HISTORIA CLINICA #3 Ficha de identificacin Nombre: Fernando Martnez Valenzuela Edad: 4 aos Gnero: Masculino Estado civil: Soltero

Religin: Catlico Fecha de Nacimiento: 12 de Agosto 2009 Lugar de Nacimiento: Tijuana, Baja California Escolaridad: Ingresando a preescolar Domicilio: Verde Olivo 9416 Col. Cuauhtmoc Servicio: Consulta Externa segundo piso Hospital: IMSS #1 Fecha y hora de elaboracin: 10 de Enero del 2014 a las 11:00 AM Tipo de interrogatorio: Indirecto Elabor: Sebastin Ponce Antecedentes Heredo-Familiares Abuelo paterno finado a los 55 aos de edad por complicaciones de diabetes. Abuela paterna desconoce Abuelo materno desconoce Abuela materna Finada a los 35 aos de edad por cncer de matriz. Padre de 34 aos en aparentemente buen estado de salud. Madre de 30 aos en aparentemente buen estado de salud. Tiene 1 hermano de 3 aos de edad en aparentemente buen estado de salud. Fueron mencionadas las siguientes patologas siendo negadas todas en su familia Lupus Eritematoso sistmico, Cardiopatas congnitas, EVC, Enf. Tiroidea, Esquizofrenia, Bipolaridad, Depresin. Antecedentes Personales No Patolgicos Paciente masculino reside en la ciudad de Tijuana desde su nacimiento, viajes frecuentes a Sinaloa hace 6 meses donde presento un cuadro de neumona. Vivienda: Casa propia de material de 2 pisos cuenta con 7 habitaciones, 2 baos, sala, cocina, comedor donde habitan 4 personas; cuenta con todos los servicios y recoleccin de basura 1 vez por semana. Buena iluminacin y ventilacin y 10 ventanas. Niega flora y fauna. Higiene: realiza el bao diario con cambio de ropa interior. Cepillado dental 2 veces al da. No utiliza hilo dental. Alimentacin: acostumbra 3 comidas al da a la misma hora. En abundante cantidad y de buena calidad.

Huevo 7/7 Carnes rojas 1/7; carnes blancas 2/7; lcteos 7/7; cereales 3/7; frutas 7/7; verduras 7/7; leguminosas 7/7; grasas 4/7; comida chatarra 3/7. Acostumbra tomar 1 litro y medio de agua simple 300 ml de soda a la semana Utiliza cinturn de seguridad en su vehculo. No utiliza medicina alternativa Buena mecnica familiar Antecedentes Personales Patolgicos Faringoamigdalitis y cuadros gripales recurrentes desde los 2 aos. Varicela al ao y medio Cartilla de vacunacin completa para su edad. 3 hospitalizaciones por neumona al ao y medio, a los 3 aos y a los 4 aos. Niega traumatismos Niega Cirugia No transfusiones Tipo de sangre: O+ Alcoholismo negado. Tabaquismo negado. Toxicomanas negadas. Diagnosticado con asma y rinitis alrgica; alergia alternara y polivalente con tratamiento desde hace 8 meses con vacunas. Antecedentes Prenatales, Perinatales, Desarrollo Psicomotor Producto a trmino de 9 semanas con apgar 9/10 sin complicaciones en el embarazo donde el paciente es normoevolutivo con neurodesarrollo adecuado, sostn ceflico a los 6 meses, camino al ao, comenz hablar al ao y medio, realiza pinza oponencia, puo y salto; ablactacin a los 6 meses con zanahoria, papa, pollo y manzana, lactancia hasta los 3 meses y empez con formula y control de esfnter a los 2 aos. Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual aproximadamente desde el 17 de diciembre del ao pasado despus de ser tratado de una meningitis bacteriana presentando sntomas de hipoacusia y cefaleas, no refiere ms sintomatologa. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas rganos de los sentidos- Refiere hipoacusia. Niega alteraciones de la vista, tacto, gusto, olfato. Sistema Nervioso- Niega la prdida del estado de conciencia, movimientos involuntarios, debilidad, parlisis, paresias, parestesias, perdida de la sensibilidad, temblores. Linfo-hemtico- Niega presencia de palidez, equimosis, petequias, hematomas, adenomegalias.

Sistema endocrino- Niega polidipsia, polifagia, intolerancia al frio al calor, crecimiento de vello, poliuria, diaforesis. Respiratorio- Refiere escurrimiento nasal, tos, esputo de color amarillo/verdoso, ronquidos. Niega la presencia de epistaxis, hemoptisis, sibilancias, dolor torcico, descargas retronasales. Cardiovascular- Niega disnea, la presencia de arritmias, pre y sncope, palpitaciones, cianosis, hipocratismo digital, diaforesis, ortopnea, edema. Genitourinario- Niega la presencia de poliuria, nicturia, disuria, hematuria, incontinencia, urgencia miccional, tenesmo vesical, prurito. Musculo esqueltico- Niega artralgias, problemas de la marcha, limitacin de movimiento. Digestivo- Refiere nausea, Niega pirosis, constipacin, diarrea, hemorragia.

Exploracin Fsica Signos vitales FC 104xmin FR 30xmin

Peso: 17kg

Talla: 1.05m

Habitus Exterior Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica de constitucin delgada, longilinea, con posicin libremente escogida sin facies caractersticas de vestimenta civil se presenta inquieto responde al ser llamado. Cabeza- Normocfalo, sin endostosis o exostosis cabello color negro abundante bien implantado, cejas pobladas bien implantadas, simtricas, frente mediana. Pulso temporal palpable. Oido- Pabellones auriculares sin alteracin, tmpanos con reflejo luminoso presente de color perlado, escaso serumen en ambos odos Nariz- tipo respingada alineada, septum nasal lineal, cornetes de pequeo tamao hiperemicos pero no hipertrficos con mucosas nasales bien hidratadas. Boca- Labios chicos, simtricos sin escotaduras ni lesiones, mucosas bien hidratadas Boca simtrica piezas dentales sin presencia de caries lengua depresible, movible con amgdalas hipertrficas e hiperemicas, vula centrada. Cuello- cilndrico, trquea centrada, desplazable. Sin presencia de adenomegalias. Glndula tiroidea no palpable. Trax- simtrico, normolineo. A la auscultacin campos pulmonares bien ventilados, con ruidos cardiacos de buena intensidad rtmicos, sin soplos

agregados Movimientos de amplexion y amplexacion y vibraciones vocales normales. Abdomen- No valorado Genitales- No valorado Miembros torcicos- Sin rotaciones integras fuerza muscular 5/5 en ambos miembros pulso radial palpable de buena intensidad. Miembros plvicos- Sin rotaciones, integras, fuerza muscular 5/5 pulso pedio palpable. Impresin Diagnostica Hipoacusia Asma Rinitis Alrgica Laboratorios No valorados por falta de ellos. Sin exmenes complementarios. PLAN Salbutamol Inmunoterapia Control ambiental (alrgenos) COMENTARIO Tomamos este plan en espera a los estudios de valoracin auditiva del nio, presenta antecedentes de asma y esta diagnosticados con rinitis alrgica en tratamiento con vacunas. Respecto a la hipoacusia tendremos que ver con la audiometra ya que la valoracin por las pruebas de rinne y weber no son aceptables en un nio.