Universidad de Santiago de Chile Facultad de Humanidades Departamento de Historia Licenciatura en Estudios Internacionales POLTICAS PBLICAS Prof.: Bernardo Navarrete Y.

Las Polticas Pblicas de Salud en Atencin Primaria. Tammy Araya L.- Tabita Gmez S.- Vicente Rojas L.- Loreto Vega R.

1.- LAS POLTICAS PBLICAS Y EL SISTEMA DE SALUD 1.1.-GOBERNABILIDAD Segn la Declaracin de Alma-Ata sobre salud para todos, realizada en 1978, "Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su pueblo, que puede ser cumplida mediante la prestacin de servicios adecuados de salud y las medidas sociales. Una principal meta social de los gobiernos, organizaciones internacionales y la comunidad mundial entera en el prximo decenio debe consistir en alcanzar para todos los pueblos del mundo para el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. (Organizacin Mundial de la Salud 1978: 1, citado por Whiteford y Branch: 2009: 37-38) Se ha planteado por otro lado, que la idea de buen gobierno, en sanidad y en otros sectores, adems de responder a principios con valor normativo universal en todas las sociedades democrticas, viene avalada por la constatacin emprica de su efectividad para lograr un nivel ptimo de desempeo, de equidad, calidad y eficiencia del sistema de salud (Rev Calid Asist. 2011; 212). En cuanto a la Poltica de Salud, emanada desde los gobiernos, esta se encuentra estrechamente relacionada e influenciada por otros mbitos polticos, como la economa, la poltica social y la educacin. Las modalidades de entrega de polticas de salud y de servicios estn cosechando una creciente atencin entre los investigadores y los responsables polticos, tanto en mbito nacional e internacional. (Gauld, 2005: 3). Por lo tanto, es necesario entender que la salud es demasiado importante para ser aislado y definido nicamente en
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el sector de la salud (Rifkin y Walt, 1986: 561). La forma en que se conceptualiza y define la salud en cualquier sociedad es importante porque refleja los valores de la sociedad en materia de salud y en qu medida la sociedad podra estar dispuesto a ir en la ayuda o el apoyo a la bsqueda de la salud entre sus miembros. (Beaufort, 2001:10). Por ejemplo, encontramos el caso Boliviano en que se concibe la salud como un proceso histricosocial, enmarcado en nuestra realidad histrico social, producto de la interaccin entre la poblacin y los niveles de vida y las relaciones de produccin de la sociedad boliviana (Mendizbal 1989; en Torres 2002 Citado por Ramrez, 2010: 61).

El sistema de Salud, posee dos tipos de cuidado de la Salud que son fundamentalmente diferentes, Salud personal involucra los servicios prestados por los mdicos como especialistas de los hospitales y los mdicos generales a las personas, mientras que la salud pblica (a menudo llamado de la poblacin o la salud de la comunidad) est dirigida a tratar de reducir los riesgos para la salud de grupos enteros de poblacin. Debido a su enfoque de la poblacin, la salud pblica es una responsabilidad del gobierno inherente (Beaglehole y Bonita 1997 citado por Gauld, 2005: 8). La salud pblica existe para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones, es decir, para hacer posible y efectivo el bienestar colectivo. (Agudelo, 2006: 143). Junto a la actuacin del gobierno, se plantea que tambin debe actuar la comunidad, la salud pblica, entonces, es entendida como la salud de la poblacin por efecto de la accin de la colectividad organizada y abarca, por lo tanto, todas las dimensiones colectivas de la salud, concebida esta ltima como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar. (Lolas, 2006:103). La salud pblica no es puro saber ni simple hacer. Es una forma especfica de saber-hacer. Es decir, incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin. Abarca, asimismo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en los servicios sanitarios. (Lolas, 2006:103). La transformacin de las instituciones del Estado es el resultado de un proceso de formulacin de polticas (Rico, 1998: 40). Este cambio esta dado por el nfasis analtico dominante durante los aos 80, excesivamente centrado en las elites polticas y las
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instituciones estatales [que] ha sido recientemente complementado y enriquecido con una atencin creciente al papel que juegan la cultura; las preferencias de los ciudadanos y las movilizaciones sociales en los procesos de formulacin de polticas cuyo objetivo es promover un cambio institucional significativo en alguna de las esferas de actuacin del Estado. (Rico, 1998:39)

La poltica de salud se ha definido como los "cursos de accin propuestos o adoptado por un gobierno que inciden en la financiacin y/o disposicin de los servicios de salud. (Blank y Burau 2004: 16 citado por Gauld, 2005: 3). Los primeros estudios sobre la formulacin de polticas de salud posean una visin restringida sobre las dimensiones y el impacto de sta (Wilkerson y Marmot, 2003:7, citado por Whiteford y Branch, 2009:9). As como tambin, "la poltica de salud se pens una vez para ser de poco ms que el suministro y la financiacin de la asistencia mdica, y los determinantes sociales de la salud se analizaron slo entre los acadmicos. En este sentido y con el paso del tiempo, la visin de las polticas de salud han ido ampliando su marco de anlisis, hoy se sostiene que ms importantes para la salud de la poblacin son las condiciones sociales y econmicas que hacen que la gente enferma y necesitada de atencin mdica en el primer lugar. Sin embargo, el acceso universal a la atencin mdica es claramente uno de los determinantes sociales de la salud " (Op. Cit, 2003:7). En una definicin y visin ms amplia las polticas de salud se definen como decisiones dentro del gobierno que tienen la intencin de dirigir o influir en las acciones, comportamientos o decisiones de otros relacionados con la salud y sus determinantes. Estas polticas son el medio principal a travs del cual una sociedad desarrollada contribuye a dar forma a la bsqueda de la salud de sus miembros. Estas decisiones pueden tomar la forma de leyes, normas y decisiones operacionales en el contexto de la aplicacin de las leyes y las decisiones judiciales. Las polticas pueden ser distributiva o de carcter reglamentario. (Beaufort, 2001: 34). Sin embargo, las polticas de salud, sas de las que se proclama su deseable transversalidad, distan de estar en la agenda pblica. (...) La salud aparece apenas en la agenda gubernamental para presumir de nuestra envidiable esperanza de vida, atribuida de manera inadecuada al dispositivo asistencial, mientras sus principales
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determinantes resultan sistemticamente desconsiderados en la poltica general. En estas condiciones, la mejor o peor calidad del gobierno afecta poco a las polticas de salud, dada su escasa entidad. (Ricard Meneu y Vicente Ortn, 2011:335).

En contraste con las tendencias que propugnan una mayor intervencin del Estado en la esfera de la salud pblica, en las economas capitalistas (...) la presuncin es que los mercados privados mejor determinan la produccin y consumo de bienes y servicios, incluidos los servicios de salud. En estas economas, el gobierno por lo general se entromete con las polticas slo cuando los mercados privados no logran alcanzar los objetivos pblicos deseados. Los argumentos ms crebles para la intervencin poltica en las actividades internas de la nacin comienzan con la identificacin de las situaciones en las que los mercados no funcionan correctamente. El sector de la salud es especialmente propenso a situaciones en las que los mercados no funcionan muy bien. (Beaufort, 2001: 16). La penetracin de los mercados privados en los servicios sanitarios se produce en un momento en que se acusa a los Estados de ineficientes y abusivos por conductas de polticos y funcionarios que buscan ganancias privadas. (C. Chen y Berlinguer, 2002 :44). En la esencia del modelo [privatizador] est la conversin de los servicios de salud en una mercanca sujeta por tanto a las leyes del mercado, la consiguiente priorizacin de los intereses econmicos privados sobre el derecho de las personas a la salud, la progresiva desaparicin del Estado como garante efectivo de derechos sociales y su conversin en rbitro impotente de poderosos intereses mercantiles. (Agudelo, 2006:154). En este modelo, la idea ms generalizada es que el derecho a la salud es un derecho negativo y que el Estado debe protegerlo de esa manera, es decir, debe evitar que otros daen la integridad fsica o la salud de una persona. En tal sentido, la salud es un bien privado y no un bien pblico. (Lolas, 2006:109). Hay, ciertamente una salud pblica, pero la salud es primaria y esencialmente privada. Lo contrario sera un error de incalculables consecuencias. Y cuanto ms crezca la gestin pblica en la sanidad, ms convendr recordar que es bsicamente una cuestin privada. Si no, el propio sector pblico sanitario saltar por los aires. (Lolas, 2006:109). En contraposicin con el modelo de la privatizacin, otras posturas de corte ms
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socialista proclaman un derecho a la asistencia sanitaria. sta, a diferencia de la salud, s es un asunto pblico y, en tanto tal, debe ser abordado con participacin de los ciudadanos (Lolas, 2006:109). Hay diferencias bsicas entre la naturaleza de la asistencia sanitaria servicios y la entrega de otros bienes. Debido a estas diferencias, cuidado de la salud est politizado con frecuencia y de inters inherente a gobiernos. Una diferencia fundamental radica en el hecho de que el cuidado de la salud se trata de mantener la vida, la prevencin de la muerte y mantener a las personas cmodas. Alrededores esto son cuestiones de justicia y equidad.(Gauld, 2005: 6). La Atencin Sanitaria (...), se forma una parte integral de tanto el sistema de salud del pas del que constituye la funcin central y el foco principal del desarrollo social y econmico general de la comunidad. (Asamblea Mundial de Salud, 1979, citado por Cassell, 1997:19).

1.2.- DESCENTRALIZACIN El nico carcter, aparentemente simple de la descentralizacin, cuando sonde ms profundamente, se abre en una amplia gama de conceptos, objetivos y consecuencias. Lejos de ser un concepto unitario y claramente definido, la descentralizacin se rompe en un caleidoscopio de diferentes definiciones, a veces contradictorias , cada uno santificado en su propia teora y, a menudo, un contexto prctico propio. (Saltman, Bankauskaite, Brangbk; 2007:1). La descentralizacin se ha definido y entendido en mltiples formas. Aunque define tpicamente en la planificacin pblica , la gestin y la toma de decisiones como la transferencia de la autoridad y el poder de mayor a los niveles inferiores de gobierno o del nivel nacional al nivel subnacional (Rondinelli 193; Collins y Green 194; Mills 1994 citado en Saltman et al.: 2007: 10). Asimismo, La descentralizacin en el sector privado, como en el pblico, consiste en una adaptacin estructural de las organizaciones, impulsada por fuerzas organizativas impersonales que conducen a minimizar las ineficiencias de gobierno y gestin de las organizaciones (Rico, 1998: 68). sta descentralizacin no es una cualidad o caracterstica, sino un proceso de reformas que tiene lugar en las relaciones intergubernamentales en algn momento del continuo que va desde una situacin de absoluta autonoma del gobierno central con respecto a los niveles sub-nacionales de gobierno, a otra que supone la absoluta autonoma de los gobiernos subnacionales con respecto a la autoridad central (Falleti 2004: 80, citado por Chiara, 2012:
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203). Diferentes estudiosos ven a travs de una variedad de diversas lentes, a menudo incompatibles, a veces abiertamente contradictorias, analticas. Esta divergencia se ve agravado por las diferencias entre los que escriben acerca de la descentralizacin , ya que se aplica en el mbito de la administracin pblica en general , en contraste con aquellos que tratan de aplicar la descentralizacin especficamente al sector de la salud (Saltman, Bankauskaite, Brangbk; 2007:9). Un concepto con el que se tiende a confundir la descentralizacin es: la desconcentracin no requiere la descentralizacin del poder, ya que por lo general no proporciona la oportunidad de ejercer su discrecionalidad locales sustancial en la toma de decisiones. Por lo tanto, sostienen que no debera ser considerado como una forma de descentralizacin (Fesler; 1968 citado en Saltman, 2007: 10). La descentralizacin a menudo se ha evaluado de acuerdo con Rondinelli a travs de una clasificacin de cuatro partes: de la delegacin, desconcentracin, la descentralizacin y la privatizacin. La transferencia o delegacin responsabilidad a un nivel de organizacin inferior, la desconcentracin a un nivel administrativo inferior, la descentralizacin implica la transferencia de la autoridad a un nivel poltico ms bajo y la privatizacin se lleva a cabo cuando las tareas se transfieren del pblico a manos privadas. Sin embargo, hay poco acuerdo en la literatura con respecto a lo que estos conceptos en realidad conllevan. (Saltman, Bankauskaite, Brangbk; 2007:10). Por ejemplo, en el caso argentino, la descentralizacin en la provincia fueron convergentes con aquellas

enarboladas en procesos ms generales, anunciando sus capacidades para encarar dos desafos: la bsqueda de legitimidad (acercando las decisiones de poltica a las preferencias y demandas de la poblacin) y la necesidad de una mayor racionalidad (tendiendo a mejorar los niveles de eficacia y eficiencia en las prestaciones) (Chiara, 2012: 1).

2.- DEFINICIONES DE LOS DISTINTOS NIVELES DE SALUD.

2.1.- Niveles de atencin de la Salud. Se entiende los niveles de atencin en Salud como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin, agregando que las necesidades a satisfacer no pueden verse en trminos de servicios prestados, sino en el de los problemas de salud que se resuelven (Garca, 2006: 7-15). Tanto que la atencin pblica implic la organizacin del sistema por niveles de complejidad, haciendo hincapi en el primer nivel, que garantiza la accesibilidad econmica, cultural y geogrfica de la poblacin, basada en los principios de equidad, eficiencia y eficacia. (Ramrez, 2010: 63) Para desarrollar los niveles de atencin

trabajaremos con la conceptualizacin desarrollada por Vignolo et al. (2011) que identifica 3 niveles distintos: de atencin, de complejidad y de prevencin.

2.1.1 Niveles de atencin en genera. El primer nivel es el ms cercano a la comunidad, organiza los recursos de manera de resolver las necesidades de atencin bsica y ms frecuente, que pueden ser resueltas por actividades de promocin de salud, prevencin y procedimientos de recuperacin y rehabilitacin. En el segundo nivel se ubican los hospitales y establecimientos relacionados a la atencin de medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia, ciruga general y psiquiatra. El tercer nivel se reserva para la atencin de problemas poco prevalentes. Se refiere a la atencin de patologas complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnologa. (Vignolo et al. 2011: 12)

2.1.2 Niveles de complejidad. Se entiende como complejidad el nmero de tareas diferenciadas o procedimiento complejos que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atencin condiciona el nivel
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de complejidad que debe tener cada establecimiento. El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y organizacin. (Vignolo et al. 2011: 12)

El primer nivel de Complejidad se refiere a policlnicas, centros de salud, consultorios y otros, donde asisten profesionales como Mdicos Familiares y Comunitarios, Pediatras, Gineclogos, Mdicos Generales. En el segundo nivel de Complejidad se ubicara, al igual que en el nivel de atencin, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatra, Ginecologa, Ciruga General, Psiquiatra, etc. El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones mdicas y quirrgicas con presencia de subespecialidades de stas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos humanos y equipamientos, con la realizacin de procedimientos complejos y uso de alta tecnologa. (Vignolo et al. 2011: 12)

2.1.3.- Niveles de Prevencin. La Prevencin se define como las Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1978: 12)

2.1.3.1.- Prevencin primaria. Son medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978: 27). Las estrategias para la prevencin primaria estn dirigidas a prohibir o disminuir la exposicin del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dainos para la salud. Medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978: 28). El objetivo de las
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acciones de prevencin primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevencin del VIH y otras enfermedades de transmisin sexual, donacin de agujas a usuarios de drogas para la prevencin del VIH y la hepatitis, programas educativos para ensear cmo se transmite y cmo se previene el dengue, prohibicin de la venta de bebidas alcohlicas a menores de edad. (Vignolo et al. 2011: 12)

2.1.3.2.- Prevencin Secundaria. Significa la bsqueda en sujetos aparentemente sanos de enfermedades lo ms precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia de diagnstico precoz y tratamiento oportuno. En la prevencin secundaria, el diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad (Vignolo et al. 2011: 13). La captacin temprana de los casos y el control peridico de la poblacin afectada para evitar o retardar la aparicin de las secuelas es fundamental. Lo ideal sera aplicar las medidas preventivas en la fase preclnica, cuando an el dao al organismo no est tan avanzado y, por lo tanto, los sntomas no son an aparentes. Esto es particularmente importante cuando se trata de enfermedades crnicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad (OMS, 1998, Colimn, 1978: 28)

2.1.3.3.- Prevencin terciaria. Se refiere a acciones relativas a la recuperacin ad integrum de la enfermedad clnicamente manifiesta, mediante un correcto diagnstico y tratamiento y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En la prevencin terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitacin oportunamente. Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptacin de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al mximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitacin ejemplificamos: la realizacin de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura. (Vignolo et al. 2011: 13)
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3.- ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS) La salud primaria fue definida en 1994 por el Instituto de Medicina como: la prestacin de una atencin sanitaria accesible integrada de servicios por parte de los mdicos que son responsables para hacer frente a una gran mayora de personal servicios de salud, desarrollando una sostenida asociacin con los pacientes, y la prctica en el contexto de la familia y la comunidad. (Shoultz y Hatcher, 1997:1), asimismo, la Organizacin Mundial de la Salud reafirma que La Atencin Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas. Es el ncleo del sistema de salud del pas y forma parte integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad (OMS, 2013). Como Barbara Starfield seala en su libro Atencin Primaria, "(...) aborda la mayora de los problemas comunes en la comunidad, proporcionando servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin para maximizar la salud y el bienestar. Integra cuidado cuando existe ms de un problema de salud, y se ocupa del contexto en el que existe la enfermedad y la influencia respuestas de la gente a sus problemas de salud"(Starfield, 1998:4). Segn lo anteriormente expuesto, La Atencin Primaria de Salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social "(Organizacin Mundial de la Salud 1978:1, citado por Whiteford y Branch: 2009: 37-38). La Declaracin de Alma- Ata fue inmediatamente criticada por ser demasiado amplia en su alcance, haciendo de ese modo la visin de la OMS de la APS difcil de implementar. Un resultado de esto fue que hubo una interpretacin y aplicacin selectiva de los principios de APS que fueron establecidos por la OMS (Cueto, 2004; Haines et al., 2007, citado por Crooks y Andrews, 2009:5). El autor M. Morgan menciona que la estrategia de APS se basa en la constatacin de que los problemas de salud ms exigentes en los pueblos del Tercer Mundo, el mayor nmero de vctimas, podran aliviarse con medidas sanitarias relativamente simples de salud, suponiendo que las poblaciones rurales dispersas podran tener acceso a esos servicios. (M.Morgan, 1993:62). Dos componentes de la estrategia de APS se han diseado para cumplir con esta: 1. Ampliacin de los servicios bsicos de salud (tales como la inmunizacin, el
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saneamiento, la planificacin familiar, y la vigilancia nutricional) para desatendidos en reas de los pases menos desarrollados, y 2. El uso de la participacin comunitaria para mejorar la salud. (M.Morgan, 1993:62). Es importante recalcar para la APS que la Promocin de la participacin de la comunidad en materia de salud, es uno de los componentes de la atencin primaria de la salud, que ha sido particularmente importante en esta nueva estrategia. (Morgan, 1993:1). Algunos autores reconocen que la familia es la principal fuente de apoyo social de las personas. Quienes viven en familias donde hay un alto grado de apoyo familiar y tienen buenas relaciones, tienden a ser fsicamente ms saludables, se recuperan ms rpidamente de las enfermedades y viven ms tiempo (Garcia-Huidobro, 2010: 1463). La Atencin Primaria de Salud (APS) se piensa como un medio para proporcionar servicios mdicos, accesibles y aceptables, para la comunidad local (Bichmann, 1979:175). Se entiende (...) la Atencin Primaria entendida como asistencia sanitaria esencial, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad por medios que le sean aceptables (Ramrez, 2010:63). Los defensores de la participacin de la comunidad imaginaron comunidades rurales auto-motivadas que trabajan junto con el estado para disear sus propios programas para mejorar la salud y el desarrollo. Esta gran visin ha demostrado ser difcil de lograr en la prctica, particularmente en pases y regiones donde no existe una tradicin de cooperacin de la comunidad-gobierno en conjunto (Morgan ,1993:1). El modelo de atencin primaria de salud hace hincapi en la promocin de salud y prevencin de enfermedades, campaas de inmunizacin, la atencin reproductiva y las mejoras en el saneamiento y la salud infantil / materna (...) (Janes 2004:459, citado por Whiteford y Branch: 2009: 38). La atencin primaria es lo que sucede cuando una persona enferma (o que cree que l o ella est enferma o que quiera evitar enfermarse) consulta a un profesional de la salud en un entorno comunitario para el asesoramiento, pruebas, tratamiento o derivacin a la atencin especializada (Greenhalg, Trisha, 2007: 2).

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En el artculo La Atencin Primaria de Salud y Cuidado Primario: Una confusin de filosofas, menciona que: El modelo de atencin primaria de salud se dirige social, poltica, y entornos econmicos como el determinantes de la salud de las poblaciones, as como para los individuos. Por lo tanto la intervencin a nivel comunitario o anteriormente, para lograr que promueven la salud cambios ambientales para los individuos y grupos, es parte integral del enfoque de la APS. Por el contrario, los modelos de Cuidado Primario identifican el acceso desigual a los servicios de salud como la principal causa de las disparidades de salud. (Barnes et al., 1995: 3). Barnes et al., mencionan la importancia de
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distinguir entre APS y CP, donde la Atencin Primaria es: Atencin sanitaria esencial basada en mtodos prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al acceso universal a travs de su plena participacin ya un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. Y el Cuidado Primario: Entrega de un conjunto complejo de servicios, que incluyen el primer contacto y el atencin de mantenimiento. Asume la responsabilidad de la derivacin a servicios diferentes en respuesta a las necesidades del cliente y los valores culturales (1995:10). (...) el modelo de atencin primaria de salud se modific a partir de uno que proporciona atencin integral a toda la poblacin a uno que tambin se centr sobre restringidos, los programas verticales dirigidos a grupos especficos, como el embarazo las mujeres, los nios y las personas mayores. (Whiteford y Branch: 2009:40) . Esto ha llegado a ser conocido como "la APS selectiva 'y por lo general implica un "paquete de intervenciones tcnicas de bajo costo para hacer frente a los principales problemas de la enfermedad de los pases pobres. (Cueto 2004, 1868 citado por A. Crooks and J. Andrews, 2009:5). El concepto de "atencin primaria de salud selectiva" [SPHC] fue construido en la definicin original de APS en el documento de

antecedentes para la Conferencia de Alma-Ata. Es importante destacar, ya que este punto ha sido frecuentemente mal interpretado, especialmente por defensores de SPHC argumentando que la APS-I [APS integral] ignor la necesidad de prioridades explcitas. (Taylor y Jolly 1988, 972 citado por por A. Crooks and J. Andrews, 2009: 6). (...) Los planes "selectivos" de atencin primaria fueron instituidos que celebra la salud del nio como su nfasis principal. Estos programas utilizado sus recursos para desarrollar materiales y la distribucin de promocin de la salud sistemas para un determinado nmero de problemas de salud infantil: crecimiento infantil supervisin, el fomento de la lactancia materna, el suministro de rehidratacin oral terapia para las diarreas infantiles, y el suministro de vacunas. (Whiteford y Branch: 2009: 40). Cuando definido por contraste a la medicina especializada, la medicin a de atencin primaria (en la confusin con atencin primaria de salud) es un trmino de uso frecuente de organizacin para connotar una forma menor de la prctica mdica establecida para pasar a los pacientes a secundaria, niveles terciarios y cuaternarios de atencin.. Un mdico de atencin primaria no es ni un cirujano ni un especialista (en enfermedades), ni un mdico
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con formacin como especialista - como lo es un gineclogo- (...) (Cassell, 1997: 30). En los sistemas de atencin de salud con mdicos generales, muchas de las iniciativas de atencin primaria de la salud estn dirigidas a promover la asistencia sanitaria integrada, o el aumento de su productividad y eficiencia (Southern, Young, Dunt, Appleby, Batterham: 2000; 48).

Fuente: Elaboracin Propia.

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3.1.- LOGROS DE LA APS, CASOS APLICADOS. La Atencin primaria de salud ha sido un modo de central de atencin mdica en muchos pases desde hace mucho tiempo, proporcionando un cuerpo internacional de variada experiencia. (Cassell, 1997: 19). La importancia del desarrollo de la APS en el mundo ha sido ilustrada por Starfield (1992), quien muestra en sus anlisis que, comparativamente, pases con una APS fuerte logran no slo mejores resultados sanitarios; sino a un menor costo y con mayor equidad. En Amrica, la introduccin de la atencin primaria de salud marc un hito en el desarrollo de polticas de salud. Desde su puesta en marcha, se ha observado mejora en la esperanza de vida al nacer y reduccin del riesgo de morir, cambios que han sido ms notorios en aquellos pases con menor desigualdad en la distribucin del ingreso. (Montero, Poblete, Torche y Vargas, 2008: 75). Especficamente en el caso de Bolivia podemos ver que Gracias a la aplicacin de la Atencin Primaria se logr reducir la tasa de mortalidad infantil casi en un 75% en el perodo de 10 aos, llegando a ser de 75 por mil en 1992 (Torres 1985, en Torres 2002 Citado por Ramrez, 2010: 62). Tambin en Cuba la Atencin Primaria se dio "un

modelo de atencin de salud en que los derechos humanos, la justicia social y la equidad son principios centrales. Su eficacia se puede observar en el nico sistema nacional en el que sobrevive hoy en da". (Janes 2004:459, citado por Whiteford y Branch: 2009: 38). Y por ltimo en Chile actualmente, la APS se hace cargo del 80% de toda la poblacin beneficiaria del sistema pblico de salud (Zuleta, 2008) (Joaquin Montero, Fernando Poblete, Arstides Torche y Veronica Vargas, 2008: 75).

3.2.- PROBLEMTICAS RELACIONADAS A LA APS

Existe un malestar generalizado tanto en los pases desarrollados como en los pases del Tercer Mundo en relacin con los servicios de salud que se les ofrecen, las causas [del malestar] se pueden resumir como un fracaso para satisfacer las expectativas de la poblacin; la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional adecuada para cumplir con las exigencias establecidas y las necesidades
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cambiantes de las diferentes sociedades, (...) [el] rpido aumento de los costos sin una mejora visible y significativa en el servicio, y un sentimiento de impotencia por parte del consumidor, que se siente (correcta o incorrectamente) que los servicios de salud y el personal dentro de ellos estn avanzando a lo largo de una trayectoria incontrolable de su propio que puede ser satisfactorio para el profesional de la salud, pero que no es lo que ms quera el consumidor (Rifkin y Walt, 1986: 561).

3.2.1.- EQUIDAD: La Salud es una de las condiciones ms importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos

para valorar. Ninguna concepcin de la Justicia Social que acepte la necesidad de una Distribucin Equitativa y de una Formacin Eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La Equidad en la realizacin y distribucin de la salud queda, as incorporada y formando parte integral de un concepto ms amplio de la Justicia. (Sen, 2002: 303). Tambin para muchos la salud es un derecho humano bsico y, en consecuencia, la equidad en salud debe ocupar un lugar de honor. Los valores humanos como la universalidad, la solidaridad social y la justicia social proporcionan una base moral efectiva para la equidad sanitaria mundial. (C. Chen y Berlinguer, 2002: 46). Mientras que para otros, la Equidad en Salud se refiere a aquellas diferencias en los indicadores de salud que son evitables, e injustas, a travs de una mejor distribucin de los beneficios del desarrollo social y econmico, en general. En este sentido, la Equidad en Salud se entiende como la igualdad de oportunidades que deben tener todas las personas para alcanzar su pleno potencial de salud sin desventaja, si ello puede evitarse. (Cspedes, et al, 2000: 148). Y entienden la equidad como la Igual oportunidad de acceso a los servicios para todos los individuos. Es brindarle a cada individuo de la comunidad aquello que necesita para preservar su calidad de vida. No es darles a todos lo mismo. (Blanco y Altalef ,n.d.: 3).

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El tema de la equidad es macrobiotico por excelencia. Est relacionado con la distribucin de poder en la sociedad. (Lolas, 2006:107). Es por esto que claramente ideologas polticas dan forma a las polticas y prcticas que pueden o no pueden centrarse en la reduccin de las disparidades y desigualdades. (Whiteford y Branch, 2009:8). La falta de igualdad de oportunidades de los distintos subgrupos de la poblacin para participar en estos beneficios de salud y en otros beneficios sociales subyace a nuestra preocupacin por la equidad. Especialmente inquietante es el peligro de los crculos viciosos: la privacin absoluta o relativa como factor causante de mala salud y la mala salud como causa de empobrecimiento. (Peter y Evans, 2002:29). Esto debido a que la mala salud puede iniciar una espiral descendente de gastos excesivos dedicados a la asistencia sanitaria y prdida de ingresos procedentes del trabajo, espiral que a su vez incrementa el riesgo de empeoramiento de la salud. Por tanto, las consecuencias sociales se refieren al impacto que determinados episodios de enfermedad pueden ejercer en las circunstancias socioeconmicas de las personas y sus familias. (Evans et al, 2002: 19) Donde podemos apreciar que la pobreza y la marginacin son las causas fundamentales de las inequidades en salud. (Evans et al, 2002: 6). Es por esto que lo ticamente correcto parece ser entonces una adecuada formulacin de la equidad, dentro de un nuevo modelo basado en el reconocimiento y la garanta de la salud como derecho humano fundamental, en la igualdad, la libertad, la solidaridad, la eficacia y la participacin social efectiva. (Agudelo, 2006:157). Y para lograr esto el liderazgo de la OMS puede ayudar a ampliar el espacio social compartido para las acciones en pro de la equidad llevadas a cabo por muchos actores procedentes de los negocios privados, el mundo universitario y las organizaciones civiles no gubernamentales. (Evans et al. 2000 Citado por C. Chen y Berlinguer, 2002: 46) Por tanto es posible comprender que la equidad tiene relaciones con el ajuste de las normas a las circunstancias concretas y con dar a cada individuo o grupo lo que merece, esto es, tratar del mismo modo a los iguales y respetar las diferencias justas (Lolas, 2006:114). Sin embargo hay posturas que disuelven la equidad, valor sutil y complejo, en una versin de igualitarismo que la desvirta (Lolas, 2006:108). Las desigualdades en
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salud reflejan las diferencias de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoracin sobre la justicia de estas. Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificacin de injusticia implica una valoracin de si las desigualdades son o no evitables, as como la aplicacin de conceptos ms complejos de justicia distributiva a la salud (Evans et al, 2002: 4). Es por esto que se plantea que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en s mismo y aislado sino como algo inherente a la bsqueda ms amplia de justicia social (Evans et al, 2002:5). Como ejemplo de equidad en Salud Primaria podemos sealar a Cuba, donde El acceso, provisin, y, en particular, la equidad en la atencin sanitaria reflejan la voluntad poltica en el desarrollo y mantenimiento de las polticas y prcticas de salud. Los resultados de salud, como el caso de Cuba demuestra, son influenciados por la voluntad poltica y susceptible de intervenciones polticas que cambian las condiciones sociales y los determinantes sociales de atencin. (Bambra, Fox, y Scott-Samuel 2005 citado por Whiteford y Branch, 2009:7).

3.2.2.- ACCESO.

Uno de los factores considerados trascendentales a la hora de evaluar los sistemas pblicos de salud es las condicionantes de acceso. Suele decirse que no existe un derecho a la salud, porque ello implicara garantizar el estado de salud de las personas, lo cual es imposible. La salud es una construccin personal e individual. En realidad, lo que se puede garantizar es slo el acceso a la asistencia sanitaria por lo que debera hablarse ms apropiadamente de un derecho relativo a sta. (Lolas, 2006:110). Segn Wilkerson y Marmot (2003:7) el acceso universal a la atencin mdica es claramente uno de los determinantes sociales de la salud" (citado por Whiteford y Branch, 2009:9) lo que ilustra de mejor manera el cariz relevante que pueden tomar las problemticas de acceso en lo relativo a la salud pblica.

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El acceso universal y equitativo a la atencin mdica fue identificado como un componente central de la APS. Independientemente de algunos cambios en la poltica de salud para mejorar el acceso a la atencin sanitaria, graves carencias siguen existiendo, sobre todo para las mujeres pobres y las minoras. (C. Juarbe, 1995:23). Los autores reconocen que el acceso, segn el enfoque de la APS: implica un enfoque en las comunidades para ser servido, y sugiere la participacin comunitaria continua y la participacin de los individuos y las familias en la definicin (Barnes et al., 1995:13).

La autora Margaret Kruk, reconoce que los pases de bajos y medianos ingresos que han hecho de la atencin primaria la piedra angular de sus sistemas de salud han tenido xito en ampliacin de la cobertura a una amplia gama de servicios preventivos y curativos. (Kruk et al, 2010: 906). El acceso universal a la asistencia bsica, que favorece la equidad, fue sustituido por la llamada reforma del sector sanitario promulgada por los gobiernos con presupuestos recortados y sometidos a la presin de las instituciones financieras internacionales, como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (Gershman e Irwin 2000 citado por C. Chen y Berlinguer, 2002: 44)

3.2.3.- CALIDAD.

Los atributos y dimensiones de la calidad de la salud a nivel general, aunque igualmente aplicables a la salud primaria son, principalmente la Eficacia, Eficiencia, Competencia tcnica, Seguridad, Accesibilidad, Relaciones interpersonales, Continuidad, Comodidades. (Al-assaf, 2004: 19). Sin embargo, existen dificultades para lograr extrapolar resultados que permitan evaluar la dimensin de calidad de la salud. Segn Kurk et al (2010: 910) Una de las principales limitaciones a la inferencia sobre la real eficacia de la atencin primaria es el nmero relativamente bajo y pobre calidad de las evaluaciones disponibles para muchas de las principales iniciativas de atencin primaria. Sin embargo no todos los actores involucrados en el mundo de la salud tienen la misma visin en torno a la calidad; para un administrador, consistir en proporcionar una atencin eficaz en un entorno consciente de los costos que puede incluir el racionamiento de la atencin de salud, sobre todo cuando los recursos son limitados. Desde la perspectiva del paciente, por otro
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lado, la calidad es cada vez mi cuidado cuando y donde la necesite y de quien yo quiera para curar mi condicin en la forma ms rpida posible. Por lo tanto, uno se da cuenta rpidamente de que la calidad tiene diferentes significados para diferentes actores dentro de la atencin mdica. (Al-assaf, 2004: 15)

3.2.4.- CASO CHILENO: DEFICIT DE MEDICOS EN LA APS.

Otros de los problemas que presenta la APS es el dficit de mdicos que se dedican a esta rea en el mundo. Especficamente En Chile se estima un significativo dficit de mdicos en APS, como reflejo de una importante insuficiencia del sistema, en relacin a la capacidad de reclutamiento y retencin del recurso humano, en especial del recurso mdico, a este nivel. Los mdicos, insatisfechos con su actividad laboral, presentan una alta rotacin, sin lograr consolidarse en los equipos de salud. (Ros H, Schonhaut, 2009: 379). Donde segn datos de la OCDE, Chile tiene 1,4 doctores por cada 1.000 personas, mientras que el promedio de este grupo de pases est en 3,1 y las naciones con los ndices ms elevados marcan 4,1 (Noruega), Austria (4,8) y Grecia (6,1). Por lo que en nuestro pas, Chile, se estima un dficit de mdicos en APS cercano al 50%. Publicaciones recientes refieren que en consultorios municipalizados slo la tercera parte de los profesionales tendra una antigedad superior a tres aos. (Ros H, Schonhaut, 2009: 382). Este problema se da porque no existen reales incentivos para trabajar en el sector primario y en donde para muchos de los facultativos chilenos la motivacin de incorporarse a la APS se relacionara con la opcin de reunir los requisitos que le permitan postular a programas de formacin de especialistas.(Ros H, Schonhaut, 2009: 379). En donde la motivacin puede ser entendida como la fuerza impulsora de la conducta. De acuerdo a la teora de Maslow, esta fuerza tiende a satisfacer las necesidades humanas, ubicndose en la base las necesidades fisiolgicas y en niveles superiores las de autorrealizacin. (Ros H, Schonhaut, 2009: 379). Toda esta informacin obtenida nos ilustra respecto a la falta de una poltica de recursos humanos que motive el reclutamiento y estabilidad del mdico en APS, a pesar de ser ste el elemento central en el Plan de Accin propuesto para las Amricas y de las intenciones polticas al respecto en nuestro pas. Por esta razn, es fundamental identificar los elementos que motivan al mdico a desarrollar su
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carrera profesional en este nivel de atencin. (Ros H, Schonhaut, 2009: 383). Para dar solucin a este dficit, Mark Pearson, Jefe de la divisin de Salud de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo econmico (OCDE), recomienda traer doctores desde el extranjero para lograr suplir esta falencia que impide avanzar en el mejoramiento de la APS en Chile. 4.- PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA APS.

Las estrategias para el mejoramiento de la APS pueden ser muchas y variadas, dependiendo del enfoque con que se le estudie y/o la posicin con la cual se le mire. Para algunos la defensa de la salud involucra un cambio cualitativo que se proyecta al mbito de las relaciones sociales de produccin y se inserta en la lucha social por el logro de reivindicaciones que buscan mejorar la calidad de vida y por lo tanto la salud (Torres 1989, en Torres 2002:7, Citado por Ramrez: 61). En cuanto a la mejora de la funcin de la comunidad en la atencin primaria de salud: Los usuarios individuales y miembros de sus familias y la comunidad en general contribuyen a la atencin primaria de salud a travs de su participacin directa en la prestacin de servicios. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que introducir mejores estndares de servicio no es desproporcionadamente costoso en comparacin con las mejoras en la salud que se producen. (Al-assaf, 2004:34). Sin embargo la dimensin de mejora de la salud no radica solamente en aspectos tcnicos y/ administrativos, La familia es el ambiente central en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hbitos de salud. Los familiares tienden a compartir los mismos hbitos de salud, incluyendo patrones de alimentacin, de actividad fsica y uso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas). Los estilos de vida de un individuo se relacionan con los de su pareja y los hbitos de salud de padres influyen el tipo de conductas que los hijos adoptarn en el futuro.(Garca-Huidobro, 2010: 1463). Por la vital importancia de la familia para las personas y porque vivir en familias saludables se asocia a vivir ms, tener una mejor salud y mayor calidad de vida, sta pudiera ser una unidad en la cual centrar esfuerzos de trabajo clnico y de investigacin en la Atencin Primaria.(Garcia-Huidobro, 2010: 1464), esto demuestra que tal como muchos

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autores le dan una preponderancia fundamental al entorno bio-psico-social de las personas en relacin a su estado de salud, la familia es un elemento central a considerar, Segn Garca-Huidobro Debiramos disear, implementar y evaluar innovaciones dirigidas a la promocin del bienestar familiar fortaleciendo sus recursos internos. As, aumentando el apoyo familiar, mejorando la calidad de relaciones y generando cambios en los hbitos de vida familiar, se pudiera contribuir a controlar el avance de las enfermedades crnicas, mejorar la salud de las personas y aumentar la calidad de vida de todos. (En Revista mdica Chile, 2010). Diferentes autores afirman que para mejorar una condicin es necesario no slo tratar al paciente sino a su entorno; al intervenir en la familia se pudieran generar beneficios para mltiples condiciones de salud, en los distintos integrantes y en las diversas etapas de las enfermedades. Adems, estas intervenciones pudieran tener un potencial impacto a corto, mediano y largo plazo, e incluso repercutir transgeneracionalmente (Garca-Huidobro, 2010: 1464).

Aludiendo a la relacin entre las instituciones de salud y su cobertura en la poblacin, se afirma que la estandarizacin de la entrega principal de servicios de salud es una estrategia esencial para garantizar la calidad de la atencin, el aumento de la eficacia de la intervencin y los programas de gestin de casos, y la reduccin del costo de la atencin.(Al-assaf, 2004: 35). Incluso estas polticas podran solucionar problemas comunes de saturacin intrahospitalaria, ya que medidas para mejorar la calidad de la atencin primaria pueden reducir el grado de derivacin de los pacientes a la atencin secundaria y terciaria ms caro. Al poner en marcha el enfoque de mejora de la calidad de la atencin primaria de la salud, son necesarias varias opciones estratgicas(Al -assaf, 2004: 35). As tambin se pone en cuestionamiento la excesiva especializacin profesional de los profesionales del rea de la salud que al parecer se vive como un boom en estos das: la mejor medicina de atencin primaria puede ser proporcionada por generalistas que estn especialmente entrenados para cumplir con la amplia, as como el intelectual y tcnicamente exigente, demandas implcitas en la definicin del trmino. Estos son los mdicos que son capaces de llegar a conocer a la persona enferma o sana y unirse a esta informacin con sus conocimientos de la ciencia mdica, la enfermedad y la tecnologa en los procesos de diagnstico, teraputicos y preventivos. (Cassell, 1997:4). Kruk propone
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para mejorar la investigacin en salud primaria en pases de bajos ingresos: estrategias para lograr y mantener la calidad de atencin que son factibles en los entornos con recursos limitados, sostenible estrategias de financiamiento para la atencin primaria, los nuevos enfoques de medicin para la continuidad de la atencin, la capacidad de respuesta, y los impactos financieros, modelos sostenibles de integracin de la atencin primaria con secundaria servicios y enfoques para la ampliacin a nivel nacional de las iniciativas exitosas.(Kruk et al, 2010: 910 ).

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