Ciruga Plstica. Injertos cutneos.

Edison Quintero Gonzlez, M.D. Cirujano Plstico Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales Camilo Andrs Acevedo Granados Estudiante XI Semestre, Medicina Universidad de Caldas, Manizales

Objetivos.
- Describir la anatoma de la piel - Definir y clasificar los tipos de injertos - Conocer las indicaciones, la aplicacin y cuidados de cada tipo de injerto

Historia. La historia de los injertos cutneos no es tan reciente como se cree; desde el ao 3000 A.C. en la India, Potrees y Tilemakers reconstruan narices que eran mutiladas como castigo a ciertas actividades indebidas. Segn textos de la poca, ellos tomaban piel de los glteos, que preparaban golpendola con un palo hasta que se tornara eritematosa y congestiva, para luego seleccionar el segmento necesario que se colocara en la nariz. A pesar de este comienzo temprano, pasaran siglos hasta desarrollar tcnicas avanzadas de trasplante cutneo. En el siglo XIV, en Italia, se avanz en las tcnicas reconstructivas con el doctor Brancas quien injert la nariz de un esclavo a su amo; sin embargo, no recibi mayor reconocimiento por esto. Posteriormente, el italiano Tagliacozzi fue considerado el pionero de la ciruga plstica moderna por haber publicado en 1597 su libro De Curtorum Chirurgia Per Insitionem, en el que relataba su propia experiencia reparando heridas faciales de soldados en combate, y por describir el mtodo de Brancas de injerto cutneo. Gaspare Tagliacozzi. Bologna, Italia (1545 1599) considerado el Padre de la Ciruga Plstica Reconstructiva. Entre el siglo XIV y XVII fueron pocos los adelantos que se hicieron en el rea; existen algunos reportes de 1663 de la Royal Society of London en los que se describen intentos fallidos para fijar injertos en un perro, que fueron abandonados por el poco xito y por el escape del animal. En 1987 el trmino tissue engineering (ingeniera cutnea) fue acuado en la reunin de la National Science Foundation, en la cual se determin que la meta

para los cientficos era crear un reemplazo cutneo fcilmente disponible con las caractersticas biolgicas y farmacolgicas de la piel humana. En 1998 Apligraf, un producto de membrana de doble capa de fibroblastos, de la frente neonatal, keratinocitos y colgeno bovino, fue el primer tejido de piel hecho por ingeniera que obtuvo la aprobacin de la FDA. El avance en la prctica de injertos cutneos en el siglo XX se ha desarrollado paralelo al entendimiento de la curacin de la herida y la inmunologa en el rechazo del trasplante. Actualmente, aunque los sustitutos de piel hechos a travs de bioingeniera son una novedosa alternativa teraputica, los injertos cutneos de tipo autlogo continan siendo el gold estndar. Anatoma. La piel es la barrera protectora que tenemos para aislar nuestro organismo del medio, y a su vez para interactuar con este, por lo cual, segn su localizacin, se adapta para especializarse en las funciones que tiene que cumplir, tales como sensacin, secrecin, excrecin, termorregulacin y proteccin. La piel consta de tres capas principales que, de superficie a profundidad, son: epidermis, dermis e hipodermis; adems, de ella dependen unas estructuras llamadas anexos cutneos, que son las uas, pelos, glndulas sudorparas y glndulas sebceas. Capas de la piel. Epidermis: Es un epitelio escamoso estratificado de espesor variable segn su ubicacin, compuesto principalmente de keratinocitos, que constituye la capa ms externa de la piel. Su capa germinativa, profunda, se multiplica y va keratinizndose hasta eliminarse en la superficie. Carece de vasos sanguneos, por lo cual, toma los nutrientes de la dermis a travs de la capa basal por difusin. Dermis: La dermis es una estructura mas compleja (1 2 mm), compuesta por dos capas: una superficial, la dermis papilar, y una profunda, la dermis reticular. La papilar es delgada, compuesta de tejido conectivo y contiene capilares, fibras elsticas, fibras reticulares y colgeno. La reticular es una capa ms gruesa del tejido conectivo denso que contiene vasos sanguneos ms grandes, fibras elsticas entrelazadas estrechamente, fibroblastos, terminaciones nerviosas y vasos linfticos. Rodeando los componentes de la dermis se encuentra una sustancia gelatinosa compuesta de mucopolisacaridos (principalmente cido hialurnico), condroitinsulfato y glicoprotenas. Hipodermis: Es una capa de tejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que segn la localizacin y la nutricin del organismo contiene cierta cantidad de tejido adiposo, desde un grosor de 3cm o ms en el abdomen, hasta zonas como el

pene y los prpados en los cuales no se encuentran clulas adiposas. Est sujeta a fascias, aponeurosis o periostio subyacente. Sus fibras colgenas y elsticas se continan directamente con las de la dermis. En esta capa se hallan numerosos vasos sanguneos y troncos venosos, al igual que un nmero considerable de terminaciones nerviosas. Definicin. Injerto cutneo se refiere a la separacin completa de una porcin de tejido de un sitio donante, privndolo completamente de su aporte sanguneo, que es transferido a un lecho receptor, del cual adquiere los nutrientes necesarios para la viabilidad de las clulas transplantadas. Clasificacin. Los injertos cutneos pueden provenir del mismo individuo o ser externos a l, por ello se ha creado una clasificacin segn el origen del injerto, as:
Clasificacin. Injerto Autgeno o Autoinjerto, cuando la zona donante proviene del mismo individuo. Isoinjerto, el que se hace entre individuos genticamente idnticos (gemelos univitelinos) Aloinjerto u Homoinjerto, entre individuos de la misma especie no relacionados genticamente. Xenoinjerto o Heteroinjerto, cuando el tejido proviene de un individuo de otra especie.

Un injerto cutneo puede variar de espesor segn las necesidades del defecto a corregir, por lo cual, es muy usada la clasificacin segn el espesor de piel tomada. Puede ser de espesor total o de espesor parcial, as: Injertos de espesor total: Estn constituidos por epidermis y dermis en forma total. Los injertos de espesor total preservan mejor las caractersticas originales de la piel como color, textura y espesor en relacin a los injertos de espesor parcial; adems la contraccin del tejido durante la curacin es menor, por esto son utilizados en reas visibles del cuerpo como la cara y reas especialmente funcionales como la palma de la mano, donde una retraccin impedira la adecuada funcin. Los injertos de espesor total son los mas adecuados en nios debido al crecimiento. De todos modos la aplicacin de estos injertos se limita a zonas relativamente pequeas, no contaminadas y bien vascularizadas. Al sitio donante de este tipo de injertos se le hace cierre primario o se cubre con un injerto de espesor parcial de otro lado. Injertos de espesor parcial: Este tipo de injertos estn constituidos por epidermis ms dermis de forma parcial. Se dividen en tres tipos, finos, intermedios y gruesos de acuerdo con su espesor, el cual vara entre 0.30 a 0.45 mm. Cuanto ms delgado es el injerto, menor demanda nutricional y por lo tanto, mayor ser la posibilidad de sobrevida, sin embargo ste tendr una mayor fragilidad ante el

traumatismo. Comparndolos con los injertos de espesor total, los de espesor parcial puede tolerar mejor condiciones poco aptas para sobrevivir y tienen un rango amplio de aplicacin. Son usados en heridas superficiales extensas, deficiencia de superficie en mucosas, correccin de sitios donantes de injertos de espesor total y para cerrar heridas temporalmente en lesiones que requieren estudios patolgicos antes de la reconstruccin definitiva. Los sitios donantes de injertos de espesor parcial cierran espontneamente a partir de clulas remanentes de los apndices cutneos, y una vez han sanado completamente se puede obtener una nueva cosecha de tejido. Una desventaja de los injertos de espesor parcial es que son mucho ms frgiles, especialmente en reas con poco tejido subyacente o tejido inadecuado como es el caso del tejido expuesto a radioterapia. Los injertos de espesor parcial sufren mayor contraccin secundaria, es decir en el proceso de curacin del injerto, adems no crecen uniformemente con el paciente, tienden a ser mas planos y brillantes que la piel normal adyacente debido a la ausencia de apndices cutneos en el injerto. Tienden a tener una pigmentacin anormal, bien sea hiper o hipopigmentados, particularmente en sujetos de piel oscura. Esta textura y profundidad anormal, la ausencia de pelo y la pigmentacin anormal hace estos injertos ms funcionales que cosmticos. Indicaciones y seleccin del rea donante. Los injertos cutneos son utilizados para cubrir heridas imposibles de cerrar primariamente. A veces se utilizan injertos para cubrir de forma temporal un defecto que va a ser reparado posteriormente de forma mas precisa y estable. La eleccin del rea donante usualmente se basa en la ubicacin y las caractersticas de la lesin a corregir, de esta forma, s lo que se quiere es conservar los atributos del sitio receptor como textura, profundidad, pigmentacin o pilificacin, se preferir un injerto de espesor total de un sitio que mantenga similitud con el tejido adyacente a la lesin; por regla, entre mas cercana est la zona donante del lecho receptor, ms parecido ser el tejido. En nios se debe tener en cuenta que al tomar piel de espesor total de ciertas zonas como la ingle, axila, pubis, muslo y pecho, en la pubertad crecer pelo, pudindose ser indeseable en la nueva localizacin. Otra cosa a tener en cuenta para la eleccin del sitio donante debe ser la discrecin de la herida y su fcil cierre. Por lo general se utilizan injertos del muslo, regin gltea, pared abdominal y en general de zonas fciles de ocultar bajo la ropa. En las heridas de cara se usan injertos de espesor total y frecuentemente se utiliza piel de la fosa supraclavicular, la zona pre y postauricular y el parpado superior. Cuando se presenta una herida en cara, se debe tratar de manejar lo mas estticamente posible debido a las repercusiones psicosociales que representan las cicatrices, por esto se deben seguir las unidades estticas,

realizando las incisiones a lo largo de estas y no a travs de ellas,an cuando de sacrifique algo de tejido. Ciertos injertos merecen especial consideracin, como es el caso de los que se hacen sobre superficies flexoras, ya que estos deben inmovilizarse para prevenir retracciones. Cuando se requiere pigmentacin especial como en la areola, se puede tomar el injerto del prepucio o los labios mayores. En el caso de las quemaduras, se prefiere en lo posible injertos de espesor parcial. Preparacin del sitio receptor. Un componente crtico en la viabilidad de un injerto es la preparacin del sitio receptor. En esta preparacin juega un papel fundamental el aporte nutricional que va a recibir el tejido injertado. Las lesiones secundarias a irradiacin, tienen un aporte sanguneo deficiente y no son aptas para soportar un injerto, al igual que las lesiones producidas por insuficiencia venosa o arterial, en las que primero debe ser tratada est patologa para asegurar la sobrevida del injerto. Otro componente fundamental de la preparacin del sitio receptor es la presencia de infeccin, ya que conteos bacterianos mayores de 100.000 por centmetro cuadrado se relacionan con fallo del injerto. En estos casos, primero se debe adecuar el lecho receptor retirando el tejido necrtico, adecuando la arquitectura de la herida y aplicando antibiticos locales o sistmicos para tratar la infeccin antes de realizar el injerto. Supervivencia. La supervivencia del tejido injertado depende la calidad del lecho receptor, la vascularizacin y aporte nutricional que ste le pueda brindar y la estabilidad mecnica del injerto. -Calidad del lecho receptor: La zona receptora del injerto debe estar en condiciones ptimas, no debe tener procesos infecciosos activos y su vascularizacin debe ser adecuada, de tal manera que pueda nutrir el tejido injertado. Tampoco se debe injertar sobre tejidos irradiados o sobre tejido de granulacin de larga evolucin, pues son malos receptores de injertos. El tejido de granulacin no es otra cosa que un lecho muy vascularizado, que se forma durante la evolucin de una herida que no cicatriza por primera intencin, constituido por numerosos capilares rodeados de colgeno, convirtindose en un comienzo en tejido muy apto para ser injertado, pero que al ser de larga evolucin, se vuelve fibrtico y con mala vascularizacin. -Vascularizacin y Aporte Nutricional: La revascularizacin del injerto empieza despus de 2 a 3 das por mecanismos no comprendidos completamente, puede ser que el verdadero mecanismo corresponda al resultado de la unin de algunas teoras existentes. Aqu revizaremos los procesos mas aceptados, algunos de ellos surgidos como teoras independientes, que por su complementariedad han

sido reunidos en las llamadas fases de la vascularizacin.

Fases de la Vascularizacin Imbibicin plasmtica: El periodo comprendido entre el momento en que se hace el injerto y la revascularizacin de este es llamado fase de imbibicin plasmtica. En esta fase, el exudado de la herida imbibe el injerto por accin de los capilares a travs de estructuras esponjosas en la dermis injertada, alcanzando los vasos sanguneos drmicos. Esto previene la disecacin del injerto, mantiene los vasos sanguneos viables y nutre el tejido. Este proceso es responsable de la supervivencia del injerto por 2 a 3 das mientras la circulacin es reestablecida. Durante este tiempo el injerto tpicamente se presenta edematoso e incrementa su peso hasta en un 50%. Adems en esta fase se forma una red de fibrina, la cual da estabilidad al injerto. Inosculacin de vasos sanguneos: La inosculacin ocurre dentro de las primeras 48 horas y consiste en el establecimiento al azar de anastomosis directas entre vasos del injerto y vasos del lecho receptor en la red de fibrina, que permiten la unin de algunas partes del entramado vascular del injerto con el de su lecho. Formacin de nuevos capilares: Se ha demostrado que mientras ocurren las dos fases anteriores, ocurre crecimiento vascular del lecho receptor dentro del injerto a lo largo de canales vasculares previos o formando nuevos canales en el tejido injertado. Paralelo a esto se crea una red de drenaje venoso y linftico, restaurndose la circulacin total alrededor de 6 a 7 das despus del injerto.

- Contacto y estabilidad mecnica: Despus de colocar el injerto en su lugar, hay una adherencia inicial del injerto a la herida por medio de una capa de fibrina que temporalmente sujeta el injerto hasta que la circulacin definitiva y la conexin tisular son establecidas. Esta adherencia empieza inmediatamente se hace el injerto y es mxima a las 8 horas aproximadamente.
Existen factores que regulan este contacto, y de estos, depende en gran parte la viabilidad y el resultado esttico del procedimiento. Ellos son: Tensin: una excesiva tensin provoca disminucin del contacto, pero la deficiencia de esta tambin disminuye la aproximacin debido a las arrugas que se generan. Colecciones: la acumulacin de sangre, suero o pus entre el lecho receptor y el injerto hacen que este se separe. Movilidad: la movilizacin y deslizamiento del injerto sobre su lecho receptor produce ruptura de capilares y conexiones vasculares, disminuyendo los mecanismos de aporte sanguneo al injerto.

Toma del injerto. El cuidado y la habilidad del cirujano al realizar el injerto es un factor importante en la sobrevida de este. Despus de administrar una anestesia apropiada se prepara la herida para ser injertada, realizando una exhaustiva limpieza de la zona y logrando una adecuada hemostasia. Toma de injertos de espesor total. Los injertos de espesor total son tomados con un bistur. Se mide la herida para

tomar el modelo que se marca posteriormente en el sitio donante. Esta medida se incrementa de un 3 a 5 % para compensar la contraccin primaria que ocurre por las fibras elsticas que contiene la dermis que se va a injertar. El sitio donante, luego de haber delineado el tejido que se va a retirar, puede ser infiltrado con anestesia local. El delineamiento de la zona no se debe realizar antes la infiltracin debido a la distorsin que produce el volumen de lquido infiltrado. Se procede entonces a realizar la incisin del rea marcada, luego, se levanta el tejido con una pinza para proveer de tensin mientras que la otra mano diseca el injerto de la grasa subcutnea. Se debe retirar toda la grasa subcutnea de la parte inferior del injerto, pues esta impide el adecuado contacto entre el lecho receptor y la dermis injertada. Luego de ser retirado el tejido, la herida del sitio donante es cerrada primariamente, y de ser necesario se hace supresin de las orejas de perro o se realiza un injerto de espesor parcial en el sitio donante. Toma de injertos de espesor parcial. Existen varios mtodos para tomar injertos de espesor parcial, estos mtodos dependen del tipo de dermtomo que se va a utilizar:
Dermtomos de hoja: La tcnica con los dermtomos de hoja es la mas usada. Estos proveen una gran cantidad de tejido con una profundidad uniforme. Los dermtomos pueden ser accionados manualmente, por aire o por electricidad. Los dermtomos comnmente usados son los de Castroviejo, Padgett-Hood, Brown, Davol-Simon y Zimmer. Todos estos utilizan el mismo mecanismo de colecta de tejido, el cual consiste en una lmina que se desliza de lado a lado rpidamente avanzando sobre la piel con las configuraciones de espesor y anchura ajustadas por el cirujano. Dermtomos Tipo Tambor: Los dermtomos tipo tambor como el de Reese, son menos usados, aunque siguen siendo tiles en necesidades especiales. Con estos instrumentos, la lmina oscilante se acciona manualmente mientras que el tambor rueda sobre la superficie de la piel. Estos dermtomos se pueden utilizar para tomar amplias capas de piel. Tambin son utilizados cuando se va a tomar tejido de reas irregulares, cncavas, convexas o con prominencias seas debido a que la piel que se va tomando se va pegando al tambor mediante un pegamento especial. Las desventajas incluyen el riesgo de lesin por la lmina al personal quirrgico, la necesidad de utilizar agentes inflamables, tales como acetona o ter para limpiar el sitio donante y para quitar la grasa de la superficie de la piel para asegurar la adherencia de esta al tambor del dermtomo.

Es til lubricar la piel y el dermtomo para facilitar el deslizamiento del dermtomo sobre la piel. El dermtomo se toma en la mano dominante del operador con un ngulo de 30-45 de la superficie de la piel. Con la mano no dominante se proporciona traccin detrs del dermtomo y el ayudante proporciona la traccin y tensin de la piel delante del dermtomo, el dermtomo se avanza sobre la piel en un movimiento plano y continuo con presin hacia abajo. Despus de que se haya tomado la longitud apropiada, el dermtomo se retira para cortar el borde distal del injerto. El injerto se lava para quitar el lubricante y se mantiene en solucin salina o en una gasa humedecida hasta que est listo para ser utilizado.

Aplicacin del injerto. Enmallado. Una vez se ha tomado un injerto de espesor parcial este puede ser enmallado para aumentar su tamao. Esto se hace cuando existen lesiones extensas con escasez de zonas donantes, como cuando existen quemaduras que comprometen gran parte de la superficie corporal, o cuando el sitio receptor no es lo suficientemente bueno, sea porque su forma no permite colocar una hoja completa de injerto o porque el aporte nutricional que le puede brindar al tejido injertado es deficiente. El enmallado consiste en pasar el tejido por un instrumento mecnico, el cual le hace cortes lineales que al estirar toman un aspecto de rombos. Este mtodo tiene grandes ventajas funcionales, pero su cicatriz no es muy esttica, se debe evitar en cara, palmas y zonas muy visibles, ya que produce la llamada piel en ajedrez o piel de cocodrilo. Insercin del injerto. Una vez se obtiene el injerto y se ha asegurado un adecuado lecho receptor, el tejido puede ser colocado en el sitio receptor. Aunque parezca obvio, se debe tener cuidado en colocar la epidermis arriba y la dermis abajo, pues cuando se tiene el injerto suelto pueden parecer muy similares, sobre todo cuando el injerto proviene zonas desprovistas de pelos. No se debe aplicar tensin excesiva ni deficiente al injerto. El injerto entonces se debe asegurar para brindar estabilidad durante la adherencia inicial. Esto se puede lograr suturando o sujetando con grapa el injerto a la piel que lo rodea; generalmente se aseguran primero las esquinas para dar la orientacin apropiada, despus se sutura alrededor. Es aconsejable pasar la aguja primero a travs del injerto y luego a travs de la herida para prevenir la elevacin del injerto. La perfecta aproximacin epidrmica asegura resultados cosmticos ptimos. Las suturas deben aproximar, no estrangular los bordes de la piel. Caractersticas de la piel injertada. Contraccin de la Herida. La contraccin de la herida puede producir problemas funcionales y cosmticos serios dependiendo de la localizacin y de la severidad. En la cara, la contraccin puede producir ectropin, retraccin del ala nasal o distorsin del borde vermellon. En las articulaciones, la contraccin puede limitar el rango funcional de movimiento. La contraccin comienza poco despus de la herida inicial y progresa lentamente por 6 a 18 meses que siguen al injerto. Esta contraccin se divide en dos, la contraccin primaria y la secundaria:

Contraccin Primaria: Se debe a las fibras elsticas de la dermis que hacen que el injerto disminuya de tamao momentos despus de su corte. Este tipo de contraccin es mas fuerte en injertos de espesor total gracias a que las fibras elsticas se encuentran en la dermis. Contraccin Secundaria: Se produce sobretodo en injertos de espesor parcial, entre mas delgado el injerto mayor contraccin secundaria. El tejido cicatrizal produce contraccin de la herida que empieza aproximadamente entre el sexto y dcimo da, y finaliza entre el dcimo y dcimo-octavo mes. Las secuelas de la contraccin se pueden mejorar con los dispositivos de entablillado o de compresin tales como mscaras faciales o ropa elstica. Estos dispositivos deben ser usados tanto como se puedan tolerar cada da por lo menos los primeros 6 meses despus de injertar.

Pigmentacin. La pigmentacin se recupera gradualmente, en la piel de los injertos de espesor total la pigmentacin final es mucho ms similar que la piel de los injertos de espesor parcial. Los injertos de espesor parcial pueden seguir siendo plidos, blancos o pueden hiperpigmentarse con la exposicin a la luz solar. Debido a esto, generalmente se recomienda que el injerto sea protegido de la luz solar directa por lo menos por 6 meses. La hiperpigmentacin resultante en algunos de estos injertos, a veces se vuelve un problema, por lo cual, se ha tratado con dermoabrasin y lser. Reinervacin. La reinervacin se inicia por conexiones directas entre fibras nerviosas del injerto y fibras nerviosas del lecho receptor. Luego, se presenta una invasin de tejido nervioso nuevo dentro del tejido injertado. La sensibilidad dolorosa es la primera que se recupera, seguida de la tctil y por ltimo la trmica. La sensibilidad se recupera en la periferia y se va haciendo central a medida que pasa el tiempo. Este proceso comienza en el primer mes despus del injerto, pero se completa meses o aos mas tarde. Los injertos de espesor parcial son reinervados ms rpidamente, pero los injertos de espesor total son reinervados ms completamente. De todos modos, la reinervacin siempre ser incompleta, y cierto grado de dao ser permanente. Regeneracin de apndices cutneos.
Pelo: A menos que el injerto sea muy grueso, el pelo no crece en injertos de espesor parcial. Cuando se requiere que crezca pelo en la zona injertada se prefieren los injertos de espesor total, o tambin se pueden realizar injertos de folculos pilosos como en el tratamiento de la alopecia. Glndulas Sudorparas: De nuevo, son ms probables de regenerar en injertos de espesor total, porque se transfieren como unidad funcional completa. En injertos de espesor parcial, solamente una porcin de la glndula se transfiere, y puede no regenerar. La regeneracin de la glndula sudorpara es dependiente de la reinervacin del injerto. Una vez que haya ocurrido esta inervacin, el injerto asume las caractersticas sudantes del sitio receptor, ms que conservar las caractersticas del sitio donante. Glndulas sebceas: La regeneracin de la glndula sebcea es independiente de la reinervacin del injerto y conserva las caractersticas del sitio donante. Antes de la regeneracin de la glndula, el injerto carece de lubricacin sebcea normal, esto hace que mientras se lleva a cabo

la regeneracin, los injertos sean ms susceptibles a una lesin. Los injertos pueden aparecer secos y escamosos durante este perodo por lo que los pacientes se quejan con frecuencia de prurito. Se debe recomendar un lubricante suave para humedecer el injerto y reducir el prurito. Desafortunadamente esta condicin persiste a menudo en injertos de espesor parcial.

Cuidados postoperatorios. Inmovilizacin de injertos.

Capitoneo: Uno de los mtodos ms usados para inmovilizar el injerto es procurando el mayor contacto posible con el lecho receptor mediante una cura anudada, capitoneo; que consiste en colocar gasas con sutura anudada por encima. Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura compresiva con vendaje elstico. Frulas: Son utilizadas en zonas de flexin donde la contraccin de los injertos es mayor, mantenindolas hasta meses de forma intermitente.

Evacuacin de colecciones: Ante la aparicin de un hematoma, seroma o cualquier acumulo de lquido debajo del injerto, debe evacuarse exhaustivamente hasta no quedar ningn exudado. Manejo de infecciones: Usualmente no se presenta fiebre el primer da del injerto, se manifiesta al segundo o tercer da. Se trata con las medidas generales de una infeccin de sitio operatorio, desbridando el tejido necrtico y realizando el respectivo manejo antibitico. Cuidados de la zona donante: La zona donante de injertos de espesor parcial cura sola por un proceso de reepitelizacin a partir de las clulas epiteliales que quedan en las unidades pilocebceas y las glndulas sudorparas. El cuidado se debe hacer cubrindola con gasa engrasada, gasas y vendaje elstico. Las curas se empiezan a retirar en las primeras 24 a 72 horas. Una vez expuesta la lesin en su totalidad necesitar hidratacin. Actualmente existen otros mtodos, como la utilizacin de materiales adhesivos, que se unen a la piel mantenindola hmeda hasta que se d la reepitelizacin completa. Prevencin de cicatrices hipertrficas: En algunos casos la cicatriz resultante del injerto se torna hipertrfica, para lo cual existen medios fsicos que deben aplicarse como prevencin y tratamiento de estas. La utilizacin de prendas compresivas (presoterapia), as como la utilizacin de gel de silicona, se han mostrado tiles para mejorar el aspecto final de estas cicatrices. Las cicatrices hipertrficas son ms frecuentes en los pacientes de raza negra y en los nios pequeos. Las prendas compresivas mas utilizadas son los trajes en lycra. Estos trajes son usados bajo la ropa, sobre la cicatriz. Deben usarse idealmente las 24 horas del da durante dos aos, tiempo

de remodelacin cicatrizal, o hasta que se observe adecuada maduracin de la cicatriz. La presoterapia, aparte de sus efectos benficos mecnicos, disminuye la produccin de histamina y de Alfa Macroglobulina. Adems, disminuye la hidratacin cicatrizal.