Abordaje Neuropsicolgico Trastornos Generalizados del desarrollo Carolina Guntin Lic.

en Psicopedagoga Desde la descripcin inicial de Leo Kanner hasta la actualidad los estudios vinculados al autismo pueden agruparse en tres pocas. La primera vincula al autismo con un trastorno emocional, en la segunda, se encuentran los primeros indicios que permiten asociar al espectro con trastornos neurobiolgicos y en los ltimos aos, todos los esfuerzos de investigacin han sido encaminados a encontrar las causas que expliquen el amplio conjunto de anomalas y desfazaje evolutivos que se observan en estos pacientes (Marn, 2003). Es en este camino, es donde se da el paso desde la descripcin clsica de Trastornos como el Autismo y el Asperger a la clasificacin de los Trastornos Generalizados del desarrollo, y desde all hasta la idea, ms vinculada a la clnica, de Trastornos del Espectro Autista. Estudios epidemiolgicos recientes permiten observar un aumento de la prevalencia de los trastornos del Espectro, siendo la media de los estudios publicados entre 1966 y 1991 de 4.4 casos por 10000 mientras que entre 1992-2001 fue 12.7 (Volkmar, 2004). Es as como, en la actualidad, la tarea clnica y las ms diversas lneas de investigacin en psiquiatra y neurociencias aportan a la comprensin de la continuidad de sntomas propias del espectro. La concepcin de Espectro se convierte entonces, en una herramienta marco para describir de modo ms claro a los pacientes, tanto en el proceso de evaluacin como en los lineamientos de abordaje teraputico. Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son trastornos neurobiolgicos, que nos refieren a un severo impacto generalizado del neurodesarrollo. especficas, La consideracin de un continuo, ms que de categoras ayuda a comprender un conjunto de dimensiones que siempre estn alteradas en los comunicacin, comportamiento repetitivos e intereses

trastornos profundos del desarrollo. Este continuo, se caracteriza por la aparicin de dficit vinculados a la trada: desarrollo - interaccin social, restringidos (American Psychiatry Association, 1994), que se presentarn con diversa intensidad y combinacin, dando lugar a pensar el espectro, no como un espacio donde todo puede entrar, sino como una herramienta para comprender de forma ms acabada la realidad del paciente particular. Teniendo en cuenta que la presencia de TEA se manifiesta frecuentemente asociado a compromiso intelectual y otros trastornos psiquitricos, especialmente fobia social, TOC y TDAH, que complican el alto impacto funcional del cuadro de base (Leyfer, O. & cols, 2007); la tarea de abordaje no es nunca sencilla y acabada, sino que tambin se convierte en un continuo; donde la observacin, atencin y flexibilidad son pilares fundamentales en la prctica cotidiana.

La publicacin de investigaciones en el rea de las neurociencias, han permitido conocer la existencia de las ms diversas anomalas neuroanatmicas (Fred R. Volkar et. Al, op. Cit.), neuroqumicas y funcionales, vinculadas a la amgdala y a los circuitos frontales (Baron-Cohen and Beltmonte, op.Cit.) entre otras alteraciones; que se manifiestan de modo diferente en los individuos del espectro. Estos estudios han propiciado el avance en el rea de la neuropsicologa, en su intento por establecer explicaciones entre el funcionamiento del cerebro y el comportamiento, vinculando las caractersticas cognitivas a un espectro de dficit. En los ltimos aos, fueron descriptas alteraciones vinculadas a memoria verbal y visual compleja con impacto en el reconocimiento de la informacin aprendida, dficit en lenguaje expresivo y receptivo estrategia de encodificacin de la informacin poco funcionales, alteraciones en el procesamiento secuencial y capacidad de abstraccin. Se evidencian tambin, y particularmente en la utilizacin pragmtica del lenguaje, interpretacin del lenguaje complejo y autocontrol verbal y en el anlisis de estmulos complejos como historias, imgenes y en procesamiento de caras y contacto visual (Akshoomoff,N, 2005). Sin duda, estos dficit son slo una muestra de los hallazgos vinculados al funcionamiento cognitivo. Sin embargo, impulsan a pensar en que nos encontramos ante una dificultad global para lograr integracin de informacin compleja, que se manifiesta en una marcada resistencia a los cambios ambientales, un procesamiento atpico de la informacin, junto al procesamiento de estmulos inesperados. Nos encontramos pues, con una marcada dificultad para resolver situaciones nuevas con objetivos complejos. Es este el punto de partida para pensar, que los pacientes del espectro, presentan compromiso en los que podemos llamar procesos reguladores del comportamiento, las funciones ejecutivas, motivacin y cognicin social. Procesos que no slo impactan sobre la resolucin de problemas complejos en la vida cotidiana, sino que intervienen de manera fundamental en la capacidad para decodificar el mundo social, leer la mente de otros y establecer relaciones sanas y habilidosas en el contacto interpersonal. Las funciones ejecutivas, como elemento central de los procesos que regulan el comportamiento, conforman un basto set de funciones que permiten elaborar planes, regular, controlar e inhibir el comportamiento, modificar el curso de las acciones y establecer planes alternativos tanto en la resolucin eficaz de situaciones con implicancia individual y social. La teora de la disfuncin ejecutiva vinculada al autismo se ha convertido en una de las corrientes ms fuertes en el intento por explicar los sntomas presentes en el espectro, a partir las investigaciones realizadas por Damasio y Maurer en 1978. Las personas con autismo presentan dficit ms profundos en funciones ejecutivas que otros trastornos del neurodesarrollo (Griffith et al., 1999). La teora sugiere, que disfunciones anatmicas vinculadas a los circuitos fronto-estriado y fronto-parietal, se asocian a funciones cognitivas de alto- orden, como sostn atencional, inhibicin de la respuesta y flexibilidad cognitiva (Sanders, J, et al., 2007).La disfuncin ejecutiva juega entonces, un papel fundamental en la comprensin del autismo (Vert & Sergeant, op. Cit) y ha sido correlacionada con la presencia de de sntomas repetitivos y perseverativos en estudios con controles no autistas (Ozonoff, 2005; Happ et. Al., 2006).

Entre las explicaciones ms destacadas vinculadas a la neuropsicologa, los aportes de Baron Cohen y sus colaboradores, en relacin a sistematizacin versus empata propia del Espectro Autista (EA), resultan un aporte ms que valioso para comprender la forma de resolucin de problemas en la vida diaria. Los pacientes del EA interpretan la realidad de manera sistematizada bajo esquemas, en la mayora de las oportunidades. Sin duda, entender el sarcasmo en una conversacin de amigos, interpretar la expresin de un docente o del jefe en el trabajo implica ms que entender y describir la estructura de las jerarquas y las relaciones sociales; impone la necesidad de interpretar el contexto, leer de manera flexible la mente de otros, adentrndose en el complejo mundo de la atribucin y la empata, propio de las relaciones humanas. Es all, donde los pacientes fallan. Es all, donde encontramos uno de los ncleos de dficit ms importantes que implican tanto procesos ejecutivos ms puros, as como de cognicin social, motivacin y metacognicin. Si pensar en los TEA significa describir un conjunto de trastornos con un espectro de alteraciones neuroanatmicas y funcionales que generan alto impacto en los procesos particularmente vinculados a la regulacin del comportamiento y la interaccin social, es imposible dejar de deducir el impacto que esto obvios en los procesos de tiene en el aprendizaje. Pensamos entonces no exclusivamente en dficit

aprendizaje, sino tambin en un estilo atpico de adquisicin, transferencia y generalizacin de la informacin del ambiente, que impacta y condiciona el perfil de aprendizaje incidental. El aprendizaje es un proceso que se pone en juego desde el comienzo de la vida, que le permite a la persona no solo insertarse de manera adaptativa en la cultura en la que vive; sino que favorece la transformacin funcional y generalizacin de lo aprendido para resolver problemas noveles y crear herramientas tiles para el ambiente en el que vive. Requiere ante todo, de potencial intelectual y un perfil cognitivo que favorezca este aprendizaje en interaccin permanente con el ambiente. Entre las funciones que soportan los procesos de aprendizaje, las funciones ejecutivas, y los procesos reguladores en general, cumplen un rol fundamental en la puesta en marcha de comportamientos y rutinas complejas. La variedad de dficit posible en el paraguas de estos procesos, impacta en el estilo y estrategias de aprendizaje dando lugar a perfiles especficos, tanto en el desarrollo normal como en el curso de un trastorno del neurodesarrollo. Frente a este planteo, el abordaje de estos pacientes supone desde la perspectiva neuropsicolgica clnica, conocer el estilo de funcionamiento y resolucin en la vida cotidiana, que impactan y condicionan la calidad de vida y las posibilidades de adaptacin, para poder vincularlos y explicarlos desde la evaluacin neuropsicolgica, utilizando bateras flexibles, en las que, la seleccin de pruebas se har en funcin a el paciente particular y sus posibilidades de expresin. La descripcin de los sntomas especficos, desde la perspectiva clnica, supondr ante todo ligar el perfil cognitivo-comportamental con la descripcin de un estilo de aprendizaje. Entender como aprenden las personas en la presencia de estos trastornos, es entender el modo particular de conocer el mundo de los pacientes.

La evaluacin neuropsicolgica se convierte as en una herramienta que permite elaborar un perfil de fortalezas y debilidades cognitivas, que servir de plataforma para la construccin de planes de rehabilitacin personalizados. La organizacin de planes de rehabilitacin cognitivo-comportamental prestarn particular atencin al potencial intelectual y de aprendizaje as como a las demandas ambientales, con el objetivo primordial de mejorar la calidad de vida a travs de: el logro de la autonoma- autovalimiento, la adquisicin de de manera articulada con el abordaje psiquitrico y la Habilidades Sociales y el incremento de la percepcin de autoeficacia. El abordaje neuropsicolgico puede considerarse un tercer espacio que trabaja psicoterapia. Si delinear planes de rehabilitacin en el rea de la neuropsicologa supone comprender y mirar al paciente particular, la construccin de estrategias no puede ignorar la etapa del desarrollo por la que transitan quienes consultan. Entender al desarrollo como un continuo que se da junto con la vida misma y que acompaa tanto a los primeros aos de la vida como a la adultez, ayudar a elaborar estrategias de abordaje que respondan a las diferentes etapas y demandas de los pacientes. La rehabilitacin cognitiva comportamental necesitar del trabajo articulado tanto con los referentes familiares, como con el mbito de inclusin acadmico laboral, para crea un puente que permitir ir desde el entrenamiento cognitivo al desempeo funcional en situaciones reales. El trabajo deber ser entonces paralelo. Si en el espacio del consultorio, se trabaja como ejes centrales aspectos como Funciones Ejecutivas y Cognicin Social, la propuesta en el espacio familiar, deber orientarse al entrenamiento para padres y otras personas significativas de los pacientes en estrategias de control de comportamiento y en Habilidades Sociales. Es as como la psicoeducacin puede convertirse en una aliada fundamental para lograr los objetivos del plan de rehabilitacin con orientacin neuropsicolgica. Por ltimo establecer una comunicacin fluida y objetivos comunes con el espacio acadmico laboral favorecer la real integracin social, sostenindose el trabajo sobre los ejes antes mencionados. Es dentro de este plan de rehabilitacin donde se ponen en accin las ms variadas estrategias y ejercitaciones. Sin duda los aportes desde diversos programas validados en todo el mundo son un soporte ms que valioso a la hora de intervenir. Sin embargo, pensar en la complejidad de estos trastornos y en los resultados de la tarea clnica cotidiana, plantean cada vez ms la necesidad de realizar intervenciones desde una mirada ecolgica. Entendiendo la mismas como estrategias y ejercicios que imitan situaciones de la vida cotidiana, forzando al paciente a resolver problemas complejos de modo similar a como debera hacerlo en su entorno. Un perspectiva ecolgica supone conocer la realidad de cada paciente, su contexto, el perfil intelectual y de fortalezas y dficit ms severos a nivel cognitivo con su correspondiente impacto comportamental, para establecer un puente entre los ejercicios planteados en el consultorio y las tareas de aplicacin prctica que intentar realizar fuera del mismo, de acuerdo a las posibilidades reales del paciente. Otro pilar fundamental, al pensar en el abordaje neuropsicolgico, deber ser la anticipacin. Anticipar, supone tanto una accin cotidiana en el espacio del consultorio como

forma de acompaar, guiar y ordenar la tarea de rehabilitacin, as como una estrategia que traspone los lmites de la consulta y permite ordenar las actividades de la vida diaria, con elementos como una agenda con pictogramas o un cronograma diario. Por ltimo, tener claro aquello que el paciente no lograr mejorar en el corto plazo o aquello que interfiere notablemente en sus posibilidades de aprendizaje, supone la necesidad de elaborar soportes creativos que permitan compensar los dficit y favorecer la calidad de vida de manera inmediata. Existen tantos estilos particulares de aprendizajes como personas. Sin embargo se pueden describir estilos ms o menos funcionales. Los pacientes con diagnstico de TEA tienen tambin un estilo peculiar para aprender; un plan de rehabilitacin deber interpretar ese perfil de aprendizaje para transitar el camino desde la modalidad ms atpica hacia las ms funcionales, respetando el estilo personal. El abordaje neuropsicolgico desde una perspectiva clnica de los pacientes con TEA, necesitar, sin duda, de una adecuada lectura de las tcnicas y del contexto y punto de partida para de una mirada aguda sobre el comportamiento, pero ante todo, de la comprensin del estilo de aprendizaje de cada sujeto. Ser este el encontrar explicaciones. Pues ms all de las consideraciones tericas fundamentales, es ese ,el objetivo de la tarea clnica: dar respuesta a las necesidades de los pacientes.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Sattical Manual of Mental disorders, 4th. Ed. (DSM IV). Washington (DC), American Psychiatric Association, 1994. Bishop D., Norbury C., Executive Functions in children with communication impairments in relation to autistic symptomatology, SAGE Publications and the National Autistic Society, Vol. 9 (I), (7-27), 2005 S. Baron-Cohen, R. Hoekstra, R. Knickmeyer, S. Wheelwright, The Autism Spectrum Quotient (AQ) Adolescent Version, Journal of Autism and Developmental Disorders, 2006 Dawson G, Brief Report: Neuropsychology of Autism: A Report on the State of the Science, Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol 26, Nro. 2, 1996. Easton A., Emery N, The Cognitive Neuroscience of Social Behavior, Psychology Press, East Sussex, 2005. Harris J.C, MD, Developmental Neuropsychiatry, Vol. I- II (187-242), Oxford University Press, Gran Bretaa, 1998.

Lee W.S., Zelazo D., Assessment of Hot and Cool Executive Funtion in Young Children: Age- Related Changes and Individual Differences, Developmental Neuropsychology, 28(2), (617-644), 2005 Marn, F.A. (coordinador), Intervencin psicoeducativa en nios con Trastornos Generalizados del Desarrollo, Ediciones Pirmide, Madrid, 2003 Russell J., El autismo como trastorno de la Funcin Ejecutiva, Editorial Panamericana, Madrid, diciembre 1999. Ozzonoff S., Lai Z., Examining the Relationship between Executive Functions and Restricted, Repetitive Symptoms of Autistic Disorder, Journal of Autism and Developmental Disorders, 2005 Parkin, A., Exploraciones en neuropsicologa cognitiva, Ed. Mdica Panamericana, Madrid. Ao 2004. Rivire A., Martos J. (Comp.), El tratamiento del autismo. Nuevas perspectivas, Instituto de migraciones y Servicio social, Madrid, 1997. Sanders, J, et al., A review of neuropsychological and neuroimaging research in autistic spectrum disorders: Attention, inhibition and cognitive flexibility, Research in Autism Spectrum Disorders (2007), ( en prensa) Sergeant J., Vert S., Executive Functioning in Children with an Autism Spectrum Disorder: Can We Differentiate Within the Spectrum?, Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, (351-372), Marzo 2006. Volkar F., Klin A., Autism and pervasive development disorders, Journal of Child Psychology and

Psychiatry 45:1, (135-170), 2004.