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Berstegui Jimeno, E.

Hcondicionamiento de cavidades teraputicas


Berastegui-Jimeno. Esther.
Pumarola-Su. Jos.*
Roig-Caqn. Miguel.**
* Prof. Titular.
** Prof. Asociado.
Patologa y Teraputica dental.
Facultad de Odontologa.
Universidad de Barcelona.
Correspondencia:
Esther Berstegui Jimeno
C/Tiro, 2-4, 13a
08035 Barcelona
Conditionig of therapeutic cavities
Resumen: La paricin de materiales nuevos obliga a replantearse la preparacin del
sustrato dental para recibir el material de obturain.
El objetivo de estudio fue analizar la situacin actual en lo referente al
acondicionamiento de cavidades en operatoria dental previa a la obturacin. Para
ello se ha revisado la literatura ms moderna en tres aspectos: la tlncin de la caries,
desinfeccin y la proteccin del complejo pulpodentinario. Despus del estudio del
tema llegamos a la conclusin que la dentina ha de ser conservada al mximo
conservada al mximo evitando eliminarla de forma innecesaria, la desinfeccin de
la cavidad es fundamental para evitar problemas postoperatorios y la proteccin del
compleJo pulpo-dentinario se hace imprescindible independientemente del material
de obturacin aunque la tendencia actual es seguir utilizando para ello adhesivos
dentinarios.
Palabras clave: Detectores de caries, Tratamiento de cavidades, Adhesin dentina-
ria.
Abstract: The appearnce of the new materials forces a new study of dental
substratus preparation to receive the obturation material. The objetive for the
estudy was to anallse the present situation of the cavities conditioning for dental
operative befare the obturation. We has done the revision of the most modern
literature in three aspects: caries detector desinfection of the cavity and the
protection of the pulp-dentin complex. After the study of the matter we arrive to
the concluslon that the dentine has to be conserved to the maxlmum to avold
unnecessary elimination, the cavity desinfection is very lmportant for avoidlng
postoperative problems .and the protection of the pulp-dentine compound that is
essential lndependently of the obturatlon material, although the present tendency
that is to continue the use of the dentin adhesives.
Key Words: Caries detector, Cavity treatment, Dentin bonding agents.
BIBLID l1136-4319(1997l2:1:marzo (133-148)
Berstegui-Jimeno Esther, Pumarola-Su Jos, Roig-Cayn Miguel. Acon-
dicionamiento de cavidades teraputicas. RCOE 1997: 2(2l: 133-148.
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
-U1-
esarrollamos este artculo
en tres partes: 1. Detecto-
res de caries; 2. Limpieza y
desinfeccin de cavidades y
3. Proteccin del complejo
pulpo-dentinario.
1. Detectores de caries
Antes de explicar los detectores
realizaremos un breve recordatorio
de la caries para poder comprender
su fundamento.
La masa microbiana que invade la
dentina consta de una flora mixta
que produce enzimas hidrolticas
con potencial para destruir la matriz
orgnica de la dentina y se denomi -
na zona de destruccin o de pene-
tracin bacteriana externa. Los mi-
croorganismos invaden los tbulos
formando trayectos muertos as
como en las ramificaciones latera-
les. En esta zona hay una desmine-
INTRODUCCIN
ralizacin debido a los cid.os pro-
ducidos por la masa microbiana en
la cavidad de la caries. Las reas de
desmineralizacin y proteolisis pue-
den aparecer formando agrupacin
de tbulos o focos de licuefaccin.
Esta zona es la llamada de desmine-
ralizacin ms interna a la anterior.
En los tbulos dentinales que co-
rresponden a reas desmineraliza-
das y en los perifricos a ellas se ob-
serva una esclerosis tubular lo cual
produce una zona llamada transpa-
rente o esclertica. La zona de tras-
lucidez puede extenderse casi a la
pulpa aunque es posible encontrar
dentina no afectada entre esta
zona y la pulpa
1
. _
Dentro de la pulpa se puede ob-
servar en este estadio una reaccin
de defensa consistente en la forma-
cin de dentina reactiva, _ aunque no
existan fenmenos inflamatorios en
la pulpa.
La caries que progresa en la den-
tina es blanda y de color amarillo
amarronado. El objetivo de excavar
la dentina y eliminarla es extraer el
tejido necrtico e infectado y al
mismo tiempo evitar eliminar denti-
na sana, seccionando prolongacio-
nes de odontoblastos de forma in-
necesaria. El tacto del operador es
fundamental para valorar la interfa-
se entre la capa relativamente dura
de la zona traslcida y la zona des-
mineralizada. La dentina externa ca-
reada (zona decolorada) est nor-
malmente infectada, muerta, in-
sensible y no es remineralizable
siendo su dureza menor que la capa
subsiguiente de dentina interna ca-
reada no infectada, viva, insensible
y remineralizable o zona transpa-
Figura l . Fotografa intrabucal con detector de caries en elll y 13.
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148. -134-
Figura 2. En la fotografa se observa la
ausencia de caries cervical despus de lavar
, el detector de caries, previo al aislamiento.
rente
2
La zona ms prxima a la
pulpa donde exista dentina interna
sana normalmente es de dureza su-
perior a las anteriores.
Las soluciones de fucsina al 0,3%,
rojo cido y rojo metilo al 1% en
propilenglicol permiten detectar
selectivamente el colgeno afecta-
do de forma irreversible que se en-
cuentra en la dentina careada ex-
terna, no coloreando la dentina
desmineralizada interna no infecta-
da ni la primaria, secundaria, tercia-
ria o esclertica intratubular. Supo-
der de penetracin es de unos 40
micras
3
(figs. 1, 2) .
Aunque es difcil determinar en
clnica con exactitud la zona entre
dentina careada externa infectada
de la desmineralizada interna no In-
fectada, sabemos que la invasin
microbina a la dentina modifica his-
toqumicamente el colgeno denti-
nario y los aminocidos que lo com-
ponen. Este cambio s que puede
ser detectado por los colorantes ci-
tados. En cuanto a la dureza de la
dentina es difcil atribuir una dureza
Vickers a una zona determinada,
aunque s sabemos que la progre-
sin hacia dentina sana es de dure-
za superior.
La dentina careada peripulpar se
extrae cuidadosamente con exca-
vadores. Esta dentina careada des-
de el punto de vista histoqumico
est formada por dos capas: una
externa con fibras de colgeno des-
truidas y una interna, con fibras de
colgeno intactas como la dentina
sana. La capa careada de dentina se
tie como una solucin de fucslna
bsica en propilenglicol al 0,5% (de-
tector de caries) ; la capa interna de
dentina normal no se tie. Tras apli-
car el detector de caries y lavar con
spray de agua, la cavidad muestra la
caries residual teida de color rojo,
que hay que eliminar de nuevo con
excavador o fresa de acero y volver
a teir para comprobar la elimina-
cin -total de la dentina careada
4

Para Kuboki y cols
5
el _que se pro-
duzca la tincin no se debe a la des-
mineralizacin si no a la desnatura-
lizacin de las fibras de colgeno.
Debido al potencial carcinognico
que se le atribuye a la fucsina se
han ensayado otras tinciones como
el cido rojo al 1% e incluso el azul
de metileno, aunque todas ellas pa-
recen ser que poseen un cierto po-
tencial txico.
El fundamento de teir la dentina
careada se basaba para Fusayama
-13S-
su creador, en la filosofa de realizar
tratamiento sin anestesia
6
para eli-
minar en diversas etapas la dentina
careada, tiendo sucesivamente la
zona sospechosa de caries. Tambin
otros autores
7
ensayaron colorantes
como la povidona yodada al 8% en
agua, aunque desconocen el meca-
nismo de accin de la tincin.
Se han realizado diversos estudios
comparativos entre la eficacia diag-
nstica del mtodo visual, tctil o
utilizando tincin. Ande.rson y Cha-
berneaus realizaron el estudio com-
parando la efectividad de la tcnica
visual o tctil con excavador com-
parada con la de Fusayama conclu-
yendo que el 72% de dientes estu-
diados tenan restos de dentina te-
ida tras la eliminacin de la caries
segn los criterios visual y tctil uti-
lizando el cido rojo. Otros autores
9
tieron cavidades con cido rojo al
1% en propilenglicol preparadas por
estudiantes y el 57% quedaron tei-
das en la unin esmalte dentina
despus de ser dadas como aptas
por sus profesores. El estudio con
microscopio mostraba la descalcifi-
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
cacin de las zonas teidas. Poste-
riormente, en un estudio microbio-
lgic010 donde el 52% de cavidades
quedaron teidas, no se mostr di-
ferencias entre ambas zonas, lo cual
pone de manifiesto que en la denti-
na teida podan estar las fibras de
colgeno parcialmente desminerali-
zadas y por tanto porosas <tal como
afirmaba Fusayamal pero no infec-
tadas.
2. Limpieza y desinfeccin de
cavidades
La preparacin cavitaria, manual
y/o mecnica, comporta el tapizado
de la superficie dentinaria de una
capa de 0,3 a 3 micras de espesor
denominada Smear layer, <fig. 3>,
barrillo dentinario o lmina untuo-
sa. Est constituida por dos estra-
tos: uno profundo, muy bien adhe-
rido y que tapona parcial o total-
mente los tbulos dentinarios, y
uno superficial fcilmente elimina-
ble y que est constituido por viru-
tas de dentina, apatita, restos de
aceite y proteinas coaguladas.
El barrillo dentinario siempre est
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
contaminad0
11
, por lo que debera
eliminarse o al menos desinfectar-
se. Actualmente se acepta que el
barrillo debe ser eliminado como
preparacin previa al empleo de ad-
hesivos dentinarios capaces de for-
mar capa hbrida.
Antes de la aparicin de estos ad-
hesivos se prefera respetar la capa
profunda, eliminando tan slo la su-
perficial, ya que sta es la ms sus-
ceptible de contaminarse. El estrato
remanente era desinfectado y/o re-
mineralizado mediante fluoruros
<fluoruro fosfato acidulado, mono-
fluorfosfato sdico, fluoruro de
aminal. Se preferan usar fluoruros
tixotrpicos durante 1m in.
Las soluciones fluoradas inducen
la remineralizacin en la dentin in-
tracavitaria al depositar sales clci-
cas. As se forma fluoruro clcico. El
in flor, adems, es capaz de pe-
netrar en la membrana celular bac-
teriana, consiguiendo un efecto
bactericida
12

13
.
La dispersin y unin pobre entre
los elementos constitutivos de la
capa superficial facilita su remocin
-136-
Figura 3. Esque11Ul de dentina intertubular
con capa de smear
mediante el spray de agua a presin
o con perxido de hidrgeno. Ruse
y Smith
14
consideran que el perxi-
do de hidrgeno al 3% durante 30
seg elimina parcialmente el smear
layer sin producir modificaciones
substanciales en la superficie denti-
naria. Por el contrario, Branstrm y
Johnson
15
creen que el agua slo eli-
mina las partculas depositadas so-
bre el barrillo dentinario y que la ac-
cin de frotado con perxido de hi-
drgeno provoca adelgazamiento.
Se han utilizado otras sustancias
para su eliminacin, aunque actual-
mente estn en desuso: cloroformo
y alcohol; el primero es cancergeno
y el segundo precipita las proteinas
salivares o del fluido dentina! sobre
la dentina
16
. No obstante, segn la
tcnica utilizada se prefera eliminar
la capa profunda. Esta se remueve
fcilmente mediante soluciones
das o bien quelantes del calcio.
Cuando no se eliminaba el smear
layer>> profundo, obligatoriamente
deba desinfectarse. La clorhexidina
y los antispticos detergentes fue-
ron los ms utilizados. El EDTA al
0,2% asociado a cloruro de benzal-
conio remueve muy bien el smear
layer sin abrir los tbulos ni descal-
cificar la dentina peritubular. La
combinacin de clorhexidina con
fluoruro sdico al 3% y antispticos
detergentes era amplia y eficaz-
mente utilizada
17

La aparicin ulterior del sistema
de remocin mecnico-qumico del
tejido careado, conocido como sis-
tema Caridex
18
, permiti eliminar
eficazmente el Smear layer. Gon-
zlez y NavajaS
19
opinaban que tan
slo era efectivo para la eliminacin
de la caries. La complejidad del m-
todo y el coste de la aparatologa
requerida no super los resultados
obtenidos con mtodos qumicos.
En la actualidad, ya no se discute
la necesidad de eliminar el smear
layer para asegurar la adhesin p-
tima del material restaurador. Su
eliminacin se obtiene qumica-
mente mediante la utilizacin de
soluciones cidas, dbiles o fuertes
y quelantes del calcio.
Los cidos dbiles ms empleados
son el cido maleico, cido ctrico y
el cido poliacrlico (25-40% duran-
te 5 a 1 O segl . Como cidos fuertes
se emplean el cido ortofosfrico al
37% durante 15 seg o bien al 1 O%
durante 30 seg. La aplicacin del
cido dietiltetraminoactico al 1 O%
durante 1 min. elimina eficazmente
el barrillo dentinario sin inducir le-
siones pulpares.
Algunos autores recomiendan de-
sinfectar la cavidad despus de eli-
minar el barrillo. Para ello, se puede
utilizar . clorhexidina al 5% durante
30 seg o bien cloruro de benzalco-
nio. La combinacin de EDTA al15%,
clorhexidina, fluoruro sdico al 3% y
un antisptico detergente elimina
el Smear layer y desinfecta la den-
tina intracavitaria
19

En resumen, la tendencia actual
en la preparacin cavitaria, ya sea
Figura 4. Desinfeccin de la cavidad con
clorhexidina.
para amalgama o para materiales
estticos, es la eliminacin del barri-
llo dentinario mediante grabado
cido total en esmalte y dentina
con cido ortofosfrico al 35% du-
rante 15 seg. Algunos autores pre-
fieren desinfectarla previamente
con clorhexidina al 0,2% durante
1m in mediante frotad0
20
La accin
de frotado permite adelgazar la
capa. Se comercializan cidos orto-
fosfricos en combinacin con clo-
ruro de benzalconio para evitar la
desinfeccin posterior al grabado.
Si no se utiliza este tipo de cidos
sera recomendable desinfectar la
dentina expuesta, en cavidades
profundas, con clorhexidina al 0,2%
con o sin fluoruro sdico durante
30 seg, (fig. 4l.
Se ha de tener presente, adems,
que la aplicacin del adhesivo sobre
la dentina limpia, y previamente de-
sinfectada, tambin ejerce una ac-
cin antibacteriana. La eficacia anti-
microbiana, in vitro, de algunos sis-
temas de adhesin es igual o con
-137-
valores muy prximos a la obtenida
con clorhexidina
21

3. Proteccin del complejo pul-
po-dentinario
Adhesin a esmalte
La utilizacin de resinas para la
obturacin de cavidades tuvo un
inicio muy prometedor, a raz de los
trabajos de Buonocuore
22
Este au-
tor encontr que la aplicacin de
cido fosfrico al 85% sobre esmal-
te humano durante 30 seg permita
adherir al mismo resinas acrlicas.
Ello lo llev a anunciar posibles usos
de esta nueva tcnica adhesiva,
como restauraciones estticas y se-
llados de surcos y fisuras. Buono-
cuore y coiS
22
sugirieron que el prin-
cipal mecanismo de adhesin de la
resina al esmalte grabado con cido
era la formacin de digitaciones de
resina. La aplicacin del cido sobre
el esmalte determina una prdida
de aproximadamente 1 o micras de


La aplicacin de una
resina lquida sobre ella, har que
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
fluya por las microporosidades de
dicha capa, y al polimerizar formar
una unin micromecnica con el
esmalte. Aceptado su xito clnico,
se han publicado numerosos traba-
jos que han buscado establecer las
caractersticas del cido a utilizar, y
la metodologa clnica a seguir para
la aplicacin del mismo. El tiempo
adecuado de grabado sin afectar la
resistencia al cizallamiento de la
unin esmalte-resina
24

25
se ha redu-
cido de los 30 seg. iniciales a apenas
15 seg. en la mayor parte de las si-
tuaciones clnicas. Se han utilizado
diferentes cidos, siendo el ms ha-
bitual el ortofosfrico, en concen-
traciones entre el 30 y el 40%. El te-
mor a daar la pulpa al grabarla, lle-
v a algunos autores a proponer el
uso de otras soluciones ms dbiles
de cido orgnicos (oxlico al 1,5%,
maleico al 10%, ctrico, fosfrico al
10%, entre otrosl, como alternativa
al ortofosfrico al 30-40%, y en re-
ducir los tiempos de aplicacin.
Para ganar tiempo y ahorrar pasos,
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
se propuso grabar simultneamen-
te ambos tejidos, esmalte y denti-
na, con dichos cidos. Algunos au-
tores refirieron peores resultados al
utilizar los agentes grabadores ms
dbiles y reducir los tiempos de
aplicacin
26

27
Por el contrario, otros
estudios han mostrado una eficacia
para el grabado semejante al orto-
fosfrico al 30-40%
24

29

30
La realidad
clnica es que en la actualidad el ci-
do ortofosfrico al 30-40% sigue
siendo el preferido por la mayora
de los profesionales (figs. 5,6,7,8) .
En los tiempos en el que grabar la
dentina estaba considerado como
peligroso para la vitalidad pulpar, se
impuso el uso de geles en vez de l-
quidos para la administracin del
cdo. Ello permita un mejor control
de la colocacin de la solucin cida
cuando se trabajaba en zonas de di-
fcil acceso, al grabar varios dientes
a la vez o cuando se que.ra evitar el
contacto con la dentina
31
En la ac-
tualidad, no parece importante utili-
zar geles o lquidos, pues el peligro
de que el lquido se extienda a la
pulpa ha desaparecido (O no se con-
sidera ya peligroso, pues de hecho
se coloca ya directamente sobre
dentinal. Hay que tener en cuenta
que tanto geles como lquidos pro-
porcionan resultados semejanteS
32

Adhesin a dentina
La eficacia de la adhesin de las
resinas al esmalte grabado con ci-
do hizo pensar en la posibilidad de
utilizar un mecanismo similar sobre
la dentina expuesta. Sin embargo,
la estructura de esmalte y dentina
es notablemente diferente. El es-
malte es fundamentalmente mine-
ral (98% de hidroxiapatita en volu-
men). La dentina, por contra, pre-
senta un alto contenido orgnico,
principalmente colgeno tipo 1, y
una estructura tubular, con presen-
cia de procesos odontoblsticos, en
comunicacin con la pulpa, y flujo
de fluido dentinari0
46
Ello ha hecho
que la adhesin a dentina sea difcil
de alcanzar. De hecho, desde el ini-
cio de la utilizacin de las resinas so-
bre la dentina se observaron niveles
muy altos de patologa pulpar se-
cundaria a una restauracin con re-
sina. Estudios realizados mostraron
cmo las resinas utilizadas para la
obturacin de las cavidades libera-
ban monmeros txicos para la pul-
pa dental, y as naci el mito de la
toxicidad pulpar de los materiales
de obturacin estticos. Los traba-
jos de Brannstrm
33
supusieron un
Figura 5. Fotografa intrabucal donde se
observa la colocacin de cido maleico all 0%.
Figura 6 (superior). Fotografa del molar
con cido, previo al lavado.
Figura 7 (inferior). Esquema que muestra el
efecto del acondicionador cido que
atraviesa y elimina el Smear /ayer>>
desmineralizando la capa superficial de
dentina.
avance importante en el mundo de
la operatoria dental, al mostrar
cmo la elevada incidencia de pato-
loga pulpar en dientes en que se
haban realizado obturaciones con
resinas se deba no a la toxicidad
pulpar de los materiales utilizados,
sino al paso de bacterias por el es-
pacio que quedaba entre el mate-
rial de obturacin y las paredes ca-
vitarias. El objetivo, por tanto, de
las restauraciones pas a ser evitar
la presencia de bacterias en el espa-
cio entre el material de obturacin
.. Y las paredes cavitarias. Se haca por
ello necesario limpiar bien las pare-
des de la cavidad, eliminando todas
las bacterias presentes en las mis-
mas. En segundo lugar, se haca ne-
cesario lograr evitar la filtracin de
grmenes por los mrgenes de la
restauracin.
Los primeros sistemas adhesivos
seguan la pauta marcada por la ad-
hesin a esmalte, y se basaban por
ello en la preparacin con cido
(grabado cidol y retencin micro-
mecnica con agentes adhesivos
(resinas BIS-GMA sin carga inorgni-
ca). Las resinas BIS-GMA son hidro-
fbicas, y por tanto, no pueden ex-
tenderse bien en superficies hme-
das. En esmalte, el xito poda, al-
canzarse gracias al secado adecua-
do tras el grabado cido. La impor-
tancia del adecuado secado de la
superficie grabada, y la ausencia to-
tal de humedad llev a algunos au-
tores a utilizar, secadores de pelo
para evitar la siempre posible con-
taminacin por agua al secar con la
jeringa de aire del equipo dental
34

Sin embargo, cuando esos mismos
sistemas se intentaron aplicar sobre
la dentina, la situacin cambi radi-
calmente. Las anted4chas caracters-
ticas de la dentina determinaron el
fracaso de la adhesin. Desde en-
tonces, all por los aos 60, hasta
-139-
los 90, ha habido una sucesin de
sistemas adhesivos, que introduci-
dos como la solucin definitiva a la
. adhesin a dentina, acababan pron-
to desechados ante la aparicin de
un nuevo sistema presuntamente
superior. Se comercializaron una
larga serie de generaciones de ad-
hesivos, en cuyo anlisis detallado
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
no entraremos, antes de llegar a la
situacin actual, en la que la prcti-
ca totalidad de los fabricantes pro-
ponen sistemas de adhesin basa-
dos en principios semejantes. As, la
casi totalidad de los adhesivos ac-
tualmente comercializados se fun-
damentan en la teora de la forma-
cin de una capa hbrida, tal como
fue descrita por wang y Nakabayas-
hi35. Los actuales sistemas adhesivos
se basan en el acondicionamiento
previo de la dentina con soluciones
de cidos, tal como ya comenta-
mos. Hasta la publicacin por Fusa-
yama en 1979 de un trabajo sobre
el grabado cido de la dentina esta-
ba totalmente contraindicad0
36
. La
evidencia de alta incidencia de pa-
tologa pulpar tras realizar obtura-
ciones con materiales de obtura-
cin estticos llev a pensar que
pudieran ser consecuencia del gra-
bado cido de la dentina. Hoy, el
acondicionamiento (que no graba-
do) con cido de la dentina lo acep-
tan la prctica totalidad de los auto-
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
res, si bien se acepta como ideal la
reduccin de la concentracin y
tiempo de aplicacin de las solucio-
nes cidas respecto a las habitual-
mente utilizadas sobre el esmalte,
de cara a reducir el riesgo de pato-
loga pulpar
37
. Se ha estudiado, por
ello, la posibilidad de utilizar otras
concentraciones, u otros cidos
como el pirvico, maleico o ctrico,
con resultados, en principio favora-
bles, permitiendo el grabado simul-
tneo de esmalte y dentina. Sin em-
bargo, parece que la dentina tiene
mayor resistencia a la penetracin
del cido que el esmalte, y a partir
de concentraciones de cido orto-
fosfrico al 20%, el incremento de
concentracin no se corresponde
con una mayor penetracin del
mismo en la dentina
38

39
Ello abre la
posibilidad de utilizar el cido orto-
fosfrico al 30-40% tambin sobre
dentina, en tiempos reducidos (20
segl. La principal ventaja de este
sistema es que da ms seguridad
(subjetiva), al permitir al clnico evi-
-140-
Figura 8. Tras el lavado, las fibras
colgenas libres quedan colapsadas.
denciar el xito del grabado del es-
malte a travs del cambio de colo-
racin del mismo (blanco-tiza). La
aplicacin de la solucin cida pro-
voca la modificacin o eliminacin
del barrillo dentinario y desminerali-
zada la capa .externa de la dentina
intertubular y tambin la entrada
de los tbulos dentinarios (dentina
peritubularl. Asimismo, aumenta la
permeabilidad de la dentina, aspec-
to esencial si queremos que las resi-
nas puedan penetrar en profundi-
dad en la dentina. Una vez aplicada
la solucin cida durante un perlo-
do de 1 o a 30 seg. es necesario la-
var la superficie de la dentina. Para
ello se irriga la misma durante 20 a
30 seg. La accin del cido, al des-
mineralizar la capa externa de la
dentina, provoca que las fibras de
colgeno queden expuestas al ex-
terior. Estas fibras son las que nos
van a servir en principio como ele-
mento fundamental de retencin.
Nos interesa, por tanto, que las fi-
bras de colgeno no se encuentren
aplastadas contra la superficie den-
tinaria, sino que floten sobre la mis-
ma. Es por ello que, al contrario de
lo que suceda en la adhesin a es-
malte, precisaremos que la superfi-
cie dentinaria no est deshidratada
al proceder a aplicar el adhesivo.
As, al revs de lo que se haba veni-
do haciendo tradicionalmente, no
Figura 9 (superior). Proteccin del complejo
.pulpo dentinario con resina hidroft1ica.
Figura JO (inferior). Esquema del efecto de
la resina hidroft1ica que impregna las fibras
. colgenas y forman una trama slida.
secaremos la cavidad con aire, sino
que, a lo sumo, eliminaremos el ex-
ceso de agua, bien con aire duran-
te 1 2 seg. o introduciendo una
torunda de algodn en la cavidad.
Algunos autores se refieren a esta
fase como secar sin desecar. El
secado o deshidratacin de la den-
tina provoca una reduccin de la
fuerza de adhesin
40
.4
1
Dado que la
dentina se encuentra en este mo-
mento cubierta por una pelcula de
agua, necesitaremos utilizar una re-
sina hidroflica para poder impreg-
narla. Es por ello que la mayora de
los sistemas adhesivos de ltima
presentacin incorporan una resina
hidroflica <HEMA, TEGDMA .. .l para
que la misma penetre en la superfi-
cie dentinaria, y se imbrinque en el
entramado de fibras colgenas. Al
polimerizar la resina hidroflica, que-
da fuertemente retenida por el en-
tramado de fibras colgenas, dando
lugar a la denominada capa hbri-
da o zona de interdifusin. La re-
sina penetra tambin en los tbulos
dentinarios, dando lugar a unas di-
gitaciones o esprragos, que en ge-
neral no se consideran importantes
de cara a la retencin de la resina,
con excepcin de la zona de entra-
da al tbulo. La resina suele llevar
un solvente, por lo general l ~ o h o l
o acetona, que es necesario evapo-
rar previo a la colocacin de la resi-
na hidrofbica <figs. 9,1 O, 11 l. Para
ello es preciso secar con aire duran-
te unos segundos. Hay en la actua-
lidad algn sistema adhesivo que
incorpora como solvente el agua.
No hay an suficiente referencia
cientfica para sealar si el agua
puede mejorar los resultados obte-
nidos por otros solventes, evitando
problemas como la evaporacin del
-141-
alcohol o la acetona del frasco. Hay
autores que afirman haber conse-
guido uniones slidas con resinas
hidroflicas en una solucin con
hasta un 60% de agua
42
Otros, por
contra han encontrado una dismi-
nucin de la fuerza de adhesin ob-
tenida, precisando mayor tiempo
de Imprimacin, probablemente
por la capacidad del agua para in-
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
habitual, y de hecho es recomenda-
da desde hace ya tiempo por lama-
yora de las casas comerciales. Tiene
por objeto adelgazar la capa de ad-
hesivo y evitar que el mismo se en-
cuentre en determinados puntos
de la cavidad. Sin embargo, esta
prctica est discutida, pues puede
provocar una reduccin significati-
va de la fuerza de adhesin
49
.
Se ha intentado buscar sistemas
alternativos al acondicionamiento
con cido, para simplificar o mejo-
rar la adhesin a la misma. El cho-
rreado con aire produjo en algunos
trabajos fuerzas de adhesin que
no difirieron significativamente de
las obtenidas por sistemas de adhe-
sin convencionaleS
50
, si no inferio-
reS51. La microfiltracin en cavida-
des preparadas por microabrasin
fue semejante a las obtenidas por
fresado y grabado cido.
La principal laguna en estos siste-
mas adhesivos radica en su incorpo-
racin al mercado sin una suficiente
experiencia clnica. Los modernos
sistemas adhesivos dentinarlos han
mostrado una capacidad de adhe-
sin a dentina superior a la de siste-
mas de adhesin anteriores
52
, per-
mitiendo obtener el xito clnico a
corto plazo si a su tcnica de utiliza-
cin correcta se asocia un material
de obturacin y tcnica de coloca-
cin del mismo adecuada
53
. Persis-
ten. sin embargo, una serie de In-
cgnitas sobre su xito clnico. As
por ejemplo, se ignora si la utiliza-
cin de una resina hidroflica expo-
ne al riesgo de una posible hidrlisis
de la misma. comprometiendo el
xito clnico a medio y largo plazo.
En este sentido se han realizado al-
gunos estudios sobre adhesivos
que se basan en la formacin de
capa hbrida, tratando de determi-
nar la resistencia de la misma a la di-
solucin por efecto de la saliva o ali-
mentos: Los estudios a los que has-
ta el momento hemos tenido acce-
so muestran resistencia de la capa
adhesiva a la disolucin por saliva
utilizando en los estudios saliva arti-
ficial, si bien se observa una degra-
dacin en la capa adhesiva cuando
se enfrenta a alimentos simuladOS
54
(no se usan alimentos. sino una so-
lucin de etanol en agua al 75%, de
acuerdo a las especificaciones de la
Food and Drug Administratlon de
los Estados Unidos de Amrica). Asi-
mismo, hay autores que sealan la
incapacidad de la prctica totalidad
de sistemas adhesivos para pene-
trar en el interior del entramado co-
lgeno desminerallzado por la ac-
. cin del cido. Ello provocara la
presencia de porosidades. a travs
de las cuales se podra producir fil-
tracin de fluidos. y degradacin hl-
droltlca, tanto de la resina como de
los componentes colgenos de la
capa de resina infiltrada
55
. Tal vez
sea esa una de las razones para el
aumento de los fracasos clnicos
conforme avanzan los aos de an-
lisiS56. Estos resultados in vivo, aun-
que suponen una mejora sustancial
respecto a las generaciones ante-
riores. obligan a poner en cuestin
el uso de los mismos en determina-
das situaciones clnicas.
Los sistemas adhesivos que for-
man capa hbrida (que, como he-
mos sealado, constituyen la prcti-
ca totalidad de los adhesivos denti-
narios en el mercado) parecen mos-
-143-
trar resultados, en la mayora de los
estudios. que llevan a pensar en su
mayor eficacia clnica a corto plazo.
respecto a los disponibles hasta no
hace demasiado tiempo. Los crite-
rios para determinar el xito clnico
de los adhesivos se basan en su ca-
pacidad para retener el material de
obturacin, y sobre todo, en su ca-
pacidad para impedir el paso de
grmenes a la dentina desde el ex-
terior, y limitar la sensibilidad posto-
peratoria. Recordemos cmo. des-
de la publicacin por Brannstrm
de la teora hidrodinmica. se ~ p
ta que la sensibilidad postoperato-
ria es signo de filtracin marginal.
Por ello, el criterio del xito clnico
ser, por un lado, la ausencia de
brechas marginales (gaps en ter-
minologa anglosajona) entre el ma-
terial de obturacin y la dentina;
por otro y la ausencia de sensibili-
dad postoperatoria. La evaluacin
clnica de los materiales es esencial.
De hecho, hay autores que sealan
obtener mayor Incidencia de filtra-
cin in vitro como sistema de eva-
luacin de. la eficacia de los nuevos
sistemas de adhesin
57
.
Se aprecia entre las casas comer-
ciales una tendencia clara a la sim-
plificacin de la tcnica de aplica-
cin de los sistemas adhesivos. En
este sentido, estn apareciendo en
el mercado sistemas adhesivos de
un solo paso: Los sistemas conven-
cionales tendran los siguientes pa-
sos: 1) aplicar el acondicionador
(solucin cida}, 2) lavar con agua
para eliminar el acondicionador. 3)
secar (sin desecar) la superficie
dentinaria, 4) colocar la primera
capa de imprimador (resina hldrof-
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
lical, Sl extender el imprimador con
aire (evaporar el solvente), 6l foto-
polimerizar (si procede) el imprima-
dor, 7l colocar el adhesivo o bon-
ding (resina hidrofbical, 8l exten-
der con aire la resina, 9l fotopoli-
merizar la resina. Los sistemas de
un solo paso seran bsicamente lo
mismo, siendo la diferencia respec-
to a otros sistemas adhesivos que
los pasos cuarto y sptimo se reali-
zan con el mismo producto. As, la
mejora es puramente ergonmica,
pues se reduce el nmero de com-
ponentes a manipular, que no el
nmero de pasos necesarios. Para
ello, se mezclan en el mismo frasco
resinas hidroflicas e hidrofbicas.
La necesidad de una adecuada pe-
netracin de las resinas, y de que la
capa adhesiva tenga un grosor sufi-
ciente obliga, en todos los casos, a
una primera aplicacin del adhesi-
vo, dejndolo actuar unos segun-
dos (habitualmente 30l . se proce-
der a la aplicacin de una nueva
capa para dar grosor. Esta segunda
capa se podr fotopolimerizar In-
mediatamente (sin necesidad de
esperarl, previa evaporacin del
solvente con chorro de aire de la Je-
ringa. Aunque los sistemas de un
solo paso no han aparecido evalua-
dos an en la literatura, parece que
en realidad suponen un ligero re-
troceso en cuanto a fuerza de ad-
hesin (en todo caso sta estaba ya
por encima de los mnimos necesa-
rios), respondiendo su comercializa-
cin, nicamente, a una simplifica-
cin de la tcnica clnica. La simpli-
ficacin de la tcnica no es un as-
pecto banal. De hecho, con los ac-
tuales sistemas adhesivos dentina-
RCOE, 1997, Vol. 2, N2, 133-148.
rios, se pueden lograr uniones fuer-
tes entre el material de restaura-
cin y los tejidos duros dentarios,
pero la posibilidad de microfiltracio-
nes sigue existiendo. Aunque hay
estudios que sealan a la capa hbri-
da como el punto dbil de la unin,
por donde la microfiltracin puede
abrirse camino, las causas ms habi-
tuales del fracaso suelen responder
'a factores extrnsecos al sistema ad-
hesivo, tales como lmpara y tiem-
po de polimerizacin adecuados o,
sobre todo, completa eliminacin
de los solventes del imprimador
(acetona o etanol fundamental-
mente58l. Asf, la simplificacin de la
tcnica reducir el nmero de pun-
tos de la cadena susceptibles de in-
ducir a errores de manipulacin.
Una ltima novedad presente en
el mercado va orie.ntada hacia la in-
corporacin en las resinas de agen-
tes grabadores, como el fenil fosfa-
to. Con ellio se lograra evitar la fase
de grabado cido. Hay algunos siste-
mas adhesivos que incorporan este
mecanismo de autograbado, y
aunque hay autores que hablan de
la posibilidad de lograr adhesin a
dentina por este mecanismo
93
, no
disponemos todava de opiniones
suficientemente contrastadas sobre
su comportamiento in vitro e in vivo.
Fondos q bases cavitarias
Se ha hecho una utilizacin abusi-
va de los fondos y bases cavitarias.
De hecho, y sobre todo cuando se
utilizan composites, no sera precisa
su utilizacin cuando el grosor de la
dentina remanente sea inferior a
0,5mm
59
. Hay que tener presente
que los fondos cavitarios tradicio-
nales (a base de hidrxido de caiciol
no se unen a los adhesivos, y en
ocasiones se degradan, dejando un
espacio bajo el material de restau-
racin. Dado que nos interesa la
mayor superficie posible de dentina
para la adhesin, la utilizacin ruti -
naria de fondos cavitarios a base de
hidrxido de calcio limita dicha su-
-perficie, y debera por tanto evitar-
se.
Los fondos cavitarios a base de hi-
drxido de calcio logran la repara-
cin de exposiciones pulpares me-
diante la formacin de puentes
dentinarios. Dicha reparacin tiene
lugar, probablemente, a partir de la
propia pulpa dentaria, lo que pone
en discusin el concepto de com-
plejo pulpo-dentari0
60
Los puentes
de dentina formados cuando se uti-
liza hidrxido de calcio presentan
un alto porcentaje de defectos, que
permitirn la filtracin a travs de
los mismos de grmenes y toxinas.
Ello hace necesario, si queremos lo-
grar el xito clnico, utilizar algn
mecanismo que permita un ade-
cuado sellado de la cavidad. Aun-
que se han buscado nuevos mate-
riales que induzcan la formacin de
dentina, alternativos al hidrxido de
calcio, la tendencia actual parece
dirigirse a la utilizacin de sistemas
adhesivos para sellar dichas cavida-
des. Hemos hablado antes de cmo
la responsable de la patologa pul-
par bajo restauraciones es la filtra-
cin de bacterias o toxinas bacteria-
nas. Hemos sealado cmo la sensi-
bilidad operatoria se debe tambin
al flujo hidrodinmico. As pues, la
mejor proteccin para la pulpa ven-
dr de un sellado marginal hermti-
co. En algunos estudios se ha llega-
do incluso a utilizar adhesivos den-
tinarios directamente sobre la pulpa
expuesta. realizando con ello recu-
brimientos pulpares directos. Se ha
mostrado en algunos de estos tra-
bajos la formacin de puentes den-
. tinarios reparativos. encontrndose
una relacin directa entre la forma-
cin del puente dentinario y la au-
sencia de filtracin marginal
61

62

63
.
An es pronto para determinar la
viabilidad clfnica de esta tcnica. si
bien. los resultados preliminares
presentados en la literatura pare-
cen prometedores. Obviamente. el
xito slo sera posible en situacio-
nes de normalidad pul par. o patolo-
ga ~ u l p r reversible, nunca en pa-
tologa pulpar previa irreversible,
haciendo por ello necesaria una cui-
dadosa seleccin de los casos previa
a la utilizacin de estas tcnicas.
La eficacia de los adhesivos denti-
narios ms recientes ha llevado a
muchos autores a proponer su utili-
zacin en las restauraciones con
amalgama de plata. Se persigue con
ello una doble finalidad: aumentar
la retencin del material de obtura-
cin. reduciendo el riesgo de frac-
turas del material o del tejido den-
tario (recordemos que una de las
principales causas de la reposicin
de una obturacin de amalgama es
una fractura marginaD; y reducir la
sensibilidad postoperatoria, sin
duda, uno de los principales incon
venientes de este tipo de restaura-
ciones. Hay autores que refieren. en
estudios in vitro. una reduccin de
la microfiltracin marginal al usar
adhesivos dentinarios bajo las amal-
gamas que cuando no se coloca
nada o se coloca Copalite
64

Se ha mostrado in vitro la posibi-
lidad de lograr la unin de la amal-
gama a la dentina por medio de un
adhesivo dentinari0
65

66
, sin que por
el contrario se haya mostrado si
esas fuerzas de unin halladas en el
laboratorio se corresponden con
fuerzas suficientes COfDO para man-
tener la unin en el entorno clnico.
Por otro lado, encontramos tra-
bajos que sealan cmo la incorpo-
racin d ~ adhesivos a la amalgama
de plata puede empeorar las pro-
piedades fsicas de sta
67
Adems,
puede ser que estemos colocando
bajo la amalgama un elemento que
impida, por un lado, el fenmeno
responsable del xito clnico de las
mismas. como es el sellado margi-
nal secundario a la oxidacin del
material. Al mismo tiempo, estamos
incorporando un elemento que, en
caso de fallar, ser una puerta
abierta a la filtracin bacteriana. y
de hecho se ha evidenciado cmo
el riesgo de hidrlisis de la capa h-
-145-
brida debe ser tenido en considera-
cin. Estos datos, unidos a estudios
in vivo que no encuentran diferen-
cias significativas entre amalgamas
adheridas y convencionales (Siem-
pre refirindonos a cavidades tipo 1
y 11 clsicas), tanto en sensibilidades
postoperatorias a los 15 das como
en fracturas marginales al a0
68
, y al
incremento de coste de la incorpo-
racin de un adhesivo a las cavida-
des convencionales para amalgama
de plata debera cuestionarse.
cuando se prueben beneficios cl-
nicos. deber reconsiderarse dicho
uso rutinario. Un ltimo punto a
considerar al hablar de la utilizacin
de los sistemas adhesivos como ele-
mentos de sellado del complejo
pulpo-dentinario es el estudio de la
posibilidad de filtracin de toxinas a
travs de la zona de interdifusin.
Se basa en el hecho de que los mo-
nmeros libres (HEMA y TEGDMAl,
tanto los de los sistemas adhesivos
como los del composite, son capa-
ces de alcanzar la pulpa dentaria. Se
ha sugerido el efecto protector de
la zona de interdifucin o capa h-
brida mediante el bloqueo del paso
de microorganismos y toxinas
69
Sin
embargo, no previene el paso de
toxinas procedentes de los materia-
les de restauracin. como el TEGD-
MA o HEMN, de posible toxicidad
para la pulpa
71

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