Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin La leishmaniasis es una enfermedad de evolucin crnica que se adquiere en zonas rurales y es producida por parsitos del gnero Leishmania. El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo del parsito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del husped1. Se distinguen cuatro formas clnicas: Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1) Se presenta con una lesin inicial nica o mltiple denominada "uta", la cual se inicia como una ppula eritematosa de 3 mm en un rea expuesta del cuerpo y evoluciona a una lesin ulcerosa de bordes ntidos y elevados, semejante a un crter 1 (Figura 1). Algunas veces puede presentarse en forma costrosa o como grandes lceras mutilantes 2.

Figura 2. Leishmaniasis mucocutnea. Cortesa del Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.

Leishmaniasis cutnea difusa Se caracteriza por presentar ndulos cutneos aislados o agrupados, as como ppulas, placas infiltradas y lesiones verrucosas. Estas ltimas no curan espontneamente y tienden a la recada despus del tratamiento. Se ha sugerido que esta forma de leishmaniasis se relaciona con un estado inmunolgico deprimido del paciente1. La forma cutnea y mucocutnea se conoce tambin como leishmaniasis tegumentaria. Leishmaniasis visceral Conocida como "Kala-azar", se caracteriza por manifestaciones de hepatoesplenomegalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se han reportado casos de leishmaniasis visceral en el Per; sin embargo, existe el riesgo de su ingreso al pas por las zonas fronterizas con Brasil y Bolivia. Diagnstico diferencial

Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutnea Cortesa del Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.

Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2) Denominada "espundia", esta forma de leishmaniasis se presenta despus de haberse manifestado la forma cutnea. Se localiza principalmente en las vas areas superiores en forma de lesiones lcero-granulomatosas que destruyen al tabique nasal, incluso con cada de la punta de la nariz ("nariz huanacoide", "nariz tapiroide"), o con compromiso de la vula y el paladar1. (Figura 2)

La leishmaniasis cutnea debe diferenciarse de las lceras traumticas, la hanseniasis, la tuberculosis cutnea, la esporotricosis, el paracoccidiomicosis, las neoplasias cutneas y la sfilis terciaria. La forma mucocutnea debe diferenciarse del rinoescleroma, las neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuberculosis nasal y el pin1. Agente etiolgico Parsitos del gnero Leishmania. Las especies ms importantes en el Per son: Leishmania (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L. (V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.

Leishmaniasis Leishmaniasis

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Distribucin La leishmaniasis est distribuida en 88 pases, con excepcin de Chile y Uruguay, est presente en Amrica del Sur y Amrica Central. En el Per, la mayora de los casos de la forma cutnea andina "uta" y de la forma mucocutnea "espundia", se notifican en el Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4. (Mapas 1 y 2). Reservorio Mamferos silvestres y domsticos, y el hombre. En el Per, los reservorios de la L. peruviana (agente de la forma cutnea "uta") son el perro5, zarigeyas y roedores domsticos1. Modo de transmisin No existe transmisin de persona a persona. El parsito se transmite por la picadura de un flebtomo (mosquito) hembra infectada con Leishmania. En el Per, los vectores tienen diferentes nombres, "titira" o "manta blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blanca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o "chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los vectores principales de la leishmaniasis cutnea en los valles occidentales1 son los mosquitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos (pican al hombre) y endoflicos (pican dentro de la casa); en cambio, los vectores de la forma mucocutnea en la regin oriental son los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia maranonensis.

Perodo de incubacin Es variado puede ser desde de 2 semanas hasta varios meses1. Perodo de transmisibilidad Mientras las lesiones de una persona no curen, existe el riesgo que los mosquitos flebotmos se infecten y puedan seguir infectando a otras personas sanas. Susceptibilidad Todos los seres humanos son susceptibles. En el Per, la forma cutnea andina se presenta generalmente en menores de 15 aos1, 3, 7, lo cual estara asociado con el tipo de vestido. La forma mucocutnea afecta ms a los adultos jvenes1,3 que viajan a zonas endmicas para desarrollar actividades econmicas. Inmunidad La infeccin por especies de Leishmania existentes en el pas, al parecer no protege contra otra exposicin y se cree que la forma diseminada est asociada a estados de inmunodepresin. Letalidad La letalidad de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea es muy baja, pero es elevada en la forma diseminada.

Leishmaniasis Leishmanisis

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Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa 1. Distribucin de casos de leishmaniasis cutnea Per 1999-2003 Cdigo 1 2 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 25 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de leishmaniasis cutnea (IA)

283,46-7189,54 89,43-283,46 24,95-89,43 0,66-24,95 Sin casos

En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada de casos los notificados de leishmaniasis cutnea por OGE/RENACE en el ao 2003. Los valles interandinos accidentales y la selva amaznica son reas de mayor riesgo. El grfico 1 seala la tendencia anual de los casos de leishmaniasis cutnea en el pas desde el ao 1999 hasta el 2003. En los dos ltimos aos comparados con los anteriores se ha notificado un mayor nmero de casos.

Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados de leishmaniasis cutnea. Per 1999-2003

Leishmaniasis Leishmaniasis

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Mapa 2. Distribucin de casos de leishmaniasis mucocutnea Per 1999-2003

Cdigo 1 2 3 5 6 8 10 12 14 15 16 17 19 20 21 22 25 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Hunuco Junn Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitantes.

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de leishmaniasis mucocutnea (IA)

33,78-257,33 15,02-33,78 7,17-15,02 0,62-7,17 Sin casos

En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada de los casos notificados de leishmaniasis mucocutnea por OGE/RENACE en el ao 2003. La mayora de los casos provienen de la selva amaznica. En el grfico 2 seala la distribucin anual de los casos de leishmaniasis mucocutnea en el pas. El grfico muestra una tendencia hacia una disminucin de los casos a partir del ao 2001.

Grfico 2. Distribucin anual de casos notificados de leishmaniasis mucocutnea. Per 1999-2003

Leishmaniasis Leishmanisis

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Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin En 1999, la Oficina General de Epidemiologa inici la vigilancia de la leishmaniasis como una enfermedad de notificacin regional. La vigilancia proporciona informacin sobre la magnitud y distribucin de la enfermedad, lo cual permite identificar a los grupos de riesgo, detectar oportunamente los brotes y cambios en la tendencia, y orientar para las medidas de prevencin y control. La deteccin temprana de los casos permite el tratamiento adecuado, as disminuye el riesgo de evolucin de las lesiones a formas

destructivas e incapacitantes y reduce el impacto psicolgico, social y econmico en la poblacin afectada. Objetivos 1. Identificar precozmente un caso de leishmaniasis, para su tratamiento oportuno y evitar la progresin de la lesin. 2. Monitorear los indicadores entomolgicos, para determinar la densidad vectorial y la distribucin de los vectores*. (*) Esta informacin generada por otras fuentes es til para el anlisis integral de los factores de riesgo de la leishmaniasis en el pas.

Definicin de caso: leishmaniasis cutnea

Caso sospechoso Toda persona con una lesin de lcera cutnea nica o mltiple, procedente -o residente- en una zona endmica de leishmaniasis. Caso probable8-9 Toda persona procedente -o residente- en una zona endmica de leishmaniasis con cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma de ndulos (pruriginosos o no) con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional. Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis cutnea que a los exmenes (parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo) demuestra la leishmania Caso compatible Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis cutnea que se pierda al seguimiento por cualquier causa y no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos, o no se logre realizar las pruebas serolgicas. Caso descartado Se define como caso descartado de leishmaniasis cutnea a los siguientes: a. Toda persona con resultado negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y/o a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas.

Leishmaniasis cutnea

Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea

Caso sospechoso Toda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o trquea, procedente -o residente- en zonas endmicas de leishmaniasis. Caso probable Toda persona con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los sujetos afectados manifiestan antecedentes de lesiones cutneas activas o cicatrices y proceden -o residen- en zonas endmicas de leishmaniasis espndica de la Selva Alta o Baja. Caso compatible Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis mucocutnea que se pierda a la investigacin por cualquier causa y de quien no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos o no se logre realizar las pruebas serolgicas.

Leishmaniasis Leishmaniasis

Leishmaniasis mucocutnea
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Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis mucocutnea, que sometido a un examen parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo demuestre resultado positivo para Leishmania.

Caso descartado Se define as a los siguientes: a. Toda persona con resultado negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas, como: paracoccidiomicosis, sfilis y neoplasias.

Leishmaniasis mucocutnea

Brote En el Per no se han comunicado brotes. Slo en algunas reas endmicas de Brasil se han producido brotes asociados a colonizacin por inmigrantes10. Notificacin Todo caso probable de leishmaniasis cutnea y mucocutnea debe notificarse mensualmente, en forma obligatoria, al nivel inmediato superior y a nivel nacional, a travs del formato de notificacin individual (Anexo). La investigacin debe reportarse en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la misma que deber enviarse con las muestras al laboratorio regional o al Instituto Nacional de Salud y obligatoriamente a las DISAs correspondientes. Se notificar una misma persona como un nuevo caso si la lesin est en un sitio diferente del anterior y si sta apareci despus de los 3 meses de la primera lesin.

Evaluacin de la vigilancia La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea se realiza a travs de la tasa de incidencia acumulada y tambin a travs de los siguientes indicadores: proporcin de los casos confirmados por mes de acuerdo a la clasificacin y proporcin de los casos compatibles, los cuales se expresan de la siguiente forma: Proporcin de casos compatibles :
Total de casos probables notificados
Casos compatibles notificados x 100

Proporcin de casos confirmados:

Casos conformados notificados x 100 Total de casos probables notificados

Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis cutnea:

Casos leishmaniasis cutnea notificados en un perodo x 100 000 hab Poblacin total en este perodo

Flujo de informacin El flujo de la notificacin debe ser del puesto de salud al centro de salud, luego, a la microrred, a las cabeceras de red, de ah a la direccin de salud y en formato electrnico a la Oficina General de Epidemiologa. Es obligatorio que los casos detectados en otras direcciones de salud se notifiquen a la direccin de salud en cuya jurisdiccin se ha infectado la persona.

Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis mucocutnea:

Casos leishmaniasis mucocutnea notificados en un perodo x 100 000 hab Poblacin total en este perodo

Leishmaniasis Leishmanisis

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Diagnstico de laboratorio
Diagnstico parasitolgico11 Obtencin, conservacin y procesamiento de muestra para frotis 1. Lavar la lesin con agua y jabn, desinfectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Presionar firmemente los bordes y hacer una incisin con bistur. 3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar un frotis en una lmina procurando dejar una pelcula delgada. 4. Fijar en alcohol metlico por 3 minutos y colorear con Giemsa. El frotis tambin se puede realizar con el lquido tisular, biopsia o raspado de mucosas. 5. Cuando no se obtuviera los materiales para colorear, debe enviarse las lminas rotuladas y acompaadas de su ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia. Obtencin, conservacin y envo de muestra para cultivo 1. Para obtener muestras de tejido, el procedimiento de limpieza es igual que para el frotis, pero debe hacerse la desinfeccin con agua oxigenada. 2. Administrar anestesia con 0,5 mL de lidocana, introducir el punch en el borde y girar varias veces 3. Extraer el punch y la hoja de bistur, cortar la base del tejido, presionar la lesin hasta que deje de sangrar, cubrir la herida y secar la sangre. 4. Colocar el material en un vial con antibiticos y enviar con hielo seco al laboratorio de referencia, para cultivo con Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntando su ficha clnico-epidemiolgica. 5. Para obtener muestra de linfa, el procedimiento es similar, pero con la diferencia que se requiere una jeringa de tuberculina, la cual se carga con 0,2 mL de SSF estril ms antibiticos11.

Obtencin, y fijacin de muestras de biopsia para estudio histopalgico 1. Las muestras se toman de la lesin ulcerada de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de dimetro se retirar toda la lesin y si es ms grande se dividir en cuatro cuadrantes para tomar una muestra de cada uno de ellos. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio de referencia. La biopsia slo se tomar en los establecimientos que tengan material y personal entrenado. Diagnstico inmunolgico11 Intradermorreaccin de Montenegro 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio anterior del antebrazo izquierdo con alcohol al 70%. 2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antgeno preparado a base de promastigotes del parsito), va intradrmica. 3. Llenar la ficha clnico-epidemiolgica del paciente. 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona de aplicacin hasta despus de evaluar la reaccin. 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas despus de la aplicacin. Se considera la reaccin como positiva cuando el dimetro de la ppula es >5 mm en el lugar del inculo12. Obtencin de suero para diagnstico por inmunofluorescencia indirecta (IFI)11 Se recomienda slo para los pacientes con leishmaniasis mucocutnea y cuando los exmenes parasitolgicos son negativos. 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa en un tubo al vaco. 2. Centrifugar, separar y conservar el suero en refrigeracin a 4 C en dos alcuotas. 3. Enviar la muestra en refrigeracin al laboratorio de referencia, adjuntando la ficha clnico-epidemiolgica.

Leishmaniasis Leishmaniasis

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Medidas de prevencin y control

Medidas personales y comunitarias1 1. Educar sobre las medidas de prevencin a la comunidad de las zonas endmicas; a madereros, extractores de oro, agricultores y turistas que viajan a las reas de riesgo. 2. Las personas deben usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o mosquitos 3. Las familias que habitan en las zonas endmicas deben colocar telas y mallas finas en las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de mosquitos a sus habitaciones. Medidas de control1 1. Control de los mosquitos a. Control fsico. Deforestar hasta alrededor de 300 m a la redonda de las casas, para disminuir la densidad (poblacin) de los mosquitos transmisores, as como limpiar las malezas, piedras y troncos de las viviendas. b. Control qumico. En zonas de transmisin activa realizar el rociado intra domiciliario y peridomiciliario de insecticidas de accin residual hasta 300 m a la redonda. 2. Control de los reservorios El control de los perros es importante, para prevenir el riesgo de la transmisin al hombre.

3. Control de los pacientes Es importante el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de los casos de acuerdo a la forma clnica8: a. Leishmaniasis cutnea o "uta". Administrar antimoniales pentavalentes (Antimoniato de N-glucamina o estibogluconato de sodio) en dosis de 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das consecutivos, por va intramuscular (IM) o endovenosa (EV)13. La saturacin intralesional puede utilizarse en lesiones nicas no inflamadas (ausencia de celulitis y linfadenitis) y cuando el tratamiento no requiera ms de una ampolla diaria14. En caso de leishmaniasis cutnea selvtica se debe administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das, por va IM o EV. b. Leishmaniasis mucocutnea o "espundia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 30 das consecutivos por va IM o EV. Para mayor informacin revisar la norma nacional del MINSA sobre aplicacin y uso del antimonial pentavalente estibogluconato de sodio en el tratamiento de la leishmaniasis14. La administracin por va intravenosa ser utilizada solamente bajo indicacin mdica y supervisin de una enfermera entrenada13

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Leishmaniasis Leishmanisis

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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la leishmaniasis

CASO SOSPECHOSO

Evaluar si cumple o no con la definicin de caso probable

Cumple

No

No se notifica

Si CASO PROBABLE

- Notificar. - Llenar ficha

Examen de laboratorio

Se pierde al seguimiento

CASO COMPATIBLE Positivo No CASO DESCARTADO Actualizar la base de datos Actualizar la base de datos

Si CASO CONFIRMADO

Actualizar base de datos

Manejo clnico y tratamiento (ver protocolo)

Medidas de prevencin y control si es pertinente (ver protocolo)

Leishmaniasis Leishmaniasis

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