Abordaje integral de los trastornos afectivos

Dr. Juan Manuel Gonzlez Buelna R4 Psiquiatra

Enero de 2014

Introduccin
El medico de primer contacto es la entrada al sistema sanitario y a sus diversos niveles asistenciales. Al menos un tercio de los pacientes que consultan en atencin primaria presentan algn tipo de trastorno psiquitrico.

Prez, M., Garca, P., Martn, H., del Castillo, L., & Garca, R. (2002). Atencin a la patologa mental en un centro de salud rural. Med Fam (And), 3, 165-171.

Introduccin
La depresin es un trastorno comn, extenuante y con grandes posibilidades de tratamiento. La deteccin temprana est directamente relacionada con una mejor evolucin del padecimiento.

En muestras nacionales solo 25% recibe tratamiento.

Vargas, B. E., Heinze, G., Garca, J., Fernndez, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitacin del mdico general del primer nivel de atencin en el manejo de la depresin. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

Introduccin
Se estima que de 60 a 80% de los sujetos responden al tratamiento farmacolgico y/o psicoteraputico de manera adecuada. Profesionistas de la salud suelen prescribir dosis sub-teraputicas o esquemas con una duracin insuficiente para un tratamiento efectivo.
Vargas, B. E., Heinze, G., Garca, J., Fernndez, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitacin del mdico general del primer nivel de atencin en el manejo de la depresin. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

Trayectoria de atencin

Berenzon, S., & Jurez, F. (2005). Atencin de pacientes pobres con trastornos afectivos de la Ciudad de Mxico. Rev Sade Pblica, 39(4), 619-26.

Funciones del medico de primer nivel

Diagnostico de desrdenes mentales que tienen una incidencia mayor en la poblacin.

Iniciar manejo /vigilar casos no complicados

Canalizar de manera adecuada a los pacientes hacia servicios de salud mental

Servir de orientadores a los individuos y la familia.

Vargas, B. E., Heinze, G., Garca, J., Fernndez, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitacin del mdico general del primer nivel de atencin en el manejo de la depresin. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

No
Diagnstico de depresin mayor? S Est indicado tratamiento? S

Evale y trate otro diagnstico Proporcione un seguimiento

No

A B O R D A J E

T E R A P E U T I C O

Dnde se debe realizar el tratamiento?

Hospitalario

Ambulatorio

Seleccione la estrategia teraputica inicial

Medicacin

Psicoterapia

Medicacin combinada con psicoterapia

Otra

Seleccione la medicacin

Seleccione la psicoterapia

Seleccione la medicacin y la psicoterapia

Seleccione otra

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Diagnostico TDM
Establecer diagnstico y gravedad de los sntomas.

Historia clnica y criterios DSM-IV-TR. Escalas clinimtricas.

Lpez-Ibor Alio, J. J., & Valds Miyar IV, M. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson.

Tomar en cuenta para el diagnostico:

Descartar causas mdicas no psiquitricas y uso de sustancias. Factores de riesgo (Hereditarios, biolgicos o psicolgicos). La mayora solicita consulta por otros sntomas (frecuentemente sntomas somticos).
Vargas, B. E., Heinze, G., Garca, J., Fernndez, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitacin del mdico general del primer nivel de atencin en el manejo de la depresin. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

No
Diagnstico de depresin mayor? S Est indicado tratamiento? S

Evale y trate otro diagnstico Proporcione un seguimiento

No

A B O R D A J E

T E R A P E U T I C O

Dnde se debe realizar el tratamiento?

Hospitalario

Ambulatorio

Seleccione la estrategia teraputica inicial

Medicacin

Psicoterapia

Medicacin combinada con psicoterapia

Otra

Seleccione la medicacin

Seleccione la psicoterapia

Seleccione la medicacin y la psicoterapia

Seleccione otra

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Esta indicado el tratamiento?

Modalidad de tratamiento (AGUDO)
Severidad de la Enfermedad
Leve

Farmacoterapia nicamente
Si

Psicoterapia nicamente
Si

Terapia combinada
Si

Hospitalizacin -

Moderada Grave Grave + sntomas psicticos.

Si Si SI

No No No

Si Si -

Algunos casos Si Si

American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Tratamiento en casos leves?

Pueden responder o remitir a corto plazo sin necesidad intervenciones:
Deprimidos poco tiempo (p. ej., 1-2 meses) Pocos o ningn episodio previo Escasa comorbilidad psiquitrica y mdica Sntomas son leves con una afectacin mnima del funcionamiento cotidiano.
Depresiones leves, no complicadas, breves y no incapacitantes
Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Qu hacer si no se da tratamiento?
Seguimiento de estos pacientes

Mejora sintomtica o remisin

Agravamiento que requerir tratamiento

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

No
Diagnstico de depresin mayor? S Est indicado tratamiento? S

Evale y trate otro diagnstico Proporcione un seguimiento

No

A B O R D A J E

T E R A P E U T I C O

Dnde se debe realizar el tratamiento?

Hospitalario

Ambulatorio

Seleccione la estrategia teraputica inicial

Medicacin

Psicoterapia

Medicacin combinada con psicoterapia

Otra

Seleccione la medicacin

Seleccione la psicoterapia

Seleccione la medicacin y la psicoterapia

Seleccione otra

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Como elegir el entorno del tratamiento?

Riesgo de lesin o complicaciones Disponibilidad de recursos psicosociales Gravedad de los factores estresantes Grado de deterioro funcional Presencia de comorbilidades Capacidad del paciente cumplir instrucciones y recomendaciones

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Quin dar el tratamiento?

La mayora de los pacientes deprimidos se pueden tratar con xito de forma ambulatoria en atencin primaria. Pacientes que planteen problemas diagnsticos o teraputicos, con sntomas graves o que necesitan tratamientos especiales requieren atencin especializada.
Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

No
Diagnstico de depresin mayor? S Est indicado tratamiento? S

Evale y trate otro diagnstico Proporcione un seguimiento

No

A B O R D A J E

T E R A P E U T I C O

Dnde se debe realizar el tratamiento?

Hospitalario

Ambulatorio

Seleccione la estrategia teraputica inicial

Medicacin

Psicoterapia

Medicacin combinada con psicoterapia

Otra

Seleccione la medicacin

Seleccione la psicoterapia

Seleccione la medicacin y la psicoterapia

Seleccione otra

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Fases del tratamiento

Remisin
Recuperacin (del episodio) Sin sntomas Recada

Recada

Recidiva

Gravedad

Algunos sntomas Respuesta

Sndrome formal

Fases de tratamiento

Agudo (8-12 semanas) Tiempo

Continuacin (6-9 meses)

Mantenimiento (1 ao o ms)

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Fase aguda del tratamiento

El tratamiento agudo va orientado a la remisin sostenida de los sntomas y a restablecer el funcionamiento psicosocial. Puede incluir farmacoterapia, psicoterapia, combinacin de ambas u otro tipo de terapias dependiendo la severidad de sntomas.

American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Tratamiento en fase aguda

Modalidad de tratamiento (AGUDO)
Severidad de la Enfermedad
Leve

Farmacoterapia nicamente
Si

Psicoterapia nicamente
Si

Terapia combinada
Si

Hospitalizacin -

Moderada Grave Grave + sntomas psicticos.

Si Si SI

No No No

Si Si -

Algunos casos Si Si

American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Seleccin inicial de antidepresivo

Efectos secundarios Seguridad y tolerabilidad

Propiedades farmacolgicas
Respuesta a tratamiento previos Preferencia del paciente y costos
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Seleccin inicial de antidepresivo

Incremento gradual hasta dosis mnima teraputica (disminucin de efectos secundarios).

Efectos secundarios importantes: Disminuir la dosis o cambiar a otro frmaco. Para la mayora de los pacientes un ISRS como antidepresivo es optimo.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Generalidades ISRS
Bien tolerados y eficaces Accesibles Efectos secundarios aceptables

Interacciones farmacolgicas no importantes

Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacologa esencial de Stahl. Gua del prescriptor. 3 edicin. Barcelona: Aula Mdica.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Medicamento Sntomas diana

nimo depresivo Energa Ansiedad Insomnio e hipersomia nimo depresivo Ansiedad Citalopram Pnico Insomnio e hipersomia 20-60 23-45

Dosis mg/da
20-80

Vida media (hrs)

48-72

Efectos secundarios significativos

Disfuncin sexual Gastrointestinal Sudoracin Hematomas

Interacciones

Ventajas

Desventajas

Fluoxetina

Tramadol: crisis convulsivas IMAO: sndrome serotoninrgico Anticoagulantes: riesgo sangrado

Depresin atpica Fatiga Econmico Nios con depresin Depresin atpica Fatiga

Anorexia Ansiedad Insomnio

Sertralina

50-200

22-36

Disfuncin sexual Gastrointestinal Sudoracin Hemorragias Disfuncin sexual Gastrointestinal Sudoracin Hematomas Disfuncin sexual Gastrointestinal Sudoracin Hematomas Disfuncin sexual Gastrointestinal SNC Sudoracin Hematomas

Ansiedad Intestino irritable Aumento de dosis Ajuste de dosis Sedante

Ancianos Pacientes activados o sedados por ISRS Poca interaccin farmacolgica Accin rpida Ansiedad Ansiosodepresivos

Escitalopram

10-20

27-32

Precio

Paroxetina

nimo depresivo Ansiedad Insomnio Pnico

20-50

24

Hipersomnia Trastornos cognitivos Retraso psicomotor

Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacologa esencial de Stahl. Gua del prescriptor. 3 edicin. Barcelona: Aula Mdica.

Medicacin coadyuvante
Se pueden agregar otros medicamentos para:
Proporcionar un alivio rpido de sntomas asociados (ansiedad o insomnio). Tratar los efectos secundarios de la medicacin antidepresiva.

Benzodiacepinas mas utilizadas.

Cuidado por impacto sobre criterios de medicin del efecto del tratamiento agudo.
Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

BENZODIACEPINAS COMUNMENTE USADAS

Medicamento Sntomas diana
Ataques de pnico Ansiedad Espasmos Convulsiones

Vida media ansiedad (hrs)

2-6 10-20

Dosis mg/da

Efectos secundarios significativos

Sedacin Mareo Confusin Nerviosismo

Interacciones

Ventajas

Desventajas

Lorazepam

SNC: a efectos depresores Valproato y probenecid: Anticonceptivos: a Flumazelino: CC

Rpido

Euforia-Abuso Ms sedante

Diazepam

Ansiedad Ataques de pnico Convulsiones Espasmos

Frecuencia convulsiones Descargas ataques epilpticos Ataques de pnico Ansiedad Ataques de pnico Ansiedad

4-40

20-50

Sedacin Mareo Confusin Nerviosismo

Sedacin Fatiga Vrtigo Confusin

SNC: a efectos depresores Cimetidina: a Flumazelino: CC

SNC: a efectos depresores Flumazelino: CC Valproato: CA

Rpido

Euforia-Abuso Sedante

Clonazepam

0.5-2

30-40

Rpido Menor sedacin Mayor duracin Desintegraci n oral Rpido Menor sedacin Disponibilid ad p/duracin mas larga

ToleranciaAumento Riesgo de abuso

Alprazolam

1-4

12-15

Sedacin Cansancio Vrtigo Debilidad Disartria Olvido

Depresores SNC CYP450 3A a Antifngicos, antibiticos, IP a Carbamazepina d

Euforia-Abuso

Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacologa esencial de Stahl. Gua del prescriptor. 3 edicin. Barcelona: Aula Mdica.

Evaluacin de la respuesta teraputica

Esperar al menos 4-6 semanas de tratamiento a dosis teraputicas para determinar si produce beneficio.

Se recomienda uso de escalas para valorar la disminucin de sntomas o de manera clnica. Cuando el efecto teraputico es inadecuado a dosis y tiempos teraputicos es indicado ajustar.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Ajuste del tratamiento

El primer paso es optimizar la dosis (si los efectos secundarios son tolerables o no se ha llegado al limite de dosis).

Su puede cambiar de antidepresivo.

Simplicidad, la respuesta y tolerabilidad al tratamiento inicial, los antecedentes teraputicos y la preferencia del paciente.

Fases del tratamiento

Remisin
Recuperacin (del episodio) Sin sntomas Recada

Recada

Recidiva

Gravedad

Algunos sntomas Respuesta

Sndrome formal

Fases de tratamiento

Agudo (8-12 semanas) Tiempo

Continuacin (6-9 meses)

Mantenimiento (1 ao o ms)

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Fase de continuacin
La fase de continuacin del tratamiento se dirige a evitar la recada (una reaparicin sntomas del episodio tratado) y a continuar los objetivos de la fase aguda. Vigilar la aparicin de sntomas sugestivos de recada.

Respuesta -> continuar por 6-9 meses, misma dosis.

American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Fases del tratamiento

Remisin
Recuperacin (del episodio) Sin sntomas Recada

Recada

Recidiva

Gravedad

Algunos sntomas Respuesta

Sndrome formal

Fases de tratamiento

Agudo (8-12 semanas) Tiempo

Continuacin (6-9 meses)

Mantenimiento (1 ao o ms)

Evans, D. L. (2007). Depresin y trastornos bipolares-Gua para el mdico. 1a edicin. Mcgraw-Hill Interamericana

Fase de mantenimiento
La fase de mantenimiento va dirigida a evitar la aparicin de nuevos episodios (recidivas). Candidatos tpicos a tratamiento de mantenimiento:
Tres o ms episodios o TDM crnico. Historia familiar de TDM.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Suspensin del tratamiento

Interrupcin del tratamiento:
Disminuir en el curso de semanas.

Informar sobre posibles recadas durante esta fase. Vigilar la presencia y reactivacin de sntomas depresivos
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

Conclusiones
Abordaje diagnostico esencial. Tratamientos de primera lnea eficaces y adecuados para primer nivel de atencin. Saber que hacer con el paciente.

Cuando referir al paciente?

No se obtenga respuesta adecuada al tratamiento. Sntomas que supongan un riesgo para la vida o integridad del paciente o de terceros.

C O N S U L T A

No se pueda proveer una solucin adecuada en la unidad de adscripcin.

Presencia de sntomas graves, ideacin suicida, sntomas psicticos o alteraciones conductuales graves.

U R G E N C I A

Cuando no se tengan los conocimientos o habilidades para manejar al paciente.

Vargas, B. E., Heinze, G., Garca, J., Fernndez, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitacin del mdico general del primer nivel de atencin en el manejo de la depresin. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

GRACIAS POR SU ATENCIN