Rev Psiquiatr Urug 2010;74(2):169-178

Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinmica

Psiquiatra y Psicoanlisis

Resumen
En este trabajo se plantea el lugar de la psicoterapia psicodinmica en el tratamiento de la depresin. Se intenta dar una idea del desarrollo terico y clnico en nuestro medio para luego mostrar una sntesis de los trabajos que nos resultaron ms relevantes desde la perspectiva de una psiquiatra psicodinmica. Se profundiza en el diagnstico tomando en cuenta los aportes de los manuales de orientacin psicoanaltica, como el Manual de Diagnstico Psicodinmico (PDM) y el Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD-2). Se realiza consideraciones psicopatolgicas tomando como eje las ideas de S. Blatt, psicoanalista que ha hecho aportes novedosos, apoyado en la teora psicoanaltica y en la investigacin, tanto fenomenolgica como emprica. Desde las neurociencias destacamos el trabajo de Robin L. Carhart-Harris y Helen S. Mayberg, que se apoya en la teora psicoanaltica para interpretar los hallazgos clnicos e imagenolgicos en pacientes con depresin resistente que fueron tratados con estimulacin intracraneana. Por ltimo, se hace algunas consideraciones psicoteraputicas.

Summary
This work discusses the role of psychodynamic psychotherapy in the treatment of depression. It intends to give an idea of the theoretical and clinical local developments, and then to display a synthesis of the works that we consider more relevant from a psychodynamic psychiatric perspective. We deepen in diagnosis, taking into account the contributions of the psychoanalytically oriented diagnostic manuals, as the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) and the Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD-2). We make psychopathological considerations taking as central axis ideas from S. Blatt, a psychoanalyst who has made innovative contributions, supported in psychoanalytic theory, and both phenomenological and empirical research. From Neuroscience, we highlight the work of Robin L. Carhart-Harris, and Helen S. Mayberg, researchers supported in psychoanalytic theory to interpret their clinical and imaging findings in patients with resistant depression who were treated with intracranial stimulation. Finally we make some psychotherapeutic considerations.

Autor
Luis Villalba
Prof. Adj. especializado en Psicoterapia, Clnica Psiquitrica, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Miembro Asociado de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay. Correspondencia: luiseduardovillalba@gmail.com

Palabras clave
Psicoterapia psicodinmica Depresin Diagnstico Investigacin emprica Psicopatologa Neurociencias

Keywords
Psychodynamic psychotherapy Depression Diagnosis Empirical research Psychopathology Neurosciences

L. Villalba |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|pgina 169

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Introduccin
Este trabajo plantea, desde la perspectiva de la psiquiatra psicodinmica, el lugar de la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos depresivos. Se recoge informacin de varios estudios empricos, en los que no se hace una diferenciacin expresa entre psicoterapia psicoanaltica y psicoanlisis; s se distingue lo que son terapias psicoanalticas de corta y larga duracin y de alta o baja frecuencia. Hace unos aos la preocupacin central era no dejar a un paciente deprimido sin medicacin; actualmente debe considerarse no dejarlo sin psicoterapia. Cada da hay ms evidencia de la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos depresivos, lo que ha hecho que en todas las guas clnicas figure un captulo en el que se exponen los diferentes tipos de psicoterapia adecuada para cada trastorno, cundo indicarla y cmo combinar psicoterapia con los tratamientos farmacolgicos. La psicoterapia psicoanaltica vena siendo poco estudiada desde la perspectiva de la investigacin emprica, lo que est siendo revertido no sin dificultades, desde hace alrededor de diez aos, siendo la psicoterapia psicoanaltica considerada tan eficaz como otras1. La investigacin viene dando datos acerca de la efectividad en situaciones especficas, avanzando cada vez ms en la pregunta: qu psicoterapia para qu paciente? En la Gua Clnica para la psicoterapia, publicada en esta revista, se revis la bibliografa y se dio pautas en esta lnea2. Se desarrollan los trabajos que apoyan la importancia de los tratamientos psicoanalticos en la depresin y se intenta ir un poco ms all, en lo estrictamente psicoanaltico, tomando autores como Sydney Blatt, que se plantean encares especficos en cuanto a la tcnica psicoanaltica. En nuestro medio psicoanaltico, los trastornos depresivos no han formado parte central del pensamiento terico del psicoanlisis uruguayo, si bien el congreso de APU del ao 2000 puede ser considerado una muestra del pensamiento institucional sobre el tema, como lo seala el ttulo Los duelos y sus destinos.

Depresiones, Hoy3. Por lo general los autores mantienen la idea clsica freudiana de la comprensin de la depresin a travs de su analoga con el duelo, tomando en cuenta los aspectos inconscientes, como la hostilidad debida a la ambivalencia afectiva, que se vuelve hacia el yo. A partir de esta base se desarrollan diferentes teoras por lo general encuadradas dentro de distintas corrientes como la freudiana, kleiniana, lacaniana, etc. Se ven desarrollos en los que se toman las distintas caractersticas de los pacientes, por ejemplo, los momentos del desarrollo psquico, el gnero, y la psicopatologa especfica. Se trata la relacin con las producciones culturales, as como su relacin con factores sociales. Se explora la relacin de la depresin con la enfermedad orgnica. Hay que destacar el trabajo Investigacin actual sobre la depresin: psicoanlisis e interdisciplinariedad3 en que se plantean muchos de los problemas actuales como el diagnstico y los tratamientos combinados. Los trabajos de Slika y Carlos Mendilaharsu4, as como los de Hctor Garbarino5, son de inters. Los primeros, distinguen entre depresiones psicticas y neurticas. Privilegian el afecto y consideran su regulacin determinada por la calidad de las relaciones objetales primarias. El conflicto es intersistmico (yo, supery) y destaca la dimensin narcisista, aun en la depresin neurtica. H. Garbarino se centra en las depresiones narcisistas, en las que plantea que el conflicto no es por la prdida objetal sino por la lucha entre el yo ideal y los ideales del yo. Ambos formando parte del supery, aunque provenientes de diferentes momentos del desarrollo psquico. Ms recientemente, han aparecido nuevas conceptualizaciones como la de Hugo Bleichmar, que propone un nuevo modelo psicopatolgico en el que se incluye aportes actuales provenientes de las neurociencias y de las ciencias cognitivas. Se afilia a la idea de la complejidad rechazando las teoras unicausales y plantea diferentes abordajes segn las caractersticas propias de cada paciente. Critica la idea clsica del vnculo de la depresin con la agresividad y se centra ms en la frustracin y la percepcin de la incapacidad6.

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En el ao 2005 se public en Buenos Aires el libro de Benzion Winograd, Depresin: enfermedad o crisis? Una perspectiva psicoanaltica, que realiza una amplia revisin actualizada del pensamiento psicoanaltico acerca del tema7.

Evidencia de la eficacia de la psicoterapia psicoanaltica en la depresin

Plantearse en el da de hoy el abordaje psicoanaltico de un paciente con un trastorno depresivo exige tener una idea acerca de la eficacia. Si bien los estudios empricos de resultados en el rea psicodinmica plantean dificultades, en los ltimos aos han surgido investigadores que vienen aportando cada vez ms evidencia de las fortalezas y debilidades de este enfoque. Existe adems una dificultad para la evaluacin emprica de todos los tratamientos psicoteraputicos, especialmente los de largo plazo, como suelen ser los tratamientos psicoanalticos. Si bien existe un nmero creciente de estudios de proceso teraputico, an resulta muy difcil conocer con exactitud todo lo que sucede en un proceso psicoteraputico y valorar la incidencia de las teoras en los resultados. Esto nos debe obligar a ser cautos en el manejo de la informacin. Otra dificultad es la valoracin cuantitativa, cuando se estn manejando contenidos mentales desde el punto de vista de su significado. Si bien pensamos que la investigacin cuantitativa no se opone a la cualitativa, es importante conocer que ambas tienen sus propias limitaciones. El Dr. Michael Bond public una exhaustiva revisin en el artculo Psychodynamic Psychotherapy in Treatment of Mood Disorders, del ao 20068. Incluy estudios de eficacia, en los que se realizaron estudios controlados y de efectividad, donde los resultados se obtienen en las condiciones habituales del mundo real. Un estudio mostr mejora con una terapia psicodinmica de diecisis sesiones, con o sin farmacoterapia. Ningn estudio cumpli con los criterios de un ensayo clnico aleatorizado con grupo

control que lo comparara con el grupo tratado con psicoterapia psicodinmica a largo plazo. La mayor parte de los estudios revisados muestra informacin til apuntando en la direccin de que la psicoterapia psicodinmica se asoci con una mejora en los sntomas depresivos; algunos estudios mostraron mejoras simultneas en el carcter y en los mecanismos de defensa. El peso global de la evidencia apunta a que la psicoterapia psicodinmica puede ser til en el tratamiento de la depresin, pero no ms que otras psicoterapias (como ser la cognitivo-conductual o interpersonal). En las depresiones severas, la psicoterapia combinada con farmacoterapia parece ser lo indicado. El estudio tambin mostr que los pacientes en tratamiento farmacolgico, al embarcarse en la psicoterapia psicodinmica a largo plazo, mejoran ms lentamente. Lo mismo ocurri cuando el paciente padeca un trastorno de la personalidad. Por lo tanto, estar con medicacin o tener un trastorno de la personalidad parecen ser los marcadores de resistencia relativa al tratamiento. An queda trabajo por hacer en la determinacin de si existen caractersticas clnicas que arrojen luz sobre quin se beneficiara de qu tipo de psicoterapia. Adems, sera til tener ensayos clnicos aleatorios que compararan la terapia dinmica breve y de larga duracin con las terapias cognitivo conductuales. Por ltimo, aunque muchos trabajos muestran los importantes costes econmicos de la depresin, no existen estudios de eficiencia que demuestren los ahorros de costes del tratamiento psicodinmico de la depresin, de corto o largo plazo. El tratamiento psicoteraputico a largo plazo puede ayudar a prevenir las recadas y permitir que alguien pueda seguir trabajando. As que los estudios que abordan estas cuestiones seran pertinentes8. Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron un exhaustivo metaanlisis en el que estudiaron la eficacia de la psicoterapia psicodinmica de larga duracin (PPLD). Se consider de larga duracin los tratamientos de al menos 50 sesiones y un ao de duracin, en trastornos mentales complejos. (Un metaanlisis es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos, sobre un problema

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de salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de observaciones, un metaanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos clnicos que incluye.) Se incluyeron veintitrs estudios, que involucraban a 1.023 pacientes, doce estudios observacionales y once estudios controlados aleatorizados. Se seleccionaron pacientes con trastornos de la personalidad, trastornos mentales crnicos con mltiples trastornos y asociacin de trastornos de ansiedad con trastornos depresivos. Encontraron que ms del 96% de los pacientes mejoraron significativamente. Los resultados en funcin de los anlisis comparativos de ensayos controlados, de psicoterapia psicodinmica de larga duracin (PPLD), mostraron resultados significativamente mayores en eficacia general, en problemas crnicos y de personalidad, que formas ms cortas de la psicoterapia. Con respecto a la eficacia general, el tamao del efecto entre grupos de 1,8 (95% intervalo de confianza [IC], 0,7-3.4) indic que despus del tratamiento con PPLD de pacientes con trastornos mentales complejos, en promedio fue mejor en el 96% que en los grupos de comparacin (P= .002). De acuerdo con el anlisis de subgrupos, la PPLD tuvo resultados significativos cuantitativamente y adems fueron estables a travs de los diversos trastornos, particularmente en aquellos complejos (rango: 0,78-1,98). (Debido a que en los resultados de los diferentes estudios de investigacin, las diversas variables dependientes se miden en diferentes escalas, la variable dependiente en un metaanlisis es una forma de medida del tamao del efecto, como una medida estndar equivalente a una diferencia entre las medias, o la odds ratio.)1. En el libro de prxima aparicin editado por los autores alemanes Stephan Hau y Marianne Leuzinger-Bohleber se toman en cuenta los estudios controlados aleatorizados (ECA); en el apartado sobre depresin dice:

7.1.1. Depresin (F3 de la CIE-10). Un nmero de ECA testifica la eficacia de la terapia psicoanaltica en depresin (Hersen et al. 1984; Thompson et al. 1987; GallagherThompson et al. 1990; Gallagher et al. 1994; Shapiro et al. 1994, 1995; Barkham et al. 1996). Segn los resultados de un reciente metaanlisis, terapia psicoanaltica y terapia cognitivo-conductual (TCC) son igualmente eficaces en el tratamiento de la depresin (Leichsenring 2001). El estudio mide las diferencias pre-post en el sentido de Cohen (1988), muestra la terapia psicoanaltica como altamente eficaz en la reduccin de los sntomas depresivos (0,90-2,80), as como los sntomas psiquitricos generales (0,79-2,65). En dos ECA, terapia psicoanaltica combinada con psicofarmacoterapia fue encontrada ms eficaz que psicofarmacoterapia por s sola (de Jonghe et al. 1999; Burnand et al. 2002). En un nuevo metaanlisis la psicoterapia psicodinmica a corto plazo result ser igualmente efectiva que la psicoterapia cognitivo conductual (PCC) en una variedad de trastornos psiquitricos9. Estos trabajos dan cuenta de la eficacia de la psicoterapia psicoanaltica, tanto de corta como de larga duracin. Esto es de inters ya que muchas veces la decisin de la indicacin se basa en la duracin de los tratamientos psicoteraputicos. Esto debera reforzar tanto el entrenamiento de los psicoterapeutas en psicoterapia psicodinmica de corta duracin (PPCD) como la importancia de la motivacin del paciente basada en la informacin que se le brinda en la derivacin. Tambin resulta relevante la comprobacin de la eficacia de la PPLD en pacientes con trastornos crnicos con otros trastornos comrbidos del eje I y especialmente del eje II.

Diagnstico
El tratamiento de un paciente con un trastorno depresivo tambin nos plantea el problema del diagnstico. Desde el punto de vista psicodinmico el Manual de Diagnstico DSM-IV10 no es el ms adecuado, ya que est demasiado enfocado hacia los modelos biolgicos y no permite la discriminacin

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entre diferentes tipos de depresin, til para el tratamiento psicoteraputico. En funcin de estas dificultades es que han surgido manuales diagnsticos como el Manual de Diagnstico Psicodinmico(PDM)11 en los EE. UU. y el OPD12 en Alemania. Ninguno de los dos pretende sustituir el DSM-IV , sino complementarlo. Sin embargo, el diagnstico tipo DSM, como primer paso, permite evaluar si la psicoterapia psicodinmica puede estar indicada y cundo esta indicacin debe ser realizada. Tambin nos permite indicarla como nico tratamiento o junto a los tratamientos farmacolgicos. Luego de esta primera evaluacin diagnstica realizaremos otra enfocada hacia la psicoterapia psicodinmica. Especficamente en los trastornos depresivos existen importantes consideraciones tomadas en cuenta por los manuales orientados psicoanalticamente. El PDM permite una evaluacin en tres ejes: el eje P evala la personalidad, el eje M evala el funcionamiento mental y el eje S describe la experiencia subjetiva en cada trastorno. En el eje P categoriza la personalidad depresiva, la personalidad masoquista y un tipo de personalidad narcisista depresiva. Adems, permite definir diferentes tipos de severidad, desde un nivel saludable-neurtico, al borderline en su rango ms psictico. El eje M nos permite hacer un perfil del funcionamiento mental en el que se evalan la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje, la capacidad de relacionamiento e intimidad, la calidad de la experiencia subjetiva, la experiencia afectiva, su expresin y comunicacin, los patrones defensivos como la capacidad representacional interna, capacidad de integracin y diferenciacin, capacidad de autoformacin, capacidad de construir o usar ideales y valores: sentido moral. Por ltimo, el eje S da cuenta de la experiencia subjetiva en cada trastorno. Para los trastornos depresivos toma en cuenta la diferenciacin entre la depresin anacltica y la introyectiva; tambin incluye los patrones cognitivos, sntomas somticos y los patrones vinculares. Este diagnstico nos permite formarnos una idea mucho ms adecuada para el tratamiento psicoanaltico, permitindonos evaluar una suma de factores relevantes para la realizacin de un plan teraputico. El OPD permite un anlisis detallado que

toma en cuenta la experiencia de la enfermedad y los recursos para enfrentarla, el tipo de relaciones interpersonales, el conflicto y la estructura. Ambos manuales recogen los argumentos de peso considerados por G. Gabbard para incluir la psicoterapia psicodinmica en el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos, a saber: la frecuente comorbilidad con trastornos del eje II, la existencia de la personalidad depresiva y las caractersticas caracterolgicas graves (como en pacientes borderline que pueden tener quejas depresivas sin constituir un episodio depresivo mayor (EDM), pero que es importante tratar)13. Desde una perspectiva ms modesta en un artculo publicado en esta revista, R. Bernardi y cols.2 plantearon las posibles indicaciones de los tratamientos psicoanalticos y como regla general la importancia de la motivacin de los pacientes para los diferentes tipos de tratamientos. Hoy destacados psicoanalistas intentan hacer sus aportes a la comprensin y tratamiento de los pacientes depresivos. El psicoanlisis vive un momento de gran pluralismo terico que, si bien es expresin de su vitalidad, tambin genera nuevos problemas, como el de la decisin de qu tipo de tratamiento para quin. Podemos decir que existen pensadores que sostienen el mtodo tradicional de investigacin en la sesin analtica, siguiendo la tradicin del caso nico. Manifiestan dificultades en el uso de otros mtodos de investigacin fuera de la sesin analtica o utilizando instrumentos como grabaciones o videos. As como estudios empricos con cuestionarios y tests. Por otro lado estn aquellos psicoanalistas que, como S. Blatt, buscan integrar metodologa de investigacin emprica. Blatt investigaen depresin, desde hace treinta aos, en la universidad de Yale. Sus aportes son de gran importancia para la comprensin, evaluacin y tratamiento de la depresin.

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Consideraciones psicopatolgicas
S. Blatt publica Experiences of Depression en el 200414. Parte por un lado de la teora clsica freudiana planteada en Duelo

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y Melancola, en la que Freud manifiesta la dificultad en la definicin de la melancola ya que esta puede variar ampliamente en su sintomatologa, y en la que intervienen diferentes procesos psquicos. Blatt destaca las ideas relativas a la etapa de dependencia oral y la conceptualizacin del desarrollo del supery. La primera parte de esta teora da cuenta de la importancia de las prdidas objetales en la depresin, central en la conflictiva en las depresiones anaclticas. La segunda parte de la teora se refiere al proceso de identificacin y la formacin del supery, instancia psquica en la que se encuentran nuestras normas morales y nuestros ideales. Esto se vera reflejado en las depresiones introyectivas en las que el conflicto es ms interno, ya que se plantea entre el yo y el supery. La problemtica de los pacientes depresivos anaclticos gira en torno a los vnculos interpersonales y los pacientes depresivos centran sus preocupaciones en la auto definicin y los logros personales. Presenta una visin fenomenolgica basada en la investigacin clnica emprica tratando de definir cules y cmo son las experiencias subjetivas ms comunes en los pacientes depresivos. Esto lo llev junto a su equipo a crear el formulario sobre experiencias depresivas basado en los pensamientos ms comunes. Se poda establecer temticas tpicamente depresivas, vinculadas a las relaciones personales y sus dificultades, a las realizaciones personales, expectativas, fracasos, etc. Por ltimo, se le agreg una nueva dimensin que llamaron de eficacia, que da cuenta de la confianza que los pacientes poseen en la resolucin de sus problemas. A partir de la aplicacin de este cuestionario, observaron que se poda distinguir dos tipos de pacientes depresivos: unos cuya problemtica gira alrededor de la prdida o dificultades en sus relaciones interpersonales y otros en los cuales predomina la problemtica vinculada al propio desarrollo personal, acadmico, profesional, laboral. Esta distincin permiti realizar nuevos estudios con variados instrumentos para determinar si estas dos categoras tambin se expresaban en otras dimensiones. As, se estudiaron las capacidades representacionales, se midieron las capacidades vinculares, las diferentes formas de apego, etc. Tambin se

realizaron estudios de desarrollo estableciendo las experiencias tempranas que favorecen uno u otro tipo de depresin, as como las experiencias adultas que la desencadenan. Al modelo de vulnerabilidad-stress Blatt le agrega estudios ms recientes basados en el modelo de accin que toma en cuenta la incidencia del individuo en el entorno, especialmente, cmo, caractersticas de la personalidad, generan distorsiones en los vnculos, predictoras de experiencias negativas que pueden precipitar un episodio depresivo. La relacin entre las experiencias tempranas y la psicopatologa adulta ha sido una de las caractersticas del pensamiento psicoanaltico. Desde los trabajos inaugurales de Freud se pens que la depresin, sobre todo en sus formas ms graves, como la melancola, reflejaba dificultades en las experiencias tempranas, en lo que se llam fase oral del desarrollo psicosexual, que desde el punto de vista psicolgico se caracteriza por la ambivalencia, ya que el modelo de incorporacin implica la destruccin del objeto. Hoy en da los estudios del desarrollo mental sealan la importancia del vnculo de apego en la infancia como factor de vulnerabilidad o de resiliencia. Freud tambin habl del conflicto de ambivalencia afectiva, especialmente el dirigido hacia los progenitores, y hoy sabemos que la regulacin afectiva se establece en la primera infancia en la ntima relacin con un adulto, por lo general, los padres. Los estudios sobre mentalizacin abundan en este tpico. Estudios sobre el desarrollo psquico tambin nos permiten conocer ms acerca de la relacin entre las experiencias infantiles y la personalidad adulta. Esto le ha permitido a Blatt establecer, mediante una importante evidencia, la diferenciacin entre estas dos categoras de pacientes, que denomina anaclticos e introyectivos. Esta distincin posee adems implicancias teraputicas, ya que se pudo comprobar que los pacientes anaclticos se benefician ms de la terapia de apoyo y los introyectivos de la terapia interpretativa. Incluso le permite realizar interesantes aportes tcnicos, ya que comprob que los pacientes anaclticos necesitan para recibir una interpretacin, sentir que el vnculo teraputico los sostiene. En

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cambio, los pacientes introyectivos generan confianza en el vnculo teraputico a travs de interpretaciones profundas adecuadas.

Depresin y neurociencias
Nuevos estudios imagenolgicos correlacionan sus hallazgos con las teoras psicoanalticas, abriendo una quizs no del todo esperada va de encuentro entre disciplinas dismiles. Los trabajos de Helen S. Mayberg et al., de pacientes con trastornos depresivos resistentes, a los que se trat con estimulacin intracraneana y que fueron estudiados mediante PET, permiten correlacionar desde el punto de vista imagenolgico las hiptesis freudianas como se expone en el artculo Duelo y Melancola revisitado15. Watt y Panksepp han presentado un interesante trabajo donde comparan un modelo animal de separacin temprana con la idea clsica de la similitud de la depresin con el duelo. Nuestra tesis bsica es que la depresin es un mecanismo conservado evolutivamente en los cerebros de mamferos, seleccionado como un mecanismo de cierre para terminar la angustia por la separacin prolongada (un prototipo de estado emocional en los mamferos), que, de mantenerse, sera peligroso para mamferos lactantes. Sin embargo, este mecanismo de apagado fundamental sigue estando disponible para continuar la maduracin del cerebro de mamferos y homnidos, particularmente aquellos con ciertos polimorfismos en la dotacin gentica, la prdida temprana o trauma de la separacin, u otros factores predisponentes, que puedan favorecer la reactivacin en relacin con casi cualquier factor de estrs crnico. Tales mecanismos de cierre evolutivamente determinados podran hipertrofiarse, y sustituir los mecanismos normales de control adaptativo en las personas vulnerables, para expresar potencialmente todo el espectro de la enfermedad depresiva. La depresin sigue siendo un enigma de difcil correlato neurobiolgico, que implica cambios en aminas biognicas, sistemas de neuropptidos y alteraciones en la funcin neuroendcrina e inmune. Se sugiere que

los factores fundamentales son interactivos e incluso sinrgicos, constituyendo una matriz bsica, lo que va en contra de la teora de un solo factor depresivo. Se examinan las contribuciones bsicas de las cascadas de estrs, la funcin inmune, mltiples neuropptidos y los sistemas monoaminrgicos. Contrariamente a muchos que toman en cuenta un solo factor o factores principales, nuestra revisin sugiere la generacin de sinergias entre los factores activos, as como una compleja arquitectura de control que regula el acceso y la salida de la depresin. Esta matriz interactiva de factores puede ayudar a explicar por qu existe una multiplicidad enorme de posibles tratamientos antidepresivos, que van desde la psicoterapia y el ejercicio, a mltiples frmacos, la estimulacin cerebral profunda y vagal, y la ECT. Esta revisin establece puentes entre dominios, en general desconectados en la literatura actual. La perspectiva psiquitrica biolgica tradicional se basa casi en su totalidad en explicaciones de abajo hacia arriba (despreciando las relaciones entre la depresin y el estrs social) y por lo general no puede explicar por qu la depresin es un problema generalizado, o por qu la evolucin hubiera elegido ese mecanismo. La vinculacin de la depresin a la angustia por la separacin prolongada proporciona una integracin heurstica potenciando los hallazgos, desde hace mucho tiempo planteados en la psicoterapia desde la perspectiva psicodinmica y las nuevas ideas de la neurociencia. Esta hiptesis conduce a diversas predicciones comprobables, tanto a nivel clnico como neurocientfico16. Estos autores se plantean el interesante problema de por qu la depresin es una reaccin tan generalizada y si por lo tanto tiene una vertiente adaptativa que no hay que desconocer. Si esto fuera as la perspectiva exclusivamente de abajo hacia arriba como suele ser la biolgica tradicional basada ms que nada en los estudios con animales o en los estudios imagenolgicos con humanos, generara un sesgo que limita nuestra comprensin en un planteo demasiado reduccionista. Estos interesantes trabajos si bien poseen una rigurosa tcnica de investigacin no nos permiten entender en su totalidad el fenmeno depresivo en lo que tiene de humano.

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Esta crtica es la que llev a Blatt y Luyten17 a plantear la diferencia entre los tipos de depresin como una importante distincin entre las depresiones anaclticas vinculadas a la separacin y las introyectivas, donde la problemtica dirigida hacia la autoafirmacin y logros parece vincularse ms a aspectos culturales que biolgicos.

aunque en menor proporcin, existen terapeutas e instituciones que forman en terapias focales de corta duracin. La psicoterapia psicoanaltica para trastornos de la personalidad en nuestro medio se realiza en forma artesanal buscando el mejor vnculo dentro del equipo tratante, por lo general psicoanalista, encargado de la psicoterapia y psiquiatra que administra los frmacos y se encarga de las internaciones cuando son necesarias. Gabbard plantea como indicacin la psicoterapia psicodinmica de larga duracin PPLD cuando el paciente presenta: 1. Fuerte motivacin para entender 2. Sufrimiento significativo 3. Tolerancia a la frustracin 4. Capacidad de introspeccin (mentalidad psicolgica) 5. Comprobacin de la realidad intacta 6. Capacidad de regresin al servicio del yo 7. Relaciones objetales significativas 8. Buen control de impulsos 9. Capacidad de mantener el puesto de trabajo Como contraindicaciones 1. Escasa motivacin 2. Poca capacidad para formar una alianza teraputica 3. Escasa inteligencia 4. Ausencia de mentalidad psicolgica 5. Deficiente comprobacin de la realidad 6. Disfuncin cognitiva de base cerebral13 El tratamiento psicoanaltico estara indicado en pacientes muy perfeccionistas (introyectivos de Blatt), como en los casos resistentes a las psicoterapias de corta duracin, fundamentalmente cuando existe comorbilidad con trastornos de la personalidad. Esta ltima indicacin parece contradictoria con las recomendaciones precedentes. Creemos que habra que hacer la distincin entre abordajes clsicos y especficos, teniendo en cuenta la gravedad de los sntomas y los rasgos de la

Consideraciones psicoteraputicas
Desde el punto de vista psiquitrico es imprescindible considerar la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos depresivos. Resulta importante avanzar en qu psicoterapia para quin, cundo y cmo. Si bien los estudios comparativos no abundan, sintetizando la literatura podemos decir que en los TDM leves y moderados la psicoterapia puede ser el tratamiento de inicio, siendo el nico necesario en los casos de remisin temprana. Cuando la remisin es parcial o nula se impone el uso de ATD. La pregunta acerca de qu tipo de psicoterapia es ms eficaz debe centrarse en la motivacin del paciente, informndolo de las diferentes caractersticas de los abordajes psicoteraputicos. Ya que sabemos que la motivacin es un factor muy importante para una buena alianza teraputica y esta nos permite un mejor resultado final. A los pacientes que han elegido iniciar su tratamiento con ATD, y que no logran remisin total o parcial dentro del perodo razonable, se indicar psicoterapia, siguiendo los mismos lineamientos. En aquellos pacientes que presentan alta comorbilidad parece que las terapias analticas de larga duracin obtienen los mejores resultados. Es de destacar que la bibliografa internacional establece importantes diferencias entre la psicoterapia psicodinmica de corta o de larga duracin, as como psicoterapias para trastornos especficos de personalidad, especialmente trastorno lmite con base psicoanaltica. En nuestro medio la psicotarapia psicodinmica ms difundida es la de larga duracin y

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personalidad alterados, especialmente la dependencia y la autocrtica excesiva. Tambin toma en cuenta la eficacia como una dimensin de resiliencia, ya que los pacientes que puntuaban alto presentaron mayor capacidad de recuperacin. El aporte psicoanaltico al tratamiento de la depresin puede alcanzar su mayor potencial cuando tratamos de entender el significado de muchos de los sntomas que aquejan a nuestros pacientes depresivos, sobre todo cuando hacemos un cuidadoso diagnstico tanto del tipo de depresin como de la comorbilidad. Tambin es de destacar el cuidado en el vnculo psicoteraputico, tomando en cuenta las nociones clsicas de transferencia y contratransferencia, como factores que permiten una mejor adherencia al tratamiento. Actualmente existe gran pluralidad de teoras psicoanalticas y cada una de ellas tiene una visin particular del fenmeno depresivo. En este artculo intentamos guiarnos por los avances en la investigacin clnica sistemtica, tantas veces reclamada al psicoanlisis y que hoy puede mostrar resultados que nos ayudan a conocer mejor sus ventajas y sus dificultades. Tambin hemos tomado en cuenta los avances desde las neurociencias que permiten una perspectiva nueva de muchas de nuestras teoras. Pensamos, como plantea MD Rawlins que el conocimiento mdico suele ser una combinacin de observacin clnica, experimentacin regulada y alguna forma de matematizacin18. No siempre estas tres dimensiones estn presentes en nuestros conocimientos, pero cuanto ms intentemos profundizarlas seguramente mejorar la calidad de los tratamientos y por lo tanto los resultados.

Referencias bibliogrficas
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Psiquiatra y Psicoanlisis

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