UNIVERSIDADDEANTOFAGASTA FACULTADCIENCIASDELASALUD DEPARTAMENTODEOBSTETRICIA

ALUMBRAMIENTO
OBSTETRICIAFISIOLGICA
MATRONASRA.JANETALTAMIRANODROGUETT

PrimerSemestre

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ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento es la tercera etapa del parto. Es la etapa ms silenciosa, pero la ms riesgosa para la madre ya que se desencadenan las hemorragias post alumbramiento. Consiste en el desprendimiento, descenso y expulsin de los anexos ovulares por el conducto genital. Las contracciones del alumbramiento tienen tres funciones: 1) Transfusin fisiolgica de sangre al R.N. 2) Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta 3) Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tonismo del rgano. Por lo general se produce a los 10 minutos de haber salido el beb. Si cumple 30 minutos y no est desprendida la placenta, se est hablando de una retencin placentaria. DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Se debe a la contractibilidad uterina, ya que reduce la superficie de implantacin (lecho placentario) y desgarra la caduca esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotiledones. Y por gravitacin de su propio peso. Este mecanismo puede realizarse de dos maneras: 1.- MECANISMO DE BAUDELOCQUE- SCHULTZE: El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma as un hematoma retroplacentario que a medida que progresa, el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Es el ms frecuente: 80 % de los casos. Este mecanismo de desprendimiento est en relacin con la localizacin placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino.

2.- MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN: El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La presin uterina completa la accin hasta permitir la expulsin por el mismo borde o por la cara materna de la placenta.

SIGNOS PARA VERIFICAR DEPRENDIMIENTO PLACENTARIO: * Signo de Prdida Hemtica o Sangramiento: siendo ms abundante en el mecanismo de desprendimiento Baudelocque-Duncan (prdida de sangre de 500cc) * Globo de Pinnard: lateralizacin del tero hacia el lado izquierdo (tero de consistencia leosa) SIGNOS DE DESCENSO DE LA PLACENTA: 1.- SIGNO DE AHLFELD Se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordn. Se observa que a medida que se produce el descenso placentario, la pinza se aleja del lugar primitivo (ms o menos 10 cms), eso significa que la placenta est desprendida. 2.- SIGNO DE KSTNER Se presiona a nivel de la snfisis pbica, ascendiendo el cuerpo uterino. Si el cordn umbilical no asciende, queda inmvil significa que el signo de Kstner es positivo. la placenta est desprendida Si el cordn umbilical asciende al realizar la maniobra significa que todava no est desprendida, signo de Kstner negativo. 3.- SIGNO DE STRASSMAN Con la mano diestra se toma el cordn umbilical. Con la otra mano se presiona el fondo uterino. Si el cordn umbilical asciende al presionar el fondo uterino se denomina signo de Strassman negativo. Si al presionar el fondo uterino no asciende el cordn significa que el signo de Strassman es positivo.

4.- SIGNO DE FABR O SIGNO DEL PESCADOR: La presin la ejerce la mano que afirma el cordn umbilical y la otra mano se ubica en el fondo uterino. Si al traccionar el cordn va descendiendo significa que la placenta est desprendida. Si se siente presin en el fondo uterino, todava no est desprendida, signo de Fabr negativo (caa de pescar). ATENCIN DEL PERIODO PLACENTARIO Existen dos tipos de alumbramiento: 1.- Alumbramiento espontneo 2.- Alumbramiento dirigido Puede ser: Completo o Incompleto. Completo: Se refiere cuando sale toda la placenta y anexos ovulares quedando la cavidad uterina limpia, sin restos placentarios. Incompleto: Quedan restos placentarios en la cavidad uterina. En este caso se debe informar al mdico de turno para que realice revisin instrumental previa anestesia general si es que no ha tenido su parto con anestesia Peridural. MANIOBRAS DE EXTRACCIN PLACENTARIA ( A. ESPONTNEO) 1.- MANIOBRA DE DUBLIN: Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta una vez exteriorizada, se sostiene con las manos y se torsionan las membranas ovulares sobre su eje para facilitar su despegamiento. Para extraer la placenta se realiza la Maniobra de Cred, que consiste en afirmar fondo uterino con mano izquierda y con la mano derecha se toma el cordn umbilical, extrayndola con movimientos suaves y firmes. 2.- MANIOBRA DE FREUND: Consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevacin del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, y con la otra mano se va recibiendo la placenta y anexos ovulares.

MANIOBRAS DE EXTRACCIN PLACENTARIA ( A. DIRIGIDO) Se fundamenta en la propiedad que tienen los oxitcicos de elevar el tono uterino y producir contracciones uterinas de gran intensidad y alta frecuencia. siendo en este momento donde se procede a extraerla. Se realiza inmediatamente despus del perodo expulsivo, elevando el utero hacia arriba y luego hacia abajo, usando la maniobra de cred. REVISIN PLACENTA Y ANEXOS OVULARES: I.- CARA MATERNA: (superficie de implantacin uterina). Se revisa nmero, integridad de cotiledones; si hay un espacio ausente significa que el alumbramiento fue incompleto. Adems verificar presencia de infiltraciones calcreas. A veces se visualiza parte de los cotiledones desprendidos, eso significa que se produjo un D.P.P.N.I.; siendo una grave causal de muerte fetal. II.- CARA FETAL: Se revisa continuidad de las membranas ovulares conformado por un saco ovular. Se introduce la mano a travs del orificio que permiti la salida del feto. La formalidad principal del examen de las membranas reside en buscar rastros de una placenta succenturiada o algn cotiledn aberrante. Adems de revisar las caractersticas anatmicas, ubicacin y anomalas de insercin del cordn umbilical: lateral, marginal, velamentosa.

SIEMPRE Si estn completas se debe solicitar la administracin e/v de Syntocinon una ampolla de 1 ml (5 U.I.) CON LA FINALIDAD DE RETRAER EL TERO Y EVITAR METRORRAGIA PROFUSA. SI LA PACIENTE ESTA CON UN SUERO CONDUCTOR O INDUCTOR SE PROCEDE A ABRIR LA LLAVE PARA QUE SIGA PASANDO.

CONDUCTA DEL MATRN (A) EN EL ALUMBRAMIENTO Asistencia del alumbramiento aplicando tcnicas y maniobras de extraccin. Revisar constitucin anatmica de la placenta y anexos ovulares. Indicar administracin de medicamentos: Primer retractor uterino (Syntocinon 1 ampolla e/v inmediatamente despus que se extrae la placenta y se confirma un alumbramiento completo). Al terminar la atencin, la pabellonera le realiza un aseo perineal a la paciente, cambia camisa si es necesario y luego la traslada a una camilla, para que la matrona o matrn realice el control del Puerperio Inmediato. CONTROL DEL PUERPERIO INMEDIATO FISIOLGICO 1.- Control de signos vitales: P/A, P y TC axilar. Segn su valor se indica el segundo retractor uterino, pudiendo ser: * Con P/A normal administrar Methergin 1 ampolla de 0,2mg (1ml) va i/m. * Con Hipertensin arterial en el embarazo o crnica administrar Syntocinon 1 ampolla i/m *O continuar pasando el suero oxitcico usado en el trabajo de parto (suero inductor o conductor) dependiendo del tipo de parto, si fue inducido o conducido). 2.- Verificar la retraccin uterina. Para esto se presiona el fondo uterino, el cual debe estar en la lnea transversa umbilical. No olvidar que dependiendo de la retraccin uterina, P/A y metrorragia, estamos frente a un puerperio fisiolgico siempre que los parmetros estn dentro de la normalidad. 3.- Verificar el estado de la episiorrafia. Junto al revisar la retraccin uterina se observa la sutura, que no haya un punto sangrante o dehiscencia. 4.- Adems se realiza observacin de la metrorragia fisiolgica. Verificar cuanta de la hemorragia post-parto. 5.- Se debe educar a la paciente al momento de realizar este control, enseandole los cuidados y cambios anatomofisiolgicos que va a vivir en este perodo. EDUCACIN DE LA PURPERA EN EL MOMENTO DEL CONTROL DEL PUERPERIO INMEDIATO FISIOLGICO * Masajear el tero. *Amamantar a su hijo una vez que se lo entreguen y cada 3 a 4 horas. * Realizarse aseo perineal con agua cocida con tcnica de arrastre y usar un antisptico local povidona yodada. * Deambulacin * Tomar abundante lquido y alimentos cocidos, frutas y verduras. Observar sangramiento vaginal. Cada de los puntos en forma espontnea (a los siete das post parto caen los puntos externos, los internos se absorben solos). EN CASO DE INERCIA UTERINA, METRORRAGIA POST PARTO PROFUSA, LA CONDUCTA DEL MATRN O MATRONA CONTEMPLA: *Verificar que se le haya administrado el primer y segundo retractor uterino. *Controlar presin arterial y pulso materno. *Insistir en los masajes uterinos. *Colocar peso abdominal (bolsa de arena o dos matraces de suero 1000 cc envueltos en una sabanilla) en el fondo uterino, para impedir su ascenso. *Informar a medico de turno quien indicar suero retractor. *Tomar exmenes de laboratorio: HTO, HB, Pruebas Cruzadas, Pruebas de Coagulacin. Ojo la mas importante son las Pruebas Cruzadas, para poder transfundir a la paciente. *Si no hay respuesta con el suero retractor, el mdico de turno realizar revisin instrumental. *Si contina la metrorragia, el mdico de turno indicar colocar 1/4 de Misotrol (Misoprostol) va rectal. *Si la metrorragia persiste, la paciente ser intervenida, llegando incluso a realizar una histerectoma total (conducta resolutiva mdica). EN LA HISTORIA CLNICA MATERNA, EN LA HOJA DEL CONTROL DEL PUERPERIO FISIOLGICO SE DEBE ANOTAR:

INDICACIONES DEL PUERPERIO FISIOLGICO INMEDIATO Reposo relativo. Rgimen liviano. Retractor uterino: Methergin un comprimido cada 8 horas O si la paciente es hipertensa, se indica Syntocinon una ampolla im cada 8 horas o suero retractor indicado por atona uterina, paridad, etc. Hoy en da el retractor uterino se administra en pacientes que lo requieran Ej: Con antecedente de macrosoma fetal, inercia uterina, embarazo gemelar, etc). Analgsico: Dipirona un comprimido cada 8 horas o Nefersil un comprimido cada 8 horas. Antibitico si es necesario: Quemicitina gramo (dosis profilctica) o 1 gramo (dosis de ataque) e.v. cada 8 horas o Cloramfenicol (CAF) 500 mg cada 6 horas y/o Penicilina 2 millones im cada 6 horas (dosis profilctica) o 5 millones (dosis de ataque). Estos antibiticos se indican en caso de infeccin ovular, etc. Cuando la paciente contamina campo con deposicin en el perodo expulsivo se indica Quemicitina 1 gramo cada 8 horas, administrando la primera dosis en el parto. Control de signos vitales cada 6 horas. Observacin de metrorragia fisiolgica. Aseo perineal por 4 veces al da. Estas indicaciones la puede indicar la matrona o matrn

BIBLIOGRAFA: Prez Snchez, Obstetricia, Editorial Mediterrneo, Tercera Edicin, 1999. Schwarcz Ricardo, Obstetricia, Editorial El Ateneo, Quinta Edicin, 1999. Manual de Atencin Personalizada con enfoque familiar en el proceso reproductivo, Ministerio de Salud de Chile, Ao 2007. www.minsal.cl

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