C o n E s p r it u d e T e r c e r M ile n io

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, ENFERMEDADES TROFOBLASTICAS.
El sangrado vaginal puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Sin embargo la frecuencia, sus causas. Implicancias y manejo son diferentes si esto ocurre en la primera mitad o cuando ocurre ms tardamente. La ltima circunstancia es menos frecuente que la anterior y sus causas son relacionadas, bsicamente, a problemas de implantaci!n de la placenta y. aunque repercuten de manera importante en la morbimortalidad materna y perinatal, las tecnologas actuales permiten un mejor manejo resultados ms favorables. Las causas de las "emorragias que complican la primera mitad del embarazo son diversas y van desde las alteraciones cromos!micas, "ormonales, infecciosas y sus secuelas, defectos anat!micos y tumores, "asta la intervenci!n de la mano ajena. #asi siempre son incompatibles con la prosecuci!n del embarazo. $. cuando el embarazo prosigue, es de esperarse repercusiones en el neonato, como prematuridad, peso bajo y malformaciones, lo que afectar sus condiciones de vida y ocasionar un costo social muy elevado. El manejo terap%utico es todava controversial y tiene implicancias legales, morales, religiosas. Socioecon!micas y culturales constituye uno de los problemas importantes en Salud & blica, sin contar con el da'o moral que acarrea a la familia. Su "allazgo plantea un singular reto para el m%dico, que se suma a las dificultades para el diagn!stico diferencial, obligndolo a emplear a fondo su e(periencia clnica, la que debe primar sobre los cada vez ms eficaces y confiables procedimientos au(iliares.

ABORTO
Definicin En sentido amplio se da la denominaci!n de aborto a la interrupci!n del embarazo antes de la vig%sima octava semana de embarazo. En clnica se define el aborto como e(pulsi!n del producto "asta la vig%sima semana de gestaci!n, correspondi%ndole un peso apro(imado "asta los )** gramos, reservndose la denominaci!n de inmaduro entre las +, y +- semanas de embarazo. Frecuencia Es difcil precisar la incidencia del aborto, pero en general se estima que se produce entre el ,) y +* por ciento de todas las gestaciones, con ms frecuencia entre los +) a .) a'os de edad, que por lo dems es la %poca de mayor fertilidad en a mujer. Etiologa E(isten factores maternos y fetales desencadenantes de aborto, pero en general es difcil separar unos de otros porque se imbrincan correlacionndose para constituir en general causas de aborto. La fecundaci!n, implantaci!n, evoluci!n y desarrollo del embarazo es un fen!meno complejo en el que interviene integralmente el organismo materno. &uede ser causa de su interrupci!n, cualquier alteraci!n que repercuta en este delicado complejo por lejana y desvinculada que aparezca del proceso, de a" que la etiologa del aborto es complicada y sus causas aumentan con el mejor conocimiento de la gestaci!n y el progreso de las ciencias m%dicas. /ctualmente entre las principales causas se consideran las siguientes, algunas ciertas, otras solamente probables0

,. 1esarrollo anormal del producto, que incluye "uevo patol!gico, embri!n defectuoso y feto anormal, debido a implantaci!n viciosa, anormalidades de placenta o de la decidua uterina, defectos citogen%ticos y efectos terat!genos por intercurrentes, radiaci!n o frmacos. +. 1isfunci!n "ormonal, que comprende desde la insuficiencia de progesterona como "ormona protectora del embarazo, la baja de estr!genos como "ormona promotora de la funci!n del cuerpo l teo, "asta el "ipotiroidismo, "ipoparatiroidismo, diabetes, etc. y los desequilibrios en los niveles normales que alteran consecuentemente la "omeostasia. .. Enfermedades infecciosas maternas, como la tifoidea, brucelosis, to(oplasmosis. 2. Enfermedades intercurrentes con el embarazo como la nefritis, la "ipertensi!n, las cardiopatas. ). &atologa en el tracto genital, que incluye anormalidades uterinas, tumoraciones, infecciones e incompetencia cervical. 3. Intervenciones operatorias locales, vecinas o alejadas, ya sea por efectos traumticos o anest%sicos. 4. Entre otras causas se se'alan traumatismos, alergia, avitaminosis, isoinmunizaci!n y alteraciones psicosomticas, trastornos inmunol!gicos y gen%ticos - Iatrog%nica por e(menes y a maniobras sin tener en cuenta el posible estado de gestaci!n en mujeres en edad reproductiva Fisiopatologa 5asta las primeras doce semanas los abortos se acompa'an de "emorragias, mientras que los de mayor tiempo de gestaci!n suelen transcurrir con dolor debido a la actividad uterina contrctil para la e(pulsi!n del feto, produci%ndose la "emorragia despu%s de la salida de %ste, debido al desprendimiento y e(pulsi!n de la placenta. /l e(amen de las lesiones se encuentra generalmente trombosis de los vasos en el sitio de inserci!n placentaria, con "emorragia en la decidua y focos necrosis que pueden acompa'arse de reacci!n inflamatoria. En la placenta se encuentran cambios "idrot!picos en las vellosidades. 1e acuerdo al tiempo transcurrido desde la fecundaci!n "asta que se produce la interrupci!n del embarazo, el aborto se clasifica paralelamente a los perodos de desarrollo en0 a /borto ovular, cuando se produce en las dos primeras semanas de gestaci!n b. /borto embrionario, cuando se produce entre la tercera y octava semana de gestaci!n. c. /borto fetal, a partir de la novena semana. 1esde el punto de vista legal se clasifica en espontneo y provocado, este ltimo puede ser terap%utico y criminal. Clnica El dolor y la "emorragia son las manifestaciones clnicas principales del aborto. El primero reviste especial importancia porque es e(presi!n de la actividad contrctil uterina para eliminar el producto, mientras que la "emorragia en realidad puede presentarse sin amenaza aborto por persistencia de p%rdidas menstruales durante el embarazo, p!lipos, cervicitis, cncer cervical, etc. 1e acuerdo al curso clnico, los abortos se clasifican en0 amenaza de aborto, aborto en curso, aborto completo e incompleto, aborto s%ptico, aborto frustro y aborto "abitual, que en realidad corresponden a la evoluci!n que puede seguir el cuadro, con caractersticas propias y proyecci!n al manejo y tratamiento a. Amenaza de aborto &acientes con antecedentes de amenorrea a veces con pruebas de laboratorio positivas para el embaraz!, que presentan p%rdida sangunea vaginal discreta en forma de manc"as o de flujo rosado debido al desprendimiento inicial del "uevo6 pudiendo acompa'arse de molestias en el "ipogastrio o en la regi!n lumbar, con o sin dolor.

/l e(amen se encuentra tero ocupado, cuello cerrado sin cambios objetivables, vagina ocupada por contenido "emtico escaso secreci!n muco7sangunea que fluye a trav%s del cuello sin lesiones concomitantes a las cuales se puede atribuir la "emorragia. /l e(amen de la citologa vaginal e(foliativa 8citograma vaginal9 se encuentra frotis lutenico con ndice eosin!filo elevado "asta .*: y 2*: de acuerdo a la evoluci!n y pron!stico del caso, El aumento del ndice eosin!filo en los controles seriados indica el progreso de la amenaza de aborto "acia las etapas siguientes del aborto en curso, "aciendo sombro su pron!stico y tratamiento b. Aborto en curso El cuadro se acompa'a de dolor tipo c!lico en la regi!n del "ipogastrio con actividad contrctil uterina persistente y objetivable, acompa'ada de molestias variables en la regi!n sacra La "emorragia vaginal aumenta progresivamente pudiendo llegar a ser copiosa. /l e(amen se encuentra tero ocupado, cuello en borramiento con proceso variable de dilataci!n, ocupada por contenido "emorrgico y cogulos que pueden ocupar el cuello y la cavidad uterina. El aborto prcticamente es inminente. En fases ms avanzadas la dilataci!n cervical es amplia, se produce la rotura de las membranas y al e(amen se encuentra inclusive el "uevo que sobresale por el orificio cervical o que est aprisionado por %ste produci%ndose en forma inevitable el aborto La citologa vaginal revela desde el principio eosinofilia marcada y leucocitosis, elevndose el ndice eosin!filo por encima de 2*: para alcanzar valores que pasan del 3*: "aciendo inevitable el curso del aborto. c. Aborto completo #on frecuencia cuando el aborto se produce en las primeras oc"o semanas de gestaci!n, la eliminaci!n del producto y sus ane(os es completa, observndose a veces lo que en la prctica se denomina ;aborto en bloque<. /l e(amen del material e(pulsado se encuentra la totalidad del producto y sus elementos constitutivos. El tero contrado, cuello en vas de regresi!n y la "emorragia muy escasa o nula, seguida despu%s por la p%rdida de flujo sanguinolento debido a los procesos involutivos uterinos. d. Aborto incompleto En este caso s!lo se realiza la e(pulsi!n de parte del producto. =eneralmente el embri!n o el feto son eliminados en el curso clnico del aborto, reteni%ndose el resto del "uevo y la decidua debido a que la gestaci!n est ms avanzada y el anclaje de las vellosidades es ya firme. El e(amen del material e(pulsado revela estado fragmentario con falta de algunas de sus partes. El tero se encuentra mal involucionado, el cuello entreabierto y la "emorragia persiste. e. Aborto sptico Es el aborto complicado con infecci!n. / los sntomas conocidos se agrega la evoluci!n febril, que puede acompa'arse de sntomas t!(icos muy graves, conducentes al s"oc> s%ptico. Es una complicaci!n frecuente en el aborto criminal y una de las mayores causas de mortalidad materna en obstetricia. /l e(amen se encuentran los signos y sntomas del aborto, a lo que se agrega la sintomatologa del proceso infeccioso0 fiebre, escalofro, pelviperitonitis, sndrome t!(ico, "ipotensi!n y colapso. f. Aborto frustro ?ambi%n denominado aborto diferido, fallido o retenido, se produce cuando muerto el producto de la concepci!n no se produce su eliminaci!n, sino que por el contrario es retenido dentro de la cavidad uterina por tiempo prolongado mayor de cuatro semanas. El tejido placentario puede mantenerse funcionalmente activo sobreviniendo a la muerte del producto, durante al tiempo, en el cual aparentemente se mantiene el estado de gestaci!n.

El diagn!stico se "ace por la amenorrea, falta de signos que indiquen a evoluci!n del embarazo, tero que no progresa de acuerdo al tiempo de gestaci!n, ausencia de movimientos y latidos fetales investigados con los ultrasonidos, pruebas inmunol!gicas de embarazo repetidamente negativas. La citologa vaginal s% modifica desapareciendo el frotis lutenico. En el manejo del caso clnico "ay que tener en cuenta la posibilidad de "ipofibrinogenemia. g. Aborto habitual #uando el aborto se produce en forma sucesiva por tres o ms veces se denomina aborto "abitual. El aborto repetido en forma "abitual constituye una causa severa de infertilidad, cuya etiologa debe estudiarse prolijamente, ya que con frecuencia su etiopatologa obedece a causas que inciden permanentemente y que por descuido o falta de diagn!stico dificultan su tratamiento Pronstico La actividad uterina contrctil persistente, y las modificaciones que pueden ocasionar en el cuello, si no se logra sedar el tero, son Indicativas de mal pron!stico y del progreso del cuadro "acia etapas ms avanzadas que puedan comprometer definitivamente la evoluci!n del embarazo. El volumen de la "emorragia, su repetici!n frecuente y especialmente la persistencia del cuadro "emorrgico "acen desfavorable el pron!stico del cuadro clnico. Las "emorragias muy copiosas pueden ser causa de s"oc>. #uando el aborto se complica con infecci!n, el pron!stico se torna sumamente grave, pues si no se logra controlar el proceso infeccioso puede la paciente pasar el sndrome t!(ico "ace s"oc> s%ptico y, en elevada proporci!n de casos, fallecer. En cuanto al porvenir obst%trico para llevar a t%rmino una nueva gestaci!n en pacientes que "an tenido aborto, las posibilidades disminuyen a medida que el aborto se repite Estadsticamente se revela que apro(imadamente despu%s de un aborto e(isten el 4): de probabilidades de que una nueva gestaci!n llegue a t%rmino, despu%s de dos abortos, s!lo el )*: de probabilidades, luego de tres abortos +): y despu%s de cuatro abortos apenas si e(isten el ): de probabilidad de que una nueva gestaci!n pueda llegar a t%rmino. @aturalmente que estos porcentajes son relativos pues estn en funci!n con los progresos que se "aga en el conocimiento de la etiologa y tratamiento del aborto y que por tanto permitan un mejor manejo del caso clnico, mejorando las posibilidades de llevar a t%rmino un nuevo embarazo, Complicaciones @umerosas son las complicaciones que pueden producirse en el aborto, ms recuentes y peligrosas en el aborto provocado criminalmente. $a de por s el aborto incompleto, el aborto s%ptico y %l aborto frustro son complicaciones en el curso del aborto, que requieren atenci!n especial pero, adems de %stas e(isten otras complicaciones que pueden agravar el cuadro clnico en forma severa, destacando las siguientes La "emorragia puede adquirir caractersticas incoercibles, dominando el cuadro n forma grave que puede colapsar a la paciente e(poni%ndola al s"oc> y sus graves consecuencias Los traumatismos causados por maniobras abortivas, o la e(ploraci!n instrumental incluyendo perforaciones uterinas pueden producirse en zonas muy vascularizadas originando la rotura de vasos que mantienen el cuadro "emorrgico y predisponen a la Infecci!n consiguiente. La infecci!n agregada al proceso es una complicaci!n temible, que puede empezar acompa'ando de alza t%rmica el curso del cuadro, y continuarse con taquicardia, "ipo tensi!n, signos t!(icos trastornos de la conciencia y terminar en s"oc> s%ptico o endot!(ico, que compromete gravemente la vida de la paciente. La gangrena gaseosa y el t%tano no son infrecuentes como complicaciones muy graves del aborto, especialmente en casos de maniobras abortivas. En el mismo caso se encuentran la embolia gaseosa y la embolia del lquido amni!tico.

/ distancia el aborto puede ser causa de infertilidad entre otros muc"os motivos por endometritis, obstrucci!n turbara y ad"erencias entre las paredes uterinas 8sndrome de /s"erman9 El antecedente de aborto se encuentra con elevada frecuencia entre las causas y factores etiol!gicos de numerosos patol!gicos obst%tricos y ginecol!gicos. Tratamiento El tratamiento es diferente seg n la etapa clnica en que se encuentre el aborto, la intensidad de sus manifestaciones, el cuadro "emorrgico, tiempo de de gestaci!n y complicaciones sobreagregadas. La amenaza aborto debe ser tratada con reposo relativo, sedantes, psicoterapia y en lo posible medicaci!n de acuerdo al factor etiol!gico si %ste se conoce o se "a llegado a su diagn!stico. En algunas oportunidades puede ser beneficiosa la administraci!n de compuestos "ormonales y de frmacos in"ibidores de la actividad uterina. La prescripci!n de bi!flavonoides se "a mostrado eficaz. #uando el cuadro clnico progresa irremediablemente debe evaluarse a la paciente para "acer el diagn!stico de aborto en curso, considerando que la administraci!n de medicaci!n como si se tratara de una amenaza de aborto, lo nico que puede "acer es diferir el accidente e(pulsivo e(poniendo a la paciente a complicaciones evitables, como la "emorragia copiosa, la anemia aguda, la infecci!n y el s"oc>. &or el contrario en el aborto en curso con dilataci!n cervical avanzada, rotura de membranas, actividad uterina regular, etc., que "acen inevitable el aborto, se debe facilitar la e(pulsi!n para que termine el proceso, administrando soluciones o(it!cicas que adems de acelerar la eliminaci!n contribuyen a la involuci!n uterina apenas se produzca la eliminaci!n del producto, disminuyendo tambi%n el volumen sanguneo perdido y preparando el tero para el caso de ser necesario el legrado de la cavidad.

EMBARAZO ECTOPICO.
E!E"A#$DADE% El embarazo ect!pico consiste en la nidaci!n y desarrollo del "uevo fuera de la cavidad uterina, originando con frecuencia cuadros "emorrgicos que interrumpen ms o menos precozmente la evoluci!n de la gestaci!n. 1esde la primera descripci!n de /lbuscasim en el siglo IA, "asta las contribuciones verdaderamente cientficas de Belpeau en ,-.), "a mantenido el inter%s de numerosas escuelas m%dicas, cuyos estudios se mantienen "asta "oy "acia un mejor conocimiento del cuadro cuyo diagn!stico se realiza actualmente con ms frecuencia debido a que tambi%n la e(ploraci!n ginecol!gica es ms rutinaria y prolija que en tiempos pasados. El conocimiento del cuadro de embarazo ect!pico, con sus complicaciones cataclsmicas interesa por igual al especialista, al clnico, al cirujano y por supuesto al m%dico general, ya que por su polimorfismo, que lo "ace unas veces de simple y fcil diagn!stico, en otras por el contrario s!lo el "ec"o de tenerlo presente como posibilidad diagn!stica nos conduce "acia su presunci!n y confirmaci!n, en beneficio de la paciente, que afectada a veces s!lo del sntoma dolor no se orienta como es de suponer necesariamente al especialista. F"EC&E!C$A La frecuencia del embarazo ect!pico seg n autores e(tranjeros es en promedio de uno por cada trescientos embarazos, mientras que en nuestro medio en la revisi!n de 3.,C*4 gestantes "emos encontrado ,.3 casos de embarazo ect!pico, lo que nos da una frecuencia de uno por cada 24* embarazos. Etiologa Las causas principales del embarazo ect!pico son0

,.7 Detardo en la captaci!n de la postura ovular, debido a que en el momento de la ovulaci!n el pabell!n de la trompa no se encuentra aplicado a la superficie del ovario, como debe suceder normalmente. +.7 Detraso en el movimiento migratorio del "uevo "acia la cavidad uterina. Los motivos por los que se producen estas circunstancias son las bridas, ad"erencias y estenosis producidas a nivel tubario como consecuencia de procesos infecciosos originados en abortos y salpingitis, entidades nosol!gicas que siempre se encuentran entre los antecedentes de las pacientes con embarazo ect!pico6 pueden originarse tambi%n en malformaciones cong%nitas o adquiridas de la trompa, factores espasm!dicos a nivel tubario factores mecnicos o compresivos por tumores ane(iales. Factores de riesgo Son factores de riesgo para que el embarazo tenga implantaci!n ect!pica, la enfermedad inflamatoria p%lvica cualquiera que sea el agente causal los dispositivos intrauterinos que estn incrementando actualmente la incidencia, la endometriosis, la ciruga abdominal previa, el embarazo ect!pico anterior, la ciruga de trompas para el tratamiento de la Infertilidad y la esterilizaci!n tubaria. F$%$'PAT'#' (A El "uevo ect!pico es id%ntico biol!gica e "istol!gicamente al "uevo implantado en el tero, pero la nidaci!n ectopica al contrario de la uterina, no se encuentra jams un terreno favorable para su implantaci!n, ya que ni la trompa, el ovario o el peritoneo estn preparados para la placentaci!n, raz!n por la cual la cara materna de la placenta en la gestaci!n e(trauterina es imperfecta6 el trofoblasto atraviesa la mucosa tubaria y separa la capa muscular, abre los vasos y forma lagos sanguneos para el espacio intervelloso que permitirn el establecimiento de la circulaci!n, feto, placenta, madre y continuar as su evoluci!n. El embarazo ect!pico puede localizarse a nivel de la trompa, el ovario y en plena cavidad abdominal. La localizaci!n ms frecuente es a nivel de la trompa, donde puede Implantarse en la porci!n intersticial, en la stmica o en la amputar constituyendo tos tipos de embarazo ect!pico tubario. La localizaci!n stmica conduce a la rotura precoz de la trompa con desarrollo de "emorragias muy copiosas por su vecindad a la arteria tubrica, mientras que la implantaci!n amputar permite que el "uevo evolucione por ms tiempo y por lo tanto adquiera mayores dimensiones. "EACC$)! DE# *TE"' + DE# E!D',ET"$' El embarazo ect!pico desde el punto de vista "ormonal es un embarazo normal, se produce la secreci!n de gonadotropina y el cuerpo amarillo gestativo produce suficiente progesterona para que se produzcan las modificaciones "abituales en el tero y sobre todo en el endometrio. El tero crece y llega a adquirir dimensiones que corresponderan al tama'o que tiene un tero ocupado por una gestaci!n de diez semanas mientras, que a nivel del endometrio se produce una reacci!n seudodecidual con la formaci!n de una caduca que es eliminada al producirse la detenci!n del "uevo, eliminaci!n que puede ser en forma de un molde de la cavidad uterina, o ya fragmentada necrosada o en va de necrosis. En el material obtenido por #uretaje uterino o por legrado bi!psico se encuentra un epitelio glandular o de revestimiento con n cleos "ipertr!ficos, "ipercromticos, que alcanzan tama'o gigante y aspecto atpico6 las glndulas son francamente secretoras y con proliferaci!n simultnea. En sntesis atpica celular y reacci!n adenomatosa 8Een!meno de /rias7Stella9. -A"$EDADE% A!AT),$CA% Seg n su implantaci!n el embarazo ect!pico se clasifica0 Embarazo ectpico tubario. Es la localizaci!n ms frecuente, pues en nuestra casustica se encuentra en el C*: de los casos estudiados, con localizaci!n preferencial en el )2: en la trompa izquierda. #omo puede anidar en los diversos segmentos de la trompa, se clasifica en intersticial, cuando se implanta en la porci!n intersticial de la trampa6 stmico, localizado domo lo indica su designaci!n en la porci!n stmica de la trampa6 su rotura siempre es precoz y produce accidente "emorrgicos cataclsmicos por su vecindad a la tubrica interna6 ampular,

localizado a nivel de la ampolla, donde puede adquirir mayores dimensiones prolongando su duraci!n por encontrar mejores condiciones para la nidaci!n Embarazo ectpico o./rico. Su realidad est discutida y para diagnosticarlo debe encontrarse las trompas intactas y el "uevo debe estar en contacto con el tejido ovrico. Embarazo ectpico abdominal. #uando el "uevo evoluciona en plena cavidad abdominal. &uede ser primitivo, cuando se origina por la fecundaci!n y a del "uevo en la cavidad abdominal, y secundario cuando el !vulo fecundado e implantado en tero, trompa u ovario, cae en la cavidad peritoneal y contin a su ciclo evolutivo. El embarazo ect!pico tambi%n puede localizarse a nivel cervical, angular e inclusive evolucionar entre las "ojas del ligamento anc"o. E-'#&C$)! &roducido el embarazo ect!pico puede seguir la siguiente evoluci!n0 rotura, aborto tubario, formar un "ematoma enquistado de la trompa, regresi!n espontnea evoluci!n, fetal o sufrir el enquistamiento. a0 "otura Tubaria.1 Se produce en el 24: de los embarazos tubarios, produciendo un cuadro agudo de "emorragia interna, cuadro que con frecuencia adquiere caractersticas graves y urgentes, con estado de c"oque, anemia aguda e irritaci!n peritoneal. La rotura se produce por la acci!n "istoltica de las vellosidades coriales y la distensi!n de las pardas de la trompa, al desgarrarse %sta puede tambi%n romperse el "uevo y morir el embri!n o al no suceder esto podra dar tambi%n lugar a un embarazo abdominal secundario, siempre que la intensidad de la "emorragia no obligara a la intervenci!n urgente. &odra caer tambi%n entre las "ojas del ligamento anc"o y evolucionar entre ellas dando lugar al embarazo intraligamentario. b0 Aborto Tubarlo.1 El "uevo ect!pico localizado en la trompa puede ser abortado "acia la cavidad abdominal en forma de un aborto tubo7abdominal, lo que se produce frecuentemente debido a la acci!n del "ematoma periovular que desprende el "uevo, para luego por acci!n de las contracciones de la trompa ser arrastrado "acia el abdomen. El aborto puede ser incompleto con desgarros en la placenta y el cuadro "emorrgico consiguiente o puede producirse en forma completa y evolucionar "acia un embarazo ect!pico abdominal secundario, siempre que no sea diagnosticado e intervenido. c0 2ematoma en3uistado de la trompa.1 La muerte del embri!n y el desprendimiento del "uevo de la pared tubaria rodeado por un "ematoma, originado en las "emorragias intersticiales producidas entre la pared y el "uevo conducen a la formaci!n de una "ematoma que se enquista en la trompa constituyendo una "ematoslpin(, en forma de un tumor ms o menos voluminoso. La "emorragia intra abdominal puede en este caso estar limitada. d0 "egresin espont/nea.1 #uando la muerte del embri!n se produce despu%s de corta evoluci!n y a n formado el "ematoma enquistado, si no "ay complicaciones, puede realizarse la reabsorci!n de la gestaci!n ect!pica. e0 E.olucin fetal.1 El embarazo abdominal puede evolucionar "acia la terminaci!n de la gestaci!n, que termina con la muerte fetal en la mayor parte de los casos y en algunos pocos casos con feto vivo. f0 En3uistamiento.1 La gestaci!n ect!pica muerta despu%s de la formaci!n esquel%tica del embri!n, sino "a dado accidentes graves que obliguen a la intervenci!n, puede evolucionar "acia el enquistamiento y momificaci!n del feto, que impregnado de sales de calcio constituye el litopedion. C#(!$CA El dolor es el sntoma fundamental del embarazo ect!pico y es el que lleva a la paciente a la consulta. En la investigaci!n antes citada "emos encontrado la sintomatologa predominante en el embarazo ect!pico distribuida as0 1olorFFFFFF.,**: /menorreaFFF...3C.,+:

 5emorragia vaginalF.4+.*3: @auseas y B!mitosF.2,.,-: ?endencia sincopalF...*C: #"oqueFFFFFF,..+.: "otura tubaria. La rotura del embarazo tubario produce sntomas repentinos de gran intensidad por la copiosa "emorragia que se produce en la cavidad abdominal que se traducen clnicamente por0 a9 1olor intenso, agudo, angustioso6 b9 colapso6 y c9 anemia aguda, intensa y progresiva. El dolor se localiza en el "ipogastrio y con mayor intensidad en el lado donde se encuentra la rotura, se irradia "acia la parte superior del abdomen y "acia el "ombro por irritaci!n del nervio fr%nico. El estado lipotmico puede llegar al c"oque, con pulso filiforme, taquicardia 8a veces bradicardia9, sudor, disnea. Se presentan signos de irritaci!n peritoneal con nuseas y v!mitos. #omo medios au(iliares para el diagn!stico de embarazo ect!pico nos pueden servir el "emograma debidamente interpretado seg n la evoluci!n del proceso, las pruebas del embarazo, la punci!n de 1ouglas cuando se obtiene sangre coagulada, la celioscopa y el estudio antomo 7 patol!gico del material obtenido por legrado. El conocimiento de que las gonadotropinas estn formadas por dos subunidades, alfa com n para todas y subunidad beta especfica para cada gonadotropina, "an permitido mejorar el diagn!stico del embarazo ect!pico intacto o sea no roto. El radioinmunoanlisis para detectar la fracci!n beta de la gonadotropina cori!nica, es un m%todo de gran valor para el diagn!stico del embarazo ect!pico, ya que permite la detecci!n precoz de la gonadotropina cori!nica. El incremento de su fracci!n beta normalmente debe duplicarse cada +.. das. SI no sucede as o disminuye, debe establecerse que el embarazo es ect!pico o va al aborto. La ecografa establecer el diagn!stico diferencial. La ecografa permite descubrir si el embarazo est dentro de la cavidad uterina o en otro sitio siempre que la gestaci!n tenga 2 a ) semanas por lo menos La presencia del saco gestacionall dentro del tero prcticamente e(cluye el diagn!stico de embarazo ect!pico. Esto se confirma si la fracci!n beta de la gonadotropina cori!nica se encuentra por encima de 3.)** mGlHmI. &or el contrario con tero normal y la concentraci!n s%rica de la fracci!n beta de la gonadotropina cori!nica por debajo de 3.)** mGlHmI., orientan "acia el diagn!stico de embarazo ect!pico. La laparoscopia para el diagn!stico del embarazo ect!pico no roto, tambi%n es importante y til para la confirmaci!n diagn!stica. D$A !)%T$C' D$FE"E!C$A# Intacto con0 /ne(itis y Iuiste de ovario, persistencia del cuerpo l teo. #omplicado con0 /borto, metropata "emorrgica y tero grvido en retrofle(i!n. Doto con0 quiste de ovario p. torcido, apendicitis aguda, rotura de pioslpin(. P"'!)%T$C' Los accidentes "emorrgicos del embarazo e(trauterino, pueden ser mortales si el tratamiento no se practica de urgencia y su gravedad est en relaci!n con la intensidad del cuadro "emorrgico, ya sea que la rotura ocasione "emorragia aguda, progresiva o circunscrita. El diagn!stico oportuno y los medios terap%uticos conjuntamente con el tratamiento quir rgico de emergencia mejoran el pron!stico y salvan el cuadro. El pron!stico para el porvenir obst%trico de la mujer est en relaci!n con el estado de la trompa y el tratamiento que en ella se practique. Las recidivas son ms frecuentes en las nulparas y en caso de ciruga conservadora son ms frecuentes las recidivas en la trompa operada.

T"ATA,$E!T' El tratamiento es quir rgico, adems de las medidas generales para combatir la sintomatologa y llevar a buen t%rmino el acto quir rgico. Se debe practicar u'a salpingectoma simple en general, pero en casos de pacientes sin "ijos, se debe intentar la ciruga conservadora en cuanto sea posible, practicando en unos casos la e(presi!n le la trompa, en otros la salpingost!ma y sutura o a veces la resecci!n e implante.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA.
C'!CEPT' La implantaci!n normal del "uevo fecundado en el endometrio se produce por la acci!n invasora y destructiva del trofoblasto6 que n forma de digitaciones penetra en los tejidos matemos en busca d los elementos nutricios para su evoluci!n y desarrollo. En esta forma el trofoblasto demuestra poseer algunas de las caractersticas que se atribuyen a las neoplasias incluso la de las metstasis, ya que en forma normal puede encontrarse fragmentos de vellosidades en los pulmones de las gestantes Sin embargo el trofoblasto s!lo penetra en el endometrio en forma limitada, pues "ay un proceso defensivo Local, que fisiol!gicamente impide que la invasi!n sea masiva. #uando se producen alteraciones en las propiedades invasoras del trofoblasto, aumentando su capacidad agresora as como cuando falta el mecanismo defensivo local, se originan anormalidades del corion que constituyen la enfermedad trofoblstica. Esta se clasifica en0 A. ,ola hidatdica 4. ,ola in.asi.a 5Corioadenoma destruens0 C. Corioepitelioma 5Coriocarcinoma0 A. ,'#A 2$DAT(D$CA Se denomina mola a la proliferaci!n benigna del trofoblasto, acompa'ada de la degeneraci!n "idr!pica del estroma de las vellosidades coriales y defecto simultneo del sistema vascular con disminuci!n de los vasos sanguneos. Frecuencia La incidencia de la mola "idatdica vara notoriamente de un pas a otro, de una regi!n a otra y "asta de acuerdo al estado socio econ!mico de la poblaci!n, conforme lo refieren numerosos autores. En la casustica estudiada por nosotros en el 5ospital #entral del Empleado, entre ,**,*** embarazos la "emos encontrado en uno de cada 4C* entre los ,3 y )* a'os de edad, con mayor incidencia entre los +, y .* a'os 83*:9 y mayor frecuencia en multparas 84):9. Etiologa Las causas de la mola no "an sido precisadas "asta la fec"a, discuti%ndose una serie de factores etioptog%nicos como posibles causantes del proceso0 a. Se considera que la enfermedad trofoblastica en generales un proceso neoplsico, cuya etiologa estara en el orinen a n discutido de %stas. b. Las causas de la mola se encontraran en el embarazo con embri!n patol!gico retenido, el cual al degenerar producira su desaparici!n y la atrofia de la circulaci!n embrionaria que repercutira en la vellosidad, determinando su degeneraci!n "idr!pica y consecuentemente proliferaci!n del trofoblasto. c. &odra ser causada por un gen letal recesivo, "eterocigoto, el cual dara lugar a una malformaci!n primitiva de los vasos vellositarios, que traera como consecuencia la acumulaci!n de los elementos nutricios en el estroma de la vellosidad por dificultades circulatorias para su transporte al embri!n.

d. Se describe la posibilidad del origen infecto t!(ico en la placenta ya sea por virus seg n algunos autores, o por to(oplasmosis concomitante seg n algunos casos descritos. e. Se "a invocado la deficiencia alimenticia como factor causal, en vista de su mayor incidencia en gestantes con bajo estado socio econ!mico pero en realidad de be tenerse en cuenta que en este estado deficitario, se suman a la desnutrici!n otras condiciones, incluyendo las malas condiciones "igi%nicas f. Se consideran factores de riesgo, la edad por encima de los 2* a'os, el estado socio7 econ!mico bajo, factores raciales, gen%ticos, culturales y de medio ambiente. g /ctualmente se considera tambi%n, que la mola "idatiforme se origina por la producci!n de un !vulo defectuoso, cuya causa se desconoce. Se piensa que las alteraciones de la ovulaci!n, como la prolongaci!n de la fase folicular o una insuficiencia de la fase lutenica, podran ser la causa de un !vulo deficiente. ?ambi%n podra ser cuando la fecundaci!n del !vulo se realiza tardamente despu%s de la ovulaci!n, estando ya la vitalidad alterada. ". Einalmente se postulan factores de tipo inmunol!gico, relaciones entre los grupos sanguneos, antecedentes diab%ticos, etc. Fisiopatologa Jicrosc!picamente se encuentra e(agerada actividad proliferativa del trofoblasto sin que aparezcan alteraciones citol!gicas de anaplasia. Las vellosidades presentan sus contornos bien conservados pero con edema y degeneraci!n del estroma. 5ay escasez de vasos sanguneos. Jacrosc!picamente el contenido molar est formado por m ltiples vesculas llenas de lquido, redondeadas y aisladas unas de otras, transparentes y de tama'o diferente en la misma muestra. La cantidad depende del tipo de evoluci!n. En un caso descrito y publicado por nosotros como mola gigante, alcanz! a ) >ilos 3** gramos presentando el abdomen de la paciente la apariencia de un embarazo a t%rmino, encontrndose vesculas que alcanzaban "asta cuatro centmetros de dimetro. @aturalmente que la localizaci!n ms frecuente de la mola es la cavidad uterina, pero tambi%n en el +: de casos puede desarrollarse en las trompas. Se "an descrito localizaciones ovricas. La mola puede ser total y parcial, acompa'ndose en este evoluci!n, generalmente con feto muerto 8mola embrionada9. ltimo caso de un "uevo en

La mola completa no tiene tejido fetal, mientras que la mola parcial tiene tejido embrionario. La diferencia en realidad es gen%tica, pues mientras la mola parcial es tris!mica o triploide, la mola total o completa es 23, AA con dos "aploides paternos id%nticos, dndole participaci!n androg%nica. Se considera que las molas completas son precursoras del coriocarcinoma. C#(!$CA / los sntomas normales de los primeros meses de gestaci!n se agregan perturbaciones clnicas que orientan "acia el diagn!stico de embarazo molar. a. Falta de relacin entre el tiempo de amenorrea 6 tama7o de 8tero. =eneralmente se encuentra el tero ms grande que el que le correspondera por el tiempo de ausencia de la menstruaci!n, con frecuencia la discrepancia es muy marcada, aunque en un ,): de casos el tero corresponde al tiempo de amenorrea o por el contrario es ms peque'o. b. !/useas 6 .mitos $ntensos En las series que "emos estudiado nosotros los signos to(%micos representados por las nuseas y v!mitos perniciosos predominaron en el C*: de los casos estudiados, como uno de los sntomas ms frecuentes y que inclusive orient! el diagn!stico "acia la investigaci!n de mola "idatdica. c. 2emorragia .aginal La ginecorragia es tambi%n un signo frecuente, se presenta en forma irregular, intermitente o continua, casi siempre en cantidad moderada y Sin dolor, de aspecto ac"ocolatado con o sin cogulos.

d. Alteraciones uterinas El tero se encuentra de consistencia blanda, aplastado en sentido anterior y con predominio consiguiente de los dimetros transversos. En los controles sucesivos pues de encontrarse que la altura uterina vara de un da a otro, aumentando o disminuyendo 8signo del acorde!n9, debido a la "emorragia y la consiguiente eliminaci!n de cogulos que producen la disminuci!n de la altura uterina, para, por un nuevo sangrado y formaci!n de cogulos, originar nuevamente el relleno d% la cavidad uterina y el consiguiente aumento de la altura. Este signo lo "emos observado en el 2*: de los casos internados. e. Ausencia de signos fetales En las motas de poco tiempo de evoluci!n, no tiene importancia esta investigaci!n pues tampoco los e(isten en los embarazos normales. Js avanzado el tiempo de amenorrea, cuando sera factible su "allazgo, se comprueba ausencia de latidos fetales, falta de partes fetales y del peloteo. f. E9pulsin de .esculas La presencia de vesculas en el sangrado vaginal de "ec"o "ace el diagnostico de mola, por lo que siempre que se sospec"e esta entidad debe inspeccionarse atentamente, "aciendo uso de lupa y de microscopio si fuera necesario, del contenido "emorrgico y vaginal en busca de peque'as vesculas que pueden ser eliminadas. Lamentablemente en la practica muy raramente se encuentran, contrariamente a lo que establecen muc"os autores, ya que muestran casusticas, generalmente su presencia se comprob! coincidentemente o muy cerca de la e(pulsi!n, cuando el diagnostico se "acia evidente. g. :uistes lutenicos en si o.ario El gran aumento de gonadotropinas cori!nicas, act a sobre los ovarios produciendo la luteinizaci!n de los folculos constituy%ndose numerosos quistes que ocasionan el aumento de tama'o de los ovarios, que se pueden palpar fcilmente al e(amen ginecol!gico. h. 2iperacti.idad hormonal La mola "idatdica cursa con intensa eliminaci!n de gonadotropinas cori!nicas que pueden alcanzar niveles elevadsimos que persisten despu%s de la d%cima semana de gestaci!n, cuando en el embarazo normal se inicia su descenso. La comparaci!n de la curva de eliminaci!n normal con los "allazgos puede tener cierto valor diagn!stico, aunque e(isten otros procesos en obstetricia que cursan tambi%n con ttulos elevados de gonadotropinas6 mientras que por otra lado "ay casos de mole que evolucionan sin alteraciones en las cifras normales y en casos de mola muerta y retenida, los niveles bajan totalmente dando resultados negativos en las pruebas del laboratorio para el diagn!stico de embarazo. i Ectopias trofobl/stlcas Se presentan en muy pocos casos, como formaciones de color rojo azulado, sangrante, de ) a +* milmetros, con localizaci!n preferente en la vulva y la vagina. =eneralmente desaparecen despu%s de e(pulsada la mola D$A !)%T$C' El diagn!stico se "ace de acuerdo a la sintomatologa clnica, en pacientes con amenorrea que presentan algunas de las modificaciones referidas anteriormente. Las posibilidades de la mola "idatdica se tendrn siempre en cuenta en el diagn!stico diferencial del embarazo que evoluciona normalmente, detectando las modificaciones que orienten el caso "acia esta entidad patol!gica. #omo sucede en clnica, no todos los datos se encontrarn presentes, e Inclusive pueden faltar todos, pero basta la sospec"a de mola para que se recurra a los e(menes y pruebas complementarias para confirmar o descartar el caso. El diagn!stico diferencial debe establecerse con la gestaci!n normal, errores en el tiempo de amenorrea ya sea por descuido o malicia de la gestante, amenaza de aborto, feto grande, tumoraciones, "idramnios, !bito fetal.

,;T'D'% A&<$#$A"E% DE D$A !)%T$C' ?eniendo en consideraci!n el pron!stico y de manera especial el tratamiento basado en la evacuaci!n del contenido uterino, e(iste la necesidad de confirmar el diagn!stico mediante m%todos au(iliares, que no dejen dudas en cuan al diagn!stico diferencial y la posibilidad de gestaci!n normal o complicada que puedan requerir otro tratamiento. ,.7 1eterminaciones cuantitativas seriadas de gonadotropinas cori!nicas, en b de los valores elevados y persistentes que se presentan en esta entidad, en comparaci!n con las curvas normales de ascenso y descensos que se presentan en la gestaci!n normal de acuerdo al tiempo de amenorrea. +. 1etecci!n de signos de vitalidad mediante equipos porttiles de ultra sonidos, que aprovec"ando el efecto doppler, registran en forma audible, los latidos cardacos fetales desde la d%cima Semana de gestaci!n. ..7 /plicaci!n del ecodiagn!stlco mediante el uso de los ultrasonidos, con equipos especializados que permiten obtenerK el ecograma de la mola, representado por numerosos puntos combinados de los ecos producidos por las vesculas. /ctualmente es el mejor m%todo para el diagn!stico. 2.7 La radiografa simple del contenido uterino permite diferente de acuerdo al tiempo de gestaci!n la ausencia de puntos de osificaci!n y del esqueleto fetal. El valor de esta e(ploraci!n es a medida que el tero sea ms grande. ).7 La amniografa mediante la Introducci!n de sustancias radio opacas en la cavidad uterina. &ermite obtener radiografas de contraste que en caso de mola presenta aspecto tpico de panal. 37 La arteriografa la percutnea permite "aber el diagn!stico de enfermedad trofoblstica, estudiando las caractersticas de la vascularizacion que en el caso de la mola objetiva la discrepancia entre la gran vascularidad del miometrio y la avascularidad intrauterina. 4.7 Ltras pruebas au(iliares como la punci!n transabdominal de la cavidad para investigar la ausencia de lquido amni!tico6 el sondeo del canal cervical, investigando su pasaje libre al interior la cavidad, por no e(istir membranas en el caso de mola 8/costa Sisan9, son medios que s!lo deben usarse cuando "ay casi seguridad de que se trata de una mola. P"'!'%T$C' La mola "idatdica puede evolucionar en el ,*: de todos lo casos "acia la mola a o corloadenoma destruens y en el ,: de las molas se implanta el corloepitelioma, de a" el tratamiento no termina con la evacuaci!n de la mola sino que se contin a con la vigilancia del caso por no menos de un a'o, %poca en la cual debe proscribirse el embarazo a fin de no perturbar los controles. La evoluci!n del embarazo molar puede complicarse con "emorragias, que en algunos casos puede ser muy copiosa, animizando a la paciente y pudiendo llevarla al s"oc>. En algunos casos las nauseas y v!mitos llevan a una "iper%mesis violenta que compromete rpidamente el estado general de la paciente, agravando seriamente el pron!stico. La perforaci!n uterina espontnea o instrumental es una complicaci!n sobre la que "ay que estar atento para tomar las medidas necesarias una vez diagnosticadas o presumida. 4.1 ,'#A $!-A%$-A ,A#$ !A Concepto La mola "idatdica invasiva maligna, tambi%n denominada impropiamente corioadenoma destruens, por supuesta analoga de las vellosidades corial%s con las glndulas, se produce cuando en la mola "idatdica la proliferaci!n del trofoblasto es muy acentuada con la tendencia a invadir profundamente la pared uterina, los tejidos parauterinos y a n en la vagina, adyacente, con marcada orientaci!n a penetrar, en los vasos sanguneos. C#(!$CA

El cuadro clnico es el de la mola "idatdica benigna al que se agregan sintomatologa de perforaci!n, no siempre precisable al e(amen clnico. =eneralmente despu%s de evacuada la mola aparentemente benigna, el tero no involuciona bien, se mantiene grande y la "emorragia vaginal persiste. /l e(amen ginecol!gico puede comprobarse formaciones irregulares al lado del tero, o n!dulos vaginales de color rojo por invasi!n de los vasos sanguneos. #uando la penetraci!n es "acia la cavidad abdominal pueden producirse "emorragias internas de gravedad. Los ttulos de gonadotropinas persisten y se elevan a n ms por la evoluci!n y crecimiento de la mola. D$A !)%T$C' El diagn!stico se establece sobre las modificaciones clnicas citadas, o por la repetici!n del legrado ante la persistencia de sintomatologa, remitiendo el material para su e(amen "istopatol!gico 1ebe investigarse la posibilidad de metstasis pulmonares mediante control radiogrfico. T"ATA,$E!T' #uando no "ay evidencia de perforaci!n total o de "emorragia grave, con criterio clnico selectivo debe "acerse la quimioterapia con J%totre(ate, como tratamiento conservador. La vigilancia ulterior debe "acerse durante un a'o como queda establecido tambi%n para la mola benigna, agregndose el control de metstasis por radiografa pulmonar peri!dica. #uando "ay signos de perforaci!n, la "emorragia es profusa o se palpan masas irregulares en la superficie del tero, debe procederse a la "isterectoma, con lo que se consigue la cura definitiva de la paciente y tambi%n la regresi!n por lo general de las metstasis. P"'!)%T$C' El pron!stico de la mola invasiva diagn!stica y tratada con quimioterapia o "isterectoma es bueno para la curaci!n de la paciente. Lamentablemente en caso de pasar desapercibida puede complicarse con perforaci!n, "emorragia e infecci!n, compro metiendo seriamente la vida de la paciente. C.1 C'"$'EP$TE#$',A 5Coriocarcinoma0 Definicin El corioepitelioma es una neoplasia maligna del corion del embri!n caracterizado por el crecimiento del trofoblasto en forma de masas celulares que no conservan la constituci!n de la vellosidad corial, y que avanzan en forma compacta "acia la invasi!n de la pared uterina, no s!lo en sus elementos vasculares sino tambi%n en tas c%lulas musculares, destruyendo todos los tejidos por necrosis, coagulaci!n y "emorragia, Frecuencia El corioepitelioma es una neoplasia maligna de muy poca incidencia, comparativamente a otras del tero. Se encuentra en una de cada cincuenta molas y en dos casos apro(imadamente de cada cien mil gestaciones. Etiologa El corioepitelioma se produce despu%s de un embarazo molar en mayor n mero de casos pero tambi%n se origina despu%s de una gestaci!n normal despu%s del aborto y en el embarazo patol!gico ignorado 8"uevos abortivos9. El mecanismo de producci!n sera un desequilibrio biol!gico, entre fa invasora del trofoblasto como elemento e(tra'o, procedente de los tejidos embrionarios y los mecanismos de defensa del "u%sped que deben limitar o impedir su implantaci!n &odran producirse reacciones tipo antgeno7anticuerpo o fallas en los mecanismos de rec"azo. Fisiopatologa Jacrosc!picamente presenta el aspecto de una tumoraci!n nodular, circunscrita, de aspecto "emorrgico, consistencia grumosa, color que tiende al rojo oscuro, presentando el aspecto de

un "ematoma muy reciente Erecuentemente se encuentra inserto en el fondo del tero, pero puede "allarse tambi%n en forma difusa y "asta raramente en forma de p!lipos Jicrosc!picamente est constituido por masas compactas de trofoblasto, en las cuales "a desaparecido el esquema "istol!gico de la vellosidad corial. Estas masas se disponen como columnas separadas por cogulos, invadiendo el tejido muscular al cual destruyen por necrosis. El corioepitelioma produce metstasis con ms frecuencia a los pulmones como n!dulos trofoblsticos con actividad invasiva necrosis y "emorragia ?ambi%n las tiene a la vagina, cerebro, "gado y ri'ones. C#(!$CA El sntoma ms llamativo es la "emorragia que persiste despu%s de la e(pulsi!n o de la evacuaci!n de una mola despu%s de un parto, aparentemente normal o luego de un aborto. La p%rdida sangunea es casi ininterrumpida, aunque vara en cantidad. El tero puede encontrarse aumentado de tama'o, aparentemente mal involucionado, de consistencia blanda y de conformaci!n Irregular. #uando s% producen perforaciones uterinas y consiguiente "emorragia, se presentan signos de reacci!n peritoneal y manifestaciones clnicas de "emorragia interna. El estado general se compromete y progresivamente la paciente se anemiza, adelgada y decae. #uando se producen metstasis pulmonares, al cuadro clnico se agregan tos y "emoptisis. D$A !)%T$C' El diagn!stico de corioepitelioma se "ace por el dosaje de gonadotropinas anormalmente persistente o alto en los controles ulteriores de la mola y por los e(menes radiogrficos para descubrir posibles metstasis. La "emorragia persistente y las caractersticas del tero en el puerperio y en el pos aborto deben orientar "acia esta posibilidad diagn!stica, para solicitar test cualitativo de gonadotropinas 8?est de embarazo9, que al ser positivo se seguir con dosaje de gonadotropinas cori!nicas en +2 "oras. En el corioepitelioma los ttulos de gonadotropinas cori!nicas alcanzan valores elevadsimos, con niveles progresivamente ascendentes que marcan la evoluci!n y pron!stico de la entidad. T"ATA,$E!T' El tratamiento consiste la "isterectoma total, realizada p seguida siempre de la administraci!n de quirnioterpicos para tratar las metstasis o su posibilidad aunque no se "ayan detectado. #omo quimioterpicos activos sobre esta neoformaci!n se usan actualmente dos citostticos que "an demostrado tener efectividad sobre la enfermedad trofoblstica0 Jetotre(ate y /ctinomicina 1. El Jetotre(ate 8aminopterina, antag!nica del cido f!lico9 se administra por va oral, en dosis de ,) a +) mgrs. 1iarios, repartidos en tres tomas, durante ) das. Se establece un descanso de +* das y se repite el tratamiento en tres oportunidades ms con los mismos intervalos. 1ebe vigilarse las mucosas y el cuadro "emtico, ya que el Jetotre(ate tiene gran to(icidad produciendo estomatitis y Leucopenias intensas.