26 1 - Enuresis Encopresis

Avda.PadreIsla,286Izda.24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.
es Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
MASTERENPSICOLOGIACLINICA AdultosInfantil
FormacindePsicoteraputasdeConducta 16PROMOCIN
MODULO26 UNIDADTEMATICA26.1.
Trastornosdelaeliminacinenlainfancia: enuresisyencopresis.
PROFESORTUTOR:MiguelngelGonzlezCastan LenOctubre,2009
_____________________________________________________________________________________ Mster en Psicologa Clnica

Adultos-Infantil Formacin de Psicoteraputas de conducta
Avda.PadreIsla,286Izda.24002Len cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
GUIADEESTUDIO
En primer lugar os encontrareis la conceptualizacin de la enuresis, luego veris una introduccin y, a continuacin los diferentes parmetros de evaluacin de la enuresis, las caractersticas, las causas y los posibles remedios, as como las actitudesdelospadresyotrosfactoresqueconcurreneneltemaquenosocupa. A continuacin os encontrareis una encuesta sobre enuresis que os dar pistas en la evaluacin, sobre todas las variables que pueden aparecer en la enuresis. Luego leis la revisin que hace MEK MOFFAT; os lo envo para que veis el punto de vista de los pediatras, y las peculiares interpretaciones de lo que es el condicionamiento,apesardetodo,merecelapenaleerlo. Luegoencontraris,relacionadoconlaencopresis,elmegacolonpsicgenoy losmecanismosqueloproducen. Para profundizar en el tema os envo un articulo, quizs demasiado mdico sobrelaincontinenciafecal,paraqueveislaeficaciadelbiofeedbackenestoscasos. A continuacin veris como en la encopresis crnica siempre vamos a encontrarnos con el estreimiento y os envo unas pautas para combatirlo, que suelensermuyeficaces.

Parafinalizarverisunartculocubano,sobrelaincontinenciafecalylastcnicasde biofeedback.
ENURESIS
Aproximadamente,el75porcientodelosnioslogracontrolarlaorinaalos3aosyel90por cientoalos5,porlotanto,elmojarlacamaporlanochenoesunaenfermedadens,sinouna disfuncindelasvasurinariasinferiores(vejigayuretra),llamadaEnuresis. Lafuncinnormaldelavejigaesladealmacenarorinayexpulsarlaporlauretra(conductopor donde sale la orina) en forma voluntaria. Esta funcin la logra por estar formada de msculo, tejidos elsticos y vasos sanguneos. Estas fibras musculares y tejidos elsticos forman los esfnteres,queseencargandeabrirycerrarlasalidadelaorina,paraqueseaexpulsadaporla contraccindelmsculodelavejiga. A la edad de 1 a 2 aos hay un aumento en la capacidad de almacenamiento de orina (capacidad vesical) en la vejiga, y de maduracin del sistema nervioso. Esto permite al nio adquirirlacapacidaddedarsecuentaquesuvejigaestllenaylanecesidaddevaciarlaconuna miccin (acto de orinar), lo que significa que adquiere la capacidad de iniciar y terminar una miccin y que es lograda en forma voluntaria, gracias al control de la corteza cerebral. No hay una causa simple que la ocasione, es ms frecuente que intervengan factores como disfuncin de la vejiga y uretra, retraso en la maduracin del sistema nervioso, infecciones urinarias o del tipo de alergias o factores relacionados con las caractersticas del sueo. Los nios enurticos continan presentando un patrn de vejiga semejante a las vejigas de nios menores de 2 aos, vejigas con poca capacidad para almacenar orina, disminuidas hasta en un 50 por ciento del volumen normal y con contracciones de la vejiga frecuentes y no controladas. Algunosdeestosniostambinpresentanaumentoenelnmerodevecesqueorinanenelda y de urgencia para orinar (incapacidad de aguantarse un tiempo razonable antes de iniciar la miccin). Este comportamiento vesicouretral ha sido relacionado con un retraso en el desarrollo del sistema nervioso, pero se resuelve solo, con el paso del tiempo. Est demostrado que los factores alrgicos contribuyen a disminuir la capacidad vesical e incrementar la frecuencia de contracciones de la vejiga, por lo tanto es posible que faciliten la aparicin de la incontinencia de orina durante el sueo. Existen datos de que estos nios tienen un patrn diferente para el despertar, el cual se ha explicado como un estado de confusin al despertar, lo que favorece que la vejiga, con las caractersticas ya mencionadas, se contraiga en este momento y se presente la salida de orina involuntaria durante el sueo.

. Entender que esta forma de incontinencia nocturna es involuntaria; que no es anormal que el control nocturno de la miccin no se obtenga antes de los 4 a 5 aos; que es un problema de maduracindelsistemanerviosoydesarrollodelafuncinvesicouretral; que las lesiones o malformaciones de vejiga y uretra en estos nios son muy espordicas; que en la maduracin del controlde la orina en la noche puede ser influido en sentido negativo por muchos factores, como el ambiente familiar, social o de aprendizaje y retrasar el momento del control urinario nocturno; que es muy importante que los mismos padres observen si hay anormalidades en lo relacionado con el vaciamiento de la vejiga: frecuencia de micciones, si el nio tiene molestias antes, durante y despus de orinar; que investiguen si hay otros miembros cercanos en la familia que se hayan mojado despus de los 5 aos en la cama; que ante la duda de si es slo trastorno de maduracin sea examinado por un especialista con amplia experiencia en trastornos de la miccin para asegurarse de que no haya infeccin y mediante una buena evaluacindelossntomasydelpatrndelamiccinpuedaevaluarlanecesidadonodehacer estudios ms detallados de las vas urinarias y de la miccin; que existen diferentes formas de tratamiento, con medicamentos, entrenamiento y creacin de buenos hbitos de miccin y principalmenteeldeorientacinhacialospadres,paraasegurenalnioquenosetratadeuna enfermedad. Introduccin La enuresis es un problema tan antiguo como la existencia del hombre, ya en la poca delosegipciossetieneconstanciadebidoaunospapirosencontradosqueyahablaban deltema.Porejemplodelapocadelosromanosesestedocumento: <<Incluso los ms delicados, si una vez dormidos suean que se hallan ante un estanque o arroyuelo, liberarn su orina y riegan sus esplendorosos cubrecamas babilnicos>>. La enuresis siempre ha aparecido a lo largo de la historia, ante tal contrariedad los hombres de todas las pocas han intentado luchar contra ella pero mayoritariamente consistaenlucharcontraelenurticosometindoleatodotipodevejacionesquems queayudarnohacasinoempeorarlasituacin,enmuchasocasioneselnioenurtico eraavergonzadootratadodedegenerado,retrasadomental...etc. Afortunadamente los tiempos cambian y ya esto no ocurre, se afronta el problema de otra manera, aparecen nuevos tratamientos y soluciones y el enurtico en la mayora deloscasoscuentaconelcarioycomprensindelosquelerodean. Lapalabra<<enuresis>>provienedeunvocablogriegoquesignifica<<haceraguas>>.

Hay que decir que laenuresis es ms frecuenteen los nios que en lasnias y aunque no se ha demostrado muy bien, parece ser mspredominante en familias con un nivel socioeconmicobajo. LoscriteriosdeclasificacindelaenuresissegnelDSMIIIReselsiguiente: Emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en las ropas, involuntariaointencionadamente. Al menos dos episodios mensuales para los nios de 56 aos y un episodio mensual para los mayores de esta edad. No se considera enuresis cuando los niossonmenoresde6aos. La emisin de orina no se debe a un trastorno fsico como puede ser la diabetes,infeccionesurinariasocrisisconvulsivas. Algunosaspectossignificativosdedichocriterio: Intencionadovoluntario Este punto ha sido introducido posteriormente y da que hablar, la enuresis voluntaria est ms relacionada con problemas de conducta mientras que la involuntaria est ms asociada con factores fisiolgicos o de aprendizaje. Existen casos aislados que mojan su cama deliberadamente como gesto para llamar la atencin de sus padres, pero este grupo es poco significante siendo la ms predominante la enuresis involuntaria. Otros que mojan su cama aparecen junto con conductas de temor a la oscuridad, al colegio, a la muerte. Segn el tipo de enuresis el tratamiento es distinto paraello,lomsimportanteessaberlacausaqueloproduce. Frecuencia No existe demasiado acuerdo respecto al nmero de veces que tiene que mojar un nio la cama para ser diagnosticado de enuresis. Hay publicaciones que dicen que de 56 veces por semana hasta una vez al mes. Lo ms frecuente es que los nios que padecen enuresis, mojan su cama a diario e incluso ms de una vez por noche. Yo piensoquelosniosqueunavezquehanadquiridoelcontrolvesicaldurantelanoche ymojanlacamadevezencuando,ssufrenenuresis. Edad Noexistetampocouncriteriounnimeencuantoalaedadenlaqueunniodebeser considerado enurtico. Lo normal es que un nio adquiera el control sobre sus

esfnteres sobre los tres aos y medio y el control durante la noche a los cuatro dependiendodelasculturas.Lasestadsticasindicanqueel15%delosniosde5aos continan mojando la cama. Algunos autores sugieren que se deberan adoptar criterios diferentes respecto a nios y nias ya que estas ltimas adquieren el control antes por lo que puede ser motivo de que la enuresis sea ms frecuente en varones queenhembrasencualquierniveldeedadanalizado. Trastornosfsicos: Es importante hacer una distincin entre enuresis e incontinencia urinaria. Mientras que la enuresis se debe a causas funcionales de naturaleza diversa y suele ocurrir durantelanoche.Laincontinenciaurinariasueledeberseaproblemasdetipoorgnico tales como irritacin de la uretra, infecciones del tracto urinario, lesiones medulares o cerebrales (espina bfida, paraplejia...) tambin otras enfermedades como la diabetes olascrisisconvulsivasperoenestoscasossuelesertantonocturnacomodiurna. Clasificacin Origen:funcional/orgnica El trmino enuresis funcional, tal y como se utiliza queda limitado a la enuresis funcional, reservando el trmino de enuresis orgnica para los casos en los que se detectan alteraciones de lesiones de tipo estructurales del tracto genitourinario (urter ectpico), infecciones urinarias, diabetes mellitus e inspida, tanto en los casos diurnos y nocturnos. Los estudios del tema consideran que la enuresis (incontinencia urinaria)causadaporalteracionesorgnicasespocofrecuente,situandosuproporcin entorno al 5%. Tampoco existe la certeza de que corrigiendo tales deficiencias se desaparezcatotalmentelaincontinencianocturna. Signos que indican la existencia de alguna alteracin fsica son el dolor o el escozor al orinar, la presencia de sangre en la orina, el hecho de estar mojado todo el da, la alteracin del chorro, esfuerzos para poder orinar, en el caso de tener estos sntomas debeconsultaralmdicoloantesposible. Es fundamental la distincin entre enuresis e incontinencia urinaria. La enuresis consisteenunamiccintensaycopiosaconelpeneenciertogradodeereccin;estas caractersticas no se dan en la incontinencia, y el no tenerlo en cuenta hace que se hayan confundido formas de incontinencia como la epilepsia y las mielodisplasias (espinasbfidasabiertasyocultas)conlaenuresisquenadatienenquever.Laenuresis se realiza en las fases del sueo en que este es menos profundo. Frecuencia:regular/espordica

Sedenominaregularcuandolaenuresisesunhechohabitualocotidianoyespordico cuando tiene lugar de vez en cuando, de forma intermitente. Lo ms frecuente es que un nio enurtico moje su cama varias veces por semana, esto ocurre en un 80% mientras que el resto suele tener accidentes espontneos una vez al mes, tambin es frecuente que estos nios mojen su cama ms de una vez por noche. Parece ser que lospadrestoleranmslosaccidentesespontneosquelosqueseproducendemanera continua por eso suele ser ms frecuente que reclamen tratamiento los primeros ms que los segundos. Tambin es ms frecuente el abandono del tratamiento en aquellos que sufren enuresis espontnea que los que la padecen de manera regular. Momentodeocurrencia:nocturna/diurna La presencia de enuresis durante el da indica que el nio no ha adquirido el control voluntario de la miccin durante el da, despus de una edad en la que ya lo debera haber logrado, y en consecuencia, moja sus ropas. La enuresis diurna, es poco frecuentesinembargounciertonmerodecasos(entreel10y28%)padecenenuresis mixta(diurnaynocturnaalavez)mientrasqueun10%tieneenuresisdiurnaycontrol delaorinadurantelanoche.Engenerallosniosquesufrenenuresisdiurnasedeben aalgunadeestascausas: Sndrome de urgencia urinaria: En este sndrome se producen crisis imprevisibles de repentina urgencia miccional. El nio est tranquilamente y de repente le aparecen unas ganas incontrolables de orinar y tiene que salir corriendo hacia al bao orinndose la mayor parte de las veces por el camino. Esta es la causa ms frecuente. Miccin por risa. Vaciado vesical repentino e involuntario e incontrolable y completo al realizar ciertas acciones (rerse, correr, estornudar, grandes esfuerzos...etc)enniosqueengeneralsoncontinentes. Reflujo vaginal: Reflujo de la orina hacia la vagina en nias generalmente con excesodepeso,conelsubsiguientegoteoqueelloproduce. Otras caractersticas incluyen una elevada frecuencia de miccin (estos nios tienen que ir muchas ms veces al bao que los nios normales) asociado con un vaciado incompletodelavejigayeliminandoescasacantidad. Esta enuresis est bien diferenciada de la nocturna. Desde un punto de vista prctico, antes de iniciar el tratamiento, es aconsejable ejecutar una exploracin mdica cuidadosa cuando la enuresis nocturna va acompaada de alguno de los siguientes sntomas: enuresis diurna, excesiva frecuencia de miccin o urgencia, evacuacin

dolorosa o infecciones en el tracto urinario de manera frecuente. Esta valoracin y diagnsticoconsisteen: Historia: Patrn de la enuresis, momento del da en el que ocurre, nmero de veces por noche, nmero de veces por semana, perodos en el que no se produce, alteraciones del sueo, dolor al orinar, miccin excesiva, descripcin del chorro de orina, historia familiar, esfuerzos por los padres, hbitos de miccin, factores estresantes, respuestas de los padres, visin del nio, como afecta al nio en las relacionesfamiliaresysociales,sihatomadosoluciones,medicacin. Exploracin fsica: Altura, peso, presin arterial, genitales, situacin del meato uretral, palpacin del abdomen para constatar el aumento de tamao de la vejiga, impactacin fecal, dolor en la palpacin del abdomen, observacin del chorro de orina incluyendo la capacidad de retenerlo y reanudarlo (anomalas anatmicas) alteraciones en la columna vertebral, hallazgos neurolgicos en las extremidades inferiores. Estudioscomplementarios: Entodosloscasosanlisisdeorinaycultivos. Si se sospechan de alteraciones anatmicas infecciones o presencia de masaabdominal,serealizarnestudiosradiolgicos. Si se sospecha de enfermedad renal, BUN, creatinina y depuracin de la creatinina. Enalgunoscasoscistoscopiaycistometra. Sisesospechadeenfermedadesconvulsivas,EEG. Enrarasocasionesestudiodelsueo. Duracin:Primaria/secundaria Esmuyimportantehacerestadistincinyaquelostratamientosvaransegnseaotra, llamamos enuresis primaria cuando no ha existido control voluntario de la miccin desde el nacimiento. En la secundaria, el nio vuelve a orinarse tras un perodo de continenciadeunos6a12meses. La enuresis primaria est relacionada con factores de desarrollo, disfunciones fisiolgicas, o factores de aprendizaje; se manifiesta con mayor frecuencia en los

varones; suele ser regular respecto al nmero de noches y de micciones; y remite con la edad en elevada proporcin y es mucho ms frecuente que la secundaria. Frente a ella, no sin discrepancias, la enuresis secundaria siempre se ha asociado con problemticas emocionales o sucesos estresantes y con ciertas patologas orgnicas como las infecciones urinarias; la frecuencia de accidentes durante la noche es ms espordica; la edad de comienzo se sita en torno a las 56 aos de dad, siendo poco frecuenteapartirdelos12aos;laremisinespontneapareceigualarsealaprimaria LASCAUSAS .Lascausasdelaenuresissonestas: Factoresgenticos: Essindudalacausamsfrecuente.Esevidentequecualquiernioenurticotienems probabilidades de contar con ms enurticos en su familia que un nio que no lo sea. Un estudio realizado en 1973 con una muestra de 1.815 nios enurticos, y sus familias, demostraba que la probabilidad de enuresis aumenta en funcin de la proximidadonmerodeparientesconhistoriadeenuresis. Las posibilidades de que un nio sea enurtico, si su padre y madre lo han sido, se elevanhastael77%. Entrehermanosgemelos,lasprobabilidadessondun68%aproximadamente. Laproporcindesciendehastaun36%enelcasodehermanosdicigticos. El15%delosnioscuyospadresnohansufridoenuresis. Esto nos viene a demostrar que la predisposicin gentica, es importante pero no siempre es causada por esto, se desconocen cules son los mecanismos precisos que se heredan. Alteracionesdemaduracin: La maduracin constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboracin de estructuras y funciones que tienen lugar en el sistema nervioso central. En principio, no parece que se pueda ser acelerado por las influencias ambientales, pero puede ser retrasadoporafectacinodesarrollodeficitariodelcerebro.Hayargumentosafavory encontradestahiptesis: Afavor:

Una serie de resultados que indican que los nios cuyas puntuaciones en la escala dedesarrolloalasedadesde13aossonbajastienenunamayorprobabilidadde sufrirenuresisqueaquellosnioscuyaspuntuacionessonmselevadas. La mayor prevalencia del trastorno en los varones sugiere tambin que esta explicacin es acertada, dado que los varones muestran una pauta de desarrollo mslentaquelasniasdurantelainfanciaylaadolescencia. Unargumentodepesoeselhechosuficientementecontrastadodequelaenuresis disminuye con la edad, como sealan las elevadas tasas de remisin espontnea anualyelescasonmerodecasosquehaydeenuresisnocturnaenedadadulta. La constatacin de que un alto nmero de enurticos obtienen puntuaciones normales en los test de inteligencia indica que el retraso madurativo es ms bien deltipoanatomofisiolgicoqueintelectual. Encontra: Siparaelcontrolvesicalnocturnoesrequisitoimprescindibleundeterminadonivel de maduracin del sistema nervioso central, y un nio concreto, durmiendo con normalidad, deja de orinarse una sola noche, no ha demostrado ya la madurez alcanzadaporsusistemanervioso?Loqueesteinterroganteplantea,eseltemade la intermitencia de enuresis nocturna. Incluso los enurticos que mojan su cama a diario,seguroquehantenidoalgunavez,algunanocheseca. En estrecha relacin con el fenmeno de intermitencia est el hecho de la frecuente,aunquerelativasituacionalidaddeltrastorno.Enefecto,sonmuchoslos nios que adquieren el control vesical cuando duermen fuera de su casa, cuando por ejemplo van a dormir a casa de algn familiar o van a pasar unos das a un campamento. Cmo se puede explicar esto? Es que adquiere la maduracin necesariaduranteestosdasoenestassituaciones? La existencia de enuresis diurna tambin parece atentar la hiptesis madurativa. Nos referimos a la enuresis diurna con control vesical nocturno, cosa que sucede enelaproximadamente10%deloscasos. Todava resulta ms difcil de explicar en el caso de enuresis secundaria. Un nio puede haber pasado dos o tres aos de su vida habiendo logrado mantener el control vesical plenamente satisfactorio y de repente deje de tenerlo. El sistema nerviosonopuede<<inmadurar>>. Amododeconclusin: Apoyan Noapoyan Remisinespontnea Intermitencia Asociacincon: Situacionalidad

Bajopesoalnacer Retrasomotor EnuresisDiurna Dficitshabla Retrasodelectura(nias) Enuresissecundaria Retrasodesarrollo Tallainferior Eficaciateraputica Retrasosexual Encopresis Capacidadvesicaleinestabilidadvesical Antesdenadahemostetenerpresentelasignificacindeestosdostrminos: Capacidad vesical mxima (CVM): Volumen mximo de orina evacuado en una sola miccin.Digamosqueeslacantidadmximadeorinaquelavejigapuedealmacenar. Capacidad vesical funcional (CVF): Volumen de orina a partir del cual comienzan las ganasdeorinar. La mayora de los nios enurticos cuentan con una capacidad funcional menor si se les compara con los no enurticos de la misma edad, esta caracterstica es observable tanto en los casos de enuresis primaria como en la secundaria. Tambin se ha detectadoquelosniosenurticosorinanconmayorfrecuenciaquelosquenoloson. Cuanto menor sea la capacidad de la vejiga mayor ser el nmero de veces que tenga que orinar para evacuar una misma cantidad de orina. Recordemos que hablamos de urgencia urinaria, cuando el sujeto experimenta crtica y sbitamente una necesidad imperiosa de orinar, teniendo que comprimir la uretra a fin de evitar la miccin. Pero lo ms interesante del tema es que bajo anestesia general, el volumen vesical determinado en nios enurticos a una presin de agua de 40 cm result semejante a la de los nios normales lo que quiere decir que los nios enurticos son capaces de almacenar tanta orina como los nios que no lo son, pero tienen un mayor deseo de

orinar los enurticos de lo que se deduce que no existe una anomala estructural sino funcional. Estasanomalasfuncionalesparecenconsistirendosfenmenos: Al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presin en la vejiga sufreunincrementomsrpidoqueenlosnoenurticos. Por otro lado, las contracciones del msculo de la vejiga (llamado detrusor) tambinsonmayoresenlosenurticos. Estos fenmenos se conocen como vejiga inestable, trmino que se define como "la ocurrenciadecontraccionesdeldetrusorqueelsujetoescapazdeinhibir". Hay quienes sugieren que esa anormalidad est presente desde el nacimiento prolongndose hasta la edad adulta, incluso tras el cese de enuresis, persistiendo sntomas tales como una frecuencia de miccin excesiva y urgencia. En un estudio realizado con 100 enurticos adultos de 17 a 25 aos, encontraron que el 46% sufra inestabilidadvesical. En otro estudio no se consigui detectar cambios significativos en el volumen vesical funcional una vez superada la enuresis, lo que lleva a los autores a sugerir que la inestabilidadvesicalesunfenmenoindependientedelaenuresis. Lociertoesquelarelacinentresinestabilidadvesicalyenuresisexiste. Lascausasdeestefenmenopuedenser: Genticas: La relacin entre la herencia y enuresis ya ha sido descrita anteriormente y recordemos que est fuera de toda duda. Por lo que puede ser que la inestabilidad vesical fuera una manifestacin deeseposible factor gentico. La posibilidad de que ese funcionalismo vesical anmalo se extienda a lo largo de todalavida,apoyanestahiptesis. Errores en la educacin del control vesical. Hay padres que fuerzan a sus hijos a sentarlos en el orinal para que hagan sus necesidades a edades tempranas, esto puede evitar que el nio sienta cuando tiene realmente ganas de orinar, se acostumbra a evacuar pequeas cantidades. Esto puede causar inestabilidad vesicalperonoestdemostrado. Uropatologa.Hayciertaspatologasquepuedencausarinestabilidadvesicalcomo: cuellovesicaldilatadooinfeccionesurinarias. En definitiva, las alteraciones den CVM y CVM tienen indudable importancia en el fenmenoenurticoperohayalgunospuntosquenoencajan:

Uno de cada cuatro enurticos posee capacidad vesical mxima situada dentrodelonormal:luegoesaasociacinnoesuniversal. Son muchos los enurticos con capacidad vesical reducida que mojan su cama intermitentementeCmosepuedenexplicarlanocheseca? La asociacin entre enuresis diurna e inestabilidad vesical es evidente pero cmoexplicarloscasosqueseacompaandecontrolvesicalnocturno? ExistenniosconCVMreducidaquenosonenurticos. El incremento de la capacidad vesical no tiene por qu ir acompaado de mejora de la enuresis. Elsueoysustrastornos Esevidentequelaenuresisguardaunarelacinconelsueo. Porelloeslgico pensar que la enuresis est relacionada con algn posible trastorno del sueo. Los padres de los enurticos han supuesto y suponen que el nio enurtico "duerme muy profundamente". Por consiguiente una posible causa de la enuresis sera esa supuestamenteexcesiva<<profundidad>>delsueo.Eslargoydifcildeexplicaraqu sedebeporesopararesumirlosegnlasalteracionesaldespertaranteeldeseodelas ganas de orinar, se clasifica la enuresis en tres tipos. Este es un estudio realizado por WatanabreyAzumaen1989con204enurticosy3sujetosnormales Enuresis tipo I. En el sueo, al llenarse la vejiga y empezar las ganas de orinar, se pasa de una fase de sueo ms profundo a otro menos profundo , sin embargo los nios, no llegan a despertarse y pasado de 6 a 16 minutos ms tarde, se produca la miccin sin que el sujeto llegase a despertarse. Todo sucede igual en los sujetos normales, salvo que estos llegan a despertarse .Se considera esta enuresis como un trastorno leve del despertar. El objetivo es que los nios se despierten ante la necesidad de despertar y se ha conseguido excelente resultados. En este tipo de enuresis se encuentra en 61% de los nios. Enuresis tipo IIa. Est causada por una alteracin de respuesta ms severa que la de tipo I. Tras la primera contraccin vesical (deseo de orinar) no se produce una respuesta y pasados de 7 a 15 minutos despus se produce la miccin sin que los sujetos se lleguen a despertar. Los mecanismos de despertar no se ponen en marcha. Segn los autores de esteestudio, el fracaso en el despertar se deba a un tratamiento inapropiado o inmaduro de la informacin en la cortezacerebral,esuntrastornodedespertarperomsgravequeladeltipoI.

Enuresis tipo IIb. Es consecuencia de un mal funcionamiento de la vejiga durante el sueo. En este estudio se poda apreciar que los enurticos bajo un sueo profundo la vejiga mostraba contracciones continuas no inhibidas. La enuresis se produca reflejamente cuando se llenaba la vejiga sin que fuese detectada actividad cerebral y sin que los sujetos se despierten. Segn los autores est motivada por un funcionamiento vesical inmaduro. Para su correccinserecomiendaelusodemedicamentosanticolinrgicos. DficitenlahormonaADH Segn esta hiptesis se plantea que los nios mojan la cama debido a un fallo de concentracindelaorinadurantelanoche.Enconsecuencialosrionesproducenuna mayor cantidad de orina que la que admite la vejiga y por eso se "escapa" durante el sueo. Son muchos los estudios realizados sobre la enuresis en los ltimos aos que centran su atencin en el importante papel que desempea la hormona antidiurtica (ADH) o vasopresinaenungrannmerodecasos. La ADH es un pptido natural que segrega la hipfisis posterior (situada como prolongacindelcerebro,eslamsimportantedelasglndulasendocrinasyseocupa delcontroldetodasellas)yregulalaproduccindeorinadurantelas24horasdelda, si bien por la noche se produce mayor cantidad, reduciendo as el volumen de orina. Segnhanpodidodemostrarinvestigadoresdanesesenlosniosenurticosseaprecia una menor secrecin nocturna de ADH que en los nios sin esta afeccin. En estos casos,laenuresissedebeaunretrasoenlaadquisicindelritmocronolgicodelADH, de tal manera que en los nios con enuresis nocturna el volumen de orina aumenta msqueenlosniosquenoloson,sobrepasalacapacidadvesicalyseproducelafuga urinaria. La vasopresina se ha suministrado en calidad de hormona de sustitucin en aquellas personas que tenan un dficit de la misma; sin embargo, enseguida se desestim su aplicacin teraputica al ser causa debido a su accin vasoconstrictora (estrechamiento de los vasos sanguneos) causaba palidez e hipertensin arterial. Por otro lado, la efmera duracin de su efecto haca necesario administrarla en varias pulverizaciones. Recientemente se ha empezado a tratar esta enfermedad con desmopresina, que, del mismo modo que la vasopresina, aumenta la concentracin de orina y disminuye el caudal urinario, sin tener efectos secundarios y con una accin ms duradera. La desmopresina se administra antes de acostarse, normaliza la diuresis del nio enurtico y, en muchas ocasiones, se consigue eliminar el problema.

Encopresisyenuresisyestreimiento Es conocido que existe cierta relacin entre la incontinencia urinaria y la incontinencia fecal. La enuresis y la encopresis tienden a darse juntas con cierta frecuencia. Estudiando una numerosa poblacin escolar, se ha hallado que en 13% de los nios enurticosdesieteaos,tieneepisodiosdeincontinenciafecaldesdelostresaos.En otroestudio,de40enurticosdeunos10aos deedad,laencopresisafectabaal25% delosnios,mientrasqueloesperadoaesaedadesel1,3%. Es evidente que existen mecanismos neuromusculares implicados tanto en la incontinencia fecal como en el control urinario. La proximidad fsica entre ambos esfnteres y su relacin neuromuscular exigen ese relativo solapamiento neuromuscular. En consecuencia, es lgico pensar que la asociacin entre enuresis y encopresispuedadeberseaunaposibledisfuncinneuromuscularqueafecteaambos esfnteres. Tambin es lgico pensar que si la asociacin entre enuresis y encopresis alcanzaunaevidentesignificacin,laasociacinentreenuresisyestreimientotodava debe ser ms estrecha dado que no todos los nios que padecen constipacin (estreimiento)sufrenencopresis. El estreimiento o constipacin intestinal constituye un eslabn fundamental en el problema. Por un lado sabemos que esta disfuncin intestinal cuenta con una importante determinacin gentica. Por otro lado, con anterioridad a la pubertad las cavidades abdominal y pelviana son prcticamente una sola. A consecuencia de ello la estrecha proximidad del recto con la pared posterior de la vejiga, obstruccin del cuello vesical o distensin de la uretra, facilitndose as disfunciones en el tracto urinario. Asimismo, sucede que la mayora de las encopresis estn facilitadas o determinadas por el estreimiento, con la consiguiente distensin rectal. Por fin se ha observado que nios encoprticos sin manifestaciones o sntomas urinarios presentabancontraccionesvesicalesdescontroladasonoinhibidas. La relacin entre estreimiento y enuresis puede tener lugar a travs de otras alteraciones intermedias. Ya hemos dicho que el contacto entre la pared rectal y la pared vesical puede afectar el funcionalismo neuromuscular de la vejiga. Pero est bien documentado el papel determinante que la constipacin intestinal ejerce en la adquisicindeinfeccionesdeltractourinarioyenlapresenciadereflujovesicouretral, trastornos ambos que suelen ir acompaados de enuresismuy frecuentemente (en un 55%). En resumen el estreimiento, suele dar lugar a dilataciones del recto e irregularidades del funcionamiento del esfnter anal, estas alteraciones pueden dar lugar a enuresis, infecciones del tracto urinario y reflujo en los nios. Las infecciones urinarias y el reflujo vesicouretral son, a su vez, hechos patolgicos que suelen causar enuresis. Trastornosdeltractourinario

Lainfeccionesurinarias: Las infecciones urinarias muchas veces causan enuresis, es mucho ms frecuente en lasnias(un25%msfrecuente)queenlosnios,debidoaquelaanatomafemenina es ms propensa a este tipo de infecciones. Hay una serie de personas que son ms propensasasufririnfeccionesurinarias: 1. Lasnias. 2. Losniosqueengeneralempiezanamojarsucamatrasunperodoprolongado decontinencia. 3. Losquesufrenepisodiosdeincontinenciaconaltafrecuencia. 4. Losniosquesonincontinentesdedaydenoche. Las infecciones suelen ir casi siempre acompaadas de una serie de sntomas como: fiebre,malestarymuchasvecesenuresis.Lasinfeccionesurinariassonmuyfrecuentes en la infancia que casi todos los nios sufren algn episodio aislado a lo largo de la infancia. Alteracionesurolgicas: Estn suelen aparecer cuando existen sntomas como: inconciencia diurna, alta frecuencia de miccin adems de enuresis. En un estudio de 34 enurticos, slo se hallaron cuatro casos normales, los 30 restantes presentaban alguno de estos patrones: 1. Sueloplvico/esfnterexternohiperactivo. 2. Esfnterexternohiperactivoasociadoavejigahipotnica. 3. Esfnterexternohiperactivoasociadoairritabilidadligeradeldetrusor. 4. Vejiganoinhibida(neurgena). 5. Vejiganoinhibidaasociadaacistitis. Reflujovesicouretral Esto est siendo estudiado ltimamente. Esta alteracin es considerada como resultado de una combinacin de ectopata uretral lateral y una presin intravesical incrementada. Las elevaciones de la presin intravesical seran la consecuencia de la constriccin voluntaria de la musculatura perineal ante contracciones vesicales no inhibidasafinde,as,evitarlaincontinenciaporpartedelnioencuestin..

En conclusin el nio enurtico por el simple hecho de serlo, tiene posibilidad de contar con alguna alteracin del tracto urinario. En la mayor parte de los casos sera funcional y casi siempre reflejar la ausencia de coordinacin entre el esfnter y el detrusor.Enunospocoscasosseranatmica.Lasinfeccionesdesempeanunpapela tenerencuenta. Factorespsicolgicosysociales Nivelsocioeconmico Est bien documentada la existencia de un gradiente social asociado a la enuresis. La enuresisesmsfrecuenteenlosnivelessocioeconmicosmsbajos. Unhechocuriosodeunestudioesenrelacinalaocupacindelpadre,pareceserque tienen ms probabilidad de sufrir enuresis los hijos de trabajadores manuales que los que no lo son, lo ms curioso que esta asociacin parece no establecerse cuando la enuresisseestudiaenrelacinconlaactividadlaboraldelamadre. Un determinado nivel socioeconmico no es un factor concreto y delimitado que influyadirectamenteenlosindividuos.Spuedenhacerlolosestilosdevidaquesuelan practicarlaspersonassituadasendichonivel,lasprcticaseducativasquedesarrollen, o las situaciones estresantes que ms frecuentes en l se den. Factoressociofamiliares Tamaodelafamilia: S parece existir una cierta relacin con la enuresis, hay una ligersima tendencia a darseconmayorfrecuenciaentrehijosdefamiliasnumerosas. Edaddelamadre: Quiz juegue algn papel. En un estudio realizado en Suecia, hallaron que las madres de los nios enurticos tendan a ser ms jvenes que las madres de nios que no lo eran.Por otrolado otroestudidemostrque lasmadresdeenurticosde 11aosse habancasadomsjvenesquelosquenoloeran. Que la madre trabaje fuera de casa tambin parece guardar una cierta relacin con la frecuenciadeenuresis. Posicinordinalentreloshermanos

Se ha estudiado tambin pero no se ha llegado a ninguna conclusin, no haba unanimidad en los resultados. Entrenamientofamiliarycontrolvesical Dentro de las prcticas de crianza desarrolladas en el mbito familiar, todas las culturasdedicanunespacioaladiestramientooeducacindelnioenelcontroldelos esfnteres. El fenmeno enurtico ha sido puesto en relacin con ciertas anomalas, erroresosimplesmodalidadesdeestasprcticas. Hay quienes intentan relacionar la conducta de los padres con la existencia de enuresis.Sealanquelaprobabilidaddeincontinenciavesicalnocturnaaumenta: Silospadresregulanlafrecuenciademiccinantesdequelohagaelnio. Sinoverificanqueelnioestdespiertoallevantarloporlanocheparairaorinar. Si se refuerza la incontinencia permitindole que se acueste con los padres tras el episodioenurtico. Sielentrenamientovesicalseiniciaprematuramente. La relacin entre la precocidad en el adiestramiento del control no guarda absolutamente ninguna relacin con la enuresis. Pero algo relativamente distinto ocurre en el caso del entrenamiento tardo. Si el entrenamiento se inicia una vez transcurridos los 20 meses de edad, aumenta significativamente la tendencia a sufrir enuresis. Eso fue observado en un 20% de los nios iniciados en el control miccional despus de los 20 meses, todava mojaban sus camas a los seisocho meses de edad, cosa que solo suceda en el 5% de los iniciados antes de los 20 meses. Actitudeseintervencionesdelospadres Como en la mayora de los trastornos infantiles, un fenmeno se convierte en trastorno, o es susceptible de ser considerado como tal, a partir del momento en que supera el umbral de tolerancia de los padres. En el caso que nos ocupa, un nio que moja su cama slo se convierte en enurtico cuando se agota la paciencia de sus padres.Comoelniveldetoleranciadelospadressueleestarinfluidoporfactoresdesu propioestadodesaludmentalodesusrelacionesinterpersonales. Existe una relacin manifiesta entre intolerancia de la madre y la irritacin y fastidio queexperimentaantelacamamojadadelhijo.Laescaladeintoleranciadelasmadres estasociadaalossiguientesfactores: Niosmayores. Familiasprocedentesdenivelessocioeconmicosmsbajos. Creenciaporpartedelamadrequeelniopuedecontrolarsumiccin. Tendenciaanocompletareltratamiento.

Peorrespuestateraputica. En un estudio se determin que las preocupaciones de las madres radicaban en las repercusiones sociales y el supuesto impacto emocional sobre el propio nio, especialmenteenlaposiblelimitacindesusrelacionessocialesyelsupuestoimpacto emocional ejercido por la incontinencia. Los padres tambin expresaban su preocupacinporloshechosquedirectamentelasafectaba: Impactoemocionalsobreelnio 8,0 Relacionessocialesdelnio 7,1 Malolor 5,2 Lavadoderopaextra 4,1 Aspectoseconmicos 3,8 (Escaladel1al10) Es evidente que el gnero y la intensidad de las preocupaciones de los padres estn relacionados con sus supuestas interpretaciones del fenmeno enurtico, y ms supuestamente con lo que ellos consideran que son las causas del mismo, Esta es una tabladeunestudiorealizadocon79madresdeniosenurticosen1986: Porcentaje de madres que lo consideran causa importante 75,7 33,0 32,9 30,0
CausaSupuesta
Sueoprofundo Angustia Nerviosismofcil Noaprendizajecontrol

Historiafamiliar Despreocupacin Bebeexcesivoslquidos Miedoalaoscuridad Adiestramientoinadecuado Pereza Problemasfsicos
30,0 25,7 12,9 11,4 7,1 5,7 3,5
Puede observarse la gran importancia que se da al pensamiento de "sueo profundo" del enurtico, pero que no hay casi argumentos en favor de este factor. Por otro lado la despreocupacin y la pereza, en definitiva la falta de motivacin, tambin son interpretaciones frecuentes que tampoco encuentran acomodo con la realidad de la mayora de los nios enurticos. S hay ms coincidencia entre las madres y los investigadores en cuanto la influencia de la ansiedad y por tanto situaciones estresantes que pudieran producirla. Personalidad No se ha hallado ninguna dimensin de personalidad peculiar en el enurtico, muy pocos trabajos nos han indicado una cierta tendencia por parte de algunos enurticos asermssensiblesyretradossocialmente. En un estudio reciente no se ha hallado diferencia significativa entre enurticos y no enurticos en autoestima ni en ansiedad. Situacionesestresantes Los estresores o situaciones estresantes experimentados en la infancia pueden predisponer, precipitar y/o mantener las ms diversas patologas. En el caso de la enuresis secundaria estos factores parecen tener mucho que ver como factores

precipitantes de la <<recada>> enurtica. Los factores que ms parecen afectar a los niosson: a. Desmoronamientodelafamiliaporfallecimiento,divorciooseparacin. b. Separacintemporaldelamadre. c. Nacimientodeunhermano. d. Cambioderesidencia. e. Ingresoenunhospital. f. Accidentes. g. Intervencionesquirrgicas. En lo que concierne a los hogares rotos es preciso destacar que el fallecimiento del padre no se asociaba a enuresis en ninguna edad. Por lo contrario se produca claramente cuando la fallecida era la madre. La muerte de la madre y el divorcio o separacin de los padres daban lugar a una tasa de nios enurticos, aproximadamente doble que en las familias intactas. Asimismo, en los casos de divorcio o separacin de los padres se detect la prevalencia de enuresis era ms elevada en los nios que no quedaron bajo el cuidado de sus madres. Tambin la enuresis tanto en nias como en nios se asocia significativamente a conductas y actitudesfamiliaresconflictivasonegativas. La separacin de la madre durante un mes o ms no se apreciaba de forma significativa si los nios se quedaban en un ambiente familiar con personas conocidas. Pero si la ausencia de la madre obligaba al nio a cambiar de ambiente y el nio tena que quedarse bajo la custodia de un extrao, las tasas de enuresis se triplicaban, sucediendoentodaslastasasdeedades. En lo que a hospitalizacin se refiere, los resultados parecen obtenerse un ligero incremento en la prevalencia en funcin del nmero de ingresos, Los nios con tres o ms ingresos contaban con una prevalencia de enuresis tres veces superior que los nios no hospitalizados. Cuando se trata de una sola admisin apenas hay diferencia conlosnoenurticos. Sin embargo las conclusiones no parecen ser definitivas, ni sobretodo, universales. No estamos en condiciones de afirmar que todo nio cuya madre fallezca o que, tras una separacinconyugal,sedesentiendaprcticamentedel,seconviertaenenurtico.La mayoradelosnios quesufrenexperienciastraumticasonolasexperimentancomo estresantes, o no afectan al control vesical. Trastornosemocionalesyconductuales Es comn concebir el trastorno enurtico como una consecuencia de la experimentacin de trastornos emocionales. Se trata, sin embargo, de una opcin

relativamente reciente. No hace muchos aos todava resultaba mayoritaria la creenciadequelaenuresiseraunviciodelnio. Los autores concluyen que existe una estrecha y consistente asociacin entre enuresis y anomalas conductuales/emocionales en las nias, observada tanto en la escuela como en el hogar, y presente en todas las edades. En los nios varones los problemas sedetectanprincipalmenteenelmediofamiliar.Eltrastornoconductual/emocionales, pues ms generalizado en el sexo femenino. Asimismo, los autores sugieren que la enuresisdelosvaronesesbsicamenteun<<trastornodedesarrollo>>,mientraslade las niashablando siempre en trminos relativos est ms frecuentemente asociada auntrastornopsiquitrico. Shaffer (1973) realiz en su da una completsima revisin de la literatura relacionada conestacuestin.Susbiencimentadasconclusionespuedenresumirseas: 1. Los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en enurticos que en no enurticos.Laasociacinparecesermsestrechaenlasniasqueenlosnios, y se mantiene en todas las edades. No obstante, slo una minora de los enurticosparecendemostraralgntrastornoemocional. 2. Ningn estudio ha podido demostrar la existencia de asociaciones especficas entreenuresisyundeterminadotipodetrastorno. 3. No hay pruebas de que exista una asociacin entre enuresis y conductas como laonicofagia,succindelpulgar,etc. 4. Losvaronesenurticostiendenasermssumisosymenosasertivosquelosno enurticos. 5. Los trastornos emocionales son ms frecuentes en los nios que sufren simultneamente enuresis diurna y nocturna. Dado que la incontinencia diurna y el trastorno emocional se asocian ms en las nias enurticas, cabe la posibilidad de que la razn bsica de la asociacin entre enuresis diurna y trastornopsiquitricoresidaenelfactorsexo. BIBLIOGRAFACONSULTADA Enuresis infantil. Un problema con solucin. Editorial Eudema psicologa (1994.CarmenBragadolvarez Enuresis:Causasytratamiento.EditorialMartnezRoca(1992).JosepToro Como ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Editorial Siglo veintiuno (1982). Jos Cceres

EnuresisDiurna Habitualmente se cree que la adquisicin del control vesical diurno precede sistemticamente a la del nocturno. Curiosamente esto no ocurre siempre as ni muchomenos.Enunestudiode783niosdedosaosymedio,seobservqueel50% controlabayasumiccinduranteelda,peroel16%delamuestraquemojabaaunsus ropas mientras estaba despierto, se mantena seco durante la noche. En ese mismo trabajoseconstatquelosniosdeesaedad,precisanqueselesrecuerdequedeben ir a orinar cuatro veces ms que a las nias. En resumen de todo ello se concluye que la enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (12 versus 78 aproximadamente), que se da mucho ms en la niez que en la adolescencia., que suele acompaar a la enuresis nocturna (entre el 2% y el 17% de los casos), y que claramenteesmayoritarioensexosfemeninos.Estetrastornoesmenosestudiado.No es posible responder a muchos de los interrogantes que se plantean sobre este tema. La enuresis diurna merece todava mucha investigacin a cargo de los equipos multidisciplinarios. Si las investigaciones sobre la enuresis en general suelen ser bastante rudimentarias, en el caso de la incontinencia diurna brillan por su ausencia. Peseaellosesabeque:

Elretasoconelqueciertosniosadquierenelcontrolvesicaldiurnoyelhechodeuna mayor frecuencia de miccin ha intentado explicarse a travs de las consecuencias de mantener la postura erecta y vertical. La verticalidad corporal hara que los rganos abdominales presionaran la superficie de la vejiga, comprimiendo el msculo detrusor,estoaumentaralasganasdeorinaryfacilitaraeldescontroldiurno.Aunque estosfenmenosdebensertenidosencuenta,dejansinexplicarciertoshechoscomo; por ejemplo, las diferencias entre sexos en cuanto a la frecuencia de miccin y a la prevalencia de enuresis diurna. La enuresis diurna se relaciona mucho con las infecciones urinarias en un 22% de los nios y en un 50% de las nias. Las anomalas anatmicas y funcionales, estas anomalas tambin justifican que el 86% de los nios con enuresis mixta, y por tanto diurna, experimentan enormes dificultades para aplazar y posponer la miccin una vez iniciadas las contracciones del detrusor (urgencia).Enlosenurticosmixtostambinsehadescritounasignificativafrecuencia dedisuriaomiccindolorosa.Todasestasalteracionesparecenestarrelacionadascon la inestabilidad vesical, un trastorno comn en la infancia, pero que se manifiesta usualmenteporincontinenciadiurnaynocturna. Desde el punto de vista urolgico y no psiquitrico, la incontinencia diurna ha estado considerada tradicionalmente como un trastorno como un trastorno propiamente urolgico, es decir de carcter principalmente orgnico teniendo poca cabida la etiologapsicolgicaosocial. Enuresisespontnea Hay ciertos sucesos concretos que pueden actuar como factores de ansiedad para el nio y esto provocar enuresis, estos sucesos pueden ser por ejemplo: dormir en una casa extraa, ver una pelcula que le altere, presenciar una discusin entre los padres, las tormentas, la oscuridad, tener dificultades con los deberes o en el colegio, entre otros. Ademsaunquepuedaresultarparadjico,resultannegativasaquellassituacionesque hagan que el nio est ms relajado. Por ejemplo algunos nios mojan la cama en perodosdevacacionesescolaresalverseafectadoelritmodesueo. EnuresisOrgnica Cualquier lesin/seccin medular situada encima del centro reflejo sacro dar lugar a trastornosdelamiccin,perotalestrastornos,enloquealdescontroldelamiccinse refiere, no caen en absoluto en el apartado de la enuresis sern una autntica incontinencia neurolgica. La obligacin viene determinada por la importancia que duranteciertotiemposehadadoenlaliteraturaalaposiblerelacinentrelaenuresis ylaepilepsia,porunladoyentrelaenuresisyespinabfidaocultaporotro.

Enloreferidoalaespinabfida,aunquesloseaporsumayortradicinhistrica.Ante la incontinencia, todava hoy es frecuente que su mdico pediatra, se plantee la necesidad de descartar la espina bfida oculta. La espina bfida existe o no existe. Si tiene su propia clnica y sus procedimientos diagnsticos especficos y, en tales circunstancias, lo que sucede en relacin con la miccin no es una enuresis, y menos unasimpleenuresisnocturna,sinounaautnticaincontinenciapropiamentedicha. La epilepsia ha sido otro lugar comn. Es verdad que un nio epilptico puede sufrir una crisis convulsiva nocturna, y en virtud puede perder el control de la vejiga y orinarse mientras duerme. Tales ataques muchas veces van acompaados de prdida del control fecal. Pero esta prdida tampoco tiene nada que ver con el trastorno que llamamos enuresis. QUEHACERYQUENOHACER? Por un lado es preciso que sepis que no todos los tratamientos funcionan por igual a todo el mundo, para los que algo ha funcionado al 100% para otros no ha tenido ningn efecto y viceversa. Tambin es muy importante saber que para algunos un tratamiento es muy recomendable y para otro no lo es en absoluto. Nosotros nos vamos a limitar a exponer esos tratamientos es indicar sus ventajas es inconvenientes basndonos en los diferentes argumentos tanto de nuestras experiencias como de argumentosencontradosenlabibliografa Hay tratamientos que a lo mejor por s solos no funcionan pero que combinados puedendarbuenresultado. Castigos: El castigo es un mtodo absolutamente desaconsejable para cualquier tipo de conducta negativa por parte de los nios y por supuesto para la enuresis, no obstante hay un gran numero de porcentaje de padres que castigan a sus hijos por mojar la cama, creyendo que lo hacen porque son vagos, y no se dan cuenta que realmente es algo que el nio no lo puede evitar y que ocurre de forma absolutamente accidental e involuntaria.Conelcastigonoconseguimosnada. Esmuchomsaconsejableyproductivoelogiaralniolanochequenosehahechopis enlacamaquereirlocuandolohahecho Levantarnocturno:

Es sin duda uno de los procedimientos ms utilizados por la mayora de los padres (juntoconlasupresindelquidosporlatardenoche). Son pocas las ventajas que tiene este mtodo. Si levantamos al nio por la noche a lo mejor evitamos que moje la cama esa noche, cosa que no siempre ocurre. Adems conlleva el levantar tanto al nio como a los padres a media noche y la incomodidad que ello conlleva y no es muy til. Adems estamos interfiriendo los mecanismos naturales de despertar ante el deseo de orinar. Cuando despertamos al nio lo hacemos de manera independiente de grado de necesidad del nio de ir al cuarto de bao y del grado de presin de la orina en la vejiga, estamos forzando el deseo de orinar. Al final los nios acaban cansados y los padres tambin. Adems esto lleva el riesgo de hacer al nio enurtico demasiado dependiente de sus padres e incluso puedeincrementarlosepisodiosenurticos. Por estos argumentos consideramos que este mtodo es poco prctico, inefectivo y desaconsejable Restriccindelquidos: Junto con la medida anterior, es una de las ms usadas por los padres, es una recomendacin muy realizada por padres, mdicos, profesores, conocidos. Es cierto quetienesulgica,yaquecontramenosbebamenosposibilidadhaydequeelniose orineysiserealizaenbastantetiempoantesdeiralacamapuesmstodava. Al igual que sucede con este mtodo, lo que se consigue es privar al nio de una serie de sensaciones (la sensacin de tener la vejiga llena) que son los que le permiten conseguirelcontroldelosesfnteres.Desdemipuntodevistaesmscomouncastigo que un remedio para el problema. Est demostrado que son muy pocos los que se solucionanconesteprocedimiento. Como veremos posteriormente y aunque parezca paradjico lo que se recomienda paralostratamientoseslocontrario,aumentarlaingestadelquidos. Losexpertosnorecomendamosestemtodo. Dieta: Hay algn estudio que indica que hay ciertos alimentos que pueden provocar alergia y ello conllevar a la enuresis. Si se descubren los alimentos que producen esta alergia y sonsuprimidos,elniopuedemejorarensuproblema. Lo que s es bueno y recomendablees la supresin de ciertos alimentos que s pueden sertileseliminar,estosalimentosson:lascolas,elt,elcaf,ctricos,etc. Es interesante eliminar las bebidas con cafena (t, caf, colas, etc.) al final de la tarde ya que est demostrado que s produce un aumento de orina y por lo tanto mayor riesgo de mojar la cama. Tambin es conveniente la eliminar de la cena los caldos,

alimentosmuydiurticoscomolasfrutasjugosasoloszumosdefruta.Porelcontrario sonrecomendablesloscereales,arrozopastaparacenar. Hipnoterapia Tiende a ponerse de moda en estos ltimos aos, ya que su aplicacin es bastante reciente. En la Unin Sovitica ha sido usada desde hace aos. Las tcnicas hipnoterpicas, son aplicadas de modo tradicional o mediante la autohipnosis, enseandoalnioarelajarseyautoinstruccionesoautosugestiones.Respectoalmodo tradicional un estudio revela que las curaciones son de 25% y un 55% de mejoras. Por otro lado en la autohipnosis otro estudio seala un porcentaje del 75% de soluciones sobre40nios. Medicamentos: Se podra escribir un libro a cerca de los medicamentos que se aplican a la enuresis pero desafortunadamente no son muy eficaces. Si no son nulos son muy escasos. Hay una serie de frmacos, no muchos, que son usados para el tratamiento de la enuresis. Vamosadiferenciarvariosgrupos: 1. Antidepresivos tricclicos: La sustancias que lo forman son principalmente la comercializada bajo el nombre de Anafranail y la ms que conocida y famosa imipramina con el nombre de Tofranil. Los efectos de este tipo de medicamentospuederesumirseen: Su efecto es muy rpido, puede ya apreciarse incluso desde la primera semanadetratamiento. Reducelosepisodiosdeenuresisnocturnahastaenun85%deloscasos. Elcontroltotaldelaenuresisseconsigueentreun30y50%deloscasos. Es muy frecuente de recadas tras abandonar la medicacin entre un entre un60y95%. Estos frmacos actan de manera anticolinrgica, es decir que bloquean la accin de los nervios de la vejiga. Acta disminuyendo la irritabilidad de la vejiga y aumentando la resistencia de la uretra y la capacidad de la vejiga, adems de otro tipo de efectos complejos difciles de explicar y que por eso quenovamosapasaradetallar.

La dosis debe ser siempre ajustada por el mdico que l ser el que determine de forma progresiva cual es la dosis apropiada. Se empieza por poca cantidad parairaumentandosinoseobtienenresultados.Ladosisvaraentre1525Mg. para los menores de 12 aos y entre 50 y 75 mg antes de acostarse pero repetimos que la dosis debe ajustarla en mdico ya que los antidepresivos cuentan con una serie de efectos secundarios muy importante; y que es necesariotenerencuenta.Elfrmaconodebesertomadomsde4mesesyla retirada tambin es muy importante que sea progresiva para no recaer y se hace entre 4 y 6 semanas pero es importante no retirarlo de golpe y es entoncescuandosevelaeficaciaofracasodeltratamiento. Losefectossecundariosqueproducenestosantidepresivossonimportanteslos trastornos ms frecuentes suelen ser: prdida de apetito, sequedad de boca, sueo, arritmias, cambios de humor. En ciertos casos puede ser necesaria la suspensin del tratamiento. Igual de importante es tener cuidado con su intoxicacin o sobredosis en cuyo caso se requiere una atencin mdica inmediata... A modo de resumen la Imipramina es un frmaco que puede ser "eficaz" para ser usado en cortos perodos de tiempo (vacaciones, ir de campamento, ir a casa de un amigo, etc) ya que el riesgo de recada es muy alto y frecuente adems de los considerables efectos secundarios que acarrea. 2. Hormona antidiurtica: Es el otro tipo de frmaco que se llama Minurn y consiste en el la hormona antidiurtica (ADH) pero fabricada de forma artificial ycuyonombreesdesmopresina.Yahemoshabladodeestoanteriormenteyse comentabalarelacinexistenteentreestahormonaylaenuresisquedebidoa un fallo en la secrecin de esta hormona durante la noche se produca un mayoraumentodelacantidaddeorinaydesueliminacininvoluntaria. En un principio se utilizaba directamente la vasopresina de forma sustitutiva a aquellas personas que tenan un dficit de dicha hormona; sin embargo, enseguida se desestim su utilizacin teraputica debido que por su accin vasoconstrictora accesos de palidez e hipertensin arterial. Por otro lado, la efmera duracin de su tratamiento haca necesario mltiples aplicaciones. Perorecientementesehaempezadoautilizarladesmopresinaqueaumentala concentracin de la orina a la vez que disminuye el volumen de la misma y sin tener importantes efectos secundarios (en muy raros casos puede aparecer dolor de cabeza, hemorragia nasal o molestias nasales). El suministro se hace progresivotambinenformadeinhaladornasal,primeroenunafosa,luegoen

las dos hasta ajustarladosis que ser recomendada por elmdico. Laduracin en principio puede ser de tres meses siendo necesario prolongar en caso de recada A modo de resumen, la vasopresina, es un tratamiento eficaz para tratar la enuresis nocturna adems de no tener importantes efectos secundarios y se aplicadeformanasalantesdeacostarseyestespecialmenteindicadocuando son necesarios efectos inmediatos (fin de semana, noche fuera de casa, etc.) la duracindeltratamientopuedeascenderhastalos6y8meses,sinembargola frecuencia de recadas es muy alta lo que no lo hace eficaz a largo plazo y slo enalgunoscasoslasolucinesdefinitiva. Este tratamiento tambin est indicado en aquellos nios que sufren diabetes inspida (no la famosa diabetes Mellitus) que consiste en un dficit en la hormona vasopresina y que tambin puede producir enuresis. 3. Oxibutinina que recibe el nombre de Ditropan: El Clorhidrato de oxibutinanina es una amida terciaria, de accin anticolinrgica y con un efecto antiespasmdico muscular directo. Este frmaco es usado ya en diferentes casos,especialmenteenaquellosenlosqueexistenotrosproblemas(actividad refleja neurovesical, vejigas deshibidas, espasmo muscular primario, reflujo, inmadurez funcional del detrusor, espina bfida y enuresis diurna). Tambin ha sido usada en nios resistentes a la imipramina ya que su forma de actuar es distintaaladelosantidepresivosysehanobtenidoexcelentesresultados. No suele ser utiliza para los casos simples de enuresis nocturna primaria en los quenohaymssntomas. La dosis suele ser de 7,5 a 15 mg dependiendo de la edad y del problema y en una o varias tomas dependiendo tambin del tipo de casos. En estas pequeas dosiselmedicamentocarecedeefectossecundarios. Por otro lado la desmopresina se puede asociar con la oxibutinina en aquellos pacientes enurticos que sufren inestabilidad vesical, y tambin puede combinarseconantidepresivosencasosmuyconcretosenlosqueelmdicolo crea conveniente. Este medicamento resulta especialmente indicado en enurticosadolescentesoadultos,quesuelentenerproblemasdesecrecinde

lahormonaantidiurticadurantelanocheyconindependenciadelacapacidad delavejiga,necesidaddevaciarstaporelexcesodelquidoqueseobligadaa cobijar. Este ha sido un resumen de los medicamentos actuales para el tratamiento de la enuresis que ya hemos visto las ventajas y los inconvenientes pero el inconveniente comn a todos es su escasa ineficacia debido a las altas posibilidades de recadas. Ya veremos que los tratamientos conductuales son mseficaces que estos.Siempre debe consultar con su mdico para cualquier medicamento, l sabe mejor que nadie cuales elmsindicadoycualesladosisparacadacaso. ProductosNaturales Son cientos los remedios caseros y tradicionales que existen para la enuresis pero que tambin es cierto que pocas veces funcionan. No vamos a exponer todos los que hay porquenosocuparanpginasypginas.Todoshanprobadoalgunoylaverdadesque losresultadossondeineficaciatotal.Lamayoradeellossonproductosrelajantesque s cumplen su funcin que es dormir mejor, relajar al nio, etc. pero pocas veces solucionan el problema de la enuresis. Podemos mencionar dos simples ejemplos como son las infusiones de Mirtilo y Vara de Oro tomadas por la tarde y antes de acostarse que ayudan a reducir el espasmo nervioso. Pueden ser tiles para ciertos nios o para ciertas ocasiones (miedo a la oscuridad, exmenes) pero repetimos que pocas veces solucionan el problema. Qupodemoshacer? Ahora vamos a ver una serie de consejos y medidas que son ms recomendables y efectivasquesindudahanofrecidomejoresresultadosquelosanteriores. Entrenamientoderetencin. Mtododealarma. Entrenamientoencamaseca. MedidasHiginicas. .Loqueestclaroesqueelnioenurticonecesitamuchoapoyoycomprensin,que esta es la base de cualquier tratamiento. Un nio ante la falta de apoyo se desanima y

pierdeel inters por el tratamiento, los padres, deben ofrecer siempreesa motivacin ysobretodocuandoestostratamientossealargan(cosaquenoesdeextraar). Como hemos visto, ningn tratamiento tiene una efectividad de 100% pero nunca hay quedesanimarse.Silohemosprobadoduranteunatemporadaynohafuncionado,se puedevolveraintentartranscurridountiempoyesposiblequesquefuncioneyaque los factores externos influyen muchsimo en el tratamiento, por ejemplo un tambin familiartenso,nofavoreceennadalasolucinalproblemadelnio. Otra cosa es el tiempo en que los tratamientos hacen efecto que depende del tratamiento y del nio pero, por ejemplo, el entrenamiento en cama seca hay nios que desde la primera noche dejan de orinarse y otros que tardan varios meses. Es convenienteaguantarynodarseporvencidoalaprimeradecambio. EntrenamientodeRetencin Es un tratamiento quepor s solo es bastante limitado ya que pocas veces soluciona el problemaperosinembargoencombinacinconotrospuederesultarmuybeneficioso. Estindicadoparaniosquepresentanalgunodeestosproblemas: ConstantesganasdeorinarduranteelDIAolanoche. Urgenciademiccin(semeaantesdellegaralbao). Enuresisdiurna. Dificultadparainiciarycortarelflujodeorinadurantelamiccin. Estos ejercicios sirven para aumentar la capacidad funcional de la vejiga (es decir aumentar la capacidad de la vejiga para que el nio pueda contener ms cantidad de orina y tenga que visitar el bao de manera frecuente) y que pueda contener la orina durante ciertos espacios de tiempo antes de orinar. Se ha demostrado que la capacidadfuncionaldelavejigaenlosenurticosesmenorqueenlosnoenurticos. Laformadellevarloacaboagrandesrasgoseslasiguiente: Beberciertacantidaddelquido. Retenerlaorinaduranteunciertoespaciodetiempoporlomenosunavezalda. Medirlacantidaddeorinaevacuada. Ejercitar la contraccin voluntaria del esfnter, interrumpiendo varias veces la miccinmientrasennioorina. En este tratamiento es muy importante animar al nio a que beba, ya que es la base del tratamiento. Lo padres deben ingeniarse todo tipo de medias para que en nio beba, a la vez que ste, debe tener conciencia de la importancia. Lo ms prctico es daralniozumosorefrescos. Porotroladoesnecesarioqueelnioseolvidedelasganasdeorinar,paraelloshade mantenerleentretenidomediantejuegosyentretenimientos.

Conestostiposdeejerciciosdeaguantaryretenerlaorina,nosloestamosayudando al nio a aumentar la capacidad funcional de su vejiga, sino que est aprendiendo a controlar las contracciones del detrusor que constituye la primera seal de la necesidaddehacerpis. Mtododealarma Este es ya uno de los mtodos ms indicado, adecuado y efectivo. Es el tratamiento conductual ms utilizado para corregir la enuresis nocturna inventado a principios de siglo por un pediatra alemn descubierto de forma casi accidental y que con el paso deltiempoyelavancetecnolgicosehamejoradonotablemente. Consiste enun aparatocon un potente timbreunido a un sensor que se activa cuando el nio se orina. Existen varios modelos de aparatos, los ms antiguos eran grandes y lossensoresibancolocadosenlacamadelniopormediodeunasesterillasseparadas entre si por una fina sbana el otro tipo va directamente a los calzoncillos por medio deunacompresaousandounoscalzoncillosespeciales: Los que usan esterillas en la cama son los menos recomendables porque tarda ms tiempo en activarse ya que tiene que mojar la primera esterilla, la sbana de separacin y la segunda esterilla y muchas veces se activa por el simple sudor y por lo queseaconsejaqueelnioduermadesnudodecinturaparaabajo. Es mucho ms recomendable el sensor que va incorporado al calzoncillo ya que detectalasprimerasgotasdeorinaynomolestaparanadaalnioalahoradedormir debido a su reducido tamao. Adems es ms higinico porque el sensor va en una compresadesechable: Los aparatos de alarma de ahora son mucho ms reducidos que caben en un bolsillo del pijama. Su funcionamiento es muy eficaz y seguro ya que funciona con pilas y no existeningntipodepeligroysuutilizacinesmuysimple: El aparato de alarma tiene como objetivo fundamental el despertar al nio e interrumpirlamiccinpocossegundosdespusdequestaseproduzca.Puestoqueal despertarlamiccintodavanohafinalizado,elniotienequedespertarse,levantarse rpidamenteyterminardehacerpisenelbao.Repitiendoestaasociacinunnmero de veces se logra establecer una asociacin especfica entre la distensin vesical y el acto de inhibir la miccin, pronto el nio no solo dejar de mojar la cama de forma refleja sino que ser capaz de retener la orina por ms tiempo sin necesidad de despertarse, lo que inhibe el reflejo de miccin de relajacin de la vejiga, es decir "habitualmente el sonido de la alarma interrumpir la miccin sin necesidad de despertarse". El umbral de miccin ser cada vez ms elevado, dado que la vejiga

admitir volmenes de orina progresivamente ms elevados como consecuencia de esainhibicin,perolamiccinseguirproducindosepordebajodelumbralnecesario para que el nio se despierte. Llegar a un punto en el que el umbral de despertar se situar por debajo de la miccin. En este momento en nio comenzar a despertarse ante aquellos volmenes que antes producirn un vaciado reflejo, de manera que la alarmanosedisparar.Finalmentellegarunmomentoenelqueelnioduermatoda lanochedeuntirnsindespertarseniorinar.Ocasionalmente,tendrquedespertarse cuandolapresinvesicalsobrepaselacapacidaddelavejiga. Todo esto har que el nio controle la miccin. Se ha constatado que el nmero de episodios enurticos disminuye a medida que va avanzando el tratamiento, el tamao delamanchasevuelvemspequeayquelamiccinocurrecadavezmsavanzadala noche. Estemtodoesmuyeficaz,unamediadel71%consigueelcriterioinicialde14noches secas en un promedio de 8 semanas. Un 32% recae en los 6 meses posteriores, respondiendomuybienalostratamientosderecada. A modo de resumen hemos visto que se trata de un mtodo bastante eficaz y aconsejable ya que ofrece buenos resultados. ENTRENAMIENTOENCAMASECA El entrenamiento en cama seca (ECS) es el mtodo ms eficaz para tratar la enuresis nocturnaconsiguiendounporcentajedexitomuyalto(hastael95%)enunpromedio de8semanas.Estetratamientofuedescubiertoporen1973porunafiguraimportante en el mbito de la enuresis Azrin que lo utiliz para corregir la enuresis nocturna en sujetos adultos con deficiencias mentales pero que poco despus se empez a utilizar enniosnormalesconexcelentesresultados. Se trata de un mtodo efectivo y rpido, desde la primera noche en el mejor de los casos puede empezar a demostrar su eficacia. El tratamiento puede parecer complejo porqueintervienenvarioscomponentesteraputicosquesonlossiguientes: La alarma: tiene como fin detectar la miccin nada ms producirse y provoca una serie de sucesos negativos: la molestias que supone a los padres y al nio el tener que despertarse, necesidad de lavarse y la necesidad de tener que cambiar las sbanas.Laalarmaeslamismadelaquehemoshabladoanteriormente. Despertar escalonado: despertar al nio de forma programada tiene como fin que el nio aprenda a despertarse ante estmulos progresivamente ms tenues, facilitando as su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar. El entrenamiento de despertar se utiliza de forma intensiva (cada hora) slo la primeranocheyescalonadodespus. Ingestin de lquidos: se utiliza para aumentar la miccin y poder practicar de formaintensivalasdiferentesetapasdelentrenamiento.

Consecuencias aversivas por mojar la cama: cuando el nio se orina en la cama se ponen en marcha tres tipos de reprimendas: reprimenda verbal por parte de los padres, realizacin de un numero determinado de prcticas positivas, y entrenamientodelimpieza..Lostrespretendenutilizarsecomotcnicasdecastigo parareprimirconductasinadecuadas. Entrenamiento de limpieza: persigue que el nio tome conciencia de los inconvenientes por tener la cama mojada; cada vez que esto ocurre el nio debe realizarlassiguientestareas:cambiarseelpijamaylassbanasmojadas,llevarlasal cesto de la ropa sucia, cambiarlas por unas secas, hacer la cama de nuevo (a ser posiblesolo). Prctica positiva: tiene como fin enfrentar al nio para despertarse, levantarse rpidamente para ir albao a orinar, es decir fortalecer lacapacidad de respuesta. Su ejecucin se realiza despus del entrenamiento de limpieza y sigue la siguiente secuencia:elnioseacuestaenlacamaconlaluzapagada,cuentahastauncierto nmero y se levanta rpidamente para ir al bao a orinar luego vuelve a la cama y repite la secuencia un cierto nmero de veces. Los padres permanecen en la habitacinsupervisandoycontandoelnmerodeensayos. Consecuencias positivas por tener la cama seca: el mtodo pone especialmente hincapienelrefuerzopositivocontingentealaconductacorrecta.Cuandoelnio tiene la cama seca se le alaba comentando sus logros con la familia y amigos, felicitndoleyanimndole. El tratamiento no es tan complejo como parece y una vez explicado es bastante sencilloperorequieremuchadedicacin,sobretodolaprimeranocheyloquevenimos repitiendo es necesario tener paciencia y no rendirse. Hay nios que tras la primera noche de tratamiento ya dejan de orinarse pero otros tardan ms. El porcentaje de solucionesesdel95%merecelapenaintentarlo? En tratamiento se lleva a cabo en tres fases y se puede dar por concluido cuando en nio ha conseguido 14 noches secas. El porcentaje de recada se sita en el 30% aproximadamente pero generalmente los nios responden muy bien a los tratamientosderecadas MEDIDASHIGINICAS Bien, llegamos a uno de los puntos ms polmicos y difciles de tratar en cuanto a soluciones se refiere. Como siempre hay gente que estar a favor de ello y gente que estencontra,nosotrosvamosahablardeesasventajasydesventajasyculessonlas medidashiginicasydeproteccinquepodemostomar: El uso de paales durante la noche puede estar aconsejado ya que cuenta con una seriedeventajasquepareceninnegables: Evitaqueelniotengalapielmojadadurantelanocheyseenfre.

Ahorrodeltrabajodelavarlassbanasdecadamaana. Protegelassbanasyelcolchnyreducelosolores. Elnioduermemejoryaquenotienenecesidaddedespertarseparacambiarse. Como vemos son unas ventajas muy importantes a tener en cuenta. Pero hay otros puntosmuyimportantestambinatenerencuenta: En Espaa desafortunadamente no existen productos de proteccin especficos para enuresis nocturna. Los paales pasan de las tallas para nios a las tallas para adultos incontinentes, en EE.UU. venden un producto muy famoso y difundido indicado para nios que sufren enuresis que se llaman Goodnites y que es similar a un calzoncillo normalyquenosenotabajoelpijama,sinembargoescapazdeabsorbertodalaorina producidadurantelanoche: PerorepetimosqueaquenEspaanosecomercializaningnproductoespecfico. Sin embargo las tallas Jnior de paales que van hasta 28 Kg... les vale a muchos niosquelosusandurantelanoche. La edad normal a la que un nio suele dejar de usar paales por la noche es en torno a los cuatro aos pero hay nios que tienen que llevarlo ms tiempo es importante que lo apoyen y no lo pongan en evidencia ya que es duro, especialmenteparaelquelotienequellevar. Esmuyimportantenoforzaralnioallevarproteccin.Elniodebeserelqueelijasi desea o no llevar proteccin. No debemos forzar al nio a que lo lleve, tampoco debemos evitarlo si l lo quiere, es su decisin. Deben pensar siempre en su propia comodidad El uso de protecciones puede ser especialmente necesario cuando el nio tiene que dormir fuera de casa por cualquier circunstancia (viajes, excursiones...) en estos casos tambin son las situaciones ms delicadas porque no es igual en entorno familiar que irporejemploadormiracasadeunaamigooestarenuncampamento. A parte del uso de las tallas grandes de paales existen otros mtodos ms rudimentarios como puede ser el uso de toallas y mantas sobre la cama pero son bastante rudimentarios. Lo que si es muy recomendable utilizar son empapadoras que se colocan sobre la cama donde el nio duerme y absorben la orina (las de toda la vida) existen un tipo de productos ms modernos que venden en las farmacias llamados Salvacamas que son empapadoras de usar y tirar con una gran capacidad de absorcin pero tienen dos inconvenientes y es que a la larga salen carosyquedanbastantecalor. Dicen que el uso de paales presenta unas desventajas por un lado que no sirve para solucionar el problema (eso ya lo sabemos) que por otro lado la piel se insensibiliza y no permite despertarnos ante las primeras gotas acostumbrndose la piel a la humedad. La verdad es cuando son muchos aos mojando la cama lo que se busca es la manera de dormir ms cmodo sin tenerse que levantar todas lasnochesacambiarlassbanasypijama.

A modo deconclusin el uso de estas medidaspuedeestar aconsejado siempre que la persona que sufra el problema lo elija por s mismo sin ser obligado a ello y por su propia eleccin. No soluciona el problema pero cuando hemos probado varias medicinas, alarmas y ninguna ha funcionado o cuando tenemos que salir de viaje y dormir fuera pues constituye una buena decisin adems le ahorramos trabajo a nuestras madres y dormimos ms a gusto aunque ya sabemos que la enuresis no se soluciona llevando paales pero se puede llevar mejor. Ante la falta de productos especficos debemos buscar "inventos" que satisfagan nuestras necesidades. El uso de paales debe ser tomado como una solucin y nunca como un castigo. Lo ms importante es el apoyo de los que nos rodean y sobretodo no avergonzarse por ser mayorytenerquellevarpaalesporqueestamosacostumbradosaasociarlospaales con los nios pequeos y eso no siempre es as ni mucho menos y aunque creis que nohaymuchamsgentedelaqueospensisquelollevaysinembargosonfelices.
ENCUESTAENURESIS
1.Edad: 2.Sexo: 3.Curso: 4.Tieneshermanos? 4.1.Tieneelmismoproblemaquet? 5.Algunapersonadetufamiliasufreohasufridoelmismoproblemaquet? 5.1.Qufamiliares? Padre Madre Abuelos Tos Primos Otrosfamiliares Nosabeonocontesta
6.Cundoescuandotehacespis? 7.Hasestadosecodurantealmenos6mesesydespusvolvisteahacerpis? 7.1.Sicomenzasteamojarlacamatrashaberestadosecodurantealmenos6 meses.Cuantosaostenascuandocomenzastedenuevo? Tena 8.Mojaslacamadeformacontinuaosloocasionalmente?

9.Haspasadoporalgunadeestassituacionesytehanafectadoespecialmente (sealaslositehanafectadodemaneramuyimportante)? Nohepasadoporestas situacionesonomehanafectado especialmente Nacimientodeunhermano Cambiodecasa Cambiodecolegio Muertedeunfamiliarmuy querido lamadre Otros Nosabeonocontesta
Enfermedadgravedealgnfamiliar Separacindelospadres Abandonofamiliardelpadreo
Enfermedadgravetuya 10.Hayalgntipodesituacinimportanteapartirdelacualempezasteamojarla cama? 11.Tienesescapesduranteelda? 11.1Encasoafirmativo,conqufrecuencia? 12.Usaspaalesduranteelda? 12.1.Aqueedaddejastedeusarpaalesduranteelda? 13.Cuandotienesganasdehacerpistienesqueircorriendoalbao? 14.Tienesqueirmuchasvecesahacerpisduranteelda? 15.Avecesseteescapaalgodepisenloscalzoncillosobraguitas)Duranteelda. 16.Actualmentetehacescaca? 17.Tienesalgnproblemaquetecauselaenuresis? 17.1.Encasoquesedebaaalgnproblemaquenoestenlalista.Culesese problema? 18.Cmotesientescuandotienesalgnaccidenteduranteelda? 19.Cuntasnochesenlosltimos7dastehashechopisenlacama? 20.AproximadamenteCuntasvecespornochetesueleshacerpis? 21.Culsuelesereltamaodelamancha? 22.Sealaahorasitambinmojaslacamaenalgunadeestassituaciones "extraordinarias" Dormirfueradecasa Envacaciones Finesdesemana Discusionesdetuspadres Cuandoestastenso(porejemplo hasvistounapelculademiedo).

Exmenes Cuandoduermessoloencasa oscura
Cuandoestasenunahabitacin Cuandohaytormenta Otrosmotivos
23.Tedespiertassoloparairalbaosinquetellamen? 24.Tedespiertasmientrastehacespis?(sientescomotehacespis) 25.Tedespiertascuandotehashechopis? 26.Cuandotetienenquedespertar,esnecesarioque? 27.Hasconsultadoconalgntipodepersonaespecializada? 27.1.Encasoafirmativo,conquin? Pediatra/mdicodecabecera Psiquiatra Psiclogo 27.2.Tepusoalgntratamiento? 27.2.1.Encasoafirmativoquintepusoeltratamiento? Pediatra/mdicodecabecera Psiquiatra Psiclogo Especialista Otro Nosabeonocontesta Especialista Otro Nosabeonocontesta
27.3.Cmoconsiderasquefueelresultadodeltratamiento? 28.Tomasohastomadoalgntipodemedidaomedidasparaevitarmojarlacama? 28.1.Qutipodemedidaomediashasprobado? Llevarpaalesosimilar Proteccinparaelcolchn Nobeberlquidosantesdeira lacama Levantarseamedianochepara hacerpis Algntipodemedicamento Usarunaalarmaparadespertarse cuandotehacespis Algntipodeejercicios Terapias Otrasmedidasnoincluidas anteriormente Nosabeonocontesta

28.1.1.Acontinuacintepedimosquenosindiqueseltipodemedidas quehasempleadoycualesfueronlosresultados(indicaslolasquehas probado): 1Medida 2Medida 3Medida 4Medida 5Medida 6Medida 7Medida 8Medida 9Medida 28.2.Encasodehabertomadoalgnmedicamento,culoculesfueron? Minurn Anafranil Tofranil Otro Nosabeonocontesta 28.2.1.Teprodujoalgntipodeefectosecundario? Aumentodeapetito Sueo Dolordeestmago lanoche Disminucindeapetito Dificultadparadormirpor Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados

Sequedaddeboca Dolordecabeza Tristeza Irritabilidad

l
Sudor Visinborrosa Hemorragianasal Otros Nosabeonocontesta
28.3.Usaspaalesporlanoche?Encasoafirmativosealasyencaso negativoindicaaquedaddejastedeusarlos. 29.Tomasalgunamedidatrasunepisodiodeenuresis? 29.1.Qutipodemedidaomedidas? Cambiarpaal Lavarte Cambiarsbanaypijama Dormirenotracama Recogerropasucia Hacerlacamadenuevo Otra Nosabeonocontesta
30.Actualmentetuspadresutilizanalgunadeestasmedidaspormojarlacama?por mojarlacama?(sealacuales) Hacerlacama Ria Pegarazotes Castigo Temandanlavarlaropa Quitarlassbanassucias Temandanquetelaves Locomentancontus hermanosofamilia Locomentancontusamigos Nolodanimportancia(enel aspectonegativo) Otras
Nosabeonocontesta 31.Yalgunavezalolargodetuvida,hanusadoalgunadeestasmedidas?(seala cuales) Ria Hacerlacama

Pegarazotes Castigo Temandanlavarlaropa Quitarlassbanassucias Temandanquetelaves
Locomentancontushermanoso familia Locomentancontusamigos Nolodanimportancia(enelaspecto negativo) Otras Nosabeonocontesta
32.Cmotesientestrasmojarlacamaporlanoche? 33.Comoreaccionanlassiguientespersonascuandotehacespisenlacama? Se Ria Insultos Seren Otras desentienden Padre Madre Hermanos
Otros Familiares 34.Comoreaccionantrasunanocheseca? Padre Madre Hermanos

l
Nadaen especial
l
Locomentan Tedicenque Tecompran encasapara estn Tefelicitan algoque Otras quete contentos quieres feliciten
Otros l familiares 35.Sabentusamigosquetehacespisenlacama? 35.1.Encasoafirmativo,qutedicenellos?

Seren SeBurlany/oteinsultan Temuestransuapoyo
Noledanimportancia Otros Nosabeonocontesta
36.Realizasalgntipodeactividades"especiales"(irdeacampadairdeviaje...etc)a pesardetuproblema 36.1.Encasodehabercontestadono,eslaenuresislacausaporlacualno realizasesasactividades 36.2.Encasodehabercontestados.Qutipodeactividadesrealizas? Venirfamiliaresdetuedadacasa adormir Iradormiracasade amigos Excursionesdelcolegio(en lasquepasaslanochefuera) Viajesfamiliares Viajedefindecursodel colegio 36.2.1Tomasalgntipodemedidaspararealizarestasactividades? 36.2.1.1.Quetipodemedidastomas? Llevarpaalesosimilar Proteccinparael colchn Nobeberlquidos Levantareporlanoche parahacerpis Medicina Otros Nosabeonocontesta Iradormiracasadetusfamiliares Queunamigovengaatu casaadormir Campamentos Otros Nosabeonocontesta

36.2.1.2.Cualessonlosresultadosdeestasmedidasenestas situaciones?(indicaslolasquehasprobado) 1Medida 2Medida 3Medida 4Medida 5Medida 6Medida 36.3Quactividadoactividadesquenorealizasportuproblema,tegustara realizarsidejasesdehacertepisenlacama? Venirfamiliaresdetuedadacasa adormir Iradormiracasade amigos Excursionesdelcolegio(en lasquepasaslanochefuera) Viajesfamiliares Viajedefindecursodel colegio 37.Tegustaradejardehacertepisenlacama? 37.1.Porqu?
Enuresis nocturna: una revisin de la eficacia de los tratamientos y consejos prcticos
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Iradormiracasadetusfamiliares Queunamigovengaatu casaadormir Campamentos Otros Nosabeonocontesta

M.E.K. MOFFAT(Departamento de Ciencias de Salud Pblica, Facultad de Medicina,UniversidaddeManitoba,Winnipeg,Canad) El objetivo de este artculo es revisar lo que se sabe acerca de la eficacia de

varias modalidades teraputicas para la enuresis nocturna (EN), y proveer consejos prcticos para el pediatra. Hay varias revisiones existentes que tratan con mayor profundidad el problema, y ste artculo no pretende copiarlos, ni discutir que pacientes deben ser tratados. Esto contina siendo ms un arte que una ciencia, dado que hay pocos datos objetivos sobre los cuales basar las decisiones. La edad de 7 aos parece ser un buen punto de partida. Hay bastante evidencia anecdtica acerca de los cambios positivos que ocurren en los nios que son tratados exitosamente. Este artculo se concentra en las modalidades teraputicas disponibles una vez tomada la decisindeofrecerletratamientoaunnioconEN. La EN se define como la emisin involuntaria de orina durante el sueo ms all de los 5 aos de edad. Tradicionalmente se ha dividido en dos categoras: primaria y secundaria. Los nios con EN primaria nunca dejaron demojarlacamaporunperiodoprolongado,mientrasqueaquellosconEN secundaria han mantenido la cama seca durante al menos 6 meses. Hay evidencia de la utilidad de este tratamiento, dado que los nios con EN secundariatienenmsprobablementeunacausapsicolgicaquecontribuya a su enuresis, mientras que la mayor parte de los nios con enuresis primaria inicialmente son psicolgicamente normales. Del trabajo de Jarvelin et al surge una clasificacin ms til, que divide a los nios con enuresis primaria en aquellos que obtuvieron un control vesical diurno temprano sin sntomas vesicales tales como urgencia, frecuencia o disuria (EN monosintomtica), y aquellos que presentan sntomas diurnos y una capacidad vesical pequea, con retraso en la adquisicin de control vesical diurno. Hipotticamente hay dos factores que podran explicar la EN. Primero, la enuresis ocurre cuando se alcanza una capacidad funcional de la vejiga, y segundo,hayalgodeldespertardelnioqueevitaqueelniorespondaala sensacin de vejiga llena. Esta ltima habilidad es un fenmeno adquirido, hastaenlosniosquenotienenEN.Estaexplicacinpuedeayudaradecidir que tratamiento es el ms apropiado para cada paciente en particular. Una funcin importante del clnico es descartar enfermedades orgnicas. Esto se puede realizar a travs de la anamnesis y el examen fsico. La EN raramente es el nico sntoma en una enfermedad orgnica. El manejo clnico de la EN se puede dividir en: 1. explicacin y desmitificacin; y 2. tratamiento que puede ser conducta, farmacolgico, diettico, alivio de la constipacinsilahubiere,manipulacinespinalotratamientocombinado. EXPLICACIN Y DESMISTIFICACIN Estaesunaparteimportantedelprocesoteraputico.Lospadresylosnios a menudo tienen conocimientos limitados acerca de la EN. Es comn encontrar padres que creen que su hijo de 5 aos es el nico nio de esa edad con este problema. Pueden pensar que el nio es holgazn, o que moja la cama a propsito para molestar a sus padres. Un error de concepto frecuenteesquedadoqueelnionomojalacamacuandoduermefuerade su casa (en la casa de sus abuelos o durante vacaciones), debera poder

controlarse siempre si tuviera ms fuerza de voluntad. Otro problema que aparece frecuentemente durante las entrevistas es el desacuerdo entre los padres acerca de la etiologa o el enfoque apropiado hacia el nio con EN. Los nios en general estn confundidos acerca de su enuresis, y suelen tener conocimientos limitados acerca de la anatoma y fisiologa de la produccin de orina, la funcin vesical y el sistema nervioso. Elbuenpediatradesterrartantosdeestosmitoscomoseaposibledurante la primera consulta. Luego vale la pena que le dedique 15 a 20 minutos a una charla con los padres y el nio acerca de la epidemiologa, el rol de los genes, la vejiga, los volmenes urinarios, y el posible rol del sueo. Se les debe aclarar a los padres que no hay evidencia que indique que los nios mojansucamaadredeodequetienenproblemaspsicolgicos. TRATAMIENTO CONDUCTUAL Condicionamiento. El principal tratamiento conducta para la EN es la alarma condicionante. Todos los trabajos realizados indican que la alarma da mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacolgicos. A pesar de la evidencia contundente de su eficacia, los psiclogos an no comprenden como funciona el condicionamiento. En el condicionamiento por evitacin el sujeto aprende una respuesta que sirve para evitar un estmulo aversivo (en stecaso la alarma).Si el trabajo de Norgaard etal es acertado, y la miccin ocurre aleatoriamente durante el sueo cuando el llenado vesical llega a su capacidad funcional, entonces el estmulo no condicionado probablemente sea la contraccin vesical, que los nios aprendenacontrolarparaevitarelestmuloaversivo.La reaccinrequerida es la contraccin muscular del piso pelviano. A pesar de su efectividad, los pediatras han sido lentos para adoptar la terapia de condicionamiento. Esto probablemente sea porque la farmacoterapia les es ms familiar, mientras que el condicionamiento parece pertenecer al terreno de la psicologa. Los mdicos dicen que con frecuencia las familias no quieren o no pueden tomar el compromiso que significa una terapia de condicionamiento, Esto es verdad en algunas circunstancias, pero en la experiencia del autor es rara. La aceptacin del condicionamiento depende de cmo sea presentada. Muchos mdicos no saben implementar este tratamiento. Actualmente las alarmas son dispositivos pequeos y de fcil manejo; existen varias marcas y no hay evidencias de que una sea superior a las dems. El uso de una alarma requiere paciencia y compromiso. No es un arreglo rpido, y debe ser presentado a la familia como un proceso gradual que lleva de 3 a 5 meses y requiere la participacin del nio y de sus padres. Es de utilidad que el nio lleve un registro con la ayuda de sus padres. Las primeras seales de progreso son la disminucin del nmero de episodios por noche (para los nios que se mojan ms de una vez por noche), o la disminucin del tamao de la mojadura. A pesar de que se explique bien la duracin del tratamiento en la primera consulta, hay una tendencia natural a desalentarse cuando las noches secas no ocurren en el primer mes, como sucede habitualmente. Por lo tanto es importante que el intervalo entre las consultasnoseamuyprolongado.Conunregistroqueincluyaeltamaode

las mojaduras, el mdico puede sealar los signos sutiles de mejora. Hauts utiliza 5 maniobras adicionales en el tratamiento. Primero realiza un contrato escrito con la familia. Segundo, enfatiza la importancia del despertar al sonar la alarma. Tercero, hace que el nio cambie las sbanas luego de cada episodio. Cuarto, utiliza sobre aprendizaje o sobre condicionamiento. Quinto, agrega ejercicios de retencin vesical. El sobre aprendizaje presenta la evidencia ms objetiva de su utilidad. Estudios muestran que cuando el condicionamiento no fue seguido por sobre aprendizajehuborecadasenel20al40%deloscasos.Elsobreaprendizaje se comienza cuando se logran de 14 a 21 das secos, sin que suene la alarma. Consiste en la administracin de una sobrecarga de lquidos antes deiradormir.Habitualmentehayunarecadadelaenuresis,perosolodura alrededor de una semana. Cuando el nio alcanza nuevamente 14 das secos se suspende la sobrecarga de lquidos y se apaga la alarma. El mecanismo por el cual funciona este mtodo tampoco est claro. Estudios multivariados han identificado algunos factores pronstico. Los nios con sntomas ms severos (ms noches hmedas por semana, o mayor nmero de episodios en una noche) no presentan una buena respuesta al tratamiento, al igual que aquellos nios con problemas de conducta, o que provienen de familias con problemas, o que no se despiertan con la alarma. El antecedente de haber sido castigado debido a este problema, tambin fue de mal pronstico. La hipnosis es un tratamiento conducta potencialmente beneficioso, pero requiereestudioscomparativosconotrostratamientos. FARMACOTERAPIA Solo los antidepresivos tricclicos (ATC) y la DDAVP tienen relevancia clnica en el tratamiento de la EN. Antidepresivos tricclicos A pesar de que se sabe que los ATC disminuyen el nmero de noches hmedas, no queda claro su mecanismo. La teora que apoyan los expertos es que actuara como estimulante, disminuyendo la profundidad del sueo, y facilitando el despertar. Sin embargo toda la literatura seala que el efecto es sintomtico y transitorio. Debido al efecto deletreo que tiene la EN sobre la autoestima, podra estar justificado el uso de medicacin sintomtica. Los posibles efectos adversos incluyen rashes, alteraciones en la conducta y del sueo. El prototipo de ATC es la imipramina, dado que es la ms econmica y la ms estudiada. Debido a los posibles efectos adversos y al riesgo de sobredosis, solo debe ser indicada bajo la supervisin de un adulto responsable. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg. Habitualmente se indica durante 3 a 6 meses, aumentando la dosis hasta lograrelefectomximo,luegosedisminuyegradualmente.
DDAVP Es un anlogo sinttico de la vasopresina (hormona antidiurtica). Hay varios trabajos que demuestran que los nios con EN monosintomtica

producen grandes volmenes de orina diluida. La DDAVP actuara disminuyendo el volumen nocturno de orina. Hay evidencia de que la DDAVP disminuye el nmero de noches secas en un 50 %, y un 25% de los pacientes logran contencin vesical total. Pero la tasa de recadas tambin es alta, solo un 5,7 % de los sujetos en un estudio se mantuvieron secos al suspender la droga. Se reconoce generalmente que la DDAVP es un tratamientosintomticoynounacura.Lasreaccionesadversasencontradas fueron menores e incluyeron epistaxis, congestin nasal, cefalea, dolor abdominal, anorexia y nauseas. Se han reportado 6 casos de intoxicacin acuosa, en 5 de estos casos hubo una ingesta excesiva de lquidos el da anterior. En resumen, la DDAVP es una adicin til para el tratamiento de la EN. Se considera un tratamiento de segunda lnea cuando el tratamiento con la alarma fall o result poco prctico. No es una terapia curativa, pero se necesitan ms estudios para su uso a largo plazo. La DDAVP habitualmente se usa como spray nasal, cada dosis tiene 10 mcg. Se puede comenzar con 10 mcg. y aumentar hasta 40 mcg. Tambin hay una presentacin oral, y la dosis es 10 veces mayor (entre 100 y 400 mcg.). El paciente no debe ingerir lquido luego de tomar el medicamento. Anticolinrgicos No hay evidencias de que los anticolinrgicos sean efectivos en el tratamientodelaEN.Laoxibutininapuedeserdeutilidadeneltratamiento de la enuresis diurna, y en el subgrupo de pacientes con EN y sntomas diurnos significativos. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Estas drogas tienen un efecto inhibitorio sobre el msculo detrusor de la vejiga y mejora el tono de los esfnteres vesicales. Se demostr que la indometacinaensupositoriosredujoelnmerodenocheshmedas,aligual que el diclofenaco sdico. Tambin hay un nmero significativo de recadas al suspender la droga. Estos agentes requieren ms estudios y no se recomiendan en la actualidad. Tratamiento diettico Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento diettico. Es difcil y muchas veces costoso realizar una dieta oligoantignica, y requiere la atencin de un nutricionista calificado. Es necesariamayorinvestigacinacercadelosfactoresderiesgodiettico,ysi se confirmaran, clarificacin de su mecanismo biolgico. Alivio de la constipacin Hay una asociacin entre enuresis y encopresis. Aproximadamente el 30 % de los nios con encopresis tambin presentan enuresis diurna y nocturna. Cuando se alivia la constipacin, generalmente desaparece la enuresis diurna.Sedebeinterrogaracercadeestesntoma,especialmentecuandoel nio presenta sntomas diurnos. Manipulacin espinal Mencionamosestetratamientoprincipalmentepararechazarlo.Nohayuna razn clara, biolgicamente admisible que justifique su efectividad, sin embargo hay algunos quiroprcticos que la promueven. Terapia combinada

Ha habido pocos estudios serios acerca de la combinacin de condicionamiento y DDAVP, quizs porque pocos de los investigadores que se dedican a condicionamiento son mdicos. Adems, no existe un mecanismo que explique por qu la combinacin de dos enfoques tan diferentes pueda ser efectiva a largo plazo. Recientemente se realiz un estudio en Inglaterra, con nios con EN a los cuales se los trat con la alarma, ms DDAVP o placebo. La tasa de xito fue ms alta en el grupo de nios que recibi DDAVP. Se plantearon dos posibles explicaciones. La primera, que la DDAVP logr mejorar la autoestima de los nios al lograr noches secas temprano en el curso del tratamiento. La segunda, que la DDAVP retraso el momento de la enuresis a horas de la maana, cuando el nio se despierta con ms facilidad,y resulta ms fcil elcondicionamiento. Siestosresultadosseconfirman,puedenofreceresperanzasaloscasosms resistentes. Resumen y conclusiones Laenuresisnocturnaesunsntomacomndeldesarrollo,yenunambiente no contenedor puede ejercer efectos negativos sobre la autoestima de los nios. Una anamnesis y un examen fsico cuidadoso ayudan a establecer una buena relacin con el nio y su familia, y a descartar causas orgnicas. La constipacin puede contribuir y debe ser aliviada cuando est presente. Los tratamientos disponibles pueden resultar en la curacin o en el alivio sintomtico en aproximadamente el 80 % de los nios mayores de 7 aos. Los nios con EN monosintomtica responden mejor a las alarmas, o como tratamiento de segunda lnea, a la farmacoterapia con ATC o DDAVP. Las drogas anticolinrgicas son tiles para el tratamiento de la enuresis diurna, pero su rol en la EN con sntomas diurnos an no est claro. Los tratamientos hipnticos y dietticos son prometedores, pero requieren mayor investigacin y no se recomiendan actualmente. Los tratamientos combinadosdeDDAVPyalarmacondicionantepuedenserdeutilidadenlos casos resistentes, para tambin requieren mayor estudio. El manejo de la EN requiere invertir tiempo, pero es gratificante porque las familias que logran resultados estarn muy agradecidas. El tratamiento puede ayudar al nio a mejorar su autoestima. La prxima dcada promete nuevos desarrollosennuestracomprensindelaEN. JDevelopBehavPediatr1997;18:4957

MEGACOLONPSICOGENO

CONCEPTUALIZACINDELAPROLEMATICA
Como todos bien sabemos, en el segundo ao de vida, el nio adquiere el dominio de susesfnteresanalyuretral.Lacondicindebaseparaqueestedominioseestablezca en la maduracin nerviosa. Pero este hecho no es solamente una adquisicin de tipo automtico,sinounaexperienciacomplejaqueimplicamuchoshechos:

Lassensacionesylaposibilidaddeacrecentarlasensacin. El dominio voluntario de los msculos esfinterianos estriados que permiten al nioreteneroevacuarsushecesavoluntad.

El manejo que el entorno realiza, puesto que en esta edad las conductas de evacuacinsesocializan. El nio debe responder a las leyes biolgicas del desarrollo y a las sociales. A esta edad los adultos exigen un dominio esfinteriano en condiciones precisas comolahorayellugar.
ENCOPRESISYMEGACOLON
Son dos sntomas que pueden coexistir puesto que ambos tienen como ncleo la retencin de materias fecales: la encopresis es el hecho de que un nio teniendo la edadquepermiteelcontrolesfinteriano,continadefecandoensupantaln. Se distinguen de las incontinencias del esfnter anal como consecuencia de un sndromeneurolgico. El trmino encopresis se tom de la palabra enuresis y se define como la eliminacin de materias fecales en los pantalones. Esta definicin elimina la caracterstica del sntoma; la retencin, y es sta la que en realidad ocasiona la eliminacin. El magacolon funcional es la consecuencia anatmica de la constipacin, resultado de una defecacin al revs, el nio en sus esfuerzos por retener el bolo fecal logra impedirle entrar al canal anal y lo hace remontar en el signoide, donde se acumulan progresivamentelasmateriasfecales. Estehechoplanteaengeneralunproblemadediagnstico,puestoqueseconfundeen general con malformaciones anatmicas, como imperforacin anal o perturbacin congnitas como la enfermedad de hirschspiung, que se presenta a raz de una anomala de la inervacin autnoma de la pared del colon, que impide que el bolo fecaldesciendaporausenciadeperistaltismo. Enelcasodelmegacolonfuncionallaconstitucinaparecetardamente,mientrasque enelmegacoloncongnitosepresentadesdeelnacimiento.
CARACTERSTICASDELSNTOMA
A. En general es un sntoma que padecen ms los nios que las nias; segn las estadsticas, por cada nueve hombres hay slo una mujer. Las nias llegan hasta la constipacin, puesto que socialmente es mejor tolerada y en general consultan menos, permaneciendo en una relacin muy estrecha y patolgica con la madre.

B. Esunsntomadiurno.Engeneralelrectoyelcolonizquierdoestnvacosenla noche, las materias fecales estn en el colon derecho y es la posicin de pie la que permite que la materia fecal pase al colon izquierdo, lo que hace que sea un sntoma diurno a diferencia de la enuresis que es un sntoma nocturno. C. En relacin al megacolon, la constipacin aparece mucho despus del nacimiento, en general despus del tercer mes y en algunos casos en el segundo mes. En estas edades la constipacin no se establece de manera alarmante y responde a los remedios caseros o mdicos. D. En general los nios con magacolon no experimentan la necesidad de ir al bao, puesto que los esfuerzos retencionales perturban la sensibilidad del esfnter.
MECANICADELADEFECACIN AspectosFisiolgicos
Normalmenteladefecacinsellevaacaboentresmomentos:
En un primer tiempo, el acto es involuntario y reflejo: el colon izquierdo y el sigmoide se contraen y empujan las materias hasta la unin sigmoiderecto, con lo que se provoca la necesidad de evaluacin. En un segundo tiempo, hay contraccin de diferentes msculos aumentando la tensin intraabdominal, las heces se colocan en la ampolla rectal, hace luego contacto con la mucosa anal, lo que desencadena la apertura refleja del ao.

En los primeros meses, el acto de la defecacin es esencialmente reflejo, la voluntad an no participa en este acto, pero a partir del tercer mes, el nio adquiereunciertodominiodeladefecacin,favorecidotambinporelcambio del tipo de alimentacin: introduccin de leche artificial, jugos, compotas, etc., lo cual modifica el tipo de heces. Es aqu donde comienza a establecerse el orden de lo psquico, como la materia fecal es ms slida, el beb va a asentir el pasaje de stas en el recto y en el ano. Esta sensacin juega un papel importante, puesto que el nio al sentir el pasaje de la materia fecal puede contraerelesfnterexternoparasentirlaspasaroparaevitarlas.
Cmoseproduceladefecacin?
En un nio sin dificultades encoprticas o de megacolon, fuera del momento de la defecacinelrectoestvaco;cuandoseproduceunaondadedefecacin,seproduce unmovimientobruscodemateriasfecales,quemodificalaposicindelintestinoyque llena el recto; ste es una especie de ampolla que mide aproximadamente 7 cm, no posee receptores sensoriales, slo cuando hay presin. Cuando el recto est lleno se producelaaperturadelcanalanal,debidoalesfnterliso.
OBSERVACIN DE ESTE CONMEGACOLONPSICOGENO
MECANISMO
EN
UN
NIO
Enunsujetonormalseproducelasensacindelanecesidaddeevacuarapartirdeuna contraccin. Si la persona est en posibilidad de ir al bao provocar la apertura del esfnter estriado y podr eliminar, pero si esta ocasin no se presenta, la persona va a ejercer unapresin sobre elesfnter estriado de tal maneraque se detiene el acto por un momento o si es necesario por ms tiempo. Ejercer una cierta contraccin que en lugar de producir la defecacin al exterior, el recto se vaciar en el colon ilacon y sigmoide. De esta manera la urgencia de ir al bao se aplacar por un tiempo largo. Puestoquelamateriafecalalremontarseyanoejercerpresinsobreelesfnter. En un nio encoprtico, lo mismo que un nio con megacolon psicgeno, el control esfinteriano parece haberse vivido en el juego del presionar el recto para producir la apertura,seguidodeuncierre.DeacuerdoalasobservacionesdeldoctorM.Soullos niosencoprticoshanperturbadoelfuncionamientodesuaparatorectoanal,puesto que hacen retenciones por una hiperpresin del esfnter estriado que modifica las pares subyacentes. El recto se vaciar progresivamente por el manejo retencional, pero habr un momento en que se desbordar, por la realizacin de una presin ms fuerte que se constituye en eliminaciones fecales; pero el manejo constante de la retencineliminacinllevanaqueelrectosecanseypocoapocosevuelveinsensible a las variaciones de la presin que ejerce la materia fecal, lo que hace que cuando el recto est lleno, no se establezca elmecanismoque permite la sensacin y la toma de

conciencia del estado de necesidadde evacuar,razn por la cual los nios manifiestan que no se dan cuenta cuando ocurre la evacuacin y que slo lo saben por el olor o el contactodelamateriafecalconsusnalgas. En contra sentido que se le aplica a las materias fecales con la retencin va a procurar la constitucin de un megacolon sigmoide, un megacolon ilaco y a veces hasta un colon transverso. A esta dilatacin que se produce por la retencin se une lo que se llama fecalomas, que se forman por materias fecales extremadamente secas. Que son las que complica la defecacin, puesto que se vuelve cada vez ms difcil la eliminacin; el nio por el temor al dolor que se produce cuando se va a evacuar, retiene,volvindosecadavezmsseca;esporestaraznqueaunqueseestablezcaun tratamiento psicolgico, se debe facilitar la evacuacin con la utilizacin de lavados, con el fin de vaciar el colon y el recto, para que el nio progresivamente retome la conciencia del funcionamiento de su recto y vuelva a sentir la sensacin UTILIDADDELOSESTUDIOSDELAFUNCIONANORRECTAL ENLAINCONTINENCIAFECAL ArnoldWald,M.D. UniversityofPittsburghMedicalcenter Pittsburgh,Pensylvania,USA Aunque puede aparecer incontinencia fecal en individuos normales con diarrea aguda. La incontinencia fecal crnica con frecuencia se asocia con enfermedades neurolgicas o musculares, que afectan a los mecanismos anorrectales de la continencia.Sinembargoeltemadelquevoyahablarhoyentradellenoenelreade laGastroenterologa. Hayunaseriedemediosdiagnsticosquepuedensertilesparaestudiaraestos pacientes y con ello orientarlos hacia diferentes modalidades de tratamiento. Pero es interesante preguntarse con que frecuencia los gastroenterlogos actan de modo

adecuado, tanto en la evaluacin, como en el manejo teraputico de estos pacientes, muchos de los cuales sufren en silencio y cuando acuden a su mdico, con frecuencia norecibenlaayudaquenecesitan. Mi primera pregunta es: Nos pueden ayudar los tests de fisiologa anorrectal a tomar las mejores decisiones en estos pacientes? Pero antes de entrar de lleno en el tema, creo que es importante que recaigamos sobre la anatoma y la funcin de este reaysobrecomodefinoyolaincontinenciafecal.Elreadelaqueestamoshablando es el rea anorrectal, que a su vez tiene varas zonas, la zona de almacenamiento, el colon sigmoides y el recto, que almacena la materia fecal hasta su eliminacin cuando es socialmente conveniente. Hay una serie de msculos, lisos y estriados, como pueden ver en la figura (Figura 1), el msculo puborrectal y el elevador del ano, del ngulo anorrectal, un msculo estriado. Existen tambin dos msculos anales esfinterianos, el esfnter interno, de musculatura lisa, y el esfnter externo, estriado y por tanto con capacidad para la contraccin voluntaria. De forma que este es un mecanismo muy similar al de la deglucin, una suma de movimientos voluntarios e involuntarios al principio y al final del tubo digestivo. Por ello es algo difcil evaluar la fisiologadeestazona,perosuconocimientoesuntemacrucial. Podemos dividir, en un sentido amplio, los mecanismos interactivos de continencia,enaquellosqueserelacionanconelalmacenamientodelamaterialfecal, conladistensibilidadyacomodacindedichamateriaenelcolonyenelrectoyconel modo como se libera esta materia hacia el recto. Existen otros elementos sensorimotores, la sensacin rectal y la capacidad de distinguir el gas de las heces lquidasyslidas,elnguloanorrectalyotroselementos(Figura2)comolaintegridad motoraesfinterianaylamotivacinparamantenerlacontinencia.Perodesdeluegola realidadesque(Figura3)muchosdelospacientesconincontinenciafecalquevamosa ver, tienen una combinacin de varias de estas alteraciones. Por lo tanto ser importante conocer cual de ellas tienen el papel principal, de modo que podamos planteareltratamientodelaformamsapropiada. Aunque en algunos pacientes con incontinencia fecal no hay factores de riesgo claros, lo ms frecuente es que haya una historia de traumatismo esfinteriano, enfermedad neuromuscular, u otras entidades que pueden asociarse a una alteracin de los mencionados mecanismos de la continencia fecal. Estas incluyen: alteracin de la sensacin rectal, una distensibilidad o compliance rectal anormal, o una disfuncin de los esfnteres anales y/o del msculo puborrectal. Por todo ello podemos dividir la incontinencia fecal en varios tipos (Figura 4). Uno de los tipos ms frecuentes, que se suele presentar en nios con encopresis y en ancianos ingresados en instituciones, es lo que denominamos la"overflow incontinence" o incontinencia porrebosamiento. En

estetipodeincontinenciaelfactorcomneslaimpactacinfecal.Laactivacindelos receptores, mediante el llenado del recto, induce una sensacin de urgencia para defecar. En consecuencia, las alteraciones de esta capacidad para sentir la replecin rectal pueden contribuir a la incontinencia fecal, ya que la conciencia de que la defecacin es inminente est disminuida o abolida. Esta alteracin en los pacientes mencionados est en relacin con la impactacin, la distensin del recto, que termina en muchos casos induciendo una prdida de la sensibilidad y el desbordamiento de la material fecal alrededor de la materia fecal impactada. Una serie de enfermedades neurolgicas tambin se asocian a una sensibilidad rectal anormal, en ausencia de megarecto: La esclerosis mltiple, la diabetes mellitus insulinodependiente y las lesiones medulares. El diagnstico en el caso de la diarrea por rebosamiento es simple por la historia clnica y el tacto rectal. Si este es normal, se puede realizar una radiografa simple de abdomen para detectar la impactacin. La manometra no es necesariaenloscasosdeimpactacinyeltratamientoessencillo,cuandosesoluciona la impactacin fecal, desaparece la incontinencia. Debe hacerse un lavado intestinal y establecerse un programa para prevenir la recurrencia de la impactacin, aunque no siempreseconsigue. El segundo tipo de incontinencia es casi una situacin a la inversa; es lo que llamamos la incontinencia del reservorio, en la que existe una alteracin de la capacidad de almacenamiento de esta rea. La viscoelasticidad del recto est modulada por la capa muscular longitudinal, que facilita el almacenamiento de la materia fecal hasta que se produce la defecacin. Ciertos factores, mediados neurolgicamente, pueden tambin contribuir a este fenmeno, gracias al cual es posible distender el recto con volmenes muy superiores a los que podra tolerar el colon sigmoides. En este tipo de incontinencia el problema es una disminucin de la viscoelasticidad, o de la distensibilidad de la musculatura lisa, que puede ser debida a una serie de problemas, tanto inflamatorios, por ejemplo en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la colitis actnicas, como tumores rectales, isquemia y otros. El diagnstico requiere una simple sigmoidoscopia, que nos proporciona todalainformacinquenecesitamos,ascomolahistoriaclnica. Pero ocasionalmente solo los tests de distensibilidad rectal identificarn pacientesquetienenunadisminucindelacapacidaddealmacenamientoyesporello que debemos ponerlos en prctica en todos los pacientes con incontinencia fecal que veamos. El tratamiento es muy especfico, como es el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, en la que el tratamiento con inmunosupresores revertirn las alteraciones y generalmente restauran la distensibilidad a la normalidad. Si esto no da resultado, se debe disminuir el contenido de fibra de la dieta, para disminuir el volumen de las heces que llegan a recto, acompaados y esto puede asociarse a frmacosantidiarreicos,conloquegeneralmenteseconsigueunamejora.

Los pacientes con traumatismos, o ciruga de la zona, o los pacientes con esclerosismltiple,odiabetesmellituspuedentenerunadisminucindelapresinde reposo,odeesfuerzoenelcanalanal.Estaalteracinestpresenteenmsdel50%de los pacientes diabticos con incontinencia fecal. Otras alteraciones del esfnter anal externo, incluyendo una duracin de la intensidad de la contraccin y un dintel de las contracciones fsicas del este esfnter, en respuesta a la distensin rectal, aumentado, sehanencontradoenlosdiabticos.Enlospacientesnodiabticosconincontinencia asociadaaurgenciapordefecarydiarreasehadescritounareduccinenladuracin delapresindeesfuerzo.Laincontinenciafecal"idioptica"seobservaprincipalmente en las mujeres ancianas o de edad media. En muchas de estas pacientes se ha demostrado una denervacin parcial del msculo puborrectal y/o del esfnter anal externo, asociado a una neuropata del nervio pudendo. Esta puede deberse a una lesin por traccin causada por una repeticin, a lo largo de mucho tiempo, de movimientos del suelo de la pelvis durante la defecacin. Un fenmeno similar puede ocurrirenmujeresmultparascontraumasobsttricos. Muchas de estas pacientes tienen hallazgos compatibles con debilidad de la musculaturaestriadadelsuelodelapelvis. Cmo debemos evaluar a unpaciente con incontinencia fecal?Hay una serie de maniobras de exploracin bsica en la valoracin de los pacientes con incontinencia. De nuevo me sorprende que muchos mdicos en formacin no sepan hacer una exploracinrectalminuciosa.Enella hayquebuscarlapresenciadedermatitis,atrofia delosmsculosglteos.Hayquevalorareltonoenreposoylafuerzayduracindela contraccin, medida con los dedos, cuando el paciente contrae los msculos internos tanto como puede. Es muy importante explorar el msculo puborrectal. Se deben buscarprolapsosrectales,sihayunexcesivodescensoperinealconelesfuerzoyotras posiblescausasdeincontinencia. Muchos cirujanos creen que esto ya es suficiente para tomar una decisin teraputicaenlospacientesconincontinenciafecal.Pero,muyalcontrario,hayotros mtodos de exploracin que pueden ser tiles como la endosonografa (Figura 5), o la manometra(Figura6),quepiensoqueeseltestdiagnsticoclavequedebeutilizarse entodoslospacientesconincontinencia.Tambinpodemosutilizarelproctogramay elelectromiogramadelsueloplvico. El proctograma es una tcnica en la que el bario se espesa hasta que se alcanza unaconsistenciasimilaraladelashecesytrassuintroduccinenelrecto,semidesu evacuacinporfluoroscopia.Sevalorantambinlasestructurasanorrectales,comoel ngulo anorrectal, en reposo y durante el esfuerzo de contraccin. En pacientes con incontinencia fecal se puede obtener informacin adicional sobre la retencin del

contraste, durante varias maniobras, que incluyen cambios del ngulo anorrectal cuandoselepidealpacientequeaprieteytambinlaobservacindesihay,ono,un excesivo descenso del suelo de la pelvis en reposo, o tras el esfuerzo. Sin embargo se han identificado una serie de limitaciones metodolgicas y, por otra parte, no se ha publicado ningn estudio sobre las variaciones inter e intraobservador, aunque algunosdatossugierenquepuedenserconsiderables. El electromiograma (EMG) del suelo de la pelvis se puede realizar con un electrodo de aguja estndar, que se inserta, sin anestesia, en la porcin superficial del esfnterexterno,oenelmsculopuborrectal. Alternativamente, se pueden colocar electrodos superficiales en la piel sobre la parte superficial del esfnter anal externo. La actividad mioelctrica se recoge en reposo, tras una contraccin voluntaria, o tras un estmulo supramximo aplicado mediante un electrodo colocado en la regin perianal. Los electrodos de aguja son ms dolorosos que los superficiales, pero proporcionan la seguridad de que la actividad elctrica recogida corresponde a los msculos especficos que deben ser estudiados. Por otra parte los electrodos superficiales no permiten obtener trazados del msculo puborrectal. La necesidad de ser muy meticulosos en la tcnica y la experiencia que se tenga en la realizacin e interpretacin de los resultados, hacen queelEMGdelsuelodelapelvisseaunatcnicamuydependientedelquelarealiza. Para determinar la latencia motora terminal del nervio pudendo, se aplica un estmulo en los nervios pudendos izquierdo y derecho, a nivel de las tuberosidades isquiticas y se recogen los potenciales de unidad motora en el esfnter anal externo. Laconduccindelnerviopudendosemidecalculandoeltiempoentrelaaplicacindel estmulo y la respuesta del esfnter anal externo, lo que denominamos perodo de latencia. Un periodo de latencia muy largo es muy sugestivo de una lesin del nervio pudendo. Sin embargo existen limitaciones tcnicas y esta tcnica no es recomendablehabitualmente. En la Figura 7 se recoge una amplia revisin sobre la utilidad real de los distintos mtodos exploratorios y, a modo de resumen, dira que hay evidencia definitiva de la utilidaddelamanometraydelaendoultrasonografa(EUS)encasosdealteraciones estructurales. Hasta ahora la eficacia de la proctografa y de los diferentes tests neurofisiolgicos no ha sido probada. De modo que si tenemos un laboratorio para la valoracin de los pacientes con incontinencia fecal, la manometra y la EUS son indispensablesparapoderevaluarestospacientesyesperopoderdemostrarlo. Cmoevaluamosladistensibilidadrectal?Esmuysimple(Figura8),seutilizaun baln unido a un catter y un transductor. El baln se distiende con distintos volmenes de aire y medimos la presin, con lo que se establece el rango de

normalidad, que no es exactamente una lnea recta, pero, que en cualquier caso, es til a nuestros propsitos. En los pacientes con megacolon la presin es muy baja, mientras que es alta y aumenta rpidamente en inflamaciones intestinales y en pacientes con intolerancia a la distensin, indicando que existe un problema. Hay que tenerencuentaquelasigmoidoscopiapuedesernormalenestetipodeincontinencia conunadisminucindeladistensibilidadrectal,siestaesdebidaaadherenciastrasla ciruga. Un comit internacional ha sugerido unas normas para la obtencin de los parmetros manomtricos. No se debe realizar un tacto rectal antes de realizar una manometra y tras la insercin del catter se debe esperar unos minutos, antes de comenzar la recogida de datos manomtricos. La valoracin del dintel de sensibilidad rectal consciente se debe evaluar con tcnicas estndar de distensin rectal, alternndola con maniobras de distensin ficticias. Debe tambin estandarizarse la distanciaentreelanoyelbalndedistensin. Sepuedenvalorardiversosparmetrosdurantelamanometra: 1.Lapresinanalmximaenreposoenlos4cuadrantes. 2.Laamplitudyduracindelapresindeesfuerzo. 3.Losreflejosrectoanalesinhibitoriosycontrctiles. 4.Eldinteldesensibilidadrectal. 5.Ladistensibilidadrectal(curvavolumenpresin). 6.Laspresionesanivelrectalyanalduranteelesfuerzo. Si nos planteamos cules son los parmetros importantes (Figura 9) en la valoracin de incontinencia, tenemos que mencionar la presin en reposo que se puede medir en el esfnter interno; la presin durante esfuerzo y su duracin, dependiente del esfnter externo. Investigaremos tambin la sensibilidad rectal y la distensibilidad y la tolerancia a la distensin. Estos son los cuatro parmetros ms importantesparanuestrospacientes. Este (Figura 10) es un ejemplo de nuestra experiencia en Pittsburg en pacientes diabticos con incontinencia fecal, que se sospechaba que tenan alteraciones por rebosamiento. Casi el 60% tena alteraciones de la sensibilidad rectal, la mitad tena

una alteracin del esfnter interno, las tres cuartas partes tenan una alteracin del esfnter anal externo y el 95% de los pacientes tena una combinacin de estas alteraciones,quenopudoserpredichaenbasealoshallazgosclnicosolaexploracin fsica. Por eso la manometra es til en estos pacientes. Un estudio quirrgico recientemente publicado, pretende demostrar que la valoracin clnica es adecuada, tiene suficiente sensibilidad, en estos pacientes sin necesidad de practicar manometra. Pero en realidad vemos que el valor predictivo positivo (Figura 11) es muybajoydependedelacomposicindelapoblacindelosenfermosestudiados,de modo que los resultados no seran tan buenos en otros casos y de hecho en la literatura los resultados son peores. Si consideramos la insuficiencia del esfnter anal externo (Figura 12), vemos que el valor predictivo positivo mejora, pero lo que es bueno para los estudios, no es bueno para los pacientes individuales. La endosonografa anal es otro mtodo diagnstico, aqu vemos (Figura 13) la sonda poniendo de manifiesto el esfnter anal externo e interno, vean aqu la disrupcin anterior en esta zona, demostrando la alteracin estructural pero no la alteracin funcional. Hay pues un lugar para la ecoendoscopia, pero esta no sustituir a la manometra. Losestudiosquevaloranlafuncinylaestructuradelareginanorrectalayudan a elegir una estrategia teraputica racional basada en evidencias objetivas en los pacientesconincontinenciaanorrectal.Lasopcionesdetratamientodeesteproblema incluyen (Figura 14) la manipulacin diettica, los agentes antidiarreicos, los tapones, el biofeedback y el tratamiento quirrgico. Los parmetros de funcin anorrectal que son potencialmente modificablesen pacientes seleccionados son la sensibilidad rectal, la presin anal de reposo, la intensidad y duracin de la contraccin del esfnter anal externo, el ngulo anorrectal y la consistencia y la consistencia y el proceso de liberacindelasheceshaciaelrecto. El tratamiento conservador, con dieta y antidiarreicos puede ser til en los pacientes con debilidad esfinteriana y/o sensibilidad rectal disminuida, debida a un megarecto, o a causas neurolgicas. En los pacientes con disminucin de la presin anal de reposo o de esfuerzo, la restriccin de la fibra de la dieta y los frmacos antidiarreicos disminuye el volumen de las heces en el colon distal y protege a los mecanismos de continencia, que estn alterados. Estas medidas pueden ser suplementadas con enemas peridicos o supositorios para promover la defecacin de unaformaprogramadaoregular. Actitudes similares pueden ser eficaces en pacientes con una disminucin de la distensibilidad rectal, que toleran mal la distensin rectal. Finalmente, regmenes astringentes pueden ser tiles en los pacientes con una disminucin de la sensibilidad rectal, en los que puede existir una liberacin rpida de heces al colon distal. La

identificacin de tales alteraciones mediante los estudios de funcin permite una seleccinracionaldeestasopciones. El empleo de tapones rectales es especialmente tilen pacientesque tienenuna disminucin de la presin anal de reposo por debilidad del esfnter anal. Un sistema barato es el empleo de tapones de algodn, que adems tienen propiedades absortivas. Este mtodo incrementa la barrera fsica para el paso indebido del contenido fecal y es particularmente til en los pacientes con incontinencia leve para heces lquidas y gas. En estos casos la manometra anorrectal detecta frecuentemente disminuciones moderadas de la presin de reposo, que, incluso mdicos expertos,nopuedendetectarenlaexploracindigital. Probablemente la razn ms importante por la que es de utilidad clnica el conocimiento de la sensibilidad rectal y todos los dems parmetros de funcin anorrectal, se relaciona con el concepto de biofeedback, concepto que no siempre se entiende bien. En trminos generales hay una explicacin muy simple (Figura 15), es un instrumento til para proporcionar informacin a los individuos sobre un proceso fisiolgico, como puede ser una contraccin muscular, o algn otro, que no es adecuadamente percibido, para ensearle a controlar dicho proceso. El biofeedback es decirle al paciente como hacerlo mejor y parece una opcin eficaz en pacientes seleccionados con incontinencia fecal, si conseguimos que el paciente tenga una contraccin voluntaria del esfnter anal externo en respuesta a la distensin rectal, mediante la observacin de los cambios de presin, o la actividad mioelctrica del mencionado msculo (Figura 16). Vean este ejemplo de un varn de 15 aos con el manmetro colocado y recibiendo la informacin de lo que le pedimos que haga y el paciente est observando si lo hace bien o no. Qu le podemos ensear al paciente con el biofeedback? Podemos ensear una serie de cosas, por ejemplo, podemos ensear que cada vez que hay una distensin hay una relajacin del esfnter anal interno,yqueestodebepercibirse.Cuandoseaprendeestefenmeno,sepuede acortareltiempoderelajacinyassepuededisminuirelumbraldesensibilidad,para asegurar que la persona siente la distensin antes de la relajacin del esfnter anal interno, de otra forma el paciente tendr incontinencia. Se puede tambin ensear a apretar en el momento adecuado en respuesta al estmulo, en el momento adecuado, podemos ensear a apretar ms rpidamente, o por ms tiempo, o incluso podemos ensear fcilmente a no permitir una relajacin postcompresin. De forma que si el paciente aprende cual es el punto en que sus esfnteres se relajan puede intentar dominar su respuesta. Podemos decirle al paciente que contraiga sus msculos todos los das, pero ello es til solamente si lo hace bien, no lo es si no lo hace en el momento adecuado, si no puede controlar la tcnica o no se le ha enseado a hacerlo bien.Yestoesloquehaceelbiofeedback.

Sirevisamosunaparterepresentativadelaliteraturasobreeltema(Figura17),la tasa total de xito del biofeedback en los pacientes seleccionados con incontinencia fecal es de un 70% de los casos, incluso hasta un 90%, incluyendo los pacientes con diabetes mellitus, con meningomielocele y los pacientes con debilidad esfinteriana secundaria a lesin del nervio pudendo. Vemos que el biofeedback no modifica el esfnter anal interno, que es musculatura lisa, pero que disminuye el dintel de sensibilidad rectal, as como mejora la contraccin del esfnter anal externo; pero en realidad el xito del mismo est ms estrechamente relacionado con la mejora de la sensibilidad rectal, que con la mejora de la intensidad de la contraccin esfinteriana (Figura 18, Figura 19, Figura 20). El mecanismo de accin de esta tcnica podra ser corregir el retraso y disminuir el umbral de sensaciones y mejorar la respuesta del esfnter externo. Pero adems de tener una motivacin por parte del paciente y una capacidaddeentenderlasinstrucciones,debeexistirunamnimapreservacinde la sensibilidad rectal y de la capacidad de contraer el esfnter anal externo de modo voluntario. La ausencia de estas condiciones hace difcil la obtencin de resultados idneos, de modo que la manometra anorrectal es crucial para identificar a los pacientes que son buenos candidatos para el biofeedback. Hay que reconocer que ninguno de los estudios que les he mostrado son controlados, pero tienen la ventaja de que estamos algo ms tranquilos sabiendo que la patologa no va a empeorar, que notieneefectossecundarios,yquelospacientesvanairmejorapesardequeno sepamosexactamentecomofunciona. Qu podemos decir en cuanto a la ciruga? Las opciones quirrgicas incluyen la posibilidad de reparacin esfinteriana, del msculo puborrectal y procedimientos combinados.Lareparacinesfinterianaestmsindicadaenloscasosdelesinaguda de tipo obsttrico, o de otra causa, mientras que los procedimientos combinados han sido propuestos para la incontinencia de origen neuroptico, en la que estn involucrados el puborrectal y el esfnter anal externo. Se puede corregir un msculo puborrectal dbil, lo que condicionara un ngulo anorrectal incorrecto, mediante una plastia que demostramos aqu, o mediante un procedimiento que estrecha el canal anal (Figura 21). Se pueden realizar los dos procedimientos, pero se debe hacer uno u otroprocedimiento.Lamanometrapuedeconseguridadayudarnosadecidircualesel procedimiento de eleccin, pero lo ms importante que podemos decir a nuestros pacientesesqueensumayoranodebenpasarporlaciruga,porqueporejemplosiel paciente no tiene sensibilidad rectal no va a mejorar a pesar de mejorar los msculos. Si la distensibilidad puborrectal es mala, con ninguna capacidad de almacenamiento, tampocovamejorarysihaydebilidaddeestosmsculos,tampocoselepuedeayudar por la operacin, que de alguna forma busca reforzar estos msculos. La endosigmoidoscopia puede demostrar si existen defectos musculares y estos se

pueden corregir. Ello es importante pero no es til si no demostramos adems que no existedebilidadmuscular. As que, si nos centramos en la literatura quirrgica, vemos que hay un gran galimatas, una gran variedad de mtodos, pero los cirujanos inteligentes, y yo creo que lo son, van a cambiar y as es como parece que van a las cosas en los EE.UU., de modo que se basarn ms en los estudios de fisiologa para determinar a quien se puede operar y qu tcnicas podremos usar y lo que es ms importante a quien no se podr intervenir. Un ejemplo de ello es el de los pacientes intervenidos con la tcnica postanal para la reconstruccin del suelo plvico por va posterior, ya abandonada , peroesteesunejemplo(Figura22)deuntrabajosobreelmsculopuborrectalo el suelo de la pelvis en pacientes con debilidad del suelo de la pelvis y en el esfnter anal externo. Si nos centramos solo en el suelo de la pelvis e ignoramos el esfnter externo en estos pacientes, los resultados no van a ser tan buenos, menos del 40% de xitos frente al 85%. Este es el nico estudio aleatorizado y controlado que hemos encontrado en la literatura que separa los dos componentes de la intervencin para vercualdeellosesel quefunciona.Pero tambinesciertoquesielpuborrectal essuficientementefuerte,noesnecesariorealizarunareparacintotal delsuelodela pelvisylaesfinteroplastiasersuficiente. Por tanto Cul es tratamiento actual de la incontinencia fecal, y dnde est el papel de la motilidad o de los estudios de fisiologa y del biofeedback? Los casos con falta total de sensibilidad rectal, no son buenos candidatos para el biofeedback, sino quesedebentratarconunadietabajaenfibrasyconantidiarreicos,quedisminuyela liberacin de heces hacia el canal anorrectal y que podra solucionar el problema. Si existeunadebilidadaisladadelcanalanal,frecuentementedetipoidioptica,debidoa problemas del esfnter anal interno, el simple uso del tapn anal podra ser muy til. En cuanto a la tcnica quirrgica, hay varias que podran ser tiles, la esfinteroplastia, la levatoplastia y otras, la rectopexia, pero no en los pacientes en que existen alteraciones musculares, que pueden ser reparadas selectivamente, no en pacientes con otras entidades que pueden empeorar y que deben ser seleccionados en la actualidad. Por otra parte, puede llegarse a una situacin horrible, en la cual la colostomaesnecesariaporquenosepuedehacerotracosa. Por lo tanto, en resumen, puedo decir, que este es un rea, como tantas otras, quehasidoignoradadurantelargotiempo,cosaquenoseentiendemuybien,peroen la que hay tcnicas relativamente sencillas para estudiar la estructura y la funcin. Creo que toda esta informacin puede ayudar a mejorar el tratamiento y la toma de decisioneseneltratamientodiariodeestospacientes,lamayoradeloscualespueden serayudados.

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Fig1
Fig2
Fig3
Fig4
Fig5
Fig6

Fig7
Fig8
Fig9
Fig10
Fig11
Fig12
Fig13
Fig14

Fig15
Fig16
Fig17
Fig18

Fig19
Fig20
Fig.21
Fig22

ESTREIMIENTOENLOSNIOS
CONCEPTOEINCIDENCIA
Disminucin de la frecuencia de las deposiciones, as como de su volumen y/o su contenido lquido. Ocurre tanto en los bebs como en los nios ms grandes. Puede causar dolor al evacuarosimplementeterrordelnioalactodedefecar. Elnmerodeevacuacionesquepresentaunbebrecinnacidodependedesualimentacin (msevacuacionesymslquidas,enlosalimentadossloconlechematerna,conrespectoa los bebs alimentados con frmulas adaptadas). En general, un beb de menos de 6 meses debedeevacuarnomenosdeunavezaldaytenertresdeposicionessemanalesdespusde esta de edad. Para los 2 aos de edad los nios pueden tener entre una y dos evacuaciones porda.
CAUSAS
El estreimiento puede ser causado por problemas orgnicos (estenosis anal, megacolon, oclusin intestinal, fisuras de ano), o ser un estreimiento funcional, mucho ms frecuente.Causasdeestreimientofuncionalson: Abuso de alimentos astringentes (patatas, pltano, arroz y alimentos ricos en hidratos de carbonooazcarescomochocolateygolosinas). Faltadefibraenladieta. Pocaingestadeaguaylquidos. El desorden en las horas para comer. Muchos nios con estreimiento comen ms entre las comidasquealahoradelamisma. Condiciones durante el aprendizaje de los hbitos de higiene. Algunos padres obligan en forma precoz al nio a avisar para "hacer cacas", o son demasiados insistentes y hasta lo castigan, llegando a condicionar en el nio una actitud de oposicin o rechazo a la defecacin. Las tensiones escolares al inicio del ciclo escolar tambin influyen en que el nio mayorcito presenteestreimiento.Sielgnerodevidaesatareadoyactivo,elnionohacecasodelos impulsosparadefecar. El inicio del estreimiento puede coincidir con un acontecimiento familiar traumtico, como lutofamiliar,cambiodecasaodeciudad. El estreimiento crnico infantil puede asociarse con la llamada encopresis o defecacin inadvertida en la ropa. Estos episodios ocurren frecuentemente sin queel nio se d cuenta del accidente, no lo hace deliberadamente. Sin embargo, los nios con encopresis pueden serobjetodeburlasydeaislamientosocial.

TRATAMIENTO
El objeto principal del tratamiento del estreimiento crnico es vaciar el excremento que se encuentraenelrectoymantenerloconstantementevaco. Enemasdefosfatoocombinadoconaceitemineralolaxantesparaobteneralivioinmediato. Reeducacin intestinal: Estimular al nio a que se siente en el WC durante 20 minutos despusdelascomidasyaquenuncase"aguante"oretenga. Reblandecedores de heces: aceite mineral, parafina (Emuliquen, etc), lactulosa (Duphalac) o psyllium (Metamucil). Se puede continuar su uso durante un mximo de 3 meses, hasta quesehayanregularizadoloshbitosintestinales.Evitarotroslaxantesyenemas. Cambiosdietticos:Aumentarlacantidaddefibra,lquidos,frutasyvegetales.Elincremento de la fibra lo hacemos de manera gradual, pues una dieta con gran cantidad de fibra favorece que el nio tenga mucha flatulencia, distensin del abdomen y clicos. Entre los alimentos ricos en fibra tenemos el salvado de trigo y las legumbres. Una golosina con mucha fibra son las palomitas de maz. Eliminar temporalmente o disminuir los alimentos que empeoran el estreimiento como pltanos, patatas, y zanahorias.

Biorretroalimentacin como mtodo teraputico. Informe preliminar

Dra. Daisy Naranjo Hernndez, Dra. Irma Garca Freyre y Tc. Susana Companioni Acosta
RESUMEN
Se estudiaron segn la tcnica de biorretroalimentacin (biofeedback) 15 pacientes con incontinencia anorrectal de diversas causas, a 13 de los cuales se les realiz previamentemanometraanorrectal.Latcnicadebiofeedbackqueaplicamosnollev instrumentacin electrnica, el paciente efectu un acondicionamiento operativo diario en sus hogares, reforzado mensualmente en consulta. Se alcanz la curacin completa en el 33,5 % de los pacientes, en un tiempo = 5,4 meses; el 53,3 % mejor en un tiempo = 7,2 meses y el 13,3 % no respondi al tratamiento despus de un tiempo = 10,5 meses. Se comprob que el mtodo permiti una curacin y/o mejora notable del 89,9 % de los pacientes, lo cual se evidenci por la rpida disminucin de los episodios semanales de incontinencia, de ms del 60 %. La manometraanorrectalnotuvovalorpronsticosignificativoennuestroestudio. Descriptores DeCS: INCONTINENCIA FECAL/terapia; BIORRETROALIMENTACION (PSICOLOGIA)/fisiologa;MANOMETRIA/mtodo. La biorretroalimentacin es una tcnica mediante la cual una actividad fisiolgica es monitoreada. Se da la informacin al paciente, ya sea auditiva o visual, sobre esta funcin del cuerpo, as l aprende a controlarla voluntariamente, de modo que el grado de control aprendido sea suficiente para producir efectos clnicamente importantes.1,2 Esta tcnica ha sido aplicada a diversos problemas clnicos, como las arritmias cardacas,cefaleas,epilepsias,etc.Enaosrecientessehaempleadoeneltratamiento detrastornosgastrointestinales,comolaincontinenciaanal,laesofagitisporreflujo,la enfermedadulcerosappticayelsndromedeintestinoirritable.3 La continencia anal se define como la habilidad de controlar la defecacin voluntariamente y mantener el control nocturno. La prdida de este control suele acarrear serias consecuencias personales y sociales a los pacientes que la padecen, muchas veces ocasiona un aislamiento progresivo del enfermo quien siente que nada sepuedehacerparaayudarlo.

Esta dolencia se puede presentar en todos los grupos etarios; en el adulto joven se manifiesta con ms frecuencia en la mujer, por sus afecciones ginecoobsttricas, sin embargo,laprevalenciaenlaterceraedadessemejanteenambossexos.47 Las opciones teraputicas ms apropiadas en la incontinencia anal incluyen el biofeedback y la esfinteroplastia, aunque esta ltima ha reportado excelentes resultados en ms del 70 % de los pacientes, tambin el biofeedback ha reportado el 90%dereduccindelosepisodiosdeincontinenciaenmsdel70%delosenfermosy presentalaventajadeserunatcnicamsfisiolgica.813 El empleo de esta modalidad considera la recuperacin de 3 aspectos de la funcin anorrectal: la capacidad de contraccin del esfnter anal externo, la capacidad de percepcin de la distensin rectal y la coordinacin entre la sensacin rectal y la contraccinesfinteriana.14,15 Nos propusimos en este trabajo exponer nuestra experiencia con ese nuevo procedimiento teraputico y demostrar su eficacia en la recuperacin de los pacientes conincontinenciaanal.
MTODOS
Nuestro grupo de estudio incluye 15 pacientes, 6 del sexo masculino y 9 del femenino con edades comprendidas entre los 6 y 63 aos de edad (promedio 37,2), con incontinencia anal cuya duracin oscil entre 6 meses y 8 aos y sus causas fueron: 9 pacientes de causa idioptica, 5 de causa posquirrgica y uno con malformacin anorrectal. Incluimos en nuestro estudio a los pacientes con incontinencia anal que acudieron a nuestra seccin, excluimos aqullos con menos de 6 aos y ms de 70 y los que presentarontrastornossicolgicosoalgngradoderetardomental. De los 15 pacientes bajo tratamiento, 11 presentaban incontinencia total, tanto a heces como a gases, y slo 4 refirieron incontinencia a heces y no a gases. Los episodios de incontinencia oscilaban entre 8 veces por da hasta una vez por semana, en9deestosenfermoslacantidaddemanchadoenlaropainteriorseconsiderabade mucha a moderada y en 6 la cantidad de manchado era poca. La duracin media del tratamientoaplicadofuede11meses. En 13 de estos pacientes se realiz una prueba de manometra anorrectal (MAR), mediante el empleo de un sistema de catteres perfundidos con agua destilada y conectadosaunsistemaderegistropoligrfico.

Dos catteres se introdujeron en el recto a una distancia de 7 cm del borde anal y colocamos un tercero, con baln de goma fina, a una distancia de 8 a 10 cm para la estimulacinpordistensin.16 Determinamos,mediantelamanometra,lapresindereposodelesfnteranalinterno (EAI), su longitud, la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) inducido y la actividaddelesfnteranalexterno(EAE)duranteelesfuerzomximovoluntario. Luego de 1 2 semanas del estudio manomtrico aplicamos la tcnica de biofeedback desarrolladaporelDr.R.Awad,4delaformasiguiente: 1. Aprendizaje de la anatoma rectoanal y de la fisiologa de la defecacin con la ayudadedibujosyfiguras. 2. Asegurarse de que el paciente, su familiar y el mdico empleen el mismo lenguaje. 3. Identificarensuimagencorporalsuspartesafectadas. 4. En posicin decbito lateral izquierdo introducir suave, sin endoscopia, el dispositivo(balndeltexde4cmdelongitud,a810cmdelbordeanal). 5. Insuflar el baln rectal y solicitar al paciente que describa la sensacin condicionada, determinar el umbral de sensacin (US), el tiempo de latencia (TL)yelmximovolumenrectaltolerado(MVT). 6. Instruir al paciente para que en el momento de percibir el baln contraiga el EAE, simulando el reflejo de estrechamiento rectal. Repetir el procedimiento hasta lograr que el paciente perciba el baln y contraiga el esfnter con la mnimainsuflacin. De los trabajos de este autor tomamos los valores normales con los cuales comparamoslosdenuestroestudiodesensibilidadrectal. Posteriormente, el acondicionamiento operativo efectuado todos los das en la casa porelpacienteyreforzadocadamesenelconsultorioporelmdico,harposible: a. Lareproduccinmentaldelreflejorectoanalinhibitorio. b. Laestimulacinmentaldelosreceptoresdesensibilidadrectal. c. Laejecucindelreflejodeestrechamientorectalconlacontraccindelesfnter analexterno.

RESULTADOS
RESULTADOSDELAMANOMETRAANORRECTAL ObservamosRRAIen9delos13pacientes(69,3%)aloscualeslesrealizamosMAR.En los 4 casos restantes (30,7 %) no pudimos constatar la presencia de dicho reflejo al estimularlaparedrectalcondiferentesvolmenesdeaire. ElvalormediodelongituddelEAIfue =1,6cmyeldelapresinbasal, =30,3cm H2O.Esteltimofuenormal,alcompararloconelreferidoporlaliteratura18(fig.1).
Fig.1.Presinbasaldelesfnteranalinterno. Slo 4 pacientes mostraron presiones esfinterianas por debajo del valor normal, 2 de ellosconincontinenciaanalidiopticay2decausaposquirrgica. LapresinmediadecontraccindelEAEobtenidaennuestrogrupofue =35cmH2O, valormenorqueelreportadoensujetosnormalesporalgunosinvestigadores19(fig.2).
Fig.2.Presindecontraccinvoluntariadelesfnteranalexterno. Larespuestarectoanalaladistensinlaobservamosenlatabla.

Tabla.Respuestarectoanalaladistensin Sensibilidadrectal Umbraldesensacin(cm3) Sanos 32,9 Pacientes 17,4 69,2 2,8
Mximovolumenrectaltolerado(cm3) 87,2 Tiempodelatencia(seg) 6,4
RESULTADOSDELTRATAMIENTOCONBIOFEEDBACK Pacientes sin incontinencia postratamiento (grupo I): 5; mejorados (grupo II): 8 y sin respuestateraputica(grupoIII):2(fig.3).
Fig.3.Resultadosteraputicosglobales. El nmero de episodios semanales de incontinencia antes de comenzar el tratamiento era el siguiente: grupo de pacientes curados = 9 episodios/semana en los pacientes mejorados = 15,8 episodios/semana y en los pacientes sin respuesta teraputica = 42episodios/semana. Despusdeltratamiento,estosepisodiosfueroneliminadostotalmenteenelgrupode pacientes curados, se mantuvieron igual en los 2 casos sin respuesta teraputica y se redujeron a un valor de = 0,9 episodios/semana en el grupo de pacientes mejorados (fig.4).
Fig.4.Episodiossemanalesdeincontinenciaantesdeltratamientoydespusdeste. La duracin de la incontinencia anal en los diferentes grupos de respuesta teraputica fue la siguiente: pacientes curados, = 4,5 aos; pacientes mejorados, = 3,2 aos y pacientessinrespuesta =2aos.

Encuantoaltiempodetratamientoconretroalimentacinbiolgica,lospacientesque obtuvieron curacin completa lo hicieron en un tiempo = 5,4 meses; los mejorados en =7,2mesesylospacientessinrespuestaen =10,5meses.
DISCUSIN
Desde el punto de vista social, el acto de la defecacin es considerado un acto ntimo, privado y controlable, por lo cual el sujeto que padece de incontinencia anal presenta untrastornosensibleensucomportamientopsicosocial.17 Las tcnicas de biofeedback permiten entrenar a un sujeto para regular de forma voluntaria funciones fisiolgicas como la capacidad de contraccin y relajacin muscular,demodotalqueelgradodecontrolaprendidopermitarecuperarsufuncin yreintegraraestospacientesasuvidalaboralysocial. Si analizamos los resultados del estudio manomtrico anorrectal en nuestro grupo, vemos que slo 4 pacientes mostraron ausencia de RRAI inducido, por lo que su ausencia o presencia no influy en los resultados teraputicos, de igual modo observamos que el valor medio de presin basal del EAI en el grupo de incontinentes estuvodentrodelrangonormaldescritoenlaliteratura.17,19 Los pacientes mostraron una presin media de contraccin voluntaria del EAE inferior al valor normal descrito en la literatura, 18,20 sin embargo, este hecho tampoco influy enlosresultadosteraputicos,locualcoincideconlosealadoporalgunosautoresen relacin con el escaso valor pronstico de las variables medidas en el estudio manomtricorectoanal,enlarespuestateraputicaalbiofeedback. Segn nuestros datos sobre sensibilidad rectal, los pacientes incontinentes presentaron valores de US, TL y MVT inferiores a los reportados por otros autores y coinciden con los de otros investigadores que plantean que en estos pacientes la disminucin del umbralde sensibilidad rectal puede ser causa de la incontinencia.4 Sin embargo,estasituacinnoinfluyenlosresultadosalcanzados. Cuando analizamos los resultados del tratamiento con biofeedback y la reduccin de losepisodiosdeincontinenciasemanalesenelgrupodepacientesmejorados(grupoII) observamosunamejoranotable. Los 2 pacientes sin respuesta teraputica presentaban una colectoma total con ileoanastomosis, por lo cual este comportamiento puede estar en relacin con una disminucin de la sensibilidad en el segmento trasplantado y una alteracin de la dinmica rectoanal que puede producirse en este tipo de intervenciones quirrgicas.21

A pesar de esto, en ambos casos disminuy la cantidad de materia fecal expulsada en cadaepisodiodeincontinencia. En conclusin, este estudio preliminar demuestra que la tcnica de retroalimentacin biolgica (biofeedback), aplicada por nosotros, sin el empleo de instrumentacin electrnica,permitilacuracinylamejoraclnicanotabledel89,9%delospacientes con incontinencia anal, elimin de forma total los episodios de incontinencia semanales en un grupo de nuestros pacientes (curados) y disminuy en ms del 60 % dichosepisodiossemanalesenotrogrupo(mejorados). En forma general, an en el 13,3 % de los casos que no respondieron al tratamiento, obtuvimos una mejora en la calidad de vida y en el desenvolvimiento sicosocial de estosenfermos. La respuesta teraputica se obtuvo en todos los pacientes en un perodo menor de un ao.
SUMMARY
15 patients with anorectal incontinence produced by different causes were studied by the biofeedback technique. 13 of them had previously undergone anorectal manometry. Electronic instrumentation was not necessary. The patients carried out a dailyoperativeconditioningathomethatwasreinforcedatthephysiciansofficeevery month. 33.5 % of the patients healed completely in a time = 5.4 months, 53.3 % got better in a time = 7.2 months, and 13.3 % did not respond to the treatment after a time =10.5months. Themethodallowedhealingand/orsignificantimprovementin 89.9 % of the patients, which was proved by the fast decrease of weekly episodes of incontinence of more than 60 %. The anorectal manometry did not have an important prognosticvalueinourstudy. Subject headings: FECAL, INCONTINENCE/therapy; (PSYCHOLOGY)/physiology;mamometry/methods. BIOFEEDBACK

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
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