Amenorrea Artculo

por amezcua en Artculos Medicosa mar 19th, 2013 | 0 comentarios

By: Luis Angel Amezcua Toledo

AMENORREA

Para que sobrevenga la menstruacin normal debe ocurrir una interaccin hormonal compleja. El hipotlamo tiene que secretar hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de manera pulstil, la cual se encuentra modulada por neurotransmisores y hormonas. La GnRH estimula la secrecin de hormona estimulante del folculo (FSH) y de hormona luteinizante (LH) desde la hipfisis, hormonas que promueven el desarrollo folicular ovrico y la ovulacin. El folculo ovrico con funcionamiento normal secreta estrgenos; despus de la ovulacin se convierte en cuerpo lteo, y secreta progesterona adems de estrgenos. Estas hormonas estimulan el desarrollo endometrial. Si no sobreviene el embarazo, disminuye la secrecin de estrgenos y progesterona y hay hemorragia por supresin. Si no son funcionales cualquiera de los componentes (hipotlamo, hipfisis, ovario, va de salida o mecanismo de retroalimentacin), no habr hemorragia.

La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruacin hacia los 16 aos de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o hacia los 14 aos de edad cuando no hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios. Esta definicin representa, aproximadamente, dos desviaciones estndar a partir de la edad media cuando deben ocurrir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la menstruacin. La mujer que ha menstruado con anterioridad puede desarrollar amenorrea secundaria, que se define como ausencia de la menstruacin durante tres ciclos menstruales normales o durante seis meses.

Las pacientes pueden desarrollar alteraciones ligeras del eje hipotlamo, hipfisis y ovario que no son de gravedad suficiente como para producir amenorrea, sino anovulacin. Las pacientes anovulatorias suelen tener menstruaciones irregulares y sangrar en exceso durante la menstruacin a causa de actividad estrognica sin oposicin. Esto suele ocurrir al principio y final de los aos de vida reproductiva. A causa de alteraciones mnimas en el eje hipotlamo, hipfisis y ovario se produce defecto de la fase ltea, y las pacientes experimentan menstruaciones regulares a la vez que infertilidad o prdidas recurrentes del embarazo. Salvo por las etiologas anatmicas y cromosmicas. Los defectos de la fase ltea y la anovulacin tienen causas semejantes a las de la amenorrea, pero la disfuncin hormonal hipotalmica, hipofisaria u ovrica es menos grave o de duracin ms breve que en el caso de la amenorrea.

Con objeto de identificar la causa de la amenorrea es de utilidad identificar los caracteres sexuales secundarios que se encuentran presentes. La ausencia de stos indica que la mujer nunca ha sido expuesta a la estimulacin de los estrgenos.

Causas de amenorrea primaria

Hipogonadismo hipergonatrpico

La insuficiencia gonadal primaria y la secrecin trastornada de esteroides gonadales resultante se manifiestan como concentraciones elevadas de LH y FSH, causadas por disminucin de la retroalimentacin negativa.

Tanto la insuficiencia gonadal como la amenorrea primaria se relacionan ms a menudo con anomalas genticas. Cerca de 30% de las pacientes con amenorrea primaria experimentan una anomala gentica acompaante. El sndrome de disgenesia gonadal, o sndrome

de Turner, y sus variantes representan la forma ms frecuente de hipogonadismo en la mujer. Otros trastornos que se acompaan de amenorrea primaria son cromosomas X estructuralmente anormales, mosaicismo, disgenesia gonadal pura (46XX y 46XY con bandas gonadales) y deficiencias de 17a -hidroxilasa. Las personas con estos trastornos experimentan insuficiencia gonadal, y no pueden sintetizar esteroides ovricos. Por tanto, las concentraciones de gonadotropinas se encuentran elevadas a causa de la falta de retroalimentacin negativa de los estrgenos sobre el eje constituido por hipotlamo e hipfisis. Las pacientes con deficiencia de 17a hidroxilasa tienen folculos primordiales, pero sus concentraciones de gonadotropina se encuentran elevadas porque la deficiencia enzimtica impide la sntesis de esteroides sexuales. La mayora de las pacientes con estos trastornos experimentan amenorrea primaria y carecen de caracteres sexuales secundarios. Sin embargo, hay pacientes ocasionales con supresin parcial del cromosoma X, mosaicismo o disgenesia gonadal pura (46XX) que pueden sintetizar estrgenos suficientes al principio de la pubertad para inducir el desarrollo mamario y unos cuantos ciclos de hemorragia uterina. En estos casos son posibles la ovulacin y, en ocasiones, el embarazo.

Trastornos genticos

Disgenesia gonadal. El sndrome de Turner (45X) es la anomala cromosmica ms frecuente que produce insuficiencia gonadal y amenorrea primaria.

Supresiones parciales del cromosoma X. Las personas que experimentan supresiones parciales del cromosoma X tienen el cariotipo 46XX, con falta de parte de uno de los cromosomas X. El fenotipo es variable, segn la magnitud y la localizacin del material gentico faltante. Las pacientes con supresin de una parte del brazo largo del cromosoma X (Xq-) suelen experimentar infantilismo sexual, estatura normal, ninguna anomala somtica y gnadas en bandas.) Algunas pacientes tienen aspecto eunucoide y experimentan cierre retrasado de las epfisis. Las que tienen una supresin en el brazo corto del cromosoma X (Xp-) y las que tienen isocromia del brazo largo del cromosoma X, con o sin mosaicisrno, suelen ser semejantes desde el punto de vista fenotpico a las que tienen sndrome de, Turner.

Mosaicismo. La amenorrea primaria es un acompaante de diversos estados mosaicos, el ms frecuente de los cuales es 45X/46XX. Las pacientes 45X/47XXX y 45X/46XX/47XXX son semejantes a los de las personas 45X/46XX, y varan en la produccin de estrgenos y gonadotropinas segn el nmero de folculos que haya en las gnadas. Cuando se comparan con la lnea celular 45X pura, las personas de constitucin 45X/46XX son ms altas y tienen menos anomalas, aunque 80% de las que tienen esta constitucin y son mosaicas son ms bajas de estatura que sus compaeras y 66% experimentan algunas anomalas somticas. En cerca de 200/u de estas, pacientes hay menstruacin espontnea.

Disgenesia gonadal pura. El trmino disgenesia gonadal pura se aplica a los casos que son mujeres desde el punto de vista fenotpico y que experimentan infantilismo sexual, tienen amenorrea primaria con estatura normal y carecen de anomalas cromosmicas (46XX o 46XY). Las gnadas suelen consistir en bandas, pero puede haber cierto desarrollo de los caracteres sexuales secundarios lo mismo que unos cuantos ciclos de hemorragia uterina.

Deficiencias enzimticas

Deficiencia de 17a- hidroxilasa. La deficiencia de 17a-hidroxilasa puede ocurrir en los cariotipos 46XX o 46XY. Las personas con cariotipo 46XY carecen de tero, aspecto que las distingue de las que tienen cariotipo 46XX. Las personas con deficiencia de 17a hidroxilasa experimentan amenorrea primaria, no tienen caracteres sexuales secundarios, son fenotipos femeninos y experimentan hipertensin e hipopotasemia. Las concentraciones disminuidas de 17a -hidroxilasa que caracterizan a este trastorno hacen que se reduzca la produccin de cortisol, lo que a su vez produce un incremento en la concentracin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH). La 17a -hidroxilasa no se requiere para la produccin de mineralocorticoides; por tanto, se producen cantidades excesivas de stos, lo que origina retencin de sodio, perdida de potasio e hipertensin.

Deficiencia de 17-20 desmolasa. EI bloqueo completo en la va de la 17-20 desmolasa produce fenotipo femenino en las personas con cariotipo XY. No existe tero y no se produce desarrollo sexual durante la pubertad. Aunque las concentraciones de cortisol reaccionan normalmente a la estimulacin de la ACTH, las de testosterona son bajas y no reaccionan a la estimulacin con gonadotropina corinica humana (hCG).

Otras causas de insuficiencia ovrica

Pueden ocurrir amenorrea e insuficiencia ovrica prematura en conjunto con radiacin de los ovarios, quimioterapia, agentes alquilantes como ciclofosfamida, o combinaciones de radiaciones y otros agentes quimioteraputicos. La galactosemia en nios suele acompaarse de insuficiencia ovrica prematura, pero por lo general se identifica durante los programas de investigacin neonatal. Tambin se han

descrito resistencia a la gonadotropina, insuficiencia ovrica autoinmunitaria e insuficiencia ovrica causada por infecciones y procesos infiltrativos.

Hipogonadismo hipogonadotrpico

A causa de hipogonadismo hipogonadotrpico se produce amenorrea primaria cuando el hipotlamo no puede secretar cantidades suficientes de GnRH, o cuando existe un trastorno hipofisario acompaado de produccin o descarga insuficientes de gonadotropinas hipofisarias.

Retraso fisiolgico. El retraso fisiolgico o constitucional de la pubertad es la manifestacin ms frecuente de hipogonadismo hipogonadotrpico. Puede sobrevenir amenorrea a causa del retraso del desarrollo fsico causado por la reactivacin retrasada del generador de pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas. Las concentraciones de GnRH son deficientes desde el punto de vista funcional en relacin con la edad cronolgica, pero normales respecto del desarrollo fisiolgico.

Sndrome de Kallmann. La segunda causa hipotalmica ms frecuente de amenorrea primaria que acompaa al hipogonadismo hipogonadotrpico es la secrecin pulstil insuficiente de GnRH (sndrome de Kallmann), que tiene modos variados de transmisin gentica. La secrecin pulstil insuficiente de GnRH produce deficiencias en la secrecin de FSH y hormona luteotrpica. La deficiencia de GnRH puede deberse tambin a defectos genticos del desarrollo, procesos inflamatorios, tumores, lesiones vasculares o traumatismos. Las pacientes con deficiencias aisladas de LH y FSH suelen tener estatura normal para su edad, en tanto que las que experimentan retraso fisiolgico, de la pubertad suelen ser de estatura corta para su edad cronolgica, pero normal para su edad sea.

Tumores del sistema nervioso central. Los tumores del sistema nervioso central que producen amenorrea primaria, de los cuales el ms frecuente es el craneofaringioma, suelen ser tumores extracelulares que interfieren con la sntesis y la secrecin de GnRH o la estimulacin de las gonadotropinas hipofisarias. Virtualmente todas estas pacientes experimentan trastornos de la produccin de las otras hormonas hipofisarias lo mismo que de LH y hormona estimulante del folculo. Son raros los adenomas hipofisarios secretores de prolactina durante la infancia, y se producen ms a menudo despus del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Deficiencias enzimticas

Deficiencia de 5a -reductasa. La presencia de deficiencia de 5a -reductasa debe considerarse como causa de amenorrea. Las personas con este trastorno son XY desde el punto de vista genotpico, experimentan a menudo virilizacin durante la pubertad, cuentan con testculos (a causa de los cromosomas Y funcionales), y carecen de estructuras de Mller a causa del factor inhibidor de Mller funcional (MIF). La 5a -reductasa convierte a la testosterona en su forma ms potente, dihidrotesterona, las personas con deficiencia de 5a reductasa difieren de las pacientes con insensibilidad a los andrgenos porque no desarrollan mamas durante la pubertad y tienen concentraciones bajas de gonadotropina por concentraciones de testosterona suficientes para suprimir el desarrollo mamario y permitir que se conserven intactos los mecanismos normales de retroalimentacin. No ocurren la diferenciacin normal de seno urogenital del varn ni la aparicin de genitales externos, porque se requiere dihidrotestosterona para este desarrollo. Sin embargo, los genitales masculinos internos normales derivados de los conductos de Wolff se encuentran presentes porque este desarrollo requiere testosterona.

Otras disfunciones hipotlamo-hipofisarias

La deficiencia funcional de gonadotropina se debe a malnutricin, malabsorcin, prdida de peso o anorexia nerviosa, estrs, ejercicio excesivo, enfermedades crnicas, neoplasias y consumo de mariguana, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hiperprolactinemia y trastornos infiltrativos del sistema nervioso central son causas de amenorrea primaria.

Diagnstico

Se requieren historia clnica y exploracin fsica cuidadosas para diagnosticar y tratar apropiadamente las pacientes con amenorrea primaria que acompaa al hipogonadismo. La exploracin fsica puede ser de utilidad particular en las pacientes con sndrome de Turner. Los antecedentes de estatura corta pero tasa de crecimiento sostenida, los de familiares con retraso de la pubertad y los datos fsicos normales (entre ellos valoracin de olfato, discos pticos y campos visuales) pueden sugerir retraso fisiolgico. Los problemas como cefalalgias, trastornos visuales, estatura corta, sntomas de diabetes inspida y debilidad de uno ms extremidades sugieren lesiones del sistema nervioso central. En caso de prolactinoma puede observarse galactorrea, y sus antecedentes tambin tienen utilidad cuando se diagnostican lesiones posinfecciosas, inflamatorias o vasculares del sistema nervioso central, traumatismos, anorexia nerviosa, amenorrea relacionada con el estrs u otros procesos patolgicos generales.

La investigacin diagnstica se resume como sigue:

Debe efectuarse valoracin de la concentracin srica de FSH como prueba inicial de laboratorio, a menos que la historia clnica y la exploracin fsica sugieran otra cosa. La concentracin de FHS distingue entre las formas hipergonadotropica e hipogonadotrpica del hipogonadismo Si la concentracin de FSH es elevada, se obtiene el cariotipo de la persona. La concentracin elevada de FSH en combinacin con el cariotipo 45X confirma el diagnostico de sndrome de Turner. Al obtener el cariotipo se diagnostican supresin parcial del cromosoma X, mosaicismo, disgenesia gonadal pura y disgenesia gonadal mixta.

A causa del acompaamiento de coartacin de la aorta y de disfuncin tiroidea, las pacientes con sndrome de Turner deben someterse a ecocardiografa y estudios de la funcin tiroidea. Si el cariotipo es normal y la FSH est elevada, ser imperante considerar el diagnstico de deficiencia de 17a hidroxilasa porque puede ser una enfermedad que pone en peligro la vida si no se trata. El diagnstico se considerar cuando las pruebas indiquen elevacin de las concentraciones sricas de progesterona (>3 ng/ml), la concentracin baja de 17a hidroxiprogesterona (<0.2 ng/ml) y la concentracin srica elevada de desoxicorticosterona (DOS). El diagnstico se confirma con una prueba de estimulacin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH). Despus de la administracin de una dosis rpida de ACTH las personas afectadas experimentan incremento notable de las concentraciones de progesterona en suero en comparacin con las de referencia, y ningn cambio en las sricas de 17a hidroxiprogesterona.

Si la concentracin del FSH es baja, se establece el diagnstico de hipogonadismo hipogonadotrpico. Si la historia sugiere la presencia de una lesin en el sistema nervioso central o de galactorrea, las imgenes de tomografa computarizada (TC) o de resonancia magntica (IRM) sern de utilidad para el diagnstico. En cerca de 71% de los casos de craneofaringioma se encuentra calcificacin suprasillar o intrasillar en la silla turca anormal.

El retraso fisiolgico es un diagnstico de exclusin difcil de distinguir de la secrecin insuficiente de hormona liberadora de gonadotropina. Se puede brindar apoyo al diagnstico mediante antecedentes que sugieren retraso fisiolgico, radiografa que indica retraso de la edad sea, y ausencia de una lesin en el sistema nervioso central en los estudios de imgenes de TC o resonancia magntica.

Las pacientes con deficiencia de gonadotropina pueden distinguirse de aquellas con retraso fisiolgico por su reaccin a la estimulacin con hormonas liberadora de gonadotropina. Las pacientes con retraso fisiolgico tienen una reaccin de la LH normal a la estimulacin con GnRH para su edad sea, en contraste con aquellas deficiencias en gonadotropina, en las cuales son bajas las reacciones de LH y hormona estimulante del folculo.

Tratamiento de la amenorrea primaria

Las mujeres con amenorrea primaria acompaada de todas las formas de insuficiencia gonadal y del hipogonadismo hipergonadotrpico requieren tratamiento cclico con estrgenos y progestgenos para iniciar su maduracin, madurar y conservar los caracteres sexuales secundarios. La prevencin de la osteoporosis y de las enfermedades cardiacas son beneficios adicionales del tratamiento con estrgenos, que se efecta como sigue:

1. Suele iniciarse con 0.625 mg/da de estrgenos conjuntados 0 1 mg de estradiol.

2. Si la paciente es de estatura corta, no debern emplearse dosis ms elevadas para intentar prevenir el cierre prematuro de las epfisis. Sin embargo la mayora de estas pacientes son de estatura normal, y al principio se pueden emplear dosis ms elevadas de estrgenos para, a continuacin, reducirlas al nivel de sostn despus de varios meses.

3. Todos los das se pueden administrar estrgenos durante 25 das al mes, y se aadir un progestgeno (acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg) durante 12 a 14 das cada uno a dos meses para prevenir la estimulacin estrognica sin oposicin en endometrio y la mama.

4. En las pacientes con intervalos libres de estrgenos deber aadirse el progestgeno durante los ltimos 12 a 14 das de cada ciclo de estrgenos.

5. Como alternativa, pueden administrarse estrgenos y progestgenos todos los das.

6. En ocasiones las mujeres con mosaicismo y tiras gonadales pueden ovular y concebir de manera espontnea o despus de la institucin del tratamiento de restitucin con estrgenos.

7. Si se confirma la presencia de deficiencia de 17a hidroxilasa, se instituye tratamiento con corticosteroides lo mismo que con estrgenos y progestgenos.

Si es posible, se aplicarn medidas teraputicas en un intento por corregir la causa primaria, como sigue:

1. Se pueden resecar los craneofaringiomas a travs de un acceso transesfenoidal o de craneotoma, segn el tamao del tumor. En algunos estudios se ha demostrado mejora del pronstico mediante radioterapia en combinacin con remocin limitada del tumor.

2. Los germinomas son muy radiosensibles, y rara vez est indicado resecarlos por medios quirrgicos.

3. Prolactinomas e hiperprolactinemia pueden reaccionar al tratamiento con bromocriptina.

4. Se aplican medidas teraputicas especficas para malnutricin, malabsorcin, prdida de peso, anorexia nerviosa, amenorrea del ejercicio, neoplasias y enfermedades crnicas.

5. Parecera lgico que deba tratarse a las pacientes que experimentan hipogonadismo hipogonadotrpico de origen hipotalmico con administracin prolongada de GnRH de manera pulstil. Sin embargo, esta forma de tratamiento no es prctica por la necesidad de emplear un catter permanente y una bomba porttil durante periodos prolongados. Por tanto, dichas pacientes deben tratarse con estrgenos y progestgenos de manera cclica.

6. Las pacientes con sndrome de Kallmann, lo mismo que las que tienen amenorrea por el ejercicio y el estrs y anorexia y prdida de peso, se tratan mediante restitucin de estrgenos.

7. Si la paciente experimenta retraso fisiolgico de la pubertad, el nico tratamiento requerido ser tranquilizacin sobre que acabar por presentarse el desarrollo esperado.

Las personas cuyos cariotipos contienen una lnea celular Y (mosaicismo 45X/46XY) o disgenesia gonadal pura (46XY) estn predispuestas a los tumores del reborde gonadal como gonadoblastomas, disgerminomas y tumores del saco vitelino. Las gnadas de estas personas deben resecarse una vez diagnosticado el trastorno para prevenir su transformacin maligna. Existen ciertas pruebas de que las personas hirsutas sin cromosomas Y deben someterse tambin a remocin de las gnadas. En una, paciente con hirsutismo y cariotipo 45X se observ que tena una banda gonadal, y que la gnada contralateral era disgnica y contena tanto desarrollo folicular como tbulos seminferos bien diferenciados y clulas de Leydig. El citrato de clomifeno es ineficaz para inducir la ovulacin en pacientes con hipogonadismo que desean embarazarse, porque esas pacientes son hipoestrognicas. La induccin de la ovulacin en pacientes con hipogonadismo mediante gonadotropina menopusica humana (hMG) suele tener buenos resultados, y puede emplearse el tratamiento pulstil con GnRH en las pacientes que tienen funcin hipofisaria normal. En las que carecen de funcin ovrica puede ser apropiada la donacin de oocitos. Como la mayora de las pacientes con hipogonadismo y falta de desarrollo sexual son jvenes no suelen desear embarazarse.

Causas

Anomalas anatmicas

Ocurrir amenorrea si sobreviene bloqueo de la va de salida o no existe. Las vas genitales de salida intactas consisten en vagina permeable lo mismo que en cuello uterino y tero funcionales. Cualquier bloqueo transversal del sistema de Mller (clasificacin 1 de Buttram y Gibbons) producir amenorrea. Estas obstrucciones a la salida de las vas genitales consisten en himen imperforado, tabique vaginal transversal e hipoplasia o ausencia de tero, cuello uterino o vagina o una combinacin de dichos fenmenos (sndrome de Mayer Rokitansy Juster Hauser). De las pacientes que experimentan este sndrome en 15% faltar un rin, en 40% habr un sistema urinario colector doble y en 5 a 12% habr anomalas esquelticas. El bloqueo transversal de la va de salida con endometrio intacto a menudo producir dolor cclico sin hemorragia menstrual en las adolescentes. El bloqueo a la salida de sangre puede producir hematocolpos, hematmetra o hemoperitoneo. Tambin puede sobrevenir endometriosis.

Deber pensarse en la existencia de anomalas anatmicas aunque sean normales los datos de la exploracin fsica. Es rara la ausencia congnita de endometrio en las pacientes con amenorrea primaria. El sndrome de Asherman, ms frecuente con amenorrea

secundaria o el cuello uterino, como antecedentes de operaciones uterinas o cervicales, infecciones relacionadas con el empleo de un dispositivo intrauterino y enfermedad inflamatoria plvica grave. Se encuentra en 39% de las pacientes en las que se efecta histerosalpingografa y que se han sometido con anterioridad a legrado posparto. Las infecciones como tuberculosis y esquistosomiasis pueden producir sndrome de Asherman, pero son raras en Estados Unidos. La estenosis cervical debida a remocin quirrgica de las displasias (biopsia por conizacin procedimiento de electrorreseccin con asa) tambin puede tener como resultado amenorrea.

Insensibilidad a los andrgenos

Las mujeres fenotpicas que experimentan insensibilidad congnita completa a los andrgenos (que antes se llamaba feminizacin testicular) desarrollan caracteres sexuales secundarios pero no tienen menstruacin. Estas personas son seudohermafroditas masculinas. Desde el punto de vista genotpico son varones (XY), pero experimentan un defecto que impide la funcin normal de los receptores de andrgenos localizado en el cromosoma X incluyen ausencia del gen que codifica al receptor de andrgenos y anomala del dominio de fijacin de andrgenos de receptor. Tambin puede haber defectos ms all del receptor. La concentracin srica total de testosterona se encuentra en los lmites observados en los varones normales. Como en estos casos hay hormona antimulleriana que funciona normalmente, no se han formado genitales femeninos internos (derivados del sistema de Muller) como tero, vagina y trompas de Falopio. Se encuentran testculos en vez de ovarios en el abdomen o en hernias inguinales, a causa de la presencia de genes del cromosoma. Y que funcionan normalmente. Estas personas tienen saco vaginal ciego, y pelo axilar y pbico escaso o ausente. Experimentan desarrollo mamario importe durante la pubertad, sin embargo, los pezones son inmaduros y los areolas estn plidas. No se encuentra testosterona durante el desarrollo para suprimir la formacin de tejidos mamarios, y durante la pubertad la conversin de testosterona en estrgenos estimula el crecimiento mamario. Estas personas suelen ser altas y manifestar tendencia eunucoide (brazos largos con manos y pies grandes).

Hermafroditas verdaderas

El hermafroditismo verdadero es un trastorno raro que debe considerarse como posible causa de amenorrea. Se encuentran tejidos gonadales tanto masculinos como femeninos en estos casos, en los cuales se han observado genotipos XX, XY y mosaicismos. Dos terceras partes de estas personas menstran, pero nunca se ha informado menstruacin en los genotipos XY. Los genitales externos suelen ser ambiguos, y en estas personas a menudo ocurre desarrollo mamario.

Diagnstico

En su mayor parte, las anomalas congnitas se pueden diagnosticar mediante exploracin fsica:

1. Se diagnostica himen imperforado por la presencia de una membrana abombada que se distiende durante la maniobra de Valsalva. Ultrasonido e IRM son de utilidad para identificar Ia anomala de Mller cuando no se puede identificar durante la exploracin fsica. En estos casos tambin es necesaria la exploracin en busca de malformaciones del esqueleto, y se valorarn con pielografa excretora para identificar las anomalas renales concomitantes.

2. Es difcil distinguir entre tabiques transversal y ausencia completa de cuello uterino y tero a partir del saco vaginal ciego en un caso de seudohermafroditismo masculino. Cuando no hay pelo pbico y axilar se diagnostic insensibilidad a los andrgenos. Para confirmar el diagnstico se efectuar determinacin del cariotipo para saber si hay un cromosoma Y presente. En algunos casos el defecto del receptor de los andrgenos no es completo, y sobreviene virilizacin.

3. La ausencia de endometrio es una anomala de las vas genitales de salida que no se puede diagnosticar mediante exploracin fsica en la paciente que experimenta amenorrea primaria. Esta anomala es tan rara que, en la persona en la que son normales los datos fsicos, sera aconsejable proseguir con la valoracin endocrina. Debe sospecharse ausencia de endometrio en aquellas son amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales cuando los resultados de los estudios hormonales son tambin normales, y estas no sangran despus de la supresin de la restitucin combinada de estrgenos y progesterona.

4. Tampoco se puede diagnosticar sndrome de Asherman mediante exploracin fsica simple. El diagnstico se establece al efectuar histerosalpingografa o histeroscopia. Estas pruebas manifestarn obliteracin completa o directos mltiples de llenado por sinequias. Si se sospechan tuberculosis o esquistosomiasis, debern efectuarse cultivos endometriales.

Tratamiento

El tratamiento de las anomalas congnitas se puede resumir como sigue:

1. El tratamiento en caso de himen imperforado consiste en efectuar una incisin en cruz para abrir el orificio vaginal. La mayor parte de los hmenes imperforados no se diagnostica hasta que se ha formado un hematocolpos. No es conveniente introducir una aguja en el hematocolpos sin remover por completo la obstruccin, porque el hematocolpos se puede convertir en piocolpos.

2. Si se encuentra un tabique transversal, se requerir su remocin quirrgica. En el tercio superior de la vagina se producen 46% de los tabiques transversales, y 40% lo hacen en el tercio medio de la misma deben emplearse dilatadores de Frank para distender la vagina hasta que este cicatrizada, a fin de prevenir las adherencias intravaginales, despus de la operacin las pacientes cuentan con un aparato reproductivo funcional en su totalidad; sin embargo, las que se han sometido a reseccin de tabiques transversales altos experimentan tasas menores de embarazo.

3. Es ms difcil tratar la hipoplasia o la ausencia de tero funcional que en los otros casos de obstruccin a la salida de las vas genitales. Las intervenciones quirrgicas para reparar el cuello no han tenido buenos resultados, y se requiere histerectoma. La endometriosis es frecuente, y es dudoso que este trastorno se deba tratar con la operacin inicial o que se resuelva de manera espontnea despus de la reparacin quirrgica de la obstruccin. Los ovarios debern retenerse para brindar a la paciente los beneficios de los estrgenos, y permitirle la posibilidad de reproducirse mediante remocin de oocitos maduros para la fecundacin in vitro y emplear un tero subrogado para la implantacin.

4. Si no hay vagina o esta es corta, la dilatacin progresiva suele tener buenos resultados para volverla funcional. Si la dilatacin fracasa o la paciente es incapaz de efectuarla, podra practicarse la tcnica de injerto de espesor parcial de Mclndoe. Para conservar una vagina funcional se requiere empleo inicial de dilatadores vaginales.

5. Para prevenir la degeneracin maligna en las pacientes con insensibilidad completa a los andrgenos, los testculos debern resecarse despus de ser completo el desarrollo puberal. En los casos en que hay testculos, 52% de los mismos desarrollan una neoplasia, ms a menudo gonadoblastoma. Casi la mitad de las neoplasias testiculares son malignas (disgerminoma), pero no suele producirse la transformacin hasta que ha pasado la pubertad. En las personas que desarrollan virilizacin y tienen un cariotipo XY los testculos debern resecarse de inmediato para preservar el fenotipo femenino y promover la identidad de gnero de esta clase. El procedimiento preferido para la remocin de los testculos intraabdominales es la gonadectoma laparoscpica bilateral.

6. Las adherencias al cuello uterino y el tero (sndrome de Asherman) se pueden eliminar mediante reseccin histeroscpica con tijeras o electrocauterio. Deber colocarse una sonda de Foley peditrica en la cavidad uterina durante siete a 10 das despus de la operacin (junto con administracin de antibioticoterapia de amplio espectro por va general), y se administra un rgimen de dos meses de tratamiento con estrgenos a dosis elevadas con supresin mensual a base de progesterona para evitar que reaparezcan las adherencias. Logran el embarazo 80% de las pacientes tratadas de esta manera, pero son frecuentes las complicaciones como prdida, trabajo de parto prematuro, placenta previa y placenta accreta. La estenosis cervical se puede tratar mediante dilatacin cervical.

Amenorrea con caracteres sexuales secundarios y causas no anatmicas

En todas las mujeres en edad de reproducirse que experimentan amenorrea debe pensarse en la presencia de embarazo. La disfuncin tiroidea e hiperprolactinemia tambin son causas frecuentes de la amenorrea. Las tres causas principales de amenorrea con caracteres sexuales secundarios son insuficiencia ovrica, lesiones de hipfisis e hipotlamo y secrecin hipotalmica anormal de hormona liberadora de gonadotropina.

Causas

Insuficiencia ovrica

La insuficiencia ovrica es normal durante la menopausia. Una vez que la paciente quedo expuesta a los estrgenos, la supresin de los mismos le producir bochornos y sequedad vaginal. Esto sucede en casi 50%, de las pacientes, no importa que la insuficiencia ovrica sea prematura o se produzca a la edad normal. La exploracin fsica revela atrofia de la mucosa vaginal y falta de moco cervical. Cuando ocurre insuficiencia ovrica antes de los 40 aos de edad, ser patolgica. La insuficiencia ms temprana puede ser causada por disminucin de la dotacin folicular o atresia folicular acelerada. Si la insuficiencia ovrica ocurre antes de la pubertad, la paciente no desarrollar mamas (es decir, experimentar sndrome de Turner), y el resultado ser agenesia gonadal.

A pesar de la multitud de causas de la insuficiencia ovrica, en la mayor parte de los casos no se puede identificar la etiologa. En algunas pacientes la insuficiencia ovrica se resuelve de manera espontnea. Se ha informado la ocurrencia de embarazo despus de!

diagnstico de insuficiencia ovrica en < 0.09) a 8.2% de los casos. Se ha demostrado que el tabaquismo acorta los aos de vida reproductiva.

Trastornos genticos. El mosaicismo de la lnea celular XO o XY puede ocasionar insuficiencia ovrica en las pacientes menores de 30 aos de edad. Puede haber supresin de una parte del cromosoma X en las pacientes con insuficiencia ovrica prematura. La regin Xq26-28 tiene importancia crtica. Las personas con cariotipo 47XXX tambin pueden desarrollar insuficiencia ovrica. En algunos casos Ia insuficiencia ovrica familiar se hereda de manera mendeliana dominante

Causas yatrgenas. Radiacin, quimioterapia (en especial agentes alquilantes, ciclofosfamida) interferencia quirrgica con el riego sanguneo del ovario e infecciones pueden producir insuficiencia ovrica por prdida temprana de folculos. An a dosis de radiaciones de 800 cGy, todas las pacientes quedan estriles. En algunas pacientes la insuficiencia ovrica puede deberse hasta a slo 150 cGy, sobre todo si tienen ms de 40 aos de edad y sus reservas foliculares son limitadas.

Trastornos autoinmunitarios. La insuficiencia ovrica prematura puede ser parte de un sndrome autoinmunitario pluriglandular. Segn los estudios autoinmunolgicos efectuados, en nmeros variables de las pacientes con insuficiencia ovrica prematura se encuentran anticuerpos. En un estudio se demostr que 92% de las pacientes con insuficiencia ovrica prematura tenan autoanticuerpos. No obstante, slo 700, de ellas manifestaban signos de disfuncin inmunolgica, ms a menudo un trastorno tiroideo. Rara vez la insuficiencia ovrica prematura se acompaa de miastenia grave, prpura trombocitopinica idioptica. artritis reumatoide, vitligo, anemia hemoltica autoinmunitaria, diabetes sacarina y otros trastornos autoinmunitarios

Galactosemia. La galactosemia se debe a falta de uridiltransferasa de la galactosa-l-fosfato de tipo funcional. Al parecer los metabolitos de la galactosa ejercen efectos txicos sobre los folculos ovricos que ocasionan destruccin prematura de los mismos. Tambin se cuenta con pruebas de que las portadoras heterocigotas de este trastorno pueden tener una funcin ovrica subptima.

Sndrome de Savage. En algunas pacientes se encuentran folculos pero no maduran como reaccin a la FSH, porque no existen receptores de esta ltima o hay un defecto despus de los receptores. Estas pacientes experimentan resistencia ovrica (sndrome de Savage) en contraste con la insuficiencia ovrica en la cual no hay folculos. La nica manera para distinguir entre estos trastornos es la biopsia ovrica. Esta no se aconseja, sin embargo, porque el diagnstico de insuficiencia ovrica resistente no afectar al trata miento. Aunque se han intentado agonistas de la GnRH, tratamiento con estrgenos y estimulacin ovrica en las pacientes que desean embarazarse, los estudios efectuados hasta ahora indican muy pocos buenos resultados.

Lesiones de hipfisis e hipotlamo

Tumores hipotalmicos. Con objeto de que sobrevenga la menstruacin normal, el hipotlamo debe ser capaz de secretar GnRH y la hipfisis de reaccionar con produccin y descarga de FSH y hormona ltea. Los tumores del hipotlamo o la hipfisis, como craneofaringiomas, germinomas, granulomas tuberculosos o sarcoides, quistes dermoides, pueden impedir la secrecin hormonal apropiada. Las pacientes con estos trastornos tienden a manifestar anomalas neurolgicas y secrecin anormal de otras hormonas hipotalmicas e hipofisarias. Los tumores ms frecuentes son los craneofaringiomas. Estn localizados en la regin suprasillar, y a menudo producen cefalalgias y cambios visuales.

Lesiones hipofisarias. El hipopituitarismo es raro, porque debe destruirse una gran parte de la hipfisis antes que la secrecin hormonal disminuida afecte a la paciente desde el punto de vista clnico. La glndula hipfisis puede quedar destruida por tumores (no funcionales o secretores de hormonas), infarto, lesiones infiltrativas como hipofisitis linfoctica, lesiones granulomatosas y supresiones quirrgicas o radiolgicas. El sndrome de Sheehan se debe a necrosis posparto de la hipfisis debida a una crisis de hipotensin que, en la forma grave (apopleja hipofisaria), se manifiesta con la paciente en choque. Esta puede desarrollar cefalalgia retroorbitaria localizada, intensa o anomalas de los campos visuales y de la agudeza visual. Las pacientes con forma leve de necrosis hipofisaria posparto experimentan falta de leche para amamantar sus hijos, prdida del pelo pbico y axilar e incapacidad para reiniciar la menstruacin despus del parto. Vasculitis diabtica y anemia de clulas falciformes en casos raros se manifiestan como insuficiencia hipofisaria. El hipopituitarismo se acompaa de hiposecrecin de ACTH y gonadotropinas; por tanto, tambin es indispensable valorar las funciones tiroidea y suprarrenal en estas pacientes. Si el hipopituitarismo ocurre antes de la pubertad, no sobrevendr la menstruacin ni se desarrollaran los caracteres sexuales secundarios.

La hipfisis secreta, adems, hormona del crecimiento (GH), TSH, ACTH y prolactina, y la produccin excesiva de cualquiera de ellas por los tumores hipofisarios producir anomalas menstruales. Estas ltimas se deben a los efectos adversos de dichas hormonas sobre el generador de pulses de GnRH, y no a un efecto directo sobre el ovario.

Alteracin de la secrecin hipotalmica de hormona liberadora de gonadotropinas. La secrecin pulstil de GnRH se encuentra modulada por interacciones con neurotransmisores y esteroides gonadales perifricos, opioides endgenos, hormonas liberadoras de corticotropina (CRH), melatonina y cido a -aminobutrico (GABA) inhiben la descarga de GnRH, en tanto que catecolaminas, acetilcolina y pptido intestinal vasoactivo (PIV) estimulan las descargas de esta ltima en pulsos. Dopamina y serotonina ejercen efectos variables. Enfermedades crnicas, malnutricin, estrs, trastornos psiquitricos y ejercicio inhiben la descarga de pulsos de GnRH, con lo que alteran el ciclo menstrual. Otros sistemas hormonales que producen hormonas en exceso o en cantidad insuficiente pueden producir retroalimentacin anormal y afectar de manera adversa a la secrecin de hormona liberadora de gonadotropinas. En caso de hiperprolactinemia, sndrome de Cushing (exceso de ACTH) y acromegalia (exceso de GH), se secretan hormonas hipofisarias en exceso que inhiben la secrecin de hormona liberadora de tirotropina. Cuando la disminucin de las descargas en pulsos de GnRH es grave, el resultado es amenorrea. En caso de alteraciones menos graves de la pulsatilidad de GnRH puede sobrevenir anovulacin, incluso los efectos ligeros de la pulsatilidad pueden originar defecto de la fase ltea.

Anorexia nerviosa, la anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentacin que afecta a una proporcin de 5 a 10% de las mujeres adolescentes en Estados Unidos. Los criterios para diagnosticar anorexia nerviosa que se encuentran en el manual de diagnstico psiquitrico (DSM-IV) consisten en renuencia a conservar un peso corporal que pase de 15% por debajo de lo normal, miedo intenso a volverse gorda, trastornos de la percepcin de la imagen corporal propia (es decir, las pacientes se consideran obesas a pesar de encontrarse bajas de peso) y amenorrea. Las pacientes intentan conservar su peso corporal bajo mediante restriccin de los alimentos, induccin de vmitos, abuso de laxantes y ejercicio intenso. Este es un trastorno que pone en peligro la vida y que tiene una mortalidad que llega a 9%. La amenorrea puede ser un fenmeno precedente, coincidente o ulterior a la prdida de peso. Estn alterados mltiples patrones hormonales. Los patrones de 24 horas de FSH y LH pueden manifestar niveles sostenidamente bajos, como ocurre durante la infancia, o incremento de la pulsatilidad de la LH durante el juego compatible con el patrn que se observa al principio de la pubertad. Se encuentra hipercortisolismo a pesar de las concentraciones normales de ACTH, y la reaccin de esta ltima a la administracin de CRH est embotada. La triyodotironina circulante (T,) es baja, pero son elevadas las concentraciones circulantes de T3, reversa e inactiva. Las pacientes pueden desarrollar intolerancia al fro y al calor, aparicin de vellosidad del tipo del lanugo, hipotensin, bradicardia y diabetes inspida. Puede haber coloracin amarillenta de la piel causada por las concentraciones sricas elevadas de caroteno producida por la alteracin del metabolismo de la vitamina A.

Trastornos inducidos por el ejercicio y el estrs

En las pacientes que experimentan amenorrea inducida por el ejercicio est disminuida la frecuencia de los pulsos de GnRH, lo que se valora mediante medicin de una frecuencia disminuida de los pulsos de descarga de hormona luteotrpica. Estas pacientes suelen ser hipoestrognicas, pero las alteraciones menos graves pueden producir disfuncin menstrual mnima (anovulacin o defecto de la fase ltea). La disminucin de la pulsatilidad de la LH se puede deber a trastornos hormonales como elevaciones de los opioides endgenos, y de ACTH, prolactina, andrgenos suprarrenales, cortisol y melatonina. Se ha recurrido a las diferencias en el contenido de grasa del cuerpo para explicar las tasas diferentes de amenorrea producida por los ejercicios deportivos. Las corredoras y las bailarinas de ballet estn en mayor riesgo de experimentar amenorrea que las nadadoras, Frisch y McArthur sugieren que se requiere como mnimo una proporcin de 17% de grasa corporal para que se inicie la menstruacin, y de 2-%, de ella para conservarla. Sin embargo, estudios ms recientes sugieren que la ingestin calrica inapropiadamente baja durante el ejercicio agotador tiene mayor importancia que el contenido de grasa del cuerpo. Entrenamiento de mayor intensidad, nutricin deficiente, tensin de las competencias y trastornos de la alimentacin acompaantes incrementan el riesgo de las deportistas para experimentar disfuncin menstrual. La amenorrea relacionada con el estrs se puede deber a alteraciones de la neuromodulacin de la secrecin hipotalmica de GnRH, de manera semejante a lo que se observa con el ejercicio y la anorexia nerviosa. Los opioides endgenos en exceso y las elevaciones de la secrecin de CRH inhiben la secrecin de hormona liberadora de gonadotropinas. Estos mecanismos no se han dilucidado por completo, pero parece existir un enlace comn entre la amenorrea y las enfermedades crnicas, la pseudociesis y la malnutricin.

Obesidad La mayora de las pacientes obesas tienen ciclos menstruales normales, pero el porcentaje de mujeres con trastornos menstruales se incrementa desde 2.6% en las que tienen peso normal hasta ms de 8.4% en las que tienen ms de 75% del peso corporal ideal. El trastorno menstrual es, por lo regular, hemorragia uterina irregular con anovulacin ms que amenorrea. Las mujeres obesas tienen un nmero excesivo de clulas grasas en las cuales se produce la aromatizacin extraglandular de los andrgenos hasta estrgenos. Tienen, adems, concentraciones circulantes ms bajas de globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que permite que se convierta en estrona una proporcin ms grande de los andrgenos libres. El exceso de estrgenos crea un riesgo ms elevado de cncer endometrial en estas mujeres. La disminucin de la globulina fijadora de hormonas sexuales permite, adems, que aumenten las concentraciones de andrgenos libres, que al principio se eliminan mediante aumento de la tasa de depuracin metablica. Este mecanismo de compensacin disminuye con el paso del tiempo, y la paciente puede experimentar hirsutismo, como consecuencia a menudo estas mujeres se clasifican como casos de sndrome de ovario poliqustico. Las alteraciones de la secrecin de endorfinas, cortisol, insulina, hormona del crecimiento y factor 1 del crecimiento del tipo de la insulina (IGF-1) pueden entrar en interaccin con la retroalimentacin anormal de estrgenos y andrgenos del generador de pulsos de GnRH para producir anomalas menstruales.

Otros desequilibrios. La secrecin de neuromoduladores hipotalmicos puede ser alterada por la retroalimentacin a partir de hormonales las concentraciones anormales de hormonas perifricas. Los excesos y las deficiencias de hormona tiroidea, glucocorticoides, andrgenos y estrgenos pueden producir disfuncin menstrual. El sndrome de ovario poliqustico (OPQ) produce hemorragia irregular, pero tambin puede llegar hasta amenorrea. Es probable que el OPQ se deba a alteracin perifrica de las concentraciones de IGF- I. andrgenos y estrgenos, y como consecuencia sobrevendr disfuncin hipotalmica. Las elevaciones de los andrgenos (p. ej., tumores de Sertoli y Leydig, y del hilio y de clulas lipoides) y los estrgenos (p. ej., tumores de clulas granulosas) a partir de los tumores ovricos tendera a trastornar los patrones menstruales, e incluso a producir amenorrea. En las pacientes hirsutas y amenorreicas deber pensarse en la posibilidad de tumores suprarrenales que secretan andrgenos y de hiperplasia suprarrenal congnita.

La secrecin excesiva de GH, TSH, ACTH y prolactina desde la hipfisis puede producir inhibicin de retroalimentacin anormal de la secrecin de GnRH, que tiene como consecuencia amenorrea. El exceso de hormona del crecimiento produce acromegalia, que se puede acompaar de anovulacin, hirsutismo y ovarios poliqusticos por estimulacin del ovario debida al factor de crecimiento del tipo I de la insulina (IGF-1). Ms a menudo, el exceso de GH se acompaa de amenorrea, concentraciones bajas de gonadotropinas y concentraciones elevadas de prolactina. La acromegalia se reconoce por el aumento de tamao de los rasgos faciales y de las manos y los pies, hiperhidrosis, aumento de tamao de los rganos viscerales y carnosidades cutneas mltiples. El sndrome de Cushing se debe a un tumor hipofisario secretor de ACTH que se pone de manifiesto como obesidad del tronco, cara de luna llena, hirsutismo, debilidad proximal, depresin y disfuncin menstrual.

Diagnstico

Deber efectuarse prueba de embarazo (determinacin de gonadotropina corinica humana en orina o suero) en la mujer que est en edad de reproducirse y que tiene caracteres sexuales secundarios y exploracin plvica normales, pero que experimenta amenorrea. Si los resultados de la prueba de embarazo son negativos, la valoracin subsecuente de la amenorrea consistir en lo siguiente:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Determinacin de la concentracin srica de hormona estimulante del tiroides Prolactina srica Concentraciones de hormona estimulante del folculo Valoracin del estado de estrgenos Valoracin hipofisaria e hipotalmica segn se requiera Concentraciones de hormona estimulante del tiroides y prolactina

1.

En la actualidad es posible efectuar pruebas sensibles de la TSH para valorar el hipotiroidismo y el hipertiroidismo. Se requiere valoracin ms a fondo en busca de un trastorno tiroideo si se encuentran anomalas en la concentracin de hormona estimulante del tiroides.

2.

La hiperprolactinemia es una causa frecuente de anovulacin en mujeres. Si se encuentran concentraciones elevadas de TSH y prolactina, el hipotiroidismo deber, tratarse antes de la hiperprolactinemia. A menudo la concentracin de prolactina se normalizar al tratar el hipotiroidismo, porque la hormona liberadora de hormona tiroidea, que se eleva en caso de hipotiroidismo estimula la secrecin de prolactina.

Concentraciones de hormona estimulante del folculo. Se requiere determinacin de 1a concentracin srica de FSH para saber si la paciente tiene amenorrea hipergonadotrpica, hipogonadotrpica o eugonadotrpica. La concentracin circulante de FSH > 40 mUl/ml identificada en por lo menos dos muestras de sangre ser indicacin de amenorrea hipergonadotrpica. El trmino hipergonadotropismo significa que la causa de la amenorrea est a nivel del ovario. La historia clnica debe permitir identificar los casos en los que la quimioterapia o la radioterapia son la causa de la insuficiencia ovrica. Se obtendr una medicin de la concentracin de uridiltransferasa de la galactosa-l-fosfato para valorar a la paciente en busca de galactosemia o estado portador.

En las pacientes que tienen menos de 30 aos de edad y que experimentan amenorrea hipergonadotrpica se requiere un cariotipo para descartar la presencia de lnea de clulas Y. Los estudios de hibridacin in situ pueden ofrecer la existencia de material cromosmico Y con una sonda especfica para identificarlo cuando es normal el cariotipo. Es importante identificar al material cromosmico Y, para que se pueda eliminar a fin de prevenir la degeneracin maligna.

Es mucho lo que se debate en cuanto a la extensin de la investigacin autoinmunitaria requerida para la paciente que experimenta insuficiencia ovrica.

1.

Es razonable investigar a los pacientes con pruebas inespecficas como las de anticuerpos antinucleares (AAN), factor reumatoide (FR) y velocidad de sedimentacin eritroctica (VSE).

2. 3.

Basta con un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) normal para excluir la presencia de anticoagulantes del lupus. Se pueden emplear las valoraciones de electrlitos, calcio y fsforo en suero para valorar la posibilidad de autoanticuerpos paratiroideos activos.

4.

Otras valoraciones que deben efectuarse incluyen TSH, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosmicos para valorar el estado tiroideo, y prueba del cortisol libre en orina de 24 horas para valorar la presencia de anticuerpos antisuprarrenales.

5.

La investigacin ms extensa puede abarcar anticuerpos de clulas parietales, resquicios de anticuerpos de Langerhans y anticuerpos antisuprarrenales; no est claro, sin embargo, si estas pruebas permitirn efectuar cambios en la asistencia clnica.

Las pruebas se repetirn cada ao, por la naturaleza transitoria de los trastornos autoinmunitarios.

En la paciente con amenorrea hipergonadotrpica no se aconseja la biopsia ovrica para saber si hay folculos. Incluso si se encuentran oocitos, este no es un buen mtodo para estimular la ovulacin. Algunas pacientes con biopsia negativa ovulan ms delante de manera espontnea. Esto puede explicarse al considerar que las biopsias sirven para obtener muestras de slo una pequea porcin del ovario.

Valoracin del estado de estrgenos. De manera tradicional, el estado de los estrgenos se ha determinado mediante administracin de acetato de medroxiprogesterona a la dosis de 5 a 10 mg durante 10 das para saber si la paciente sangra despus de la supresin de la medicacin (por lo general dos a 10 das despus de la ltima dosis). Se discute la cantidad de sangre que constituye la hemorragia por supresin. Si no sobreviene hemorragia vaginal despus de la administracin oral de progesterona, a menudo se administran 100 a 200 mg de progesterona en aceite por va intramuscular. Otras maneras para someter a prueba el estado de estrgenos pueden ser ms rpidas y ms seguras. El desarrollo de sequedad vaginal y bochornos aumenta la probabilidad de que el diagnstico sea hipoestrogenismo. Se puede obtener una muestra de las secreciones vaginales durante la exploracin fsica, y es posible demostrar una reaccin mucosa a los estrgenos por la presencia de clulas superficiales. La concentracin srica de estradiol que pasa de 40 pg/ml se considera suficiente, pero a menudo existen discrepancias entre unas y otras pruebas.

La ocurrencia de hemorragia vaginal despus de la carga de progesterona es importante cuando se sospecha de sndrome de Asherman. En la paciente con amenorrea primaria y un estado de estrgenos al parecer normal, a carga con progesterona diagnosticar la observacin rara de endometrio ausente de manera congnita. Si hay dudas sobre el estado de los estrgenos, se pueden administrar 2.5 mg de estrgenos conjugados o 2 mg de estradiol micronizado durante 25 das, con 5 a 10 mg. de acetato de medroxiprogesterona durante los ltimos 10 das. La ausencia congnita de endometrio se confirma si no sobreviene hemorragia con este rgimen en la paciente que tiene amenorrea primaria pero ninguna anomala fsica. Si se obtienen datos semejantes en las pacientes con amenorrea secundaria, se diagnostica sndrome de Asherman. Este se debe confirmar mediante demostracin de defectos de llenado en la histerosalpingografa o al visualizar adherencias con el histeroscopio.

Valoracin de hipfisis e hipotlamo

Si la paciente es hipoestrognica y su concentracin de FSH no es elevada, deber excluirse la presencia de lesiones de hipfisis e hipotlamo

1. 2.

La exploracin neurolgica completa, que incluya electroencefalografa (EEG), puede ayudar a localizar la lesin. Debern efectuarse TC o IRM para confirmar la presencia de tumor. La IRM puede identificar lesiones ms pequeas que las que identifica la tomografa computadorizada; si una lesin es demasiado pequea para la identificacin TC, podra ser insignificante desde el punto de vista clnico.

3.

Una vez excluida la presencia de lesiones anatmicas, factores de importancia para distinguir entre anorexia nerviosa, malnutricin, obesidad o trastornos menstruales inducidos por el ejercicio o por estrs son los antecedentes de cambios de peso de la paciente, el ejercicio que efecta, sus hbitos de alimentacin, su imagen corporal y sus logros como estudiante.

Las pacientes amenorreicas que tienen disfuncin hipotalmica y son hipoestrognicas pueden experimentar trastornos semejantes a los que experimentan las que estn bien estrogenizadas. Puede ser ms grave la disfuncin hipotalmica causada por enfermedad crnica, anorexia nerviosa, estrs y malnutricin, o quiz exista durante un tiempo ms prolongado en las pacientes hipoestrognicas que en las que son euestrognicas.

Los pacientes con datos clnicos apropiados deben someterse a investigacin de otros trastornos hormonales, como sigue:

1.

Deben valorarse las concentraciones de andrgenos en toda paciente que experimenta hirsutismo para garantizar que no hay tumores suprarrenales y ovricos, lo mismo que para diagnosticar el sndrome de ovarios poliqusticos.

2.

Se sugiere acromegalia al encontrar rasgos faciales burdos, manos grandes, y carnosas e hiperhidrosis, y se puede confirmar mediante medicin de las concentracin del factor 1 del crecimiento del tipo de la insulina.

3.

Deber descartarse la presencia del sndrome de Cushing mediante valoracin de las concentraciones urinarias de cortisol durante 24 horas, o de la prueba de supresin con 1 mg de dexametasona durante la noche en las pacientes que experimentan obesidad troncal, hirsutismo, hipertensin y estras eritematosas.

Tratamiento

El tratamiento de las causas no anatmicas de amenorrea relacionadas con los caracteres sexuales secundarios vara con amplitud segn la causa. Deber tratarse el trastorno subyacente en todo lo posible. Las pacientes en las que se sospecha embarazo pueden recibir consejo en cuanto a las opciones para la asistencia sostenida. Cuando se descubren anomalas tiroideas, pueden administrarse segn se juzgue apropiado hormona tiroidea, yodo radiactivo o frmacos antitiroideos. Cuando se descubre hiperprolactinemia, el tratamiento puede consistir en interrumpir las medicaciones que contribuyen, administrar tratamiento con bromocriplina y, rara vez, intervencin quirrgica en el caso de los grandes tumores hipofisarios.

Cuando la causa de amenorrea es insuficiencia ovrica, se prescribe restitucin de estrgenos para proteger a la paciente contra las cardiopatias lo mismo que para prevenir la osteoporosis. Se requiere gonadectoma cuando se encuentra una lnea de clulas Y.

En general se aconsejan reseccin quirrgica, radioterapia o ambas combinadas para tratar los tumores del sistema nervioso central distintos a los prolactinomas. Quiz sea necesario tratar a las mujeres con panhipopituitarismo con diversos regmenes de tratamiento una vez que se han aclarado todo el dficit. Estos regmenes consisten en restitucin de estrgenos por falta de gonadotropinas, restitucin de corticosteroides por falta de ACTH, administracin de hormona tiroidea por falta de TSH, y administracin de DDAVP (1 desamino-8-D-arginina de vasopresina) para restituir la vasopresina.

El tratamiento de la amenorrea relacionada con disfuncin hipotalmica depende tambin de la causa subyacente:

1. 2. 3. 4.

Los tumores ovricos hormonalmente activos se resecan por medios quirrgicos. Deben tratarse de manera especfica obesidad, malnutricin, enfermedades crnicas, sndrome de Cushing y acromegalia. La pseudociesis y la amenorrea inducida por estrs pueden reaccionar a la psicoterapia. La amenorrea inducida por el ejercicio puede mejorar si se modera la actividad y se logra aumento de peso cuando sea apropiado.

5.

La anorexia nerviosa exige en general un criterio multidisciplinario, y los casos graves requerirn hospitalizacin.

1.

Anovulacin crnica y sndrome de OPQ se pueden tratar despus de consultar los deseos de la paciente. A menudo les preocupa su falta de menstruacin, pero no tienen hirsutismo o infertilidad acompaantes. EI endometrio de estas mujeres debe protegerse contra el ambiente de accin de los estrgenos sin oposicin que acompaa al estado anovulatorio. Esto se logra ms a menudo mediante administracin cclica de acetato de medroxiprogesterona para inducir la hemorragia por supresin. La administracin de una dosis diaria de 10 mg durante 10 das de cada mes (o incluso cada tercer mes) debe inducir hemorragia por supresin y proteger al endometrio contra la transformacin hiperplsica. Esta opcin teraputica presupone un ambiente estrognico adecuado para inducir la proliferacin del endometrio, y no es suficiente para producir hemorragia por supresin en las pacientes que son hipoestrognicas (p. ej., con anorexia nerviosa). En estas mujeres debe aadirse restitucin de estrgenos al rgimen con progestgenos para regular con buenos resultados la menstruacin. En ocasiones sobreviene ovulacin tras la administracin cclica de progestgenos. Por tanto, debe hacrseles saber que es posible el embarazo con estas medidas teraputicas, y debern ofrecrseles medidas anticonceptivas apropiadas cuando lo requieran.

2.

Cuando la anovulacin crnica se debe a hiperplasia suprarrenal congnita atenuada, en ocasiones la administracin de corticosteroides (p. eje 0.5 mg de dexametasona a la hora de acostarse) tiene buenos resultados para restaurar los mecanismos normales de retroalimentacin, y permitir la menstruacin y la ovulacin ordinarias.

Hirsutismo

Las pacientes que experimentan oligomenorrea o amenorrea por anovulacin crnica tambin pueden tener hirsutismo. Despus de descartar la presencia de tumores secretores de andrgenos y de hiperplasia suprarrenal congnita, puede aplicarse tratamiento para disminuir el ciclo de crecimiento del pelo:

1.

Los anticonceptivos orales suelen ser eficaces para disminuir la produccin ovrica de andrgenos, lo mismo que para incrementar las concentraciones circulantes de globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que producir circulacin de menos andrgenos libres.

2.

Se ha empleado espironolactona por su capacidad para disminuir la produccin de andrgenos lo mismo que para competir con los andrgenos a nivel de su sitio receptor. Entre los efectos adversos estn diuresis limitada y hemorragia uterina disfuncional.

3.

Principalmente en Europa se ha empleado acetato de ciproterona (un antiandrgeno) y la administracin de agonistas de la GnRH con tratamiento de respaldo se est empleando con mayor frecuencia en Estados Unidos. La administracin de un agonista de la GnRH elimina virtualmente la produccin ovrica de esteroides, y el tratamiento de respaldo con estrgenos y progestgenos permite la administracin prolongada y la proteccin contra la osteoporosis.

Induccin de la ovulacin

Un subgrupo de pacientes con amenorrea, oligomenorrea y anovulacin crnica solicitan asistencia mdica porque no pueden concebir. En general, la induccin de la ovulacin es el tratamiento ms adecuado para estas pacientes, pero el consejo antes de administrar el tratamiento deber contar con detalles suficientes como garantizar esperanzas realistas. La paciente debe recibir informacin en cuanto a las posibilidades de embarazo con buenos resultados (considerando su edad y la modalidad teraputica), las complicaciones potenciales (hiperestimulacin y gestacin mltiple), los costos, el tiempo y el impacto psicolgico que tiene terminar el ciclo de tratamiento. Debe decirse a las pacientes que no ocurre ningn aumento de las anomalas congnitas en los nios nacidos despus de inducir la ovulacin. Estudios recientes plantean la posibilidad de que existan relaciones entre la ovulacin inducida y el riesgo de cncer ovrico. En la actualidad se encuentran en ejecucin estudios cuya finalidad es aclarar este aspecto de manera concluyente. Hoy no parece justificarse cambio en las prcticas de induccin de la ovulacin. Tampoco se ha establecido con firmeza una relacin entre causa y efecto de los agentes inductores de la ovulacin y el carcinoma ovrico invasivo, y quiz lograr el embarazo con buenos resultados tenga efectos protectores contra el cncer ovrico.

El citrato de clomifeno suele ser el primer frmaco elegido para inducir la ovulacin en pacientes adecuadas, a causa de su seguridad relativa, su eficacia, su va de administracin (oral) y su costo relativa mente bajo. El citrato de clomifeno est indicado primordialmente en las pacientes con concentraciones suficientes de estrgenos y normales de FSH y prolactina. Carece en general de eficacia en las pacientes hipogonadotrpicas que tienen deficiencia de estrgenos. Son tambin candidatas al tratamiento con citrato de clomifeno aquellas con descarga inapropiada de gonadotropina (aumento de la tasa entre LH y FSH), como sucede en caso de sndrome de ovario poliqustico. Puede esperarse que ovulen hasta 80% de las pacientes bien seleccionadas despus de recibir este frmaco, y las tasas de embarazo en ellas se aproximan a 40%. Entre las contraindicaciones para su empleo estn embarazo, hepatopata y quistes ovricos preexistentes. Los efectos adversos consisten en bochornos (> 11% de las pacientes)y sntomas visuales que no tienen una fcil explicacin, y que en general se han considerado indicaciones para interrumpir el empleo subsecuente de este frmaco. La incidencia de gestacin mltiple tras la administracin del mismo vara entre 6.25 y 12.3%. El rgimen teraputico recomendado ms a menudo consiste en administracin de 50 mg: al din durante cinco das, principiando por lo general al quinto da de haberse iniciado la hemorragia menstrual o por supresin. Los ciclos se vigilan con facilidad mediante medicin de las concentraciones de estradiol a la mitad del ciclo y de las de progesterona a la mitad de la fase ltea, para valorar la foliculognesis y la ovulacin. Con estos datos es posible ajustar de inmediato la dosis para el ciclo subsecuente si es ineficaz un rgimen determinado, Suelen emplearse incrementos posolgicos de 50 mg al da, y ms de 70% de las concepciones ocurren a una dosis que no pasa de 100 mg/da durante cinco das. Las posologas que pasan de 150 mg/da durante cinco das suelen ser ineficaces, y las pacientes que se conservan anovulatorias con este nivel posolgico deben someterse a valoracin ms concienzuda acompaada por cambios de los planes teraputicos. Se han recomendado ciclos teraputicos mas prolongados con citrato de clomifeno lo mismo que con medidas teraputicas adjuntas, como administracin de glucocorticoides y gonadotropina corinica humana.

Las mujeres que no ovulan o que quedan embarazadas tras recibir citrato de clomifeno lo mismo que aqullas con anovulacin hipoestrognica hipogonadotrpica, pueden ser candidatas para el trata miento con gonadotropina menopusica humana (hMG). Se producen tasas de embarazo mucho ms elevadas (hasta de 90%) en la ltima categora. Los preparados existentes contienen FSH o combinaciones iguales de LH y FSH purificadas obtenidas de la orina de mujeres menopusicas. Quiz pronto se disponga de productos ms purificados y obtenidos mediante procedimientos de ingeniera gentica. Los protocolos de administracin y las posologas varan con amplitud, y debern ajustarse a las necesidades de la paciente. La administracin segura requiere vigilancia cuidadosa de la reaccin ovrica con ultrasonografa y mediciones seriadas del estradiol. En general, la hMG se administra a la dosis de 75 a 150 Ul/da en inyeccin intramuscular durante dos a cuatro das, despus de los cuales se inicia la vigilancia del estradiol y

folicular. En la mayor parte de los cases, la administracin de gonadotropina dura siete a II das. La ovulacin se desencadena tras inyectar por va intramuscular 5 000 a 10 000 UI de hCG, una vez que el folculo que va ms adelantado alcanza un dimetro de 16 a 20 mm con base en las valoraciones ultrasnicas. La ovulacin sobreviene por lo general cerca de 36 horas despus de haberse administrado la gonadotropina corinica humana. En ocasiones se administra apoyo a la fase ltea con inyecciones adicionales de hCG o mediante complementacin con progesterona. Las dos complicaciones principales relacionadas con la induccin de 1a ovulacin mediante hMG son embarazo mltiple(l0 a 30%)y sndrome de hiperestimulacin ovrica. La incidencia de ambas complicaciones se puede disminuir mediante vigilancia cuidadosa. Pueden cancelarse los ciclos complicados por el reclutamiento de numerosos folculos o por concentraciones de estradiol que se aproximan a 2000 pg/ml, o que son superiores mediante abstencin de la dosis ovulatoria de gonadotropina corinica humana. Como el sndrome de hiperestimulacin ovrica grave puede originar hospitalizacin prolongada y pone en peligro la vida, por lo general la induccin de la ovulacin con hMG queda en manos de profesionales experimentados que dedican gran parte de su ejercicio al tratamiento de la infertilidad.

La induccin de la ovulacin con GnRH puede ser eficaz en las pacientes con anovulacin crnica acompaada de concentraciones bajas de estrgenos y gonadotropinas. Con objeto de que el tratamiento tenga buenos resultados, deber hacer ovarios e hipfisis funcionales. Por tanto, las pacientes con insuficiencia ovrica o hipofisaria no reaccionan al tratamiento con hormona liberadora de gonadotropinas. Para que tenga eficacia, la GnRH debe administrarse de manera pulstil por va intravenosa o subcutnea mediante una bomba programable. En comparacin con lo que ocurre cuando se administra hMG, la induccin de la ovulacin con GnRH se acompaa de una incidencia relativamente baja de hiperestimulacin ovrica y de nacimientos mltiples. Por aadidura, la necesidad de programar apropiadamente la dosis ovulatoria de hCG se evita porque las pacientes tratadas con GnRH pulstil tienen una descarga de LH endgena programada en forma apropiada. Las desventajas se relacionan principalmente con la conservacin de la bomba programable y del sitio de inyeccin. Despus de la ovulacin se requiere apoyo de la fase ltea que se puede proporcionar con hCG, progesterona o continuacin del tratamiento con la hormona liberador de gonadotropinas.

Las pacientes que carecen de oocitos (insuficiencia ovrica) y desean embarazarse pueden ser candidatas a la donacin de estas clulas. Los oocitos e pueden cosechar despus de inducir la ovulacin de donadoras apropiadas, fecundarse con espermatozoides del esposo de la receptora y transferirse al tero de la mujer receptora despus de haber preparado adecuadamente el endometrio con regmenes hormonales. Se emplean estrgenos y progestgenos a fin de preparar al endometrio para la implantacin del embrin o los embriones transferidos.