MULHERES E SADE

EVIDNCIAS DE HOJE AGENDA DE AMANH

Organizao Mundial da Sade

MULHERES E SADE
EVIDNCIAS DE HOJE AGENDA DE AMANH

Organizao Mundial da Sade

Publicado tambm em ingls com o ttulo: Women and health: todays evidence tomorrows agenda Organizao Mundial da Sade 2009 ISBN 978 92 4 156385 7 Catalogao na fonte da Biblioteca da OMS: Mulheres e sade: evidncias de hoje, agenda de amanh. 1.Sade da mulher. 2. Servios de sade da mulher- tendncias . 3. Acontecimentos que mudam a vida. 4.Indicadores Bsicos de Sade. 5.Justia social. 6. Identidade de gnero. 7.Poltica Social. 8.World health. 9.Developing countries. I. Organizao Mundial da Sade. (NLM classication: WA 309) ISBN 978-85-7967-059-6 (portugus) Organizao Mundial da Sade 2011 Todos os direitos esto reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas junto WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Pedidos de permisso para reproduzir ou traduzir publicaes da OMS para venda ou distribuio no comercial devero ser dirigidos WHO Press, no endereo acima mencionado (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). As designaes usadas e a apresentao do material da presente publicao no implicam em expresso de opinio de qualquer natureza por parte da Organizao Mundial da Sade a respeito da situao legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea, suas autoridades, ou relativas delimitao de suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas nos mapas representam as linhas fronteirias aproximadas sobre as quais no h ainda acordo pleno. A meno empresas especficas ou a produtos de determinados fabricantes no significa que eles so respaldados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade em detrimento de outros de natureza semelhante que foram, ou no, aqui mencionados. Exceto por erro ou omisso, os nomes dos produtos com direitos exclusivos so distinguidos pela letra inicial maiscula. Todas as precaues possveis foram tomadas pela Organizao Mundial da Sade para comprovar as informaes contidas nesta publicao. Contudo, o material est sendo distribudo sem garantia de qualquer tipo, explcita ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material do leitor. Em nenhuma circunstncia a Organizao Mundial da Sade se responsabilizar pelos danos decorrentes de seu uso. Agradecimentos O presente relatrio foi produzido sob a direo geral dos Assistentes-Diretores-Gerais Tim Evans e Daisy Mafubelu. Os membros da equipe editorial (em ordem alfabtica) foram: Carla AbouZahr, Isabelle de Zoysa e Claudia Garca Moreno. Valiosas contribuies foram dadas por Ties Boerma, Andrew Cassels, Susan Holck, Colin Mathers e Thomson Prentice. Foram recebidas contribuies de: Jonathan Abrahams, Fiona Adshead, Adelio Antunes, Timothy Armstrong, Gini Arnold, Parijat Baijal, Anand Balachandran, John Beard, Douglas Bettcher, Michel Beusenberg, Paul Bloem, Monika Blssner, Sophie Bonjour, Cynthia Boschi-Pinto, Francesco Branca, Nathalie Broutet, Marie-Noel Brune, Tony Burton, Alexander Butchart, Txema Calleja, Diarmid Campbell-Lundrum, Guy Carrin, Andrew Cassels, Somnath Chatterji, Rudi Coninx, Melanie Cowan, Catherine dArcanques, Mercedes de Onis, Bruce Dick, Tarun Dua, Varatharajan Durairaj, David Evans, Jane Ferguson, Daniela Fuhr, Lisa Garbus, Peter Ghys, Philip Glaziou, Fiona Gore, Rifat Hossein, Ahmadreza Hosseinpoor, Mie Inoue, Vronique Joseph, Mary Kay Kindhauser, Evelyn Kortum, Tanya Kuchenmuller, Jennifer Lee, Sun Goo Lee, Wim Van Lerberghe, Doris Ma Fat, Jos Martines, Elizabeth Mason, Pamela Sabina Mbabazi, Christopher Mikton, Charles Mock, Nirmala Naidoo, Francis Ndowa, Joerdis Ott, Heather Papowitz, Razia Pendse, Judy Polsky, Yongyuth Pongsupap, Vladimir Poznyak, Annette Prss-Ustn, Eva Rehfuess, Chen Reis, Leanne Riley, Lisa Rogers, Ritu Sadana, Shekhar Saxena, Lale Say, George Schmid, Archana Narendra Shah, Iqbal Shah, Ferid Shannoun, Kurup Anand Sivasankara, Amani Siyam, Yves Souteyrand, Marcus Stalhofer, Claudia Stein, Gretchen Stevens, Joanna Tempowski, Shyam Thapa, Andreas Ullrich, Constanza Vallenas, Annette Verster, Susan Wilburn, Sachiyo Yoshida e Dongbao Yu. Foram recebidos comentrios valiosos de: Mahmoud Fatallah, Sharon Fonn, Adrienne Germain, Piroska Ostlin, Sundari Ravindran, Sheila Tlou e Tomris Trmen. Merecem agradecimentos especiais: o Departamento de Poltica de Ateno em Sade, Escola Mdica de Harvard Robert Jin, Ronald C. Kessler e Nancy Sampson pela anlise de dados sobre mulheres e problemas de sade mental. Apoio adicional de redao foi dado por Gary Humphries e Diane Summers. O relatrio foi editado por David Bramley e revisado por Diana Hopkins. O ndice foi elaborado por June Morrison. Desenhos e Grficos foram elaborados por Steve Ewart e Christophe Grangier. As verses impressas e para web foram preparadas por Gael Kernen e a edio de produo por Melanie Lauckner. Sue Piccolo ofereceu o apoio administrativo na preparao do relatrio. A OMS grata ao Aspen Institutes Realizing Rights: Ethical Globalization Initiative pelo apoio financeiro produo e distribuio do presente relatrio. Traduo para a Lngua portuguesa A traduo do original em ingls e publicao em lngua portuguesa foi possvel por meio do apoio do Programa de Cooperao Internacional em Sade da OPAS/OMS no Brasil e Ministrio da Sade - Termo de Cooperao n 41 para a rede ePORTUGUSe Reviso tcnica: Elcylene Leocdio, Suzanne Jacob Serruya, Islene Araujo de Carvalho, Regina Ungerer e Floriza Gennari. Traduo: Jean-Pierre Barakat Apoio: Representao da OPAS/OMS no Brasil, Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo, Departamento de Gnero, Mulher e Sade da OMS, Departamento de Gnero, Diversidade e Direitos Humanos da sede da OPAS. Impresso no Brasil / Printed in Brazil

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Prefcio v Introduo vii

Resumo executivo Captulo 1 Compreendendo a sade das mulheres no mundo de hoje

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Mulheres no mundo 4 Aumentando a expectativa de vida 5 A transio da sade 6 As desigualdades socioeconmicas tm efeitos adversos sobre a sade 8 As iniquidades de gnero afetam a sade das mulheres 9 Mulheres entre conflitos e crises 11 Mulheres e o sistema de ateno em sade 11 Concluses 13

Captulo 2

A menina criana

Ainda ocorrem muitos bitos de bebs e crianas 19 Os diferenciais do sexo na sade 21 Mutilao genital feminina 23 Abuso e maus-tratos 23 Concluses 23

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Captulo 3

Meninas adolescentes

poca de boa sade, mas tambm de risco 29 Puberdade e incio da vida sexual 30 Gravidez na adolescncia 31 Infeces sexualmente transmitidas 31 Uso de substncias psicoativas 32 Dieta pobre e inatividade fsica 32 Sade mental na adolescncia 33 Concluses 33

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Captulo 4

Mulheres adultas: os anos reprodutivos

A sade das mulheres durante os anos reprodutivos 39 Sade materna 40 Mulheres e HIV/AIDS 43 Infeces sexualmente transmissveis 45 Cncer cervical 45 Infertilidade 46 Concluses 47

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Captulo 5

Mulheres adultas

Mortalidade e carga de doenas 51 Mulheres, depresso e suicdio 53 Fatores de risco para doenas crnicas 54 Violncia 55 Doena e utilizao de servios de sade 56 Concluses 57

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Captulo 6

Mulheres mais velhas

Mulheres e envelhecimento 61 Influncias socioeconmicas na sade das mulheres mais velhas 62 Quais so os problemas de sade enfrentados pelas mulheres mais velhas? 62 Administrando incapacidades uma questo de preveno e ateno 65 Cuidando de mulheres mais velhas 66 Concluses 67

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Captulo 7

As implicaes das polticas

Liderana 73 Servios de sade responsivos 75 Cobertura universal 77 Poltica Pblica 78 Rastreando o progresso 81

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Concluses 85 ndice 89

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Prefcio
Quando assumi o cargo em 2007, pedi que meu desempenho fosse julgado pelos resultados obtidos em relao sade das mulheres e dos povos da frica. O meu compromisso para com essas populaes reafirma a longa histria da OMS de abraar os mais necessitados e corrigir as desigualdades em sade e seus determinantes. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio e outros compromissos globais centraram-se principalmente nos direitos e nas necessidades das mulheres e a atual crise financeira e a desacelerao econmica tornam este enfoque ainda mais urgente. Proteger e promover a sade da mulher crucial para a sade e o desenvolvimento, no apenas para os cidados de hoje, mas tambm para aqueles das geraes futuras. O presente relatrio analisa as evidncias sobre as questes de sade que afetam particularmente meninas e mulheres em todo seu ciclo de vida. Apesar de terem alcanado um progresso considervel nas ltimas duas dcadas, as sociedades esto ainda falhando com as mulheres nos momentos-chave de suas vidas. Estas falhas so mais agudas em pases pobres e entre as mulheres mais pobres em todos os pases. Nem todas tm se beneficiado igualmente do progresso recente e muitas meninas e mulheres ainda no conseguem alcanar seu potencial pleno por causa de desigualdades de sade, sociais e de gnero persistentes e da inadequao dos sistemas de sade. Este relatrio no oferece uma anlise global da situao das mulheres e da sade no mundo, pois os dados e as evidncias disponveis so muito desiguais e incompletos para que isso seja possvel. De fato, um dos resultados mais marcantes do relatrio a escassez de estatsticas sobre as questes-chave de sade que afetam meninas e mulheres. Porm, ele rene o que se conhece atualmente e identifica reas onde dados precisam ser gerados, dados disponveis compilados e analisados e onde pesquisas devem ser realizadas para preencher lacunas crticas da base de evidncias. Espero que a apresentao do presente relatrio sirva de incentivo para o dilogo sobre as polticas em mbito local, regional e global, oferea suporte s aes dos pases, das agncias e dos parceiros de desenvolvimento e para chamar ateno s estratgias inovadoras que levaro real melhoria da sade e da vida de meninas e mulheres no mundo.

Margaret Chan Diretora-Geral Organizao Mundial da Sade

Introduo
O presente relatrio utiliza dados atualmente disponveis para fazer um balano da sade de meninas e mulheres no mundo e chamar a ateno para as consequncias e os custos decorrentes da falta de tratamento de questes de sade em momentos especficos de suas vidas. Este relatrio estrutura-se em torno do ciclo de vida, dividido em etapas de relevncia particular para a sade: a primeira infncia (do nascimento at os nove anos de idade), a adolescncia (dos 10 aos 19 anos de idade), a vida adulta (dos 20 aos 59 anos de idade, incluindo as faixas reprodutivas de 15 a 44 anos de idade) e a terceira idade (dos 60 anos de idade em diante)a. Embora muitos dos fatores que afetam a sade da menina, da adolescente, da mulher adulta e da mulher mais velha no se encaixem perfeitamente ou exclusivamente nestas etapas, a abordagem promove um conhecimento aprofundado sobre como as intervenes na infncia, na adolescncia, durante e aps os anos reprodutivos afetam a sade futura e as prximas geraes. Os dados contidos no presente relatrio so extrados de bases de dados e publicaes da OMS e de publicaes de outras agncias das Naes Unidas. Os leitores devero consultar estas fontes para mais informaes sobre a compilao de dados e os mtodos de anlise. As fontes principais esto referenciadas no texto. Embora rena uma riqueza de evidncias, o relatrio no pretende ser exaustivo; de fato, ele aponta lacunas significativas no conhecimento sobre a sade das mulheres. Embora o relatrio compare, em alguns casos, mulheres com homens, na sua maior parte ele chama a ateno para as diferenas na sade e na ateno em sade que meninas e mulheres recebem em vrios cenrios. O relatrio destaca a interao entre os determinantes biolgicos e sociais da sade das mulheres e o papel da desigualdade de gnero no aumento da exposio e da vulnerabilidade aos riscos, na restrio do acesso ateno em sade e informao e sua influncia nos resultados de sade. O relatrio ressalta a importncia das mltiplas contribuies das mulheres sociedade em seus papis produtivos e reprodutivos, como consumidoras e ainda como importantes provedoras da ateno em sade. Ao reconhecer este fato, o relatrio demanda a implementao de reformas na ateno primria em sade para que os sistemas de sade atendam melhor as necessidades de meninas e mulheres.

a Estes grupos etrios foram identificados baseados em questes e necessidades de sade e no correspondem necessariamente s definies das Naes Unidas.

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RESUMO EXECUTIVO

Resumo eXecuTivo

Viso Geral
Este relatrio aborda as necessidades de sade das mulheres e seu impacto na sade das sociedades. A sade das mulheres vem sendo uma preocupao da OMS h muito tempo, mas hoje, torna-se uma prioridade urgente, como demonstra o presente documento. Com base em dados atuais, este relatrio faz um balano sobre o que se conhece a respeito da sade das mulheres ao longo de suas vidas e nas vrias regies do mundo. Destacando questes-chave, algumas familiares e outras que merecem maior ateno, o relatrio identifica oportunidades para se promover avanos com maior rapidez. Ele aponta reas em que a melhoria das informaes, alm do dilogo sobre as polticas em mbito nacional, regional e internacional, poderiam levar a abordagens mais eficazes. O relatrio mostra a relevncia das reformas na ateno primria em sade estabelecidas no Relatrio Mundial da Sade de 2008: Ateno Primria em Sade Agora Mais que Nunca, dando nfase especial necessidade urgente de atuao mais coerente das lideranas polticas e institucionais, de maior visibilidade e de mais recursos para salvar vidas e melhorar a sade de meninas e mulheres nos prximos anos. Por fim, ele pe em relevo as necessidades e a importncia da coleta, anlise e disseminao de dados. A abordagem ao longo da vida, aqui adotada, demonstra como intervenes realizadas na infncia, na adolescncia, nos anos reprodutivos e mais alm, afetam os anos futuros e as prximas geraes. Destaca tambm a interao de determinantes biolgicos e sociais na sade das mulheres e chama ateno para o impacto na sade da desigualdade de gnero, que aumenta a exposio e a vulnerabilidade ao risco, limitando o acesso ateno em sade e s informaes. Embora o relatrio demande mais ateno aos problemas de sade que afetam apenas as mulheres, como o cncer crvico-uterino e os riscos relacionados gravidez e ao parto, ele mostra que a preocupao com as necessidades de sade das mulheres devem ir alm das questes sexuais e reprodutivas. O relatrio chama ateno para as consequncias e os custos decorrentes do no tratamento das questes de sade em determinados momentos da vida das mulheres. Pois, em um mundo que testemunha o envelhecimento da populao, o desafio prevenir e gerenciar os fatores de riscos do hoje, de modo a evitar problemas crnicos de sade do amanh. A abordagem ao longo da vida revela a importncia das inmeras contribuies das mulheres sociedade, em seus papis produtivos e reprodutivos, como consumidoras e como grandes provedoras de ateno em sade. Pelo reconhecimento deste fato, o relatrio pede reformas para assegurar que as mulheres se tornem agentes-chave na ateno em sade e estejam centralmente envolvidas na elaborao, no gerenciamento e na proviso de servios de sade.

Resultados-chave
1. Desigualdades generalizadas e persistentes
Desigualdades entre mulheres e homens
Embora mulheres e homens compartilhem desafios de sade similares, as diferenas entre eles so tais, que a sade das mulheres merece ateno particular. Geralmente, as mulheres vivem mais do que os homens por causa de vantagens biolgicas e comportamentais. Contudo, em alguns locais, notadamente em partes da sia, estas vantagens so anuladas pela discriminao baseada no gnero, que torna a expectativa de vida ao nascer do sexo feminino menor ou igual do sexo masculino. Alm disso, a longevidade das mulheres no necessariamente mais saudvel. H condies que so vivenciadas to somente pelas mulheres, cujo impacto negativo sofrido apenas por elas. Algumas destas condies, como gravidez e parto, no so doenas, mas processos biolgicos e sociais que acarretam riscos sade e requerem cuidados. Alguns desafios de sade afetam mulheres e homens, porm

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com impacto maior ou diferente sobre as mulheres, requerendo respostas especficas e sob medida para atender suas necessidades. Outras condies afetam mulheres e homens mais ou menos de forma idntica, mas as mulheres encontram maiores dificuldades de acesso s aes de sade que necessitam. Alm disso, as desigualdades baseadas no gnero, por exemplo, na educao, na renda e no emprego, limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem sua prpria sade.

Diferenas entre pases de alta e baixa renda

Embora existam muitas semelhanas nos desafios de sade enfrentados pelas mulheres no mundo, h diferenas marcantes relacionadas s diferentes condies de vida. Em cada idade, mulheres dos pases de alta renda vivem mais e so menos propensas a sofrer problemas de sade e a morrer prematuramente do que aquelas dos pases de baixa renda. Nos pases mais ricos, as taxas de mortalidade para crianas e mulheres jovens so muito baixas e a maioria dos bitos ocorre aps os 60 anos de idade. O quadro bem diferente nos pases mais pobres: a populao em mdia mais jovem, as taxas de mortalidade infantil so mais altas e a maioria dos bitos no sexo feminino ocorre entre meninas, adolescentes e mulheres adultas mais jovens. A diferena mais gritante entre pases ricos e pobres ocorre na mortalidade materna: 99% de mais de meio milho de bitos maternos anuais acontecem nos pases em desenvolvimento. No de surpreender que a carga mais alta de morbidade e mortalidade, especialmente nos anos reprodutivos, concentre-se nos pases mais pobres e institucionalmente mais fracos, particularmente naqueles que enfrentam crises humanitrias.

Desigualdades dentro dos pases

A sade de meninas e mulheres, em cada pas, afetada de forma crtica por fatores sociais e econmicos, como o acesso educao, riqueza familiar, local de residncia. Em quase todos os pases, meninas e mulheres que vivem em lares mais ricos morrem menos e usam mais os servios de ateno sade do que aquelas que vivem em lares mais pobres. Tais diferenas no se limitam a pases em desenvolvimento, mas se encontram tambm no mundo desenvolvido.

2. Sexualidade e reproduo so questes centrais da sade das mulheres

A sade das mulheres durante os anos frteis ou reprodutivos (entre 15 e 49 anos) relevante no apenas para as mulheres em si, mas pelo impacto na sade e no desenvolvimento da prxima gerao. Muitos dos desafios de sade encontrados nesta faixa etria, apenas as meninas e mulheres jovens enfrentam. Por exemplo, as complicaes de gravidez e parto representam a principal causa de bito em mulheres jovens com idade entre 15 e 19 anos nos pases em desenvolvimento. Globalmente, a principal causa de bito entre as mulheres em idade reprodutiva HIV/AIDS. Meninas e mulheres so particularmente vulnerveis infeco pelo vrus HIV devido combinao de fatores biolgicos com as desigualdades de gnero, particularmente em culturas que limitam os conhecimentos sobre o HIV, a capacidade de se proteger e de negociar uma relao sexual mais segura. Os fatores de risco mais importantes para bito ou incapacidades nesta faixa etria, em pases de baixa e mdia renda, so a falta de contraceptivos e o sexo inseguro. Estes problemas resultam em gravidez no desejada, abortos inseguros, complicaes na gravidez e no parto e infeces sexualmente transmissveis, inclusive pelo HIV. A violncia um risco adicional significativo para a sade sexual e reprodutiva da mulher e pode levar tambm a transtornos mentais e outros problemas crnicos de sade.

3. Doenas crnicas, outros agravos e problemas de sade mental

Embora as necessidades de sade sexual e reprodutiva sejam bem conhecidas, as mulheres tambm enfrentam outros desafios importantes. Os acidentes de trnsito esto entre as cinco principais causas de bito em meninas, adolescentes e

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Resumo eXecuTivo

mulheres em idade reprodutiva, em todas as regies da OMS, exceto no Sudeste da sia, onde as queimaduras representam a terceira maior causa de bitos. Embora muitas queimaduras sejam decorrentes de acidentes de cozinha, algumas resultam de tentativas de homicdios ou de suicdios, relacionadas, com frequncia, violncia por parte de um parceiro ntimo. Assim, faz-se necessrio investir em mais pesquisas para melhor compreender as causas subjacentes a esses bitos e identificar estratgias eficazes de preveno, adequadas a cada realidade. Globalmente, o suicdio est entre as principais causas de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de idade, sendo a segunda principal causa de bito em pases de baixa e mdia renda da regio do Pacfico Oeste da OMS. Mundialmente, o comportamento suicida um problema de sade pblica significativo para meninas e mulheres. Os problemas de sade mental, particularmente a depresso, so causas importantes de incapacidades em mulheres de todas as idades. Embora estes problemas possam variar de um indivduo a outro, o baixo status social das mulheres, a elevada carga laboral e a violncia so fatores que contribuem para sua ocorrncia nesta populao. Para mulheres acima de 60 anos de idade em pases de baixa, mdia e alta renda, a doena cardiovascular e o acidente vascular cerebral so responsveis pelo maior nmero de mortes e problemas crnicos de sade. Outra causa significativa de bito a doena pulmonar obstrutiva crnica, que foi relacionada exposio das mulheres ao tabaco e poluio do ar no interior dos ambientes, em grande parte devido s suas funes no domiclio. Para muitas mulheres, o envelhecimento vem acompanhado de perda da viso: mais de 2,5 milhes de mulheres idosas ficam cegas anualmente. Esta carga de incapacidade poderia ser evitada com acesso ateno necessria, particularmente cirurgia de catarata. Em pases de baixa renda, o tracoma uma causa de cegueira significativa, porm evitvel, que afeta particularmente as mulheres.

4. Um comeo justo para todas as meninas fundamental para a sade das mulheres
Muitos problemas de sade enfrentados pelas mulheres adultas tm sua origem na infncia
Uma nutrio adequada desde a infncia um determinante-chave da sade. O estado nutricional das meninas particularmente importante devido ao seu potencial papel reprodutivo futuro e s repercusses intergeracionais da m nutrio feminina. A preveno do abuso e da negligncia com relao criana e a garantia de um ambiente de apoio nos primrdios da infncia permitiro que elas alcancem um desenvolvimento fsico, social e emocional pleno. Isso contribui tambm para evitar comportamentos de risco e uma carga significativa de doenas, inclusive transtornos mentais e uso de substncias mais adiante na vida.

Mudanas comportamentais agora trazem maiores benefcios futuros

fundamental cuidar das necessidades de sade e desenvolvimento dos adolescentes para que eles possam fazer uma transio saudvel para a vida adulta. As sociedades devem lidar com os fatores que promovem comportamentos potencialmente nocivos em relao ao sexo, uso de tabaco e lcool, dieta e atividade fsica, bem como propiciar aos adolescentes o apoio necessrio para evit-los. Nos pases de alta renda, as meninas adolescentes esto cada vez mais fazendo uso de lcool e tabaco, e a obesidade elevada. O apoio ao estabelecimento de hbitos saudveis na adolescncia resultar em maiores benefcios de sade no futuro, inclusive reduo da mortalidade e incapacidades decorrentes de doenas cardiovasculares, acidentes vasculares cerebrais e cnceres.

Tratar das necessidades de mulheres mais velhas ser um grande desafio para os sistemas de sade
As mulheres, por terem a tendncia de viver mais que os homens, representam uma proporo crescente na populao idosa. As sociedades precisam se preparar agora para a preveno e a administra-

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o de problemas crnicos de sade, com frequncia, associados velhice. O estabelecimento de hbitos saudveis desde cedo pode ajudar as mulheres a viver vidas ativas e saudveis at idades avanadas. As sociedades devem estar preparadas para enfrentar os custos relacionados ateno em sade das mulheres mais velhas. Na atualidade, muitos pases de alta renda direcionam grandes propores dos oramentos sociais e de sade para o cuidado dos idosos. Nas localidades de baixa renda, este cuidado recai com frequncia sobre a famlia, normalmente sobre as mulheres. H necessidade de polticas em relao ao financiamento da sade, previdncia e reforma tributria, acesso a emprego formal, penso, proteo social e proviso da ateno domiciliar e comunitria.

5. As sociedades e seus sistemas de sade negligenciam as mulheres

As falhas do sistema de sade privam as mulheres de ateno em sade
As razes pelas quais os sistemas de sade negligenciam as mulheres so, muitas vezes, complexas e relacionadas aos preconceitos que elas enfrentam na sociedade. Contudo, essas carncias podem e devem ser entendidas, desafiadas e mudadas. Por exemplo, as mulheres se deparam com gastos com sade mais altos do que os homens, em razo do maior uso dos cuidados de sade, e ainda so mais propensas que eles a serem pobres, desempregadas, empregadas em tempo parcial ou a trabalharem no setor informal que no oferece benefcios de sade. Portanto, para melhorar a sade das mulheres necessrio remover os entraves financeiros ateno em sade. Por exemplo, quando se paga pela utilizao dos servios de sade materna, as famlias desembolsam uma proporo substancial do custo dos servios, sendo que a despesa de partos complicados , com frequncia, catastrfica. Evidncias de vrios pases demonstram que a eliminao das taxas de utilizao dos servios de sade materna, especialmente para partos, pode incentivar a demanda e levar a um aumento na utilizao de servios essenciais. A remoo de barreiras financeiras ateno deve ser acompanhada de esforos para assegurar que os servios de sade sejam adequados, aceitveis, de alta qualidade e respondam s necessidades de meninas e mulheres.

Os sistemas de sade dependem das mulheres como provedoras de ateno em sade

Paradoxalmente, com frequncia, os sistemas de sade so indiferentes s necessidades das mulheres, apesar de serem elas, quem mais contribui para a ateno em sade atravs da prestao de cuidados primrios sade na famlia bem com nos setores formais e informais. Espinha dorsal do sistema de sade, as mulheres esto raramente representadas nas esferas executivas e gerenciais e tendem a estarem concentradas em empregos com menor remunerao e maior exposio a riscos ocupacionais para a sade. Nos papis de provedoras informais de ateno em sade, no lar ou na comunidade, as mulheres carecem de apoio, reconhecimento e remunerao.

Falhas na sociedade prejudicam a sade das mulheres

A sade das mulheres profundamente afetada pela forma como so tratadas e o status que lhes conferido pela sociedade como um todo. Onde as mulheres continuam sendo discriminadas ou submetidas violncia, sua sade prejudicada. Onde elas so excludas, por lei, da posse de terras ou propriedade ou do direito ao divrcio, sua vulnerabilidade social e fsica aumenta. Na sua expresso mais extrema, a discriminao social ou cultural de gnero pode levar morte violenta ou ao infanticdio feminino. Mesmo quando algum progresso alcanado, h razes para continuar pressionando por melhorias. Embora tenha havido muito progresso no acesso de meninas educao, por exemplo, ainda h defasagens na relao masculino-feminino quando se trata da educao secundria, acesso a emprego e igualdade de remunerao. Maior independncia usufruda por algumas mulheres, decorrente do emprego feminino mais generalizado, pode trazer benefcios para a sade, porm, globalmente, as mulheres so menos protegidas no local de trabalho, tanto em termos de segurana como em condies de trabalho.

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Resumo eXecuTivo

Desenvolvendo uma agenda compartilhada para a sade das mulheres

Ao publicar este relatrio, a OMS busca identificar as reas-chave para a reforma do setor sade, entre outros. Com foco na equidade, solidariedade e justia social, a ateno primria em sade oferece oportunidades de fazer a diferena atravs da ao poltica nas quatro reas a seguir.

Construindo lideranas fortes e respostas institucionais coerentes

As respostas nacionais e internacionais s questes de sade das mulheres tendem a ser fragmentadas e limitadas em seu alcance. A identificao de mecanismos para promoo de uma liderana audaciosa e participativa em torno de uma agenda de ao clara e coerente ser fundamental para o progresso. Para tanto, o envolvimento e a plena participao de mulheres e organizaes de mulheres so essenciais. Os avanos significativos na sade das mulheres, alcanados em alguns pases, indicam que isso pode ser feito. As intervenes so conhecidas e os recursos so viveis. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs) tm importncia vital na manuteno do foco no desenvolvimento e no estabelecimento de marcos referenciais, face a muitas reivindicaes concorrentes que disputam a ateno mundial. A existncia de uma meta especfica sobre sade materna chama a ateno para a falta de progresso nessa rea e tem atrado o apoio poltico e financeiro para acelerar a mudana. A adio do objetivo de acesso universal sade reprodutiva ajudou a ampliar o alcance da meta. Faz-se necessrio agora ampliar a ateno aos muitos outros desafios e determinantes da sade das mulheres, descritos neste relatrio. Ao faz-lo, deve-se dar ateno para assegurar a igualdade de gnero e o empoderamento das mulheres (ODM3). A situao complexa por causa da forma como as questes das mulheres so tratadas dentro e entre os governos e as organizaes internacionais, com mltiplas iniciativas competindo para recursos. preciso mais colaborao para desenvolver estruturas de apoio, incentivos e mecanismos de responsabilizao para melhorar a sade das mulheres.

Tornando os sistemas de sade operantes para as mulheres

O relatrio aponta para a necessidade de fortalecer sistemas de sade para que sejam mais bem orientados para atender as necessidades das mulheres, em termos de acesso, abrangncia e capacidade de resposta. E esta no apenas uma questo de sade sexual e reprodutiva, mas relevante para toda a vida. O progresso na ampliao do acesso a servios que poderiam fazer a diferena para a sade da mulher irregular e desigual. mais provvel que alguns servios como o cuidado pr-natal sejam disponveis em vez de outros, como os relacionados com a sade mental, a violncia sexual e a preveno do cncer cervical. Nveis extremamente baixos de cobertura de aes bsicas, como imunizao e atendimento qualificado ao parto, so encontrados em vrios pases e no apenas naqueles com crises humanitrias. A excluso da ateno em sade de quem precisa, especialmente dos pobres e dos vulnerveis, comum e a iniqidade est aumentando em muitos pases. As abordagens para ampliao da cobertura devem lidar com os contedos dos pacotes de benefcios e incluir um leque maior de servios para meninas e mulheres de todas as idades. Tambm, devem tratar da questo de proteo financeira atravs da eliminao de taxas de utilizao e da promoo de esquemas pr-pagos e de associao.

Sociedades mais saudveis: alavancando mudanas na poltica pblica

O relatrio mostra como os determinantes sociais e econmicos da sade tm impacto na vida das mulheres. Muitas das principais causas da morbidade e mortalidade das mulheres, nos pases ricos e pobres, originam-se em atitudes das sociedades diante das mulheres, que se refletem nas estruturas e nos sistemas que estabelecem polticas, determinam servios e criam oportunidades. Embora solues tcnicas possam mitigar as consequncias imediatas, o progresso sustentvel depender de uma mudana mais profunda. Potencialmente, as polticas pblicas podem influenciar a exposio a riscos,

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o acesso ateno em sade e as consequncias de problemas de sade em mulheres e meninas. O relatrio oferece exemplos destas polticas, que vo desde a ao orientada para incentivar as meninas a se matricularem nas escolas e a prosseguirem os estudos (ao assegurar um ambiente escolar seguro e adiar o casamento) at medidas para construir ambientes amigveis s diferentes faixas etrias e incrementar oportunidades para mulheres mais velhas contriburem produtivamente com a sociedade. Observa-se tambm a necessidade de colaborao intersetorial para identificar e promover aes fora do setor sade que possam melhorar os resultados de sade das mulheres. Estratgias mais amplas, como reduo da pobreza, maior acesso alfabetizao, treinamento e educao e maiores oportunidades para a participao das mulheres em atividades econmicas tambm contribuiro para a realizao de um progresso sustentvel na sade das mulheres. A experincia sugere que isso requer uma abordagem baseada na igualdade e nos direitos de gnero que utilize a energia da sociedade civil e reconhea a necessidade de um engajamento poltico.

Construindo bases de conhecimento e monitoramento do progresso

O relatrio destaca grandes lacunas no conhecimento que limitam o que pode ser realmente afirmado sobre a sade das mulheres em vrias partes do mundo. Embora muito se conhea a respeito da sade das mulheres, persistem vrias lacunas sobre as dimenses e a natureza dos desafios especiais que elas enfrentam e como estes podem ser tratados com eficcia. preciso mensurar o progresso, e isso deve ser feito agora. Os alicerces de melhores informaes sobre as mulheres e a sade devem ser fortalecidos, comeando com sistemas de registro civil, que produzem estatsticas vitais, inclusive causa de bito por idade e sexo, e coleta e uso de dados desagregados por idade e sexo sobre problemas comuns. Estes dados so essenciais para o planejamento e o gerenciamento de programas e, na sua ausncia, os esforos para monitorar as mudanas, por exemplo, em relao mortalidade materna, permanecero frustrados. As pesquisas devem incorporar sistematicamente as categorias sexo e gnero no projeto, na anlise e na interpretao dos resultados. preciso dar mais ateno avaliao do progresso na ampliao da cobertura com intervenes-chave em combinao com o rastreamento de polticas, medidas do desempenho do sistema de sade e padres de equidade relevantes.

Concluses
Ao revisar as evidncias e estabelecer uma agenda para o futuro, o presente relatrio aponta para aes necessrias melhoria da sade de meninas e mulheres no mundo. O relatrio visa informar o dilogo poltico e incentivar a ao de pases, agncias e parceiros de desenvolvimento. Embora este relatrio destaque as diferenas entre mulheres e homens, no um documento somente sobre e para as mulheres. Tratar do assunto da sade das mulheres uma abordagem necessria e eficaz para o fortalecimento dos sistemas de sade no seu conjunto e uma ao que beneficiar a todos. Melhorar a sade das mulheres importa s mulheres, suas famlias, comunidades e s sociedades como um todo. Melhorar a sade das mulheres melhorar o mundo.

xvi

CAPTULO

COMPREENDENDO A SADE DAS MULHERES NO MUNDO DE HOJE

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Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) da populao feminina por regio, grupo etrio e principais causas, 2004 09 anos
Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 0 0 10 20 30 40 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60

1019 anos

2059 anos

HIV 60 anos TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais

e mais

Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Causas externas
50 60

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

DALYs por 1000 mulheres

*Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade1

bitos por 1000 mulheres

ComPreendendo a sade das mulheres no mundo de hoje

Por que o foco nas mulheres e na sade? Conforme o presente relatrio, a resposta que os sistemas de sade no esto atendendo as necessidades de sade das mulheres e meninas. Quais so estas necessidades? H condies que somente mulheres vivenciam e que tm um impacto negativo na sade que apenas as mulheres sofrem. Algumas destas condies, como gravidez e parto, no so doenas, mas processos fisiolgicos e sociais que podem apresentar riscos sade e exigem ateno. Alguns problemas afetam tanto mulheres como homens, porm, porque tm um impacto maior ou diferente nas mulheres, precisam de respostas especficas conforme suas necessidades. Outras condies afetam homens e mulheres de forma mais ou menos igual, mas as mulheres enfrentam maiores dificuldades para obter a ateno em sade que necessitam. Alm disso, as desigualdades baseadas no gnero, como na educao, renda e emprego, limitam a capacidade das mulheres protegerem sua sade e alcanarem um estado de sade pleno. A sade das mulheres importa no apenas a elas, mas crucial para a sade das crianas que podero ter. Este um ponto importante: hoje em dia, prestar ateno sade de meninas e mulheres investir nas geraes atuais e tambm nas futuras. Isso implica tratar dos determinantes sociais e econmicos subjacentes da sade das mulheres, incluindo a educao, que beneficia diretamente as mulheres e importante para a sobrevivncia, crescimento e desenvolvimento de seus filhos. Esta questo ser tratada mais adiante neste captulo e no Captulo 7. As anlises da sade das mulheres enfocam com frequncia, ou se limitam, a perodos da vida (idade reprodutiva, por exemplo) ou a desafios de sade especficos, como o vrus da imunodeficincia humana (HIV), a sade materna, a violncia ou os problemas de sade mental. Com outra perspectiva, este relatrio oferece informaes sobre a sade das mulheres relativas a todo o ciclo de vida e um vasto panorama das causas de bito e incapacidades nas principais regies do mundo. O presente relatrio baseado em dados atualmente disponveis para a OMS. Contudo, a anlise revela srias deficincias nos sistemas necessrios para gerar dados pontuais e confiveis sobre os principais desafios da sade enfrentados por meninas e mulheres, especialmente em pases de baixa renda. Muitas das concluses so baseadas na extrapolao de dados incompletos. Entretanto, as informaes disponveis apontam claramente para desafios e preocupaes de sade que devem ser tratados urgentemente se queremos que meninas e mulheres usufruam o direito humano sade e, por extenso, seus direitos econmicos e sociais. O objetivo da anlise epidemiolgica nos captulos seguintes oferecer o alicerce para uma compreenso global dos desafios de sade enfrentados por meninas e mulheres no mundo durante suas vidas. Quatro temas principais emergem (Figura 1) a partir desta viso geral da carga de problemas de sade que as mulheres enfrentam nas vrias idades, no somente bitos, como tambm condies no fatais e frequentemente crnicas. Estas condies sero exploradas mais profundamente nos prximos captulos.

BOX 1 Carga de doenas e DALYs

As doenas que causam um grande nmero de bitos so prioridades claras de sade pblica. Contudo, as estatsticas de mortalidade por si s no mostram a dimenso das perdas em sade entre meninas e mulheres, causada por doenas crnicas, traumatismos, transtornos sensoriais e mentais. Os anos de vida ajustados incapacidade (Disability-adjusted life years - DALYs) uma medida que incorpora os anos saudveis perdidos por mortes prematuras e condies crnicas no fatais s medidas da carga de doenas nas populaes e atribui um peso maior aos bitos que ocorrem em idades mais jovens. Os DALYs ampliam o conceito de anos de vida potenciais perdidos devido a bito prematuro ao incluir anos equivalentes de vida saudvel, perdidos em razo de um estado de sade precrio ou de incapacidade. Um DALY pode ser entendido como um ano de vida saudvel perdido, e a carga de doenas como uma medida do hiato entre o estado de sade atual e uma situao ideal onde todos vivem at a velhice, livres de doenas e incapacidades.

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Em primeiro lugar, em nvel global, as principais (maiores) causas (globais) da carga total de doenas no sexo feminino so as infeces respiratrias baixas, a depresso e as doenas diarreicas. O Box 1 explica como a carga de doenas no sexo feminino calculada em anos de vida ajustados incapacidade, ou DALYs. As condies neuropsiquitricas e os transtornos sensoriais, relacionados, por exemplo, viso e audio, so tambm causas importantes de DALYs no mundo. As doenas infecciosas continuam causando mais de metade dos DALYs na Regio Africana, mas tm um impacto muito menor em outras regies. Em segundo lugar, em todas as regies e grupos etrios, meninas e mulheres dos pases de alta renda tm nveis menores de mortalidade e carga de doenas do que aquelas que vivem em pases de baixa renda. Em todas as idades, as taxas mais altas de mortalidade e incapacidade so encontradas na frica. Em terceiro lugar, as causas de bito e incapacidade entre meninas e mulheres variam ao longo da vida. Na infncia, a maioria dos bitos e incapacidades origina-se de doenas transmissveis como HIV, doenas diarreicas e respiratrias, malria e condies maternas e perinatais. Nas idades mais avanadas, os padres de bito e incapacidade mudam para doenas crnicas no transmissveis, como doena cardaca, acidente vascular cerebral e cncer. A nica exceo a frica, onde as doenas transmissveis continuam sendo as principais causas de mortes do sexo feminino at os 60 anos de idade. Em quarto lugar, h variaes regionais significativas na composio da carga total de bitos e incapacidades. Na frica e no Sudeste da sia, as doenas transmissveis so causas importantes de bitos e incapacidades para todas as idades. Contudo, em mulheres com 60 anos de idade e mais, em todas as regies, a maioria dos bitos deve-se a doenas no transmissveis. Os prximos captulos exploram mais detalhadamente a variao dos padres de bitos e incapacidades e identificam as implicaes para as polticas e programas que emergem das informaes colhidas. O presente captulo oferece um resumo geral do estado de sade de meninas e mulheres, descreve os fatores crticos que influenciam sua sade, incluindo desigualdades baseadas no gnero e fatores econmicos e sociais, e mostra que as mulheres no so apenas consumidoras potenciais de sade, mas tambm vitais para a proviso de cuidados nos setores formais e informais.

Mulheres no mundo
A maioria das mulheres no mundo vive em pases de baixa ou mdia renda, quase metade delas nas regies do Sudeste da sia e do Pacfico Oeste. Apenas 15% das 3,3 bilhes mulheres vivem em pases de alta renda (Tabela 1) e mais de uma mulher em cada trs vivem em pases de baixa renda. Uma vez que os pases de baixa renda tendem a ter populaes mais jovens que os pases de alta renda, uma em cada duas crianas abaixo dos 9 anos de idade vive em um pas de baixa renda. Por outro lado, uma em cada trs mulheres com 60 anos de idade ou mais vive em pases de alta renda. Nos pases de alta renda encontram-se as maiores propores da populao com 60 anos de idade ou mais (Figura 2).
Tabela 1 Nmero e distribuio de mulheres e meninas no mundo e por grupo etrio e renda dos pases, 2007
Pases de baixa renda Grupo etrio 09 1019 2059 60+ Total 000s 300 768 267 935 580 014 86 171 1 234 888 % 50 45 34 22 37 Pases de mdia renda 000s 241 317 263 464 875 052 183 099 1 562 932 % 40 44 51 48 47 Pases de alta renda 000s 57 456 61 577 276 140 115 681 510 854 % 10 10 16 30 15 Total Global 000s 599 541 592 975 1 731 206 384 952 3 308 673

Fonte: Diviso de Populao das Naes Unidas

ComPreendendo a sade das mulheres no mundo de hoje

A frica e o Sudeste da sia so as regies com as maiores propores de crianas e jovens abaixo dos 20 anos de idade. Hoje em dia, a vida das mulheres de todas as idades e em todos os pases est sendo moldada por uma srie de fatores epidemiolgicos, demogrficos, sociais, culturais, econmicos e ambientais. Estes mesmos fatores influenciam a vida dos homens, porm, algumas adversidades afetam particularmente meninas e mulheres. Por exemplo, um fenmeno biolgico natural que a razo de sexo ao nascer tenda a favorecer os meninos. Para cada 100 meninos, nascem entre 94 meninas na frica e 98 meninas, em outras partes do mundo. Contudo, em alguns ambientes, a discriminao social contra as mulheres e a preferncia parental por meninos resultam em razes de sexo distorcidas. Na ndia, por exemplo, o censo de 2001 registrou apenas 93 meninas a cada 100 meninos, uma forte queda com relao a 1961, quando o nmero de meninas era de 98. Em algumas partes da ndia, h menos de 80 nascimentos de meninas a cada 100 meninos. Baixas razes de sexo foram tambm registradas em outros pases asiticos, especialmente na China, onde, de acordo com uma pesquisa realizada em 2005, nasceram apenas 84 meninas para cada 100 meninos, o que ficou um pouco acima de 81 (2001-2003), porm bem menos que 93 meninas a cada 100 meninos conforme mostrado em relao s crianas nascidas no final dos anos 1980.

Aumentando a expectativa de vida

Geralmente, as mulheres vivem, em mdia, de seis a oito anos mais que homens. Esta diferena deve-se principalmente a uma vantagem biolgica inerente s mulheres, mas tambm s diferenas comportamentais entre homens e mulheres. Como demonstra o Captulo 2, as meninas recm-nascidas tm mais chances de sobreviver ao seu primeiro aniversrio do que os meninos.4 Esta vantagem continua ao longo da vida: as mulheres tendem a ter taxas de mortalidade mais baixas em todas as idades, provavelmente devido a uma combinao dos fatores genticos e comportamentais descritos nos captulos seguintes.1 A vantagem da longevidade das mulheres se torna mais evidente na velhice, e isso amplamente analisado no Captulo 6. Isso pode ter origem em comportamentos de menor risco ao longo da vida, tais como o tabagismo e o uso de lcool. Outra possibilidade pode ser o efeito de vantagens biolgicas de difcil identificao que resultam em taxas relativamente baixas de doena cardiovascular e de cncer em mulheres. Mas, de certa forma a distncia na expectativa de vida entre mulheres e homens vem sendo reduzida, em alguns pases desenvolvidos. Isso pode ocorrer pelo aumento do Figura 2 Distribuio de mulheres por grupo etrio tabagismo entre as mulheres e pelo declnio e regio, 2007 das taxas de doena cardiovascular entre os <10 anos 1019 2059 Europa* homens, porm, a explicao desta questo ainda est em aberto.5,6 Mediterrneo Leste* A vantagem da expectativa de vida das mulheres pode ser um fenmeno relativaAmricas* mente recente. difcil encontrar dados hisfrica tricos mais precisos, mas h evidncias de que na Inglaterra e no Pas de Gales no sculo Pases de alta renda 17 a expectativa de vida de homens ultrapassava a das mulheres.7,8 Parte da explicao Pacco Oeste* pode estar na baixa posio social ocupada Sudeste pelas mulheres naquela poca, em combinada sia* o com altas taxas de mortalidade frequente0 100 200 300 400 500 600 700 800 mente associadas gravidez e o parto. Milhes de mulheres Globalmente, a expectativa de vida das mu*Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. lheres ao nascer aumentou em quase 20 anos Fonte: Diviso de Populao das Naes Unidas.
2

60+

900

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desde o incio dos anos 1950, quando era apenas de 51 anos (Figura 3). Em 2007, a expecta85 tiva de vida das mulheres ao nascer era de 70 80 anos e a dos homens, 65 anos. A expectativa 75 Pases de renda mdia* de vida hoje de mais de 80 anos em mais de 70 Pases de alta renda 35 pases, mas a situao no uniformemen65 Pases de baixa renda* 60 te positiva. Por exemplo, a expectativa de vida 55 ao nascer das mulheres na Regio da frica 50 Pases do Leste e do Sul da frica foi estimada em apenas 54 anos em 2007, sen45 do a mais baixa de todas as regies. Em alguns 40 pases da frica, particularmente no Leste e 35 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 no Sul da frica, a ausncia de melhoria na 55 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 expectativa de vida devida principalmente * Excluindo pases do Leste e do Sul da frica. ao HIV/AIDS e mortalidade materna, poFonte: Diviso de Populao das Naes Unidas. rm estes no so os nicos fatores em jogo. Em alguns poucos pases, a expectativa de vida igual ou menor dos homens por causa de desvantagens sociais enfrentadas pelas mulheres.4 No entanto, a expectativa de vida mostra apenas uma parte da histria, pois os anos adicionais de vida para as mulheres nem sempre so vividos com boa sade. Especialmente em pases de baixa renda, a diferena entre as mulheres e os homens, em termos de expectativa de vida saudvel mnima (apenas um ano) e, em vrios pases, a expectativa de vida saudvel para mulheres mais baixa que a dos homens.4

Figura 3 Expectativa de vida ao nascer das Mulheres, segundo a renda dos pases e regio, 1950-2005

Expectativa de vida (anos)

A transio da sade
Uma das caractersticas mais marcantes das ltimas dcadas foi a mudana nas causas subjacentes de bitos e doenas no mundo. Esta transformao, chamada transio da sade, afeta homens, mulheres e crianas em todos os pases e resultado de mudanas em trs elementos interdependentes e que se reforam mutuamente: estruturas demogrficas, padres de adoecimento e fatores de risco. A transio demogrfica caracteriza-se por menores taxas de mortalidade entre as crianas abaixo dos cinco anos de idade e pelo declnio das taxas de fertilidade, o que contribuiu para o envelhecimento da populao. O nmero mdio de crianas por mulher registrou uma queda global de 4,3 no incio dos anos 70 para 2,6 de 2005-2010 (Tabela 2), declnio fortemente associado ao uso crescente de contracepo (ver Captulo 4). A transio epidemiolgica reflete a mudana nas principais causas de bitos e adoecimento, passando-se das doenas infecciosas, como diarreia e pneumonia (tradicionalmente associadas aos pases mais pobres), s doenas no transmissveis, como doena cardiovascular, acidente vascular cerebral e cncer (consideradas, por muito tempo, carga de pases mais Tabela 2 Fecundidade total (nmero mdio de crianas por ricos). mulher), por grandes regies, 1970-2005 A transio da sade est acontecendo de forma heterognea nos vrios pases. Ela j est bastante acentuada em muirea 197075 20052010 tos pases de renda mdia, incluindo grande parte da Amrica Mundo 4.32 2.56 Latina e da China. No Mxico, por exemplo, em 2006, apenas frica 6.69 4.61 13% dos bitos em homens e mulheres foram causados por sia 4.76 2.35 doenas transmissveis e condies nutricionais e maternas, Europa 2.19 1.50 se comparados com os mais de 60% em 1955. E, ainda que Amrica Latina e Caribe 5.01 2.26 as taxas de bitos por doenas no transmissveis tenham reAmrica do Norte 2.07 2.04 gistrado um declnio no Mxico, estas doenas representam uma proporo crescente do total de bitos, alcanando 80% Oceania 3.29 2.44 em 2006 (Figura 4). Como em muitos outros pases, no MFonte: Diviso de Populao das Naes Unidas. 2

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xico, as mulheres eram menos propensas a Figura 4 A transio da sade entre as mulheres mexicanas: taxas morrer por causas externas que os homens. de bitos por causa global de morte (padronizada por idade Durante os anos 1980, 23% dos bitos maspor 1000 mulheres) 1955-2005 16 culinos eram causados por causas externas, Doenas transmissveis, maternas, perinatais e nutricionais 14 mas apenas 7% das mulheres morreram Doenas no transmissveis Causas externas por estas causas. A transio da sade me12 nos avanada na frica, onde os padres de 10 mortalidade entre meninas e mulheres ainda 8 caracterizam-se pela predominncia de do6 enas infecciosas (Figura 5). Nos primeiros momentos da transio da 4 sade, mulheres e crianas enfrentam altos 2 nveis de mortalidade, frequentemente vin0 culados a deficincias nutricionais, gua no 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 potvel e saneamento precrio, fumaa de Fonte: Organizao Mundial da Sade.9 Diviso de Populao das Naes Unidas.2 combustveis slidos utilizados na cozinha e para aquecimento e a falta de cuidados durante a infncia, gravidez e parto. Estes riscos tradicionais no somente provocam dano direto sade de mulheres como tm impacto adverso na sade da gerao seguinte. Mulheres com nutrio deficiente, doenas infecciosas e acesso inadequado ateno sade tendem a ter bebs com baixo peso ao nascer, cujas chances de sobrevivncia so comprometidas.10,11 As intervenes de sade pblica enfocaram por muito tempo o combate a esses problemas atravs de melhor nutrio, ambientes residenciais mais limpos e melhor ateno em sade. Contudo, desafios de sade, novos ou no reconhecidos anteriormente, continuam a surgir, entre os quais, excesso de peso e obesidade, falta de atividade fsica, uso de tabaco e lcool, violncia contra as mulheres e riscos ambientais, como a baixa qualidade do ar urbano e mudana climtica adversa. O impacto destes riscos

Figura 5 Distribuio dos bitos por doenas transmissveis e condies maternas, perinatais e nutricionais, em relao ao total de bitos na populao feminina, 2004

bitos por 1000 mulheres

Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

% do total de bitos de mulheres 19 1019 2039 4059 > 60 Dados no disponveis

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emergentes varia de acordo com os diferentes nveis de desenvolvimento socioeconmico. Por exemplo, a poluio do ar urbano , com maior frequncia, um risco maior para a sade em pases de renda mdia do que em pases de alta renda, porque estes obtiveram maiores progressos nas polticas ambientais e de sade pblica. A transio de risco reflete diferenas nos padres comportamentais de homens e mulheres. Por exemplo, em muitos cenrios, o uso de tabaco e lcool era tradicionalmente mais alto em homens do que em mulheres. Contudo, mais recentemente, as taxas de tabagismo entre mulheres comearam a se aproximar daquelas dos homens e as consequncias para a sade (por exemplo, aumento das taxas de doenas cardiovasculares e cnceres) vo emergir no futuro. O uso de lcool geralmente mais alto nos homens dos pases de baixa e mdia renda, no entanto, esses padres de consumo entre homens e mulheres esto comeando a convergir em muitos pases de alta renda.

As desigualdades socioeconmicas tm efeitos adversos sobre a sade

O status socioeconmico um dos principais determinantes da sade para ambos os sexos. Como regra geral, as mulheres dos pases de alta renda vivem mais e so menos propensas a sofrer problemas de sade do que as mulheres dos pases de baixa renda. Nos pases de alta renda, as taxas de bito entre as crianas e mulheres mais jovens so muito baixas e a maioria dos bitos ocorre aps os 60 anos de idade (Figura 6). O quadro bem diferente nos pases de baixa renda. A populao mais jovem e as taxas de bito nas idades mais jovens so mais altas, com a maioria dos bitos ocorrendo entre meninas, adolescentes e mulheres adultas mais jovens. Nos pases de alta renda, as doenas no transmissveis, como doena cardaca, acidente vascular cerebral, demncia e cncer, predominam entre as 10 principais causas de bito e so responsveis por mais de quatro em cada 10 bitos femininos. Ao contrrio, nos pases de baixa renda, as condies maternas e perinatais e as doenas transmissveis (por exemplo, infeces respiratrias baixas, doenas diarreicas e HIV/AIDS) so proeminentes e respondem por mais de 38% do total dos bitos femininos (Tabela 3). A pobreza e o baixo status econmico esto associados aos piores resultados de sade. Dados de 66 pases em desenvolvimento mostram que as taxas de mortalidade infantil entre os 20% das residncias

Figura 6

bitos de mulheres por grupo etrio e renda dos pases, 2007

Pases de renda mdia Pases de baixa renda

Pases de alta renda

<10 1019 2059 <10

1019

<10 2059 60+

60+ 60+ 2059 1019

bitos: 4,1 milhes Populao: 511 milhes bitos: 10.8 milhes Populao: 1.563 milhes bitos: 11,9 milhes Populao: 1.235 milhes

Fonte: Organizao Mundial da Sade.

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mais pobres so quase o dobro dos 20% das mais ricas.4 Nos pases de alta e baixa renda, os nveis de mortalidade infantil chegam a ser trs vezes mais altos entre os grupos tnicos menos favorecidos.12,13 H diferenas similares na utilizao de servios de ateno em sade. Por exemplo: nas residncias mais pobres, as mulheres so menos propensas a receber os servios de uma pessoa capacitada durante o parto (ver abaixo).

As iniquidades de gnero afetam a sade das mulheres

Para as mulheres, o impacto adverso do baixo status socioeconmico na sade agravado pelas iniquidades de gnero. Em muitos pases e sociedades, mulheres e meninas so tratadas como socialmente inferiores. Normas, cdigos de conduta e leis perpetuam a subjugao do sexo feminino e fecham os olhos diante da violncia perpetrada contra as mulheres. Relaes de poder desiguais, normas e valores de gnero se traduzem em acesso e controle diferenciado sobre os recursos de sade, dentro e fora das famlias. A iniquidades de gnero na distribuio de recursos, como renda, educao, ateno em sade, nutrio e voz poltica, so fortemente associados com sade precria e diminuio do bem-estar.
Tabela 3 As dez principais causas de bitos em mulheres, segundo renda dos pases, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral Infeces respiratrias baixas DPOC* Doenas diarreicas HIV/AIDS Diabetes Mellitus Infeces neonatais** Doena cardaca hipertensiva Pases de renda mdia Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Acidente vascular cerebral Doena cardaca isqumica DPOC* Infeces respiratrias baixas Doena cardaca hipertensiva Diabetes Mellitus HIV/AIDS Cncer de mama Cncer de estmago Cnceres de traqueia, bronco e pulmo bitos (000s) 1842 1659 875 451 319 309 264 231 201 191 % 16.4 14.8 7.8 4.0 2.8 2.8 2.4 2.1 1.8 1.7 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral Alzheimer e outras demncias Infeces respiratrias baixas Cncer de mama Cnceres de traqueia, bronco e pulmo Cnceres de clon e reto DPOC* Diabetes Mellitus Doena cardaca hipertensiva bitos (000s) 3371 3051 2014 1405 1037 1013 633 546 530 % 12.2 11.1 7.3 5.1 3.8 3.7 2.3 2.1 2.0 1.9 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Doena cardaca isqumica Doenas diarreicas Acidente vascular cerebral HIV/AIDS Condies maternas Infeces neonatais** Malria DPOC* Pases de alta renda bitos (000s) 650 459 195 165 163 159 130 126 123 91 % 15.8 11.2 4.7 4.0 4.0 3.9 3.2 3.1 3.0 2.2 Pases de baixa renda bitos (000s) 1397 1061 851 749 742 442 426 404 404 % 11.4 8.7 7.0 6.1 6.1 3.6 3.5 3.3 3.3 3.3

Prematuridade e baixo peso ao nascer 567

Prematuridade e baixo peso ao nascer 405

*Doena pulmonria obstrutiva crnica. **Inclui infeces neonatais graves e outras causas no infecciosas do perodo perinatal Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

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Assim, em um conjunto de problemas de sade, meninas e mulheres enfrentam exposies a riscos e vulnerabilidades diferenciadas que, com frequncia, so mal reconhecidas. Ainda que a participao poltica das mulheres seja crescente, os homens exercem o controle poltico na maioria das sociedades e, por extenso, o controle social e econmico.14 No h dados disponveis sobre a proporo de mulheres vivendo na pobreza, porm, as mulheres so particularmente vulnerveis pobreza porque so menos propensas que os homens a estarem em empregos formais e grande parte de seu trabalho no remunerado.15 Em muitos pases em desenvolvimento, uma grande proporo de trabalhadores agrcolas so mulheres e muitas no so remuneradas porque esta tarefa considerada parte de seu papel no mbito da famlia.15 A participao de mulheres em empregos no agrcolas remunerados aumentou desde 1990, e em 2005, 40% dos funcionrios eram mulheres.14 Entretanto, as razes de emprego (nmero de pessoas empregadas em relao populao em idade laboral) so significativamente mais altas para os homens do que para as mulheres, com uma lacuna de gnero que varia de 15% em regies desenvolvidas para mais de 40% no Sudeste da sia, no Oriente Mdio e na frica do Norte.16 Mesmo estando em empregos formais, as mulheres ganham menos que os homens. A razo de renda auferida entre mulheres e homens est bem abaixo do nvel de paridade em todos os pases onde h dados disponveis.17 Por serem menos propensas a fazerem parte do mercado de trabalho formal, as mulheres carecem de acesso segurana no emprego e aos benefcios de proteo social, incluindo acesso ateno em sade. Na fora laboral, com frequncia, as mulheres enfrentam desafios relacionados ao seu status de inferioridade,18 sofrem discriminaes e assdio sexual,19 e devem equilibrar as demandas de emprego remunerado e domiciliar, originando cansao, infeces, problemas de sade mental e outros relacionados ao trabalho.20 Dados de quase 50 pesquisas demogrficas e de sade nacionais mostram que, em mdia, a mulher chefe de famlia de uma em cada cinco residncias e que estas so particularmente vulnerveis pobreza.21 E o problema no se limita apenas a pases em desenvolvimento. De acordo com o Escritrio do Censo Figura 7 Distribuio de quem habitualmente coleta a gua, dos EUA, mais de 28% de mulheres e crianas das resiem 35 pases em desenvolvimento, 2006-2006 dncias chefiadas por mulheres vivem abaixo da linha de pobreza, contra menos de 14% daqueles que vivem em residncias chefiadas por homens e 5% em famlias chefiadas por casais.22 A sade das mulheres tambm est em risco devido s suas responsabilidades familiares tradicionais. Por Homens exemplo, as mulheres preparam a maioria das refeies 25% familiares e, quando combustveis slidos so usados na cozinha, com frequncia, meninas e mulheres sofrem por causa da exposio poluio do ar no interior do domiclio. Estima-se que respirar o ar contaminado Meninos pela queima de combustveis slidos seja responsvel Mulheres 4% 64% por 641.000 de 1,3 milhes de bitos ocorridos no mundo entre as mulheres, em razo da doena pulmonar Meninas obstrutiva crnica (DPOC), anualmente.1 A carga da 7% DPOC por causa da exposio fumaa em interiores mais de 50% mais alta entre as mulheres do que entre os homens. As mulheres so as principais responsveis pela coleta de combustvel e gua de uso domstico (Figura 7).23 O tempo empregado na coleta de combustvel e gua poderia ser utilizado na gerao de renda, educao ou em 23

Fonte: UNICEF e Organizao Mundial da Sade.

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cuidados para membros da famlia, atividades relacionadas com o estado de sade das mulheres e suas famlias. O alcance da paridade na educao, no nvel primrio e nos demais, fundamental para o engajamento total das mulheres na sociedade e na economia. A educao feminina beneficia diretamente as mulheres, mas tambm importante para a sobrevivncia, crescimento e desenvolvimento de seus filhos. Em todos os pases com dados confiveis, as taxas de mortalidade so mais altas nas residncias onde a educao da mulher mais baixa.4 Apesar dos avanos impressionantes na matrcula de mulheres na educao primria entre 2000 e 2006, as meninas representam 55% da populao fora da escola. Mais de 580 milhes de mulheres so analfabetas (o dobro do nmero de homens) e mais de 70 milhes de meninas no esto nas escolas.24 Em alguns lugares, a iniquidade de gnero associada a formas particulares de violncia contra as mulheres, incluindo a violncia por parte de um parceiro ntimo, a violncia sexual cometida por conhecidos e desconhecidos, o abuso sexual de crianas, a iniciao sexual forada e a mutilao genital feminina. Mulheres e meninas tambm so vulnerveis a formas de abuso e explorao pouco documentadas, como o trfico humano e execues em nome da honra por causa de atos percebidos como transgresses ao seu papel social. Estes atos tambm esto associados a um grande nmero de problemas de sade das mulheres, como traumatismos, gestaes no desejadas, abortos, depresso, ansiedade e transtornos alimentares, uso de substncias, doenas sexualmente transmissveis e, certamente, bito prematuro.25,26

Mulheres entre conflitos e crises

As mulheres enfrentam problemas particulares em desastres e emergncias. Os dados disponveis sugerem que h uma tendncia de diferenciao de gnero em todas as fases de um desastre: exposio ao risco, percepo de risco, prontido, resposta, impacto fsico, impacto psicolgico, recuperao e reconstruo.27 Estudos sobre vrios desastres recentes no Sudeste da sia identificaram que mais mulheres do que homens faleceram em sua decorrncia.28 Nas situaes de conflito e crise, as mulheres so frequentemente expostas a maiores riscos de coero sexual e estupro.29 No meio de desastres naturais e conflitos armados, o acesso a servios de ateno em sade pode ser ainda mais restrito que normalmente, contribuindo assim para problemas fsicos e mentais que incluem gravidez no desejada e mortalidade materna e perinatal. Mesmo quando a ateno em sade est disponvel, as mulheres podem no ter acesso por causa de restries culturais ou das responsabilidades domsticas.30

Mulheres e o sistema de ateno em sade

As iniquidades socioeconmicas e baseadas no gnero que as mulheres enfrentam evidenciam-se no acesso e uso dos servios de ateno em sade. Como j observado e destacado nos prximos captulos, as mulheres mais pobres so geralmente as menos propensas a utilizar os servios de ateno em sade. As razes so complexas: os servios podem no estar disponveis ou acessveis e as mulheres podem no ser capazes de encontrar um transporte adequado. Alm disso, normas socioculturais frequentemente limitam a mobilidade das mulheres e a interao com provedores de sade masculinos.
100 Partos assistidos por pessoal de sade qualicado (%) 80

Figura 8 Partos assistidos por pessoal de sade qualicado, por quintil de riqueza de residncia, pases selecionados
Colmbia 2005 Gabo 2000 Indonsia 200203

60
ndia 200506

40 20 0
Paquisto 200607 Nepal 2006 Chade 2004

Mais pobres

Quintil de riqueza de residncia

Mais ricos

Fonte: Pesquisas Demogrcas e de Sade em pases selecionados, 2000-2007.

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A maneira como a iniquidade socioeconmica evidencia-se em distintos contextos importante para a determinao de polticas e programas mais eficazes. Em alguns locais, os entraves no acesso ateno em sade afetam todas as residncias, exceto as mais ricas (Figura 8). Por exemplo, no Chade e no Nepal apenas as residncias mais ricas usam um assistente qualificado durante o parto. Na ndia, Indonsia e no Paquisto, embora o acesso a servios de ateno em sade seja melhor em todos os grupos de renda, os mais ricos se beneficiam mais e as residncias mais pobres so deixadas para trs. Na Colmbia e no Gabo, o uso de pessoal qualificado no parto relativamente alto na maioria dos grupos de maior renda, porm, no nos grupos mais pobres. Estes diversos padres de iniqidade mostram a necessidade de diferentes intervenes programticas, com foco nos mais pobres, para fortalecer todo o sistema de sade, bem como uma combinao de ambos.31 um paradoxo que os servios de sade sejam, com frequncia, to inacessveis s mulheres ou que no respondam s suas necessidades, considerando que os sistemas de sade dependem tanto delas. As mulheres so as maiores provedoras de cuidados dentro da famlia e representam a espinha dorsal da fora de trabalho formal e informal em sade. Elas predominam na fora de trabalho em sade formal em inmeros pases (Figura 9). Embora os dados disponveis sejam de qualidade varivel e derivem de diferentes fontes, eles indicam, de forma geral, que as mulheres totalizam mais de 50% dos trabalhadores formais na ateno em sade em muitos pases.34,35 Com um total estimado de 59 milhes de trabalhadores em sade atuando em tempo integral no mundo todo,36 cerca de 30 milhes so mulheres e outros tantos milhes a mais so provedoras informais. As mulheres tendem a concentrar-se em ocupaes que podem ser consideradas de baixo status (como enfermagem, obstetrcia e servios de sade comunitrios) e so minoria entre Figura 9 Distribuio de mulheres na fora de trabalho em sade, pases os profissionais mais treinados.35 A fora de selecionados, 1989-1997 trabalho em enfermagem, obstetrcia e sade Vietn comunitria e outros provedores de primeiEstados Unidos ra linha permanecem predominantemente Reino Unido femininos em quase toda parte, mas os hoUganda mens continuam a dominar entre mdicos Tailndia e dentistas. H, contudo, notveis excees, Sua como por exemplo, na Estnia, Monglia, Espanha Federao Russa e Sudo, que relatam maior frica do Sul nmero de mdicas do que de mdicos. Ruanda Federao Russa Tipicamente, mais de 70% dos mdicos Romnia so masculinos e mais de 70% dos enfermeiFilipinas ros so femininos, um franco desequilbrio Pases Baixos de gnero. Em muitos pases, provedores de Hungria servios de sade do sexo feminino so parAlemanha ticularmente escassos em zonas rurais, uma Equador situao que pode ocorrer, em parte, porque Dinamarca no seguro para as mulheres viverem soziChile nhas em algumas reas isoladas. O quadro Canad poderia ser bem diferente se as parteiras traCamboja Brasil dicionais e os voluntrios das aldeias fossem ustria includos nos clculos, uma vez que estes so Argentina os domnios das mulheres em muitos pases. Contudo, essas informaes raramente 0 25 50 75 100 Mulheres (%) esto disponveis de rotina. Alm disso, h Fonte: Gupta N et al.32 Lavalle R, Hanvoravongchai P, Gupta N.33 notveis excees, como por exemplo, a Etipia e o Paquisto que esto entre os pases

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que buscaram ativamente recrutar e treinar trabalhadoras em sade nas zonas rurais. As trabalhadoras em sade enfrentam problemas relacionados ao trabalho. Uma vez que existem mais mulheres na fora de trabalho em sade e porque elas trabalham frequentemente com agulhas, as mulheres representam dois teros de todas as infeces globais de hepatite B e C e de HIV por traumatismos com seringas.37 Elas tambm so propensas a traumatismos musculoesquelticos (causados por levantamento) e exausto,37-41 esto expostas a medicamentos mutagnicos e possivelmente carcinognicos, a substncias qumicas perigosas como desinfetantes e esterilizantes, que causam asma,42 bem como a situaes reprodutivas adversas como abortos espontneos e malformaes congnitas. As trabalhadoras em sade comunitria tambm podem estar sujeitas violncia.34

Concluses
Este captulo introdutrio resumiu alguns dos desafios de sade enfrentados pelas mulheres durante o curso de suas vidas e ofereceu uma viso geral de alguns dos determinantes subjacentes da sade das mulheres. Fica claro, que no mundo todo, as mulheres se deparam com desafios de sade em cada etapa de suas vidas, desde a infncia at a terceira idade, quer seja em casa, no lugar de trabalho ou na sociedade como um todo. Os prximos captulos detalham mais como estes desafios se manifestam nas diferentes etapas da vida e mostram como os sistemas de sade no conseguem atender adequadamente as necessidades das mulheres.

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Resumo dos resultados e implicaes
Houve grandes melhorias na expectativa de vida entre as mulheres nos ltimos 50 anos, porm, nem todas foram beneficiadas. Assim, h ainda variaes significativas na expectativa de vida e sade para as mulheres em vrias partes do mundo. Uma mulher nascida em um pas de alta renda pode esperar viver mais de 80 anos, enquanto aquela nascida no Leste ou no Sul da frica, apenas 50 anos. Uma transio da sade est ocorrendo no mundo todo, levando a mudanas nos padres de bitos e doenas de doenas infecciosas e condies maternas para doenas no transmissveis e crnicas. Contudo, a transio est ocorrendo em taxas diferentes nas vrias partes do mundo. Em muitos cenrios, as mulheres se deparam com a dupla carga: ameaas tradicionais relacionadas s doenas infecciosas e condies maternas ao lado de desafios emergentes com as doenas crnicas no transmissveis. As mulheres provem a maior parte da ateno em sade no mundo todo, no mbito formal da ateno em sade, no setor informal e no lar. Mesmo assim, as necessidades das mulheres so frequentemente tratadas precariamente, especialmente entre as comunidades rurais e pobres. Sexo e gnero tm um impacto significativo na sade das mulheres e devem ser considerados ao se desenvolver estratgias de promoo da sade, preveno e tratamento de problemas de sade. A iniquidade de gnero, isoladamente ou em combinao com diferenas biolgicas, pode aumentar a vulnerabilidade das mulheres exposio a certos riscos: pode levar a diferenas que no so sempre reconhecidas na manifestao, gravidade e consequncias das doenas, ou a diferentes respostas por parte dos servios de sade ou a vrias consequncias, e isso pode limitar o acesso de mulheres a recursos, informaes e servios de ateno em sade. As sociedades e seus sistemas de sade precisam se equipar melhor para atender as necessidades de sade das mulheres em termos de acesso, abrangncia e resposta. As polticas e os programas devem fazer com que as normas de gnero e as iniquidades socioeconmicas no limitem a capacidade das mulheres no acesso a informaes e servios de ateno em sade. Estratgias mais amplas como a reduo da pobreza, aumento da alfabetizao, treinamento e educao e maiores oportunidades de participao nas atividades econmicas, sociais e polticas contribuiro com o progresso da sade das mulheres.

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CAPTULO

A MENINa CRIaNa

A menina criana

Existem no mundo 1,2 bilhes de crianas abaixo dos 10 anos de idade e mais de 50% delas vivem na sia. Hoje em dia, as crianas vivem em famlias menores que h 30 ou 40 anos, porque o nmero mdio de crianas por mulher sofreu um declnio significativo (ver Captulo 1). A sade, o bem estar e o desenvolvimento dessas crianas constituem uma grande preocupao para todas as sociedades, em particular, com relao s meninas, pelo futuro reprodutivo e pelos evidentes efeitos intergeracionais que a precariedade da ateno sade materna pode ter sobre a sade e desenvolvimento de seus filhos.

Ainda ocorrem muitos bitos de bebs e crianas

Nos ltimos 50 anos, testemunhou-se uma queda fantstica da mortalidade infantil. No entanto, milhes de crianas morrem prematuramente e a infncia continua sendo um perodo de vulnerabilidade a inmeros riscos para a sade. A carga das doenas particularmente grave na frica, mas tambm significativa no Leste do Mediterrneo e nas regies do Sudeste da sia (Figura 1). Em mbito global, as principais causas de morte e incapacidades em meninas abaixo dos 10 anos de idade so as doenas transmissveis (infeces do trato respiratrio e diarreia) e condies neonatais (baixo peso ao nascer, asfixia e trauma ao nascer), que juntas representam mais de 60% do total de bitos (Tabela 1). A maioria dos bitos das crianas abaixo de 10 anos de idade ocorre antes do quinto aniversrio e apesar da melhoria considervel na sobrevivncia infantil nas ltimas duas dcadas, em torno de nove milhes de crianas abaixo dos cinco anos de idade (incluindo 4,3 milhes de meninas) 2 morrem a cada ano de condies amplamente evitveis e tratveis. As principais causas desses bitos so prematuridade e baixo peso ao nascer (11%), condies neonatais (11%), doenas diarreicas (17%) e infeces respiratrias agudas ps-neonatais, principalmente pneumonia (18%) (Figura 2). Estima-se que 200 milhes de crianas abaixo dos cinco anos de idade no alcanam todo seu potencial por causa da sade precria.4 A subnutrio uma causa direta e indireta de bitos de crianas (ver abaixo e Figura 2). Outros fatores de risco so importantes causas de mortalidade infantil e dos problemas de sade e incluem gua no potvel, saneamento e higiene precrios, aleitamento materno insuficiente e poluio por combustveis slidos (Tabela 2). A mudana climtica tambm pode afetar as condies bsicas para

Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) em meninas abaixo dos 10 anos de idade, por regio e causas gerais, 2004
HIV TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Traumatismos

Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica

900

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700

600

500

400

300

200

100

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DALYs por 1000 meninas

*Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

bitos por 1000 meninas

manuteno da sade da criana, ou seja, ar e gua de boa qualidade, alimentao suficiente e abrigo

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Tabela 1 As dez causas principais de bitos no sexo feminino de 09 anos de idade, segundo a renda dos pases, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Doenas diarreicas
Prematuridade e baixo peso ao nascer

Pases de baixa renda bitos (000s) 948 858 567 545 411 397 201 188 138 125 % 17.6 15.9 10.5 10.1 7.6 7.4 3.7 3.5 2.5 2.3 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Doenas diarreicas Infeces neonatais*
Prematuridade e baixo peso ao nascer

bitos (000s) 807 720 426 405 372 312 187 118 115 107 Pases de alta renda

% 18.8 16.8 9.9 9.4 8.7 7.3 4.4 2.8 2.7 2.5

Infeces neonatais* Asxia e trauma ao nascer Malria Sarampo Anomalias congnitas HIV/AIDS Pertussis Pases de renda mdia

Malria Asxia e trauma ao nascer Sarampo Pertussis Anomalias congnitas HIV/AIDS

Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Doenas diarreicas Infeces neonatais* Asxia e trauma ao nascer Anomalias congnitas HIV/AIDS Malria Meningite Afogamentos

bitos (000s) 155 139 137 113 96 63 30 25 21 19

% 14.6 13.1 12.9 10.7 9.0 6.0 2.8 2.3 2.0 1.8

Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anomalias congnitas

bitos (000s) 9 7 6 3 2 1 1 1 1 1

% 21.7 17.3 14.6 7.6 4.2 3.4 3.3 2.8 1.6 1.2

Prematuridade e baixo peso ao nascer

Prematuridade e baixo peso ao nascer

Infeces neonatais* Asxia e trauma ao nascer Infeces respiratrias baixas Doenas diarreicas Acidentes de trnsito Transtornos endcrinos Violncia Afogamentos

*Incluem infeces neonatais graves e outras causas no infecciosas do perodo perinatal. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

adequado. Muitas das grandes causas de bitos globais so altamente sensveis s condies climticas e mais de trs milhes de bitos anuais so causados por uma combinao de malria, diarreia e subnutrio proteico-energtica.5 Uma grande proporo de bitos infantis ocorre precocemente, dentro do primeiro ms de vida. Estes bitosa representam quase a metade dos bitos infantis em todas as regies, exceto na Africana. Enquanto os nveis globais de mortalidade infantil diminuem, a proporo de bitos totais durante o perodo neonatal tende a aumentar, em grande medida, porque as intervenes crticas durante esse perodo dependem de um sistema de sade eficiente que possa oferecer cuidados de alta qualidade s grvidas e aos recm-nascidos, porm, o acesso a este tipo de ateno no exequvel em muitos contextos.6 As iniquidades relacionadas mortalidade infantil referem-se principalmente renda. As crianas dos pases pobres so muito mais propensas a falecer prematuramente que aquelas dos pases mais ricos; e, nos dos pases, as crianas que vivem nas residncias pobres so mais propensas a morrer que
a As condies que emergem nos primeiros 28 dias de vida (perodo neonatal) incluem: prematuridade, baixo peso, asfixia e trauma ao nascer, entre outras.

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A menina criana

aquelas das residncias mais ricas.

Tabela 2
Risco

Principais fatores de risco para mortalidade em meninas abaixo dos cinco anos de idade, 2004
Pases de baixa renda Pases de renda mdia Pases de alta renda

Os diferenciais do sexo na sade

bitos para cada 100.000 crianas Globalmente, as meninas so menos propensas a Baixo peso na infncia 641 71 2 morrer antes dos cinco anos que os meninos e podem ter alguma vantagem sobre eles (Figura 3). Entretanto, gua, saneamento, higiene inseguros 410 98 4 em alguns poucos pases (incluindo China e ndia), as Aleitamento materno insuciente 302 111 17 taxas de mortalidade em crianas menores de cinco Fumaa em interiores por uso de combustveis slidos 248 32 0 anos so mais altas entre as meninas do que entre os Decincia de vitamina A 180 31 1 meninos.2 Resultados de pesquisas domiciliares nos 119 21 1 Decincia de zinco ltimos 20 anos indicam que a desvantagem feminina Fonte: Organizao Mundial da Sade.3 tendeu a persistir na ndia e pode ter piorado em outros pases como o Nepal e o Paquisto. Em contraste, dados recentemente divulgados sobre Bangladesh mostram que a diferena diminuiu significativamente ao longo do tempo e meninas menores de cinco anos apresentam taxas de mortalidade menores que os meninos.7 Embora existam algumas diferenas entre meninas e meninos no acesso a aspectos-chave da ateno durante a infncia, geralmente elas no so sistemticas ou uniformes no mbito ou atravs das regies ou pases. Por exemplo, dados disponveis sobre a cobertura da imunizao mostram que, embora ocorram diferenciais de sexo significativos nessa cobertura em vrios pases, no existe um vis sistemtico contra meninos ou meninas (Figura 3). A cobertura de imunizao em alFigura 2 Distribuio das principais causas de bitos em meninas guns pases mais alta para meninos, e em oumenores de cinco anos de idade, incluindo a contribuio tros mais alta para meninas. No entanto, h da desnutrio em doenas especcas, 2004 evidncias que os meninos so mais propensos Traumatismos a sofrer subnutrio grave (nanismo) que me4% ninas. No transmissveis Pneumonia 7% A desnutrio a causa bsica de 3,5 mi18% lhes de bitos infantis e representa 35% da Asxia e 66% trauma carga de doenas em crianas menores de cinao nascer 8 co anos de idade (Figura 2). A subnutrio 8% com frequncia, um problema agudo em populaes afetadas por crises humanitrias.9 Diarreia A falta de acesso a alimentos nutritivos, 17% Prematuridade especialmente na atual conjuntura de alta dos 33% 11% 86% preos dos alimentos, uma causa direta comum da subnutrio. Os principais fatores que contribuem para a subnutrio so as prticas precrias de alimentao, como aleitamento 66% materno inadequado e a proviso insuficiente Infeces 69% ou alimentos menos nutritivos. Atualmente, 32% neonatais graves 59% as causas indiretas da subnutrio tm maior 11% Sarampo peso na mortalidade e na carga de doenas 4% Decincias nutricionais que as causas diretas.10 Uma causa indireta Malria 2% importante infeco (diarreia, pneumonia, 7% Outras infeces 11% sarampo e malria, particularmente frequente ou persistente), que compromete o estado nuA rea sombreada indica a contribuio da desnutrio em cada causa de bito Fonte: Organizao Mundial da Sade.3 tricional de uma criana.11

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SADE
Diferenas entre meninas e meninos em % de cobertura 30

Figura 3 Diferenas de sexo nos indicadores-chave de sade das crianas, pases selecionados, 20022007
30
As meninas tm mais vantagens comparadas com meninos

Diferenas entre meninas e meninos nas taxas de mortalidade

20

20

10
No difference

10

-10

-10

-20

Os meninos meninos tm mais vantagens comparados com meninas

-20

-30 Casos de IRA levados para a unidade de sade (1)

frica Amricas

Cobertura DPT3 (2)

Uso de rede de mosquito

Europa

Tratamento de diarreia (3)

-30 Nanismo (2) Taxa de mortalidade abaixo dos cinco anos de idade (4)
Pacco Oeste Mediana

Mediterrneo Leste

Sudeste da sia

Cada ponto representa dados para um pas. (1) Infeces respiratrias agudas. (2) Difteria, Coqueluche / Pertussis e Ttano. 3 dose. (3) Sais de reidratao oral (SRO) ou solues caseiras recomendadas (SCR). (4) Altura-por-idade inferior a menos dois desvios-padro da mediana da populao de referncia. Fonte:Pesquisas Demogrcas e de Sade em 43 pases (dados para nanismo disponveis em 31 pases e em 14 pases para uso de rede de mosquitos), 20022007.

A diarreia grave, em particular, leva perda de lquido e pode ser fatal, especialmente em crianas pequenas e pessoas desnutridas ou com dficit de imunidade. As crianas abaixo do peso so tambm mais vulnerveis a quase todas as doenas infecciosas e tm um prognstico menos favorvel com relao recuperao completa. Os fatores de risco para estas infeces incluem gua no potvel, saneamento inadequado e higiene insuficiente. Estimou-se que 88% dos casos de diarreia no mundo podem ser atribudos estes fatores10 e que um total anual de 860.000 bitos de crianas menores de cinco anos de idade causado diretamente e indiretamente pela subnutrio induzida pela gua no potvel, saneamento inadequado e higiene insuficiente.10 A subnutrio entre as grvidas pode levar ao nascimento de bebs prematuros e com baixo peso, colocando-os em risco de sade precria, morte precoce, bem como incapacidade de aprendizado na vida futura.12,13 A desnutrio um aspecto da subnutrio. Ao mesmo tempo, as taxas de excesso de peso e obesidade, em alta entre as crianas no mundo, representam grandes riscos de sade precria na vida adulta. Em alguns pases, por exemplo, Albnia, Lesoto e Ucrnia,14 at 20% das crianas abaixo de cinco anos de idade esto com excesso de peso e em outros, como Albnia, Bsnia e Herzegovina e Ucrnia, mais de 10% das crianas abaixo dos cinco anos de idade so obesos. Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, as meninas abaixo dos cinco anos de idade e as adolescentes so mais propensas a serem obesas que meninos (ver tambm o prximo captulo).15-17

Mutilao genital feminina

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A menina criana

Meninas e mulheres enfrentam riscos de sade particulares por causa de prticas nocivas como a mutilao genital feminina (MGF). Estima-se que milhes de meninas e mulheres sofreram MGF, que envolve a remoo parcial ou total da genitlia externa feminina ou outros traumatismos nos rgos genitais femininos por razes no mdicas.18 Estima-se que, na frica, 92,5 milhes de meninas e mulheres acima dos 10 anos de idade esto vivendo as consequncias da MGF. Destas, 12,5 milhes so meninas entre os 10 e 14 anos de idade.19 Neste continente, em torno de trs milhes de meninas so submetidas MGF anualmente.20 Embora os dados disponveis sejam incompletos, parece que houve pequenas redues na extenso da MGF nos ltimos anos. Contudo, dados indicam tendncia crescente da MGF ser realizada por profissionais de sade; um declnio da idade mdia na qual a MGF praticada e um aumento marcante na proporo de meninas submetidas MGF antes dos cinco anos de idade.

Abuso e maus-tratos
Muitas crianas de ambos os sexos sofrem maus-tratos fsicos e emocionais, abuso sexual, abandono, tratamento negligente e explorao comercial ou outro tipo de explorao. Embora dados confiveis e abrangentes sejam limitados, as evidncias disponveis indicam que meninas so mais propensas a sofrer abusos sexuais que meninos. A anlise das evidncias gerou estimativas de prevalncia de vrios tipos de abuso sexual em crianas e jovens at 18 anos de idade, da forma seguinte: Abuso sexual sem contato: 3,1% meninos e 6,8% meninas; Abuso sexual com contato: 3,7% meninos e 13,2% meninas; Abuso sexual penetrante: 1,9% meninos e 5,3% meninas; Qualquer tipo de abuso sexual: 8,7% meninos e 25,3% meninas21 O abuso infantil tem consequncias imediatas e em longo prazo para a sade de mulheres e contribui significativamente para a depresso, uso e a dependncia de lcool e drogas, transtorno do pnico, transtorno de estresse ps-traumtico e tentativas de suicdio.21 Nos contextos de emergncia e refugiados, as meninas podem estar particularmente em risco de violncia sexual, explorao e abuso por combatentes, foras de segurana, membros de suas comunidades, trabalhadores de ajuda humanitria, entre outros.22

Concluses
A sade dos futuros adultos depende fundamentalmente da sade das crianas de hoje. Embora a menina se beneficie de uma srie de vantagens biolgicas em termos de sua sobrevivncia e sade, ela enfrenta tambm desvantagens sociais, culturais e baseadas no gnero que colocam sua sade em risco. Muitos dos problemas de sade vivenciados pelas mulheres adultas originam-se na infncia e incluem a nutrio precria, a qual particularmente importante por causa de suas repercusses intergeracionais. Prevenir o abuso e o abandono da criana e assegurar um ambiente favorvel na primeira infncia ajudaro as meninas a alcanarem um desenvolvimento fsico, social e emocional pleno e evitar uma carga significativa de doenas relacionadas com doenas crnicas, incluindo transtornos de sade mental e uso de substncias na vida futura.

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SADE
Resumo dos resultados e implicaes
Foram realizados avanos considerveis na sade da criana, e as meninas tm maior probabilidade de sobrevivncia na infncia que h algumas dcadas, mas, o avano foi desigual, especialmente nos pases mais pobres. O progresso tem sido mais lento em pases com altos nveis de HIV/AIDS e conflito. Pneumonia e diarria, condies facilmente evitveis e tratveis, continuam a matar anualmente mais de trs milhes de meninas com menos de cinco anos de idade. A subnutrio um importante determinante de sade durante a infncia e nas idades futuras. O estado nutricional de meninas particularmente importante por causa de seu papel reprodutivo futuro e os efeitos intergeracionais da alimentao precria feminina. Meninas e mulheres enfrentam riscos sade por causa de prticas nocivas. Mais de 100 milhes de meninas e mulheres foram submetidas MGF. As evidncias indicam que, apesar de se observar algum declnio na prevalncia total, o procedimento est sendo cada vez mais medicalizado e realizado em idades mais jovens, Meninas so mais propensas ao abuso sexual que meninos, com uma menina em cada quatro relatando este tipo de abuso durante sua vida. No intuito de tratar estes problemas, a ateno deve ser dirigida para intervenes prioritrias, incluindo parto seguro, melhora do estado nutricional, acesso imunizao e ateno em sade para doenas da infncia, abordagens integradas para tratar o abuso e os maus-tratos da criana e a garantia de um ambiente favorvel durante a primeira infncia que ajudar as meninas a alcanar um desenvolvimento fsico, social e emocional pleno. Intervenes polticas, legais e sociais so tambm necessrias para a eliminao da MGF e outras prticas nocivas e deve ser dada ateno s necessidades fsicas e psicossociais das crianas que crescem em ambientes de crises humanitrias.

Referncias Bibliogrficas
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A menina criana

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CAPTULO

MENINAS ADOLESCENTES

Meninas adolescenTes

A adolescncia geralmente uma poca de boa sade para as meninas, com oportunidades de crescimento e desenvolvimento, mas, pode ser tambm uma fase de risco, particularmente com respeito atividade sexual e uso de substncias, por isso, prevenir e cuidar de tais riscos, essencial para a sade dos jovens hoje e nos anos futuros. H, no mundo todo, em torno de 1,2 bilhes de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, dos quais, aproximadamente 90% vivem em pases em desenvolvimento e 600 milhes so do sexo feminino.1 A sade e o desenvolvimento dessas meninas muito importante durante todo o processo de amadurecimento e passagem vida adulta. A sade das adolescentes prepara o terreno para sua sade e seu bem-estar futuros, para a sade de seus filhos e para o desenvolvimento das sociedades em que vivem.

poca de boa sade, mas tambm de risco

A adolescncia caracteriza-se normalmente por baixos nveis de doenas e bitos, sendo a fase da vida com menores taxas de mortalidade. Mas, tambm uma fase de grandes mudanas fsicas, sociais e emocionais, e, em muitos casos, as meninas no recebem o apoio necessrio para lidar com elas. As sociedades em que vivem no so capazes de oferecer condies timas para seu desenvolvimento saudvel e como resultado, as meninas podem perder oportunidades para progredir com xito na transio para a vida adulta, tornando-se vulnerveis a comportamentos de risco para a sade. As mais altas taxas de mortalidade e carga de doenas nas adolescentes so registradas na frica e Sudeste da sia (Figura 1). bitos decorrentes de suicdios e traumatismos relacionados com acidentes de trnsito e queimaduras esto entre as principais causas de bito no mundo todo.2 As doenas transmissveis, incluindo HIV/AIDS, so causas importantes de bito, especialmente na frica. Em todas as regies, as adolescentes enfrentam grandes cargas de doenas relacionadas sade mental.2 Nos pases de alta renda nas regies das Amricas, da Europa e do Pacfico Oeste, as condies neuropsiquitricas, como esquizofrenia, transtornos depressivos unipolares e bipolares2 so responsveis por grande parte da carga de problemas de sade entre as adolescentes. Nas regies do Mediterrneo Leste e Sudeste, as causas externas esto lado a lado com problemas neuropsiquitricos em termos do impacto na carga de doenas. Em geral, nos pases de mdia e alta renda, os acidentes de trnsito so a principal causa de bito entre as adolescentes, enquanto as infeces do trato respiratrio e outras doenas transmissveis predominam nos pases de baixa renda (Tabela 1).

Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) em adolescentes de 10 e 19 anos de idade, por regio e principais causas, 2004
HIV TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais
Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Traumatismos

DALYs por 1000 adolescentes

*Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade.2

bitos por 1000 adolescentes

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SADE Puberdade e incio da vida sexual

A puberdade para as meninas o sinal mais bvio do incio de sua vida sexual e reprodutiva. Durante este perodo, as experincias das meninas, bem como as oportunidades e proteo que suas culturas e sociedades propiciam, podem fazer a diferena em suas vidas, contribuindo boa sade e sua capacidade de contribuir plenamente com a sociedade, ou levando a comportamentos nocivos que geram problemas de sade e infelicidade. Muitas adolescentes enfrentam restries e marginalizao por causa da pobreza, tradies sociais e culturais nocivas, crises humanitrias e isolamento geogrfico. Estes fatores impedem o acesso informao, educao, ateno em sade e oportunidades econmicas.3 No momento em que mais precisam de apoio para ajud-las na proteo contra riscos de sade, em alguns ambientes, as adolescentes so pressionadas ao casamento e procriao precoces. Um total de 38% das meninas em pases em desenvolvimento, especificamente na sia, casam antes dos 18 anos de idade, e 14% antes dos 15 anos.3 Ao contrrio da crena popular, em mbito global h poucas evidncias de que as meninas de hoje iniciem a vida sexual mais cedo que no passado. Em quase todas as partes do mundo, a primeira atividade sexual das meninas ocorre na adolescncia tardia, entre 15 e 19 anos de idade.4 Infelizmente, a atividade sexual , para muitas meninas, associada coero e violncia.5 Quanto mais jovem a mulher
Tabela 1 As dez causas principais de bito no sexo feminino entre 10 e 19 anos de idade, segundo a renda dos pases, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Acidentes de trnsito Traumatismos autoinigidos Tuberculose Incndios Afogamentos Meningite HIV/AIDS Malria Doenas diarreicas Pases de renda mdia Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Acidentes de trnsito Afogamentos Traumatismos autoinigidos Tuberculose Infeces respiratrias baixas Leucemia Violncia Anomalias congnitas Envenenamentos Incndios
2

Pases de baixa renda bitos (000s) 57 37 36 29 24 23 21 20 17 14 % 8.9 5.6 5.5 4.5 3.8 3.5 3.3 3.0 2.7 2.2 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Infeces respiratrias baixas Traumatismos autoinigidos Incndios Tuberculose Meningite HIV/AIDS Malria Acidentes de trnsito Doenas diarreicas Afogamentos Pases de alta renda % 9.9 6.8 6.2 4.7 4.5 3.8 3.0 2.6 2.4 1.8 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Acidentes de trnsito Traumatismos autoinigidos Violncia Leucemia Anomalias congnitas Transtornos endcrinos Envenenamentos Infeces respiratrias baixas Acidente vascular cerebral Epilepsia bitos (000s) 4 1 1 1 1 0 0 0 0 0 % 28.9 9.5 5.0 4.2 4.2 3.1 2.0 1.5 1.5 1.3 17 11 10 8 8 6 5 4 4 3 bitos (000s) 49 24 21 21 18 17 16 16 12 11 % 10.6 5.2 4.6 4.5 3.9 3.7 3.4 3.4 2.6 2.4

bitos (000s)

Fonte: Organizao Mundial da Sade.

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Meninas adolescenTes

na primeira experincia sexual, maior a probabilidade que sua iniciao seja forada.5 As adolescentes so expostas a gravidez no desejada, s infeces sexualmente transmissveis, incluindo HIV, e sofrem consequncias mentais e fsicas em longo prazo. Poucas mulheres jovens usam algum tipo de contracepo durante a primeira experincia sexual.6 O acesso contracepo limitado pela falta de informaes, baixa capacidade de negociao e pelo fato de que a maioria dos servios de sade reprodutiva nos pases em desenvolvimento so programados para atender necessidades de mulheres casadas.7

Gravidez na adolescncia
As taxas de natalidade entre as adolescentes esto diminuindo globalmente, porm, permanecem altas em partes da frica e da sia.8 A gravidez mais comum entre as adolescentes que vivem na pobreza, em zonas rurais e entre aquelas com menos educao (Figura 2). A gravidez e o parto, por muitas razes, oferecem mais riscos s jovens adolescentes. Nos pases em desenvolvimento, as complicaes da gravidez e do parto so a principal causa de bito em jovens de 15 a 19 anos de idade. Aproximadamente 15% de todos os bitos maternos no mundo, e 26% na frica, ocorrem entre adolescentes.9 Os efeitos adversos da procriao sade das adolescentes se refletem na precariedade da sade de suas crianas: os bitos perinatais so 50% mais altos entre os bebs de mes abaixo dos 20 anos de idade do que entre os nascidos de mes entre 20 e 29 anos de idade. Alm disso, bebs de mes adolescentes so mais propensos ao baixo peso ao nascer, fator de risco para problemas de sade na infncia.10 Devido gravidez no desejada, as taxas de aborto inseguro entre mulheres jovens so altas, especialmente na frica, onde meninas de 15 a 19 anos de idade representam um em cada quatro casos de abortos inseguros.11 Mesmo quando no resultam em bito, as consequncias imediatas e em longo prazo dessas intervenes, que incluem hemorragia, infeces do trato reprodutivo e infertilidade, podem ser graves.

Infeces sexualmente transmitidas

As mulheres jovens so particularmente vulnerveis ao HIV devido a uma combinao de fatores biolgicos, falta de acesso a informaes e servios, bem como normas e valores sociais que reduzem sua capacidade de se proteger. Essa vulnerabilidade pode se intensificar durante crises humanitrias Figura 2 Taxas de gravidez na adolescncia por nvel e emergncias, quando as dificuldades econeducacional, pases selecionados, 19902005 70 micas podem levar a um aumento do risco de explorao, como o trfico, e dos riscos sade Mxima 60 reprodutiva relacionados prtica de sexo em troca de dinheiro e outras necessidades. 50 Mulheres jovens tendem a ter relaes se40 xuais com homens mais velhos que tm mais Mediana experincia sexual e so mais propensos a es30 tarem infectados com o HIV. Na maioria dos pases que dispem de informaes, as meninas 20 adolescentes so muito mais propensas a serem 10 infectadas que homens jovens da mesma idade Mnima (ver Captulo 4) (Figura 3). Embora muitas jo0 vens e meninas tenham ouvido falar do HIV/ Sem educao Somente educao Educao secundria primria ou mais AIDS, apenas 38% so capazes de descrever corretamente as principais formas de se evitar a Fonte: : Pesquisas em demograa e sade em 55 pases. 1990-2005.
Mulheres entre os 15 e 19 anos j grvidas (%)

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SADE
Figura 3 Prevalncia de HIV entre adolescentes de 15 a 19 anos de idade, por sexo, pases selecionados da frica subsaariana, 2001-2007
12
Adolescentes de 15 a 19 anos de idade que vivem com HIV (%)

10 8 6 4 2 0
Se ne l ga 20 05 G

Homens

Mulheres

a an

20

03

li Ma

20

06 a

Ru

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20

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20

03 G

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07 07 da 08 05 06 04 04 03 20 nida 08 s 20 20 07 6 4 5 o 20 0 0 0 a i t 0 0 0 0 e 7 2 2 2 n ia 2 so a U 0 r ia da ue Le Lib blic a 20 ama Qu nd mb bb an ni C l g p i Z U az Re anz Zim Su T a ri

Fonte: Pesquisas Demogrcas e de Sade em 16 pases, frica subsaariana, 2001-2007

infeco. Somente uma minoria usa preservativos ao praticar sexo de alto risco, e um nmero menor ainda esto conscientes de seu estado com o HIV.7,12 Isto talvez no surpreenda, j que programas de preveno, informao e servios voltados para jovens, geralmente tm sido implementados precariamente.12

Uso de substncias psicoativas

A atividade sexual insegura no o nico fator de risco para as adolescentes. Entre 1993 e 200313, o consumo de lcool aumentou em vrias escolas europeias entre as adolescentes e dados de 37 pases de baixa e mdia renda indicam que 14% de meninas entre 13 e 15 anos de idade declararam ter bebido lcool no ltimo ms, comparado com 18% de meninos.14 Por causa das diferenas no peso e na quantidade de gua corporal, as meninas so mais vulnerveis que os meninos aos efeitos psicoativos do lcool e, portanto, mais propensas a sofrer as consequncias de seu uso, incluindo violncia, traumatismos no intencionais e vulnerabilidade coero sexual.15 Como os meninos, muitas meninas comeam a fumar durante a adolescncia e h evidncias de que meninas e mulheres sejam alvos especficos da propaganda do tabaco.16 Dados de 151 pases indicam que quase 10% dos adolescentes (12% entre meninos e 7% entre meninas) fumam cigarros e 10% usam outros produtos originados do tabaco alm do cigarro (por exemplo, cachimbo, cachimbo de gua, tabaco sem fumaa e bidis).17 O tabagismo entre as meninas mais comum em pases de alta renda que em pases de baixa renda.18

Dieta pobre e inatividade fsica

A dieta pobre e a inatividade fsica so os principais fatores de risco das doenas crnicas, levando a bito prematuro e incapacidades na vida adulta. A adolescncia uma fase onde as meninas comeam a tomar decises sobre quais alimentos ingerir e qual atividade fsica realizar (embora suas escolhas sejam limitadas nas comunidades empobrecidas) e os maus hbitos podem levar a excesso de peso e obesidade. Os adolescentes obesos tendem a ser adultos obesos e, portanto, esto expostos a um risco maior de doenas, como osteoartrite, diabetes e doenas cardiovasculares, em idade mais jovem que os no

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Meninas adolescenTes

obesos.19 Embora as adolescentes de muitos pases ainda sejam desnutridas, dados de 20 pases de baixa e mdia renda mostram que em torno de 12% de meninas entre 13 e 15 anos de idade que vo escola so obesas.20 A atividade fsica crucial no somente para evitar ganho de peso, mas tambm um fator importante na melhora do controle da ansiedade e da depresso em adolescentes. Os adolescentes fisicamente ativos adotam mais facilmente outros comportamentos saudveis, incluindo evitar o uso de tabaco, lcool e drogas, e mostram melhor desempenho na escola.20 No entanto, dados de 36 pases de baixa e mdia renda indicam que 86% das meninas no atendem os nveis recomendados de atividade fsica, proporo bem mais alta do que entre os meninos (Figura 4).

100

Figura 4 Estudantes entre 13 e 15 anos de idade que no atendem os nveis recomendados de atividade fsica, pases selecionados, 20032008
Acima da diagonal: meninas com pior desempenho que os meninos

90

Mennas (%)

80

70

60

frica Amricas Mediterrneo Leste Sudeste da sia Pacco Oeste

Sade mental na adolescncia

50

50

60

70

80 Meninos (%)

90

100

Visto que a adolescncia um perodo de Fonte: Pesquisas Globais de Sade dos Estudantes baseadas nas Escolas em 36 pases, 20032008. mudana social, emocional e fsica, no surpresa descobrir que as mulheres jovens esto em risco significativo de problemas de sade mental como esquizofrenia transtornos depressivos unipolares e bipolares.2 Os fatores de risco para esses transtornos vo alm de crises de identidade na adolescncia, ou presso dos pares; eles incluem exposio violncia (abuso sexual na infncia, violncia domstica dos pais, punio corporal na escola, bullying intimidao fsica e verbal e coero sexual), desvalorizao ou restrio de oportunidades para as meninas e pobreza (especialmente onde isto afeta a capacidade do adolescente em frequentar a escola).21 A falta de cuidados com relao a tais condies durante a adolescncia pode ter srias repercusses durante o crescimento dos jovens, na idade adulta e na terceira idade. Este tema tambm abordado nos Captulos 5 e 6.

Cada ponto representa dados para um pas.

Concluses
A adolescncia , hoje em dia, um perodo crucial para as meninas e influencia profundamente as mulheres e mes do amanh. Os comportamentos desenvolvidos durante a adolescncia so frequentemente determinados pelo ambiente social e econmico em que os adolescentes crescem, que so, muitas vezes, inseguros e desfavorveis. Assim, so necessrias aes para assegurar que as sociedades e seus sistemas de sade respondam adequadamente s necessidades de sade e de desenvolvimento das adolescentes.

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Resumo dos resultados e implicaes
A adolescncia geralmente uma poca de boa sade e oportunidades de crescimento e desenvolvimento para as meninas. Contudo, traumatismos, acidentes de trnsito e HIV/AIDS contribuem significativamente com a mortalidade e incapacidades que ocorrem neste grupo etrio. A mortalidade materna a causa principal de bito e incapacidade entre mulheres jovens, de 15 a 19 anos de idade, nos pases em desenvolvimento. Durante a adolescncia, os problemas mentais contribuem significativamente com a morbidade e a mortalidade e, se no reconhecidos, podem tornar os adolescentes vulnerveis ao precrio desempenho psicolgico e social em curto e longo prazo. As adolescentes esto em risco de atividade sexual insegura e, com frequncia, no desejada, o que pode levar infeco pelo HIV/AIDS, outras doenas sexualmente transmissveis e gravidez no desejada. As taxas de natalidade entre as adolescentes so altas em partes da frica e sia, sendo que a ocorrncia da gravidez mais provvel entre meninas que vivem na pobreza, em zonas rurais e entre as que tm menor grau de instruo. Gravidez e procriao precoces podem estar associadas a problemas de sade importantes, incluindo aborto inseguro. O impacto na sade afeta no somente as prprias adolescentes, mas tambm suas crianas. A infeco pelo HIV alta em meninas abaixo dos 20 anos de idade, em praticamente todos os pases que tm epidemias generalizadas de HIV. Isso reflete o fato de que, geralmente, as meninas tm relaes sexuais com homens mais velhos que so mais experientes sexualmente e, portanto, mais propensos a estarem infectados. As adolescentes esto cada vez mais consumindo tabaco e lcool. Estes comportamentos podem comprometer sua sade na vida futura, da mesma forma que a dieta pobre e a inatividade fsica. Esses resultados indicam que importante assegurar que as adolescentes tenham acesso educao primria e secundria, incluindo educao sexual completa que fortalea sua capacidade de negociao, e oportunidades para uma dieta adequada e atividade fsica. Elas precisam de proteo contra o casamento precoce, explorao e abuso, incluindo a preveno da violncia do parceiro ntimo e a violncia sexual. Alm disso, as adolescentes precisam ser capazes de acessar e utilizar os servios de sade, particularmente para cuidados de sade sexual reprodutiva e mental. As medidas para limitar o uso de tabaco e lcool e melhorar a segurana no trnsito so importantes. A melhora na desagregao, por idade e sexo, das informaes de sade e pesquisas de interveno vo ajudar a identificar as necessidades particulares das adolescentes e as abordagens para resolv-las. As sociedades como um todo devem oferecer o apoio que as meninas precisam para lidar de forma exitosa com as mudanas fsicas e emocionais da adolescncia e realizar uma transio saudvel para a vida adulta.

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Referncias Bibliogrficas
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CAPTULO

MULHERES ADULTAS: OS ANOS REPRODUTIVOS

Mulheres adulTas: os anos reProduTivos

Em muitas sociedades, a passagem das mulheres da adolescncia vida adulta tem sido tradicionalmente simbolizada, e at certo ponto definida, pelo casamento e a gravidez. Porm, como foi mostrado no Captulo 3, as mulheres geralmente esto casando e tendo seu primeiro filho mais tarde, e esto vivendo mais. Os anos reprodutivos ou frteis so potencialmente ricos e recompensadores e tm um enorme impacto na sade geral e no bem-estar das mulheres. Este captulo aborda as questes-chave da sade sexual e reprodutiva das mulheres, da puberdade at a menopausa e por razes estatsticas, este perodo refere-se faixa entre 15 e 44 anos de idade.a

A sade das mulheres durante os anos reprodutivos

Para muitas mulheres, os anos entre a puberdade e a menopausa oferecem mltiplas oportunidades de realizao e desenvolvimento pessoal. Porm, este pode ser um perodo de riscos de sade especificamente associados ao sexo e reproduo que podem resultar em uma carga de mortalidade e incapacidade significativa. A carga de problemas de sade neste grupo etrio particularmente alta na frica devido s altas taxas de mortalidade e incapacidade associadas ao HIV/AIDS e a condies maternas (Figura 1). Alm disso, embora sejam necessrios dois para procriar, s as mulheres enfrentam os problemas de sade relacionados gravidez e ao parto, que causam 14% do total de mortes neste grupo etrio. As mulheres assumem tambm a maior parte da responsabilidade com a contracepo. Os padres de mortalidade durante os anos reprodutivos so muito distintos entre pases de baixa e alta renda. Nos pases de alta renda, as trs principais causas de bitos femininos so os acidentes de trnsito, o suicdio e o cncer de mama. Juntas, estas causas, representam mais de um bito em cada quatro. No entanto, nos pases de baixa renda, as trs principais causas de bito, que so HIV/AIDS, condies maternas e tuberculose, juntas representam um bito em cada dois. (Tabela 1). Globalmente, o principal fator de risco para bito e incapacidade em mulheres em idade reprodutiva nos pases de baixa e mdia renda o sexo inseguro, que pode causar infeces sexualmente transmissveis, incluindo o HIV (Tabela 2). As mulheres que no sabem como evitar estas infeces ou que no podem faz-lo enfrentam maiores riscos de adoecimento e morte; e isto se aplica tambm quelas que no podem se proteger da gravidez no desejada ou controlar sua fecundidade por causa de falta de acesso contracepo. H evidncias de que a violncia contra as mulheres um fator de ris-

Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) em mulheres de 15 a 44 anos, por regio e principais causas, 2004
HIV TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais
Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 2 4 6 8 10

Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Causas externas

DALYs por 1000 mulheres

*Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

bitos por 1000 mulheres

a Algumas fontes de dados utilizam as faixas etrias 1549 ou 1244/49 anos de idade.

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co importante para a sua sade, embora a dimenso do problema no esteja devidamente mensurada. Gravidez e parto so, particularmente, eventos de risco para mulheres que sofrem de subnutrio, e especialmente de anemia. Outros fatores de risco, de importncia crescente, incluem hipertenso arterial, nveis altos de colesterol, uso do tabaco, obesidade e violncia. Estes fatores contribuem para desfechos reprodutivos precrios, tanto para a me como para a criana, e so causas diretas de outros problemas de sade para as mulheres (ver Captulo 5).

Sade materna
Ao longo da histria humana, a gravidez e o parto contriburam significativamente para a ocorrncia de bitos e incapacidades entre as mulheres. A mortalidade materna (bito de uma mulher durante o perodo da gravidez, parto ou ps-parto) um indicador-chave do estado de sade da mulher, e mostra de forma gritante a diferena entre ricos e pobres, nos pases e entre eles. Mais de meio milho de bitos maternos ocorrem cada ano e, destes, 99% ocorrem em pases em desenvolvimento (Figura 2). Contudo, estes bitos so evitveis e com os devidos cuidados, a mortalidade materna , de fato, um evento relativamente muito raro. Nos pases industrializados, h em mdia nove bitos maternos por 100.000 nascidos vivos e nos pases mais desfavorecidos pode-se chegar a 1.000 ou mais bitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Nos cenrios onde a fertilidade alta a regra, as mulheres enfrentam estes riscos
Tabela 1 As dez causas principais de bito em mulheres entre os 15 e 44 anos de idade por grupo de renda de pas, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Condies maternas Tuberculose Traumatismos autoinigidos Acidentes de trnsito Infeces respiratrias baixas Doena cardaca isqumica Incndios Acidente vascular cerebral Violncia Pases de renda mdia Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Condies maternas Acidentes de trnsito Traumatismos autoinigidos Tuberculose Acidente vascular cerebral Doena cardaca isqumica Cncer de mama Violncia Infeces respiratrias baixas bitos (000s) 183 81 78 75 66 40 36 31 28 25 % 15.4 6.8 6.6 6.3 5.6 3.4 3.0 2.6 2.4 2.1 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Acidentes de trnsito Traumatismos autoinigidos Cncer de mama Envenenamentos Acidente vascular cerebral Doena cardaca isqumica Violncia HIV/AIDS Cirrose heptica bitos (000s) 682 516 228 168 132 121 104 101 77 61 % 19.2 14.6 6.4 4.7 3.7 3.4 2.9 2.9 2.2 1.7 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Condies maternas Tuberculose Infeces respiratrias baixas Incndios Traumatismos autoinigidos Doena cardaca isqumica Acidentes de trnsito Acidente vascular cerebral Doenas diarreicas Pases de alta renda bitos (000s) 14 13 11 5 5 4 4 3 3 % 10.2 9.8 7.9 3.8 3.6 3.2 2.9 2.6 2.5 2.4 Pases de baixa renda bitos (000s) 494 434 161 94 89 80 64 40 32 30 % 22.3 19.5 7.3 4.3 4.0 3.6 2.9 1.8 1.5 1.3

Cnceres de traqueia, bronco e pulmo 3

Fonte: Organizao Mundial da Sade1

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a cada gravidez. Na frica, uma mulher pode Tabela 2 bitos em mulheres de 15 a 44 anos de idade atribuveis aos seis principais fatores de risco, 2004 (porcentagem) enfrentar um risco de bito durante a gravidez e o parto de at 1 em 26, comparado a apenas 1 Risco Mundo Pases de Pases de Pases de baixa renda renda mdia alta renda em 7.300 nas regies desenvolvidas.3 Por mais deplorvel que seja a situao, Porcentagem de bitos os esforos para resolv-la so dificultados 20 23 16 5 Sexo inseguro pela falta de dados confiveis sobre a real 5 6 2 0 Necessidade contraceptiva dimenso do problema. As parcas informano atendida es disponveis indicam que houve reduo Decincia de ferro 4 5 2 0 da mortalidade materna em algumas regies Uso de lcool 3 1 5 9 desde os anos 1990, notadamente no Norte da frica, Leste da sia, Sudeste da sia, Hipertenso arterial, altos 2 2 3 4 nveis de colesterol e glicose Amrica Latina e Caribe. As razes deste Uso de tabaco declnio so complexas e especficas situ2 1 3 5 ao local, porm compartilham uma srie Excesso de peso e obesidade 1 1 2 4 de aspectos comuns, a saber: aumento no 2 Fonte: Organizao Mundial da Sade. uso de contracepo para retardar e limitar a procriao, maior acesso e uso de servios de ateno em sade de alta qualidade e mudanas sociais mais amplas, como aumento da instruo e melhora do status das mulheres. Em contraste, foi limitado o progresso na frica subsaariana e no Sul da sia, onde a maior parte desses bitos maternos continua ocorrendo. Os pases que enfrentam conflitos ou outros tipos de instabilidade tm as mais altas taxas de mortalidade materna e neonatal.4 Estas situaes trazem s mulheres problemas adicionais, como violncia, trauma, interrupo dos servios de ateno primria e acesso precrio ateno em sade. Elas tambm podem expor as mulheres a fatores ambientais adversos e falta de provedores de sade, que podem ser mortos, deslocados ou feridos.

Figura 2 Razes de mortalidade materna, 2005

bitos maternos por 100.000 nascidos vivos <100 100299 300599 600999 > 1000 Dados no disponveis
Fonte: Organizao Mundial da Sade.3

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A gravidez e o parto no so doenas, mas carregam riscos que podem ser reduzidos por intervenes de sade, como a oferta de planejamento familiar, cuidados maternos e acesso ao aborto seguro (ver abaixo). A maioria dos bitos maternos ocorre durante ou pouco depois do parto, sendo que quase todos poderiam ter sido evitados se as mulheres tivessem sido assistidas naquele momento por um profissional de sade qualificado e com equipamentos e medicamentos necessrios para prevenir e administrar complicaes. Conforme constatado no Captulo 1, as mulheres mais pobres e menos instrudas e as que vivem em zonas rurais so muito menos propensas a realizar o parto na presena de um profissional de sade capacitado que as mulheres mais instrudas que vivem em residncias mais ricas ou em zonas urbanas. As razes para isso incluem a inacessibilidade fsica e os custos proibitivos, mas tambm prticas socioculturais inadequadas. No basta que os servios estejam disponveis, eles tambm devem ser de alta qualidade, oferecidos de forma culturalmente adequada e responder s necessidades das mulheres. Apesar dos desafios atuais, h algumas tendncias animadoras. Desde os anos 1990, em pases com dados sobre tendncias, a presena de pessoal qualificado aumentou em todas as regies (exceto no Leste e no Sul da frica) com um crescimento especialmente acentuado no Oriente Mdio/Norte da frica.5 Os cuidados especializados no parto so apenas um aspecto da prestao de cuidados continuados necessrios durante e depois da gravidez. O cuidado pr-natal oferece oportunidades de check-ups regulares para avaliar riscos, bem como triagem e tratamento de condies que podem afetar a mulher e seu beb. Os cuidados de parto garantem o gerenciamento eficaz de emergncias obsttricas. Os cuidados ps-parto so importantes para deteco e tratamento de infeces e outras condies, inclusive da depresso ps-parto, e para aconselhamento do planejamento familiar. Infelizmente, no momento, poucas mulheres recebem estes cuidados continuados durante a gravidez, o parto e o perodo ps-parto. Evidncias de vrios pases africanos mostram uma queda dramtica da cobertura de cuidados durante o perodo gravdico-puerperal (Figura 3).6 O cuidado pr-natal particularmente importante porque muitas mulheres tm deficincias nutricionais no incio da gravidez. A anemia por causa de deficincias de ferro e deficincias de vitamina A e iodo so comuns. Estima-se que quase metade de todas as mulheres grvidas e um tero das no grvidas no mundo tem anemia, uma deficincia que aumenta significativamente os riscos Figura 3 Uso de cuidados continuados de sade materna, sade para mes e bebs. As deficincias mapases selecionados na frica subsaariana ternas em micronutrientes podem tambm 100 afetar o peso do beb ao nascer e suas chan90 ces de sobrevivncia, e o consumo precrio 80 de vitamina A aumenta os riscos de cegueira 70 noturna nas mes. 60 A violncia durante a gravidez comum. 50 H um nmero significativo de mulheres rela40 tando casos de abuso fsico durante este per30 odo, particularmente vulnervel.3 A violncia 20 durante a gravidez est associada a um risco 10 aumentado de aborto espontneo, natimortos 0 e baixo peso ao nascer.4-7 O aborto inseguro a 2003 2003 2003 2004 causa de uma proporo importante de bitos Burkina Faso Gana Moambique Rep. Unida da Tanznia maternos e quase 70.000 mulheres morrem Recebeu pelo menos uma visita de cuidados pr-natais (%)* anualmente devido a suas complicaes. EviTeve um atendente r de sade capacitado durante o parto (%)** Recebeu cuidados ps-parto nos dois dias seguintes r ao parto (%)* dncias mostram que as mulheres que procuram realizar um aborto o faro independente* Mulheres que receberam cuidados pr-natais para o seu mais recente nascido vivo. **Partos atendidos por pessoal de sade qualicado nos cinco anos que precedem a pesquisa. mente de restries legais.

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Uso de cuidados de sade materna (%)

Fonte: Pesquisas Demograa e Sade em pases selecionados, 2003-2004

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Figura 4
Os abortos realizados em um contexto ilegal tendem a ser inseguros, oferecidos por pessoas no qualificadas e em precrias condies de higiene.7 As mulheres pobres e aquelas afetadas por crises e conflitos esto particularmente em risco. Onde h poucas restries ao aborto seguro, os bitos e as complicaes so reduzidos drasticamente (Figura 4).8 O uso da contracepo moderna reduziu a necessidade de aborto induzido.7,9 Contudo, as mulheres jovens, especialmente as solteiras, enfrentam com frequncia dificuldades de acesso contracepo e podem recorrer ao aborto no seguro. Globalmente, mulheres de todas as idades procuram o aborto, exceto na frica subsaariana que tem a carga mais alta de problemas de sade e bito decorrente do aborto inseguro, onde um em cada quatro abortos inseguros ocorre em adolescentes entre 15 e 19 anos de idade. A capacidade de as mulheres planejarem o nmero e o momento de terem filhos tem reduzido os riscos associados gravidez e uma importante histria de sucesso. O uso de contracepo em pases em desenvolvimento passou de 8% nos anos 1960 para 62% em 2007.10 Ainda assim, necessidades no atendidas significativas persistem em todas as regies (Figura 5). Por exemplo, na frica subsaariana, uma em cada quatro mulheres que desejam retardar ou interromper a gravidez no usa quaisquer mtodos de planejamento familiar. As razes da no utilizao incluem qualidade precria dos servios disponveis, escolhas limitadas de mtodos, medo ou experincia de efeitos colaterais e oposio cultural ou religiosa. Outros fatores so os obstculos baseados no gnero, assim como a falta de acesso aos servios, particularmente para os jovens, os segmentos mais pobres da populao e os solteiros.

Distribuio de pases por nmero de bitos atribuvel ao aborto inseguro por 100.000 nascidos vivos e motivos legais para o aborto

>200 200

150

100

50

Tambm Apenas para Tambm Tambm Tambm por razes salvar a vida para em caso em caso de das mulheres, preservar de estupro comprometimento econmicas fetal ou sociais ou nenhum a sade ou incesto motivo Cada ponto representa um pas. Fonte: Organizao Mundial da Sade.8

Tambm sob pedido

Figura 5 Necessidade no atendida de planejamento familiar para mulheres casadas entre 15 e 49 anos de idade, por regio, 1995 e 2005
frica Subsaariana
Pases de transio do Sudeste Europeu

24 15 15 15 14 12 11 11 10 0 5 10 15 19

26

Sul da sia CEI* Oeste da sia Sudeste da sia Amrica Latina & Caribe Amrica do Norte

15 16

13 12 16 20

Mulheres e HIV/AIDS
Globalmente, o HIV a principal causa de bito e doenas nas mulheres em idade reprodutiva.12 Dos 30,8 milhes de adultos vivendo com HIV em 2007,a15,5 milhes eram mulheres. A

2005

1995

25

30

Proporo de mulheres casadas entre 15 e 49 anos de idade com necessidade de planejamento familiar no atendida (%)
* Comunidade dos Estados Independentes (os dados disponveis mais recentes referem-se a ano em torno de 2000). Nota: No h dados disponveis para o Leste da sia. Fonte: Naes Unidas.11

a Nmero total de pessoas vivendo com HIV/AIDS em 2007 era de 33 milhes, incluindo dois milhes de crianas abaixo dos 15 anos de idade.

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prevalncia da infeco por HIV em mulheres aumentou desde o incio dos anos 1990 e mais acentuada na frica subsaariana 7 (Figura 6). 6 A frica do Sul a mais afetada. Em 20055 2006, a prevalncia mediana de HIV entre as grvidas recebendo cuidados pr-natais era 4 mais de 15% em oito pases do Sul da frica.a 3 A infeco foi contrada principalmente atra2 vs de transmisso heterossexual. Em todas as regies, o HIV afeta desproporcionadamente 1 trabalhadoras do sexo e usurios de drogas 0 injetveis, bem como parceiras de homens 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 infectados. A vulnerabilidade especfica das Ano frica Mediterrneo Leste Europa Sudeste da sia Amricas mulheres ao HIV resulta de uma combinao Pacco Oeste OCDE (pases de alta renda) Global de fatores biolgicos e iniquidades de gnero. Alguns estudos mostram que as mulheres so * Os pases da OCDE esto excludos dos totais regionais. Fonte: UNAIDS e Base de Dados da OMS 2009. mais propensas que os homens a contrarem o HIV de um parceiro infectado durante uma relao sexual, heterossexual, sem proteo.13 O risco relacionado a fatores biolgicos agrava-se em culturas que limitam o conhecimento das mulheres sobre o HIV e sua capacidade de negociar um sexo mais seguro. Estigma, violncia pelos parceiros ntimos e violncia sexual ampliam mais ainda a vulnerabilidade das mulheres. Entre os jovens, um nmero menor de mulheres que de homens sabe que os preservativos protegem contra o HIV.14 Alm disso, embora as mulheres geralmente relatem o aumento de uso de preservativos durante o sexo de alto risco, elas so muito menos propensas a se proteger do que os homens.15 As mulheres mais jovens so as mais vulnerveis (Figura 7)17, no somente porque enfrentam obstculos s informaes sobre o HIV e particularmente como se proteger da infeco, mas tambm, Figura 7 Prevalncia de HIV em mulheres e homens, por grupo em muitos casos, porque praticam relaes etrio, pases selecionados sexuais com homens mais velhos mais ex50 perientes sexualmente e mais propensos a Mulheres Suazilndia estarem infectados.18 As usurias de drogas Homens 200607 40 e trabalhadoras do sexo so particularmente vulnerveis em razo do estigma, da dis30 criminao e de polticas punitivas.19 A taxa Zimbbue 200506 de infeco pelo HIV entre as trabalhadoras do sexo alta em muitas partes do mundo, e 20 Zmbia uma grande proporo de mulheres usurias 2007 de drogas tambm atua no ramo do sexo.20 10 Nas prises, a proporo de usurios mais alta entre mulheres do que entre homens. 0 O uso de seringas contaminadas predomi1519 2529 3034 3539 4044 4549 2024 nante entre mulheres, resultando em altas taxas Grupo etrio (ano) de infeco pelo HIV. 21-24 A vulnerabilidade Fonte: Pesquisas Demogrcas e de Sade em pases selecionados, 20052007.16 econmica outro fator que contribui com a infeco das mulheres pelo HIV. Quando asso-

Figura 6 Prevalncia de HIV em mulheres entre 15 e 49 anos de idade, por regio, 19902007

Prevalncia de HIV (%)

Prevalncia de HIV (%)

a Botsuana, Lesoto, Malaui, Nambia, frica do Sul, Suazilndia, Zmbia, Zimbbue.

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ciada migrao, observa-se o aumento dos comportamentos de alto risco entre as mulheres, que podem ser levadas ao ramo do sexo por necessidade econmica.25 Um aspecto positivo que, nos ltimos anos, as mulheres tm se beneficiado da ampliao do acesso preveno, tratamento e cuidados da infeco pelo HIV.15 Dados de 90 pases de baixa e mdia renda sugerem que, no total, as mulheres so mais favorecidas no acesso terapia antirretroviral: no final de 2008, 45% de mulheres necessitadas e apenas 37% dos homens necessitados receberam terapia antirretroviral. Em 2008, 45% das gestantes com HIV receberam antirretrovirais para prevenir a transmisso do HIV para o filho, comparado a 10% em 2004. H, todavia, desafios: apenas 21% de grvidas realizaram o teste HIV e aconselhamento e um tero daquelas identificadas como soropositivas durante o pr-natal foram avaliadas em seguida quanto sua elegibilidade para receber a terapia antirretroviral para seu controle de sade.

Infeces sexualmente transmissveis

A combinao de fatores biolgicos e sociais (incluindo crises humanitrias) que tornam as mulheres mais vulnerveis infeco pelo HIV tambm as tornam mais propensas que os homens a terem outras infeces sexualmente transmissveis, como clamdia e tricomonas. Devido aos sintomas menos evidentes que os apresentados pelos homens e porque no seu conjunto, as mulheres tm acesso mais limitado aos servios de diagnstico e tratamento, as infeces so detectadas mais tarde e permanecem por mais tempo sem tratamento. Em razo das defasagens no diagnstico e tratamento, somado maior vulnerabilidade biolgica das mulheres s complicaes das infeces no tratadas, as mulheres sofrem mais, devido morbidade relacionada s infeces sexualmente transmissveis, do que os homens. Infeces tratveis, como gonorreia, clamdia, sfilis e tricomonase, no originam apenas sintomas agudos, mas tambm provocam infeces crnicas. As consequncias de infeces sexualmente transmissveis, em longo prazo incluem infertilidade, gravidez ectpica, cncer e maior vulnerabilidade infeco pelo HIV. Elas aumentam o risco de resultados adversos da gravidez, incluindo natimortos, bebs com baixo peso ao nascer, mortes neonatais e sfilis congnita. Alm disso, as mulheres arcam com a maior parte do estigma associado a essas infeces.26 As mulheres da Amrica Latina e na frica subsaariana esto expostas a maiores riscos, com uma em aproximadamente quatro mulheres apresentando, a qualquer momento, uma das quatro infeces tratveis j citadas. As infeces sexualmente transmissveis so geralmente mais comuns entre os jovens e, globalmente, quase a metade de todas as pessoas infectadas tem entre 15 e 24 anos de idade.27 As mulheres so mais propensas que os homens a serem infectadas por herpes genital,28 e as mais jovens esto mais em risco. Outra infeco sexualmente transmissvel, o papilomavrus humano (HPV), importante principalmente devido a sua relao com o cncer cervical e outros cnceres genitais (ver a seguir). A infeco por HPV generalizada e 10% das mulheres com citologia cervical normal, testadas em algum momento, so positivas para HPV. O HPV mais prevalente em pases menos desenvolvidos onde permanece em 13%, enquanto estimado em 8% nas regies mais desenvolvidas. A mais alta prevalncia de HPV encontrada na frica, onde uma mulher em cada cinco est afetada. O HPV altamente transmissvel, e a maioria dos homens e mulheres sexualmente ativos contrair uma infeco por HPV em algum momento de sua vida. A maior parte das infeces por HPV de curta durao e benigna, porm a infeco genital por alguns gentipos do vrus pode levar ao desenvolvimento de verrugas genitais e de leses pr-cnceres anogenitais.

Cncer cervical
Globalmente, o cncer cervical o segundo tipo mais comum de cncer entre as mulheres e praticamente todos os casos esto associados infeco genital por HPV. Foram registrados mais de 500.000 casos novos de cncer cervical e 250.000 bitos por esta causa, no mundo, em 20051 e, na atualidade,

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quase 80% dos casos ocorrem em pases de baixa renda, onde o acesso a servios de triagem e preveno de cncer cervical quase inexistente (Figura 8). Atualmente j existe uma vacina altamente eficaz contra o HPV, porm o custo e a acessibilidade limitam seu uso em pases menos desenvolvidos. O cncer cervical tambm pode ser prevenido por meio de triagem regulares, em conjunto com o tratamento, mas isso raramente est disponvel na maioria dos pases desenvolvidos.

Infertilidade
Embora os homens sejam to propensos infertilidade quanto as mulheres, com frequncia, suas parceiras so mais estigmatizadas e culpadas quando os casais no conseguem procriar.29 Nos pases de alta renda, a infertilidade , amide, associada ao incio tardio da gravidez, porm essa situao pode ser resolvida atravs de tratamento fcil e acessvel. Nos pases de baixa renda, muitos casos de infertilidade so causados por infeces sexualmente transmissveis e outras infeces, bem como complicaes do aborto inseguro. Nos pases mais pobres, a infertilidade primria involuntria (incapacidade de gerar filhos) muitas vezes baixa comparada infertilidade secundria involuntria (incapacidade de gerar outro filho aps ter gerado pelo menos um). Dados de 47 pases em desenvolvimento (excluindo a China) mostram que, em 2004, um nmero estimado de 187 milhes de casais era afetado pela infertilidade, aproximadamente 18 milhes com infertilidade primria e os 169 milhes remanescentes, com infertilidade secundria. A porcentagem de casais com infertilidade primria ou secundria foi mais alta em pases da frica subsaariana (30%) comparada a pases do Centro-Sul da sia (28%), Sudeste da sia (24%) e pases da Amrica Latina e do Caribe (16%).29

Figura 8 Taxa de incidncia de cncer cervical (padronizado por idade por 100.000 mulheres, todas as idades), 2004

Taxas por 100.000 mulheres <10 10 to <20 20 to <30 30 to <50 50 to <100 Dados no disponveis
Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

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Concluses
O presente captulo centrou-se em muitas questes prementes relacionadas com a sade sexual e reprodutiva da mulher. O Captulo 5 mostrar como estas questes deveriam ser consideradas em uma discusso mais ampla sobre a sade das mulheres adultas, quando elas enfrentam muitos outros riscos e desafios em sade ao lado dos especificamente relacionados ao sexo e reproduo e est estreitamente relacionado com este captulo.

Resumo dos resultados e implicaes

Os problemas de sade materna, incluindo aqueles decorrentes de aborto inseguro, so uma causa importante de bito e incapacidade entre as mulheres, particularmente em locais de baixa renda, apesar de que as intervenes necessrias para a preveno desses problemas serem bem conhecidas e custo-efetivas. A causa principal de bito de mulheres em idade reprodutiva e pases de baixa e mdia renda o HIV/ AIDS. As mulheres so particularmente vulnerveis a infeces por razes biolgicas e sociais; elas podem no ter capacidade de obter o conhecimento necessrio para se protegerem ou no estarem em posio de utiliz-lo. A tuberculose tambm uma das principais causas de bito entre as mulheres deste grupo etrio. Mulheres em todas as partes do mundo enfrentam uma carga onerosa de problemas de sade relacionados com infeces sexualmente transmissveis, incluindo o cncer cervical. Embora muitas destas infeces possam ser prevenidas e tratadas, as mulheres em muitas partes do mundo no tm acesso a informaes e servios adequados. As aes prioritrias incluem: aumentar o nmero de partos assistidos por atendentes capacitados em pases com altas taxas de mortalidade materna; garantir que um continuum de cuidados pr-natais, de parto e ps-parto esteja disponvel e exequvel para todas as grvidas; e garantir que todas as mulheres tenham acesso contracepo moderna, servios de aborto seguro (de acordo com a extenso do que est permitido por lei) e cuidados ps-aborto, triagem e tratamento de infeces sexualmente transmissveis, incluindo HIV e HPV. Igualmente importantes so as estratgias de preveno e resposta violncia do parceiro ntimo e violncia sexual, de empoderamento das mulheres e de ampliao de suas oportunidades de participao nas atividades econmicas. tambm vital assegurar o acesso das mulheres a cuidados e servios essenciais de sade reprodutiva durante as crises humanitrias.

Referncias Bibliogrficas
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O Captulo 4 mostrou que, no mundo, a sade sexual e reprodutiva de suma importncia para as mulheres. O presente captulo mostra que as mulheres adultas enfrentam outros desafios importantes de sade, incluindo doenas crnicas, problemas de sade mental, traumatismos e violncia. Este captulo enfoca a sade das mulheres entre 20 e 59 anos de idade, aqui nomeadas mulheres adultas e o Captulo 6 enfoca a sade das mulheres acima de 60 anos, denominadas mulheres mais velhas.

Mortalidade e carga de doenas

Para as mulheres dos pases desenvolvidos, a vida entre 20 e 60 anos de idade geralmente um perodo de boa sade, com um risco de 6% de bito prematuro nos pases de alta renda. Como os homens, estas mulheres adultas tm normalmente uma vida melhor do que seus pais e avs. Infelizmente, a situao bem diferente para centenas de milhes de mulheres, de idade comparvel, em outras partes do mundo. As diferenas so severas em relao ao risco de bito prematuro. No Sudeste da sia, por exemplo, as mulheres enfrentam um risco de bito de 21%, e esta proporo se eleva at 42% na regio africana. O HIV/AIDS , de longe, a principal causa de bito entre as mulheres adultas na frica (Figura 1), porm, a tuberculose, frequentemente vinculada infeco pelo HIV, tambm uma causa de morte significativa. A tuberculose a segunda maior causa bito nas regies do Mediterrneo Leste e do Sudeste da sia, e a quinta maior causa, no mundo, para mulheres neste grupo etrio (Tabela 1). Em 2004, a tuberculose foi responsvel por 313.000 bitos em mulheres entre 20 e 59 anos de idade. Embora as taxas de doenas infecciosas sejam altas, especialmente na frica, vale notar que a metade dos bitos entre as mulheres adultas, no mundo, resulta de doenas no transmissveis, particularmente, doenas cardiovasculares, cnceres e doenas respiratrias crnicas. Enquanto a transio de sade (descrita no Captulo 1) tem avanado, as doenas no transmissveis se tornam mais significativas e representam atualmente 80% dos bitos entre as mulheres adultas nos pases de alta renda, comparadas com 25% nos pases de baixa renda. Globalmente, as causas externas representam 15% dos bitos entre as mulheres adultas, embora haja uma variao regional considervel. No mundo, o suicdio e os acidentes de trnsito esto entre as 10 maiores causas de bito de mulheres adultas (Tabela 1). As estatsticas de mortalidade por si s no retratam a perda de sade entre as mulheres adultas causada pelas doenas crnicas, causas externas e transtornos mentais, especialmente nos pases de-

Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) em mulheres entre 20 e 59 anos de idade, por regio e principais causas, 2004
HIV TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais
Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Causas externas

DALYs por 1.000 mulheres

*Os pases de alta renda so excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

bitos por 1.000 mulheres

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senvolvidos. A carga total de doenas e causas externas sofrida por mulheres neste grupo etrio pode ser vista com mais clareza utilizando-se o clculo dos DALYs (ver Box 1 no Captulo 1), o que altera a importncia relativa de vrias doenas, como pode ser visto na Figura 1. Por exemplo, as doenas cardiovasculares, principalmente doena coronria e cerebrovascular, vitimaram 1,2 milhes de mulheres entre 20 e 59 anos em 2004, mas causaram problemas de sade e sofrimento para muitos milhes. Embora estas doenas sejam consideradas de pases mais ricos, mais de 90% dos casos ocorrem em pases de baixa e mdia renda, que respondem por 85% das mulheres entre 20 e 59 anos. A doena cardaca e o acidente vascular cerebral so, respectivamente, a terceira e a sexta maior causa de bito nos pases de baixa renda. Em 2004, os cnceres vitimaram quase um milho de mulheres entre 20 e 59 anos de idade, sendo que 80% destes bitos ocorreram em pases de baixa e mdia renda, onde as mulheres apresentam, consistentemente, uma taxa de sobrevida ao cncer mais baixa por causa do acesso limitado triagem, do diagnstico tardio e da dificuldade na obteno do tratamento eficaz.2,3 O cncer mais comum em mulheres abaixo dos 60 anos de idade o cncer de mama, seguido pelo cncer cervical, de pulmo e de estmago. O cncer de mama a principal causa de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de idade nos pases de alta renda, onde representam mais de um bito em cada dez, neste grupo etrio. Cncer e outras doenas crnicas sero discutidos no prximo captulo, uma vez que afetam as mulheres mais
Tabela 1 As dez causas principais de bito em mulheres entre os 20 e 59 anos de idade por renda dos pases, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Condies maternas Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral Tuberculose Cncer da mama Suicdio Infeces respiratrias baixas Acidentes de trnsito DPOC* Pases de renda mdia Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Acidente vascular cerebral Doena cardaca isqumica Cncer da mama Suicdio Acidentes de trnsito Tuberculose Condies maternas Diabetes Mellitus Cirrose heptica bitos (000s) 226 211 177 116 104 102 99 74 65 57 % 8.9 8.3 6.9 4.6 4.1 4.0 3.9 2.9 2.5 2.2 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cncer da mama
Cnceres de traqueia, bronco e pulmo

Pases de baixa renda bitos (000s) 835 453 429 360 313 223 204 190 172 149 % 13.3 7.2 6.8 5.7 5.0 3.5 3.2 3.0 2.7 2.4 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HIV/AIDS Condies maternas Doena cardaca isqumica Tuberculose Infeces respiratrias baixas Acidente vascular cerebral DPOC* Incndios Suicdio Cncer cervical Pases de alta renda bitos (000s) 49 28 28 22 20 16 16 13 12 10 % 11.5 6.7 6.7 5.1 4.8 3.8 3.8 3.1 2.8 2.4 bitos (000s) 603 378 224 213 138 128 90 88 77 60 % 18.2 11.4 6.8 6.4 4.2 3.9 2.7 2.7 2.3 1.8

Doena cardaca isqumica Suicdio Acidente vascular cerebral Cncer de clon e reto Acidentes de trnsito Cirrose heptica Cncer de ovrio Cncer cervical

*Doena pulmonar obstrutiva crnica. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

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velhas. Figura 2 Taxas de bitos por traumatismos, em mulheres entre 20 e 59 anos de idade, por regio e causas externas, 2004 As causas externas (traumatismos, acidentes e violncias) so uma das principais Pases de Acidentes de trnsito causas de bitos e incapacidades em mualta renda Envenenamento lheres adultas em todas as regies. A regio Incndios Amricas* do Sudeste da sia tem uma taxa desproOutros traumatismos no intencionais porcionalmente elevada de bitos relacioPacco Oeste* Suicdio nados com incndios, j os traumatismos Violncia e guerra frica autoinfligidos so particularmente altos Mediterrneo em pases em desenvolvimento da regio Leste* Pacfico Oeste (Figura 2). Os acidentes de Europa* trnsito so relativamente comuns em todas as regies e foram responsveis por um Sudeste da sia total estimado de 275.000 bitos de mulhe0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 res entre 20 e 59 anos, em 2004. bitos por 100.000 mulheres Os traumatismos relacionados com inOs pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. cndios so uma preocupao especfica Fonte: Organizao Mundial da Sade.1 das mulheres, que so muito mais atingidas por eles que os homens. No mundo, a cada ano, 168.000 adultos entre 20 e 59 anos de idade morrem por causa de traumatismos relacionados a incndios, dos quais, 62% so mulheres. Um total de 80% dos bitos relacionados a incndios ocorrem no Sudeste da sia. No entanto, muitos milhes de mulheres ficam desfiguradas ou incapacitadas por causa de queimaduras, e muitas de forma permanente. Estes traumatismos podem desencadear uma srie de problemas pessoais e econmicos secundrios para a vtima e sua famlia. Muitos bitos ocasionados por incndios so provavelmente relacionados a acidentes na cozinha, porm, esta no a nica causa. Na ndia, os incndios esto relacionados a 16% dos suicdios em mulheres e a um nmero desconhecido de homicdios.4 A sade de mulheres que vivem na pobreza e em pases pobres severamente afetada por condies que mulheres mais abastadas no mundo nunca ouviram falar. Estas condies incluem 14 doenas tropicais negligenciadas encontradas em mais dos 100 pases mais pobres, particularmente na frica, mas tambm na sia e na Amrica Latina. A maioria dessas doenas pode ser complemente prevenida ou eliminada, porm, muitas continuam sendo muito comuns e afetam, ao todo, em torno de 100 milhes de pessoas. Um total estimado de 56 milhes de mulheres adultas tem esquistossomose; 28 milhes esto infectadas por nematoides intestinais e em torno de 12 milhes tm linfedema causado por filariose linftica. As mulheres adultas so trs vezes mais propensas que os homens a desenvolverem a cegueira por complicao do tracoma, porque so mais propensas a serem infectadas pelo contato estreito com seus filhos. Estima-se que esta doena altamente contagiosa, embora totalmente evitvel e tratvel, causa de cegueira em um milho das mulheres mais pobres do mundo e est em vias de destruir a viso de outras, em uma razo de quatro a cinco milhes anualmente.

Mulheres, depresso e suicdio

Embora as mulheres sejam menos propensas que os homens a sofrerem transtornos causados pelo uso de lcool e drogas, elas so mais suscetveis depresso e ansiedade. No mundo, um total estimado de 73 milhes de mulheres adultas sofre um grande episdio depressivo a cada ano. Estima-se que aproximadamente 13% das mulheres sejam afetadas por transtornos mentais aps o parto, incluindo a depresso, no perodo de um ano aps o parto.

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Pessoas que relatam transtornos mentais moderados/graves que receberam tratamento (%)*

Figura 3 Porcentagem de pessoas entre 20 e 59 anos de idade que relatam transtornos mentais moderados/graves que receberam tratamento, por sexo e renda dos pases, 21 pases selecionados, 2001-2007

Nos pases de alta rendaa, quase 40% das mulheres que relatam transtornos mentais moderados ou severos recebe40 ram tratamento durante os ltimos 12 Mulheres Homens 35 meses, em contraste com apenas quase 14% nos pases de baixa rendab (Figu30 ra 3). Nos pases de alta e baixa renda, 25 as mulheres que vivem nas residncias 20 mais pobres relatam mais problemas de 15 sade mental que aquelas que vivem nas mais ricas e, mesmo assim, uma menor 10 proporo destas mulheres recebe tra5 tamento.5 Nos locais de alta renda, uma 0 menor proporo de mulheres com baiPases de baixa renda*** Pases de alta renda** xo nvel de instruo recebe tratamento *Relatos de casos identicados com o uso de algoritmo pr-denido padronizado no DSM IV. em comparao com mulheres com alto Tratamento recebido durante os 12 meses que precederam a pesquisa. **Pases de alta renda e renda mdia alta. ***Pases de baixa renda e renda mdia baixa nvel de instruo, porm, constata-se o Fonte: Pesquisas Mundiais de Sade Mental em 21 pases, 2001-2007.5 padro reverso nos pases de baixa renda. Acompanhando geralmente nveis menores de tratamento nos pases de baixa renda, o fato de as mulheres com nveis mais altos de educao nestes locais serem muito menos propensas a receber o tratamento que aquelas com um nvel de instruo menor sugere obstculos adicionais ateno. Alm da limitada disponibilidade de servios, possvel que o estigma, informaes incorretas e atitudes negativas, juntos, impeam o acesso ateno. O suicdio , sem dvida, a expresso mais extrema de doena mental, a stima causa principal de bito em esfera mundial em mulheres entre 20 e 59 anos de idade e a segunda causa de bito nos pases de baixa e mdia renda da regio do Pacfico Oeste. No mundo, um em cada trs suicdios ocorre em mulheres entre 25 e 44 anos de idade. O suicdio a quinta causa principal de bito em esfera mundial em mulheres entre 20 e 44 anos de idade, ficando frente dos acidentes de trnsito. H mais mulheres que homens cometendo suicdio e os comportamentos suicidas representam um importante problema de sade pblica para meninas e mulheres no mundo. Os fatores que aumentam o risco de suicdio em mulheres, incluem exposio ao abuso sexual durante a infncia e a violncia do parceiro ntimo (discutidos a seguir). O consumo abusivo de lcool outro fator de risco, que leva depresso e abre caminho para leses autoprovocadas intencionais.6 As diferenas de gnero nos papis sociais podem tambm contribuir ao comportamento suicida. H evidncias em algumas culturas de que a desigualdade social e a vinculao a unidades sociais estruturadas e estreitas, especialmente famlias patriarcais, so fatores risco para os comportamentos suicidas femininos. Na China, onde o suicdio a principal causa de bito entre as mulheres adultas nas zonas rurais e onde as taxas de suicdio de mulheres so mais altas que as dos homens,7 os fatores que mais contriburam foram estresse grave decorrente de eventos extremos de vida e a disponibilidade de pesticidas potencialmente letais.

Fatores de risco para doenas crnicas

Grande parte da carga de doenas que as mulheres adultas enfrentam poderia ser evitada com a abordagem dos fatores de risco crticos, importando entender que cada um tem causas especficas. Seis fatores de riscos para doenas crnicas somam juntos 37% dos bitos globais em mulheres a partir dos 30 anos de idade.8 Estes fatores de risco representam 63% dos bitos decorrentes de doena Incluindo pases de alta renda e de renda mdia alta conforme classificao do Banco Mundial. b Incluindo pases de baixa renda e de renda mdia baixa conforme classificao do Banco Mundial.

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as cardiovasculares e diabetes e mais de trs Tabela 2 bitos em mulheres a partir dos 20 anos de idade atribuveis aos seis quartos dos bitos oriundos de doenas cardprincipais fatores de riscos para doenas crnicas, 2004 (porcentagem) acas isqumicas. Risco Mundo Pases de Pases de Pases de Eles so tambm responsveis pelo grande baixa renda renda mdia alta renda nmero de bitos de mulheres por cncer e Porcentagem de bitos doena respiratria crnica. Embora a maioHipertenso arterial 18 13 22 19 ria dos bitos causada por estes fatores de risHiperglicemia 8 8 8 7 co ocorra em idades mais avanadas, grande Inatividade fsica parte da exposio comea cedo na vida, com 8 6 8 8 frequncia, durante a adolescncia, conforme 7 2 8 14 Uso de tabaco mencionado no Captulo 3. As intervenes 4 9 9 Excesso de peso e obesidade 7 preventivas devem ser dirigidas s mulheres 6 5 6 6 Colesterol elevado mais jovens tanto ou mais do que s mulheres Fonte: Organizao Mundial da Sade.8 mais velhas. A hipertenso arterial o principal fator de risco para as mulheres adultas em toda parte e responsvel por 18% dos bitos de mulheres acima dos 20 anos de idade (Tabela 2). Hipertenso arterial, hiperglicemia, inatividade fsica e colesterol elevado causam propores similares de bitos em todos os nveis de renda. Tabagismo, excesso de peso e obesidade so mais prevalentes em pases de renda mdia e alta e sua incidncia est crescendo nos pases de baixa e mdia renda. importante notar que intervenes custo-efetivas para tratar dos maiores fatores de risco para mulheres adultas esto disponveis em nvel populacional e individual.9 O uso de tabaco um dos fatores de risco evitveis mais srios para bitos prematuros e doenas em mulheres adultas e responsvel por quase 6% dos bitos femininos no mundo todo.8 Em mbito global, 71% dos bitos por cncer de pulmo so causados pelo uso de tabaco. Sem a ao contnua para a reduo do tabagismo, os bitos entre as mulheres a partir de 20 anos de idade se elevaria de 1,5 milhes em 2004 para 2,5 milhes em 2030, sendo que 75% destes bitos projetados ocorreriam em pases de baixa e mdia renda.8 O tabaco e outros fatores de risco ambientais e comportamentais so responsveis por 35% bitos por cncer. Com agentes infecciosos conhecidos como HPV e hepatite B e C, esses fatores de risco explicam 42% de bitos por cncer no mundo em mulheres a partir dos 30 anos de idade. O tabaco tambm est implicado em aproximadamente 42% das doenas respiratrias crnicas e em quase 10% das doenas cardiovasculares em mulheres. O excesso de peso e a obesidade so os principais fatores de risco para doenas cardiovasculares, diabetes, transtornos musculoesquelticos e alguns tipos de cncer. Juntos, eles causaram um nmero estimado de 1,5 milhes de bitos em mulheres a partir dos 30 anos de idade em 2004, dos quais 77% em pases de renda baixa e mdia. Muitos destes pases esto presenciando uma rpida expanso de fatores de risco para doenas crnicas, particularmente nos contextos urbanos. As mais recentes projees da OMS indicam que o nmero de mulheres adultas com excesso de peso e obesas chegar a 1,5 bilhes at 2015.

Violncia
A violncia contra as mulheres uma experincia generalizada em todo o mundo e com srias implicaes para a sade pblica. A violncia contra as mulheres pode levar diretamente a traumatismos srios, incapacidades e bitos, e indiretamente a uma variedade de problemas de sade como mudanas fisiolgicas induzidas pelo estresse, uso de substncias ou falta de controle sobre a fertilidade e autonomia pessoal como observado frequentemente em relacionamentos abusivos. As mulheres que sofreram abusos tm altas taxas de gravidez no desejada, de abortos, desfechos neonatais e infantis adversos, infeces sexualmente transmissveis (incluindo o HIV) e transtornos mentais (como depresso, transtornos de ansiedade, do sono e alimentares)10-17, em comparao com seus pares que no

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sofreram abusos. Grande parte da violncia contra as mulheres perpetrada por parceiros ntimos masculinos. Um estudo da OMS em 11 pases evidenciou 80 Prevalncia durante a vida que entre 15% e 71% de mulheres, dependendo 70 ltimos 12 meses do pas, sofreram violncia fsica ou sexual por 60 parte do marido ou parceiro e que entre 4% e 50 54% a vivenciaram no ltimo ano (Figura 4).19 40 A violncia pelo parceiro tambm pode ser fatal. Estudos da Austrlia, Canad, Israel, fri30 ca do Sul e Estados Unidos mostram que 40% 20 a 70% dos homicdios femininos foram come10 tidos pelos parceiros ntimos.20 A violncia se0 xual pelos parceiros, conhecidos ou estranhos, l s a ia ru sh nida o dia rasi dia moa va bi p i p n n a Pe lade i a i d t m B a afeta principalmente mulheres e meninas. Em l U n il l J E S Na Ze Ma ng blica anz Ta a a v situaes de conflito ou ps-conflitos, a violnB p T No Re da cia sexual cada vez mais utilizada como ttica No Japo e na Nova Zelndia, o grupo etrio era de 18 a 49 anos de idade. de guerra. Outras formas de violncia contra as Nota: Dados levantados em provncias ou cidades especcas, exceto Maldivas e Samoa. 18 mulheres incluem assdio sexual e abuso por Fonte: Organizao Mundial da Sade. figuras de autoridade (como professores, policiais ou empregadores), trfico para trabalho ou sexo forado, bem como prticas tradicionais como casamentos forados ou de crianas e violncia relacionada ao dote. A violncia contra as mulheres , com frequncia, relacionada ao gnero e, na sua forma mais extrema, pode levar morte violenta ou infanticdio feminino. Apesar da amplitude do problema, muitas mulheres no relatam suas experincias e no buscam ajuda e, em consequncia, a violncia contra as mulheres se mantm como um problema oculto com custos humanos e de ateno em sade elevados.
Prevalncia de violncia pelo parceiro ntimo (%)

Figura 4 Prevalncia da violncia fsica, sexual, ou ambas, pelo parceiro ntimo em mulheres entre 15 e 49 anos de idade*, pases selecionados

Doena e utilizao de servios de sade

As condies crnicas que requerem cuidados mdicos constantes, como asma, doena cardaca, artrite, depresso e diabetes, so comuns em mulheres medida que envelhecem, particularFigura 5 Utilizao de servios de sade por pessoas entre mente em mulheres mais pobres e aquelas que 20 e 59 anos de idade, por sexo e grupo de renda de pas, 59 pases, 2002-2004 vivem em zonas rurais.21 A maioria dessas con70 dies pode ser prevenida ou administrada com Mulheres Homens 60 eficcia. As intervenes necessrias incluem educao em sade, controle dos fatores de ris50 co, programas de triagem e acesso a tratamen40 to custo-efetivo.1,22 No entanto, estas aes no 30 esto disponveis para muitas mulheres. Embora 20 as evidncias sejam desiguais e incompletas, pa10 rece provvel que haja necessidades significati0 vas no atendidas de cuidados mdicos entre as Pases de Pases de Pases de Pases de baixa renda*** alta renda** baixa renda*** alta renda** mulheres, nos pases de baixa renda. Utilizao de atendimento ambulatorial Utilizao de atendimento hospitalar Embora as taxas de utilizao de atendimento nos 12 meses precedentes pesquisa nos 5 anos precedentes pesquisa ambulatorial sejam muito semelhantes no mun*Utilizao do servio por mulheres para planejamento familiar, excluindo cuidados pr-natais e de parto. do todo, h grandes diferenas nas taxas de uti** Pases de renda alta e mdia alta. *** Pases de renda baixa e mdia baixa. Fonte: Pesquisas Globais de Sade em 59 pases, 2002-2004. lizao de atendimento hospitalar entre as mu-

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Pessoas que utilizaram servios de sade, pelo menos uma vez* (%)

Mulheres adulTas

lheres dos pases de baixa renda e aquelas dos pases de alta renda (Figura 5). As mulheres mais pobres nos pases de baixa renda tm taxas de utilizao 50% mais baixas que aquelas de mulheres mais ricas dos pases de alta renda.22

Concluses
As mulheres adultas enfrentam uma srie de desafios em sade, que incluem riscos crescentes para doenas crnicas no transmissveis, traumatismos e violncia. O suicdio uma das principais causas de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de idade em nvel global e a segunda principal causa de bito nos pases de baixa e mdia renda da regio do Pacfico Oeste. Os problemas de sade mental, particularmente depresso, so causas importantes de incapacidades em mulheres de todas as idades, para o que contribuem o baixo status das mulheres na sociedade, sua carga de trabalho e a violncia que elas sofrem. Existem intervenes eficazes para a maioria destes problemas, porm, o progresso na ampliao do acesso a servios que poderiam fazer a diferena na sade da mulher desigual. Ao se tornarem adultas, as mulheres pobres, que vivem em zonas rurais enfrentam necessidades no atendidas de servios de sade relacionados a condies de sade mental e crnicas, como asma, doenas cardacas, artrite e diabetes, que exigem cuidados mdicos constantes.

Resumo dos resultados e implicaes

Em mbito mundial, as taxas de mortalidade em mulheres entre 20 e 59 anos de idade so baixas. No entanto, este no o caso da regio africana, onde mais de duas mulheres em cada cinco morrem durante este perodo da vida, principalmente por causa de doenas infecciosas incluindo HIV/AIDS. Enquanto a transio da sade avana, os bitos e as incapacidades em mulheres adultas ocorrem cada vez mais por causa de doenas no transmissveis, como doenas cardiovasculares, cnceres, traumatismos e transtornos mentais, incluindo o suicdio. Traumatismos relacionados com incndios so de particular interesse para as mulheres no Sudeste da sia e o suicdio uma das principais causas de bitos e incapacidades na regio do Pacfico Oeste. A hipertenso arterial, frequentemente relacionada com excesso de peso, obesidade e inatividade fsica, o principal fator de risco para as mulheres adultas. Apesar de ser mal dimensionada, a violncia um fator de risco para inmeros problemas de sade e uma causa direta de bitos e incapacidades em mulheres. necessrio organizar os servios de sade para que eles acompanhem a evoluo das necessidades das mulheres adultas. Na atualidade, alguns servios, como o cuidado pr-natal, so mais propensos a estarem disponveis que outros, como os relacionados com sade mental, condies crnicas no transmissveis e violncia. As intervenes eficazes incluem melhor acesso a educao em sade, controle de fatores de risco, implementao de programas de triagem e o acesso a tratamento custo-efetivo.

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CAPTULO

MULHERES mAIS VELHAS

Mulheres mais velhas

As taxas de mortalidade e incapacidade aumentam inevitavelmente nas idades mais avanadas, porm a extenso e a rapidez desses aumentos no so iguais em todas as regies. Embora as doenas transmissveis continuem a ocorrer nos locais de baixa renda, o padro global de mortalidade e incapacidade entre as mulheres caracterizado pela predominncia de doenas no transmissveis, especialmente doenas cardiovasculares (doena cardaca e acidente vascular cerebral), diabetes e cnceres (Figura 1).

Mulheres e envelhecimento
Por tenderem a viver mais que os homens, as mulheres representam uma proporo crescente no conjunto das pessoas mais velhas. Em 2007, em nvel global, 55% dos adultos com idade a partir de 60 anos eram mulheres, uma proporo que se eleva at 58% a partir dos 70 anos de idade.2 O envelhecimento s vezes assumido como preocupao, principalmente em pases com baixas taxas de natalidade, alta renda e cuidados geritricos eficazes. Mas, na verdade, as regies do mundo, em desenvolvimento, abrigam a maioria das mulheres mais velhas. Em 2007, havia 270 milhes de mulheres com idade a partir de 60 anos vivendo em pases de baixa e mdia renda, em comparao com 115 milhes nos pases de alta renda. A proporo de pessoas mais velhas na populao total est aumentando ao longo do tempo (Figura 2). Estima-se que, at 2050, 84% da populao acima dos 60 anos de idade esteja vivendo em pases atualmente classificados como de baixa e mdia renda. Longe de ser um fardo social e econmico, este conjunto crescente de mulheres mais velhas deve ser visto como recurso potencial para a sociedade. Por exemplo, as mulheres mais velhas desempenham papis-chave em suas famlias e comunidades, atuando como cuidadoras, inclusive durante as crises humanitrias.3 Em pases com epidemias graves de HIV, as mulheres mais velhas tm papel crucial no cuidado do grande nmero de rfos. Em 18 pesquisas nacionais na frica subsaariana, metade dos rfos que no vivem com parente sobrevivente foram cuidados por avs, principalmente pelas avs.4 Portanto, devem ser encontradas maneiras para ampliar e melhorar as condies em que essas mulheres mais velhas vivem. Este um desafio duplo, que envolve a implementao de aes de preveno das doenas crnicas, bem como a proviso de ateno em sade especificamente projetada para administrar os problemas de sade que as mulheres enfrentam ao envelhecer. Manter as mulheres mais velhas saudveis e ativas traz benefcio individual, mas tambm econmico e social. As aes preventivas tambm podem contribuir redu-

Figura 1 Mortalidade e carga de doenas (DALYs) em mulheres a partir dos 60 anos de idade, por regio e principais causas, 2004
HIV TB e Malria Condies maternas Condies perinatais Doenas diarreicas Doenas respiratrias Outras doenas transmissveis e decincias nutricionais
Pases de alta renda Amricas* Pacco Oeste* Europa* Mediterrneo Leste* Sudeste da sia frica 600 500 400 300 200 100 0 0 10 20 30 40 50 60

Doenas cardiovasculares e diabetes Cnceres Transtornos Mentais Transtornos sensoriais Outras doenas no transmissveis Causas externas

DALYs por 1000 mulheres

Os pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

bitos por 1000 mulheres

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Figura 2 Distribuio de pessoas a partir de 60 anos de idade em relao populao total, por sexo e renda dos pases, 19502050.
35 Estimativa histrica 19502005 e projeo para 2050 30 25 Porcentagem 20 15 10 5 0
1950 1970 1990 Mulheres, pases de alta renda Homens, pases de alta renda

Mulheres, pases de baixa e mdia renda Homens, pases de baixa e mdia renda

2010

2030

2050

Fonte: Diviso da Populao das Naes Unidas.2

o dos gastos com cuidados de longo prazo para condies crnicas. Contudo, isso no pode ser alcanado sem planejamento prvio e ao de sade pblica consistentes. Os desafios para os sistemas de sade so particularmente agudos nos pases de alta renda, com baixos nveis de fertilidade e uma proporo crescente de pessoas mais velhas na populao. Porm, hoje em dia, estes desafios so cada vez mais relevantes nos pases de baixa e mdia renda, onde as tendncias identificadas acima emergiram mais recentemente e os sistemas de sade permanecem, em grande medida, voltados para as necessidades de mulheres mais jovens, especialmente na idade reprodutiva, bem como para a ateno s doenas transmissveis.

Influncias socioeconmicas na sade das mulheres mais velhas

A sade das mulheres mais velhas varia significativamente de cultura para cultura e de pas para pas. Por exemplo, em muitas das chamadas sociedades tradicionais, onde prevalecem as grandes famlias, muitas vezes, as mulheres mais velhas adquirem maior status social quando seus filhos casam e tm seus filhos. Porm, a crescente urbanizao e o aumento do nmero de famlias nucleares, muitas vezes levam ao isolamento dos idosos de ambos os sexos. Uma vez que as mulheres se casam com homens mais velhos e normalmente vivem mais, muitas mulheres mais velhas ficam vivas. Na maioria dos casos, elas se adaptam emocionalmente e financeiramente mudana de sua situao, mas, em alguns contextos, as prticas relacionadas com a viuvez podem resultar em violncia e abuso contra as mulheres mais velhas, o que ameaa seriamente a sua sade e seu bem-estar.5 Nos poucos pases que possuem dados slidos sobre os nveis de pobreza, por idade e sexo, (principalmente os pases desenvolvidos), h evidncias de que as mulheres mais velhas sejam mais propensas a serem pobres do que os homens mais velhos.6,7 Pouco se sabe sobre a dimenso desse tipo de problema para as mulheres dos pases em desenvolvimento.

Quais so os problemas de sade enfrentados pelas mulheres mais velhas?

Em nvel global, as principais causas de bito e incapacidade entre as mulheres acima dos 60 anos de idade so a doena cardaca isqumica, acidente vascular cerebral e doena pulmonar obstrutiva crnica (Tabela 1). Juntas, estas condies representam 45% dos bitos em mulheres acima dos 60 anos de idade no mundo todo. Outros 15% dos bitos so causados por cncer, principalmente cncer de mama, pulmo e clon. Como para os homens, muitos dos problemas de sade enfrentados por mulheres em idade avanada resultam da exposio a fatores de risco em sua juventude e na vida adulta. Tabagismo, estilos de vida sedentrios, dietas com alto nvel de colesterol, gordura saturada e sal, e pequena quantidade de frutas e vegetais contribuem para os problemas de sade que as mulheres vivenciam quando mais velhas.

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A doena cardiovascular, com frequncia, considerada um problema masculino, a principal causa de morte em pessoas mais velhas de ambos os sexos, em quase todo o mundo. Na verdade, anualmente, a doena vascular causa maior nmero de bitos em mulheres mais velhas do que em homens mais velhos. Em 2004, ocorreram 7,4 milhes de bitos em mulheres acima dos 60 anos de idade, em comparao com 6,3 milhes em homens.1 Embora as doenas cardiovasculares sejam frequentemente caracterizadas como doenas de afluncia, as taxas de mortalidade por esta causa, para mulheres acima dos 60 anos de idade, so duas vezes mais altas em pases de baixa e mdia renda do que nos pases de alta renda. Elas so particularmente altas nos pases Europeus de mdia renda, seguidas pelas regies do Mediterrneo Leste e da frica.1 Em parte, porque que as taxas de mortalidade por causas cardiovasculares entre as mulheres de pases de alta renda diminuram significativamente nos ltimos 50 anos (Figura 3). Este declnio resulta de redues nos comportamentos de risco, como o uso de tabaco e a falta de atividade fsica; melhor administrao e medicao de fatores de risco metablicos, como hipertenso arterial e alto nvel de colesterol e melhor acompanhamento das condies cardiovasculares existentes.8 Hoje, no h razo para que as mesmas redues no sejam alcanadas nos pases de renda mdia, porm as intervenTabela 1 As dez causas principais de bito em mulheres a partir dos 60 anos de idade, por renda dos pases, 2004
Mundo Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral DPOC* Infeces respiratrias baixas Diabetes Mellitus Doena cardaca hipertensiva Alzheimer e outras demncias Cncer de mama Cnceres de traqueia, bronco e pulmo Cncer de clon e reto Pases de renda mdia Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Acidente vascular cerebral Doena cardaca isqumica DPOC* Doena cardaca hipertensiva Infeces respiratrias baixas Diabetes Mellitus Cncer de estmago Cnceres de traqueia, bronco e pulmo Cncer de mama Cncer de clon e reto bitos (000s) 1625 1481 821 278 256 242 145 136 115 106 % 21.7 19.8 11.0 3.7 3.4 3.2 1.9 1.8 1.5 1.4 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral Alzheimer e outras demncias Infeces respiratrias baixas Cnceres de traqueia, bronco e pulmo DPOC* Cncer de mama Cncer de clon e reto Diabetes Mellitus Doena cardaca hipertensiva bitos (000s) 2933 2677 1254 818 499 453 305 294 287 241 % 19.2 17.5 8.2 5.3 3.3 3.0 2.0 1.9 1.9 1.6 Posio Causa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Doena cardaca isqumica Acidente vascular cerebral Infeces respiratrias baixas DPOC* Diabetes Mellitus Doena cardaca hipertensiva Cncer cervical Nefrite e nefrose Doenas diarreicas Cncer de mama Pases de alta renda bitos (000s) 622 438 194 158 130 120 114 114 113 86 % 17.1 12.1 5.3 4.4 3.6 3.3 3.1 3.1 3.1 2.4 Pases de baixa renda bitos (000s) 829 613 403 313 143 89 78 73 71 64 % 19.9 14.7 9.7 7.5 3.4 2.1 1.9 1.8 1.7 1.5

*Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1

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es necessrias de sade pblica ainda no foram amplamente implementadas. Falta acesso a intervenes farmacuticas 22 custo-efetivas, bem como ao tratamento 20 imediato de condies cardiovasculares 18 para melhoria da sobrevivncia. Com 16 EUA frequncia, por uma srie de razes, a 14 Canad doena cardiovascular na populao 12 Sucia feminina no reconhecida, especial10 mente nos pases de baixa e mdia renda 8 Frana e as mulheres com sndromes cardacas 6 agudas no so diagnosticadas, em parte, 4 porque apresentam sintomas diferentes 2 0 dos homens.9-12 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 As mulheres so tambm menos proFontes: Base de dados de mortalidade da OMS a partir de maro de 2009 (http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html); pensas que os homens a buscarem assise Diviso da Populao das Naes Unidas.2 tncia mdica e, portanto, recebem os cuidados mais tarde, quando uma interveno urgente se faz necessria, porm, com menos probabilidades de xito.13 Dados das Pesquisas Mundiais em Sade mostraram que quase a metade das mulheres em pases de rendas alta e mdia alta estavam recebendo tratamento para sintomas de doena cardaca crnica, em comparao com uma em cada quatro nos pases de baixa e mdia baixa renda.14 As mulheres tendem tambm a desenvolverem doenas cardacas mais tarde que os homens, o que complica ainda mais o diagnstico porque mais provvel que outras doenas, incluindo diabetes e hipertenso, estejam presentes.13 Infelizmente, as mulheres tendem a serem sub-representadas nos ensaios clnicos de sexo misto para tratamentos de doenas cardacas.15 Isso tem dificultado o desenvolvimento de diretrizes para o tratamento especfico para cada sexo. Outra causa de doena e bito entre as mulheres mais velhas a doena pulmonar obstrutiva crnica, ou DPOC. Uma das principais causas de DPOC no mundo o uso de tabaco, vcio frequentemente adquirido em idades mais jovens. Porm, conforme visto no Captulo 1, a exposio poluio do ar em interiores causada pela queima de combustveis slidos para aquecimento e cozinha o fator de risco principal para DPOC em mulheres. Estas exposies contribuem para taxas de mortalidade por DPOC mais altas em mulheres dos pases de baixa e mdia renda, onde as taxas so cinco vezes maiores que nos pases de alta renda.1,16 As formas mais comuns de cncer em mulheres so cncer de mama, cervical e clon.1 Em termos de mortalidade, os que mais levam ao bito so os cnceres de mama, pulmo, clon e estmago. Embora estes tipos de cncer possam ocorrer antes dos Figura 4 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama e cervical, por grupo de renda de pas (padronizado por 60 anos de idade, a maioria dos bitos (68%) ocorre idade, por 100.000 mulheres, todas as idades), 2004 em idades mais avanadas. Como seria de esperar, 80 h variaes significativas entre pases na incidn70 Incidncia Mortalidade cia e nos tipos de cncer. Isto tambm acontece em 60 relao ao diagnstico e s taxas de sobrevida. Para 50 Cncer de mama alguns tipos de cncer, como o cncer de pulmo e 40 Cncer cervical colorretal, tanto a incidncia (novos casos) quanto 30 mortalidade so maiores nos pases de alta renda. 20 O inverso verdadeiro para o cncer cervical, onde 10 incidncia e mortalidade so maiores nos pases de 0 Baixa e mdia Alta renda Baixa e mdia Alta renda baixa renda (Figura 4).1 Isso deve-se principalmente renda renda maior incidncia de infeco por HPV em idades Fonte: Organizao Mundial de Sade. mais jovens. Alm disso, a maioria das mulheres nos

Figura 3 Taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares em mulheres a partir de 30 anos de idade (padronizado por idade, por 100.000 mulheres, pases selecionados, 1950-2006

Taxas por 100.000 mulheres

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pases de alta renda submetida triagem de cncer cervical, aumentando assim as chances do diagnstico precoce que, por sua vez, aumenta a probabilidade de tratamento eficaz. Em contrapartida, nos pases de baixa e mdia renda, as mulheres so mais propensas a morrer por causa de deteco tardia e do acesso inadequado aos tratamentos.17 A incidncia de cncer de mama consideravelmente maior nos pases de alta renda em comparao com pases de baixa e mdia renda, porm, a mortalidade semelhante (Figura 4). Isso se deve disponibilidade de melhor tratamento nos pases de alta renda. A deteco precoce essencial para o tratamento eficaz do cncer, porm dados de muitos pases de baixa renda sugerem que as taxas de triagem de mamografias podem ser to baixas quanto 5% ou menos.18 A deteco precisa ser acompanhada de tratamento eficaz dos casos identificados. Infelizmente, para a maioria das mulheres nos pases de baixa e mdia renda, isto inalcanvel por ser indisponvel, inacessvel ou inexequvel.

Administrando incapacidades uma questo de preveno e ateno

Uma das chaves para a boa sade na terceira idade o comportamento saudvel, adotado de preferncia desde cedo, incluindo escolhas nutricionais saudveis e atividade fsica regular. O comportamento saudvel pode incrementar a expectativa de vida e retardar o aparecimento de condies crnicas e incapacidades, reduzindo o tempo vivido com problemas de sade a um perodo mais curto no fim da vida.19 Com frequncia, o envelhecimento acompanhado do declnio da sade, incluindo perda de funes musculares e cognitivas que podem ter consequncias de longo alcance. O envelhecimento est associado a nveis crescentes de comorbidade (quando uma pessoa tem vrias doenas ou incapacidades ao mesmo tempo) o que complica muito o tratamento. Dados sobre a prevalncia de condies incapacitantes so normalmente coletados sem considerar este agrupamento de doenas. Os principais problemas de sade crnicos e debilitantes enfrentados por mulheres mais velhas so: baixa viso (incluindo catarata), perda de audio, artrite, depresso e demncia (Tabela 2). Alguns estudos recentes encontraram evidncias de que a prevalncia de incapacidade autorreferida pode estar Tabela 2 Anos de vida perdidos por incapacidade (YLDs) entre diminuindo em todos os nveis de gravidade nos adulmulheres a partir dos 60 anos de idade por causas gerais, 2004 20-24 tos mais velhos em alguns pases desenvolvidos. A Incapacidade Pases de Pases de Pases de mudana de atitudes e a crescente aceitao da incapabaixa renda renda mdia alta renda cidade podem ter desempenhado um papel importanMilhes de YLDs te neste declnio. Contudo, a prevalncia e a gravidade 0.6 2.1 2.3 global da incapacidade entre as mulheres mais velhas Alzheimer e outras demncias continuaro a aumentar devido ao envelhecimento da 2.0 1.6 0.5 Erros de refrao populao e porque maiores propores de mulheres 1.0 1.6 1.0 Perda de audio, a partir da mais velhas estaro nos grupos de idade mais avanada idade adulta onde os nveis de incapacidade so maiores. A perda da 1.3 1.9 0.1 Cataratas viso responsvel por 32% dos anos de vida perdidos 0.5 1.2 0.9 Osteoartrite por incapacidade em mulheres acima dos 60 anos de Transtornos depressivos unipolares 0.6 1.1 0.5 idade. As mulheres mais velhas no somente so mais Degenerao macular 0.6 1.0 0.4 propensas que homens mais velhos a sofrerem de ceDoena cardaca isqumica 0.4 0.7 0.3 gueira, como enfrentam mais dificuldades na obten1 Diabetes melito 0.1 0.6 0.4 o dos cuidados que precisam. Em todas as idades, Acidente vascular cerebral 57% das pessoas cegas no mundo so mulheres e esta 0.2 0.7 0.3 proporo aumenta com a idade. Fonte: Organizao Mundial da Sade.1 Porque isso acontece? Em parte, porque as mulheres no esto tendo acesso ao tratamento. As mulheres acima dos 60 anos de idade de pases de baixa renda so nove vezes mais propensas a ficarem cegas

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do que as mulheres de pases de alta renda, principalmente devido a cataratas e erros de refrao no corrigidos.1 Em nvel global, 44% da cegueira entre as mulheres acima dos 60 anos de idade causado por cataratas, que podem ser curadas por meio de cirurgias simples e relativamente econmicas.1 As mulheres com cataratas so menos propensas que os homens a realizarem cirurgias por causa de obstculos familiares e comunitrios e tambm pelo fornecimento inadequado de servios.25 O tracoma, mesmo sendo totalmente evitvel, causa em torno de 5% de cegueira nos pases de baixa renda. O tracoma mais comum em mulheres porque uma doena altamente infecciosa, frequentemente transmitida de criana para criana ou para a me, especialmente onde o fornecimento de gua escasso, as moscas so numerosas e as condies de vida so precrias.1 A artrite outra causa importante de incapacidade, com pessoas mais velhas em risco, especificamente de osteoartrite e artrite reumatoide.1 O excesso de peso, que se tornou mais prevalente nas mulheres do que nos homens, um fator de risco importante para a osteoartrite, sendo responsvel por aproximadamente 19% dos casos entre mulheres com mais de 60 anos de idade.16 Entretanto, parece haver poucas diferenas em todos os grupos de renda, nas zonas rurais e urbanas e nos pases de baixa e mdia renda.14 Embora os tratamentos estejam disponveis para aliviar o sofrimento relacionado com a artrite, as evidncias disponveis indicam que apenas uma minoria de mulheres e homens esto recebendo esta ateno. A osteoporose trs vezes mais comum em mulheres do que em homens.26 A osteoporose o maior fator de risco para fraturas de quadril, as quais alcanaram aproximadamente 1,6 milhes no mundo em 2000.27 Quase 70% destas fraturas ocorreram em mulheres. As fraturas de quadril causam incapacidades considerveis e levam, com frequncia, a internaes de longo-prazo. Nos EUA, por exemplo, cerca de 20% dos pacientes com fraturas de quadril necessitam de cuidados de longo prazo em casa de repouso.28 Nos pases desenvolvidos, anualmente, mais de um tero de pessoas acima dos 70 anos de idade relatam quedas.29 As mulheres so mais propensas a sofrerem traumatismos em uma queda, em parte, devido alta prevalncia de osteoporose. A manuteno de um estilo de vida ativo uma das formas mais custo-efetivas de preveno de quedas e suas consequncias.30 Talvez um dos maiores desafios enfrentados individualmente pela mulher ao envelhecer, e pela sociedade que a rodeia, a desintegrao que ocorre com a demncia. A demncia representa 13% das causas dos anos de vida saudvel perdidos, entre as mulheres com mais de 60 anos de idade. As mulheres com demncia tambm enfrentam risco crescente de depresso e precisam de recursos substanciais para os cuidados. A prevalncia de demncia parece dobrar a aproximadamente cada cinco anos, aps os 65 anos de idade. As pessoas mais velhas que tm alguma forma de demncia como condio clnica principal so mais propensas a terem restries severas em suas atividades. Assumindo que as taxas de prevalncia de demncia em idades especficas permanecem constantes, o envelhecimento das populaes em muitos pases desenvolvidos resultar na duplicao da prevalncia de demncia at 2030 ao mesmo tempo em que as taxas de bito declinam.

Cuidando de mulheres mais velhas

Com uma ateno em sade adequada e um ambiente favorvel, as mulheres podem permanecer ativas e saudveis na terceira idade. Contudo, a proviso de ateno em sade, especialmente nos pases de baixa e mdia renda e nos perodos de crise humanitria, pode desfavorecer o ancio e raramente est voltada s necessidades particulares das mulheres mais velhas. Em muitos pases, o acesso ateno em sade depende dos sistemas de previdncia social e seguro de sade que, por sua vez, so vinculados a emprego prvio no setor formal da economia. Uma vez que muitas mulheres dos pases desenvolvidos trabalham durante toda a vida no setor informal ou em atividades no remuneradas, a ateno em sade inacessvel, inexequvel ou ambos. Em muitos lugares, especialmente nos pases em desenvolvimento, os cuidados para as pessoas mais velhas so fornecidos informalmente pela famlia e pelos vizinhos, principalmente pelos membros femininos da famlia.31 A proviso desses cuidados impe cargas econmicas, sociais e de sade

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significativas aos cuidadores,31 incluindo maior risco de depresso. Nos pases de alta renda, os cuidados dos idosos podem ser cobertos pelo seguro social, porm, os gastos elevados significam que as famlias, muitas vezes, tm de fazer contribuies financeiras substanciais para mant-los. Por exemplo, estudos na Estnia, Letnia e Uganda mostram que residncias com membros acima dos 65 anos de idade so mais propensas a enfrentarem uma despesa catastrfica com sade que as residncias sem membros idosos.32-34 Posto que o nmero de pessoas mais velhas continua crescendo em comparao com o grupo de cuidadores disponveis, e as estruturas sociais desmoronam, as famlias e os responsveis pelas polticas devero procurar cada vez mais outras opes. A situao exacerbada em muitas zonas rurais de pases em desenvolvimento onde a migrao de jovens para as cidades deixa muitas mulheres sem apoio familiar. Parte da resposta a estes problemas pode estar no aumento de servios de apoio domiciliar e comunitrio, mas provvel que o nmero de mulheres muito velhas que vivem seus ltimos anos de vida em ambientes institucionais tambm aumente.35 Infelizmente, o estresse associado aos cuidados de longo prazo, quer seja no contexto domiciliar ou institucional, pode estar associados negligncia e ao abuso de idosas. O abuso de pessoas mais velhas, at muito recentemente, era um problema social escondido da opinio pblica. No entanto, h um nmero crescente de evidncias de que o abuso de idosos (incluindo aes nocivas e a falta de aes) seja um problema de sade pblica e social que se manifesta tanto nos pases em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos.

Concluses
As condies crnicas (doena cardaca isqumica, acidente vascular cerebral e doena pulmonar obstrutiva crnica) representam 45% dos bitos em mulheres acima dos 60 anos de idade no mundo todo. Outros 15% dos bitos so causados por cncer, principalmente de mama, estmago e clon. Muitos dos problemas de sade enfrentados por mulheres em idade avanada resultam de fatores de risco que surgem em sua juventude e vida adulta, como tabagismo, estilos de vida sedentrios e dietas no saudveis. As sociedades devem se preparar agora para prevenir e administrar os problemas crnicos de sade associados idade avanada. O estabelecimento de hbitos saudveis na juventude pode ajudar as mulheres a viverem ativas e saudveis at em idade avanada. As sociedades devem tambm se preparar para os gastos relacionados aos cuidados de mulheres mais velhas. Muitos pases de alta renda direcionam atualmente grandes propores de seus oramentos sociais e de sade para os cuidados dos idosos. Nos contextos de baixa renda, as famlias so muitas vezes responsveis por tais cuidados, geralmente providos pelos membros femininos. So necessrias polticas para financiamento da sade e da previdncia; reforma tributria, acesso a emprego formal e penso e proteo social a ele associadas, e a proviso de cuidados domiciliares e comunitrios.

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Resumo dos resultados e implicaes
As principais causas de bito e incapacidade entre as mulheres acima dos 60 anos de idade so: doena cardaca isqumica, acidente vascular cerebral, doena pulmonar obstrutiva crnica e cncer. Muitos dos problemas enfrentados por mulheres em idade avanada so o resultado de comportamentos estabelecidos em sua juventude e vida adulta, incluindo tabagismo, estilos de vida sedentrios e dietas com alto teor de colesterol, gordura saturada e sal e baixo teor de frutas e vegetais. A principal causa de incapacidades em mulheres mais velhas a perda de viso; mais de 2,5 milhes de mulheres ficam cegas anualmente. Grande parte desta carga de incapacidade poderia ter sido evitada se elas tivessem tido acesso aos cuidados necessrios, particularmente cirurgia de catarata. Contudo, as mulheres se deparam com dificuldades na obteno dos cuidados que precisam. Nos pases de baixa renda, o tracoma uma causa importante, porm evitvel, de cegueira que afeta particularmente as mulheres. Com ateno em sade adequada e um ambiente favorvel, incluindo oportunidades para as mulheres mais velhas contriburem de forma produtiva para a sociedade, as mulheres podem permanecer ativas e saudveis at em idade avanada. No entanto, nos pases de baixa e mdia renda, a ateno em sade pode estar inacessvel devido ao custo e raramente voltada para as necessidades particulares das mulheres mais velhas. As intervenes devem focar a promoo de mudanas comportamentais e de estilos de vida, como prticas alimentares saudveis e vida ativa. Estas mudanas podem ajudar a prevenir e retardar alguns problemas de sade. Ao garantir o acesso aos cuidados, h necessidade de programas de triagem e tratamento para diabetes, cncer, hipertenso e doena cardaca, bem como servio de correo cirrgica de cataratas para mulheres de baixa renda. essencial construir ambientes amigveis idade para mulheres mais velhas, que precisam ser apoiadas em suas aes de cuidados e outros papis, onde for necessrio. Uma vida longa e mais saudvel uma meta social que dar s mulheres oportunidades que elas e suas comunidades valorizaro e que, ao mesmo tempo, levaro a grandes mudanas sociais na organizao do trabalho, da famlia e do apoio social.

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CAPTULO

AS IMPLICaES DaS POLTICaS

As imPlicaes das PolTicas

Este captulo final considera as implicaes polticas das evidncias apresentadas nos Captulos de 1 a 6. Aqui so identificadas as oportunidades de progredir com maior rapidez, bem como as reas em que mais informaes e dilogo poltico em mbito nacional, regional e internacional podem levar a abordagens mais eficazes e melhores resultados para a sade das mulheres. Apesar dos enormes avanos realizados nos ltimos anos, mulheres em muitas partes do mundo ainda enfrentam problemas que deveriam ter sido enfrentados h muitos anos atrs. Por outra parte, as mulheres se beneficiaram do progresso s para deparar-se com novos problemas, muitos dos quais crnicos e emergentes em idades mais avanadas. Estes problemas podem ser controlados atravs da promoo da sade e intervenes de ateno em sade cedo na vida. Mulheres e homens compartilham o mesmo direito de usufruir ao mais alto padro possvel de sade fsica e mental.1 No entanto, as mulheres esto em desvantagem devido a fatores sociais, culturais, polticos e econmicos que influenciam diretamente a sade e impedem o acesso a informaes e cuidados de sade. As estratgias para melhorar a sade das mulheres devem levar em conta que os determinantes no manifestos da sade, particularmente as iniquidades de gnero, e devem tratar dos obstculos socioeconmicos e culturais que impedem as mulheres de protegerem e melhorarem a sua sade. Estas estratgias devem ser colocadas em um contexto mais amplo de ateno primria em sade revitalizada, que lida com necessidades prioritrias e determinantes latentes da sade.2 A ateno primria pode fazer a diferena atravs de uma ao poltica para fortalecer lideranas, construir servios de sade que do respostas s necessidades existentes, alcanar a cobertura universal e alavancar a mudana nas polticas pblicas.

Liderana
Construindo uma forte liderana
preciso liderana para garantir que todas as mulheres alcancem plenamente seu potencial. Os avanos significativos realizados na sade das mulheres em alguns pases indicam que isto pode ser feito, pois as intervenes so conhecidas e os recursos so alcanveis. A falta de progresso em alguns pases pode ser parcialmente atribuda a restries socioeconmicas, junto com a instabilidade poltica, contenda civil e outras crises. Contudo, as diferenas no status de sade so relacionadas com as decises polticas e investimentos em reas programticas estratgicas. importante reconhecer que os sistemas de sade podem no equilibrar com eficcia as diversas reas programticas, e no levar a resultados de sade mais equitativos. De fato, a tendncia o aumento da diferena nos resultados-chave de sade, relacionados sade das mulheres, tanto entre os pases quanto dentro deles. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio tiveram importncia vital para estimular e acelerar a ao voltada ao alcance dos objetivos de sade no contexto do desenvolvimento, apesar da existncia de inmeras reivindicaes concorrentes disputando a ateno mundial. A existncia de um objetivo separado de mortalidade materna chama a ateno para a falta de progresso nesta rea, e tem atrado o apoio poltico e financeiro para acelerar a mudana. A adio da meta do acesso universal sade reprodutiva, em consonncia com os compromissos anteriores sobre a sade das mulheres,aajudou na ampliao do alcance da meta. No entanto, embora crtico, o foco permanece limitado a um aspecto da vida das mulheres. H, agora, a necessidade de ampliar a ateno para tantos outros desafios e determinantes da sade das mulheres descritos neste relatrio. Ao faz-lo, importante trabalhar em prol da

a Em relao aos compromissos internacionais sobre a sade das mulheres, ver o Programa de Ao adotado na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), Cairo, 5-13 de setembro de 1994 (http://www.un.org/popin/ icpd/conference/offeng/poa.html); a Declarao de Pequim e a Plataforma de Ao da Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres, 15 de setembro de 1995.

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equidade de gnero e do empoderamento das mulheres (Objetivo 3). A situao se torna mais complexa pela maneira com que a sade das mulheres tratada tanto dentro como entre as organizaes, com mltiplas iniciativas competindo para ateno e recursos. As respostas nacionais s questes de sade das mulheres tendem a ser fragmentadas e limitadas em seu alcance. H necessidade de um compromisso sustentado na obteno de resultados e de um acordo sobre uma abordagem coerente e unificada. Uma liderana audaciosa e participativa, com uma agenda clara e coerente de ao, fundamental para o avano. A liderana deve ter em conta uma srie de questes que afetam a vida das mulheres e deve lidar deliberadamente com reas problemticas onde o progresso inadequado ou h crescimento das desigualdades. critica a participao da sociedade civil, e particularmente a dos defensores e lderes da sade das mulheres. Seu engajamento significativo em todos os nveis de avaliao, estabelecimento de prioridades e implementao deve ser defendido, e sua habilidade de cobrana de prestao de contas pelos tomadores de deciso, fortalecida.

O papel da integrao do gnero

Nos ltimos anos, a integrao do gneroa tem se tornado a abordagem de escolha para alcanar a sade das mulheres. Isto tem origem no reconhecimento de que, embora abordagens tcnicas sejam necessrias, elas no so suficientes, a menos que lidem com a discriminao de gnero, preconceitos e iniquidades que permeiam as estruturas organizacionais de governos e organizaes, inclusive os sistemas de sade, e que se modifique a forma de operao destas estruturas (integrao institucional). A integrao de gnero implica tambm que as questes de gnero devem ser tratadas em cada aspecto do desenvolvimento e programao de polticas, mediante anlises sistemticas de gnero e implementao de aes que tratam do equilbrio de poder e da distribuio de recursos entres mulheres e homens (integrao operacional).3 A integrao de gnero na sade objetiva promover a igualdade entre mulheres e homens ao longo da vida e alcanar a equidade em sade. A Rede de Conhecimentos sobre Mulheres e Equidade de Gnero, da Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade da OMS, prope abordagens concretas sobre a integrao de gnero para a sade em organizaes governamentais e no governamentais e descreve os esforos colaborativos para proteger os direitos e a sade das mulheres.4,5 Experincias documentadas incluem muitas iniciativas destinadas a tratar de questes negligenciadas e a melhorar os resultados de sade para as mulheres. Estas iniciativas variam dos esforos para pressionar para servios de triagem e tratamento de cncer de mama e cervical em Gana ao desenvolvimento de polticas sobre aborto e violncia contra as mulheres na frica do Sul. As lderes, incluindo aquelas nos ministrios de sade, tm uma influncia clara na conduo destas mudanas. Alm disso, tambm foram realizados esforos para integrar o gnero no currculo de treinamento dos profissionais de sade.6,7 Para ir alm da manuteno das tendncias atuais e acelerar o ritmo da mudana, alguns pases tm tomado medidas deliberadas para integrar a anlise de gnero e aes em suas polticas pblicas de sade. Por exemplo, a poltica pblica de sade da Sucia destaca especificamente seu compromisso com a reduo das iniquidades de sade baseadas no gnero, alm da reduo das iniquidades por grupo socioeconmico e tnico e de regio geogrfica.8

a A integrao do gnero foi assim definida em 1997 pelo Conselho Econmico e Social das Naes Unidas: A integrao de uma perspectiva de gnero o processo de avaliao das implicaes para mulheres e homens de quaisquer aes, incluindo legislao, polticas ou programas em todas as reas e nveis. uma estratgia para tornar as questes e as experincias de mulheres e homens uma dimenso integral da elaborao, da implementao, do monitoramento e da avaliao de polticas e programas em todas as esferas polticas, econmicas e sociais, para que mulheres e homens possam se beneficiar de forma igual e que a desigualdade no seja perpetuada. O objetivo final alcanar a igualdade de gnero.

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Construindo a responsabilidade
O foco no governo e no ambiente das polticas demanda melhor conhecimento e rastreamento de mudanas nestas reas. Um exemplo til oferecido pela iniciativa Contagem Regressiva para 2015 que est promovendo o uso de indicadores de polticas de sade e de sistemas de sade como complementos crticos para o rastreamento da cobertura das intervenes de melhoria da sade materna, do recm-nascido e da criana. A iniciativa prope indicadores selecionados para avaliar polticas especficas em relao a evidncias e informaes, governo e liderana, qualidade e eficcia dos cuidados, financiamentos dos servios de sade e disponibilidade da fora de trabalho de sade. Os dados disponveis so oferecidos a 68 pases prioritrios.9 Mais trabalhos deste tipo podem ajudar os lderes em sade e os governos a identificar os passos a serem tomados para remover empecilhos de polticas e de sistemas de sade ao progresso, bem como desenvolver sistemas de responsabilidade mais eficazes. Por exemplo, a frica do Sul no somente exige que todos os bitos maternos sejam notificados, como tambm realiza auditorias de bitos maternos no contexto de um sistema chamado cada bito importante que tambm cobre partos de natimortos e bitos neonatais e infantis.10 Murthy identificou vrios mecanismos atravs dos quais os governos tm promovido a responsabilidade em sade, incluindo a sade das mulheres, para os cidados.11 Os observatrios de sade podem servir a esse propsito, visto que envolvem uma srie de atores no rastreamento e na interpretao de dados, com vnculos diretos com a tomada de decises e com o compartilhamento das melhores prticas. Na Amrica Latina e alhures, vrias observatrios de sade vm sendo estabelecidos para reunir melhores dados e construir responsabilidades no intuito de reduzir iniquidades em sade baseadas no gnero. Alguns so dirigidos pela sociedade civil e outros por ministrios de assuntos das mulheres (como no Chile e na Colmbia) ou ministrios de sade (como na Espanha).12 Alguns observatrios so dirigidos por um conjunto de ministrios, como o caso de observatrios de violncia baseada no gnero, em vrios pases.

Servios de sade responsivos

Os sistemas de sade refletem as sociedades que os criam. Para evitar uma situao em que contribuem perpetuao de iniquidades em sade, eles devem se tornar capazes de responder s necessidades e expectativas das mulheres na qualidade de consumidoras e provedoras de ateno em sade.

O que as mulheres precisam

O princpio central da ateno primria em sade as pessoas em primeiro lugar.2 Isto requer ateno nas caractersticas especficas de sistemas de sade essenciais melhoria dos resultados de sade e sociais das mulheres. A primeira srie de caractersticas trata da resposta dos servios s necessidades de sade das mulheres. Embora as mulheres sejam as principais usurias de cuidados, uma ateno insuficiente est sendo dada s suas necessidades e perspectivas ao longo da vida e s restries que elas enfrentam para proteo da prpria sade, no acesso ou no mximo aproveitamento dos servios disponveis. As questes-chave para as mulheres buscarem ateno em sade incluem respeito, confiana, privacidade e confidencialidade, valores muitas vezes prejudicados por privilgios existentes, particularmente entre determinados grupos etrios e sociais.13 Os responsveis pela ateno em sade so tambm responsveis pela proteo da autonomia da mulher no que diz respeito sua sade. Isto significa eliminar preconceitos e discriminaes de gnero nos servios de sade, bem como assegurar que as mulheres no sejam excludas dos servios. Por exemplo, meninas no casadas que buscam cuidados para infeces sexualmente transmissveis devem receber estes cuidados, porm, so frequentemente barradas enquanto seus pares masculinos podem ter acesso ao tratamento. A contracepo ou outros servios no devem ser recusados s mulheres se estas no tm o consenti-

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mento do parceiro.7 Alm disso, os provedores de ateno em sade devem tomar medidas firmes contra as prticas que violam os direitos e prejudicam a sade de mulheres e meninas, bem como contra a violncia do parceiro ntimo, violncia sexual, mutilao genital feminina, casamento precoce e outras prticas nocivas. Em segundo lugar, os sistemas de sade devem construir condies para tratar de uma srie mais ampla de questes de sade das mulheres, em consonncia com a carga de doenas e tendncias locais e mecanismos para corrigir a fragmentao dos cuidados dos programas prioritrios. A melhoria da sade das mulheres exige ateno s condies da sade sexual e reprodutiva que afetam principalmente as mulheres, porm, importante cuidar de outras condies comuns que permanecem no detectadas e no tratadas em mulheres. Por exemplo, mulheres com sndromes coronrias agudas muitas vezes no so diagnosticadas, em parte porque manifestam sintomas diferentes dos homens; em particular, em muitos contextos, a ameaa crescente de doenas no transmissveis e problemas de sade mental em mulheres negligenciada; a perda da viso causa 32% dos anos de vida perdidos por incapacidade entre as mulheres mais velhas que ainda enfrentam dificuldades na obteno de cuidados. Em terceiro lugar, a continuidade dos cuidados essencial quando se pretende abordar uma srie de problemas de sade interrelacionados, tanto agudos como crnicos, que afetam as mulheres ao longo de sua vida. Um dos fatores de risco evitveis mais srios que leva a doenas e ao bito precoce em mulheres adultas o uso de tabaco. A prevalncia crescente do tabagismo entre as mulheres jovens exige uma ao urgente. A partir da primeira infncia e ao longo dos anos pela promoo do envelhecimento ativo e saudvel, uma perspectiva de longo prazo e abrangente necessria quando se investe na sade das mulheres. Os servios de sade sexual e reprodutiva tm estado muitas vezes na vanguarda de tentativas de promoo de cuidados focados nas mulheres, porm, estes servios tenderam a ser muito restritos e perderam oportunidades de oferecer uma srie mais ampla de intervenes ou negligenciaram determinados grupos de mulheres. Por exemplo, os cuidados pr-natais devem ser vistos como um ponto de partida potencial para um pacote maior de servios de sade que leva em conta as necessidades gerais das mulheres.14 As mulheres portadoras do HIV devem ter acesso prpria avaliao e tratamento, e no apenas a intervenes que reduzam o risco de transmisso do vrus para seus bebs.15 Os servios de sade sexual e reprodutiva devem tambm evitar o foco exclusivo nas mulheres casadas e ignorar as necessidades de adolescentes solteiras e mulheres marginalizadas como as trabalhadoras do sexo.

Dando voz s mulheres

H expectativas crescentes sobre a participao eficaz das mulheres na elaborao e implementao de servios de sade que objetivam ter impacto sobre sua sade.16 A demanda de servios de sade que atendam as necessidades das mulheres vem de organizaes que trabalham com mulheres ou grupo comunitrios formados por elas. importante trabalhar com estas organizaes e apoiar a participao comunitria no planejamento da mudana. No Nepal, uma interveno participativa, baseada na comunidade e envolvendo grupos de mulheres na identificao de problemas de parto para formulao de estratgias para lidar com eles tem se mostrado eficaz na reduo de mortalidade materna e neonatal na populao rural.17 A participao comunitria foi bem sucedida na organizao de transporte at as unidades de sade para o parto.18 Estes processos na ateno em sade materna podem levar a mudanas de longo alcance. H evidncias da Malsia e do Sri Lanka de que os contatos da comunidade com parteiras capacitadas na qualidade de trabalhadoras da linha de frente podem servir de base para a expanso de um sistema de sade abrangente nas zonas rurais.19 tambm necessrio empoderar as mulheres para que elas possam trabalhar em todos os nveis do sistema de sade. Conforme observado no Captulo 1, as mulheres formam a maior parte dos trabalhadores da sade na maioria dos contextos, mas so muitas vezes excludas de posies de responsabilidade, refletindo assim desigualdades mais gerais da sociedade.20 preciso um compromisso genuno acompanhado de uma ao firme para aumentar a participao das mulheres em todos os nveis de sade do governo e particularmente nas posies de tomada de deci-

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ses.21 No mesmo sentido, as questes especficas das mulheres devem ser integradas por meio de medidas como maior reconhecimento de profisses dominadas por mulheres (como enfermagem), normas e cdigos de conduta para trabalhadores em sade, superviso (com melhoria da qualidade) e programas de treinamento e tutoriais pr-emprego e no emprego. Os trabalhadores so mais propensos a prover servios focados no cliente e de melhor qualidade onde eles se sentem valorizados, cuidados e respeitados.22 Finalmente, crucial que sejam tomadas medidas para a preveno de riscos sade enfrentados pelas trabalhadoras da sade, incluindo violncia no local de trabalho, bem como para satisfazer suas necessidades de sade e segurana. As abordagens para o fortalecimento de recursos humanos para a sade devem reconhecer o papel fundamental desempenhado pelas mulheres na qualidade de cuidadoras no lar e na comunidade. Estima-se que at 80% de toda a ateno em sade e 90% dos cuidados de doenas relacionadas ao HIV/AIDS so providos no lar.23 No contexto da epidemia de HIV/AIDS, se reconhece que em geral as mulheres e meninas so as principais cuidadoras e assumem o maior grau de responsabilidade com o cuidado psicossocial e fsico da famlia e dos membros da comunidade.24 vital que essas mulheres recebam o reconhecimento que merecem e o apoio de que precisam dos setores formais e profissionais, incluindo treinamento, superviso, apoio dos sistemas de referncia, acesso a medicamentos, equipamentos e conhecimentos especializados.25

Cobertura universal
A chave da reforma na ateno primria o acesso equitativo ateno em sade por meio da proviso de cobertura universal, isto , acesso ateno integral em sade, com proteo social.

Melhorando o acesso
A ampliao dos servios em busca do acesso universal representa um grande desafio. O progresso desigual e irregular em relao maioria das intervenes que poderiam fazer a diferena nos problemas de sade mais comuns que afetam as mulheres. Alguns servios, como os cuidados pr-natais, so mais propensos a estarem disponveis que outros, como os relacionados com sade mental, violncia sexual, triagem e cuidados para o cncer cervical. Maior progresso est sendo alcanado pelos pases que relativamente j estavam em boa posio no comeo dos anos 1990, enquanto que os outros em situao menos favorvel, particularmente na frica subsaariana, foram deixados para trs. Estagnao, retrocessos e progresso lento so encontrados, principalmente, nos pases mais pobres (e muitas vezes institucionalmente mais fracos), particularmente aqueles afetados por conflitos ou desastres. Os fatores agravantes especficos aos conflitos e outras formas de instabilidade incluem a interrupo dos servios de ateno primria e a falta de provedores de ateno em sade.26 H, nestes contextos, baixos nveis de cobertura com intervenes bsicas, como imunizao e atendimento profissional ao parto. Para muitas meninas e mulheres, os servios simplesmente no existem ou no so alcanveis. Por exemplo, um grande nmero de mes das zonas rurais excludo dos cuidados de urgncia no momento do parto simplesmente por falta de acesso aos hospitais onde cuidados obsttricos de emergncia podem ser oferecidos. Apenas uma pequena minoria da populao tem acesso a um conjunto razovel de servios, configurando um padro de privao em massa. H, no outro extremo, pases onde grande parte da populao tem acesso a uma gama extensa de servios e uma minoria excluda, gerando um padro de marginalizao.27 Existem muitos obstculos ao acesso e o uso de servios de sade muitas vezes restrito devido falta de poder de deciso das mulheres ou ao baixo valor atribudo sade das mulheres. A documentao e o mapeamento da excluso de servios essenciais pode ser uma ferramenta til para o planejamento e pode servir de referncia para se medir o progresso da cobertura. Em muitos pases, especialmente os que esto vivenciando estagnao ou retrocesso, o maior desafio expandir a rede ser-

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vios de sade e construir condies para oferta das intervenes necessrias. Em outros pases, as causas determinantes de padres de excluso devem ser enfrentadas.

Proteo social da sade

Assegurar a cobertura universal no significa apenas aumentar o fornecimento de servios. Os obstculos financeiros sua utilizao devem ser eliminados. A cobertura universal tem um significado particular para as mulheres. Elas enfrentam gastos em sade mais altos que os dos homens porque utilizam mais os servios de ateno em sade e so tambm mais propensas que suas contrapartes masculinas a serem pobres, desempregadas, empregadas em tempo parcial ou a trabalharem no setor informal que no oferece benefcios em sade. As intervenes para ampliao da cobertura da ateno em sade devem levar em conta o contedo dos pacotes de benefcios, assegurando que estes incluam um conjunto maior de servios para meninas e mulheres de todas as idades. Alguns pases, como a Tailndia, introduziram a cobertura universal com um pacote abrangente de servios de sade, incluindo ateno em sade sexual e reprodutiva.28 Deve-se tambm lidar com a necessidade de proteo financeira das mulheres contra os gastos da busca de ateno em sade, eliminando-se taxas de usurio e tornando os esquemas pr-pagos e de partilha mais comuns. H evidncias de que, onde existe cobrana de taxas de usurio para servios de sade materna, as residncias desembolsam grande parte do custo dos servios e a despesa de partos complicados muitas vezes desastrosa para a famlia. A remoo da taxa de usurio em sade materna, especialmente para partos, pode estimular a demanda, como foi observado em Gana, onde o governo introduziu uma poltica de cuidados de parto gratuitos para todas as mulheres. Embora os problemas de financiamento tenham sido um desafio, as evidncias indicam um aumento nos partos institucionais.29 As transferncias de dinheiro (inclusive transferncias condicionadas) para as mulheres tambm foram consideradas como parte de um pacote maior de servios voltado para a proteo de residncias pobres em relao aos cortes de despesas essenciais de sade durante perodos de desacelerao econmica.30-32

Poltica Pblica
As polticas e prticas de sade pblica devem levar em conta o contexto social de sade para mulheres e homens, e devem trabalhar em prol da remoo das desigualdades baseadas no gnero no que se refere ao acesso a servios de sade e ao alcance de resultados de sade positivos. O setor sade tem um papel importante a desempenhar no sentido de chamar ateno para a forma como as polticas de outros setores podem afetar a sade das mulheres e de incentivar a colaborao intersetorial para melhorar os resultados positivos e minimizar os efeitos adversos sobre a sade das mulheres. Tendo em vista as questes de direitos humanos e compromissos internacionais, uma ao deliberada e firme necessria para tratar das desigualdades.a As mulheres sero capazes de alcanar seu potencial pleno de sade somente se a poltica pblica for transformada no sentido de empoder-las. Sade em todas as polticas a chamada do movimento renovado para a ateno primria em sade, reconhecendo que a sade da populao pode ser melhorada mediante polticas que so controladas principalmente por outros setores alm da sade.33,34

a Para compromissos internacionais relacionados com os direitos das mulheres, ver o Programa de Ao adotado na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo, 5-13 de setembro de 1994: http://www.un.org/popin/icpd/ conference/offeng/poa.html; a Declarao de Pequim e a Plataforma de Ao da Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres, de 15 de setembro de 1995: http://www.unesco.org/education/information/nfsunesco/pdf/BEIJIN_E.PDF; o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais que foi adotado pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 16 de dezembro de 1966 e entrou em vigor em 3 de janeiro de 1976 (http://www2.ohchr.org/english/law/pdf/cescr.pdf); a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, que foi adotada pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 18 de dezembro de 1979 e entrou em vigor em 3 de setembro de 1981 (http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw); e a Conveno sobre os Direitos da Criana que foi adotada pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 20 de novembro de 1989 e entrou em vigor em 2 de setembro de 1990 (http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm).

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A sade das mulheres em todas as polticas

Um conjunto de polticas pblicas que impactam sobre os determinantes da exposio aos riscos, da vulnerabilidade s doenas, do acesso aos cuidados, assim como sobre as consequncias dos problemas de sade das mulheres discutido na Rede de Conhecimentos sobre Mulheres e Equidade de Gnero da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS. Exemplos que aes de polticas que podem contribuir ao progresso incluem: medidas legais e sociais de proteo aos direitos de propriedade das mulheres;16,35 polticas que apoiam a igualdade de acesso ao emprego formal para as mulheres e a igualdade de gnero no local de trabalho, e que protegem as mulheres contra a perda de promoo, renda ou emprego por causa da gravidez ou do seu papel no cuidado de crianas e membros da famlia;a aes especficas para incentivar as meninas a se matricularem e a permanecerem na escola, fornecendo merenda escolar, construindo instalaes sanitrias separadas, garantindo um ambiente escolar seguro e promovendo o casamento em idade mais avanada;36 promoo da sade e outras medidas para aumentar o acesso de todas as adolescentes educao, incluindo educao sexual abrangente, educao e polticas sobre tabaco e lcool, dieta, atividade fsica e segurana no trnsito; medidas que preveem especificamente oportunidades econmicas para as mulheres, especialmente em pases mais vulnerveis aos efeitos da crise econmica global e de alimentos;37 medidas que aumentam o acesso a gua, combustvel e tecnologias de economia de tempo; estratgias para desconstruir os esteretipos de gnero e mudar normas, prticas e comportamentos discriminatrios;38 aes para acabar com todas as formas de violncia contra as mulheres, inclusive em situaes de conflito;39 construo de ambientes amigveis para todas as idades e ampliao das oportunidades para que as mulheres mais velhas possam contribuir produtivamente sociedade, e de apoio ao desempenho do seu papel de cuidadora e outros, quando necessrio. Lies podem ser aprendidas a partir de iniciativas nacionais arrojadas que buscaram tratar da desigualdade e excluso social com vistas promoo da igualdade de gnero e da sade das mulheres. Por exemplo, a experincia do Chile com a abordagem multissetorial e integrada proteo social dirigida aos pobres com um programa universal para o desenvolvimento da criana: Chile Crece Contigo (Chile cresce Contigo), que inclui acesso a cuidados da criana, educao e servios de sade para ajudar as crianas a alcanarem o desenvolvimento fsico, social e emocional pleno, ao mesmo tempo que se fortalece o direito de mes trabalhadoras cuidarem de seus bebs e se estimula o emprego das mulheres.40 Benefcios importantes para a sade das mulheres podem vir de polticas sociais que aparentam neutralidade em relao ao gnero, como investimentos em comunicaes, infraestrutura e estradas rurais ou melhoria nas favelas. Lies podem ser aprendidas a partir da persistncia de ameaas para a sade das mulheres at em pases de alta renda com fortes programas de sade pblica. Estas ameaas incluem a alta incidncia de infeces sexualmente transmissveis, uso de substncias e problemas de sade mental, incluindo o suicdio. O fato que a anlise de gnero um componente crucial de todas as polticas pblicas fundamentais preservao e melhoria da sade das mulheres.

a Para exemplos relevantes das Convenes Internacionais do Trabalho nesta questo, ver: Conveno sobre Discriminao em Emprego e Profisso (1958), Conveno sobre Igualdade de Remunerao (1951), Conveno sobre Trabalhadores com Responsabilidades Familiares (1981) e a Conveno de Proteo Maternidade (2000). Essas convenes so publicadas pela Organizao Internacional do Trabalho e podem ser acessadas no seguinte endereo: http://www.ilo.org/public/english/gender.htm.

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Oportunidades econmicas para mulheres
A crise financeira e a recesso econmica global agravam os problemas de muitos pases que esto se esforando para alcanar uma cobertura universal de ateno em sade. Os pases com rpida desacelerao do crescimento, especialmente aqueles j sobrecarregados pelos altos nveis de pobreza, encontraro mais dificuldades na oferta da ateno em sade para aqueles que precisam. Paradoxalmente, esta situao uma oportunidade para sublinhar a urgncia das questes da sade das mulheres e para advogar a implementao de medidas sociais e econmicas que protegero os mais vulnerveis de novos choques econmicos. A crise j chamou ateno ao empoderamento econmico das mulheres como componente importante de qualquer resposta poltica. O Banco Mundial props que os pases industrializados contribussem com um percentual de seus pacotes de incentivo econmico para financiar projetos de infraestrutura, programas de segurana social e instituies de microfinanciamento a pequenas empresas.41 Ele tambm pediu que estes esforos procurassem alocar dinheiro nas mos das mulheres de residncias pobres em razo dos grandes benefcios dessas medidas para mitigar dificuldades atuais e futuras. Os programas de microfinanciamento j desempenharam um papel importante na reduo da pobreza em alguns pases de baixa renda (principalmente no sul da sia) onde as mulheres representam 85% dos 93 milhes clientes mais pobres das instituies de microfinanciamento.37 Tem-se perguntado se o microfinanciamento alcana os mais pobres dos pobres, mas h indcios de que ele est ajudando as mulheres a superar os obstculos financeiros ateno em sade.42 E h interesse em continuar explorando seu potencial para reduzir as desigualdades na sade e proporcionar uma rede de segurana para as mulheres pobres em ambientes onde a cobertura universal ainda no est disponvel. Diferentes abordagens tm sido tentadas. O microcrdito permite que os clientes tomem emprstimos, a juros baixos, que podem ser usados para gerar renda ou pagar servios. Os servios de microcrdito para mulheres so cada vez mais relacionados s oportunidades de formao em reas como desenvolvimento de negcios, alfabetizao, sade e construo de equipamentos comunitrios, o que pode levar a uma gama mais ampla de benefcios. Um estudo realizado na frica do Sul mostrou, por exemplo, que um programa que aliava o microcrdito educao em sade baseada no gnero reduziu pela metade o risco de violncia pelo parceiro ntimo entre as mulheres participantes.43 Em Bangladesh, benefcios de sade e nutrio tm sido observados entre as mulheres que participam do programa de microcrdito do BRAC (Comit para o Progresso Rural em Bangladesh), bem como entre as crianas.44 Esquemas de microsseguro e micropoupana so destinados a fornecer algum nvel de cobertura de seguro de sade ou para incentivar as mulheres a pouparem para as necessidades futuras de sade, ou para pagar os gastos de sade ao longo do tempo. Um pequeno experimento de financiamento de sade no estado indiano de Karnataka incluiu a abertura de uma conta poupana para cobrir os custos dos cuidados de sade ambulatoriais para cada mulher que foi matriculada, alm de seguro de assistncia hospitalar. Mais de metade das necessidades de sade das mulheres foram atendidas e o alcance do programa foi estendido s mulheres que no haviam utilizado o sistema formal de sade.45 Dado seu potencial para empoderamento econmico das mulheres, e seu possvel incentivo adoo de comportamentos que favorecem a sade, so necessrios esforos adicionais para melhor documentar e compreender os diferentes mecanismos de financiamento inovadores que operam a nvel comunitrio. O contexto em que tais regimes florescem, seus possveis riscos e seu potencial para replicao e sustentabilidade merece mais ateno, assim como as maneiras pelas quais os esquemas afetam a sade, em particular a sade das mulheres pobres em perodos de recesso econmica.

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Rastreando o progresso
Melhorias no planejamento e na implementao de polticas para a sade das mulheres e no monitoramento dos resultados dependem de investimentos em sistemas de informao estratgicos para a coleta e a utilizao de dados desagregados por sexo e idade, e do rastreamento do progresso realizado na consecuo das metas globais e outros indicadores relevantes para a sade e a sobrevivncia das mulheres. Atualmente, dados confiveis sobre os aspectos crticos da sade das mulheres no esto disponveis por causa da precariedade dos sistemas de registro estatstico e das informaes sobre sade nos pases. Por exemplo, a mortalidade materna, um indicador de peso para a sade das mulheres e da situao dos sistemas de sade, medida precariamente na maioria dos lugares de baixa renda. Para resolver esse dficit e gerar dados mais confiveis e pontuais sobre os padres de mortalidade entre homens e mulheres, necessrio mais apoio para construir sistemas de registro que identifiquem e consolidem os nascimentos, bitos e suas causas. Embora no enfocando as necessidades das mulheres em si, isso estabelecer uma base para o monitoramento mais preciso da sade das mulheres ao longo da vida.46 Mulheres so mais do que mes, portanto quem elabora as polticas tm a responsabilidade de lidar com outras questes srias que afetam a sade das mulheres.47 Um esforo coordenado necessrio para documentar melhor essas questes, muitas das quais ainda so invisveis ou negligenciadas, como tem sido destacado no presente relatrio. So necessrios tambm melhores dados para monitoramento do desempenho do sistema de sade e ampliao da cobertura das intervenes essenciais, especialmente quando as desigualdades so um problema. Este trabalho fundamental para identificar como as mulheres e sua sade esto sendo negligenciadas, quer seja pelo progresso insuficiente na melhoria da sade, pelo agravamento das desigualdades ou, em algumas condies de sade e situaes, pela emergncia de novos ou agravamento de antigos problemas. Dadas as grandes lacunas em nosso conhecimento, expostas com destaque nos captulos anteriores, so necessrios investimentos substanciais em pesquisa sobre as questes de sade das mulheres. Maior prioridade deve ser dada investigao para subsidiar, orientar e monitorar a ao. As mulheres no devem ser apenas objeto de estudo, mas devem estar engajadas na pesquisa como participantes ativas. As mulheres continuam a ser excludas de muitos estudos observacionais e ensaios clnicos e esta situao deve ser mudada. A participao das mulheres e representantes de organizaes de mulheres em todas as etapas do processo de investigao essencial para a construo de uma agenda de pesquisa mais relevante, trazendo uma nova compreenso para a interpretao dos resultados de pesquisas e facilitando mudanas importantes nas polticas .

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Referncias Bibliogrficas
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Concluses
Esta viso global mostra que embora a sade de meninas e mulheres tenha melhorado muito nos ltimos 60 anos, os ganhos foram repartidos de forma desigual. Em muitas partes do mundo, desde a infncia at a velhice, a vida das mulheres reduzida por doenas evitveis e bitos prematuros. Este ano, mais de quatro milhes de meninas com menos de cinco anos de idade morrero de doenas que podem, na sua grande maioria, ser prevenidas ou tratadas. Mais de 2,5 milhes de idosas ficaro cegas por razes tambm evitveis. Entre esses dois extremos da vida humana, um milho de mulheres deve morrer com o HIV/AIDS, meio milho de tuberculose e outro meio milho de complicaes relacionadas com a gravidez e o parto. Este relatrio destaca os aspectos comuns aos desafios de sade enfrentados pelas mulheres ao redor do mundo, mas tambm chama a ateno para as diferenas relacionadas aos diversos contextos e circunstncias em que elas vivem. O relatrio afirma que tratar da sade das mulheres uma abordagem necessria e eficaz para o fortalecimento global dos sistemas de sade e uma ao que beneficiar a todos e que a ateno primria em sade - com seu foco na equidade, solidariedade e justia social - representa uma oportunidade para fazer a diferena. Um fato surpreendente que emerge do relatrio a escassez de dados confiveis. Mesmo a mortalidade materna, uma das ameaas mais chocantes para a sade das mulheres no mundo em desenvolvimento, continua a ser medida precariamente. Existem lacunas em nossa compreenso de como a maioria das ameaas sade afeta as mulheres de forma distinta da que afeta os homens, e dos efeitos diferenciados das intervenes e dos servios de sade sobre meninas e mulheres. No se sabe o suficiente sobre como os sistemas de sade devem ser estruturados e gerenciados para responder eficazmente s necessidades especficas de meninas e mulheres, especialmente das mais pobres e mais vulnerveis. Assim, este relatrio tambm um convite apresentao de dados mais confiveis, realizao de mais pesquisas, ao monitoramento mais sistemtico da sade feminina no mundo e para enfrentar os obstculos que meninas e mulheres enfrentam na proteo de sua sade e no acesso ateno em sade e a informaes. Ao analisar as evidncias e definir uma agenda para o futuro, o presente relatrio aponta um caminho para realizao das aes necessrias com vistas melhoria da sade de meninas e mulheres. O relatrio visa informar o dilogo poltico e incentivar a ao de pases, agncias e parceiros de desenvolvimento. Melhorar a sade da mulher importa s mulheres, suas famlias, s comunidades e s sociedades em geral. Melhorar a sade das mulheres - melhorar o mundo.

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ndice
Os nmeros de pgina em itlico indicam figuras e tabelas
Abortos no seguros xii, 31, 4243 Abuso sexual 23 Abusos e maus-tratos 23, 5556 consumo de lcool 54 mulheres mais velhas 67 Acesso a servios de ateno em sade 7778 Acesso universal aos servios de ateno em sade 7778 Adolescentes 2735 abortos no seguros 43 consumo de lcool 32 dieta pobre e inatividade fsica 3233 excesso de peso e obesidade 33 gravidez 31 infeces sexualmente transmitidas 3132 HIV/AIDS 32 puberdade e incio da vida sexual 3032 sade mental 33 tabagismo 32 frica condies maternas, perodos antenatais, de parto e ps-parto 42 cuidados maternos 42 doenas transmissveis 4 mutilao genital feminina (MGF) 23 frica subsaariana cuidados maternos 42 prevalncia de HIV/AIDS em mulheres e homens por grupo etrio, pases selecionados 44 Anos de vida ajustados incapacidade (DALYs) 34 por regio e causas (2004) 010 anos 19 1019 anos 29 1544 anos 39 2059 anos 51 60 anos e acima 61, 65 ver tambm anos de vida perdidos por incapacidade (YLDs) Anos de vida perdidos por incapacidade (YLDs) 6566 ver tambm anos de vida ajustados incapacidade (DALYs) Anemia por deficincia de ferro 42 Artrite reumatoide 66 Atividade fsica 32, 33 fator de risco de inatividade 55 Atividade sexual, puberdade e incio da vida sexual 3031 Auditoria e responsabilidade 75 Banco Mundial, microfinanciamento 80 Cncer cervical 52 papilomavrus humano (HPV) 45 taxas de incidncia (padronizadas por idade e por 100.000 mulheres, 2004) 46 mulheres mais velhas 64 Cncer de mama 52 Mulheres mais velhas 64 Cnceres 52 fatores de risco 55 mulheres mais velhas 62, 64 Carga de doenas em mulheres cnceres 52 doenas cardiovasculares 5152 doenas crnicas fatores de risco 55 utilizao de servios de ateno em sade 56 doenas no transmissveis 2, 5152, 51 doenas tropicais 53 fatores de risco para doenas crnicas 5455 infeces sexualmente transmitidas 3132, 4546 por regio, grupo etrio e causas gerais (2004) 2, 51 problemas de sade mental 5354 Cegueira 6566 Chile, abordagem multissetorial e integrada proteo social 79 Clamdia 45 Coleta de gua 6061 Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade da OMS, Rede de Conhecimentos sobre Mulheres e Equidade de Gnero 74, 79 Comit para o Progresso Rural em Bangladesh (BRAC), programa de microcrdito 80 Condies maternas 3942 causa de bito 39 perodos antenatais, parto e ps-parto 42 transtornos mentais aps o parto 53

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Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD, 1994) 73, 78 Conflitos, desastres e emergncias 1112, 41 Consumo de lcool adolescentes 32 e abuso 54 Contagem regressiva para a iniciativa 2015, 75 Contracepo 4344, 75, 76 Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (1979) 78 Conveno sobre os Direitos da Criana (1990) 78 Convenes Internacionais do Trabalho 79 Cuidados maternos frica subsaariana 42 proteo social de sade 78 Declarao de Pequim e Plataforma de Ao para a Quarta Conferncia Mundial sobre as Mulheres (1995) 78 Deficincias nutricionais, gravidez 42 Demncia 66 Depresso e suicdio 5354 Desastres and emergncias 1112, 41 Desnutrio 2122 causa principal de bito (2004) 21 gravidez 42 Diabetes Mellitus, fatores de risco 5455 Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) exposio ao ar interior 10 mulheres mais velhas 62, 64 Doenas cardiovasculares 5152 fatores de risco 5455 mulheres mais velhas 6263, 64 Doenas crnicas fatores de risco 55 utilizao de servios de ateno em sade 56 Doenas no transmissveis 2, 5152, 51 Doenas tropicais 53, 66 Educao alcanando a paridade 11 e taxas de gravidez 31 Empoderamento das mulheres 7778, 80 Envelhecimento ver mulheres mais velhas Excesso de peso e obesidade causa de osteoartrite 66 entre adolescentes 33 entre crianas 22 fatores de risco para doenas crnicas 55 Execues em nome da honra 11 Expectativa de vida ao nascer por grupo de renda de pas e regio (19502005) 6 aumento na 5 Experincia de financiamento da sade, ndia, Karnataka 80 Esquistossomase 53 Fatores de risco, doenas crnicas 55 Fertilidade (nmero mdio de crianas por mulher) por regio principal (19702005) 6 Filariose linftica 53 Gana, cuidados maternos, proteo social de sade 78 Gravidez adolescentes 3132 deficincias nutricionais 42 e nvel educacional, pases selecionados (1990 2005) 31 e violncia 42 Grupo de renda de pas 2007 HIV/AIDS 4344, 51, 77 adolescentes 32 causas de bito 39, 51 prevalncia em mulheres de 15 a 49 anos de idade por regio (19902007) 44 prevalncia em mulheres e homens por grupo etrio, pases selecionados 44 Implicaes das polticas 7385 aes que apoiam o progresso 79 cobertura universal 7778 liderana 7375 poltica pblica 7881 rastreando o progresso 8182 servios de sade responsivos 7577 Incapacidades, preveno e cuidados 65 ndia, experincia de financiamento da sade 80 Iniquidades de gnero 910 diferenas nos indicadores-chave de sade da criana, pases selecionados (20022007) 22 diferenciais em sade 2122 e suicdio 54 violncia contra as mulheres 11 Infeces sexualmente transmitidas 3132, 4546 Infertilidade 4647 Influncias socioeconmicas na sade, mulheres mais velhas 62 Integrao de gnero 7475 definido 74 Interveno participativa baseada na comunidade, Malsia, Nepal, Sri Lanka 76 Liderana, e poltica 7375

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Malsia, interveno participativa baseada na comunidade 76 Meninas (09 anos) 1825 Microfinanciamento 80 Mortalidade em mulheres anos causas principais de bito 21 fatores de risco principais (2004) 21 09 anos as 10 causas principais por grupo de renda de pas (2004) 20 por regio e causas gerais (2004) 19 1019 anos as 10 causas principais por grupo de renda de pas (2004) 30 por regio e causas gerais (2004) (2004) 29 1544 anos as 10 causas principais por grupo de renda de pas (2004) 40 por regio e causas gerais (2004) 39 fatores de risco principais (2004) 41 2059 anos as 10 causas principais por grupo de renda de pas (2004) 52 por regio e causas gerais (2004) 51 60 anos e acima as 10 causas principais por grupo de renda de pas (2004) 63 por regio e causas gerais (2004) 61 aborto no seguro (por 100.000 nascidos vivos) 43 as dez causas principais por grupo de renda de pas (2004) 9, 20, 30, 40, 52, 63 bebs e crianas 1920 doenas no transmissveis 5152 iniquidade de gnero 910 por causas e grupo de renda de pas (2004) 9 por grupo etrio e grupo de renda de pas (2007) 8 regio e causas gerais (2004) 2 doenas cardiovasculares, 30 anos e acima, pases selecionados (19502006) 64 por condies transmissveis maternas, perinatais e nutricionais (como % de todos os bitos de mulheres (2004) 7 razes de mortalidade materna (2005) 41 status socioeconmico 89 taxas de tabagismo 55 traumatismos 5253 Mulheres e meninas

adolescentes 2735 adultas 4958 meninas (09 y) 1825 expectativa de vida 5 nmero e distribuio por grupo etrio grupo de renda de pas (2007) 4, 5 sade reprodutiva 3948 Mulheres mais velhas 6170 como % da populao total por sexo e grupo de renda de pas (19502050) 62 cnceres 62 cuidados institucionais 67 doenas cardiovasculares 6263 influncias socioeconmicas na sade 62 recursos para a sociedade 61 servios de ateno em sade 6667 Mulheres mexicanas, taxas de bito por causas gerais (19552005) 7 Mutilao genital feminina (MGF) 23 Nematoides intestinais 53 Nepal, interveno participativa baseada na comunidade 76 Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs) xvii, 73 Objetivos da sade, e liderana 7375 Oportunidades econmicas para as mulheres 80 Osteoartrite 66 Osteoporose 66 Papilomavrus humano (HPV), cncer cervical 45 Perda da viso 6566 Pesquisas sobre as questes de sade das mulheres 81 Planejamento familiar 43 Poltica pblica 7881 proteo social de sade 78 Poluio, exposio fumaa interior causando DPOC 10, 64 Problemas de sade mental 5354 adolescentes 33 adultos 5354 transtornos aps o parto 53 Programa de microcrdito, Comit para o Progresso Rural em Bangladesh (BRAC) 80 Proteo social de sade 78 Puberdade e incio da vida sexual 3032 Razes de sexo ao nascer 5

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razo sexual enviesada 5 Rede de Conhecimentos sobre Mulheres e Equidade de Gnero, Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade da OMS 79 Responsabilidade, construindo a 75 Resumo executivo xixviii concluses 87 Sade reprodutiva 3948 transtornos mentais aps o parto 53 servios responsivos 7576 ver tambm condies maternas Servios de ateno em sade 1112, 56, 7577 cobertura universal 7778 mulheres mais velhas 6667 partos (assistidos por pessoal capacitado) 11 responsivas, implicaes de polticas 7577 utilizao por sexo e grupo de renda de pas, 59 countries (20022004) 56 Servios de ateno em sade responsivos 7577 Sfilis 45 Sistemas de registro 81 Sri Lanka, interveno participativa baseada na comunidade 76 Status socioeconmico e mortalidade em mulheres 89 iniquidades 12 Suicdio 5354 Taxas de mortalidade materna, regies mundiais (2005) 41 Taxas de tabagismo 8 adolescentes 32 mortalidade 55 mulheres e meninas 8 Trabalhadores em sade, % de mulheres 12 pases selecionados (19891997) 12 problemas de sade relacionados com o trabalho 13 Tracoma 53, 66 Transio da sade 67, 7 Taxas de bito de mulheres mexicanas por causas gerais (19552005) 7 Transio de risco 6 Transio epidemiolgica da sade 6 Traumatismos 53 Traumatismos decorrentes de acidentes de trnsito xiv, 53 Traumatismos decorrentes de incndios 53 Triconomiase 45 Tuberculose, causa de bito 39, 51 Violncia contra as mulheres 5556 abuso e maus-tratos 23, 5556 durante a gravidez 42 mutilao genital feminina (MGF) 23 iniquidades de gnero 11 prevalncia, por parceiro ntimo, pases selecionados 56 prticas tradicionais 56

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O presente relatrio Mulheres e sade: evidncias de hoje, agenda de amanh utiliza dados atualmente disponveis para fazer um balano da sade de meninas e mulheres no mundo e chamar a ateno sobre as consequncias e o preo decorrente da falta de tratar assuntos de sade em momentos pontuais de suas vidas. Mostra que, embora a sade de meninas e mulheres tenha melhorado nos ltimos 60 anos, os ganhos foram repartidos de forma desigual. Em muitas partes do mundo, as vidas de mulheres da infncia at a velhice so reduzidas por doenas evitveis e morte prematura. O relatrio destaca os pontos comuns dos desaos de sade enfrentados pelas mulheres no mundo, mas chama tambm a ateno sobre as diferenas que emergem das vrias circunstncias em que elas vivem. O relatrio aponta para o caminho das aes necessrias para melhorar a sade de meninas e mulheres e visa informar o dilogo de poltica e incentivar as aes dos pases, agncias e parceiros de desenvolvimento. Enfatiza particularmente a necessidade urgente de uma liderana poltica e institucional mais coerente, de visibilidade e recursos para a sade das mulheres no intuito de permitir a realizao de progresso em salvar vidas e melhorar a sade de meninas e mulheres. Como mencionado no relatrio, tratar da sade das mulheres uma abordagem necessria e ecaz para o fortalecimento dos sistemas de sade como um todo uma ao que beneciar a todos.