Factores que pueden generar miedo al tratamiento estomatolgico en nios de 2 a 4 aos de edad

Dra. Norailys Prez Navarro,1 Dra. Cristina Gonzlez Martnez,2 Dr. Antonio Carlos Guedes Pinto3 y Dra. Mara Salete Nahs P. Correa4

Resumen
Se estudiaron los factores que ms influyeron en la aparicin del miedo al tratamiento estomatolgico en nios de 2 a 4 aos de edad, apoyados en las encuestas y en la primera visita al estomatlogo. Se encuestaron 50 nios cubanos con sus madres y 27 estomatlogos en relacin con los factores que pueden generar miedo al tratamiento estomatolgico. Como resultado se obtuvo que: los nios con buen estado de salud se comportaron mejor en la consulta que aquellos que se enferman con frecuencia; la separacin de los padres como factor emocional influy en el miedo al tratamiento dental; la mayora de las madres se mostraron ansiosas en el momento de la consulta y ante la separacin de los hijos; existan estomatlogos con pocos aos de experiencia en el trabajo con nios y que no haban recibido cursos de superacin en Psicologa Infantil y Odontopediatra. El comportamiento del nio fue ms difcil ante la separacin materna, en lo que contribuyeron las caractersticas psicolgicas propias de la edad y la ansiedad materna a la hora de la consulta. Se encontr que hubo muchos nios con reaccin negativa a la separacin de la madre y que a medida que aument la edad, el comportamiento del nio en el consultorio estomatolgico, la ansiedad materna a la separacin del hijo y la ansiedad del nio a la separacin de la mam, disminuyeron. DeCS: ANSIEDAD AL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO; TRASTORNOS FOBICOS; ENFERMEDADES DE LA BOCA/terapia; ENFERMEDADES DE LA BOCA/psicologa; PSICOLOGIA INFANTIL. El ejercicio de la Odontopediatra o Estomatologa Infantil es una tarea difcil para un estomatlogo general u odontopediatra, porque no puede, ni debe limitarse solo a la prevencin y solucin de los problemas buco-dentarios. Lleva implcito tambin el desempeo de un papel importante en los sectores psicolgico y educacional, donde la relacin humana estomatlogo-nio-padres es fundamental para el xito del tratamiento estomatolgico frente a las diversas situaciones. Para Seger1 la aplicacin de los conocimientos de psicologa favorecen a una mejor integracin de esta relacin, pues permite un diagnstico global que envuelve sntomas somticos y psicolgicos que necesitan estar correlacionados. La relacin entre el profesional y el nio puede considerarse como base fundamental para la prevencin del miedo durante el tratamiento. En los nios hasta los 7 u 8 aos de edad, esta relacin es mediada por los padres, haciendo que la misma asuma un formato triangular, principalmente cuando el paciente es incapaz de la verbalizacin y mantiene dependencia estrecha de la madre. Para Tollendal2 la infancia es la edad que ms requiere preparacin psicolgica por parte del profesional, y todo el desarrollo posterior del tratamiento depender de cmo fue la preparacin inicial. Segn Correa,3 los nios hasta los 3 4 aos experimentan ms miedo debido a factores tales como inmadurez en funcin del estado de desarrollo cognoscitivo, ansiedad de separacin de la madre, ansiedad delante de extraos, etc., que hacen

parte del repertorio de miedos especficos o peculiares de los primeros aos del nio.Klatchoian4 (1993) por su parte, plantea que el miedo odontolgico como cualquier otro miedo infantil es probablemente determinado por factores situacionales inespecficos que tienden a disminuir con el aumento de la edad y de la madurez. As, tanto el grado de madurez del nio como los trazos bsicos de su personalidad y el estado de ansiedad dependiente de esas caractersticas, contribuyen a determinar el tipo de comportamiento (cooperativo o no) en el consultorio. Este mismo autor5 en el ao 1998, plante que el nio al expresar sus miedos puede concretizar una manera de pedir ayuda. Sentir miedo es parte de una infancia normal. Es la expresin de la necesidad de dependencia del nio, y que este ocurre en determinadas pocas de su vida y est ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del nio: la fsico-motora, la cognoscitiva, la emocional y la social. Existen factores que pueden agravar las causas del miedo en el nio, entre los cuales tenemos:

Estados de salud del nio: los nios con una experiencia mdica anterior positiva tienden a colaborar ms con el estomatlogo. En este sentido, lo importante no es el nmero, sino la calidad emocional de las anteriores consultas mdicas. Situaciones emocionales especiales: los desajustes familiares son aspectos importantes que debemos tener en cuenta a la hora de recoger datos del nio. Las familias que presentan desajustes crnicos continuos determinan problemas mayores o menores en ellos, que dependen de una serie de factores, e intervienen en el comportamiento del nio en el consultorio. Los hogares destruidos pueden influir negativamente en el desarrollo de la personalidad. Pueden llevar a sentimientos de inferioridad, apata y depresin. Sin embargo, los hogares destruidos a veces son menos perniciosos para la formacin del carcter que los hogares con conflictos crnicos y completo desajuste. Un hogar de elevado valor para la construccin del carcter y de la personalidad, es un lugar clido y amistoso, donde siempre se busca la felicidad y donde la sociabilidad tiene su importancia. As, nios que provienen de familias en que ocurren constantes discusiones entre los padres, hijos de padres separados o de padres muy ocupados por problemas de trabajo o de vanidad personal, normalmente demuestran inseguridad, una cierta ansiedad en dependencia de la falta de estructuracin familiar. A veces estos problemas son pasajeros por decada momentnea en el comportamiento familiar, en esta situacin los nios han demostrado avales emocionales, los cuales pueden en mayor o menor grado provocar cambios en el comportamiento. Discusiones entre los padres, viaje prolongado de uno de ellos, nacimiento de un nuevo hermano, entre otros, son elementos que afectan el comportamiento del nio. Forma en que el nio es tratado en casa y forma de comportamiento familiar: el nio que vive en el seno de una familia miedosa, tambin tender a exagerar esta caracterstica. As, en familias en que se valoriza en exceso el miedo a accidentes, a ladrones, al mar, a juegos propios de nios, los ms pequeos son ms generalmente asustadizos y miedosos que otros nios en iguales condiciones.

Forma en que el nio es tratado por el estomatlogo general u odontopediatra: la mayora de los nios muestran un cierto grado de ansiedad y tensin al inicio del tratamiento. Este grado es mayor cuanto peores hayan sido las condiciones pretratamiento, es decir, para aquellos nios que ya pasaron por experiencias desagradables, los que recibieron informaciones distorsionadas con respecto al tratamiento, los de menos edad, aquellos que pasaron por tratamientos mdicos prolongados o sufridos. A estos nios debemos proporcionarles las condiciones ms favorables para que ocurra la disminucin de la ansiedad y la tensin, aunque para esto tengamos que provocar cierto retraso o disminucin en el ritmo de trabajo clnico. Generalmente esta ansiedad y tensin disminuyen sensiblemente con palabras tranquilizadoras de cario, un toque fsico, gestos delicados durante el tratamiento odontolgico.

Objetivo general: Determinar cules fueron los factores que ms influyeron en la aparicin del miedo al tratamiento estomatolgico en nios de 2 a 4 aos de edad. Objetivos especficos:

Determinar cules fueron las condiciones de salud en los nios de 2 a 4 aos de edad estudiados. Determinar cules fueron las situaciones emocionales especiales que ms influyeron en el miedo al tratamiento estomatolgico. Determinar la forma en que el nio es tratado en casa y la forma de comportamiento familiar, segn los grupos de edades. Determinar la forma en que el nio fue tratado por el estomatlogo general. Determinar cmo fue el comportamiento del nio en el ambiente odontolgico, segn los grupos de edades. Determinar la relacin entre el comportamiento del nio en el ambiente estomatolgico, la reaccin del nio ante la separacin de la madre y la ansiedad materna ante la separacin del hijo.

Mtodos
Se encuestaron a 50 nios con edades entre 2 y 4 aos en el municipio Melena del Sur, Provincia La Habana. Se realizaron encuestas a sus madres y tambin a 27 estomatlogos que en alguna etapa de su vida laboral han tenido contacto con nios. Posteriormente se les realiz una consulta inicial para valorar su comportamiento, donde se midieron la reaccin a la situacin inicial en el ambiente estomatolgico, al estomatlogo, al examen y despus de este y a la separacin de la madre. En todos los casos se les otorg a las preguntas un valor de 10 puntos, se sum la puntuacin obtenida y se dividi entre 3 para clasificar las respuestas en buena, regular y mala, es decir, si la situacin era buena, moderada o mala. Con los datos obtenidos se confeccionaron las tablas donde se muestran los resultados. Las preguntas se refirieron a los estados de salud del nio, a las situaciones emocionales especiales, a la forma en que el nio es tratado en casa, a la forma de comportamiento familiar y a la forma en que el nio era tratado por el estomatlogo general.

Resultados
La tabla 1 muestra lo referente al estado de salud del nio como factor influyente en el tratamiento odontolgico, segn los grupos de edades. En ella podemos apreciar que el 40 % de los nios de 2 aos tuvieron malas condiciones de salud, que se debieron fundamentalmente a alergias, asma, amigdalitis, tratamientos mdicos prolongados e inyecciones; el 10 % tuvo medianas condiciones de salud y el 50 % de los nios tuvieron buenas condiciones de salud. Tabla 1. Condiciones de salud del nio

Condiciones de salud del nio Edad/ nios 2 aos (10 nios) 3 aos (20 nios) 4 aos (20 nios) Total Malas 0-16 puntos 4 9 8 21 % 40 45 40 42 Moderadas 17-32 puntos 1 2 0 3 % 10 10 0 6 Buenas 33-50 puntos 5 9 12 26 % 50 45 60 52

A los 3 aos de edad, 45 % de los nios presentaron malas condiciones de salud y 45 % tuvieron buenas condiciones de salud. A los 4 aos, el 40 % de los nios tuvo malas condiciones de salud y el 60 % tuvo buenas condiciones de salud. En estas edades, las malas condiciones de salud se debieron a medicaciones prolongadas e inyecciones.

En la tabla 2 se muestran las situaciones emocionales especiales, como factor influyente en el tratamiento estomatolgico, segn los grupos de edades, donde observamos que la mayora de los nios en las 3 edades estudiadas tuvieron buenas condiciones de situacin emocional especial, no obstante, el factor que ms influy fue la separacin de los padres.

Tabla 2. Situaciones emocionales especiales que ms influyeron en el miedo al tratamiento estomatolgico

Situaciones emocionales especiales Edad/ nios 2 aos (10 nios) Malas 0-10 puntos 0 % 0 Moderadas 11-20 puntos 0 % 50 Buenas 21-30 puntos 5 % 50

3 aos (20 nios) 4 aos (20 nios) Total

0 2 2

0 10 4

6 3 14

30 15 28

14 15 35

70 75 68

En la tabla 3 observamos que en cuanto a la forma de comportamiento familiar y la forma en que el nio es tratado en casa, en la mayora de los casos obtuvo una buena puntuacin en las 3 edades. Los factores que ms influyeron fueron: la mayora de las mams retribuyeron el buen comportamiento, no obstante, castigaron el mal comportamiento en las diferentes edades estudiadas. La mayora de las madres se mostraron ansiosas en el momento de la consulta y a la separacin de los hijos. Existieron desajustes emocionales como separacin de los padres, viaje prolongado de uno de ellos, o padres muy ocupados. Tabla 3. Forma en que el nio es tratado en casa y forma de comportamiento familiar, segn los grupos de edades

Tratamiento en la casa y comportamiento familiar Edad/ nios 2 aos (10 nios) 3 aos (20 nios) 4 aos (20 nios) Total Malas 1-23 puntos 1 2 1 4 % 10 10 5 8 Moderadas 23-46 puntos 2 9 3 14 % 20 45 15 28 Buenas 47-70 puntos 7 9 16 32 % 70 45 80 64

En la tabla 4 se muestra la forma en que el nio es tratado por el estomatlogo general, que fue regular en el 70 % de los casos, lo que se debi principalmente a que la mayora de los estomatlogos tenan pocos aos de experiencia de trabajo con nios y no haban pasado cursos de superacin en Odontologa Infantil, y el 96 % no se haba superado en cursos de Psicologa Infantil. El 50 % de los estomatlogos saba diferenciar los tipos de llanto, pero no saban qu hacer ante cada situacin. En relacin con los tratamientos prolongados y el llanto del nio por esta causa, la mayora de los estomatlogos, no supo cul era la causa del llanto; de 27 estomatlogos solo 5, para el 18 %, supo que el llanto era provocado por el cansancio ante un tratamiento prolongado y que haba que interrumpir lo ms rpido posible el tratamiento. Tabla 4. Forma en que el nio es tratado por el estomatlogo general

No. de estomatlogos

Forma en que el nio es tratado por el estomatlogo general

Malas 0-46 puntos 27 0

% 0

Moderadas 47-92 puntos 19

% 70

Buenas 93-140 puntos 8

% 30

La tabla 5 refiere el comportamiento del nio en el ambiente odontolgico, segn los grupos de edades. Se observa que la mayora de los nios tuvo un buen comportamiento en el ambiente odontolgico. No obstante las preguntas que menos puntuacin tuvieron fueron: la reaccin durante y despus del examen y la reaccin a la separacin de la madre. Tabla 5. Comportamiento del nio en el ambiente odontolgico, segn los grupos de edades

Comportamiento del nio en el ambiente odontolgico Edad/nios Malas 0-10 puntos 1 5 1 7 % 10 25 5 14 Moderadas 11-20 puntos 5 6 3 14 % 50 30 15 28 Buenas 21-30 puntos 5 14 15 34 % 50 70 75 68

2 aos (10 nios) 3 aos (20 nios) 4 aos (20 nios) Total

La tabla 6 relaciona el comportamiento del nio en el ambiente estomatolgico, la reaccin del nio a la separacin de la madre y la ansiedad materna a la separacin del hijo. Se observa que en los nios de 2 aos, el 70 % tuvo mal comportamiento a la separacin materna y existi mayor cantidad de madres que manifestaron ansiedad ante la separacin de los nios; se mostr tambin mal comportamiento del nio en el ambiente estomatolgico en el 60 % de los casos. En los nios de 3 aos de edad, el comportamiento en cuanto a la separacin materna fue malo, existi mal comportamiento en el ambiente estomatolgico y hubo tambin ansiedad materna ante la separacin de sus hijos. No ocurri as en los nios de 4 aos de edad, donde existi buen comportamiento a la separacin materna con el 60 %, el comportamiento al ambiente estomatolgico fue bueno, con el 30 %, y la mayora de las madres no se mostraron ansiosas ante la separacin de sus hijos en el 85 % de los casos. Tabla 6. Relacin entre el comportamiento del nio en el ambiente estomatolgico, la reaccin del nio a la separacin de la madre y la ansiedad materna a la separacin del hijo

Edad/ni os

Comportamiento del nio

Comportamiento del nio en el ambiente

Ansiedad materna ante la

ante la separacin materna

estomatolgico

separacin del hijo

No Buen Regul Mal Buen Regul Mal Ansied % % % % % % % ansied % o ar o o ar o ad ad 2 aos (10 nios) 3 aos (20 nios) 4 aos (20 nios) 3 3 0 3 0 6 0 0 0 7 7 0 7 0 3 5 1 1 0 4 0 8 0 3 3 0 1 5 1 0 6 6 0 4 5 1 0 7 7 0 5 5 1 5 3 3 0 4 5 8 5

0 14

11

12

16

17

Se comportaron mal en la consulta el 57,1 % de nios con moderadas dificultades en situaciones emocionales especiales, y el 42,8 % de los que tienen malas formas de comportamiento familiar y tratamiento en la casa.

Discusin
El estado de salud del nio fue un factor influyente en su comportamiento ante el tratamiento estomatolgico. En los nios estudiados, el 42 % tuvo malas condiciones de salud debido a asma, alergias, amigdalitis, tratamientos mdicos prolongados e inyecciones; el 6 % tuvo moderadas condiciones de salud y el 52 % buenas condiciones de salud. Estas enfermedades son propias de nuestro clima y de esas edades, en que el sistema inmune del nio es todava inmaduro. Estos nios con experiencia mdica anterior y ms si esta ha sido desagradable, pueden tener un comportamiento negativo en la consulta. Por lo tanto, nios enfermizos tienen ms probabilidades para que esto suceda. Segn Guedes Pinto y otros,6 en el comportamiento del nio influye negativamente el rechazo de la familia o una historia mdica dolorosa, porque como ya tiene una experiencia anterior, la imagen creada por el nio lleva en cuenta aquella vivencia pasada. Esta situacin debe tenerse en cuenta por el estomatlogo al manejar el nio. Nios que han recibido tratamientos mdicos prolongados o internaciones hospitalarias se presentan generalmente con miedo o asustados. El estomatlogo debe actuar mostrndole que es su amigo y que su trabajo es para ayudar al nio. Uziel y otros,7 en un estudio conducido en Kibbutzim (Israel), evaluaron el efecto relativo del aprendizaje directo y de los factores psicopatolgicos subjetivos en el desarrollo de la ansiedad, y encontraron que las experiencias adversas, como los rasgos fisiopatolgicos del individuo, fueron significativos sobre el desarrollo de la ansiedad dental y sobre la evaluacin del dentista. Fue la separacin entre los padres en nuestro estudio, el factor que ms influy entre las situaciones emocionales especiales, aunque la mayora de los nios tuvo buenas condiciones en este aspecto. La separacin entre los padres puede provocar desajustes emocionales en el nio, que a la hora de conducirlo ante un tratamiento estomatolgico va a resultar ms difcil hacerlo. Giglio,8 plantea que en determinadas situaciones emocionales el comportamiento del nio se dificulta, la separacin de los padres cuando es reciente, influye mucho en la estructura emocional del nio.

Segn la forma en que es tratado el nio en la casa y la forma de comportamiento familiar, se obtuvieron buenos resultados en la mayora de los casos, aunque muchas madres se mostraron ansiosas en el momento de la consulta y ante la separacin de los hijos. La madre es un punto de referencia del nio y ella puede transmitir su ansiedad, solo por la observacin del nio del comportamiento de esta. Mactigue9 verific que la experiencia transmitida por los padres interfieren e influyen en el comportamiento infantil. Venham y otros10 sustentaron la hiptesis de que las caractersticas de los padres y las prcticas de educacin estn relacionadas con la respuesta del nio para el estrs dental. La tolerancia al estrs y la habilidad de enfrentar situaciones determinadas pueden facilitarse cuando el ambiente familiar es estructurado, cuando las madres son seguras y determinadas en sus respuestas y cuando los padres establecen lmites en los nios. Veerkamp11 demostr que nios con miedo o gran grado de ansiedad, generalmente son hijos de madres con miedo o ansiedad al tratamiento odontolgico. Guedes Pinto y otros,6 plantean que el comportamiento del nio en el consultorio en relacin con el miedo, puede ser reflejo de cmo es tratado en casa, independientemente del miedo objetivo a la estomatologa, si el nio vive en el seno de una familia miedosa. Estos nios son generalmente asustadizos y miedosos en condiciones normales para otros, de modo que es oportuno saber en la entrevista lo anteriormente expuesto para no cometer errores al atenderlos. En relacin con la forma de tratarlos por el estomatlogo general, la mayora de las respuestas fueron evaluadas de regular, pues los estomatlogos no haban recibido cursos de superacin en Odontopediatra y Psicologa Infantil, y algunos tenan poca experiencia de trabajo con nios; esto signific que la mitad supo diferenciar los tipos de llanto, pero no el tratamiento correcto ante cada situacin, y por supuesto, el manejo del nio en la consulta estomatolgica no fue el ms adecuado. Weinstein y Domoto12 verificaron que el comportamiento del nio en el consultorio dental est fuertemente relacionado con la forma en que el dentista se comunica con l. Esto tambin fue confirmado por Mactigue9 y por Goncalves y otros.13 Guedes Pinto y otros6 plantean que el llanto puede desencadenarse por cansancio en medio de un tratamiento prolongado, debido a que el nio est sentado por mucho tiempo, y segn el cansancio aumenta, la situacin se torna insoportable y el nio comienza a llorar. En este caso, lo mejor es suspender la consulta, despus debemos conversar y calmar al nio. El comportamiento del nio en el consultorio en nuestro estudio, fue ms difcil ante la separacin de la madre, y adems, durante y despus del examen muchos se mostraron ansiosos. En esto influyeron las caractersticas psicolgicas propias de la edad y la ansiedad materna a la hora de la consulta, donde los nios en edades tempranas no deben ser separados de su mam para el tratamiento estomatolgico. A medida que aument la edad el comportamiento y la ansiedad a la separacin de la madre fue mejor. De acuerdo con Frank y otros,14que estudiaron 112 nios en las edades entre 3,5 y 5,5 aos, la presencia de la madre en la sala de consulta era beneficiosa si esta es propiamente instruida y motivada. Greenbaum y otros15 relataron que madres agitadas que tuvieron alto grado de ansiedad transmitieron un comportamiento desorganizado a sus hijos. Winer16 encontr que existe una correlacin positiva entre la ansiedad materna y el comportamiento no cooperativo de los nios, que puede estar influido por el modelamiento (aprendizaje por observacin) o por alguna forma de comunicacin.Tostes y otros17 encontraron una fuerte correlacin entre el grado de ansiedad del nio y su preferencia por que la madre entre en la sala de consulta; los nios que preferan que la madre entrara tenan edades significativamente debajo de los 7 aos de edad.

Por todo esto podemos afirmar que en los nios estudiados su comportamiento fue ms difcil ante la separacin materna, y que influyeron las caractersticas psicolgicas propias de la edad y la ansiedad materna a la hora de la consulta. Existieron e intervinieron tambin en el comportamiento infantil estados de salud deficientes, entre los cuales se destacaron el asma, la amigdalitis y tratamientos mdicos prolongados. La separacin entre los padres se pudo observar entre las situaciones emocionales especiales, lo que puede provocar en esos nios un desajuste emocional. Por ltimo, tambin contribuy con estos resultados la poca experiencia de los estomatlogos y su superacin en el trabajo con los nios. Por todo lo anterior, podemos concluir que los factores que ms influyeron en el miedo al tratamiento odontolgico fueron:

El estado de salud del nio y su comportamiento ante el tratamiento estomatolgico. Los nios con buen estado de salud se comportaron mejor en la consulta estomatolgica que aquellos que se enfermaban con frecuencia. La separacin de los padres dentro de las situaciones emocionales especiales. La forma en que es tratado el nio en la casa y la forma de comportamiento familiar. Se obtuvieron buenos resultados en la mayora de los casos, aunque muchas madres se mostraron ansiosas en el momento de la consulta y ante la separacin de los hijos. La forma de tratar al nio por parte del estomatlogo general. La mayora de las respuestas fueron evaluadas de regular, pues los estomatlogos no haban recibido cursos de superacin en Odontopediatra y Psicologa Infantil y algunos tenan poca experiencia de trabajo con nios. El comportamiento del nio fue ms difcil ante la separacin materna, influido por las caractersticas psicolgicas propias de la edad y la ansiedad materna a la hora de la consulta. El comportamiento del nio en el consultorio estomatolgico. A medida que aument la edad, la ansiedad materna a la separacin del hijo y la ansiedad del nio a la separacin de la mam disminuyeron.

Summary
The factors influencing the most on the appearance of fear to dental treatment in children aged 2-4 were studied based on the surveys and on the first visit to the stomatologist. 50 Cuban children with their mothers and 27 stomatologists were surveyed about the factors that may provoke this fear. It was observed that children in good health behaved better at the stomatologist's office than those getting sick frequently. The parents' separation influenced as an emotional factor on fear to dental treatment. Most of the mothers felt anxious at the time of consultation and on being separated from their children. There were stomatologists with a few years of experience and that had not received upgrading courses of Child Psychology and Odontopediatrics. The child's behavior was more difficult when he was separated from the mother. The characteristics inherent to the age and the mother's anxiety at the time of consultation contributed to it. It was found that many children had a negative reaction to the separation from their mothers and that as the age increases the mother and the child's anxiety to be separated from each other decreased..