INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

Doctorado en Administracin

Seminario de Investigacin

MUERTE MATERNA: Anlisis de indicadores de proceso y resultado, mediante sistemas analticosintticos en segundo nivel de atencin de salud.
Presenta a
Dr. Daniel Hernndez Cruz Catedrtico

Med. Anest. M en ASS. Jess Miguel Leyva Cervantes Doctorante en Administracin

Tuxtla Gutirrez, Chiapas, Octubre de 2013

NDICE DE CONTENIDO

Contenido

Pagina

1. Introduccin 2. Titulo 3. Planteamiento del problema 4. Justificacin 5. Objetivos General Especficos

6. Marco terico 7. Mtodos 8. Cronograma de actividades Literatura citada

1.

Introduccin

2.

MUERTE MATERNA: Anlisis de indicadores de proceso y resultado, mediante sistemas anlitico-sintticos.

3.

Planteamiento del Problema.

La Muerte Materna (MM) se define segn la OMS (1977), como toda defuncin de una mujer ocurrida durante el embarazo, el parto o los 42 das siguientes a la terminacin de la gestacin, por causas relacionadas o agravadas por sta, pero no por causas accidentales o incidentales. Entre los mltiples factores que influyen en esta ocurrencia, la atencin hospitalaria es uno de los ms importantes.

A nivel mundial, el panorama de la muerte materna es contrastante, lo que ha sido demostrado en los diferentes estudios realizados sobre el tema, los cuales reportan de manera significativa las diferentes estadsticas que existen en las Tasas de Mortalidad Materna registradas en las diferentes regiones y pases. Al respecto, la Organizacin Mundial de la Salud establece que se producen 585.000 muertes maternas por ao en el mundo entero, de las cuales 99% ocurren en pases subdesarrollado, principalmente en Asia, frica y Amrica Latina (Hurtado et al., 2007).

Para Estados Unidos y Canad, se tienen tasas de mortalidad materna inferiores a 10 por 100.000 nacidos vivos, las tasas ms bajas del mundo debido a la cobertura universal y acceso igualitario de toda la poblacin a los servicios de salud. Pases como Mxico, Uruguay, Chile, Costa Rica y Cuba tienen tasas de mortalidad materna intermedia que se ubican entre 20-49 por 100.000 nacidos vivos y, por otra parte en el resto de los pases de amrica como Per, Honduras y Guatemala se registraron tasas de mortalidad materna altas, ms de 150 muertes por 100.000 nacidos vivos (Elu MDC, 2004).

En Mxico se estima que aproximadamente 370 mil partos no son atendidos en una institucin de salud pblica o privada, con las consecuentes repercusiones en la calidad de la atencin. Diariamente se registran en Mxico cuatro defunciones maternas, la mayor parte por causas prevenibles mediante una buena atencin mdica (Langer, 2005).

A nivel internacional y en Mxico, la MM representa un problema de salud pblica con caractersticas multifactoriales, relacionadas con la pobreza, la educacin, la inequidad social y de gnero, la falta de informacin oportuna y veraz acerca de la salud materna y la necesidad de reforzar programas educativos para construir a nivel familiar y comunitario una cultura de prevencin de la muerte materna.

As

tambin,

algunas

las

causas

de

mortalidad

materna

estn

directamente relacionadas con la accesibilidad, los costos y la calidad de los servicios obsttricos y perinatales (IISM, 2005). Otros estudios se han orientado a evaluar el efecto de aspectos relacionados con la atencin hospitalaria, como la operacin cesrea, el tamao y tipo de hospital, y la calidad de la atencin.

Ahora bien, la insuficiencia en la calidad de los servicios de salud reproductiva en el pas, es el indicador que mejor refleja las disparidades entre grupos sociales, regiones y pases, ya que es 100 veces mayor en pases en desarrollo comparado con los pases desarrollados (PAE, 2008).

No obstante, y sin restar importancia a lo comentado anteriormente, las complicaciones obsttricas como la hemorragia, eclampsia, infecciones, el parto prolongado o la obstruccin del parto y las resultantes de un aborto en condiciones peligrosas, son las causas de mayora de las muertes maternas (ODM, 2009).

En este sentido, para el caso de Mxico, la principal causa de MM registrada hasta el 2006 fue la hipertensin del embarazo, seguida de la hemorragia obsttrica. Ambas han ocasionado un poco ms del 50% de las MM acontecidas en el pas durante el periodo 2000-2006 (PAE, 2008).

Diversos estudios, tanto nacionales como internacionales, se han dirigido hacia el anlisis de los factores que intervienen en la MM, varios han concluido en que la atencin prenatal de calidad, el acceso a recursos como el banco de sangre y los servicios de trasfusin sangunea son prioritarios. As tambin, la atencin oportuna y multidisciplinaria de la urgencia obsttrica, haciendo nfasis, sobre todo, en la atencin obsttrica interinstitucional, sin distincin de

derechohabiencia, fronteras geogrficas o clase sociales (Gmez, 2003; Pazmio 2009).

Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores, ya sea por la omisin, por la dilacin o por la insuficiente calidad con la que se brind un servicio. Del anlisis de eslabones deriva la identificacin de mejoras indispensables para evitar el fallecimiento de las mujeres (Nez, 2004).

Dentro de los sistemas de salud, para facilitar la cuantificacin y evaluacin de las diferentes dimensiones del estado de salud de una poblacin se utilizan varios tipos de indicadores.

Donabedian (1984) fue el primero en plantear que los mtodos para evaluar la calidad de la atencin sanitaria pueden aplicarse a tres elementos bsicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados.

Los indicadores de estructura, miden la calidad de las caractersticas del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. Los indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las

actividades llevadas a cabo durante la atencin al paciente. Finalmente,

los

indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de xito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretenda con las actividades realizadas durante el proceso de atencin.

El presente estudio, considera de importancia la medicin de indicadores de proceso tales como: 1) atencin prenatal, 2) atencin del parto, postparto y complicaciones obsttricas. Dentro de los de resultado, 3) el indicador de evaluacin de mortalidad materna, para correlacionar con los indicadores de proceso considerados.

Lo anterior, para la comprensin de la trama interactoral y de procesos que se desarrollan dentro del cuidado materno, haciendo nfasis en su impacto sobre la MM, ste ltimo, como indicador potencial en el anlisis del desarrollo.

4.

Justificacin

La MM, es un grave problema de salud pblica que afecta sobre todo a las poblaciones ms pobres, sin embargo hasta el momento las estrategias desarrolladas no han logrado disminuir sustancialmente los indicadores de MM.

La razn de mortalidad materna (RMM), para las regiones desarrolladas del mundo, es slo de 16 por 100 000 nacidos vivos, aun cuando es casi totalmente prevenible por medio de intervenciones mdicas simples y conocidas. Para los pases en condiciones de subdesarrollo, la situacin es totalmente distinta, ya que en estos pases existen las cifras ms altas de MM, con una razn 240 por 100 000 (OMS, 2012). Una mujer embarazada en un pas en vas de

desarrollo tiene 100 a 200 veces ms riesgo de morir, que una mujer en un pas desarrollado (OPS, 2010).

En Mxico, la RMM del 2002 al 2012 parece haberse detenido, variando ligeramente de 56.1 a 44.6, mientras que en Chiapas la RMM fue de 77.0 a 52.6 para los aos 2002-2011, variando significativamente (DGIS, SSA, 2013). Por lo anterior, se justifican notablemente todos los trabajos de investigacin que contribuyan al conocimiento de la situacin de MM y las formas de intervencin para su control, ms an si hablamos de situaciones de marginacin socioeconmica y diversidad cultural notable que se traducen, en determinado momento, en choques cosmognicos y actitudinales que impiden los esfuerzos de intervencin para el manejo adecuado de problemas de salud.

Si entendemos a la MM como un fenmeno multicausal, es necesario entonces un anlisis de los factores de riesgo asociados a la misma tomando en cuenta la condicin de una poblacin con amplia diversidad cultural y geogrfica, como es la zona Altos de Chiapas. En este estudio se propone, ante la falta de informacin al respecto, el anlisis de indicadores de proceso y de resultado que reflejen su impacto en la MM.

5.

Objetivos

General

Identificar los Factores de Riesgo relacionados con la Muerte Materna, mediante el anlisis de indicadores de proceso y resultados, en el Hospital de la Mujer de San Cristbal de las Casas, Chiapas, durante el perodo 2009-2013.

Especficos

1.- Determinar si el control prenatal, los partos por cesreas, la preeclampsia o eclampsia, la hemorragia obsttrica y la sepsis de causa obsttrica tienen relacin directa con la muerte materna. 2.- Obtener la Tasa de Mortalidad Materna del Hospital de la Mujer del Instituto de Salud, en San Cristbal de las Casas, Chiapas, Mxico.

6.

Marco Terico

La Muerte Materna (MM) se define segn la OMS (1977), como toda defuncin de una mujer ocurrida durante el embarazo, el parto o los 42 das siguientes a la terminacin de la gestacin, por causas relacionadas o agravadas por sta, pero no por causas accidentales o incidentales. Entre los mltiples factores que influyen en esta ocurrencia, la atencin hospitalaria es uno de los ms importantes.

La Muerte Materna a Nivel Mundial

La MM,

es un grave problema de salud pblica, este indicador afecta

principalmente a los pases en desarrollo, hasta un 99%, siendo mayor en las zonas rurales y comunidades ms pobres, cada da mueren 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. Por otra parte los resultados de las estrategias para reducir la mortalidad materna a nivel mundial en dos dcadas de 1990 a 2010 ha disminuido casi a la mitad (OMS, 2012).

A nivel mundial, el panorama de la muerte materna es contrastante, lo que ha sido demostrado en los diferentes estudios realizados sobre el tema, los cuales reportan de manera significativa las diferentes estadsticas que existen en las Tasas de Mortalidad Materna registradas en las diferentes regiones y pases. Al respecto, la Organizacin Mundial de la Salud establece que se producen 585.000 muertes maternas por ao en el mundo entero, de las cuales 99% ocurren en pases subdesarrollado, principalmente en Asia, frica y Amrica Latina (Hurtado et al., 2007).

Para Estados Unidos y Canad, se tienen tasas de mortalidad materna inferiores a 10 por 100.000 nacidos vivos, las tasas ms bajas del mundo debido a la cobertura universal y acceso igualitario de toda la poblacin a los servicios de salud. Pases como Mxico, Uruguay, Chile, Costa Rica y Cuba tienen tasas de mortalidad materna intermedia que se ubican entre 20-49 por 100.000 nacidos vivos y, por otra parte en el resto de los pases de amrica como Per, Honduras y Guatemala se registraron tasas de mortalidad materna altas, ms de 150 muertes por 100.000 nacidos vivos (Elu MDC, 2004).

La razn de mortalidad materna (RMM), para las regiones desarrolladas del mundo, es slo de 16 por 100 000 nacidos vivos, aun cuando es casi totalmente prevenible por medio de intervenciones mdicas simples y conocidas. Para los pases en condiciones de subdesarrollo, la situacin es totalmente distinta, ya que en estos pases existen las cifras ms altas de MM, con una razn 240 por 100 000 (OMS, 2012). Una mujer embarazada en un pas en vas de desarrollo tiene 100 a 200 veces ms riesgo de morir, que una mujer en un pas desarrollado (OPS, 2010).

En el mbito internacional, Rodrguez (2004), en Cuba realizo un estudio cuyo objeto era identificar los Factores de riesgo responsables de la morbilidad puerperal grave. Estudio de tipo retrospectivo y analtico en el Hospital General Comandante Pinares, con una muestra de estudio de 36 embarazadas y

comparativo con otro grupo de purperas sin morbilidad elegidas en forma aleatoria. El autor demostr que la mortalidad materna estaba relacionada con factores de riesgo de alta significancia con la adolescencia, gestacin aos, multiparidad, antecedentes de cesrea, trabajo de parto prolongado y presencia de patologa previa.

En este estudio, el autor encontr como causa principal de morbilidad materna a la infeccin, en segundo lugar, la hemorragia por atona uterina durante la cesrea y shock hipovolmico posterior al parto. La tasa de mortalidad materna fue de 6.1 por 100 000 nacidos vivos. Tambin encontr que todas las variables estaban relacionadas con la morbilidad puerperal grave, siendo consideradas como factores de riesgo responsables de la mortalidad materna en esa organizacin de salud.

En Repblica Dominicana, Quiroz (2005), realiz estudio relacionado con los Factores de Riesgo responsables de la Mortalidad Materna, seala que las embarazadas de ese pas tienen de cuatro a cinco consultas durante sus embarazos y que de cada 100 embarazadas, 98% de ellas atienden su parto en centros de salud. En este sentido es importante educar a las embarazadas acerca de la identificacin de factores de riesgo para evitar complicaciones durante el parto y puerperio. El autor solamente demostr que estas complicaciones estaban relacionadas con factores socioeconmicos y biolgicas de las madres.

Terraza (2005), en Argentina realiz estudio en los hospitales del subsector pblico de seis provincias, cuyo objetivo fue investigar los factores de asociados al riesgo de muerte materna a travs de casos y controles apareados; para el estudio se seleccionaron 84 pares de casos, incluyeron mujeres entre 10 y 49 aos de edad que fallecieron. El autor demostr que la primera causa de mortalidad materna fue el aborto y que el riesgo fue diez veces mayor en aquello hospitales donde se asistieron menos de 1500 partos por ao. As mismo, la

multiparidad y la edad mayor de 35 aos estaban asociadas al riesgo de muerte materna.

En este sentido el autor recomienda que los servicios asistenciales que se otorgan deban de ser de calidad y contar con los recursos necesarios para garantizar la atencin de las emergencias obsttricas.

La Muerte Materna en Latinoamrica

Chile y Uruguay: las tasas ms bajas de la regin. El Observatorio de la CEPAL seala a Chile y Uruguay como los dos pases con la Razn de Mortalidad Materna (RMM) ms baja en Amrica Latina. En 2008 esos pases registraban 26 y 27 muertes por cada 100.000 nacidos vivos respectivamente. Por su parte, Ecuador y Bolivia se sitan en el otro extremo, con 140 y 180 muertes (CEPAL, 2011.

En el caso de Chile, estudios ms recientes, como el Estado Mundial de la Infancia, de Unicef, reportan un descenso todava mayor en la RMM, con 18 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2009, manteniendo as la tendencia decreciente que tuvo inicio en la dcada de 1990, cuando se llegaron a registrar 41 muertes por cada 100.000 nacidos vivos (Donosso, 2005).

Brasil: meta acordada con la ONU para 2015 slo ser alcanzada en 2040. En el pas, la mortalidad materna cay cerca de 2,5% por ao entre 1990 y 2000. Pero entre 2000 y 2011 la tasa anual fue de apenas 0,3%, cifra muy inferior que la media de 3,6% verificada en el resto del mundo, de acuerdo con artculo publicado esta semana en la revista The Lancet, que advierte que, si el ritmo en el descenso de la mortalidad materna en este pas permanece en los niveles actuales, Brasil

slo conseguir alcanzar la meta pactada entre los pases-miembro de la ONU para 2015 despus de 2040. Argentina: baja implementacin del aborto no punible. En el perodo 19902010, la reduccin de la mortalidad materna en Argentina fue baja, lo que convertira a este en el nico de los objetivos del milenio que ese pas no conseguir cumplir. Actualmente la RMM es de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. De mantenerse estable la tendencia actual, en 2015 la tasa sera de 39 muertes, cuando la meta es 13. Entre las causas ms frecuentes se cuentan las complicaciones del aborto (25.6%), las hemorragias postparto (58.7% entre el parto y los 42 das de puerperio), las infecciones/sepsis y los trastornos hipertensivos derivados del embarazo (Andina, 2007). Colombia. En Colombia tambin, las cifras de mortalidad materna revelan marcadas desigualdades por regiones. Mientras que Bogot reporta una RMM de 44,6 por 100.000 nacidos vivos, lo que la sita por debajo del indicador nacional, y Cundinamarca 75,6, los departamentos ms pobres registran altas cifras en este indicador: Choc (213,3), Vaups (585,9) y Vichada (624) (Fino, 2007).

La Muerte Materna en Mxico y Chiapas

El comportamiento de la muerte materna en Mxico para el periodo 2001 al 2012 evidencia una disminucin del 7.9% en un lapso de 10 aos. En Mxico, La razn de mortalidad materna en el periodo 2002 a 2012 estuvo entre 56.1 a 44.6 por 100 000 nacidos vivos. Por otra parte, en Chiapas, la razn de mortalidad materna en el periodo de 2002 a 2011 ha disminuido en un 6.8% (DGIS, SSA, 2013).

Las

complicaciones

obsttricas

como

la

hemorragia,

eclampsia,

infecciones, el parto prolongado o la obstruccin del parto y las resultantes de un aborto en condiciones peligrosas, son las causas de mayora de las muertes maternas (ODM, 2009).

En este sentido, para el caso de Mxico, la principal causa de MM registrada hasta el 2006 fue la hipertensin del embarazo, seguida de la hemorragia obsttrica. Ambas han ocasionado un poco ms del 50% de las MM acontecidas en el pas durante el periodo 2000-2006 (PAE, 2008).

En Mxico, Campero (2006), realizo estudio sobre la violencia de las embarazadas; el autor revis 394 certificados de defuncin en mujeres entre 12 y 49 aos de edad en el estado de Morelos y segn los diagnsticos de los certificados de defuncin se excluyeron 167 casos que no fueron considerados como Muertes Maternas, incluyendo el anlisis de 227 certificados de defuncin. Seala el estudio 51 muertes violentas de las cuales 18 fueron Muertes Maternas Obsttricas y 23 fueron Muertes Maternas Obsttricas Directas, ms 04 muertes violentas durante el embarazo y el posparto, las hemorragias ocuparon el primer lugar (33.3%), seguida de la hipertensin asociada al embarazo (29.6%).

Asimismo, el estudio demostr que al revisar las caractersticas de las embarazadas, la edad promedio fue menor de 20 aos, las madres procedan tanto del rea urbana como rural, 100% eran alfabetas, solteras, domsticas, embarazos no planificados y la mayora de ellas fallecieron entre los 42 das del puerperio y los 12 meses posteriores al parto.

En Chiapas, los casos ocurridos durante el periodo de 2005-2009 son los siguientes (Tabla 1):

Tabla 1. Casos de MM por ao en Chiapas. 2009 71 2010 69 2011 53 2012 59 2013 48

Fuente: SS CHIAPAS, 2013.

En 2011 en forma preliminar, hay una disminucin de las MM de 23% menos que en el 2010, mientras que para el ao 2012 hubo un incremento del 11.13%.

Para el caso del Hospital de la Mujer de San Cristbal de las Casas, del Instituto de Salud, la presencia de casos de MM por ao es la siguiente (Tabla 2):

Tabla 2. Casos de MM por ao en el Hospital de la Mujer. 2009 13 2010 13 2011 7 2012 14 2013

Fuente: SS CHIAPAS, 2013.

Bases tericas

El trabajo de investigacin muestra los aspectos principales de carcter terico concernientes a los Factores de Riesgo, indicadores de proceso y resultado relacionados con la Mortalidad Materna.

Todas las definiciones se conceptualizan como marco de referencia para la realizacin e interpretacin de los resultados y para las conclusiones del estudio, tal como se describen a continuacin: Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1977) define:

Muerte Materna cmo toda defuncin de una mujer ocurrida durante el embarazo, el parto o los 42 das siguientes a la terminacin de la gestacin, por causas relacionadas o agravadas por sta, pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte Materna Obsttrica Directa muerte obsttrica directa, es la que resulta de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

De igual manera, definen a la Muerte Materna Obsttrica Indirecta, es la que resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obsttricas directas pero s agravada por los efectos fisiolgicos del embarazo.

Finalmente, definen la Muerte Materna no Obsttrica es la que resulta de causas accidentales o incidentales no relacionadas con el embarazo o con su cuidado.

Indicadores de los servicios de salud

Al establecer un diagnstico a travs de los datos de un hospital, este nos permite valorar el estado que guardan los servicios de salud del mismo. Sin embargo, para hacer uso de esta informacin de manera eficiente, se requiere la definicin de algunos indicadores que permitan expresar esta informacin de manera eficaz y objetiva.

Una de las ventajas en el uso de indicadores, reside en que stos nos permiten establecer medidas basales y con ello, poder verificar comparaciones peridicas de los procesos implantados y los resultados obtenidos.

La disponibilidad de informacin sustentada en datos vlidos y confiables es condicin necesaria para el anlisis y evaluacin objetiva de la situacin sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y el efecto de los programas de salud. La disponibilidad de un conjunto bsico de indicadores constituye la materia prima para los anlisis de salud. Con ellos se puede facilitar el monitoreo de objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento de las capacidades

analticas en los equipos de salud y, servir como plataforma para promover el desarrollo de sistemas de informacin en salud intercomunicados.

Definicin de indicadores de salud

Definicin del trmino indicador. En el glosario de trminos de la OMS (2001), se citan varias caractersticas relacionadas con el trmino indicador, en seguida se enlistan varias de ellas:

Un indicador es una variable con caractersticas de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situacin y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee tambin una base para desarrollar planes adecuados para su mejora. Tambin es susceptible de medicin directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales.

Los indicadores

contribuyen en la medicin de los cambios en una

situacin de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado.

Todas estas caractersticas expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situacin y medir el grado o nivel con que sta se manifiesta, de manera que resulte til para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio.

Los indicadores de salud representan medidas-resumen que capturan informacin relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeo del sistema de salud; vistos en conjunto intentan reflejar la

situacin sanitaria de una poblacin, permitiendo vigilarla. Son instrumentos de evaluacin que pueden determinar, directa o indirectamente, modificaciones. As, brindan una idea del estado que guarda una condicin de salud, por ejemplo, la ocurrencia de una enfermedad u otro evento relacionado con la salud o de un factor asociado con la misma.

Tipos de indicadores

Donabedian (1986) fue el primero en plantear que los mtodos para evaluar la calidad de la atencin sanitaria pueden aplicarse a tres elementos bsicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados.

De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las caractersticas del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. Los indicadores del proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la atencin al paciente. Finalmente, los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de xito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretenda con las actividades realizadas durante el proceso de atencin.

Indicadores de proceso

Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atencin mdica es el conjunto de acciones que debe realizar el mdico sobre el paciente para arribar a un resultado especfico que, en general se concibe como la mejora de la salud quebrantada de este ltimo.

Entre los indicadores de proceso ms naturales se encuentran los que evalan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el

desarrollo de la atencin por los mdicos u otros profesionales de la salud. Como ejemplo especfico y elocuente est la evaluacin de la historia clnica, documento bsico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital (Rosa, 2004).

La atencin prenatal reduce la morbilidad y mortalidad materna, partos prematuros; tambin permite identificar factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y teraputicas oportunas durante el embarazo (Tena, 2003).

El programa de atencin prenatal, con inicio desde el primer mes del embarazo y consulta mdica una vez al mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo, como preeclampsia, infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, infecciones sistmicas (VIH) y, establecer medidas

preventivas y oportunas de acuerdo con la situacin de la embarazada, lo que significa un costo menor en su atencin posterior y mejora la calidad de la atencin y la calidad de las gestantes y sus hijos (Viani, 2003).

Indicador de resultado

De manera amplia, Donabedian define como resultados mdicos aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria previa o actual. Pero tambin apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfaccin de los pacientes. A esta ltima se le otorga gran importancia ya que, adems de constituir el juicio de los pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los propios resultados (Donabedian, 1986).

El anlisis de los resultados de la atencin de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prcticas mdicas, tanto en el aspecto de la evaluacin de las tecnologas como de la evaluacin de los propios proveedores de servicios asistenciales.

La mortalidad materna como indicador de resultado de impacto

La MM es, en teora, el indicador ideal para dar seguimiento y evaluar el impacto de programas de salud materna; sin embargo, su cuantificacin es difcil y costosa. La medicin de la mortalidad materna puede hacerse a travs de las siguientes estadsticas:

Tasa de mortalidad materna = nmero de muertes maternas en un periodo dado, por el nmero de mujeres en edad frtil (de 15 a 49 aos) durante el mismo periodo (normalmente se expresa como el nmero de muertes por 100 mil mujeres en edad frtil).

Razn de mortalidad materna = nmero de muertes maternas ocurridas en un periodo de tiempo por el nmero de nacidos vivos durante el mismo periodo de tiempo (normalmente se expresa como el nmero de muertes maternas por 100 mil nacidos vivos).

La razn de mortalidad materna es un indicador que expresa las muertes maternas por la cantidad de nacidos vivos; cuantifica el riesgo por cada evento obsttrico en una poblacin determinada. Este indicador es utilizado en comparaciones de diferentes grupos poblacionales.

La MM como indicador de impacto es til para realizar diagnsticos de salud y actividades de abogaca, pero las estadsticas sobre la MM no permiten identificar qu es lo que se puede hacer para prevenir o evitar estas muertes.

Adems, la cuantificacin de la MM debe complementarse con informacin acerca de dnde, cmo y por qu ocurren las defunciones y cules son los mecanismos de accin que se deben implementar para evitarlas (Freyermuth, 2003). Para ello se han desarrollado los llamados indicadores de proceso.

7.- Mtodos.

7.1 Descripcin del rea de estudio. Chiapas se encuentra localizado en el Sureste de la Repblica Mexicana, la poblacin total es de 4 796 580 habitantes, el 4.3 % del total del pas, de los cuales 2,352 807 son hombres (41.9%) y 2,443 773 mujeres (50.9%). La densidad de poblacin es de 65 hab/km2, contemplando que hay 1 141 499 personas mayores de 5 aos que hablan alguna lengua indgena, lo que representa 27% de la poblacin de la entidad. (Fig. 1).

El presente estudio se realizar en el Municipio de San Cristbal de las Casas, Chiapas, en la cabecera municipal denominada San Cristbal de las Casas (Fig. 2), con una poblacin de 185 917 habitantes. Segn datos del INEGI (2010), las caractersticas socio demogrficas del municipio son las siguientes:

Total de habitantes 185 917, de los cuales, 88 996 son hombres y 96 921mujeres. Las mujeres en edad frtil son 25 916 y los embarazos esperados son 2 591.

La poblacin indgena es de 57 569, de los cuales 5 384 son monolinges. La etnia predominante es la Tzeltal. Tiene densidad de poblacin de 443.67habitantes por Km2. Su altitud es de 2,120 msnm .

El ndice de analfabetismo del 15.47 %, del cual el 10.14 son mujeres y el 20.12 son hombres. Sin embargo, la fecundidad general es de 150.90.

7.2 Periodo de estudio El presente estudio se realizar de Diciembre del 2009 a Mayo del 2013 y la recoleccin de datos se llevar a cabo en los cinco primeros meses del estudio.

7.3 Diseo de estudio El presente es un estudio retrospectivo, cuantitativo en su primera fase, analtico, cualitativo, en sus dos fases posteriores.

Fase 1. Cuantitativa. 1) Revisin de los expedientes clnicos de las defunciones ocurridas en el Hospital de la Mujer del Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH), lo que nos permitir conocer la Tasa de MM para San Cristbal de las Casas, y variables tales como: Control prenatal, causas de muerte, edad, nmero de embarazo, localidad, estado civil, religin y lugar de defuncin. Con una temporalidad retrospectiva de los ltimos cinco aos 2009-2013. 2) Anlisis estadstico: Obtencin del porcentaje de mujeres que recibieron control prenatal, Porcentaje de partos atendidos, porcentaje de partos por cesrea, porcentaje de pacientes con Pre eclampsia y Eclampsia que

fueron manejadas de acuerdo a la norma, porcentaje de paciente con hemorragia Obsttrica, porcentaje de pacientes con Infeccin / Fiebre de origen obsttrico y Tasa de Mortalidad Materna en el Hospital de la Mujer de San Cristbal de las Casas, Chiapas, Mxico.

Porcentaje de mujeres que recibieron control prenatal.

Nmero de historias clnicas de control prenatal (en cualquier semana de la gestacin) en las que se cumpli y registro las actividades seleccionadas segn la norma, en un mes Total de historias clnicas de control prenatal (en cualquier semana de gestacin) que acuden en el mismo mes.

X 100

Porcentaje de partos atendidos

Nmero de partos atendidos en los que se grafic correctamente la curva de alerta y la de dilatacin cervical de la paciente y de descenso de la presentacin en el partograma y se registr la tensin arterial, la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal, en un mes Total de partos atendidos en el mismo mes

X 100

Porcentaje de partos por cesrea

Partos por cesrea Total de partos X 100

Porcentaje de pacientes atendidas con Pre eclmapsia y Eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma.
Nmero de pacientes atendidas con Eclampsia y Pre eclampsia, que fueron manejadas de acuerdo a la norma Total de pacientes atendidas con Eclampsia y Pre eclampsia X 100

Porcentaje

de

pacientes con Hemorragias Obsttricas que fueron manejadas de acuerdo a la norma.

Nmero de pacientes atendidas con hemorragias obsttricas, que fueron manejadas de acuerdo a la norma Total de pacientes atendidas con hemorragias obsttricas. X 100

Porcentaje de pacientes con Infeccin / Fiebre de causa obsttrica: aborto sptico, corioamnionitis, endometritis que fueron manejadas de acuerdo a la norma.
Nmero de pacientes atendidas con Infeccin / Fiebre de origen obsttrico, que fueron manejadas de acuerdo a la norma Total de pacientes atendidas con Infeccin / Fiebre de origen obsttrico. X 100

Tasa de muerte materna (TMM). Nmero de defunciones maternas por 100,000 mujeres en edad reproductiva, definida como 15-44, 10-44 o 15-49. Para este estudio, la TMM se calcula,

TMM= Todas las defunciones maternas producidas en un ao X K Nmero de mujeres en edad reproductiva

Fase 2. Cualitativa. En esta se har el anlisis de lo encontrado con relacin a la problemtica atendida de muerte materna.

Fase 3. Analtica

3) Bases de datos. Crear una base de datos para la recopilacin y anlisis de la informacin recabada, de los expedientes clnicos. 4) Tipo de anlisis: De los indicadores de proceso y resultado, el cual reflejar las relaciones existentes y vnculos cohesivos, entre las diversas variables y conceptos que constituyen la muerte materna.

7.4

Poblacin.

La Poblacin a tomarse en cuenta para este proyecto de investigacin representan los casos de muertes maternas notificadas entre el periodo 2009-2013.

7.5

Criterios de inclusin.

Muerte materna relacionada con embarazo, parto y puerperio, ocurridos en el Hospital de la Mujer de San Cristbal de las Casas, Chiapas.

7.6

Criterios de exclusin.

Muerte materna producida por enfermedades por enfermedad preexistente. Muerte materna ocasionada por accidentes no relacionados con el embarazo.

7.7

Recoleccin de datos.

La recoleccin de datos se har mediante la revisin de registros en el Hospital de la Mujer del Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH), lo que nos permita conocer el nmero de casos de MM en San Cristbal de las Casas, Chiapas y posteriormente la obtencin de la TMM.

7.8 Variables.

8. cronograma de actividades

Actividad

Nmero de Mes 1 2 X 3 X 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fase cuantitativa Fase cualitativa

Fase de anlisis Fase de diseo de modelo integral Emisin de reportes tcnicos

X X

X X X X

Literatura Citada

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Estndares e indicadores a ser medidos por los equipos de mejoramiento continuo de la calidad:

Estndares bsicos e indicadores de entrada para la atencin de la salud materna y del recien nacido/a: Estndar e indicador de proceso: control prenatal Estndares e indicadores de proceso: atencin del parto Estndar e indicador de proceso atencin del post - parto Estndar e indicador de proceso: atencin del/a recin nacido/a a termino Estndar e indicador de atencin del parto y recin nacido/a por personal profesional calificado Estndares e indicadores de proceso: complicaciones obsttricas Estndares e indicadores de proceso: complicaciones neonatales Estndares e indicadores de salida