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Circulacin cerebral.

El cerebro activo requiere un aporte sanguneo abundante para sostener su actividad permanente, cuando este se interrumpe por ms de unos cuantos minutos se produce muerte cerebral; si se suspende el riego alrededor de 5 minutos se pierde la conciencia. Las lesiones del sistema nervioso por interrupcin de la irrigacin conforman el tipo ms comn de trastornos del sistema nervioso central. El flujo sanguneo a travs del cerebro humano es de 100 ml/min. o alrededor de 50 ml/100g de tejido cerebral por minuto. El flujo sanguneo cerebral es ms rpido en la sustancia gris (70 a 80 ml/100g por min) que en la blanca (30 ml/100g por min). Cuando este es menor de 15 ml/100g por min. sobreviene un dao irreversible del cerebro.

Orgenes del riego

Arteria cartida interna: Se originan en la bifurcacin de las arterias cartidas primitivas en el cuello, ascienden enfrente de los procesos transversos de las tres vrtebras cervicales superiores y penetran en la base del crneo a travs del conducto carotdeo. Dentro del crneo, la arteria cartida interna est ubicada en el seno cavernoso cerca de la pared medial inmediatamente adyacente al nervio abductor (NC VI), en la pared lateral se encuentra el oculomotor (NC III), el troclear (NC IV) y las divisiones oftlmica y maxilar del trigmino (NC V). Se divide en 4 segmentos: a. b. c. d. El segmento cervical. El intrapetroso. El intracavernoso. El segmento cerebral (supraclinoideo). Los dos ltimos (c. y d.) en conjunto se conocen como sifn carotdeo por su forma de S.

Las ramas principales de la arteria cartida interna surgen del segmento cerebral. A. Arteria oftlmica: es la 1 rama intracraneal de la cartida interna en su trayectoria a travs del seno cavernoso, irriga el nervio ptico y da origen a la arteria central de la retina. En efecto, la interrupcin de la irrigacin del sistema carotdeo interno puede provocar alteraciones en la agudeza visual.

B. Arteria coroidea anterior: surge de la arteria cartida interna a la salida del seno cavernoso. Esta es propensa a ocluirse por trombos en virtud de su calibre pequeo. C. Arteria cerebral anterior: se origina en la arteria cartida interna, lateral respecto del quiasma ptico, y sigue en un plano dorsal en relacin con el nervio ptico para llegar a la fisura interhemisfrica y se contina con la arteria pericallosa, a nivel dorsal respecto del cuerpo calloso. A medida que las dos arterias cerebrales se acercan a la fisura interhemisfrica, se unen a travs de la arteria comunicante anterior. La arteria cerebral anterior perfunde la superficie medial del hemisferio cerebral tan atrs como la fisura parietooccipital. Esta rea incluye el lbulo paracentral, el cual incluye los centros corticales para el movimiento y la sensacin de la extremidad inferior contralateral y la corteza prefrontal ventromedial importante para las funciones ejecutivas, incluidas la memoria a corto plazo, la planeacin y la toma de decisiones. La oclusin unilateral de esta arteria se manifiesta en la extremidad inferior contralateral por debilidad o parlisis y dficit sensorial.

D. Arteria cerebral media: es la rama principal de la arteria cartida interna. Se divide en 4 segmentos: M1 (esfenoidal), que sigue posterior y paralelo al borde esfenoidal; M2 (insular), ubicado en la nsula (isla de Reil); M3 (opercular), transita sobre los oprculos frontal, parietal y temporal; y M4 (cortical), que se dispersa sobre la superficie cortical. En consecuencia, esta arteria irriga a: corteza motora y somatosensorial primarias y de asociacin, rea de Broca, corteza prefrontal, corteza auditiva primaria y de asociacin (incluida el rea de Wernicke) y la corteza de asociacin mayor (giro supramarginal y angular). E. Arteria comunicante posterior: une la arteria cartida interna con la cerebral posterior. Se considera que esta ltima es la continuacin de la arteria comunicante posterior. Sus ramas irrigan la rodilla y la parte anterior del brazo posterior de la cpsula interna, la parte anterior del tlamo y parte del hipotlamo y subtlamo.

Arteria vertebral:
Proviene de la arteria subclavia. Dentro del crneo, se encuentra en la superficie inferior de la mdula oblongada. Asciende dentro de los agujeros de los procesos transversos de las seis vrtebras cervicales superiores (segmento intraseo) el cual se afecta por osteoartritis y ateroesclerosis; se curva hacia atrs alrededor de la masa lateral del atlas (segmento atlantoaxil), este se lesiona en fracturas, luxaciones, subluxaciones, traumatismo durante el nacimiento y ajustes quiroprcticos; y penetra en el crneo a travs del agujero magno (segmento intracraneal) el cual participa con mayor frecuencia que otros segmentos en oclusiones trombticas. Esta arteria da origen a las ramas posterior y anterior y cerebelosa posteroinferior. Las ramas menngeas irrigan las meninges de la fosa posterior, incluida la hoz del cerebelo. A. Arteria espinal posterior: las dos arterias espinales posteriores discurren de forma caudal sobre la mdula oblongada y la superficie posterior de la mdula espinal. Irrigan la superficie posterior de la mdula oblongada abajo del bex, y asimismo la columna y las astas posteriores de la mdula espinal. Una o ambas arterias espinales posteriores pueden surgir de las arterias cerebelosas posteroinferiores. B. Arteria espinal Anterior: desciende de la superficie ventral de la mdula oblongada y dentro de la fisura mediana anterior de la mdula espinal. La oclusin de esta arteria en la mdula espinal causa parlisis por debajo de la oclusin de inicio sbito. C. Arteria cerebelosa posteroinferior: son asimtricas. La oclusin de esta arteria suscita un grupo caracterstico de signos y sntomas que comprenden el sndrome lateral de la mdula oblongada (Sndrome de Wallenberg). Esta arteria puede tener un origen comn con la arteria cerebelosa anteroinferior de la arteria basilar.

Arteria basilar: Formada por la unin de dos arterias vertebrales en el extremo caudal del puente de Varolio. Las ramas incluyen una serie de arterias paramedianas (penetrantes) que irrigan la zona paramediana de la porcin basal del puente de Varolio y el tegmento pontino adyacente, adems de una serie de arterias circunferenciales cortas y largas.

A. Arterias penetrantes paramedianas: estas ramas siguen distancias variables en un plano caudal antes de penetrar en el tallo cerebral; en conclusin, una lesin en este ltimo puede presentarse a niveles ms caudales de los del vaso ocluido. B. Arterias circunferenciales cortas: estas ramas perfunden las partes anterolateral y posterolateral del puente de Varolio. C. Arterias circunferenciales largas: son 3 y son: 1. Arteria auditiva (laberntica): tiene un origen variable de las arterias basilar, cerebelosa anteroinferior y cerebelosa posteroinfeior; acompaa a los nervios craneales (VII y VIII) y riega el odo interno y las fibras radiculares del nervio facial. La oclusin de esta arteria puede causar sordera. 2. Arteria cerebelosa anteroinferior: riega la superficie inferior del cerebelo, el pednculo cerebeloso medio, el cuerpo restiforme, el tegmento del puente de Varolio inferior y la mdula oblongada superior. Puede aparecer de un tallo comn con la arteria auditiva o

cerebelosa posteroinferior. 3. Arteria cerebelosa superior: irriga la superficie superior cerebelo, parte del ncleo dentado, los pednculos cerebelosos medios y superior y tegmento del puente de Varolio superior y el colculo inferior. D. Arterias cerebrales posteriores: la oclusin de esta arteria produce prdida contralateral de la visin (hemianopsia homnima) sin afectar la visin macular por la circulacin colateral de la arteria cerebral media al polo occipital en donde est representada la visin macular. La oclusin bilateral de la arteria cerebral posterior ocasiona prosopagnosia (prdida del reconocimiento facial) y acromatopsia (prdida de la visin a colores). Las ramas perforantes riegan el pednculo cerebral, los cuerpos mamilares y mesencfalo. Otras ramas incluyen la arteria talamogeniculada, que irriga el cuerpo geniculado lateral y el tlamo posterior, y la arteria coroidea posterior que perfunde el plexo coroideo de los ventrculos tercero y lateral, el tectum y el tlamo. Esta arteria puede comprimirse por herniacin del uncus cuando se eleva la presin intracraneal, causando el deterioro de la circulacin de la corteza visual, y el resultado es la ceguera cortical.

Sndromes vasculares cerebrales.


Las anormalidades cerebrovasculares son la causa ms comn de lesiones cerebrales; las ms frecuentes son infartos cerebrales que resultan de la oclusin de los vasos del cerebro por trombosis o embolia. El conjunto de signos clnicos sensoriales, motores y conductuales del dficit neurolgico seala el vaso afectado, la localizacin y el tamao de la lesin cerebral. A continuacin nombrar algunos de los sndromes vasculares cerebrales. Sndrome de la arteria cerebral media: se encuentra con mayor frecuencia. El cuadro clnico depende del sitio de oclusin del vaso y la disponibilidad de la circulacin colateral. Algunos de sus signos y sntomas son: 1. Hemipleja o hemiparesia contralaterales (afecta sobre todo la cara y la extremidad superior. 2. Dficit sensorial contralateral (afecta la posicin, la vibracin, el tacto profundo, la discriminacin de dos puntos y la estereognosia. 3. Dficit del campo visual contralateral por dao de la radiacin ptica. 4. Parlisis de la mirada conjugada contralateral por afectacin del campo frontal del ojo (rea 8 de Brodmann) 5. Afasia (con deterioro de la repeticin), puede ser de la variedad de Broca, Wernicke o global, segn sea la regin cortical afectada. 6. Falta de atencin y negligencia de la mitad contralateral del cuerpo o espacio y negacin de la enfermedad si se afecta el hemisferio no dominante (derecho). 7. Alteraciones de la percepcin espacial. Sndrome de la arteria cerebral anterior unilateral: el cuadro clnico es el siguiente. 1. Hemipleja o hemiparesia contralaterales (afecta sobre todo la extremidad inferior). 2. Dficit sensorial contralateral (afecta sobre todo la extremidad inferior). 3. Afasia motora transcortical cuando se afecta el hemisferio dominante (izquierdo). Sndrome de la arteria cerebral anterior bilateral: se observa los siguientes signos y sntomas por la afectacin de la corteza orbitofrontal, estructuras lmbicas, la corteza motora suplementaria y el giro del cngulo. 1. Prdida de la iniciativa y la espontaneidad. 2. Apata profunda. 3. Alteraciones de la memoria y emocionales. 4. Mutismo acintico (falta de respuesta total con ojos abiertos nicamente) 5. Alteraciones de la marcha y la postura.

6. Reflejo de presin. 7. Alteracin del control de esfnteres. Sndrome de la arteria recurrente de Heubner: el infarto en el territorio que riega la arteria estriada medial, que es una rama de la arteria cerebral anterior, origina: 1. Debilidad contralateral de la cara y el brazo sin prdida sensorial. 2. Anormalidades conductuales y cognoscitivas (incluidas abulia, agitacin, negligencia y afasia). Los signos clnicos reflejan la afeccin del segmento anterior de la cpsula interna, los ganglios basales rostrales (ncleo caudado y putamen) y el lbulo frontal basal. Sndrome de la arteria coroidea anterior: la oclusin de esta arteria, una rama de la arteria cartida interna, puede ser asintomtica u ocasionar uno o ms de los siguientes: 1. Dficit motor contralateral (hemipleja), incluye la cara, pierna y brazo. 2. Dficit hemisensorial contralateral, por lo general transitorio. 3. Defecto de campo visual contralateral (hemianopsia o cuadrantanopsia). Sndrome de la arteria cerebral posterior bilateral: es ocasionado por la oclusin en el punto de origen de ambas arterias cerebrales posteriores de la arteria basilar, se caracteriza por: 1. Ceguera cortical, prdida visual en ambos ojos con reactividad pupilar y examen del fondo normales. 2. Alteracin del reconocimiento facial (prosopagnosia) debido a la inclusin bilateral de la regin occipitotemporal inferior. 3. Sndrome de Balint, la incapacidad para ver hacia el campo perifrico con alteracin de la atencin visual. 4. Sndrome de Anton, negacin de la ceguera y confabulacin de lo que el paciente ve si la lesin se extiende a ambos lbulos parietales. 5. Delirio agitado y prdida de la memoria por inclusin bilateral del territorio mesiotemporal.

Conceptos fundamentales: Cuando se interrumpe el aporte sanguneo al cerebro por ms de unos minutos sobreviene dao irreversible sobre ste (muerte cerebral). Las arterias cartidas internas proporcionan sangre a las partes rostrales del cerebro, en tanto que las arterias vertebrales riegan las posteriores. La superficie medial del hemisferio hasta la fisura parietooccipital es irrigada por la arteria cerebral anterior y sus ramas. La arteria cerebral media y sus ramas suministran sangre a la mayor parte de la superficie lateral del hemisferio. La arteria cerebral posterior, la rama terminal de la arteria basilar, perfunde las superficies mediales de los lbulos occipital y temporal y la parte caudal del lbulo parietal. El crculo de Willis constituye el principal sitio de circulacin colateral intracraneal. La vena anastomtica de Trolard y la vena anastomtica inferior de Labb son dos conductos venosos anastomticos superficiales. Los factores extrnsecos que regulan la circulacin cerebral incluyen presin arterial sistmica, viscosidad sangunea y luz de los vasos. Los factores intrnsecos que regulan la circulacin cerebral comprenden la autorregulacin (la ms eficaz) y alteraciones bioqumicas del dixido de carbono, el oxgeno y el pH.

Bibliografa: Afifi, A., Bergman, R. (2006) Neuroanatoma funcional. (2 Ed). McGraw-Hill Interamericana. Mxico.

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