La cistitis es la inflamacin aguda o crnica de la vejiga urinaria, con infeccin o sin ella.

Etimolgicamente, como todos los trminos mdicos acabados en "-itis", hace referencia a la inflamacin de un rgano, en este caso la vejiga (en griego, , kisty).
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1 Etiologa y patogenia 2 Cuadro clnico 3 Diagnstico 4 Tratamiento 5 Vase tambin 6 Enlaces externos

Etiologa y patogenia[editar]
Puede tener distintas causas. La causa ms frecuente de cistitis es la infeccin porbacterias gram negativas, destacando entre todas la Escherichia coli. Para que un germen produzca cistitis primero debe colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad frtil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de unainfeccin tuberculosa del aparato urinario), la cistitis qumica (causada por efectos txicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo laciclofosfamida), la cistitis rdica (secuela crnica de tratamientos con radioterapia sobre la pelvis), la cistitis glandular (unametaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crnica que cursa con dolor plvico, urgencia y frecuencia miccional).

Cuadro clnico[editar]
Los sntomas ms frecuentes son: Aumento en la frecuencia de las micciones (polaquiuria). Se experimenta una necesidad constante de ir al bao incluso durante la noche (nicturia, apremiante en ocasiones). Dolor intenso en la regin suprapbica (sobre la vejiga). Disuria (ardor y dificultad, complicada con dolor, al orinar e incluso despus). Fiebre (por encima de los 38C). Tambin puede presentar orina turbia acompaada o no de piuria (aumento de los leucocitos en la orina) o hematuria (presencia de hemates en la orina). Suele ir acompaada tambin por mal olor. En los nios menores de cinco aos es frecuente que los sntomas adopten formas ms imprecisas como debilidad general, irritabilidad, falta de apetito o vmitos. En personas mayores, los sntomas pueden complicarse con debilidad, confusin, fiebre o cadas.

Diagnstico[editar]

Algunos de los sntomas enumerados en la seccin anterior no son exclusivos de esta patologa ,por lo que se hace necesario recurrir a pruebas diagnsticas concretas que confirmen que se trata de un caso de cistitis. Generalmente se recurre a una muestra de orina en la que se rastrean los siguientes componentes: glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y ciertos elementos qumicos como los nitritos. Otra alternativa es llevar a cabo un urocultivo (o muestra limpia) que sirva para identificar la bacteria presente en la orina y as comprobar que el antibitico prescrito para el tratamiento de la infeccin es el adecuado. Para tomar la muestra, se introduce una sonda de caucho fina o catter a travs del conducto de la uretra hasta alcanzar la vejiga y conseguir drenar la orina cara a un recipiente estril. Los resultados estn disponibles en las 24 o 48 horas siguientes a la realizacin de la prueba.

Tratamiento[editar]
El tratamiento para las infecciones de orina es complejo y puede no dar resultados inmediatos. Por eso, puede incluir desde la prescripcin de distintos tipo de frmacos a la planificacin de cambios en la dieta. Otras medidas complementarias son la terapia fsica para trabajar el fortalecimiento de la vejiga y la actividad fsica moderada. En el caso de que se trate de una infeccin vesical simple, suele recomendarse tomar antibiticos administrados por va oral para evitar que la infeccin se expanda a la zona renal. El tratamiento suele prolongarse durante 3 das en el caso de las mujeres y entre 7 y 14 para los hombres. En caso de presentar complicaciones (tales como una gestacin avanzada o diabetes), debern tomarse antibiticos durante al menos una semana. El facultativo puede prescribir tambin frmacos para aliviar el dolor al miccionar, as como la sensacin de urgencia ante dicho proceso. El clorhidrato de fenazopiridina es el ms habitual. La accin de los medicamentos debe verse complementada por la ingesta abundante de agua.

Cncer de vejiga
Cncer de vejiga

Histopatologa de un papiloma (grupo de clulas color violeta) invertido de la vejiga

urinaria, que fue resecado con cistoscopia.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

C67, C67.9

CIE-9

188, 188.9

OMIM

109800

DiseasesDB

1427

MedlinePlus

000486

eMedicine

radio/711 med/2344med/3022

MeSH

D001749

Aviso mdico

El cncer de vejiga es un tipo de tumor maligno que aparece en la vejiga urinaria. Los principales factores para el desarrollo del cncer de vejiga incluyen productos qumicos especficos, que se encuentran fundamentalmente en el humo de los cigarrillos. En los pases del Tercer Mundo, ciertas infecciones parasitarias. El tratamiento del cncer vesical gira en funcin de la extensin del mismo, generalmente se resuelve conquimioterapia, la remocin de la vejiga o la quimioterapia sistmica. Se distinguen el cncer superficial de vejiga del cncer invasivo. Si el cncer sigue siendo superficial, suele cursar con un buen pronstico, mientras que el cncer invasivo de la vejiga es mucho ms grave y requiere tratamiento agresivo. Cuando la enfermedad se asocia con la amplia presencia de metstasis ya no es posible la curacin del paciente. El revestimiento interior de la vejiga est alineado con las clulas de transicin que son responsables de la mayora de los cnceres de la vejiga. El desarrollo y la gestin dependen en gran medida de la agresividad del tumor. La edad avanzada y la cantidad de enfermedades coexistentes estuvieron asociadas con tasas ms altas de mortalidad por cualquier causa.1
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1 Epidemiologa

o o

1.1 Factores de riesgo 1.2 Gentica

2 Clasificacin TNM del cncer de vejiga

o o o o

2.1 T: tumor primario 2.2 N: Afectacin de los ganglios linfticos 2.3 M: Metstasis a distancia 2.4 Clasificacin del grado histolgico

3 Cuadro clnico 4 Diagnstico

o o

4.1 Exploracin fsica 4.2 Pruebas de imagen

4.2.1 Urografa intravenosa 4.2.2 Ecografa 4.2.3 Tomografa axial computarizada 4.2.4 Gammagrafa sea

4.3 Exmenes de orina

o o

4.3.1 Nuevas pruebas que reemplacen a la citologa

4.4 Cistoscopia y Reseccin transuretral (RTU) 4.5 Resumen de pruebas mnimas ante sospecha de un cncer de vejiga

5 Tratamiento

5.1 Tratamiento de lesiones Ta y T1

6 Pronstico 7 Referencia

5.1.1 Instilaciones de quimioterapia en CVS papilares

8 Enlaces externos

Epidemiologa[editar]
La incidencia del cncer de vejiga est aumentando en los pases occidentales. En 1996, aproximadamente 53.000 personas fueron diagnosticadas de cncer de vejiga en los Estados Unidos, 9.000 en Francia, 2.000 en Suecia, 8.000 en Espaa y 1.200 en Blgica. Los tumores vesicales constituyen el 10% de los tumores del varn. Afectan predominantemente a los hombres (relacin 4:1 con las mujeres). Aproximadamente el 75-85% de los pacientes presentan el cncer confinado en la mucosa (estadio Ta-Tis) o submucosa (estadio T1). El otro 15-25% de los pacientes presentan invasin de la capa

muscular o afectacin de los ganglios linfticos plvicos (estadio T2-T4, N+). El manejo del cncer superficial de vejiga tiende a ser ms complejo debido a diferentes opiniones entre los urlogos. La mayor parte de los tumores de vejiga (60%) se localizan en el trgono vesical. Ms del 90% de los tumores vesicales son carcinomas de clulas transicionales. El resto son carcinomas escamosos o adenocarcinomas.2

Factores de riesgo[editar]

El ser hombre y fumador son losfactores de riesgo ms importantes para la aparicin del cncer de vejiga.

Los factores ms importantes, para la aparicin de un carcinoma de vejiga, son el tabaco y ciertos productos qumicos cancergenos, de tal manera que bajo ciertas circunstancias puede ser considerada como una enfermedad profesional. El riesgo de cncer de vejiga tambin aumenta significativamente con la edad.3 Las principales industrias de las sustancias carcinognicas en cuestin son:

Aminas aromticas: son los primeros carcingenos reconocidos. Los grupos de riesgo laboral son los trabajadores de las siguientes industrias: imprenta, fundicin de metales, trabajadores del aluminio, industrias de pinturas.

Sacarina: no est demostrado en humanos que su consumo se asocie a cncer de vejiga. S est demostrado en ratas de laboratorio sometidas a altas dosis de sacarina.

Colorantes derivados de la anilina2 Algunos hidrocarburos policclicos. Derivados hidroxilados de halogenados y sulfonados. Derivados industriales de triptfano.4 Radioterapia.

En Alemania se report que los trabajadores de la industria del colorante tuvieron un aumento en el riesgo de desarrollar cncer de la vejiga.4

Se ha demostrado que la benzidina y beta-naftalamina son potentes carcinognicos a nivel vesical.4

El tabaco es otro importante factor de riesgo porque est asociado a una alta mortalidad por cncer de vejiga durante largo seguimiento de fumadores. Incluso el pronstico de los fumadores es peor que otros factores, como el estadio, grado histolgico, tamao o multifocalidad del tumor. Los pacientes que inicialmente tienen un grado histolgico G3 en el tumor, son ms a menudo grandes fumadores que los que tienen tumores menos agresivos.Un estudio espaol ha demostrado que mientras que los fumadores/as de tabaco rubio, al cabo de 10 aos de dejar de fumar tienen un riesgo parecido al de los no fumadores/as de su edad, los fumadores/as de tabaco negro tienen un aumento de riesgo de cncer de vejiga que permanece toda la vida, aunque dejen de fumar. Tambin existe aumento de riesgo en algunas ocupaciones,como la imprenta y la peluquera.

Huevos de Schistosoma haematobium incrustados en el epitelio de la vejiga y rodeados por una intensa concentracin de eosinfilos y otras clulas inmunes.

Las lesiones por la esquistosomiasis urinaria pueden degenerar en lesiones malignas, como el carcinoma de clulas escamosas de la vejiga.5 Esta enfermedad se da principalmente en Egipto y frica occidental. Tambin se encuentra en el origen del cncer de vejiga algunos frmacos (fenacetina,ciclofosfamida),5 la radiacin plvica y el consumo elevado de caf.4 En la regin de laPennsula Balcnica, se ha instalado un cncer urotelial endmico, una enfermedad que resulta por intoxicacin alimentaria con la micotoxina, ocratoxina A, producida por un hongo de los cereales.

Gentica[editar]
Al igual que todos los cnceres, el desarrollo de cncer de la vejiga implica la adquisicin de varias mutaciones en oncogenes y genes supresores de tumores. Los genes que pueden ser alterados en el cncer de la vejiga incluyen FGFR3, HRAS, RB1 y TP53. As pues, los antecedentes familiares de cncer de la vejiga son tambin un factor de riesgo para la enfermedad. Se cree que algunas personas aparentemente heredan una disminucin de la capacidad para romper algunas sustancias qumicas, lo que las hace ms sensibles a los efectos del hbito de fumar y ciertos compuestos qumicos industriales, conllevando al cncer.

Clasificacin TNM del cncer de vejiga[editar]

La clasificacin TNM (tumor, ganglios linfticos-nodos y metstasis) de la Unin Internacional contra el Cncer de 2003 es la ms aceptada:

T: tumor primario[editar]

Estadios del cncer vesical segn su ubicacin en el parnquima de la vejiga.

Los carcinomas de imagen pueden ser clasificados por diferentes mtodos como: cistoscopia, reseccin transuretral, estudio de imagen como ecografa,TAC o RMN o estudios histopatolgicos obtenidos de la ciruga.

Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa. Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lmina propia. T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lmina propia. Los carcinomas Ta y T1 se pueden extirpar mediante reseccin transuretral (RTU). Los Tis y T1, aunque son carcinomas superficiales confinados a la mucosa, son de alto grado y con tcnicas de biologa molecular y por la experiencia clnica, se ha demostrado que tienen gran potencial de malignidad y de invasin.

T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en :

T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna. T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa. T3: tumor que invade ms all de la capa muscular o que invade la grasa perivesical. A su vez se divide en:

T3a: invasin microscpica. T3b: invasin macroscpica.

T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en dos:

T4a: invasin de la prstata, tero o vagina. T4b: invasin de la pared plvica o pared abdominal. Segn esta clasificacin del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en dos grandes grupos:

Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1. Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.

N: Afectacin de los ganglios linfticos[editar]

N0: no existe afectacin de los ganglios linfticos. N1: afectacin de un nico ganglio menor de 2 cm. N2: afectacin de uno o ms ganglios menores o igual de 5 cm. N3: afectacin de algn ganglio mayor de 5 cm.

M: Metstasis a distancia[editar]

M0: no existen metstasis a distancia. M1: presencia de metstasis a distancia.

Clasificacin del grado histolgico[editar]

El grado histolgico de la OMS es la clasificacin generalmente ms aplicada en todo el mundo, siendo G el grado histolgico de diferenciacin.

Gx: grado de diferenciacin no valorado o desconocido. G1: bien diferenciado. G2: moderadamente diferenciado. G3: pobremente diferenciado.

Cuadro clnico[editar]
La hematuria es el sntoma ms frecuente en el cncer de vejiga. El grado de hematuria no se correlaciona con la extensin de la enfermedad. Puede ser una hematuria macroscpica, franca o visible por el propio paciente o detectada en un anlisis de orina. Cualquier grado de hematuria, sin embargo, requiere descartar un cncer de vejiga, incluso si existen otras posibles causas de hematuria, como los clculos urinarios, cistitis bacterianas, etc. El cncer de vejiga tambin puede presentarse como un sndrome miccional, indicativo de irritacin vesical.5 Los pacientes pueden quejarse de urgencia

miccional, disuria y aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria). Aunque estos sntomas son ms indicativos de cistitis bacteriana, los cultivos bacterianos negativos con una persistencia de los sntomas, con o sin hematuria, deben investigarse con rapidez para descartar la posible presencia de un cncer de vejiga, incluido un carcinoma in situ (CIS). La bsqueda sistemtica de hematuria microscpica asintomtica no es una prueba clara, excepto en pacientes de ms de 50 aos que deben ser examinados por un urlogo. La incidencia de tumores ocultos en pacientes de ms de 50 aos con hematuria microscpica asintomtica es del 5% aproximadamente, cuando la incidencia es de alrededor del 10% si se detecta una hematuria microscpica sintomtica. El cribado de la hematuria asintomtica no se recomienda porque el valor predictivo positivo es muy bajo (0,5%) para recomendar la bsqueda de masas vesicales. Sin embargo, el cribado sistemtico para detectar hematuria microscpica puede estar indicado en poblaciones expuestas a carcingenos vesicales, incluidos los fumadores.

Diagnstico[editar]
El reconocimiento precoz de los tumores de vejiga est asociado a un mejor pronstico. Un programa educacional diseado para la poblacin general y para los mdicos de atencin primaria es crucial para promover un diagnstico precoz, incluyendo la deteccin en pacientes asintomticos mayores de 45 aos. 3 Dado que la mayora de los carcinomas cursan con hematuria, el cncer de vejiga debe ser excluido como causa de este sntoma. En algunos casos se ha identificado un tumor vesical con un examen de ultrasonido de los riones y la vejiga. Del mismo modo, se ha valido de una urografa con contraste intravenoso para diagnosticar un carcinoma de vejiga. Una tomografa computarizada (TC) puede revelar el tumor. Sin embargo, la exploracin cistoscpica con toma de biopsias profundas de las zonas alteradas es imprescindible para realizar el diagnostico y seguir la evolucion del cncer vesical.5 La citologa de orina es una prueba que suele hacerse antes de la cistoscopa y la biopsia, en la que se tie la superficie de las clulas en la orina y se detecta microscpicamente las que son malignas, con una sensibilidad de aproximadamente 80-90%. Para tumores bien diferenciados, la posibilidad de que las clulas cancerosas sean descubiertos no suele ser satisfactoria. Los marcadores tumorales han estado recientemente disponibles, los cuales tienen una sensibilidad superior a la urocitologa tradicional, pero una

menor especificidad. Por lo tanto, pueden mejorar la probabilidad de detectar la enfermedad en una fase temprana. El diagnstico definitivo se realiza en la reseccin del tumor, como parte de un examen histolgico. Despus del diagnstico, se indica la bsqueda de metstasis. Los carcinomas de vejiga se diseminan a travs del torrente sanguneo ms comnmente hacia los pulmones, el hgado y el esqueleto. Se recomienda una tomografa computarizada de la pelvis, ampliada para detectar ganglios linfticos, as como una ecografa del hgado, un examen de rayos X del trax para buscar metstasis en el pulmn y hueso.

Exploracin fsica[editar]
Se recomienda el examen fsico, incluido el tacto rectal y la palpacin plvica bimanual, cuando se detecta una hematuria. Sin embargo, el 85% de los pacientes con cncer de vejiga presentan inicialmente un tumor superficial y no palpable. No obstante, la exploracin fsica y antecedentes, incluido el control de signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal y la historia mdica de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente, desempean un papel importante en el diagnstico del cncer de vejiga y para descartar otras patologas concomitantes.6

Pruebas de imagen[editar]
Urografa intravenosa[editar]
Artculo principal: Urografa intravenosa.

Los grandes tumores pueden verse como defectos de llenado de la vejiga o como una asimetra en la expansin de las paredes de la vejiga durante el llenado en tumores invasivos. La urografa intravenosa tambin se lleva a cabo para detectar defectos de llenado en los clices, pelvis renal y urteres e hidronefrosis que pueden indicar la presencia de cncer urotelial o una invasin del msculo vesical en el meato ureteral. La necesidad de practicar rutinariamente una urografa intravenosa como mtodo de diagnstico inicial es cuestionada debido a la baja incidencia de obtener hallazgos importantes con esta tcnica.

Ecografa[editar]
La ultrasonografa se utiliza cada vez con ms frecuencia como prueba inicial de imagen del tracto urinario, no slo porque evita el uso de contrastes intravenosos a los que algunos pacientes pueden ser alrgicos, sino porque tambin los transductores son cada vez ms sensibles y permiten mejorar las imgnes del tracto urinario superior y vejiga. La ecografa abdominal permite distinguir masas renales, hidronefrosis y visualizar defectos de llenado intraluminal en la vejiga.

Combinada con la radiografa simple de abdomen, la ecografa puede ser ms exacta para esclarecer la causa de la hematuria que la urografa intravenosa y demuestra estar ms indicada para detectar tumores vesicales.

Tomografa axial computarizada[editar]

La tomografa axial computarizada TAC es una parte de la evaluacin de los tumores de vejiga invasivos y de la evaluacin de las metstasis de ganglios linfticos plvicos y abdominales. Es de utilidad en la prediccin de la extensin local de la enfermedad visualizando el tejido perivesical, que puede ser anormal debido a procesos inflamatorios causados por resecciones transuretrales previas y que pueden conducir a un estadio superior. El TAC permite evaluar el aumento del tamao de los ganglios linfticos, pero no proporciona informacin sobre el aspecto microscpico de la enfermedad. Por eso, la sensibilidad en detectar metstasis ganglionares es baja. Sobre esta base, la mayor utilidad de la TAC est relegada a la deteccin de adenomegalias y posibles metstasis hepticas.

Gammagrafa sea[editar]
Artculo principal: Gammagrafa.

La importancia clnica de realizar una gammagrafa sea de rutina antes de la cistectoma radical en los tumores de vejiga infiltrantes es cuestionable, excepto en presencia de una elevacin del nivel de fosfatasa alcalina o en pacientes que presentan dolor de huesos.

Exmenes de orina[editar]

Grupo de clulas epiteliales de la vejiga con apariencia atpica, sugestivo de un tumor urinario.

Se debe obtener un urinocultivo y un sedimento urinario que descarten otras patologas como una infeccin urinaria. La visualizadin de clulas malignas en la orina es muy til en presencia de un carcinoma in situ de alto grado de malignidad. Las muestras para la citologa deben obtenerse cuando el paciente est bien hidratado para optimizar la visualizacin de clulas cancerosas. Las muestras de orina para citologa no deben obtenerse de la primera orina de la

maana. Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son negativos, los hallazgos de una citologa urinaria positiva pueden indicar una fuente de cncer en cualquier localizacin del tracto urinario, en los clices renales, a lo largo de los urteres, en la vejiga y en la uretra. Ms an, una citologa urinaria negativa no excluye necesariamente la presencia de un cncer de vejiga de bajo grado. La interpretacin citolgica puede ser problemtica por baja recogida de clulas, atipias, cambios degenerativos y alteraciones teraputicas que contribuyen a aumentar la dificultad. Estos argumentos estimulan la investigacin de pruebas ms fiables de orina para detectar cnceres uroteliales.

Nuevas pruebas que reemplacen a la citologa[editar]

Se han realizado muchos estudios para evaluar marcadores urinarios. Las pruebas de antgenotumoral vesical, NMP22 (Nuclear Matrix Protein) productos de la degradacin de la fibrina y otros estn disponibles comercialmente. Muchas de estas pruebas tienen una mayor sensibilidad en detectar cncer de vejiga, pero la especificidad es mucho ms baja. Por tanto, los falsos positivos pueden llevar a la realizacin de innecesarias pruebas de imagen o biopsias de vejiga. No queda claro, pues, si estas pruebas proporcionan una informacin aadida con la que se puedan tomar decisiones tiles de tratamiento y pronstico de los tumores superficiales de vejiga por la ausencia de datos que ofrecen los estudios prospectivos multicntricos. Combinando estos nuevos marcadores se puede optimizar su rendimiento, aportando las ventajas de unas pruebas para corregir los inconvenientes de las otras. Hasta que no existan datos concluyentes sobre el beneficio de los nuevos marcadores o se encuentren otros mejores, la citologa urinaria seguir siendo la prueba principal para detectar cncer de vejiga.

Cistoscopia y Reseccin transuretral (RTU)[editar]

Manipulacin de un cistoscopio.

El diagnstico del cncer de vejiga depende en ltima instancia del examen cistoscpico de la vejiga y de la evaluacin patolgica de las lesiones resecadas. La cistoscopia proporciona informacin del tamao, localizacin y apariencia del tumor dentro de la vejiga. Estas observaciones cistoscpicas, adems de describirse por escrito, deben dibujarse en un esquema o almacenarse en formato de foto o vdeo. La cistoscopia puede practicarse inicialmente sin anestesia cuando se quiera valorar un paciente con cncer de vejiga. Si un cncer de vejiga ha sido detectado precozmente en pruebas de imagen o si una citologa urinaria ha sido previamente positiva, el diagnstico cistoscpico puede ser omitido y el paciente puede ser programado para efectuar una cistoscopia y biopsia o reseccin tumoral bajo anestesia. Se extirpa una porcin del tejido o toda el rea que preocupa y se enva al laboratorio para su anlisis.7 Con el paciente anestesiado debe realizarse una exploracin bimanual, primero para valorar la presencia de una masa palpable en la vejiga y, si existe, valorar su fijacin a la pared plvica. El examen bimanual puede ser realizado antes o despus de la reseccin transuretral. La presencia de una masa palpable tras la reseccin implica la existencia de un tumor extravesical. Puede ser de un inters particular en el seguimiento del resultado de la irradiacin precistectoma. La RTU del cncer de vejiga debe realizarse con la mxima preservacin de la arquitectura y de las relaciones del tumor con las capas de la pared vesical. La extensin con la que el tumor invade las diferentes capas de la pared vesical ha sido de siempre usado inicialmente para estadiar el cncer de vejiga y determinar el pronstico. Para una evaluacin

patolgica, los componentes ms superficiales del tumor deben ser resecados separadamente de los componentes ms profundos. Debe usarse lo menos posible la cauterizacin elctrica, con el fin de preservar los detalles patolgicos y evitar artefactos de la cauterizacin. Las muestras de biopsia del tumor y las de reas sospechosas deben obtenerse de toda la extensin de la enfermedad. Se deben realizar tanto biopsias fras en sacabocados para preservar la arquitectura histolgica como biopsias obtenidas de la RTU para determinar la extensin de la enfermedad. Las biopsias aleatorias de mucosa normal estn indicadas ante una citologa positiva, incluso en ausencia de tumor o ante cualquier tumor no papilar. Las biopsias al azar en pacientes con lesiones papilares solitarias estn contraindicadas debido a que no aportan informacin adicional y porque pueden ser peligrosas, ya que las lesiones de la mucosa pueden provocar la implantacin de clulas tumorales. Las biopsias de uretra prosttica por RTU estn indicadas ante la sospecha de un carcinoma in situ de vejiga, debido a la alta frecuencia de afectacin de la uretra prosttica.

Resumen de pruebas mnimas ante sospecha de un cncer de vejiga[editar]

1. 2. 3. Exploracin fsica, incluyendo tacto rectal y palpacin plvica. Ecografa renal y vesical y/o urografa intravenosa. Citoscopia con la descripcin del tamao del tumor, localizacin y aspecto. 4. 5. Anlisis de orina. Reseccin transuretral con: biopsias de las diferentes capas del tejido, biopsias al azar ante una citologa positiva o tumor no papilar y biopsia de uretra prosttica en caso de sospecha de Tis. En caso de cncer de vejiga que infiltra la capa muscular y est indicado un tratamiento radical hay que realizar: 1. 2. 3. 4. Radiografa de trax. Urografa intravenosa y/o TAC abdominoplpico. Ecografa heptica. Gammagrafa sea ante la presencia de sntomas o elevacin de la fosfatasa alcalina.

Tratamiento[editar]
Despus de las exploraciones diagnsticas, se debe evidenciar si un tumor de vejiga es superficial (Ta-T1), CIS o invasivo (ms que T1). El tratamiento y el

seguimiento de estos tres grupos es completamente diferente. La categora ms alta de T y G detectada en la vejiga define el tratamiento:

Ta-T1 son tumores de vejiga superficiales. El objetivo del tratamiento debe ser la prevencin de la recurrencia y de la progresin.

T1G3 presenta una alta tendencia hacia la progresin. El papel de una cistectoma precoz todava es materia de debate.

Tis es una enfermedad con gran potencial maligno que puede ser tratada en la mayora de los casos con instilaciones vesicales de bacilos de CalmettGuerin (BCG). La cistectoma ser necesaria cuando no desaparezcan las lesiones despus de dos ciclos de 6 a 8 instilaciones semanales.

Los tumores T2 o mayores son tumores infiltrantes y la cistectoma ser necesaria en la mayora de los casos. La conservacin de la vejiga puede ser una opcin en casos seleccionados.

La enfermedad con adenopatas plvicas (N+) o metstasis a distancia requiere un esquema de tratamiento diferente.

Tratamiento de lesiones Ta y T1[editar]

El plan teraputico para las lesiones Ta-T1 debe realizarse teniendo en cuenta el riesgo de la recurrencia y progresin de la enfermedad (factores pronstico de los tumores), efectos secundarios y coste efectivo del tratamiento. La tasa de recurrencia de los carcinomas superficiales de vejiga (CSV), incluso despus de un tratamiento adecuado, est bien documentado. El riesgo de progresin para transformarse en un cncer invasivo es bajo en la mayora de los casos, pero es mayor del 50% en los casos de alto grado T1G3, que representan cerca del 10% de los casos. El riesgo de enfermedad recurrente y de progresin puede predecirse basndose en los datos clnicos y patolgicos, que proporcionan la RTU inicial y las pruebas diagnsticas del CSV. Existen unos factores pronstico del CSV:

Instilaciones de quimioterapia en CVS papilares[editar]

Una instilacin vesical nica con epirrubicina o mitomicina C dentro de las seis horas siguientes a una RTU es capaz de reducir la tasa de enfermedad recurrente cerca del 50% y est por lo tanto indicada en todos los casos de CVS, excepto cuando se sospecha perforacin vesical. La BCG est contraindicada debido al peligro de efectos secundarios sistmicos cuando existan heridas abiertas en la vejiga. En los tumores de riesgo intermedio que necesitan ms instilaciones, una instilacin precoz puede requerir un tratamiento de mantenimiento. Una instilacin

inmediatamente despus de la RTU con un agente quimioterpico debe ser realizado en todos los casos. Los tumores nicos, Ta-T1, G1, menores de 3 cm de dimetro, y los tumores papilares no necesitan tratamiento adicional porque la tasa de recada en este grupo es muy baja, menos de 0,2 recadas al ao despus de una instilacin vesical nica inmediatamente despus de RTU.

Pronstico[editar]
Muchos grupos de investigadores clnicos en el campo del CSV han identificado factores pronstico que permiten identificar diferentes categoras pronsticas. Muchos parmetros importantes de los factores pronstico se pueden obtener fcilmente. Para la enfermedad recurrente, los factores pronstico en importancia decreciente son: 1. 2. Nmero de tumores presentes en el diagnstico. Tasa de recada en un perodo de tiempo previo, por ejemplo una recada en los ltimos tres meses. 3. Tamao del tumor: cuanto ms grande sea el tumor, mayor ser el riesgo de recurrencia. 4. Grado de anaplasia del tumor: en la evolucin de la enfermedad invasiva, el grado de anaplasia y la categora T son los ms importantes. 5. Localizacin: los tumores localizados en el cuello vesical tienen un peor pronstico que los situados en otra localizacin. Basados en los factores pronstico, el CSV puede dividirse en los siguientes grupos de riesgo:

Tumores de bajo riesgo: tumores nicos, Ta, G1, menores de 3 cm de dimetro.

Tumores de alto riesgo: T1, G3, tumores multifocales o que han recado muchas veces, CIS.

Tumores de riesgo intermedio: el resto de tumores Ta-T1, G1-G2, multifocal, mayor de 3 cm de dimetro.

En los pacientes con cncer de vejiga en estadio II, el riesgo de morir por la enfermedad u otras causas aumenta si no se los opera dentro de las 12 semanas de realizado el diagnstico.1

Sndrome del abdomen en ciruela pasa

Sndrome del abdomen en ciruela pasa

Piel abdominal caracterstica del sndrome de Eagle-Barrett

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

Q79.4

CIE-9

756.71

CIAP-2

L82

OMIM

100100

DiseasesDB

31089

MedlinePlus

001269

eMedicine

med/3055

MeSH

D011535

Aviso mdico

En pediatra, el sndrome de Prune belly, traducido del ingls como sndrome del abdomen en ciruela pasa, es un trastorno congnito del aparato urinario, caracterizado por una trada de sntomas: ausencia de msculos abdominales,criptorquidia y piel arrugada en el vientre. El sndrome recibe su nombre por razn de la masa de piel arrugada que con frecuencia se localiza

en el abdomen de los nios afectados. Se conoce tambin como sndrome de deficiencia de la musculatura abdominal, ausencia congnita de msculos abdominales y sndrome de EagleBarrett,1 sndrome de Obrinsky,2 sndrome de Frhlich3 y, ocasionalmente, sndrome de la trada.
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1 Sndrome de Prune Belly 2 Epidemiologa 3 Clasificacin

o o o

3.1 Categora I 3.2 Categora II 3.3 Categora III

4 Etiologa 5 Cuadro clnico 6 Diagnstico 7 Tratamiento 8 Referencias

Sndrome de Prune Belly[editar]

Esta anomala es tpica por la apariencia de la piel del abdomen de los bebs que la padecen: La piel es redundante y deja ver a simple vista el aspecto y movilidad de casi todo el contenido del abdomen. Dentro de las anomalas clsicas del sndrome, destacan las del tracto urinario por su gravitacin clnica, su pronstico y posibilidad de correccin quirrgica; siendo las ms frecuentes la displasia renal, hidronefrosis, dilataciones, elongaciones, tortuosidades, atresias y/o estenosis ureterales, reflujo vesicoureteral, tambin se ve con frecuencia un divertculo apical. El cuello de la vejiga es usualmente amplio en la unin de la uretra prosttica, que generalmente esta dilatada y alargada, terminando en forma de embudo hacia abajo en un cambio brusco de calibre en la unin con la uretra membranosa, dando apariencia de valvas uretrales. Puede haber falta de tejido prosttico, en estos casos la uretra anterior usualmente est asociada con dilatacin y/o estenosis de la uretra membranosa. A veces hay ausencia de cuerpo esponjoso con pene agrandado. La agenesia de msculos abdominales es variable, en su presentacin sin embargo compromete con mayor frecuencia los msculos abdominales inferiores por ejemplo los rectos inferiores y los oblicuos, casi siempre de carcter simtrico. Se ha visto histolgicamente que las areas mas severamente afectadas muestran escasa ausencia total de las fibras musculares. Cabe hacer notar que este dficit muscular se hace tambin evidente en la musculatura lisa de la pelvis renal, urter, vejiga y uretra prosttica. EI sndrome es exclusivo del sexo masculino para ser

verdadero, aunque se han descrito casos en mujeres, los cuales han sido catalogados como pseudosindrome. El sndrome aparece en forma espordica, frecuentemente asociada a otras malformaciones como mal rotacin intestinal, deformidades del trax, anomalas de las extremidades, cardiacas, poli y sindctila, displasia de cadera, espina bfida, persistencia del uraco, mielomenigocele, onfalocele, malformaciones de ojos y odos, atresia de coanas, y micrognatia, hipoplasia pulmonar, talipes equino varo, bandas de Ladd, anomalas valvulares, gastrosquisis, ano imperforado, defectos del sistema nervioso central y el sndrome de Berdon.

Epidemiologa[editar]
El sndromde de prune belly afecta aproximadamente 1 ser humano cada mil aos, nacidos vivos.4 Cerca de un 96% de los pacientes afectados son del sexo masculino.5

Clasificacin[editar]
Existe tres categoras de Sndrome de Prune Belly que corresponden a diferentes propuestas teraputicas.

Categora I[editar]

Antecedente de hidramnios prenatal Hipoplasia pulmonar y neumotrax Displasia renal importante. Pueden tener obstruccin uretral completa, uraco dilatado y pi zambo.

Estos nios sobreviven solo unos das muriendo de complicaciones cardiopulmonares. No requieren ningn tratamiento urolgico. A lo sumo puede mantenerse vaca la vejiga con una cistostoma por puncin, y mantener una expectacin urolgica de acuerdo a la evolucin. El tratamiento fundamental se basa en cuidados de asistencia cardiorespiratoria y evaluacin de otras anomalas asociadas que deterioren la sobrevivencia. En general, la escasa posibilidad de supervivencia, limita al extremo las tentativas teraputicas de estos nios

Categora II[editar]
Corresponden a los recin nacidos con posibilidad de supervivencia aunque cursen con abdomen dilatado, uroestasia, criptorquidea y reflujo vsicoureteral. Pueden tener displasia renal uni o bilateral que no empobrece la sobrevivencia inmediata. Pueden evolucionar con urosepsis, elevacin de la urea y de la creatinina plasmtica.

 Pueden necesitar una cistostomia por puncin seguida de una vesicostoma incontinente, para mejorar la evacuacin urinaria y aliviar el reflujo vsico ureteral. Esta conducta consigue mejorar los parmetros sanguneos y la uroestasia. Si existe infeccin urinaria, orina residual importante y reflujo, la vesicostomia incontinente es la mejor medida a emplear. Con este simple procedimiento el cuadro revierte rpidamente y permite evaluar al nio al cumplir los cinco aos. Excepcionalmente se debe emplear derivaciones altas como la nefrostomia, la pielostomia o la ureterostomia en ansa, que tienen muy precisas indicaciones.

Categora III[editar]
Los signos externos son atenuados o incompletos. La uroestasis es moderada y no existe alteracin de la funcin renal. El sindrome incompleto se caracteriza por atrofia de la pared abdominal y criptorqudea sin estar asociado a displasias cardiopulmonares ni renales de importancia. Pueden tener ureteropieloestasia pero no cursan con deterioro de la funcin renal. La vejiga es hipoactiva y el residuo vesical puede ser controlado con una reeducacin miccional.

Hernia de Bochdalek: Es la migracin de vsceras abdominales hacia el trax debido a la persistencia del conducto pleuro-peritoneal. Se manifiesta con signos de dificultad respiratoria progresiva, desde el nacimiento y con tendencia a la hipoxemia e inestabilidad sistmica refractaria, es ms comn del lado izquierdo y su elevada morbi-mortalidad se debe a hipoplasia e hipertensin pulmonar.

Etiologa[editar]
Se plantea como causa que, durante la diferenciacin de las tres capas blastodermicas, entre la sexta y decima semanas de la gestacin, el mesodermo sufre una migracin o detencin anormal, por lo que el mesodermo se desarrolla anormalmente y no se forma la musculatura del abdomen, incluyendo el diafragma y es por esto que este sndrome puede ser asociado con la hernia de Bochdalek, siendo esta su causa pero su etiologa sigue siendo desconocida.

Cuadro clnico[editar]

Ausencia total o parcial de los msculos abdominales haciendo que los pliegues de piel se arrugen de manera caracterstica6 y la piel abdominal se encuentra en franco contacto con el peritoneo.7

Criptorquidia: testculos no descendientes en bebs masculinos. Anormalidad del tracto urinario, por lo general urteres alargados, vejiga distendida (megavejiga), acumulacin y flujo retrgrado de la orina de la vejiga a las uretras

(megaurteres) y hacia los riones. Puede haber persistencia del uraco, hidronefrosis y/o displasia renal.7

Infecciones urinarias frecuentes debido a la incapacidad de expeler la orina apropiadamente.

Diagnstico[editar]
El sndrome del prune belly puede ser diagnosticado mediante un ultrasonido o ecosonograma cuando el beb est an en el tero.6 El indicador ms prominente es una gran masa abdominal ocupante de espacio por razn de la presin de la orina acumulada. En nios pequeos, las frecuentes infecciones urinarias son a veces los indicadores iniciales del trastorno, debido a que dichas infecciones no son comunes en varones. La funcin renal puede verse afectadas determinadas por exmenes de laboratorio. Un test especfico es el denominado cistouretrograma, en el que un catter es insertado en la uretra para llenar la vejiga con un colorante. Un rayos X puede detectar si la orina tiene un flujo retrgrado hacia las uretras y riones. El trastorno puede ocasionar distensin y agrandamiento de las vceras internas, tales como la vejiga y los intestinos.

Tratamiento[editar]
Los pacientes con Sndrome Prune Belly pueden requerir operaciones de reconstruccin vesical, operaciones antirreflujo, de reforzamiento de las paredes abdominales y orquidopexia esttica y profilctica del cncer del testculo retenido. De un modo general la terapia correctiva consiste en el drenaje urinario, preferiblemente nefrectomas como primer paso, procedimientos plsticos en los urteres y salida vesical. A veces es necesario nefrectomas en riones displsicos unilaterales. La cistostomia y resecci6n transuretral temprana crea una buena salida para todo el sistema y provee una descompresi6n satisfactoria, reportndose casos en que con este drenaje no requieren reconstruccin del tracto urinario, a pesar del sistema colector dilatado. El pobre peristaltismo de los urteres en el S.P.B. hace improbable que estos queden funcionales, por tanto, es casi inevitable que se requiera una derivaci6n permanente a edad ms avanzada. El reflujo vesicoureteral est presente en cerca del 70% de estos casos; sin embargo no se recomiendan reimplantaciones quirrgicas. La capacidad ureteral es tal que la presi6n de vaciamiento no se transmite directamente a los riones, por la pobre funci6n peristltica de los urteres. Se dice que el reflujo sin infeccin no lleva casi nunca a deterioro renal. Raras veces se requieren cirugas correctivas de pared abdominal, ya que en el correr de los aos con la infiltracin grasa subcutnea desaparecen las arrugas y aumenta el tono de la pared. La laxitud de la pared tambin puede corregirse con facilidad con fajas. En ciertos casos de agenesia se ha hecho plicatura de la pared abdominal, pero solo con carcter esttico sin esperar mejorar drenaje urinario. Si las infecciones pulmonares son repetidas, la plicatura puede justificarse para soportar una tos ms efectiva y tambin puede facilitar la miccin y defecacin.

Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

N39.3-N39.4, R32

CIE-9

788.3

DiseasesDB

6764

MedlinePlus

003142

eMedicine

med/2781

MeSH

D014549

Aviso mdico

La incontinencia urinaria es la prdida del control vesical e implica un importante impacto psicolgico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente. Aunque es comn que el paciente afectado de incontinencia no le d la importancia que merece, sin intentar aclarar el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinin especializada. Las causas son mltiples, entre las que destacan la inestabilidad del detrusor (vejiga espstica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactacin fecal en pacientes de edad avanzada o simplemente una incontinencia falsa (funcional). Tambin puede ser secundaria a anormalidades anatmicas, esfuerzo fsico, cistocele, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso, o el goteo que acompaa a una vejiga flccida distendida en exceso.

Sntomas[editar]
La incontinencia como ya se mencion es la incapacidad para contener la salida de orina, de tal manera que este padecimiento puede encontrarse en mltiples patologas. Inestabilidad del detrusor (vejiga espstica o sin inhibicin):

La vejiga neuroptica es la causa ms comn de incontinencia crnica en pacientes con demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer. El volumen vesical es pequeo y las contracciones sin inhibicin del detrusor originan la incontinencia. As mismo la incontinencia por rebosamiento, normalmente ocurre en varones de edad avanzada con hipertrofia prosttica benigna y obstruccin parcial de la desembocadura vesical, as mismo las grandes vejigas neuropticas que se presentan en la diabetes y la tabes dorsal pueden ocasionar incontinencia por rebosamiento. Otra causa de incontinencia por rebosamiento es la provocada por los frmacos con efectos anticolinrgicos (Atropina, antidepresores, antihistamnicos) que causan retencin urinaria y en forma secundaria la incontinencia por rebosamiento. La incontinencia urinaria podria tratarse pero el paciente puede sufrir la incontinencia mas en la noche .El paciente no puede evitar orinar pero para el es como si hubiera dormido el despierta y ya se orino.

Traumatismo de vejiga
Traumatismo de vejiga

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

S37.2

CIE-9

867.0

CIAP-2

U80

MedlinePlus

001063

eMedicine

uro/441124

Aviso mdico

En medicina humana y veterinaria, un traumatismo vesical es cualquier lesin violenta ejercida sobre la vejiga urinaria, por lo general, como resultado de un golpecontuso o una herida penetrante. Aunque en el pasado un traumatismo vesical era una patologa grave asociada a una elevada tasa bruta de mortalidad, actualmente, con un diagnstico efectivo y rpido y el tratamiento mdico y quirrgico, cursan con un pronstico excelente.1 Las injurias vesicales pueden ocurrir tanto en traumatismos cerrados como en penetrantes pero, en cualquier caso, es poco frecuente debido a la proteccin que le presta su posicin dentro de la pelvis sea.2
ndice
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1 Etiologa

1.1 Causas no violentas

2 Cuadro clnico 3 Diagnstico 4 Tratamiento 5 Referencias

Etiologa[editar]
La lesin traumtica de la vejiga puede ser el resultado de golpes violentos con objetos romos y contusos, por lo general asociados a traumatismo de la pelvis. La causa ms frecuente son los accidentes automovilsticos, aunque cerca del 10% son por cadas y patadas. Entre el 8 y 10% de las fracturas de pelvis se acompaan con lesiones de la vejiga.3 Tambin puede resultar de la penetracin de un objeto cortante, como un cuchillo o por proyectiles como las heridas de bala.4 Otras lesiones de la vejiga urinaria ocurren por compresin de la vejiga distendida asociada o no a fractura plvica.5 Las lesiones vesicales no siempre exigen para su produccin un enrgico, violento, directo y evidente agente externo.6

Causas no violentas[editar]

La ciruga de abdomen y pelvis conllevan un riesgo de lesiones, incluyendo sobre la vejiga.

La vejiga puede resultar lastimada durante un parto prolongado o la obtencin del beb por forceps debido a la persistente presin de la cabeza fetal contra el pubis de la madre pudiendo conducir a la necrosis de la vejiga. La laceracin directa de la vejiga urinaria, se report en el 0,3% de mujeres que se sometieron a una cesrea. Los partos con cesrea o la reparacin quirrgica de hernias pueden dejar adherencias abdominales resultantes en un factor de riesgo para vulnerabilidad de la vejiga, como la aparicin de fstulasy otros problemas vesico-uterinos.3 Las lesiones de vejiga pueden ocurrir durante unahisterectoma vaginal o abdominal. No es infrecuente la perforacin de la vejiga durante unabiopsia de vejiga, la reseccin transuretral de la prstata, o una reseccin transuretral detumores vesicales. Al parecer, la incidencia de la perforacin vesical es tan alto como un 36% despus de una biopsia vesical.1 La colocacin de clavos o tornillos ortopdicos comnmente pueden perforar la vejiga urinaria, en particular durante la fijacin interna de fracturas de pelvis. Los pacientes diagnosticados con el alcoholismo y las personas que crnicamente beben una gran cantidad de lquidos son susceptibles a lesiones de la vejiga, puesto que la vejiga se lesiona con mayor facilidad cuando est distendida por el contenido urinario.6 Por ejemplo, en este tipo de pacientes, una simple cada con su vejiga sobredistendida puede causar un desgarro o estallido de la vejiga.1 La radiacin, infeccin mictica, bacteriana pueden tambin causar rotura vesical, as como la rotura espontnea.6

Cuadro clnico[editar]
Los tres principales sntomas de un probable traumatismo de vejiga son la presencia de sangre en la orina, dolor y dificultades para comenzar a orinar o para vaciar la vejiga7 y dolor abdominal bajo o plvico.3

Diagnstico[editar]

Citoscopa exploratoria de la vejiga (dos superiores) y uretra (dos inferiores).

El diagnstico de lesiones en la vejiga puede establecerse mediante una cistografa, un examen en el cual se inyecta una sustancia radiopaca, visible con rayos X, dentro de la vejiga para luego hacer radiografas en busca de fugas de orina.7 La cistografa asistida por tomografa computarizada se ha usado en algunos medios en lugar de la cistografa convencional para pacientes con sospecha de traumatismo vesical.8 Si se sospecha una lesin, se debe efectuar una uretrografa retrgrada en el que un contraste muestre la estructura de las vas urinarias bajas.3

Tratamiento[editar]
La lesin a la vejiga o a la uretra puede producir escape o fuga de orina al abdomen, lo que puede causar una peritonitis. Este tipo de lesin es ms comn si la vejiga est llena.3 La fuga de orina fuera de la vejiga producto de un golpe no penetrante puede minimizarse introduciendo una sonda en la uretra durante 7 a 10 das, con el fin de drenar la orina, mientras la vejiga se cura por s misma.7 Para las lesiones ms graves de la vejiga, en especial las heridas penetrantes, se suele realizar un acto quirrgico para determinar el grado de la lesin y reparar los posibles desgarros sobre la vejiga y otros rganos plvicos y abdominales. La orina es entonces retirada de la vejiga ms eficazmente utilizando dos sondas, una insertada a travs de la uretra (sonda transuretral) y otra introducida directamente en la vejiga a travs del abdomen inferior (catter suprapbico).7 Ambos se retiran al cabo de 7 a 10 das o una vez que la vejiga haya curado satisfactoriamente.

Cistitis intersticial
Cistitis intersticial

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

N30.1

CIE-9

595.1

DiseasesDB

30832

MedlinePlus

000477

eMedicine

med/2866

MeSH

D018856

Aviso mdico

La cistitis intersticial (CI) o sndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crnica de etiologa desconocida, que se caracteriza por un incremento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y dolor abdominal o perineal que se origina en la vejiga, en ausencia de infeccin urinaria o enfermedad conocida del aparato urinario.1 El diagnstico es fundamentalmente de exclusin y su pesquisa suele ser difcil, por presentarse como un cuadro clnico similar o sobrepuesto a otras enfermedades de la va urinaria.2
ndice
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1 Historia 2 Epidemiologa 3 Etiologa y patogenia 4 Cuadro clnico 5 Diagnstico 6 Diagnstico diferencial 7 Tratamiento

o o o

7.1 Tratamiento oral 7.2 Instilacin vesical 7.3 Otros tratamientos

8 Referencias 9 Vase tambin

Historia[editar]
La primera descripcin clnica de la cistitis intersticial fue hecha por Alexander Skene en el ao 1887; Skene describe una condicin caracterizada por una inflamacin que destrua la membrana mucosa de la vejiga urinaria parcial o totalmente y se extenda hacia la pared muscular y produca sntomas dolorosos y miccionales.3 Posteriormente, en 1907, Nitze defini dicha condicin

como una enfermedad que denomin cistitis parenquimatosa.4 En 1914, Guy Hunner populariz la enfermedad con la descripcin de las caractersticas lceras de la pared vesical, que se denominan con su nombre.5

Epidemiologa[editar]
Los datos epidemiolgicos de diferentes pases muestran tasas de incidencia y prevalencia muy variables, probablemente debido a la disparidad en los criterios diagnsticos. Estudios ms antiguos muestran que la cistitis intersticial es una enfermedad relativamente rara (18,1 por 100.000 en mujeres y 10,6 por 100.000 en hombres), pero la prevalencia ha ido aumentando segn estudios del ao 2003 al 2005 (52 a 97 por 100.000 en mujeres y 40 a 70 por 100.000 en hombres) realizados por mdicos. Sin embargo, la prevalencia es mayor cuando el estudio considera el antecedente dado por el paciente de padecer o de haber padecido la enfermedad (501 a 865 por 100.000); y an mayor si se basa en cuestionarios sin examen clnico (450 a 11.200 por 100.000). En general, la enfermedad es ms comn en mujeres, con una relacin mujer:hombre de 5:1 a 10:1. La edad promedio de presentacin es entre los 42 a 46 aos de edad, con los hombres comenzando antes que las mujeres.2

Etiologa y patogenia[editar]
La etiologa de la cistitis intersticial no se ha determinado, y probablemente sea multifactorial. Se han propuesto los siguientes posibles factores etiolgicos:6 1. Un defecto en el glicosaminoglicano del epitelio de la vejiga, aumentando su permeabilidad, lo cual permite que ciertas sustancias irritantes de la orina penetren la pared de la vejiga, por ejemplo, el potasio, provocando inflamacin y dolor. 7 8 9 2. Activacin de un tipo especfico de clulas inflamatorias (mastocitos) que liberan histaminas u otros agentes qumicos que promueven los sntomas de la cistitis intersticial en la vejiga.10 11 3. Produccin de una sustancia txica en la orina. 4. Hipersensibilidad neurognica, en la que los nervios que transportan las sensaciones a la vejiga estn modificados, lo que hace que eventos que normalmente no son dolorosos causen dolor (como el llenado de la vejiga).12 5. El sistema inmunolgico del cuerpo ataca a la vejiga, de manera similar a lo que ocurre en otras enfermedades autoinmunes.13 6. Una infeccin por agente no identificado.6 7. Produccin de un factor antiproliferativo que afecta la renovacin del epitelio vesical. 14 Es probable que en diferentes grupos de pacientes ocurran diferentes procesos. Tambin es probable que estos diferentes procesos se afecten entre ellos (por ejemplo, un defecto en el epitelio de la vejiga puede promover la inflamacin y estimular a los mastocitos).

Los pacientes con cistitis intersticial presentan con mayor frecuencia el antecedente de cirugas urolgicas o ginecolgicas, o infecciones urinarias a repeticin, o problemas urinarios cuando nios. La cistitis intersticial se relaciona con varias enfermedades crnicas, como:

Enfermedad inflamatoria intestinal. Lupus eritematoso sistmico. Sindrome del colon irritable. Fibromialgia. Alergias atpicas. Trastornos psiquitricos como el trastorno de ansiedad, la depresin y trastornos adaptativos.

Al realizar una cistoscopa, se pueden encontrar 2 tipos de cistitis intersticial, ulcerosa y no ulcerosa. La presentacin ulcerosa se da en un 10% de los casos. La forma ulcerosa se presenta con el epitelio superficial de la vejiga enrojecido y con una o ms ulceraciones rodeadas de congestin mucosa, que comprometen la lmina propia, denominadas lceras de Hunner. La sobredistensin de la vejiga produce su ruptura y sangramiento. La forma no ulcerosa carece de las lceras, pero presenta lesiones hemorrgicas petequiales, con aspecto de frambuesa, denominadas "glomerulaciones".15

Cuadro clnico[editar]
Los sntomas de la cistitis intersticial son variables. Estn presentes con intensidad diferente: dolor pelviano, aumento de la frecuencia miccional, nicturia, sensacin de urgencia para orinar y a veces disuria. El curso de la enfermedad es crnico.6 El aumento de la frecuencia miccional, o polaquiuria, es la necesidad de orinar ms a menudo que lo normal. Normalmente, una persona promedio orina no ms de siete veces al da, y no necesita levantarse durante la noche para ir al bao. Un paciente con cistitis intersticial necesita orinar con frecuencia, tanto de da como de noche. A medida que la frecuencia aumenta, se convierte en urgencia. La urgencia para orinar es un sntoma habitual de la enfermedad. Algunos pacientes sienten una urgencia constante que nunca pasa, incluso despus de orinar (tenesmo vesical). Si bien otros pacientes orinan a menudo, no necesariamente sienten esta urgencia para ir al bao todo el tiempo. Los pacientes con cistitis intersticial pueden sufrir de dolor en la vejiga que empeora a medida que la vejiga se llena. Algunos pacientes sienten el dolor en otras reas adems de la vejiga. Una persona puede sentir dolor en la uretra, en la regin inferior del abdomen, en la regin inferior de la espalda o en el rea de la pelvis o perineal. Las mujeres pueden experimentar dolor en la vulva o en la vagina,

y los hombres pueden sentir dolor en el escroto, en los testculos o en el pene. El dolor puede ser constante o intermitente. Muchos pacientes con cistitis intersticial pueden identificar ciertas cosas que empeoran los sntomas. Por ejemplo, los sntomas de algunas personas empeoran al ingerir ciertas comidas o bebidas. Muchos pacientes encuentran que los sntomas son peores si tienen estrs (ya sea estrs fsico o mental). Los sntomas pueden variar con el ciclo menstrual, acrecentndose en la etapa premenstrual, lo cual lo distingue del dolor de la endometriosis.9 Tanto los hombres como las mujeres con esta enfermedad pueden experimentar alguna disfuncin sexual a causa de esta enfermedad; las mujeres pueden sufrir dolor durante el coito porque la vejiga se encuentra al frente de la vagina, y los hombres pueden sentir dolor en el orgasmo o al da siguiente. Algunas mujeres con cistitis intersticial avanzada mencionan dolor en las piernas y pies que las incapacita para desarrollar sus actividades normalmente, asociado esto a un cansancio que las debilita.

Diagnstico[editar]
El diagnstico de la cistitis intersticial es generalmente de exclusin ya que no hay sntomas ni signos caractersticos opatognomnicos. Bsicamente deben descartarse una infeccin urinaria y un cncer de vejiga2 , y presentar los sntomas descritos durante al menos 6 semanas. Los exmenes que pueden realizarse para descartar otras enfermedades son:

Anlisis de orina. Anlisis de secrecin vaginal. Ecografa pelviana. Tomografa axial computada. Resonancia nuclear magntica. Cistoscopia. Biopsia de vejiga.

El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales y Digestivas de los Estado Unidos ha desarrollado criterios de inclusin y exclusin para el diagnstico de cistitis intersticial: 16 Presencia de:

Urgencia o aumento de frecuencia para orinar; o dolor pelvico, perineal o vesical. Glomerulaciones o ulceras de Hunner, pesquisadas por cistoscopia de vejiga distendida.

Ausencia de:

Infeccin urinaria. Infecciones genitourinarias o prostatitis.

Tumores benignos o cncer. Historia de radiacin, tuberculosis o cistitis qumica.

Sin embargo, estos criterios tienen una utilidad principalmente de estudio, puesto que la presentacin clnica suele ser ms compleja, y aplicarlos estrictamente dejara fuera a un 60% de casos diagnosticados como cistitis intersticial.17 Un examen adicional para apoyar el diagnstico y tratamiento potencial, es la prueba de sensibilidad al potasio, que consiste en lainstilacin intravesical de cloruro de potasio, lo cual da una reaccin de sensibilidad de urgencia urinaria o dolor vesical en un 75% de los sujetos que padecen cistitis intersticial,18 lo cual demostrara una alteracin en la permeabilidad del epitelio urinario. No se recomienda su uso para definir el diagnstico definitivo, sino que para confirmar la sospecha clnica y ayudar a la eleccin y seguimiento del tratamiento.6

Diagnstico diferencial[editar]
Las posibilidades que deben considerarse ante un cuadro clnico como el de la cisititis intersticial incluyen enfermedades infecciosas yenfermedades inflamatorias, que pueden comprometer los sistemas:

Ginecolgico Urolgico Neurolgico

Se deben considerar las siguientes enfermedades inflamatorias o infecciosas:

Infeccin del tracto urinario recurrente. Bartolinitis o inflamacin de la glndula de Skene. Vulvitis. Cistitis tuberculosa. Cistitis eosinoflica. Vaginitis. Esquistosomiasis.

Otras causas ginecolgicas:

Tumores pelvianos:

Mioma. Adenomiosis. Cncer de origen ginecolgico.

Endometriosis. Mittelschmerz.

Enfermedad inflamatoria pelviana. Atrofia genital.

Otras causas urolgicas:

Cncer vesical. Carcinoma in situ. Cistitis por radiacin. Incontinencia urinaria por reblase o rebosamiento. Alteracin en el funcionamiento del detrusor. Prostatodinia. Sndrome del dolor plvico crnico. Obstruccin urinaria baja. Enfermedad del cuello vesical.

Otras causas neurolgicas:

Hiperactividad del detrusor. Enfermedad de Parkinson. Discopata o Hernia discal lumbosacra. Estenosis espinal. Tumor espinal. Esclerosis mltiple. Accidente cerebrovascular.

Otros diagnsticos a considerar:

Enfermedad inflamatoria intestinal. Diverticulitis. Sinequias post quirurgicas.

Tratamiento[editar]
El tratamiento debe elegirse individualmente para cada paciente en funcin de sus sntomas. Normalmente se prueban diferentes tratamientos (o combinaciones de tratamientos) hasta que ocurra el alivio de los sntomas. Deben evitarse los alimentos cidos (limn, pomelo, naranja, arndano, pia), el caf, el t, el alcohol, los edulcorantes artificiales, las bebidas gaseosas y el chocolate, ya que son agravantes de los sntomas en algunos pacientes.19 20 Se pueden categorizar los tratamientos en aquellos administrados por va oral y aquellos aplicados por instilacin vesical.

Tratamiento oral[editar]
El pentosano polisulfato, cuyo mecanismo de accin no se conoce claramente, es uno de los medicamentos aprobados por laAdministracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (United States Food and Drug Administration, FDA) para tratar la cistitis intersticial. Se cree que acta restaurando el revestimiento de glicosaminoglicano del epitelio de la vejiga, en conjunto con un efecto antiinflamatorio directo.21 La dosis habitual es de 100 mg tres veces al da. Es muy poco comn que tenga efectos secundarios, y si los hay, los ms comunes son nuseas, diarrea y malestar gstrico. A menudo se necesitan entre tres y seis meses de tratamiento con pentosano polisulfato por va oral antes de que el paciente note una mejora importante en los sntomas.19 La hidroxicina es un frmaco antihistamnico que se utiliza para el tratamiento de la cistitis intersticial por sus efectos de inhibicin de la serotonina y disminucin en la activacin de los mastocitos.19 Su eficacia clnica se ha demostrado en pacientes con biopsiasvesicales que demuestran activacin de los mastocitos o que tienen historia personal de atopas.22 La dosis habitual es de 10 a 75 mg por la noche. Los posibles efectos secundarios son sedacin, somnolencia, sequedad de mucosas y constipacin.19 La somnolencia y la sedacin pueden ser beneficioso porque ayuda al paciente a dormir mejor por la noche y a levantarse con menos frecuencia para orinar. Los nicos antihistamnicos que se han estudiado especficamente para la cistitis intersticial son la hidroxicina y (ms recientemente) la cimetidina. El tratamiento con amitriptilina, frmaco antidepresivo, es seguro y efectivo para aliviar los sntomas de la cistitis intersticial,23 con una respuesta positiva de un 64% a los 20 meses de seguimiento.24 La dosis efectiva vara entre 25 y 100 mg por da, con un promedio de mxima efectividad en 55 mg. Los efectos secundarios ms comunes son anticolinrgicos, tales como la somnolencia, sedacin, constipacin y un posible aumento de peso.

Instilacin vesical[editar]
La instilacin vesical (aplicacin de una sustancia en la vejiga mediante una sonda introducida por la uretra) de diferentes frmacos ha sido estudiada ampliamente. Entre las sustancias utilizadas estn: la resiniferatoxina, el dimetilsulfxido, BCG, pentosano polisulfato,oxibutinina y alcanilizantes de la orina. De todos estos slo el BCG y la oxibutinina presentan resultados positivos. La resiniferatoxina es mal tolerada y los resultados dudosos.25 El dimetilsulfxido (DMSO) es otro tratamiento aprobado por la FDA. La instilacin vesical normalmente se hace una vez a la semana durante seis semanas, y algunas personas continan utilizndolo como tratamiento de mantenimiento (aunque con intervalos ms largos de tiempo y no todas las semanas). No se sabe a ciencia cierta cmo acta el DMSO sobre la cistitis intersticial. Tiene varias propiedades, entre las que se incluye el bloqueo de la inflamacin, la disminucin de la sensacin de dolor y la eliminacin de un tipo de toxinas llamadas radicales libres que pueden daar a los tejidos. Algunos mdicos combinan el DMSO con otros medicamentos como la heparina (similar al pentosano polisulfato) o esteroides (para reducir la inflamacin). No hay estudios que

hayan probado si estas combinaciones funcionan mejor que el dimetil sulfxido solo. El dimetilsufxido logra alivio de los sntomas en un 70% de los casos.26 El principal efecto secundario del DMSO es un olor semejante al del ajo que dura durante varias horas luego de la aplicacin. Para algunos pacientes, la introduccin del DMSO en la vejiga puede ser dolorosa. A menudo se puede aliviar este dolor aplicando antes anestesia local en la vejiga mediante una sonda, o mezclando el anestsico local con el DMSO. El uso del pentosano polisulfato, as como de la heparina y del cido hialurnico por va intravesical, se basan en la hiptesis etiolgica del dficit de glicosaminoglicano.27 28 La heparina es similar al pentosano polisulfato y probablemente ayude a la vejiga mediante mecanismos similares. La heparina no es absorbida por el estmago y las inyecciones a largo plazo pueden causar osteoporosis (debilitacin de los huesos), y por lo tanto debe ser colocada en la vejiga mediante una sonda. La dosis habitual es de 10.000 a 20.000 unidades diarias o tres veces a la semana. No suele presentar efectos secundarios porque la heparina permanece slo en la vejiga y normalmente no afecta al resto del cuerpo. El cido hialurnico o el hialuronato de sodio aplicado por medio de instilacin al interior de la vejiga ha demostrado tener buenos resultados teraputicos.29 30

Otros tratamientos[editar]
La inyeccin subcutnea de pentosano polisulfato con heparina da una mejor respuesta clnica que el uso del pentotato polisulfato solo.19 Tambin se usan muchos otros tratamientos contra la cistitis intersticial, pero con menos frecuencia que los que se describieron aqu. Algunos pacientes no responden a ningn tratamiento para esta enfermedad pero an as pueden lograr una mejora importante en su calidad de vida gracias a un tratamiento adecuado del dolor. El tratamiento adecuado del dolor puede incluir el uso de frmacosantiinflamatorios, narcticos de potencia moderada y narcticos ms potentes de accin prolongada adems del bloqueo de nervios, la acupuntura y otros tratamientos no tradicionales. El tratamiento profesional del dolor a menudo puede ser til en los casos ms severos.