Relatório Norte Final

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR FUNDAO DE DESENVOLVIMENTO PESQUISA - FADESP
Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulao Adotados Pelas Operadoras de Planos de Sade na Regio Norte
Coordenao Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Belm/Par Novembro de 2007 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR FUNDAO DE DESENVOLVIMENTO PESQUISA - FADESP
Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulao Adotados Pelas Operadoras de Planos de Sade na Regio Norte
Relatrio de pesquisa apresentado Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como produto final do Projeto 914BRA1078 ANS-PRODOC, intitulado Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulao Adotados Pelas Operadoras de Planos de Sade na Regio Norte.
Coordenao Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Belm/Par Novembro de 2007 2
COORDENAO GERAL Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Coordenador da Pesquisa e Pesquisador.
INSTITUIES PARTICIPANTES: o Universidade Federal do Acre. o Universidade Federal do Par. o Fundao de Amparo e Desenvolvimento Pesquisa FADESP. o Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto UFPA.
EQUIPE TCNICA: o Estado do Par: Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Pesquisador. Dra. Regina Feio Barroso Vice-Reitoria da UFPA. Mestrando Ismaelino Souto Arago Jnior Pesquisador. Esp. Ana de Ftima Moraes Brito Pesquisadora e Secretria Executiva do Projeto. Esp. Paulo Felix de Almeida Pena Pesquisador. Cludio Csar Monteiro dos Santos Jnior Programador. Eliana de Jesus da Costa de Souza Estagiria. Josie Rodrigues Vieira Estagiria. Marcela Acioli de Nazar Estagiria.
o Estado do Acre: Msc. Rodrigo Pinheiro Silveira Coordenador da Pesquisa. Doutorando Marcelus Antonio Motta Prado de Negreiros Pesquisador. Msc. Juliana Lofego Encarnao Pesquisadora. Hrico Rocha Craveiro Estagirio. 3
Marcela Jansen Silva Estagiria. Vinicius Moreira Lagas Estagirio.
o Colaboradores externos: Dr. Alcindo Antnio Ferla Consultor Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS). Msc. Marta Vaccari Batista Assessora Tcnica
Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS). Dr. lvaro Benevenuto Jnior Assessor Tcnico de Comunicao Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS). Msc. Leyla Maria Portela Coimbra Thom Assessora Tcnica de Comunicao Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS). Dr. Luiz Felipe da Silva Pinto Assessor Tcnico Centro Universidade Serra dos rgos (UNIFESO, Terespolis, RJ).
SUMRIO
APRESENTAO LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS LISTA DE GRFICOS 1. INTRODUO 2. PERCURSO METODOLGICO DA PESQUISA 3. O CENRIO DA SADE NA AMAZNIAL: NFASE NA SADE SUPLEMENTAR 4. A REGULAO DA ATENO NA SADE SUPLEMENTAR DA REGIO NORTE 5. DINMICA DE ATORES NO CENRIO DA SADE SUPLEMENTAR 6. CONSIDERAES FINAIS 7. GLOSSRIO 8. BIBLIOGRAFIA 9. ANEXOS 10. ANEXOS I - TABELAS COMPLEMENTARES DO CAPTULO 3 11. ANEXOS II QUESTIONRIOS DAS ENTREVISTAS
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APRESENTAO
Este Relatrio Final busca consolidar os resultados finais do Projeto Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os
Mecanismos de Regulao Adotados Pelas Operadoras de Planos de Sade na Regio Norte, que desenvolveu suas atividades no mbito do Projeto 914BRA1078 ANS-PRODOC. Teve como finalidade apoiar a ANS no conhecimento do grau de organizao da rede assistencial de sade suplementar existente na Regio Norte no levantamento dos subsdios tcnicos e polticos estruturao de mecanismos de regulao do setor que permitam assegurar a integralidade do cuidado e da ateno sade prestada a populao desta regio. Conforme previsto no Contrato, o produto final consiste em Relatrio Tcnico analtico detalhando a atividade de coleta de dados, as provveis inferncias e dificuldades vivenciadas, as concluses apontadas, assim como a sistematizao e processamento dos dados na forma de Banco de Dados estruturado. O banco de dados est sendo integralmente disponibilizado em CD-ROM a ANS. Aps anlise e aprovao do produto, os pesquisadores responsveis pelo estudo devero organizar os resultados e achados do mesmo em formato de artigo, encaminhando-o para a ANS para divulgao do conhecimento produzido. O Relatrio de pesquisa apresentado neste momento traduz o esforo e demonstra a potencialidade da expectativa inicial.
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LISTA DE TABELAS TABELA 4.1 - SERVIOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO HOSPITALAR DAS OPERADORAS TABELA 4.2 - SERVIOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO AMBULATORIAL DAS OPERADORAS TABELA 4.3 CRITRIOS DE CREDENCIAMENTO DE PRESTADORES MDICOS TABELA 4.4 - SERVIOS DE APOIO DIAGNSTICO DAS OPERADORAS TABELA 4.5 - VNCULO DO PRESTADOR MDICO COM AS OPERADORAS TABELA 4.6 - MECANISMOS DE RESOLUO DE DIVERGNCIAS MDICAS, ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS SEGUNDO OS PRESTADORES MDICOS ENTREVISTADOS TABELA 4.7 - MECANISMOS DE REGULAO DO ACESSO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS DO ESTUDO TABELA 4.8 FREQNCIA DE PRESTADORES MDICOS QUE REALIZAM PROCEDIMENTOS PARA A OPERADORA. TABELA 4.9 - MECANISMO DE REGULAO DA UTILIZAO DA URGNCIA E EMERGNCIA DAS OPERADORAS TABELA 4.10 - MECANISMOS DE REGULAO DE PROCEDIMENTOS ELETIVOS DAS OPERADORAS TABELA 4.11: EXISTNCIA DE MECANISMO DE IDENTIFICAO E CONTROLE DE BENEFICIRIO ATENDIDO EM URGNCIA CARDIOLGICA TABELA 4.12: PERCENTUAL DE PRESTADORES QUE FAZEM ATENDIMENTOS A CASOS AGUDOS POR LINHA DE CUIDADO
TABELA 4.13 - UTILIZAO DE PROTOCOLOS CLNICOS TABELA 4.14 TIPO DE APLICAO DE PROTOCOLOS NAS OPERADORAS E PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS
TABELA 4.15 - CONHECIMENTO DOS PRESTADORES MDICOS SOBRE AS NOVAS REGRAS DE REGULAMENTAO DOS PLANOS COM A LEI 9.656/98.
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TABELA 4.16 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELAS OPERADORAS. TABELA 4.17 - DESCRIO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS. TABELA 4.18 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELOS PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS. TABELA 4.19 - SISTEMAS DE INFORMAES UTILIZADOS PELOS PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS TABELA 4.20 - TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAES UTILIZADOS PELOS PRESTADORES DO ESTUDO TABELA 4.21 - MECANISMOS DE COMUNICAO OU CONTATO DO PRESTADOR COM O BENEFICIRIO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS TABELA 4.22 - DESCRIO DOS GRUPOS DE ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS PATOLOGIAS
TABELA 4.23 - REALIZAO DE PESQUISA DE SATISFAO DO USURIO FEITO PELOS PRESTADORES
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LISTA DE QUADROS QUADRO 3.1 - DISTRIBUIO DAS ESCOLAS DE MEDICINA LOCALIZADAS NA REGIO DA AMAZNIA LEGAL POR ANO DE CRIAO E NATUREZA JURDICA BRASIL 2006 QUADRO 3.2 COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, SEGUNDO A RESIDNCIA DO BENEFICIADO, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIES, BRASIL, JUNHO DE 2007 QUADRO 3.3 COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, SEGUNDO A SEDE DA OPERADORA, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIES, BRASIL, JUNHO DE 2007 QUADRO 5.1 - DISTRIBUIO DAS EMISSORAS DE TV NA REGIO NORTE QUADRO 5.2 - NMEROS DE EMISSORAS DE RDIO NA REGIO NORTE QUADRO 5.3 OPERADORAS DE TELEFONIA, MODALIDADE DE SERVIO E TERMINAIS INSTALADOS. QUADRO 5.4 DISTRIBUIO DE JORNAIS POR VINCULAO E SEDE DA EMPRESA
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LISTA DE GRFICOS GRFICO 3.1 CRESCIMENTO DO NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2002/2005 GRFICO 3.2 CRESCIMENTO DO NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE PRIVADOS COM FINS LUCRATIVOS SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2002/2005 GRFICO 3.3 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE SEM INTERNAO POR 10.000 HABITANTES - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2005 GRFICO 3.4 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE COM INTERNAO POR 10.000 HABITANTES - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2005 GRFICO 3.5 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE DE APOIO A DIAGNOSE E TERAPIA POR 10.000 HABITANTES AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL 2005 GRFICO 3.6 COMPARATIVO DE PERCENTUAL DE COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, BRASIL E REGIES, JUNHO DE 2006. GRFICO 3.7 DISTRIBUIO DE OPERADORAS COM SEDE NA REGIO NORTE SEGUNDO A MODALIDADE, JUNHO DE 2007. GRFICO 3.8 COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE SEGUNDO A NATUREZA DA OPERADORA, REGIO NORTE, JUNHO DE 2007. GRFICO 4.1 EXISTNCIA DE DIVERGNCIAS (MDICAS, ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS) COM OS PRESTADORES EM RELAO AOS PROCEDIMENTOS
GRFICO 4.2 UTILIZAO DE CENTRAL DE ATENDIMENTO AO CLIENTE PELAS OPERADORAS DA REGIO NORTE GRFICO 4.3 ACESSO A EXAMES COMPLEMENTARES LINHA DE CUIDADO - PEDIATRIA GRFICO 4.5 TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SADE NA REGIO NORTE
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1 - INTRODUO
O processo de reforma sanitria brasileira, particularmente a partir da dcada de 1980, apresentou poltica de sade um conjunto de desafios que permanece demandando formulaes tericas e iniciativas tanto governamentais quanto da sociedade civil para a sua implementao. Tais desafios, derivados do iderio do movimento de reformas, foram institucionalizados no conjunto de princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), inscritos na Constituio de 1988 e na legislao complementar a partir de 1990. Tm particular relevncia para o recorte que se pretende fazer nesta pesquisa os conceitos de cobertura com integralidade, em um contexto de profundas desigualdades econmicas, sociais e culturais. Mais que uma escolha aleatria, esse contexto est justificado pela prpria definio legal como um conceito ampliado, em que essas dimenses no esto associadas tenuamente aos desafios da sade, seno que compem o seu sentido poltico e legal. Esse encontro, em um espao sociogeogrfico bem caracterizado e limtrofe, no contexto das polticas oficiais, permite a construo de proposies densas no somente para o territrio em questo, mas para o conjunto dos desafios ainda em aberto da poltica de sade brasileira, em especial, ao que se refere ao sistema de sade suplementar. A partir da Lei 9656 de 1998 e, especialmente, em 2004, com a definio de um novo marco regulatrio por parte da Agncia de Sade Suplementar (ANS) h um alargamento da compreenso dos aspectos relativos produo da sade e da competncia dos atores envolvidos:
As operadoras de planos em gestoras de sade, os prestadores de servio em produtores de cuidado de sade, os beneficirios em usurios com conscincia sanitria e o prprio rgo regulador qualificando para corresponder tarefa de regular o setor com objetivo de produzir sade (Programa de Qualificao da Sade Suplementar, 2004).
Esse contexto, segundo Costa, Silva e Ribeiro (2001) contribuiu para que o sistema de sade se subdividisse em dois subsistemas: (i) o subsistema privado suplementar ( a sade suplementar), baseado no seguro-sade e em outras modalidades semelhantes, (ii) o subsistema pblico universalista (SUS), 6 6
composto por servios pblicos e complementares por servios privados e filantrpicos que tem como populao-alvo, a populao-brasileira. Na gesto dos processos de trabalho na rea da sade h caractersticas singulares. Nosso objeto de trabalho desnaturalizado, se ope e se contrape com toda a dimenso do seu viver. O trabalho em sade, para alm das determinaes organizacionais, adquire outras caractersticas essenciais, no mbito da subjetividade. Gesto do Trabalho, Gesto de Pessoas e o processo de humanizao, se entrecruzam no quefazer cotidiano do trabalho das unidades de assistncia sade. As anlises da sade adquirem, nesse contexto, novas texturas e novas possibilidades tericas, em grande medida, construdas no campo interdisciplinar da Sade Coletiva. A sade passa a constituir-se no somente como mercado, como organizao ou como poltica social. As prticas no seu interior passam a constituir campo de anlise, propostas como marcadores de processos de trabalho (FERLA et. al., 2007). As anlises sobre racionalidades mdicas (LUZ, 1988) constituram uma base conceitual importante para esses avanos. Alguns autores que analisam o trabalho em sade na dimenso micropoltica, com destaque para Emerson Merhy, Tlio Franco, Luiz Ceclio, Gasto Campos, Laura Fewerwerker, Giovani Aciole, Ricardo Ceccim, Alcindo Ferla e outros contribuem para essa vertente (CECLIO, 1997; MERHY, 2002; MERHY, MAGALHES JR., RIMOLI, FRANCO & BUENO, 2003; CECCIM, 2005; ACIOLE, 2006; CAMPOS, 2006; AKERMAN & FEUERWERKER, 2006; FERLA, 2007). Da mesma forma, as anlises da dimenso das prticas de integralidade tambm contribuem para qualificar e humanizar o setor (PINHEIRO & MATTOS, 2001; PINHEIRO, FERLA & SILVA JR., 2004; CAMARGO JR., 2004; MERHY, 2005; MERHY, 2006; PINHEIRO, FERLA & MATTOS, 2006). As anlises sobre as relaes entre os profissionais e as tenses corporativas tambm se somam configurao deste campo analtico (CECCIM, 2004; CARVALHO & CECCIM, 2005; FRANCO & MERHY, 2005; CARVALHO & CECCIM, 2006). Por fim, estudos acerca da humanizao, do acolhimento e da ampliao da capacidade de respostas da clnica e do cuidado tambm tm contribuio relevante nessa vertente (LACERDA & VALLA, 2004; MATTOS, 2004, FERLA, 2004; CECCIM & 7 7
CAPOZZOLO, 2004; CARVALHO & CUNHA, 2006; CECCIM & FERLA, 2006; FERLA, 2007). Essas novas abordagens aplicadas Sade Suplementar pressupem que os planos de sade organizem sua rede de assistncia tendo como objetivos indissociveis um atendimento a partir das necessidades do cliente, qualificado, integral e resolutivo. Ou seja, no se trata de analisar aspectos mercadolgicos da sade suplementar, como a expresso da oferta de bens de consumo ou a expresso de interesses econmicos nesse setor. Interessa identificar e compreender como os planos e seguros privados de sade induzem configuraes no cuidado produzido no sistema de sade, entendido como um conjunto de prticas (aes) localizadas em servios, redes e territrios sociais. Tambm interessa analisar como a sade suplementar constri agendas polticas na sociedade, em particular relativamente ao cuidado e, portanto, constri e/ou retifica sentidos para a sade (FERLA et. al., 2007). Na verdade, a grande interrogao que motivou a pesquisa relativa configurao de prticas de integralidade no componente suplementar do sistema de sade brasileiro. Por tudo isso, importante reconhecer o processo de trabalho como um espao para a produo de conhecimentos em que a aplicao de conhecimentos cientficos e sua produo gerem sinergia e garantam que a tecnologia deva estar submetida s necessidades humanas e no ao contrrio. Produo de tecnologia entendida no s como a modernizao dos equipamentos, mas como a produo de inovaes nos processos de trabalho e modelos de gesto. Para dar conseqncia a esta perspectiva foi proposta a realizao da pesquisa de campo com objetivo de avaliar o Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistncias e os Mecanismos de Regulao adotados pelas Operadoras de Planos de Sade. Considerou-se que essencial para que se garanta uma avaliao singular dos processos de implementao da assistncia sade por parte das operadoras de planos de sade na regio Norte. Alm do que, esse processo de avaliao da assistncia sade prestada pelas operadoras de planos de sade na regio Norte uma iniciativa 8 8
inovadora e poder contribuir para a criao de novas expertises; integrao de instituies de pesquisa e criao de centros colaboradores na regio. Esse o caso da iniciativa tomada para dar conseqncia a este projeto. A expectativa era de que a unio entre as Universidades Federais do Acre e do Par e da Fundao de Amparo Pesquisa da UFPA possibilitaria, alm da troca experincia, o incio de uma colaborao eficaz na perspectiva da avaliao de polticas de sade.
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2 - PERCURSO METODOLGICO DA PESQUISA
A pesquisa cujo relatrio apresentado neste momento foi realizada por meio da aplicao de inqurito para coleta de informaes e estruturao de banco de dados (primrio e secundrio), dirigido para os diferentes pblicos-alvo, captando e permitindo uma avaliao descritiva das modelagens de ateno sade, praticadas pelas operadoras. Para Figueiredo & Tanaka (1996), etimologicamente, a palavra avaliar significa, por sua raiz latina, medir por meio de padres quantificveis. Por sua raiz grega, ela se aproxima da noo de construo de juzos, pois lida com valores e, portanto, com medidas qualitativas. Nesse sentido, o processo de avaliao em sade pode criar possibilidades de anlise, em metodologias advindas, tanto das cincias humanas, como das exatas e biolgicas, o que pode enfatizar que medidas quantitativas articulam-se, a partir de perguntas e hipteses qualitativas, em um determinado espao social de produo da sade e doena. Neste projeto, ambas as perspectivas foram consideradas. Essas questes foram problematizadas por Donabedian (2003) a partir de trs dimenses de anlise em relao aos processos de sade (das polticas organizacionais, profissionais, epidemiolgicos), as quais ele subdividiu em trs dimenses distintas: estrutura, processos e resultados. Segundo Giovanella et al. (2002), h uma imbricao entre as trs dimenses apresentadas. Nesse sentido, a estrutura dos servios, nos seus mais diferentes nveis de complexidade, e a sua localizao, em um determinado territrio, podem ser indicadores de uma potencialidade de atendimento em pelo menos trs nveis de ateno distintos: promoo, preveno e recuperao. A pesquisa cujo relatrio apresentado teve o seguinte objetivo geral: Avaliar as relaes estabelecidas entre a agncia reguladora, as operadoras, os prestadores de servios e os usurios, e como se operam as mudanas visando integralidade do cuidado nas operadoras de planos de sade da regio Norte, nos estados do
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Par, Amap, Acre e Amazonas, tomando como ponto de partida a Lei 9656/98 e o marco regulatrio estabelecido pela ANS, a partir de 2004. Para alcanar o objetivo descrito acima, foram previstos os seguintes objetivos especficos: Caracterizar e analisar a relao entre os beneficirios dos planos e seguros privados de sade e os prestadores de servio; Caracterizar e analisar a relao entre os beneficirios dos planos e seguros privados de sade e as operadoras; Caracterizar e analisar a relao entre as operadoras dos planos e seguros privados de sade e os prestadores de servio. Ainda como consideraes iniciais, foram propostos, como eixos de anlise: as relaes entre operadoras e prestadores, entre prestadores e usurios e entre usurios e operadoras. Alguns descritores de cada um desses eixos ficaram indicados j no projeto inicial: Relao usurios e prestadores de servio: o Existncia/indcios de vnculo usurio/equipe de sade; o Garantia de acesso resolutivo (com condicionantes de acesso geogrfico, s diversas tecnologias e servios); o Existncia/identificao de projetos teraputicos; o Capacidade resolutiva da rede de servios; o Satisfao dos usurios. Relao entre usurios e operadoras: o Existncia e performance de call center; o Processo de contratualizao (compra/adeso); o Co-participao; o Direito informao;
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o Existncia obrigatrias;
de
portas
de
entrada
preferenciais
e/ou
o Existncia de mecanismos de direcionamento de demandas. Relao entre operadoras e prestadores: o Credenciamento e descredenciamento; o Pagamentos e mecanismos de regulao da
produo/produtividade; o Existncia de protocolos clnicos e operacionais; o Vinculao entre operadoras e prestadores (unimilitncia). Para implementar essas definies metodolgicas, foram definidos como recursos metodolgicos: a entrevista com operadoras e prestadores de servio da Sade Suplementar. Alm disso, foi feita a anlise de veculos da mdia impressa, entendendo se tratar de um importante meio para analisar a dinmica de atores. Na verdade, busca-se caracterizar na Regio Norte o que vem sendo chamado de cenrio da Sade Suplementar (FERLA & Cols., 2007), identificando prticas, interesses, polticas, protagonismo dos diferentes atores. Em conceito mais geral, as dimenses macro e micropolticas da regulao das prticas da Sade Suplementar (ANS, 2005) na Regio Norte. Realizao de trabalho de campo conforme metodologia e amostragem previamente definidas e aprovadas pela contratante, processando instrumento de coleta, dimenses de matriz analtica para caracterizao do Modelo TcnicoAssistencial e das categorias propostas para o estudo de caso. O campo da pesquisa englobou os segmentos da Sade Suplementar e suas modalidades contratuais (autogesto, cooperativa, seguradora e medicina de grupo), onde foram realizadas entrevistas com atores-chave, de forma amostral, visando aproximao do objeto pesquisado. Foram definidos roteiros prvios e diferenciados para serem aplicados junto a operadoras e prestadores, visando contemplar pontos de interesse da pesquisa.
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O planejamento operacional da pesquisa contemplou o roteiro de etapas abaixo: A- Definio de estratgia de operao segundo amostragem qualitativa e quantitativa de todos os pblicos-alvo da pesquisa; B- Anlise de bases de dados secundrios: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e dados de cobertura e capacidade instalada de planos e seguros privados de sade, coletados nas bases de dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar. C- Elaborao e validao dos instrumentos de coleta de dados, segundo pblico-alvo, adequando-os ao formato digital; totalizando 6
questionrios diferentes: para os dirigentes das operadoras, para os prestadores hospitalares, para prestadores mdicos nas seguintes especialidades: obstetrcia, pediatria, cardiologia e oncologia. Os questionrios utilizados so originados de pesquisa realizada na Regio Sudeste (ANS, 2005) e foram ajustados em pesquisa realizada na Regio Sul do Brasil (FERLA & Cols., 2007). D- Realizao das entrevistas com atores-chave, assim distribudas: Operadoras de planos privados de assistncia sade; Prestadores dos servios: hospital, medico pediatra, mdico obstetra, mdico cardiologista e mdico oncologista. E- Anlise de publicaes da mdia: publicaes nacionais e publicaes estaduais de grande circulao nas capitais: Belm, Rio Branco, Manaus e Macap. F- Tabulao, anlise e processamento eletrnico dos dados; G- Estruturao de banco de dados: Os bancos de dados contm os micro-dados resultantes da pesquisa que subsidiaram os relatrios, com aplicativo de uso
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compatvel com os softwares utilizados pela ANS, contendo todos os filtros especificados. So parte integrante do relatrio.
2.1 Amostragem e campo de estudo
No mbito desses objetivos, foi feita a seleo de operadoras, prestadores e veculos de mdia a serem considerados para a anlise.
2.1.1 - Operadoras A seleo das operadoras avaliadas obedeceu aos seguintes critrios: apresentar significativa importncia em mbito regional e possuir grande nmero de beneficirios; representar os segmentos da Sade Suplementar (medicina de grupo, cooperativa mdica, autogesto e seguradora). A amostragem foi feita inicialmente com critrios de cobertura: foram identificadas as operadoras com sede na Regio e com cobertura cumulativa de mais de 60% em cada Estado a partir da base de dados da ANS. Aps foi feita uma seleo por convenincia das operadoras com maior cobertura em quatro Estados da Regio: Acre, Amazonas, Amap e Par. A etapa seguinte consistiu em contato com as operadoras para viabilizar as entrevistas. Observou-se a dificuldade de muitas operadoras em atender solicitao de entrevista. Nessa etapa, novas operadoras foram sendo contatadas, observando a melhor distribuio da amostra em termos da natureza das mesmas. Ao final, a amostragem ficou constituda por 14 (quatorze) operadoras, com a seguinte distribuio: o Distribuio por Estado: o Acre: 04 operadoras; o Amazonas: 04 operadoras; o Amap: 01 operadora;
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o Par: 05 operadoras. o Distribuio por modalidade da operadora: o Autogesto: 06 operadoras; o Cooperativa mdica: 04 operadoras; o Filantropia: 02 operadoras; o Medicina de Grupo: 02 operadoras. O Quadro Anexo 01 apresenta a distribuio das operadoras
participantes.
2.1.2 Prestadores de Servio A seleo dos prestadores de servio participantes da pesquisa os seguintes critrios: prestar servios operadora pesquisada. Como se previa inicialmente, foram selecionados prestadores hospitalares e prestadores mdicos nas seguintes especialidades: Obstetra, Pediatra, Cardiologista e Oncologista. A seleo dos prestadores procurou observar a indicao dos dirigentes da operadora para a qual o prestador oferece servios e/ou compor o rol de prestadores divulgados em materiais de comunicao da operadora (pgina eletrnica, guias fornecidos para os usurios) ou, mesmo, pela indicao direta. Ao final da pesquisa, os prestadores foram assim distribudos: o Prestadores Hospitalares: 12 hospitais o Prestadores Obstetras: 11 mdicos obstetras; o Prestadores Pediatras: 13 mdicos pediatras; o Prestadores Cardiologistas: 10 mdicos cardiologistas; o Prestadores Oncologistas: 07 mdicos oncologistas. O Quadro Anexo 01 descreve a distribuio dos prestadores
entrevistados.
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2.1.3 Veculos de mdia: A pesquisa incluiu a anlise de veculos de mdia para a anlise da dinmica dos atores com maior protagonismo no cenrio da sade suplementar na Regio. A seleo dos veculos de mdia obedeceu aos seguintes critrios: jornal de maior veiculao na capital e na regio e jornal que expressasse as diversas linguagens das classes sociais. A anlise de mdia contemplou as 04 (quatro) capitais dos estados pesquisados.
2.1.4 Bases de dados secundrios: A seleo das bases de dados secundrios obedeceu ao seguinte critrio: busca de dados oficiais nos Sistemas de Informaes que registram dados sobre o perfil da sade suplementar no Brasil. Foram utilizadas as bases de dados da Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar do IBGE (AMS 2005), do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade do Ministrio da Sade (CNES) e dados de cobertura dos sistemas de informao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Outras bases de dados de interesse da sade foram obtidas junto ao Departamento de Informao e Informtica do SUS (DATASUS). 2.1.4.1- A importncia da AMS e do CNES como grandes bases de dados secundrios do SUS. A Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) uma pesquisa de carter censitrio, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), desde a dcada de 1970, por meio de entrevistas que abrangem todos os estabelecimentos de sade existentes no pas, prestadores de assistncia sade individual ou coletiva, com um mnimo de tcnica apropriada, de acordo com normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, sejam em regime ambulatorial ou de internao, inclusive os de diagnose e terapia e controle de zoonoses, pblicos ou particulares, com ou sem fins lucrativos. Desde 1999, para classificar os estabelecimentos de sade o IBGE vm utilizando trs grandes recortes mutuamente excludentes para anlise: (i)
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estabelecimentos de sade com internao (CI), (ii) estabelecimentos de sade sem internao (SI), (iii) estabelecimentos de sade de apoio a diagnose e terapia (DI). J a partir de 2002, para atender a uma demanda de conhecer a situao da distribuio das operadoras de planos privados de assistncia sade, o inqurito incluiu questes relacionadas dupla porta de entrada do sistema e ao nmero de operadoras que atendem a cada estabelecimento de sade. Com base nos dados coletados possvel identificar as necessidades de investimentos governamentais no setor de sade em determinadas reas geogrficas e avaliar o seu desempenho, quer pela capacidade instalada (nmero de estabelecimentos de sade existentes), quer pela oferta de servios disposio da populao. Esses e outros indicadores, obtidos por meio da AMS, permitem s esferas do Governo Federal, estadual e municipal formular polticas de sade, planejar suas aes e implementar programas para suprir carncias especficas do setor. Entretanto, uma crtica pertinente refere-se forma de acesso aos microdados, para a qual necessrio pagar uma assinatura trimestral ao IBGE, por meio do Banco de Dados Multidimensional (BME). Esse fato agravase ao se perceber que a pesquisa vem sendo financiada com dinheiro pblico do Ministrio da Sade desde 1999. Outra fonte de registro para anlise da capacidade instalada de sade no Brasil o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), que constitui o padro nico de identificao de unidades e profissionais de sade. A partir da Portaria n 376 do Ministrio da Sade / SAS, de 3 de outubro de 2000, publicada aps pactuao na Comisso Intergestora Tripartite (CIT) e permanncia em consulta pblica at dezembro de 2000, foi institudo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), que passou a normatizar o cadastramento em todo o territrio nacional das unidades de sade conveniadas ao Sistema nico de Sade (SUS) e daquelas no conveniadas (No SUS). Na poca, o CNES tomou por base muitas das variveis da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/IBGE) de 1999 e 2002. Alm disso, outras fontes foram consideradas: (i) formulrios do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), (ii) formulrios do Sistema de Informaes
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Hospitalares do SUS (SIH-SUS), (iii) Formulrios dos Sistemas de Autorizao da APACs, (iv) Formulrios do Cadastro Nacional de Sade, (v) sugestes recebidas de gestores e da sociedade em geral. Com isso, pouco a pouco, vem sendo construda a possibilidade de realizao de avaliaes peridicas para as modalidades de prestao de servios SUS x No SUS, tendo com eixo a rede de servios de sade, a oferta de equipamentos e a distribuio de profissionais de sade e postos de trabalho. Isto significa que temos hoje no Brasil, dois grandes Cadastros Nacionais para o diagnstico e avaliao da situao de sade, com recortes de abordagem diferentes: (i) a AMS/IBGE tem o foco em abordagem transversal, e realizada com freqncia pelo menos bianual; (ii) o CNES/MS tem maior periodicidade, ou seja, possvel acompanhar de forma longitudinal todas as caractersticas registradas a partir das datas de atualizao. O CNES compreende o mapeamento da totalidade de estabelecimentos de sade 1, e no caso nas unidades no vinculadas ao SUS, possui duas etapas: (i) cadastramento das unidades privadas que executem servios de Patologia Clnica, Radiologia, Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Hemoterapia, Ressonncia Magntica, Medicina Nuclear, Radiologia
Intervencionista e Tomografia Computadorizada, (ii) registro dos demais estabelecimentos ambulatoriais em cronograma estabelecido pelos gestores estaduais e municipais. Esse cadastramento vem contemplando quatro etapas: I. registro dos dados por parte do responsvel pelo estabelecimento de sade, II. verificao in loco de competncia do gestor, validando as informaes prestadas pelos estabelecimentos de sade, III. encaminhamento dos dados pelo gestor ao DATASUS, que incluir a unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade,
1
No conceito adotado pelo CNES, a denominao de estabelecimento de sade refere-se a qualquer local destinado a realizao de aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nvel de complexidade. Dessa forma, compreende tanto um hospital de grande porte, como um consultrio mdico isolado, ou ainda, uma unidade de Vigilncia Sanitria ou Epidemiolgica.
18 18
IV. certificao
do
processo
de
cadastramento
do
Estado,
sob
responsabilidade do Ministrio da Sade. Conforme analisa Pinto (2006), com a evoluo histrica da
regulamentao do CNES, possvel perceber, pela primeira vez no Brasil, a integrao dos microdados de estabelecimentos e profissionais de sade vinculados ou no ao SUS, registrando at mesmo consultrios particulares individuais, que ainda hoje no fazem parte do universo da AMS. Na proposta de integrao e utilizao de bases e sistemas nacionais de informao em sade e reas afins para avaliao em sade, este autor destaca que possvel at mesmo se ter uma proxy para anlise do nmero de mdicos por 1.000 habitantes ou por km2 a partir dos microdados do CNES, utilizando-se qualquer base locorregional que seja integrada aos setores censitrios ou aos bairros oficialmente reconhecidos pelo IBGE.
No Rio de Janeiro, o nmero de mdicos cadastrados at novembro de 2005 pelo CNES correspondia a cerca de 17.000 profissionais, que residem em sua maioria na rea programtica 2 [mais rica da cidade], com relao de 9,4 mdicos por 1.000 habitantes e 240,21 por Km2. Essa elevada concentrao de mdicos nessa rea pode ser contrastada pela escassez de profissionais residentes na rea programtica 5 [mais pobre da cidade], que possui os menores indicadores de mdicos/1.000 habitantes (0,55) e mdicos por Km2 (3,79). (Pinto, 2006: 111)
2.2 - Coleta e anlise de dados
A primeira etapa da coleta de dados consistiu em compor uma base de dados a partir de informaes disponveis junto s bases da ANS, relativamente cobertura assistencial da populao, segundo a residncia dos beneficirios e das operadoras. Foram coletadas informaes sobre as Operadoras de Sade na Regio Norte no Sistema Nacional da ANS, possibilitando a visualizao do cenrio da Sade Suplementar na Regio Norte. A segunda etapa da pesquisa consistiu na coleta de dados das operadoras e dos prestadores por meio de um questionrio aplicado durante uma entrevista com os dirigentes das operadoras (direo geral, direo tcnica e direo administrativa ou interlocutores indicados) e dos prestadores
19 19
selecionados. Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram questionrios desenvolvidos em pesquisa na Regio Sudeste (ANS, 2005), adaptados em projeto de pesquisa desenvolvido na Regio Sul (FERLA & Cols., 2007). O contato com as operadoras se deu por e-mail e correio sendo encaminhado ofcio convite para todas as operadoras da regio norte, porm a operadora selecionada como amostra direta utilizou-se algumas estratgias para garantir as entrevistas como: contato realizado pessoalmente atravs de visitas in loco, articulao com parceiros para sensibilizar o dirigente a receber os pesquisadores, ligaes ininterruptas sensibilizando gerentes e ou representantes para receber a equipe. Ressaltasse que na apresentao a meno da participao da universidade, o coordenador sendo doutor e a pesquisa sendo fomentada pela ANS em alguns momentos foram importante para garantir o trabalho. Aps a confirmao da participao dos entrevistados, montaram-se agendas de entrevistas. As pesquisas de campo foram realizadas nas cidades-capitais: Belm Par, Manaus Amazonas, Rio Branco Acre e Macap Amap. Para as mesmas foram utilizados os questionrios de acordo com a especialidade do profissional e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Aps a coleta dos dados, os questionrios eram numerados e lanados no banco de dados. A equipe construiu plano de trabalho que permitiu a construo de atividades, responsabilidades e metas e para o efetivo cumprimento do plano foi promovido: 03 oficinas de trabalho, 03 encontros tcnicos de coordenadores e consultores e 02 viagens de intercambio, bem como aplicativo WEB fornecido por empresas de conhecimento. No que se refere aos veculos de mdia, foram coletadas as publicaes que circularam no perodo de agosto e setembro de 2007, totalizando de 5 a 8 exemplares de jornais dirios. Para a coleta de dados de informaes veiculadas atravs da mdia regional, ficaram definidas as seguintes atividades: o Catalogar os jornais dirios com circulao nacional e regional comprovadas pelo Instituto de Verificao de Circulao (IVC),
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ressaltando que jornais regionais so aqueles que circulam na unidade federativa e que so produzidos na capital, no importando se tm circulao nacional. o Localizar, nesses exemplares, textos jornalsticos, informativos legais ou publicitrios que referem aos planos de sade, para serem analisados posteriormente. o Identificar o tipo do texto (informativo, jornalstico, publicitrio, comunicado oficial), seu contedo (regulamentao, difuso, crises, atendimento, etc.), medidas (rea que ocupa na pgina), seo-editoria e localizao na pgina (manchete, destaque, p de pgina, etc.). A identificao das categorias de anlise foi relatada em tabelas, para facilitar a anlise da temtica, perodo, os discursos gerados, a rea e ilustraes. Os recortes foram digitalizados e armazenados em pastas, uma para cada ms do perodo de observao. Para a anlise dos dados obtidos por meio dos questionrios, foi utilizada uma aplicao com suporte na web (SIQUEST 2007) desenvolvida para que fossem alimentados os questionrios realizadas as anlises dos dados atravs de relatrios previamente definidos (ARAGO JR & CSAR JR, 2007).
21 21
3 - O CENRIO DA SADE NA AMAZNIAL: NFASE NA SADE SUPLEMENTAR
A Amaznia tem sido fonte para muitos estudos. Esto entre as suas temticas, questes relativas ao desenvolvimento, sociedade e o ambiente. No entanto, apesar de esforos de uma grande comunidade de ambientalista, dos povos da floresta e de uma pequena parcela da esfera governamental, no h uma gesto do territrio que garanta a sustentabilidade dos seus povos. Esforos como o Plano Amaznia Sustentvel (2003) e polticas ambientais como os promissores zoneamentos-econmico-ecolgicos estaduais, ainda no ganharam a fora necessria para impedir a degradao scioambiental. Outros exemplos, como o Plano recente da BR 163; do desenvolvimento do Maraj e a construo da fbrica de camisinha de Xapuri so frteis, mas isolados. Polticas intersetoriais que levam em conta a articulao com o panorama sanitrio e scio ambiental so raras. Este territrio tecnogeogrfico ainda tratado como uma das ltimas fronteiras econmicas do pas e do mundo, fonte de tenso permanente. O novo desenho do Plano de Acelerao do Crescimento (PAC) do Governo Federal aponta para a regio um conjunto de desafios, entre os quais, garantirem a sade da sua populao frente s exigncias de um novo padro de desenvolvimento.
As vrias paisagens e territrios da sade: do epidemiolgico, da organizao dos servios e dos recursos humanos e tecnolgicos.
Um resumo do panorama scio-epidemiolgico-sanitrio da regio descreve um cenrio em que convivem: (i) baixos padres de escolaridade; (ii) mercado informal preponderante; (iii) baixos padres de saneamento, incluindo gua potvel; (iv) concentrao da terra; (v) degradao ambiental, em que, a contaminao mercurial e as doenas respiratrias advindas de fumaa das queimadas esto entre os seus componentes mais agressivos; (vi) doenas ditas do mundo moderno como as no transmissveis, especialmente, os carcinomas,
2222
as do aparelho circulatrio e a crescente mortalidade por causas externas; (vii) endemias clssicas e negligenciadas como a malria, hansenase, tuberculose, AIDS, leishmaniose e dengue, e, (vii) iatrogenias prprias da interveno do sistema de sade, como o caso da mortalidade perinatal. Ao lado disso, o panorama de organizao dos servios reproduz a lgica concentradora dos enclaves econmicos e, estes se organizam nos plos mais dinmicos da economia. Dados da Pesquisa da Assistncia Mdico SanitriaAMS 2002 e 2005 apontam para: (i) uma concentrao de servios de sade nos municpios com mais de 100 mil habitantes, especialmente, dos que exigem ateno e tecnologia especializada; (ii) baixa cobertura de leitos de UTI e concentrao nas capitais, especialmente, os de UTI neonatal; (iii) baixa cobertura do Programa de Sade da Famlia nos estados com maior populao (Par 28,7%; Rondnia 37,8%; Amazonas 41,7% (DAB/MS 2006); (iv) Presena exgua de Centros de Ateno Psicossocial e de Centros Especializados de Sade do Trabalhador; (v) populaes em situao de vulnerabilidade social, como ribeirinhos, quilombolas, assentados, com terra e sem-terra e indgenas, assistidos com poltica de baixa resolubilidade e/ou excludos de qualquer processo de ateno sade; (vi) cidades de fronteira sem um tratamento especfico que garanta um sistema de proteo sade de acordo com as suas peculiaridades; (vii) alto grau de dependncia dos municpios das transferncias federais per capita, (municpios da AL at 10.000 hab. recebem R$ 41,62/hab.; at 50 mil hab. recebem R$ 53,65/hab. e com mais de 200 mil hab. recebem R$ 66,68/hab.) (Siops 2001 atualizado at 2004); (viii) pouca participao dos Estados, de uma forma geral, na induo de polticas estratgicas na rea da sade a partir de indicadores scio-epidemiolgicos, a preponderncia da lgica de transferncia de recursos pela modalidade de convnios. No que diz respeito organizao de Recursos Humanos, Poltica de Cincia e Tecnologia e ao Controle Social, os dados mais relevantes apontam: (i) baixo processo de interiorizao dos profissionais de sade para os municpios do interior, particularmente os de pequeno porte; (ii) Estados sem curso de Medicina, como o caso do Amap; (iii) nmero pequeno de pesquisadores com doutorado, apenas 4%; (iv) poucas pesquisas que dialogam com as necessidades de organizao dos servios de sade e insuficincia de recursos financeiros; (v)
2323
insatisfatria organizao das instituies executoras e fomentadoras de P&D; (vi) precariedade dos mecanismos de planejamento, financiamento, gerenciamento e avaliao da pesquisa e pouca familiaridade com o sistema de propriedade intelectual; (vii) nmero insuficiente de residncias mdicas e multiprofissionais; (viii)maioria dos estados sem Fundaes de Ampara a Pesquisa estruturadas; (ix) investimentos em sade, muitas vezes, desarticulados de um processo de adequado de regionalizao; (x) movimentos sociais com participao mais efetiva nos Conselhos de Sade; (xi) baixa interlocuo dos Cosems com o conjunto dos atores que constroem a poltica de sade na regio. Por fim, no caso da Amaznia, possvel ver com maior contundncia que a alocao de recursos do Complexo Produtivo da Sade1 (includos os setores pblico e privado) possibilitou a estruturao dos servios, principalmente os que envolvem equipamentos de mdia e alta complexidade, sobretudo nas capitais e nas cidades que sofreram influncia dos projetos de desenvolvimento. Essa associao pode sugerir que aspectos relativos concentrao urbana dinamizao dos plos econmicos a partir dos grandes enclaves e alocao de recursos da sade nessas reas podem ser fatores influenciadores de desigualdades inter e intra-regionais. Como resumo destes cenrios possvel vislumbrar um conjunto de fatores que permitem categorizar os municpios e seus agravos na sade em pelo menos trs territrios especficos: (i) Agravos associados principalmente s paisagens naturais e prevalentes, de forma tpica, em populaes tradicionais e pequenos municpios; (ii) Agravos relacionados a processos de migrao, especialmente municpios entre 25 e 80 mil habitantes; (iii) Agravos tpicos de aglomerados urbanos com as conseqentes doenas do mundo moderno, especialmente municpios acima de 100 mil habitantes. Vale ressaltar que estas dinmicas territoriais se fundem e so cambiantes. Mesmo nas grandes cidades possvel encontrar um processo de transmisso autcnes de epidemias reemergentes, fruto do padro sanitrio e da urbanizao desordenada, como o que estamos vivenciando com a epidemia da Malria em Manaus e da Dengue em Belm.
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Em sntese, a realidade demonstra que so muitas Amaznias que recortam este vasto territrio. Mas, mesmo dentro de cada macro paisagem regional reproduzem-se especificidades que colocam novos desafios para o planejamento regional e para as polticas pblicas, em especial, para a alocao de recursos e consolidao do SUS. As escalas de anlise precisam estar circunscritas a territrios vivos que so produzidos socioculturalmente e produzem modos de vida diferenciados. Para a regio da Amaznia Legal, o tratamento diferenciado pode ser condio indispensvel para superar o hiato entre o nacional e o local (regional). No entanto, ao tratar a Amaznia Legal como uma prioridade nacional, deve-se levar em conta a histria e a experincia dos sujeitos que habitam a regio e a experincia de instituies e movimentos sociais que h muito vm
problematizando a questo do desenvolvimento. Pensar a Amaznia Legal nessa perspectiva pensar estratgias com a e no para a regio.
O Cenrio da Sade Suplementar
Como se registrou na descrio do percurso metodolgico da pesquisa, uma primeira aproximao com o cenrio da Sade Suplementar procurou analisar, a partir de bases de dados secundrias, informaes relevantes para a compreenso da interferncia da poltica de cuidado implementadas nesse componente no sistema de sade da Amaznia Legal. Para essa aproximao, foram analisados primeiramente os bancos de dados da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria de 2005 (AMS 2005), do IBGE, e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), do Ministrio da Sade. Tambm foram analisados dados de cobertura assistencial pela Sade Suplementar disponveis na pgina eletrnica da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Os eixos da anlise nesse item so, portanto, referentes capacidade instalada de servios de sade na regio e cobertura assistencial por planos e seguros privados de sade. Em relao ao primeiro eixo, foram analisados dados
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relativos capacidade instalada de servios, as diferentes naturezas dos mesmos, equipamentos disponveis, leitos disponveis e postos de trabalho, assim como a oferta de servios para o SUS e para outras modalidades de atendimento. No que se refere cobertura assistencial, foram analisados dados relativos s operadoras (natureza, localizao) e populao beneficiria. A partir da anlise dos dados do inqurito administrativo, recentemente divulgado pelo IBGE, a Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/2005) e dos dados do CNES, DATASUS e ANS possvel traar um retrato da situao atual da oferta, distribuio e capacidade instalada de estabelecimentos de sade, equipamentos e recursos humanos em sade, de instituies pblicas, privadas e filantrpicas da Regio da Amaznia Legal e no pas, com a finalidade de identificar o potencial da sade suplementar na regio Norte do pas, em especial, nos Estados do Par, Amap, Acre e Amazonas, definidos pelo escopo desta pesquisa.
3.1 Capacidade instalada de servios de sade nos municpios da Amaznia Legal
A penltima AMS realizada em 2002 registrou um total de 65.343 estabelecimentos de sade em atividade ou em atividade parcial. J em 2005, observou-se um total de 77.004, isto , um aumento global de 17,8%. Esse o total de unidades que iremos considerar para esta anlise. Na Regio da Amaznia Legal, o crescimento mdio foi menor, da ordem de 12,0%, passando de 8.225 (em 2002) para 9.189 (2005) estabelecimentos de sade ativos. Porm, se desagregarmos por porte populacional, percebe-se que houve grande incremento nos municpios com at 10.000 habitantes (26,0%) e tambm nas cidades de 50.000 a 100.000 habitantes (22,9%). Esse aumento pode ser explicado pela grande expanso nessas cidades da Estratgia de Sade da Famlia, conforme demonstrou Oliveira (2005: 120) e tambm pela criao de novas escolas mdicas pblicas e particulares entre 2001 e 2002, que geraram
2626
uma demanda por maior nmero de servios de sade para ofertarem a seus alunos.
GRFICO 3.1 CRESCIMENTO DO NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2002/2005
Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005, IBGE.
E os estabelecimentos de sade privados com fins lucrativos, muitos dos quais com atendimento de beneficirios de planos de sade? Os dados comparativos da Regio da Amaznia Legal para o perodo de 2002 x 2005 demonstram que, com exceo das cidades de mais de 200.000 habitantes (com decrscimo de 7,6% de unidades de sade), todos os demais grupos de municpios apresentaram taxas de crescimento do nmero de unidades dessa natureza de pelo menos 10% com destaque para as cidades de at 10.000 habitantes (32,4%).
2727
GRFICO 3.2 CRESCIMENTO DO NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE PRIVADOS COM FINS LUCRATIVOS SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL 2002/2005
De De 10.001 De 20.001 De 50.001 101.000 a a 20.000 a 50.000 a 100.000 200.000 hab hab hab hab
At 10.000 hab
Mais de 200.000 hab
Mdia
40,0
(%) de cresc (2002-2005)
30,0 20,0 10,0 0,0 -10,0

Outros Municpios Municpios da Amaznia Legal
Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005, IBGE
Um total de 77.004 estabelecimentos de sade estava includo na condio de servios ativos no ano de 2005. Destes, 9.189 (11,9%) estavam localizados nos municpios da Amaznia Legal, com destaque para aqueles de natureza pblica municipal. O nmero mdio de unidades de sade por municpio diretamente proporcional ao porte populacional dos municpios, isto , quanto maior a cidade, maior o nmero mdio de estabelecimentos de sade. Os dados esto detalhados no Anexo 1 - Tabela 3.1. Quanto ao regime de atendimento, os estabelecimentos de sade so classificados pela AMS/IBGE em unidades sem internao, com internao, de apoio diagnose e terapia. A razo de unidades de sade sem internao por habitantes equilibrada entre os municpios da Amaznia Legal ( Grfico 3.3 e Anexo 1 - Tabela 3.2), oscilando entre 1,95 a 6,33, demonstrando que pelo menos para esse nvel de ateno a oferta parece suprir as necessidades mnimas da populao.
2828
GRFICO 3.3 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE SEM INTERNAO POR 10.000 HABITANTES AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2005
Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE
J para as unidades de sade com internao as razes por 10.000 habitantes so superiores em todos os estratos populacionais da Amaznia Legal (Grfico 3.4). Uma anlise desatenta poderia ento sugerir uma maior disponibilidade de servios de sade desse regime de atendimento nessa regio. Entretanto, como sabemos, a varivel acessibilidade geogrfica deve ser levada em considerao, pois as grandes distncias existentes entre as maiores cidades da Amaznia Legal e a baixa densidade demogrfica,dificultam o acesso da populao a esses servios.
2929
GRFICO 3.4 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE COM INTERNAO POR 10.000 HABITANTES AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2005
Por fim, para as unidades de apoio a diagnose e terapia, existe um evidente descompasso entre os municpios da Amaznia Legal e os demais municpios de outras regies de sade. As diferenas observadas (Grfico 3.5) entre as razes por 10.000 habitantes so acentuadas, ainda mais se considerarmos que mesmo entre as unidades existentes, a maior parte destas de natureza privada.
3030
GRFICO 3.5 DISTRIBUIO DO NMERO DE UNIDADES DE SADE DE APOIO A DIAGNOSE E TERAPIA POR 10.000 HABITANTES AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASIL -2005
No que tange a oferta de servios ambulatoriais, do total de 9.189 unidades de sade existentes nos municpios da Amaznia Legal, em 8.003 (87,1%) existem servios dessa natureza. Desse total, em 2.225 unidades de sade (27,8%), os servios ambulatoriais no possuem a presena de um mdico, isto , existe baixa qualificao para atendimento das necessidades da populao. Tambm, em apenas 33,8% do total de unidades de sade com atendimento ambulatorial, existem servios odontolgicos. Do total de 45.937 leitos existentes na Amaznia Legal, 20.821 (45,3%) eram de natureza privada e destes, 16.795 (80,7%) eram privados conveniados ao SUS. Isto significa que apenas 4.026 leitos eram privados, estrito senso, isto , conveniados a planos de sade ou a servios particulares. J a oferta de leitos pblicos respondia por um total de 25.116 leitos, sendo 14.328 municipais, 9.238 estaduais, 1.550 federais.
3131
3.1.1 - Equipamentos de apoio ao diagnstico e terapia disponveis
Analisando pesquisados pela
distribuio 2005,
do
conjunto a
de
equipamentos de
mdicos
AMS
observa-se
existncia
expressivas
desigualdades regionais em sua oferta, no que diz respeito ao porte populacional dos municpios da Amaznia Legal, conforme est demonstrado no Anexo 1 Tabela 3.5.. Por exemplo, no caso de aparelhos de Raio-X, mamgrafos, tomografia, ressonncia e equipamentos para hemodilise, a carncia maior nas cidades de menos de 200.000 habitantes. Ao analisar a distribuio por 100 mil habitantes, destes mesmos equipamentos selecionados, verifica-se que a Amaznia Legal apresentou ndices inferiores mdia do Brasil. A Portaria no 1.101/GM, do Ministrio da Sade, sugere 1 mamgrafo para cada 240 mil habitantes (o que equivale a 0,4 por 100 000 habitantes). Este equipamento apresentou ndice de 1,8 por 100 mil habitantes no total Brasil, e de apenas 0,9 na Regio da Amaznia Legal. Os tomgrafos computadorizados, que possuem ndices sugeridos pelo Ministrio da Sade de 1 para cada 100 mil habitantes, apresentaram para o Brasil o ndice de 1,1 por 100 mil habitantes e de 0,5, na Regio da Amaznia Legal. Quanto aos equipamentos de hemodilise, somente 9,8% pertencem ao setor pblico, cabendo ao setor privado financiado pelo SUS a parcela de 82,5% desses equipamentos. Os estabelecimentos com internao possuem 52,1% desses
equipamentos, sendo a oferta no setor privado 2,6 vezes maior que no setor pblico. Para os equipamentos de hemodilise, a taxa foi de 7,9 equipamentos por 100 mil habitantes, porm, a Regio da Amaznia Legal, esse indicador era de 3,1 por 100 mil habitantes no ano de 2005.
3232
3.1.2 - Postos de trabalho em sade
O pequeno nmero de escolas mdicas por muitas dcadas nas capitais da Amaznia tem influenciado diretamente no processo de interiorizao desse profissional na regio. Cronologicamente, a formao em medicina se deu na Universidade Federal do Par (1919), Universidade Federal do Amazonas (1966), Universidade do Estado do Par (1971), Universidade Federal do Mato Grosso (1986), Universidade Federal de Roraima (1994), Universidade de Cuiab (1997). Recentemente (entre 2001 e 2005), foram institudos mais nove cursos no Amazonas, Rondnia, Acre, Tocantins e Maranho e, ainda hoje, h ausncia no estado do Amap (Quadro 3.1). Isto significa que em apenas cinco anos foram criadas mais escolas mdicas do que todo o perodo at o ano de 2000.
QUADRO 3.1 - DISTRIBUIO DAS ESCOLAS DE MEDICINA LOCALIZADAS NA REGIO DA AMAZNIA LEGAL POR ANO DE CRIAO E NATUREZA JURDICA BRASIL - 2006 Ano de UF PA Municpio Belm Capital X Nome da Escola de Medicina Criao Universidade Federal do Par Fundao Universidade MA So Luis X Federal do Maranho Universidade Federal do AM Manaus X Amazonas Universidade do Estado do PA Belm X Par Universidade Federal do Mato MT Cuiab X Grosso Universidade Federal de RR MT Boa Vista Cuiab X X Roraima Universidade de Cuiab Universidade do Estado do AM Manaus X Amazonas 2001 Estadual 1994 1997 Federal Privada 1986 Federal 1971 Estadual 1966 Federal 1957 Federal 1919 Natureza jurdica Federal
3333
AM
Manaus Porto
Centro Universitrio Nilton Lins Universidade Federal de
2001
Privada
RO
Velho Rio
Rondnia
2002
Federal
AC
Branco
Universidade Federal do Acre Faculdade de Filosofia e
2002
Federal
TO
Gurupi
Cincias Humanas de Gurupi Centro Universitrio do
2002
Municipal
MA
So Luis Porto
Maranho UNICEUMA Faculdades Integradas Porto
2002
Privada
RO
Velho
Velho - FIMCA Faculdades Integradas de
2004
Privada
Porto TO Nacional Porto RO Velho SIM
Ensino Superior de Porto Nacional 2004 Privada
Faculdade So Lucas - FSL
2005
Privada
Fonte: Elaborao prpria a partir dos dados da ABEM (2006) e Marins et al (2005).
Alm disso, mesmo em cursos mais antigos h pouca possibilidade de ingresso em ps-graduao na rea de sade. Tal fato conforme analisa Oliveira (2005), dificulta, por exemplo, a interiorizao do mdico e do enfermeiro nas cidades de menos de 50 mil habitantes, impossibilitando, em alguns casos, a estruturao do PACS e do PSF, a incorporao tecnolgica, exceto para os meios diagnsticos mais simples, como o aparelho de Raios-X, alm de, em muitos casos, o mesmo profissional que atender a urgncia e emergncia tambm atuar na ateno bsica. Conforme destacam Bacelar (2000), Costa (1998), Furtado (1992) e Neto (1995) alguns fatores demonstram que um dos ativos essenciais para o desenvolvimento local e regional consiste em garantir investimentos em educao, no somente elevando o nvel educacional, como incentivando a fixao de profissionais de sade em reas de difcil acesso, como o caso da regio da Amaznia Legal.
3434
Os postos de trabalho em sade eram da ordem de 2,5 milhes se considerarmos o pessoal administrativo da sade, e 1,9 milhes, caso sejam excludos esse segmento. Estes postos eram ocupados por profissionais dos diferentes nveis de escolaridade que atuam nos setores pblico e privado. A participao do segmento de ocupaes de nvel superior era de 33,9%, seguidos pelo de nvel auxiliar/tcnico (29,3%), de nvel elementar (11,5%) e de reas administrativas (25,3%). Do total de pessoas ocupadas com nvel superior, os postos de trabalho de mdicos respondiam por cerca de 60%, seguidos pelos enfermeiros (13,3%), odontlogos (8,2%), fisioterapeutas (3,7%), psiclogos (2,3%), assistentes sociais (1,8%) e outros profissionais de nvel superior (10,1%).
3.1.3- Modalidade de prestao de servios: SUS x no SUS
A modalidade de prestao de servio pode ser avaliada pela AMS/IBGE. Ela mensura a forma de acesso existente nas unidades de sade, levando em considerao que uma mesma unidade pode ter mais de uma forma de acesso. Em sntese, a classificao considera: SUS, No SUS e particular. A opo No SUS, relativo aos planos de sade, pode ainda ser subdividida em plano prprio (onde a unidade de sade pertence a prpria operadora do plano de sade), ou plano de terceiros (nos outros casos). Os dados evidenciam a enorme importncia do SUS na prestao dos servios na Regio da Amaznia Legal, na medida em que do total de 11.643 diferentes formas de modalidades computadas, 7.831 (67,3%) tm o SUS como o principal prestador de servios. Na anlise por porte populacional, essa tendncia s no verificada nas cidades de mais de 200.000 habitantes que possuem uma maior dinmica econmica e que por isso, ainda demonstram maior espao para atuao da modalidade de prestao de servios No SUS e particular.
3535
3.2 Cobertura assistencial da Sade Suplementar na Regio Norte
Os dados de cobertura assistencial analisados neste item so originrios dos bancos de dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar e so relativos ao ms de junho de 2007. Retratam parte do cenrio da Sade Suplementar na Regio Norte e desta em comparao com as demais regies. Os recortes de anlise referem-se s operadoras com sede na Regio Norte e com cobertura assistencial nessa regio e, alm disso, em relao s modalidades das operadoras sediadas e com atuao na regio. Os Quadros 3.2 e 3.3 apresentam os dados de cobertura assistencial por local de residncia do beneficirio e sede das operadoras das diferentes regies do pas. Conforme se pode constatar no Quadro 3.2 e no Grfico 3.6, h uma variao considervel de cobertura assistencial do subsistema de sade suplementar entre as diferentes regies do Pas. Para uma mdia nacional de 20,0%, temos uma variao entre as regies de 31,6% na Regio Sudeste, 18,4% na Regio Sul, 12,7% na Regio Centro-Oeste, 8,8% na Regio Nordeste e 7,3% na Regio Norte.
3636
GRFICO 3.6 COMPARATIVO DE PERCENTUAL DE COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, BRASIL E REGIES, JUNHO DE 2006. % Cobertura 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centrooeste Total 7,28 8,76 31,60
18,39 12,68
20,06
FONTE: Tabnet/ANS.
Para a Regio Norte, essa cobertura assistencial da populao residente se distribui entre as modalidades de Planos e Seguros Privados de Sade da seguinte forma: 51,72% em Cooperativas Mdicas, 20,30% em operadoras de autogesto, 18,69% em Medicinas de Grupo, 5,62% em Seguradoras especializadas em Sade e 3,68% em Filantropias. Esses percentuais so distintos da distribuio de cobertura assistencial verificada nacionalmente. A seqncia de operadoras por ordem decrescente de abrangncia no pas como um todo a seguinte: 37,88% em operadoras da modalidade Medicina de Grupo, 33,12% em Cooperativas Mdicas, 14,48% em operadoras de autogesto, 11,10% em Seguradoras especializadas em Sade e 3,42% em Filantropias. Comparativamente ao cenrio nacional, a Regio Norte tem uma grande concentrao de beneficirios em empresas da modalidade de Cooperativas Mdicas e Autogesto, superando a marca dos 70% de cobertura com operadoras dessas modalidades. No cenrio nacional, esse percentual
3737
alcanado pela soma da cobertura das empresas das modalidades Medicina de Grupo e Cooperativas Mdicas. Quando considerada a cobertura pela sede das operadoras, as informaes disponveis tambm geram evidncias relevantes para a
compreenso do cenrio da Sade Suplementar no pas e na Regio Norte, em particular. Os dados do Grfico 3.7 demonstram a distribuio de operadoras com sede na Regio Norte e aproximam uma concluso vlida para o territrio nacional como um todo: poucas operadoras concentram o mercado dos planos e seguros privados de sade. Tm sede na Regio Norte 18 (40,91%) operadoras da modalidade Cooperativas Mdica, 14 (31,82%) Medicina de Grupo, 10 (22,73%) Autogesto e 02 (4,55%) Filantropia. As operadoras da modalidade Seguradora Especializada em Sade, como se sabe, esto todas localizadas na Regio Sudeste.
GRFICO 3.7 DISTRIBUIO DE OPERADORAS COM SEDE NA REGIO NORTE SEGUNDO A MODALIDADE, JUNHO DE 2007.
N Operadoras
0 10 14
Autogesto Cooperativa Mdica Filantropia Medicina de Grupo
2 18 Seguradora Especializada
FONTE: Tabnet/ANS.
3838
No Grfico 3.8, novas evidncias que confirmam a concentrao, no mais apenas de operadoras, mas de beneficirios. As operadoras da modalidade Cooperativa Mdica concentram 78% da cobertura populacional, enquanto a Medicina de Grupo 14%. Ou seja, somente nestas modalidades concentram-se mais de 90% da populao vinculada a operadoras com sede na Regio Norte.
GRFICO 3.8 COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE SEGUNDO A NATUREZA DA OPERADORA, REGIO NORTE, JUNHO DE 2007.
Norte 0% 14% 4% 4% Autogesto Cooperativa mdica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada
78%
FONTE: Tabnet/ANS.
3939
QUADRO 3.2 COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, SEGUNDO A RESIDNCIA DO BENEFICIADO, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIES, BRASIL, JUNHO DE 2007
REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Exterior No identificado Total
Autogesto 226.573 890.854 3.032.901 765.237 584.400 14 49 5.500.028
Cooperativa mdica 577.369 1.500.376 7.289.131 2.532.906 674.497 5.648 15 12.579.942
Filantropia 41.088 34.736 903.954 311.657 7.741 0 1 1.299.177
Medicina de Grupo 208.614 1.698.162 10.953.093 1.200.528 324.548 69 24 14.385.038
Seguradora Especializada 62.733 449.248
TOTAL 1.116.377 4.573.376
Populao 15.342.522 52.193.889 80.641.160 27.641.418 13.516.198
% Cobertura 0,59 2,42 13,46 2,69 0,91 0,00 0,00 20,06
3.306.915 25.485.994 274.144 122.770 0 0 5.084.472 1.713.956 5.731 89
4.215.810 37.979.995 189.335.187
FONTE: Tabnet/ANS.
4040
QUADRO 3.3 COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE, SEGUNDO A SEDE DA OPERADORA, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIES, BRASIL, JUNHO DE 2007
REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total
Autogesto 30.886 145.197 2.485.430 399.433 2.439.082 5.500.028
Cooperativa mdica 540.078 1.450.901 7.573.115 2.439.300 576.548 12.579.942
Filantropia 29.684 27.347 902.336 332.531 10.471 1.302.369
Medicina de Grupo 94.057 1.402.861 11.764.896 1.014.016 106.016 14.381.846
Seguradora Especializada
TOTAL 694.705 3.026.306
4.215.810
26.941.587 4.185.280 3.132.117
4.215.810
37.979.995
FONTE: Tabnet/ANS.
41 41
4. A REGULAO DA ATENO NA SADE SUPLEMENTAR DA REGIO NORTE
Citando Moran & Wood (1993), Machado (2005) define o modelo de regulao como mecanismo utilizado para guiar a incorporao dos mdicos graduados no mercado de servios de sade a fim de que ponham em prtica seus conheci mentos de acordo com a definio de certos padres tcnicos e administrativos . O modelo de regulao seria compostos dos seguintes elementos : a) os mecanismos de entrada no mercado, incluindo licenciamento e certificao, (b) o controle da competio profissional; c) a estrutura do mercado de trabalho, e; d) o mecanismo remuneratrio. O conjunto destes quatro aspectos constitui o modelo de regulao. Para Moran & Wood existem trs modelos regulatrios principais. O primeiro, refere-se auto-regulao, ou seja, os prprios profissionais definem os mecanismos de entrada no mercado e de competio profissional. O segundo, denomina-se regulao com sano estatal
caracterizada por aquelas entidades e/ou instituies encarregadas de formular e implementar os mecanismos de regulao, com consentimento e apoio do Estado. No terceiro, a regulao direta do Estado exercida por instituies pblicas especializadas nesta funo. Tambm Schraiber (1993) parte da exigncia de autonomia tcnica como premissa para a realizao do exerccio profissional adequado pelos mdicos, colocando essa autonomia, simultaneamente como ideal de prtica, representao continuamente reelaborada pelos mdicos, e como caracterstica efetiva dessa prtica, forma de articulao do tcnico no profissional. A regulao no contexto da Sade Suplementar (SS) detm sentido mais amplo do que a de mercado, estando relacionada a uma funo desempenhada pelos sistemas de sade em geral, mesmo nos majoritariamente pblicos. No contexto desta pesquisa, no considerada a funo de regulao apenas na sua configurao mais clssica das relaes de mercado na sade, como uma das maneiras de correo das chamadas imperfeies de mercado.
42 42
Pela diversidade dos sistemas de sade e abrangncia da funo de Estado na sade, o termo assume claramente caracterstica polissmica (Magalhes Jr; Santos; Merhy, 2006). A anlise dos dados, como j citado, vem pautada nos conceitos de microrregulaao e macrorregulao, resultante dos estudos anteriores da ANS. Segundo os autores que sustentam essa construo
O processo regulatrio pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulao), quanto no aspecto das definies das polticas mais gerais das instituies, o que podemos chamar de macrorregulao. Esta ltima consiste nos mecanismos mais estratgicos de gesto: o estabelecimento de planos estratgicos; de projetos prioritrios; de relao com o controle social; as definies oramentrias maiores; a relao com as outras polticas sociais que interferem com produo ou no de sade nas populaes; a poltica de recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relaes com o setor privado na sade, que sempre ator importante (Santos; Merhy, 2006).
No que se referem aos aspectos administrativos de regulao, as do tipo auto-gesto da Regio Norte possuem entidades associativas interestaduais que facilitam negociaes em bloco para obteno de melhores preos para todas as empresas filiadas, embora alguns itens, como medicamentos e materiais de alto custo, que possuem rotina diferenciada de autorizao, so negociados e pagos em carter individual. A descrio dos tipos de assistncia, se hospitalar ou ambulatorial, obtidos nas respostas das operadoras esto presentes nas Tabelas 4.1 e 4.2.
TABELA 4.1 - SERVIOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO HOSPITALAR DAS OPERADORAS Servios Assistenciais Hospitalares Rede prpria Rede credenciada Livre escolha Fonte: Dados primrios da pesquisa (%) 42,9 85,7 21,4
43 43
TABELA 4.2 - SERVIOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO AMBULATORIAL DAS OPERADORAS Servios Assistenciais Ambulatoriais Rede prpria Rede credenciada Livre escolha Fonte: Dados primrios da pesquisa Sim (%) 57,1 78,6 28,6
Das operadoras estudadas, aproximadamente 43% so classificadas como de autogesto, enquanto 29% como cooperativas mdicas. Destas, aproximadamente 43% possuem rede prpria de servios hospitalares. Porm, mesmo com hospitais prprios, as cooperativas mdicas no garantem a totalidade da assistncia necessria aos beneficirios, uma vez que esses estabelecimentos hospitalares no contemplam o acesso dos usurios a diversidade de especialidades mdicas, sendo ento, necessria a
complementao com outros estabelecimentos credenciados. Nestes casos, a tomada de deciso quanto aos tipos de servios disponveis nos
estabelecimentos hospitalares prprios dependente da viabilidade econmica e do interesse de grupos mdicos. Os critrios utilizados para credenciamento dos prestadores mdicos, segundo a fala dos prprios, se encontram descritos na tabela 4.3. Nota-se que a avaliao curricular o mais utilizado em todas as linhas de cuidado avaliadas. Chama a ateno o percentual nulo de oncologistas credenciados por indisponibilidade no mercado. Sabe-se que h carncia de profissionais dessa especialidade na regio Norte, o que deveria contribuir para a elevao da freqncia de mdicos selecionados pelo critrio do mrito acadmico e profissional.
44 44
TABELA 4.3 CRITRIOS DE CREDENCIAMENTO DE PRESTADORES MDICOS. Critrios Utilizados Disponibilidade no Mercado Indicao de outros profissionais / conhecimentos pessoais Avaliao de currculo / grau de especializao Processo de seleo Outro 20,0 10,0 0,0 23,1 18,2 0,0 0,0 28,6 80,0 61,5 72,7 85,7 10,0 15,4 27,3 14,3 Prestadores mdicos (%). Cardiologistas Pediatras Obstetras Oncologistas 30,0 23,1 18,2 0,0
Fonte: Dados primrios da pesquisa
Quase a totalidade das operadoras (92,9%) utiliza servios de apoio diagnstico credenciados, contudo um percentual significativo (42,9) possui tambm rede prpria de servios (Tabela 4.4).
TABELA 4.4 - SERVIOS DE APOIO DIAGNSTICO DAS OPERADORAS. Servios Assistenciais Ambulatoriais Rede prpria Rede credenciada Livre escolha Fonte: Dados primrios da pesquisa Sim (%) 42,9 92,9 21,4
Importante aspecto a ser considerado o pequeno percentual de vnculo entre prestadores mdicos e as operadoras, conforme descrito na tabela 4.5.
45 45
TABELA 4.5 - VNCULO DO PRESTADOR MDICO COM AS OPERADORAS Vnculo Sim No Fonte: Dados primrios da pesquisa % 21,43 78,57
Dos prestadores mdicos, 78,57% no tm vnculo empregatcio com as operadoras, sugerindo pouca exposio s normas administrativas e tcnicas destas, o que pode apontar uma relativa autonomia destes profissionais em relao aos com vnculo empregatcio, mais sujeitos as regras das operadoras.
O pagamento aos prestadores mdicos realizado em sua maioria por unidade de servio (92,8%). O padro utilizado para pagamento baseado na tabela da AMB em 43,9%, e em tabela prpria da operadora, em 26,8%. A maioria dos prestadores mdicos credenciados pelas operadoras que foram objeto deste estudo trabalha em outros convnios, ou seja, para mais de uma operadora (75,6%). Nesse cenrio emergem divergncias importantes na relao entre operadoras e prestadores mdicos (Grfico 4.1).
46 46
A maioria das operadoras (78,6%) indicou divergncias com os prestadores quanto aos procedimentos realizados, tendo como motivos: Ausncia de autorizao prvia (50%); Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano 35,7%; Volume de procedimentos que ultrapassa os limites estabelecidos (13,3%).
Nas entrevistas com prestadores mdicos, estes colocaram que a resoluo dessas divergncias ocorre principalmente atravs de auditoria, embora os percentuais de glosas diretas e revises tcnicas tambm sejam expressivos.
TABELA 4.6 - MECANISMOS DE RESOLUO DE DIVERGNCIAS MDICAS, ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS SEGUNDO OS PRESTADORES MDICOS ENTREVISTADOS Mecanismos Reviso tcnica Auditoria Glosa direta Fonte: Dados primrios da pesquisa (%) 28,57 42,85 28,57
Observamos em nosso estudo que a no cobertura assistencial pode se dar porque os procedimentos solicitados pelo profissional no esto condizentes com os protocolos clnicos e ou no fazem parte da lista estabelecida pela ANS. Estes fatores esto entre os contribuem para o processo de judicializao no mbito da Sade Suplementar.
Os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras so expostos na tabela 4.7.
47 47
TABELA 4.7 - MECANISMOS DE REGULAO DO ACESSO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS DO ESTUDO Regulao da utilizao dos servios Autorizao prvia Porta de entrada Direcionamento Hierarquizao Co-participao Fator moderador Fonte: Dados primrios da pesquisa Sim (%) 92,9 42,9 28,6 14,3 57,1 21,4
Evidenciou-se que a autorizao prvia o principal mecanismo regulador, visto que 92,9% das operadoras utilizam. A porta de entrada utilizada em 42,9%; 57,1% adotam a co-participao e 21,4% o fator moderador. A maioria dos prestadores mdicos entrevistados (87,8%) relatou no haver regras em relao produtividade, que regulariam o nmero de consultas por determinado perodo. O intervalo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente de at 30 dias, segundo 87,8% dos prestadores mdicos entrevistados. importante ressaltar, que 68,3% dos prestadores referiram no haver tempo mnimo para repetio de exames de rotina. Um percentual ainda maior (70,73%) relatou no haver limite quantitativo para a realizao de exames laboratoriais. Quando h necessidade de internao hospitalar, na maioria das vezes o mdico interna no hospital de sua escolha, segundo a fala dos prprios. O beneficirio tambm pode procurar o hospital de sua escolha, segundo grande parte dos entrevistados. Para realizar encaminhamentos o prprio mdico indica diretamente para o especialista sem intermediao da operadoras, na maioria dos casos. Alm dos procedimentos das consultas clnicas realizadas de rotina pelo profissional mdico, podem ser solicitados ou contratados outros procedimentos
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de acordo com a necessidade das operadoras (tabela 4.8). Os pediatras pouco so solicitados para realizar procedimentos alm dos contratados como rotina. TABELA 4.8 FREQNCIA DE PRESTADORES MDICOS QUE REALIZAM PROCEDIMENTOS PARA A OPERADORA. Prestadores Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras* Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total Sim % 90 30,8 90,9 100 73,1 No % 10 61,5 9,1 0 24,3
Fonte: Dados primrios da pesquisa. Obs.: *um dos pediatras no respondeu a questo.
Ao serem questionados sobre a existncia de limite de produo dos procedimentos realizados num determinado perodo, 87,8% dos prestadores mdicos relatou que no havia. Como mecanismo de organizao e interface com a rea de regulao, as operadoras, em sua maioria, utilizam a estratgia da central de atendimento ao cliente (call center) (Grfico 4.2).
Fonte: Dados primrios da pesquisa.
49 49
Mecanismos reguladores nos diferentes nveis de complexidade de ateno ao beneficirio esto expostos na tabela 4.9. TABELA 4.9 - MECANISMO DE REGULAO DA UTILIZAO DA URGNCIA E EMERGNCIA DAS OPERADORAS Regulao de urgncia e emergncia Sim No Fonte: Dados primrios da pesquisa Em situaes de urgncia e emergncia 29% exigem autorizao prvia. O resultado indica a necessidade da elaborao de um tipo de regulao contratual, respeitando o tempo necessrio ao atendimento e no apenas a negativa dessa modalidade de cuidado. Nos casos de acesso a consultas mdicas (ambulatoriais), 93% ocorrem por demanda espontnea. Apenas na oncologia 43% dos profissionais s recebem demanda em seu consultrio por encaminhamento. No caso de acesso cirurgia eletiva, aproximadamente 86% das operadoras exigem autorizao prvia (Tabela 4.10). % 28,6 71,4
TABELA 4.10 - MECANISMOS DE REGULAO DE PROCEDIMENTOS ELETIVOS DAS OPERADORAS Critrio especfico para cirurgias eletivas Sim No Fonte: Dados primrios da pesquisa % 85,7 14,3
Em relao regulao de exames complementares, a anlise dos dados demonstrara que quando maior o custo do exame e a densidade tecnolgica exigida, maior a quantidade de mecanismos de regulao, que neste caso praticada exclusivamente por autorizao prvia da operadora. Os grficos 4.3 e
50 50
4.4 exemplificam tal fato nas linhas de cuidado de pediatria e cardiologia, com exames de rotina e prprios da especialidade.
13 3
13
4.2. Gerenciamento do cuidado
51 51
A anlise do gerenciamento do cuidado levou em considerao as seguintes categorias de anlise que caracterizaram o modo de produo da ateno da sade suplementar na regio Norte: assistncia de urgncia e emergncia, realizao de procedimentos eletivos, utilizao de protocolos, incorporao de aes de promoo de sade e preveno, utilizao de sistemas de informao, participao e satisfao do usurio e comunicao entre operadoras e beneficirios.
4.2.1 Assistncia de urgncia e emergncia
Para se compreender a lgica de funcionamento dos Servios de Urgncia, a definio clara dos conceitos de agravos Urgentes e Emergentes se faz necessria (Brasil, 2007): Urgncias: situaes clnicas de instalao sbita, desde as no graves at as graves, com risco de estabelecimento de falncia de funes vitais; Emergncias: situaes clnicas de estabelecimento sbito, em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais funes vitais. Dito isso, situaes que se apresentam como urgncia e emergncia e a relao destes com os problemas observados na estruturao de um sistema de ateno sade constituem-se, na viso dos usurios, dos prestadores e gestores, tanto do Sistema nico de Sade quanto da Sade Suplementar, como um dos mais importantes problemas de sade do pas. A urgncia e emergncia no pas apresentam-se como necessidades sociais maiores que o conjunto de aes implantadas na rea. Isso porque, dentre as dificuldades encontradas no processo de implantao e efetivao das diretrizes do SUS e da Sade Suplementar, essa ao apresenta grandes insuficincias na descentralizao, hierarquizao e financiamento.
52 52
A expanso do fenmeno da violncia, emergente em pases em desenvolvimento, e suas repercusses sobre o perfil demogrfico da morbimortalidade nas cidades, bem como o desempenho e aprimoramento dos servios de sade, indicam a necessidade de aes que organizem rede de ateno em urgncias e emergncias, com diagnstico das necessidades sociais e identificao de falhas assistenciais existentes (Brasil, 2007). Nesta pesquisa foram analisados os seguintes aspectos: a existncia de mecanismos de identificao do beneficirio atendido em urgncia cardiolgica visando seu acompanhamento e as prticas dos prestadores de cada linha de cuidado no atendimento de casos agudos. Conforme a Tabela 4.11, em 64% das respostas dos dirigentes, foi relatado algum mecanismo de identificao do beneficirio possibilitando seu acompanhamento futuro. A maioria dos prestadores cardiologistas tambm refere haver esse controle. Estes dados se contrapem ao relato dos prestadores hospitalares, onde 50% no identificam esse tipo de mecanismo.
TABELA 4.11: EXISTNCIA DE MECANISMO DE IDENTIFICAO E CONTROLE DE BENEFICIRIO ATENDIDO EM URGNCIA CARDIOLGICA. Sim (%) Operadoras Prestadores Hospitalares Prestadores Cardiologistas Fonte: Dados primrios da pesquisa 64,3 8,3 60 No (%) 35,7 50 40 Nulo (%) 0 48,1 0
Na anlise dos prestadores mdicos das especialidades bsicas (pediatria e obstetrcia) encontramos a identificao do beneficirio, visando seu acompanhamento futuro, em 46% e 64% respectivamente. Os dados acima podem indicar uma ruptura na linha de cuidado onde o acompanhamento do beneficirio fica a critrio dele prprio, j que grande parte
53 53
dos prestadores e instituies no utiliza mecanismos de garantia de acompanhamento. A maioria dos prestadores mdicos atende casos agudos, exceto na linha de cuidado da Oncologia. Os pediatras destacam-se neste tipo de atendimento. Esses achados provavelmente tm relao com as prticas prprias de cada especialidade, sendo mais freqentes os agravos agudos em crianas, enquanto na Oncologia estes casos representam apenas as intercorrncias em pessoas com quadros crnicos devidamente acompanhados.
TABELA 4.12: PERCENTUAL DE PRESTADORES QUE FAZEM ATENDIMENTOS A CASOS AGUDOS POR LINHA DE CUIDADO Sim (%) Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Oncologistas Total Fonte: Dados primrios da pesquisa 60 83,3 42,9 65,5 No (%) 40 16 57,1 34,5
4.2.2 Utilizao de protocolos no gerenciamento do cuidado
Existem dois tipos de protocolos: os que auxiliam a definir pacotes no credenciamento dos prestadores (protocolos administrativos), e os que so utilizados na ateno aos beneficirios (protocolos assistncias e clnicos). Salienta-se que em determinadas situaes, os profissionais mdicos participam da elaborao de protocolos vigentes nas operadoras de duas formas distintas,
54 54
relacionadas a cada um dos tipos: nos protocolos clnicos participam como especialistas e, nos administrativos, enquanto auditores.
A auditoria um conjunto de tcnicas destinadas a avaliar processos e resultados e a aplicao de recursos, mediante a confrontao entre uma situao encontrada com determinados critrios tcnicos, operacionais ou legais. A finalidade da auditoria comprovar a legalidade e legitimidade dos atos e fatos e avaliar os resultados alcanados quanto aos aspectos de eficincia, eficcia e efetividade de gerncia ou gesto (SANTOS, MERHY, 2006, p. 30).
No gerenciamento do cuidado enfatizada a utilizao de protocolos clnicos, embora algumas categorias representem aspectos de cunho
administrativo, como a definio do nmero de procedimentos autorizados e a definio de fluxo de referenciamento do beneficirio (Tabela 4.14). Conforme a Tabela 4.13, quase a totalidade das operadoras (85,7%) relatam a utilizao de protocolos, em sua maioria que se referem aos aspectos clnicos. Apesar desse dado, ao ser formulada a mesma pergunta aos prestadores mdicos, grande parte dos mesmos respondeu que a operadora no utiliza protocolos (53%). Essa contradio sugere que apesar de haverem protocolos prprios das operadoras, esses no so conhecidos pelos prestadores, o que demonstra uma dificuldade de comunicao e regulao, que pode estar dificultando: a institucionalizao dos protocolos, ou mesmo a resistncia diante das restries impostas autonomia do profissional.
TABELA 4.13 - UTILIZAO DE PROTOCOLOS CLNICOS Sim (%) Operadoras Prestadores Hospitalares Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total dos Prestadores Fonte: Dados primrios da pesquisa 85,7 75 30 23,1 45,5 57,1 45,28 No (%) 14,3 25 60 76,9 54,5 42,9 52,83 1,89 10 Nulo (%)
55 55
Na Oncologia, a maioria dos prestadores relata a utilizao de protocolos pelas operadoras, provavelmente por ser uma especialidade que lida com procedimentos de alto custo e densidade tecnolgica, o que induz as operadoras a implantar os protocolos. Uma grande parte dos prestadores mdicos (41%) afirma que utilizam os protocolos por iniciativa prpria. Em grande parte (49%) estes so definidos pela medicina baseada em evidncia, referindo-se a orientao da conduta mdica e definio do tipo de procedimentos solicitados (clnicos). Os protocolos administrativos so menos utilizados, conforme as opes marcadas tanto pelas operadoras, quanto pelos prestadores hospitalares e mdicos (Tabela 4.14).
TABELA 4.14 TIPO DE APLICAO DE PROTOCOLOS NAS OPERADORAS E PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS.
Operadoras Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimento solicitados Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outro Prestadores Prestadores mdicos Hospitalares Cardiologistas Pediatras Obstetras Oncologistas
57,1 50
75 66,7
50 40
38,5 15,4
72,7 72,7
71,4 57,1
35,7
25
30
18,2
28,6
28,6
25
18,2
14,3
35,7
23,1
14,3
56 56
O distanciamento entre o discurso da operadora e dos prestadores elucidado nas entrevistas sugere uma diferena no foco da produo do cuidado, estando s operadoras mais atuantes na lgica de mercado.
[...] para fazer frente lei 9.656/98, as operadoras e prestadores tm desenvolvido mecanismos microrregulatrios para sobreviver ao mercado e regulao da ANS. Alguns desses mecanismos so conhecidos, como a instituio de protocolos, de mecanismos de referncia e fluxos que dificultam a solicitao de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A existncia desses mecanismos de microrregulao resulta na fragmentao do cuidado, que se torna centrado na lgica da demanda e da oferta do que foi contratado, e no na lgica da produo da sade, do cuidado (MALTA et al., 2004, p. 436).
Os dados apresentados e discutidos at o momento enfatizam uma lgica pouco centrada no cuidado e sim na assistncia focada no modelo biomdico e de regulao do mercado. A integralidade do cuidado fica comprometida a partir do trabalho centrado na lgica da produtividade e o pagamento por procedimento. No que diz respeito existncia de uma lgica de mercado no campo da sade e a carncia de prticas que tenham como pressuposto a integralidade do cuidado, Pinheiro e Luz afirmam que
No h que se desconsiderar, portanto, que numa lgica de mercado a incorporao tecnolgica evidencia um ambiente de presses e interesses institucionais (mdicos e no-mdicos) que influenciam na prpria relao mdico-paciente, num processo social que tem razes polticas, culturais e econmicas. (PINHEIRO & LUZ, 2003, p. 11).
4.2.3 Incorporao de aes de promoo de sade e preveno
Grande parte dos prestadores mdicos entrevistados relatou conhecer a lei sobre as novas regras estabelecidas pela ANS com relao aos planos, exceto na linha de cuidado de Oncologia, onde 100% dos prestadores referiram no conhecerem a legislao. Em contrapartida, a maioria (78%) afirma que a nova lei no trouxe alteraes no seu relacionamento com a operadora, o que evidencia que as alteraes no modo de produo do cuidado propostas pela lei ainda no conseguiram alterar a cultura profissional vigente.
57 57
TABELA 4.15 - CONHECIMENTO DOS PRESTADORES MDICOS SOBRE AS NOVAS REGRAS DE REGULAMENTAO DOS PLANOS COM A LEI 9.656/98. Prestadores Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total Fonte: Dados primrios da pesquisa Sim % 60 61,5 54,5 0 48,78 No % 40 38,5 45,5 100 34,14
Na anlise dos dados, da Tabela 4.16 j aparecem concepes mais prximas dos pressupostos estabelecidos pela diretriz da integralidade 2 e linhas de cuidado 3. Constatou-se que em parte expressiva das aes das operadoras entrevistadas havia um acompanhamento dos portadores por grupos de patologias, como foi o caso para os diabticos e hipertensos. Tal fato, foi
observado entre as operadoras em que h um trabalho multiprofissional nos mbitos de promoo, preveno, cura e reabilitao, onde a populao separada por faixa etria, por sexo e por situaes de risco, presente na maioria das operadoras que foram objeto da pesquisa, especialmente nas de autogesto Nestes casos, na gesto da assistncia existe acompanhamento longitudinal para pacientes portadores fatores de risco ou de pacientes j diagnosticados, visando no permitir o agravamento da sua situao de sade. Dentre as mudanas ocorridas a partir da regulao da ANS houve a incorporao de prticas de promoo e preveno sade em 85,7% das respostas obtidas. A formao de grupos de portadores de patologias (Tabela 4.16) uma das evidncias que pode ser associada a busca da integralidade,
2
A Integralidade tem sido reconhecida como expresso polissmica, com seus muitos possveis sentidos convergindo quanto contraposio ao reducionismo, a fragmentao e objetivao dos sujeitos. (MATTOS, 2001). 3 Entendemos a proposta de linha de cuidado atada a uma noo de organizao da gesto e da ateno em sade que toma em referncia o conceito de integralidade na sua traduo em prticas cuidadoras. (CECCIM e FERLA, 2006). 5858
atravs de aes concretas e coletivas para a modificao dos paradigmas do modelo de assistncia vigente.
TABELA 4.16 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELAS OPERADORAS Grupos de patologias Sim No Fonte: Dados primrios da pesquisa % 78,6 21,4
Como j foi apresentado anteriormente, os grupos de pacientes assistidos pelas operadoras que mais figuraram nos questionrios so os de patologias ou fatores de risco que contribuem para o aumento da mortalidade cardiovascular. Os mais freqentes so os de Hipertenso e Diabetes. Sobre essa questo dos grupos, associados aposta de uma nova cultura de promoo e proteo sade nos planos e seguros privados de sade, a poltica atual estabelece que
O grande desafio consiste em restabelecer uma nova prtica, centrada no estmulo promoo da sade, preveno, referenciada no vnculo e na responsabilizao. A prpria operadora poderia estimular a prtica da vinculao a cuidadores, mapeando certos grupos de risco (idosos, diabticos, hipertensos), ou certos ciclos de vida (gestantes, menores de 1 ano) e estimulando os usurios a se vincularem a cuidadores (MALTA, et al. 2004, p. 442).
Nota-se neste caso um avano pelas operadoras com a incorporao de grupos de promoo e preveno. Embora, na perspectiva do cuidado, grupos direcionados a patologias possam reproduzir a lgica biomdica, j figuram no rol de aes oferecidas grupos direcionados a uma etapa do ciclo de vida, os dados demonstram que 50% das operadoras admitiram organizar grupos de idosos. Nota-se tambm, no grupo referido como outros, h a possibilidade de organizao de grupos de vida saudvel, que desviam do foco da doena para a sade e avanam na incorporao do princpio da integralidade.
59 59
TABELA 4.17 - DESCRIO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS Grupos de patologias Hipertenso arterial Diabetes Idosos Outros Pr-natal Puericultura Oncologista Fonte: Dados primrios da pesquisa. Apesar desse avano, apenas 31,7% dos prestadores relatam que existe acompanhamento de grupos, o que sugere dificuldades de comunicao entre operadoras e prestadoras. Em decorrncia disso, grande parte dos beneficirios pode desconhecer ou no valorizar a existncia desses grupos, o que limita o cuidado integral. % 78,6 71,4 50 42,9 28,6 7,1 7,1
TABELA 4.18 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELOS PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS. Prestadores Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total Fonte: Dados primrios da pesquisa Sim % 30 46,2 36,4 0 31,7 No % 70 46,2 63,6 100 65,85 2,45 7,7 Nulo %
As prticas de sade contemporneas esto passando por uma importante transformao em sua histria. A bibliografia relata que
[...] o Programa de Qualificao no setor da sade suplementar, lanado pela ANS em 2005, pretende, segundo a Agncia, investir na produo em sade e incentivar a melhoria e a ampliao da ateno 60 60
sade prestada pelos planos, que passariam a se ocupar da promoo e da preveno, alm da recuperao (SCHEFFER e BAHIA, 2005, p. 139).
Em contraste com seu expressivo desenvolvimento cientfico e tecnolgico no mbito dos equipamentos e insumos, estas prticas vm encontrando srias limitaes para responder efetivamente s complexas necessidades de sade de indivduos e populaes. Recentemente, propostas de integralidade no cuidado tm se difundido como estratgia de organizao das prticas de ateno sade. Os dados da pesquisa apontam para uma tenso entre o modelo flexineriano, desconexos, centrado em procedimentos e as prticas de integralidade encontradas essencialmente nos modelos de autogesto. Estas prticas diacrnicas so prprias de um sistema em
transformao. Ainda assim, a lgica do mercado se sobrepe. De acordo com pesquisa anterior,
O modo de operar a assistncia passa a se tornar centrado na produo de atos desconexos, no articulados. Assim, as operadoras trabalham, no com a produo da sade, mas com a idia de evento/sinistralidade. A sade torna-se para o mercado um produto e no um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoo e preveno, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz assistencial, visando de fato ao cuidado sade (MALTA et al., 2004, p.437).
4.2.4 Utilizao de sistemas de informao nas operadoras e pelos prestadores
Todos os dirigentes de operadoras entrevistados relataram haver utilizao de algum tipo de sistema de informao. A maioria (85,7%) utiliza cadastro da clientela, o que um procedimento esperado para uma empresa de planos de sade (Grfico 4.5). Chamam a ateno os pequenos percentuais de utilizao de pronturio eletrnico (21,4%) e de registros epidemiolgicos (35,7%). Os dados epidemiolgicos so a base de um sistema eficiente de ateno sade, utiliz-los como parmetros essencial para o projeto assistencial, quer seja do subsistema de sade suplementar ou do subsistema pblico de sade. Apenas 5 operadoras referiram utilizar os dados
epidemiolgicos como organizadores da sua demanda e do seu projeto

61 61
assistencial. Esta ao, alm de responder melhor aos anseios dos beneficirios, poderia proporcionar uma ampliao da oferta em direo integralidade do cuidado.
62 62
Grfico 4.5 Tipos de sistemas de informao utilizados pelas operadoras de planos de sade na Regio Norte
Malta e colaboradores (2004) referem que no mbito da sade suplementar no se observa a utilizao de dados epidemiolgicos, bem como a sistematizao de avaliao da qualidade do desempenho dos estabelecimentos da rede conveniada.
Coloca-se ento o desafio de implantar um sistema de informao baseado em informaes individuais, que possibilite capturar dados de forma contnua, avaliao de srie histrica, comparando o desempenho dos prestadores, o surgimento de agravos inusitados que necessitem de acompanhamento, a notificao obrigatria, enfim, subsidiando a tomada de deciso. Essa discusso deve ser enfrentada pelo Ministrio da Sade e ANS, visando a implantao das bases de dados similares ao SUS, com registros individualizados de todos os pacientes, ou Sistema de Informao da Sade Suplementar (MALTA et al. 2004, p. 443).
63 63
TABELA 4.19 - SISTEMAS DE INFORMAES UTILIZADOS PELOS PRESTADORES HOSPITALARES E MDICOS Sistemas de informaes Prestadores Hospitalares Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total Fonte: Dados primrios da pesquisa, Sim % 75 80 46,2 90,9 71,4 71,69 No % 16,7 20 53,8 9,1 28,6 26,41 Nulo % 8,3 0 0 0 0 1,9
TABELA 4.20 - TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAES UTILIZADOS PELOS PRESTADORES DO ESTUDO Tipos de sistemas de informaes (%) Prestadores Hospitalares Prestadores Cardiologistas Prestadores Pediatras Prestadores Obstetras Prestadores Oncologistas Total Pronturio eletrnico 66,7 50 38,5 90,9 71,4 62,26 Carto de sade 33,3 10 23,1 9,1 0 16,98 Registros epidemiolgicos 50 10 0 0 42,9 18,86
Outros
8,3 20 0 1 0 5,66
Fonte: Dados primrios da pesquisa.
4.2.5 Participao e satisfao do usurio / Comunicao entre operadoras e beneficirios:
comunicao
das
operadoras
com
os
beneficirios
ocorre,
principalmente, atravs de servios de atendimento telefnico (call center) prprios das operadoras (93%). Alguns dirigentes referiram existncia de
64 64
ouvidoria, conselhos e assemblia geral de usurios, envio de boletim informativo e extrato de utilizao dos servios. Todas as operadoras do estudo mostraram realizar pesquisas de satisfao do usurio. No entanto, os prestadores pouco utilizam esse dispositivo para avaliar a qualidade dos servios prestados aos mesmos, exceto os prestadores da linha de obstetrcia, o que tambm pode representar um aspecto prprio da especialidade. Segundo Malta et. al. (2004, pp., 441-442), na sade suplementar faltam mecanismos de avaliao da qualidade do servio prestado ou monitoramento de indicadores de avaliao da satisfao dos usurios.
TABELA 4.21 - MECANISMOS DE COMUNICAO OU CONTATO DO PRESTADOR COM O BENEFICIRIO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS.
Mecanismo de comunicao Sim No Fonte: Dados primrios da pesquisa.
% 100 0
TABELA 4.22 - DESCRIO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS Tipos de mecanismos de comunicao Pesquisa de satisfao dos usurios Servio de atendimento telefnico Boletim informativo Ouvidoria Envio de extrato de utilizao Conselhos Outros Assemblia geral de beneficirios Fonte: Dados primrios da pesquisa.
65 65
% 100 92,9 78,6 42,9 50 42,9 21,4 14,3
TABELA 4.23 - REALIZAO DE PESQUISA DE SATISFAO DO USURIO FEITO PELOS PRESTADORES Prestadores Cardiologista Obstetra Oncologista Pediatra Total Fonte: Dados primrios da pesquisa. Sim (%) 30 72,7 14,3 15,4 34,15 No(%) 70 27,3 85,7 84,6 65,85
5. DINMICA DE ATORES NO CENRIO DA SADE SUPLEMENTAR
5.1 Sade Suplementar e mdia
A regio Norte do Brasil ocupa uma rea territorial de quase 4 milhes de quilmetros quadrados (IBGE, 2005). A maior em extenso territorial coberta pela floresta e cortada pelos maiores rios do continente sul-americano. Ela formada pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins, cujas histrias de reconhecimento enquanto entes federativos vm da colonizao do territrio brasileiro, iniciada sculo XVII, at a histria recente, no sculo XX, com a transformao dos territrios (Amap, Rondnia e Roraima) em unidades federativas e a criao do Estado do Tocantins, desmembrado de Gois. Em 2001, a regio tinha 449 municpios (IBGE, 2001), com 175 reas indgenas demarcadas e 131 a definir seus limites. Por pertencer quase que totalmente a Amaznia legal, uma das maiores reservas naturais do globo, uma regio pouco povoada, se comparada ao Sudeste, por exemplo, e sua atividade econmica est muito ligada ao extrativismo e produo agropecuria. A distncia do centro econmico-financeiro desde o tempo da Colnia, as dificuldades de povoamento, a populao silvcola ali instalada e as ameaas
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naturais devido densidade da mata apresentaram-se, durante os trs primeiros sculos da colonizao brasileira, como obstculos de alto grau de dificuldade para serem vencidos. Apesar disso, a regio teve seus momentos de glria com a explorao do ltex (borracha), sendo o principal fornecedor dessa matriaprima para a indstria internacional. O desenvolvimento dessa atividade transformou Manaus,
especialmente, numa das principais referncias culturais do eixo setentrional, alm de um grande centro comercial. Tambm provocou o crescimento de outra grande rea urbana: Belm (PA), o porto de entrada das embarcaes para o Rio Negro-Amazonas, onde se instalou um grande mercado de especiarias, pescados e de comercializao do prprio ltex. Com a derrocada da exportao desse produto, a regio sofreu as conseqncias da carncia de investimentos e com o xodo, mantendo-se com a pesca e a explorao da agropecuria, em menor grau. Esses fatos atravessaram os sculos XIX e primeira metade do sculo XX, transformando-se em desafios demasiadamente grandes para os governos colonial e republicano. Principalmente para o segundo, pois as questes de integrao e de preservao do territrio nacional, cada vez mais, se mostravam relevantes e exigiam investimentos vultosos. Com destaque para a comunicao - em especial as telecomunicaes - que se caracteriza como atividade de fluxo, na qual os investimentos em infra-estrutura so altos e precisam de uso intenso para equilibrar a equao custo-benefcio. A implantao das redes de telecomunicao se constituiu num grande desafio. Muitas aes estratgicas foram dirigidas para este territrio na poca do Governo militar, pois a integrao do pas num discurso controlado (especialmente numa regio de fronteiras secas, lacustres e fluviais) se colocava como uma questo de Segurana Nacional. Com a mesma intensidade, as aes para alcanar os ndices socioeconmicos com o objetivo de contemplar a condio de cidadania, receberam ateno dos governantes, mas nem sempre na medida e volume adequados s demandas regionais. Isso transformou a regio Norte, no que se
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refere as telecomunicaes, numa rea pouco desenvolvida em relao ao restante do pas, apesar da existncia de uma zona franca, que incrementou a instalao de indstrias transnacionais da eletroeletrnica, de bens de consumo da linha branca e automobilstica leve. Hoje se percebe a ocorrncia de programas de incentivo ao desenvolvimento cientfico regional, atravs de convnios com institutos de pesquisa e de programas de fixao de pesquisadores nas diversas reas, mas no sobre as aes comunicativas. No mbito da sade, os governos estaduais e o federal desenvolvem programas conjuntos para atender a demanda regional muito caracterstica. importante destacar ainda que, apesar das distncias e da baixa densidade demogrfica (tendo em vista sua classificao como reserva biolgica mundial), a regio tem seus sistemas de educao bsica, mdia e superior instalados. Os trs primeiros nveis so administrados pelos municpios, estados e
organizaes privadas, ficando o terceiro sob a responsabilidade dos governos Estadual e Federal, principalmente. H escolas superiores de instituies privadas, mas estas esto localizadas, na maioria das ocorrncias, nas capitais e em plos regionais, como vimos anteriormente. Essas caractersticas so elementos importantes para fundamentar anlises de pesquisas mltiplas, que pretendam perceber quaisquer relaes sociais do territrio setentrional do Brasil, sejam elas no mbito da mdia impressa, rdio ou da produo audiovisual.
5.1.1 Panorama da mdia na Regio Norte
A Regio Norte tem a cobertura de 40 emissoras de televiso com sinal aberto, em VHF ou UHF 4 (SISCOM, 2005), estando 31 delas sediadas nas capitais. Elas esto conectadas s redes nacionais comerciais e educativas ou estaes que operam independente das cadeias, caso observado quando se
4
No se consideram, neste momento, as estaes que operam com transmisso pelo satlite, o que exige equipamento mais complexo para a recepo de sinais.
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tratam das organizaes ligadas a instituies de cunho religioso, a exemplo das Igrejas Catlica e Assemblia de Deus. No quadro que segue, apresenta-se a distribuio das emissoras por Unidade Federativa da regio, as que operam na capital, suas afiliaes a redes nacionais, regionais e a caracterstica da outorga:
QUADRO 5.4 - DISTRIBUIO DAS EMISSORAS DE TV NA REGIO NORTE

UF N emissoras 5 7 4 10 6 2 5 40 N emissoras capital 5 7 4 7 4 2 2 31 Rede Nacional Regional 3 5 4 6 4 2 4 28 7 1 7 1 2 2 1 2 Outorga Educ. Cult. 1 3 Comercial 4 4 4 8 4 2 3 30
Acre Amazonas Amap Par * Rondnia Roraima Tocantins * Total
(*) No Par, a Rede Estado Novo estava fora de operao. Em Tocantins, a Fundao Universidade do Tocantins ainda no tinha licena para tal na data da pesquisa. Fonte: SISCOM. Informao servios comunicao de massa. Disponvel em: <http://sistemas.anatel.gov.br/siscom/consulta/default.asp>. Acesso em: 8 fev. 2006. A regio tambm apresenta outras formas de operao televisiva, trabalhando com a gerao de sinais de satlite codificado (modo DTH, por assinatura) e no codificado (STB), explorados respectivamente pela Sky e Directv e Amazonsat, consrcio coordenado pela Rede Amaznica de Televiso e com a cabodifuso, atravs das operadoras Vivax e NET. O panorama regional da radiodifuso inclui ainda as emissoras de rdio em ondas tropicais, curtas e mdias, freqncia modulada e comunitria, totalizando 343 licenas de operao, conforme se observa no quadro a seguir:
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QUADRO 5.5 - NMEROS DE EMISSORAS DE RDIO NA REGIO NORTE Unidade Federativa Acre Amazonas Amap Par Rondnia Roraima Tocantins Total Total de emissoras 23 74 21 107 68 13 37 343
Fonte: SECRETARIA DE SERVIOS DE COMUNICAO ELETRNICA. Relao dos scios das emissoras de rdio e televiso. Disponvel em: <http://www.fndc.com.br>. Acesso em: 22 out. 2004.
Em termos de telefonia, a regio coberta pelas modalidades fixa e mvel. A diviso de reas para a concesso dos servios de telefonia no acompanha a separao geopoltica adotada pelo governo. Por isso, Estados como Acre e Rondnia pertencem mesma rea telefnica que o CentroOeste e o Sudeste, enquanto os demais pertencem rea equivalente ao Nordeste e Minas Gerais (Sudeste setentrional brasileiro). Por essa
caracterstica da diviso territorial, as operadoras de telefonia so coincidentes com as concessionrias das regies mais desenvolvidas. Na regio Norte, operam as seguintes concessionrias do servio fixo: Brasil Telecom e Telefnica, como operadoras principais; Global Village Telecom (GVT) e Oi Telemar, como empresas espelho. Elas mantm instalados 54.849 mil aparelhos, sendo 54.023 milhes de uso privativo e 826 mil de uso pblico. Na modalidade mvel, os operadores so Vivo, Telecom Itlia Mbile (TIM), Brasil Telecom, Amaznia Celular e Oi Telemar. Em conjunto, a regio tem 1,13 milho de aparelhos em funcionamento (TELECO, 2007). As ligaes a distncia so realizadas pela Embratel (Telmex) e Intelig Telecom.
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Quanto oferta de acesso comunicao de dados, o Norte tem nas operadoras de telefonia o principal prestador de servios. A Telefnica tem 1.607 mil aparelhos de ADSL (banda larga) instalados e a Oi Telemar, 1.128 mil. No quadro, as operadoras, tipo de servio prestado e terminais instalados:
QUADRO 5.6 OPERADORAS DE TELEFONIA, MODALIDADE DE SERVIO E TERMINAIS INSTALADOS. Operadora Modalidade de servio Terminais instalados (mil) Embratel Intelig Telecom Oi Telemar Ligao a distancia Ligao a distncia Telefonia fixa Telefonia Uso Pblico Telefonia mvel Telefnica Telefonia fixa Telefonia Uso Pblico Brasil Telecom Telefonia fixa Telefonia mvel Global Village Telecom Amaznia Celular TIM Telefonia fixa Telefonia mvel Telefonia mvel (nacional) Vivo Telefonia mvel (nacional) Total Oi Telemar Telefnica Total Telefonia fixa e mvel Banda larga (ADSL) Banda Larga (ADSL) Banda larga (ADSL) 113.075 1.128 1.607 2.735 29.053 No informado No informado 17.136 576 13.078 13.386 250 10.423 3.552 No informado 1.211 25.410
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Fonte: TELECO. Operadoras. Disponvel em<http://www.teleco.com.br/>. Acesso em: 25 abr. 2007. A partir desses referenciais, possvel afirmar que a Regio Norte, apesar da reduzida densidade demogrfica - 12,9 mil pessoas assentadas em 3,8 milhes de quilmetros quadrados (IBGE, 2005) -, tem seu territrio coberto pelas ondas hertzianas, conta com estrutura de telefonia, acesso internet e oferece o ensino superior. Apesar de os dados apresentarem a concentrao das oportunidades nas capitais, onde esto as aglomeraes urbanas e a concentrao da produo industrial e da prestao de servios da regio. Essa constatao, independente dos motivos que geraram a ocupao territorial, a implantao da planta de telecomunicao e concentrao populacional nas reas urbanas sejam eles por necessidades pessoais e coletivas ou por questes relacionadas cultura e identidade da ptria oferece subsdios para afirmar que a Regio Norte no um lugar desconectado do planeta. Se o Norte do Brasil est conectado pelas telecomunicaes, o mesmo acontece com a comunicao impressa. A regio oferece a leitura de notcias atravs da publicao de centenas de ttulos de matutinos (dirios, semanais, quinzenais e mensais), que variam nas modalidades de jornais, revistas e boletins, oriundos de instituies governamentais, privadas (alm das empresas jornalsticas), de organizaes no governamentais e do prprio movimento social. Para essa pesquisa ser considerado somente o grupo das publicaes de circulao regional, conforme os parmetros metodolgicos. Sendo assim, o quadro abaixo apresenta as publicaes dirias, produzidas pelas empresas jornalsticas das capitais da Regio Norte.
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QUADRO 5.4 DISTRIBUIO DE JORNAIS POR VINCULAO E SEDE DA EMPRESA Nome A Gazeta Organizao Repiquete Servios Editoriais Ltda. A Tribuna Servios Editoriais A Tribuna Ltda. Pgina 20 Jornal do Dia A Crtica E.Dantas Filho Jornal do Dia Publicidade Ltda. Empresa de Jornais Calderaro Ltda. Amazonas em Tempo Dirio do Amazonas Jornal do Commrcio O Liberal Amaznia Hoje Dirio do Par Empresa Jornal do Comrcio Ltda. Delta Publicidade S/A Delta Publicidade S/A Rede Brasil Amaznia de Comunicao Folha de Rondnia Editora Grfica Folha de Rondnia Ltda. Dirio da Amaznia Dirio da Amaznia S/C Ltda. Rondnia JiParan Rondnia Porto Velho Folha de Boa Vista Editora Boa Vista Ltda. Roraima Boa Vista Jornal do Tocantins J. Cmara & Irmos S/A Fonte: ASSOCIAO NACIONAL DE Tocantins Palmas JORNAIS. Disponvel em Par Belm Terra Editora Comrcio e Servios Gerais Editora Ana Cssia Ltda. Amap - Macap Amazonas Manaus UF/Cidade Acre - Rio Branco
<http://www.anj.org.br/index.php?q=node/165>. Acesso em: 20 abr. 2007
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primeira mirada, as empresas responsveis pela produo e circulao dos principais matutinos setentrionais demonstram que operam somente nesse nicho do mercado da comunicao. Porm, ao cruzar os dados com a tabela das teledifusoras, percebem-se as relaes interdependentes, tendncia contempornea dos oligoplios da comunicao, ao conglomerar a produo dos meios de difuso de notcias, de entretenimento e servios, entre outros. Especialmente no momento quando a digitalizao dos processos est em franco desenvolvimento.
5.2 Protagonismo de atores da mdia
No sentido de analisar os protagonistas que atuam na histria da sade suplementar na mdia, a pesquisa destacou as diversas inseres da mdia impressa que mostram os atores nas diferentes publicaes. Foram analisados os jornais de: Rio Branco AC, Belm PA, Manaus AM e Macap AM. A amostra foi composta dos jornais das principais capitais dos estados da regio norte. Antes de apresentar os quadros com todas as inseres, destacando a pgina, o tamanho em cm2, o recorte da insero na pgina do jornal e assunto, faz-se necessrios um breve histrico de cada estado analisado e como est a distribuio das diversas mdias (televiso, jornal, rdio, telefonia, etc.), para ento mostrar os planos de sade suplementar na mdia impressa regional.
5.2.1 - Anlise das unidades federativas
5.2.1.1 - No Acre:
Com uma populao de 557 526 pessoas, distribuda em 22 municpios que ocupam a rea de 227,7 mil quilmetros quadrados, o Acre tem a outorga de cinco estaes de televiso em operao plena, sendo uma delas educativa, destinada ao Governo do Estado.
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So elas: Rdio e TV do Amazonas Ltda. - TV Acre (integra a Rede Amaznica, de Manaus), canal 4; Governo do Estado do Acre - Fundao de Cultura e Comunicao Elias Mansur - TV Aldeia (operando em rede com a TV Cultura - Fundao Pe. Anchieta), canal 2; Rdio e Televiso Norte Ltda. - TV Gazeta (integrante da Rede TV, de So Paulo), canal 11; Rede Unio de Rdio e Televiso Ltda. TV Unio - Band (opera em conjunto com a Rede Bandeirantes, de So Paulo), canal 19 e Sociedade Acreana de Comunicao Fronteira Ltda. SBT Acre (integrante do grupo do jornal O Rio Branco e afiliada ao SBT, So Paulo), canal 8. A populao acreana tem servios da televiso por assinatura, sendo assistida pelas operadoras de satlite (Direct to Home), atravs da Sky/Galaxy do Brasil (DirecTV) 5, Rdio e Televiso do Amazonas Ltda. Na capital, Rio Branco, a operao de TV a cabo estava em instalao durante o ano de 2005. (ANATEL, 2005) No setor da telefonia fixa, o Estado usufrui dos servios oferecidos pela Brasil Telecom (concessionria principal) e a Global Village Telecom (empresa espelho). As duas operadoras oferecem o acesso internet pela banda larga (ADSL). Na telefonia mvel, os acreanos usufruem dos servios da Amaznia Celular, Vivo, TIM e Brasil Telecom. (TELECO, 2007).
5.2.1.2 Amap
O Amap tem pouco mais de 474 mil habitantes assentados em 16 municpios (IBGE, 2005, IBGE 2001). Sua extenso territorial de 142 mil quilmetros quadrados e quatro emissoras de televiso oferecem contedos dirios, que variam entre o jornalismo, entretenimento. Todas tm sede na
As operadoras Sky e DirecTV fundiram-se em 2005. Essa operao est sendo analisada pelos organismos de controle da atividade econmica, para evitar o monoplio do setor. 7575
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capital Macap. No existe concesso de emissora educativa ou cultural nesta unidade federativa. As operadoras na modalidade de televiso aberta do Amap so: Beija Flor Radiodifuso Ltda., canal 24; TV Amaznia Ltda., TV Amaznia SBT, canal 13 (retransmissora do SBT - So Paulo); Z Sistema Equatorial de Comunicaes Ltda., TV Equatorial, canal 8 (Rede Famlia) e Rdio e TV do Amazonas Ltda., TV Amap, canal 6 (integrante da Rede Amaznia de Televiso, com sede em Manaus e ligada Rede Globo). A modalidade de televiso por assinatura est restrita s operadoras do DTH (Sky e DirecTV) e a populao dessa Unidade Federativa tem acesso aos sinais da Amazonsat e da Rede Unio, organizaes que exibem sua programao atravs dos satlites domsticos. Operao servio de TV a cabo encontra-se em fase de implantao (ANATEL, 2005). A telefonia fixa oferecida pela Oi Telemar, enquanto a mvel tem a Vivo, TIM e Amaznia Celular como operadoras desse servio. As ligaes a longa distncia so operadas pela Embratel e Intelig Telecom.
5.2.1.3 Amazonas
Maior em extenso territorial da regio, o Amazonas formado por 62 municpios que ocupam 1,57 milho de quilmetros quadrados e possui uma populao de 2,8 milhes de habitantes. O Amazonas possui outorga para sete emissoras de televiso aberta, sendo que apenas uma ainda no tem licena de operao definitiva. Todas esto instaladas em Manaus. No sistema de televiso por assinatura, a populao amazonense pode optar pela modalidade DTH (Sky e Directv), MMDS (nos arredores de Manaus) ou pela TV a cabo, servio oferecido pela Vivax.
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Pelas caractersticas geogrficas, o Estado opera ainda atravs da transmisso via satlite (domstico), operado pela Amazonsat, empresa do grupo regional TV do Amazonas Ltda. Estas so as emissoras de localizadas em Manaus: Fundao Evanglica Boas Novas (Assemblia de Deus), RBN TV, canal 8 (integrada Rede Record - So Paulo); Fundao Televiso e Rdio Cultura do Amazonas, TV Cultura, canal 2 (integrada Rede Cultura - Fundao Pe. Anchieta); Rdio e Televiso Rio Negro Ltda., TV Rio Negro, canal 13 (integrada Rede Bandeirantes - So Paulo); Rdio e TV do Amazonas Ltda., TV Amazonas, canal 5 (integrante da Rede Amaznica, ligada Rede Globo); Rede Floresta Viva Comunicao Ltda., canal 49 (sem licena de operao); Sociedade Manauara Ltda., TV Manaus, canal 10 (integrada Rede Record - So Paulo); Televiso A Crtica Ltda., TV A Crtica, canal 4 (integrada ao SBT - So Paulo) e Rdio e TV do Amazonas Ltda., Amazonsat (independente, difuso atravs de satlite aberto e DTH). Em termos de televiso por assinatura, a populao manauense tem acesso modalidade DTH (Sky, Directv) e ao cabo, operado pela Vivax S.A., onde a produo local encontra os espaos do Canal Comunitrio e o destinado comercializao para difundir seus programas. A comunicao telefnica fixa feita atravs da Oi Telemar, que tambm oferece acesso internet pela banda larga (ADSL). Os telefones mveis so administrados pela Amaznia Celular, Vivo e TIM.
5.2.1.4 Par
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Numa rea de 1,2 mil quilmetros quadrados, o Par concentra uma populao de 6,1 milhes de habitantes distribuda em 143 municpios (IBGE, 2001; IBGE, 2005). No Estado, dez grupos tm a outorga para operar emissoras de televiso (ANATEL, 2005). No interior esto o Sistema Clube do Par de Comunicao, em Marab; Rdio e Televiso Tapajs (TV Globo) e Rede Brasil Norte de Comunicao, que no tem licena para operar no sistema, ambas em Santarm. As emissoras da capital paraense, Belm, so: o Fundao de Telecomunicaes do Par, Rdio e TV Cultura, canal 2 (integra a rede educativa da TV Cultura - Fundao Pe. Anchieta); o Fundao Nazar de Comunicao, TV Nazar, canal 30 UHF (independente, integrante da Rede Vida - So Paulo); o Rdio e Televiso Guajar Ltda., RBN TV, canal 4 (Assemblia de Deus, ligada Rede Record - So Paulo); o Rdio e Televiso Marajoara Ltda., TV Marajoara, canal 10 (coligada Rede Record - So Paulo); o Rede Brasil Amaznia de Televiso, RBA TV, canal 13 (integrante da Rede TV - So Paulo); o Televiso Liberal Ltda., TV Liberal, canal 7, (coligada Rede Globo) e o TVSBT Canal 5 de Belm S.A., SBT Belm, canal 5 (esplio da TV Tupi, herdado pelo SBT - So Paulo). Na modalidade TV por assinatura, a capital do Par servida pela modalidade DTH (Sky, DirecTV e Amazonsat) e por uma operadora de TV a cabo (ORM Cabo Ananindeua Ltda.) (ANATEL, 2005). Os servios de telefonia fixa e de acesso banda larga (ADSL) so oferecidos pela Oi Telemar (tambm opera na modalidade mvel) enquanto Amaznia Celular, TIM e Vivo operam na faixa de telefonia mvel. As ligaes de longa distncia so feitas pela Embratel e Intelig Telecom.
5.2.2 O protagonismo dos atores:
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Para o marco analtico desta pesquisa, foram considerados como atores do cenrio da Sade Suplementar: o As operadoras: cada uma das empresas de planos e seguros privados de sade; o Os prestadores: profissionais, servios e entidades associativas que representam os interesses dos mesmos; o rgos governamentais: rgos, instituies e representantes do segmento de gesto do sistema de sade; o Usurios: beneficirios dos planos e seguros privados de sade, entidades associativas e, no caso da sade suplementar, tambm empresas que utilizam essa modalidade para cobertura de seus funcionrios. Essa categorizao foi desenvolvida em pesquisa realizada na Regio Sul do Brasil (FERLA & Cols., 2007) e permite a identificao do protagonismo na mdia de grupos de interesse constitudos e reconhecidos no mbito da sade. Conforme se pode verificar no Anexo 2, que documenta as matrias divulgadas na mdia, sobre esse plano de anlise constata-se o seguinte: 1. O maior protagonismo na mdia regional exercido pelas prprias operadoras. A quase totalidade das inseres da Sade
Suplementar na mdia tem nas prprias empresas de planos e seguros privados de sade o protagonismo mais pronunciado, responsvel por mais de 90% dos materiais publicados. 2. O segundo maior protagonismo exercido pelos prestadores de servio, principalmente profissionais e servios de apoio
diagnstico e teraputico. 3. H uma quase inexpressiva participao dos rgos
governamentais nas inseres relativas sade suplementar. 4. No foram localizadas inseres com algum protagonismo dos usurios, sejam pessoas fsicas, entidades representativas ou, mesmo, de empresas.
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5.3 A anlise das estratgias de veiculao
As operadoras tm utilizado com bastante freqncia o mercado miditico, seja para vender produtos e servios, mas tambm para vender principalmente sua marca. Analisando as inseres nos jornais impressos estudados, observa-se que as operadoras esto fazendo uso de forma direta e indireta das mais variadas inseres nas diferentes mdias, inclusive na mdia alternativa. Em relao mdia impressa da regio norte, percebe-se que na maioria dos jornais, as principais estratgias de divulgao que as operadoras utilizam so: o Anncios publicitrios, como se v no caderno Brasil Hoje, do jornal Dirio do Par, nos classificados de diversos jornais, etc. De forma direta, se ver aqui, as operadores vendendo produtos, servios e marca; o Publicaes legais, como se v em editais de convocao e em homenagem, como aconteceu nos 25 anos do Jornal Dirio do Par, etc. So estratgias diretas quando se v a marca da operadora e indireta, porque por traz daquela homenagem, est todo uma poltica de marketing: o Patrocnio indireto foi uma das estratgias mais freqentes nos jornais de Belm do Par, como Amaznia, Dirio do Par, etc. Observa-se nos exemplos citados, que de forma significativa e muito freqente um uso dessa estratgia indireta de divulgao da marca, quando a operadora patrocina grandes times de futebol. Nesse caso, a exposio da marca grande na medida em que a maioria dos jornais tem cadernos de esporte, com matrias tendo fotografias de jogadores e entrevistas em locais estratgicos com o logotipo dos patrocinadores. E por traz dessa divulgao, h uma linguagem subliminar que liga esta marca com esporte, boa forma, etc.:
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o Informaes
jornalsticas
tambm
so
estratgias
que
operadoras fazem uso para divulgao. Isso aconteceu quando apareceu nos jornais algumas notcias onde a operadora citada seja de forma direta ou indireta. Exemplos disso, so as notcias sobre queimadas, fabricao de camisinhas, etc.; o Patrocnios diretos so tambm formas de divulgao muito utilizadas pelas operadoras. A evidncia dessa estratgia est quando a operadora patrocina uma jornada esportiva de
determinada emissora de rdio ou campeonato de tnis. Essa estratgia foi vista com muita freqncia nos jornais do Acre e Amazonas. Em relao aos anncios publicitrios fora do caderno de classificados, observa-se que o anncio est sempre bem planejado graficamente, no lado direito do jornal (onde o leitor vira a pgina), bem coloridos e na primeira pgina de um caderno onde os leitores so o pblico-alvo daquele produto e servio. Alm disso, embora no seja objeto de estudo, as grandes operadoras esto buscando tambm com muita maestria, a mdia alternativa. Isso acontece quando as marcas dessas operadoras esto estampadas nas camisetas dos seguranas de algumas Igrejas e tambm das festas religiosas. Exemplos disso, so as operadoras patrocinarem as camisetas dos seguranas das principais igrejas de Belm e da principal festa religiosa, o Crio de Nazar. (Ver Anexo 3). Ainda saindo dos jornais impressos, observa-se tambm que os planos de sade suplementar tm investido muito na publicidade em outdoor. No caso da capital do Par, h uma grande quantidade de outdoor divulgando servios, produtos e a marca das operadoras. (Ver anexo 3). A principal hiptese que pode ser elencada para essas estratgias, bastante agressivas, de publicidade a taxa de cobertura da Sade Suplementar na Regio, menor do que a mdia nacional, o que pode ser entendido como potencial de expanso de mercado. De toda forma, chama a ateno que a agenda da sade nessa Regio inclui freqentes denncias de no atendimento ou dficits de qualidade no
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componente pblico do sistema de sade e no se verifica qualquer notcia que veicule situao envolvendo a sade suplementar.
5.4 Anlise dos contedos: Como se verificou no item acima, h grande predomnio na mdia regional de inseres publicitrias das empresas de planos e seguros privados de sade. Sobre esse recorte de anlise, possvel registrar: 1. A promoo da marca , sobejamente, a maior estratgia de veiculao verificada acerca da sade suplementar no perodo analisado. Alm disso, h um dilogo direto da marca com duas modalidades de consumidores: a. Diversas empresas de planos e seguros privados de sade utilizam-se dos cadernos de esporte, com anncios diretos ou mesmo com anncios indiretos - por meio de imagens de patrocnio nos uniformes dos times de futebol e/ou nos prprios estdios. O caderno de esportes o editorial dos jornais analisados mais utilizado para a insero de anncios das operadoras, seguidos da capa e contracapa. Ao que parece, soma-se um conjunto de intenes: dialogar com um perfil de leitores com melhores condies fsicas, associar a marca performance fsica dos atletas e do prprio esporte, dialogar com um leitor sob influncia da emoo associada ao esporte etc.; b. Os editoriais de negcios e classificados tambm
apresentam alguma freqncia de inseres da sade suplementar, seguidos por inseres nos editoriais de anncios legais, colunas sociais. 2. Anncios legais e oferta de servios tambm so contedos veiculados. 3. No perodo analisado s excepcionalmente se verificou a presena de notcias envolvendo a sade suplementar.
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4. Nenhuma insero destacou contedos relativos regulao da sade suplementar na regio.
5.5 - Anlise de enunciados:
Seguindo-se a dinmica da anlise proposta, as inseres veiculadas na mdia tiveram uma anlise de enunciados. Para essa anlise, foram contextualizados contedos, formas de apresentao, dados sociais e histricos dos temas abordados. Essa abordagem, permitiu a construo de algumas categorias de analise, que representam contribuies compreenso do cenrio da Sade Suplementar na Regio: 1. Enunciados de associao entre a sade suplementar e padres definidos de sade: diversas evidncias na anlise de enunciados permitem identificar a associao entre a sade suplementar e certos padres ideais de sade: a. Consumo de servios da sade suplementar e a
performance fsica: a associao entre a performance fsica e a sade j est descrita anteriormente neste documento. Diversas operadoras ocupam grandes espaos no editorial de esportes, com publicidade indireta, particularmente no uniforme dos jogadores e em grandes imagens na capa e contracapa. Um bom exemplo o slogan de uma operadora da modalidade de filantropia: [Operadora X] sade no esporte. Na literatura, Madel Luz (2003) identifica essa associao entre prticas corporais e a imagem da sade como um dos imaginrios construdos no perodo contemporneo. b. Sade Suplementar e religiosidade: o perodo da anlise coincidiu com uma festividade religiosa de grande relevncia na Regio, em particular no Estado do Par. Diversas construes miditicas, no somente na mdia comercial como tambm na
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mdia alternativa, buscam construir associaes entre a religiosidade e a religiosidade. c. Sade Suplementar e status social: a presena de indivduos com sinais de sucesso financeiro e bom desempenho profissional, alm de mensagens com esse enunciado evidente, comum nas diversas inseres. Um bom exemplo, de uma cooperativa mdica, diz que S cliente [da operadora X] nico. Ou a homenagem que uma operadora faz a um veculo de imprensa que completa 25 anos; Na idade da prata uma sade de ferro. Outro exemplo elucidativo um anncio do plano empresarial de uma operadora: no caderno de economia, o anncio localiza-se no canto superior da capa do caderno de negcios e ilustrado com pessoas com sinais de sucesso profissional em momento de lazer. d. Sade Suplementar e status dos profissionais em sade: a atuao em planos e seguros privados de sade associada a status profissional e bom desempenho, com muita freqncia nas inseres da sade suplementa na mdia: profissionais de sade que freqentam as colunas sociais tm ressaltado o seu vnculo com as operadoras, em particular quando ocupam cargos de gesto; o bom desempenho tcnico dos profissionais que atuam vinculados aos planos ressaltado nas inseres; profissionais com sinais de sucesso financeiro ilustram anncios. No h caracterizao regional desses profissionais, mas um certo padro esttico universal. 2. Enunciados em relao natureza das tecnologias utilizadas: essa uma categoria de enunciados muito freqente na mdia. A oferta e o estmulo ao consumo de tecnologias duras e leve-duras (MERHY, 2002) predominante nas inseres, sejam elas anncios de prestadores de servio e mesmo das operadoras. Equipamentos de maior densidade tecnolgica parecem evidenciar o progresso da
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cincia biomdica e seu consumo a prpria evidncia da sade (LUZ, 1998). H fraca insero de tecnologias de natureza leve e, quando aparece, normalmente procura apontar atributos individuais dos profissionais. Alguns exemplos evidenciam essa categoria de anlise dos enunciados: o Uma operadora de filantropia oferece procedimentos
especializados: rede prpria ambulatorial e hospitalar, urgncia e emergncia, corpo clnico altamente especializado,
moderna estrutura hospitalar, abrangncia dos servios, atendimento 24 horas, atendimento em domiclio; o Uma Cooperativa Mdica homenageia os 25 anos de um dirio de grande circulao: Enquanto cuidamos da sua sade o Dirio do Par te deixa bem informado, casal feliz, no caf da manh lendo o jornal; 3. Enunciados sobre a organizao tcnica dos processos de trabalho: as inseres da mdia regional associam a sade suplementar a conceitos como trabalho especializado, formao tcnica do trabalho, especializao como atributo das equipes para o cuidado. Muito esporadicamente aparecem ofertas de modalidades inovadoras de ateno sade, como atendimento domiciliar com equipes multiprofissionais. Na pesquisa realizada na Regio Sul (FERLA & Cols., 2007) esse enunciado produzia tenses com a idia do controle de custos na sade, que na anlise da Regio Norte no foi identificado. 4. Polticas de regulao da ateno na sade suplementar: no material de mdia analisado, a regulao da oferta da ateno na sade suplementar aparece vinculada especializao tcnica do trabalho e s polticas das prprias operadoras, transparecendo uma idia de autonomia dos diferentes atores. No h protagonismo governamental nesse sentido, nas imagens produzidas pela mdia.
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5. Sade suplementar e resolutividade: a idia de resolutividade aparece associada sade suplementar, em diversos momentos. Como j se afirmou acima, a resolutividade, neste caso, est permeada pela imagem do consumo de procedimentos biomdicos e pela formao tcnica e satisfao pessoal do profissional que atende, normalmente representado pelo mdico. 6. Oposio entre pblico e privado: Na mdia regional, um enunciado com alguma freqncia ope os componentes pblico e privado do sistema de sade. Essa oposio aparece desde a composio de imagens (escuras para o componente pblico, com imagens retorcidas) e clara para o componente privado, at um slogan bastante sugestivo, que informa que somente a operadora X oferece atendimento nico. Para alm das contribuies j descritas neste relatrio, a base de dados da mdia produzida pela pesquisa suscita a ampliao da anlise, com triangulao de fontes e associao entre os seus diferentes componentes. A ampliao da anlise comparativa entre as diferentes realidades regionais provavelmente ampliar a capacidade explicativa do material emprico coletado.
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6. CONSIDERAES FINAIS
O SUS brasileiro se transformou em uma poltica de Estado. No entanto, pode-se dizer que no se constituiu no pas um padro assistencial equnime para todas as regies. Permanecem como grandes desafios da consolidao do SUS o combate desigualdade regional, o que impe necessariamente uma viso intersetorial, integral e sustentvel poltica de sade no Brasil. As tradies hegemnicas dos formuladores de polticas sociais, em especial, dos que fizeram parte dos Governos Federal e Estaduais nas ltimas dcadas, em sua grande maioria, foram a de potencializar uma lgica normativa que reforou, em muitos aspectos, a consecuo de programas verticais sem, muitas vezes, observar a diversidade etno-scio-cultural e econmica das vrias regies e territrios brasileiros. A diversidade das paisagens e dos muitos Brasis, historicamente constitudos, no est reconhecida e, pouco captada pelas lentes de uma parcela expressiva da tecnocracia estatal. A eqidade, como pressuposto do artigo 3 da Constituio Federal de 88 precisa materializar-se de forma concreta. Os dados analisados relativamente ao cuidado na Sade Suplementar reforam essas constataes e apontam a necessidade de esforos no sentido de ampliar e qualificar a regulao nesse setor, em consonncia com as polticas j em desenvolvimento pela ANS. Tendo em vista a anlise desenvolvida nesta Pesquisa, algumas consideraes merecem destaque em relao Regio da Amaznia Legal. Em primeiro lugar, os usurios de planos de sade residem em sua grande parte nas cidades acima de 100.000 habitantes, o que representa uma muito pequena realidade. As unidades de sade de apoio diagnose e terapia so em sua grande maioria de natureza privada. Quanto maior a interiorizao da ateno sade, menor a participao de profissionais de diversas especialidades mdicas e categorias profissionais. A pesquisa evidenciou a falta de oncologista no Acre (mesmo na capital) e de um Curso de Graduao em Medicina no estado do Amap. Portanto, a discusso da interiorizao dos profissionais de sade em conjunto com o
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Ministrio da Defesa como possibilidade de romper com os corporativismos profissionais e garantir a interiorizao de profissionais de sade na regio Amaznica de forma pactuada com o gestor municipal e estadual uma das estratgias que vislumbramos como potencializadoras e agregadoras para o SUS e para o subsistema de sade suplementar. Alm disso, a interiorizao das residncias mdicas e multiprofissionais, e dos cursos de sade so estratgias essenciais para fixao dos profissionais na regio. Em relao aos eixos de anlise propostos os principais achados foram os seguintes: A Relao entre operadora e prestador: Apesar de ser uma tendncia em outras regies do pas, a unimilitncia no foi identificada, pelo menos de forma declarada, entre os prestadores entrevistados, uma vez que a maioria dos profissionais relatam credenciamento com mais de uma operadora de sade. O principal vnculo dos profissionais e as operadoras se d por contratos de prestao de servios, remetendo a uma realidade com pequeno percentual de vnculo entre as partes, o que pode contribuir para acentuar a divergncia entre os interesses, muitas vezes no convergentes entre as operadoras de prestadores. Esse fator, inclusive, pode ser considerado como um dos que
influencia o processo de judicializao no mbito da Sade Suplementar. Ainda assim, se reconhece que a autonomia tcnica do profissional mdico um atributo da profisso, como demonstram diversos autores. No entanto, quando se trata da questo dos planos de sade, existe um conflito permanente entre as operadoras na restrio da oferta de procedimentos e a necessidade de se trabalhar com a prtica baseada em evidncias, que muitas vezes indica a utilizao de procedimentos e tecnologia dura. Um mecanismo de mediao desse conflito seria a adoo de protocolos clnicos validados pelo Ministrio da Sade. Em relao ao credenciamento observou-se que os principais critrios utilizados se baseiam na qualificao do profissional/servio e a anlise
curricular parmetro mais aplicado para contratao do profissional/servio.

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Seguindo a cultura do modelo de sade vigente o pagamento se d por procedimentos realizados e a regulao est mais presente, de forma geral, conforme a complexidade e valorao do procedimento. Embora a existncia de protocolos, cuja utilizao enfatizada no gerenciamento do cuidado, tenha sido referida pela maioria das operadoras, a comunicao entre operadoras e prestadores precisa ser adequada, bem como o processo de regulao, bem como, a implementao dos protocolos, uma vez que parte considervel dos profissionais entrevistados referiu no conhecer estes protocolos. Esta situao pode ser um dos fatores de conflito, medida que muitas das recomendaes dos protocolos se referem s prticas experienciadas pelos profissionais como restries impostas autonomia profissional, visto que, conforme declarado, os protocolos referem-se
principalmente orientao da conduta mdica e definio do tipo do procedimento que pode ou no ser solicitado.
B Relao usurios e prestadores de servio: O acesso s consultas com os credenciados, com exceo da oncologia, se d por demanda espontnea do usurio, provavelmente por motivo de doena ou identificao de necessidade por parte deste ator, reforando a lgica curativa e denunciando uma provvel ausncia de plano teraputico estabelecido e pactuado, ou seja, descaracterizando uma coordenao de cuidados. Tal evidncia reforada medida que o acompanhamento fica a critrio do prprio usurio, que na maioria das vezes acessa os
estabelecimentos de forma espontnea sendo passvel de orientao/regulao basicamente nos procedimentos de alto custo, geralmente por mecanismo de autorizao prvia. Esses fatores elencados podem estar contribuindo para uma possvel ruptura nas linhas de cuidado oferecidas devido a fragmentao e dificuldade de comunicao e controle entre os vrios nveis de assistncia preconizados pela poltica de sade vigente, bem como, entre os atores do cuidado (operadoras, prestadores de servio e usurios).
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Em relao realizao da pesquisa de satisfao do usurio constatouse que essas so feitas de modo informal, o que no nos permitem avaliar com preciso, a satisfao do usurio e a resolubilidade das aes realizadas no mbito do acolhimento/humanizao e nos demais processos de ateno sade. C - Relao entre usurios e operadoras: Em diversos discursos dos prestadores mdicos, um fator de regulao excludente foi identificado: as modalidades de cuidado a pessoas portadoras de patologias graves dependem do tipo de plano que o beneficirio possui. Os contratos antigos, por exemplo, assinados antes de janeiro de 1999, trazem clusulas que permitem a excluso de inmeras doenas, por meio de conceitos vagos, como doenas crnicodegenerativas, doenas
preexistentes, doenas infecto-contagiosas, dentre outras. Os contratos antigos, em geral, no cobrem doenas j instaladas (preexistentes, congnitas), nem que venham a se instalar e sejam dispendiosas, como as doenas crnicas que requerem tratamento contnuo. importante ressaltar, que segundo dados da ANS/2005, aproximadamente treze milhes de usurios se encontravam nesta situao. Em relao ao co-pagamento a literatura especializada indica que este um fator inibidor do acesso aos procedimentos mais sofisticados e de alta tecnologia, o que pode comprometer a continuidade do tratamento,
especialmente dos portadores de patologias que necessitam de tratamentos contnuos. O acesso a estes benefcios fica restrito a usurios que podem pagar conferindo natural seletividade demanda. A incorporao de grupos temticos direcionados a patologias podem ser considerados avanos no setor de sade suplementar. Enfatizar a importncia da promoo da sade na prtica efetiva das operadoras e cotidiana dos prestadores, como por exemplo, o redirecionamento para organizao de grupos focados em vida saudvel e ciclos de vida contribuir para aproximar o sistema de sade suplementar da lgica da integralidade.
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D) A Comunicao entre as operadoras, os usurios e o papel da mdia: A comunicao das operadoras com os usurios ocorre principalmente pelos Call Center. No caso da mdia local, em que pese sua influncia considervel, inclusive da alternativa, o foco a venda de produtos e visibilidade da marca. A associao das operadoras a outras marcas, como os times de futebol ou esportivas de uma forma geral, ou ainda, com simbolismos religiosos, so as estratgias miditicas mais utilizadas para atrair usurios. Alm destes fatores outros aspectos que so evidenciados pela propaganda das operadoras so os que se referem: (i) a demonstrao de que as operadoras possuem equipamentos mais sofisticados (tecnologia dura de ltima gerao);
profissionais mais satisfeitos com o seu trabalho; agilidade no atendimento e usurios mais satisfeitos. Toda essa lgica, como foi enfatizado anteriormente
busca opor o sistema pblico ao da sade suplementar, em que, este ltimo aparece como eficiente e eficaz, ao contrrio, do sistema nico de sade. D)Relaes estabelecidas entre a ANS e os prestadores : Os prestadores, na regio estudada, referiram que h uma baixa visibilidade do papel da ANS, especialmente no que diz respeito aos mecanismos macro e micro-regulatrios. Tal fato pode ser produto da relao que estabelecem com o sistema de sade, em que, vem-se apenas como prestadores de servios e no como atores do complexo sistema de sade brasileiro. Referiram reconhecer o papel regulador da ANS e a legislao do setor, ainda que afirmem, em sua maioria, que h pouca influncia direta da Agncia Reguladora no relacionamento com as operadoras da regio. No caso dos prestadores mdicos e dos profissionais de sade de uma forma geral a regulao profissional feita pelos rgos de classe, como ordens e conselhos profissionais. Os hospitais sofrem fiscalizaes dos sistemas de vigilncia sanitrias municipais e estaduais e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria-ANVISA. A participao mais efetiva da ANS, com respaldo da
ANVISA e do MS, assumindo o papel de mediadora entre os atores aqui

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analisados tender a contribuir para a efetivao e institucionalizao tanto do marco regulatrio ( 1998) quanto (2005), na regio analisada. Por todo o exposto os dados demonstraram que h a necessidade de se desenvolver medidas importantes para macro-regulao do subsistema de sade suplementar. As principais aes de Regulao estabelecidas pelo Ministrio da Sade, podem ser sintetizadas nas seguintes: Regulamentao Geral, isto , a elaborao de decretos, normas e portarias, que dizem respeito s funes da gesto (planejamento, financiamento e formas de transferncia de recursos, do estabelecido no plano de qualificao
descentralizao/regionalizao, programao, gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia e as demais), exercidas diretamente pela gesto (auto-regulamentao e regulamentao de uma esfera de gesto sobre outra, segundo as leis do SUS); Controle sobre Sistemas e Avaliao dos Sistemas; Regulao da Ateno Sade, ou seja, as aes de controle assistencial, contratao, regulao do acesso assistncia e de avaliao da ateno sade. As aes de auditoria que comportam a Auditoria sobre Sistemas ou de gesto e a Auditoria sobre servios ou Assistencial, atualmente, no SUS, a cargo do Departamento Nacional de Auditoria DENASUS. Aes de integrao com outras instncias de controle pblico como, Controle Interno, Tribunais de Contas, Ministrio Pblico e outros. Tambm comporia a Regulao sobre Sistemas as aes de Controle Social, Ouvidoria, algumas de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e a prpria Regulao da Assistncia Suplementar Sade (ANS).
A Regulao sobre Sistemas de Sade enquanto macro-regulao contm as aes de Regulao da Ateno Sade e esta enquanto aes
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sobre a produo direta das aes de servios e, portanto, sobre prestadores de servios, contm as aes de Regulao do Acesso Assistncia, conforme esquema a seguir. A reformulao dos conceitos de regulao pode ser representada pelo esquema abaixo:
Regulao sobre Sistemas de Sade
Regulao da Ateno Sade
Regulao do Acesso Assistncia
Assim a regulao uma funo da gesto que contempla uma atuao sobre os sistemas de sade, inclusive o subsistema de sade suplementar, sobre a produo direta de aes de sade nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta) ambulatorial / hospitalar e sobre o acesso dos usurios a assistncia nestes nveis. Nesse sentido, o subsistema de sade suplementar dever enfrentar na regio estudada alguns desafios, quais sejam: (i) incorporar de forma permanente e articulada a avaliao de estruturas, processos e resultados, ao invs de se remeter apenas avaliao de uma dessas dimenses, (ii) utilizar para anlise e avaliao, de maneira inovadora e articulada, incluindo o georeferenciamento e integrao de bases de dados demogrficas, scioeconmicas, cadastrais (de estabelecimentos, profissionais e usurios), epidemiolgicas e de produo dos servios de sade, (iii) discriminar e ao mesmo tempo integrar os diversos focos sobre o objeto da avaliao, contemplando sistemas, estabelecimentos, aes de sade (vigilncia, ateno, assistncia farmacutica), processos de trabalho (como da gesto, da gerncia, o epidemiolgico e o clnico), a satisfao dos usurios e o impacto dos servios sobre a sade da populao, (iv) desenhar e implementar um processo
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avaliativo adequado a cada modalidade de operadora de plano de sade, segundo as competncias e as particularidades destas, (v) tornar os resultados do processo avaliativo como um dos elementos norteadores do plano assistencial, balizadores do financiamento (custeio e investimentos),
possibilitando no s o estmulo s melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas tambm indicando aqueles prestadores de servio de performance inferior que se tornariam objetos de aes indutivas que os permitissem galgar graus de desempenho, (vi) dialogar com a oferta de servios dos subsistemas pblicos (federal, estadual e municipal), no sentido de que estes fossem levados em considerao na definio do Plano de Sade, dos Planos Estaduais, Municipais e microrregionais. A realidade estudada, no entanto, apresenta fartas evidncias de mudanas nos ltimos anos. Parte dos indicadores utilizados para a anlise j demonstra esta tendncia. A qualificao dos mecanismos de regulao, tanto dos governos e das agncias reguladoras, quanto da prpria sociedade, parecem incidir no sentido de ampliar o acesso, qualificar a organizao e o funcionamento das redes e sistemas de sade, organizar efetivamente polticas de cuidado cada vez mais centradas nos cidados-usurios, assim como de reorganizar imaginrios em relao ateno sade e ao exerccio da cidadania. Nesse contexto, a produo e disseminao de informaes cientficas cumprem primoroso papel. No caso especificamente da iniciativa de fomento de projeto de pesquisa e a construo de rede cientfica na Regio Norte, a estratgia da ANS surtiu como efeito, no apenas a produo e disseminao de conhecimentos, como tambm a implantao de capacidades locais, nas instituies de ensino participantes, em instituies governamentais de gesto do sistema de sade e nas prprias operadoras e usurios da Sade Suplementar. Estudos com esse tema j continuam esse esforo, no mbito dos cursos de graduao e ps-graduao, assim como na agenda de trabalho interinstitucional que foi constituda a partir da pesquisa.
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7. GLOSSRIO
ACOLHIMENTO AOS USURIOS o estabelecimento de uma relao solidria e de confiana entre profissionais do sistema de sade e usurios ou potenciais usurios, entendida como essencial ao processo de co-produo da sade, sob os princpios orientadores do SUS (universalidade, integralidade e equidade). Traduz-se nas atitudes dos profissionais, e, tambm, nas condies e processos de trabalho envolvidos na recepo e atendimento aos cidados, onde quer que ele se d: na comunidade, nos ambulatrios, em hospitais ou demais unidades de servios de sade. A recepo das unidades de sade estratgica para o acolhimento, isto , quando se d, muitas vezes, o primeiro contato com o sistema. Na recepo o acolhimento deve ser feito por equipes multidisciplinares, que devem se responsabilizar integralmente pelo usurio, atendendo-o com ateno solidria e encaminhamento a resoluo de suas necessidades e demandas, informando-o dos limites e possibilidades do sistema e estabelecendo, quando necessria articulao com outros servios de forma que haja resolutividade e continuidade do atendimento. O critrio de recepo deve ser o de avaliao do risco ou classificao do risco e nunca a ordem de chegada, critrio meramente burocrtico. Cada caso merece a ateno devida, de acordo com o grau de sofrimento do paciente e do agravo que se manifesta. AGENDA NACIONAL DE PRIORIDADES DE PESQUISA EM SADE instrumento de gesto pelo qual o Ministrio da Sade (MS) detalha, de sua perspectiva, as prioridades de pesquisa no campo. parte fundamental da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade. Objetiva aumentar a seletividade e capacidade de induo de iniciativas de fomento pesquisa no pas. Por meio da Agenda, as aes de fomento passam a ser orientadas pelas necessidades de sade da populao. Abrange toda a cadeia de conhecimento relacionada sade, da pesquisa bsica operacional. Sua elaborao esteve a cargo do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) um dos trs integrantes da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE).
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ALOCAO EQUITATIVA: distribuio de recursos de forma a superar desigualdades injustas e evitveis. ATENO SADE tudo o que envolve o cuidado com a sade do ser humano, incluindo as aes e servios de promoo, preveno, reabilitao e tratamento s doenas. No SUS, o cuidado com a sade est ordenado em nveis de ateno, que so a bsica, a de mdia complexidade e de alta complexidade. Essa estruturao visa melhor programao e planejamento das aes e servios do sistema. No se deve, porm, considerar um desses nveis de ateno mais relevante que outro, porque a ateno sade dever ser integral. Nem sempre um municpio necessita ter todos os nveis de ateno sade instalados em seu territrio, para garantir a integralidade do atendimento a sua populao. Particularmente no caso dos pequenos municpios, isso pode ser feito atravs de pactos regionais que garantam s populaes dessas localidades acesso a todos os nveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municpios ter a ateno bsica operando em condies plenas e com eficcia. ATENO ESPECIALIZADA: aes e servios de sade que detm maiores nveis de sofisticao tecnolgica seja em termos de equipamentos, habilidades ou conhecimentos, que se relaciona ao maior custo. Em sistemas
hierarquizados, normalmente est disponvel em nvel de referncia e/ou como matriciamento aos servios de ateno bsica, em decorrncia do perfil de necessidades de cada territrio. ATENO HOSPITALAR representa um conjunto de aes e servios de promoo, preveno e restabelecimento da sade realizado em ambiente hospitalar. Ela tem sido, ao longo do anos, um dos principais temas de debate no Sistema nico de Sade. O desenvolvimento da gesto e do gerenciamento local das unidades hospitalares pode produzir avanos significativos na superao de dificuldades do sistema hospitalar do pas. Para tanto, devem-se aprimorar os mecanismos de controle, avaliao e regulao dos sistemas de sade e, ao mesmo tempo, dotar os dirigentes hospitalares de instrumentos
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adequados a um melhor gerenciamento dos hospitais vinculados rede pblica de sade. AUTOGESTO nesta modalidade, os servios so voltados para os empregados de empresas e muitas vezes seus familiares, podendo ser organizados diretamente pelos prprios empregados, por meio de caixas de assistncia ou pelas prprias empresas as chamadas autogestes por departamento de recursos humanos. Existem ainda, as autogestes no patrocinadas, isto , associaes ou fundaes em que seus scios organizam uma entidade sem fins econmicos para a prestao de assistncia sade desse grupo. As principais organizaes que representam as autogestes so o CIEFAS e ABRASPE. Atualmente, aps a fuso destas duas entidades, todo o segmento representado pela Unidas. AVALIAO DE DESEMPENHO um processo sistemtico para se comparar at que ponto uma determinada interveno atingiu os objetivos pretendidos ou desejveis. Pode ser aplicado a um sistema, um servio, um programa, um projeto, uma poltica, um plano ou a qualquer outra atividade organizada. Permite a comparao do desempenho dos sistemas e servios de sade, tomando como referncia os princpios e diretrizes organizativas do SUS, as responsabilidades e os papis atribudos aos entes governamentais. A avaliao deve ser realizada a partir de duas dimenses complementares entre si: dimenso social (nfase na poltica de Estado, suas estratgias sociais e suas repercusses e impactos na sociedade) e dimenso sistmica (nfase nas respostas dos sistemas e servios, em suas estratgias programticas em relao a determinadas necessidades e demandas de sade). BIOSSEGURANA: normas, estudos e instrumentos necessrios para a garantia ou controle dos riscos associados aos processos de trabalho em sade. CARTO NACIONAL DE SADE: processo de identificao de usurios e profissionais de sade, incluindo o cadastramento, sua associao a um nmero identificador unvoco e a emisso de documento de identificao, capaz de ser utilizado em sistemas de informao. Desde a formulao e a aprovao das
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diretrizes da Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade para o SUS pela 12 Conferncia Nacional de Sade, significa um padro para os sistemas de informao em sade. CO-GESTO: compartilhamento entre a Unio, os Estados e os Municpios das responsabilidades e das prerrogativas de direo do sistema de sade. Derivado da disposio da Constituio Brasileira que definiu a autonomia dos trs entes federados, suas competncias tributrias e descentralizao poltica e administrativa e atribuiu tambm responsabilidades comuns e partilha de recursos para a execuo descentralizada das aes governamentais, com a inteno de manter uma relao de equilbrio e interdependncia, fundamentais integrao nacional e reduo das desigualdades territoriais. COMPLEXO REGULADOR uma estratgia de implementao da regulao do acesso assistncia, de maneira articulada e integrada com outras aes da regulao da ateno sade, visando regular toda a oferta e a demanda em sade, de maneira a adequar a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima das necessidades reais em sade. Os complexos reguladores constituem-se, assim, na articulao e integrao de dispositivos (como centrais de internao e de urgncias, centrais de consultas e exames, servios de transportes no urgentes de usurios, protocolos assistenciais) com aes de contratao, controle assistencial e avaliao das aes de sade, bem como com outras funes da gesto, como a programao (PPI) e a regionalizao. COOPERATIVA MDICA a gesto do plano feita de forma semelhante a das medicinas de grupo, ou seja, existe uma organizao que administra os planos. A diferena encontra-se no fato de que estas organizaes so formadas por profissionais vinculados a entidades, denominados cooperados, enquanto as chamadas medicinas de grupo so empresas limitadas. H casos de cooperativas de municpios que possuem hospitais prprios, onde os mdicos so cooperados. A clientela das cooperativas composta por indivduos e empresas.
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ECONOMIA DA SADE o campo do conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na anlise, formulao e implementao de polticas de sade. Envolve a anlise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocao de recursos, apurao de custos, avaliao tecnolgica etc. Busca o aumento da eficincia no uso dos recursos pblicos e a equidade na distribuio dos benefcios de sade por eles propiciados. EDUCAO PERMANENTE os princpios da Poltica de Educao Permanente para o SUS so: articulao entre educao e trabalho no SUS, produo de processos e prticas de desenvolvimento nos locais de servio; mudana nas prticas de formao e de sade, tendo em vista a integralidade e humanizao; articulao entre ensino, gesto, ateno e participao popular e controle social em sade e produo de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedaggica dos servios e dos sistemas de sade. A educao permanente propicia a reflexo coletiva sobre o trabalho no SUS, que inclui a integralidade, a produo do cuidado, o trabalho em equipe, a dinamizao de coletivos, a gesto de equipes e de unidades, a capacidade de problematizar e identificar pontos sensveis e estratgicos para a produo da integralidade e da humanizao. EFICINCIA ALOCATIVA: capacidade de utilizar recursos de forma a produzir o mximo de efeitos. No caso da sade, essa capacidade inclui efeitos sobre a situao de sade, sobre a organizao do sistema de sade, sobre a oferta de aes e servios de sade, tendo em vista as diretrizes e os princpios doutrinrios e organizativos previstos para o SUS. EQIDADE: a ausncia de diferenas sistemticas, injustas e potencialmente remediveis em um ou mais aspectos das condies de sade observadas em grupos populacionais definidos geogrfica, demogrfica ou socialmente. Por analogia, reduo de iniqidades se refere reduo das diferenas ou desigualdades assim caracterizadas.
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FINANCIAMENTO DO SUS: as aes e servios de sade, implementados pelos estados, municpios e Distrito Federal so financiados com recursos prprios da Unio, estados e municpios e de outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no oramento da seguridade social. Cada esfera governamental deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de sade de acordo com a Emenda Constitucional nmero 29 de 2000. As transferncias, regulares, ou eventuais, da Unio para estados, municpios e Distrito Federal esto condicionadas contrapartida destes nveis de governo, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Oramentrias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de transferncias fundo a fundo realizadas pelo Fundo Nacional de Sade (FNS) diretamente para estados, Distrito Federal e municpios, ou pelo Fundo Estadual de Sade aos municpios, de forma regular e automtica, propiciando que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo, para o cumprimento de sua programao de aes e servios de sade. GESTO PARTICIPATIVA: abertura no processo de direo do sistema de sade participao de outros atores, sejam trabalhadores ou usurios do sistema de sade. Representa uma das conseqncias da diretriz constitucional de participao da populao no sistema de sade. Implica na discusso e reformulao de tecnologias utilizadas na gesto, com maior transparncia dos processos e porosidade nos instrumentos, tecnologias e fluxos interferncia de outros atores que no detm a responsabilidade constitucional de garantir o direito sade. GESTO SISTMICA: processo de direo do sistema de sade como um todo organizado a partir de sistemas municipais de sade, articulados regionalmente, por tipos: local, microrregional, regional e macrorregional (estadual e interestadual) impe a necessidade de instaurar uma nova racionalidade de gesto: a responsabilidade coletiva e solidria. HUMANIZAO: humanizar a ateno sade valorizar a dimenso subjetiva e social, em todas as prticas de ateno e de gesto no SUS, fortalecendo o
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compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados etc). tambm garantir o acesso dos usurios s informaes sobre sade, inclusive os profissionais que cuidam de sua sade, respeitando o direito a acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha). ainda estabelecer vnculos solidrios e de participao coletiva, por meio de gesto participativa, com os trabalhadores e os usurios, garantindo educao permanente aos trabalhadores do SUS e de seu municpio. A expresso tem sido utilizada, nas polticas de sade recentes, com um sentido de tenso tendncia de reduo da complexidade humana dimenso biolgica. INTEGRALIDADE: um princpio constitucional do SUS. Garante ao usurio uma ateno que abrange aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, com acesso a todos os nveis de complexidade do sistema de sade. A integralidade tambm pressupe a ateno focada no indivduo e no coletivo (insero social) e no um recorte de aes ou agravos. LINHAS DE CUIDADO conjunto de tecnologias ou recursos a serem utilizadas durante o processo de assistncia ao usurio nos diversos nveis de ateno sade: promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, operando vrios servios, funcionando de forma articulada e centrados no usurio. Implica na responsabilidade dos servios pela resolutividade da ateno prestada. Sendo assim, a organizao e o desenho da Rede SUS impe a implementao de linhas de cuidado enquanto fio condutor do processo de produo da sade. Nessa rede, as linhas so compartilhadas, da formulao, implementao, organizao, acompanhamento e avaliao. Tais linhas so compostas por guias, protocolos clnicos e ateno, atribuio de responsabilidades sanitria e de gesto e por instrumentos que viabilizem a continuidade do processo de ateno sade na integralidade de cada linha (programao fsico-financeira, insumos, referncia e contra referncia, identificao de usurios, mecanismos de avaliao).
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MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS - o processo de tomada de decises que tem por objetivo auxiliar nos sobre os cuidados em sade. No apenas a tomada de deciso do mdico quando est diante do doente, mas no sentido mais amplo, onde necessrio incorporar todos os princpios, recursos e pessoas que esto envolvidas. Na prtica clnica quatro situaes bsicas sempre se repetem: a) diagnstico; b) tratamento; c) prognstico; d) preveno. Cada uma dessas situaes compreende cinco componentes especficos: a) acesso informao, b) avaliao crtica (ou melhor, da qualidade) da literatura, c) principais desenhos de pesquisa clnica, d) mtodos estatsticos, e) planejamento de pesquisas clnicas. Cada uma dessas situaes bsicas necessrio saber acessar a informao, avaliar a literatura, entender as limitaes (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os mtodos estatsticos envolvidos com a situao clnica e como planejar pesquisas para que seus resultados sejam vlidos. MEDICINA DE GRUPO nesta modalidade de ateno sade suplementar, a gesto dos planos feita por uma empresa privada, criada historicamente (mas no exclusivamente) por proprietrios ou scios de unidades hospitalares. Os servios podem ser prestados por unidades prprias, em que os profissionais de sade so empregados da empresa de medicina de grupo, ou atravs de unidades credenciados por esta. As operadoras de medicina de grupo tm como clientes indivduos e empresas para os quais comercializam planos de sade.A principal organizao que as representa Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE). PARTICIPAO SOCIAL um mecanismo institucionalizado pelo qual se procura garantir a participao e o controle social, com representatividade, no mbito da sade. Prioritariamente ele realizado atravs dos conselhos de sade, mas se d em muitas outras instncias, alm deles. Deve ser uma prtica que permeia todas as aes e servios de sade. Por meio dos conselhos de sade ocorre a participao mais direta da comunidade na fiscalizao e na conduo das polticas de sade (garantidas pela Lei nmero 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que instituiu os conselhos e as conferncias
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de sade como instncia de controle social do SUS nas trs esferas de governo). PROTOCOLO CLNICO: Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas so o consenso sobre a conduo da teraputica para determinada patologia. Estabelecem os critrios de diagnstico, o tratamento preconizado com os medicamentos disponveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificao de resultados, a racionalizao da prescrio e do fornecimento dos medicamentos. Se destinam a orientar o tratamento de determinada patologia e criar mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz. QUALIFICAO: instrumentalizao fsica e/ou funcional, no que couber, de pessoas, estabelecimentos, redes e sistemas de ateno sade, com vistas ao melhor desempenho das funes que lhes forem atribudas em conformidade com padres de qualidade estabelecidos, cumprindo ou excedendo as expectativas de atendimento s necessidades de sade, detectadas e percebidas, da populao. Tal instrumentalizao deve se explicitar como a implementao de um conjunto integrado de aes sobre cada objeto selecionado para a interveno (a serem detalhadas adiante), de forma compatvel com as polticas especficas definidas e formalmente validadas no mbito do Ministrio da Sade. O conceito assim formulado de qualificao inclui o monitoramento e a avaliao continuada dos efeitos das intervenes realizadas, de forma a permitir maior eficincia no uso dos recursos e o aumento da capacidade de governo no sistema de sade. REDES DE ATENO: Forma de organizao de aes e servios de sade a partir dos problemas de sade relevantes de forma a garantir o atendimento integralizado sade da populao, normalmente combinando-os em territrios definidos em cadeias hierarquizadas e com complexidade crescente. Segundo o que prev a modelagem tecno assistencial brasileira, o acesso populao ocorre preferencialmente pela Rede Bsica de Sade, e os casos que demandam maior sofisticao tecnolgica so encaminhados aos servios especializados.
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REGIONALIZAO trata-se de uma forma de organizao dos Sistemas de Sade, com base territorial e populacional, adotada por muitos pases na busca por uma distribuio de servios que promova equidade de acesso, qualidade, otimizao dos recursos e racionalidade de gastos. A regionalizao constitui uma estratgia para corrigir as desigualdades no acesso e a fragmentao dos servios de sade, por meio da organizao funcional do sistema, com definio de responsabilidades de cada municpio e dos fluxos de referncia, para a garantia de acesso da populao residente na rea de abrangncia de cada espao regional. SEGURO DE SADE a lgica de funcionamento prevista no Decreto-Lei n 73, de 1966 era exclusivamente de indenizao (reembolso) de pagamentos efetuados na assistncia mdica. Progressivamente tal modelo que independia da rede de atendimento foi sendo ultrapassado at a criao pela SUSEP do Seguro de Assistncia Mdica , na dcada de 1980, onde o objetivo da aplice a garantia de assistncia mdica e no mais a indenizao. Seus clientes so indivduos ou empresas. Normalmente, o valor do reembolso tem teto prdefinido. A seguradora no pode, por lei, fazer prestao direta de servios. SERVIO CIVIL PROFISSIONAL EM SADE devido grande concentrao de profissionais de sade, sobretudo universitrio, nos grandes centros urbanos, havendo dificuldade para assegurar as presenas constantes de profissionais nas regies perifricas, mais afastadas do acesso s reas de servios, de lazer e de comrcio, ou em reas com maior violncia, a instituio do servio civil profissional no-obrigatrio uma das estratgias com potencial de provocar impacto imediato, na disponibilidade de profissionais, de modo a assegurar acesso e continuidade da ateno sade da populao. TECNOLOGIA HARD compreende as estruturas do sistema de sade. Tambm denominada como tecnologia dura. TECNOLOGIA SOFT compreende instrumentos de gesto e de organizao do processo de trabalho no sistema de sade. Tambm denominada como tecnologia leve.
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ANEXOS
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ANEXO I TABELAS COMPLEMENTARES DO CAPTULO 3
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TABELA 3.1 - DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE POR NATUREZA, SEGUNDO PORTE PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2005
Municpios pertencentes Amaznia Legal? Porte Populacional Nmero de municpios N de unidades federais N de unidades estaduais N de unidades municipais N de unidades pblicas N de unidades privadas com fins lucrativos N de unidades privadas sem fins lucrativos N de unidades privadas N total de unidades
No
Sim
Total
At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab TOTAL
2.362 1.087 846 263 118 112 4.788 310 211 180 50 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564
60 70 78 64 29 206 507 254 96 91 54 3 39 537 314 166 169 118 32 245 1.044
92 83 128 114 107 623 1.147 35 37 72 35 12 158 349 127 120 200 149 119 781 1.496
6.882 6.801 8.646 5.021 2.851 6.176 36.377 925 1.323 1.823 903 318 880 6.172 7.807 8.124 10.469 5.924 3.169 7.056 42.549
7.034 6.954 8.852 5.199 2.987 7.005 38.031 1.214 1.456 1.986 992 333 1.077 7.058 8.248 8.410 10.838 6.191 3.320 8.082 45.089
601 1.240 2.795 3.033 2.815 15.638 26.122 49 143 324 331 176 906 1.929 650 1.383 3.119 3.364 2.991 16.544 28.051
430 521 700 469 338 1.204 3.662 10 20 38 37 21 76 202 440 541 738 506 359 1.280 3.864
1.031 1.761 3.495 3.502 3.153 16.842 29.784 59 163 362 368 197 982 2.131 1.090 1.924 3.857 3.870 3.350 17.824 31.915
8.065 8.715 12.347 8.701 6.140 23.847 67.815 1.273 1.619 2.348 1.360 530 2.059 9.189 9.338 10.334 14.695 10.061 6.670 25.906 77.004
Fonte: AMS, IBGE/2005
115
TABELA 3.2 - DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE POR REGIME DE ATENDIMENTO, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2005
Municpios pertencentes Amaznia Legal? Porte Populacional Nmero de municpios N de unidades com N de unidades sem N de unidades com N total de unidades internao por internao por diagnose e terapia por 10.000 hab 10.000 hab 10.000 hab por 10.000 hab
No
Sim
Total
At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal
2.362 1.087 846 263 118 112 4.788 310 211 180 50 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564
0,77 0,61 0,43 0,33 0,28 0,28 0,38 0,81 0,62 0,48 0,46 0,30 0,33 0,46 0,77 0,61 0,44 0,35 0,28 0,28 0,39
5,30 4,27 3,59 3,32 2,48 2,15 2,99 6,33 4,19 3,36 2,83 2,45 1,95 3,09 5,42 4,25 3,55 3,24 2,47 2,14 3,00
0,49 0,71 0,82 1,04 0,98 0,83 0,83 0,48 0,47 0,39 0,50 0,67 0,55 0,49 0,49 0,67 0,75 0,95 0,95 0,80 0,79
6,55 5,58 4,85 4,69 3,73 3,26 4,20 7,61 5,28 4,23 3,79 3,41 2,83 4,04 6,68 5,53 4,74 4,55 3,71 3,22 4,18
Fonte: MAS, IBGE/2005
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TABELA 3.3 - DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE COM ATENDIMENTO DE AMBULATRIO POR SERVIOS SELECIONADOS, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2005
___________________________________________________________________________________________________________________________________ Estab de sade com Estab de Estab de Municpios Estab de Estab de atend ambulat sade com sade com pertencentes sade com sade com mdico em atend ambulat atend ambulat Amaznia Porte Nmero de atendimento atend ambulat espec mdico em odontologico Legal ? populacional municpios ambulatorial sem mdico bsica outra espec com dentista ___________________________________________________________________________________________________________________________________ No At 10.000 hab 2.362 7.297 609 6.663 843 4.141 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 7.410 805 6.572 925 3.378 De 20.001 a 50.000 hab 846 10.025 1.036 8.717 1.766 4.589 De 50.001 a 100.000 hab 263 6.665 689 5.481 1.689 2.981 De 100.001 a 200.000 hab 118 4.436 416 3.397 1.617 2.019 Mais de 200.000 hab 112 17.460 2.264 10.992 8.768 7.044 Subtotal 4.788 53.293 5.819 41.822 15.608 24.152 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Sim At 10.000 hab 310 1.182 369 838 32 414 De 10.001 a 20.000 hab 211 1.467 405 1.116 67 504 De 20.001 a 50.000 hab 180 2.116 692 1.481 156 663 De 50.001 a 100.000 hab 50 1.178 414 745 172 373 De 100.001 a 200.000 hab 12 423 94 300 92 173 Mais de 200.000 hab 13 1.637 251 1.248 554 575 Subtotal 776 8.003 2.225 5.728 1.073 2.702 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Total At 10.000 hab 2.672 8.479 978 7.501 875 4.555 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 8.877 1.210 7.688 992 3.882 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 12.141 1.728 10.198 1.922 5.252 De 50.001 a 100.000 hab 313 7.843 1.103 6.226 1.861 3.354 De 100.001 a 200.000 hab 130 4.859 510 3.697 1.709 2.192 Mais de 200.000 hab 125 19.097 2.515 12.240 9.322 7.619 Subtotal 5.564 61.296 8.044 47.550 16.681 26.854 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: AMS, IBGE/2005.
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TABELA 3.4 - DISTRIBUIO DO NMERO DE LEITOS PBLICOS, PRIVADOS E PRIVADOS CONVENIADOS COM O SUS, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2005
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ No total de Municpios No total de No total de No total de leitos pertencentes No total No total de leitos leitos leitos No total de privados Amaznia Porte Nmero de de leitos pblicos pblicos pblicos leitos conveniados Legal ? populacional municpios leitos pblicos federais estaduais municipais privados com o SUS ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ No At 10.000 hab 2.362 24.012 10.519 21 1.382 9.116 13.493 12.891 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 33.594 12.987 286 2.076 10.625 20.607 20.225 De 20.001 a 50.000 hab 846 59.014 15.850 316 3.979 11.555 43.164 41.512 De 50.001 a 100.000 hab 263 46.226 9.234 1.041 3.135 5.058 36.992 34.458 De 100.001 a 200.000 hab 118 40.882 9.503 652 6.571 2.280 31.379 27.053 Mais de 200.000 hab 112 193.545 65.757 13.323 35.318 17.116 127.788 88.644 Subtotal 4.788 397.273 123.850 15.639 52.461 55.750 273.423 224.783 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sim At 10.000 hab 310 2.617 2.189 69 402 1.718 428 428 De 10.001 a 20.000 hab 211 5.253 3.729 98 635 2.996 1.524 1.476 De 20.001 a 50.000 hab 180 10.061 6.073 120 1.632 4.321 3.988 3.368 De 50.001 a 100.000 hab 50 7.738 3.865 193 781 2.891 3.873 3.007 De 100.001 a 200.000 hab 12 3.145 1.022 30 475 517 2.123 1.997 Mais de 200.000 hab 13 17.123 8.238 1.040 5.313 1.885 8.885 6.519 Subtotal 776 45.937 25.116 1.550 9.238 14.328 20.821 16.795 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Total At 10.000 hab 2.672 26.629 12.708 90 1.784 10.834 13.921 13.319 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 38.847 16.716 384 2.711 13.621 22.131 21.701 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 69.075 21.923 436 5.611 15.876 47.152 44.880 De 50.001 a 100.000 hab 313 53.964 13.099 1.234 3.916 7.949 40.865 37.465 De 100.001 a 200.000 hab 130 44.027 10.525 682 7.046 2.797 33.502 29.050 Mais de 200.000 hab 125 210.668 73.995 14.363 40.631 19.001 136.673 95.163 Subtotal 5.564 443.210 148.966 17.189 61.699 70.078 294.244 241.578 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fonte: AMS, IBGE/2005.
118
TABELA 3.5 - DISTRIBUIO DE EQUIPAMENTOS SELECIONADOS EXISTENTES NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE (SUS E NO SUS), SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2005
_______________________________________________________________________________________________________________________________ Municpios N de pertencentes N de N de N de N de Equip: Amaznia Porte Nmero de Equip: Equip: Equip: Equip: Ressonncia Legal ? populacional municpios Raios-X Mamgrafos Hemodilise Tomografia Magntica _______________________________________________________________________________________________________________________________ No At 10.000 hab 2.362 664 10 4 1 0 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 979 57 4 6 1 De 20.001 a 50.000 hab 846 1.780 272 457 90 4 De 50.001 a 100.000 hab 263 1.590 407 1.950 230 16 De 100.001 a 200.000 hab 118 1.616 347 1.727 225 43 Mais de 200.000 hab 112 8.376 1.945 9.545 1.280 454 Subtotal 4.788 15.005 3.038 13.687 1.832 518 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Sim At 10.000 hab 310 99 4 1 0 0 De 10.001 a 20.000 hab 211 165 3 0 0 0 De 20.001 a 50.000 hab 180 298 31 0 6 1 De 50.001 a 100.000 hab 50 250 39 77 17 0 De 100.001 a 200.000 hab 12 73 13 83 10 0 Mais de 200.000 hab 13 543 117 625 96 30 Subtotal 776 1.428 207 786 129 31 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Total At 10.000 hab 2.672 763 14 5 1 0 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 1.144 60 4 6 1 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 2.078 303 457 96 5 De 50.001 a 100.000 hab 313 1.840 446 2.027 247 16 De 100.001 a 200.000 hab 130 1.689 360 1.810 235 43 Mais de 200.000 hab 125 8.919 2.062 10.170 1.376 484 Subtotal 5.564 16.433 3.245 14.473 1.961 549 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: AMS, IBGE/2005.
119
TABELA 3.6 - DISTRIBUIO DE POSTOS DE TRABALHO EM SADE POR NVEL DE ESCOLARIDADE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS BRASIL - 2005
____________________________________________________________________________________________________________________ Postos de Municpios Postos de trabalho Postos de Postos de Total de pertencentes trabalho de nvel trabalho trabalho postos de Amaznia Porte de nvel tcnico de nvel de pessoal trabalho Legal ? populacional superior e auxiliar elementar administrativo da sade ____________________________________________________________________________________________________________________ No At 10.000 hab 38.447 31.911 33.715 28.582 132.655 De 10.001 a 20.000 hab 41.671 36.345 36.017 34.512 148.545 De 20.001 a 50.000 hab 71.045 63.783 45.625 58.861 239.314 De 50.001 a 100.000 hab 69.214 62.446 32.772 52.672 217.104 De 100.001 a 200.000 hab 69.460 59.659 16.941 52.472 198.532 Mais de 200.000 hab 518.410 425.485 77.078 354.266 1.375.239 Subtotal 808.247 679.629 242.148 581.365 2.311.389 ____________________________________________________________________________________________________________________ Sim At 10.000 hab 3.426 4.615 6.533 4.556 19.130 De 10.001 a 20.000 hab 5.038 6.850 9.181 6.419 27.488 De 20.001 a 50.000 hab 8.404 11.299 14.289 10.404 44.396 De 50.001 a 100.000 hab 6.364 8.397 8.097 8.167 31.025 De 100.001 a 200.000 hab 3.519 4.368 3.246 4.273 15.406 Mais de 200.000 hab 35.363 36.572 11.057 34.868 117.860 Subtotal 62.114 72.101 52.403 68.687 255.305 ____________________________________________________________________________________________________________________ Total At 10.000 hab 41.873 36.526 40.248 33.138 151.785 De 10.001 a 20.000 hab 46.709 43.195 45.198 40.931 176.033 De 20.001 a 50.000 hab 79.449 75.082 59.914 69.265 283.710 De 50.001 a 100.000 hab 75.578 70.843 40.869 60.839 248.129 De 100.001 a 200.000 hab 72.979 64.027 20.187 56.745 213.938 Mais de 200.000 hab 553.773 462.057 88.135 389.134 1.493.099 Total 870.361 751.730 294.551 650.052 2.566.694 ____________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Microdados da AMS/IBGE/2005
120
TABELA 3.7 - DISTRIBUIO DE POSTOS DE TRABALHO EM SADE SELECIONADOS SEGUNDO PORTE POPULACIONAL AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS - BRASIL - 2005
Municpios pertencentes Amaznia Legal? Porte Populacional Postos de trabalho de mdicos Postos de trabalho de enfermeiros Postos de trabalho de odontolgicos Postos de trabaho de fisioterapeutas Postos de trabalho de assistentes sociais Postos de Postos de trabalho de trabalho de psiclogos eng clnicos Outros Total de postos de postos de trabalho de trabalho de nvel superior nvel superior
No
Sim
Total
18.227 21.842 39539 42067 43304 329242 494.221 1.562 2.387 4273 3437 1785 19960 33.404 19.789 24.229 43.812 45.504 45.089 349.202 527.625
6.861 6.927 9928 8157 7907 65434 105.214 852 1.182 1699 1107 584 5488 10.912 7.713 8.109 11.627 9.264 8.491 70.922 116.126
6.602 5.707 8.150 6.463 5.643 32.935 65.500 506 678 969 677 387 2.669 5.886 7.108 6.385 9.119 7.140 6.030 35.604 71.386
1.355 1.382 2.777 2.862 2.688 19.277 30.341 73 113 205 208 94 1.232 1.925 1.428 1.495 2.982 3.070 2.782 20.509 32.266
798 593 1.056 929 1.171 9.033 13.580 80 110 152 106 71 1.238 1.757 878 703 1.208 1.035 1.242 10.271 15.337
1.083 933 1.769 1.783 1.738 11.718 19.024 32 61 95 100 69 710 1.067 1.115 994 1.864 1.883 1.807 12.428 20.091
3 0 18 22 27 496 566 0 0 1 1 2 13 17 3 0 19 23 29 509 583
3.518 4.287 7.808 6.931 6.982 50.275 79.801 321 507 1.010 728 527 4.053 7.146 3.839 4.794 8.818 7.659 7.509 54.328 86.947
38.447 41.671 71.045 69.214 69.460 518.410 808.247 3.426 5.038 8.404 6.364 3.519 35.363 62.114 41.873 46.709 79.449 75.578 72.979 553.773 870.361
Fonte: Microdados da AMS/IBGE/2005 Nota: Outros inclui: bioqumicos/farmacuticos, fsico-mdicos, fonoaudilogos, nutricionaistas, sanitaristas e outros de nvel superior no especificados pelo questionrio do inqurito do IBGE.
121
TABELA 3.8 DISTRIBUIO DAS MODALIDADES DE FINANCIAMENTO DOS SERVIOS DE SADE, SEGUNDO PORTE PORTE POPULACIONAL - AMAZNIA LEGAL E DEMAIS MUNICPIOS BRASILEIROS 2005
Municpios pertencentes Amaznia Legal? Porte Populacional Nmero de municpios Estab de sade por financiador de servios: SUS Estab de sade por financiador de servios: plano prprio Estab de sade por financiador de servios: plano de terceiros Estab de sade por financiador de servios: particular
No
Sim
Total
2.362 1.087 846 263 118 112 4.788 310 211 180 50 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564
7.752 7.994 10475 6598 4022 9946 46.787 1.257 1.548 2138 1124 406 1358 7.831 9.009 9.542 12.613 7.722 4.428 11.304 54.618
56 86 240 339 320 1.376 2.417 3 5 11 23 12 90 144 59 91 251 362 332 1.466 2.561
869 1.409 2.917 3.010 2.681 14.206 25.092 25 97 232 289 160 818 1.621 894 1.506 3.149 3.299 2.841 15.024 26.713
996 1.663 3.375 3.347 3.002 16.172 28.555 62 148 344 348 188 957 2.047 1.058 1.811 3.719 3.695 3.190 17.129 30.602
Fonte: Microdados da AMS/ IBGE/2005 Obs.: Esta mltipla contagem, isto , unidades de sade com acesso em mais de uma modalidade de prestao de servios
122
ANEXO 2 QUADRO ANEXO 02 Quadro sntese de Operadoras e Prestadores, por modalidades selecionadas, dos participantes das entrevistas em Unidades da Federao da Regio Norte.
UF OPERADORAS OP01 OP02 OP03 OP04 OP05 OP06 OP07 OP08 OP09 OP10 OP11 OP12 OP13 OP14 14 MODALIDADE Autogesto Medicina de Grupo Filantropia Cooperativa Mdica Filantropia Cooperativa Mdica Cooperativa Mdica Autogesto Autogesto Autogesto Cooperativa Mdica Autogesto Medicina de Grupo Autogesto HOSPITAL PHO1 0 PO02 PO03 PO04 PO05 PO06 + PO07 PO08 PO09 PO10 PO11 PO12 0 0 12 OBSTETRA POB01 0 POB02 + POB03 POB04 + POB05 POB06 POB07 POB08 POB09 POB10 0 POB11 0 0 0 11 PRESTADORES PEDIATRA CARDIOLOGISTA PPE01 PCA01 PPE02 0 PPE03 + PPE04 PCA02 PPE05 + PPE06 PCA03 PPE07 PCA04 PPE08 PCA05 PPE09 PCA06 PPE10 PCA07 0 PCA08 PPE11 PCA09 PPE12 PCA10 PPE13 0 0 0 0 0 13 10 ONCOLOGISTA PON01 0 PON02 PON03 PON04 PON05 PON06 0 0 0 PON07 0 0 0 07
PA
AP AC
AM TOTAL
Fonte: Dados da pesquisa.
123
ANEXO 3 A Sade Suplementar na mdia impressa regional
RIO BRANCO ACRE Jornal Pgina 20 15/09/07 Capa 17cmx22cm (374 cm2) Indstria de preservativos
P. 11 Especial 39cmx16cm (624 cm2) - matria sobre inaugurao da fbrica de preservativos
19/09/07
P. 09 Poltica -17cmx26,5cm (450,0cm2) matria sobre leilo prdio Unimed
Jornal O Rio Branco 15/09/07 Capa 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
15/09/07
Caderno 2 capa 47,5cmx31cm (1425cm2)
15/09/07
P. A8 20cmx8cm (160cm2) - Matria sobre fbrica de preservativos
124
16/09/07
Capa 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
18/09/07
19/09/07
19/09/07
Caderno 2 15cmx19cm (285cm2) anncio UNIMED campeonato de tnis
21/09/07
Capa 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis Capa 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis Capa 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis Jornal A Tribuna
22/09/07
23/09/07
29/09/07
Capa Logotipo 3cmx8cm (24 cm2) anncio UNIMED (campanha Evite queimadas) - todos os exemplares (8) da amostra
125
Jornal A Gazeta 15/09/07 P. c211 Esporte nacional - 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
19/09/07
P. C 212 (contracapa) Variedades - 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
20/09/07
Capa Variedades - 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
21/09/07
P. C 211 - Variedades - 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
23/09/07
C1 6 Geral - 30cmx8cm (240cm2) rodap UNIMED anncio campeonato de tnis
MACAP AMAP Jornal A GAZETA Jornal Verdade 03/11/07 P. C-2 Caderno 3 - Esportes 11cmx9cm (99cm2) Matria sobre o Fluminense Logotipo Unimed aparece na camiseta do Tcnico do Time. JORNAL DO DIA 28/10/07 a 01/11/07 No foi publicado nenhum informe publicitrio, material jornalstica
126
e etc. Jornal DIRIO DO AMAP 29/10/07 a 31/10/07 No foi publicado nenhum informe publicitrio, material jornalstica e etc. MANAUS AM Jornal A Crtica 16/09/07 p. 12 Classificados 15cmx26cm (390cm2) Edital de Convocao
Jornal O Liberal 19/08/07 p. 7 Caderno de classificados 8cmx5cm (40cm2) Anncio Centro Mdico do Par
26/08/2007
p. 5 Caderno Mercado 4cmx4cm (16cm2) Informe publicitrio (classificado) - HapVIDA Sistema de Sade
p. 7 Caderno de classificados 8cmx5cm (40cm2) Matria Centro Mdico do Par
Jornal Amaznia 18/08/07 p. 27 - Caderno Esportes 20cmx20cm (400cm2) Matria sobre jogador Unimed
p. 28 - Caderno Esportes 5cmx6cm (30cm2) Matria sobre

127
jogador Unimed Caderno Esportes 10cmx10cm (100cm2) Matria sobre jogador Unimed p. 32 - Caderno Esportes 15cmx13cm (195cm2) Matria sobre jogador Unimed p.38 - Caderno Esportes 15cmx9cm (135cm2) Matria sobre jogador Unimed 19/08/07 p. 42 - Caderno Esportes 20cmx16cm (320cm2) Matria sobre jogador Unimed p. 49 Cadernos Esportes - Anncio 4 cmx8cm (40cm2) So Braz Sade
p. 51 Cadernos Esportes foto/matria 5cmx10cm (50cm2) Unimed 20/08/07 p. 25 - Cadernos Esportes Anncio 3,5 cmx7cm (24,5cm2) So Braz Sade
21/08/07
p. 27 - Cadernos Esportes Anncio 4 cmx6cm (24cm2) So Braz Sade
25/08/07
26/08/07
128
Jornal Dirio do Par 18/08/07 p. 7 Classificados cmx4cm (16cm2) HapVIDA
p. 7 Classificados Feminino cmx4cm (16cm2) HapVIDA
19/08/07
p. 22 Cadernos de Esportes 17cmx14cm (238cm2) Unimed (patrocinador jornada esportiva de rdio)
20/08/07
p. B1 Caderno Brasil Hoje 4cmx7cm (28cm2) Unimed Belm Empresarial
21/08/07
p.B1 Caderno Brasil Hoje 4cmx7cm (28cm2) Unimed Belm Empresarial
22/08/07
129
23/08/07
24/08/07
p. B1 Caderno Brasil Hoje 4cmx7cm (28cm2) Unimed Belm Empresarial
25/08/07
p. 7 Classificados 4mx4cm (16m2) HapVIDA (3 vezes)
26/08/07
p. E35 Caderno especial 25 anos do jornal 25cmx40cm (1000cm2) Unimed
130
P. E-56 - Encarte Especial dos 25 anos do Dirio 14,5cmx26cm (377cm2) (Unimed Sul do Par)
MDIA ALTERNATIVA (PATROCNIO EM CAMISETAS)
Igreja de Nossa Senhora de Nazar- Missa das 16 horas Belm Par
131
ANEXO 4 MDIA ALTERNATIVA (PATROCNIO EM CAMISETAS)
CRIO DE NOSSA SENHORA DE NAZAR 2007
132
ANEXO 5 MDIA ALTERNATIVA (OUTDOOR)
133
134
135
ANEXO II QUESTIONRIOS DAS ENTREVISTAS
136
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PROJETO DE PESQUISA: Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulao Adotados Pelas Operadoras de Planos de Sade na Regio Norte
Esta pesquisa tem por objetivo principal avaliar as relaes estabelecidas entre a agncia reguladora, as operadoras, os prestadores de servios e os usurios, e como se operam as mudanas visando integralidade do cuidado nas operadoras de planos de sade da regio Norte, nos estados do Par, Amap, Acre e Amazonas. Este projeto est vinculado ao projeto: Sade Suplementar nas Regies Norte e Sul: estudos multicntricos integrados sobre modelagem assistencial e integralidade do cuidado. A sua participao neste estudo voluntria. Mesmo que decida participar, voc tem plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento sem incorrer em nenhuma penalidade. Voc poder fazer todas as perguntas que julgar necessrias antes de concordar em participar do estudo ou a qualquer momento do mesmo. A sua identidade ser mantida como informao confidencial. Os resultados da pesquisa podero ser publicados, mas sua identidade no ser revelada sem seu consentimento por escrito. A coleta de informaes ocorrer atravs de entrevista. A entrevista ser gravada, para posterior transcrio, que sero arquivadas por um perodo no inferior a cinco anos. Eu li e entendi todas as informaes sobre este estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas a contento. Portanto, consinto voluntariamente em participar. Nome do participante: ___________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________________ Local e Data: __________________________________________________________ Pesquisador: __________________________________________________________ Responsvel pela pesquisa: Prof Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira. Caso necessite de algum esclarecimento sobre sua participao no estudo, poder contatar com o pesquisador no telefone (91) 3201-6654.
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SADE NA REGIO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da ANS e est vinculado ao projeto Sade Suplementar nas Regies Norte e Sul: estudos multicntricos integrados sobre modelagem aprovado assistencial no Edital e integralidade do N
cuidado, 46/2006.
MCT-CNPq/ANS
DIRIGENTES DAS OPERADORAS
Pesquisa nmero: Nome do pesquisador: Local: Data:
Questionrio para Dirigentes das Operadoras (Direes Geral, Administrativo e Assistencial) Operadoras mdicas Dados de identificao da operadora Nome da operadora: Cidade / UF: Classificao: Nome e cargo do interlocutor: Responsvel tcnico: Modelo de regulao da utilizao 1) Quais os mecanismos de regulao dos servios assistenciais para utilizao dos seus servios assistenciais? ( ) Autorizao prvia (utilizao dos servios assistenciais condicionada autorizao) ( ) Porta de entrada (ex.: mdico generalista) ( ) Direcionamento (utilizao direcionada de prestador) ( ) Hierarquizao da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) ( ) Co-participao (parte efetivamente paga pelo consumidor referente realizao do procedimento) ( ) Fator moderador ( )Franquia (valor estabelecido no contrato at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura) ( ) No pratica ( ) Outros. Quais? ___________________________________________________ 2) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? ( ) Sim ( ) No 3) Vocs se associam a alguma administradora de plano para realizar procedimentos administrativos? ( ) No ( ) Sim Especificar____________________________________________ 4) H associao com capital estrangeiro? ( ) No ( ) Sim Especificar____________________________________________ 5) Numere de 1 a 4 os critrios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais (Pessoa fsica): ( ) Disponibilidade do profissional no mercado ( ) Reputao no mercado ( ) Grau de especializao ( ) Necessidade de diferentes produtos pela operadora ( ) Indicaes pessoais ( ) Outros Especificar____________________________________________
3 6) Numere de 1 a 4 os critrios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais (Pessoa jurdica): ( ) Disponibilidade do servio no mercado ( ) Preo ( ) Reputao no mercado ( ) Incorporao de tecnologia ( ) Necessidade de diferenciao dos produtos em funo dos diferentes tipos de planos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 7) Numere de 1 a 5, em ordem de prioridade, os critrios que o atendente usa para referenciar os beneficirios para os prestadores: ( ) Escolha do beneficirio ( ) Localizao geogrfica ( ) Tipo de plano ( ) Custo do prestador ( ) Gravidade do problema ( ) Encaminhamento por outro profissional ( ) Prestador de maior procura pelos beneficirios ( ) Outro Especificar ____________________________________________ 8) Em situaes de Urgncia e Emergncia, a operadora utiliza algum mecanismo de regulao dessa utilizao? ( ) Sim. Qual?____________________________________________ ( ) No 9) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitrio) para informar como os beneficirios devem proceder nos atendimentos de consultas, realizao de exames, internaes e urgncia/emergncia? ( ) Manual de normas ( ) Manual de procedimentos ( ) Site/internet ( ) Call Center ( ) Outros Quais?________________________________________________ 10) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficirios, como medida da regulao da utilizao dos servios assistenciais? ( ) No ( ) Sim Especifique os grupos de patologias:___________________________ 11) Em caso afirmativo, como feito esse acompanhamento?_________________ 12) Como se d o acesso aos exames de investigao fetal (ultra-som, Doppler, cardiotocografia fetal)? ( ) Liberao conforme solicitao mdica ( ) Autorizao prvia ( ) Liberao conforme protocolo ( ) Co-pagamento ( ) Outros Especificar____________________________________________ 3
4 13) Existe necessidade de autorizao prvia para a internao do recm-nascido para o CTI neonatal? ( ) Sim ( ) No 14) Para a utilizao de UTI neonatal: ( ) O RN pode utilizar o cdigo da me ( ) feito um cdigo provisrio para o RN ( ) No h necessidade de utilizao de cdigo, o uso de servio automtico nesses casos ( ) H necessidade de co-pagamento conforme o nmero de dias de internao na UTI ( ) Outro Especificar____________________________________________ 15) Para a realizao de ressonncia nuclear magntica, o beneficirio necessita de: ( ) Liberao conforme solicitao mdica ( ) Autorizao prvia ( ) Co-pagamento ( ) Protocolo ( ) Auditoria mdica ( ) Outro Especificar____________________________________________ 16) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia cardiolgica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? ( ) O prprio beneficirio busca o hospital ( ) O mdico interna o beneficirio no hospital geral de sua escolha ( ) Autorizao prvia ( ) Outra Especificar____________________________________________ 17) A operadora estabelece algum critrio especfico para cirurgias eletivas? ( ) No ( ) Sim Especificar____________________________________________ 18) Os protocolos clnicos so utilizados? ( ) Sim ( ) No 19) Caso existam protocolos, estes se referem a: (pode ser marcada mais de uma opo) ( ) Orientao da conduta mdica ( ) Definio do tipo de procedimentos autorizados ( ) Definio do nmero de procedimentos autorizados ( ) Definio do fluxo/referenciamento do beneficirio ( ) Outro Especificar____________________________________________ 20) Se necessrio um procedimento que no consta do protocolo clnico, ou se excede o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : ( ) No Autorizao ( ) Autorizao prvia ( ) Autorizao aps anlise do mdico auditor ( ) Co-pagamento ( ) Outro Especificar____________________________________________ 4
5 21) Existem divergncias (mdicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relao aos procedimentos realizados? ( ) Sim ( ) No 22) Em caso afirmativo, quais so as causas mais freqentes? ( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido ( ) Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano ( ) Ausncia de autorizao prvia da operadora ( ) Teto financeiro ( ) Outro Especificar____________________________________________ 23) Existe sistema de informao na operadora? ( ) Sim ( ) No 24)Caso exista, qual o tipo? ( ) Cadastro da clientela ( ) Pronturio eletrnico ( ) Carto de sade ( ) Registros epidemiolgicos ( ) Outro Especificar____________________________________________ Modelo de Gerenciamento do Cuidado 25) Os servios assistenciais do segmento ambulatorial so oferecidos atravs de: ( ) Rede prpria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 26) Os servios assistenciais do segmento hospitalar so oferecidos atravs de: ( ) Rede prpria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 27) O apoio diagnstico teraputico do tipo: ( ) Rede prpria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 28) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? ( ) Sim, existe protocolo para orientao e encaminhamento ( ) No, a conduta do mdico assistente Exemplificar: _________________________________________________________ 29) A operadora oferta leito de UTI gestante de alto risco em caso de necessidade? ( ) Sim ( ) No
6 30) Como feita a internao do recm-nascido em UTI neonatal, quando necessrio? ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recm-nascido faz o contato diretamente com o CTI de referncia e define pela internao e transferncia ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recm-nascido faz o contato com a operadora, que define pela internao 31) No caso de beneficirio atendido em servios de emergncia cardiolgica, existe algum mecanismo de identificao e controle desse beneficirio, visando ao seu acompanhamento futuro? ( ) No ( ) Sim Em caso afirmativo, como realizado?__________________________________ 32 Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando prticas de promoo/preveno sade? ( ) Sim ( ) No 33) Caso exista, assinale quais os grupos: ( ) Oncologia ( ) Idosos ( ) Hipertenso arterial ( ) Adolescentes ( ) Pr-natal ( ) Puericultura ( ) Diabetes ( ) Outros Especificar____________________________________________ 34) Que outros benefcios, alm da cobertura mnima obrigatria da Lei 9.656, a operadora oferece? ( ) Hospital/dia para atividades de ateno ao paciente mental ( ) Programa de assistncia farmacutica ( ) Assistncia domiciliar ( ) Transporte pr-hospitalar ( ) Transporte areo ( ) Cobertura em viagem internacional ( ) Outros Especificar____________________________________________ 35) Existe programa de benefcio farmacutico? ( ) Sim ( ) No 36) Em caso afirmativo, esse se d por: ( ) Aquisio em rede prpria ( ) Reembolso total ( ) Reembolso parcial ( ) Desconto em farmcia credenciada ( ) Aquisio a preo de custo
7 37) Existe algum programa de monitoramento da assistncia farmacutica? ( ) Sim ( ) No 38) Em caso afirmativo, marque a alternativa que melhor se adqua: ( ) Orientao e monitoramento do uso ( ) Software que monitora a interao medicamentosa ( ) Outros Especificar____________________________________________ 39) No caso de participao do beneficirio no custeio do medicamento, como este se d? ( ) At 20% ( ) De 21% a 40% ( ) Acima de 40% 40) Com quais tipos de informaes a empresa trabalha: ( ) Cadastro da clientela ( ) Sistema de custos ( ) Pronturio eletrnico ( ) Sistema de informaes gerenciais ( ) Carto de sade ( ) Registros epidemiolgicos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 41) Existe algum mecanismo de comunicao ou contato da operadora com o beneficirio? ( ) Sim ( ) No 42) Em caso afirmativo, esse contato se d atravs de: ( ) Ouvidoria ( ) Servio de atendimento telefnico ( ) Boletim informativo ( ) Assemblia geral de beneficirios ( ) Envio de extrato de utilizao ( ) Pesquisa de satisfao dos usurios ( ) Conselhos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 43) A operadora exige controle externo peridico de qualidade do laboratrio? ( ) Sim ( ) No 44) Em caso afirmativo, citar quais os indicadores de qualidade mais freqentemente valorizados pela operadora.
45) Quais as polticas que a sua operadora tem para regular a qualidade dos servios prestados? 7
46)Quais as polticas desenvolvidas pela operadora para a promoo sade?
47) Quais os mecanismos de regulao junto aos mdicos que solicitam exames acima da mdia?
48)Quais so as principais prestadoras?
Nome do entrevistador: Local: Data:
ROTEIRO DE ENTREVISTA SOBRE POLTICA DE COMUNICAO INSTITUCIONAL Identificao: Sobre a organizao: Categoria: Abrangncia territorial: Localizao do escritrio central: Organograma: em anexo. Instrumento n: Nome: rea de atuao: Representaes locais ou regionais: Nmero de trabalhadores contratados
Sobre o entrevistado Idade (opcional):
Nome: Funo que exerce na organizao: rea de atuao: Incidncia nas instncias de tomada de decises:
Perguntas (respostas dissertativas, abertas): 1. As definies sobre a poltica de comunicao institucional dependem de quem? 2. Qual o grau de sua participao nas tomadas de deciso da poltica de comunicao institucional? ___________________________________________________________________ 3. As campanhas de publicidade so decididas por que instncia: direo, departamento de marketing, departamento de relaes pblicas e comunicao? Prprios ou contratados? ___________________________________________________________________ 4. A definio da verba publicitria depende de quem? Qual o percentual que comumente a organizao reserva de seu oramento anual? ___________________________________________________________________ 5. A produo de informes para a imprensa feita por qual setor? Prprio, contratado? Com que freqncia a organizao mantm relacionamento com profissionais da mdia (jornalistas). O faz de forma direta com a redao ou se apia no trabalho dos assessores de imprensa? ___________________________________________________________________ 6. A organizao reserva alguma verba para ter suas notcias publicadas? ___________________________________________________________________ 9
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7. Quando h conflitos, como que a organizao busca apoio da mdia? ___________________________________________________________________
8. Qual o relacionamento que estabelece com os veculos de comunicao? ___________________________________________________________________
9. Como foram constitudas as pautas da organizao relativas Sade Suplementar no ltimo ano? ___________________________________________________________________
10. Qual a opinio da organizao sobre o contexto atual da Sade Suplementar? ___________________________________________________________________ 11. Quais foram as principais motivaes da organizao, no ltimo ano, para relacionar-se mdia por decorrncia de assuntos relativos Sade Suplementar? ___________________________________________________________________ 12. Quais so os principais parceiros externos da sua organizao para as discusses sobre a Sade Suplementar? ___________________________________________________________________
13. Consideraes adicionais da organizao sobre a Sade Suplementar: ___________________________________________________________________
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O projeto tem financiamento da UNESCO e da ANS e est vinculado ao projeto Sade Suplementar nas Regies Norte e Sul: estudos multicntricos integrados sobre modelagem assistencial aprovado 46/2006. e no integralidade Edital do cuidado, N
MCT-CNPq/ANS
PRESTADOR HOSPITALAR
PRESTADOR HOSPITALAR
Dados de Identificao
Operadora: Nome do Prestador: Endereo: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterizao do hospital [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiolgico Cidade / UF: Responsvel Tcnico: Modelo de regulao da utilizao 1) O prestador pertence rede prpria ou credenciado pela operadora? Rede prpria Credenciado Especificar a quais operadoras est credenciado: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
2) O hospital j foi cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos? Sim No 3) Este servio credenciado ao SUS? Sim No 4) Nmero total de leitos do hospital: _____________________ 5) Nmero de leitos por especialidade: Obsttricos e ginecolgicos Clnica Pediatria Cirurgia CTI Outros 6) Nmero de leitos credenciados pelo SUS: _____________________________ 7) Nmero de leitos contratados ou credenciados pelas operadoras: ________
8) Quais servios so ofertados para apoio internao? Interconsultas Servios de Apoio Diagnstico e Terapia Centro Cirrgico CTI ou similar Hemodinmica Hemoterapia Hemodilise Quimioterapia Radioterapia Centro Obsttrico Neonatologia Hospital/dia Outros Especificar__________________________________________________ 9) O acesso s internaes ocorre atravs de: Encaminhamento do mdico de outros servios da operadora Encaminhamento do mdico do prprio hospital Encaminhamento realizado pela prpria operadora Outro Especificar _________________________________________________ 10) Qual o procedimento para proceder internao eletiva? O hospital solicita autorizao prvia O usurio traz da operadora a autorizao para internao 11) Para internao de urgncia, o hospital solicita autorizao prvia? Sim No 12) Existe pagamento de internao por pacote? Sim No 13) Em caso afirmativo, em qual procedimento? Parto normal Parto cesreo Angioplastia Outros Especificar ________________________________________________ 14) Nos casos de urgncia e impossibilidade de autorizao prvia da operadora, atendimentos realizados noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internao? H necessidade de autorizao prvia, portanto no se atende H facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os procedimentos de mdia e alta complexidade que possuem regras especficas de autorizao No necessita de autorizao prvia Outros Especificar_________________________________________________
3 15) Necessita de algum tipo de autorizao da operadora para uso do suporte diagnstico necessrio ao atendimento de urgncia/emergncia? Sim No Em que situaes?_____________________________________________ 16) A transferncia do paciente internado para leito de CTI ocorre atravs de: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 17) O acesso ao leito de CTI em outro prestador ocorre atravs: De indicao do mdico, que faz o contato, define pela internao e transferncia para o CTI Da operadora que define a internao Outro Especificar ________________________________________________ 18) H algum tipo de solicitao prevista para assistncia de cuidados intensivos? Sim No 19) Caso exista, especifique: Protocolo definindo critrios para atendimento Renovao de autorizao para permanncia no CTI Outro Especificar_________________________________________________ 20) Quando o paciente tem indicao cirrgica eletiva, a autorizao para a realizao da cirurgia ocorre atravs de: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 21) Indicada a cirurgia eletiva (por exemplo, a histerectomia), possvel a sua realizao em quanto tempo? At 7 dias 7 a 15 dias Mais de 15 dias por necessidade de agendamento prvio do bloco ou espera da autorizao da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 22) Como ocorre o acesso s vagas hospitalares para o atendimento ao parto: Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pr-natal com guia previamente autorizada Encaminhamento pela operadora ao servio de especialidade responsabilidade do beneficirio a busca de vagas disponveis na rede prpria ou credenciada Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga Outro Especificar_________________________________________________
23) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? Sim, possvel planejar com antecedncia na rede prpria/ credenciada. No possvel garantir o acesso com antecedncia, pois as vagas so utilizadas em funo da disponibilidade do momento Outro Especificar_________________________________________________ 24) O acesso internao do recm-nascido em UTI neonatal ocorre atravs de: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 25) O acesso internao do recm-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre atravs: Da indicao do mdico, que faz o contato, define pela internao e transferncia para o CTI Da operadora que define a internao Outro Especificar__________________________________________________ 26) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia cardiolgica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? O beneficirio busca um hospital credenciado O mdico interna o beneficirio no hospital de sua escolha Indica o hospital credenciado Outro Especificar__________________________________________________ 27) Como ocorre o acesso para o uso de stents: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outros Especificar__________________________________________________ 28) A liberao da cirurgia de revascularizao e implantao de stent ocorre atravs de: Indicao do mdico assistente Protocolo de sociedade mdica de cirurgia vascular Protocolo prprio Especificar_________________________________________ 29) Como se d a autorizao para a utilizao de prtese ortopdica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabea de fmur). Protocolo Indicao mdica Autorizao mediante auditoria No h cobertura
5 Modelo de Gerenciamento do Cuidado 30) O prestador utiliza protocolos clnicos para a assistncia aos beneficirios? Sim No Caso utilize, para quais situaes?__________________________________ 31) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual est vinculado As sociedades de especialidades mdicas, que estabelecem padres baseados em critrios cientficos (Medicina baseada em evidncias ou outros) Outros Especificar_________________________________________________ 32) Os protocolos clnicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opo): Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimentos solicitados Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outros Especificar__________________________________________________ 33) Havendo necessidade de procedimento que no conste do protocolo ou exceda o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : No h cobertura prevista H exigncia de uma autorizao prvia A autorizao ocorre aps anlise do mdico auditor da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 34) Nmero de leitos disponveis para o atendimento ao parto_________________ 35) Existe alojamento conjunto? Sim No 36) Existe Programa Me Canguru ou similar? Sim No 37) Existe mecanismo de identificao do beneficirio atendido em servio de emergncia cardiolgica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim No Caso exista, como realizado? _________________________________________ 38) Existem indicadores para revascularizao miocrdica? Sim No avaliao de resultados nas cirurgias de
6 39) Quais indicadores so utilizados (pode marcar mais de uma alternativa) Mortalidade pr-cirrgica e ps-operatria imediata Taxa de infeces ps-cirurgias Tempo de internao em CTI Taxa de complicaes ps-cirrgicas Outros Especificar_________________________________________________ 40) Existe sistema de informao do prestador? Sim No 41) Caso exista, os tipos so: Pronturio eletrnico Carto de sade Registros epidemiolgicos Outro Especificar___________________________________________________ 42) Existe algum mecanismo de comunicao ou contato do prestador com o beneficirio? Sim No 43) Em caso afirmativo, esse contato se d atravs de: Ouvidoria Servio de atendimento telefnico Boletim Informativo Envio de extrato de utilizao Pesquisa de satisfao dos usurios Conselhos Outro Especificar_____________________________________________________
MCT-CNPq/ANS
PRESTADOR CARDIOLOGISTA
1 Dados de Identificao Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residncia? No Sim Qual?________________________________________________________ Especializao? No Sim Qual?___________________________________________________ Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulao da Utilizao 1) Qual o seu vnculo com a operadora? Mdico da rede prpria da operadora Mdico credenciado 2) Como as consultas dos pacientes do plano so marcadas no seu consultrio? Demanda espontnea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento feito por outro profissional Outra forma Qual?________________________________________________ 3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critrios utilizados para esse direcionamento? Sim No Contratualmente No contratualmente 4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horrios para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? Sim No Contratualmente No contratualmente 5) O plano estabelece regras em relao produtividade (nmero de consultas por determinado perodo)? Sim 1
No 6) Realiza procedimentos para o convnio? No Sim Quais?______________________________________________________ 7) Existe limite de produo dos procedimentos realizados num determinado perodo? Sim No 8) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia cardiolgica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? O beneficirio busca um hospital credenciado O mdico interna o beneficirio no hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro Especificar:__________________________________________________ 9) A realizao de ECG requer: Solicitao mdica, pois um exame de rotina de um consultrio cardiolgico Autorizao prvia Outros Especificar:________________________________________________ 10) Para solicitao dos testes de investigao cardiolgica (Teste ergomtrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar:__________________________________________________ 11) Como se d o acesso ao teste ergomtrico: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar:_________________________________________________ 12) Como se d o acesso ao ecocardiograma? Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________ 13) Tendo sido indicada uma cineangiocoronariografia, qual o procedimento para a sua realizao: O beneficirio busca um hospital credenciado O mdico encaminha o beneficirio ao hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________ 14) Como se d o acesso ressonncia nuclear magntica: Liberao conforme solicitao do mdico assistente 2
Autorizao prvia da operadora Outro Especificar:_________________________________________________ 15) A realizao de cirurgia de revascularizao requer: Solicitao mdica Autorizao prvia Depende do tipo de plano Outro Especificar __________________________________________________ 16) Caso exista indicao mdica para o uso de stents, como se d o acesso ao procedimento? Liberao conforme solicitao mdica Autorizao prvia Depende do tipo de plano Outro Especificar _________________________________________________ 17) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: No requer intermediao, podendo ser solicitado pelo prprio paciente feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorizao prvia Requer parecer da auditoria 18) O intervalo de tempo mnimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente de: No h At 30 dias Entre 30 e 45 dias Mais que 45 dias 19) A operadora efetua o seu pagamento: Por unidade de servio (consulta ou procedimento realizado) Salrio fixo Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________ 20) No caso de pagamento por unidades de servio, os honorrios tm como referncia: Tabela AMB de procedimentos mdicos Tabela SUS Tabela prpria da operadora Outra tabela Qual?________________________________________________ 21) Existem divergncias (mdicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relao aos procedimentos realizados? Nunca ocorreram divergncias Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano Sim. Ausncia de autorizao pela operadora 3
Teto financeiro Outros Especificar_________________________________________________ 22) Como so resolvidas as divergncias mdicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? Reviso tcnica Auditoria Glosa direta 23) Conhece as novas regras da regulamentao dos planos de sade com a Lei n 9.656/98? Sim No 24) A nova legislao trouxe alteraes no seu relacionamento com a operadora? No Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________ 25) Por qual(is) critrio(s) voc foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? Disponibilidade no mercado Indicao de outros profissionais/conhecimentos pessoais Avaliao de currculo/grau de especializao Processo de seleo Outro Qual?_____________________________________________________ 26) Trabalha com outros convnios? No Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________ 27) Poderia citar as principais diferenas existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne autonomia do exerccio profissional)?_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________ 28) Voc j percebeu, em sua experincia pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou excluso do plano, em funo da existncia de patologia grave, de algum paciente?____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Modelo de Gerenciamento do Cuidado
29) A operadora utiliza protocolos clnicos para a assistncia aos beneficirios? Sim 4
No 30) Os protocolos so adotados por: Sugesto da operadora Iniciativa do prprio prestador 31) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual est vinculado As sociedades de especialidades mdicas, que estabelecem padres baseados em critrios cientficos (Medicina baseada em evidncias ou outros) Outros Especificar_________________________________________________ 32) Caso existam protocolos clnicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opo): Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimentos solicitados Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outro Especificar_________________________________________________ 33) Havendo necessidade de procedimento que no conste do protocolo ou exceda o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : No h cobertura prevista H exigncia de uma autorizao prvia A autorizao ocorre aps anlise do mdico auditor da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 34) Quais servios so ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? Interconsultas Servios de Apoio Diagnstico e Terapia Cirurgia Ambulatorial Hospital-Dia Outro Especificar_________________________________________________ 35) Para solicitao dos testes de investigao cardiolgica (teste ergomtrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar_________________________________________________ 36) O senhor disponibiliza consultas mdicas para casos agudos? Sim No 37) Em caso afirmativo: As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio sem necessidade de agendamento 5
As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio, mas necessitam de agendamento prvio 38) H alguma forma de acompanhamento aos egressos de internaes hospitalares? Sim No 39) O senhor realiza alguma avaliao da satisfao do seu cliente? Sim No 40) O senhor utiliza algum sistema de informao no seu consultrio? Sim No 41) Caso exista, o tipo : Pronturio eletrnico Carto de sade Registros epidemiolgicos Outro Especificar:_________________________________________________ 42) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes hipertensos? Sim No 43) Quais atividades so desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): Orientao quanto dieta Orientaes quanto a exerccios fsicos Instrues quanto a hbitos saudveis Outro Especificar _________________________________________________ 44) O tempo mdio previsto para agendamento de consulta cardiolgica de: Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 45) Existe tempo mnimo para a repetio de ECG? Sim No 46) Existe mecanismo de identificao do beneficirio atendido em servio de emergncia cardiolgica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim No Caso exista, como realizado? __________________________________________ 6
7 47) O prestador tem conhecimento do nmero total de beneficirios portadores de hipertenso arterial? Sim No Caso saiba, quantos so?______________________________________________ 48) Existe limite quantitativo para a realizao de exames laboratoriais? Sim No Depende do tipo de exame e plano Especificar___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 49) Existe tempo mnimo para a repetio de exames? Sim No
O projeto tem financiamento da UNESCO e da ANS e est vinculado ao projeto Sade
Suplementar nas Regies Norte e Sul: estudos multicntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado, aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N 46/2006.
PRESTADOR OBSTETRA
Dados de Identificao Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residncia? No Sim Qual?________________________________________________________ Especializao? No Sim Qual?___________________________________________________ Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________ Modelo de Regulao da Utilizao 1) Qual o seu vnculo com a operadora? Mdico da rede prpria da operadora Mdico credenciado 2) Como as consultas dos pacientes do plano so marcadas no seu consultrio? Demanda espontnea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento feito por outro profissional Outra forma. Qual?________________________________________________ 3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critrios utilizados para esse direcionamento? Sim No Contratualmente No contratualmente 4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horrios para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de suas pacientes? Sim No Contratualmente No contratualmente
2 5) O plano estabelece regras em relao produtividade (nmero de consultas por determinado perodo)? Sim No 6) Realiza procedimentos para o convnio? No Sim Quais?______________________________________________________ 7) Existe limite de produo dos procedimentos realizados num determinado perodo? Sim No 8) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia obsttrica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? A beneficiria busca um hospital credenciado O mdico interna a beneficiria no hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro Especificar:__________________________________________________ 9) A realizao de ultrassonografia requer: Solicitao mdica, pois um exame de rotina em obstetrcia Autorizao prvia Outros. Especificar:________________________________________________ 10) Para solicitao de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco da paciente Outro. Especificar:__________________________________________________ 11) Como se d o acesso aos exames solicitados: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro. Especificar:_________________________________________________ 12) Como se d o acesso ultrassonografia com doppler? Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________ 13) Tendo sido indicada uma tococardiografia qual o procedimento para a sua realizao: A beneficiria busca um hospital credenciado O mdico encaminha a beneficiria ao hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________

14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: No requer intermediao, podendo ser solicitado pela prpria paciente feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorizao prvia Requer parecer da auditoria 15) O intervalo de tempo mnimo entre uma consulta remunerada e outra da mesma paciente de: No h At 30 dias Entre 30 e 45 dias Mais que 45 dias 16) A operadora efetua o seu pagamento: Por unidade de servio (consulta ou procedimento realizado) Salrio fixo Outra forma de pagamento. Qual? ___________________________________ 17) A operadora pratica alguma diferenciao de pagamento com base no tipo de parto realizado? Sim No Se sim, especifique__________________________________________________ 18) No caso de pagamento por unidades de servio, os honorrios tm como referncia: Tabela AMB de procedimentos mdicos Tabela SUS Tabela prpria da operadora Outra tabela Qual?________________________________________________ 19) Existem divergncias (mdicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relao aos procedimentos realizados? Nunca ocorreram divergncias Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano Sim. Ausncia de autorizao pela operadora Teto financeiro Outros Especificar_________________________________________________ 20) Como so resolvidas as divergncias mdicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? Reviso tcnica Auditoria Glosa direta
4 21) Conhece as novas regras da regulamentao dos planos de sade com a Lei n 9.656/98? Sim No 22) A nova legislao trouxe alteraes no seu relacionamento com a operadora? No Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________ 23) Por qual(is) critrio(s) voc foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? Disponibilidade no mercado Indicao de outros profissionais/conhecimentos pessoais Avaliao de currculo/grau de especializao Processo de seleo Outro Qual?________________________________________________________ 24) Trabalha com outros convnios? No Sim Q u a l( i s ) ? ___________________________________________________ 25) Poderia citar as principais diferenas existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne autonomia do exerccio profissional)? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 26) Voc j percebeu, em sua experincia pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou excluso do plano, em funo da existncia de patologia grave, de alguma paciente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
27) A operadora utiliza protocolos clnicos para a assistncia s beneficirias? Sim No 28) Os protocolos so adotados por: Sugesto da operadora Iniciativa do prprio prestador
29) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual est vinculado As sociedades de especialidades mdicas, que estabelecem padres baseados em critrios cientficos (Medicina baseada em evidncias ou outros) Outros Especificar_________________________________________________ 30) Caso existam protocolos clnicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opo): Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimentos solicitados Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outro Especificar_________________________________________________ 31) Havendo necessidade de procedimento que no conste do protocolo ou exceda o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : No h cobertura prevista H exigncia de uma autorizao prvia A autorizao ocorre aps anlise do mdico auditor da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 32) Quais servios so ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? Interconsultas Servios de Apoio Diagnstico e Terapia Cirurgia Ambulatorial Hospital-Dia Outro Especificar_________________________________________________ 33) Para solicitao dos testes de investigao, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar_________________________________________________ 34) H alguma forma de acompanhamento aos egressos de internaes hospitalares? Sim No 35) O senhor realiza alguma avaliao da satisfao da sua cliente? Sim No 36) O senhor utiliza algum sistema de informao no seu consultrio? Sim No
6 37) Caso exista, o tipo : Pronturio eletrnico Carto de sade Registros epidemiolgicos Outro Especificar:_________________________________________________
38) Existe acompanhamento para grupos de gestantes? Sim No 39) Quais atividades so desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): Orientao quanto dieta Orientaes quanto a exerccios fsicos Instrues quanto a hbitos saudveis Orientaes quanto amamentao e cuidados com o beb Planejamento familiar Sexo e Sexualidade na gravidez Outro Especificar _________________________________________________ 40) O tempo mdio previsto para agendamento de consulta obsttrica de: Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 41) Existe tempo mnimo para a repetio de ultrassonografia obsttrica? Sim No 42) Existe mecanismo de identificao da beneficiria atendida em servio de emergncia obsttrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim No Caso exista, como realizado? __________________________________________ 43) O prestador tem conhecimento do nmero total de beneficirias portadoras de hipertenso arterial? Sim No Caso saiba, quantos so?______________________________________________ 44) Existe limite quantitativo para a realizao de exames laboratoriais? Sim No
Depende do tipo de exame e plano Especificar__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 45) Existe tempo mnimo para a repetio de exames? Sim No
MCT-CNPq/ANS
PRESTADOR ONCOLOGISTA
1 Dados de Identificao Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residncia? No Sim Qual?________________________________________________________ Especializao? No Sim Qual?___________________________________________________ Local (is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulao da Utilizao 1) Qual o seu vnculo com a operadora? Mdico da rede prpria da operadora Mdico credenciado 2) Como as consultas dos pacientes do plano so marcadas no seu consultrio? Demanda espontnea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento feito por outro profissional Outra forma Qual?________________________________________________ 3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critrios utilizados para esse direcionamento? Sim No Contratualmente No contratualmente 4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horrios para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? Sim No Contratualmente No contratualmente 5) O plano estabelece regras em relao produtividade (nmero de consultas por determinado perodo)? 1
Sim No 6) Realiza procedimentos para o convnio? No Sim Quais?______________________________________________________ 7) Existe limite de produo dos procedimentos realizados num determinado perodo? Sim No 8) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia oncolgica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? O beneficirio busca um hospital credenciado O mdico interna o beneficirio no hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro Especificar:__________________________________________________ 9) A realizao de exames rotina e/ou de investigao requer: Solicitao mdica Autorizao prvia Outros Especificar:________________________________________________ 10) Para solicitao de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar:__________________________________________________ 11) Como se d o acesso aos exames solicitados: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar:_________________________________________________ 12) Como se d o acesso a tomografia? Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________ 13) Como se d o acesso ressonncia nuclear magntica: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar:_________________________________________________ 14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: No requer intermediao, podendo ser solicitado pelo prprio paciente feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista 2
Requer autorizao prvia Requer parecer da auditoria 15) O intervalo de tempo mnimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente de: No h At 30 dias Entre 30 e 45 dias Mais que 45 dias 16) A operadora efetua o seu pagamento: Por unidade de servio (consulta ou procedimento realizado) Salrio fixo Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________
17) No caso de pagamento por unidades de servio, os honorrios tm como referncia: Tabela AMB de procedimentos mdicos Tabela SUS Tabela prpria da operadora Outra tabela Qual?________________________________________________ 18) Existem divergncias (mdicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relao aos procedimentos realizados? Nunca ocorreram divergncias Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano Sim. Ausncia de autorizao pela operadora Teto financeiro Outros Especificar_________________________________________________ 19) Como so resolvidas as divergncias mdicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? Reviso tcnica Auditoria Glosa direta 20) Conhece as novas regras da regulamentao dos planos de sade com a Lei n 9.656/98? Sim No 21) A nova legislao trouxe alteraes no seu relacionamento com a operadora? No Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________
4 22) Por qual(is) critrio(s) voc foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? Disponibilidade no mercado Indicao de outros profissionais/conhecimentos pessoais Avaliao de currculo/grau de especializao Processo de seleo Outro Qual?_____________________________________________________ 23) Trabalha com outros convnios? No Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________ 24) Poderia citar as principais diferenas existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne autonomia do exerccio profissional)? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 25) Voc j percebeu, em sua experincia pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou excluso do plano, em funo da existncia de patologia grave, de algum paciente? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
26) A operadora utiliza protocolos clnicos para a assistncia aos beneficirios? Sim No 27) Os protocolos so adotados por: Sugesto da operadora Iniciativa do prprio prestador 28) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual est vinculado As sociedades de especialidades mdicas, que estabelecem padres baseados em critrios cientficos (Medicina baseada em evidncias ou outros) Outros Especificar_________________________________________________ 29) Caso existam protocolos clnicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opo): Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimentos solicitados 4
Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outro Especificar_________________________________________________ 30) Havendo necessidade de procedimento que no conste do protocolo ou exceda o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : No h cobertura prevista H exigncia de uma autorizao prvia A autorizao ocorre aps anlise do mdico auditor da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 31) Quais servios so ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? Interconsultas Servios de Apoio Diagnstico e Terapia Cirurgia Ambulatorial Hospital-Dia Outro Especificar_________________________________________________ 32) Para solicitao dos testes de investigao, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar_________________________________________________
33) O senhor disponibiliza consultas mdicas para casos agudos? Sim No 34) Em caso afirmativo: As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio sem necessidade de agendamento As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio, mas necessitam de agendamento prvio 35) H alguma forma de acompanhamento aos egressos de internaes hospitalares? Sim No 36) O senhor realiza alguma avaliao da satisfao do seu cliente? Sim No 37) O senhor utiliza algum sistema de informao no seu consultrio? Sim No 38) Caso exista, o tipo : 5
Pronturio eletrnico Carto de sade Registros epidemiolgicos Outro Especificar:_________________________________________________ 39) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco? Sim No 40) Quais atividades so desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): Orientao quanto dieta Orientaes quanto a exerccios fsicos Instrues quanto a hbitos saudveis Outro Especificar _________________________________________________ 41) O tempo mdio previsto para agendamento de consulta de: Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 42) Existe tempo mnimo para a repetio de exames de rotina? Sim No 43) Existe mecanismo de identificao do beneficirio atendido em servio de emergncia peditrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim No Caso exista, como realizado? ________________________________________ 44) O prestador tem conhecimento do nmero total de beneficirios portadores de neoplasia? Sim No Caso saiba, quantos so?______________________________________________ 45) Existe limite quantitativo para a realizao de exames laboratoriais? Sim No Depende do tipo de exame e plano Especificar________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
44) Existe tempo mnimo para a repetio de exames? Sim 6
No 45) Como se d o acesso do beneficirio ao tratamento quimioterpico?
46) Como se d o acesso ao tratamento radioterpico?
47) Sendo indicado tratamento cirrgico, qual o tempo mdio pra autorizao?
48) Quais os procedimentos para encaminhamento do paciente para implantao de cateter para quimioterapia ? Qual o papel da operadora neste processo?
MCT-CNPq/ANS
PRESTADOR PEDIATRA
1 Dados de Identificao Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residncia? No Sim Qual?________________________________________________________ Especializao? No Sim Qual?___________________________________________________ Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulao da Utilizao 1) Qual o seu vnculo com a operadora? Mdico da rede prpria da operadora Mdico credenciado 2) Como as consultas dos pacientes do plano so marcadas no seu consultrio? Demanda espontnea Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora Encaminhamento feito por outro profissional Outra forma Qual?________________________________________________ 3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critrios utilizados para esse direcionamento? Sim No Contratualmente No contratualmente 4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horrios para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? Sim No Contratualmente No contratualmente 5) O plano estabelece regras em relao produtividade (nmero de consultas por determinado perodo)? Sim
No 6) Realiza procedimentos para o convnio? No Sim Quais?______________________________________________________ 7) Existe limite de produo dos procedimentos realizados num determinado perodo? Sim No 8) Definida pelo mdico a necessidade de internao em urgncia neonatal ou peditrica, qual o fluxo para a sua obteno junto rede hospitalar? O beneficirio busca um hospital credenciado O mdico interna o beneficirio no hospital de sua escolha Necessidade de autorizao prvia da operadora Outro. Especificar: __________________________________________________ 9) A realizao de exames de investigao requer: Solicitao mdica, pois o diagnstico depende do exame Autorizao prvia Outros Especificar: ________________________________________________ 10) Para solicitao de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar: __________________________________________________ 11) Como se d o acesso aos exames solicitados: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar: _________________________________________________ 12) Como se d o acesso exames de rotina? Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar _________________________________________________ 13) Como se d o acesso tomografia computadorizada: Liberao conforme solicitao do mdico assistente Autorizao prvia da operadora Outro Especificar:_________________________________________________ 14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: No requer intermediao, podendo ser solicitado pelo prprio paciente feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista Requer autorizao prvia
Requer parecer da auditoria 15) O intervalo de tempo mnimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente de: No h At 30 dias Entre 30 e 45 dias Mais que 45 dias 16) A operadora efetua o seu pagamento: Por unidade de servio (consulta ou procedimento realizado) Salrio fixo Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________
17) No caso de pagamento por unidades de servio, os honorrios tm como referncia: Tabela AMB de procedimentos mdicos Tabela SUS Tabela prpria da operadora Outra tabela Qual?________________________________________________ 18) Existem divergncias (mdicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relao aos procedimentos realizados? Nunca ocorreram divergncias Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano Sim. Ausncia de autorizao pela operadora Teto financeiro Outros Especificar_________________________________________________ 19) Como so resolvidas as divergncias mdicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? Reviso tcnica Auditoria Glosa direta 20) Conhece as novas regras da regulamentao dos planos de sade com a Lei n 9.656/98? Sim No 21) A nova legislao trouxe alteraes no seu relacionamento com a operadora? No Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________ 22) Por qual(is) critrio(s) voc foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano?
Disponibilidade no mercado Indicao de outros profissionais/conhecimentos pessoais Avaliao de currculo/grau de especializao Processo de seleo Outro Qual?_____________________________________________________ 23) Trabalha com outros convnios? No Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________ 24) Poderia citar as principais diferenas existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne autonomia do exerccio profissional)?_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 25) Voc j percebeu, em sua experincia pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou excluso do plano, em funo da existncia de patologia grave, de algum paciente?____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
26) A operadora utiliza protocolos clnicos para a assistncia aos beneficirios? Sim No 27) Os protocolos so adotados por: Sugesto da operadora Iniciativa do prprio prestador 28) Quem define os protocolos: A operadora O prestador ao qual est vinculado As sociedades de especialidades mdicas, que estabelecem padres baseados em critrios cientficos (Medicina baseada em evidncias ou outros) Outros Especificar_________________________________________________ 29) Caso existam protocolos clnicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opo): Orientao da conduta mdica Definio do tipo de procedimentos solicitados Definio do nmero de procedimentos autorizados Definio do fluxo de referenciamento do beneficirio Outro Especificar_________________________________________________
5 30) Havendo necessidade de procedimento que no conste do protocolo ou exceda o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada : No h cobertura prevista H exigncia de uma autorizao prvia A autorizao ocorre aps anlise do mdico auditor da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 31) Quais servios so ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? Interconsultas Servios de Apoio Diagnstico e Terapia Cirurgia Ambulatorial Hospital-Dia Outro Especificar_________________________________________________ 32) Para solicitao dos testes de investigao, devem ser preenchidos requisitos de: Periodicidade Fatores de risco do paciente Outro Especificar_________________________________________________ 33) O senhor disponibiliza consultas mdicas para casos agudos? Sim No 34) Em caso afirmativo: As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio sem necessidade de agendamento As consultas so disponibilizadas durante todo o horrio de funcionamento do consultrio, mas necessitam de agendamento prvio 35) H alguma forma de acompanhamento aos egressos de internaes hospitalares? Sim No 36) O senhor realiza alguma avaliao da satisfao do seu cliente? Sim No 37) O senhor utiliza algum sistema de informao no seu consultrio? Sim No 38) Caso exista, o tipo : Pronturio eletrnico Carto de sade Registros epidemiolgicos
Outro Especificar:_________________________________________________ 39) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco? Sim No 40) Quais atividades so desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): Orientao quanto dieta Orientaes quanto a exerccios fsicos Instrues quanto a hbitos saudveis Outro Especificar _________________________________________________ 41) O tempo mdio previsto para agendamento de consulta peditrica de: Menos de 15 dias De15 a 30 dias De 30 a 60 dias Mais de 60 dias 42) Existe tempo mnimo para a repetio de exames de rotina? Sim No 43) Existe mecanismo de identificao do beneficirio atendido em servio de emergncia peditrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? Sim No Caso exista, como realizado? ________________________________________ 44) O prestador tem conhecimento do nmero total de beneficirios portadores de obesidade infantil? Sim No Caso saiba, quantos so?______________________________________________ 45) Existe limite quantitativo para a realizao de exames laboratoriais? Sim No Depende do tipo de exame e plano Especificar___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 46) Existe tempo mnimo para a repetio de exames? Sim No

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR FUNDAO DE DESENVOLVIMENTO PESQUISA - FADESP

Coordenao Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira

Belm/Par Novembro de 2007 1

Coordenao Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira

Belm/Par Novembro de 2007 2

Marcela Jansen Silva Estagiria. Vinicius Moreira Lagas Estagirio.

66 87 91 101 111 112 134

TABELA 4.23 - REALIZAO DE PESQUISA DE SATISFAO DO USURIO FEITO PELOS PRESTADORES

2 - PERCURSO METODOLGICO DA PESQUISA

2.1 Amostragem e campo de estudo

2.2 - Coleta e anlise de dados

3 - O CENRIO DA SADE NA AMAZNIAL: NFASE NA SADE SUPLEMENTAR

O Cenrio da Sade Suplementar

3.1 Capacidade instalada de servios de sade nos municpios da Amaznia Legal

Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005, IBGE.

Mais de 200.000 hab

30,0 20,0 10,0 0,0 -10,0

Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005, IBGE

Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE

Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE

Fonte: Elaborao prpria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE

3.1.1 - Equipamentos de apoio ao diagnstico e terapia disponveis

Analisando pesquisados pela

3.1.2 - Postos de trabalho em sade

Centro Universitrio Nilton Lins Universidade Federal de

Universidade Federal do Acre Faculdade de Filosofia e

Cincias Humanas de Gurupi Centro Universitrio do

Maranho UNICEUMA Faculdades Integradas Porto

Velho - FIMCA Faculdades Integradas de

Porto TO Nacional Porto RO Velho SIM

Ensino Superior de Porto Nacional 2004 Privada

Faculdade So Lucas - FSL

3.1.3- Modalidade de prestao de servios: SUS x no SUS

3.2 Cobertura assistencial da Sade Suplementar na Regio Norte

Autogesto Cooperativa Mdica Filantropia Medicina de Grupo

REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Exterior No identificado Total

Autogesto 226.573 890.854 3.032.901 765.237 584.400 14 49 5.500.028

Cooperativa mdica 577.369 1.500.376 7.289.131 2.532.906 674.497 5.648 15 12.579.942

Filantropia 41.088 34.736 903.954 311.657 7.741 0 1 1.299.177

Medicina de Grupo 208.614 1.698.162 10.953.093 1.200.528 324.548 69 24 14.385.038

Seguradora Especializada 62.733 449.248

TOTAL 1.116.377 4.573.376

Populao 15.342.522 52.193.889 80.641.160 27.641.418 13.516.198

% Cobertura 0,59 2,42 13,46 2,69 0,91 0,00 0,00 20,06

3.306.915 25.485.994 274.144 122.770 0 0 5.084.472 1.713.956 5.731 89

4.215.810 37.979.995 189.335.187

REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total

Autogesto 30.886 145.197 2.485.430 399.433 2.439.082 5.500.028

Cooperativa mdica 540.078 1.450.901 7.573.115 2.439.300 576.548 12.579.942

Filantropia 29.684 27.347 902.336 332.531 10.471 1.302.369

Medicina de Grupo 94.057 1.402.861 11.764.896 1.014.016 106.016 14.381.846

TOTAL 694.705 3.026.306

26.941.587 4.185.280 3.132.117

4. A REGULAO DA ATENO NA SADE SUPLEMENTAR DA REGIO NORTE

Fonte: Dados primrios da pesquisa

Fonte: Dados primrios da pesquisa

Os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras so expostos na tabela 4.7.

Fonte: Dados primrios da pesquisa.

Fonte: Dados primrios da pesquisa

Fonte: Dados primrios da pesquisa

4.2. Gerenciamento do cuidado

4.2.1 Assistncia de urgncia e emergncia

4.2.2 Utilizao de protocolos no gerenciamento do cuidado