[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

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Enfermedad Diverticular
Dr. Edmundo Hoffman CAROLA OLAVE La enfermedad diverticular del colon est constituida por la aparicin de divertculos a ese nivel. SE DEFINE COMO DIVERTCULO: Protrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del colon. Ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos. Miden de 5 a 10 mm. de tamao. Los divertculos son realmente pseudodivertculos (falsos divertculos), ya que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa Hoy en general se tiende a hablar de enfermedad diverticular de colon ms que de diverticulosis (sufijo osis: lleno de, diverticulosis: lleno de diverticulos). Entendindose como las distintas manifestaciones: La diverticulosis como la presencia de divertculos en el colon. Diverticulitis que se refiere a la inflamacin del diverticulo. Sangrado diverticular. EPIDEMIOLOGA Ms de la mitad de los enfermos son mayores de 80 aos. Es absolutamente excepcional antes de los 40 aos (menos del 5%). En jvenes predomina ms en hombres y en las edades mayores predomina en mujeres. Prevalencia segn la edad Edad 40 5% Edad 60 30% Edad 80 65% Prevalencia segn el gnero Edad < 50 Ms comn en el sexo masculino Edad 5070 Leve preponderancia femenina Edad > 70 Ms comn en el sexo femenino

ETIOLOGA- EVIDENCIAS FACTORES PROTECTORES: El riesgo en general se reduce al consumir un alto contenido de fibra, fundamentalmente las que tienen celulosa (frutas y verduras). FACTORES DE RIESGO: Hay mayor frecuencia en la gente que come poca fibra. Y es porque los divertculos se asocian a la constipacin. Probablemente el elevado consumo de carnes rojas y un alto contenido de grasas en la dieta estn asociados con un aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. En general las diverticulitis aumentan en pacientes que fuman, reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente paracetamol), obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay relacin entre divertculos y el tabaquismo, cafena y alcohol. No hay una mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas.

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DISTRIBUCIN SEGN LOCALIZACION: La gran mayora de los divertculos son del colon sigmoide, pudindose encontrar adems, compromiso agregado en el resto del colon: Compromiso sigmoideo 95% Slo sigmoideo 65% Todo el colon 7% Prximo al sigmoides 4% (Sin compromiso del sigmoides) TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Simple (75%): No se complican. Ocurre en la gran mayora de los pacientes. Complicada (25%): presentan abscesos, fstulas, obstruccin, peritonitis, sepsis. En general los divertculos del lado izquierdo se complican con diverticulitis y los del lado derecho se complican con hemorragias.

HISTORIA NATURAL
La gran mayora de los pacientes son asintomticos: 70% Evolucionan a diverticulitis : 15-25% Evolucionan a sangrado: 5-15%

PRESENTACIONES CLNICAS: La gran mayora de los divertculos son asintomticos y siendo un hallazgo en exmenes. Pero tambin puede haber una enfermedad diverticular con sntomas, o asociados las complicaciones antes enunciadas: Diarrea crnica intermitente: en pacientes mayores que tienen diarreas crnicas y que se ha descartado otra etiologa de su diarrea. Si un paciente empieza con diarrea, estudiar malabsorcin de sales biliares, descartar una neoplasia y otras causas de diarrea crnica que pudiera tener cualquier paciente. Se maneja bien con antibiticos, por su etiologa (sobre proliferacin bacteriana) igual como ocurre en la diarrea de los diabticos. Hemorragia digestiva baja. Diverticulitis Diverticulosis: divertculos asintomticos.

Existe hoy un concepto de enfermedad diverticular dolorosa: un paciente que inicia despus de los 50 o ms aos crisis recurrentes de dolor en fosa iliaca izquierda, mayor postprandial, con mucho meteorismo, similar a un colon irritable, formando parte de los diagnsticos diferenciales de neoplasia. DIAGNSTICO Si es asintomtico y es un hallazgo casual no se debiera hacer nada, pudindose recomendar el consumo de fibra. Si hay historia clnica, se puede seguir estudiando, como en el caso del dolor, descartando otras causas eventualmente con una colonoscopa (salvo en el caso de una diverticulitis por el riesgo de perforacin), un enema baritado, una sigmoidoscopa. Muchas veces en la colonoscopa no se puede franquear el colon sigmoides por deformacin y en ese caso es sugerible hacer un estudio con enema.

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En las diverticulitis la ecotomografa tiene un buen rendimiento, pero el mejor examen es la TAC en la cual se pueden apreciar alteraciones de la grasa pericolnica, engrosamiento de la pared, disminucin del lumen y divertculos (en forma de manchas negras) En el esquema americano se asocia, para no hacer una colonoscopa completa, enema baritado ms una sigmoidoscopa (colonoscopa izquierda). Si hay una diverticulitis indudablemente uno debiera ir a estudio.

6-8 sem post episodio agudo

TRATAMIENTO

FIBRA :
Hay diversos estudios que demuestran que el consumo de 20 a 30 grs de fibra disminuye: Disminuye la posibilidad de tener diarrea o sntomas atribuibles a una enfermedad diverticular. El riesgo de tener complicaciones de estos divertculos.

ATB
Cuando es sintomtica se usa antibiticos en forma intermitente, debido a que muchas veces aqu los sntomas son diarrea, disconfort abdominal que se benefician con el uso de antibiticos. Cuando hay una diverticulitis no complicada el tratamiento es una dieta lquida y cuando es complicada hay que hospitalizar, con suero, rgimen cero, antibioterapia, etc.

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No

Si

CUADROS ESPECIFICOS DIVERTICULITIS Inflamacin de los divertculos y tejido pericolnico. 10 a 20% de pacientes con diverticulosis la desarrolla. La clnica generalmente es pobre en el anciano : Dolor intenso abdominal (FII), irritacin peritoneal, fiebre, abdomen quirrgico. Leucocitosis Complicacin: Perforacin: absceso, neumaturia, fstulas. En diagnstico es til Ecotomografa y TAC (examen de eleccin). Colonoscopa en fro confirma patologa y descarta neoplasia. 2230% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarn un segundo episodio. Por lo tanto en los pacientes que ya tuvieron un episodio habra que aumentar la fibra, etc. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Carcinoma de intestino pielonefritis (no es infrecuente la consulta por dolor en fosa iliaca en pielonefritis y urolitiasis) EII apendicitis (a veces pueden haber dolor en la lnea media, sobretodo esos apndices que caen hacia la pelvis Colitis isqumica, que en general se manifiesta como diarrea y un poco ms de dolor Sndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria plvica

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TRATAMIENTO MDICO

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La gran mayora del las diverticulitis son tratadas mdicamente y corresponde a: Bsicamente a un rgimen lquido, pobre en residuos. Cuando se complica debe ser un rgimen cero. Antibiticos: 7 a 14 das. Lo que ms se tiende a usar es una cefalosporinas de tercera generacin. Otras opciones son: Amoxicilina/Acido clavulnico, Trimetroprim + sulfametoxazol, o Quinolona + Metronidazol durante 710 das. Si no hay respuesta en las primeras 48-72 horas debera estudiarse ms profundamente, buscando una coleccin intra-abdominal. Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis Tratamiento hospitalizado: Pacientes con signos y sntomas severos (1 2% de los casos)

MANEJO QUIRRGICO Dos tipos de ciruga:

CIRUGA DE URGENCIA: cuando existen complicaciones como:

Perforacin libre con peritonitis generalizada Obstruccin Absceso no pasible de drenaje percutneo Fstulas Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el manejo conservador

CIRUGA DE ELECCIN : en aquellos pacientes que tienen:

2 ms episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalizacin. Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste, sntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cncer.

Los pacientes jvenes tienden a complicarse ms y a tener ms diverticulos. Las semillas no estn contraindicadas, solamente tener cuidado con las pepas de sanda por el tamao. CRITERIOS DE NO FUNCIONAL En general cuando un paciente tiene una historia de dolor abdominal o distensin abdominal o diarrea, prcticamente para lo que ustedes quieran. Si encuentran uno de estos criterios ustedes deben pensar que ese dolor no es funcional. Baja de peso EN RESUMEN: Sntomas Nocturnos: el paciente despierta en la noche Es una patologa de alta frecuencia de debido a los sntomas. consulta en pacientes mayores, que puede ser sintomtica y que en un 20 Sangre en las Deposiciones 25% puede complicarse. Fiebre y CEG Inicio post 45 aos