ACTUALIZACIN

Semiologa psiquitrica. Entrevista y examen psiquitrico. Sndromes psiquitricos

R. de Arce Cordn
Servicio de Psiquiatra. Hospital Puerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid.

PUNTOS CLAVE Conciencia. Es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de s mismo y del entorno Su alteracin es un aspecto clave por la repercusin que tiene en el resto de las funciones mentales Cuantitativas: somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas: obnubilacin, estrechamiento del campo de la conciencia, estupor Conciencia del Yo corporal: anosognosia, asomatognosia, miembro fantasma; conciencia del Yo psquico: autoscopia despersonalizacin, desrealizacin. Atencin. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e hiperprosexias. Orientacin. Espacio-temporal y autopsquica. Inteligencia. Y capacidad de abstraccin. Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias corticales y dienceflicas, las paramnesias e hipermnensias, amnesias psicgenas y orgnicas. Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede alterarse en la forma, el tono, la presin, la repeticin, la cantidad y la invencin de nuevas palabras (neologismos). Psicomotricidad. Valoracin de los aspectos motrices en relacin con los psicolgicos, puede alterarse en forma de inquietud/agitacin psicomotriz o inhibicin, negativismo, manierismos y esterotipias conductuales, temblor, discinesias, distonas y tics. Percepcin. Con sus anomalas de intensidad (hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones). Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia, aplanamiento afectivo, labilidad emocional y estados de ansiedad. Pensamiento. Con sus alteraciones del curso (tangencialidad, circunstancilidad, pararrespuestas, incoherencia, disgregacin, enlentecimiento o aceleracin, bloqueo, perseverancia) o del contenido (pobreza, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes ms o menos sistematizadas en delirios de diferente temtica, percepcin delirante, memoria delirante, obsesiones, compulsiones y fobias).

Introduccin
La semiologa es la ciencia de interpretacin de los signos. En la medicina es un instrumento bsico para poder llegar a formular y confirmar diagnsticos. La Psiquiatra no es una excepcin. Recogemos de forma resumida las funciones y sus alteraciones que se deben explorar al examinar un paciente desde el punto de vista psiquitrico.

Alteraciones de la conciencia
La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de s mismo y del entorno. La alteracin de esta funcin es un aspecto clave por la repercusin que tiene en el resto de las funciones mentales.

Alteraciones cuantitativas
Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus diferentes grados: Somnolencia Disminucin de la conciencia asociada al deseo de dormir. La persona est despierta aunque enlentecida, a veces hasta disrtrica y se queda dormida si cesa la estimulacin sensorial.
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Sopor Nivel de conciencia en el que slo hay respuesta a estmulos fuertes, el individuo est prcticamente inconsciente. Respiracin lenta y profunda con reflejos disminuidos. Coma Ausencia de respuesta a los estmulos con alteraciones vegetativas especficas. Hipervigilancia Aumento del nivel de conciencia.

Alteraciones de la conciencia del mundo circundante

Desrealizacin Sensacin de extraeza del mundo circundante. Las alteraciones de la conciencia se asocian en general con alteraciones orgnico-cerebrales. Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida psquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspeccin y su valoracin puede ser determinante en ciertas patologas psiquitricas, determinando en cierta medida el pronstico de las mismas.

Alteraciones cualitativas
Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se manifiestan en los siguientes cuadros como: Obnubilacin Aqu el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones de la percepcin, pensamiento enlentecido, confuso y dificultades en la atencin y la concentracin. Estrechamiento o reduccin del campo de la conciencia Es un tipo de afectacin de la conciencia en el que se pierden las zonas marginales de la misma, captando solamente y con ms intensidad la zona nuclear. Esta alteracin es la que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia y otros trastornos cerebro-orgnicos aunque tambin puede darse en cuadros psicgenos. Estupor Se observa una desconexin parcial del medio, con disminucin importante de la reactividad al entorno, la persona est con los ojos abiertos, muda e inmvil; en ocasiones puede manifestar cierta respuesta a estmulos internos o externos de forma aparentemente paradjica. Los cuadros de estupor pueden corresponder a patologas orgnicas, esquizofrnicas, depresivas o disociativas.

Alteraciones de la atencin y la concentracin

La atencin es la capacidad de centrar la conciencia en una parte de la experiencia u objetivo determinado que nos interesa o atrae. La concentracin es la capacidad de mantener esa atencin sobre un mismo objeto o tarea durante un tiempo. Ambas funciones oscilan a lo largo del da y se modifican en funcin de situaciones como la fatiga, el inters, las emociones, las condiciones ambientales Las alteraciones ms significativas son:

Hipoprosexia
Disminucin de la atencin, tpica de los cuadros depresivos, pero tambin de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofrnicos, fases manacas y aquellos trastornos que cursan con alteracin de la conciencia. La forma grave de falta total de atencin (aprosexia) se da en graves cuadros psiquitricos como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia, as como en trastornos orgnico-cerebrales.

Alteraciones de la conciencia del Yo corporal

Anosognosia Ausencia de conciencia de la situacin de enfermedad o de la prdida de funcin de algn miembro u rgano. Asomatognosia Ausencia de conciencia de un segmento corporal. Miembro fantasma

Pseudoaprosexia
Aparente dficit de atencin. Se da sobre todo en los cuadros de estupor disociativo.

Hiperprosexia
Aumento de la capacidad de atencin; se da en los cuadros de hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides, estados de ansiedad.

Alteraciones de la conciencia del Yo psquico

Autoscopia Percepcin del propio cuerpo desde fuera de uno mismo. Despersonalizacin Sensacin de vivirse a uno mismo como extrao.

Alteraciones de la orientacin
La orientacin es la capacidad de situarse en el tiempo, en el espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos de la orientacin temporal, espacial y autopsquica requieren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la atencin, la memoria, la percepcin y la ideacin, y pueden
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encontrarse alteradas en enfermedades orgnicas muy variadas con repercusin en el funcionamiento cerebral (patologas vasculares, metablicas, txicas, cerebrales) y tambin en los estados disociativos. La desorientacin temporal es un hecho bastante frecuente y a veces sin significado patolgico: el ingreso en el hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias habituales produce el efecto de desorientacin temporal leve que enseguida se normaliza al prestar atencin a este hecho. Alteraciones ms graves que implican patologa presentan imprecisiones en la estimacin que oscilan de das a aos. La desorientacin espacial es en s misma de mayor gravedad que la temporal, porque implica ms reas afectadas. La desorientacin respecto a la persona, la ausencia de conciencia de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos, en las demencias, en alteraciones amnsicas y en los cuadros de delirium. Las alteraciones en la orientacin espacial son propias de cuadros orgnico-cerebrales.

Amnesia afectiva Aqulla en relacin con factores emocionales.

Hipermnesias
Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar, como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situaciones de amenaza de la vida, en estados manacos.

Paramnesias o distorsiones de la memoria

Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan vacos, como en el sndrome de Korsakoff, o las paramnesias del reconocimiento: los fenmenos del dej-vu o del jamais-vu. Desde un punto de vista etiolgico se han dividido las amnesias en orgnicas, aqullas con factor causal que afectan directamente al cerebro y amnesias psicgenas, aqullas que aparecen en relacin a fuertes experiencias biogrficas con alto significado emocional.

Alteraciones de la memoria
Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel de atencin adecuado, un registro de informacin a travs de los canales sensitivos y su organizacin a travs de procesos dienceflicos y corticales integrados de forma compleja. Las estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijacin y la conservacin de la informacin son el hipocampo, los cuerpos mamilares y el frnix, entre otros; las alteraciones de las mismas, generalmente en relacin con causas txicas, metablicas, vasculares o carenciales como el dficit de tiamina... estn en la base de las denominadas amnesias dienceflicas. Los procesos corticales estn vinculados con la posibilidad de evocar y recuperar la informacin almacenada, que se relaciona a su vez con procesos del pensamiento y el afecto, integrndose en el reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas ms frecuentes de afectacin de estos circuitos son las patologas degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos inflamatorios y los txicos, dando lugar a las amnesias corticales. Desde el punto de vista clnico y descriptivo se distinguen:

Alteraciones de la inteligencia y el juicio

El concepto de inteligencia abarca la actividad mental desarrollada por un sujeto cuando ste es enfrentado a una situacin nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos por medio del anlisis, la abstraccin y la sntesis. Esta capacidad puede valorarse clnicamente por el anlisis de su biografa y las cotas acadmicas o puestos de trabajo desarrollados as como por la forma en que se expresa durante la entrevista, la terminologa que usa, ms o menos rica y precisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que describe, su grado de penetracin. La capacidad intelectual se puede medir tambin a travs de pruebas psicomtricas que expresan el resultado en forma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De esta forma clasificamos el retraso mental como un funcionamiento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cuatro categoras: 1. Retraso mental leve: CI = 50-70. 2. Retraso mental moderado: CI = 35-49. 3. Retraso mental grave: CI = 20-34. 4. Retraso mental profundo: CI = > 20. La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la personalidad que acompaa al sujeto a lo largo de su vida y que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida por factores hereditarios-genticos desde el nacimiento o factores patolgicos desde los primeros aos de la vida constituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o bien puede daarse la capacidad intelectual normalmente desarrollada, hablando entonces de demencias. El retraso mental va acompaado de alteraciones en otras reas del funcionamiento personal, como la disminucin de la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas, dficit en la adaptacin social, laboral, cuidados personales bsicos. Se acompaa de inmadurez emocional, afectiva, su-

Amnesias (prdida de memoria)

Amnesia antergrada Aquella prdida de memoria que aparece despus de la causa que lo produce y de la alteracin de conciencia subsiguiente. Segn cul sea esta causa, la alteracin de la memoria puede ser transitoria o permanente. Amnesia retrgrada Es la prdida de memoria de hechos acaecidos antes de la causa que provoca la amnesia. Amnesia lacunar Es la prdida de memoria limitada a un tiempo concreto; puede estar en relacin con intoxicaciones etlicas, traumatismos, coma...
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gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos dependientes. El juicio es la expresin o la consecuencia de la inteligencia del sujeto en la adaptacin a problemas y situaciones concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de anlisis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse deteriorada en numerosos cuadros psiquitricos, sean de naturaleza orgnico-cerebral o psicticos.

Agitacin psicomotriz
Es un grado mximo de inquietud, con actividad motora muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompaada de gran angustia y temor. Es una urgencia psiquitrica en cuya causa pueden encontrarse varios trastornos como una esquizofrenia en pleno brote, una fase manaca o una intoxicacin.

Inhibicin psicomotriz
Es el cuadro opuesto a la agitacin y la inquietud; aqu predomina el enlentecimiento, la reduccin de movimientos, de la expresividad gestual. Suele asociarse tambin con una disminucin de la produccin del lenguaje, que es escaso, no espontneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de bastantes segundos (perodo de latencia). El grado mximo de la inhibicin psicomotriz es el estupor, con reduccin masiva o ausencia de las funciones de relacin.

Alteraciones del lenguaje

El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de comunicacin entre los seres humanos. El lenguaje pone de manifiesto nuestro pensamiento, no slo en los aspectos formales, sino tambin en su contenido. Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la presin y la repeticin:

Formales
1. Disartria: alteraciones en la articulacin de las palabras. 2. Afasia: sensitiva y motora. 3. Tartamudez: alteracin de la pronunciacin. 4. Ecolalia: repeticin automtica de palabras o frases que acaba de or. 5. Esterotipia verbal: repeticin de palabras o frases. 6. Verbigeracin 7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las que les da un nuevo significado. 8. Verborrea: lenguaje abundante. 9. Mutismo: ausencia de lenguaje.

Negativismo activo o pasivo

Es la imposibilidad de colaboracin en la entrevista y las maniobras exploratorias, incluyendo en ste el mutismo. Cuando es activo, suele estar en relacin con problemas de neurosis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo est ms relacionado con problemas psicticos, orgnico-cerebrales o trastornos afectivos mayores.

Manierismos y esterotipias conductuales

Repeticin de movimientos extraos, sin finalidad aparente, que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relacin con procesos esquizofrnicos avanzados y en cuadros de base orgnica.

Incoherencia
Prdida de la lgica de las asociaciones y de la organizacin sintctica de las frases.

Catatona
Es un sndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia, la flexibilidad crea, el estupor, la obediencia automtica de rdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales.

Alteraciones de la psicomotricidad
Valoracin de los aspectos motrices del individuo en su relacin con los aspectos psicolgicos. Las alteraciones de la psicomotricidad se refieren a cambios en la postura, la mmica, los gestos, la actitud y tambin a movimientos ms o menos complejos:

Temblor
Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rtmico.

Inquietud psicomotriz
Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permanecer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos, experimenta sensaciones de angustia y tensin. Es un fenmeno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana ante sucesos significativos y tambin en trastornos psiquitricos.

Tics
Movimientos involuntarios, rpidos y espasmdicos.

Discinesias
Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatuMedicine. 2007;9(84):5396-5407

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ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pueden estar en relacin con patologas neurolgicas y con efectos adversos del uso prolongado de neurolpticos.

Distonas agudas
Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de grupos musculares variados. Pueden estar en relacin con efectos extrapiramidales de los antipsicticos.

Visuales. Tambin pueden ser ms o menos elementales o complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeo (micropsias) o de gran tamao (macropsias). Aunque pueden darse en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en trastornos disociativos, son ms propias de trastornos cerebroorgnicos como delirium, intoxicaciones, lesiones neurolgicas... Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sabores u olores desagradables; son menos frecuentes pero tambin se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis de base orgnica como funcional. Tctiles o hpticas. Poco frecuentes, aparecen como roces, tocamientos, pinchazos o percepciones ms complejas. Pueden acompaarse de interpretaciones delirantes como la existencia de parsitos o animales pequeos debajo de la piel. Aparecen en trastornos txicos, metablicos, intoxicaciones y patologa neurolgica. Cenestsicas o corporales. Consisten en sensaciones de percepciones alteradas y extraas de los rganos y vsceras, atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las esquizofrenias y en otros trastornos delirantes. Cinestsicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de los delirium e intoxicaciones. Alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas Son aqullas que se producen, de forma fisiolgica, en la salida y la entrada del sueo. Pseudoalucinaciones Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo interno del sujeto.

Alteraciones de la percepcin
La percepcin normal exige que el individuo pueda captar sensorialmente y que los datos se organicen de forma comprensible y significada. La percepcin est condicionada por el grado de atencin-concentracin, el estado de la conciencia y el estado emocional y anmico. Asimismo, tanto la estimulacin excesiva como la deprivacin sensorial pueden producir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones.

Intensidad de la percepcin
Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psiquitricos como el estado manaco, por el consumo de ciertas sustancias (hachs, alucingenos, cocana), en cuadros de abstinencia y en enfermedades neurolgicas como la epilepsia; y disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos.

Cualidad de la percepcin
Est afectada en las ilusiones y las alucinaciones. Ilusiones Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un estado anmalo de conciencia, como sucede en los delirium. Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, tctiles, gustativas. Alucinaciones Son definidas como las percepciones sin objeto, experimentadas como algo real, no imaginario ni dependiente de la voluntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier rgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal con las llamadas alucinaciones cenestsicas. Generalmente se producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia, las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por drogas, los delirium o la alucinosis alcohlica. Las alucinaciones se clasifican segn el campo sensorial en el que se presentan: Auditivas. Pueden ser ms o menos elementales, desde sonidos, ruidos acoasmas o palabras sueltas hasta frases y conversaciones con una o ms personas que dialogan entre s. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la esquizofrenia y la psicosis de base orgnica como las encefalopatas txicas y metablicas.
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Alteraciones de la afectividad
La exploracin del mundo afectivo y emocional del sujeto constituye una de las reas de mayor importancia clnica. En conjunto, sus alteraciones en la patologa psiquitrica son de las ms prevalentes y tambin lo son en el contexto de las enfermedades mdicas. Las alteraciones del estado de nimo o humor que se experimentan subjetivamente pueden ser expresadas verbalmente y tambin pueden inferirse de los cambios de expresin, de la mmica y de las actitudes corporales. Asimismo, junto con esas alteraciones anmicas se producen modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las relacionadas con las funciones biolgicas bsicas como el apetito, el sueo y la sexualidad. Las alteraciones se describen como:

Hipertimia, alegra patolgica

Sensacin de euforia, exaltacin que no se afecta por sucesos preocupantes o negativos. Suele acompaarse de hiperergia,

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energa excesiva. Es propia de los estados manacos o hipomanacos.

Aplanamiento y embotamiento afectivo

Describen la situacin de reactividad emocional disminuida en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva. Es tpica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en demencias.

Hipotimia o tristeza patolgica

El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimientos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etiologa.

Ansiedad
Estado emocional de tensin, hipervigilancia, nerviosismo, temores difusos, aprensin, inquietud. Cuando la ansiedad aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones pueden ir acompaadas del cortejo de sntomas vegetativos como taquicardias, sudoracin, sensacin de ahogo, mareos, opresin precordial, molestias abdominales, a veces sensacin de despersonalizacin y desrealizacin. La ansiedad tiene su mxima expresin en la llamada crisis de angustia o de pnico, que es un episodio agudo, recortado en su duracin, crtico, con el amplio cortejo vegetativo antes descrito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus diferentes grados puede acompaar a todos los trastornos psiquitricos o ser por s misma el componente esencial de los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, agorafobia, fobias especficas, trastorno obsesivo-compulsivo).

Anestesia emocional
Sensacin subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los estados depresivos graves.

Anhedonia
Incapacidad para experimentar el placer. Sntoma nuclear de los cuadros depresivos.

Paratimia o inadecuacin afectiva

Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros esquizofrnicos y los sndromes orgnico-cerebrales.

Alteraciones del pensamiento

Labilidad emocional
Cambios emocionales sbitos y contrastados, provocados o no por estmulos externos. Propio de estados depresivos, aunque tambin se dan en las afectaciones cerebro-vasculares y los cuadros postraumticos. Esta funcin del ser humano consiste en enlazar ideas, conocimientos, percepciones, emociones... de forma estructurada para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensamiento se dividen en alteraciones:

Del curso Incontinencia afectiva

Incapacidad para controlar los afectos y la expresin de los mismos. Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia A veces junto al fenmeno de rimas por asonancia, aparece en estados de hipertimia y exaltacin manaca, en intoxicaciones, a veces en los trastornos esquizofrnicos, estados de alteraciones cerebrales o endocrinolgicas como el hipertiroidismo. Cuando esta aceleracin se hace mxima se llama fuga de ideas, propia de las manas graves. Las asociaciones son tan rpidas y en tal cantidad que el paciente no puede pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externamente aparece como un pensamiento fragmentado que aparentemente ha perdido la coherencia. Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia Se observa en estados orgnicos cerebrales, en el hipotiroidismo y en las depresiones. Bloqueo del pensamiento El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una falta del mismo dejando desconcertado y vaco al paciente. Es propio de la esquizofrenia.
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Disforia
Sensacin de malestar interno, con nimo ansioso, inquieto, irritable y triste.

Alexitimia
Incapacidad para expresar emociones o sentimientos.

Distimia
Estado de nimo subdepresivo de larga duracin.

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Disgregacin Prdida de la idea directriz, los pensamientos presentan asociaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y no influenciable por estmulos externos. Incoherencia Es el grado mximo de disgregacin. Es propio de los trastornos esquizofrnicos. Perseverancia Repeticin ms o menos continua de temas ya enunciados. Es propio de estados de base orgnico-cerebral (demencias, delirium, a veces depresiones). Tangencialidad Discurso que no llega al objetivo, mantenindose siempre en la periferia. Circunstancialidad Discurso indirecto, prolijo y perifrsico. Descarrilamiento Desviacin brusca del pensamiento a otros temas o falta de asociacin de ideas que cambian con facilidad de un tema a otro sin mucha conexin. Pararrespuestas Respuestas que no guardan una relacin directa con las preguntas.

Percepcin delirante Tiene las caractersticas de toda percepcin, pero con un significado autorreferencial y delirante que cambia la vida del sujeto. Ocurrencia o intuicin delirante o idea delirante primaria Es una percepcin delirante sin objeto. Memoria delirante Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e irreal. Obsesiones, compulsiones y fobias Fenmenos de insercin, robo o difusin del pensamiento

El examen y la historia psiquitrica

Introduccin y principios bsicos
El diagnstico psiquitrico se basa fundamentalmente en la informacin obtenida de la exploracin psicopatolgica del paciente as como de la llamada historia psiquitrica: recopilacin de datos biogrficos y de personalidad del paciente, obtenidos en el contexto de una entrevista o exploracin. Hemos de tener en cuenta que cualquier examen mdico es vivido por el paciente de forma tensa y desagradable y la exploracin psiquitrica no es una excepcin; es importante por tanto promover la colaboracin del paciente, explicndole el procedimiento, el propsito del examen y solicitar su contribucin para llevarlo a cabo. Una de las consecuencias de llevar a cabo estas exploraciones es la creacin de una relacin entre el paciente y el mdico que debe estar presidida por los objetivos teraputicos; en este contexto se produce la relacin tanto de forma explcita como implcita: son explcitas las preguntas del mdico acerca de informacin detallada de la historia e implcito el conocimiento de qu tipo de preguntas debe hacer el mdico as como la empata y la compasin acerca del sufrimiento del paciente. Los atributos y capacidades del mdico (capacidad y conocimiento de los problemas del paciente y de sus consecuencias) ayudan a establecer una relacin teraputica entre ambos y es importante cualquiera que sea la naturaleza del tratamiento. Los pacientes son especialmente sensibles a lo que perciben como juicios o valoraciones del mdico, especialmente en los comienzos de la entrevista. El diagnstico no est constituido solamente por una palabra o frase englobando todo acerca del paciente, sino ms bien por lo que denominamos formulacin diagnstica. sta pone sobre la mesa el problema en todas sus dimensiones, explica el diagnstico diferencial, la etiologa, las investigaciones futuras y propone un plan de tratamiento as como un pronstico. Para realizar un diagnstico psiquitrico fundamentado y acertado, el entrevistador debe poseer un conocimiento terico profundo y amplio de la disciplina psiquitrica as como

Del contenido
Pobreza del pensamiento Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y temas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esquizofrenias crnicas. Ideas sobrevaloradas Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que se convierten en el centro de su vida hasta determinar su conducta en detrimento de otros aspectos importantes o esenciales de la existencia. La persona las vive como lgicas y razonables y se pueden comprender en el contexto global de su vida. A veces son difciles de diferenciar de las ideas delirantes. Ideas delirantes Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentacin lgica con conviccin absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se explican por la biografa del paciente ni por su nivel de inteligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadenadas unas con otras pueden llegar a constituir un sistema delirante o delirio, ms o menos estructurado. Estas ideas o delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni proceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios clsicamente se han clasificado segn la temtica; pueden ser de persecucin, de culpa, de celos, de grandeza, de referencia, de control, erotomanaco, nihilista y corporal.
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la habilidad de desbrozar los fenmenos psicopatolgicos con destreza y precisin. El diagnstico mdico es una forma de asegurar la naturaleza del problema presentado y categorizarlo de tal forma que los problemas puedan ser resueltos desde una combinacin de opciones. Normalmente se plantean intervenciones de tipo farmacolgico, psicolgico y social de forma conjunta ms que intervenciones unimodales. A lo largo de la entrevista, el mdico debe reasegurar al paciente acerca de la razn de sus preguntas, enfatizando aquellos aspectos que merezcan relevancia en cada caso. Cada clnico desarrolla a lo largo de su profesin entrevistas diseadas y estructuradas que se adecuan mejor a su estilo personal, tomando las guas y los esquemas como una ayuda no directiva en los comienzos de la profesin. Poner al paciente en suerte desde el comienzo de la entrevista necesita atencin, preparacin cuidadosa de la entrevista y confianza. Normalmente el paciente est ansioso y se sentir ms tranquilo si el mdico le explica el tiempo de duracin as como los aspectos que se van a tratar. Para que la historia psiquitrica sea vlida y significativa es necesario realizar con destreza preguntas abiertas y preguntas directivas en determinadas reas y aclaraciones de ciertas cuestiones clnicamente importantes. En su discurrir se observan las respuestas verbales y visuales que nos revelan los estados emocionales del paciente. Por supuesto, el entrevistador debe poseer una serie de estrategias para abordar situaciones por otra parte frecuentes complicadas como puede ser un paciente amenazante o excesivamente charlatn o que se pone a llorar. En la exploracin psicopatolgica, el entrevistador necesita encontrar de la forma ms precisa posible los fenmenos de la experiencia subjetiva del paciente, describirlos y mostrrselos al paciente de forma que ste los pueda reconocer en la explicacin realizada por el entrevistador, todo ello de forma emptica y comprensiva, pidiendo al paciente confirmacin de que entiende lo que le sucede. Por ltimo, los clnicos deben tener en cuenta que la informacin dada por el paciente puede estar modificada por las actitudes, prejuicios y expectativas del propio entrevistador. Facilitando la entrevista Setting. Es importante considerar el confort del paciente y las necesidades del entrevistador. La habitacin debe ser confortable y estar bien amueblada, sin ruidos molestos. La entrevista debe comenzar sin dilacin y el paciente debe estar sentado al mismo nivel que el entrevistador. En mbitos hospitalarios es muy frecuente y generalmente la norma que haya una mesa entre ambos. Entrevistador. Debe estar concentrado y tranquilo, libre de preocupaciones o emociones que le distraigan o apresuren. Su conducta no debe comunicar tensin, agresin, desprecio o desinters. Duracin. Debe comenzarse con puntualidad, progresar con regularidad y firmeza, abarcando todas las reas necesarias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones satisfactorias. Si se prev que la entrevista puede alargarse

ms de una hora o el paciente da muestras de cansancio, se pueden separar las sesiones y se comunica la preferencia de dividir la entrevista en perodos ms cortos. Orden de las cuestiones. El orden de las cuestiones puede influir en las respuestas; lo mejor es ordenar la entrevista segn una estructura previamente establecida y ser fiel a ella. De esta forma tambin se pueden comparar los resultados en diferentes pacientes. Preguntas directas. Al comenzar la entrevista es mejor hacer preguntas abiertas, que permiten al paciente hacer comentarios inesperados y respuestas ms amplias que pueden enriquecer los resultados de la entrevista. Despus se deben hacer preguntas directas dirigidas a obtener informaciones especficas que el entrevistador requiere.

Metodologa del examen del paciente psiquitrico

Las siguientes pginas consideran los pasos que se deben dar para recoger la historia psiquitrica y realizar la exploracin psicopatolgica o el anlisis del estado mental del paciente (tabla 1). Referencia y motivo de la historia psiquitrica La referencia puede provenir del mdico de Atencin Primaria, del especialista hospitalario, de un abogado, del trabajador social, de algn miembro de la familia, de un amigo o del propio paciente y este hecho condiciona lo que el paciente dice y espera de la entrevista. El motivo concreto de la referencia debe explicitarse. Suele ser de ayuda contar con la informacin de otra persona, especialmente en los casos en los que el paciente est demasiado alterado para referir la historia o los hechos relatados no se pueden tomar por ciertos debido al estado mental del paciente. Esto cobra especial relevancia en las historias psiquitricas de pacientes afectados de psicosis. Se debe consignar quin es el informante y los comentarios que realiza, as como la fiabilidad de los datos ofrecidos por los informantes y por el paciente. La historia psiquitrica Enfermedad actual. La historia de los sntomas y quejas actuales es la llave para entender qu est sucediendo en el paciente y por tanto tomar decisiones diagnsticas y teraputicas. Es importante recabar informacin acerca de la naturaleza de los sntomas, descritos con precisin y organizados segn el significado y las consecuencias o la gravedad que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las propias palabras del paciente, lo que permite que la historia pueda ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se debe anotar tambin el desarrollo temporal de los sntomas y su forma de encadenarse, su duracin, su intermitencia o continuidad, la progresin o no de su severidad, las causas o factores precipitantes que los provocan, as como factores o hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente como de los informantes, si los hubiere.
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TABLA 1

Esquema bsico de la historia y el examen psiquitrico

A. Procedencia y razn de la referencia B. Enfermedad actual Naturaleza Fecha de comienzo Desarrollo de los sntomas Factores precipitantes y aliviadores Ayudas hasta el presente Impacto del problema Posibilidades de apoyo-ayuda Perspectiva del paciente acerca de su problema/enfermedad C. Antecedentes psiquitricos y mdicos D. Historia familiar y antecedentes familiares E. Historia personal Embarazo y desarrollo psicomotor Infancia y adolescencia Escolarizacin Historia sexual (pubertad, menstruacin) y afectiva Historia matrimonial y descendencia Historia laboral F. Datos sociales Situacin actual (trabajo, vivienda, economa, amigos...) Problemas legales Consumo de drogas G. Personalidad previa H. Examen del estado mental o exploracin psicopatolgica Apariencia y conducta Afectividad y nimo (objetivo, subjetivo, empata) Lenguaje y aspectos formales del pensamiento Pensamientos y creencias (delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias, compulsiones, ideas suicidas) Percepcin y experiencia a) del entorno (alucinaciones, ilusiones, desrealizacin) b) del cuerpo (alucinaciones somticas, hipocondriasis) c) del yo (despersonalizacin, fenmenos de pasividad) Estado cognitivo (orientacin, atencin, concentracin y memoria) Conciencia de la enfermedad I. Formulacin Descripcin de la persona y sus problemas Diagnstico y diagnstico diferencial Pruebas que apoyan el diagnstico Factores etiolgicos Pronstico Tratamiento

cidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obtenida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnstico en un todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de la enfermedad. En psiquiatra, algunos trastornos son episdicos, otros son cclicos y pueden representar un respuesta patolgica a sucesos biolgicos, como la menstruacin o el puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias sociales o laborales. Hay que recoger informacin acerca de las enfermedades fsicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones quirrgicas a que se haya sometido as como los tratamientos mdicos que sigan en activo. Esta informacin debe ser recogida con todo el rigor y exhaustividad posible. Historia familiar. La descripcin de la familia del paciente cubre no slo los aspectos de heredabilidad de enfermedades sean stas mdicas o psiquitricas, sino tambin todos aqullos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean stos biolgicos o adoptados, los trastornos psiquitricos, problemas de personalidad o consumo de txicos si los hubiere... Se debe resear el tipo de relacin entre los miembros de la familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apoyo emocional o bien carece de ello. Historia personal. La historia personal nos aporta datos del contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un apartado bsico para entender el estado del paciente y su respuesta a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados: 1. Embarazo y desarrollo psicomotor: cualquier dato significativo del embarazo materno, del parto, as como del desarrollo psicomotor, con las fechas de consecucin de los hitos del mismo (deambulacin, alimentacin, control de esfnteres, adquisicin del lenguaje) y enfermedades que ha padecido. 2. Infancia: anotando las conductas ante la separacin de los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante la primera socializacin. 3. Escolarizacin: recogiendo las respuestas acadmicas, capacidad de lograr los objetivos acadmicos, relaciones con la autoridad y con sus iguales. 4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de aparicin de la menarquia, sntomas menstruales, regularidad y actitudes hacia ella. 5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo, orientacin y experiencias hetero u homosexuales, experiencia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos... 6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se conocieron, duracin del noviazgo, relaciones de pareja previas, calidad de la relacin actual incluyendo la vida sexual y la existencia de hijos, el nmero y la edad de los mismos, su gnero, temperamento y relacin de stos con cada uno de los padres, pasada y actual. 7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de trabajo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfaccin con los mismos, puestos alcanzados y situacin econmica actual. Servicio militar, lugar, duracin y problemas si se produjeron.

Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los hubiere, tipo, dosis, duracin, efectos secundarios, efectividad... La repercusin de los sntomas en el trabajo, el funcionamiento social, las relaciones, las funciones del organismo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un punto de vista prctico y realista y las actitudes hacia los sntomas que tiene el paciente y el significado que tienen para l, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben conocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inadecuadas. Antecedentes psiquitricos y mdicos. Recabar los episodios de alteraciones psiquitricas del pasado, sean o no pare5404
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Situacin social actual. Se refiere a la situacin financiera, residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modularse a criterio del entrevistador, segn convenga al tipo de relacin que haya que establecer y la relevancia que suponga para desarrollar un plan teraputico. Personalidad previa La investigacin de esta rea de la historia psiquitrica es fundamental para el diseo del tratamiento y el pronstico de la enfermedad. Realizar esta evaluacin con precisin requiere una acertada observacin durante la entrevista, as como la informacin procedente de otros informantes. Se deben buscar los rasgos predominantes de su personalidad, su estilo de funcionamiento en la vida, afrontamiento de los problemas, capacidad y resistencia del yo... usando clasificaciones internacionales en su categorizacin si fuera necesario. Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para establecer y mantener las relaciones interpersonales en diferentes niveles (intimidad o de compaeros), con los iguales, superiores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, actividades fsicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos polticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del humor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones, fluctuaciones espontneas o secundarias a sucesos; 4) determinar el carcter del paciente, los rasgos ms estables de su conducta, los valores y actitudes que informan de su quehacer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5) por ltimo sealar los hbitos acerca de consumo de alcohol, tabaco, otras drogas, tipo de alimentacin, dietas, ejercicio, etc. Exploracin psicopatolgica La exploracin del estado mental es la tarea ms importante de la entrevista clnica de la que se van a obtener los datos ms concluyentes para el diagnstico. No slo abarca las experiencias subjetivas del paciente, tambin investiga el contenido del pensamiento, la forma del mismo... como signos a los que se dar una interpretacin diagnstica. A veces, para abarcar toda la psicopatologa u obtener ciertos datos se hacen precisas ms de una entrevista. En la exploracin psicopatolgica es donde de forma sistemtica y estructurada se van analizando y fotografiando una por una todas las reas del funcionamiento mental, anotando, a ser posible, con las propias palabras del paciente las categorizaciones y conclusiones que de ellas extraiga el entrevistador. Tras las interpretacin de los signos semiologa y de los sntomas se llegar al diagnstico. Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se centrar en la apariencia general: la cara, la postura, los movimientos y la conducta social en general; incluye la forma en que el paciente se presenta a s mismo en cuanto a higiene personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idiosincrsico propio; tambin las caractersticas fsicas como el peso y los signos de cambios en el mismo recientes de prdida o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo...; la expresin facial, la gesticulacin que revela irritabilidad, cam-

bios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el movimiento que pueden sealar alteraciones neurolgicas. La conducta social en ese contexto y su grado de adecuacin al mismo pueden sealar una prdida de contacto con la realidad. Conciencia y orientacin. El nivel de conciencia y la orientacin temporal y autopsquica se evala preguntando acerca del da, el mes y el ao en el que nos encontramos, as como el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orientacin espacial se evala preguntando acerca del lugar donde nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y donde vive el paciente. Atencin, concentracin y memoria. Para evaluar la atencin y la concentracin se pueden hacer preguntas especficas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los meses del ao en orden inverso. Las pruebas de la atencin se deben realizar antes que las de memoria, para descartar que el rendimiento de esta ltima pueda verse afectada por dficits de atencin o concentracin. La memoria se evala en sus tres aspectos: memoria inmediata, mediante la repeticin de dgitos o palabras; la reciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comi el da anterior, preguntndole por palabras dichas anteriormente para ver su capacidad de fijacin; y la memoria remota, que se evala preguntando hechos del pasado. Lenguaje. El lenguaje es la manifestacin externa del pensamiento; por tanto podemos evaluar a travs suyo tanto la forma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible, como en las alteraciones manacas, ser pobre y escaso, como en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofrnicos, presentar anomalas en su estructura formal manifestando incoherencia o disgregacin, propios de los cuadros demenciales o psicticos. nimo. El entrevistador hace una evaluacin global del nimo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, describiendo si ste es apropiado o no, si es triste o eufrico, profundo o superficial, lbil o estable adems de preguntar explcitamente por el estado anmico subjetivo a lo largo del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las discrepancias entre lo observado por el entrevistador y lo comunicado por el paciente. Tambin se evala aqu y deriva del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empata capaz de desarrollar. Dentro de este apartado se debe registrar el estado emocional del paciente, su grado de tensin, nerviosismo, ansiedad, tanto la referida subjetivamente como la observada. Especficamente se exploran los fenmenos de desrealizacin y despersonalizacin. Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente se debe observar su flujo, si est acelerado o es lento y dificultoso, si es coherente y con asociaciones lgicas o es disgregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido,
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se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobrevaloradas o ideas delirantes que constituyan algn tipo de delirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza de las ideas delirantes; si est condicionada, por qu factores; y si es primaria o derivada de otros aspectos patolgicos. Debe preguntar acerca de fenmenos de intrusin o de pasividad y ruptura de los lmites del yo. Alteraciones de la percepcin. Para explorar las ilusiones y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extrao en las horas de menor luz, as como en los momentos de dormirse o despertar. La investigacin de las alucinaciones se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta o extraerlo del conjunto de la entrevista. Ha odo voces que nadie ms escuchaba cuando se encontraba solo? Inteligencia, abstraccin y juicio. La inteligencia del paciente se evala por el nivel acadmico obtenido, puestos de trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisin del lenguaje, manejo de conceptos difciles... La capacidad de abstraccin se puede medir pidiendo que explique el significado de refranes ms o menos sencillos. La capacidad de juicio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones y actitudes que el paciente ha tenido en su vida, as como de la actitud que manifiesta en el manejo de la situacin actual. Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para etiquetar los fenmenos de la enfermedad como sucesos patolgicos. Tambin abarca la capacidad de comprender las consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede tener en los diferentes mbitos de su vida. Examen fsico El examen fsico aporta informacin acerca de otras condiciones concurrentes y tambin sobre los aspectos constitucionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad mdica y psiquitrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiquitricos presentan una enfermedad fsica. Se deben solicitar las pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma, electroencefalograma...) que se consideren indicadas en cada caso para confirmar el diagnstico. Formulacin, plan de tratamiento y pronstico Este apartado comprende un resumen conciso y significativo de los datos del caso, el trabajo del diagnstico diferencial con los argumentos en pro y en contra de cada uno de ellos. A esto sigue una revisin de los factores causales, una discusin de las opciones de tratamiento y un registro con un pronstico, siempre basado en los hechos y no en la especulacin.

rizacin en la jerarqua diagnstica y que, aunque son menos especficos que una enfermedad concreta, aportan datos-gua para el manejo y el tratamiento.

Delirium
Sndrome constituido fundamentalmente por alteracin de la conciencia, desorientacin espacio-temporal, fenmenos alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes y agitacin psicomotriz ms o menos intensa, que est en relacin con una etiologa orgnico-cerebral. En general son reversibles y de corta duracin. Ejemplo: delirium tremens.

Estado crepuscular
Caracterizado por la alteracin bsica del estrechamiento del campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepcin defectuosa de la realidad que est fuera del campo perceptivo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cuadros epilpticos. Puede durar horas o minutos.

Sndrome amnsico
Prdida o alteracin de la capacidad de adquirir nuevos conocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se asocia con alteraciones de la atencin, la concentracin, la conciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las intoxicaciones, traumatismos craneoenceflicos, sndrome de Korsakoff.

Sndrome demencial
Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las funciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstraccin, el pensamiento y la afectividad.

Sndrome ansioso
El sntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A veces se acompaa de sntomas depresivos, configurando el sndrome ansioso-depresivo. Adems de la vivencia psquica de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos vegetativos de la misma.

Sndromes psiquitricos
Los sndromes son una agrupacin de signos y sntomas que suelen aparecer conjuntamente y que configuran una catego5406
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Sndrome fbico
Predominan los miedos y la angustia ante situaciones especficas, acompaados en general de ansiedad anticipatoria y conductas evitativas de los elementos fbicos.

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Sndrome obsesivo-compulsivo
Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetitivas vividas con carcter intrusivo, egodistnicas), rituales, rumiaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se reconozca su matiz absurdo e ineficaz).

Sndrome delirante
Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de los delirios ya referidos. Tpico de las psicosis afectivas o esquizofrnicas.

Sndrome alucinatorio
Predominancia de las alteraciones de la percepcin y los sntomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden ser agudos, subagudos y crnicos. Se puede asociar con ideas delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos psiquitricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta intoxicaciones, tastornos orgnico-cerebrales y esquizofrenias.

Sndrome hipocondraco
Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hipervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un delirio hipocondraco y desde luego su presencia no excluye la posible enfermedad fsica. Puede haber sntomas depresivoansiosos asociados.

Sndrome catatnico
Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las caractersticas de la catatona: catalepsia, flexibilidad crea, rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tempestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofrenia catatnica aunque tambin se da en cuadros de base orgnica.

Sndrome neurastnico
Se refiere al trmino utilizado para describir un estado de cansancio fsico y fatiga mental, falta de energa crnica.

Sndrome depresivo
Se refiere al conjunto de signos y sntomas de afectacin depresiva del afecto: tristeza patolgica, anhedonia, prdida del apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradipsiquia, dificultades en la atencin, la concentracin y el rendimiento intelectual... Propio de las depresiones.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

American Psychiatric Assocciation. Diagnostic and statistical Manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Assocciation; 1994. David AS. Insight and psicosis. Br J Psychiatry. 1990;156:789-808. Gelder M, Gath D, Mayou R. Oxford texbook of Psychiatry. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1996. Hamilton M. Psicopatologa clnica de Fish. 2.a ed. Madrid: Interamericana; 1985. Jasper K. Psicopatologa General. 4.a ed. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1996. Lishman WA. What is neuropsychiatry? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:983-5. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Psiquiatra clnica. 2.a ed. Buenos Aires: Paidos; 1974. Schneider K. Psicopatologa Clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa; 1997. Sims A, Curran S. Examination of the psychiatric patient. En: Henn, Sartorius, Helmchen and Lauter, editors. Contemporary Psychiatry. Volume 1. Berlin: Springer; 2001. p. 95-111. Sims ACP. Symptoms in the mind: an introduction to descriptive psychopathology. 2nd ed. London: Saunders; 1995. Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ars Mdica; 2005.

Sndrome manaco
Prevalece la exaltacin y la euforia del nimo. Puede ir acompaado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hiperactividad y agitacin. Propio del trastorno bipolar en su fase manaca, aunque tambin puede darse en cuadros txicos y orgnico-cerebrales.

Sndrome de desrealizacin y despersonalizacin

Los sntomas fundamentales estn relacionados con la experiencia de vivencias de desrealizacin y despersonalizacin, asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y trastornos psicticos.

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