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REVISO DE LITERATURA

Reabilitao neuropsicolgica de dficits de memria em pacientes com demncia de Alzheimer

Renata vila 1 Eliane Miotto2

Recebido: 8/2/2002 Aceito: 22/7/2002 RESUMO A memria a primeira funo cognitiva a ser afetada na doena de Alzheimer (DA) e tambm a que mais compromete as atividades da vida diria e a qualidade de vida dos portadores dessa doena. Como ainda no existe um tratamento que possa curar ou reverter a deteriorao causada pela demncia, os tratamentos disponveis atualmente visam aliviar sintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicao, tcnicas cognitivas de reabilitao, melhor estruturao do ambiente, e tambm por meio de grupos informativos para pacientes, familiares e cuidadores. Desta maneira, estes tratamentos devem ser cada vez mais aprimorados e pesquisados, visando principalmente uma melhora na qualidade de vida destes pacientes, mediante a reduo das limitaes impostas pela doena. O presente artigo tem como objetivo promover uma reviso sobre os estudos cientficos publicados nos ltimos anos a respeito do tema. Como critrio de incluso, foram selecionados estudos experimentais sobre tcnicas de reabilitao de memria em grupos de pacientes com DA, ou tratamento individual, contendo, ainda, avaliao pr e ps-tratamento para verificao da eficcia deste. Os resultados dos estudos demonstraram que a reabilitao neuropsicolgica gera benefcios e melhora a qualidade de vida dos pacientes com DA, principalmente quando aliada a medicamento anticolinestersico. Unitermos: Demncia de Alzheimer; Reabilitao neuropsicolgica; Memria. ABSTRACT Neuropsychological rehabilitation of memory deficits in patients with Alzheimers disease Memory is usually the first cognitive function to be impaired in Alzheimers disease (AD). Since there is no effective treatment to revert the progressive deterioration caused by the dementia the main available treatments are aimed at alleviating the cognitive and behavioural symptoms of these patients and improving their quality of life. These include medication, cognitive rehabilitation techniques, environmental modification and educational groups. The objective of the present review is to summarize the main studies published on the neuropsychological treatment approaches to AD. Inclusion criteria involved studies investigating the efficacy of group or individual memory rehabilitation techniques. The main findings suggested that neuropsychological rehabilitation techniques improve the quality of life of these patients particularly when associated to the use of anticholinergic inhibitors. Keywords: Alzheimers disease; Neuropsychological rehabilitation; Memory.

Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

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Neuropsicloga Ps-Graduanda do Departamento de Fisiopatologia da FMUSP. Neuropsicloga Ps-Doutoranda da Diviso de Neurocirurgia do HC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Renata vila Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Rua Consego Eugnio Leite, 1126 ap. 83 So Paulo, SP CEP 054414-001 Fone: (0xx11) 3885-8101/9688-5301 E-mail: avilarenata@uol.com.br

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191 Introduo Em virtude do aumento do nmero de diagnsticos precoces em pacientes com doena de Alzheimer (DA), est crescendo a procura por tratamentos que visam a melhora das funes cognitivas, alm de possvel retardo no progresso da doena. Na DA, dificuldades de memria so as primeiras queixas tanto dos pacientes como de seus familiares. Dficits de memria causam, alm de grande prejuzo nas atividades dirias dos pacientes, comprometimento de sua qualidade de vida. Portanto, pesquisas esto comeando a reconhecer a relevncia da reabilitao de memria para pessoas com demncia. Como ainda no existe um tratamento que possa curar ou reverter a deteriorao causada pela demncia, os tratamentos disponveis, atualmente, buscam minimizar sintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicao e tcnicas cognitivas de reabilitao, melhor estruturao do ambiente, e tambm por meio de grupos informativos para pacientes e familiares. Desta maneira, estes tratamentos devem ser cada vez mais aprimorados e pesquisados. Entre os atuais tratamentos medicamentosos para a DA, os inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) tm demonstrado eficcia no controle temporrio de sintomas, como melhora das funes cognitivas e das dificuldades na realizao das atividades da vida diria em pacientes com DA leve a moderada (De Vreese et al., 2001). Entretanto, terapias que envolvem interveno no medicamentosa, como a reabilitao neuropsicolgica, tambm tm apresentado melhora na cognio dos pacientes, alm de promoverem apoio e informaes aos familiares (De Vreese et al., 2001). O objetivo do presente artigo promover uma reviso sobre os estudos cientficos publicados nos ltimos 11 anos sobre reabilitao de memria e reavaliar a eficcia desta em pacientes com DA. As referncias dos artigos foram obtidas pelo Medline e foram os seguintes critrios para a incluso nesta reviso foram adotados: classe I: pesquisas com grupo randomizado, controlado e cego; classe II: pesquisa com grupo no randomizado; classe III: estudo de caso. Todas as pesquisas abordavam o tema de tcnicas de reabilitao de memria em estudo experimental e tinham avaliao pr e ps-tratamento. Estas no precisavam ser necessariamente com pacientes com DA, j que, segundo Wilson (1996), tcnicas criadas para pacientes com traumatismo craniano ou outros comprometimentos neurolgicos podem ser generalizadas para pacientes com dficits de memria, como o caso dos pacientes com DA. Reabilitao neuropsicolgica Desde a Antigidade, na Grcia e no Egito, j existia a preocupao em reabilitar pacientes com leses cerebrais. Porm, o alcance popular da reabilitao cognitiva s se deu em finais da dcada de 1980, com trs acontecimentos que marcaram grandes avanos nesta rea: a Segunda Guerra Mundial, a Guerra do Oriente Mdio e o grande nmero de acidentes de trnsito (Wilson, 1996). O objetivo da reabilitao cognitiva capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica (Wilson, 1996), fazendo com que estes passem a ter uma vida melhor, com menos rupturas nas atividades comumente realizadas. Para isto, prope-se a ensinar a pacientes, familiares e/ou cuidadores estratgias compensatrias e organizao para produo de respostas, propiciando melhora das funes cognitivas e da qualidade de vida. J a reabilitao neuropsicolgica, segundo Wilson (1996), alm de tratar os dficits cognitivos, tambm se prope a tratar as alteraes de comportamento e emocionais. Segundo Prigatano (1997), a reabilitao cognitiva somente um dos cinco componentes da reabilitao neuropsicolgica, que compreende ainda: psicoterapia, estabelecimento de um ambiente teraputico, trabalho com familiares e trabalho de ensino protegido com os pacientes. O trabalho deve contar com uma equipe multidisciplinar, alm de avaliaes que mostrem os benefcios e as limitaes da reabilitao a curto e longo prazos. Antes do incio de qualquer programa de reabilitao, necessrio definir o perfil cognitivo de cada paciente, delineando seus dficits e aspectos da cognio preservados. Alm disso, muito importante uma adequao do treinamento proposto ao nvel intelectual e cultural do paciente. A interveno junto aos familiares to relevante quanto o atendimento ao paciente. As dificuldades de memria e de linguagem comprometem o relacionamento interpessoal, afetando a estrutura familiar. O paciente com DA torna-se, com o decorrer da doena, dependente dos familiares ou dos cuidadores. Ento, a orientao sobre a doena e seu prognstico diminui a ansiedade e a depresso gerada pela presena de doena grave na famlia (Bottino et al., 2002) . Segundo Wilson (1996), idosos sem atividades podem perder algumas de suas capacidades intelectuais; portanto, estmulos como exerccios so importantes, a fim de proteger o intelecto contra deteriorao. Pessoas que continuam a aprender preservam um nvel elevado

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192 de performance, como por exemplo um professor de 60 anos tem performance igual a um de 30 anos em testes de aprendizagem e memria (Rosenzweig e Bennett et al., 1996). Existe a hiptese de que treino e atividades cognitivas possibilitem aos idosos manter as habilidades em uso. Segundo Hebb (Rosenzweig e Bennett et al., 1996), o uso induz a plasticidade do sistema nervoso. Alm disso, existe a hiptese de que por meio da ativao de reas seletivas do crebro durante a vida este pode proteger-se do processo degenerativo (Rosenzweig e Bennett et al., 1996). Esta hiptese parafraseia Hebb (1949): o nvel diferencial de ativao celular no crebro pode ter relao com a perda celular use it or lose it. Tambm h suposies de que certo nvel de plasticidade neural persiste durante a terceira idade e na DA (Mirmirian et al., 1996). Assim sendo, se exerccios atuam sobre a plasticidade neural, e ela ainda existe em idosos com DA, exerccios cognitivos feitos na reabilitao podem agir positivamente no crebro desses pacientes. Reabilitao da memria Um dos principais mtodos de reabilitao da memria se fundamenta em trabalhar com a modalidade especfica da memria que se encontra intacta, para esta compensar a modalidade que no est (Goldstein e Beers, 1998). Outros mtodos objetivam trabalhar as habilidades residuais da modalidade de memria que est deficitria. Qualquer que seja o prejuzo cognitivo, existe quase sempre a conservao de alguma capacidade funcional (Wilson, 1996). A reabilitao de memria objetiva melhorar a performance do paciente por meio de tcnicas especficas ou estratgias, e no modificar a habilidade que o paciente possui de memorizao. A estratgia de memria um procedimento particular que cada indivduo pode usar para memorizar um material determinado, em condies especficas (Verhaeghen, 2000). importante, ento, saber diferenciar habilidades de estratgias. Habilidade refere-se ao conhecimento e capacidade de como realizar algumas aes antes do conhecimento de fatos ou eventos (Gardner et al., 2000). Essas duas formas de conhecimento muitas vezes so independentes. Com relao memria, a maneira utilizada por cada um para ajudar na memorizao, como organizao, categorizao e associaes, e que tem aplicao na vida prtica em subtestes de memria. Geralmente, as habilidades so utilizadas de maneira espontnea. J as estratgias so mtodos especficos, sistemas formais de registro e evocao de informaes que podem ser aplicados somente com alcance restrito de atividades e materiais. As estratgias raramente so usadas espontaneamente, precisam ser treinadas (VERHAEGHEN, 2000). Assim sendo, o efeito do treino melhorar a performance, e no modificar uma habilidade intrnseca j utilizada pelo sujeito. Por exemplo: se um sujeito tem maior facilidade para memorizar a partir de pistas visuais, a reabilitao no vai trein-lo a utilizar pistas verbais, e sim ensinar-lhe estratgias para melhorar sua performance, como a utilizao de pistas multissensoriais. Para estimular o funcionamento da memria, importante ressaltar que h mais de um caminho possvel. Por exemplo, para aprender uma seqncia de palavras, pode-se aplicar o mtodo de categorizao semntica ou fonmica, dependendo da preferncia e da habilidade particular de cada um. Em idosos, comum a ocorrncia de erros de aplicao das tcnicas ensinadas, em decorrncia da perseverao em tcnicas antigas, que no so mais efetivas. Assim, com idosos, no s necessrio treinar novas tcnicas, como tambm ajud-los a no utilizar mais as antigas, por meio da prtica, mostrando em sua performance que a tcnica nova traz melhores resultados. Visualizando os diferentes resultados, cada indivduo poder fazer sua escolha. Mas por que muitas das tcnicas utilizadas pelos idosos se tornam ineficientes? Em primeiro lugar, em virtude do progresso tecnolgico e cientfico, uma estratgia de tempos atrs no se aplica vida de hoje. Com a idade, muitas lembranas que antes eram feitas facilmente de memria hoje necessitam ser anotadas, como tomar um remdio. Antes era um remdio por dia, hoje so dez, em horrios diferentes. Outra mudana tambm muito comum a perda do companheiro, aquele que era responsvel pelas compras e pelo pagamento das contas. Assim, h a necessidade da aquisio de novas habilidades. Dessa maneira, os idosos, demenciados ou no, para se manterem independentes por mais tempo, devem: tentar manter as habilidades adquiridas durante a vida, transferir essas habilidades para um novo ambiente e novas situaes, alm de adquirir novas habilidades para lidar com problemas atuais que as habilidades antigas no podem resolver. Embora haja atualmente comprovao da eficcia de algumas tcnicas de reabilitao cognitiva, os seguintes aspectos ainda so questionveis: a. extenso dos benefcios destes treinos para a vida diria dos pacientes;

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193 b. a durao dos benefcios a longo prazo aps a interrupo dos treinos; c. qual tcnica mais efetiva para cada tipo de populao; d. alm da dvida sobre os melhores instrumentos para medir a eficcia do tratamento. Em pesquisa realizada por De Vreese et al. (1998) (classe I), dois grupos de idosos, o primeiro formado por 30 sujeitos com queixas subjetivas de memria e o outro por 20 sujeitos com queixas subjetivas e objetivas de memria (declnio da memria episdica verbal sem interferir nas atividades de vida diria), receberam sesses de treino de memria com durao de 90 minutos, uma vez por semana, por um perodo de trs meses. Este treino combinava vrias tcnicas mnemnicas e estratgias de aprendizagem estruturadas, a fim de obter efeitos psicoterpicos e pedaggicos. Ao final do tratamento, verificou-se que os sujeitos que tinham tambm queixas objetivas de memria tiveram maior benefcio dos treinos e que os ganhos qualitativos eram maiores que os quantitativos. Em outro estudo, Berg et al. (1991) (classe I) constataram em grupo de pacientes com traumatismo craniano que, aps ensino de estratgias para aprender informaes relevantes, estes passaram a ter melhor performance em tarefas de aprendizagem e memria do que os pacientes que no foram treinados. J em outra pesquisa, citada por Prigatano (1997) , Milders et al. (classe II) acompanharam longitudinalmente um grupo de pacientes que recebeu treino para memria. Logo aps o final do treinamento, o grupo que sofreu interveno teve maiores benefcios; no entanto, a longo prazo, aps quatro anos, eles tiveram performance igual ao grupo-controle. Este estudo deve ser exemplo para futuras pesquisas, pois deve-se ter claro as limitaes e os sucessos da reabilitao, bem como o momento mais propcio para iniciar um tratamento e a populao que ir receb-lo. Aps estas pesquisas, que avaliaram a reabilitao da memria como um todo, vrios estudos passaram a investigar as tcnicas mais efetivas. Tcnicas de reabilitao de memria na DA A terapia de orientao para a realidade (TOR) foi desenvolvida por James Folson em 1968, com o objetivo de reduzir a desorientao e confuso nos idosos, e pode ser realizada de duas formas; 24 horas. de TOR e classes de TOR por 30 minutos. Ambas visam a orientar o paciente no tempo e no espao, sempre relembrando com ele, por meio de pistas ou auxlios externos, o dia do ms, o ano, e o local onde est. Citrin e Dixon (1977) (classe I) realizaram estudo com TOR com sesses semanais com grupo treinado, e grupo-controle que no foi treinado. Os resultados revelaram melhora na orientao do grupo treinado, enquanto o grupo-controle permaneceu inalterado. Alm disso, houve diferenas na lista de comportamento utilizada, com melhora em certos comportamentos no grupo que sofreu interveno. J em estudo de Zeplin et al. (1981) (classe I) foram feitos treinos com classes de TOR com sesses de 30 minutos e TOR24 horas, em idosos com dficits cognitivos, por um perodo de seis meses. Os grupos que foram treinados tiveram melhora no mini-exame do estado mental (MEEM), enquanto o grupo-controle piorou. Entretanto, aps intervalo de um ano, estas diferenas no foram mais verificadas. O que no se sabe nesses estudos o quanto as habilidades treinadas se estendem vida diria dos pacientes, j que as medidas utilizadas para medir a eficcia do treino so questionrios com perguntas similares ou iguais s treinadas. Porm, apesar dos problemas de avaliao, estes e outros estudos tm sugerido que a TOR pode, em alguns casos, trazer benefcios para a orientao dos pacientes. Em estudo mais recente com pacientes com demncia, Spector et al. (2000) (classe I) submeteu 65 pacientes TOR24 horas, enquanto 58 pacientes formaram o grupo-controle. Os resultados mostraram haver evidncias de efeito positivo na cognio e no comportamento do grupo que sofreu interveno; entretanto, alteraes no foram verificadas nas habilidades funcionais do dia-a-dia. O que permanece ainda sem resposta se esses benefcios permanecem aps a interrupo das sesses de TOR. Outra tcnica para trabalhar a memria a terapia da reminiscncia, que visa trabalhar a memria remota do paciente, com fatos significativos de sua vida, como canes, hbitos antigos, entre outros. No entanto, Spector et al. (De Vreese et al., 2001) concluiu que somente um estudo pde ser registrado e, neste no foram encontrados benefcios significativos comparando o grupo tratado com o grupo-controle. Assim, apesar de haver sugestes de efeitos positivos dessa tcnica, a ausncia de estudos controlados impede uma avaliao mais objetiva de sua eficcia. Uma terceira tcnica a reabilitao baseada na facilitao da memria implcita residual. Na DA, a perda progressiva da memria, que tem mltiplos componentes, no se d de maneira uniforme. Atualmente, estudos tm demonstrado que a memria implcita de pacientes com DA est relativamente preservada na fase inicial, apesar de apresentarem dficits significativos de

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194 memria explcita (para reviso ver B ertolucci, 2000). Isso mostra que na DA h aspectos da memria que no esto afetados e, assim sendo, estes pacientes preservam ainda certa capacidade de aprendizagem, podendo ser estimulados e reabilitados. Wilson et al. (1989) observaram que por meio da prtica repetitiva e utilizando mecanismos de memria implcita, pacientes amnsticos podem ser treinados em tarefas complexas. No entanto, Squire (1987) faz uma crtica de que esta aprendizagem implcita, por ser rgida e muito especfica, no permite ao paciente fazer um uso flexvel do que foi aprendido. O que se sugere que sejam feitos treinos em conhecimentos especficos com aplicao direta na vida diria. Bolognani et al.(2000) (classe III) relataram estudo com paciente de 23 anos que apresentava dificuldades de memria de curto prazo e de compreenso de textos em decorrncia de parada cardaca seguida de anxia cerebral. Ele foi treinado por 14 semanas, com trs sesses semanais de 50 minutos cada, a utilizar o editor de textos do computador, a fim de confeccionar cartes. Os treinos foram feitos diretamente no computador, com tarefas sendo divididas e treinadas passo a passo. Ao final das 14 semanas, o objetivo foi alcanado, pois ele conseguia confeccionar cartes sozinho, comprovando que mesmo pacientes gravemente amnsticos so capazes de aprender informaes novas, apoiados em estratgias de memria implcita. Assim, deve-se ter claro que o objetivo desta tcnica no restabelecer habilidades de memria, mas fornecer informaes teis para resolver problemas do dia-a-dia. A memria de procedimento em pacientes com DA leve semelhante de idosos normais, e por meio deste sistema de memria estes pacientes podem aprender novas informaes ou reter conhecimentos. Expandindo-se tcnicas que beneficiam lesionados cerebrais (Wilson, 1996) para pacientes com DA, esses podem se beneficiar de tcnicas como aprendizagem sem erro, aprendizagem de habilidades sensoriomotoras, tcnica de reduo de pistas, tcnica de ampliao do intervalo de evocao. Wilson (2001) relatou que estudos recentes tm demonstrado que o princpio da aprendizagem sem erro til para pacientes com dificuldades de aprendizagem em decorrncia de alteraes neurolgicas, como o caso de pacientes com Alzheimer. Pessoas com dficit na memria episdica no so capazes de lembrar de seus erros, no podendo, desta maneira, corrigi-los. Assim, no aprendem com seus erros, como as pessoas sem dficits de memria, e passa a ser claro que faz mais sentido assegurar-se de que o aprendizado se d sem erros. Mais do que uma tcnica especfica, aprendizagem sem erro deve nortear o treinamento de memria independentemente da tcnica utilizada, passando a ser, desta maneira, um princpio. Em um estudo de caso, Winter e Hunkin (1999) (classe III), verificando a eficcia da aprendizagem sem erro, avaliaram uma idosa de 62 anos com diagnstico de DA leve que foi treinada para reaprender nomes de pessoas famosas. O treino ocorria quatro vezes por semana, no qual ela reaprendia o nome de dez pessoas, as quais ela no recordava. Em cada treino as dez fotos eram apresentadas e nomeadas em ordem diferente. Para cada foto, a prpria paciente lia o nome, sendo instruda a memorizar o nome de cada pessoa. Antes e depois do treino foram lhe dadas pistas e, no momento da evocao, quando ela falava que no sabia, j que a adivinhao no era incentivada, o nome era repetido. Os resultados revelaram que ela foi capaz de reaprender os nomes, pois, no final da 3a sesso, j foi capaz de nomear sete pessoas. Alm disso, apesar de a paciente no ter sido sistematicamente trabalhada com informaes semnticas sobre as pessoas das fotos, foi notado que na reaprendizagem ela melhorou tambm a capacidade de armazenamento das informaes relevantes sobre cada pessoa. Clare (2001) (classe II) utilizou o mtodo em seis pacientes com DA, idade entre 65 a 75 anos, e resultado no MEEM entre 21 e 26 pontos. Treinou aprendizagem e reaprendizagem de nomes e informaes, alm de uso de auxlios externos para memria. Foi observado melhora na memria dos pacientes e esta permaneceu at seis meses aps o trmino dos treinos. A autora salienta a importncia do mtodo para reaprender atividades novas, e que os resultados obtidos so melhores em atividades que demandam memria implcita. No entanto, como a ltima tambm no reconhece e corrige os erros, estes devem ser evitados. Ainda segundo Clare, importante no treino com esses pacientes dar nfase codificao das informaes, e no s no no esquecer; importante que eles experienciem o sucesso. Pesquisa realizada recentemente por nosso grupo (classe II) selecionou seis pacientes com diagnstico de DA leve a moderada estes foram includos em ensaio clnico aberto, utilizando como medicamento a rivastigmina, para padronizar as doses utilizadas (6 mg a 12 mg). Aps dois meses, os sujeitos iniciaram sesses semanais de 60 minutos de reabilitao cognitiva por um perodo de cinco meses. A eficcia das intervenes foi avaliada pela escala de impresso clnica global (CGI), Clinical Dementia Rating (CDR), MEEM, Alzheimers Disease Assessment Scale-cognitive subscale (ADAS-Cog), bateria neuropsicolgica, questionrio de atividades de vida diria bsicas (Katz 1960) e instrumentais (Lawton, 1969). O estudo revelou que a associao de tcnicas de reabilitao

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195 cognitiva ao tratamento medicamentoso pode auxiliar na estabilizao ou resultar at mesmo em uma leve melhora dos dficits cognitivos, principalmente da memria, e funcionais (Bottino et al., 2002). De Vreese e Neri (1999) (classe I) realizaram estudo de treinos de memria que visavam otimizar a memria episdica, semntica e autobiogrfica. Foram includos 27 pacientes com DA leve (escore do MEEM = 20 a 26) que foram divididos em trs grupos (placebo, inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) e inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) + treino cognitivo duas vezes por semana, conduzidos na presena de cuidador) e acompanhados por 26 semanas. Aps trs meses, nove pacientes que estavam usando somente o ChEI foram submetidos a treinos de memria individual em sesses de 10 a 40 minutos, duas vezes por semana. Alm disso, os familiares eram incentivados a repetir os exerccios em casa com os pacientes. Os resultados do tratamento foram avaliados pelo ADAS-Cog, MEEM e escala de atividades de vida diria (Lawton e Brody, 1969). Estes mostraram que os pacientes que fizeram o tratamento combinado de ChEI + treino cognitivo apresentaram um efeito teraputico maior do que o grupo que s fez uso da ChEI e do grupo-placebo, com relao a funcionamento cognitivo, alteraes de comportamento e atividades de vida diria. Concluso Nesta reviso foi demonstrada a necessidade de se realizarem estudos e intervenes sistematizadas e controladas sobre as funes cognitivas, principalmente em relao memria, de pacientes com DA. Embora haja pesquisas salientando a relevncia da reabilitao de memria para outros quadros neurolgicos, a reabilitao para pacientes com DA ainda pouco investigada. Entretanto, at o momento, alguns estudos que relataram que a combinao de tratamento medicamentoso e reabilitao neuropsicolgica sugerem resultados mais eficazes em comparao ao uso isolado do medicamento. Estes dados revelam que o treino da memria traz benefcios para pacientes com dficits mnsticos, e que tambm pode produzir resultados promissores em pacientes com DA leve a moderada, como algumas pesquisas vm comprovando. Esse tipo de tratamento promove uma melhora da memria explcita e se estende para habilidades funcionais temporariamente, quando combinado ChEI. Foi tambm demonstrado, nos ltimos anos, a eficincia de certas tcnicas de memria, entre elas: 1. As que se baseiam na reabilitao da memria implcita, geralmente intacta; 2. Compensao dos dficits de memria explcita por meio de treino do uso de auxlios externos; 3. Facilitao da memria explcita residual por meio de suportes estruturados, tanto de codificao como de resgate. No entanto, importante ressaltar algumas limitaes dessas tcnicas, principalmente em raz do fato de que os efeitos dos treinos so muito especficos para determinadas tarefas. E, na realidade, razo a maioria dos problemas de memria dos pacientes com DA vai alm da resoluo de simples tarefas. Portanto, relevante incorporar os seguintes aspectos na reabilitao da memria desses pacientes: a. expandir e treinar a maior abrangncia de habilidades j intrnsecas, mais do que tcnicas especficas, ao mesmo tempo que focar a aplicao destas habilidades em diferentes contextos; b. ensinar um nmero maior de tcnicas especficas, observando quando e onde aplicar tais tcnicas, pois o treino de estratgias selecionadas um importante meio de promover um aumento da performance de atividades da vida diria (V erhaeghen, 2000). O treino de pacientes com DA tende a obter ganhos pequenos (Bckman et al., 1991; Yesavage, 1982) e, algumas vezes, at uma diminuio da performance (Zarit et al., 1990) , ou, ainda, treino extenso para resultados pequenos (Verhaeghen, 2000). Temos que pensar, no entanto, que ganhos pequenos em uma doena degenerativa so muitas vezes significativos. Segundo De Vreese et al. (2001), h evidncias de que caminhos alternativos e inovadores de reabilitao de memria para pacientes com DA podem de fato ser clinicamente eficazes ou pragmaticamente teis, com grande potencial para serem utilizados em uma nova cultura de tratamento de DA. Com base nos estudos publicados, as pesquisas futuras devem se voltar para o desenvolvimento de intervenes especficas para cada indivduo, para cada doena, assim como protocolos mais eficazes que avaliem a eficincia da reabilitao em diferentes aspectos: atividades de vida diria, qualidade de vida e famlia. Nesse contexto, os benefcios devem ser avaliados a curto e longo prazo por meio de medidas evolutivas adequadas. Assim, com a definio de tcnicas especficas para cada tipo de paciente, de seus reais benefcios e do alcance destas e a durao de sua eficcia, a neuropsicologia poder trazer grandes contribuies para o tratamento de pacientes com dficits cognitivos, como o caso de pacientes com DA.

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196 Referncias bibliogrficas

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