PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor

penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Hal-hal yang penting adalah : 1. Riwayat perdarahan sebelumnya. 2. Lokasi perdarahan. 3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon Bila pasien dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu misalnya dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat dengan darah atau dengan bekuan darah perlu di bersihkan atau di hisap. Untuk dapat menghentikan pendarahan perlu dicari sumbenrnya, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Alat-alat yang perlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala,spekulum hidung, alat penghisap. Ananmnesis yang lengkap sangat membantu dlam menentukan sebab pendarahan. Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung sehingga dapat di monitor. Apabila keadaannya lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala di tinggikan. Harus perhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran nafas bawah. Pasien anak duduk di pangku, badan dan tangan di peluk, kepala di pegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak.

Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat penghisap. Kemudian pasang tampon sementara yaotu kapas yang telah di basahi oleh adrenalin 1/5000 1/10.000 dan pantokain atau lidokain 2% di masukan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada saat di lakukan tindakan selanjutnya, tampon di biarkan selama 10-15 menit. Setelah terjadi vasokonstriksi biasanya dapat di lihat apakah perdarahan dari bagian anterior atau posterior hidung.

Menghentikan pendarahan A. Pendarahan anterior 1. Penderita sebaiknya duduk tegak agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan darah dari tenggorokan. Epistaksis anterior yang ringan biasanya bisa dihentikan dengan cara menekan cuping hidung selama 5-10 menit. 2. Kauterisasi Jika tindakan diatas tidak mampu menghentikan perdarahan, maka dipasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidocain atau pantocain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri. Lalu Kauterisasi secara kimia dapat dilakukan dengan menggunakan larutan perak nitrat 20 30% atau dengan asam triklorasetat 10%.3 Becker (1994) menggunakan larutan asam triklorasetat 40 70%. Setelah tampon dikeluarkan, sumber perdarahan diolesi dengan larutan tersebut sampai timbul krusta yang berwarna kekuningan akibat terjadinya nekrosis superfisial. Kauterisasi tidak dilakukan pada kedua sisi septum, karena dapat menimbulkan perforasi. Selain menggunakan zat kimia dapat digunakan elektrokauter atau laser. Yang (2005) menggunakan electrokauter pada 90% kasus epistaksis yang ditelitinya. 3. Tampon anterior Bila dengan kaustik, perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin

yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah masuk dan tidak menimbulkan pendarahan baru saat di masukan atau di cabut. Tampon di masukan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus menekan asal pendarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung.

Gambar Tampon Hidung Anterior

B. Pendarahan Posterior Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumber perdarahan dengan rinoskopi anterior. Epistaksis posterior dapat diatasi dengan menggunakan tampon posterior, bolloon tamponade , ligasi arteri. 1. Tampon Posterior Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).

Gambar Tampon hidung posterior

Teknik pemasangan tampon bellocq Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik keluar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung.

Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan, dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. 2. Balloon tamponade Pemakaian tampon balon lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan pemasangan tampon posterior konvensional tetapi kurang berhasil dalam mengontrol epistaksis posterior. Ada dua jenis tampon balon, yaitu: kateter Foley dan tampon balon yang dirancang khusus. Setelah bekuan darah dari hidung dibersihkan, tentukan asal perdarahan. Kemudian lakukan anestesi topikal yang ditambahkan vasokonstriktor. Kateter Foley no. 12 - 16 F diletakkan disepanjang dasar hidung sampai balon terlihat di nasofaring. Kemudian balon diisi dengan 10 -20 cc larutan salin dan kateter Foley ditarik kearah anterior sehingga balon menutup rongga hidung posterior. Jika dorongan terlalu kuat pada palatum mole atau bila terasa sakit yang mengganggu, kurangi tekanan pada balon. Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kateter difiksasi dengan mengunakan kain kasa yang dilekatkan pada cuping hidung. Apabila tampon balon ini gagal mengontrol perdarahan, maka dilakukan pemasangan tampon posterior.

Gambar Balloon tamponade

3. Ligasi arteri Penanganan yang paling efektif untuk setiap jenis perdarahan adalah dengan meligasi pembuluh darah yang ruptur pada bagian proksimal sumber perdarahan dengan segera. Tetapi kenyataannya sulit untukmengidentifikasi sumber perdarahan yang tepat pada epistaksis yang berat atau persisten. i. Ligasi Arteri Karotis Eksterna Karena banyaknya anastomosis,ligasiarteri karotis eksterna tidak dapat dapat selalu menghentikan pendarahan. Namun, bila mana perlu metode ini dpat di lakukan pada semua pasien oleh dokter yang trampil dalam pembedahan leher dan kepala. Insisi di lakuakn secara melintang atau memanjang sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus setinggi tulang hiod. Setelah otot platisma di angkat, dapat dikenali batas anterior otot sternokleidomastoideus. Dengan diseksi yang hati-hati dapat di kenali selubung karotis. Arteri karotis interna dan eksterna harus dikenali secara khusus. ,eskipun dinamakan arteri karotis ekterna, namun pada leher sebenarnya arteri ini terletak dimedial arteri karotis interna. Ligasi dilakukan dengan suatu ikatan memakai benang sutra di atas percabangan arteri lingualis. Hilangnya denyutan temporalis harus di periksa dua kali sebelum ligasi di eratkan. Luka dapat di tutup dalam beberapa lapis dan drain di pasang selama 24 jam. ii. Ligasi Arteri Maksilaris Interna Ligasi arteri maksilaris umumnya di lakukan oleh mereka yang ahli dalam teknik bedah dan anatomi sehingga dapat mencapai fossa

pterigomaksilaris. Prosedur ini dilakukan dengan anastesi lokal atau umum. Sebelum operasi ini dilakukan perlu dibuat radiogram sinus paranasalis. Pada mukosa gusi pipi bagian atas dibuat insisi caldwell mulai dari garis tengah hingga daerah gigi molar atas dua. Mukoperitoneum di angkat dari dinding atas sinus maksilaris, sinus maksilaris di masuki dan sisa dinding diangkat sambil menjaga saraf intraorbita. Dinding sinus posterior yang bertulang kemudian di angkat dengan hati-hatidan lubang ke dalam fosa

pterigomaksilaris di perbesar. Bila lubang sudah cukup besar, gunakan

mikroskop operasi untuk diseksi lebih lanjut. Pembuluh darah di identifikasi dan klip logam di pasang pada arteri maksilaris interna, spenopalatina dan palatina desensence. Luka di tutup dan tampon hidung posterior diangkat. Suatu tampon hidung anterior yang lebih kecil mungkin masih diperlukan. Jika terdapat bukti-bukti infeksi atau bila di takuti terjadi infeksi, dapat di buat suatu fenestra antrum hidung saat melakukan prosedur. iii. Ligasi arteri etmoidalis anterior Perdarahan dari cabang-cabang terminus arteri oftalmikus terkadang memerlukan ligasi arteri etmoidalis anterior. Pembuluh ini di capai melalui suatu insisi melengkung memanjang pada hidung di antara dorsum dan daerah kantus media. Insisi langsung di teruskan ke tulang, dimana periostium di angkat dengan hati-hati dan ligamen kantus media di kenali. Arteri etmoidalis anterior selalu terletal pada sutura pemisah tulang frontal dengan tulang etmoidalis. Pembuluh ini terjepit dengan suatu klip hemostatik atau suatu ligasi tunggal. Karena terletak deket dengan saraf optikus, makapembulh darah etmoidalis harus di capai dengan retraksi bola mata yang sangat hatihati.

KOMPLIKASI Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau sebagai akibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat dari epistaksis yang hebab dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah yang mendadak dapat menimbulkan iskemi cerebri, insufisiensi koroner dan infarkmiocard, halhal inilah yang menyebabkan kematian. Bila terjadi hal seperti ini maka penatalaksaan terhadap syok harus segera dilakukan. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat

pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.

PENCEGAHAN PERDARAHAN BERULANG Setelah perdarahan untuk sementara dapat diatasi dengan pemasangan tampon, selanjutnya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaaan fungsi hepar dan ginjal, gula darah dan hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau CT scan sinus bila dicurigai ada sinusitis. Konsul ke Penyakit Dalam atau Kesehatan Anak bila dicurigai ada kelainan sistemik. Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain: a. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. b. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah. c. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud melebihi 0,5 0,6cm ke dalam hidung. d. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. e. Bersin melalui mulut. f. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. g. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. h. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. i. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi. PROGNOSIS Prognosis epistaksis bagus tetapi bervariasi. Dengan terapi yang adekuat dan kontrol penyakit yang teratur, sebagian besar pasien tidak mengalami perdarahan ulang. Pada beberapa penderita, epistaksis dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Hanya sedikit penderita yang memerlukan pengobatan yang lebih agresif.