ARTIGO DE REVIsO | REVIEW ARTIcLE

Uso de bicarbonato de sdio na acidose metablica do paciente gravemente enfermo

Sodium bicarbonate in the critically Ill patient with metabolic acidosis

Autor Paulo Novis Rocha

Departamento de Medicina da FMB - UFBA Salvador, BA, Brasil

RESUMO
A acidose ltica um distrbio do equilbrio cido-base muito frequente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e est associado a um mau prognstico. Embora exista um acmulo substancial de evidncias de que nveis crticos de acidemia provocam inmeros efeitos adversos sobre o funcionamento celular, a utilizao de bicarbonato de sdio para o tratamento da acidose ltica em pacientes gravemente enfermos permanece alvo de controvrsias. Neste artigo, pretendemos: 1) analisar as principais diferenas entre as acidoses hiperclormicas e as acidoses orgnicas, com nion gap (AG) elevado, visando embasar a discusso sobre os fundamentos da terapia com bicarbonato de sdio nas acidoses metablicas; 2) avaliar os riscos associados persistncia de nveis crticos de acidemia, contrastando-os com os riscos do uso de bicarbonato de sdio; 3) analisar criticamente as evidncias da literatura sobre o uso de bicarbonato de sdio no tratamento da acidose ltica do paciente crtico, com nfase em ensaios clnicos randomizados em seres humanos; 4) fornecer um fundamento para a utilizao judiciosa de bicarbonato de sdio nesta situao. Palavras-chave: acidose lctica, cetoacidose diabtica, bicarbonato de sdio, choque sptico.
[J Bras Nefrol 2009;31(4):297-306]Elsevier Editora Ltda.

ABSTraCT
Lactic acidosis is an acid-base imbalance frequently found in critically ill patients. It is associated with a poor prognosis. Despite the substantial body of evidence that critical levels of acidemia have several adverse effects on cell function, the use of sodium bicarbonate to treat lactic acidosis in critically ill patients remains highly controversial. This article aimed at: 1) analyzing the main differences between hyperchloremic and organic acidoses, with high anion gap; 2) comparing the risks associated with critical levels of acidemia with those associated with the use of sodium bicarbonate; 3) critically analyzing the literature evidence about the use of sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis in critically ill patients, with an emphasis on randomized control trials in human beings; and 4) providing a rationale for the judicious use of sodium bicarbonate in that situation. Keywords: lactic acidosis, diabetic ketoacidosis, sodium bicarbonate, septic shock.

Data de submisso: 21/09/2009 Data de aprovao: 06/10/2009

Correspondncia para: Paulo Novis Rocha Av. Reitor Miguel Calmon, s/no, Vale do Canela Salvador BA Brasil CEP: 40110-100 Tel/Fax: (71) 32838862/8863/8864 E-mail: paulonrocha@ufba.br O autor declara ter recebido suporte nanceiro da Fundao ABM de Pesquisa e Extenso na rea da Sade (FABAMED)

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Uso de bicarbonato de sdio na acidose metablica do paciente gravemente enfermo

INTrODUO
A acidose metablica um distrbio do equilbrio cidobase muito frequente em pacientes gravemente enfermos internados em unidades de terapia intensiva. O principal tipo de acidose metablica encontrada nestes pacientes a acidose ltica secundria ao choque circulatrio. Independentemente de sua etiologia cardiognico, hipovolmico, ou distributivo , o choque circulatrio provoca uma reduo na oferta de oxignio aos rgos e tecidos. Em nvel celular, esta reduo na oferta de oxignio prejudica a oxidao do NADH em NAD+ pela mitocndria. O acmulo de NADH, por sua vez, favorece a converso preferencial do piruvato oriundo da gliclise em cido ltico. Por fim, o quadro de choque reduz a utilizao do lactato pelo fgado e pelos rins, contribuindo para seu acmulo na circulao e para a acidemia.1 A acidose ltica est associada elevada mortalidade. Em geral, o prognstico do paciente depende da gravidade da doena que est por trs do distrbio cido-base, e no da gravidade do distrbio per se.2 Entretanto, nveis muito extremos de acidemia provocam diversos efeitos indesejveis no funcionamento celular, resultando em risco imediato de morte. Por isso, nosso organismo dispe de mltiplas linhas de defesa contra sobrecargas cidas, como o tamponamento extracelular pelo bicarbonato, o tamponamento respiratrio pela excreo aumentada de CO2 e o tamponamento sseo e intracelular, assim como o aumento na excreo renal de hidrognio. Todas essas medidas tm o objetivo de manter o pH do meio interno em nveis compatveis com o funcionamento celular e a vida. Quando estas linhas de defesa so insuficientes para tamponar a grande sobrecarga de cidos encontrada em alguns pacientes, pode-se recorrer ao uso farmacolgico de agentes alcalinizantes, como o bicarbonato de sdio. No entanto, o uso de bicarbonato de sdio para atenuar a acidemia na acidose ltica alvo de controvrsias h mais de 20 anos.3-9 Neste artigo, no pretendemos fazer uma anlise detalhada sobre acidose ltica, mas sim abordar a controvrsia em torno do uso de bicarbonato de sdio nesta condio. Para isso, iremos: 1) analisar as principais diferenas entre as acidoses hiperclormicas e as acidoses orgnicas, com nion gap (AG) elevado, visando embasar a discusso sobre os fundamentos da terapia com bicarbonato de sdio nas acidoses metablicas; 2) avaliar os riscos associados persistncia de nveis crticos de acidemia, contrastando-os com os riscos do uso de bicarbonato de sdio; 3) analisar criticamente as evidncias da literatura sobre uso de bicarbonato de sdio no tratamento da acidose ltica no paciente crtico,

com nfase em ensaios clnicos randomizados em seres humanos; 4) fornecer um fundamento para a utilizao judiciosa de bicarbonato de sdio nesta situao.

TIPOs DE AcIDOsE METABLIcA: IMPLIcAEs

TERAPUTIcAs

As acidoses metablicas so processos patolgicos caracterizados por um aumento na concentrao de cidos no lquido extracelular (LEC).1 Clinicamente, isso se traduz em queda na concentrao srica de bicarbonato, no pH e na pCO2[a].Os principais mecanismos geradores de acidose metablica so: 1) perda de bicarbonato via lquidos corporais; 2) reduo na excreo renal de cidos; 3) produo aumentada de cidos orgnicos. Tradicionalmente, as acidoses metablicas so divididas em dois grupos, de acordo com o AG (Tabela 1)[b]. a) Acidose metablica com AG normal: As acidoses metablicas com AG normal tm entre as suas principais causas a diarreia e as acidoses tubulares renais (ATR). Na diarreia, existe uma perda importante de bicarbonato pelas secrees intestinais, enquanto, na ATR tipo II, esta perda ocorre pela urina, por um defeito na reabsoro de bicarbonato no nvel dos tbulos proximais. J nas ATRs distais, tipo I e tipo IV, existe um defeito na acidificao da urina, levando ao acmulo lento e progressivo dos cidos no carbnicos gerados diariamente pelo metabolismo proteico. Tanto na diarreia quanto nas ATRs, o AG permanece normal, pois a reduo na concentrao srica de bicarbonato contrabalanada por um aumento equimolar na concentrao de cloro, motivo pelo qual estas acidoses so tambm conhecidas como hiperclormicas. Nas acidoses metablicas hiperclormicas, existe um dficit real de bicarbonato no LEC. Na prtica, este fato tem implicaes teraputicas, pois significa que a concentrao srica de bicarbonato s retornar ao normal espontaneamente se os rins forem capazes de aumentar a excreo urinria de prtons [c] e regenerar bicarbonato. Isto pode ocorrer quando a acidose hiperclormica de origem no renal, como no caso da diarreia. Vale ressaltar, no entanto, que a correo renal no se faz de forma imediata, podendo levar alguns dias. Se a acidose hiperclormica causada pela diarreia for severa, no h porque esperar as respostas renais, devendo-se corrigir a acidose farmacologicamente. Adicionalmente, se a diarreia ocorrer em pacientes com nefropatia, ou seja, com baixa capacidade renal para reverter a acidose metablica, o uso de bicarbonato tambm recomendado. Nas situaes em que os rins so os responsveis pela acidose hiperclormica, como nas acidoses tubulares, no haver correo espontnea. Nesses casos, a

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Tabela 1

PRINcIPAIs cAUsAs DE AcIDOsE METABLIcA DE AcORDO cOM A PATOGNEsE E O AG

AG normal AG aumentado
Produo excessiva de cidos Perda de bicarbonato ou precursores Reduo na excreo de cidos Diarreia ATR tipo II Acetazolamida Transplante pancretico Fase de correo da cetoacidose ATR tipo I Uremia ATR tipo IV Acidose ltica Cetoacidose diabtica Drogas ou intoxicaes AAS Metanol Etilenoglicol Paraldedo Metformina

Legenda: ATR acidose tubular renal; AAS cido acetil saliclico Na acidose ltica, tanto a produo aumentada de cido ltico quanto a sua subutilizao contribuem para o processo.

persistncia de acidose metablica hiperclormica crnica gera inmeros problemas, como desmineralizao ssea, hipocitratria, nefrolitase, nefrocalcinose, catabolismo muscular e dficit de crescimento. Torna-se imperativo proceder correo farmacolgica da acidose metablica por meio da administrao de agentes alcalinizantes (bicarbonato de sdio, citrato de sdio, citrato de potssio) para prevenir estas complicaes (Tabela 2). b) Acidose metablica com AG elevado: As acidoses metablicas com AG elevado se caracterizam por uma produo excessiva de cidos orgnicos. Dois exemplos comuns so a cetoacidose diabtica e a acidose ltica. Nessas situaes, a reduo no bicarbonato srico no reflete uma perda real de bicarbonato do LEC, mas sim sua combinao com esses cidos orgnicos em reaes de tamponamento qumico reversveis. Na cetoacidose diabtica, por exemplo, o cido acetoactico se combina com o bicarbonato de sdio formando acetato de sdio; na acidose ltica, o cido ltico se combina com o bicarbonato de sdio formando lactato de sdio. Como a queda no bicarbonato srico no acompanhada de uma elevao no cloro, o AG se eleva. Quanto maior o acmulo de cidos orgnicos, maior a queda no bicarbonato srico e, consequentemente, mais elevado o AG. 10-14 [d] Portanto, a magnitude da elevao do AG reflete a magnitude do acmulo de cidos orgnicos. Com o tratamento da doena de base e

a reverso das condies metablicas responsveis pela produo excessiva destes cidos orgnicos, o acetato e o lactato so rapidamente convertidos em bicarbonato (sendo, por isso, considerados precursores de bicarbonato ou bicarbonato em potencial). A implicao teraputica desse fato que, nas acidoses orgnicas, os esforos devem ser concentrados na correo da doena de base, e no na administrao exgena de bicarbonato. No paciente diabtico tipo I que se apresenta com cetoacidose, por exemplo, o tratamento com soro fisiolgico e insulina por via endovenosa capaz de promover rapidamente a converso dos cetocidos em bicarbonato. Outro exemplo a acidose ltica que comumente ocorre aps uma crise convulsiva. Nesses casos, apenas com tratamento de suporte, ocorre rpido (dentro de 60 minutos) metabolismo do lactato e resoluo da acidemia.15 Nesses casos, mesmo quando a acidemia severa, a administrao exgena de agentes alcalinizantes desnecessria (Tabela 2).

AcIDOsE LTIcA sEVERA NA sEPsE: TRATAR OU NO TRATAR?

Pelo exposto acima, podemos concluir que: as acidoses metablicas hiperclormicas se caracterizam por um dficit real de bicarbonato no LEC e impossibilidade de rpida correo espontnea, devendo, portanto, ser tratadas com administrao exgena de bicarbonato de sdio;

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Tabela 2

REsUMO DAs PRINcIPAIs DIFERENAs ENTRE As AcIDOsEs HIPERcLORMIcAs E cOM AG ELEVADO E sUAs IMPLIcAEs TERAPUTIcAs: EXEMPLO DA DIARREIA E DA AcIDOsE LTIcA
Diarreia Acidose ltica
Perda aumentada de base pelas secrees intestinais Cai, por perda aumentada pelas secrees intestinais. Reete um dcit real de bicarbonato no organismo Sobe, em razo da reabsoro de NaCl pelos rins Fica inalterado Produo aumentada de cido ltico

Principal mecanismo gerador O que ocorre com a concentrao srica de bicarbonato? O que ocorre com a concentrao srica de cloro? O que ocorre com o AG?

Cai, mas por combinar-se com cido ltico em reaes qumicas potencialmente reversveis

No sobe

Se eleva Lactato rapidamente convertido em bicarbonato a nvel heptico, fechando o AG e normalizando o bicarbonato srico Controverso

O que ocorre aps a resoluo Bicarbonato regenerado da doena de base? lentamente por via renal Tratamento com bicarbonato de Sim sdio em casos severos?

Na acidose ltica secundria ao choque circulatrio, existe um componente importante de subutilizao do lactato.

as acidoses orgnicas se caracterizam pela produo excessiva de cidos que reagem com bicarbonato e formam compostos que, uma vez corrigida a doena de base, podem ser rapidamente convertidos em bicarbonato, tornando desnecessria a administrao exgena de agentes alcalinizantes. Embora haja unanimidade de que a melhor forma de corrigir a acidose orgnica por meio da reverso da doena de base (e no com administrao de bicarbonato), a controvrsia surge quando esta acidose orgnica severa e a doena de base no rapidamente reversvel. Tomemos como exemplo o que h de mais comum nas unidades de terapia intensiva: um paciente com choque sptico e acidose ltica severa, com bicarbonato < 10 mEq/L e pH < 7,15 apesar de uma pCO2 apropriadamente reduzida. O tratamento da doena de base com ressuscitao volmica, antibiticos, suporte hemodinmico e ventilatrio muitas vezes incapaz de reverter a acidose ltica em poucas horas. O que fazer? Aceitar a acidemia severa por tempo indeterminado ou tentar atenu-la com bicarbonato de sdio? O restante deste artigo abordar esta questo.

Respiratrias: a queda no pH estimula o centro respiratrio a aumentar a ventilao alveolar, reduzindo a pCO2 e atenuando a acidemia. Embora esta seja uma resposta fisiolgica positiva, a manuteno desta hiperventilao por tempo prolongado gera sensao de dispneia, aumenta o trabalho respiratrio e o consumo de oxignio e pode levar fadiga da musculatura respiratria. Em pacientes em unidades de terapia intensiva, estes efeitos adversos podem ser atenuados por meio de sedao e ventilao mecnica. Metablicas: a manuteno de uma concentrao adequada de H+ no LEC essencial para o funcionamento celular. Isto se deve alta reatividade dos ons H+ com protenas. O ganho de H+ por protenas durante acidoses severas resulta em alteraes na distribuio de carga eltrica, configurao molecular e, consequentemente, de funo. Como exemplo, podemos citar a inibio da atividade da enzima glicoltica 6-fosfofrutoquinase durante acidemia severa,16 fato indesejvel em situaes de hipxia quando o metabolismo glicoltico se torna fonte essencial de energia. Adicionalmente, a acidemia aumenta o catabolismo muscular e proteico e pode causar hipercalemia, efeito mais importante nas acidoses hiperclormicas do que nas orgnicas. Cerebrais: a regulao do volume neuronal e do metabolismo cerebral alterada pela acidemia severa. Clinicamente, a queda no pH do liquor pode causar

RIscOs RELAcIONADOs AcIDEMIA sEVERA

No exemplo anterior, ao decidirmos esperar que o tratamento da doena de base corrija a acidose ltica, estaremos expondo o paciente s consequncias adversas da acidemia severa (Quadro 1).2

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Quadro 1

PRINcIPAIs cONsEQUNcIAs ADVERsAs

DA AcIDEMIA sEVERA

Consequncias da acidemia severa Respiratrias Hiperventilao Fraqueza e fadiga da musculatura respiratria Dispneia Metablicas Aumento nas demandas metablicas Resistncia insulina Inibio da gliclise anaerbia Reduo na sntese de ATP Hipercalemia Aumento no catabolismo proteico Cerebrais Inibio do metabolismo cerebral Alterao na regulao do volume dos neurnios Torpor e coma Cardiovasculares Reduo no limiar para arritmias Reduo da resposta CV a catecolaminas Reduo da contratilidade miocrdica Venoconstrico e vasodilatao arterial Aumento da resistncia vascular pulmonar Reduo no DC, TA, perfuso renal e heptica
Legenda: ATP adenosina trifosfato; CV cardiovascular; DC dbito cardaco; TA tenso arterial Adaptado de Adrogue e Madias, NEJM 1998.2

dbito cardaco, tenso arterial e perfuso renal e heptica, efeitos que tendem a acentuar e perpetuar a acidose ltica. Em tese, o uso de bicarbonato de sdio seria benfico, pois reduziria o risco de morte sbita por arritmias ventriculares malignas e restauraria a resposta cardiovascular s catecolaminas, com consequente melhora na perfuso tecidual e na prpria acidose ltica (Figura 1).
Figura 1. Fundamento para administrao de bicarbonato de sdio na acidose ltica severa. ADMINISTRAO DE NaHCO3 : A FAVOR HCO3 pH limiar para arritmias

contabilidade miocrdica DC

resposta CV a catecolaminas

TA

perfuso e oxignio teciduais

DIMINUIO DO LACTATO SRICO

RIscOs RELAcIONADOs AO UsO DE

confuso, letargia e coma. Estas alteraes so mais dramticas em acidoses respiratrias do que nas metablicas, talvez devido maior permeabilidade da barreira hematoenceflica ao CO2 que ao bicarbonato. Cardiovasculares: as consequncias adversas da acidemia severa sobre o sistema cardiovascular so, sem dvida, as mais temidas pelos intensivistas e as mais utilizadas como justificativa para utilizao de bicarbonato de sdio nesta situao. Na vigncia de acidemia severa, ocorre uma reduo no limiar para arritmias ventriculares malignas, levando ao risco de morte sbita. Ocorre tambm centralizao do volume sanguneo, aumentando a susceptibilidade a edema agudo pulmonar. Finalmente, existe reduo na contratilidade miocrdica e na resposta cardiovascular s catecolaminas, provocando queda no
BIcARBONATO DE sDIO

Se resolvermos tratar o paciente com acidose ltica severa com bicarbonato de sdio, devemos reconhecer os possveis riscos associados a esta terapia (Quadro 2). Quadro 2 PRINcIPAIs cONsEQUNcIAs ADVERsAs DO
TRATAMENTO cOM BIcARBONATO DE sDIO

Riscos do tratamento com bicarbonato Hipernatremia e hiperosmolaridade Sobrecarga de volume Hipercapnia e acidose intracelular Maior anidade da Hb pelo O2 Estmulo a enzimas glicolticas Queda no clcio ionizado Alcalose de rebote

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Hipernatremia e hiperosmolaridade: o bicarbonato de sdio disponibilizado para uso parenteral no mercado nacional em ampolas de 10 mL contendo 10 mEq de NaHCO3 (1 mEq/mL). Trata-se de uma soluo a 8,4% bastante hipertnica. O uso no diludo desta soluo provoca uma grande sobrecarga de sdio, podendo levar a hipernatremia e hiperosmolaridade. Sobrecarga de volume: a administrao de bicarbonato implica a administrao de sdio e, consequentemente, expanso do LEC. Hipercapnia e acidose intracelular: a combinao de prtons H+ com o tampo bicarbonato gera cido carbnico, que posteriormente eliminado pelos pulmes. A hiperventilao secundria acidemia necessria, portanto, para garantir a eficincia deste mecanismo de eliminao de cidos pelos pulmes. Devemos reconhecer que, ao administrar bicarbonato de sdio a um paciente com acidose metablica, estaremos, tambm, aumentando a gerao de CO2. HCO3- + H+ - H2CO3 - H2O + CO2 Este fato se torna especialmente relevante em pacientes com sndrome de angstia respiratria e dificuldades ventilatrias importantes. Nesses casos, a administrao de bicarbonato de sdio pode agravar a acidose respiratria. Como as membranas celulares so mais permeveis ao CO2 do que ao bicarbonato, ocorre acidose intracelular. Ao nvel da clula miocrdica, a acidose intracelular pode reduzir a contratilidade miocrdica; ao nvel do hepatcito, ocorre diminuio da utilizao de lactato. Maior afinidade da hemoglobina pelo O2: uma das vantagens da acidemia a reduo na afinidade da hemoglobina pelo O2, facilitando a sua liberao para os tecidos, fato importante na acidose ltica cuja gnese do problema est na hipoperfuso (e consequente hipo-oxigenao) tecidual. A correo da acidemia neste contexto pode retirar esta vantagem ao dificultar a dissociao do O2 da hemoglobina, teoricamente piorando a oxigenao tecidual. Estmulo de enzimas glicolticas: a elevao do pH srico estimula enzimas glicolticas como a 6-fosfofrutoquinase, o que aumenta a gerao de lactato.16 Queda no clcio ionizado: o pH srico influencia a ligao do clcio albumina. Na vigncia de acidemia, existe menor ligao do clcio albumina, o que aumenta a frao livre, biologicamente ativa, do clcio (clcio inico). Do mesmo modo, a administrao de

bicarbonato de sdio pode agravar uma hipocalcemia inica preexistente fato comum em pacientes crticos4 causando diminuio da contratilidade miocrdica e vascular. Alcalose de rebote: a administrao de bicarbonato de sdio em paciente com acidose orgnica eleva a concentrao srica de bicarbonato e o pH sem resolver o problema principal: a alta concentrao de cidos orgnicos. Uma vez corrigida a doena de base, a converso desses cidos orgnicos em bicarbonato promover nova elevao no bicarbonato srico, causando alcalose metablica e alcalemia potencialmente graves. Em tese, o uso de bicarbonato de sdio seria malfico, porque a elevao do pH aumentaria a atividade de enzimas glicolticas e reduziria a liberao de oxignio pela hemoglobina e o clcio ionizado. Adicionalmente, a administrao de bicarbonato de sdio causaria elevao da PCO2 e, consequentemente, acidose intracelular. Ao nvel cardaco, a acidose intracelular leva diminuio da contratilidade miocrdica; ao nvel heptico, reduo na utilizao de lactato. Conjuntamente, estes efeitos culminariam em elevao dos nveis sricos de lactato (Figura 2).

Figura 2. Fundamento para no administrao de bicarbonato de sdio na acidose ltica severa.

ADMINISTRAO DE NaHCO3 : CONTRA

HCO3 FFK pH

pCO2 Acidose intracelular contratilidade miocrdica DC utilizao heptica de lactato

liberao de O2 pela Hb Ca++

ELEVAO DOS NVEIS SRICOS DE LACTATO

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AVALIAO DAs EVIDNcIAs

Como pudemos observar, existe fundamento terico oriundo, em grande parte, de estudos experimentais tanto para defender quanto para condenar a utilizao de bicarbonato de sdio em casos de acidose ltica severa. Mas o que mostram os estudos em seres humanos? Infelizmente, a literatura sobre uso de bicarbonato de sdio em acidose ltica repleta de opinies apaixonadas, mas pobre em evidncias. Identificamos apenas dois ensaios clnicos prospectivos, randomizados, abordando este tema, ambos publicados h quase 20 anos. O primeiro foi realizado por Cooper et al. na unidade de terapia intensiva de um hospital tercirio do Canad, em 1990.4 Os critrios de incluso foram: uso de catter de Swan-Ganz, bicarbonato srico < 17 mmol/L e lactato arterial > 2,5 mmol/L. Os autores estudaram 14 pacientes, com idade mdia de 56 anos (mn. 26; mx. 82 anos), todos necessitando de ventilao mecnica. O quadro clnico era bastante heterogneo, incluindo um paciente de 75 anos com pneumonia, infarto mesentrico, em uso de epinefrina e dobutamina, e outro de 34 anos, com choque hipovolmico, sem necessidade de drogas vasoativas. O lactato mdio era de 7,8 mmol/L, mas com ampla variao (mn. 2,5; mx. 21,0 mmol/L). Os desfechos avaliados pelo estudo foram medidas laboratoriais e hemodinmicas. O protocolo durou menos de 2 horas e consistiu na infuso de 2 mmol/kg de bicarbonato de sdio 0,9 M em 15 minutos ou de cloreto de sdio (em dose, volume e tempo iguais). Todos os pacientes receberam ambas as terapias, sendo que a ordem das intervenes que foi randomizada. Avaliaes laboratoriais e hemodinmicas foram conduzidas imediatamente antes, imediatamente aps e 30 minutos aps a infuso. Entre as infuses, houve um perodo de washout de 20 minutos (Figura 3).

Os resultados revelaram que, em comparao com a infuso de soro fisiolgico, a infuso de bicarbonato de sdio promoveu: 1) aumento no bicarbonato srico; 2) aumento no pH; 3) aumento na pCO2; e 4) queda no clcio inico. Do ponto de vista hemodinmico, a infuso de bicarbonato de sdio promoveu uma elevao transitria no dbito cardaco e na presso de ocluso da artria pulmonar; no entanto, efeitos idnticos foram obtidos com administrao de soro fisiolgico, sugerindo que estas alteraes hemodinmicas eram devidas expanso volmica (por soluo cristaloide contendo sdio) e no restaurao da resposta cardiovascular s catecolaminas pela elevao do pH. Resultados semelhantes foram obtidos em uma anlise de subgrupo com os sete pacientes mais acidmicos (pH mdio = 7,13 e lactato mdio = 10,1 mmol/L). O segundo estudo foi publicado por Mathieu et al. em 1991. O desenho experimental foi praticamente idntico, exceto pela dose de bicarbonato (1 mmol/kg). Aps avaliar 10 pacientes, os autores concluram que a administrao de bicarbonato de sdio no melhorou as variveis hemodinmicas em pacientes com acidose ltica, mas tambm no piorou a oxigenao tecidual.17 Estes dois estudos, que representam o melhor nvel de evidncia disponvel, revelaram um efeito neutro da infuso de bicarbonato de sdio em pacientes gravemente enfermos com acidose ltica: no houve benefcio, mas tambm no houve malefcio. Vale ressaltar que os estudos tm inmeras limitaes, como o nmero muito reduzido de pacientes, a grande heterogeneidade de quadro clnico e gravidade de doena, o desenho de crossover e a administrao rpida de uma nica dose de bicarbonato de sdio. Adicionalmente, desfechos clnicos mais relevantes, como sobrevida, entre outros, no foram avaliados. Conclumos que o

Figura 3. Desenho experimental utilizado no estudo de Cooper et al.4

Avaliaes laboratoriais e hemodinmicas

Avaliaes laboratoriais e hemodinmicas

15 min 1 infuso 30 min

II

washout

III

15 min 2 infuso NaHCO3 NaCI G1 G2 30 min

II

III

20 min

NaCI NaHCO3

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desenho experimental destes estudos no responde a diversas questes de interesse dos intensivistas.

SUGEsTO DE ABORDAGEM
A diretriz Surviving Sepsis, de 2008, contrria ao uso de bicarbonato de sdio em pacientes com acidose ltica e pH 7,15, mas deixa a critrio do mdico-assistente a utilizao em casos de acidemia mais severa.3 A nossa opinio que, se mesmo aps instituio do tratamento com antibiticos e otimizao das medidas de suporte ventilatrio e hemodinmico, o paciente persistir com acidose metablica severa e pH < 7,15, a utilizao criteriosa de bicarbonato de sdio est justificada (Figura 4). Os objetivos deste tratamento seriam: 1) reduzir os potenciais efeitos adversos da acidemia severa sobre o sistema cardiovascular, ganhando tempo para que as medidas especficas contra o choque sptico possam fazer efeito; e 2) obter margem de segurana contra novos desafios acidificantes (quedas no bicarbonato ou elevaes na pCO2). Vale ressaltar que o tratamento com bicarbonato de sdio nesta situao no deve, jamais, visar correo completa da acidose metablica, mas sim trazer o bicarbonato srico para 8 a 10 mEq/L e o pH para prximo de 7,20. Ao apenas

Figura 4. Fluxograma para uso de bicarbonato na acidose metablica ACIDOSE METABLICA

Crnica

Aguda

Rx com agentes alcalinizantes

Determinar AG

Alargado

Normal

Acidose severa? (HCO3 < 10, pH < 7 ,15)

Rx com NaHCO3

No

Sim

No Rx com NaHCO3

Etiologia: rpida resoluo?

Sim

No

atenuar e no corrigir a acidemia, minimizam-se os efeitos adversos associados ao uso de bicarbonato de sdio (ver Quadro 2). Para fins de estimar a quantidade de bicarbonato de sdio a ser administrada, pode-se utilizar a frmula: (Bicarbonato desejado Bicarbonato encontrado) 0,5 peso em kg Em situaes normais, o espao de distribuio de bicarbonato corresponde a 50% do peso corporal. No entanto, esse espao de distribuio aumenta na vigncia de acidose, chegando a mais de 70% do peso corporal nos casos mais graves. Para evitar uso excessivo de bicarbonato, sugerimos utilizar 0,5 peso. Alternativamente, pode-se, simplesmente, infundir 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sdio, como nos estudos de Cooper4 e Mathieu et al.17 A infuso endovenosa de quantidades significativas de bicarbonato de sdio a 8,4% no diludo pode causar hipernatremia e hiperosmolaridade. Sugere-se, portanto, diluir o bicarbonato em soluo livre de eletrlitos (gua destilada ou soro glicosado a 5%). Se o paciente estiver normovolmico ou hipovolmico, pode-se preparar uma soluo isotnica de bicarbonato de sdio e us-la para expanso do LEC e atenuao da acidose. Isso pode ser feito por meio da adio de 15 ampolas (150 mL) de NaHCO3 a 8,4% a 850 mL de gua destilada (ou soro glicosado a 5%), resultando em uma soluo contendo 150 mEq/L de NaHCO3 (semelhante a uma soluo de NaCl a 0,9%, que contm 154 mEq/L de NaCl). Esta soluo pode ser infundida rapidamente, em 30 a 60 minutos, ou em algumas horas, a depender da gravidade da acidemia e das necessidades volmicas do paciente. Se o paciente estiver congesto, pode-se tentar diluir o bicarbonato em volumes menores de gua, mas devemos lembrar que o contedo de sdio e no de gua de uma soluo que determina a sua capacidade de expandir o LEC. A administrao de soluo hipertnica de bicarbonato de sdio, ao elevar a osmolaridade do LEC, atrai gua do lquido intracelular e aumenta a volemia. Nesses casos, o mais indicado associar um diurtico de ala, como a furosemida. Mas se houver congesto pulmonar e baixa resposta diurtica, como em casos de insuficincia renal, deve-se evitar o uso de bicarbonato de sdio por via venosa; nesses casos, a melhor forma de manejar a acidemia por meio de procedimentos dialticos. Vale ressaltar que, durante a dilise, existe ganho de bicarbonato pelo paciente, sendo essa, portanto, uma forma alternativa de administrao de bicarbonato de sdio. Como no h frmulas capazes de prever com preciso a resposta teraputica administrao de

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Quadro 3

REsUMO DAs sUGEsTEs PARA UTILIZAO DE BIcARBONATO DE sDIO NA AcIDOsE LTIcA DO PAcIENTE cOM cHOQUE sPTIcO

Importante: Primeiro instituir tratamento para doena de base e otimizar parmetros ventilatrios e hemodinmicos. Administrar bicarbonato de sdio apenas na persistncia de HCO3 < 10 mEq/L e pH < 7,15 Objetivo: HCO3 ~ 10 mEq/L e pH entre 7,15 e 7,20 Frmula: (Bicarbonato desejado Bicarbonato encontrado) 0,5 peso em kg Alternativa: 1 a 2 mEq/kg Grau de diluio do bicarbonato de sdio depende do sdio srico e da volemia do paciente Dar preferncia soluo isotnica de bicarbonato de sdio: Diluir 15 ampolas de NaHCO3 a 8,4% em 850 mL de gua destilada Usar volumes menores e associar furosemida em casos de hipervolemia Considerar dilise em vez de NaHCO3 intravenoso em pacientes congestos e com insucincia renal Velocidade de administrao: varia de acordo com a gravidade da acidose e da volemia Reavaliao laboratorial 30 minutos aps infuso Checar (e corrigir se necessrio) clcio ionizado Adequar ventilao para excretar sobrecarga de CO2

bicarbonato de sdio, torna-se imperativo a reavaliao laboratorial cuidadosa, cerca de 30 minutos aps a infuso. Essa avaliao deve incluir dosagem de clcio ionizado, que pode cair com a elevao do pH. necessrio tambm estar preparado para fazer os ajustes necessrios na ventilao, visando excretar o excesso de CO2 gerado aps a infuso de bicarbonato (Quadro 3).

REFErNCiaS
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[c] A principal forma de excreo renal de prtons combinando H+ com NH3 para formar NH4+. O NH4+ excretado pelos rins combinado ao Cl-. Por isso, a excreo urinria de Cl- pode ser usada como um marcador da excreo de NH4+ e, consequentemente, da capacidade de acidificao urinria. com este objetivo que utilizamos a frmula do AG urinrio: (Na++K+)Cl-. Na vigncia de acidose metablica hiperclormica, resultados NEGATIVOS sugerem uma causa no renal (i. e. diarreia), pois os altos nveis de Cl- urinrio necessrios para um resultado negativo indicam acidificao renal adequada; pelo raciocnio inverso, resultados POSITIVOS sugerem uma causa renal (i. e. ATR distal) de acidose hiperclormica.

[d] Em geral, a relao entre a elevao do AG (ou delta AG) e a queda no bicarbonato (ou delta bicarbonato) de 1:1 a 2:1. Quando o delta AG/delta bicarbonato for < 1, podemos dizer que a magnitude da queda no bicarbonato no pode ser explicada apenas pela elevao no AG (que representa o acmulo de cidos orgnicos), sugerindo a presena de uma acidose metablica hiperclormica associada. Uma relao delta AG/delta bicarbonato > 2 revela que a queda no bicarbonato foi menor que a esperada pelo aumento no AG, revelando assim a presena de uma alcalose metablica associada.

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