PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LADULTE

SOMMAIRE
Dfinition Classification des douleurs valuation de la douleur Douleurs par excs de nociception Palier 1 Palier 2 Palier 3 Quelques notions connatre Pratique des opiodes Recommandations dutilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancreuses Composantes de la douleur cancreuse Recommandations pour la prise en charge des douleurs svres avec EVA >7 ou chec des antalgiques de palier I et II Traitement des accs douloureux paroxystiques (ADP) avec lActiq Protocole Actiq pour sujet non fragile - Instauration lhpital Effets secondaires des opiodes Surveillance surdosage Protocole Naloxone Douleurs neuropathiques Traitements co-antalgiques Traitement des douleurs provoques par les soins : le bon usage du mdicament au bon moment Analgsie inhalatoire

p. 3 p. 4 p. 5 p. 6 p. 8 p. 11 p. 14 p. 16 p. 17 p. 18 p. 19 p. 20 p. 21 p. 22 p. 23 p. 28 p. 29 p. 30 p. 33 p. 34 p. 35
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Dfinition
(OMS et lInternational Association for study of Pain)

Exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe des lsions tissulaires relles ou potentielles, ou dcrite dans des termes voquant une telle lsion. Cette dfinition donne un sens au douleur non documente (permet de ne pas rejeter le malade) Elle donne une double dimension la douleur : sensorielle et motionnelle dont le caractre dsagrable nest apprci que par le patient lui-mme.

CLASSIFICATION DES DOULEURS

Douleur nociceptive
- Stimulation des nocicepteurs lors dun processus lsionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: douleur viscrale en cancrologie, rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie, post opratoire.

Douleur neurogne
- Lsion ou dysfonctionnement des nerfs priphriques, des racines, de la moelle, du systme nerveux central par section, compression ou altration. - Ex: nvralgie du V, douleur postzostrienne, douleur du membre fantme, compression mdullaire, AVC, SEP, neuropathies priphriques, SDRC chronique, traumatisme nerveux, radiculopathie, plexite - Douleur de topographie systmatise au territoire neurologique ls, en clair, type de brlures, de fourmillements, de dcharges lectriques, en tau, avec dmangeaisons et dficit neurologique.

Douleur sine materia

- Bilan ngatif, mauvaise rponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. -Ex: cphale de tension douleur de topographie variable. sans preuve organique pour le moment

- Douleur sourde, lourde, battante, dchirante, type de coup de marteau, de broiement.

Douleur mixte (cancer)

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EVALUATION DE LA DOULEUR Intrt

- mesure lintensit de la douleur au repos et la mobilisation, - apprcie lefficacit thrapeutique en vue dune adaptation du traitement, - permet une transmission au sein des quipes avec un langage professionnel, - entend la douleur du patient valeur relationnelle. - est un marqueur de la qualit des soins - na de sens que si elle est itrative importance de la traabilit dans le dossier de soins.

Comment Outils

4 questions : Ou? Quand? Comment? Combien?

chelles dauto-valuation unidimensionnelles:

chelle visuelle analogique: EVA chelle numrique: EN chelle verbale simple: EVS

chelles dauto-valuation pluridimensionnelles:

Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QDSA) chelle du retentissement motionnel HAD (anxit et dpression)

chelles dhtro-valuation pluridimensionnelles:

Doloplus, ECPA (personne ge), algoplus chelle de San Salvadour (patient polyhandicap)

DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION

PALIERS DE LOMS
si chec si chec

Palier 3

Opiodes forts
Palier 2
Douleurs intenses Fentanyl Morphine Oxycodone sophidone

Opiodes faibles
Palier 1
Douleurs modres svres Codine Dihydrocodeine Dextropropoxyphne Tramadol

Non opiodes
Douleurs lgres modres Salicyls AINS Paractamol Nfopan

+ +

P1+P2

P1+P3 :

Association synergique

Douleurs par excs de nociception

Les 5 principes de lOMS: prescription - par la voie la moins invasive - intervalles rguliers - selon une chelle dintensit de la douleur - de faon adapte aux besoins individuels - avec un constant souci du dtail 1er palier OMS : Antalgiques non opiodes - Paractamol : 500mg 1g toutes les 6 heures. - AINS : doses antalgiques ou doses anti-inflammatoires. Prcautions demploi : patients gs, diabtiques, et insuffisants cardiaques sous IEC..

+/- traitements co-antalgiques

valuation de lefficacit du traitement

Persistance de la douleur ?

Non
Surveillance : rvaluation de la douleur, systmatique, rpte, et adapte au patient.

Oui

- Vrification de lobservance au traitement - Changement de palier

ANTALGIQUES DE PALIER 1
- Nefopam : ACUPAN 20mg amp inj - Paractamol : - formes orales
CLARADOL 500mg cp sec, cp efferv sc DAFALGAN 500mg glule, 1g cp pell DAFALGAN 600mg suppo DOLIPRANE 500mg cp, cp efferv, glule, sachet DOLIPRANE 1g cp, cp efferv sc, suppo, sachet DOLKO 500mg et 1g cp sc, sachet EFFERALGAN 500 mg cp,500mg/ 1g cp efferv EXPANDOX 500mg cp GELUPRANE 500mg glule PARACETAMOL 500mg/ 1g glule, cp, cp effev PARALYOC 250/ 500mg lyophilisat oral

- formes injectables
PERFALGAN 10mg/ ml sol pour perfusion IV PROPACTAMOL MERCK 1g, 2g pdre pour perf

- Salicyls :
ASPEGIC 500mg sachet, inj ASPEGIC 1000mg sachet, inj ASPIRINE 500mg cp, cp sc ASPIRINE PH8 cp gastro R ASPIRINE 500mg cp efferv ASPIRINE 1000mg cp efferv CLARAGINE 500mg cp efferv

NB: La liste des spcialits rfrences la Pharmacie se trouve dans le livret du mdicament de votre tablissement.

ANTALGIQUES DE PALIER 1
Anti-inflammatoires non-sterodiens

- Acide Mfnamique :
PONSTYL 250mg gel

- Ktoprofne :
PROFENID 100mg inj TOPREC 25mg cp

- Diclofnac :
VOLTARENDOLO 12,5 mg cp

- Naproxne :
ALEVE 220mg cp APRANAX 275/ 550/ 750mg cp APRANAX 250/ 500mg sach APRANAX, NAPROZYNE 500 mg suppo NAPROXENE SODIQUE TEVA275,550 mg cp NAPROXENE TEVA 250, 500 mg cp NAPROZYNE 250/ 500/ 750/ 1000mg cp

- Fnoprofne :
NALGESIC 300mg cp - Ibuprofne : NUREFLEX 20mg/ml sol buv ADVIL, ANTARENE 100mg cp ADVIL, ANTARENE, EXPANFEN, IBUPROFEN, NUREFLEX 200mg cp ADVIL, ANTARENE BRUFEN, IBUPROFEN, NUREFLEX, 400mg cp NUREFLEX LP 300mg glule NUROFEN 200mg cp, glule SOLUFEN 200mg cp SPIFEN 400 mg cp, sach sol buv

- Nimsulide :
NEXEN 100mg cpr, sach -Inhibiteurs slctifs de la Cox 2:

- Parcoxib :
DYNASTAT 20/ 40mg inj IM, IV
NB: La liste des spcialits rfrences la Pharmacie se trouve dans le livret du mdicament de votre tablissement.

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Douleurs par excs de nociception (suite)

2me palier OMS: opiodes faibles +/- maintien dantalgiques de palier 1 - Codine, Dihydrocodine - Dextropropoxyphne* - Tramadol

+/- traitements co-antalgiques

valuation de lefficacit du traitement

PERSISTANCE DE LA DOULEUR?

Non
Surveillance : rvaluation de la douleur, systmatique, rpte, et adapte au patient.

Oui

- Vrification de lobservance du traitement. - Changement de palier.

Il nest pas recommand dassocier plusieurs molcules de mme palier sauf pour le palier I * Utilisation prudente chez le sujet g, pas toujours plus efficace qu 1g de paractamol

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ANTALGIQUES DE PALIER 2
- Dihydrocodine : DICODIN 60mg cp LP - Codine + Paractamol : - cafine (30, 50mg*) + opium (10, 15mg*) + paractamol (300,500mg*) LAMALINE glule / suppo* - Dextropropoxyphne *+ Paractamol *:

NB: dosages indiqus en paracetamol/codne

ALGISEDAL 400/25mg cp CLARADOL CODEINE 500/20mg cp CODOLIPRANE 400/ 20mg cp sec DAFALGAN CODEINE 500/30mg cp EFFERALGAN CODEINE 500/30mg cp efferv sec KLIPAL CODEINE 300/25- 600/50mg cp LINDILANE 400/25mg cp PARACETAMOL CODEINE 400/20mg cp PARACETAMOL CODEINE 500/30mg cp Efferv

NB: dosages indiqus en dextropropoxyphne/paractamol

DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL 30/400mg glule DEXTROREF G 30/400mg glule DIADUPSAN 30/400mg glule DIALGIREX 30/400mg glule DI-ANTALVIC 30/400mg glule DI DOLKO 30mg/400mg glule DIOALGO 30mg /400 mg glule PROPOFAN 400/27mg cpr (+ cafine 30mg) * Les mdicaments contenant du dextropropoxyphne
vont tre retirs du march

NB: La liste des spcialits rfrences la Pharmacie se trouve dans le livret du mdicament de votre tablissement.

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ANTALGIQUES DE PALIER 2 : suite

- Tramadol : BIODALGIC 50mg cp efferv CONTRAMAL 50mg glule CONTRAMAL LP 100/ 150/ 200mg cp CONTRAMAL 100mg/ml sol buv fl 10ml MONOCRIXO LP 100/150/200mg gl MONOTRAMAL LP 100/150/200mg gl MONOALGIC LP 100/150/200mg gl OROZAMUDOL50mg cp orodispersibles TAKADOL 100mg cp efferv sc TOPALGIC 50mg glule TOPALGIC LP 100/ 150/ 200mg cp LP TOPALGIC 100mg/ml sol buv fl 10ml TRAMADOL 50 mg cp, cp efferv, gl TRASEDAL 50mg cp, cp efferv ZAMUDOL LP 50/ 100/ 150/ 200mg gl LP ZUMALGIC 50/ 100mg cp efferv - Tramadol (37,5mg) + Paractamol (325mg) : IXPRIM cp ZALDIAR cp - Forme injectable ZAMUDOL 100mg/2ml sol inj IV et perf IV CONTRAMAL 100mg/2ml amp inj TOPALGIC 100mg/2ml amp inj

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Douleurs par excs de nociception (suite)

3me palier OMS : opiodes forts +/- antalgique non opiodes - Morphine - Fentanyl - Oxycodone * -Hydromorphone * -En cas de douleur non cancreuse tablir un contrat avec le patient et suivre les recommandations de Limoges et de laffssaps valuation de l efficacit du traitement Persistance de la douleur ?

+/- traitements co-antalgiques

non

oui
Escalade thrapeutique

Surveillance rvaluation de la douleur, systmatique, rpte, adapte au patient

Absence d antalgie aprs 3 4 jours Revoir les traitements co-antalgiques Identifier une composante neurogne ou psychosociale de la douleur Rotation des opiodes
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*AMM douleur cancreuse uniquement

ANTALGIQUES DE PALIER 3:
AGONISTES : (dur (dure d daction) - Chlorhydrate de morphine injectable: (4 h) MORPHINE 0,1mg/ml S inj amp 5ml MORPHINE 1mg/ml S inj amp 1ml MORPHINE 10mg/ml S inj amp 1ml/2ml/ 5ml/ 10ml MORPHINE 20mg/ml S inj amp de 1ml/5ml/10ml MORPHINE 40mg/ml S inj amp 10ml MORPHINE 50mg/ml S inj amp 5 ml/ 20ml - Sulfate de morphine orale LP: (12 h) MOSCONTIN 10/ 30/ 60/ 100/ 200mg cpr SKENAN LP 10/ 30/ 60/ 100/ 200mg glule - Sulfate de morphine libration rapide: (4 h) ACTISKENAN 5/ 10/ 20/ 30mg glule SEVREDOL 10/ 20mg cpr MORPHINE AGUETTANT sirop 5mg/ml ORAMORPH 10/30/100 mg/ 5ml sol buv en unidoses ORAMORPH 20mg/ml sol buv gouttes (4 gttes=5mg) - Fentanyl LP: (72 h) AMM: douleurs cancreuses DUROGESIC FENTANYL Ratiopharm MATRIFEN 12/ 25/ 50/ 75/ 100g/h, dispositif transdermique - Fentanyl libration immdiate:(2 h) AMM: traitement des accs douloureux paroxystiques ACTIQ dispo intra buccal 200/ 400/ 600/ 800/ 1200/ 1600g ABSTRAL comprim sub lungual 100/200/300/400/600/800g

- Oxycodone injectable Ampoule 10, 20, 50, 200MG mg AMM : douleurs cancreuses - Oxycodone libration rapide: (4h) AMM : douleurs cancreuses OXYNORM 5,10,20mg OXYNORM ORO 5,10,20MG - Oxycodone LP: (12 h) h AMM: douleurs cancreuses OXYCONTIN LP 5/10/ 20/ 40/ 80/120mg cpr - Hydromorphone LP: (12 h) h AMM: rotation des opiodes SOPHIDONE LP 4/ 8/ 16/ 24mg glule AGONISTES ANTAGONISTES : Ne pas les associer
aux agonistes ou aux antalgiques de palier 2

- Buprnorphine: TEMGESIC 0,2mg cpr sublingual TEMGESIC 0,3mg amp inj - Nalbuphine: NALBUPHINE 20mg/ 2ml amp inj

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Quelques notions connatre

Paractamol injectable en flacon de verre (Afssaps : lettre aux prescripteurs 03/07/2003): Administration prfrentielle sur voie priphrique car risque d'embolie gazeuse sur voie centrale si la voie n'est pas clampe ds la fin de la perfusion. La voie orale doit tre utilise ds qu'elle est possible (excellente biodisponibilit) Ne pas piler dans les sondes gastriques l hydromorphone SOPHIDONE LP , loxycodone LP OXYCONTIN LP, le Tramadol LP Eviter la morphine S/C si le malade avale : Utiliser les morphiniques par voie orale Sonde gastrique : utilisation de l ORAMORPH 20mg/ml sol buv gouttes (4 gouttes=5mg) morphine orale liquide l'association des paliers 2 et des paliers 3 nest pas recommande sauf avis mdecin douleur ...
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PRATIQUE DES OPIOIDES

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Recommandations dutilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancreuses (Limoges 2002 AFSSAPS 2004)
Prise en charge globale avec valuation du contexte psycho social. Rechercher les antcdents psychiatriques, addictifs Sassurer dun suivi rgulier ( mensuel au dbut). Sassurer quil nexiste quun seul prescripteur Cause somatique clairement identifie. Avis spcialis si doute sur lindication (lombalgie chronique, fibromyalgie). Informer le patient sur les risques de dpendance physique et psychique possibles. Privilgier les formes Libration Prolonge. viter au maximum les formes libration rapide (tolrance, dpendance). Ne pas augmenter les doses trop rapidement. Au-del de 120 mg par jour, quivalent morphine, et absence defficacit : rvaluer lintrt du traitement. tablir un contrat droit-responsabilit avec le patient en privilgiant une priode dessai. Prendre en compte les risques lis lusage des opiodes forts (conduite automobile, constipation, troubles urinaires, troubles de la concentration, troubles de la libido, altration des rponses immunitaires). En cas de dcision darrt, diminuer progressivement pour viter le syndrome de sevrage. Le but rechercher est lamlioration de la qualit de vie : objectifs fixer conjointement avec le patient ( activits nouveau possible, primtre de marche, qualit et dure du sommeil,)

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Composantes de la douleur cancreuse

les gnants

indsirab ts fe ef s de n io it ar p Niveau dap

Persistance de paroxysmes douloureux (accs douloureux paroxystiques) Traitement de fond opiode, prenant en charge la douleur chronique
Dou

nique o r h C leur

Temps
(1) D Dapr aprs Coluzzi, Coluzzi, 1998

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Recommandations pour la prise en charge des douleurs svres avec EVA >7 ou chec des antalgiques de palier I et II
Patient non fragile
Skenan* (10, 30, 60, 100, 200 mg) 1mg/kg/j en 2 prises Ou Durogsic* (12, 25, 50, 75, 100g/h) patch 25g/h /3 jours Ou Oxycontin* (5,10, 20, 40, 80 mg) 0.5 mg/kg/j en 2 prises Toujours en association des interdoses de 10% 15% de la dose totale jour quivalent morphine per os (cf table dquivalence) en respectant 1 heure entre chaque prise sans dpasser 4 prises successives (max 6 par jour)

Patient fragile Poids < 40kg Ins. Rnale ge >75 ans Sulfate de morphine: Actiskenan* (5,10, 20, 30 mg) Ou Sevredol*( 10, 20mg) Ou Morphine Aguettant* sirop (5mg/ml) Ou Oramorph* 10, 30, 100 mg unidose buvable et gouttes (1,25 mg /gtte) 2,5 5mg / 4 heures Rvaluation et radaptation rgulire

Aprs 48 heures Intgrer les interdoses si > 4 par jour dans la dose totale journalire sous forme LP en conservant des interdoses si besoin de 10% de la nouvelle dose totale jour quivalent morphine per os et ainsi de suite
Il nest pas recommand dassocier plusieurs molcules libration prolong de palier III

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EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES

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EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES

Principes gnraux :
Les effets indsirables sont communs lensemble des opiodes. Selon la molcule et les patients, la frquence et la svrit de ces effets sont variables. Certains effets sont dose-dpendants.

CONSTIPATION :
La constipation est quasi constante avec la morphine et doit tre prvenue ds la premire prise et tout au long du traitement. Les voies orales, SC et IV sont priori identiques vis vis de la constipation (action systmatique de la morphine).

NAUSEES ET VOMISSEMENTS :
Relativement frquents (30%) et peuvent tre prvenus. Quand ils sont prsents, ils disparaissent en gnral aprs 5 7 jours de traitement mais peuvent se reproduire chaque augmentation de dose. -Traitement prventif: 1 ligne: domperidone MOTILIUM ou PERIDYS cpr lyophilisat oral: 10mg x 2, 30 min avant chaque repas - ou metoclopramide PRIMPERAN cpr: 10mg x 2, 30min avant chaque repas 2 ligne: haloperidol HALDOL 0.5mg/ml : dbuter 10 gouttes matin, midi et soir puis ajuster posologie Ou chlorpromazine LARGACTIL 40mg/ml 5 gouttes matin, midi et soir puis ajuster posologie

-Traitement prventif:
Non mdicamenteux: - Apports hydriques per os adquats: 1.5 2 l/j - Alimentation riche en fibres (supplmentation aliments riches en son) -Respect de lintimit -Maintien dune activit physique Mdicamenteux: 1 ligne: lactulose ou macrogol - DUPHALAC 1 6 sachets/j ou MOVICOL 1 2 sachets/j - +/- SORBITOL 100mg 1 2/j ou MESTINON 1 cp matin et soir 2 ligne: macrogol ou PEG - TRANSIPEG : 2 sachets matin ou FORTRANS 1/2 3/4 l matin - +/- MESTINON 1 cpr matin et soir -Traitement curatif de la constipation opinitre: -FORTRANS 2 3 l matin ou MOVICOL 8 sachets dans 1litre/j -Bromure de mthylnaltrexone RELISTOR amp de 12mg/0,6ml Une injection de 0,4ml entre 38 et 61kg et 0,6ml au-del de 62kg - Si fcalome: fragmentation au doigt + NORMACOL + FORTRANS

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EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES (suite)

SOMNOLENCE :
- Frquente au dbut de traitement, disparat avec la poursuite du traitement en quelques jours. - Plus frquente dans les situations de dette de sommeil (douleurs insomniantes les jours prcdents). - Effet indsirable dose dpendant. - Apparition somnolence permanente = surdosage, recherche dinteractions mdicamenteuses (psychotropes), insuffisance rnale?

TROUBLES NEURO-PSYCHIQUES :
-A type de confusion, dhallucination, dysphorie, cauchemars. - Dose dpendant. Diminuer de 25% la dose de morphine - Les opiodes jouent parfois seulement un rle dans un tableau multifactoriel = mtastases crbrales, troubles mtaboliques, traitement psychotropes concomitants

Traitement :
- Diminution des doses - Changement de voie dadministration - Rotation des opiodes - Diminuer ou arrter les autres mdicaments confusiognes - Halopridol 2mg/ml 5 gouttes 3*/j - Chlorpromazine LARGACTIL 40mg/ml 5 gttes 3*/j - Clonazepam RIVOTRIL 2.5mg/ml 5 gttes 3*/j adapter en fonction de lefficacit

Traitement:
- Diminution des doses - Lors de la titration: augmentation des doses plus espaces dans le temps (paliers tous les 2 jours) -Rotation des opiodes

Si score de sdation > 2 : protocole naloxone

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EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES (suite)

TROUBLES URINAIRES
Toute agitation chez un patient sous morphine doit faire suspecter une rtention aigue durineSurveillance systmatique de la diurse lintroduction des morphiniques

PRURIT: thorax, aile du nez

premier signe de surdosage

- Rare - Anti H1 en gnral efficace - Rotation des opiodes

- Dysurie ou rtention - Surtout en cas dobstacle sur les voies urinaires ou dadministration de morphine par voie pridurale ou intrathcale

MYOCLONIES, sursauts, cauchemars:

Penser un surdosage Diminuer doses de morphine Traitements RIVOTRIL 2,5 mg/ml 5 gouttes * 3

Traitement:
- En labsence dobstacle : 1- PERMIXON 1 2 cp /8h 2- MESTINON 1 2 cp /8h - Sonde urinaire si globe ou obstacle - Rotation des opiodes

MYOSIS SERRE AREACTIF

- A distinguer du myosis seul signe dimprgnation - Fait parti des signes de surdosage - Saccompagne dune dpression respiratoire et de somnolence

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EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES (suite)

DEPRESSION RESPIRATOIRE

Plus frquent chez les personnes fragiles surtout en cas insuffisance rnale (accumulation) Origine : dose initiale trop leve ou augmentation trop rapide des posologies CAT : si FR<10/min et/ou sdation majeure Stop morphine Oxygnothrapie Naloxone Narcan amp 0.4mg/ 1ml selon protocole

Scheresse de bouche, diminution des scrtions bronchopulmonaires et inhibition du rflexe de toux

A prendre en compte en cas de pathologie pulmonaire mais ne sont pas une contreindication CAT : bains de bouche prvention brumisateur deau, salive artificielle (Artisial, Aequasyal)

Prvenir mdecins

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Surveillance surdosage
chelle de sdation
0 1 2 3 : : : : pas de sdation patient endormi mais facilement veillable par une stimulation orale. patient endormi veillable par une stimulation tactile verbale patient trs endormi, non veillable.

Surveillance respiratoire
R0 R1 R2 R3 FR>10 et respiration rgulire FR>10 respiration irrgulire, ronflements FR <10 et/ou respiration irrgulire, obstruction, tirage FR<10 et/ou pauses respiratoires

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Protocole Naloxone
Kit prt lemploi contenant 1 amp de Naloxone Narcan 0,4 mg/ 1 ml 1 amp de 10ml Nacl9% 1 seringue 10 ml 1 aiguille 19G Prparer 1 amp naloxone dans 9 ml srum physiologique Si FR < 10 et/ou score sdation >2 : - injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 3 min jusqu FR > 10/min puis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 4 h

- oxygnothrapie
Protocole propos par la socit franaise de soins palliatifs dans le cadre des douleurs chroniques cancreuses

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DOULEURS NEUROPATHIQUES

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valuation des douleurs neuropathiques DN4

Nouvel outil diagnostic

Si le score du patient est gal ou sup suprieur 4/10, le test est positif sensibilit sensibilit 82,9 % sp spcificit cificit 89,9 %

French Neuropathic Pain Group D Bouhassira Pain 2005

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Antipileptiques
- Carbamazpine: TEGRETOL (400 800 mg/j). - Gabapentine: NEURONTIN (300 2 400 mg/j). - Oxycarbazepine: TRILEPTAL (150 1 800 mg/j). - Clonazpam: RIVOTRIL (0,1 2 mg/j). -Prgabaline: LYRICA (150 300mg/j) -Lamotrigine : LAMICTAL
NB: indication hors AMM sauf pour le TEGRETOL, le NEURONTIN dans les algies post-zostriennes et LYRICA dans les douleurs neuropathiques priphriques et centrales.

Douleurs neuropathiques
et/ou
VERSATIS empltre de lidocaine AMM: Douleur post zoostrienne

Antidpresseurs tricycliques - Amitriptyline: LAROXYL

(5 75 mg / j) AMM: algies rebelles - Clomipramine: ANAFRANIL (25 75 mg/j) AMM: douleurs neuropathiques

Neurostimulation transcutane discuter selon : - la localisation anatomique - la coopration du patient - labsence danesthsie complte

Anti dpresseur IRSNA

Duloxtine CYMBALTA 60mg/j
AMM Douleur neuropathique

EFFICACITE?

Tramadol Oxycodone : douleurs mixtes du cancer

non EFFICACITE? non oui Surveillance rvaluation rgulire de la douleur

- Douleur mixte? - Ajouter un anti-pileptique - Discuter lindication: . dune stimulation transcutane . dune consultation pluridisciplinaire

oui

Ajout ou remplacement par un antidpresseur - Discuter une stimulation transcutane, mdullaire ou corticale

Surveillance rvaluation rgulire de la douleur

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Traitements co-antalgiques
Mdicamenteux :
- Corticodes (corticostrodes) - Antidpresseurs, - Anti pileptiques - Biphosphonates, - Antispasmodiques, - Antibiotiques, - Etc...

Non mdicamenteux : importance de lducation thrapeutique : patient acteur de sa prise en charge

- Neurostimulation trans cutane, - Psychothrapie, - Thrapie cognitivo-comportementale, - Hypnose, - Relaxation, - Acupuncture - kinsithrapie - Rducation fonctionnelle - Etc...

Penser aux techniques interventionnelles antalgiques

Anesthsiques Radiologiques Neurochirurgicales Voir avec votre structure douleur

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Traitement des accs douloureux paroxystiques (ADP)

Caractristiques des ADP: incidence : 50 76 % selon les tudes avec en moyenne 3 6 accs par jour. intensit de la douleur : maximum en 3mn 30mn et souvent svre. dure : en moyenne 1 heure survenue : 50% dans la journe 22% pendant la nuit. tiologies: - mouvements volontaires ou involontaires - spontans dorigine viscrale inflammatoire ou neuropathique. - douleurs prvisibles (soins, examens).

Traitement : Fentanyl trans muqueux chez des patients recevant dj un traitement de fond par morphinique pour des douleurs chroniques dorigine cancreuse Morphine orale libration rapide Bolus IV de morphine si patient sous PCA.

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ANALGESIE INHALATOIRE : MEOPA ( KALINOX) (Mlange Equimolculaire d'oxygne et de Protoxyde d'azote)

Prsentation : Le MEOPA se prsente sous forme de bouteilles prtes l'emploi dlivrant la sortie du dtendeur un mlange de 50% d'oxygne et de 50 % de protoxyde d'azote. L'utilisation de ce gaz est prconise afin de prvenir les douleurs induites par les gestes douloureux de courte dure (infrieure 1 heure) chez l'adulte et chez l'enfant. Il a un effet la fois antalgique et anxiolytique qui s'installe rapidement, aprs 3 minutes d'inhalation et disparat galement 3 minutes aprs l'arrt de l'inhalation. Les indications sont multiples : Effractions cutanes (ponctions, biopsies, infiltrations) Explorations invasives radiologiques, endoscopiques,... Petite chirurgie (sutures, pose et ablation de drains, rfection de pansements, rduction de fracture simple ou luxation...) Mobilisations douloureuses Pose de sondes, cathtrisme vsical En odontologie, en obsttrique, pour l'aide mdicale d'urgence... Il existe des contre-indications : Patients ncessitant un ventilation en oxygne pur Pneumothorax, embolies gazeuses, bulles d'emphysme Occlusion digestive ou distension abdominale Accidents de plonge, accidents sur l'oreille interne, obstruction sinusienne Patient ayant reu dans les 3 derniers mois un gaz ophtalmique suite un dcollement de rtine Toute altration de l'tat de conscience Hypertension intracrnienne, insuffisance cardiaque majeure et tat hmodynamique prcaire Premier trimestre de la grossesse

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ANALGESIE INHALATOIRE : MEOPA ( KALINOX) (Mlange Equimolculaire d'oxygne et de Protoxyde d'azote) (Suite)
Utilisation : Ce produit est un mdicament, son utilisation se fait sur prescription mdicale, par un personnel form son utilisation, dans des locaux ars, quips d'une source d'oxygne et d'aspiration. Un chariot de ranimation doit tre disposition et le mdecin doit tre joignable, voire prsent lors de situations particulires et de certaines associations mdicamenteuses. L'administration ncessite une surveillance continue par une personne se consacrant exclusivement cette tche. On surveille principalement l'tat de conscience. D'autres effets indsirables peuvent survenir tels : sensation d'euphorie, agitation, vertiges, angoisse, nauses, vomissements, paresthsies, modification des perceptions sensorielles auditives et visuelles. Ces effets sont connus et disparaissent l'arrt du traitement. Prcautions d'utilisation : La dure de l'inhalation ne doit pas dpasser 1 h par jour en continu et en cas de rptition ne pas dpasser 15 jours. Pour viter tout risque de pollution et d'exposition du personnel, plusieurs mesures prventives sont respecter, en particulier : Pas dutilisation par les femmes enceintes Pratiquer la rotation du personnel utilisateur Ne pas retirer le masque pour parler au patient lors de l'administration, Fermer la bouteille avant de retirer le masque, Bien arer les locaux, entrouvrir la fentre pendant et aprs l'utilisation, En cas d'utilisation prolonge dans un lieu fixe, utiliser le kit prt l'emploi qui dispose d'un tuyau d'vacuation des gaz.

Certaines prcautions de scurit sont galement respecter concernant les conditions de temprature, de stockage et les risques de combustion, ainsi que les prcautions habituelles concernant les gaz en bouteille.

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Ont particip llaboration de cet ouvrage Centre dvaluation et de Traitement de la Douleur (CETD)
CHU Besanon Dr Florence TIBERGHIEN-CHATELAIN Dr Jean Louis LAJOIE Dr Vronique PICCAND Dr Frdrique LASSAUGE Mme Franoise CHALOPIN, infirmire Mme Anna FIGARD, infirmire Mme Catherine ROBELOT, infirmire Dr Bernard FERGANE

RSEAU DOULEUR FRANCHE-COMT

Dr BALP Laurent (CH Lons-le-Saunier) Dr DELACOUR Jean-Luc (CHI de Haute Sane) Dr DOVICO Calogera (CH Belfort-Montbliard) Dr FONTAINE Pierre (CH St Claude) Dr GIROD Alain (CH Pontarlier Dr LALLIER Emmanuelle (CH Dole) Dr SCHOCH Jean-Pierre (CH Belfort-Montbliard) Mme Sylvie Crelerot, infirmire Montbliard Claudine Roy, infirmire Belfort

Pharmacie Centrale
CHU Besanon Mme Michle ESSERT

Remerciements partenariat GMF MNH Avril 2010