AVANCES RECIENTES EN LA CARDIOVERSIN EXTERNA DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida mas frecuente y el mtodo ms eficaz para interrumpirla es la cardioversin transtorcica. No permite restablecer el ritmo sinusal en hasta un 20% de los pacientes a los cuales se les ha aplicado cardioversin interna o han quedado en fibrilacin auricular permanente. Cardioversin externa insuficiente: se define como imposibilidad para restablecer el ritmo sinusal y se la diferencia de la recidiva precoz de la fibrilacin auricular en situaciones en las que la cardioversin ha dado buenos resultados pero son transitorios Factores que la provocan: Duracin de la fibrilacin auricular Posicin y tamao de los electrodos Impedancia transtorcica

Tipos de ondas: monofsicas y bifsicas

monofsica amortiguada sinusoidal

bifsica truncada exponencial

bifsica

rectilnea

Energa o intensidad del electrochoque AMERICAN HEART ASSOCIATION ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT PARCTICE GUIDELINES aconsejan un electrochoque inicial de 100J para cardioversin de fibrilacin auricular, cuando esto es insuficiente se aplican electrochoques secuenciales de intensidad progresivamente mayor. En la prctica clnica un electrochoque inicial de 100J solo es suficiente en 15- 20% de los pcts, y electrochoque de 200J es eficaz solo en 40-45% de los pcts por lo tanto en la mayora de los pacientes son necesarias varias descargas. Desafortunadamente aplicar electrochoque mximo de 360J no es posible la cardioversin en ms del 20 % de pcts. En un pequeo grupo de pcts aplicacin de electrochoque inicial de 360J con ondas de seno amortiguado se obtiene mejores resultados y requiere un nmero menor de descargas y de energa acumulada que el uso de electrochoques secuenciales con intensidad progresivamente mayor. En conclusin a pacientes que necesiten cardioversin elctrica de la fibrilacin auricular se debe aplicar un electrochoque inicial de 360J con ondas monofsicas de seno amortiguado. Para pacientes que son refractarios a la estrategia convencional tiene 2 opciones: 1. Electrochoque con desfibrilador doble: Aplicar electrochoque de 720J, usando 2 desfibriladores de 360J cada uno con ondas monofsicas de seno amortiguado y con configuracin ortogonal de electrodos. Un par de electrodos ubicados en la posicin anteroposterior del trax y el segundo par en la posicin anteroapical. Esto permite aportar mayor cantidad de corriente(por la mayor salida acumulada de energa) y reduce la impedancia trantorcica( por el aumento en la superficie abarcada por los electrodos). La configuracin ortogonal de los electrodos permite una distribucin mejor de la densidad de corriente moicrdica. En un estudio realizado en el que no fue posible la cardioversin con 360J con ondas monofsicas de seno amortiguado se demostr eficacia de la cardioversin mediante electrochoque de 720J en el 84% de los pcts.

Los resultados estn limitados por la aparicin de una liberacin significativa de creatina cinasa debido a la mayor lesin cutnea

2.

Pretratamiento con ibutilida: administrada 1mg IV antes de cardioversin externa, esto reduce el umbral de la desfibrilacin auricular lo que facilita la cardioversin eficaz.se demostr 100% de eficacia en cardioversin mediante electrochoque con ondas monofsicas de seno amortiguado, pero su aplicacin rutinaria est limitada por el riesgo de taquicardia ventricular en torsade de pointes en hasta 3% de los pacientes, sobre s tienen disminucin de la faccin de eyeccin ventricular izquierda(<30%). Es desconocido el nivel de seguridad de la ibutilida en pacientes con tratamiento antiarritmico de manera crnica. En pacientes q reciben este frmaco es necesaria la monitorizacin telemtrica durante 4 horas para excluir la aparicin de taquicardia ventricular en torsade de pointes, esto limita su uso. Los resultados del estudio son impresionantes por lo que debe considerarse su uso en pacientes apropiados.

Ondas de choques bifsicas En estudios sobre desfibrilacin ventricular transtorcica se ha observado que los electrochoques con ondas bifsicas permiten obtener resultados similares a los conseguidos mediante electrochoques con ondas monofsicas de seno amortiguado pero con casi un 60% menos de energa lo que reduce la incidencia de disfuncin miocrdica postelectrochoque. Un estudio que compar la eficacia de la cardioversin de la fibrilacin auricular mediante ondas bifsicas rectilneas y ondas monofsicas de seno amortiguado se demostr la eficacia del primer electrochoque , as como los electrochoques acumulados, fue mayor con las ondas bifsicas rectilneas que con las ondas monofsicas de seno amortiguado. En casi el 70% de los pacientes fue posible la cardioversin mediante la aplicacin de un nico electrochoque de 70J con ondas bifsicas rectilneas, y en casi el 95% de los pacientes asignados de manera aleatoria para recibir electrochoques con ondas bifsicas fue posible la cardioversin. Tambin se confirm que los electrochoques de 100 y 200J con onda monofsicas de seno amortiguado son relativamente ineficaces para la cardioversin de la fibrilacin auricular, es interesante constatar el resultado de que, mientras no fue posible la conversin con un electrochoque de 360J monofsico en ninguno de los pacientes en los que haba fallado la cardioversin con un electrochoque de 170J bifsico, en el 50% de los pacientes en los que haba fallado la cardioversin con un electrochoque de 360J monofsico fue posible la cardioversin mediante un electrochoque de 170J bifsico de rescate Tambin se obtuvieron tasa de cardioversin mayor con ondas bifsicas rectilneas mediante aportes de corriente menores que con ondas, un electrochoque de 100J monofsico aporta la misma cantidad de corriente que un electrochoque de 70J bifsico y electrochoque de 360J monofsico aporta el doble de corriente que un electrochoque de 170J bifsico. La impedancia transtorcica elevada influye en la desfibrilacin. Los electrochoques con ondas bifsicas rectilneas fueron ms eficaces que los monofsicos con ondas de seno amortiguado en pacientes con impedancia trastorcica mayor de 70 ohms, el uso de ondas bifsicas minimiza la importancia de la impedancia como factor determinate en el resultado del electrochoque Conclusin Se ha usado cardioversin elctrica con ondas monofsicas de seno amortiguado durante 40 aos pero en la actualidad hay elevadas tasas de fracaso con este mtodo, se proponen 3 alternativas como el uso de dos desfibriladores monofsicos con aplicacin de electrochoques de 720J, pretratamiento con ibutilida y cardioversin interna pero estas alternativas tambin tienen limitaciones para su uso rutinario. Estudios recientes demostraron que las ondas bifsicas rectilneas para la cardioversin de la FA permite una eficacia de casi 100% y tienen mayor eficacia con aporte menor de energa en comparacin con las ondas monofsicas, todos estos datos sugieren que las ondas bifsicas pueden constituir el mtodo de eleccin para la cardioversin transtorcica de la FA

Nomenclatura
Cardioversin Es un mtodo para restablecer un ritmo cardaco anormal de nuevo a la normalidad. na cardioversin elctrica externa de emergencia se utiliza para tratar cualquier ritmo cardaco anormal (arritmia) que sea potencialmente mortal, como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Dicha descarga elctrica puede salvar la vida. La cardioversin elctrica externa tambin se puede usar cuando no hay una emergencia.

Problemas del ritmo cardaco, como fibrilacin auricular o taquicardia supraventricular paroxstica(TSVP), que comenzaron recientemente o que no se pueden controlar con medicamentos se pueden tratar de esta manera.

taquicardia ventricular en torsade de pointes: significa puntas retorcidas El ECG en las torsades manifiesta una taquicardia ventricular rpida y polimrfica con caractersticos giros del complejo QRS en torno a la lnea isoelctrica. Se asocia con una cada de la tensin arterial, que puede incluso producir sncope. Usualmente termina espontneamente, pero puede degenerar en una fibrilacin ventricular que puede conducir a la muerte sbita en ausencia de intervencin mdica. Est asociado con sndrome del QT largo, una condicin en la que existe un intervalo QT prolongado en el ECG.

Ondas monofsicos Son los empleados hasta ahora, y aunque son los ms utilizados en la actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una sola direccin del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una desfibrilacin con este aparato es de 360 julios. Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofsica amortiguada sinusoidal en el que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente y la monofsica truncada exponencial en el que es terminada electrnicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero.

Ondas bifsicos Descargan corriente que fluye en una direccin positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en direccin negativa durante los restantes milisegundos de la descarga. Son ms eficaces, precisando aproximadamente la mitad de energa que los monofsicos. En el frontal del aparato debera mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizar 200 julios. Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifsica truncada exponencial y la bifsica rectilnea.. Impedancia transtorcica (ohms): resistencia al flujo de la corriente. Valor normal <70 ohms

Aneurisma del septo auricular asociado a prolapso de la vlvula mitral diagnosticados mediante ecocardiografa transesofgica
La coexistencia de aneurisma del septo auricular y del prolapso de la vlvula mitral ha sido demostrada anteriormente mediante la ecocardiografa transtorcica, se cree que es el resultado de un trastorno congnito del tejido conectivo que produce redundancia y degeneracin mixomatosa tanto del septo auricular como la vlvula mitral, en el caso que describiremos a continuacin se lleg al diagnstico mediante ecocardiografa transesofgica. Cuadro clnico: Paciente varn de 83 aos de edad fue ingresado al hospital con insuficiencia respiratoria e historia de regurgitacin mitral(+2) en ecocardiograma previo 1. Ecocardiograma transtorcico: por presentar sntomas de IC. Se detect una valva anterior de la vlvula mitral ligeramente engrosada con hipermotilidad lo que sugera una vlvula parcialmente suelta. Ingurgitacin mitral leve. Septo interauricular normal. Vlvulas restantes y funcin ventricular sistlica izquierda normal Ecocardiograma transesofgico: en un sistema Hewlett-Packard equipado con una sonda multiplano para evaluar la valva suelta Engrosamiento difuso consistente con degeneracin mixomatoso de la vlvula mitral con ojuela anterior alargada ondulante que prolapsaba en el interior de la aurcula izquierda. Regurgitacin mitral moderada Septointerauricular a la altura del foramen ovale era aneurismtico (1 cm) pero estaba intacto sin derivacin mediante la eco doppler pulsado o en color.

2.

Discusin del caso Ecocardiografa 2D es una herramienta indispensable en la medicina moderna, pero la Ecocardiografa Transesofgica es superior en calidad de imagen y en capacidad diagnstica. En el caso mencionado anteriormente, no se sospech el diagnstico mediante el uso de ecocardiografa transtorcica. Tanto el prolapso de la vlvula mitral como el aneurisma del septo auricular se identifican por separado como factores de riesgo para presentar accidentes emblicos, este riesgo aumenta cuando coexisten ambas afecciones. La Ecocardiografa transesofgica ha identificado un 27% ms de pacientes ms con aneurisma del septoauricular y un 22% ms de pacientes con derivacin interauricular que la Ecocardiografa Transtorcica. El riesgo de Endocarditis es ms elevado entre pacientes con un engrosamiento de ms de 3 mm. De las valvas mitrales o un aspecto ondulado debido a la degeneracin mixomatosa observada mediante ecocardiografa transtorcica. El diagnstico ecocardiogrfico del aneurisma del septoauricular y del prolapso de la vlvula mitral en la era de la ecocardiografa transesofgica plantea dos problemas: se necesitan otros estudios para demostrar si los pacientes con aneurisma del septoauricular y prolapso coincidente de la vlvula mitral, diagnosticados mediante ecocardiografa transesofgica, presentan un riesgo ms elevado de accidentes emblicos y segundo los criterios para el diagnstico del prolapso de la vlvula mitral mediante ecocardiografa transesofgica necesitan ser definidos considerando el riesgo de endocarditis y la necesidad de profilaxis antibitica.