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Symptoms of lung cancer

Coughing that lasts,

Blood in lung mucus, Shortness of breath,

Wheezing,

Pain in chest area,

Tiredness that lasts,

Pneumonia,

Hoarse voice, Pain when swallowing, and High-pitched sound when breathing. See your doctor if you have these symptoms. Most often, they are caused by health problems other than lung cancer. If they are caused by lung cancer, talk with your doctor about treatment options. If you have no symptoms of lung cancer, a screening program may be right for you

Mesotelioma pleural: experiencia durante 9 aos y descripcin de 62 casos

Palabras clave Mesotelioma. Derrame pleural maligno. Biopsia pleural. Supervivencia. Resumen

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Objetivo: Describir las caractersticas clnicas, radiolgicas, el mtodo diagnstico y la evolucin de los pacientes con mesotelioma pleural estudiados en nuestro hospital durante 9 aos. Pacientes y mtodo: Se ha incluido a todos los pacientes diagnosticados de mesotelioma pleural en nuestro hospital entre enero de 1992 y diciembre de 2000. Resultados: Se ha incluido a 62 pacientes (49 varones), con una edad media de 65 aos (rango: 45-85). De ellos, 41 (66%) tenan antecedentes de contacto con asbesto seguro o probable. El 94% presentaba dolor torcico o disnea al comenzar el estudio; el tumor era derecho en 33 pacientes, en 59 haba derrame pleural y en 3 slo engrosamiento pleural. El lquido pleural era hemtico en el 19% de los pacientes. El 44% tena concentraciones de glucosa inferiores a 60 mg/dl, y en el 19% el pH pleural era inferior a 7,20. El diagnstico se realiz en el 52% de los pacientes mediante biopsia pleural, y en el 44% mediante toracoscopia o toracotoma. La mediana de supervivencia fue de 11 meses (intervalo de confianza del 95%, 8-15); la probabilidad de supervivencia fue de 0,22 a los 2 aos, y del 0,09 a los 5 aos. Para los tumores epiteliales la probabilidad de supervivencia era de 0,31 a los 2 aos y de 0,16 a los 5 aos. En el anlisis univariante se asociaron al pronstico de supervivencia el estado clnico general (escala de Karnofsky), el nmero de plaquetas, la albmina srica, as como el pH, la glucosa y la lactatodeshidrogenasa pleurales y el tipo histolgico. Conclusiones: Se describen las caractersticas clnicas, radiolgicas, del lquido pleural y la supervivencia de los pacientes con mesotelioma pleural. Introduccin La descripcin de casos de mesotelioma pleural comenz a incrementarse cuantitativamente a partir de las primeras dcadas del siglo XX. Los estudios epidemiolgicos lo han relacionado principalmente con el contacto con amianto, un material ya conocido por los egipcios, pero manufacturado en forma creciente slo desde finales del siglo XIX. Las previsiones apuntan a que su incidencia aumentar en Europa1,2 durante las 2 primeras dcadas del siglo xxi, mientras que es posible que en EE.UU. ya se haya alcanzado el mximo de su incidencia3. Espaa no posee minas de amianto, por lo que la utilizacin de este mineral se ha realizado en funcin de las importaciones efectuadas. Teniendo en cuenta que las mayores cantidades importadas de este material se llevaron a cabo durante la dcada de 19704 y que el perodo de latencia entre el contacto con amianto y el desarrollo de mesotelioma suele encontrarse entre 20 y 40 aos, es probable que la incidencia de mesotelioma pleural aumente en los prximos aos en nuestro pas. Hasta la actualidad, son escasas las publicaciones espaolas referentes a series de este tipo de tumor5-10. El objetivo de este trabajo es describir las caractersticas clnicas, radiolgicas, el mtodo diagnstico y la evolucin de los pacientes con mesotelioma pleural estudiados en nuestro hospital durante 9 aos. Pacientes y mtodo

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Se incluy en el estudio a todos los pacientes diagnosticados de mesotelioma pleural en nuestro hospital entre enero de 1992 y diciembre de 2000. Se incluy a los pacientes que presentaban derrame pleural al realizar el estudio en nuestro centro en el protocolo de estudio de derrame pleural vigente en nuestro servicio11. En dicho protocolo se incluye la determinacin de parmetros bioqumicos, interfern gamma, as como cultivo de Lwenstein o bacterianos en casos seleccionados. Durante el perodo en el que se desarroll la presente serie, se llev a cabo un estudio que inclua la determinacin de marcadores tumorales en el lquido pleural, por lo que slo algunos pacientes disponen de dichos valores. La exposicin a amianto se clasific en 4 grupos12: grupo 1, segura, si era referida por el paciente; grupo 2, probable, si la profesin del paciente u otras actividades de ste estaban asociadas con situaciones que habitualmente se reconoce que guardan relacin con la exposicin a amianto 13; grupo 3, improbable, de acuerdo con la informacin del paciente, y grupo 4, indeterminada, si no constaba informacin sobre la profesin del paciente. Para el diagnstico histolgico de mesotelioma los fragmentos recibidos en formol al 10% se incluyeron en parafina, en Autotecnicon-Shandon. De cada bloque de parafina se realizaron cortes finos y seriados en 2 portas, y se tieron con hematoxilina-eosina, y tambin en algunos casos se realizaron otras tinciones como Masson, PAS o PAS-diastasa. El diagnstico de mesotelioma pleural se sospech en la microscopia ptica si existan los siguientes criterios: a) infiltracin de clulas mesoteliales en el tejido fibroso de la pleura formando nidos o tbulos; b) atipia citolgica en estas clulas, y c) presencia de papilas para los mesoteliomas epiteliales. En el bloque de parafina sobrante del estudio ptico se aplicaron tcnicas de inmunohistoqumica utilizando el mtodo avidina-estreptoavidina-peroxidasa cmplex y un sistema de tincin automtico (Tech-Mate 500, Dako). En cada serie se realizaron controles positivos y negativos (sustituyendo el anticuerpo primario por suero no inmunitario). Se utiliz una batera de anticuerpos para diferenciar adenocarcinoma de mesotelioma14,15: a)marcadores de adenocarcinoma: Ber EP4 (Dako), Moc 32 (Dako), antgeno carcinoembrionario monoclonal (Dako), B72.3 (Biogenex) y Leu M1 (Becton-Dickinson), y b)marcadores de mesotelio: queratina 5/6 (Chevison), antimesotelio clon HBME (Dako), trombomodulina (Dako), calretinina (Novocastra) y vimentina (Dako). Se emple adems una queratina de amplio espectro (AE1-AE3) como marcador comn de mesotelioma y de carcinoma, que aunque no permite la diferenciacin entre ambos s permite comprobar la antigenicidad del material en estudio. Desde 1999 nuestro servicio ha participado en un estudio aleatorizado de tratamiento que incluye quimioterapia. De los pacientes incorporados en este estudio (n = 11) se han remitido las muestras para su revisin a un panel de patlogos, habindose ratificado el diagnstico en todos los casos.

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Anlisis estadstico El anlisis de supervivencia se realiz por el mtodo de Kaplan-Meier y las comparaciones se analizaron con la prueba de rangos logartmicos. La supervivencia se calcul desde la fecha de la toracocentesis o puncin de la masa-engrosamiento pleural. Se aplic la regresin de Cox para el estudio multivariante de supervivencia, con el mtodo de stepwise. Teniendo en cuenta el nmero de pacientes en que no fue posible establecer el tipo histolgico de mesotelioma, probablemente por su pequeo tamao en la biopsia pleural transparietal, se seleccion un modelo de regresin de Cox que no incluyera dicha variable. Resultados Se incluy en el estudio a 62 pacientes (49 varones y 13 mujeres), con una edad media ( desviacin estndar) de 65 9 aos (rango: 45-85 aos). La distribucin de los pacientes en los aos del estudio se muestra en la figura 1. En relacin con el contacto con amianto, se clasific a 25 pacientes en el grupo 1, a 16 en el grupo 2, a 9 en el grupo 3 y a 12 en el grupo 4. En la tabla I se indican las actividades relacionadas con el amianto en los 41 pacientes de los grupos 1 y 2. Ninguno de los 62 pacientes haba recibido radioterapia torcica previa.

Fig. 1. Distribucin de los pacientes diagnosticados de mesotelioma pleural respecto a los aos de estudio.

Los sntomas que presentaban los pacientes en la primera consulta se exponen en la tabla II. El 94% presentaba dolor torcico y/o disnea, y slo un paciente se encontraba asintomtico, comenzndose el estudio por un hallazgo en la radiografa de trax. El primer sntoma fue dolor en 19 pacientes, disnea en otros 19, ambos en 19 y otros en 5. Dos pacientes haban presentado un neumotrax antes de comenzar el estudio, uno de ellos un ao antes, y en el otro fue la causa del comienzo del estudio. Un paciente haba sido estudiado por derrame pleural en nuestro servicio 5 aos antes y presentado 2 biopsias pleurales no

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diagnsticas; el derrame y los sntomas desaparecieron con posterioridad y recidivaron en el mismo hemitrax en el presente episodio. Un paciente haba presentado una trombosis venosa profunda en los 3 meses previos al diagnstico. Ningn paciente tena acropaquas en la exploracin fsica. En 11 de los 62 pacientes el recuento de plaquetas era superior a 400.000 clulas/ l. El ndice de Karnofsky en el momento del diagnstico era igual o superior a 80 en 38 pacientes (61%).

La afeccin pleural al comienzo del estudio era derecha en 33 pacientes, e izquierda en 29. En 59 se objetiv derrame pleural al comienzo del estudio, mientras que en los otros 3 slo se encontr engrosamiento pleural. El tamao del derrame era grande en 32 pacientes, masivo en 9 de ellos, mediano en 24 y pequeo en 3. Las manifestaciones radiolgicas en la radiografa de trax y la primera tomografa computarizada realizada se recogen en la tabla III. En parte de los pacientes se haba realizado drenaje del derrame pleural antes de la tomografa computarizada, por lo que los hallazgos no son completamente coincidentes con los de la radiografa de trax. De 10 pacientes, no incluidos en la tabla correspondiente, no se dispone de tomografa computarizada torcica cercana en el tiempo al diagnstico.

En los 59 pacientes con derrame pleural, el lquido era seroso en 21 (34%), serohemtico en 18 (29%), hemtico en 12 (19%), turbio en 3 (5%), y en 5 no se dispone del aspecto. En todos ellos era exudado siguiendo los criterios de Light16, y 2 de ellos presentaban un cociente de protenas en lquido pleural/suero inferior a 0,5, con un cociente de lactatodeshidrogenasa en lquido pleural/suero superior a 0,6. En 57 pacientes se dispona de la concentracin de glucosa en el lquido pleural, que era inferior a 60 mg/dl en 25 de ellos, y asimismo se dispona del pH en el lquido pleural en 53 pacientes, en 10 de los cuales se encontr un valor inferior a 7,20; en 27 pacientes alguno de los 2 valores era inferior a los lmites referidos. El interfern gamma en el lquido pleural fue inferior al punto de corte utilizado en nuestro hospital (3,5 pg/ml) en los 48 pacientes en que se dispone de su valor. El antgeno carcinoembrionario y

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el CA-72.4 fueron inferiores a los puntos de corte establecidos (20 ng/ml y 16 UI/ml, respectivamente) en todos los pacientes en que se determinaron: 35 pacientes en el caso del antgeno carcinoembrionario y 33 en el del CA-72.4. Sin embargo, el CA-15.3 fue superior a 45 UI/ml en el 58% de los pacientes (19 de 33), y el CA-549 superior a 24 UI/ml en el 61% de los pacientes (11 de 18). Los mtodos diagnsticos se muestran en la tabla IV. La biopsia pleural transparietal ha sido la prueba que ofreci el diagnstico en el 52% de los pacientes. En 5 pacientes entre el comienzo del estudio y la consecucin del diagnstico transcurrieron ms de 6 meses, en uno de ellos a pesar de la realizacin de una toracoscopia y una toracotoma que resultaron no diagnsticas; en ste se estableci el diagnstico posteriormente mediante puncin-aspiracin de una masa que invada la pared torcica.

Los tipos histolgicos corresponden en 32 pacientes a mesotelioma epitelial, en 9 casos era sarcomatoso y en 4, mixto. En 17 pacientes no fue posible establecer el tipo histolgico del mesotelioma. En 32 pacientes el tratamiento fue slo sintomtico. En 23 enfermos se realiz pleurodesis, con o sin otros tratamientos. Se practic una neumonectoma extrapleural a un paciente, y 13 pacientes han sido incluidos en un ensayo teraputico con quimioterapia, en curso. Durante el seguimiento se produjo el fallecimiento en 53 pacientes, 4 continuaban vivos cuando se realiz el anlisis y 6 se perdieron en el seguimiento. En la figura 2 se muestra la probabilidad de supervivencia en relacin con el tiempo. La mediana de supervivencia fue de 11 meses (intervalo de confianza del 95%, 8-15); la probabilidad de supervivencia fue de 0,22 a los 2 aos, y de 0,09 a los 5 aos. Para los tumores epiteliales la probabilidad de supervivencia era de 0,31 a los 2 aos y de 0,16 a los 5 aos. En la tabla V se muestran los resultados del anlisis univariante de supervivencia. No se encontr relacin entre la supervivencia y la edad, la duracin de los sntomas previamente al inicio del estudio, el comienzo clnico de la enfermedad con dolor o sin l, la prdida de peso o la existencia de febrcula o el contacto con asbesto.

Fig. 2. Funcin de supervivencia de los 62 pacientes con mesotelioma pleural.

En la tabla VI se presenta la mejor combinacin de pacientes y parmetros de la enfermedad, seleccionados mediante el mtodo de regresin de riesgos proporcionales de Cox. Se seleccionaron las variables estado clnico general (ndice de Karnofsky), nmero de plaquetas inferior frente a igual o superior a 500.000/ l y un valor de lactatodeshidrogenasa en lquido pleural inferior frente a igual o superior a 300 UI/l.

Discusin El mesotelioma pleural es tumor poco frecuente, de difcil diagnstico y con escasos recursos teraputicos hasta la actualidad. En los aos que incluye el presente estudio no se encuentra una clara tendencia a su incremento, pero si se compara con la experiencia de nuestro grupo entre los aos 1974 y 1985 5, el aumento de su incidencia es evidente. Aunque este incremento puede ser secundario a la aceptacin de pacientes para su inclusin en un ensayo teraputico en los ltimos meses, en aos previos no conocemos otras causas que pudieran haber modificado su incidencia.

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Entre nuestros pacientes la mayora (n = 41; 66%) se clasific en los grupos 1 o 2 de contacto con asbesto. El hecho de que la exposicin a amianto sea ms frecuente en nuestra serie que en otras de nuestro pas6-10 puede deberse a que, si bien la revisin de los datos ha sido retrospectiva, la mayora de estos pacientes se incluyeron prospectivamente en una serie de estudio de pacientes con derrame pleural. Es probable que con un interrogatorio ms completo en todos ellos (profesin del cnyuge, exposicin ambiental no laboral, etc.) el nmero de expuestos sea superior. Las manifestaciones clnicas coinciden con las encontradas por otros autores. La mayora de ellos presentaba derrame pleural, acompaado o no de engrosamiento pleural en el momento del diagnstico. En cuanto a la bioqumica del lquido pleural, el 44% de los pacientes en los que se analiz tuvieron un pH y/o una glucosa disminuidos, lo que incrementa considerablemente la probabilidad de neoplasia en ausencia de infeccin 16. La positividad del CA-15.3 en algunos mesoteliomas ya se haba sido descrita en un menor nmero de pacientes por nuestro grupo con anterioridad17, as como por Midoug et al18 en otra publicacin. El diagnstico requiere estudios anatomopatolgicos, y con frecuencia es necesaria la ayuda de la inmunohistoqumica14,15,19. La rentabilidad de la biopsia pleural a ciegas es habitualmente escasa. Sin embargo, en nuestro medio, al 51,6% de los pacientes se les diagnostic mediante esta tcnica, con una sensibilidad ligeramente superior al 40%. Creemos que esta elevada rentabilidad diagnstica se debe en parte a la existencia de un patlogo experimentado en examinar muestras pleurales, ayudado por tcnicas de inmunohistoqumica 14,15. La toracoscopia y la toracotoma presentan cifras de sensibilidad similares a las referidas por otros autores20,21. Una posible limitacin del estudio es que, dado el perodo amplio del estudio, con variaciones en las caractersticas tcnicas y de calidad en la imagen radiolgica, y teniendo en cuenta que en muchos pacientes no se realiz toracoscopia o toracotoma, no hemos valorado la estadificacin del tumor, ya que no disponamos de los medios adecuados para ello. El tratamiento del mesotelioma pleural es un tema controvertido en los ltimos aos22. A los tradicionales resultados encontrados con la utilizacin de quimioterapia23, radioterapia o ciruga, en los ltimos aos Sugarbaker et al24 han aportado mejores cifras de supervivencia con la utilizacin de neumonectoma extrapleural, radioterapia y quimioterapia, en grupos de pacientes muy seleccionados, no aleatorizados. Para definir las expectativas del tratamiento de estos pacientes en un futuro no muy lejano, probablemente sea necesario conocer la reproducibilidad de los datos referidos por Sugarbaker et al en otros grupos quirrgicos, o la utilidad de tcnicas de quimioterapia intrapleural, inmunoterapia o genoterapia.

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La supervivencia de nuestros pacientes es similar a la de otras series publicadas25. En las series que analizan los factores pronsticos de estos pacientes existe gran variabilidad sobre los factores encontrados. Los factores que ms frecuentemente se han asociado con un mejor pronstico son la estirpe epitelial26-33, un mejor estado clnico26,28,31-37, un menor estadio 12,27,29,30,33-35,38, una edad ms joven 12,26,29-31,33,36,38,39, una mayor duracin de los sntomas previamente al diagnstico32,34,35,39 o la ausencia de dolor torcico26,31,33,34. Otros autores sealan como factores favorables el sexo femenino28,32,38, la ausencia de prdida de peso27, una cifra de plaquetas normal26,37, la no elevacin de lactatodeshidrogenasa en suero26, la ausencia de leucocitosis28, la exposicin a asbesto12, valores bajos de pH en el lquido pleural40 o las concentraciones no elevadas de Cyfra 21.1 en suero37. En nuestro estudio, son factores pronsticos en el anlisis univariante el estado clnico general, el tipo histolgico, las plaquetas o la albmina en suero, el pH y las concentraciones de glucosa o lactatodeshidrogenasa en el lquido pleural. En el estudio multivariante, hemos seleccionado la regresin de Cox que incluye el estado clnico general y el recuento srico de plaquetas. La probabilidad de supervivencia a los 5 aos fue de 0,09 para todos los pacientes, y de 0,16 para los pacientes con mesotelioma epitelial, lo que se debe tener en cuenta al considerar el beneficio teraputico obtenido por estudios no aleatorizados.
Es un tipo de cncer que se ha diseminado desde otro rgano hasta la delgada membrana (pleura) que rodea los pulmones.

Causas
La sangre y el sistema linftico pueden transportar clulas cancerosas a otros rganos del cuerpo, donde pueden producir nuevas neoplasias o tumores. La diseminacin de dichas clulas cancerosas a otras partes del cuerpo ocurre en un 20 a 40% de los pacientes que estn muriendo de cncer. Casi cualquier tipo de cncer se puede propagar a los pulmones. Los pacientes que previamente han sufrido de cncer estn en riesgo de desarrollar tumores pleurales metastsicos si el cncer no se ha tratado de manera eficaz.

Sntomas
Dolor torcico, especialmente al tomar una respiracin profunda Tos Molestia general, desasosiego o indisposicin (malestar general) Dificultad respiratoria Prdida de peso

Pruebas y exmenes

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Radiografa de trax Tomografa computarizada del trax Biopsia pleural abierta Anlisis del lquido pleural Biopsia pleural con aguja Extraccin de lquido del espacio alrededor de los pulmones (toracocentesis)

Tratamiento
En general, los tumores pleurales no se pueden extirpar con ciruga. Se debe tratar el cncer original (primario). Dependiendo del tipo de cncer primario, la quimioterapia y la radioterapia pueden ser apropiadas. El mdico puede recomendarle un procedimiento llamado toracocentesis si usted tiene mucha acumulacin de lquido alrededor de los pulmones y tiene dificultad para respirar o niveles bajos de oxgeno en la sangre. Con este procedimiento, se extrae lquido y se permite que el pulmn se expanda ms, facilitando la respiracin. Para evitar que el lquido se acumule de nuevo, se puede poner un medicamento directamente en el espacio torcico a travs de una sonda, llamada catter, o el cirujano puede rociar un medicamento o talco sobre la superficie pulmonar durante el procedimiento, para eliminar el lquido que rodea los pulmones.

Grupos de apoyo
El estrs causado por una enfermedad se puede aliviar unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn. Ver: Grupo de apoyo para el cncer Grupo de apoyo para la enfermedad pulmonar

Expectativas (pronstico)
La tasa de supervivencia a cinco aos (nmero de personas que viven ms de cinco aos despus del diagnstico) es menos del 25% para las personas con tumores pleurales que se han diseminado desde otras partes del cuerpo.

Posibles complicaciones
Efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia Propagacin continua del cncer

Prevencin
La deteccin temprana y el tratamiento de cnceres primarios pueden prevenir los tumores pleurales metastsicos en algunas personas.

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Nombres alternativos
Tumor metastsico de la pleura

El derrame pleural neoplsico puede ser manifestacin de una neoplasia primaria de la pleura, de la extensin directa de un cncer bronquial o de metstasis hematgenas en la pleura o ganglios mediastnicos.

Neoplasias secundarias de la pleura

Un 75% de los derrames pleurales neoplsicos son secundarios a cncer pulmonar, cncer mamario y linfomas. Se estima que alrededor de un 50% de los pacientes con cncer bronquial y un 40 a 50% de las pacientes con cncer de mama diseminado presentan un derrame pleural en el curso de su evolucin. Tambin pueden dar metstasis pleurales otros tumores primarios como carcinomas ovricos, sarcomas, melanomas, cncer crvicouterino, cnceres del tubo digestivo, vejiga, etctera. Ocasionalmente, el derrame puede ser la primera manifestacin de enfermedad tumoral, como sucede en un 5% de los pacientes con cncer bronquial. La bsqueda exhaustiva del tumor primario se justifica cuando est dirigida hacia los tumores susceptibles de ser tratados curativa o paliativamente, pero generalmente no lo est en el caso de tumores primarios, cuyo diagnstico no implica una decisin significativa. En alrededor de un 6% de los derrames pleurales neoplsicos no se logra identificar el tumor primario. Debe tenerse presente, por una parte, que puede existir invasin tumoral de la pleura sin que haya derrame y, por otra, que la presencia de derrame pleural en un paciente con una neoplasia pulmonar o de otro rgano no es sinnimo de carcinomatosis pleural. En un 5% de los derrames coexistentes con un tumor, ste puede deberse a bloqueo linftico o a la coexistencia de otra enfermedad pleural benigna. Por las implicancias pronsticas y teraputicas, estas posibilidades deben ser consideradas aunque sean escasas. Fisiopatologa La enfermedad neoplsica puede provocar un derrame por diversos mecanismos: 1. Metstasis pleurales con aumento de permeabilidad y obstruccin metastsica de los linfticos pleurales. 2. Disminucin de la absorcin linftica por compromiso de ganglios mediastnicos.

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3. Obstruccin del conducto torcico (quilotrax) 4. Obstruccin bronquial con atelectasia, que genera presiones intrapleurales ms negativas. Un factor coadyuvante infrecuente puede ser la hipoproteinemia y, como condiciones concomitantes, pueden observarse neumonitis obstructiva con derrame paraneumnico, embolias pulmonares y derrame post radioterapia de tumores bronquiales o mamarios. Cuadro clnico Adems de los sntomas y manifestaciones generales de la enfermedad neoplsica, como compromiso del estado general, anorexia o baja de peso, uno de los sntomas ms constantes es la disnea, que se presenta en ms del 50% de los pacientes con derrame pleural neoplsico. Un 25 % de los pacientes suele referir un dolor torcico sordo y cansado sin caractersticas pleurticas. Si bien el compromiso neoplsico de la pleura es la causa ms frecuente de derrames pleurales masivos (>2.000 ml), no slo en estos casos debe sospecharse esta causa, ya que la mayora de los derrames tumorales son de mediana cuanta (500-1.000 ml). La tendencia a reproducirse rpidamente despus de la evacuacin sugiere una etiologa neoplsica, aun cuando esta caracterstica no siempre est presente. Radiologa Las metstasis pleurales en s no suelen dar imagen radiolgica, por lo que la radiografa de trax generalmente muestra slo las imgenes propias del derrame. Cuando ste es secundario a un cncer bronquial, pueden observarse manifestaciones del tumor primario. La presencia de un derrame pleural extenso sin desviacin del mediastino o con desviacin ipsilateral, debe hacer sospechar que el mediastino est infiltrado por tumor o que existe una disminucin de volumen pulmonar simultnea, por atelectasia secundaria a obstruccin bronquial tumoral. La TAC de trax permite demostrar la presencia de masas pulmonares bajo el derrame, de adenopatas mediastnicas o de ndulos o masas pleurales, elemento de especial utilidad en el diagnstico de mesotelioma. Diagnstico

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El derrame pleural por invasin tumoral es un exudado, corrientemente linfocitario y con frecuencia hemorrgico. El diagnstico se confirma con el hallazgo de clulas neoplsicas en el derrame o en una biopsia pleural. La sensibilidad del examen citolgico oscila entre 50 y 80% en diferentes centros, siendo mayor cuanto ms avanzada es la enfermedad. La positividad del examen aumenta cuando la totalidad del lquido evacuado en la toracocentesis es enviado para centrifugacin y se procesa el sedimento como block celular. La sensibilidad de la biopsia por aguja de la pleura parietal es cercana al 50-60%, siendo en general inferior al examen citolgico, ya que algunos pacientes presentan slo compromiso tumoral de la pleura visceral. La sensibilidad de ambos procedimientos diagnsticos en conjunto es cercana al 90%. La presencia de resultados positivos depende tanto de la experiencia del patlogo, como del tipo de tumor primario. As, en carcinomas bronquiales pavimentosos es menos frecuente obtener citologa positiva, porque suelen provocar derrame por obstruccin linftica. Asimismo, la sensibilidad del examen citolgico en el derrame neoplsico secundario a linfoma de Hodgkin no supera el 25%. Desde el punto de vista citolgico e histolgico, suele ser difcil diferenciar un adenocarcinoma metastsico de un mesotelioma, para lo cual deben agregarse tcnicas de inmunohistoqumica y microscopia electrnica. Si la citologa y biopsia por aguja no son diagnsticas y persiste la sospecha de neoplasia, puede recurrirse a la videotoracoscopia, que permite una biopsia dirigida, cuya sensibilidad es de 90%, con la ventaja adicional que se puede efectuar simultneamente un sellamiento pleural si se confirma el diagnstico. El aumento de LDH pleural y la disminucin de pH y de glucosa son proporcionales a la abundancia de clulas tumorales y, a travs de esta relacin, son un ndice pronstico. La utilidad de otros marcadores, como determinacin de antgeno carcionoembrionario para confirmar la etiologa neoplsica de un derrame, an es materia de investigacin. La presencia de quilotrax obliga a descartar una neoplasia con compromiso de los ganglios mediastnicos. Tratamiento El tratamiento del derrame por invasin pleural es slo sintomtico y paliativo, salvo en neoplasias tratables con hormonoterapia o quimioterapia, como son el cncer de mama, linfomas, carcinoma de clulas pequeas del pulmn, etctera. Es importante medir simultneamente la presin en la cavidad pleural al efectuar una toracocentesis evacuadora de ms de 1.000-1.500 ml para alivio sintomtico en un paciente en quien se sospeche o se haya confirmado un derrame pleural

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neoplsico. Cuando el pulmn es incapaz de expandirse a medida que se extrae el derrame, sea por atelectasia secundaria a obstruccin bronquial o por incarceracin por tumor, se generan presiones muy negativas que contribuyen a una rpida reproduccin del derrame o a ruptura de bulas subpleurales con hidroneumotrax secundario. Si bien esta posibilidad puede sospecharse cuando se obtiene menos lquido que el observado en la radiografa, o cuando durante la toracocentesis se produce un intenso dolor pleural, es preferible controlar la presin (Figura 1: si sta cae a -20 cmH2O, debe suspenderse la extraccin de lquido. Con este lmite tambin se evita el riesgo de edema pulmonar de reexpansin o ex vacuo, complicacin que suele presentarse por la evacuacin rpida de derrames extensos, particularmente si son crnicos.

Figura 1. Medicin de la presin pleural durante una toracocentesis. Una manguera trasparente estril (bajada de suero) conectada a la rama lateral de una llave de tres pasos sirve un doble objetivo: cuando cuelga verticalmente permite vaciar el lquido, mientras que al elevarla formando una U sirve para medir la presin pleural. El nivel de cero presin es el eje de la aguja, de manera que el menisco en el nivel (a) indica la presin negativa en el momento de la puncin y el nivel (b) correponde a la presin crtica de -20 cm H2O. La presin debe medirse repetidamente cuando la extraccin sobrepasa los 800 a 1000 ml o cuando el paciente presenta sntomas sugerentes.

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En pacientes que no estn en etapa terminal y en los que el derrame provoca disnea y se reproduce rpidamente, est indicado el sellamiento de la cavidad pleural mediante la instilacin endopleural de tetraciclina, talco u otro irritante. Las toracocentesis repetidas ocasionan importantes prdidas de protenas y pueden originar loculaciones que dificulten su repeticin. Si la disnea no mejora despus de una toracocentesis evacuadora, el sellamiento no se justifica, cualquiera sea la magnitud del derrame. Asimismo, no es posible sellar la cavidad pleural cuando las pleuras no logran ponerse en contacto porque el pulmn no se expande despus de la toracocentesis. En pacientes con sobrevida muy limitada y derrames de reproduccin lenta, debe tenerse presente que el sellamiento pleural requiere de hospitalizacin, la colocacin de un tubo pleural conectado a trampa de agua por al menos 72 horas y provoca dolor, todo lo cual debe compararse en trminos de costo/beneficio con una o dos toracocentesis evacuadoras En pacientes seleccionados, la pleurodesis a travs de un tubo pleural es exitosa en alrededor del 85% de los derrames neoplsicos. Si este mtodo fracasa, puede efectuarse abrasin de la pleura con yodo-talco por va toracoscpica. En la Figura 2 se ilustra un algoritmo, modificado de Light, que resume el manejo del derrame pleural neoplasico.

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Figura 2. Diagrama de flujo para decidir el tratamiento en derrames pleurales metastsicos.

Pronstico El pronstico de los pacientes con derrame pleura neoplsico es malo, aun cuando vara de acuerdo al tumor primario, sus caractersticas histolgicas y su respuesta a quimioterapia. En derrames secundarios a cncer de mama se han descrito sobrevidas promedio entre 7 y 15 meses, con un 20% de sobrevida a 3 aos. En pacientes con cncer bronquial, el derrame por invasin pleural es signo de irresecabilidad y de mal pronstico, con una sobrevida promedio es de 2,2 0,5 meses. Este plazo debe tenerse presente para escoger el tratamiento paliativo de mejor costo beneficio considerando su eficacia, morbilidad, tiempo de hospitalizacin, etctera.

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Neoplasias primitivas de la pleura

Los mesoteliomas son tumores infrecuentes: series extranjeras comunican una incidencia de 2,2/106 personas/ao. De acuerdo a su comportamiento biolgico (capacidad de invasin y metstasis) se clasifican en benignos y malignos. Mesotelioma benigno Este tumor forma masas de tamao variable, especialmente en la pleura visceral. Suele ser asintomtico y en un 50% de los pacientes aparece como hallazgo radiolgico. Entre los sntomas se describe tos, dolor torcico sordo, fiebre y osteoartropata hipertrfica, que remiten con la extirpacin del tumor. Slo un 10% presenta derrame, lo cual carece de implicancia pronstica. Su tratamiento quirrgico es curativo, aun cuando un 10% de los pacientes presenta recidiva local. Mesotelioma maligno Son tumores de gran capacidad invasora que tienden a infiltrar extensamente la pleura, incarcerando el pulmn y que, en etapas avanzadas, se extienden al diafragma, mediastino y pleura contralateral. Se presentan habitualmente entre los 40 y 70 aos, con dolor torcico insidioso y disnea lentamente progresiva. Con frecuencia existe el antecedente de exposicin a asbesto. Al momento de consultar, un 95% de los pacientes presenta un derrame pleural que ocupa ms del 50% del hemitrax y oculta las masas pleurales. El liquido pleural es un exudado, frecuentemente hemorrgico y con pH<7,30. Ocasionalmente es viscoso, debido a concentraciones elevadas de cido hialurnico, lo cual permite sospechar el diagnstico, pero su sensibilidad y especificidad son bajas. La citologa del lquido pleural es de utilidad limitada, por cuanto es difcil diferenciar entre clulas mesoteliales reactivas y de mesotelioma. El diagnstico se establece mediante una biopsia, habitualmente obtenida va quirrgica. Esta va debe preferirse cuando existe un alto nivel de sospecha diagnstica, por cuanto el patlogo suele requerir muestras de mayor tamao que las obtenidas por puncin. La biopsia con aguja tiene adems el riesgo de sembrar el tumor en trayecto de la puncin. Su pronstico es muy malo: 4 a 12 meses de sobrevida luego del diagnstico Prcticamente no responden a quimioterapia y la radioterapia y ciruga combinadas son de baja eficacia, por lo que su tratamiento es paliativo. Si bien se

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encuentran metstasis hemotgenas en un 50% de las autopsias, la causa de muerte es por progresin local e insuficiencia respiratoria.
La pleura es una membrana que recubre los pulmones, El cncer puede llegar a ella procedente de otros lugares o bien nacer en ese mismo tejido. Lo primero son las metstasis, y es un hecho frecuente. Los cnceres de mama, pulmn u ovarios suelen acabar extendindose a las pleuras. Estos casos son casi siempre incurables, porque el cncer metastsico muchas veces lo es. Solo algunos casos raros, como ciertos linfomas, se podran curar aun habiendo alcanzado la pleura. Los cnceres que nacen en la propia pleura se llaman mesoteliomas, y son muy poco frecuentes. En teora, son curables si se los diagnostica a tiempo de ser extirpados. Pero esto sucede muy pocas veces. Casi todos los mesoteliomas que se curan es porque se diagnosticaron de casualidad cuando el sujeto se hizo una radiografa o un escner por algn otro motivo. Si no es as, el mesotelioma suele avanzar silenciosamente, de modo que la mayora de las veces ya es tarde para operarlo cuando da lugar a los primeros sntomas, como dolor o dificultad al respirar.