de 5alasse4 e so assintom+ticos *a menos #ue e ista uma in$lamao aguda,. Apresenta suas caractersticas radiogr+$icas, nas #uais so oriundas de uma necrose pulpar, apresentam0se como radio transpar'ncia arredondada circunda o +pice do dente, o&serva0se perda da lamina dura ao longo da rai4 adAacente, e a rea&soro comum. 2ode ocorrer em dentes decduos. 8 tratamento para o cisto radicular periapical ocorre da mesma $orma #ue o granuloma periapical7 e odontia, endodontia, cirurgia para les-es maiores ou iguais a ! cm de di.metro em dentes #ue no possam ser tratados endodonticamente. H+ necessidade de &ipsia, e em geral no )+ recidiva. 1?@;8 2/<?A2?1AC </@?6:AC %orma0se no interior do alvolo, r+dio transparente de $orma circular a oval. 1?@;8 2A<A6/=;><?8 8riginado de remanescentes do epitlio redu4ido do rgo do esmalte ou de restos epiteliais de 5alasse4 no periodonto, acomete a regio distal dos terceiros molares in$eriores *semi0inclusos e com )istria prvia de pericoronarite,. <adiogra$icamente apresenta uma +rea radiol3cida &em delimitada normalmente locali4ada lateralmente a um elemento dent+rio.

SE IOLO"I& %& %OR

A dor mais #ue uma resposta resultante da integrao central de impulsos dos nervos peri$ricos, ativados por estmulos locais. 6e $ato a dor uma e peri'ncia sensorial e emocional desagrad+vel associada a uma leso real ou potencial, ou descrita em termos de tal conceito operacional #ue dor uma percepo desagrad+vel de uma sensao implica pelo menos dois neurOnios.

A dor sempre su&Aetiva. 1ada indivduo apreende a aplicao da palavra atravs de e peri'ncias relacionadas com les-es nos primeiros anos de vida. 8 limiar de dor $isiolgico, est+vel de um indivduo para o outro, pode ser de$inido como o ponto ou momento em #ue um dado estmulo recon)ecido como doloroso. Tipos de dor A dor pode ser considerada como um sintoma ou mani$estao de uma doena ou a$eco org.nica, mas tam&m pode vir a constituir um #uadro clnico mais comple o. 1onsiderando a durao da sua mani$estao, ela pode ser de tr's tipos7 = a$uda: a#uela #ue se mani$esta durante um perodo relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a les-es em tecidos ou rgos, ocasionadas por in$lamao, in$eco, traumatismo ou outras causas. =ormalmente desaparece #uando a causa corretamente diagnosticada e #uando o tratamento recomendado pelo especialista seguido corretamente pelo paciente. = /r>ni/a7 tem durao prolongada, #ue pode se estender de v+rios meses a v+rios anos e #ue est+ #uase sempre associada a um processo de doena crOnica. A dor crOnica pode tam&m ser conse#Y'ncia de uma leso A+ previamente tratada. = re/orrente: apresenta perodos de curta durao #ue, no entanto, se repetem com $re#Y'ncia, podendo ocorrer durante toda a vida do indivduo, mesmo sem estar associada a um processo espec$ico. :m e emplo cl+ssico deste tipo a en a#ueca. ]+ de acordo com a origem, pode ser7 = No/i/eptiva 0 8corre #uando o tecido dani$icado por estimulo *calor, presso ou corte, ou #uando uma doena provoca esse dano, geralmente associado com in$lamao do tecido dani$icado. =este caso, o sistema nociceptivo $ica mais sensvel. = Neurop4ti/a = um tipo de dor crOnica causada por uma leso ou doena do sistema nervoso #ue, $re#Yentemente, resulta em sintomas descritos como sensa-es dolorosas de #ueimadura, $ormigueiro ou c)o#ue eltrico. Intensidade da %or 1om a evoluo dos tratamentos para a 6or ao redor do mundo alguns )ospitais A+ utili4am escalas para identi$icar o nvel da 6or do individuo, antes e depois de aplicar a terapia, e assim c)ecar a sua evoluo. 8 uso destes instrumentos deve estar de acordo com o nvel de compreenso, nvel de consci'ncia e idade do paciente. Es/ala 2ualitativa = 8 paciente deve classi$icar a sua dor como7 sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor insuport+vel. Es/ala nu5?ri/a = 1onsiste em uma rgua, dividida em on4e partes iguais, numeradas de 0 a 10. 8 paciente deve apontar a intensidade da sua dor. 8 nvel 4ero corresponde B aus'ncia de dor, e o nvel 10 signi$ica a pior dor imagin+vel. Es/ala de 6a/es = =a escala de $aces o doente classi$ica a intensidade da sua dor de acordo com a e presso representada em cada $ace desen)ada. A e presso de $elicidade corresponde B classi$icao ^sem dor^ e a e presso de m+ ima triste4a corresponde B classi$icao ^dor m+ ima^. Es/ala /o5porta5ental = 2ara a aplicao desta escala o paciente #uestionado so&re sua lem&rana de dor em relao a suas atividades di+rias, o #ual atri&ui uma nota.

Trata5ento edi/a5entoso: analgsicos *aspirina, ou c)amados anti0in$lamatrios no0esteroidais *A?=/@,( glicocorticoides, antidepressivos, neurolpticos *ansiedade,, miorrela antes, anticonvulsivantes e tran#uili4antes. No=5edi/a5entoso: $isioterapia, termoterapia, massagens, acupuntura e etc.