Asesoras y Capacitaciones Integrales en Calidad, Ambiente y Seguridad

Seminario - Taller
Seguridad Industrial en Minas y Plantas Metalrgicas
Ingeniero Profesor Jorge Daz Galleguillos 23/11/2013

Siempre comprometidos en entregar valor a nuestro clientes, para el desarrollo de su Capital del Talento Humano, enfocado al mejoramiento continuo de las Organizaciones con un enfoque Social, tico Moral y Ambiental

Ing. Jorge Daz Galleguillos Gua de Autoaprendizaje Metodologas de Investigacin de Accidentes 1. MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

Un mtodo de investigacin que est muy extendido es el conocido con el nombre de mtodo del rbol de causas. Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir. Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la investigacin. El rbol finaliza cuando: Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de los accidentes, no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. Estas causas estn relacionadas con el sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales de la empresa. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.

La investigacin de accidentes, ayudada por la confeccin del rbol de causas, tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendientes a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales. 1.1. TOMA DE DATOS Para poder realizar el rbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una toma de datos. Se trata de reconstruir in situ las circunstancias que concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de trabajo, la organizacin de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente.

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En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios: Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del accidente persigue identificar causas (factores), nunca responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin. Realizar la investigacin del accidente lo ms inmediatamente posible. La toma de datos deber realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situacin de trabajo en el momento del accidente se corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional. Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevencin). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada. La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que sucedi hasta el desencadenamiento del accidente. Si es preciso, efectuar fotografas y recoger muestras para realizar su posterior anlisis. En su caso, realizar mediciones ambientales. Es conveniente tratar de detectar el mayor nmero de factores causales posibles. Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la investigacin.

1.2. ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS El rbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente. Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes y ocasionales: HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE

Se acostumbra a construir el rbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo (dao o lesin), aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao.

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A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas: Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? O bien: Qu antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?. Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido tambin otros ante- cedentes (y,z,...)? En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: Primera situacin: cadena El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera producido previamente. (x) e (y) constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo: Cadena Ejemplo de cadena. Se rompe el gancho (y) de una gra y se cae la carga suspendida (x). La cada de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y). Segunda situacin: conjuncin El hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materializacin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z) El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo: (y) (x)

Ing. Jorge Daz Galleguillos (y) Conjuncin (z) (y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre s; es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Ejemplo de conjuncin. Una tubera de la instalacin de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubera (z) por accin de la presin. La rotura de tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalacin que se rompe son dos hechos independientes entre s, pero que se requiere que sucedan simultneamente para que tenga lugar el accidente. Tercera situacin: disyuncin Varios hechos (x1), (x2) tienen un nico hecho antecedente (y) y su relacin es tal que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y). Esta situacin en la que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo: (x1) Disyuncin (y ) (x2) (x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre s; es decir; para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la inversa. Ejemplo de disyuncin. Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina el fallo de una mquina (x1) y la cada por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2). (x)

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En este caso el corte imprevisto de la corriente elctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de la mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2). Por otra parte, el fallo de la mquina (x1) y la cada de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos independientes que no estn relacionados entre s. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la mquina (x1). Cuarta situacin: independencia No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados. Independencia Ejemplo de independencia. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operacin (x) y la rotura de un gancho de una gra (y) distante de la mquina. (y) (x)

Ejemplo de aplicacin del mtodo del rbol de causas: Ejemplo 1: En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa. El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal estado.

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Construccin del rbol

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Ejemplo 2: rbol de causas de un accidente sufrido por un aprendiz de mecnico al volver a montar un motor en un coche.

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2. MTODO DEL ANLISIS DE LA CADENA CAUSAL Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida.

Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la Figura. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qu. Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes: 2.1. ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS El resultado de un accidente es la "prdida" (como se observa en la figura anterior), que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de produccin. Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida. Ejemplo: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

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2.2. ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE CAUSARON LA PRDIDA Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa: Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con). Golpeado por (objeto en movimiento). Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y golpee el cuerpo). Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse). Atrapado entre (aplastado o amputado). Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias custicas, sustancias txicas, ruido), etc.

Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: mquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso. El segundo paso del anlisis de causas consiste en anotar al lado de cada prdida y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la prdida. Ejemplo: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA MANO DERECHA AMPUTADA PALMA DE LA MANO HERIDA INFECCIN EN POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR HERIDA POR NO SER DESINFECTADA 2.3. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR) Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente).

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Son actos y condiciones subestndar, que constituyen las causas inmediatas por lo general. El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras. Ejemplo: PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA CONTACTO: PALMA DESTORNILLADOR CAUSAS INMEDIATAS: Uso de destornillador de tamao inadecuado Punta de destornillador gastada Ranura de insercin en tornillo de material muy blando Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual Se reutiliza un tornillo gastado Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN

2.4. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO) Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin, y se dividen en dos categoras importantes: FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL):

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Ejemplo: CAUSA INMEDIATA: Uso de destornillador de tamao inadecuado

CAUSAS BSICAS: Seleccin inadecuada de la herramienta Normas de trabajo inadecuadas Conocimiento deficiente en el uso y seleccin de las herramientas. Falta de instrucciones previas escritas del trabajo

2.5. ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificacin organizacin - direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier mando. Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1) sistemas de prevencin no adecuados 2) normas procedimientos del sistema no adecuadas, y 3) incumplimiento de las normas y procedimientos.

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El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente qu normas o procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, no existen no se cumplen (evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la salud, control de contratas, etc), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.

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3. MTODO SCRA: SNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIN La metodologa denominada SCRA (Sntoma > Causa > Remedio > Accin) se utiliza para resolucin de problemas triviales en el mbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad. Este anlisis se realizar en grupo, por el equipo ms adecuado de investigacin del accidente/incidente. El anlisis se basa en los siguientes pasos: SNTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos. CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente preguntndose repetidamente, hasta 5 veces, porqu? , hasta encontrar la causa raz del accidente/incidente. REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. ACCIN: Concrecin de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de accin. La parte del anlisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces por qu?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqu sera la causa antecedente. La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:

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Apliquemos el mtodo al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos utilizado para ilustrar el mtodo del rbol de causas. SINTOMA Qu? Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un rbol resultando gravemente herido. Quin? conductor- repartidor Dnde? En pendientes pronunciadas de carretera secundaria Cundo? cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la va habitual colapsada por la lluvia. Cmo? Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camin de reparto, y no querer efectuar dos viajes. CAUSA Choque con un rbol No responden los frenos Fuerte pendiente Va alternativa auxiliar Va usual colapsada Lluvia Frenos en mal estado No se revisa la furgoneta Furgoneta auxiliar Camin no arranca Sobrecarga Evitar un segundo viaje

REMEDIO Revisar peridicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crtico. No sobrecargar furgoneta Chequeo previo de camin Buscar otra ruta alternativa sin pendientes

ACCIN Establecer un plan de accin para adoptar las medidas preventivas establecidas, sealando responsable, plazo de ejecucin y presupuesto.

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4 MTODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama causa-efecto o espina de pescado es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser utilizado para el anlisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial, en los que el anlisis adems puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son: Mtodo: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de trabajo que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situacin anmica, permanencia en el trabajo, falta de formacin,... Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPI ms para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higinico o ergonmico,... Mquina/Equipo/Instalacin: Se deben determinar todos los factores de la mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el accidente/incidente. Para la representacin del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que han ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (mtodo, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu, se sita en una flecha que segn el nivel de por qu se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. As, el siguiente antecedente estar en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y as hasta llegar a las causas raz en cada rama. El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso tambin se denomina Diagrama de espina de pescado.

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Ing. Jorge Daz Galleguillos 5. OTRA ALTERNATIVA DE CLASIFICAR LAS CAUSAS En el presente mtodo de investigacin, a pesar de todo lo sealado en los apartados anteriores, se considera la alternativa de utilizar un listado de causas lineal. Esta alternativa tiene por objeto que el Tcnico que investiga el accidente no se vea obligado a seguir un mtodo determinado, ya que determinados accidentes pueden aconsejar herramientas de ayuda diferentes a las del rbol de causas, por ejemplo el rbol de fallos, diagrama en espina de pez, anlisis de la cadena causal, anlisis basado en el cambio, anlisis de secuencia causa-efecto, esquema de los factores causales, etc. y ordenacin de las causas de distinta forma a la de los tres niveles sealados.

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PRDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES Tiempo del Trabajador Lesionado (1) El trabajador lesionado pierde su capacidad de produccin. Esta prdida en tiempo productivo no se recupera a travs del reembolso de los beneficios de compensacin del trabajador. Tiempo del Compaero de Trabajo (2) Los compaeros de trabajo en el lugar del accidente pierden tiempo, como tambin en el momento de trasladar al herido a la posta o a la ambulancia. (3) Se pierde tiempo por las expresiones de lstima o curiosidad y por la interrupcin del trabajo, al producirse la lesin, y ms tarde, comentando el caso una y otra vez, intercambiando opiniones acerca de las causas, corriendo el rumor, etc. (4) Se produce prdida de tiempo por un incidente, producto de la limpieza del lugar del hecho, la recoleccin de donaciones para ayudar al trabajador y a su familia y la asistencia a audiencias, etc. Se debe incluir tambin el costo del sobre tiempo de los otros trabajadores que tienen que cubrir el trabajo del compaero lesionado y el tiempo ocupado por el personal del equipo de Seguridad, en relacin al accidente. Tiempo del Supervisor El tiempo del supervisor que se suma al accidente, incluye: (5) Auxiliar al trabajador lesionado. (6) Investigar la causa del accidente, v. gr. investigacin inicial, seguimiento, investigacin de cmo prevenir la repeticin, etc. (7) Planificar la continuacin del trabajo, obtener material nuevo, reprogramar. (8) Seleccionar e instruir a nuevos trabajadores, incluyendo la postulacin de candidatos al puesto, la evaluacin de ellos, su entrenamiento o el de los trabajadores transferidos. (9) Preparar los informes del accidente, v.gr. informes de las lesiones, informe del dao a la propiedad, informe de los incidentes, de las anomalas, de los accidentes de vehculos, etc. (10) Participar en las audiencias sobre el accidente. Prdidas Generales (11) Se pierde tiempo de produccin, debido a la Impresin, los shocks o las distintas manifestaciones de inters de los trabajadores, la baja de rendimiento de otros, los comentarios del hecho: "sabas7..."(que se atribuye a los trabajadores de otras unidades, no incluidos en el tem 3, anterior). (12) Se producen prdidas como resultado de la detencin de la maquinaria, de los vehculos, las plantas, las instalaciones, etc., lo cual podra ser temporal o a largo plazo y que podra afectar al equipo como as mismo a la programacin respectiva. (13) La efectividad del trabajador lesionado disminuye al retornar a su trabajo, debido a: las restricciones, disminucin de su eficiencia, sus impedimentos fsicos, las posibles muletas, el enyesado, etc.

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(14) La prdida de las operaciones del negocio y del prestigio, las publicaciones negativas, el problema de lograr nuevos contratos, etc., se constituyen en prdidas tpicas del caso. (15) Surgen gastos adicionales legales derivados de los comparendos judiciales en relacin a los beneficios de compensacin, las demandas por la responsabilidad civil, etc., las que requieren de la contratacin de un abogado, distinto al gasto legal del agente de seguros y que se incluye en los costos directos. (16) Los costos pueden aumentar debido a las primas de seguro y a los temes que aumentan los impuestos y que corresponden, respectivamente, a pequeos porcentajes anuales de las prdidas importantes en que se ha incurrido, asimismo en los impuestos basados en el valor en dlares de las prdidas y que se cargan al rubro de las reservas. (17) Se deberan incluir los temes miscelneos adicionales, los que podran ser especficos para ciertas operaciones en particular y que se manifiestan como apropiados para aquellos casos especficos de accidente. Prdidas de Propiedad (18) Gastos en el suministro de equipos y recursos de emergencia. (19) Costo del equipo y de los materiales, por sobre su uso normal como consecuencia de la recuperacin o restauracin. (20) Costos del material de reparacin y de las piezas de repuesto. (21) Costo del tiempo de las reparaciones y del reemplazo de equipos en trminos de prdida de la productividad y retraso en la mantencin planificada de otros equipos. (22) Costo de las acciones correctivas que no sean las de reparaciones. (23) Prdidas por los repuestos en stock y que estaban destinados a los equipos destruidos y que, por lo tanto, quedan obsoletos. (24) Costos proporcionales, tanto del equipo de rescate como del de emergencia. (25) Prdidas de la produccin durante el perodo de: recuperacin del trabajador, de la investigacin, de la limpieza, de la reparacin y de la informacin certificada. Otras Prdidas [26) Castigos, multas, citaciones por embargos.

Ing. Jorge Daz Galleguillos CAUSAS BSICAS DE PRDIDAS

Factores Personales Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada - Obligaciones que exigen un juicio o toma de - Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., decisiones extremas. inadecuados. - Rutina, monotona, exigencias para un cargo - Capacidad de movimiento corporal limitada. sin trascendencia. - Capacidad limitada para mantenerse en - Exigencia de una concentracin/percepcin determinadas posiciones corporales. profunda. - Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. - Actividades "insignificantes" o "degradantes". - Sensibilidad a determinados extremos - Ordenes confusas. sensoriales (temperatura, sonido, etc.) - Solicitudes conflictivas. - Visin defectuosa. - Preocupacin debido a problemas. - Audicin defectuosa. - Frustraciones. - Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, - Enfermedad mental. olfato, equilibrio). Falta de Conocimiento - Incapacidad respiratoria. - Otras incapacidades fsicas permanentes. - Falta de experiencia. - Incapacidades temporales. - Orientacin deficiente. - Entrenamiento inicial inadecuado. Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada - Reentrenamiento insuficiente. - Temores y fobias. - Ordenes mal interpretadas. - Problemas emocionales. Falta de Habilidad - Enfermedad mental. - Nivel de inteligencia. - Instruccin inicial insuficiente. - Incapacidad de comprensin. - Prctica insuficiente. - Falta de juicio. - Operacin espordica. - Escasa coordinacin. - Falta de preparacin. - Bajo tiempo de reaccin. Motivacin Deficiente - Aptitud mecnica deficiente. - Baja aptitud de aprendizaje. - El desempeo subestndar es ms - Problemas de memoria. gratificante. - El desempeo estndar causa desagrado. Tensin Fsica o Fisiolgica - Falta de incentivos. - Lesin o enfermedad. - Demasiadas frustraciones. - Fatiga debido a la carga o duracin de la - Falta de desafos. tarea. - No existe intencin de ahorro de tiempo y - Fatiga debido a la falta de descanso. esfuerzo. - Fatiga debido a sobrecarga sensorial. - No existe inters para evitar la incomodidad. - Exposicin a riesgos contra la salud. - Sin inters por sobresalir. - Exposicin a temperaturas extremas. - Presin indebida de los compaeros. - Insuficiencia de oxgeno. - No existe inters para evitar la incomodidad. - Variaciones en la presin atmosfrica. - Sin inters por sobresalir. - Restriccin de movimiento. - Presin indebida de los compaeros. - Insuficiencia de azcar en la sangre. Ejemplo deficiente por parte de la - Ingestin de drogas supervisin. - Retroalimentacin deficiente en relacin al Tensin Mental o Sicolgica desempeo. - Sobrecarga emocional. - Falta de refuerzo positivo para el - Fatiga debida a la carga o las limitaciones de comportamiento correcto. tiempo de la tarea mental. - Falta de incentivos de produccin

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Factores del Trabajo Supervisin y Liderazgo Deficientes Relaciones jerrquicas poco claras o - Modalidad o ruta de embarque inadecuada conflictivas. - Inspecciones de recepcin y aceptacin - Asignacin de responsabilidades poco claras deficientes. o conflictivas. Comunicacin inadecuada de las - Delegacin insuficiente o inadecuada. informaciones sobre aspectos de seguridad y - Definir polticas, procedimientos, prcticas o salud. lneas de accin inadecuadas. - Manejo inadecuado de los materiales. - Formulacin de objetivos, metas o estndares Almacenamiento inadecuado de los que ocasionan conflictos. - Programacin o materiales. planificacin insuficiente del trabajo. - Transporte inadecuado de los materiales. - Instruccin, orientacin y/o entrenamiento - Identificacin deficiente de los temes que insuficientes. implican - riesgos. Entrega insuficiente de documentos de - Sistemas deficientes de recuperacin o de consulta, de instrucciones y de publicaciones eliminacin de desechos. guas. - Identificacin y evaluacin deficiente de las Mantencin Deficiente exposiciones a prdidas. - Falta de conocimiento en el trabajo de - Aspectos preventivos inadecuados para: supervisin/administracin. - Ubicacin inadecuada del trabajador, de ...evaluacin de necesidades acuerdo a sus cualidades y a las exigencias ...lubricacin y servicios que demanda la tarea. ajuste / ensamblaje Medicin y evaluacin deficientes del ...limpieza o pulimiento desempeo. - Retroalimentacin deficiente o incorrecta en - Aspectos correctivos inapropiados para: relacin al desempeo. Ingeniera Inadecuada - Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. - Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonmicos. - Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. - Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar. Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan. Deficiencia en las Adquisiciones - Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. - Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores. -

...comunicacin de necesidades ...programacin del trabajo ...revisin de las piezas ...reemplazo de partes defectuosas

Herramientas y Equipos Inadecuados - Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos - Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonmicos. - Estndares o especificaciones inadecuadas. - Disponibilidad inadecuada. - Ajustes/reparacin/mantencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales. - Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.

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Factores del Trabajo

Estndares Deficientes de Trabajo Uso y Desgaste - Desarrollo inadecuado de normas para: ...inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades ...coordinacin con quienes disean el proceso ...compromiso del trabajador ...estndares/procedimientos/reglas inconsistentes - Planificacin inadecuada del uso. - Prolongacin excesiva de la vida til del elemento. - Inspeccin y/o control deficientes. - Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. - Mantencin deficiente. - Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin. - Empleo inadecuado para otros propsitos.

- Comunicacin inadecuada de las normas: ... publicacin ...distribucin ...adaptacin a las lenguas respectivas Abuso o Maltrato ...entrenamiento ...reforzamiento mediante afiches, cdigo de - Permitidos por la supervisin colores y ayudas para el trabajo. ...intencional ...no intencional - Mantencin inadecuada de las normas ...seguimiento del flujo de trabajo - No permitidos por la supervisin ...actualizacin ...intencional ...control del uso de normas/ procedimientos/ ...no intencional reglamentos.

Ing. Jorge Daz Galleguillos COSTOS DE LOS ACCIDENTES COSTOS DIRECTOS * Horas perdidas por el accidentado * Horas perdidas por otros por el accidente COSTOS INDIRECTOS * Costos de investigacin del accidente * Costos de los procesos judiciales

* Costo de horas extras de recuperacin de la * Costos de los procesos administrativos produccin * Costo de la seguridad social durante la baja * Primeros auxilios * Indemnizaciones * Gastos de servicios mdicos * Gastos de invalidez * Gastos de rehabilitacin * Pensiones de viudez * Pensiones de invalidez * Convenios colectivos *Otros costos de mano de obra * Multas por infracciones a las normas * Honorarios de profesionales externos * Gastos indirectos del servicio mdico * Gastos de traslados * Incremento de cuotas de seguros * Costo de la reparacin de los equipos * Costo de reposicin de los equipos * Costo de reposicin de herramientas * Costo de alquileres * Costo de repuestos * Prdida asociada de produccin * Formacin de un reemplazo * Prdida temporal de accidentado al retornar productividad del

* Prdida de imagen de la empresa

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Costos variables Costos de investigacin Costos judiciales Costos administrativos Sanciones y multas Honorarios de consultores Gastos materiales del servicio mdico Gastos de traslado Horas perdidas por accidentados Horas perdidas por otros por el accidentes Horas para recuperar la produccin Formacin del sustituto Seguridad social durante la baja Complemento salarial Convenio colectivo Primeros auxilios Indemnizaciones Servicios mdicos Gastos de invalidez rehabilitacin Pensiones de viudez orfandad Pensiones de invalidez Reparaciones de equipos y mquinas Reposicin de herramientas Alquiler de equipos Repuestos Prdida de produccin Sindicatos Tiempo del personal administrativo Costo de reparacin/reposicin Costo de bienes daados Costo de materiales daados Costo de alquileres Costo de la baja productividad del sustituto Costo de la baja productividad por reincorporacin Costo del stand by del equipo

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Actividad de Autoaprendizaje en Casa Objetivo Utilizar y aplicar correctamente los modelos de investigacin de accidentes en la identificacin de causas que originan un accidente.

Instrucciones Dados los siguientes casos de estudio para la investigacin de un accidente, aplicar los modelos analizados en el curso. Para ello debe utilizar los formatos propuestos para realizar la investigacin. O puede disear o modificar estos formatos, de tal forma que se le facilite su trabajo. Si necesita informacin para completar los modelos de causalidad de incidentes/accidentes, utilice la informacin entregada en el manual.

Caso 1 El operador se encontraba realizando trabajos de regulacin y ajuste de la quijada de la chancadora mvil, ubicada en el botadero 28 de mina. ste comenz a desajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuerca estaba suelta comenz a desajustarla con la mano, segundos ms tarde el resorte se destrab provocando que uno de sus dedos quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de arandelas.

Caso 2 La cuadrilla de mantenimiento elctrico se dispona a realizar tareas de mantenimiento preventivo en lneas elctricas de media tensin (13.2 Kw) de la SE N-25 en poste de 50 pies de altura. Para ello se procedi a realizar, entre otras, las siguientes tareas: Apertura del seccionador de 13.2 Kw (Rafael Z. y Lus B.), con la finalidad de eliminar la tensin en las lneas elctricas a mantener. En este caso, el seccionador no se abri totalmente por un fallo mecnico, lo que no permiti el corte efectivo de corriente en las lneas. Ninguno de ellos se percat del fallo en el seccionador.

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Posteriormente, se procedi a realizar la prueba de ausencia de tensin con un detector de tensin. El instrumento indic errneamente que no haba tensin en la lnea. Ello se debi a que la pila alcalina estndar de 9V del instrumento se encontraba sin carga, lo cual origin que el instrumento no emitiera la seal de alerta. El Sr. Rafael Z. fue quien debi realizar la prueba, no obstante design al Sr. Carlos P. para realizarla, quien no realiz la prueba previa para verificar la operatividad del instrumento de medicin.

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Formato 1: Diagrama de Causa Efecto. Anlisis Causal de Triple Nivel

Anlisis Causal de Triple Nivel Fallo en el Sistema de Prevencin de Riesgos laborales

Fallo del sistema

Factores personales

Factores del trabajo

Causas Bsicas

Causas Inmediatas

Actos inseguros

Condiciones inseguras

Forma del accidente

Accidente

Salud

Clasificacin de los daos Propiedad

Proceso

Prdida

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Formato 2: Diagrama de Causa Efecto. Los 5 Por qu?

Efecto/Incidente a solucionar

Sntoma

Remedio

Causa

Accin

1 Por qu?

2 Por qu?

3 Por qu?

4 Por qu?

5 Por qu?

Formato 3: Diagrama Causa Efecto / Ishikawa

Material

Ambiente

Mtodo

Efecto

Maquinaria/Equipo

Mano de obra

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Formato 4: Diagrama de Causa Efecto. Control de Prdidas

Falta de Control

Pre contacto Causas Bsicas Factores Personales

Causas Inmediatas Actos subestndar

Contacto Incidente/Accidente

Post Contacto Prdida

Factores del Trabajo

Condiciones Subestndar