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RESENHAS / REVIEWS A SADE ENTRE O PBLICO E O PRIVADO: O DESAFIO DA

ALOCAO SOCIAL DOS RECURSOS SANITRIOS ESCASSOS

OSMIR ANTONIO GLOBEKNER, JURU, SO PAULO, 2011

Andr Bastos Lopes Ferreira*
A obra em anlise trata das diversas faces de um dilema que assoma o atual cenrio republicano brasileiro, vicissitude essa que erige dos compromissos estatais assumidos diante da promulgao da Constituio de 1988 e que agora parece distante de qualquer consenso possivelmente pacicador de sua compreenso. O fenmeno supra aludido o enigma da alocao coligada dos recursos pblicos e privados com a nalidade de promoo do direito sade, tema cuja multidisciplinariedade est implcita na denominao (direito sade), mas que fatidicamente necessita de uma abordagem mais ampla ainda. O autor, ao reconhecer essa diculdade, se prope a apreciar a questo conforme o mtodo de anlise complexo, contabilizando as perspectivas econmicas, polticas, sociais, sanitrias, ticas e jurdicas que necessariamente inuem no processo deliberativo, tanto social (stricto sensu) quanto governamental (polticas pblicas). Entre os principais pressupostos tericos que possibilitam a anlise do tema, necessrio conceituar o direito sade e as garantias que nele esto inseridas, bem como as diferentes modalidades de direitos fundamentais e a classicao da sade entre elas. Destarte, a sade tida como conceito negativo, em uma perspectiva de direito fundamental de primeira gerao, consistindo em uma proteo da integridade fsica do cidado contra turbaes ilcitas e ilegtimas do Estado ou de terceiros. Nas dimenses de segunda e terceira gerao de garantias sociais, assume as caractersticas de valorao positiva, como atos concretos de promoo ao bem-estar fsico e psquico da sociedade, assumindo como responsabilidade do Estado a garantia de fornecer condies salubres que proporcionem vida digna e bem-estar, em carter universal.
(*) Estudante da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo; Pesquisador do Ncleo de Pesquisa em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo (NAP-DISA/USP ). E-mail: andrebastosferreira@hotmail.com. Texto recebido em 10.09.2012.

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A Constituio da Repblica assim dispe, com a nalidade de assegurar tal direito sade, entre outros: Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, a alimentao, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio. Ocorre que, apesar das inmeras obrigaes estatais compromissadas pela constituio, necessrio interpretar as disposies normativas tambm segundo as pretenses do poder constituinte e das possibilidades do oramento pblico. Nesse diapaso, a hermenutica teleolgica nos permite classicar o direito sade, conforme o sistema adotado por Manoel Gonalves Ferreira Filho(1), como uma norma de carter no autoexecutvel, de ordem programtica. Ou seja, essa norma exige, em conformidade com os padres paradigmticos dos demais direitos sociais, atos concretos, em forma de dispndio pblico, para a sua efetivao. Essa exigncia torna nsita a compreenso de agentes pblicos e benecirios dos direitos mencionados de que, embora a norma tenha eccia imediata, conforme reticado pelo texto, ela estabelece garantias a serem paulatinamente integradas disponibilidade social, sendo impossvel seu fornecimento imediato. Por esse motivo que se atribui ao sculo XX o relevante mrito de formalizao legal dos direitos fundamentais (em Estados democrticos de direito), restando o desao de implement-los ao sculo XXI. Apesar da notvel preciso cientca, crtica e conceitual do texto em objeto, parece que essa abordagem estritamente jurdica-constitucional no foi incisivamente enfatizada, com a mesma prioridade, por exemplo, que os conceitos econmicos, tambm de precpua relevncia ao tema. Essa perspectiva jurdico-normativa tem suas consequncias no mbito nanceiro, como ser explicado adiante. A sade entre o pblico e o privado tem entre seus mritos o reconhecimento bastante razovel de que A realizao de quaisquer direitos pressupe a alocao de recursos materiais necessrios, ou, em outra perspectiva, a alocao de recursos determina quais direitos sero implementados e quais deixaro de s-lo. Nesse sentido perceptvel uma relao dialtica entre foras sociais que exigem o cumprimento de seus direitos e a fora manifestamente escassa que est disponvel para satisfaz-los, o oramento pblico. No limite, possvel estimar que as exigncias sociais so innitas, enquanto o oramento nito, tendo por corolrio um sistema que, interpretado de forma incoerente com as nalidades jurdicas que o estabeleceu, gera um paradoxo cujo resultado seria invariavelmente a catastrca bancarrota do Estado. Esse ponto, tambm abordado na obra, porm, no com grande enfoque, repercute a tendncia social em larga expanso de judicializao da sade,
(1) FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de direito constitucional. 35. ed. So Paulo: Saraiva, 2009. p. 390. RDisan, So Paulo Jul./Out.2012

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em que se demanda do Poder Judicirio o provimento jurisdicional positivo de coagir o poder estatal a fornecer tratamentos mdicos a um determinado indivduo ou grupo. Tal comportamento conota certa maturidade poltica e jurdica da sociedade, que se percebe como titular de direitos diante do Estado, e pretende exigir seu cumprimento. No entanto, caso levado a cabo, pode gerar insuperveis dcits oramentrios, alm de agrante ruptura com o pacto de tripartio de poderes, na medida em que o judicirio determina a alocao de determinados recursos oramentrios sem prvia previso legal para tal. As eleies de representantes para ocupao de cargos do Poder Executivo so atribuies de competncia, delegando poderes aos eleitos para, de forma bastante simplicada e restrita, exercer a funo soberana de administrar os recursos do estado. O Esprito das Leis, doutrina clssica de Montesquieu, incorporada pelo atual regime democrtico-constitucional, prescreve que as funes estatais bsicas so o poder legislativo, o poder executivo das coisas que emendem do direito das gentes e o poder executivo daquelas que dependem do direito civil(2). Atualmente, nomeamos os trs poderes, assim descritos, de: Legislativo, Executivo e Judicirio, respectivamente, cabendo a cada um distintamente exercer sua funo, com interferncia limitada dos demais. Mesmo com aplicabilidade mais restrita atualidade, o mecanismo tripartite expressamente adotado na constituio da repblica, como mtodo de freios e contrapesos (checks and balances) entre os poderes estatais. A interveno judiciria que se exceda a prover o mnimo existencial ou medidas que possam ser universalizadas a todos os cidados caracteriza evidente abuso inescusvel. Essa irresponsabilidade pode prejudicar milhares de cidados, concedendo prestaes em agrante desproporo com os princpios constitucionais de scalizao contbil, a que esto sujeitos os rgos do Poder Executivo (legalidade, legitimidade e economicidade, Art. 70 da Constituio Federal(3)). A matria da alocao per se de recursos nanceiros, sejam pblicos, sejam privados, foi largamente abrangida pela obra ora em anlise. Esse aspecto, prioritariamente econmico da abordagem, demonstrou extensa pesquisa e embasamento terico em diversos autores de renome e notrio

(2) MONTESQUIEU, Charles Luis de Secondat. O Esprito das leis. Disponvel em: <www.le:////Lenin/ RedeLocal/Equipe/Michele/MONTESQUIEU-OEspritodasLeis2.txt>. Acesso em: 29. out. 2012. (3) Art. 70. A scalizao contbil, nanceira, oramentria, operacional e patrimonial da Unio e das entidades da administrao direta e indireta, quanto legalidade, legitimidade, economicidade, aplicao das subvenes e renncia de receitas, ser exercida pelo Congresso Nacional, mediante controle externo, e pelo sistema de controle interno de cada Poder. Pargrafo nico. Prestar contas qualquer pessoa fsica ou jurdica, pblica ou privada, que utilize, arrecade, guarde, gerencie ou administre dinheiros, bens e valores pblicos ou pelos quais a Unio responda, ou que, em nome desta, assuma obrigaes de natureza pecuniria. (Redao dada pela Emenda Constitucional n 19, de 1998). BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Disponvel em: <http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>. Acesso em: 17 out. 2012. RDisan, So Paulo v. 13, n. 2, p. 305-309 Jul./Out.2012

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conhecimento de macro e micro nanas e que, de forma didtica, so simplicadamente subdivididos entre tericos liberais e sociais. Ambas as escolas, embora com incongruncias epistemolgicas e metodolgicas, analisam o fenmeno socioeconmico com a nalidade de propor modelos que permitam a melhor ecincia nanceira, visando equidade, ecincia e ao bem-estar universal. Para o autor, no mbito do pensamento liberal, a equidade est fundada na igualdade das condies iniciais necessrias preservao da liberdade individual e na promoo de coeso social, enquanto, para o pensamento social, a equidade est fundada na promoo ativa da distribuio e redistribuio de bens socialmente produzidos, visando obter uma igualdade substantiva, de resultados e no somente de meios. perceptvel, nessa linha de raciocnio, que h certa relao coerentemente antagnica entre a igualdade formal e material, pois ao tratar de forma distinta entes sociais, diferenciveis por critrios diversos, necessariamente se abdica da estrita igualdade formal, mesmo que com intuito de promover o bem comum. Nesse espectro de compreenso da realidade econmica e seus agentes propulsores, h grande limitao terica conducente ao prprio signicado de justia, em termos de alocao e distribuio dos recursos coletivos, fundamentalmente sendo o objetivo de ambas correntes ideolgicas, mas sem consenso quanto a sua conceituao. Para Trcio Ferraz Junior, o conceito de justia em seu aspecto formal um valor tico-social de proporcionalidade em conformidade com o qual, em situaes bilaterais normativamente reguladas, exige-se a atribuio a algum daquilo que lhe devido e em seu aspecto material a determinao daquilo que devido a cada um(4). De certa forma esse conceito uma racionalizao do que intuitivamente se entende por justo, restando prtica consuetudinria, atravs de um cotejo entre a reserva do possvel e o mnimo existencial, atribuir exatamente o que seria devido a cada indivduo, em termos de garantias estatais executveis. A par dessa noo, Globekner salienta a dimenso social do direito sade, pelo qual, por caractersticas prprias do cuidado mdico e epidemiolgico, promover a sade do indivduo corresponde a cuidar do coletivo e tratar do coletivo facilita o cuidado do indivduo isoladamente considerado. Esse entendimento responsvel pelo atual cenrio de intensa concorrncia pblico-privada no atendimento mdico nacional, cooperando tanto isoladamente quanto em parcerias licitadas e ocializadas. A prestao de servios de sade uma tarefa cuja extenso tem magnitude insuportvel a apenas um dos j mencionados setores, cabendo a ambos cooptar, em termos de
(4) FERRAZ JUNIOR, Trcio Sampaio. Introduo ao estudo do direito: tcnica, deciso, dominao. So Paulo: Atlas, 2011. p. 328. RDisan, So Paulo Jul./Out.2012

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estrutura e recursos, para o atendimento adequado e universal dos sujeitos titulares desse direito. Meio a essa poltica sistmica dual, o Estado mantm a funo de disciplinar as relaes jurdicas pblicas, entre os cidados e o prprio Estado; as contratuais privadas, entre cidados e entes particulares de assistncia a sade e, agora, surge tambm a regncia jurdica entre os agentes pblicos e privados de ateno sanitria, ambos essenciais para a nalidade pretendida pelo sistema. Em concluso, necessrio ressaltar que a alocao dos recursos sanitrios escassos um desao constante da sociedade contempornea, devendo levar em conta os diversos aspectos ilustrados pelo texto em dilogo harmnico. medida que a cincia mdica progride, acompanhar a demanda social por novos tratamentos, modernizao das estruturas e abrangncia da cobertura social do sistema, provocando a constante necessidade de ponderao desse enigma social, de tal sorte que, em pases, cujo sistema de sade encontra-se substancialmente frente do nosso, ainda h demandas por melhorias. As escolhas do sistema, por tratarem da vida, bem jurdico muito caro ao nosso ordenamento e sociedade, tm a responsabilidade de obter a maior ecincia possvel, tornando essa obra, e o estudo que dela resultou, algo de eminente relevncia para a formulao de polticas pblicas e privadas de sade.

REFERNCIAS FERRAZ JUNIOR, Trcio Sampaio. Introduo ao estudo do direito: tcnica, deciso, dominao. So Paulo: Atlas, 2011. FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de direito constitucional. 35. ed. So Paulo: Saraiva, 2009. GLOBEKNER, Osmir Antonio. A sade entre o pblico e o privado: o desao da alocao social dos recursos sanitrios escassos. Curitiba: Juru, 2011. MONTESQUIEU, Charles Luis de Secondat. O Esprito das leis. Disponvel em: <www.file:////Lenin/RedeLocal/Equipe/Michele/MONTESQUIEUOEspritodasLeis2.txt>. Acesso em: 29. out. 2012. MORAES, Alexandre de. Direito constitucional. So Paulo: Atlas, 2012.

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