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Gua de Atencin y Cuidado de la Salud de Nios y Nias de 0 a 6 aos

Promocin de la seguridad y prevencin de lesiones no intencionales


Versin Preliminar

Guillermo de Hoyos
Mdico de Familia, Hospital Bouquet Roldn Ctedra de Atencin Primaria de la Salud, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional del Comahue 1 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

ndice
Pgina a) Introduccin Por qu ocuparnos de las lesiones?: Qu es el trauma Por qu no hablar de accidentes b) Modelo de Abordaje c) Epidemiologa de las lesiones en la poblacin de 0 a 6 aos d) Generalidades de la prevencin de lesiones en la prctica clnica La perspectiva de gnero e) Recomendaciones acerca de la seguridad segn circunstancias A) La seguridad en el hogar Cadas Quemaduras Electrocucin Intoxicaciones Asfixia Golpes y contactos traumticos con objetos punzocortantes Otros mecanismos Armas de fuego Mordeduras de perros Nios/as al cuidado de otros nios/as B) La seguridad en el trnsito f) Rol del personal de salud g) Conclusiones h) Bibliografa Anexo I Anexo II 2 2 3 4 5 8 15 17 18 18 20 20 22 22 23 24 24 24 25 25 26 33 34

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a) Introduccin
Por qu ocuparnos de las lesiones? En la Provincia del Neuqun, las lesiones por causas externas son la tercera causa de muerte en la poblacin general y la primera entre las personas de 1 a 44 aos. Ello implica que los nios y nias a partir del ao de edad tienen ms posibilidades de morir por trauma que por cualquier otra enfermedad. Actualmente la poblacin infantil hasta los 6 aos de edad inclusive representa el 14% de la total provincial (segn la proyeccin del ltimo censo para el ao 2010). A partir del ao de vida, la principal causa de muerte para este grupo son las lesiones no intencionales. El impacto de las lesiones en las nias y nios debe medirse no slo a travs de indicadores sanitarios (mortalidad, internacin, consultas), sino tambin a travs de indicadores sociales y econmicos (ausentismo escolar, ausentismo laboral en cuidadores, lucro cesante, costos en atencin, seguros, etc.) y sobre todo a travs la valoracin del sufrimiento de los afectados, sus familias y las comunidades a las cuales pertenecen. Dada la visin que actualmente predomina acerca los llamados accidentes se hace necesario difundir entre los tcnicos, profesionales y comunidad en general otro paradigma acerca de la inexistencia de los accidentes y s de circunstancias que aumentan el riesgo de que se produzcan lesiones, que son previsibles y prevenibles. Qu es el Trauma Cuando se produce un choque de automvil contra un poste, parte de la energa que desplazaba el vehculo (energa mecnica o cintica) se transforma repentinamente en daos materiales (al vehculo, al poste) y a las personas, y otra parte se disipa en calor. De igual modo, cuando se nos cae la pava del mate y se derrama agua caliente sobre nosotros, es la energa trmica la que sbitamente sale de control y nos produce dao (la quemadura). Ese dao a las personas que habitualmente reconocemos como heridas, hemorragias, fracturas, contusiones, quemaduras, etc. constituye el trauma. Se denomina trauma al dao al organismo causado por la brusca exposicin a concentraciones de energa que sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia de calor u oxgeno.

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Existen diversas formas de energa que pueden actuar como agentes de las lesiones: cintica o mecnica (cadas, colisiones de vehculos), trmica (quemaduras), qumica (intoxicaciones, envenenamientos), elctrica (electrocuciones) y radiante (quemaduras por radiaciones). Las diversas formas de asfixia (por sofocacin, por inmersin, por obstruccin de cuerpo extrao, etc.) constituyen mecanismos que interfieren con un intercambio de energa esencial como la respiracin y producen falta de oxgeno. Finalmente, la ausencia de calor por exposicin a bajas temperaturas ambientales tambin produce trauma. En el ao 2006 la Academia Nacional de Medicina cre una comisin de Prevencin de la Enfermedad Trauma, que promueve el reconocimiento del trauma como enfermedad. La iniciativa se debe a que tradicionalmente la Medicina y el Sector Salud se han referido a las lesiones o los accidentes como entidades totalmente distintas a las enfermedades y probablemente por ello no ha habido un compromiso serio con su prevencin. El fundamento es que se pueden reconocer un mecanismo etiolgico (alguna forma de energa o la ausencia de calor y oxgeno), una semiologa identificable para cada tipo de traumatismo y una alteracin anatmica constante (edema, contusin, hemorragia y laceracin). Habitualmente las lesiones se clasifican segn la presencia de intencionalidad en su produccin: La ltima revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10) cap.XX, denomina Lesiones por Causas Externas a los acontecimientos ambientales y circunstancias como causa de traumatismos, e incluye a los accidentes (lesiones no intencionales), las lesiones auto infligidas intencionalmente, las agresiones, los eventos de intencin no determinada y las intervenciones legales y operaciones de guerra. Es decir que tenemos 2 grandes grupos: las lesiones no intencionales -que resultan de circunstancias que anteriormente se denominaban accidentes- y las intencionales, que son manifestaciones de violencias. Por qu no hablar de Accidentes En una encuesta realizada en la Provincia de Neuqun entre ms de 3700 agentes de los establecimientos educativos, a la pregunta Qu es para usted un accidente?, la mayora respondi definindolo como un hecho inesperado, incontrolable, que no se puede prevenir o bien como un hecho azaroso, fortuito, casual. Esta definicin coincide con la concepcin popular y es esencialmente correcta: Segn el diccionario de la Real Academia Espaola, un accidente es un suceso eventual que altera el orden regular de las cosas. El Diccionario 4 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Larousse, agrega a la condicin de suceso eventual, la de ser inesperado y generalmente desagradable. El trmino accidental, a su vez significa no esencial, casual, producido por una circunstancia imprevista. Se pueden entonces prevenir los accidentes? Muchos expertos opinan que las palabras que utilizamos para describir las cosas determinan fuertemente nuestras ideas acerca de ellas y por tanto afectan la forma en que nos comportamos. Si esto es as, definitivamente no ayuda que un accidente sea visto como una desgracia inevitable, el producto de la mala suerte o de designios superiores (Estaba escrito, lo que debe ser ser, si te tiene que pasar, te pasa, etc). Resulta fundamental reconocer que el concepto de fatalidad y la connotacin azarosa de los accidentes ampliamente difundidos en la comunidad y en las instituciones, son un obstculo formidable a vencer. Es por ello que desde hace ms de una dcada varios especialistas y organismos comprometidos en el tema promueven abolir el trmino accidente de nuestra jerga cotidiana. Uno de ellos es la Organizacin Mundial de la Salud, que en su informe acerca de las lesiones debidas al trnsito automotor de 2004 adopta el lema La Seguridad Vial no es Accidental y a largo del documento nunca menciona la palabra accidente. Cmo los nombramos entonces? Si nos referimos al dao, hay que hablar de lesiones o de trauma. Si nos referimos al evento o las circunstancias mencionaremos las colisiones, choques, atropellamientos, cadas, quemaduras, ahogamientos, intoxicaciones, etc.

b) Modelo de Abordaje
Una dificultad que se observa al momento de trabajar en la prevencin es que mucha gente no sabe cmo hacerlo o descree de las intervenciones habituales porque considera que no son efectivas. Si tomamos como ejemplo el trnsito tendremos que concluir que se trata de un problema complejo difcil de abordar desde una sola disciplina o sector. Actualmente predomina un modelo conocido como el de Causalidad Prevalente, fuertemente arraigado en nuestra cultura y reproducido por sectores como Seguridad, Polica, Seguros y el Poder Judicial. Puede resumirse en 2 premisas: Cada accidente vial, incidente, siniestro o colisin se debe a una sola causa importante, que est presente y debe buscarse inmediatamente antes del hecho. El factor humano tiene un rol determinante. (se dice: 90% de las veces) 5 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Como ejemplo prctico de lo anterior, en cualquier colisin vehicular donde un conductor se desplace a alta velocidad, casi automticamente la Polica asumir que dicho conductor es culpable del siniestro, independientemente de que existan deficiencias en el diseo, la sealizacin o la iluminacin de la va u otras circunstancias habitualmente no consideradas. El problema es que un modelo que es til y adecuado para establecer culpas y responsabilidades puede no ser apropiado para realizar programas preventivos, debido a que: Existe una confusin entre los trminos culpa y causa. La primera tiene implicancias morales y legales y la segunda tiene una connotacin cientfica. Sin embargo suelen tomarse como equivalentes, lo cual da pie al alto porcentaje de factores humanos mencionado. Se ignoran los roles de los ambientes social, poltico, econmico y fsico. Como consecuencia de lo anterior, los programas preventivos enfatizan la responsabilidad individual y la adaptacin del usuario a un sistema (por Ej. El de transporte o el trnsito) que no est puesto en discusin. A su vez el mtodo de recoleccin de informacin realimenta esta conceptualizacin. Otra forma de ver el problema es desde el modelo epidemiolgico, cuyas premisas bsicas son las siguientes: Los acontecimientos que originan lesiones (traumticos) responden a una red de factores. Este modelo no intenta buscar causas sino factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que el hecho ocurra. Se busca asociacin entre la presencia o ausencia de estos factores y la frecuencia con que los acontecimientos ocurren. De este modo, el acontecimiento traumtico y sus consecuencias representan la culminacin de un proceso gradual donde intervienen los factores de riesgo y sus interacciones. A este proceso lo hemos denominado como Historia Natural Del Acontecimiento Traumtico y siguiendo el modelo de Historia Natural de la Enfermedad de Leavell y Clark, podemos reconocer tres etapas:

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1 etapa Preacontecimiento traumtico 2 etapa Acontecimiento traumtico

Interaccin entre factores. Desequilibrio. Interaccin negativa que da lugar a efectos sobre las personas.

3 etapa Post acontecimiento traumtico

Reparacin de las consecuencias. Resultado final.

En la primera etapa (Pre-acontecimiento traumtico) actan los distintos factores y procesos determinantes, predisponentes, condicionantes y precipitantes. Desde la teora de los sistemas, existe aqu un sistema funcionante y autorregulado. En esta etapa es donde se desarrolla la actividad de inters o necesidad para el individuo o la comunidad (Ej.: trabajo, recreacin, transporte, etc). Hay una generacin y uso de energa con propsitos utilitarios, pero al mismo tiempo tambin se generan riesgos. En la segunda etapa, el equilibrio se pierde, hay una falla del sistema con la consiguiente prdida de control y liberacin de energa. Esta etapa puede ser de escasa duracin, como un choque, una cada, etc. Es el momento del acontecimiento traumtico en s. Finalmente en la tercera etapa tenemos las consecuencias del acontecimiento traumtico, los efectos negativos o no buscados del desequilibrio y de la liberacin de energa. Es la etapa de la reparacin del dao sobre las personas, pero tambin la del anlisis de los hechos. Las ventajas de la aplicacin de este modelo son: No es necesario conocer todos los factores intervinientes, ya que la eliminacin de un factor o eslabn influye sobre la cadena o red causal y permite modificarla. La Prevencin puede organizarse en niveles de acuerdo al momento o etapa donde se realiza: Entendemos por prevencin al conjunto de acciones y medios (actos tcnicos, educativos y sanitarios, medidas legales, ingeniera sanitaria, etc.) que tienen como objetivo la promocin, proteccin y recuperacin de la salud individual y colectiva. Esta definicin deja a las claras que la prevencin no slo corresponde al Sector Salud, sino por el contrario, y muy especialmente en el caso de los acontecimientos traumticos del trnsito, tambin a otros sectores e instituciones y a la comunidad.

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De este modo, siguiendo el esquema de Leavell y Clark ya mencionado, reconocemos tres niveles de prevencin: Prevencin Primaria Etapa Preacontecimiento traumtico Objetivo Evitar que se produzca. Disminuir la gravedad.

Secundaria Acontecimiento traumtico Terciaria

Post acontecimiento traumtico Reparar el dao. Evitar secuelas.

Si bien el modelo descripto est basado en la Historia Natural de la Enfermedad y es muy til para comprender los factores de riesgo y organizar las medidas de prevencin, debe tenerse en cuenta que hay modelos ms complejos para explicar la produccin de las lesiones, como el de los Determinantes Sociales de la Salud. Estos son factores sociales, econmicos, culturales, tnicos, psicolgicos y de comportamiento que influencian la ocurrencia de problemas de salud y sus factores de riesgo en la poblacin.

c) Epidemiologa de las lesiones en la poblacin de 0 a 6 ao

Como ya se ha dicho, las lesiones constituyen la primera causa de muerte en nios y nias a partir del ao de edad y uno de los principales motivos de internacin y consulta. Entre los lactantes hasta el ao de edad, otras causas de muerte relegan a las lesiones a un lugar secundario. Sin embargo, las defunciones registradas entre los menores de 1 ao por lesiones no intencionales son ms numerosas que a cualquier otra edad entre la poblacin de 0 a 6 aos de edad. En el perodo 1998 a 2008 se registraron en nuestra provincia 44 fallecimientos por lesiones no intencionales en la poblacin menor de 1 ao de edad; de los mismos 2/3 fueron varones. Ms del 50% de las muertes tienen como mecanismo productor a la asfixia, la mayora de las cuales se atribuye a aspiracin de vmito, de leche o alimentos. Cerca de un 20% de los fallecimientos ocurrieron en incendios o exposicin al fuego y otro 20% por lesiones de trnsito. En la poblacin de 1 a 6 aos de edad inclusive se registraron en ese mismo perodo un total de 116 fallecimientos, correspondiendo el 55% a nios y el 45% a las nias. Los mecanismos 8 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

involucrados pueden verse en el grfico 1. El 70% correspondi a lesiones de trnsito, asfixia por inmersin y a lesiones producidas por exposicin a fuego, calor y sustancias calientes incluyendo todas las muertes acaecidas en incendios. Grfico 1

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

Las tablas 1 y 2 muestran la distribucin de las muertes por edad segn mecanismos de lesin en nios y en nias. Pueden observarse algunas diferencias por gnero y grupo de edad Mientras que en los varones los principales mecanismos de lesin no intencional fatal son las quemaduras y electrocuciones seguido del ahogamiento, en las nias predomina el trnsito y en 2 lugar las quemaduras y electrocuciones. A su vez, se observa que ms del 80% de los casos de asfixia por inmersin ocurri en nios y nias de 1 y 2 aos de edad, mientras que el trnsito y las quemaduras se distribuyen en todas las edades de ambos grupos.

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Tabla 1: N de fallecidos por lesiones no intencionales por edad segn principales mecanismos Nios de 1 a 6 aos de edad. Neuqun, perodo 1998 a 2008 Edad en Mecanismo de lesin aos Transito Ahogamiento Quemaduras Otros Total y electrocucin 1 4 9 7 2 22 2 2 4 2 3 11 3 5 1 3 2 11 4 0 0 4 1 5 5 2 1 4 1 8 6 0 0 1 5 6 Total 13 15 21 14 63
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

Tabla 2: N de fallecidos por lesiones no intencionales por edad segn principales mecanismo. Nias de 1 a 6 aos de edad. Neuqun, perodo 1998 a 2008 Edad en Mecanismo de lesin aos Transito Ahogamiento Quemadura Otros total y electrocucin 1 4 4 3 5 16 2 4 1 2 1 8 3 3 0 2 2 7 4 0 1 2 2 5 5 6 0 3 3 12 6 3 0 1 1 5 20 6 13 14 53
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

La Organizacin Panamericana de la Salud calcul que en Amrica Latina, por cada nio/a fallecido por lesiones no intencionales se internan otros 45. En nuestra provincia, en el perodo comprendido entre 1998 y 2006, esa relacin fue de 1 fallecido por cada 41 internados en el subsector pblico. Las lesiones son una de las dos causas principales de internacin en la poblacin infantil en la Provincia de Neuqun. En la tabla 3 se observa que ocupa el 2 lugar entre las nias de 1 a 9 aos despus de las enfermedades del sistema respiratorio. En cambio en los varones pasa a ser la primera causa de egreso a partir de los 6 aos de edad.

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Tabla 3: Principales causas de egresos de los hospitales pblicos en poblacin de 1 a 9 aos segn sexo y grupos de edad. Neuqun 2006 Nias N 1 2 3 4 5 1-5 aos Sistema respiratorio Trauma Infecciosas y parasitarias Sistema digestivo Congnitas 6-9 aos Sistema respiratorio Trauma Sistema digestivo Infecciosas y parasitarias Congnitas 1-5 aos Sistema respiratorio Trauma Infecciosas y parasitarias Sistema digestivo Congnitas Nios 6-9 aos Trauma Sistema respiratorio Sistema digestivo Infecciosas y parasitarias Congnitas

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

En el perodo comprendido entre 1998 y 2006 se registraron un total de 5657 egresos de nios y nias de 0 a 6 aos de edad en los hospitales pblicos de la provincia, es decir un promedio de 629 egresos por ao. El 59% correspondi a nios y el 41% restante a las nias. El promedio de das de estada fue de 2,7 das. La principal causa de internacin fueron las cadas, seguidas por las lesiones de trnsito, quemaduras e intoxicaciones (en las nias, las quemaduras desplazan al trnsito al tercer lugar).

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Grfico 2: Distribucin de los mecanismos de egresos por lesiones no intencionales en nios de 0 a 6 aos en hospitales pblicos. Neuqun, 1998-2006

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

Grfico 3: Distribucin de los mecanismos de egresos por lesiones no intencionales en nias de 0 a 6 aos en hospitales pblicos. Neuqun, 1998-2006

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

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En cuanto a las consultas, aproximadamente el 10% del total de las consultas del subsector pblica de salud son debidas a lesiones. De acuerdo al Sistema de Vigilancia de Lesiones de Nacin (SIVILE), el 1,2% de los casos ingresados al Sistema corresponden a poblacin menor de 1 ao, el 7,2% a los nios y nias de 1 a 4 aos y el 7,5% a la poblacin entre 5 y 9 aos. Los porcentajes son menores para la Unidad Centinela de Lesiones (UCL) del Hospital Castro Rendn, pero debe considerarse que existe un importante subregistro en la unidad de emergencias de Pediatra con relacin a la de Adultos.

Total Grupo de edad < 1 ao 1-4 5-9 10 - 14

Tabla 4 - Distribucin de Lesiones de Causa Externa Hospital Dr. Eduardo Castro Rendon (Casos ingresados hasta el 22 de julio 2010) Unidades de la Unidad Centinela Todas las Unidades Provincia Nro. % Nro. casos casos 16883 100% 19891 161640 113 570 641 758 0,67% 3,38% 3,8% 4,49% 164 866 940 1070 1885 11588 12124 12165

Fuente: Adaptado de Sistema de Vigilancia de Lesiones de Causa Externa, Unidad Centinela Hospital Castro Rendn, disponible en https://www.snvs.msal.gov.ar/lesiones/consultas

La distribucin por intencionalidad y por mecanismo puede verse en la tabla 5. Las cadas son el mecanismo ms frecuente de lesin hasta los 10 aos de edad. Las lesiones de trnsito se incrementan progresivamente hasta ocupar el lugar preeminente a partir de los 10 aos. Los golpes son otro de los mecanismos ms comunes de lesiones en la poblacin infantil y abarcan un amplio espectro y variedad de circunstancias. Siguiendo la definicin del SIVILE son 13 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

resultantes de dar contra o ser chocado por una persona, animal, objeto, maquinaria o vehculo que no es de transporte.

Tabla 5 Distribucin de Lesiones de Causa Externa por Causa de la lesin UCL Hospital Castro Rendn , Neuqun Casos ingresados hasta el 22 de julio 2010 No intencionales* Grupo de Transporte Cadas Golpes Otras edad 17 46 6 22 < 1 ao 15,04% 40,71% 5,31% 19,47% 98 170 41 179 14 17,19% 29,82% 7,19% 31,4% 151 186 63 129 59 23,56% 29,02% 9,83% 20,12% 202 141 74 112 10 14 26,65% 18,6% 9,76% 14,78%
Fuente: Adaptado de Sistema de Vigilancia de Lesiones de Causa Externa, Unidad Centinela Hospital Castro Rendn, disponible en https://www.snvs.msal.gov.ar/lesiones/consultas

*Los % consignados es sobre el total de lesiones, incluyendo intencionales, no determinadas y sin especificar La OMS ha calculado que por cada lesionado fallecido hay 3 a 5 personas que quedan con secuelas permanentes. Desconocemos datos locales por lo que las estimaciones internacionales podran ser una gua para orientarnos acerca de la magnitud de las consecuencias. Entre los nios/ as menores de 12 aos que sufrieron quemaduras, 8% queda con secuelas permanentes. En este grupo, el 17% de los asistidos en guardias de emergencia por lesiones de trnsito o quemaduras y el 8% de quienes sufrieron intoxicaciones o cadas presentaron discapacidad temporal mayor de 6 semanas. Por otra parte los trastornos de ansiedad, stress post traumtico y fobias son frecuentes luego de sobrevivir a un acontecimiento traumtico. Estudios mostraron que un ao despus de una colisin de trnsito, 44% de los nios/as an mostraban trastornos de sueo, desrdenes de conducta, cambios de humor y miedo extremo a sufrir lesiones.

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Impacto socioeconmico: Se calcula que para un pas como Argentina, las colisiones de trnsito implican un costo global de aproximadamente un 1,5% del PIB global. Para una familia la muerte o discapacidad prolongada o permanente de un miembro implica, adems del sufrimiento, un impacto enorme y negativo en su modo y calidad de vida debido al ausentismo o prdida laboral y escolar, costos en medicamentos, insumos, consultas, viajes, cuidadores, reorganizacin de la actividad cotidiana y prdida de actividades educativas, laborales y sociales para otros miembros de la familia.

d) Generalidades de la prevencin de lesiones en la prctica clnica

El trauma constituye un problema complejo difcil de controlar. La prevencin de lesiones se basa en un trpode: La educacin, la infraestructura y tecnologa y la legislacin y control. Esto vale tanto para los ambientes y actividades pblicas como el trnsito, como para la intimidad de los hogares, en los cuales las normativas de seguridad de las construcciones y el uso de tecnologa ampliamente difundida hoy como disyuntores de electricidad y calefactores con salida al exterior contribuyen significativamente a disminuir el riesgo de ocurrencia de lesiones. Si bien la educacin suele estar considerada como una estrategia a mediano y largo plazo, se ha demostrado que ciertas medidas de intervencin son eficaces para personas, familias y grupos a corto plazo. Las consultas de atencin y seguimiento del crecimiento y desarrollo de nios y nias brindan muchas oportunidades valiosas para hacer intervenciones que tiendan a mejorar la seguridad y disminuir los riesgos. An no existe evidencia amplia e inapelable que demuestre fehacientemente que las recomendaciones de los mdicos y mdicas acerca de la prevencin de lesiones son efectivas (como, por ejemplo, s se ha demostrado con las intervenciones breves para dejar de fumar en adultos). Sin embargo quienes atendemos poblacin infantil sabemos que nuestras recomendaciones han producido y producen impacto en cuestiones vitales tales como la prevencin de la muerte sbita y la promocin de la lactancia materna . El primero es un ejemplo de cmo una intervencin basada slo en opinin de expertos y no en estudios cientficos result en dao a la poblacin y al mismo tiempo cmo es posible revertir la intervencin desde la prctica clnica (las madres nos creyeron cuando les indicbamos acostar a 15 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

los bebes boca abajo y nos creen ahora cuando les indicamos lo contrario). La promocin de la lactancia materna es probablemente el paradigma de intervencin exitosa, pese a circunstancias o contextos no siempre favorables, en la medida que exista conviccin y capacitacin en quienes transmitamos los mensajes. Pese a lo antedicho acerca de la falta de investigaciones concluyentes, varios estudios muestran que las recomendaciones del personal de salud son aplicadas por los padres en el corto plazo y resultan en la disminucin de la incidencia de lesiones. Un estudio demostr que las recomendaciones deban ser hechas por el mdico de cabecera del nio/a o la familia para ser efectivas. El rol del mdico parece ser clave, pero se sabe que las intervenciones ms eficaces son aquellas que combinan distintas estrategias (individual, comunitaria, medios de comunicacin social) y son reforzadas por los distintos agentes de salud. Entendemos que los roles de enfermera y de los agentes sanitarios son trascendentes en este sentido por el conocimiento emprico de la epidemiologa local, de las caractersticas de las familias, sus viviendas y sus barrios, el mayor acercamiento cultural y comunitario, la posibilidad de encuentros ms frecuentes. Para tener en cuenta, casi el 90% de artculos de seguridad -como cajas seguras para almacenar medicamentos o coberturas para tomacorrientes- que fueron distribuidos gratuitamente durante la visita mdica donde se hacan las recomendaciones correspondientes, estaban en uso entre 4 y 9 meses despus. La poblacin infantil es, junto a los adultos mayores y los adolescentes, uno de los grupos considerados de alta vulnerabilidad a las lesiones. Desde el punto de vista sistmico, esa mayor vulnerabilidad de infantes y personas mayores parece estar dada por la incapacidad de superar las demandas. A ello, los nios y nias le suman su inexperiencia. En el caso de los bebs pequeos la dependencia de los adultos es total. En la medida que crecen y se desarrollan, los nios y nias van explorando a travs de sus juegos nuevos mbitos y elementos, van superando los tropiezos, adquiriendo experiencia y autonoma y ajustando los mrgenes de seguridad. Este proceso es gradual y est afectado por mltiples variables, entre las cuales se destacan el medio fsico y el contexto familiar. Hay una diferencia fundamental entre los riesgos que los nios/as deben evitar por completo (txicos, electricidad) y aquellos a los que pueden exponerse en forma progresiva (nadar en una pileta, cruzar las calles, etc.). El rol parental es esencial para establecer esa diferencia. Tanto el celo excesivo de los mayores, que no les permiten experimentar y por tanto, conocer y superar el

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riesgo, como la falta de cuidados que los dejan librados a sus recursos limitados an en situaciones complejas, resultan perniciosos. Algunos autores hablan tambin de familias vulnerables. En Neuqun, muchas familias de escasos recursos confrontan riesgos superiores al promedio: viviendas inseguras, trnsito catico, tendidos elctricos deficientes, calefaccin precaria, etc. Las preocupaciones de estas familias suelen estar centradas en el presente inmediato (conseguir comida, ropa, trabajo, etc.) y no en la planificacin del futuro. En este contexto, las condiciones de seguridad en que se desenvuelven los nios y nias suelen ser de baja prioridad . Aunque no tenemos datos locales para confirmarlo, en el mundo los nios y nias de comunidades de menores recursos econmicos y/o de comunidades aborgenes tienen mayores tasas de morbimortalidad por lesiones. Si bien existen recomendaciones generales aplicables a la gran mayora de los casos es imprescindible conocer la epidemiologa local y el mbito e historia familiar para seleccionar y orientar las intervenciones y evitar as sugerir medidas fuera de contexto u omitir aquellas importantes. No se trata de hacer recomendaciones de sentido comn, sino de elegir aquellas intervenciones dirigidas la prevencin de riesgos especficos detectados a travs de estudios y/o de vigilancia epidemiolgica locales. Las unidades centinela de lesiones, actualmente en funcionamiento en varias localidades de la provincia, pueden proveer informacin precisa y oportuna. A modo de ejemplo, en San Martn de los Andes y algunos barrios de la ciudad de Neuqun, las cadas de nios y nias en el hogar se asociaron a las escaleras, mientras que en Alumin las cadas en el mismo grupo de edad predominaron en la va pblica, asociadas a la topografa del terreno y las condiciones climticas. En tanto las lesiones de trnsito ms frecuentes a los 5 o 6 aos suelen deberse a cadas de bicicleta, pero en poblaciones rurales, se producen por cada de caballo. La perspectiva de gnero Los modos de lesionarse y morir as como los factores de riesgo y protectores presentes son distintos para hombres y mujeres, comprendidos en el contexto histrico y social en que se desarrollan. Existe una exposicin al riesgo muy incrementada tanto cuantitativa como cualitativamente en los varones a partir de la edad escolar, que alcanza su mayor expresin en la adolescencia y juventud. Sin embargo, ya se ha visto que incluso en el grupo de 0 a 6 aos la morbimortalidad es mayor en los nios. No ser posible comprender los acontecimientos que 17 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

originan las lesiones y orientar las intervenciones para su prevencin si no se tiene en cuenta que hombres y mujeres se mueven en ambientes y situaciones especficas, tienen comportamientos diferenciales, y los rodean circunstancias distintas, fuertemente determinadas por las relaciones de gnero. En la crianza estas relaciones de gnero estn indefectiblemente presentes, muchas veces reproduciendo y estructurando pautas culturales que condicionan las conductas presentes y futuras de nios y nias. A modo de ejemplo el cuidado de hermanos/as menores y la ayuda en las tareas domsticas contina reservndose a las nias as como la mayor permisividad hacia juegos que implican uso de la fuerza fsica e incluso violentos y actividades fuera de la casa se da con mayor frecuencia en nios. Ello determina un patrn diferencial de los riesgos presentes.

e) Recomendaciones acerca de la seguridad segn circunstancias

Se entiende por seguridad un estado en el cual los riesgos y las condiciones que llevan a lesiones fsicas, o dao psicolgico o material, se controlan con el objetivo de preservar la salud y el bienestar de los individuos y la comunidad. Es un prerrequisito para el mantenimiento y la mejora de la salud y el bienestar de la poblacin. (Declaracin de Montreal 2002). Llamamos circunstancias a la combinacin de distintos factores que caracterizan el riesgo, tipo y gravedad de lesin. Siguiendo lo definido por el SIVILE, las circunstancias incluyen: mecanismo, lugar, actividad e intencionalidad Convencidos que se debe enfatizar la promocin de la seguridad, se analizarn a continuacin los riesgos y mecanismos en los dos principales mbitos donde se producen las lesiones de este grupo: el hogar y el trnsito. La divisin por mecanismos sigue al anlisis epidemiolgico y tiene slo fines didcticos. Muchas de las recomendaciones sugeridas para determinadas circunstancias son pertinentes tambin para otras. No se pretende hacer un listado exhaustivo ni de los mecanismos ni de las recomendaciones, sino slo apuntar a aquellas que son prioritarias en funcin del anlisis epidemiolgico y evidencia de efectividad. El propio anlisis local deber determinar la pertinencia de las mismas. A) La seguridad en el hogar

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Es fundamental transmitir la idea de que los nios y nias, deben permanecer y transitar en ambientes seguros y protegidos, desde su nacimiento e incluso antes . Un ambiente seguro para los nios/as es seguro tambin para los adultos . La seguridad no va en desmedro de la libertad, al contrario: Un espacio protegido es un mbito seguro donde los nios/as pueden moverse y explorar paulatinamente sus lmites . El primer espacio seguro que hay que ofrecer es el hogar. Es all donde los nios/as permanecern ms tiempo al menos hasta la edad escolar. Durante el perodo 1998-2008 fallecieron por lesiones no intencionales en la Provincia 44 bebs menores de 1 ao. En el 69% de los casos en que se consigna el dato, las circunstancias que ocasionaron la muerte ocurrieron en el hogar. Es decir, si exceptuamos las lesiones de trnsito, el 90% de las muertes en este grupo tuvo lugar en el propio domicilio de la vctima. En el caso de los nios y nias de 1 a 6 aos, al menos el 51% de las circunstancias fatales acaecieron en el hogar, lo que equivale a un 70% de los fallecimientos que no involucraron vehculos de transporte. Por otra parte, de acuerdo a los datos registrados en el Sistema de Vigilancia de Lesiones de Causa Externa del Ministerio de Salud de la Nacin (SIVILE), el 28% de los casos ingresados (que abarca poblacin de todas las edades) sucedieron en el hogar. La supervisin parental es fundamental, pero no es materialmente posible y mucho menos deseable- ejercerla en forma directa las 24 horas del da en un mbito con mltiples amenazas. Las intervenciones ms efectivas son las medidas de seguridad pasiva, es decir que no dependen de la conducta inmediata de la potencial vctima o sus cuidadores. Ejemplos de ellos son la colocacin de barrotes en ventanas elevadas y balcones, o los envases de medicamentos con apertura a prueba de nios y nias. Por lo tanto los mensajes prioritarios deberan ir dirigidos a la modificacin positiva del contexto hogareo y limitar la supervisin directa para aquellas ocasiones que lo ameritan. Las recomendaciones acerca de la seguridad del hogar pueden hacerse en cualquier momento del desarrollo de los nias y nias. Idealmente se podra tratar el tema con los padres durante la gestacin para preparar la casa para el nacimiento e ir reforzando y priorizando medidas en distintos momentos, segn las circunstancias. Muchas de las medidas tambin estn dirigidas a la proteccin de otros habitantes de la casa. La recomendacin general es revisar, reforzar y/o mejorar las condiciones de seguridad de la casa. Algunas de estas intervenciones han sido evaluadas en investigaciones y han probado ser efectivas en determinados contextos, segn la bibliografa disponible. Otras slo figuran en 19 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

guas de entes estatales y/o sociedades cientficas y/o cuentan con menor evidencia probatoria. Pero lo fundamental es que para poder ser efectivas, las recomendaciones deben ser pertinentes y oportunas. Para ello es menester conocer las condiciones materiales de vida de la familia, el contexto y la epidemiologa local. Los principales riesgos a los que estn sometidos nios y nias que habitan un departamento en el centro de la ciudad suelen diferir drsticamente de aquellos presentes en quienes habitan una casilla precaria del rea suburbana y de quienes viven en reas rurales. Las intervenciones entonces, no pueden ser homogneas De acuerdo a la informacin disponible en nuestra provincia los principales mecanismos para lesiones moderadas y graves en el hogar son los siguientes: cadas, quemaduras, intoxicaciones, asfixia y golpes y contactos traumticos con objetos punzocortantes. Los lugares dependern obviamente de las circunstancias, pero el patio, la sala y la cocina son los que aparecen informados con mayor frecuencia. Cadas: En los bebs menores de un ao, todos los casos ingresados a la UCL del Hospital Castro Rendn en el perodo analizado fueron cadas de altura de mesas, cambiadores, camas y sillitas para bebs. En los casos de nios y nias ms grandes se producen muchas cadas a nivel, la mayora de ellas no tienen consecuencias y son parte del desarrollo, aunque habr que estar atento a reiteraciones, factores predisponentes y superficies. En cambio las ms graves consignadas tambin son de altura desde cuchetas, ventanas y escaleras. Obviamente esto depender mucho del barrio y/o localidad analizados. Las principales recomendaciones para prevenir cadas son las siguientes: No dejar al beb solo al cambiarlo o en superficies elevadas ni por un instante. Si utilizan cunas, que sean apropiadas (Barandas 70 a 80 cm, barrotes. La distancia entre barrotes no debe permitir pasar la cabeza: 6,5 cm, material atxico) Evitar utilizar sillitas y mecedoras con escasa estabilidad o dispositivos poco fiables. Desalentar enfticamente el uso del andador. Colocar puertas u otras barreras en las entradas de las escaleras. Colocar proteccin o barrotes en ventanas y balcones. Colocar pasamanos en las escaleras. 20 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Si es posible, desanimar la utilizacin de camas cuchetas. Si se utilizan, colocar barrera de proteccin y escalera de acceso.

Quemaduras: En el 85% de los casos, las muertes han estado relacionadas a incendios o a accin directa del fuego. La mayora de estos incendios se ha producido en viviendas precarias ubicadas en tomas de terrenos y barrios perifricos de localidades del valle y a veces han causado vctimas mltiples. Las quemaduras fatales por agua hirviendo ocurrieron en nios de 1 a 2 aos que entraron en contacto con las ollas. En cambio, cuando analizamos los egresos por quemaduras, las proporciones se invierten: el 85% se produjeron por contacto con lquidos y sustancia calientes. Los lugares ms habituales son la cocina y la sala/comedor. En el caso de los lactantes menores de un ao uno de los mecanismos consignados es la manipulacin o transporte de sustancias calientes por parte de adultos con el beb en brazos, En el caso de nios y nias deambuladoras la cada de ollas, pavas, jarras u otros contenedores de sustancias calientes dejados a su alcance en mesas o cocinas. Existen casos de quemaduras en el bao y otros con radiadores. A partir de los 5 aos, son frecuentes las quemaduras por artefactos pirotcnicos durante las fiestas de Navidad y Ao Nuevo. Recomendaciones No fumar en el hogar (No slo por riesgo de quemaduras e incendios, sino tambin por muerte sbita y otros daos a la salud). En lo posible, no fumar. Jams hacerlo en el dormitorio o en la cama. Regular termostatos en calefones y termo tanques en no ms de 60C. Instalacin de detectores de humo en lugares apropiados con controles peridicos (Obviamente esto es slo posible en determinado tipo de hogares). No cocinar, cebar mate, o beber lquidos calientes con el beb en brazos. Avisar a las personas cercanas cuando se transportan elementos calientes. Controlar la temperatura del agua antes y durante el bao. Proteger al nio/a de estufas, calefactores, cocinas, hornos. Evitar que el nio juegue o est en la cocina en horario de preparacin de la comida. Utilizar las hornallas posteriores para cocinar y colocar los mangos de sartn hacia atrs. 21 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Advertir que el nio o nia ser capaz de tirar de manteles, u otros elementos que pueden caerle encima cuando se incorpore y deambule. Mantener las cajas de fsforos, encendedores, velas encendidas, etc. fuera del alcance de nios/as. No permitir uso de pirotecnia por nios/as o en presencia cercana de ellos/as. La pirotecnia debe ser manejada por personas adultas entrenadas. Tener matafuegos accesible, saberlo utilizar, revisarlo peridicamente. Tener previsto plan o salidas de emergencia en caso de incendio.

Electrocucin Algunos incendios y algunas quemaduras estn relacionados con la electricidad. En 11 aos se produjeron 5 fallecimientos de nios/as entre 1 y 5 aos de edad por esta causa. Tambin se consignan cerca de 30 internaciones. El contacto directo con un cable es el nico mecanismo informado. Recomendaciones Tener instalaciones elctricas seguras y protegidas. No dejar cables, conexiones, prolongadores, conectores zapatillas ni adaptadores al alcance de nios y nias. En lo posible, instalar disyuntores de electricidad. Se sugiere plantear la posibilidad y no dar por descontado que es imposible. Proteger los tomacorrientes. No abrir la heladera con los pies descalzos o mojados.

Intoxicaciones En el perodo considerado se produjeron 3 fallecimientos por intoxicaciones por monxido de carbono y uno por t de payco en la poblacin menor de 6 aos. Las internaciones, en cambio, se debieron a ingesta de medicamentos psicotrpicos y otras drogas en primer lugar seguido por hidrocarburos, plaguicidas y otros productos qumicos. Recomendaciones

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Revisar los artefactos de gas a efectos de asegurar su buen funcionamiento (La mayora de las intoxicaciones fatales por monxido de carbono en la poblacin se producen por mal funcionamiento y/o instalacin inadecuada de artefactos de gas)

Apagar braseros, estufas de kerosene, hornallas o el horno de la cocina antes de irse a dormir. Mantener los ambientes ventilados si hay artefactos con llama sin salida al exterior. Dejar medicamentos, sustancias txicas y fsforos fuera del alcance de los nios y nias, en lo posible en cajas a prueba de infantes. Tener envases de medicamentos con un nmero bajo de unidades. No tener venenos ni productos txicos en la casa y de ser as guardarlos bajo llave. No guardar productos txicos en envases de bebidas que se toman en la mesa familiar. En lactantes: No utilizar t, yuyos, ni ninguna medicacin sin indicacin mdica. No aplicar compresas sobre la piel (alcohol, vinagre, productos alcanforados). Tener a mano los nmeros de telfono de urgencia gratuitos, incluyendo un centro toxicolgico (Por ejemplo sobre la puerta de la heladera).

Asfixia Como ya se ha mencionado, la asfixia por aspiracin de alimentos, vmitos o contenido gstrico aparece como el mecanismo de lesin ms importante entre los lactantes menores de un ao. No parece coincidir con lo encontrado en la bibliografa. No sabemos si algunos de estos casos corresponden a muerte sbita del lactante u otras enfermedades. Hay al menos un caso de asfixia por sofocacin en la cama. Hay 3 fallecimientos reportados por aspiracin de alimento o cuerpo extrao en nios de 1 a 6 aos. En este grupo el ahogamiento por sumersin es uno de los mecanismos fatales ms frecuentes en el domicilio y peri domicilio, donde puede haber arroyos, ros o canales. En el hogar existen casos registrados en la baera, fuentn, pileta de lona y tacho de pintura de 20 litros. La gran mayora eran nios de 1 y 2 aos. Recomendaciones No dejar objetos pequeos como botones, bolitas o monedas al alcance de los nios y nias menores de 4 aos. Asegurarse que los juguetes no tengan partes pequeas que se puedan desprender o separar. 23 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

No dar a los nios y nias menores de 4 aos alimentos del tipo de manes, confites, pasas de uva, etc. Se recomienda sentar al beb a partir de los 6 meses para darle de comer y ofrecerle alimentos de consistencia adecuada al grado de desarrollo y maduracin (alimentos molidos, semislidos, que no tengan que masticar).

Supervisar a los nios pequeos mientras comen, atendiendo a que no se lleven a la boca trozos grandes con los que se puedan atragantar (comnmente carne o salchichas). Evitar que los nios corran mientras comen o tienen objetos en la boca. Evitar el colecho si los padres son muy obesos, estn muy cansados, o consumen alcohol, drogas ilegales o psicofrmacos. En las casas con pileta es preciso colocar alrededor de la misma un cerco de no menos de 1,30m de altura y con puertas de cerrado automtico. Supervisar el bao y/o las actividades acuticas o en las cercanas en forma permanente. No dejar ni por un instante a los nios y nias pequeos/as solos/as o bajo el cuidado de hermanos menores de edad en la baera, pileta de lona, etc., aunque tengan poca agua. No dejar en las piletas juguetes u objetos que puedan atraer al nio o nia a buscarlos cuando nadie vigila. Limitar el acceso a todo espejo o corriente de agua. Vaciar recipientes, piletines, fuentones, tachos si no estn en uso. Saber realizar resucitacin cardiopulmonar, nica medida que puede alterar la evolucin de un cuadro de ahogamiento por inmersin en caso de ser aplicada inmediatamente.

Golpes y contactos traumticos con objetos punzocortantes Los golpes son uno de los mecanismos ms comunes de lesiones en la poblacin infantil y abarcan un amplio espectro y variedad de circunstancias. Son resultantes de dar contra o ser

chocado por una persona, animal, objeto, maquinaria o vehculo que no es de transporte. Los contactos traumticos con objetos punzocortantes son las circunstancias que
provocan heridas penetrantes. Si bien no se registraron casos fatales, en el perodo 1998 a 2006 se internaron cerca de 450 nios y nias por traumatismos tanto cerrados como penetrantes producidos por ambos mecanismos, casi todos ocurridos en el hogar. Las unidades centinelas 24 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

de lesiones nos brindan valiosas descripciones de las circunstancias que no quedan registradas en las bases de datos de egresos. Incluyen circunstancias tan variadas como: herida penetrante al pisar un fierro en el patio, aplastamiento de dedo con una puerta, cada del televisor sobre un nio, herida al colocar el dedo mientras el padre usaba el taladro, choque contra la pared o contra la cama, fractura de hmero al introducir el brazo en un secarropas, etc.

Otros mecanismos Heridas de armas de fuego Se registraron al menos 2 muertes y 3 internaciones por heridas de arma de fuego en los hogares considerados no intencionales. De acuerdo a datos del RENAR, en 2009 haba en Argentina cerca de 1.300.000 armas registradas. Las lesiones no intencionales por arma de fuego se incrementan 10 veces y la posibilidad de ocasionar una muerte no intencional es de 2 a 6 veces mayor en una casa donde se guardan armas. Por otra parte, la presencia de armas en el hogar quintuplica la posibilidad de suicidios y triplica la de homicidios entre los habitantes de la casa. La recomendacin a dar consiste en no tener armas en la casa o guardarlas descargadas en lugar seguro.. Mordeduras de perro Entre 2007 y 2009, se registraron en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE) ms de 9700 denuncias por mordeduras de perro en la poblacin general en la Provincia. Se calcula que slo consulta 1 de cada 5 personas mordidas. En el perodo 1998 a 2006 se internaron 99 nios y nias entre 1 y 6 aos por mordeduras de perros. Ms de la mitad de ellas sucedieron en la casa de la vctima. Las recomendaciones acerca de la prevencin de las mordeduras del perro de la casa son controversiales pero hay acuerdo en que las mascotas tienen que estar a distancia segura de los bebs y nios pequeos y nunca a solas con ellos/ellas. La eleccin del perro (tamao, raza, gnero), su entrenamiento y educacin y su modalidad de crianza debiera ser consultada con anterioridad a su adquisicin con veterinarios y/o expertos para reducir riesgos de conductas agresivas. Nios/as al cuidado de otros nios/as 25 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Finalmente no se puede soslayar la importancia de no dejar a nios/as solos en el hogar o al cuidado de otros nios/as. Aunque no aparezca consignado en nuestros registros, mucho de los episodios graves y fatales (particularmente quemaduras, incendios, cadas de altura, ahogamientos) estn asociados a la ausencia de cuidadores adultos responsables en el hogar. Muchas madres solas optan por encerrar a sus hijos/as en la casa cuando se ausentan. Si bien ello es muy frecuente y atribuible a razones socioeconmicas, tambin delata la pobreza de alternativas, la escasez de informacin y la falta de vnculos y de redes de sostn que afectan a muchas familias. En ese sentido no debe olvidarse que los agentes de salud y particularmente mdicos generales, de familia y pediatras, somos un recurso para la comunidad a la que servimos y debemos saber cmo orientar la bsquedas de sostn y ayuda institucionales y comunitarias.

B) La seguridad en el trnsito Como ya se ha visto, el trnsito es la circunstancia ms frecuente asociada a lesin fatal en la poblacin de 1 a 6 aos y ocupa el 2 lugar en los lactantes menores de un ao. Es tambin la que ocasiona mayor nmero de internaciones y de casos ingresados a las unidades centinelas de lesiones en la poblacin infantil despus de las cadas. En el grfico se puede apreciar la distribucin de las muertes de acuerdo a la modalidad de transporte Grfico 4

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Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

El 61% de las muertes de sexo conocido corresponde a nios y el 30 a nias. Entre aquellos registros en que dispone mayor completitud de datos obtenemos la siguiente informacin: Todas las muertes de los lactantes menores de un ao se produjeron en rutas por choque y/o vuelco del automvil en que viajaban, excepto una (ocupante de mnibus). Todos los peatones fueron atropellados en calles en mbitos urbanos. 95% de las colisiones de vehculo de motor se produjeron en rutas de la provincia, en ms de la mitad de ellos el mecanismo consignado es el vuelco. En cuanto a las internaciones, se observa una distribucin predominante y pareja entre ciclistas y peatones, seguido por ocupantes de autos y camionetas. Las internaciones de los que se trasladaban a caballo fueron ms frecuentes que la de ocupantes de motos, camiones o colectivos. Grfico 5: Nmero de fallecidos en la poblacin de 0 a 6 aos por lesiones de trnsito segn modalidad de transporte. Neuqun, 1998-2006

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Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Estadstica de la Subsecretara de Salud de la provincia de Neuqun

Con relacin a las consultas ambulatorias, se analizaron 122 casos registrados en la UCL del HCR entre 2005 y 2007. Casi todas son lesiones leves y moderadas, la mayora de las vctimas era pasajera de auto o camioneta (51%) y conductor o pasajero de bicicleta (30%). La descripcin de las circunstancias apunta preferentemente a colisiones de vehculos a motor a baja velocidad, nios/as en asientos delanteros y/o en brazos de adultos, casi todos sin sujecin. Slo en 2 casos se consigna asiento protector en automvil. En el caso de los ciclistas, la mayora son pasajeros que engancharon su pie entre los rayos de la rueda, cayeron de o con la bicicleta. Los conductores son todos nios de 4 a 6 aos que caen de su bicicleta. No se consigna uso de casco en vehculos de 2 ruedas. La distribucin es bastante pareja durante los das de la semana, pero el 70% de las lesiones ocurrieron entre las 12 y las 21 hrs.

Recomendaciones Las recomendaciones acerca de la seguridad vial estn destinadas sobre todo al uso de implementos de seguridad. Son las que ms ampliamente se encuentran difundidas en la bibliografa, pues las medidas han probado su alta efectividad en todos los contextos estudiados. En los autos y camionetas: 28 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Los nios/as deben ocupar un asiento; no pueden viajar en brazos de un adulto, o sobre l o en las cajas de las camionetas. Hasta los 12 aos deben ir ubicados en los asientos traseros. Es fundamental el uso de asientos de seguridad adecuados para nios y nias segn peso y/o edad. Todos los ocupantes del vehculos deben usar el cinturn de seguridad.

El uso adecuado del cinturn de seguridad mixto (banda transversal y diagonal) ha mostrado reducir la mortalidad en ms del 50%. Tambin reduce en porcentaje similar las lesiones graves, tiempos de internacin y costos de la atencin. El asiento trasero es el ms seguro. La ubicacin reduce un 36% del riesgo de muerte y alcanza el 75% con el uso correcto de los medios de sujecin. La ubicacin de nios en el asiento delantero es ms peligrosa an en los vehculos que cuentan con airbag, ya que ste por s slo puede producir lesiones graves o fatales en nios pequeos o no sujetos. El factor que mejor predice el uso de sistemas de sujecin para nios es el uso de dichos sistemas por el conductor del vehculo La importancia de que todos los ocupantes del vehculo utilicen el cinturn de seguridad est dada tambin porque el no hacerlo aumenta la probabilidad de muerte de los restantes ocupantes en un 20%. Un nio o nia no sujeto/a adecuadamente tiene 10 veces ms posibilidades de morir en un acontecimiento de trnsito. Los asientos de seguridad han demostrado una reduccin de hasta el 70% de mortalidad en menores de 4 aos y cerca del 65% entre 4 y 7 aos Existen 4 sistemas de sujecin para infantes, dependiendo del peso: Asientos de seguridad que miren hacia atrs para los nios de hasta 10 kg (aproximadamente 1 ao). Esta posicin protege mejor la columna cervical y es segura siempre que haya apoyo para la cabeza.

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Asientos de seguridad que miren hacia delante para los nios de 10 a 18 o 22 kg (aproximadamente 4 a 5 aos).

Asientos o butacas elevados para nios de 20 a 27 kg (aproximadamente 8 aos). Son para utilizar el cinturn combinado del vehculo en forma apropiada. Estos sujetadores son para nios y nias que an son pequeos como para utilizar apropiadamente el cinturn de seguridad del vehculo.

Uso del cinturn de seguridad en el asiento trasero del automvil para nios de ms peso.

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El uso incorrecto o inadecuado de los sistemas de seguridad puede acarrear lesiones, por lo que se deben respetar las reglamentaciones y las instrucciones del fabricante de acuerdo al diseo. En lo posible, es conveniente ubicar al nio ms pequeo en el asiento trasero del medio por ser el lugar ms protegido de las colisiones laterales. Dada la informacin epidemiolgica brindada, resulta prioritario brindar proteccin a los infantes durante su traslado en vehculos automotores en todo momento, pero sobre todo en rutas. Como peatones Los nios y nias deben estar siempre acompaados de un adulto responsable apto psicofsicamente en la va pblica. Las condiciones estructurales de nuestros pueblos y ciudades, que privilegian el trnsito automotor por sobre la seguridad peatonal y la calidad de vida de los ciudadanos son un factor de alto riesgo para los atropellamientos de nios y nias como se refleja en la informacin epidemiolgica. Ningn nio o nia est en condiciones de desempearse solo o sola en las calles, aunque lo parezca. Entre los 5 y 7 aos manejan los conceptos de distancia y velocidad, pero an tienen muchas dificultades para reconocer situaciones peligrosas, sobre todo si el trnsito es complejo. Su desempeo se ve afectado por factores tales como su estatura, impulsividad, dificultad para tomar decisiones, interpretar correctamente las seales, etc. Un ejemplo clsico de atropello peatonal suele ocurrir cerca de la casa, al cruzar entre vehculos estacionados mientras estn jugando en la vereda o a la salida del jardn o la escuela. Cada vez hay ms evidencia que la capacidad necesaria para desempearse en el trnsito no se adquiere hasta los 10 a 12 aos, por lo tanto es impensable que un infante de la edad que nos ocupa pueda estar alejado de la mano de un adulto y/o su supervisin constante, aunque el pueblo o el barrio sea tranquilo. De acuerdo a la bibliografa, los cuidadores solos, los que trabajan y los que sufren depresin o alguna enfermedad crnica tienen mayores dificultades para ejercer esta supervisin. Bicicleta Uso permanente de casco, ya sea como conductor o como pasajero. Utilizar ropa reflectiva y/o luces al circular en condiciones de baja luminosidad. Transportar a los nios/as en asientitos con correas de seguridad y apoyo para pies y colocar protectores en los rayos de bicicleta. Entrenamiento para andar en bicicleta. Circular en reas y vas alejadas del trnsito automotor. 31 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

No dejar a los nios/as andar en bicicleta solos en la va pblica (veredas).

Como hemos visto, las lesiones graves de los ciclistas se producen por colisin de vehculo de motor y por cada con traumatismo de crneo, muchas de ellas por roce, contacto, desvo o cercana de un automotor. Las mismas consideraciones acerca de la supervisin de los infantes como peatones deben ser tenidas en cuenta aqu. La habilidad para andar en bicicleta se adquiere progresivamente y es bueno estimularla, pero en condiciones de seguridad mxima, alejadas del trnsito automotor. La misma recomendacin es extensiva a la circulacin de adultos, y ms cuando trasladan nios/as. La bicicleta es un vehculo de transporte diseado para una sola persona. Sin embargo es posible trasladar nios/as pequeos/as en condiciones relativamente seguras en asientitos con apoyo para pies y correas de seguridad y colocando protectores en los rayos de bicicleta. Ello impide las cadas desde el vehculo y los frecuentes esguinces de tobillo y lesiones asociadas (pie de bicicleta). El uso del casco reduce la probabilidad de TEC grave entre el 68% y 88% a todas las edades. Si bien la recomendacin debera ser hecha a todos los ciclistas, parece razonable que el nfasis sea puesto en los nios y nias desde que comienzan a usarlas, debido a su mayor vulnerabilidad, falta de habilidad y experiencia. Entre los 5 y 15 aos est comprendido el grupo que ms utiliza bicicletas y ms padece las lesiones fatales y no fatales. Un beneficio adicional sera la presuncin de que aquellos que utilicen el casco de nios, probablemente lo sigan haciendo de adultos. No hay obligatoriedad de su utilizacin por lo que la recomendacin desde el sector salud debera ser muy clara y categrica como mensaje de proteccin

Motos Evitar el traslado de nios y nias pequeos en motocicleta. Uso de casco adecuado a la edad, en caso de hacerlo.

Si bien hasta ahora aparentemente no se registraron fallecimientos de infantes de 0 a 6 aos de edad pasajeros de motos (recordar que hay casos en los que no hay registro del vehculo) hay varios motivos para recomendar no trasladarlos en este vehculo: La moto es el vehculo automotor de mayor mortalidad por km recorrido. 32 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Est diseada para transporte de hasta 2 personas. El pasajero o la pasajera no tienen ms sostn que el conductor/a, lo cual es imposible o muy riesgoso para los nios/as. Por lo general los infantes son tercer y hasta cuartos pasajeros. En una investigacin realizada en febrero- marzo de 2009 en la Ciudad de Neuqun, un 3,6% de las motos observadas trasladaban nios o nias menores de 11 aos y un 0,4 % trasladaban 2 nios simultneamente. El uso del casco es reducido: en el estudio anterior slo el 30% lo utilizaba, es decir un porcentaje equivalente a la mitad de los pasajeros adultos. Los cascos pequeos adecuados pueden ser difciles de conseguir. Si bien hoy no es el vehculo de transporte masivo de la poblacin infantil, la situacin puede estar cambiando en la medida que la rpida expansin que ha tenido en los ltimos aos se mantenga. En algunas localidades del pas la legislacin prohbe el traslado de nios/as menores de 9 aos, por considerarlos muy expuestos. Por otra parte, hay que reconocer que muchas familias humildes tienen este medio como nico disponible para su traslado. En la medida que el transporte pblico colectivo y/o la infraestructura y condiciones de seguridad vial para ciclistas no mejore en muchas de nuestras localidades, proponer alternativas puede resultar impropio. Por ello muchas de las acciones que se requieren para mejorar la seguridad de la comunidad requieren que asumamos tambin otros papeles como se ver a continuacin.

f) Rol del personal de salud como agentes comunitarios


Como ya se ha expresado, las recomendaciones en la prctica clnica son ms efectivas si se combinan con intervenciones comunitarias. Los agentes de salud, particularmente quienes nos desempaamos en el primer nivel de atencin, constituimos un sector clave que contribuye a informar y crear opinin en la comunidad, que a su vez podr generar y apoyar medidas eficaces de prevencin. La participacin en proyectos de escuelas seguras, en talleres comunitarios, la difusin de mensajes a travs de la comunicacin social son algunas de las acciones que llevamos a cabo en ese sentido y que debiramos considerar sistematizar, evaluar y difundir para 33 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

lograr mayor impacto. En Neuqun existen mltiples experiencias de trabajos comunitarios de prevencin de lesiones en los cuales el sector salud ha estado comprometido ya sea tomando el liderazgo institucional, ya sea participando y acompaando a otras organizaciones y a la comunidad. Algunas de esas experiencias fueron realizadas en conjunto con la Universidad Nacional del Comahue a travs de proyectos voluntariados, otras fueron enmarcadas en la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables impulsada originalmente por OPS y basada sobre la promocin de la salud, el trabajo intersectorial y la participacin comunitaria. En Neuqun varios proyectos de seguridad vial, ejecutados en ese marco, han sido exitosos en los ltimos aos. Otro modelo de trabajo es la red de Comunidades Seguras, que impulsada por la OMS, desarrolla la misma estrategia, pero focalizada en la promocin de la seguridad en hogares, instituciones, espacios y va pblicos. Finalmente la propuesta del psicopedagogo italiano Francesco Tonucci de considerar a los nios como parmetro de evaluacin y de proyecto de la ciudad y constituir as una ciudad de los nios es una apuesta tanto a la seguridad como a la calidad de vida de toda la comunidad. La pregunta clave a hacernos es Cmo podemos contribuir a mejorar las condiciones de seguridad prioritarias en nuestro barrio o rea programa? Cualquiera de los marcos y modelos arriba mencionados es til para integrarse a un trabajo que solicita la participacin del sector: Impulsar la construccin de ciclovas, la mejora en la calidad del transporte pblico, las conexiones elctricas seguras, la proteccin de piletas y canales, la adecuacin de espacios recreativos accesibles, saludables y seguros, etc. son algunos ejemplos de medidas que producen un impacto positivo en la seguridad y calidad de vida. Como agentes del sector podemos aportar informacin y conocimientos que puede resultar una contribucin sustantiva a la tarea comunitaria.

g) Conclusiones
Las lesiones no intencionales son una de las principales causas de enfermedad, discapacidad y muerte de la poblacin que atendemos. Nos estamos refiriendo no slo a la poblacin de nios y nias de 0 a 6 aos de edad sino tambin a sus padres, hermanos, hermanas y otros familiares y cuidadores. Contribuir a la prevencin aprovechando las oportunidades que se nos presentan en la consulta es nuestra responsabilidad..

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En el ao 2009, a propuesta del Programa de Prevencin y Control del Trauma, la Subsecretara de Salud y el COPADE incluyeron entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio del la Provincia de Neuqun metas de reduccin de la mortalidad por lesiones. Las mismas se encuentran detalladas en el anexo II de este documento. Una en particular que se refiere a la disminucin de la tasa de mortalidad por lesiones en nios, nias y adolescentes hasta 20 aos en 50% respecto del 2001. El grfico 6 muestra que entre los quinquenios 1998-2002 y 20032007, la tasa de mortalidad en este grupo se redujo en un tercio. Grfico 6: Tasa de mortalidad por lesiones en nios, nias y adolescentes menores de 20 aos. Quinquenios 1998-2002 y 2003-2007. Provincia de Neuqun
35,00 30,00 25,00 20,17 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1 2

31,61

Fuente: Elaboracin del Programa de Prevencin y Control del Trauma en base a datos de la Direccin de Epidemiologa y Estadstica, Subsecretara de Salud

El mayor peso de la reduccin se debe a las lesiones no intencionales. Es probable que las acciones impulsadas y/o realizadas por el sector sanitario en los ltimos aos hayan hecho una gran contribucin a esta reduccin. Es probable tambin que intensificar algunas de estas acciones como la promocin de la seguridad y prevencin de lesiones en nuestras prcticas clnicas pueda resultar en aporte an mayor.

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h) Bibliografa

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Anexo I
Gua de recomendaciones para la promocin de la seguridad y prevencin de lesiones no intencionales. Sntesis para el consultorio
Las siguientes son recomendaciones generales aplicables a la gran mayora de los casos. Pero se enfatiza que se debe conocer la epidemiologa local y el mbito e historia familiar para seleccionar y orientar las intervenciones y evitar as sugerir intervenciones fuera de contexto u omitir aquellas importantes. Principales circunstancias Recomendaciones a considerar de morbi- mortalidad por lesiones Antes del Trnsito (colisiones en 1) Revisar condiciones de seguridad de la casa nacimiento (pisos, vidrios, objetos, escaleras, enchufes, vehculos automotores cables, conexiones elctricas, estufas, cocinas, con la madre como etc). Instalar un disyuntor y detectores de pasajera o conductora, humo. Regular termostatos en calefones y atropellamientos) termotanques en no ms de 60C. Cuidar la Cadas (a nivel o de seguridad en los medios de calefaccin: altura en el hogar y en la revisin peridica de la instalacin y los va pblica) artefactos a gas. Apagar braseros, estufas de Intoxicaciones kerosene, hornallas o el horno de la cocina (psicofrmacos, alcohol, antes de irse a dormir. Mantener los monxido de carbono) ambientes ventilados si hay artefactos con llama sin salida al exterior. 2) No fumar. Evitar la exposicin al humo de tabaco 3) Tener siempre a mano los nmeros de telfono de urgencias, del Hospital, y eventualmente o del centro de Intoxicaciones 4) Utilizacin de cinturn de seguridad y/o casco por los adultos. 5) Evitar consumo de alcohol por conductores Recin Cadas de altura (mesa, Atender los anteriores segn desarrollo y nacido a 5 circunstancias. cama, cuna, cambiador) meses de Trnsito (colisiones en 6) No dejar al beb solo al cambiarlo o en edad superficies elevadas. vehculos automotores, 7) Cunas apropiadas (Barandas 70 a 80 cm, beb en brazos y/o en barrotes separados por 6 cm, material asiento delantero) atxico) Quemaduras con 8) Evitar colecho si los padres son muy obesos, lquidos calientes, con consumen alcohol, drogas ilegales o beb en brazos o en el psicofrmacos. bao. 9) Transporte en asiento de seguridad detrs del Incendios respaldo del asiento delantero del 38 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun Etapa

Nios y nias de 6 a 12 meses

acompaante, orientado en el sentido inverso Quemaduras solares al de la marcha. Intoxicaciones con monxido de carbono, 10) No cocinar, cebar mate, o beber lquidos calientes con el beb en brazos. frmacos, yuyos 11) Controlar la temperatura del agua antes del Asfixia (sofocacin, en bao. cama, inmersin en 12) Supervisin directa durante el bao en todo bao) momento 13) Evitar la exposicin solar directa. 14) No utilizar t, yuyos, bebidas, alimentos ni ninguna medicacin sin indicacin mdica. 15) La mam que amamanta debe consultar antes de ingerir alguna medicacin. 16) No aplicar compresas sobre la piel (alcohol, vinagre, productos alcanforados) 17) No dejar al bebe al cuidado de otros nios y/o nias o personas sin capacidades fsicas adecuadas o emocionalmente inestables. 18) Las mascotas de la casa tienen que estar a distancia segura del beb y nunca a solas. 19) Evitar utilizar sillitas y mecedoras con escasa estabilidad o dispositivos poco fiables. Atender los anteriores segn desarrollo y Cadas de altura ( camas, cunas, mesas, sillas, circunstancias. 20) Reforzar la seguridad de la vivienda antes que brazos, escaleras) el nio comience a desplazarse. Poner Transito (colisiones en proteccin en escaleras, ventanas, balcones y vehculos automotores, piletas. Proteger los cables y equipos beb en brazos y/o en elctricos, insistir con instalacin de un asiento delantero) disyuntor. Quemaduras con 21) Proteger al nio/a de estufas, calefactores, lquidos calientes, beb cocinas, hornos. en brazos o en el bao. 22) Evitar que el nio juegue o est en la cocina Incendios en horario de preparacin de la comida. Quemaduras solares 23) Advertir que el nio o nia ser capaz de tirar Asfixia por obstruccin de manteles, lmparas, u otros elementos que de la va area (objetos pueden caerle encima cuando se incorpore. pequeos, alimentos) y 24) No dejar al alcance de los nios/as objetos por inmersin (bao, pequeos, monedas, pilas redondas de reloj, piletines, tachos) tornillos, as como bolsas de plstico, globos, Intoxicaciones con otros. monxido de carbono 25) Guardar los medicamentos en bajo nmero lejos del alcance y en envases a prueba de nios/as y de necesitar administrarlos verificar dosis y fecha de vencimiento. 26) No tener venenos ni productos txicos en la casa y de ser as guardarlos bajo llave. No guardar productos txicos en envases de 39 Subsecretara de Salud - Provincia del Neuqun

Nias y nios de 1 a 2 aos

Nias y nios de 2 a 3 aos

Cadas de altura ( camas, cunas, muebles, escaleras, ventanas, balcones) Transito (colisiones en vehculos automotores, sin sujecin y/o en asiento delantero, atropellamientos) Quemaduras ( artefactos no protegidos, juegos en la cocina) Incendios Asfixia por obstruccin de la va area (objetos pequeos, alimentos) y por inmersin (bao, piletas ) Golpes, aplastamientos (muebles, objetos domsticos) Intoxicaciones con CO, medicamentos, qumicos Cadas de altura ( camas cuchetas, muebles, escaleras, ventanas, rboles, juegos, balcones) Transito (colisiones en vehculos automotores, sin sujecin o en asiento delantero, atropellamientos) Quemaduras ( artefactos no protegidos, juegos en la cocina) . Incendios Asfixia por obstruccin de la va area (objetos pequeos, alimentos) y por inmersin (bao, piletas, canales, ros )

bebidas que se toman en la mesa familiar 27) Evitar el uso de andador. 28) Evitar la exposicin al sol en horarios de riesgo (sombra corta) y adems usar protectores solares y gorrito. Atender los anteriores segn desarrollo y circunstancias. nfasis en los punto 1, 12, 17, 18 y 20 a 26. 29) Transporte en asiento de seguridad ubicado en asiento trasero del vehculo automotor, preferentemente en el medio a partir de los 10 kg. 30) Reforzar la seguridad de la vivienda e inmediaciones. Amurar muebles o artefactos, retirar objetos peligrosos. 31) Evitar transportar en moto. 32) Si transporta en bicicleta, utilizar sillita adecuada con sujecin que proteja los pies, casco, luces y evitar el trnsito vehicular.

Atender los anteriores segn desarrollo y circunstancias. nfasis en los punto 12, 17, 18 y 20 a 26 y 30 a 33 33) Supervisin directa en la va pblica y otros lugares fuera de su hogar en todo momento por adultos responsables: calles, veredas, plazas, parques, centros comerciales, etc. 34) Revisar y controlar los espacios por donde se desplaza y juegos que utiliza, aunque sean pblicos. 35) Supervisin directa en las cercanas de un espejo de agua 36) Promover el inters por las condiciones de seguridad en jardines y guarderas por parte de los padres. 37) Instalar o reforzar barreras de acceso a la calle, piletas y lugares o artefactos peligrosos (pozos, motores). La educacin o la sola 40

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Nios y nias de 4 a 6 aos

Golpes, aplastamientos (muebles, objetos domsticos) Intoxicaciones con CO, medicamentos, qumicos Cadas de altura ( camas cuchetas, ventanas, rboles, juegos, balcones) Transito (Cadas de bicicleta, atropellamientos, colisiones en vehculos automotores) Quemaduras (pirotecnia, manejo de fuego, incendios) Asfixia por inmersin ( piletas, canales, ros ) Golpes, aplastamientos (muebles, objetos varios) Intoxicaciones con CO, medicamentos, qumicos

prohibicin no es suficiente 38) Educacin vial a travs del ejemplo de los mayores como pasajero y peatn.

Atender los anteriores segn desarrollo y circunstancias. nfasis en los punto 34 a 36 39) Transporte en butaca o asiento elevado ubicado en asiento trasero del vehculo automotor, a partir de los 16 a 18 kg. 40) Entrenamiento para andar en bicicleta, uso de casco y material auto-reflectivo, evitar vas automotores. 41) Entrenamiento progresivo como peatn y pasajero de transporte colectivo. 42) Uso de casco adecuado si transportado en moto. Dicha modalidad de transporte no es recomendable. 43) Impedir uso de pirotecnia. No estar en las inmediaciones donde se utilice. 44) Proteccin de camas cuchetas, balcones, ventanas, piletas de natacin. 45) Considerar enseanza de natacin. 46) Promover el inters por las condiciones de seguridad en escuelas y clubes por parte de los padres. 47) No tener armas en la casa o guardarlas descargadas en lugar seguro.

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Anexo II
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Nuevas Metas en el Objetivo Provincial N 7 (Combatir el HIV/Sida, Chagas, la tuberculosis, el paludismo y otras enfermedades)

Disminucin de la Mortalidad por Lesiones de Causas Externas Metas Provinciales: Reducir la tasa de mortalidad especfica por lesiones por causas externas en un Reducir la tasa de mortalidad especfica por lesiones de trnsito segn lugar Reducir la tasa de mortalidad ajustada por edad por lesiones de trnsito segn Reducir la tasa de mortalidad por suicidios en adolescentes y jvenes entre 15 y Reducir la tasa de mortalidad por lesiones en nios, nias y adolescentes hasta

30% respecto de la tasa de 2001 ocurrencia en un 35% respecto de la tasa de 2001 lugar de residencia en un 35% respecto de 2005 29 aos en un 39 % respecto del 2001 20 aos en 50% respecto del 2001

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Tasas de base, porcentaje de reduccin propuesto y tasa esperadas para el ao 2015 Tasa de mortalidad considerada Causas externas Trnsito ocurrencia Trnsito residencia Poblacin menor 20 aos suicidio 15/19 aos suicidio 20/24 aos suicidio 25/29 aos Ao de base 2001 2001 2005 2001 2001 2001 2001 Tasa de base x 100000 67,2 17.7 15.4 36,5 24,9 13,9 9,1 % de reduccin propuesto 30 35 35 50 30 30 30 Tasa x 105 esperada para 2015 47 11,2 10 18,3 17,4 9,7 6,4

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Anexo III Las lesiones y las violencias


No siempre es posible determinar las circunstancias que ocasionaron lesiones y/o afirmar si hubo intencionalidad en su produccin. De hecho siempre es menester estar atento a la posible intencionalidad y/o existencia de maltrato en cierto tipo de circunstancias y de lesiones que presenten los nios y nias, los ms vulnerables por asimetra de poder. La descripcin de dichas circunstancias y tipos de lesiones y su abordaje exceden el propsito de este documento pero s queremos llamar la atencin sobre la relacin entre violencias y lesiones. El concepto de violencia est asociado a la intencionalidad y su resultado excede a la sola produccin de lesiones. Las violencias son una construccin social e histrica de carcter complejo y polismico. Entre los factores que las originan, fomentan y facilitan en Amrica Latina, segn Briceo Len, se encuentran: el empobrecimiento y la desigualdad, el debilitamiento de los controles sociales tradicionales, la estructura de las ciudades latinoamericanas, la ausencia de mecanismos de resolucin de conflictos de modo pacfico, la impunidad y el consumo de alcohol. Varios de los factores arriba mencionados aparecen claramente relacionados con muchos de los mecanismos y circunstancias que provocan lesiones no intencionales, fundamentalmente los de trnsito. No se trata de negar especificidades entre lesiones intencionales y no intencionales, slo se destaca que estamos ante un problema complejo con mltiples facetas y que su diferenciacin actual sustentada en la intencionalidad parece insuficiente. Esta visin, por otro lado, permite alentar expectativas acerca de que acciones comunitarias en la prevencin de lesiones no intencionales puede tener tambin un impacto positivo en la reduccin de indicadores de violencias, como algunas experiencias han demostrado. Finalmente, en la prctica clnica, todas aquellas recomendaciones que favorezcan la seguridad, el cuidado, el apego y las relaciones interpersonales saludables se orientan simultneamente a la prevencin de lesiones, ciertas enfermedades y violencias.

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