(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Lunes 12 de agosto de 2013

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ACUERDO ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR y sus anexos, relativo a la aprobacin de las Disposiciones de Carcter General para la Prestacin Indirecta de Servicios Mdicos y Hospitalarios, as como para la Reversin Parcial de Cuotas Obrero Patronales. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Instituto Mexicano del Seguro Social.- Secretara General. El H. Consejo Tcnico, en la sesin ordinaria celebrada el da 26 de junio del presente ao, dict el Acuerdo ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR, en los siguientes trminos: Este Consejo Tcnico, con fundamento en lo dispuesto por los artculos 63, 89, fraccin III, 251, fracciones I, II, IV y XXXVII, 263 y 264, fracciones III, VII, XIV y XVII, de la Ley del Seguro Social; 31, fracciones IV y XX, del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social; y conforme al planteamiento presentado por la Direccin General, por conducto del Director de Incorporacin y Recaudacin, mediante oficio 255 del 14 de junio de 2013, as como la resolucin tomada por el Comit del mismo nombre del propio rgano de Gobierno, en reunin celebrada el da 13 del mes y ao citados, Acuerda: Primero.Aprobar las Disposiciones de Carcter General para la Prestacin Indirecta de Servicios Mdicos y Hospitalarios, as como para la Reversin Parcial de Cuotas Obrero Patronales, de conformidad con lo dispuesto en los artculos 89, fraccin III y 264, fraccin VII, de la Ley del Seguro Social, que se describen en el Anexo nico del presente Acuerdo. Segundo.Instruir a la Direccin Jurdica, para que tramite la publicacin del presente Acuerdo y su Anexo, en el Diario Oficial de la Federacin. Tercero.- Las Direcciones Normativas, podrn establecer los procedimientos necesarios para la debida implementacin de las disposiciones en materia de su competencia. Cuarto.- Las Disposiciones de Carcter General a que se refiere el presente Acuerdo, entrarn en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Atentamente. Mxico, D.F., a 27 de junio de 2013.- El Secretario General, Juan Moiss Calleja Garca.- Rbrica. ANEXO NICO
DISPOSICIONES DE CARCTER GENERAL PARA LA PRESTACIN INDIRECTA DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS, AS COMO PARA LA REVERSIN PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTCULOS 89, FRACCIN III Y 264, FRACCIN VII DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL

El Consejo Tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, con fundamento en los artculos 63, 89, fraccin III, 251, fracciones I, II, IV y XXXVII, 263 y 264, fracciones III, VII, XIV y XVII de la Ley del Seguro Social, as como 31, fracciones IV y XX del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, y CONSIDERANDO Que el Instituto Mexicano del Seguro Social, de conformidad con lo establecido en el artculo 89, fraccin III de la Ley del Seguro Social, puede prestar los servicios mdicos que tiene encomendados de forma indirecta, mediante la celebracin de convenios con quienes tuvieren establecidos servicios mdicos y hospitalarios. En caso de tratarse de patrones sujetos del Rgimen Obligatorio del Seguro Social, en dichos convenios puede acordarse la reversin de una parte de la cuota patronal y obrera en proporcin a la naturaleza y cuanta de los servicios mdicos y hospitalarios que proporcione el patrn a los trabajadores, as como el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no podrn celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su organizacin representativa. Que las personas a que se refiere el artculo citado, estn obligadas a proporcionar al Instituto los informes y estadsticas mdicas o administrativas que ste les exigiere, as como a sujetarse a las instrucciones, normas tcnicas, inspecciones y vigilancia prescritas por el mismo, en los trminos del Reglamento de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social. Que el Consejo Tcnico, de conformidad con lo dispuesto por el artculo 264, fraccin VII de la Ley del Seguro Social, cuenta con atribuciones para emitir las disposiciones de carcter general sobre la reversin de cuotas para los seguros que expresamente establece dicha Ley y las correspondientes a la prestacin indirecta de servicios.

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(Primera Seccin)

Que con el fin de que los rganos Normativos del Instituto cuenten con los elementos necesarios para atender en la forma procedente las solicitudes planteadas directamente por el patrn conforme a los supuestos de la fraccin III del artculo 89 de la Ley, se emiten las siguientes:
DISPOSICIONES DE CARCTER GENERAL PARA LA PRESTACIN INDIRECTA DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS, AS COMO PARA LA REVERSIN PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTCULOS 89, FRACCIN III Y 264. FRACCIN VII DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL.

I.

GLOSARIO DE TRMINOS

Para los efectos de estas disposiciones son aplicables las definiciones establecidas en el artculo 5 A de la Ley del Seguro Social, y las siguientes: 1) Disposiciones de carcter general: las presentes disposiciones de carcter general para la prestacin indirecta de servicios mdicos y hospitalarios, as como para la reversin parcial de cuotas obrero patronales; rganos Normativos: las direcciones a que se refiere el artculo 3, fraccin II del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, as como las unidades y coordinaciones que de ellas dependan, y Servicios subrogados: las prestaciones relativas a la asistencia mdico quirrgica, farmacutica y hospitalaria, de los seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo. GENERALIDADES Es potestad del Instituto autorizar y formalizar convenios de subrogacin directamente con los patrones que tuvieren establecidos servicios mdicos y hospitalarios, incluyendo los contratados con terceros, con apego a lo establecido en la Ley, sus reglamentos y las presentes Disposiciones de carcter general. La subrogacin de servicios que se convenga, ser nicamente por las prestaciones mdicas correspondientes al Seguro de Enfermedades y Maternidad y al Seguro de Riesgos de Trabajo. A solicitud del patrn, se podr convenir adicionalmente el pago indirecto y reembolso de subsidios. Los convenios de subrogacin no podrn ser celebrados con personas distintas del patrn directo de los trabajadores beneficiarios de los servicios subrogados ni podrn amparar registros patronales que se encuentren a nombre personas distintas del contratante. En caso de sustitucin patronal, fusin, escisin y cualquiera otra situacin jurdica que modifique la denominacin o naturaleza del patrn, el Instituto podr dar por terminado el convenio de subrogacin celebrado, salvo que la continuacin de su vigencia sea autorizada por el Instituto conforme a lo previsto en las presentes disposiciones. En la autorizacin de los convenios a que se refieren estas Disposiciones de carcter general, se observarn los principios siguientes: a. No discriminacin. Consistente en que los trabajadores reciban la atencin mdica en igualdad de condiciones, sin importar su edad, origen tnico o nacional, el gnero, la edad, las discapacidades, la condicin social, las condiciones de salud, la religin, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil, sus funciones, sueldo o posicin en la estructura organizacional de la empresa, o cualquier otra circunstancia. Integralidad. Se refiere a que el servicio mdico se otorgue, al menos, en las mismas condiciones en que lo hace el Instituto a sus derechohabientes, en los aspectos preventivos, curativos y de rehabilitacin, incluyendo urgencias en el nivel de atencin que corresponda. No discrecionalidad. Los supuestos y condiciones para la celebracin de los convenios son los establecidos en la Ley, sus reglamentos y las presentes Disposiciones de carcter general, a las que debern sujetarse los rganos Normativos para resolver sobre las solicitudes recibidas, de manera que la resolucin que recaiga a dichas peticiones no sea de carcter discrecional.

2)

3) II. 1)

2)

3)

4)

b.

c.

5)

La celebracin de convenios de subrogacin de servicios se llevar a cabo de manera excepcional cuando as convenga a los intereses del Instituto, tomando en consideracin los estudios o dictmenes a los que se refieren estas Disposiciones de carcter general. El convenio deber suscribirse por el Director Jurdico del Instituto, una vez autorizado por el H. Consejo Tcnico.

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Las Direcciones de Incorporacin y Recaudacin, Finanzas, Prestaciones Mdicas y Prestaciones Econmicas y Sociales, en el mbito de su competencia, debern implementar los mecanismos tcnicos y legales para el cumplimiento de cada instrumento jurdico. MBITO DE APLICACIN

III.

Las presentes Disposiciones de carcter general sern aplicables en las Delegaciones Estatales, Regionales y del Distrito Federal. IV. SUJETOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS MDICOS CON REVERSIN DE CUOTAS

Los patrones sujetos del Rgimen Obligatorio del Seguro Social que tengan establecidos servicios mdicos y hospitalarios, y soliciten celebrar directamente convenios de subrogacin para proporcionar a los trabajadores a su servicio y sus beneficiarios, las prestaciones relativas a la asistencia mdico quirrgica, farmacutica y hospitalaria, de los seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo establecidos en la Ley, en igualdad de condiciones y con al menos la misma calidad que los servicios institucionales. V. REQUISITOS DE LA SOLICITUD DEL CONVENIO

El patrn interesado en celebrar un convenio de los sealados en la fraccin III del artculo 89 de la Ley, deber estar al corriente de sus obligaciones fiscales en materia del Seguro Social, as como presentar ante la Direccin de Incorporacin y Recaudacin, una solicitud por escrito, la cual deber contener los datos generales de su empresa, a quien deben prestar servicios directamente los trabajadores a ser cubiertos por el convenio, y estar acompaada de los documentos siguientes: 1) 2) Nombre, denominacin o razn social, registro federal de contribuyentes y nmero de patronal; registro

Escrito en el que conste la anuencia y conformidad de los trabajadores o de su organizacin representativa, para que el patrn proporcione a los sujetos de aseguramiento en el Rgimen Obligatorio del Seguro Social y a los beneficiarios de stos, los servicios mdicos y hospitalarios materia del convenio, obligndose a firmar en su oportunidad el convenio de reversin de cuotas que se llegue a autorizar al referido patrn; Relacin de sus trabajadores y de los beneficiarios de stos, en la que se indique la fecha de nacimiento y sexo de unos y otros, as como el salario base de cotizacin de los primeros o una copia de la nmina del mes inmediato anterior o de la ltima cdula de determinacin correspondiente pagada al Instituto; Planos arquitectnicos de las instalaciones en las que se proporcionaran los servicios subrogados, ubicacin de las mismas y una descripcin detallada de sus caractersticas; Manifestacin escrita del patrn en la que otorgue su consentimiento para que el Instituto lleve a cabo una supervisin peridica de las instalaciones en las que se otorgara la atencin mdica y evale la calidad de los servicios subrogados que se estn proporcionando en las mismas; Acreditar ante el Instituto la capacidad del personal tcnico, mdico y paramdico que prestara el servicio subrogado, exhibiendo para tal efecto, las cdulas profesionales o cualquier otro documento oficial que demuestre fehacientemente la capacidad para el ejercicio profesional; Acreditar que cuentan con servicios mdicos y hospitalarios certificados o en proceso de certificacin ante el Consejo de Salubridad General y que dichos servicios se ajustan al marco jurdico aplicable, as como a las normas oficiales mexicanas, los procedimientos, instrucciones, normas tcnicas y mdicas establecidas por el Instituto, y Presentar el dictamen en materia de proteccin civil, emitido por la autoridad competente, en el cual se acredite que las instalaciones donde se prestarn los servicios mdicos y hospitalarios cumplen con las disposiciones aplicables en materia de seguridad y proteccin civil.

3)

4) 5)

6)

7)

8)

VI. EVALUACIN DE LAS SOLICITUDES 1) El Instituto podr autorizar y formalizar convenios de subrogacin de servicios mdicos con reversin de cuotas, cuando se cumplan las condiciones siguientes: a) b) El Instituto no pueda atender directamente la totalidad de la demanda de sus derechohabientes en el rea geogrfica en la que se ubica el centro de trabajo del Patrn solicitante del convenio, o En los casos en que, existan ventajas financieras al proporcionarlos en forma indirecta.

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En ningn caso, el Instituto autorizar la celebracin de convenios con personas distintas al patrn directo de los trabajadores beneficiarios de los servicios subrogados ni que en dichos convenios se amparen registros patronales que se encuentren a nombre de personas distintas al contratante. Las Direcciones de Prestaciones Mdicas y de Administracin y Evaluacin de Delegaciones, elaborarn un dictamen tcnico-mdico, en el mbito de su competencia, que incluya la evaluacin de la capacidad y funcionalidad de las instalaciones mdicas y hospitalarias en las que se brindaran los servicios subrogados. Para autorizar la prestacin de los servicios subrogados con reversin de cuotas, se tomar en cuenta el equilibrio financiero del Instituto. Para ello, la Direccin de Finanzas elaborar un dictamen tcnico respecto del impacto de la reversin de cuotas en las finanzas del mismo, as como de la conveniencia de la prestacin indirecta de los servicios mdicos. Para autorizar la prestacin de los servicios subrogados con reversin de cuotas, se tomar en cuenta la proteccin de los derechos de los trabajadores en materia de salud. Para ello se utilizarn como base los indicadores que tiene establecidos el Instituto, relativos al nmero de trabajadores y sus beneficiarios registrados y el nmero de mdicos y personal de apoyo que proporcionar la atencin, as como la suficiencia de medicamentos y dems bienes de consumo, mobiliario, instrumental quirrgico, equipo mdico y de apoyo, y las caractersticas de cada caso en particular. Las Direcciones Jurdica, de Incorporacin y Recaudacin, de Finanzas, de Prestaciones Mdicas y de Prestaciones Econmicas y Sociales, debern evaluar la solicitud en el mbito de su competencia y, en su caso, pronunciarse acerca de la procedencia de la celebracin del convenio de subrogacin de servicios mdicos con reversin de cuotas. El H. Consejo Tcnico del Instituto autorizar la celebracin de convenio de subrogacin de servicios mdicos con reversin de cuotas de que se trate. Los patrones, para realizar los registros, anotaciones y certificaciones relativas a las incapacidades temporales para el trabajo y a la atencin a la salud de los trabajadores y sus beneficiarios, utilizarn los medios que el Instituto determine, ya sean escritos, electrnicos, magnticos, pticos o magneto pticos, que sean compatibles con el expediente electrnico que utiliza el Instituto en sus unidades mdicas, tanto para llevar el control y estadstica de las incapacidades por riesgos de trabajo, o por enfermedad profesional, como para integrar en las unidades mdicas y hospitalarias respectivas un Expediente Clnico Electrnico, para cada derechohabiente, en el cual se registrarn los antecedentes de la atencin que haya recibido el derechohabiente por los servicios de medicina preventiva, consulta externa, urgencias, hospitalizacin, quirrgicos, auxiliares de diagnstico y de tratamiento, as como de rehabilitacin y salud en el trabajo. El Instituto a travs de las reas de Afiliacin y Vigencia adscribir al trabajador a la Unidad de Medicina Familiar de acuerdo con el domicilio particular de ste, con la finalidad de facilitar la prescripcin de las incapacidades temporales para el trabajo, la calificacin y dictaminacin de los riesgos de trabajo y determinacin del estado de invalidez del trabajador y del beneficiario incapacitado. Para el cumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores de los servicios subrogados, referidas al Expediente Clnico Electrnico de cada derechohabiente y a los registros de carcter mdico, biomtrico, clnico, administrativo y estadstico, el Instituto les proporcionar la asesora y el apoyo tcnico necesarios, as como los programas informticos respectivos y, en su caso, las licencias de uso correspondientes, cuyo uso autorizar el Instituto nica y exclusivamente para el cumplimiento del objeto del convenio, siendo estricta responsabilidad de los prestadores de los servicios subrogados el uso de dichos programas en los trminos sealados. Los prestadores de los servicios subrogados, se sujetarn a las disposiciones legales y reglamentarias aplicables a las normas oficiales mexicanas, as como a los procedimientos, instrucciones y normas tcnicas y mdicas establecidas por el Instituto. Asimismo, debern implementar los programas de prevencin y atencin establecidos en el Instituto. El Patrn ser el nico responsable ante el Instituto de que en la prestacin de los servicios subrogados se cumplan las siguientes obligaciones: a) Mantener la confidencialidad del expediente clnico de los trabajadores y de sus beneficiarios, en apego a lo previsto por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental; la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares, y al artculo 111 A de la Ley, cuya informacin no podr comunicarse o darse a conocer en forma nominativa e individual, a excepcin hecha del Instituto.

3)

4)

5)

6)

7)

VII. OBLIGACIONES EN LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS SUBROGADOS. 1)

2)

3)

4)

5)

(Primera Seccin) b) c) d) e)

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Evitar cualquier uso de informacin del Expediente Clnico Electrnico, ajeno a la atencin mdica de los trabajadores y sus beneficiarios. Evitar cualquier prctica discriminatoria hacia los trabajadores y sus beneficiarios, otorgando dichos servicios en igualdad de condiciones. Proporcionar atencin mdica domiciliaria, cuando el paciente se encuentre imposibilitado fsica o psquicamente para acudir a las instalaciones mdicas subrogadas. Adoptar las caractersticas del Expediente Clnico Electrnico que usa el Instituto, a efecto de que la informacin mdica que se incorpore sea compatible con los procedimientos y sistemas del Instituto. Utilizar los formatos y medios que establezca el Instituto para verificar la vigencia de derechos de los trabajadores que sean enviados a interconsulta a un segundo o tercer nivel de atencin. Utilizar los formatos que determine el Instituto para referir a los pacientes a otro nivel de atencin y apegarse a los criterios de referencia y contra-referencia establecidos por el Instituto. La referencia de pacientes a un segundo o tercer nivel de atencin ser de acuerdo a la complejidad del padecimiento y a la regionalizacin que tiene establecido el Instituto, para los asegurados del Rgimen Ordinario.

f) g) h)

6)

Cada vez que el mdico tratante en los servicios subrogados determine incapacitar al trabajador deber: a) Expedir una Constancia de Incapacidad Temporal para el Trabajo tomando en cuenta el perfil del puesto de trabajo. Esta constancia deber contener, al menos los siguientes datos: Del mdico tratante.- Nombre completo y nmero de cdula profesional. Del patrn.- Nombre, denominacin o razn social y nmero de registro patronal. Del trabajador.- Nombre completo, nmero de seguridad social, perfil del puesto de trabajo, salario base de cotizacin, das de incapacidad, fecha de inicio de la incapacidad, si la incapacidad es inicial, subsecuente o recada, fecha de expedicin y das probables de recuperacin, as como una breve descripcin de la enfermedad o padecimiento por el que se incapacita el trabajador y si es derivada de un riesgo de trabajo, enfermedad o maternidad.

b) c)

Elaborar la hoja de Notas Mdicas en la que se contenga el diagnstico. Tratndose de un riesgo de trabajo, elaborar: el Formato ST-7 Aviso para Calificar Probable Riesgo de Trabajo, el Formato ST-9 Aviso de Atencin Mdica y Calificacin de Probable Enfermedad de Trabajo y/o el Formato ST-8 Dictamen de Probable Recada por Riesgo de Trabajo, segn corresponda. Conservar copia de los documentos anteriores en el expediente clnico del trabajador.

d) 7)

El mdico tratante en los servicios subrogados entregar al paciente los documentos referidos, a efecto de que los presente al mdico en la Unidad de Medicina Familiar de su adscripcin para que le expida el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo. Cuando el asegurado, por su estado de salud, no pueda acudir a la Unidad de Medicina Familiar, el Director de la Unidad determinar si la documentacin presentada es suficiente para expedir el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo o es necesaria una visita domiciliaria por un mdico del Instituto para valorar al paciente. El Instituto podr, en cualquier momento, supervisar y verificar los criterios de expedicin de la Constancia de Incapacidad Temporal para el Trabajo por medio de la congruencia clnico diagnstica teraputica, el perfil del puesto. En caso de no existir congruencia clnico diagnstica teraputica que limite desempear las actividades del perfil del puesto, el Instituto negar el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo o, en su caso, modificar el nmero de das sealados en la Constancia a que se refiere el numeral 6 de este apartado, al expedir el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo que corresponda.

8)

9)

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(Primera Seccin)

10) Las valuaciones de incapacidades permanentes totales o parciales derivadas de riesgos de trabajo, as como los dictmenes de estado de invalidez se efectuarn invariablemente por el personal mdico del Instituto, para lo cual el Patrn y quienes proporcionen los servicios subrogados, rendirn los informes que les sean solicitados por el Instituto. VIII. REVERSIN PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES 1) La Direccin de Finanzas determinar los porcentajes de reversin aplicables sobre el importe de las cuotas obrero patronales de los seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo, considerando la metodologa contenida en el Anexo I de estas Disposiciones de carcter general. El Instituto podr revisar y, en su caso, variar los porcentajes de reversin en cualquier tiempo, cuando existan modificaciones en las disposiciones legales aplicables u otras causas que lo justifiquen, observando, invariablemente, que con motivo de este tipo de convenios no se afecte el equilibrio financiero de los seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo. REEMBOLSO DE SUBSIDIOS

2)

IX.

Cuando el Patrn convenga con el Instituto en efectuar el pago de los subsidios por incapacidad temporal para el trabajo, los importes pagados por el Patrn por ese concepto le sern reembolsados por el Instituto conforme a lo dispuesto en los artculos 63 segundo prrafo y 89 fraccin III de la Ley. X. 1) DISPOSICIONES EN MATERIA DE INFORMES, ESTADSTICA, NORMAS TCNICAS INSPECCIONES. E

El Patrn y las personas que presten los servicios subrogados, debern entregar al Instituto los informes y estadsticas que ste les solicite en relacin con la capacidad de atencin en las instalaciones mdicas y hospitalarias, as como sujetarse a las instrucciones, reglamentos, disposiciones, normas tcnicas, inspecciones, vigilancia, evaluacin y seguimiento prescritas por el propio Instituto. El Patrn y las personas que proporcionen los servicios subrogados llevarn los registros de carcter mdico, biomtrico, clnico, administrativo y estadstico que determine el Instituto y le proporcionarn los informes y estadsticas mdicas y administrativas con la periodicidad que se establezca en el convenio respectivo. Los registros antes mencionados y la documentacin relativa debern ser entregados por el Patrn al Instituto en el plazo que ste le seale, en el supuesto de que el convenio respectivo concluya, cualquiera que sea la causa.

2)

3)

El Patrn ser responsable de que se realicen dentro del plazo que en cada caso le seale el Instituto, las acciones establecidas para corregir las deficiencias o irregularidades observadas con motivo de la evaluacin de los informes presentados o con motivo de las visitas o inspecciones llevadas a cabo, o bien, derivado del trmite de las quejas presentadas por los derechohabientes directamente al Instituto o, en su caso, ante otros rganos u organismos competentes en la materia. ESTIPULACIONES DEL CONVENIO

XI.

El Convenio deber contener, al menos, las siguientes estipulaciones: 1) 2) 3) 4) 5) El objeto del mismo; Nombre, denominacin o razn social de las partes; Los registros patronales a nombre del patrn, cuyos trabajadores afiliados sern beneficiarios de los servicios subrogados. La anuencia de los trabajadores o de su organizacin representativa; La obligacin del patrn de proporcionar al Instituto, con la periodicidad que ste le seale, los informes y las estadsticas mdicas o administrativas, relacionadas con los servicios subrogados materia del convenio; La obligacin del patrn de sujetarse a las instrucciones, normas tcnicas, inspecciones y vigilancia que el propio Instituto prescriba, en los trminos del Reglamento de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social; El plazo para operar el Expediente Clnico Electrnico y los registros que ste debe contener;

6)

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La no responsabilidad del Instituto, en los contratos de trabajo que el patrn tenga celebrados con el personal destinado a la prestacin y administracin de los servicios subrogados, y la mencin expresa de que el Instituto, por ningn motivo, asumir el carcter de patrn sustituto de dicho personal; La mencin expresa de que en acciones resultantes de mala prctica mdica, negligencia, o de reparacin de los daos a la salud, que provengan de causas que tengan su origen en la prestacin de los servicios subrogados, el patrn ser responsable y se obliga a sacar en paz y a salvo al Instituto de cualquier responsabilidad que se genere por ello. El patrn ser tambin el responsable de cualquier otro acto en el que exista o pudiere existir un dao patrimonial al Instituto derivado de los servicios subrogados. Para hacer frente a dichas responsabilidades, el Patrn deber contar con un seguro de responsabilidad civil, por los montos que el Instituto determine suficientes para cubrir los riesgos de los servicios subrogados y que deber mantenerse vigente durante toda la duracin del convenio;

9)

10) La obligacin del patrn de reembolsar, en su caso, los importes erogados por el Instituto para reintegrar los gastos en que hubiese incurrido el derechohabiente por haber recibido atencin en un servicio mdico diferente al subrogado y para pagar las indemnizaciones por daos personales y/o morales; siempre que dichos importes sean generados por causas imputables al patrn en la prestacin de los servicios subrogados; 11) El procedimiento para que el trabajador o sus beneficiarios puedan acudir al Instituto para denunciar el incumplimiento en que, eventualmente, incurra el patrn en la prestacin de los servicios subrogados; 12) El porcentaje de reversin de una parte de las cuotas patronal y obrera de los Seguros de Riesgos de Trabajo y de Enfermedades y Maternidad, en proporcin a la naturaleza y cuanta de los servicios subrogados; 13) La vigencia del convenio y las causas de su terminacin; 14) Las sanciones por incumplimiento de lo pactado; 15) En su caso, la obligacin del patrn de suscribir el Convenio de Pago Indirecto y Reembolso de Subsidios, y 16) La confidencialidad de la informacin, en estricto cumplimiento a la Ley, la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares y sus reglamentos. XII. CAUSAS DE TERMINACIN DE LOS CONVENIOS. Sern causa de terminacin de los convenios, las siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) El cumplimiento del plazo de vigencia estipulado; El incumplimiento de cualquiera de las obligaciones a cargo del patrn; La prestacin deficiente o irregular de los servicios subrogados; La falta de pago de las cuotas obrero patronales establecidas en la Ley, durante dos meses; La comunicacin del sindicato o, en su caso, de los trabajadores, por la que manifiesten su desacuerdo en continuar recibiendo los servicios subrogados; La manifestacin de la voluntad de cualquiera de las partes de dar por terminado en forma anticipada el convenio, debiendo dar el aviso correspondiente por escrito a la contraparte, por lo menos con 180 (ciento ochenta) das naturales de anticipacin, a fin de que en dicho plazo las partes realicen las acciones pertinentes para asegurar la continuidad de los servicios subrogados a los trabajadores y sus beneficiarios; La sustitucin patronal, fusin, escisin y cualquiera otra situacin jurdica que modifique la naturaleza del patrn, salvo que el Instituto autorice continuar la vigencia del convenio conforme a lo previsto en las presentes Disposiciones de carcter general.

7)

XIII. INTERPRETACIN La interpretacin de estas Disposiciones de carcter general, corresponde a las direcciones de Incorporacin y Recaudacin, de Finanzas, de Prestaciones Mdicas, de Prestaciones Econmicas y Sociales, y Jurdica, en el mbito de sus respectivas atribuciones.

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(Primera Seccin)

Primera.- Las presentes Disposiciones de carcter general, entrarn en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Segunda.- Se dejan sin efecto todas las disposiciones que se opongan a lo dispuesto en las presentes Disposiciones de carcter general. ANEXO DE LAS DISPOSICIONES DE CARCTER GENERAL PARA LA PRESTACIN INDIRECTA DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS, AS COMO PARA LA REVERSIN PARCIAL DE CUOTAS OBRERO PATRONALES, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTCULOS 89 FRACCIN III Y 264 FRACCIN VII, DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Metodologa de Clculo de los Porcentajes de Reversin de Cuotas Obrero Patronales Aplicada para las Prestaciones en Especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad 1 y del Seguro de Riesgos de Trabajo 2 1. Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) Los porcentajes de reversin de cuotas obrero patronales (COP) para las prestaciones en especie del SEM, sern aplicables a la suma de la cuota fija patronal ms la cuota obrero patronal excedente de 3 (tres) salarios mnimos generales vigentes en el Distrito Federal (SMVDF), establecidas en el artculo 106 fracciones I y II, de la Ley. Estos porcentajes se calcularn considerando los siguientes elementos: 1.1 Salario base de cotizacin (SBC) promedio de los trabajadores de la empresa (SE) y SBC promedio de los trabajadores totales asegurados en el Instituto (SIMSS), los cuales se tratan de la siguiente forma para los clculos de la reversin: , Donde: =Salario promedio para el clculo de la cuota de reversin. =SBC promedio de la empresa 3. =SBC promedio del Instituto 4. 1.2 Prima obrero patronal para las prestaciones en especie en porcentaje del SBC, tanto para el Instituto como para la empresa. Esta prima se determina a partir de la Emisin Mensual Anticipada (EMA) de prestaciones en especie y en dinero del SEM, de acuerdo a la siguiente frmula.

Donde: = Prima obrero patronal para prestaciones en especie, expresada en porcentaje del salario base de cotizacin. PPD = Prima obrero patronal para prestaciones en dinero del SEM, igual a 0.95% del SBC. 1.3 Gasto mdico directo e indirecto para las prestaciones en especie con respecto al gasto total del SEM 5.
1 En los trminos de los artculos 84, 91 y 93 de la Ley del Seguro Social, las prestaciones en especie del SEM se refieren a la asistencia mdico quirrgica, farmacutica y hospitalaria que proporciona el IMSS a los trabajadores asegurados y a sus familiares beneficiarios. 2 En los trminos del artculo 56 de Ley del Seguro Social las prestaciones en especie del SRT se refieren a la asistencia mdica, quirrgica y farmacutica; servicio de hospitalizacin; aparatos de prtesis y ortopedia, y rehabilitacin, que proporciona el IMSS a los trabajadores asegurados que sufran un riesgo de trabajo. 3 El salario base de cotizacin de la empresa se calcula a partir de su emisin de prestaciones en dinero, registrada en la Emisin Mensual Anticipada (EMA) que genera la Direccin de Incorporacin y Recaudacin (DIR). 4 El salario base de cotizacin del IMSS se calcula a partir de su emisin de prestaciones en dinero del SEM de todos los patrones afiliados al IMSS en las modalidades 10, 13 y 17, la cual se registra en la EMA que genera la DIR. La modalidad 10 se refiere al esquema ordinario urbano; la modalidad 13 a los asalariados del campo, y, la modalidad 17 a los esquemas de reversin de cuotas por subrogacin de servicios. 5 El gasto mdico directo e indirecto se refiere al gasto destinado a la prestacin de servicios mdicos. Incluye el gasto corriente mdico, as como el gasto administrativo de las unidades mdicas. Por su parte, el gasto total del SEM incluye el gasto mdico directo e indirecto, as como el gasto administrativo no imputable a las unidades mdicas, el gasto por subsidios por enfermedad general y maternidad, y los gastos no distribuibles. Todos estos conceptos se determinan a partir de los siguientes documentos: i) Estado de Ingresos y Gastos del SEM de los ltimos tres aos; y, ii) Gasto mdico corriente por ramo de seguro de los ltimos tres aos.

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1.7 Porcentaje de reversin de cuotas obrero patronales para las prestaciones en especie, el cual se obtiene dividiendo la cuota determinada en el numeral 1.5 ( ( ), menos el factor de riesgo FR
6

) entre la cuota definida en el numeral 1.6

2. Seguro de Riesgos de Trabajo (SRT) En el SRT los porcentajes de reversin para las prestaciones en especie se aplicarn a las cuotas que pagan los patrones por este seguro, las cuales se determinan con base en lo establecido en el artculo 72 de la Ley. Estos porcentajes se calcularn con base en las siguientes variables. 2.1 Salario promedio de cotizacin de la empresa.

Donde: SBC promedio de la empresa. = Emisin mensual anticipada de las prestaciones en dinero del SEM, de la empresa. = Prima obrero patronal para prestaciones en dinero del SEM igual a 0.95% del SBC.
6 El factor de riesgo es el porcentaje de la cuota obrero patronal que el Instituto debe conservar para poder dar en su momento, bajo la cobertura de Gastos Mdicos de Pensionados, atencin mdica a los trabajadores de empresas que tengan convenio de reversin de cuotas.

Lunes 12 de agosto de 2013 DC = Das totales cotizados.

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

2.2 Prima promedio del SRT en porcentaje del SBC, la cual se determina a partir de la EMA de prestaciones en dinero del SEM, de acuerdo a la siguiente frmula.

2.3 Gasto mdico directo e indirecto para las prestaciones en especie con respecto al gasto total del SRT 7.

2.7 Porcentaje de reversin de cuotas patronales para las prestaciones en especie del SRT, el cual se obtiene dividiendo la cuota determinada en el numeral 2.5 2.6 , menos el factor de riesgo FR
8.

entre la cuota definida en el numeral

El gasto mdico directo e indirecto se refiere al gasto destinado a la prestacin de servicios mdicos. Incluye el gasto corriente mdico as como el gasto administrativo de las unidades mdicas. Por su parte, el gasto total del SRT incluye el gasto mdico directo e indirecto, as como el gasto administrativo no imputable a las unidades mdicas, el gasto destinado a prestaciones econmicas (sumas aseguradas, pensiones provisionales, subsidios, indemnizaciones, ayudas y laudos), y los gastos no distribuibles. Todos estos conceptos se determinan a partir de los siguientes documentos: i) Estado de Ingresos y Gastos del SRT de los ltimos tres aos; y, ii) Gasto mdico corriente por ramo de seguro de los ltimos tres aos. 8 El factor de riesgo es el porcentaje de la cuota obrero patronal que el Instituto debe conservar para poder dar en su momento, bajo la cobertura de Gastos Mdicos de Pensionados, atencin mdica a los trabajadores de empresas que tengan convenio de reversin de cuotas.

(R.- 372510)

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Lunes 12 de agosto de 2013

Mxico, D.F., a 26 de junio de 2013.- El Director de Incorporacin y Recaudacin, Tuffic Miguel Ortega.Rbrica.