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CICLO GENITAL FEMENINO

El ciclo genital femenino tiene una duracin media de 28 das, aunque se considera normal que est entre 21 y 35 das. Se divide en tres fases: hemorrgica o menstrual, proliferativa o folicular y secretora o ltea. El da que comienza el sangrado menstrual se considera el da 1 del c i c l o . Entre los das 1-3, tiene lugar la menstruacin o fase hemorrgica. A partir del da 4, comienza la fase proliferativa, que durar hasta la ovulacin, el da 14 del ciclo. Por tanto, la fase proliferativa abarca desde el da 4 al 14. Como se ha dicho, la ovulacin ocurre el da 14, y a partir de ah comienza la fase secretora, que terminar cuando se inicie la fase hemorrgica del siguiente c i c l o , aproximadamente del da 14 al 28.

1.1. Hipotlamo
El hipotlamo produce GnRH (hormona reguladora de la secrecin de las gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRH hipotalmica estimula en la hipfisis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los rpidos sobreestimulan LH (como ocurre en el sndrome del ovario poliqustico). Los ciclos menstruales normales requieren el mantenimiento de la liberacin pulstil de GnRH dentro de un intervalo crtico de frecuencia y de amplitud. Esta actividad rtmica pulstil es una propiedad intrnseca de las neuronas de GnRH y el efecto de diversas hormonas y neurotransmisores de menor importancia. La liberacin continua de GnRH desensibiliza las clulas por internalizacin de sus receptores, inhibiendo la FSH y la LH, provocando un estado de hipoestrogenismo. Esa situacin de hipoestronismo inducida por los anlogos de la GnRH los hace tiles en el tratamiento de la endometriosis, los miomas uterinos, la pubertad precoz y en la estimulacin ovrica (MIR 03-04, 105). ?J Preguntas Los anlogos de la GnRH se vienen usando de forma rutinaria en los tratamientos de reproduccin asistida, con el f in de evitar el pico endgeno de LH inducido por el incremento de los niveles de estradiol, que provocara una ovulacin espontnea con la cancelacin del ciclo. La dopamina, que es el factor inhibidor de la prolactina, inhibe la produccin de GnRH.

1.2. Hipfisis
Cuando la GnRH llega a la hipfisis anterior (adenohipfisis), estimula la sntesis, almacenamiento y secrecin de FSH y LH (recordad que la FSH y LH comparten la subunidad alfa con TSH y HCG).

La liberacin de FSH tiene dos fases: una primera meseta, pequea, se libera en la primera mitad de la fase proliferativa, y tiene como misin el crecimiento de la cohorte folicular y la seleccin del folculo dominante. La segunda fase o segundo pico sucede justo antes de la ovulacin. Sus acciones son las siguientes: Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el folculo que ha seleccionado. Induce a actividad aromatasa en la granulosa, que convierte los a n drgenos en estradiol (por tanto, la FSH estimula la produccin de estrgenos en el folculo ovrico). Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La FSH es inhibida por la inhibina folicular y los estrgenos. Es decir, los estrgenos producidos gracias a la FSH inhiben la propia FSH mediante un feedback negativo. LH Su liberacin tiene un solo pico, el pico ovulatorio, consecuencia del "efecto gatillo" de los estrgenos. As pues, la ovulacin es el resultado directo de este pico de LH (sin l, no hay ovulacin). Sus acciones son las que se enumeran a continuacin: Estimula el crecimiento de la teca, que produce andrgenos (por tanto, la LH estimula la produccin ovrica de andrgenos). Favorece la luteinizacin del folculo tras la ovulacin.

1.3. Ovario
El ovario contiene unos 500.000 folculos primordiales en la pubertad, de los que slo 400 llegarn a ovular. A continuacin se estudian los cambios que se producen en el ovario en las diferentes fases del ciclo. Fase folicular La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de folculos primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folculo dominante -que es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH- y la atresia simultnea del resto por exceso local de andrgenos. En el folculo elegido, distinguimos dos capas importantes (Figura 1): Teca: su desarrollo depende de LH. Produce andrgenos, que son aportados a la granulosa. Granulosa: su desarrollo est en funcin de la FSH y del ambiente estrognico (tiene receptores de FSH). Contiene aromatasa, que e m plea los andrgenos de la teca para producir estradiol. No obstante, si los andrgenos son excesivos (ambiente andrognico), se atresia. Genera inhibina que, como se recordar, inhibe la FSH. Ovulacin Tiene lugar como consecuencia directa del pico de LH. Aparece el da 14 del c i c lo (aunque puede variar entre el 11 y el 23). El pico de estradiol "dispara" el pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas despus, la ovulacin. Ovocito: es ovocito primario en profase de la 1 a meiosis hasta la pubertad.

Con la ovulacin, se completa la 1 a meiosis y pasa a ser ovocito secundario hasta la fecundacin, que estimula la 2 a divisin meitica. Fase ltea Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se convierte en cuerpo lteo. Es una fase de duracin fija: 13-15 das. Hay que recordar que al final comienza ya a elevarse algo la FSH. Cuerpo lteo: es el lugar de produccin de progesterona. Tambin sintetiza otras sustancias, como pequeas cantidades de estrgenos. Es estimulado por LH y HCG. Luteolisis y menstruacin Los estrgenos inducen a la luteolisis. Para ello, aumentan la concentracin de prostraglandina F, que inhibe la sntesis de progesterona y la capacidad de unin de la LH a su receptor.

1.4. Andrgenos
La LH estimula la teca para que produzca andrgenos. Estos andrgenos son usados por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo para la produccin de estrgenos. En cambio, los andrgenos en dosis excesivamente altas ejercen el efecto contrario: inhiben la aromatasa y producen atresia del folculo, disminuyendo as la produccin de estrgenos. Dentro de los andrgenos naturales, el ms importante es la testosterona, aunque su derivado, la dihidrotestosterona, es ms potente desde el punto de vista biolgico. Como andrgeno natural de origen suprarrenal, est la dehidroepiandrosterona y, con origen mixto gonadal y suprarrenal, la androstendiona (MIR 01 -02, 1 70) (Tabla 1).

1.5. Estrgenos integracin del ciclo

La liberacin de los estrgenos es bimodal: crecen hasta el pico preovulatorio, 24-36 h antes de la ovulacin, y tienen otro pico menor en la fase ltea. Son trficos para todo el aparato genital. A nivel local, inducen la sntesis y la expresin a los receptores de FSH. Niveles bajos y moderados inhiben la FSH, y altos tienen "efecto gatillo", disparando la produccin de LH. Proceden de la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa y tambin se producen en el cuerpo lteo. El estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms activa e importante es el estradiol. Los estrgenos estimulan el crecimiento y la proliferacin de los rganos sexuales femeninos y bloquean la PRL.

1.6. Progestgenos
La liberacin de progestgenos es unimodal: tiene un nico pico en la fase secretora que alcanza el nivel mximo ocho das tras el pico de LH. Se fabrican en el cuerpo lteo. Su misin es la maduracin del endometrio (fenmeno que define la fase secretora) y producen modificaciones en todo el aparato genital, de forma que lo adecan a la gestacin (de ah su denominacin: "pro-gestgenos"): Preparan las mamas para la lactancia.

 Deprimen la excitabilidad de las fibras miometriales, puesto que las contracciones uterinas impediran la gestacin. Tambin relajan el msculo liso digestivo y ureteral. Elevan el metabolismo y la temperatura corporal: hasta el da 14, la temperatura es menor de 36,9 C . A partir de la ovulacin, la temperatura sube por encima de 37 C , debido a la progesterona (MIR 98-99, 169). Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en cido silico, aumentando su viscosidad. Al favorecer que el moco sea escaso y viscoso, dificulta el paso de nuevos espermatozoides. Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria, se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en el periodo postovulatorio o secretor, se producen grandes cantidades de progesterona y tambin de estrgenos.

1.7. Endometrio uterino

A nivel endometrial se observan dos fases: 1. Fase proliferativa (antes de la ovulacin): se produce un crecimiento glandular en el endometrio uterino, provocado por el estmulo estrognico. 2. Fase secretora (despus de la ovulacin): tiene lugar la maduracin de las glndulas y el estroma endometrial, debido a la produccin de progesterona y tambin de estrgenos.

1.8. Modelo fisiolgico:

El primer da del sangrado menstrual es el da de comienzo del ciclo. En esos momentos, la secrecin pulstil de GnRH en el hipotlamo estimula en la hipfisis la produccin de FSH, que acta en el ovario estimulando el crecimiento de un grupo de folculos. La capa granulosa de estos folculos va a transformar los andrgenos en estradiol por medio de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y ocasiona el crecimiento del endometrio. Adems, el estradiol, j u n t o a la inhibina, provocar un descenso de FSH (Figura 2). Esta disminucin de FSH va a ocasionar la seleccin de un protagonista entre el grupo de folculos que estaban creciendo: es el folculo dominante, y el resto se atresia. Este folculo fue seleccionado porque presentaba mayor cantidad de aromatizacin y de receptores para FSH. Una vez elegido, comienza a producir estrgenos y es capaz de elevar, l solo, los niveles sistmicos de estrgenos. Esta elevacin estrognica va a producir un p i co de FSH y, poco despus, un pico de LH; y este pico de LH da lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo (MIR 98-99F, 224). A partir de la ovulacin, el folculo sufre una transformacin gracias a la LH y se convierte en cuerpo lteo, cuya misin es establecer las condiciones que favorezcan la gestacin, para ello, produce "progesterona". Parte de esta progesterona generada por el cuerpo lteo se transforma en andrgenos y en estrgenos, lo que motiva el pico de estrgenos y de progesterona en la mitad de la fase secretora del ciclo. Si no tiene lugar la fecundacin, se produce la luteolisis y la menstruacin, pero antes de que finalice la fase secretora, ya comienza a aumentar la FSH, que estimular el crecimiento de un nuevo grupo de folculos en el siguiente ciclo.